Dilemma: Opgavesnyd

Plagiat af opgaver er ikke ualmindeligt, og sygeplejen går ikke ram forbi. Den sygeplejestuderende synes dog ikke, at problemet er så stort.


2015-7-dilemma
Illustration: Pia Olsen
Sidsel har skrevet et bachelorprojekt, der både er originalt, velskrevet og indeholder gode referencer.

Emnet er sygeplejerskers diskrimination af gamle, som bliver indlagt på sygehus. Diskriminationen kommer til udtryk i stigmatiserende sprogbrug, manglende opmærksomhed og et kropssprog, der med al tydelighed signalerer: Du interesserer mig ikke.

Det viser videooptagelser og udskrift af de båndede interview, som Sidsel har gennemført med fem patienter over 80 år.

Vejlederen er begejstret og synes, det er den bedste opgave, hun længe er stødt på, og i al hemmelighed tænker hun, at hun har gjort det godt som vejleder.

Hun kontrollerer opgaven for plagiat i en database, og opdager til sin forfærdelse, at Sidsel har kopieret fem sider fra en syv år gammel bacheloropgave.

Da vejlederen konfronterer Sidsel med sit fund, protesterer Sidsel kraftigt over, at vejlederen antyder, at hun har snydt med sin opgave.

Hun vil desuden klage over dårlig vejledning, for vejleder burde have pointeret tydeligere, at afskrift ikke må finde sted i en akademisk opgave.

Vejlederen er rystet, men også nervøs for, om en forestående lektorbedømmelse vil blive påvirket af sagen. Hun overvejer sit næste skridt.

  • Hvordan skal vejlederen reagere?
  • Hvad vil der ske med Sidsel og hendes opgave?

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålene.

Svar 1. Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, etik- og kvalitetskonsulent, formand for Lokal Klinisk Etisk Komité
ved Aalborg Universitetshospital:

Et godt etisk grundprincip er, at man ikke må lyve. Alligevel vælger enkelte klinikere en sjælden gang at lyve for at beskytte patienterne. Det kan være mod mulige overgreb eller urimelige fravalg, hvis hele sandheden præsenteres. Det vil sige, at hensigten bag handlingen i sjældne tilfælde kan gøre en løgn etisk acceptabel.

Men i denne case er der ikke nogen patienter, som skal beskyttes. Der er blot en afhandling, hvor data præsenteres uærligt. Citater og afskrift skal præsenteres med præcis reference. Det står i alle opgavevejledninger og er almindelig kendt viden. Opgaveskriveren må gerne anvende andres data eller udtalelser, men det skal anføres, hvor materialet stammer fra. Med den oplysning kunne det sagtens have været en fin opgave, men uredelighed omkring data kan medføre fejlbehandling af medmennesket og er dermed uetisk.

I dette tilfælde ville der ikke være andre mennesker, som led overlast, men princippet er bærende i al forskning, da det er en af betingelserne for, at forskning og udvikling kommer medmennesket til gavn.

Hvad der kan undre, er vejlederens tøven.


Svar 2. Af Birthe Ørskov, lektor og medlem af Sygeplejeetisk Råd, www.dsr.dk/ser

Kan det finde sted i sygeplejerskeuddannelsen, hvor samvittighedsfuldhed og omhu bør gøre sig gældende? Ja, desværre er det set før.

 Det afgørende er, hvorledes situationen håndteres. Her spiller den etiske dimension en meget stor rolle. For hvad ligger til grund for, at den studerende er kommet i uføre?

Er det pga. manglende faglig kunnen, har det at gøre med sociale, private omstændigheder? Så måden, hvorpå den studerende konfronteres, og måden hvorpå der videre ageres, er afgørende for, at den studerende oplever sig behandlet med omsorg og ordentlighed.

Den studerendes handlemåde må der tages skarpt afstand fra. Uddannelsesinstitutionen afgør, hvilken sanktion det medfører i den konkrete situation.

Sagen vil ikke have nogen indflydelse på vejlederens forestående lektorbedømmelse. Vejlederen kan lade situationen være genstand for refleksion i lektorkvalificeringsarbejdet. Desuden vil det være ansvarligt at drøfte situationen i uddannelsesinstitutionen og sikre sig, at de studerendes studiemæssige vilkår er optimale.



Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til fagredaktør Jette Bagh på jb@dsr.dk  Det må højst fylde 900 tegn uden mellemrum. Husk navn og medlemsnummer på din mail.

Emneord: 
Dilemma
Metode

Gensyn med Vancouverreglerne

Hvem skal være førsteforfatter på en artikel; den, som har skrevet bachelorprojektet eller vejlederen, som har hjulpet med skriveprocessen? Hvordan anføres elektroniske links? Kan man undgå døde links? Artiklen beskriver Vancouversystemets anbefalinger og hjælper dermed skribenter, som gerne vil publicere i Sygeplejersken.
Resumé

Larsen A. Egerod I. Gensyn med Vancouverreglerne. Sygeplejersken 2015;(3):82-5..

Denne artikel har til formål at give en kort introduktion til Vancouverreglerne og beskæftiger sig med to aspekter af reglernes betydning for videnskabelige artikler. Det drejer sig om forfatterrækkefølgen og udformning af referencer til litteratur i elektronisk form. I sundhedsvidenskabelig litteratur er forfatterrækkefølgen vigtig, da den fortæller om ansvarsfordeling og graden af bidrag til indholdet. Skal henvisninger til litteratur fungere optimalt, er det ønskeligt med en fast standard for udformning af ”in-text-citations” og referencer. Også her kommer Vancouverreglerne ind i billedet, og en række eksempler illustrerer anvendelsen for e-litteratur. Afslutningsvis omtales en række softwareprogrammer til referencehåndtering af både konventionelle og nyere ”open source”-produkter.

Emneord: Vancouver-regler, artikelskrivning, etik, forfatterrækkefølge, litteraturreferencer.

Tilbage i 2006 (1) bragte Sygeplejersken en artikel om anvendelsen af de såkaldte Vancouverregler i forbindelse med udformning af referencer til elektronisk materiale. Denne artikel tager tråden op fra førnævnte og giver et opdateret billede af de retningslinjer og værktøjer, som er nyttige at kende, når det kommer til publicering.

Vancouverreglerne (The Vancouver system) går officielt under titlen Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals eller i kort form The ICMJE Recommendations. Bag dette regelsæt står organisationen International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), som tilbage i 1978 blev dannet med det formål at sikre etik og “best practice” gennem retningslinjer og anbefalinger i forbindelse med publicering i biomedicinske tidsskrifter. ICMJE’s første møde foregik i Vancouver, British Columbia, Canada.

Regelsættet revideres løbende med seneste udgave dateret december 2013 (2). Når der i daglig tale refereres til Vancouverreglerne, kan dette gælde både regelsættet som helhed såvel som de dele, der specifikt omhandler udformning af litteraturreferencer.
Kun 14 tidsskrifter er officielt medlem af ICMJE, men et større antal sundhedsvidenskabelige tidsskrifter følger ICMJE’s regler (ca. 1.800) (3). Reglerne er selvfølgelig til for disse tidsskrifter, men ICMJE bifalder, at forfattere, som skriver til andre tidsskrifter, kan anvende dem sideløbende med tidsskrifternes egne retningslinjer.
 

Forfatterrækkefølgen

Et vigtigt punkt i ICMJE’s regler er en skarp skelnen mellem, hvem der anses for forfattere, og hvem der er øvrige bidragydere (non-author contributors). Førstnævnte skal opfylde følgende fire kriterier for at få deres plads i artiklens byline (forfatterrækkefølge), og sidstnævnte skal have anerkendelse (acknowledgement) i artiklens tekst (4):

  1. Bidrage substantielt til værkets idé eller design eller bidrage til indsamling, analyse eller fortolkning af data til værket
  2. Skrive værket eller revidere dets intellektuelle indhold kritisk
  3. Godkende manuskriptet i dets endelige form
  4. Vedkende sig ansvaret for alle aspekter af værket, herunder at nøjagtighed og integritet er efterstræbt for enhver del af værket.

Der eksisterer ikke faste regler for betydningen af forfattere i forhold til rækkefølgen i en artikel, men der er nogle uskrevne konventioner, som følges i mange forskningsmiljøer. Generelt former praksis sig således, at de tre vigtigste positioner i forfatterrækkefølgen er:

  • Førsteforfatteren – den hovedansvarlige, som regel også ”corresponding author”. Førsteforfatteren skriver normalt ”first draft” (første kladde) af artiklen eller er den forfatter, som har bidraget mest.
  • Andenforfatteren – kan være ligestillet med førsteforfatteren eller have assisteret forfatteren i væsentlig grad. Hvis der kun er to forfattere, står de ofte som sideordnede, f.eks. ”Hansen & Jensen”.
  • Sidsteforfatteren – mentor/supervisor/senior, ofte en vejleder, forskningsleder eller professor. Dette er en uskreven regel, der gælder i nogle lande og miljøer, men ikke i andre. Det kan være mere attraktivt at være andenforfatter, fordi navnet som regel kommer med, mens sidsteforfatteren gemmes under ”et al.”, hvis der er mange forfattere.

Tungest vejer førstepladsen og sidstepladsen, med overvægt til førstepladsen (5). Mellem andenpladsen og sidstepladsen kommer andre bidragydere som f.eks. statistikere. Det er ofte praksis, at intervenørere og dataindsamlere får en plads i den bagerste ende af forfatterrækkefølgen, men dette understøttes hverken af ICMJE eller den lignende organisation Committee on Publication Ethics (COPE). I store undersøgelser kan forfatterrækkefølgen afhænge af, hvem der har rekrutteret flest patienter til projektet. I sjældne tilfælde rangeres forfattere alfabetisk.

Nogle tidsskrifter stiller i deres manuskriptvejledning krav til, at det udspecificeres, hvad de enkelte forfattere har bidraget med. I nogle tilfælde publiceres disse oplysninger som en del af artiklen, dette gælder f.eks. tidsskriftet British Medical Journal (BMJ), mens disse oplysninger i andre tilfælde mest er til for at sikre redaktionen vished (5). Noget loft for antallet af forfattere findes ikke i Vancouverreglerne, men der skrives som regel ”et al.” efter sjette forfatter.

En ting er altså tildelingen af forfatterpladser, et andet den efterfølgende registrering i litteraturdatabaser og noget tredje citeringspraksis. Ved registrering i PubMed medtages samtlige forfattere, og det er derfor som udgangspunkt muligt at citere alle, som har bidraget. I et manuskripts litteraturliste er det vigtigt, at alle forfattere er nævnt. Forkortelse af forfatterrækken med ”et al.” vil være uheldig, da ikke mindst den vigtige sidsteplads dermed udelades.

Man kan undre sig over den megen ballade over forfatterrækkefølgen, men den tillægges i nogle miljøer stor betydning. Især inden for sundhedsvidenskab gælder den uskrevne regel, at kun første- og sidsteforfatterskaber er tunge nok til at tælle med, når forskere vurderes til større fondsansøgninger og universitære forfremmelser. Derfor er det god skik at aftale forfatterrækkefølge tidligt i processen, inden artiklen skrives.
 

Udformning af litteraturreferencer

Selv om kun et begrænset antal af den samlede mængde sundhedsvidenskabelige tidsskrifter følger Vancouverreglerne, er de blevet en klassisk standard, og en god del af de referenceformater, som benyttes af sundhedsvidenskabelige tidsskrifter, er afledt af Vancouverstandarden. I princippet findes der to hovedretninger inden for angivelse af litteraturreferencer: Vancouver og Harvard.

Førstnævnte hører hjemme inden for biomedicin og sundhedsvidenskab, mens sidstnævnte især benyttes inden for humaniora, samfundsvidenskab og humanistisk sundhedsforskning. Vancouversystemet er kendetegnet ved, at henvisningerne i den løbende tekst nummereres fortløbende, og at selve referencelisten tilsvarende er nummereret. Ved brug af Harvardsystemet benyttes forfatter – årstal (f.eks. Jensen 2000) i den løbende tekst, og referencelisten er alfabetisk ordnet. Vancouversystemet er det mest økonomiske, når der er begrænsning på antal anslag i en artikel eller ansøgning.

Anvisninger for udformning af litteraturreferencer, inkl. eksempler, er ikke som tidligere en integreret del af ICMJE-reglerne. Der henvises i stedet til National Library of Medicine’s (NLM) Citing Medicine, 2nd edition (6). Denne udgivelse giver detaljerede anvisninger for udformning af referencer for næsten alle tænkelige typer materiale, trykte såvel som elektroniske. Det er disse anvisninger, som i det følgende vil tjene som udgangspunkt for eksemplerne.

En vigtig del af en reference til materiale på internettet er dyblinket, altså adressen (URL), som fører direkte til en fil (f.eks. doc, pdf) eller specifik webside. Dyblinks kan i nogle tilfælde være lange og fylde så meget, at det hæmmer overblikket og læsbarheden. Skal referencen præsenteres på tryk, er det naturligvis vigtigt at få det hele med (se 1 herunder), mens en forkortelse kan overvejes, når det kommer til e-præsentation. Det funktionelle link kan ligge skjult i betegnelsen ”link” (se 2 herunder). En tredje mulighed er at angive vejen til den aktuelle webside/fil ved hjælp af rækken af klik-punkter, som fører til målet. Dette kaldes også for ”brødkrummestien” (se 3 herunder).

  1. CMJE. Defining the role of authors and contributors [Internet]. International Committee of Medical Journal Editors; 2014 [citeret 14. okt. 2014]. Tilgængelig via: http://www.icmje.org/recommendations/browse/roles-and-responsibilities/d...
  2. ICMJE. Defining the role of authors and contributors [Internet]. International Committee of Medical Journal Editors; 2014 [citeret 14. okt. 2014]. Link
  3. ICMJE. Defining the role of authors and contributors [Internet]. International Committee of Medical Journal Editors; 2014 [citeret 14. okt. 2014]. 
     Home > Recommendations > Browse > Roles & Responsibilities > Defining the Role of Authors and Contributors

Det er desuden relevant at gøre sig klart, om linket vil fungere på alle computere, eller om linket kun kan virke inden for et netværk, som er dækket ind af specifikke licensaftaler. Det er f.eks. muligt at dyblinke til en pdf-fil af en tidsskriftsartikel fra Scandinavian Journal of Caring Sciences inden for Region Hovedstadens domæne, mens aktivering af linket udenfor nævnte domæne vil resultere i en fejlmeddelelse.

En anden praktisk faktor er linkets holdbarhed. Som de fleste ved, er internettet yderst dynamisk, og levetiden for et funktionelt link kan være kort. Hvis det har høj prioritet at undgå døde links, er det værd at overveje at linke til dokumentets Digital Object Identifier (DOI) (7). DOI’en er en kode, som entydigt identificerer et e-dokument og linker videre til den fulde tekst. Siden 2000 er mange artikler i litteraturdatabasen PubMed blevet forsynet med en DOI (typisk placeret på første side). Den aktuelle DOI (f.eks. 10.1111/scs.12072) sættes efter DOI-serverens adresse (http://dx.doi.org/), hvorved man får et færdigt dyblink: http://dx.doi.org/10.1111/scs.12072
 

Eksempler på e-referencer

Tidsskriftsartikel
Manuel Montes J, Maurino J, Diez T, Saiz-Ruiz J. Factors associated with the effectiveness of a telephone-based nursing strategy for enhancing medication adherence in schizophrenia. Clin Pract Epidemiol Ment Health [Internet] 2011 [citeret 16. okt. 2014];7:117-9.  Tilgængelig via: http://dx.doi.org/10.2174/1745017901107010117

Rapport
Sundhedsstyrelsen. Egenbehandling ved kroniske sygdomme: anbefalinger, der understøtter udbredelse. Kbh.: Sundhedsstyrelsen; 2012 [opdateret 12. dec. 2012; citeret 16. okt. 2014]. Tilgængelig via:
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2012/egenbehandling-ved-kroniske-sygdomme---anbefalinger-der-understoetter-udbredelse

Klinisk retningslinje
Stassen IT, Larsen MT, Nielsen HT, Andersen Y. Vurdering af risiko for obstipation hos voksne indlagte patienter. Aalborg: Center for Kliniske Retningslinjer; 2012 [opdateret 5. jun. 2012; citeret 16. okt. 2014]. Tilgængelig via: http://cfkr.dk/retningslinjer/godkendte-retningslinjer/udskillelse-af-affaldsstoffer/vurdering-af-risiko-for-obstipation-hos-voksne-indlagte-patienter.aspx

Bekendtgørelse
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 (Sundhedsloven) [Internet]. Kbh.: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; 2010 [opdateret 15. jul. 2010; citeret 16. okt. 2014]. Tilgængelig via: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=130455

Da internettet som tidligere nævnt er foranderligt, er det på sin plads at angive dato for dokumentets seneste opdatering og for, hvornår man har tilgået materialet. Det er dog ikke altid muligt at afgøre, hvornår en webside eller tekstfil er ændret indholdsmæssigt. I det tilfælde udelades denne information blot, og man nøjes med at angive dato for citering (besøgt).

 

Referencehåndteringsværktøjer

Det er nyttigt at kunne udfærdige litteraturreferencer manuelt, men også vigtigt at kende til brugen af et referencehåndteringsprogram. En sådan bibliografisk database benyttes til at opbygge samlinger af litteraturreferencer og til at generere litteraturlister i manuskripter, skrevet i f.eks. Word.

Et af de mest udbredte er Reference Manager (RefMan) med mere end 30 år på markedet. Producenten Thomson Reuters har dog gennem de seneste år valgt at satse på sit andet produkt, EndNote, som modsat RefMan har ”cloud-egenskaber” og findes til Mac. RefWorks fra ProQuest og Mendeley fra Elsevier er andre bud på professionelle værktøjer af cloud-typen, som findes til flere platforme. Sidstnævnte er endvidere sammenkædet med et socialt netværk for forskere. Der findes desuden udmærket gratis software inden for dette område. Her er Zotero fra George Mason University, US, værd at nævne. Zotero findes i såvel ”stand-alone-version”, som plugin til browseren Firefox.

Anders Larsen, bibliotekar, IT-koordinator, Universitetshospitalernes Center for Sundhedsfaglig Forskning..
Ingrid Egerod, sygeplejerske, ph.d., professor, Københavns Universitet, Institut for klinisk medicin og Rigshospitalet, Traumecentret

Litteratur

  1. Egerod I, Larsen A. Sådan henvises til elektronisk materiale. Sygeplejersken 2003;103(36):24-5.
  2. ICMJE. Recommendations for the conduct, reporting, editing, and publication of scholarly work in medical journals. International Committee of Medical Journal Editors; 2013 [opdateret 13. dec. 2013; cited 16. okt. 2014]. Tilgængelig via: http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf
  3. ICMJE. Journals following the ICMJE recommendations [Internet]. International Committee of Medical Journal Editors; 2014 [citeret 16. okt. 2014]. Tilgængelig via: http://icmje.org/journals-following-the-icmje-recommendations/
  4. ICMJE. Defining the role of authors and contributors [Internet]. International Committee of Medical Journal Editors; 2014 [citeret 14. okt. 2014]. Tilgængelig via: http://www.icmje.org/recommendations/browse/roles-and-responsibilities/d...
  5. Albert T, Wager E. How to handle authorship disputes: a guide for new researchers. Committee on Publication Ethics; 2003 [cited 16. okt. 2014]. Tilgængelig via: http://publicationethics.org/files/2003pdf12.pdf
  6. Patrias K. Citing medicine: the NLM style guide for authors, editors, and publishers [Internet]. 2nd ed. Wendling DL, technical editor. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2007 – [opdateret 15. sept. 2011; citeret 16. okt. 2014]. Tilgængelig via: http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine
  7. Wikipedia contributors. Digital object identifier. Wikipedia, The Free Encyclopedia; 2004 – [opdateret 8. sept. 2014; citeret 16. okt. 2014]. Available from: http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Digital_object_identifier&oldi...
English abstract

Larsen A, Egerod I. Revisiting the Vancouver rules. Sygeplejersken 2015;(3):82-5.

This article provides a short introduction to the Vancouver protocol (uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) and presents two aspects of importance in respect of scientific papers, namely authorship and computerized references. The order of authorship is important in healthcare research as it demonstrates a ranking of contributions to the text. Literature references follow a standard for “in-text-citations” and references. The Vancouver protocol provides examples of how different types of literature should be cited. Finally, the article also presents a selection of software programs, including both conventional and newer “open source” products, for use when referencing literature..

Key words: Vancouver protocol, publication, ethics, authorship, references.

Emneord: 
Metode

Mobiltelefonen styrer insulindosis

En mobiltelefon kan benyttes til beregning af bolusinsulin til patienter i behandling med multiple insulininjektioner. Artiklen beskriver 10 patienters tilfredshed med metoden. Artiklen giver desuden læseren viden om metoden og om patienttilfredsheden.

Udviklingen inden for mobiltelefoni har været rivende, og en mobiltelefon er i dag langtfra kun en telefon, men en avanceret computer med internetadgang, mailadgang, musikafspiller og mange andre funktioner.

Specielt yngre mennesker er behændige med betjening af mobiltelefonen, som efterhånden må anses for en nødvendig livsledsager for at kunne fungere i en kompliceret verden.

Idéen til programmet kom, da en niece til en af producenterne fik diabetes som 10-årig. Han kunne på sidelinjen se, at det gav anledning til problemer og konflikter, når der skulle beregnes kulhydrater og måles blodsukker. Dertil kom, at både variationslisten og skemaerne skulle huskes – også på en udflugt. Det var ikke altid lige nemt.

Da det nu er helt normalt at have sin telefon med overalt, ville det være et godt værktøj til at afhjælpe forglemmelser og beregningsvanskeligheder.

Som en sidegevinst viste der sig muligheden for, at forældre kunne kigge med på målingerne via nettet. Det fjernede nogle af de bekymringer og konflikter, der opstår, når forældre vil kontrollere en teenager.

Nøjagtig beregning af bolusinsulin

Patienter med type 1-diabetes behandles ofte med hurtigtvirkende insulin før måltider og langsomtvirkende insulin til natten. Insulindosis før måltidet, såkaldt bolusinsulin, kan med fordel varieres afhængigt af kulhydratmængden og det samtidige blodglukoseniveau før måltidet (1-4).

