Fede patienter er tabu i sygeplejen

Vi fordømmer de overvægtige i vores sygepleje, siger Dorthe Overgaard, der med sin forskning opfordrer sygeplejerskerne til at yde samme omsorg til de overvægtige som til andre patientgrupper. Læs mere om hendes resultater i artiklen i Videnskab & Sygepleje.

Side 18

Billede

Side 19

Fede patienter er tabu i sygeplejen. Sygeplejerskerne taler ikke om det, men for sygeplejelærer Dorthe Overgaard, der er aktuel i Videnskab & Sygepleje med sin artikel ''At leve med overvægt,'' er der ingen tvivl:

De fleste sygeplejersker synes, fede patienter er ulækre. De foretrækker andre plejeopgaver end at hjælpe den fede patient. Ofte har hun hørt kollegerne sige:

''Hvis der er to patienter, der ringer samtidig efter hjælp på en aftenvagt, tager vi helt sikkert ikke den fede patient først.''

Dorthe Overgaard har fået flere forklaringer på kollegernes adfærd, men et par stykker går igen:

''Når vi skal hjælpe den fede patient med fx at blive vendt, kommer både patienten og vi til at svede. Det er ulækkert. Og i øvrigt vil vi ikke ødelægge vores ryg på sådan en patient.''

Også betegnelsen fed er et tabubelagt ord i sygeplejen. Derfor optræder det heller ikke i Dorthe Overgaards speciale på cand.cur.studiet, som er udgangspunkt for artiklen ''At leve med overvægt.''

Ingen vil sige til en patient: Du er fed. Det er det samme som at sige: Du er et svin. Det har Dorthe Overgaard både kollegernes og en psykologs ord for. Så er det mere neutralt at sige overvægtig, selv om det reelt handler om adipositas ­ fedme.

Tæt på kroppen

Bruger man de internationale BMI-mål (Body Mass Index), som Dorthe Overgaard gør i sin forskning, er der tale om flere kategorier af overvægtige. Har man eksempelvis et BMI-mål på over 30, er man slet og ret fed, påpeger hun. Derfor har hun besluttet at tage bladet fra munden i sit kommende ph.d.-projekt og bruge betegnelsen fed om de personer, der vitterligt er fede. Her har hun ikke fokus på patienterne som i sit nuværende projekt, men på sin egen faggruppe ­ sygeplejerskerne. Det bliver deres vægt og de problemer, en eventuel overvægt måtte give i arbejdsmæssig sammenhæng, som Dorthe Overgaard vil undersøge.

Hun vil med sin forskning gerne slå et slag for, at de overvægtige og fede patienter får samme omsorg som de andre patientkategorier, sygeplejerskerne møder i deres arbejde.

Begyndelsen er taget med hendes undersøgelse af en gruppe overvægtiges egen kropsopfattelse og deres holdning til mad. Hendes pointe er, at hvis sygeplejerskerne får mulighed for at forstå, hvad kroppen betyder for den overvægtige, vil der være basis for et mere frugtbart møde mellem patient og sygeplejerske.

''Som det er nu, fordømmer vi den overvægtige. Her er en person, der ikke har kontrol over sin krop og dermed sig selv, siger vi og tager mere eller mindre ubevidst afstand fra det pågældende menneske. Samme indstilling mener jeg ikke, vi har til folk med ryge- og alkoholproblemer. Her bliver alle sejl sat til for at hjælpe. I virkeligheden tror jeg, det kan være langt sværere at tabe sig end at kvitte tobak og alkohol. Her skal man kun lære at sige stop. Det kan man ikke med mad. Vi skal alle sammen have føde for at overleve. Den overvægtige skal altså både lære at etablere et normalt forhold til mad og et normalt forhold til sin krop. En dobbeltopgave i virkeligheden og mere kompliceret end de to første, synes jeg.''