Måltidsinsulin er den dosis insulin, der skal modsvare kulhydratindholdet i kosten, og korrektionsinsulin er den mængde insulin, der skal lægges til eller trækkes fra, hvis blodglukosekoncentrationen er henholdsvis højere eller lavere end det fastsatte mål for blodglukose-niveauet. Fordelene ved at anvende måltidsinsulin og korrektionsinsulin er,

  • at bolusinsulin kan beregnes ret nøjagtigt,
  • at det bliver muligt at spise mere fleksibelt og varieret,
  • at det bliver muligt i højere grad at forebygge hypo- og hyperglykæmi, og
  • at det generelt giver bedre diabetesregulering (1-4).

Der foreligger nu et program til mobiltelefon til anvendelse af beregning af bolusinsulin til patienter i behandling med multiple insulininjektioner. Systemet benævnes DiabCalc.

Formålet med denne undersøgelse har været at vurdere kvaliteten af behandlingen vurderet på patienttilfredshed og på metabolisk kontrol, vægt og alvorlig hypoglykæmi ved anvendelse af systemet DiabCalc til mobiltelefon til beregning af bolusinsulin.

Materiale og metode

10 patienter med type 1-diabetes blev udvalgt fra ambulatoriet til at indgå i undersøgelsen. Ved patientudvælgelsen blev det forinden vurderet, om patienten kunne indlære og anvende programmet DiabCalc.

I mobiltelefonen er der af producenten indtastet kulhydratlister, så telefonen blot skal oplyses om sammensætningen af måltidet, hvorefter telefonen selv udregner den samlede kulhydratmængde. Se figur 1.

SY-2011-19-50
Inden udregningerne af bolusinsulin kan foretages, indtastes patientens kulhydrat/insulin-ratio og patientens insulinsensitivitetsfaktor, se figur 2.

Patientens kulhydrat/insulinratio (den mængde kulhydrat i gram, som omsættes af 1 enhed insulin) og patientens insulin-sensitivitetsfaktor (det fald i blodsukkeret målt i mmol/l, som forventes ved injektion af 1 enhed ekstra hurtigtvirkende insulin) beregnes ud fra 500-reglen og 100-reglen (2).

Når måltidets sammensætning og blodsukkeret er indtastet, kan mobiltelefonen udregne dosis af bolusinsulin.

Når data er indtastet, gemmes data på mobiltelefonen med automatisk registrering af tidspunkt. Disse data kan med passende intervaller sendes til den personlige insulindagbog på internettet og dermed bringes frem på computer.

Blodsukkerregistreringerne kan på denne måde også gøres tilgængelige for andre, f.eks. behandlerne på sygehuset.

En fordel ved dette nye system kunne derfor være, at patienten ikke længere behøver at huske variationslister og diabetesdagbog. Mobiltelefonen er altid ved hånden, og med DiabCalc kan et godt forslag til insulinbolus straks rekvireres via mobiltelefonen.

Ved indgang i undersøgelsen og efter tre måneder blev patienterne vejet, der blev taget HbA1C, og patienterne blev spurgt om antal tilfælde med alvorlig hypoglykæmi de sidste tre måneder. Alvorlig hypoglykæmi angives, hvis patienten har haft lavt blodglukoseniveau, hvor der har været behov for hjælp fra andre.

Tilfredshed måles via spørgeskema

Patienttilfredsheden blev vurderet ved hjælp af det validerede spørgeskema Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) change i dansk udgave (5,6). 

Tilfredshedsskemaet blev udfyldt efter tre måneders anvendelse af DiabCalc. Skemaet indeholder otte spørgsmål, der omhandler patientens tilfredshed med diabetesbehandlingen i forhold til en given behandlingsindsats, her mobilprogrammet.

Man kan maksimalt opnå 3 point ved meget højere tilfredshed og minimalt –3 point ved meget mindre tilfredshed og 0 point, hvis indsatsen ikke giver ændring i tilfredsheden.

I spørgsmål 1 angives, om man er meget mere/meget mindre tilfreds med behandlingen nu, i spørgsmål 4 angives, om behandlingen er meget mere/meget mindre bekvem/praktisk, i spørgsmål 5, om behandlingen er meget mere/meget mindre fleksibel, i spørgsmål 6, om man er meget mere/meget mindre tilfreds med sin forståelse af sin diabetes, i spørgsmål 7, om det er meget mere/meget mindre sandsynligt, at man vil anbefale behandlingen til andre, og spørgsmål 8, om man vil eller ikke vil fortsætte den nuværende behandling. Stigende patienttilfredshed giver stigende pointscore for disse spørgsmål, og der udregnes en samlet tilfredshedsscore ved at addere den enkelte score ved spørgsmål 1, 4, 5, 6, 7 og 8.

Den samlede score kan maksimalt blive 18 ved meget høj tilfredshed og –18 ved meget lav tilfredshed.

I spørgsmål 2 anføres, om blodsukkeret har været uacceptabelt højt meget mere/meget mindre af tiden, og i spørgsmål 3 angives, om blodsukkeret har været uacceptabelt lavt meget mere/meget mindre af tiden nu. Stigende score vil for spørgsmål 2 og 3 være udtryk for vigende tilfredshed.

Der er udregnet median og interval for udvalgte data. Willcoxons non-prametriske test er anvendt ved sammenligning af parrede data.

Resultat

SY-2011-19%20(22)

Tabel 1 angiver HbA1C, vægt og antal tilfælde med alvorlig hypoglykæmi (lavt plasmaglukose med behov for hjælp fra andre) før og efter tre måneders anvendelse af DiabCalc.

Der er ingen forskel i de forskellige variabler før og efter anvendelse af DiabCalc.

Tabel 2 viser patienttilfredshedsscoren vurderet ved DTSQc. For hvert enkelt spørgsmål og for den samlede patienttilfredshedsscore undtagen for fleksibilitet af behandlingen var der statistisk signifikant større tilfredshed efter kulhydrattælling med DiabCalc. Patienterne følte sig mindre generet af både hyper- og hypoglykæmi. Alle patienter ville anbefale DiabCalc til andre diabetikere.

SY-2011-19%20(23)

Diskussion

Mobiltelefonen kan i dag nærmest anses for en integreret del af personligheden, især hos yngre mennesker. Vi præsenterer resultatet af en kvalitetsvurdering med fokus på patienttilfredsheden af et system til mobiltelefon DiabCalc, som anvendes til udregning af bolusinsulin til patienter med type 1-diabetes i behandling med multiinjektionsprogram.

Patienterne udtrykte stor tilfredshed med programmet på alle kvalitetsindikatorer, bortset fra at systemet ikke blev opfattet som mere bekvemt eller praktisk. Dog opfattede patienterne systemet som mere fleksibelt, og patienterne ønskede at fortsætte på DiabCalc og anbefalede programmet til andre patienter med type 1-diabetes.

Der var ingen forskel i HBA1C eller vægt før og efter anvendelse af mobilprogrammet. Der var ingen tilfælde med alvorlig hypoglykæmi hverken tre måneder før eller i de tre måneder, hvor systemet blev kvalitetsvurderet. Dog angav patienterne færre gener betinget af hypoglykæmi, og også færre gener betinget af hyperglykæmi med mobilsystemet.

Undersøgelsen har vurderet den samlede indsats af indlæring og anvendelse af kulhydrattælling ved brug af programmet DiabCalc til mobiltelefon. Det er denne samlede indsats, som giver et løft i den patientoplevede kvalitet.

Systemet synes at være et velegnet pædagogisk værktøj til indlæring af kulhydrattælling. Patienterne er fri for at føre diabetesdagbog og kostregistreringsskema på papir, mobiltelefonen er lige ved hånden.

Målgruppen for fremtidig anvendelse af systemet vil være både yngre og ældre – men der forudsættes flair for teknik – som ved anvendelse af mobiltelefon.

Konklusion

Anvendelse af DiabCalc på mobiltelefon giver øget patienttilfredshed med øget fleksibilitet ved indlæring og anvendelse af kulhydrattælling.  Der opleves færre gener i form af hypo- og hyperglykæmi, og patienterne anbefaler systemet til andre patienter med type 1-diabetes.

Som behandlere til patienter med type 1-diabetes har vi ofte mødt barrierer fra patienten i forhold til at foretage selve udregningen af sammenhængen mellem kulhydratmængde og insulinbehov – udregning af bolusinsulindosis.

Mobilprogrammet har gjort det nemmere for patienten at få udregnet insulinbehovet. Ligeledes har det vist sig gavnligt, at variationslisterne altid er med patienten.

Yderligere har vi som behandlere oplevet, at vi kan være bedre forberedt til dialog med patienten, fordi blodglukose, kulhydratmængde og insulinforbrug er tilgængeligt, så snart patienten har sendt data fra sin mobiltelefon til den webbaserede logbog. Vi henter data fra det webbaserede mobilprogram, inden patienten møder i ambulatoriet.

Overlæge, dr.med. Hans Gjessing har bidraget med statistisk bearbejdelse af materialet og kommentarer til manuskriptet.

Yderligere information herunder installation, pris m.m. om mobilprogrammet kan hentes på diabcalc.dk

Litteratur

  1. Nutrition recommendations and interventions for diabetes. A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31 suppl.1: 61-78.
  2. Schelde B. ”Carbohydrate counting” – en ny tendens i diabetesbehandlingen. Diætisten 2004;68:9-11.
  3. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325:746-52.
  4. K. Nørgaard, Rossing P, Andersen HU, Poulsen PL, Hansen KW, Pedersen-Bjergaard U, Jensen BS, Ehlers G, Rasmussen A, Nicolaisen A, Drivsholm T, Bagger M. Kliniske retningslinier for behandling af voksne med Type 1 diabetes. www.endocrinology.dk > links > kliniske retningslinjer for Type 1 DM 2010
  5. Bradley C. The Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire: DTSQ. In Bradley C (Ed.) Handbook of Psychology and Diabetes: A guide to psychological measurement in diabetes research and practice. Chur: Harwood Academic Publisher;1994.
  6. Bradley C. The diabetes treatment satisfaction questionnaire (DTSQ): change version for use alongside status version provides appropriate solution where ceiling effects occur. Diabetes Care 1999;22:530-2.
  7. Nørgaard K Fokus ved behandling af type 1-diabetes. Lægemagasinet-7-2010 s.4-7.
ENGLISH ABSTRACT

Jørgensen UL, Møller CC, Gram I. Mobile phone calculates insulin dose. Sygeplejersken 2011;(19):50-53.

Background: Carbohydrate counts are used to optimize treatment in patients with Type 1 diabetes. Now there is a mobile phone app, DaibCalc, to teach patients how to use carbohydrate counting.

Purpose and objective: To assess patient satisfaction and metabolic control using DaibCalc for learning how to use carbohydrate counting in patients with Type I diabetes.

Design and methods: Patient satisfaction was measured using the validated Danish version of the Diabetes Treatment Satisfaction Score Change questionnaire. Patient satisfaction and metabolic data were compared at baseline and three months after introducing DiabCalc.

Results: Patient satisfaction increased significantly three months after the introduction of DiabCalc. The patients experienced an increased flexibility in treatment, and recommended the app to others. The patient suffered fewer and milder hypo- and hyperglycemia symptoms. There was no difference in metabolic control or weight.

Conclusion: the DiabCalc phone app was found to be very suitable for learning about and using carbohydrate counting. The program was found to be suitable for use in clinical practice for persons with an aptitude for using mobile telephones.

Key words: Type I diabetes, patient satisfaction, mobile phones.

Emneord: 
Behandling
Diabetes
Metode
Teknologi

Center for syntese af viden relevant for sygepleje

Center for Kliniske Retningslinjer har etableret et samarbejde med det australske Joanna Briggs Institute med det formål at udvikle metodekendskabet blandt danske sygeplejersker. Målet er, at litteratursøgningen til en klinisk retningslinje engang i fremtiden er lige så omfattende som den, der skal foreligge for at kunne udarbejde en systematisk litteraturgennemgang.

Danish Centre for Systematic Reviews in Nursing åbnede med udgangen af maj 2011. Centret er endnu en del af Dansk Sygepleje Selskabs (dasys) aktiviteter for at understøtte kvaliteten af dansk sygepleje. Centret huses og drives af Center for Kliniske Retningslinjer og er et ”Affiliated Centre of Joanna Briggs Institute”, Adelaide, Australien (JBI).

Hvorfor samarbejde med udlandet?

Kliniske retningslinjer bør ideelt set hvile på en litteraturgennemgang svarende til, hvad der skal til for at udarbejde en systematisk oversigtsartikel. Det kræver et stort og indgående metodekendskab. Et kendskab, der på nuværende tidspunkt ikke er til stede alment blandt danske udviklingssygeplejersker og kliniske specialister.

Det er denne metodiske ekspertise, vi gerne vil udvikle. Derfor har Center for Kliniske Retningslinjer taget initiativ til dette samarbejde.

Bred opfattelse af evidens

Center for Kliniske retningslinjer arbejder ud fra en bred opfattelse af evidensbegrebet og forsøger at inddrage alle de metoder, der anvendes inden for forskning til at frembringe ny viden. JBI har samme tilgang til evidens.

Siden etablering af JBI i midten af 1990’erne har instituttet arbejdet med at udvikle metoder til syntese af forskning med henblik på at fremskaffe evidens som grundlag for beslutninger i klinisk praksis. Arbejdet er foregået ved at tiltrække eksperter til JBI i Adelaide og ved samarbejde med en lang række centre i hele verden.

Danish Centre for Systematic Reviews in Nursing forventer derfor at kunne trække på JBI’s mange erfaringer i det videre arbejde med at udvikle kvaliteten af det grundlag, kliniske retningslinjer skal udvikles fra.
 

Edb-programmer og kurser viser vej

JBI har arbejdet målrettet med at udvikle edb-programmer til at understøtte udarbejdelse af systematisk syntese af eksisterende forskning. Programmerne er tilpasset specifikt til udarbejdelse af meta-analyser (syntese af kvantitativ forskning) eller meta-synteser (syntese af kvalitativ forskning) eller til en kombination af begge typer forskning.

Programmerne er gratis og kan down-loades fra JBI’s hjemmeside.

Center for Kliniske Retningslinjer har i samarbejdet med JBI udviklet et kursustilbud, hvor deltagerne introduceres til relevante edb-programmer og vejledes i udarbejdelse af protokol for en systematisk litteraturgennemgang. Første kursus blev afholdt i august 2011, og det er planen at afholde et til to kurser årligt.

 

Emneord: 
Internationalt samarbejde
Litteratur
Metode
Samarbejde

Tre kvalitative forskningstilgange

En gennemgang af tre kvalitative forskningstilgange: fænomenologi, hermeneutik og Grounded Theory beskriver forskelle og ligheder mellem disse tilgange og understreger nødvendigheden af, at forskeren argumenterer for sin tilgang.

Denne artikel introducerer tre kvalitative forskningstilgange: fænomenologi, hermeneutik og Grounded Theory. Desuden beskriver den, hvilken type viden hver enkelt tilgang gør det muligt at opnå. Fænomenologi, hermeneutik og Grounded Theory er tre forskningstilgange, som kan anvendes, hvis man er interesseret i at beskrive menneskers erfaringer. Imidlertid er det ikke helt ligegyldigt, hvilken tilgang man anvender, når man søger at afdække forskellige fænomener. 

De enkelte kvalitative tilgange kan være mere eller mindre egnede til at undersøge forskellige problemstillinger, og i alle opgaver og (videnskabelige) artikler kræves det, at forfatteren argumenterer og detaljeret redegør for den valgte forskningstilgang. 

Argumenter som: ”Det var den eneste metode, jeg kendte,” eller ”bogen var sidste eksemplar på bibliotekets hylde,” er ikke acceptable (selv om det måske i visse tilfælde er i overensstemmelse med sandheden). 

Generelt er en kvalitativ forskningsmetode karakteriseret ved, at forskeren forholder sig åbent til det område, der undersøges. Dermed får deltagerne mulighed for at give nuancerede beskrivelser af deres oplevelse eller forståelse af et givent fænomen. Hensigten med denne artikel er, at læseren får mulighed for at danne sig overblik over forskelle og ligheder mellem de tre forskningsmetoder, fænomenologi, hermeneutik og Grounded Theory og bliver bekendt med argumenterne for at vælge en given metode.  

Desuden kan artiklen bidrage til at kvalificere læserens kritiske sans ved læsning af empiriske forskningsartikler. Fuld forståelse af den enkelte forskningsmetode og gennemførelsen af et projekt forudsætter dog kendskab til den bagvedliggende metodelitteratur og det kundskabsgrundlag, metodelitteraturen hviler på. 

Artiklens målgruppe er sygeplejestuderende, studerende på master- og kandidatuddannelser samt eventuelt forskere med begrænset kendskab til kvalitativ metode. I artiklen vil vi først kortfattet introducere fænomenologi, hermeneutik og Grounded Theory. De tre tilgange kan være svære at adskille fra hinanden, fordi de alle kan anvendes til at afdække den mening eller betydning, mennesker tillægger forskellige forhold i verden. 

Dernæst vil vi kort redegøre for sammenhængen mellem forskningsspørgsmål, dataindsamling, analyse og den viden, der frembringes inden for hver af disse tilgange, se tabel 1. Det er vigtigt at understrege, at der i hver enkelt tradition eksisterer forskellige metodiske variationer, som vi ikke uddyber. Der findes også mange andre metoder end de tre, vi beskriver i denne artikel. Ligeledes vil en kortfattet redegørelse altid indebære en vis risiko for at forsimple tingene.
SY-2011-12-65
Tabellen viser de tre forskningstilgange: fænomenologi, hermeneutik og Grounded Theory og de forskningsinteresser, spørgsmål og resultater, der knytter sig til dem. 
 

Fænomenologi
Fænomenologi betyder videnskab om fænomenerne og er en filosofi, der er grundlagt af den tyske filosof Edmund Husserl (1859-1938) i begyndelsen af 1900-tallet (1). Husserl ønskede at opbygge et erkendelsesteoretisk fundament ved at sætte fokus på menneskets erfaring af fænomenerne (1,2). 

Fænomenologiens ærinde er at beskrive fænomener fra menneskets livsverden. Fænomenet er det, som fremtræder i vores bevidsthed i form af oplevelser, begivenheder eller noget materielt. I fænomenologien forstås den menneskelige bevidsthed som en kropsligt forankret bevidsthed. Fænomenologien bidrager til en dybere forståelse af menneskers levede erfaringer ved at søge bag om de opfattelser, idéer eller stereotype billeder, vi normalt tillægger fænomener i vores livsverden.

Livsverden skal forstås som den hverdagsverden, vi lever vores liv i uden nærmere refleksioner. I livsverdenen deler mennesker omgivelser, sprog og betydning, og det er her, vi gør vores erfaringer (1,2). Disse levede erfaringer er udgangspunktet for fænomenologisk forskning (3). Livsverdenen er således fyldt med mening og betydning, der er tavs, og denne tavse betydning kan bringes frem gennem en fænomenologisk analyse. En sådan analyse beskriver fænomeners betydninger, deres substans og fællestræk, dvs. essensen af de levede erfaringer, uden at bygge på teorier, hypoteser eller forskerens egen forståelse. Det udtrykte Husserl som ”at sætte parentes om” sine forhåndsantagelser om fænomenet (1-3). 

Husserls fænomenologi videreføres og modificeres af hans efterkommere, bl.a. Heidegger (1899-1976) og Gadamer (1900-2002), der giver fænomenologien en hermeneutisk drejning (3). 

Hermeneutik
De hovedspørgsmål, som hermeneutikken rejser, er bl.a., hvad er forståelse, og hvordan kan man opnå forståelse. Martin Heidegger var elev af Husserl og viderefører Husserls filosofi i en eksistensfilosofisk retning (2,4). Mens Husserls hovedinteresse er at undersøge, hvordan fænomener fra menneskers livsverden konstituerer sig som viden i menneskets erkendelse, er Heidegger optaget af at beskrive den menneskelige væren. For at kunne beskrive denne væren indfører han begrebet ”væren-i-verden” (Dasein), og Heideggers hermeneutik drejer sig overordnet set om at få en forståelse af menneskets eksistentielle væren gennem fortolkning (2,4). 

Gadamer bygger videre på Heideggers begreb ”væren-i-verden” og argumenterer for, at forståelse er en måde at være til på som menneske (4,5). For både Heidegger og Gadamer er hermeneutik et møde med den menneskelige eksistens gennem sprog eller handling. Det er her, den menneskelige væren kommer til udtryk, og gennem fortolkning kan man opnå en ny erkendelse. 

Gadamer sætter bl.a. fokus på forforståelsens betydning som en uundgåelig og mere eller mindre bevidst førforståelse eller fordom, der danner grundlag for en egentlig forståelse af en sag (5). Hermed bliver vor egen forforståelse et aktivt element i forståelsen af et givent fænomen. Gennem fortolkning kan man overskride sin tidligere forståelse, dvs. opnå horisontsammensmeltning med det fænomen, der undersøges. Dermed bliver det muligt at opnå en ny erkendelse. 

Det beskrevne kundskabsgrundlag betyder, at forskeren integrerer sin forforståelse i forskningsprocessen f.eks. ved hjælp af teori. Teorien kan både bruges som udgangspunkt for forskningsarbejdet, eller den kan løbende blive inddraget når som helst i processen. 

Da alle empiriske fænomener, vi forsøger at forstå, kan beskrives som ”tekst”, er ”tekst” altså i denne sammenhæng ikke bare skrevne ord, men kan i princippet også være noget, en anden person siger, en handling, et sæt kvantitative data eller lignende (5). 

Grounded Theory
Grounded Theory sigter på at udvikle teorier, der er anvendelige for praksis, og den har sit afsæt i den sociologiske tradition. Grounded Theory kan anvendes til at undersøge sociale processer og sociale strukturer, og metoden er anvendelig inden for enhver disciplin, hvor man har et ønske om at udvikle en teori, som er forankret (grounded) i praksis (6,7). 

Grounded Theory er oprindeligt udviklet i 1967 af to amerikanske sociologer Barney Glaser (1930-) og Anselm Strauss (1916-1995). Grounded Theory har sine rødder i symbolsk interaktionisme, som bl.a. refererer til sociologen Herbert Mead (1863-1931). Tankegangen inden for symbolsk interaktionisme er, at vore handlinger ikke kan forstås isoleret fra den kontekst, hvori de forekommer, og at denne sociale kontekst kan ses som et system af symbolske handlinger mellem forskellige aktører. Udgangspunktet er, at det er gennem adfærd og handlinger, dvs. ved at tage udgangspunkt i sociale processer eller interaktionen mellem mennesker, at mening eller betydning kan synliggøres og kortlægges (7). 

Ifølge sociologen Kathy Charmaz, som er en af dem, der har videreudviklet den oprindelige Grounded Theory, er et af fællestrækkene ved metoden, at formålet er at skabe såkaldt middle-range-teori, dvs. en teori, som er situationsspecifik og beskæftiger sig med en mindre del af et givent fagområde (8). Det er et særligt kendetegn ved Grounded Theory, at dataindsamling, dataanalyse og inklusion af deltagere foregår sideløbende. På det punkt adskiller Grounded Theory sig væsentligt fra fænomenologisk og hermeneutisk forskning.

Forskningsdesign
Fænomenologisk forskning, hermeneutisk forskning og Grounded Theory retter sig alle mod at afdække betydning og forståelse med afsæt i menneskers livsverden. Det er imidlertid forskelligt, hvad man ønsker at forstå eller afdække, og hvordan man metodisk griber forskningsprocessen an. Dette udmønter sig i konkrete forskelle mellem de tre tilgange i forhold til forskningsspørgsmål, indsamling af datamateriale samt i analysemetoden. 

Forskningsspørgsmålet
Den fænomenologiske forsker retter sit spørgsmål mod beskrivelser af menneskers levede erfaringer. Forskeren spørger til fænomenets essens med henblik på at afdække fænomenets egenskaber, som de viser sig for den menneskelige bevidsthed (3).Den hermeneutiske forsker fokuserer på menneskets erfaringer af sin tilværelse, sin væren-i-verden, og spørger til, hvad fænomenet betyder for mennesker (5).I Grounded Theory starter forskeren ikke med et fokuseret forskningsspørgsmål, men derimod med en problembeskrivelse, der er rettet mod sociale strukturer og processers indflydelse på, hvordan betydning og mening forhandles og forstås gennem sociale interaktioner (7). 

Deltagere
Inden for alle tre tilgange ønsker man et righoldigt og mangfoldigt datamateriale. Udgangspunktet for rekruttering af deltagere er mennesker, som har oplevet eller er involveret i det, man undersøger. 

Både de fænomenologiske og de hermeneutiske forskere er interesseret i deltagere, hvorfra de kan hente detaljerede beskrivelser af deres oplevelser. Her stræber forskeren efter at få så mangfoldige og varierede beskrivelser som muligt for at kunne beskrive fænomenets kompleksitet. Beskrivelserne indhentes ofte fra få deltagere, og deltagerantallet varierer typisk fra en til 10 deltagere (3,5). 

Grounded Theory involverer en såkaldt teoretisk sampling (9). Her rekrutterer forskeren i første omgang f.eks. tre deltagere med forskellige oplevelser af det fænomen, der undersøges. Analysen af data fra disse tre deltagere kan give et praj om, hvilke deltagere der herefter skal inkluderes, for at datamaterialet kan give mulighed for at udforske de sociale processers mange dimensioner. Forskeren indsamler data, kategoriserer dem og fortsætter med at tilføje deltagere, indtil der opnås det, der kaldes ”teoretisk mætning”, dvs. at forskeren har et tilstrækkeligt materiale til at kunne konstruere en teori med udgangspunkt i sine data. Dette er dog en ideel situation. I praksis vil det snarere være et spørgsmål om, hvor meget tid der er til rådighed (9). 

Dataindsamling
Dataindsamlingen kan inden for alle tre tilgange være en kombination af interview, observation eller beskrivelser samt fortællinger indhentet fra dokumenter (f.eks. dagbøger) eller blot én af delene. Imidlertid er interview den mest udbredte metode til dataindsamling (10). For den fænomenologiske forsker vil undersøgelsens primære fokus i højere grad være fænomenet end informanten. Forskeren vil gå meget åbent til værks ved at tage udgangspunkt i et bredt formuleret spørgsmål, hvorefter der typisk fokuseres på specifikke situationer, hvori fænomenet indgår. 

Den hermeneutiske forsker vil have fokus på, hvad fænomenet betyder for informanten, og hvordan informanten forstår fænomenet. Forskeren vil også her gå åbent frem, men inden for denne tradition er det muligt at anvende en teori- eller erfaringsbaseret interviewguide, hvis det drejer sig om en interviewundersøgelse. Det er altså muligt at lægge en teori ned over projektet allerede fra projektets begyndelse. Efterhånden som forskningsprocessen skrider frem, sætter forskeren sin forforståelse i spil i dialog med teksten. Hensigten er, at forskerens forståelse af fænomenet gradvist ændrer sig, en proces, der flere steder beskrives som den ”hermeneutiske cirkel” (5,10). 

I Grounded Theory vil forskeren også gå åbent til værks, medmindre formålet er at udvikle en allerede eksisterende teori. Hvis det drejer sig om en interviewundersøgelse, kan forskeren ligeledes anvende en semistruktureret interviewguide, men da dataindsamling foregår parallelt med analyse og inklusion af deltagere, vil forskeren løbende justere interviewguiden i takt med, at indsigten i fænomenet øges (7,9).  

Analyse
De tre tilganges forskellige kundskabsgrundlag betyder, at analyseprocessen og forskerens rolle i denne proces er forskellig inden for hver tilgang. Overensstemmelse mellem kundskabsgrundlag og analyseproces vil ofte være et kardinalpunkt, når man bedømmer, hvorvidt et forsknings- eller udviklingsprojekt er stringent. Fælles er det dog, at de tre traditioner anerkender, at forskeren har indflydelse på analyseprocessen. Med andre ord er forskeren selv et redskab i analysearbejdet (10). 

Fænomenologisk analyse
Formålet med den fænomenologiske analyse er at gøre fænomenets implicitte essens eksplicit. Husserl brugte udtrykket ”den naturlige indstilling” for at betone sin grundtanke om, at mennesket er forankret i sin livsverden uden kritisk at reflektere over den. For at studere hvordan ting eller oplevelser præsenterer sig for mennesket, er det ifølge Husserl nødvendigt at bryde ud af den naturlige indstilling og indtræde i en fænomenologisk indstilling. Hensigten med den fænomenologiske indstilling er, at man som forsker skal distancere sig fra sit fænomen for netop at tillade fænomenet at træde frem og vise sig i sin mangfoldighed (3).

Det betyder, at man tilstræber at se bort fra tidligere erfaringer og teorier, der har relation til fænomenet, med det formål at møde fænomenet, som var det første gang. Denne mentale forandring fra den naturlige til den mentale indstilling bliver bl.a. kaldt ”reduktion”. Den fænomenologiske indstilling indebærer altså en indstillingsændring, der ideelt set gør det muligt at møde fænomenet fordomsfrit og intuitivt. Med andre ord er det deltagernes ureflekterede, levede erfaringer, der underkastes en videnskabelig analyse med det formål at sætte ord på fænomenets tavse og implicitte essens. Essensen er altså ikke noget, forskeren tilføjer eller fortolker frem, idet den allerede eksisterer i det skjulte, før den fænomenologiske analyse bringer den frem i lyset (3). 

Med udgangspunkt i de konkrete beskrivelser af fænomenet retter den fænomenologiske analyse sig mod at finde mønstre, der konkretiserer og afspejler fænomenets mangfoldighed og dets kontekst. Analysen foregår i en cirkulær proces bestående af flere faser. Materialet deles op i såkaldte meningsenheder på baggrund af tekstens tavse betydninger. Disse meningsenheder beskrives for at få overblik over vigtige betydninger og deres indbyrdes relationer. Dernæst formes meningsenhederne til en ny struktur, som ved analysens slutning ideelt set beskriver fænomenets essens (3). Et eksempel på en undersøgelse, der udspringer af en fænomenologisk tankegang, er studiet af rygmarvsskadedes levede erfaring af at få hjælp til at spise (11). 

Hermeneutisk analyse
Formålet med den hermeneutiske analyse er at komme fra konkrete beskrivelser til en meningsfortolkning, der gengiver en ny forståelse af, hvordan mennesket erfarer sin væren. I analysearbejdet ønsker den hermeneutiske forsker at beskrive den betydning, mennesker tilskriver bestemte oplevelser. Det kan f.eks. være, hvordan det opleves at være patient i en specifik sammenhæng. 

Ifølge Gadamer har en tekst altid et budskab, som fortolkeren må lytte til. Det indebærer, at der også lyttes til de betydninger, der står mellem linjerne. I tolkning af teksten retter forskeren derfor sin opmærksomhed mod, hvad det er, teksten taler om i forhold til menneskets væren i undersøgelsens bestemte kontekst. Det, teksten taler om, skal ideelt set give forskeren en ny forståelse af det undersøgte fænomen (5). 

Hermeneutisk analyse er en skabende proces, hvor forskeren går i dialog med teksten og anvender sin forforståelse i mødet med den forståelseshorisont, der ligger i teksten. I mødet med tekstens forståelseshorisont og forskerens egen forståelseshorisont arbejder forskeren bevidst på at opnå en ny forståelse, der er betinget af mødet med teksten. Denne nye forståelse kaldes ofte ”horisont-sammensmeltning” (5). 

Forskeren anvender altså sin egen forforståelse i selve analyseprocessen, og processen har karakter af en gensidig vekselvirkning mellem forskerens tolkning og den forståelseshorisont, der kommer til udtryk i teksten. Det er en nødvendig forudsætning, at forskeren formår at forholde sig åben og er villig til at justere sin forforståelse. Det er i mødet med det, man ikke umiddelbart kan forstå, at forforståelse kan bevidstgøres og dermed sættes i spil (5). Den hermeneutiske analyse er demonstreret i en undersøgelse af sygeplejerskers kliniske ekspertise (12). 

Analyse ved Grounded Theory
Formålet med analysen i Grounded Theory er at udvikle en teori om sociale processer ud fra empiriske data genereret gennem observation, interview, tekster og andre former for relevant datamateriale. Teorien bliver hermed ”grounded” i de indsamlede data (7,9). 

Et særkende ved analysen i Grounded Theory er den såkaldte konstante komparative metode, som betyder, at dataindsamling og analyse foregår som en samtidig og interaktiv proces, der fortsætter, til teoridannelsen har fundet sted. Formålet med processen er at identificere ligheder og forskelle i datamaterialet. 

Analysen begynder, så snart de første data er indsamlet og transskriberet. Princippet er, at forskeren først laver en tekstnær kodning, hvor der åbent søges efter teoretiske muligheder, der kan udforskes yderligere. Koderne søges formuleret som handlinger, så menneskets interaktion med omverden og studiets emne fastholdes. Herefter følger der en række andre kodninger, som har til formål at finde sammenhænge, så forskeren kan skabe teoretiske kategorier og underkategorier, og om muligt identificere en kernekategori. 

Disse kodninger er beskrevet lidt forskelligt i forskningslitteraturen (7,9). En kernekategori indkredser ideelt set det væsentligste fra alle data og skaber dermed grunden for dannelsen af den teori, som forklarer de sociale processer, der undersøges (9). Der dannes altså kategorier på flere niveauer i analyseprocessen, og målet er at nå frem til en eller flere kategorier på begrebsniveau, så resultatet bliver en teori.  Begrebsniveauet i Grounded Theory er dets særkende, idet fundene herved løfter sig op på et vist abstraktionsniveau (8). 

Forskerens opgave er at lade teorien vokse ud fra data og ikke lade sine egne antagelser eller sin egen forståelse være styrende for analyseprocessen. Analyseprocessen er karakteriseret ved indledningsvis at være induktiv, idet data anvendes som udgangspunkt for teoridannelsen. Senere i analyseprocessen afprøves den begyndende teori på de nye data, der fortløbende inkluderes, og processen får hermed en mere deduktiv karakter. Analysen fortsætter ideelt set, til der opnås teoretisk mætning af begreberne i den nydannede teori, dvs. at yderligere datamateriale bekræfter teorien og ikke tilfører nye variationer (9). Grounded Theory er anvendt i (13), der undersøger sygeplejerskers støtte til unge med kræft. 

Konklusion
Når man skal vælge en af de tre forskningstilgange, må man indledningsvis forsøge at bedømme karakteren af det fænomen, man ønsker at undersøge. Samtidig kan man spørge sig selv, hvilken type viden det er muligt og ønskeligt at frembringe. Fænomenologien er velegnet, hvis man vil undersøge menneskers levede erfaringer af et givent fænomen og på den baggrund give en beskrivelse af det pågældende fænomen. Med en hermeneutisk tilgang er det muligt at gå bag om en tekst, et udsagn eller en handling for at opnå en øget forståelse af det undersøgte fænomen. Hvor fænomenologien altså fokuserer på forskellige fremtrædelsesformer, f.eks. et udsagn eller en handling, og afdækker fremtrædelsens implicitte betydninger, går hermeneutikken bag om fremtrædelsesformen og spørger, hvorfor der bliver sagt eller handlet, som der gør. 

Grounded Theory kan anvendes, hvis man behandler åbne problemstillinger, som f.eks. hvad der sker i en given interaktion, men også til undersøgelse af specifikke problemer, f.eks. hvad informanten tænker om en særlig problemstilling. Overordnet set er formålet med Grounded Theory at opdage, udvikle og verificere en teori på basis af empiriske data. En af de helt afgørende forskelle mellem de tre forskningstilgange er forskerens brug af sin forforståelse. 

I fænomenologien tilstræber forskeren at tøjle sin forforståelse, hvorimod forforståelsen kan bruges aktivt i hermeneutikken. I Grounded Theory indleder forskeren ikke et projekt ved at tage udgangspunkt i en teori, medmindre formålet netop er at videreudvikle en eksisterende teori. Forskeren starter sine undersøgelser, således at teorien genereres fra data. Grounded Theory tillader forskeren at afprøve antagelser om årsagsforhold eller særlige sammenhænge i den problemstilling, der undersøges. 

Ingen af de tre forskningstraditioner opererer med et ideal om, at forskeren kan tilsidesætte sine tidligere erfaringer og derigennem opnå en ren bevidsthed. Imidlertid kan fænomenologi beskrives som en mere tøvende metode end hermeneutik og Grounded Theory, idet man venter med at tilføje teori, til resultaterne foreligger. Disse forskelle vil få afgørende betydning for undersøgelsens design, dvs. den måde hvorpå man indhenter sine data, analyserer datamaterialet og præsenterer resultaterne.

Som det fremgår af ovenstående, beror en undersøgelses konsistens – og dermed troværdighed – på sammenhængen mellem undersøgelsens erkendelsesteoretiske grundlag og dens design. Synliggørelse af denne sammenhæng er derfor et væsentligt kvalitetskriterium. Bente Martinsen er ansat som adjunkt på Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet.Annelise Norlyk er ansat som adjunkt i Forskningsenheden for Sygepleje, Århus Sygehus, Klinisk Institut/Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet.  

Litteratur

  1. Zahavi D. Fænomenologi. Roskilde: Roskilde Universitetsforlag; 2004.
  2. Thøgersen U. Krop og fænomenologi. En introduktion til Maurice Merleau-Pontys filosofi. Århus: Systime; 2004.
  3. Dahlberg K, Dahlberg H, Nyström M. Reflective Lifeworld Research. Stockholm: Studentlitteratur: 2008.
  4. Zahavi D, Overgaard S, Wentzer T (red.). Den unge Heidegger. København: Akademisk forlag: 2003.
  5. Dahlager L, Fredslund F. Hermeneutisk analyse – og forståelse og forforståelse. In: Vallgårda S, Koch L (red.). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. København: Munksgaard: 2007.
  6. Morse J. Tussles, Tensions and resolutions, I: Morse J. (red.), Developing grounded theory. USA. The second generation Left Coast Press: 2009.
  7. Bluff R. Grounded theory: the methodology. In: Holloway I. (red.) Qualitative Research in Health Care. London: Open University Press: 2005.
  8. Charmaz K. Constructivist Grounded Theory Methods, In: Morse J. (red.), Developing grounded theory. USA. The second generation Left Coast Press: 2009.
  9. Boolsen MW. Grounded Theory. In: Brinkmann S, Tanggaard L og Jacobsen B (red.). Kvalitative metoder: En grundbog. København: Hans Reitzels Forlag: 2010.
  10. Kvale S, Brinkmann S.  Interview. En introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels Forlag; 2009.
  11. Martinsen B, Harder I, Biering-Sørensen F. The meaning of assisted feeding for people living with spinal cord injury: a phenomenological study. Journal of Advanced Nursing, 62(5),2008;533-40.
  12. Uhrenfeldt L, Hall EOC. Clinical Wisdom Among Proficient Nurses. Nursing Ethics, 14(3), 2007; 387-298.
  13. Olsen PR, Harder I. Caring for teenagers and young adults with cancer: A grounded theory study of network-focused nursing. European Journal of Oncology Nursing, 15, 2011; 152-9.
English abstract

 

Martinsen B, Norlyk A. Three qualitative research methods. Sygeplejersken 2011;(12):64-8.

Phenomenology, hermeneutics and Grounded Theory are three qualitative research methods that can be used to describe human experiences. This article provides an introduction to these three approaches and also describes which type of knowledge each of three research traditions best can possibly provide. The approaches are not interchangeable, and each has its own advantages when attempting to uncover different types of phenomena. The individual qualitative methods may be more or less suitable for describing different problems, and the researcher/author must provide sound arguments in sufficient detail to defend use of the chosen method. The article describes some of the many choices faced during a study by illustrating the relationships between research hypotheses, data collection and methods of analysis.

Key words: Qualitative research methods, research methodology, phenomenology, hermeneutics, Grounded Theory

Emneord: 
Forskning
Fænomenologi
Grounded Theory
Hermeneutik
Metode

Sygeplejefaglig refleksion er både fortid og fremtid

Refleksion er også i fremtiden en nødvendig metode, når sygeplejersker ønsker at udvikle praksis. Det er forfatternes påstand, som de underbygger med argumenter fra litteraturen og fra egen praksis. Artiklen udgør derfor en begrundelse for at afsætte tid til refleksion og holde fast i, at denne skal finde sted.

Det er tirsdag morgen på kirurgisk afdeling. Her har man gennem nogle måneder afprøvet konceptet ”walk the patient”.

Konceptet går ud på, at kirurg og patient sammen går til operationsgangen og har til formål at mindske nervøsitet og sygeliggørelse af patienten. Flertallet af sygeplejerskerne i afdelingen synes godt om konceptet, så på personalemødet mandag aften bliver det besluttet fremover at ”walke” alle afdelingens patienter. Amanda, som er sygeplejerske på afdelingen, var ikke med til mødet i aftes, så for at være på forkant har hun læst referatet på sin smartphone her til morgen.

Hun ringer til overlæge Per og beder ham ”walke” dagens første operationspatient. Efter operationen opsøger en forarget Per sygeplejerskerne i kaffestuen. Han spørger, om sygeplejersker da slet ikke kan vise omsorg længere? Og han insisterer på at få kørt sine patienter til operation fremover. Da Per er gået, bliver der stille. Pers patient viser sig nemlig at være en 84-årig herre, noget usikker på benene af den morfininjektion, han selvsamme morgen havde fået for at dæmpe smerterne fra en udbredt kræftsygdom.

Ovenstående fortælling beskriver i omskrevet form en autentisk hændelse fra et dansk universitetshospital anno 2013. Der kan knyttes mange kommentarer til den. I det følgende vil vi dog afgrænse os til at sætte fokus på vigtigheden af sygeplejefaglig refleksion, for vi mener, at sygeplejefaglig refleksion er røget for langt ned på prioriteringslisten i klinisk praksis, og at det kan få negativ betydning for kvaliteten af sygeplejen, både nu og i fremtiden. Refleksion er nødvendig for at løse problemer, men ikke mindst for at kunne tage kritisk stilling og tænke i nye baner (1). Formålet med denne artikel er således at minde om, hvordan sygeplejefaglig refleksion kan skabe en fælles begrebsverden og en fælles faglighed, der kan udgøre en ramme om det kliniske arbejde. En ramme, der måske mere end nogensinde er nødvendig i en omskiftelig klinisk praksis, også selv om effekten af den ikke umiddelbart kan måles, vejes eller akkrediteres.

Det er gennem sygeplejefaglig refleksion, sygeplejersker kan bidrage kvalificeret til et velfungerende evidensbaseret og tværfagligt samarbejde i sundhedsvæsenet.

I artiklen vil vi derfor opfordre afdelingssygeplejersker og klinisk arbejdende sygeplejersker til på trods af alle de andre opgaver, der står i kø, at prioritere tid til og kræfter på systematisk at reflektere over patientforløb og daglig praksis og at gøre det med afsæt i sygeplejefagets eget teorigrundlag. Vi vil sætte fokus på tre aktuelle forhold, der i meget høj grad sætter dagsordenen i dagens sundhedsvæsen, og som vi mener på en og samme tid både nødvendiggør, men også kan hæmme sygeplejefaglig refleksion: brugen af standarder og retningslinjer, det tværfaglige samarbejde samt sygeplejerskens arbejdsform.

Boks 1. Definition på refleksion

”en bevidst, omhyggelig og tidskrævende form for tænkning, som er karakteriseret ved en kritisk-konstruktiv spørgende og svarsøgende holdning”, Steen Wackerhausen (1). Refleksion har omdrejningspunkt i en særlig struktur: Vi tænker på noget, f.eks. en bestemt plejesituation Vi tænker med noget, begreber, viden eller noget ubevidst, der sætter en ramme for, hvordan vi kan udfolde vores tanker Vi tænker ud fra noget, dvs. bestemte interesser og værdier Vi tænker inden for noget, en bestemt kontekst, f.eks. en gruppe kollegaer eller et tværfagligt team.