Dorthe Overgaard undrer sig over sygeplejerskernes ulyst til at beskæftige sig med overvægtige og fede patienter:

''Vi er jo en faggruppe, der kommer så tæt på den menneskelige krop som nogen. Som en naturlig ting evner vi at pleje en fremmed krop, at sengebade osv. Derfor begriber jeg ikke, hvorfor vi har dette tabuforhold til fedme. Måske hænger det en lille smule sammen med, at sygeplejen er et kvindefag, og at vi kvinder generelt er optaget af vores krop. Vi synes næsten alle sammen, at vi vejer lidt for meget ­ også selv om vi ikke gør. Men for mange af os er det en evig kamp at skulle tabe de der to, tre eller fem kilo, vi synes, vi vejer for meget. Når vi så møder den stærkt overvægtige, tager vi afstand. Det fede bliver tabu.''

Der findes ikke danske undersøgelser, der fortæller noget om personalets holdning til overvægtige personer. Det gør der til gengæld fra udlandet, især USA, hvor flere undersøgelser dokumenterer, at både sygeplejersker og læger er fordømmende over for fede patienter.

Det er især ældre sygeplejersker og læger, som lægger afstand til de overvægtige. De er jo selv skyld i deres overvægt, er holdningen ifølge Dorthe Overgaard.

Hun mener, at det forholder sig tilsvarende herhjemme, hvis man lavede lignende undersøgelser:

''De ældre vil være mest fordømmende. De yngre mindst. De unge sygeplejersker er ganske enkelt mere vant til at se jævnaldrende, der er overvægtige eller ligefrem fede,'' siger hun og tilføjer:

''Det er jo ikke nogen hemmelighed, at danskerne bliver tungere og tungere. En tredjedel af os er overvægtige, og 14 pct. af os er fede.''

Selv om Dorthe Overgaard har arbejdet i flere år som sygeplejelærer, kender hun forholdene i praksis ganske godt. Ikke alene har hun sine studerende i praktik, men hun har løbende haft vagter rundt om på de forskellige hospitalsafdelinger netop for til stadighed at have føling med faget, kollegerne og kulturen på de forskellige arbejdspladser.

Derfor har hun også et førstehåndskendskab til kollegernes indstilling til de overvægtige.

Ægte relationer

Dorthe Overgaards undersøgelser af de overvægtiges kropsopfattelse viser, at der ikke er overensstemmelse mellem kroppens faktiske vægt og personens opfattelse af sin egen krop. At det ikke er givet, at de overvægtige patienter har et oprigtigt ønske

Side 20

om at tabe sig ­ også selv om de er henvist til ambulatoriet på grund af de skavanker og sygdomme, der følger i kølvandet på overvægten.

Derfor gælder det om for sygeplejersken at skabe, hvad Dorthe Overgaard kalder ægte relationer til de overvægtige patienter.

Først herefter kan man begynde at motivere og lægge en strategi, så patienten kan komme videre med sit liv på en god måde:

''Kropsopfattelsen er ikke entydig hos de overvægtige, ligesom holdningen til, hvad det gode liv er, er forskellig. Det er vores opgave som sygeplejerske at møde patienten dér, hvor hun er ­ i stedet for at sidde med den løftede pegefinger og prædike sund kost og motion. Den slags pædagogik har vist sig at være temmelig nytteløs,'' siger hun og minder om, at de overvægtige faktisk ved alt om, hvad der feder. Der er ikke den kur, de ikke kender og har prøvet.

I sin udforskning af de overvægtiges erfaringer har Dorthe Overgaard brugt den amerikanske sygeplejeforsker Rosemarie Parses sygeplejeteori, som fokuserer på indlevelse og respekt for patienten (1). Hvis sygeplejersken ikke er ægte interesseret i sin patient, kan der opstå uheldige relationer, så sygeplejersken til sidst ender med at spille på sin magt og autoritet i sit forsøg på at få patienten til at ændre adfærd, siger Rosemarie Parse.

Dorthe Overgaard vedgår gerne, at Rosemarie Parse ikke er en nem teoretiker at gå til, men essensen i hendes budskab er ikke til at tage fejl af:

Hvis en behandling skal lykkes, skal sygeplejersken forstå, hvad det er for en patient, hun har ansvaret for. Patienten skal have bibragt en viden til at kunne vælge ud fra og så foretage et valg, som omgivelserne må respektere ­ også selv om det måske ikke passer ind i den autoriserede sundhedspædagogik. Måske skal den overvægtige ikke tabe sig i første omgang. Måske skal hun først og fremmest lære at acceptere sin krop og leve i harmoni med den. Senere kan hun så med støtte fra eksempelvis en sygeplejerske få overskud til at ændre livsstil og få styr på sin vægt.