Brugen af standarder og retningslinjer

I sundhedsvæsenet bliver der i stigende grad gjort brug af fastsatte, evidensbaserede standarder for procedurer og patientforløb som et led i den fortsatte kvalitetsudvikling. Vi ønsker ikke at tale imod en udvikling, hvis formål er et kvalitetsløft af de sundhedsfaglige ydelser, men vi ønsker at rejse spørgsmålet: Kan der være utilsigtede konsekvenser af denne udvikling?

Det er gennem årene blevet påpeget, at standardisering af sygeplejen indeholder en potentiel fare for, at sygeplejen bliver regelbundet uden blik for den individuelle patients unikke behov, ressourcer og eksistentielle problemstillinger (2,3,4,5).

Hvis retningslinjer, vejledninger og instrukser anvendes som en ureflekteret manual for praksis, sådan som det er tilfældet i artiklens indledende fortælling, er kritikken af standardiseringen fuldt ud berettiget. For at sikre at de kliniske retningslinjer, vejledninger og instrukser ikke bliver brugt uhensigtsmæssigt, er det vigtigt, at de kommer i spil med patientens præferencer og den enkelte sygeplejerskes kliniske erfaring, også i en travl klinisk hverdag med stærkt fokus på effektivitet.

En ureflekteret anvendelse af ”the best available evidence” er heller ikke i overensstemmelse med den oprindelige forståelse af evidens og kan i værste fald betyde, at patientens erfaringer og perspektiver bliver ignoreret (4).
Med Uffe Juul Jensens ord betyder det, at vi i begejstring for den evidensbaserede medicin bliver ”mere katolske end paven” (4). I den kliniske beslutningstagning er det derfor nødvendigt vedholdende at træne sig i at inddrage såvel den individuelle patients perspektiv som egne erfaringer og kritiske sans. Kari Martinsen og Katie Eriksson problematiserer (5) endvidere det snævre syn på viden, som kan indskrive sig i en evidensbaseret praksis. En praksis, der bygger på ”gennemsnitsmennesker”, som ikke eksisterer i virkelighedens verden. Martinsen og Eriksson argumenterer altså for, at standarder kun sammen med sygeplejerskens indsigt i patientens unikke situation, hendes dømmekraft, klogskab og faglige skøn kan danne fundamentet for de kliniske beslutninger. Med andre ord kan sygeplejefaglig refleksion være det redskab, der er med til at sikre, at vi ikke får skabt en ureflekteret, manualstyret og i sidste instans inhuman praksis i sundhedsvæsenet.

Det tværfaglige samarbejde

Den aktuelle udvikling i sundhedsvæsenet går i retning af stadigt øget tværfaglighed i det sundhedsprofessionelle arbejde.

Denne udvikling er på mange måder positiv, da et veltilrettelagt patientforløb nødvendigvis indebærer, at forskellige faggrupper arbejder sammen mod fælles mål i patientens forløb. Det betyder imidlertid også, at sygeplejersker i dag ofte arbejder enkeltvis eller indgår i tværfaglige samarbejder, hvor det er behandlingen og ikke plejen, der er i fokus. Den tværfaglige samarbejdsform giver på den ene side gode forudsætninger for gennem fælles drøftelser at udfordre etablerede sandheder og tænke nyt til gavn for patienten, netop fordi forskellige faggrupper kan udfordre, hvad der internt i faget kan synes selvfølgeligt. På den anden side er bevidsthed om egen faglig identitet en første forudsætning for at tilføre det tværfaglige samarbejde et kvalificeret omsorgsfagligt aspekt, og det stiller krav til den enkelte sygeplejerske om at kunne argumentere selvstændigt for vigtigheden af omsorg og pleje. At synliggøre og eksplicitere sygeplejens rolle og betydning i den tværfaglige sundhedsydelse fordrer således et afsæt i sit eget fags sprog og værdier. Vi er på linje med Hoeck og Winter (6), der argumenterer for bevidst at bruge sygeplejeteori som hjælp til at forstå og træffe kvalificerede beslutninger i komplekse plejesituationer. Samtidig vil vi tilføje, at det også kan være med til at understøtte en fælles begrebsverden og en fælles faglighed.

Monofaglig refleksion kan altså bidrage til at sætte fokus på, hvad den aktuelle sygeplejefaglige indsats skal bestå af i et givet patientforløb samt synliggøre dens betydning i relation til patientens behov og den tværfaglige indsats. Spørgsmålet er derfor, om vi har gjort os klart, hvad vi mister, hvis vi som en konsekvens af vores deltagelse i tværfaglige fora reducerer i de monofaglige fællesskaber.

Vi har nu beskrevet, hvordan brugen af standarder og det tværfaglige samarbejde uden refleksion utilsigtet kan medvirke til, at sygeplejersker kommer til at underprioritere egen faglighed, og at det har konsekvenser for plejens kvalitet. En yderligere faktor, der nødvendiggør refleksion, er den måde, det sygeplejefaglige arbejde er tilrettelagt på.

Fleksibilitet og tilgængelighed som arbejdsform

Sygeplejerskers arbejde har udviklet sig fra funktionsopdelt sygepleje til tildelt patientpleje Det medfører, at mange sygeplejersker arbejder alene. Samtidig kan denne arbejdsform være karakteriseret af mange afbrydelser, fordre stor fleksibilitet og evne til at handle hurtigt. Imidlertid kan idealet om fleksibilitet og tilgængelighed komme til at stå i et modsætningsforhold til arbejdet med at gennemføre systematiseret faglig refleksion. Det kommer ikke af sig selv at tale om sine erfaringer og reflektere over dem i en travl hverdag fuld af afbrydelser, det kræver en bevidst indsats. Det er i den forbindelse tankevækkende, at andre faggrupper, f.eks. læger, har kunnet opretholde en arbejdsform med daglige monofaglige fællesskaber i form af konferencer, netop med det argument at disse konferencer er nødvendige for at kvalificere deres praksis. Spørgsmålet er, om ikke vi kan lære noget godt og vigtigt af lægerne i denne sammenhæng. Men hvad vil det egentlig sige at reflektere?

Definition på refleksion

Der er forskellige opfattelser af, hvad refleksion er. I det følgende vil vi tage udgangspunkt i Steen Wackerhausens definition af refleksion: ”en bevidst, omhyggelig og tidskrævende form for tænkning, som er karakteriseret ved en kritisk-konstruktiv spørgende og svarsøgende holdning” (6).

Det vil sige, at enhver refleksion har et omdrejningspunkt og en særlig struktur. Vi tænker på noget, og vi tænker også med noget. Det, vi tænker på, kan f.eks. være en bestemt plejesituation, og det, vi tænker med, kan være begreber, teorier eller viden om bestemte forhold, men det kan også være noget ubevidst, der alligevel sætter en ramme for, hvordan vi kan udfolde vores tanker. Desuden tænker vi også altid ud fra noget, dvs. bestemte interesser og værdier. Når vi reflekterer over en plejesituation, er det altså fordi, den er væsentlig ud fra nogle bestemte interesser eller værdier. Endelig tænker vi også altid inden for noget, når vi reflekterer, f.eks. en bestemt kontekst, en gruppe kollegaer eller et tværfagligt team.

Det er denne struktur, at vi altid tænker på noget, med noget, ud fra noget og indenfor noget, som karakteriserer en refleksion.

Wackerhausen skelner desuden mellem to former for refleksion. En problemløsende refleksion, hvor det er sædvanen, der tænkes med og ud fra. Her sættes ikke spørgsmålstegn ved etablerede forståelser. Dertil kræves en anden form for refleksion, som er karakteriseret ved at udfordre den etablerede forståelse og praksis. Denne form for refleksion kræver altså, at man reflekterer over de perspektiver og den kontekst, vi sædvanligvis tænker og handler ud fra, og sætter dem til kritisk diskussion. Derved kan usynlige selvfølgeligheder blive synlige for os og udfordre og forbedre eksisterende praksis.

Forskning viser, at den form for refleksion er nødvendig, for vi gør nemlig ikke altid det, vi tror, vi gør. F.eks. er det beskrevet, at en af de største udfordringer ved implementeringen af plejeformen ”Person Centeret Care” var at få de sundhedsprofessionelle til at indse, at de ikke allerede praktiserede denne plejeform, der har som fokus at kende og anerkende personen bag patienten (7).

Sygeplejefaglig refleksion

Når vi taler sygeplejefaglig refleksion, må det, vi tænker med og ud fra, nødvendigvis være baseret på sygeplejefagets teorier og værdier. Sygeplejerskens syn på patienten samt hendes syn på, hvordan pleje og omsorg kan og bør udforme sig, er påvirkeligt både af strømninger på samfundsniveau og af sygeplejefagets teoretiske udvikling. Imidlertid trækker faget på en række grundlæggende værdier i forhold til menneskesyn og omsorg (8). Trods sundhedsvæsenets gennemgribende forandringer har de bærende værdier i sygepleje været, at patienten er et selvstændigt og helt menneske, hvis liv rummer fysiske, psykiske, sociale og åndelige dimensioner (8,9).

Omsorgen for mennesket inkluderer således også interesse for patientens eksistentielle oplevelser, der viser sig både komplekst og nuanceret (8). Med afsæt i Løgstrup peger Martinsen (10) på, at det er ved at bruge sanserne, sygeplejersken kan få indblik i patientens egen opfattelse af sin situation. Som Martinsen (10) forklarer, er det gennem sansningen, vi kan få indtryk, som er bærere af bestemte stemninger. Men det er ikke nok. Vi må både være modtagelige og undre os for at blive klogere på de indtryk, vi modtager i samværet med patienten. For at forstå disse indtryk skal der således arbejdes bevidst med dem, vi skal på afstand af dem. Med andre ord skal vi reflektere kritisk over dem for at komme frem til en forståelse.

Sygeplejefaglig refleksion nu og i fremtiden

Sygepleje er i dag præget af, at patienter, ofte med flere diagnoser, indgår i accelererede pleje- og behandlingsforløb og har komplekse problemstillinger. Patientens diagnose siger imidlertid ikke noget om, hvordan vedkommende fungerer i hverdagen med sin sygdom, hvordan vedkommende oplever sit liv og sine muligheder, eller hvilke forudsætninger patienten har for at forstå og gennemføre behandlingen. Det kræver et personligt kendskab til personen med diagnosen, jævnfør artiklens indledende fortælling.

Sygeplejefaglig refleksion er således også i fremtiden en nødvendig forudsætning for at udvikle og træne en faglig praksis, der reelt orienterer sig mod det enkelte menneske i en hverdag præget af standardisering, tværfaglighed og tildelt patientpleje. Set i dette lys er der derfor fremover gode grunde til at etablere systematisk sygeplejefaglig refleksion som en del af klinisk praksis. En sådan form for refleksion skaber rammerne for en styrket fællesfaglighed og en fælles begrebsverden. Desuden giver det mulighed for at tænke ud af boksen, dvs. udfordre os til at tænke innovativt og fremtidsorienteret.

Vi ser det som en vigtig opgave for afdelings- og udviklingssygeplejersker at skabe og understøtte en kultur, hvor kritisk refleksion med et klinisk, fagligt fokus prioriteres, og hvor den enkelte sygeplejerske får reel mulighed for at deltage og bidrage. Gruppekonferencer, sygeplejefaglige temadage, journal clubs, gennemgang af patientforløb samt kollegiale makkerskaber repræsenterer hver især forskellige måder, hvorpå man kan skabe rammer for og igangsætte refleksion. I den sammenhæng vil vi opfordre til at gøre brug af de mange master- og kandidatuddannede sygeplejersker, som kan bidrage med teoretisk forståelse og kritiske spørgsmål i udviklingen af fremtidens sygepleje. 

I artiklens indledende eksempel med ”Walk the patient” ville den sygeplejefaglige refleksion ikke alene skulle bestå af en kritisk faglig stillingtagen til selve konceptet, men tillige af en konkret vurdering af, hvorvidt det kan anvendes til en aktuel patient. For Amanda og Pers patient kunne det have betydet, at han var blevet kørt til operationsgangen i sin seng på grund af sin almentilstand.

Litteratur

  1. Wackerhausen S. Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion. I: Wackerhausen og Samsø (red). Refleksion i praksis. Skriftserie RUML, Institut for Filosofi & Idéhistorie, Aarhus Universitet 2008;1:3-212.
  2. Eriksson K, Martinsen K. The hidden and forgotten evidence. Scand J Caring Sci 2012;26(4):625-6.
  3. Martinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. København: Gads Forlag; 2006.
  4. Jensen UJ. Evidens, viden og sundhedsfaglig praksis i filosofisk perspektiv – eller faren ved at være mere katolsk end paven. I: Bruun JJ, Hanak ML, Koefoed BG (red.), Sundhedsstyrelsen, Viden- og dokumentationsenheden. Viden og evidens i forebyggelsen. København: Sundhedsstyrelsen; 2004.
  5. Martinsen K, Eriksson K. At se og at indse – om forskellige former for evidens. København: Munksgaard; 2013.
  6. Hoeck B, Winther B. Sygeplejeteori – nødvendig eller overflødig. Klinisk Sygepleje 2012;2:4-16.
  7. Ekman I, Swedberg K, Taft C, Lindseth A, Norberg A, Brink E et al. Person-Centered Care – Ready for Prime Time. European Journal of Cardiovascular Nursing 2011 December 01;10(4):248-51.
  8. Hall E, Harder I, Haahr A, Martinsen B. Menneskelige grundtræk i sygeplejen. Klinisk Sygepleje 2012;4:15-25.
  9. Norlyk A, Dreyer P. Sygeplejeteoretikere og patientperspektivet. I: Martinsen B, Norlyk A, Dreyer P. (red.) Patientperspektivet. En kilde til viden. København; Munksgaard; 2012.
  10. Martinsen K. Filosofi og fortellinger om sårbarhet. Klinisk Sygepleje 2012;2:30-7.
English abstract

Norlyk A, Seibæk L, Rodkjær LØ, Haahr A. Professional reflection within nursing is both history and future.
Sygeplejersken 2013;(10):58-62.

Professional reflection within nursing has fallen too far down the list of priorities in clinical practice, and this can prove to have a negative effect on the quality of nursing. The article focuses on three current situations that set the agenda in today’s health services and which both render necessary and potentially hinder professional reflection among nurses: the use of standards and guidelines, interdisciplinary cooperation, and the nurse’s approach.

The article argues that this lack of reflection may mean that nurses downplay their own expertise and unintentionally create a manualguided practice that does not address the individual. Thus, professional reflection is necessary in order to develop a professional practice that truly focuses on the individual in a daily routine characterized by standardization, an interdisciplinary approach and allotted patient care. Professional reflection can provide the framework for strengthened common professionalism and a common scheme of concepts, and allow thinking out of the box, i.e., innovative and forward-thinking.

Keywords: Quality, interdisciplinary approach, method.

Emneord: 
Refleksion
Kvalitet
Metode

Systematisk kompetencestrategi fremmer udvikling af praksis

Etableringen af Internt Metodekursus på Medicinsk Afdeling på Vejle Sygehus har vist sig at udvikle sygeplejen og fremme koblingen mellem teori og praksis. Kurset er nu blevet et fast tilbud til sygeplejerskerne.

I Medicinsk Afdeling på Vejle Sygehus indledte vi i 2010 et systematisk arbejde med kompetenceudvikling. Det centrale omdrejningspunkt var at etablere en tæt kobling mellem kompetenceudvikling og de uddannelses- og udviklingsmæssige initiativer, der foregik i afdelingen.

Samtidig oplevede flere sygeplejersker manglende forudsætninger for udarbejdelse af kliniske retningslinjer, instrukser, patientinformationer m.m. og efterspurgte i den forbindelse viden på området. Derfor etablerede vi Internt Metodekursus, som kobler teori og praksis og målrettet sikrer, at sygeplejerskerne har viden og kompetencer indenfor udviklingsområdet.

Formål

Formålet med Internt Metodekursus er at give sygeplejersker med interesse for udvikling mulighed for kompetenceudvikling inden for forskellige kvantitative og kvalitative metoder.
Kurset giver mulighed for, at sygeplejerskerne gennem integration af praksiserfaring og en udviklingsbaseret tilgang

  • opnår forståelse for og indsigt i forskellige kvantitative og kvalitative metoder
  • udvikler kompetence til at indgå i udviklingsarbejde.

Kursusform og indhold

Internt Metodekursus afholdes som heldagsarrangement fordelt på to moduler af fem dages varighed. Det omhandler kvalitative og kvantitative metoder inden for udviklingsområdet.

Med henblik på at styrke praksisorientering og kompetencetilegnelse tages udgangspunkt i sygeplejerskernes egen praksis, og der tilbydes vejledning ad hoc. Undervisningsformen består derfor af oplæg, øvelser og arbejde med egne mindre projekter.

Evalueringsmetode

Internt Metodekursus evalueres gennem spørgeskemaundersøgelser i umiddelbar forlængelse af kurset med særligt fokus på deltagernes vurdering af undervisningsformen, materialet, underviseren, udbyttet, og hvilken relevans de mener, det har for klinisk praksis. To måneder efter kursets afslutning evalueres dets effekt, således at der har været tid til at eksperimentere med det lærte.

Konklusion og perspektivering

Internt Metodekursus er gennemført to gange. Første gang i perioden fra september 2010 til april 2011, hvor 16 sygeplejersker fulgte kurset. Anden gang i perioden september 2011 til marts 2012, hvor 19 sygeplejersker fulgte kurset.
Samlet peger evalueringen på, at Internt Metodekursus er et godt tilbud, der kan medvirke til at øge kvaliteten af fremtidige udviklingsopgaver.

Det skyldes dels kursets form og dels indholdet, hvor teori bliver suppleret med praktiske øvelser og projektarbejde. Kurset har efterfølgende haft en effekt på deltagerne og dermed klinisk praksis, hvor alle sygeplejerskerne har diskuteret og anvendt deres viden. Imidlertid er der enkelte ting, herunder tidspres og manglende ressourcer, der har gjort anvendelsen af den nye viden svær.

På baggrund af nærværende evaluering er det besluttet, at Internt Metodekursus skal være et fast tilbud til sygeplejerskerne. Samtidig har efterspørgslen fra det øvrige sygehus været stor, og efter aftale med sygeplejedirektøren udbydes kurset fra efteråret 2012 til Sygehus Lillebælt.

Desuden er der indgået et samarbejde med University College Lillebælt, hvor kurset fremadrettet bliver udbudt på diplomniveau, svarende til 10 ECTS point. Der ændres ikke på form og indhold, men for at kursusforløbet kan godkendes som et sundhedsfagligt diplommodul, skal sygeplejerskerne bestå en afsluttende opgave, der tager udgangspunkt i klinisk praksis (1,2).

En rapport om udviklingsprojektet kan rekvireres hos forfatterne.

Jannie Christina Frølund er udviklingssygeplejerske på Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus;
Kirsten Damgaard Bisgaard er oversygeplejerske samme sted. 

Litteratur

  1. Frølund JC, Orth P. Modulbeskrivelse – metode i kvalitetsudvikling. University College Lillebælt; 2012. www.rsd.plan2learn.dk > kurser > Internt Metodekursus for sygeplejersker, Sygehus Lillebælt > Dokumenter > Modulbeskrivelse – Metode i kvalitetsudvikling. Besøgt d. 13.02.13.
  2. Frølund JC, Orth P. Prøvekriterier. University College Lillebælt; 2012. www.rsd.plan2learn.dk > kurser > Internt Metodekursus for sygeplejersker, Sygehus Lillebælt > Dokumenter > Prøvekriterier. Besøgt d. 13.02.13.
Emneord: 
Praksisstudie
Teori
Metode

Kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion - en interviewundersøgelse

Semistrukturerede kvalitative interview med fire kliniske sygeplejespecialister havde til formål at udforske kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion og de faktorer, der er betydningsfulde og påvirker de daglige opgaver og resultatet af deres arbejde. Interviewene peger på, at relationer og samarbejde er betydningsfulde faktorer i hverdagen, samt at kliniske sygeplejespecialister har nogle personlige egenskaber, der betyder, at sygeplejerskerne er præget af lyst til at forbedre praksis, motivere andre sygeplejersker og selv søge ny viden. Der er dog behov for en klar definition på, hvad titlen klinisk sygeplejespecialist dækker over, og for en afgrænsning af arbejdets indhold.

 

Resumé

Rasmussen TB, Berg SK, Harder I. Sygeplejersken 2012;(3):83-94

Klinisk sygeplejespecialist er en funktion, der eksisterer i det meste af den vestlige verden. I USA og England har funktionen eksisteret i mange år og har været fokus for megen debat samt undersøgelser og beskrivelser i litteraturen. I Danmark er funktionen kun sparsomt belyst, og ingen empiriske undersøgelser er publiceret. Formålet med denne undersøgelse var at udforske kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion og de faktorer, der er betydningsfulde og påvirker de daglige opgaver og resultatet af deres arbejde. Semistrukturerede kvalitative interview blev gennemført med fire kliniske sygeplejespecialister.

De empiriske fund afslørede syv centrale temaer: at være drevet af lysten til at forandre og forbedre, at tilegne sig viden gennem uddannelse og erfaring, at udvikle andre væsentlige kompetencer, at samarbejde med betydningsfulde nøglepersoner, at søge og modtage støtte og sparring, at udvikle praksis i praksis og at kende og afgrænse sit arbejdsfelt.

De særlige egenskaber og karakteristika, der driver de kliniske sygeplejespecialister til at arbejde med at forbedre praksis, synes særligt betydningsfulde. Etablering og vedligeholdelse af samarbejdsrelationer, som er afgørende, når udviklings- og forskningsarbejdet skal planlægges og udføres, synes ligeledes at træde stærkt frem i de empiriske fund. Undersøgelsens resultater peger på, at en øget opmærksomhed på etablering af et støttende og kreativt miljø, der muliggør kontinuerlig udvikling og konsolidering af funktionen, kan være gavnlig. Undersøgelsen peger ydermere på behovet for yderligere udforskning af feltet for at kunne etablere en fælles kurs i arbejdet mod at sikre patienterne høj kvalitet i plejen i fremtiden.

Søgeord til indeksering: Klinisk sygeplejespecialist, Interview, Kvalitativ metode. 
 

Den kliniske sygeplejespecialist er en funktion, der eksisterer inden for sygeplejen i det meste af den vestlige verden. I USA og England har funktionen eksisteret i mange årtier og har gennem tiden været genstand for megen debat samt undersøgelser og beskrivelser i litteraturen. 

I Danmark arbejder et stadigt stigende antal kliniske sygeplejespecialister med at udvikle og forbedre kvaliteten af den kliniske sygepleje. Trods dette er funktionen kun i ringe grad beskrevet i Danmark og er ikke udforsket gennem empiriske undersøgelser.

Denne artikel præsenterer en undersøgelse af kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion. Der sættes særligt fokus på, hvordan kliniske sygeplejespecialister oplever deres funktion integreret i praksis, på betydningen af deres relationer til forskellige samarbejdspartnere og på betydningen af deres kvalifikationer og anvendelsen af disse i funktionen.

Funktionen klinisk sygeplejespecialist beskrives første gang i Danmark i 1980 i en artikel af Christensen, som havde stiftet bekendtskab med funktionen i USA, hvor den har sin oprindelse (1).

I takt med at specialiststillinger bliver oprettet og besat i Danmark, ses en sporadisk debat, i hvilken forskellige aktører bidrager med betragtninger, kommentarer og beskrivelser af lokale tiltag og strategier for funktionen (2-9).

Den reelle praksis synes dog ikke undersøgt eller beskrevet.

Dansk Sygeplejeråd og Sundhedsstyrelsen refererer til den amerikanske definition af en klinisk sygeplejespecialist fra National Association of Clinical Nurse Specialists (NACNS):

”A clinical nurse specialist is prepared at the masters’ – or doctorate level as a clinical nurse specialist and is an expert clinician in a specialized area of nursing practice. The speciality may be a population, a setting, a disease or medical subspecialty, a type of care or type of problem” (10).

En akademisk uddannelse og rolle som klinisk ekspert inden for et specifikt område af sygeplejepraksis er således intentionen ifølge denne definition.

I den amerikanske litteratur synes der at være bred enighed om at lægge vægt på fire hovedområder i den kliniske sygeplejespecialists funktion; klinisk ekspert i praksis, konsulent, underviser og forsker (11-14). Forsøg på at beskrive de kliniske sygeplejespecialisters praksis i USA er ifølge Maya et resultat af uklarhed omkring betegnelser og roller, men påpeger, at studier afslører, der er et gab mellem den ideelle beskrevne praksis og den virkelige verden (15).

I gennemgangen af den internationale litteratur findes flere kvalitative empiriske studier om kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion (16-29). McCreaddie og andre beskriver, hvordan udviklingen af funktionen har været præget af forvirring, frustration og kontroverser på grund af en flertydig og uklar rolle (16-18).

Andre studier beskriver, hvordan denne rolleforvirring kan resultere i oplevelsen af uklare jobkrav og kan lede til frustration, følelse af utilstrækkelighed og i værste fald udbrændthed (19-21).

Både McCreaddie og Gibson finder, at de mange forskelligtrettede krav i funktionen giver et negativt forventningspres, og at det kan være vanskeligt at finde tid til forskningsarbejdet, som ofte svigtes (16,17).

Jones finder i sit review af empiriske studier, at relationer til samarbejdspartnere og rolleuklarhed er de to faktorer, der hyppigst er identificeret som betydningsfulde i funktionen (22).

O’Brien beskriver sammenfaldende, hvordan et væsentligt aspekt i den kliniske sygeplejespecialists arbejde er negotiating collaborative relationships, altså at forhandle samarbejdsrelationer, i tråd med Austin, som finder, at cultivating relationships, altså at pleje relationer til magtfulde nøglepersoner, ofte læger eller ledere, er en betydningsfuld del af funktionen (23,24).

Woods finder, at støtte fra sygeplejekolleger har stor betydning for kliniske sygeplejespecialister, men at det overraskende blandt denne gruppe er, at de hyppigst oplever modstand ved f.eks. at blive udfordret på viden (25).

Bull beskriver i tråd med Woods, hvordan forhandling om magt og autonomi er en del af de kliniske sygeplejespecialisters erfaring, idet de kan opleve, at ledere og sygeplejekolleger føler, de skal beskytte deres ret til indflydelse (19).

Bousfield finder, at de kliniske sygeplejespecialister oplever at mangle vejledning, mentorskab og rollemodeller i deres daglige arbejde (26). Karakteristika og kvalifikationer hos de kliniske sygeplejespecialister er også et centralt tema i de empiriske studier.

Austin finder, at de kliniske sygeplejespecialister er visionære og engagerede, men kan opleve sig hæmmet af manglende autonomi i forhold til at skabe forandring og af et stort arbejdspres (24).

Arslanian-Engoren og andre finder, at den formelle universitære uddannelse betragtes som væsentlig for at tilegne sig viden og selvtillid, men skal kombineres med og tilpasses den kliniske sygeplejespecialists individuelle praksis (17,26,27).

Kært barn har mange navne

I Danmark eksisterer der aktuelt en række forskellige stillingsbetegnelser for sygeplejersker, der arbejder med at udvikle og kvalitetsforbedre klinisk sygeplejepraksis, bl.a. klinisk sygeplejespecialist, klinisk oversygeplejerske og udviklingssygeplejerske. I en rapport fra sundhedsstyrelsen fra 2009 befinder kliniske sygeplejespecialister og de beslægtede stillingsbetegnelser sig i én af to kategorier:

Kliniske funktioner eller Udvikling, kvalitet og dokumentation, der samlet rummer 24 forskellige titler og små trehundrede sygeplejersker (10).

I Danmark er de nævnte stillingsbetegnelser ikke mønsterbeskyttede eller reguleret af en national kompetenceprofil. De uddannelses- og erfaringsmæssige kvalifikationer, der kræves for at bestride de forskellige stillinger, og de forventninger, der er til ansvar og opgaveløsning, varierer derfor både på landsplan og internt i regioner og kommuner.

Uklarhed omkring stillingsbetegnelser problematiseres allerede af Egerod i artiklen ”Titlernes tagselvbord” i 1996, hvor hun påpeger, at de mange og upræcise titler kan give et indtryk af en diffus profession med en uklar profil (30). I årenes løb har der været en række opfordringer til bl.a. Dansk Sygeplejeråd og andre aktører om at udrede og eventuelt regulere feltet (31,32).

I Danmark er det primært den ideelle praksis for kliniske sygeplejespecialister, der er søgt beskrevet. Christensen beskriver i 1980, hvordan hendes egne erfaringer med mangelfuld og tilfældig sygepleje vidnede om et behov for at udvikle og forbedre den kliniske praksis, og at kliniske sygeplejespecialister kunne medvirke til at imødekomme disse behov (1).

Fra fagpolitisk side fremhæves det 15 år senere, at indførelsen af kliniske sygeplejespecialister kunne være med til at skabe karrieremuligheder og være et fastholdelsesincitament for erfarne sygeplejersker i klinisk praksis (5).

Tewes og Eg et al. lægger mere nutidigt vægt på, at kliniske sygeplejespecialister skal være med til at kvalitetssikre plejen ved at initiere og implementere udvikling og forskning og imødekomme de eksterne krav til effektivitet og sikkerhed i ydelserne (6,8).

Kliniske sygeplejespecialister har igennem en årrække søgt at udvikle den kliniske sygepleje og konsolidere deres funktion, men den reelle praksis synes altså ikke at være nærmere udredt eller beskrevet i Danmark. Den manglende kortlægning af kliniske sygeplejespecialister i forhold til antal, ansættelsessteder, kvalifikationer, arbejdsområder og beslægtede stillinger gør det desuden vanskeligt at undersøge gruppen. I dette studie blev de kliniske sygeplejespecialisters egne erfaringer med deres funktion og daglige arbejde undersøgt.

Undersøgelsen kan således være et bidrag til beskrivelsen af kliniske sygeplejespecialisters praksis i Danmark og dermed bidrage til at skabe et vidensgrundlag og udgangspunkt for eventuelle strategier for funktionen i fremtiden.

Formål

Hovedformålet med undersøgelsen var at udforske kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion og herunder beskrive de faktorer, der var betydningsfulde for deres daglige opgaver og resultatet af deres arbejde. Følgende forskningsspørgsmål blev søgt besvaret:

  • Hvori bestod de kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion?
  • Hvilke aspekter var centrale og betydningsfulde og på hvilken måde?
  • Hvilke faktorer eller personer havde betydning for de kliniske sygeplejespecialisters funktion og daglige arbejde?

Metodologi

Undersøgelsen tog udgangspunkt i Kvale og Brinkmanns beskrivelse af det semistrukturerede livsverdensinterview, som er en metode til at undersøge menneskets oplevede virkelighed (33).

I henhold til metoden bygges interviewet op omkring en bevidst tilegnet forhåndsviden om emnet samtidig med, at en åbenhed over for det udforskede fænomen og menneskets erfaringer tilstræbes i interviewsituationen.

Bearbejdning af data fra interviewundersøgelsen tog udgangspunkt i Kvale og Brinkmanns beskrivelse af den hermeneutisk inspirerede analyse, hvor fortolkning af mening er det centrale (33).

Formålet er at opnå en gyldig og almen forståelse ved at stille spørgsmål til data, og der lægges vægt på fortolkerens forhåndsviden og forforståelse. Det er altså muligt bevidst at trække på den viden, man allerede har, og meningsfortolke i forhold til denne (ibid.).

Metoden tager ifølge Kvale og Brinkmann afsæt i den postmoderne tænkning, som har en opfattelse af virkeligheden som en social konstruktion, hvor viden opfattes som perspektivistisk, da den beror på forskerens synspunkt og værdier (33). I kvalitativ forskning er det væsentligt at reflektere over sin rolle som interviewer og forsker, idet man er bevidst om det subjektive præg, der tillægges af personlige holdninger og værdier, som er internaliseret igennem opvækst, køn, kulturel og historisk kontekst og faglige og personlige erfaringer.

Undersøgelsen blev inspireret af førsteforfatterens otte års erfaring som sygeplejerske i samarbejde med kliniske sygeplejespecialister. Oplevelsen var, at der ofte var uoverensstemmelse mellem, hvad de kliniske sygeplejespecialisters forskellige samarbejdspartnere forventede af dem, og det kunne være vanskeligt at leve op til de forskellige krav og ønsker. I interview- og analysesituation blev det tilstræbt ikke at lade antagelser skabt på baggrund af disse tidligere erfaringer påvirke og forhindre åbenhed i forhold til undersøgelsesfeltet. Det er med udgangspunkt i denne erkendeposition, at førsteforfatteren har indsamlet, analyseret og fortolket data i arbejdet med undersøgelsen.
 

Datamateriale

Informanterne blev rekrutteret fra et større universitetshospital i Danmark, hvor et af kvalifikationskravene til en stilling som klinisk sygeplejespecialist er en master- eller kandidatgrad, hvilket alle hospitalets 21 specialister opfylder. Flertallet har en kandidatgrad i sygepleje eller sundhedsvidenskab, de resterende en master- eller kandidatgrad med et sundhedsfagligt og/eller humanistisk indhold, se fig. 1. Mere end halvdelen har færdiggjort eller er i gang med ph.d.- uddannelsen, se fig. 2.

​  SY-2012-03-fig1 ​   SY-2012-03-83-1


Inklusionskriterier til undersøgelsen var: akademisk uddannelse, tilknytning til et specifikt klinisk område og minimum et års erfaring i stillingen, således at informanterne opfyldte NACNS’ definition og kunne berette retrospektivt om deres erfaringer med deres funktion.

Der blev taget kontakt til formanden for hospitalets netværk for kliniske sygeplejespecialister, som blev informeret om undersøgelsen og kriterier for deltagerinklusion, hvorefter hun videresendte forespørgslen til inklusionsegnede medlemmer.

Fire kliniske sygeplejespecialister med en gennemsnitsalder på 45 år (38-52 år) og i gennemsnit tre års erfaring (1½-4 år) meldte tilbage og blev inkluderet. Tre var uddannet på kandidatniveau og en på masterniveau. En informant var desuden påbegyndt ph.d.-studier. Alle arbejdede ud fra den samme funktionsbeskrivelse, men havde varierende opgaver afhængigt af behov og muligheder i deres konkrete praksis. Med fire deltagere har undersøgelsen således karakter af en forundersøgelse.
 

Etiske overvejelser

De etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, udarbejdet af Sygeplejerskers samarbejde i Norden (SSN), blev overholdt (34). Datatilsynet blev kontaktet med henblik på tilladelse, og tilsynet afgjorde, at undersøgelsen ikke var anmeldelsespligtig.

Alle deltagerne fik tilsendt skriftligt informationsmateriale og blev opfordret til at rette henvendelse ved yderligere spørgsmål eller behov for mundtlig gennemgang. Deltagerne underskrev en samtykkeerklæring inden påbegyndelse af interviewet. Navne på personer, afdelinger, sygehuse samt betegnelser på specialespecifikke behandlinger og lignende er anonymiseret i teksten.
 

Indsamling af data

En systematisk litteraturgennemgang dannede baggrund for undersøgelsen. Internationale sundhedsvidenskabelige databaser blev gennemsøgt for empiriske studier omhandlende kliniske sygeplejespecialisters praksis med fokus på erfaringer med egen funktion.

14 relevante (16-29) artikler blev udvalgt og gennemgået, se fig. 3.

SY-2012-03-fig3
 En interviewguide blev udarbejdet på baggrund af tre identificerede områder fra litteraturgennemgangen; betydning af rolleuklarhed/forvirring, betydning af støtte/manglende støtte og betydning af kvalifikationer.

De tematiske forskningsspørgsmål blev omsat til interviewspørgsmål, såsom mærker du, at du har støtte i hverdagen? og mere uddybende, guidende og støttende spørgsmål som af hvem særligt? og hvordan kommer det til udtryk? se fig. 4. 

SY-2012-03-fig4
Spørgsmålenes rækkefølge blev ændret, når det blev fundet nødvendigt for at kunne forfølge interessante svar eller historier, de kliniske sygeplejespecialister fortalte. Interviewene blev gennemført i 2010 og varede mellem 40 og 60 minutter. De fandt sted i et uforstyrret lokale på de respektive kliniske sygeplejespecialisters arbejdsplads, efter individuelle ønsker og aftaler.

Interviewene blev transskriberet successivt, hvilket gav mulighed for at vurdere og justere fremgangsmåden.
 

Analyse

Analysemetoden er en kvalitativ metode inspireret af Kvale og Brinkmann (33), hvor det transskriberede empiriske materiale opfattes som tekst, og hvor centrale aspekter af de kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion identificeres og tillægges mening.

Analyseprocessen foregik i fem successive faser.

I første fase blev interviewene gennemlyttet og læst for at forstå dem i sin helhed og i sammenhæng med forskningsspørgsmålene.

I anden fase blev de dele af interviewene, der siger noget i forhold til forskningsspørgsmålene, identificeret og udledt ved at kode passager.

I tredje fase blev det, som fremstod betydningsfuldt og eventuelt gik igen på tværs af interviewene, samlet i foreløbige temaer.

I fjerde fase begyndte mønstre og centrale temaer at danne sig ud fra de kodede passager og de foreløbige temaer, som blev samlet, delt eller flyttet i en kontinuerlig, vekslende proces mellem de empiriske data og den forståelse, der var opnået ved litteraturgennemgangen forud for undersøgelsen.

I femte fase havde de identificerede centrale temaer øget forståelsen for de kliniske sygeplejespecialisters udsagn og gav struktur til den videre fortolkning.
 

Resultater

De empiriske fund afslørede syv centrale temaer, der hver for sig og i sammenhæng har betydning for de kliniske sygeplejespecialisters funktion og daglige arbejde: at være drevet af lysten til at forandre og forbedre, at tilegne sig viden gennem uddannelse og praksis, at udvikle andre væsentlige kompetencer, at samarbejde med betydningsfulde nøglepersoner, at søge og modtage støtte og sparring, at udvikle praksis i praksis og at kende og afgrænse sit arbejdsfelt. Temaerne beskrives i det følgende med eksemplificerende citater.

At være drevet af lysten til at forandre og forbedre
Igennem hele eller det meste af deres karriere havde de kliniske sygeplejespecialister haft en særlig interesse for at forandre og forbedre praksis. Det personlige og faglige engagement blev beskrevet som årsagen til, at de på forskellig vis var begyndt at arbejde med udvikling tidligt i deres karriere og havde gjort diverse tiltag for at erhverve sig de kompetencer, der var nødvendige, for at komme i en position, hvorfra de kunne præge den kliniske sygeplejepraksis.

”Det at ha’ fornemmelsen af, at man arbejder på at udvikle og forbedre, det er helt centralt drivkraften for mig.”

Interessen og drivkraften blev ligeledes tillagt stor betydning for motivationen og evnen til opgaveløsning i det daglige arbejde.

At tilegne sig viden gennem uddannelse og erfaring
Den generelle og specialespecifikke viden og erfaring blev betragtet som en væsentlig grundballast i det konkrete udviklings- og forskningsarbejde.

”... hvis jeg ikke var uddannet sygeplejerske ... så ku’ jeg heller ikke det, jeg gør nu ...”

Kendskab til organisationens arbejdsgange og dens medlemmer var desuden betydningsfuldt, da dette kunne bidrage til at opnå en faglig respekt, der blev betragtet som nyttig og frugtbar i samarbejdet med diverse fagprofessionelle. Anledningen til at tage en akademisk uddannelse udsprang enten af et ledelsesmæssigt krav eller ud fra en erkendelse af at mangle metodiske værktøjer for at kunne arbejde med specifikke opgaver.

”... jeg har rigtig, rigtig meget gavn af det, jeg ved rent metodisk ...”

Det blev påpeget, at den tilegnede akademiske viden skulle tilpasses og integreres i praksis for at blive anvendelig. Idet informanternes konkrete praksis varierede i forhold til vægtning af opgaver knyttet til f.eks. klinisk praksis og forskning, varierede erfaringerne med at integrere akademiske kompetencer ligeledes.

At udvikle andre væsentlige kompetencer
En række af de kompetencer, som de kliniske sygeplejespecialister fandt væsentlige i deres arbejde, var ikke tilegnet via den akademiske uddannelse, men gennem erfaring i praksis, kurser og intern supervision.

”… man går sjældent på en uddannelse og lærer det der, det gør man jo først, når man sidder på jobbet, ka’ man sige.”

Her blev især de pædagogiske og kommunikative kompetencer og de ledelsesmæssige og organisatoriske kompetencer fremhævet, idet arbejdet med at lede projekter af forskellig art og at samarbejde med og vejlede forskellige grupper og fagpersoner fyldte meget i arbejdet.

De mere personlige egenskaber blev også angivet som væsentlige og knyttede sig bl.a. til den kritiske sans og drivkraft, som indledningsvis havde styret dem mod funktionen. At være innovativ, have gåpåmod og selv søge løsninger blev fremhævet som vigtigt ligesom at kunne tilpasse sig og være i stand til at lære på jobbet og at kunne trække på tidligere erfaringer samt kreativ tænkning og samarbejde.

At samarbejde med betydningsfulde nøglepersoner
At samarbejde med betydningsfulde nøglepersoner og beslutningstagere, herunder ledende overlæger, afdelingssygeplejersker, udviklingsansvarlige sygeplejersker og ikke mindst plejepersonalet i afdelingen, havde afgørende betydning for de kliniske sygeplejespecialisters arbejde.

Samarbejdet havde eksempelvis betydning ved planlægning og etablering af projekter, der krævede visse nøglepersoners deltagelse, input eller godkendelse, da processen ellers gik i stå.

”... det at sørge for, at de rigtige mennesker kommer til de rigtige møder, så man ka’ træffe beslutninger, ka’ drive tingene fremad, ik’ også?”

Samarbejdet med plejepersonalet var særligt vigtigt, idet det oftest var plejepersonalet, der skulle deltage i forsknings- og udviklingsarbejdet, og i sidste ende plejepersonalet, der skulle tage nye ting til sig og ændre den kliniske sygeplejepraksis.

”... men jeg tænker, at det har noget at gøre med at opretholde en form for troværdighed ... at man også er i stand til at være ude ved patienterne stadigvæk.”

Det at være kendt og respekteret og at være synlig for personalet blev påpeget som væsentligt. Informanterne gav udtryk for, at de fandt det vigtigt stadig at kunne udøve sygepleje i et vist omfang og på den måde vise, at man stadig var en del af faggruppen. Det varierede dog, hvor meget tid og i hvilket omfang de enkelte deltog i den kliniske dagligdag.

At have kendskab til vilkårene for plejepersonalet og respekt for det tidspres, de kunne være under, var et andet aspekt, som alle de kliniske sygeplejespecialister på forskellig vis gav udtryk for var betydningsfuldt. Dette blev f.eks. udtrykt ved et ønske om ikke at fremstå som en, der kom og trak noget ned over hovedet på folk, ved at tage hensyn til, hvornår nye tiltag blev introduceret, og endelig ved at forsøge at lette arbejdsgangene for plejepersonalet, om muligt.

For at opnå denne respekt og troværdighed var det vigtigt for de kliniske sygeplejespecialister at blive betragtet som en, der var solidarisk med plejepersonalet og ikke som en autoritær figur.

At søge og modtage støtte og sparring
De kliniske sygeplejespecialister oplevede på forskellig vis at få støtte og sparring hos diverse personer, grupper og netværk eksternt og internt i organisationen, f.eks. deres nærmeste leder, nationale eller lokale specialenetværk, gamle studiefællesskaber eller i det lokale netværk for kliniske sygeplejespecialister.

Alle informanter gav udtryk for, at dette var givtigt og betydningsfuldt i forhold til deres funktion og daglige arbejde. Støtte og sparring blandt ligesindede var desuden vigtigt, hvis ikke man skulle føle sig alene i funktionen.

”... og det er nogle af dem, jeg sparrer med, især de kliniske specialister. Der har jeg vældig god støtte… det betyder meget.”