Dorthe Overgaard mener, at sygeplejersker generelt er for hurtige til at overlade scenen til en diætist:

''Jeg har ingen ambitioner om at skubbe diætisterne af banen, men i første omgang er det os, der møder patienterne, og med den viden om sygdom og sundhed vi har, er det helt naturligt, at vi går ind og rådgiver patienterne og deres pårørende om kost og livsstil,'' siger hun.

Det nye projekt

Dorthe Overgaard har læst pædagogik på Roskilde Universitetscenter og blev sidste år færdig som cand.cur. fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole. Hendes næste mål er en ph.d.-grad, hvor krop og vægt igen bliver centrale omdrejningspunkter. Her drejer det sig om at finde ud af, hvad arbejdsmiljø og vægt betyder for de midaldrende sygeplejersker.

Kvinder tager på i vægt især ved overgangsalderen, og skandinaviske undersøgelser viser, at kvinder med øget vægt har øget sygefravær og tidligt ophør på arbejdsmarkedet. Dorthe Overgaard vil derfor sætte fokus på det daglige sygeplejerskearbejde. Hvad betyder vægten med hensyn til arbejdsindsats, tempo, krav, skiftende arbejdstider?

''Jeg prøver at anskue problemet fra to sider og ved egentlig ikke, hvad der kommer først: Er det vægten, der påvirker sygeplejerskens arbejde?

Eller er det arbejdet, der påvirker vægten?

Har den overvægtige svært ved at løbe lige så stærkt som de andre? Kan hun nå lige så mange klokker som kollegerne? Kan hun komme rundt om sengene?

Eller når sygeplejerskerne har mere stillesiddende arbejde ­ administration, ledelse, ambulatorie ­ er det så det, der påvirker hendes vægt?

Bliver hun tyk, fordi hun sidder så meget?''

Dorthe Overgaard har fået mulighed for at bruge sygeplejerskekohorten* fra den store epidemiologiske undersøgelse, som startede i 1993, og som stadig kører (2).

Som nyt medlem af forskergruppen bag undersøgelsen har Dorthe Overgaard været med til at udvikle det spørgeskema, som tidligere på året blev sendt ud til alle sygeplejersker over 44 år (3). Her er der spurgt endnu mere detaljeret til vægt og vægtændringer end ved de tidligere udsendelser af spørgeskemaer, og det er oplysninger, som Dorthe Overgaard nu kan bruge i sit ph.d.-projekt.

''Sygeplejersker er en dejlig homogen gruppe at arbejde med. Og så er de takket være deres uddannelse gode til at svare på de spørgsmål, forskerne er interesseret i at få besvaret,'' siger hun.

Tror du, de vil være ærlige om deres vægt?

''Det er ikke sikkert, selv om besvarelserne er fortrolige. Fra andre undersøgelser ved man, at der underrapporteres om vægt og overrapporteres om motion. Det er bl.a. derfor, at jeg også vil overveje, om der skal være en kvalitativ del i min undersøgelse. Jeg synes, jeg må høre fra sygeplejerskernes egen mund, hvordan de har det med vægt og job.''

Litteratur

  1. Overgaard D, Egerod D, Rosemarie Rizzo Parse: At være ægte til stede. Sygeplejersken 1999; 15: 32-9.
  2. Andersen Y. Sundhedsprofil af danske sygeplejersker. København: Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning; 1995.
  3. Andersen Y. Atter fokus på vaner og livsstil. Sygeplejersken 1999;17.

* Dansk Sygeplejeråd gav i sin tid tilladelse til, at forskerne måtte bruge medlemsregistret som tilgang til de danske sygeplejersker, der i tusindvis har udfyldt undersøgelsens omfattende spørgeskemaer. Resultaterne fra undersøgelsen skal bruges til at udforme en strategi til forebyggelse af to af de mest udbredte livsstilssygdomme hos midaldrende og ældre kvinder, nemlig knogleskørhed og åreforkalkning.