Samarbejdet med nærmeste leder blev også fremhævet, og oplevelsen af at blive hørt, guidet og bakket op, såvel personligt som professionelt, var nogle af de aspekter, der blev påpeget, ligesom relationen blev tillagt stor betydning i forhold til midler, muligheder og råderum.

At udvikle praksis i praksis
At være til stede i klinikken var af betydning for de kliniske sygeplejespecialisters funktion, omend i varierende grad. Det var væsentligt at få lejlighed til at observere, hvad der foregik i praksis, både for at kunne identificere problemstillinger, men også for at holde sig ajour med den kliniske praksis. Det var ved at tilbringe tid i praksis og ved at kommunikere med plejepersonalet, at de kunne få input og feedback på de tiltag, der var blevet eller skulle implementeres, og få kendskab til personalets vilkår.

”... man får sådan en fornemmelse… hvor er det personalet synes, at de har brug for at få et løft, eller ... hm ... hvor skal fokus være henne, og hvad er det for nogle problemer, der er, dem får man jo ved at gå derude.”

Informanterne oplevede, at en af de væsentligste opgaver var som vejleder, formidler eller sparringspartner. Dette arbejde bestod bl.a. i at vejlede og sparre med specialeansvarlige sygeplejersker, at etablere, iværksætte og lede arbejdsgrupper og netværk, lede diverse mono- og tværfaglige projekter og gennemføre mere eller mindre formelle undervisningsopgaver.

Det blev påpeget, at det at tænke tingene ind organisatorisk, før de blev introduceret i praksis, havde stor betydning for udfaldet. At de rigtige betingelser var til stede, herunder den rette timing i forhold til tid og overskud hos sygeplejerskerne, og at de oplevede, at tingene havde værdi i praksis, altså havde effekt for patienterne mere direkte eller betydning for plejen generelt i afdelingen, var desuden betydningsfuldt.

At kende og afgrænse sit arbejdsfelt
Informanterne oplevede, at deres nærmeste samarbejdspartnere i overordnede træk var klar over, hvad deres funktion indebar. De oplevede, at der var klarhed omkring forventningerne til funktionen, og at dette gav ro og jobtilfredsstillelse.

Bevidst arbejde med at gøre funktionen kendt i organisationen og den organisatoriske struktur og klare kurs fra topledelsen mentes at have haft betydning for konsolidering af funktionen. Det var indimellem nødvendigt at forsøge at afgrænse sit arbejdsfelt for ikke at blive overbebyrdet og for at få plads til det, de kliniske sygeplejespecialister oplevede som væsentligt.

”Der skal være plads til det sygeplejefaglige, det er det, jeg prioriterer ... der er andre, der lige så godt ka’ udføre noget ... hvor mine kompetencer ikke bliver brugt tilstrækkeligt.”

Arbejdspresset kunne blive overvældende, og der var ofte ikke mulighed for at sige fra eller uddelegere, hvis opgaven var en ledelsesmæssig prioritet, og der ikke var andre, der kunne varetage den. Dette kunne betyde, at andre relevante opgaver måtte tilsidesættes.

At forske og skrive artikler skulle vælges til og prioriteres, hvis det skulle lykkes, og de kliniske sygeplejespecialister oplevede selv at bære ansvaret for at få plads til dette arbejde. Det kunne være svært at finde tid og ro til at arbejde med forskning, og forventningerne kunne opleves som en stressfaktor og som noget, der gav anledning til dårlig samvittighed.

De opgaver, der i højere grad knyttede sig til klinisk praksis, syntes af nogle mere væsentlige og vanskeligere at tilsidesætte. Prioriteringen af og mulighederne for at arbejde med de forskellige arbejdsopgaver blev oplevet forskelligt blandt informanterne.

Interviewundersøgelsens fund peger på forskellige faktorer i de kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion, der alle har betydning for deres daglige arbejde og samlede virksomhed. På forskellig vis er de faktorer, som konstituerer de syv temaer, en forudsætning for eller konsekvens af hinanden og giver som en samlet helhed et billede af kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion. Dette illustreres i figur 5.

SY-2012-03-fig5

Diskussion

Undersøgelsen viste, at det at være drevet af lysten til at forandre og forbedre, er centralt hos de kliniske sygeplejespecialister. Det personlige og faglige engagement er med til at bane vejen for deres karriere og skabe muligheder for at tilegne sig viden gennem uddannelse og praksis.

Drivkraften kommer til udtryk i mange aspekter af det daglige arbejde, hvor de må være innovative og løsningsorienterede og være i stand til at udvikle andre væsentlige kompetencer. Dette er i tråd med bl.a. Austin, der beskriver kliniske sygeplejespecialister som visionære, kreative, energiske, selvmotiverende, selvsikre og vedholdende (24), og Bousfield, der finder, at kliniske sygeplejespecialister kan karakteriseres ved at have entusiasme for lederskab i forhold til kvalitet af patientplejen (26).

De kliniske sygeplejespecialister oplevede, at både den erfaringsbaserede sygeplejefaglige viden og den tilegnede akademiske viden var betydningsfuld i det daglige arbejde, men som beskrevet i bl.a. et studie af Arslanian-Engoren blev det også her påpeget, at den skolastiske viden skulle kombineres og integreres i dagligdagen for at blive anvendelig (27).

Efter endt uddannelse synes det således betydningsfuldt, at de kliniske sygeplejespecialister bliver i stand til at omsætte deres erhvervede akademiske viden til arbejdsmetoder i funktionen som klinisk sygeplejespecialist. Forventningerne til og rammerne for den enkeltes konkrete arbejdsopgaver synes dog også at have betydning for oplevelsen af anvendeligheden af akademiske kompetencer, og den ledelsesmæssige og organisatoriske faktor spiller således en betydende rolle.

En væsentlig forudsætning for højt kvalificeret sygepleje i praksis er ifølge Benner et. al. (35) stærke kliniske lederes evne til at påvirke deres kollegers dømmekraft til fordel for patienten. Denne dømmekraft er et resultat af kompetent handlen, velunderbygget viden og evnen til at lytte og fremhæve andres styrker.

Stærke kliniske ledere kan således ses som en personificering af den bedst mulige sygeplejepraksis, fordi de har omfattende akkumuleret viden, tilegnet fra praksis og videnskab, og ikke nødvendigvis fordi de er mestre i den konkrete praksis. Benner et al. påpeger desuden, at kliniske ledere deler deres viden for at fremme kollegers udvikling gennem relational clinical leadership (35). Netop kommunikation med og involvering af kolleger var fremtrædende i datamaterialet og viser de kliniske sygeplejespecialisters ønske om at bruge af deres viden og erfaring og dermed udvikle og skærpe kollegers kompetencer.

At skabe, udvikle og vedligeholde relationer til især plejepersonalet og den nærmeste leder, altså at samarbejde med betydningsfulde nøglepersoner, var et centralt tema i undersøgelsens fund, ligesom det at søge og modtage støtte og sparring.

Disse temaer genfindes i adskillige internationale studier, bl.a. i et litteraturreview af Jones, hvor samarbejdsrelationer identificeres som et af de hyppigste temaer i studier om kliniske sygeplejespecialister (22). Cox og Ahluwalia og Woods beskriver uddybende, at særligt støtte fra organisation og ledelse har stor betydning for den kliniske sygeplejespecialists muligheder for succes og for udvikling af funktionen generelt (21,25).

Fundene fra undersøgelsen pegede på, at informanterne tillagde de relationer, hvor de modtog støtte og sparring, stor betydning både fagligt og personligt. At opleve støtte og sparring hos den nærmeste leder og i diverse netværk og samarbejdsrelationer var væsentligt, da man ellers kunne føle sig ”som den eneste af sin slags” og alene med sine opgaver og overvejelser.

Dette harmonerer med Bousfield, der finder, at kliniske sygeplejespecialister oplever at mangle vejledning, mentorskab og rollemodeller, og at det er vigtigt, at der etableres et kreativt og støttende miljø, der muliggør autonomi, professionel vækst og udvikling (26). Det kan således have afgørende betydning, at der eksisterer eller etableres muligheder for, at den kliniske sygeplejespecialist kan indgå i relevante og kvalificerede samarbejdsrelationer og netværk, der kan bidrage til personlig støtte og faglig udvikling.

Undersøgelsen pegede på, at det at udvikle sygeplejen gennem funktion som klinisk sygeplejespecialist er en kompleks og til tider vanskelig opgave, som bl.a. indebærer at udvikle praksis i praksis og at kende og afgrænse sit arbejdsfelt. At være til stede i praksis var for de fleste deltagere en væsentlig del af arbejdet med at udvikle den kliniske praksis.

Arbejdspresset blev oplevet forskelligt, men kunne for nogle til tider være voldsomt, og de oplevede at mangle tid og blive frustrerede over ikke at leve op til specifikke forventninger fra organisation og ledelse, særligt i forhold til forskningsarbejde. Dette beskrives også i studier af både McCreaddie og Gibson, som finder, at de oplever, at de mange krav til funktionen giver et negativt forventningspres, og at det er vanskeligt at finde tid til forskningsarbejdet (16,17). Blandt informanterne synes frustrationen dog mindst, der hvor de akademiske og erfaringsmæssige kompetencer stemte overens med arbejdsopgaverne i forhold til forskning, og der synes således at være en sammenhæng – og i nogle sammenhænge en diskrepans – mellem kompetenceniveau og ledelsesforventning.

Undersøgelsen pegede også på, at specialisterne oplevede, at funktionen rummede mange forskelligartede opgaver, at de fik flere opgaver, jo mere kompetente de blev, og at der ikke var nogen at uddelegere til. Bousfield beskriver dette fænomen som en inter-/intra-role conflict, hvor specialisterne oplever forventningspres fra sig selv og andre og forsøger at opnå urealistiske mål (26). I adskillige af de internationale studier synes rolleforvirring at være et fremtrædende fænomen (18-21).

 I undersøgelsen gav deltagerne udtryk for, at de ikke oplevede denne rolleforvirring i deres hverdag. På trods af dette kunne noget dog tyde på, at der ikke helt er klarhed over indhold og tidsramme for arbejdsopgaver, idet der blev givet udtryk for vanskeligheder med at leve op til egne og organisationens forventninger særligt med hensyn til videnskabeligt arbejde.

Rolleforvirring synes således i nogen grad at eksistere i forhold til ansvar, prioritering og omfang af opgaver og kan have betydning for de kliniske sygeplejespecialisters oplevelse af at leve op til forventninger og ønsker til funktionen. Det synes således relevant at forholde sig til, om der er overensstemmelse mellem ledelsesmæssige krav og forventninger og den enkeltes uddannelses- og erfaringsmæssige kompetencer, integration og opgradering af kompetencer i praksis samt vilkår for arbejdet.
 

Konklusion

Denne undersøgelse peger på faktorer, der har betydning for de kliniske sygeplejespecialisters funktion og daglige arbejde. Betydningen af særlige egenskaber og karakteristika hos de kliniske sygeplejespecialister træder særligt stærkt frem. Disse er baseret på personlige egenskaber og tilegnede kundskaber, såvel uddannelses- som erfaringsmæssige, og søges optimeret, når de ikke findes tilstrækkelige. 

De samlede kompetencer anvendes i bestræbelserne på at forbedre den kliniske sygeplejepraksis. Betydningen af relationer og samarbejde er et centralt tema.

De kliniske sygeplejespecialister er afhængige af relationerne til og samarbejdet med mange forskellige samarbejdspartnere, når udviklings- og forskningsarbejdet skal planlægges og udføres, og i særdeleshed når det skal implementeres i praksis til fordel for patienten.

Samarbejdet er afgørende, idet arbejdet med at forbedre den kliniske sygepleje bl.a. foregår gennem at facilitere andres udvikling og ved at påvirke rammerne for praksis. At modtage støtte og sparring, både fagligt og personligt, er væsentligt i funktionen, og undersøgelsen peger på, at der bør være en øget opmærksomhed på at etablere et støttende og kreativt miljø, der muliggør kontinuerlig udvikling og konsolidering af funktionen.

Relationel ledelse og mentorordninger kan være en måde at støtte, udvikle og værne om de særlige egenskaber og den drivkraft, der karakteriserer de kliniske sygeplejespecialister, og har betydning for deres arbejde og dermed udviklingen af den kliniske sygeplejepraksis.

Undersøgelsen er afgrænset til et enkelt universitetshospital i Danmark og fire kliniske sygeplejespecialister, der selv ønskede at deltage. Der er således tale om et beskedent materiale med mulig selektionsbias. Dette til trods genererer undersøgelsen nogle resultater, der peger på behovet for yderligere udforskning af feltet.

En kortlægning af kliniske sygeplejespecialister og beslægtede stillinger i forhold til opgaver og ansvar og af uddannelses- og erfaringsmæssige kvalifikationer vil danne et væsentligt fundament for den udforskning af bl.a. de kliniske sygeplejespecialister, som i dag er vanskeliggjort af stor uigennemsigtighed i feltet.

Afdækning af den reelle praksis og af, hvilke kvalifikationer der er nødvendige for at leve op til den ideelt beskrevne praksis, er en forudsætning for at kunne skabe struktur og plan for, hvor den kliniske sygeplejespecialistfunktion skal bevæge sig hen i fremtiden.

Ansvaret for at etablere en fælles kurs i arbejdet mod at sikre patienterne høj kvalitet i den kliniske sygepleje påhviler alle medlemmer af professionen, det uddannelsesmæssige og politiske system.

Litteratur

  1. Christensen D. Den kliniske sygeplejespecialist – en tendens i sygeplejens udvikling. Fokus sygepl 1980(80):69-82.
  2. Dansk Sygeplejeråd 1982. Beretning om Dansk Sygeplejeråds virksomhed i perioden 1980-1982, Dansk Sygeplejeråds kongres, maj 1982. København: Dansk Sygeplejeråd; 1982.
  3. Dansk Sygeplejeråd 1986. Beretning om Dansk Sygeplejeråds virksomhed i perioden 1984-1986, Dansk Sygeplejeråds kongres, maj 1986. København: Dansk Sygeplejeråd; 1986.
  4. Lorentsen A. Klinisk sygeplejespecialist – hvad, hvorfor, hvordan og hvor. Fokus sygepl 1987(1987):130-45.
  5. Herold S. Specialisering på vej. Sygeplejersken 1995;95(6):38-43.
  6. Tewes M, Pedersen PU. Udvikling og implementering af en profession i praksis. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2006;22(1):24-30.
  7. Abildgaard Hansen O. Betydningen af den kliniske sygeplejespecialists roller og interventioner for klinisk praksis: gør hun en forskel?: Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet; 2009.
  8. Eg M, Sønder H, Lorentzen V. Klinisk sygeplejespecialist udvikler plejen til børn. Sygeplejersken 2010;110(6):44-8.
  9. Lunde Jensen A, Lindman A, Espersen BT. Klinisk sygeplejespecialist – arbejdsopgaver og kompetencer. Sygeplejersken 2010;110(21):62-6.
  10. Sundhedsstyrelsen. Uddannelse & Autorisation. Specialiseringer i sygeplejen – udvikling af en fælles begrebsramme. København: Sundhedsstyrelsen; 2009.
  11. Hamric AB, Spross JA. The clinical nurse specialist in theory and practice. 2. ed. ed. Philadelphia: Saunders; 1989.
  12. Hamric AB, Spross JA, Hanson CM. Advanced practice nursing: an integrative approach. 4. ed. ed. St. Louis: Saunders/Elsevier; 2009.
  13. Menard SW. The clinical nurse specialist: perspectives on practice. New York: Wiley; 1987.
  14. Sparacino PSA, Cooper DM, Minarik PA. The Clinical nurse specialist: implementation and impact. Norwalk, Conn.: Appleton & Lange; 1990.
  15. Mayo AM, Omery A, Agocs-Scott L, Khaghani F, Meckes PG, Moti N et al. Clinical nurse specialist practice patterns. Clin Nurse Spec 2010 2010;24(2):60-8.
  16. McCreaddie M. The role of the clinical nurse specialist. Nurs Stand 2001 11/21;16(10):33-8.
  17. Gibson F, Bamford O. Focus group interviews to examine the role and development of the clinical nurse specialist. J NURS MANAGE 2001 11;9(6):331-42.
  18. Canam C. Illuminating the clinical nurse specialist role of advanced practice nursing: a qualitative study. Can J Nurs Leadersh 2005 12;18(4):70-89.
  19. Bull R, Hart G. Clinical nurse specialist: walking the wire. Contemp Nurse 1995 03;4(1):25-32.
  20. Newton J, Waters V. Community palliative care clinical nurse specialists' descriptions of stress in their work. Int J Palliat Nurs 2001 11;7(11):531-40.
  21. Cox CL, Ahluwalia S. Specialist nursing. Enhancing clinical effectiveness among clinical nurse specialists. Br J Nurs 2000 09/14;9(16):1064.
  22. Jones ML. Role development and effective practice in specialist and advanced practice roles in acute hospital settings: systematic review and meta-synthesis. J Adv Nurs 2005 15/;49(2):191-209.
  23. O'Brien J, Martin DR, Heyworth JA, Meyer NR. A phenomenological perspective on advanced practice nurse-physician collaboration within an interdisciplinary healthcare team. J Am Acad Nurse Pract 2009 08;21(8):444-53.
  24. Austin L, Luker K, Roland M. Clinical nurse specialists as entrepreneurs: constrained or liberated. J Clin Nurs 2006 12;15(12):1540-9.
  25. Woods LP. Implementing advanced practice: identifying the factors that facilitate and inhibit the process. J Clin Nurs 1998 05;7(3):265-73.
  26. Bousfield C. A phenomenological investigation into the role of the clinical nurse specialist. J Adv Nurs 1997 02;25(2):245-56.
  27. Arslanian-Engoren C. Lived experiences of CNSs who collaborate with physicians: a phenomenological study. Clin Nurse Spec 1995 03;9(2):68-74.
  28. Loftus LA, McDowell J. The lived experience of the oncology clinical nurse specialist. Int J Nurs Stud 2000 12;37(6):513-21.
  29. Chien W, Ip W. Perceptions of role functions of psychiatric nurse specialists. West J Nurs Res 2001 08;23(5):536-54.
  30. Egerod I. Titlernes tagselvbord. Sygeplejersken 1996;96(46):38-40.
  31. Delmar C. Overvejelser om fremtidens udviklingssygeplejerske. 
  32. Harder I. (Debat) ; Dyrt med mangel på fælles fodslag. Sygeplejersken 2007;107(15):27.
  33. Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. 2. udgave ed. Kbh.: Hans Reitzel; 2009.
  34. Sygeplejerskers Samarbejde i Norden. Ethical guidelines for nursing research in the Nordic Countries. Revidert utgave 2003 ed. (S. l.): Sygeplejerskers Samarbejde i Norden; 2003.
  35. Benner PE, Hooper-Kyriakidis PL, Stannard D, Benner PE. Clinical wisdom and interventions in acute and critical care: a thinking-in-action approach. 2. ed. ed. New York: Springer; 2011.
ENGLISH ABSTRACT

Rasmussen TB, Berg SK, Harder I. Clinical Nurse Specialists’ experiences of their role - an interviewstudy. Sygeplejersken 2012;(3):83-94.

Clinical Nurse Specialist is a role that exists in most of the western world. The role has existed in the US and UK for many years, and has been debated, as well as studied and described in the literature. In Denmark the role of the Clinical Nurse Specialist has been sparsely explored, and no empirical studies have been published. The aim of this study was to explore clinical nurse specialists’ experiences with their role in practice and the factors that are important and might influence daily tasks and results of their work. Semistructured qualitative interviews were carried out with four clinical nurse specialists. The empirical findings revealed seven themes; To be driven by the desire to develop and improve, To gain knowledge through education and experience, To develop other important competencies, To collaborate with significant keypersonnel, To seek and receive support and professional advice, To develop practice in practice and To know and limit ones scope of practice. The special abilities and characteristics that motivate the CNS’s in their work seem particularly significant.
Establishing and maintaining collaborative relationships, which are pivotal in the planning and executing of developmental- and research-work also seem protrusive in the empirical findings. The results indicate that increased focus on a supportive and creative working environment, that enables continuous development and consolidation, may be beneficial. The study also reveals a need for further investigation into the field, in order to establish a common course in the efforts to ensure patients high quality care in the future.

Key words: Clinical Nurse Specialist, Advanced Practice Nursing, Interview, Qualitative method.

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Interview
Kvalitativt studie
Metode
Samarbejde
Sygepleje
Undersøgelse

Kompetenceudvikling af sygepleje til mandlige kræftpatient

Sygeplejersker kan umiddelbart anvende arbejdsmetoder fra undervisningen i det daglige arbejde med informationer og vejledninger til den enkelte patient.

Patienters oplevelser viser, at medinddragelse af patienten er essentielt for at forhindre, at information tabes ved overgange mellem sektorer eller enheder (1).

I afdelingens kompetenceudviklingsprogram er dette beskrevet som at kunne vurdere patientens kommunikative behov og tilpasse informationer og vejledninger til den enkelte patient. Det er blandt sygeplejerskerne i klinikken tidligere blevet opfattet som en iboende evne – det med at kommunikere: Enten kan man, eller også kan man ikke.

Alligevel var der stor lyst til at medvirke i et undervisningsprogram kaldet ” Den mandlige patient i teori og i praksis. Forstå og kommunikér med den mandlige kræftpatient” (2), da det fokuserer på kommunikation som en færdighed, der kan trænes.

Tilbuddet om undervisningen var et led i projektet ”Relationelle kompetencer – Metoder til at fremme relationelle kompetencer hos personale, der arbejder med kræftpatienter” (3).

Formålet med projektet har været at udvikle et dialog- og øvelsesorienteret undervisningsprogram til sundhedspersonale, der arbejder specifikt med mandlige kræftpatienter.

Gennem afprøvning hos personale, evaluering og måling udvikles programmet. Det bygger på, at der er kønsbestemte aspekter af mænds sundheds- og sygdomspsykologi, at mænd ofte fokuserer på alt det i deres liv og identitet, der er ved siden af, og efter sygdommen det raske og velfungerende, og at der i kommunikationen med mandlige patienter kan være særlige elementer, som personalet ikke hidtil er blevet trænet i.
 

Forskellen på mænd og kvinder

Der er kønsforskelle i patienters oplevelser af at være syge og være patienter. Hvor kvinder hyppigst er utilfredse med forhold vedrørende kommunikation, kontakt med personale mv., er mænd hyppigst utilfredse, når det gælder emner som arbejdskollegernes forståelse for sygdommen og dens konsekvenser samt information om hjælp uden for hospitalet. Mænd påtager sig ofte ikke hele identiteten som patient, men vil hellere være f.eks. ”en smed med kræftsygdom” end kræftpatient, og mænd fokuserer i højere grad på det, der er ved siden af, uden om og efter sygdommen (2,3,4).

Således peger mange ting på, at mænds behov ikke tidligere er blevet identificeret og tilgodeset (5), og derfor har undervisningsprogrammet særligt fokus på at udvikle de relationelle kompetencer hos sundhedspersonalet ud fra tanken om, at patienter bedst imødekommes, hvis også deres køn tages i betragtning (6,7,8,9).

Omdrejningspunktet har været at forbedre personalets relationelle kompetencer i deres arbejde med mandlige kræftpatienter, hvilket her er evnen til at kunne etablere, indgå i og forstå relationelle sammenhænge; dvs. evnen til at anerkende patientens måde at anskue sin tilstand og sygdom på, at kunne forholde sig til og acceptere patientens følelser og holdninger samt vejlede og guide patienten ud fra dennes betingelser, situation, køn, baggrund og opfattelsesmåde.

Relationelle kompetencer involverer også evnen til at reflektere over og udvikle sin egen funktion i relationen. En vigtig psykologisk indfaldsvinkel til denne problemstilling er begrebet mentalisering, det vil sige at danne sig forestillinger om og forholde sig til, forstå og reflektere over mentale tilstande hos sig selv og andre og herunder forstå både egne og andres handlinger som et udtryk for mentale tilstande (10).

Mentalisering er en generel social kompetence i familie med begreber som empati og indlevelse. Mentalisering kan ses som en af de vigtigste byggesten i vores måde at interagere med hinanden på i komplekse mellemmenneskelige samspil.
 

Gennemførelse af undervisningen

I undervisningen fokuseres der særligt på de områder, hvor mænd hyppigst giver udtryk for utilfredshed (4): tilbud om genoptræning, hjælp uden for hospitalet, kontakt med andre patienter, sygdomsforståelse fra kolleger og forbedret livskvalitet.

Rent praktisk blev programmet gennemført med fire undervisningsdage a fire timers varighed i perioden januar-marts 2010. Kursisterne var 20 sygeplejersker på to hold fra Rigshospitalets urologiske klinik, hvor mandlige patienter udgør det langt overvejende flertal.

Efter seks måneder fik kursusgruppen et to timers opfølgningsforløb. Derudover er der afholdt et enkelt oplæg om emnet for lægegruppen på klinikken. Undervisningsprogrammet foregår som dialog og med flere øvelser med emnerne. Kurset er vekselvirkende imellem oplæg, dialog, gruppearbejde og case-øvelser.

 Særligt bygges der på cases, som deltagerne selv har medbragt vedrørende problemstillinger i arbejdet med mandlige patienter. Der er således tale om en meget høj deltagerinvolvering.
 

Evaluering og resultater

Der blev gennemført tre evalueringer og målinger af effekt/tilfredshed:
Den første evaluering bestod af spørgeskemaer til patienter – før kurset og tre måneder efter – som ses i tabel 1, 2 og 3.

SY-2011-16%20(27)SY-2011-16%20(28)
 

 
Som det kan ses af tabellerne, var der ikke signifikante forskelle mellem værdierne før og efter. Både før og efter var der et meget højt antal tilfredse patienter på alle spørgsmålene.

Den anden evaluering blev gennemført straks efter undervisningen, hvor deltagerne udfyldte et spørgeskema med afkrydsningsfelter.

Resultatet af afkrydsningen ses af tabel 4. 

SY-2011-16%20(1)SY-2011-16%20(2)

Der var ingen afkrydsninger med værdien 1 og kun en enkelt for værdien 2. Alle øvrige afkrydsninger var over 2, med 44 af 85 mulige i værdien 4 = Rigtig meget.

Fokusgruppeinterview med deltagere tre måneder efter kurset var den tredje evaluering. Interviewet blev gennemført af en anden end underviseren. Deltagerne var en gruppe på fem tilfældigt udvalgte deltagere i kurset sammen med en af de afdelingssygeplejersker, der også havde deltaget i kurset, for at der skulle være samme leder-medarbejder-fordeling som på kurset. Interviewet fandt sted tre måneder efter sidste undervisningsdag.
 

Mentaliserende refleksioner

I analysen af kursisternes interviewsvar er vinklen at undersøge, om der er forbedringer af de relationelle kompetencer ved at udforske forekomster af mentaliserende refleksioner hos deltagerne over, hvordan kursets indhold har indflydelse på deres praksis og deres måde at forholde sig til deres praksis på i forhold til mandlige patienter. Udgangspunktet er denne definition af mentalisering (10), se boks 1.

  Boks 1. Mentalisering i patientarbejdet

  Definition af mentalisering i patientarbejde:

  • At forholde sig til og tale om tanker og følelser hos patientenog sig selv, mens de foregår.
  • At skelne mellem ting som de er, og som de kommer til udtryk– f.eks. vrede, der kan udspringe af angst.
  • At anerkende, at mennesker oplever samme ting forskelligt - f.eks. patient og sygeplejerske.
  • At forstå patientens og egne handlinger ud fra refleksioner over sindstilstandene bag.
  • At erkende og anerkende, at man skifter opfattelse.

Daglig praksis

Nedenfor gives ordrette citater fra fokusgruppeinterviewet på en mentaliserende proces i den daglige praksis på afdelingerne, der er sat i gang af kurset:

Om ”psykisk påvirkede patienter”

 a) ”Tit tror jeg, vi handler ved sådan at blive frustrerede på dem i stedet for måske at se, hvorfor reagerer de, som de gør, og tænke, der er nok en god grund til det. Det synes jeg, det har givet, kurset.”

b) ”Jo, og så også selv om de måske har sådan en lidt hård overflade, at man også stadigvæk husker, at de kan være nervøse og alt det, så det er heller ikke bare at sige, nå, han ønsker ikke at snakke, men at man stadigvæk graver en lille smule, fordi (man) måske er blevet bedre til at finde åbningen.”

c) ”Vi kom bare fra en holdning til den her patient, til at vi faktisk fik en ny eller kunne se nogle andre ting i situationen f.eks. patienter, der var ubehagelige … at man ligesom kom ind bagved, hvad er egentlig årsagen til, at han reagerede, som han gjorde, at han var så ubehagelig over for os.”

Om kommunikationen

 d)”Måske også lave indledning lidt anderledes end ”Hvordan har du det”, starte samtalerne lidt anderledes end altid kun føle, føle.”

e)”Man har lært det der med at spejle følelser i forhold til patienten og sige: ”Jeg kan se, du sidder og ryster, jeg kan se, du begynder at få lidt våde øjne”, altså sådan reflektere det man ser over til patienten og åbne op der på den måde.”

Om den pårørende

 f)”… som jo egentlig blev vores frustrationspunkt i stedet for. Det kan man måske bruge nu, man kan måske bedre forstå det nu. Det … synes jeg, jeg tænker mere over.”

Generelt

 g)”Men sådan er det jo, når man har lært noget nyt, så kan man jo lige pludselig se tingene i sit eget arbejde, uden at man måske bevidst ser det.”

I disse citater ses eksempler på udsagn om læring og betragtninger over daglig praksis, der opfylder kriterierne for en mentaliserende proces som beskrevet i ovennævnte definition.

Dermed udfoldes et centralt element i projektets formål. Med forekomsten af sådanne udsagn i interviewene, den generelt store ros til kurset formuleret både i fokusgruppeinterview og kommentarer i spørgeskemaerne sammen med en bedømmelsesscore på 3,6 ud af 4,0 mulige, ser kurset ud til at have opfyldt sit mål og blive opfattet som vigtigt og udformet på en passende måde.

I den senere opfølgningsundervisning af to timers varighed et halvt år efter blev dette bekræftet. Målt på deltagerevaluering er der således tale om en vellykket afprøvning af uddannelsesprogrammet.

At der i målingen på patienternes opfattelse af personalets adfærd på de tre kerneområder ikke ses nogen væsentlig forandring fra før til efter kurset, mener vi skyldes, at patienterne i før-målingen udtrykker så høj en grad af tilfredshed, at man næppe vil kunne forestille sig en forøgelse af andelen af patienter, der scorer højest på tilfredshedsskalaer. Målt på personalets kompetenceudvikling ses også en udvikling, fordi deltagerne bekræftede betydningen af kurset for deres daglige arbejde og umiddelbart i opfølgningen anvendte de arbejdsmetoder, der var blevet trænet på kurset.

Afslutning og perspektivering

Med dette delprojekt er der afprøvet et undervisningsprogram for sundhedspersonale, der arbejder med mandlige patienter – her mandlige kræftpatienter på en urologisk afdeling.

Formålet med deltagelse i projektet var at kompetenceudvikle sygeplejerskernes kommunikative færdigheder, da de oplever, at det ofte er vanskeligt at kommunikere med den svært syge mandlige patient. Det er også blevet klart, at dette forløb var første gang, deltagerne fik undervisning, der havde fokus på mandlige patienters behov og opfattelser.

Derfor mener vi, at undervisningsprogrammet kan anvendes generelt til at udvikle relationelle efterspurgte og vigtige kompetencer i arbejdet med mandlige patienter.

Svend Aage Madsen er ansat som chefpsykolog på Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning, Rigshospitalet. Susanne Vahr er ansat som klinisk sygeplejespecialist på Urologisk Klinik, Rigshospitalet.

Litteratur

  1. Den Danske Kvalitetsmodel. Et fælles dansk system, der skal understøtte kontinuerlig kvalitetsudvikling i det danske sundhedssystem.
  2. Madsen, S. Aa. (2011). Den mandlige patient i teori og i praksis. Forstå og kommunikér med den mandlige kræftpatient. København, Rigshospitalet.
  3. Madsen, S. Aa. & Munk, L (red.) (2011). Relationelle kompetencer – Metoder til at fremme relationelle kompetencer hos personale, der arbejder med kræftpatienter. København, Rigshospitalet.
  4. Addis M & Mahalik J. Men, masculinity, and the contexts of help seeking. American Psychologist 2003;58(1):5-14. 
  5. Madsen S. Aa. Manden som køn og patient. Tidsskr Akad Spl 2007;1:4-12.
  6. Kiss A. Does gender have an influence on the patient-physician communication? Int Journ Men’s Health & Gender 2004;1(1):77-82.
  7. Madsen S. Aa. Men’s special needs and attitudes as patients. Int Journ Men’s Health & Gender 2007;4 (3):361-2.
  8. Conrad D & White A. Men’s Health – how to do it. Oxford, Radcliffe 2007.
  9. Olsen H, Gram J & Madsen S. Aa. (red.). Uddannelse i kommunikation og dialog med mænd. København. Dansk Sygeplejeråd 2007.
  10. Lægernes uddannelsesforening: luf.dk/manden.htm
ENGLISH ABSTRACT

Madsen SA, Vahr S. Development of nursing care for male cancer patients. Sygeplejersken 2011;(16):64-67.

Urology clinics have worked on systematic development of communication with male cancer patients. The development has been implemented within team s, with particular focus on assessing the patient’s communication needs, and adapting information and guidelines to the individual patient. The educational programme consists of an intensive training course and evaluation has been extremely positive. The training programme is considered suitable for use both on other units in Denmark working with male cancer patients, as well as any other units dealing with male patients.

Key words. The male patient, communication, cancer nursing, training.

Emneord: 
Information
Kræft
Mand
Metode
Patient
Undervisning
Vejledning

Valg af data til videnskabelige undersøgelser

Artiklen henvender sig til sygeplejersker på bachelorniveau og opefter. Den redegør for de overvejelser, man må gøre sig, når man skal vælge data til at belyse en problemstilling og efterfølgende evaluere udvælgelsen.

Hvilke data skal man bruge for at lære noget nyt om en empirisk problemstilling? Skal man bruge spørgeskemaer, feltobservationer eller blodprøver for at få sine svar? Hvem og hvor mange skal man spørge, observere eller stikke for at få overbevisende svar? Det er vigtigt, at man vælger sine data godt, så man kan overbevise sine kolleger om resultaternes gyldighed.

I en undersøgelse forsøger man at nå frem til ny viden om en problemstilling ved at studere data, der på en eller anden måde kan bruges til at belyse problemstillingen. Data er empirisk materiale, der er indsamlet og ordnet på en måde, så det kan indgå i en analyse, og data er selvsagt blandt de vigtigste præmisser for en undersøgelses konklusioner. Gyldigheden af en undersøgelses konklusioner kan udfordres, hvis det er uklart, hvordan data siger noget om problemstillingen, eller hvis det er uklart, hvordan undersøgeren har tilvejebragt data til sin undersøgelse.

Når man designer en undersøgelse, er det derfor vigtigt at gøre sig klart, hvilken type data der kan sige noget om problemstillingen, og hvordan man får fat i et passende udvalg af disse data. Det er væsentligt for en undersøgelses troværdighed, at valget af data eksplicit begrundes, så læseren bliver i stand til at kigge undersøgeren over skulderen og evaluere undersøgelsesprocessen og undersøgelsens konklusioner.

Artiklens fokus

I denne artikel vil vi redegøre for tre centrale problemstillinger knyttet til valg og udvælgelse af empirisk materiale til en undersøgelse. Vi behandler disse problemstillinger i artiklens tre dele. Vi sondrer mellem valg af bestemte typer af data og udvælgelse af konkrete data eller datakilder til en analyse. Det gør vi, fordi disse to valg sker på forskellige tidspunkter i undersøgelsesprocessen, og fordi de hver for sig har afgørende indflydelse på undersøgelsens konklusioner (se boks 1 herunder).

SY-2009-22-48bb
I første del af artiklen redegør vi for de overvejelser, der må gå forud for valget af en bestemt type af data. Vi vil påpege, at en undersøgelses gyldighed er afhængig af en teoretisk velbegrundet sammenhæng mellem problemstillingen og den valgte type datamateriale. I anden del af artiklen præsenterer vi forskellige principper for udvælgelse af konkrete data til en undersøgelse. Vi vil argumentere for, at der ikke findes et universelt princip for udvælgelse af datamateriale, men at udvælgelse må tage højde for undersøgelsens overordnede problemstilling og design samt de konkrete muligheder og begrænsninger i undersøgelsessituationen. I tredje del af artiklen argumenterer vi for, at en kritisk analyse af undersøgelsens udvalg og frafald kan styrke en undersøgelses troværdighed. Vi vil løbende præsentere sundhedsvidenskabelige undersøgelser for at eksemplificere centrale pointer.

Valg af en bestemt type empirisk materiale

Udviklingen af en problemstilling og et forskningsdesign foregår som en dynamisk proces mellem litteratursøgning, det praktisk og etisk mulige samt undersøgerens målsætning og teoretiske verdenssyn (1). Dette indledende arbejde fører til valget af en bestemt type datamateriale. Formuleringen af en problemstilling og designet af en undersøgelse lægger på forskellige måder op til forklaring, beskrivelse, forståelse og/eller forandring af en problemstilling og lægger samtidig op til en indsamling af bestemte typer af data, f.eks. tekster, interviewudsagn, feltobservationer, målinger mv.

I forhold til valget af en bestemt type empirisk materiale er det vigtigt at redegøre teoretisk for, hvordan det empiriske materiale siger noget om problemstillingen. Hvis man f.eks. arbejder ud fra problemstillingen: "Er der en sammenhæng mellem personlighed og angstsymptomer hos angstpatienter?" må man først afklare teoretisk, hvad angstpatienters "symptomer" og "personlighed" er. Hvis man vælger at bruge spørgeskemaer udviklet til at indsamle data om disse begreber, er der en direkte sammenhæng mellem problemstillingen og valget af denne type data. Der findes ofte flere forskellige typer data, der kan sige noget relevant om en given problemstilling, og undersøgeren i dette eksempel må afgøre, om det ville være mere relevant at erstatte nogle af spørgeskemaerne med semi-strukturerede interview, der også adresserer angstpatienternes symptomer og personlighed.

En anden problemstilling kunne være: "Hvilke sundhedsopfattelser har mandlige patienter?" Ligesom i det foregående eksempel må der ske en teoretisk afklaring af, hvad en "sundhedsopfattelse" er, så man er sikker på at indsamle data, der rent faktisk omhandler sundhedsopfattelser. Det kan være, at man vælger at indsamle data ved hjælp af et spørgeskema eller et interview. Det synes intuitivt korrekt at vælge at indsamle data fra mandlige patienter, og der er ikke noget i problemstillingen, der afgrænser, hvilke mandlige patienter der skal udvælges.

Det kan synes indlysende at vælge en type empirisk materiale, der belyser en problemstilling direkte, men af og til indgås der så mange kompromiser undervejs i udviklingen af et forskningsdesign, at sammenhængen mellem problemstillingen og det empiriske materiale forskydes og bliver mindre tydelig. Der kan være mange forskellige grunde til sådanne forskydninger, men de er for det meste forbundet med en uvillighed hos undersøgeren til at redefinere sine planer, når de ønskede vilkår for undersøgelsen ikke er til stede.

At besvare det forkerte spørgsmål

F.eks. er det ofte mere besværligt (etisk og praktisk) at undersøge patienter end sygeplejepersonale, og det er derfor ikke usædvanligt at se en undersøgelse, hvor mandlige patienters sundhedsopfattelser er undersøgt ved at spørge de sygeplejersker, der plejer dem. Der kan måske argumenteres for, at det er teoretisk muligt at undersøge en persons sundhedsopfattelse ved at spørge en anden person, men det giver ikke intuitivt mening at lede efter svar på problemstillingen på denne indirekte måde. Der begås med andre ord en "Type III-fejl", som det hedder i forskerjargon: Nemlig, at man i sin undersøgelse besvarer det forkerte spørgsmål (2). Hvis det af praktiske grunde ikke er muligt at spørge de mandlige patienter om deres sundhedsopfattelser, kunne problemstillingen skrives om til "sygeplejerskers opfattelser af indlagte mænds sundhedsopfattelser." Dette ville sikre en direkte sammenhæng mellem problemstillingen og datamaterialet, men vil samtidig gøre det tydeligt, at det måske ikke er helt så relevant at lave undersøgelsen.

I mange studier bruges den indledende afklaring af, hvilken type data der skal arbejdes med, også til at definere en ideel population. Den ideelle population består af alle potentielle data (eller kilder til data) af den rigtige type. Hvis man f.eks. vil arbejde med angstpatienters symptomer, kunne data, som beskrevet tidligere, bestå af spørgeskemabesvarelser. Den ideelle population vil her være alle angstpatienter, som er den potentielle kilde til disse data. I praksis kan det imidlertid være vanskeligt at få adgang til den ideelle population, og man nøjes i de fleste studier med en mindre studiepopulation, som er de data (eller kilder til data), som undersøgeren i praksis får adgang til og kan udtale sig om efterfølgende. Studieudvalget er den del af studiepopulationen, som undersøgeren ved hjælp af forskellige udvælgelsesstrategier lader indgå i studiet. Hele studieudvalget indgår ikke nødvendigvis i en undersøgelse, da der af forskellige grunde kan ske et frafald under dataindsamlingen, og udvalget er den del af studieudvalget, der faktisk indgår i studiets analyse (se boks 2).

SY-2009-22-48cTag med ud og fisk

Udvælgelse kan med en metafor beskrives som at fiske. Den valgte type af data svarer til en særlig slags fisk, og den ideelle population er enhver af denne slags fisk. En undersøgelsespopulation kan sammenlignes med at fiske i et akvarium. Et akvarium kunne være alle patienter i et bestemt geografisk område, en selvhjælpsgruppe, en hospitalsafdeling, en region osv. Det er vigtigt, at undersøgeren fisker efter sit udvalg i et relevant akvarium, og at vedkommende fisker med et redskab, så netop de ønskede fisk fanges.

Der er altid metodologisk teori knyttet til konkrete udvælgelsesmetoder, men de forbliver ofte implicitte, når studiet afrapporteres. I det følgende afsnit beskriver vi de overordnede strategier for udvælgelse af konkret empirisk materiale inden for hhv. den kvantitative og kvalitative forskningstradition.

Udvælgelse af empirisk materiale

Inden for sundhedsvidenskabelig forskning skelnes normalt mellem repræsentativ udvælgelse og formålsrettet udvælgelse. Repræsentativ udvælgelse anvendes i kvantitative studier, hvor udvælgelse handler om at finde frem til en tilstrækkeligt stor stikprøve, der ikke er "skæv" (biased) af sociale forhold ved undersøgelsen. Der er derfor udviklet en række metoder til at sikre og kontrollere, at stikprøven er repræsentativ, og at resultaterne ved hjælp af statistiske beregninger kan generaliseres til en større population. Formålsrettet udvælgelse bruges i kvalitative studier og handler om at undersøge et for undersøgelsen relevant og informationsrigt udvalg. Det formålsrettede udvalg skal sikre, at der arbejdes med et datamateriale, der kan føre til en væsentlig og dybere forståelse af et fænomen. Generalisering af kvalitative resultater er hyppigst analytisk og baseret på en assertorisk logik, dvs. at undersøgeren skal kunne argumentere for, hvordan og i hvilket omfang resultaterne kan overføres til andre sammenhænge (3).

Vi anerkender de fundamentale forskelle mellem udvælgelsesstrategierne i de videnskabelige traditioner, men vil i det følgende påpege en glidende overgang mellem traditionernes strategier for udvælgelse. Vi har valgt at benævne de ting, der udvælges, som elementer. Det gør vi for at pointere, at der kan være tale om alle mulige typer af data, f.eks. tekststykker, observerede handlinger eller blodprøveværdier, og datakilder, f.eks. sygehusafdelinger, familier eller individer.

Det er meget vanskeligt at bruge litteraturen til at nå frem til en række gode og dækkende termer for de forskellige måder, udvælgelse foregår på. Termer som f.eks. "formålsrettet", "kriteriebestemt" og "bekvemmelighedsudvælgelse" bliver defineret vidt forskelligt af forskellige forfattere (4,5). Endvidere er oversigter sjældent logisk sammenhængende, da der f.eks. ikke skelnes mellem principper for udvælgelse og udvælgelsesmetoder. I det følgende forbinder vi repræsentativ udvælgelse og formålsrettet udvælgelse med tre overordnede typer af udvalg og påpeger, at der er et vist overlap mellem de to videnskabelige traditioner. Vi forklarer forskellene mellem de tre typer udvalg ved at gøre rede for de grundlæggende principper, der styrer dem, og vi beskriver nogle af de mest almindelige metoder til udvælgelse (se boks 3). SY-2009-22-48a

Fra stikprøve til studiepopulation

Det centrale formål ved repræsentative udvalg er, at man ved hjælp af statistiske metoder kan generalisere fra en stikprøve (udvalget) til den studiepopulation, hvorfra stikprøven er trukket (se boks 3).

I de statistiske beregninger tages der højde for usikkerhed forbundet med stikprøvens størrelse. For at kunne generalisere statistisk er det afgørende, at den naturligt forekommende variation i stikprøven og populationen er den samme. For at undgå at udefrakommende faktorer spiller ind på stikprøvens sammensætning, udtrækkes stikprøven tilfældigt og/eller med forskellige systematikker.

  • Tilfældige stikprøver: Her har alle populationens elementer samme sandsynlighed for at blive udtrukket til stikprøven. Stikprøven udtrækkes som i et lotteri.
  • Systematiske stikprøver: Her er princippet at udtage stikprøven med en systematik. Forudsætningen er, at der er register over populationen, hvorfra man typisk udtager hvert n'te element, f.eks. hvert femte element i registeret.
  • Stratificerede stikprøver: Når man udtager en stratificeret stikprøve, har man en viden om populationen i forvejen, som man vil bruge i udvælgelsen. Hvis man ved, at en population fordeler sig i flere grupper (strata), sørger man for, at stikprøven indeholder relativt lige mange elementer fra hver gruppe i populationen. Hvis en population f.eks. indeholder 54 pct. kvinder, vil en stratificeret udvælgelse betyde, at man udvælger en stikprøve med 54 pct. kvinder. Det betyder, at man med større sikkerhed kan udtale sig om de undersøgte grupper.

Kriteriumudvalg

I en kriteriumudvælgelse udvælger man elementer ud fra veldefinerede kriterier (se boks 3). Formålet er at sige noget generelt om den afgrænsede studiepopulation, som elementerne er udvalgt fra. Der kan generaliseres statistisk til en studiepopulation på grundlag af et kriteriumudvalg. Der vil imidlertid ofte være betydelig statistisk usikkerhed knyttet til disse generaliseringer, og det adskiller et kriteriumudvalg fra et repræsentativt udvalg. Kriteriumudvælgelse kan styrke en analytisk generalisering, da de klare kriterier kan styrke udviklingen af begreber og lette sammenligninger med eksisterende teori.

Man kan opstille kriterier alt efter undersøgelsens formål. Der er stor forskel på, om man vil undersøge variationen af et fænomen eller det typiske ved et fænomen, og det skal kriterierne afspejle. Man kan ønske et udvalg med typiske elementer, hvor man opstiller kriterier for de mest normale elementer. Der kan fokuseres på afvigende elementer, hvor man opstiller kriterier, der identificerer de unormale elementer. Med et homogent udvalg tilstræber man at få en gruppe af ensartede elementer, og modsat kan der fokuseres på maksimal variation, hvor man tilstræber at få den mest forskelligartede gruppe af elementer.

Der findes to overordnede principper i forhold til at foretage kriteriumudvalg. Det pragmatiske princip betyder, at man udvælger blandt dem, der opfylder de opstillede kriterier ud fra et pragmatisk hensyn, f.eks. økonomiske, tidsmæssige og andre ydre omstændigheder. Ud fra et systematisk princip udvælger man elementerne ud fra en fastlagt systematik eller fremgangsmåde. Ud fra en blanding af disse principper kan man benytte forskellige metoder til udvælgelsen. Der kan være forskellige metoder i spil i samme udvælgelsesstrategi (se boks 4 ).

  • Forskerselektion vs. selvselektion: I en forskerselektion er det forskeren, som på baggrund af sine kriterier identificerer elementerne. I selvselektionen er det elementerne, i dette tilfælde informanter, der identificerer sig selv ved at respondere på en indbydelse til at deltage, f.eks. via et opslag eller en annonce.
  • Gruppeudvælgelse vs. kædeudvælgelse: Under en gruppeudvælgelse udvælger forskeren selv de elementer, der opfylder kriterierne. I en kædeudvælgelse hjælper det ene element aktivt undersøgeren med at finde det næste.
  • Kvotaudvælgelse: I denne metode udvælger man elementer, der passer til de demografiske data. Dvs. at hvis man vil interviewe depressive mennesker og ved, at dobbelt så mange kvinder er depressive som mænd, ønsker man ligeledes denne fordeling i udvælgelsen (se boks 4).
BOKS 4. EKSEMPEL PÅ ET KVANTITATIVT STUDIE MED UDVÆLGELSE I TO FASER

 
Statens Institut for Folkesundhed er i gang med en undersøgelse af danskernes sundhed, kaldet KRAM (Kost, Rygning, Alkohol og Motion) (7). I undersøgelsen var udvælgelsen af informanter delt op i to faser.

Første fase var baseret på en kriteriumudvælgelse af grupper (clusters) af elementer. Alle landets kommuner blev inviteret til at deltage i studiet, og 44 responderede med en ansøgning om at deltage (de selvselekterede). Ud fra en stratificeret forskerudvælgelse udvalgte undersøgelsens styregruppe 13 kommuner til at deltage i undersøgelsen. Der blev taget hensyn til repræsentativitet og geografisk spredning samt kvaliteten af kommunernes ansøgning.

Anden fase var baseret på en repræsentativ udvælgelse af elementer. Borgere i de 13 kommuner blev inviteret til at deltage i en spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner. I en af kommunerne blev spørgeskemaet sendt ud til 20.000 tilfældigt udvalgte borgere, og i de resterende kommuner blev alle voksne borgere inviteret til at deltage i en internetbaseret spørgeskemaundersøgelse. Ud over spørgeskemaundersøgelsen blev alle borgere i små og mellemstore kommuner og 20.000 tilfældigt udvalgte i større kommuner inviteret til at få foretaget en helbredsundersøgelse i en KRAM-bus.

  • Fordelen ved udvælgelsen af kommuner var stratificeringen, som sikrede en fordeling i udvalget, der lignede danske kommuner generelt og derfor sandsynligvis var repræsentativt. I forhold til spørgeskema- og helbredsundersøgelsen var størrelsen af udvalgene en medvirkende faktor til at sikre repræsentativiteten.
  • Ulempen ved udvælgelsen var, at den ikke var baseret på et repræsentativt udvalg, men på en kriteriumudvælgelse. Det er statistisk meget usikkert at generalisere undersøgelsens resultater til hele studiepopulationen (alle borgere i alle landets kommuner), da udvalget (13 ud af landets 98 kommuner) ikke er særligt stort. I forhold til spørgeskema- og helbredsundersøgelsen kan det f.eks. være problematisk at bruge internetbaserede spørgeskemaer, fordi det er en særlig gruppe af danskerne, der bruger internettet og vælger at deltage i en helbredsundersøgelse på de særlige betingelser. 

Progressive udvalg

Det centrale formål ved progressive udvalg er, at udvælgelseskriterierne er fleksible og forandres i takt med, at man får større viden og erfaring i dataindsamlingen og -analysen (se boks 3). Princippet er opportunisme, da man konstant lærer nyt om feltet og bruger indsigten til aktivt at søge de elementer, der bedst beskriver den foranderlige målsætning for den fortsatte analyse. Progressive udvalg bruges primært i eksplorative feltstudier, hvor undersøgeren har en længerevarende kontakt med feltet (se boks 5).

  • Udvælgelse af nøgleelementer er en metode, hvor man ved at arbejde i et felt finder frem til nøgleelementer, som har særlig indsigt, erfaring eller egenskaber, der kan give undersøgeren særlig viden om problemstillingen. Hvis elementet er en person, kan vedkommende eventuelt fungere som en gate-keeper og give adgang til andre personer.
  • Teoretisk udvælgelse er en metode, der benyttes inden for Grounded Theory. I takt med at der i analysen genereres nye kategorier, udvælges elementer, så kategorierne kan udforskes i forskellige sammenhænge (se boks 5).
BOKS 5. EKSEMPEL PÅ ET KVALITATIVT STUDIE MED EN FORMÅLSRETTET KRITERIUMUDVÆLGELSE

Karp udarbejdede en interviewundersøgelse af, hvordan personer med depression oplevede deres sygdomsforløb (8). Karps strategi var en kriteriumudvælgelse med forskerselektion, selvselektion og kædeudvælgelse. Inklusionskriteriet var, at informanterne skulle have været diagnosticeret med depression og have været i psykiatrisk behandling. 20 informanter blev inkluderet.

10 informanter kendte Karp fra sin omgangskreds (forskerselektion), seks informanter responderede på en annonce i avisen (selvselektion), og fire informanter blev anbefalet af andre informanter (kædeudvælgelse).

  • Fordelen var, at Karp fik inkluderet informationsrige informanter, der var gode til at fortælle om forløbet af deres depression.
  • Ulempen var, at mange af informanterne kom fra den samme kreds af personer, og informanternes sociale baggrund blev relativt ens (der var f.eks. mange universitetsuddannede og -ansatte).

Karp reflekterede over disse forhold i en balanceret diskussion af studiets overførbarhed.
 

Et centralt spørgsmål i forbindelse med udvælgelse er: "Hvor mange er der brug for?"

Der findes intet entydigt svar på spørgsmålet, da det kommer an på en række forhold i undersøgelsens design og problemstilling. I alle undersøgelser må udvalgets størrelse afvejes i forhold til de tilgængelige ressourcer.

I en kvantitativ undersøgelse, hvor målet er at lave en statistisk generalisering af resultaterne, er størrelsen af et udvalg afhængig af, hvor stor usikkerhed man vil acceptere i sine konklusioner. De vigtigste faktorer er:

  1. Variationen i datamaterialet. Hvis datamaterialet er uensartet, er det sværere at identificere forskelle, og derfor er der brug for et større udvalg.
  2. Stikprøvens størrelse i forhold til studiepopulationen. Når størrelsen på en stikprøve øges, øges muligheden for at identificere forskelle i datamaterialet.
  3. Størrelsen på det fænomen, man ønsker at identificere. Hvis man ønsker at kunne identificere relativt små forskelle, er der brug for et større udvalg (6).

Der er ingen regler for et udvalgs størrelse i en kvalitativ undersøgelse. Størrelsen af et udvalg er afhængig af undersøgelsens formål, og hvad der vil virke troværdigt (4). Hvis formålet med en undersøgelse f.eks. er at vise, hvordan et socialt fænomen kan erfares, kan et singlecase-design være tilstrækkeligt, fordi et enkelt informationsrigt eksempel kan give indsigt i denne erfaring. Gyldigheden af en kvalitativ undersøgelse er knyttet mere til kvaliteten af datamaterialet og undersøgerens analytiske kompetencer end til udvalgets størrelse.

Vi har nu argumenteret for, at der findes tre overordnede typer af udvælgelse og har forbundet dem med forskellige forskningstraditioner. I det følgende redegør vi for, hvordan man kan analysere og reflektere over udvalgets og frafaldets karakteristika som et led i en validering af undersøgelsen.

Analyser af udvalg og frafald

Når dataindsamlingen er afsluttet, er det relevant at analysere udvalgets karakteristika ved at sammenligne dem med den eksisterende viden om den ideelle population og studiepopulationen. Disse sammenligninger handler ikke nødvendigvis om at påpege ugyldige eller utroværdige udvalg, men om at gøre undersøgeren bevidst om særlige forhold ved studiets udvælgelsesstrategier. Målet er at blive i stand til at udlægge resultaterne troværdigt og argumentere for resultaternes generalisérbarhed/overførbarhed.

I langt de fleste situationer, hvor der arbejdes med en veldefineret studie-population, vil det være muligt at indhente generel baggrundsviden om den ideelle population, som kan sammenholdes med udvalgets karakteristika. Det kan være i form af demografiske beskrivelser eller viden om en sygdoms prævalens og incidens, og det kan f.eks. vise sig, at der i et udvalg indgår overraskende og usædvanligt mange unge mennesker. Sammenligningen kan på den måde inspirere undersøgeren til at reflektere over, hvordan det kan være, at der er disse forskelle, og hvordan resultaterne skal tolkes på den mest afbalancerede måde.

I mange situationer har undersøgeren en mere detaljeret viden om studiepopulationen. Hvis der er tale om en undersøgelse af en patientgruppe på en hospitalsafdeling, vil det være relativt enkelt at få adgang til basale ikke-personhenførbare data om hele studiepopulationen, f.eks. diagnose, køn og alder på alle patienter indlagt i studieperioden. En sammenligning af (studie-)udvalget og studiepopulationen vil kunne give et præcist billede af forskellene og pirre undersøgeren til at reflektere videre over udvalgets karakteristika (se boks 6). 

BOKS 6. EKSEMPEL PÅ KRITISKE REFLEKSIONER OVER UDVALGET

 
En undersøgelse havde til formål at undersøge nyuddannede sygeplejerskers oplevelser af overgangen fra at være studerende til at være nyuddannet i psykiatrien (9). Udvælgelsen var formålsrettet og kriteriebestemt. Studiepopulationen bestod af alle 10 sygeplejersker, der var ansat på et bestemt psykiatrisk hospital, og som var uddannet inden for de seneste to år. Eksklusionskriterierne var, at informanterne ikke måtte have en tidligere uddannelse som social- og sundhedsassistent eller have arbejdet uden for psykiatrien efter endt uddannelse. Alle 10 blev inviteret til at deltage, og syv valgte at deltage i to fokusgruppeinterview.

En litteraturgennemgang og et pilotstudie havde vist, at nyuddannede sygeplejersker i psykiatrien overvejende oplever stress og usikkerhed pga. en diskrepans mellem arbejdet i hverdagen og deres mulighed for at handle i forhold til deres faglige idealer samt en diskrepans mellem arbejdet i hverdagen og den teori, de kendte fra deres uddannelse. Analysen af fokusgrupperne viste imidlertid, at de nyuddannede sygeplejersker for det meste følte sig kompetente og trygge i deres rolle.

Fundet førte til refleksioner over udvalget. Fem ud af de syv deltagere var ansat i den psykiatriske skadestue, og den positive holdning kom primært fra disse fem sygeplejersker. Halvdelen af de nyuddannede sygeplejersker på hospitalets 12 afdelinger kom altså fra den samme afdeling.

Det førte til formuleringen af hypotesen, at skadestuen var en afdeling med gode vilkår for nyuddannede sygeplejersker, hvor de vælger at forblive ansat. De nyuddannede sygeplejersker forlader derimod de andre afdelinger, hvor vilkårene er mindre attraktive. Denne hypotese kunne forklare de usædvanlige fund og blev brugt til at designe et efterfølgende studie af de nyuddannede sygeplejersker, der valgte at forlade psykiatrien inden for de første to års ansættelse.
 

Udtrykt med akvarium-metaforen har vi i dette afsnit beskrevet, at undersøgeren med fordel kan sammenligne sin fangst med alle de andre fisk i havet og i akvariet. I det følgende vil vi lægge op til en ekstra undersøgelse af de fisk, der ikke bed på krogen trods undersøgerens anstrengelser.

De fisk, der ikke bed på krogen

Frafald er en betegnelse for de elementer, der skulle have været en del af analysen, men som af forskellige årsager ikke blev det. Et udvalg vil nemlig altid få bestemte karakteristika som følge af selve udvælgelsesproceduren, og det er vigtigt at reflektere over, hvilke konsekvenser det har for undersøgelsens fund. Hvis man f.eks. inviterer en gruppe personer til at deltage i et interviewstudie, vil der være grupper af personer, som typisk vil vælge at deltage, og nogle, som typisk vælger sådan et studie fra.

Invitationen til at deltage i interviewundersøgelsen fører med andre ord til to grupper, og det er undersøgerens opgave at undersøge det særlige ved grupperne ved også at analysere dem, der ikke ville være med i studiet.

Det kan være, at en frafaldsanalyse viser, at betydelige dele af en studiepopulation ikke blev undersøgt, fordi de ikke orkede at deltage i studiet, eller at en gruppe informanter ikke var med, fordi indbydelsen var formuleret kryptisk og for svær at forstå (se boks 7).

BOKS 7. EKSEMPEL PÅ EN TOLEDDET FRAFALDSANALYSE

 
I forbindelse med en upubliceret interviewundersøgelse af plejepersonalets holdninger til svingdørspatienter i en psykiatrisk skadestue blev hele gruppen af plejepersonale inviteret til at deltage i en interviewundersøgelse. Studiepopulationen bestod af alle 27 ansatte i skadestuen. Alle blev inviteret, og 11 ønskede at blive interviewet.

Der blev lavet en toleddet frafaldsanalyse, der først bestod i at sammenligne alder og erfaring mellem de 11 deltagere og de 16 ikkedeltagere. Denne statistiske analyse viste, at der var signifikante forskelle mellem grupperne: Deltagerne var yngre og mindre erfarne end ikkedeltagerne. Når undersøgelsens resultater rapporteres, må det derfor fremhæves, at der ikke er tale om hele plejegruppens holdning til svingdørspatienter, men derimod om nyansattes holdning til denne gruppe patienter.

Frafaldsundersøgelsen inkluderede også et lille spørgeskema med syv lukkede spørgsmål og to åbne spørgsmål om ikke-deltagernes motiver for ikke at deltage i studiet. 12 ud af de 16 frafaldne besvarede spørgeskemaet, der viste, at manglende personligt overskud, emnets ringe relevans, manglende information om studiet, samt at undersøgeren var ansat på hospitalet, var de hyppigste motiver for ikke at deltage.

Indsigten fra frafaldsanalysen er derfor ikke kun vigtig i forhold til at udarbejde en balanceret tolkning af resultaterne. Den er også vigtig i forhold til fremtidige studier: Den skriftlige og mundtlige information om en undersøgelse må gøres relevant og forståelig for netop denne gruppe, og undersøgeren må ikke være knyttet til samme organisation som de undersøgte.
 

Det kan med andre ord give indsigt at analysere undersøgelsens udvalg og frafald, efter at dataindsamlingen er afsluttet.

Man skal reflektere systematisk over udvalget

Vi har argumenteret for, at der findes nogle få overordnede principper for valg og udvalg af materiale til empiriske undersøgelser, og at disse principper må være i overensstemmelse med undersøgelsens design og problemstilling. Hvis principperne ikke matcher undersøgelsens design og problemstilling, vil der blive rejst tvivl om undersøgelsens gyldighed og troværdighed samt mulighederne for at generalisere/overføre fundene til lignende sammenhænge. Det bliver med andre ord uklart, i hvilken grad undersøgelsen siger noget om undersøgelsens problemstilling, og i hvilket omfang fund kan sige noget alment om de undersøgte fænomener.

Der er forskellige traditioner for, hvor meget en undersøger skal reflektere over, begrunde og analysere sit udvalg. Vi har her lagt op til generelle analysestrategier, hvor undersøgeren som minimum reflekterer systematisk over sit udvalg og de konsekvenser, udvalgets karakteristika kan have for analysens resultater.

Niels Buus er postdoc i humanistisk psykiatriforskning ved Forskningsenheden Helbred, Menneske, Samfund, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet.

Camilla Blach Rossen og Ellen Boldrup Tingleff er adjunkter ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg.
Lisbeth Rostgaard er postdoc ved Forskningsenheden
Helbred, Menneske, Samfund, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet.

Litteratur

  1. Buus N, Kristiansen HM, Tingleff EB, Rossen CB. Litteratursøgning i praksis - begreber, strategier og modeller. Sygeplejersken 2008;(10): Indstik1-8.
  2. Maxwell JA. Qualitative research design. An interactive approach. 2 ed. Thousand Oaks: SAGE; 2005.
  3. Kvale S. InterView. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag; 1997.
  4. Patton MQ. Qualitative research and evaluation me--thods. Thousand Oaks: Sage; 2002.
  5. Kruuse E. Kvantitative forskningsmetoder. 6 ed. København: Dansk psykologisk Forlag; 2007.
  6. Bernard HR. Research methods in anthropology. Walnut Creek: Rowman & Littlefield; 1995.
  7. Kramundersøgelsen. København: Statens Institut for Folkesundhed; 2009 [cited 2009 1 marts].
  8. Karp DA. Speaking of sadness. Depression, disconnection, and the meaning of illness. Oxford: Oxford University Press; 1996.
  9. Tingleff EB. En kvalitativ undersøgelse af nyuddannede sygeplejerskers oplevelser af overgangen fra studerende til nyuddannet i psykiatrien. Århus: Aarhus Universitet; 2008.
ENGLISH ABSTRACT

Buus N, Blach Rossen C, Boldrup Tingleff E, Rostgaard L. Choice of data for a scientific study. Sygeplejersken 2009;(22):48-56.

In scientific studies, analysis of relevant and appropriate data material is a key factor. In this article we describe fundamental strategies for choosing appropriate data material and evaluating it. The aim of the article is to support nurses with an interest in research at degree level and beyond to choose appropriate data material for their studies, and to evaluate selection strategies in other studies. Our main finding is that there is no universal principle for selection, but that selection strategies should be adapted to the aim of the individual study and the research question, as well as the specific possibilities in the study situation. The article concerns selection of data in the most common medical science studies.

Key words: Data material, selection strategies, scientific study, evaluation

Emneord: 
Evaluering
Forskning
Litteratur
Metode