Billedtekst
Dorthe Overgaard med sin lille frodige Venus ­ skønhedsideal for 30.000 år siden i Willendorff i Østrig. I dag skal vi være slanke. Det er sundt og smukt, siger vi, men mange magter ikke at leve op til idealerne. Ifølge Dorthe Overgaard er det nok også mere kompliceret for den overvægtige at få et normalt forhold både til sin krop og til mad end at holde op med at ryge eller drikke.
 

Emneord: 
Overvægt

Living with overweight

An explorative study of the experiences of overweight persons. The study shows that there is no correlation between the actual weight of the body and the overweight person's own body image. It is proposed that nursing should have a different and new point of departure in connection with obese persons.
Abstract

The article is about patients' lived experiences of being overweight. This seeks towards a greater understanding for this overlooked group of patients.

In Denmark the number of overweight and fat people is increasing greatly, and nearly one third of the Danish population is overweight. The care for overweight patients appears to be a taboo in nursing.

The aim of focusing on this group of patients is that the nurse, when encountering the overweight patient, can understand what it is like to be overweight, and which meaning the body has to the individual.

The article builds on a hermeneutic study of five people's lived experiences of overweight. A wide interpretation of the interviewees' statements is sought, and S. Kvale's interpretation levels are used. The leading theory is the American nurse Rosemarie Parse's theory of nursing, which focuses on true presence and respect.

Two French philosophers, René Descartes and Merleau-Ponty, are used to discuss body image.

The findings consist of five topics: To hide and to show one's body. To be oneself and to be different. To want to and not to want to lose weight. Food as a source of social fulfilment or as a comfort. To dare to face the future.

The study showed that there was no correlation between body weight and the person's body image. The three female patients felt different and allowed food to rule their lives.

Motivation for weight loss was not to be taken for granted.

Food and social fulfilment are linked, and it appeared that several of the persons in the study lost control of their food intake. They were compulsive eaters when they were alone and felt lonely. All of them did not dare to face the future.

Introduction

The purpose of this article is to present the result of a study of overweight focusing especially on what it means for the obese person's body image.

The background of the study is the fact that seen in a social perspective overweight is a growing problem. One third of the Danish population is overweight, and the number is rising (1:13). From 1987 and up to 1994 there has been a rise from 25 per cent to 28 per cent, and the frequency of obesity has risen from six per cent to eight per cent (2:25-26). However, overweight as seen in a nursing and care perspective seems to be an overlooked or underestimated area in spite of the many health risks and the increased mortality following in its wake. With the growing number of overweight persons that will appear in the health sector, more and better offers of treatment for overweight persons are called for, and different health promoting measures are needed (3:4509, 4:2684).

Therefore, the study is relevant to nursing, focusing on what the body means for the overweight person, and also because understanding the person's body can be the basis of a more fruitful encounter between nurse and patient. Information retrieval of obesity in general in the Article Base, International Nursing Index and CINAHL produced comprehensive documentation. It has been investigated how the big body can be measured (5:535-545) and also how obesity can be treated and prevented (4:2684, 6:2679-2705, 7:335-353). A Swedish ten-year follow-up study conducted by a nurse and a physician showed that behavioural changes were possible if cognitive training, cooking and dietary behaviour were combined with exercise, and close contact with an interdisciplinary health personnel was maintained (8:623-625). Moreover it has been investigated how important cultural patterns are for the perception of normal body size (9:265-272, 10:173-180). And it was found that the connection between a diet consisting of low fat and high carbohydrate food will change the fat deposits of the body (11:83-92, 6:2679-2705).

Page 34

A more specific search for information about obesity combined with the search word body image gave a modest result. Research on the influence of culture on changes of body size, and the way in which the expression of the big body influences the person psychologically is still in its infancy (12:224-253). More recent American research deals in particular with women's dissatisfaction with the appearance of their bodies, where obesity is considered an expression of lack of control of the body, and where food in large quantities is regarded as overeating (13:889-897, 14:190-214).

Research on nursing dealing with understanding and care of overweight persons is sparse. An Icelandic and an American study of fluctuations in women's weight showed that the experience of the body varied considerably from woman to woman, and that it was not immediately linked to their weight (15:5-44, 16:29-36). The American study demonstrated that for women living with overweight is an eternal fight against the image of themselves. The women withdraw. Two central opinions on weight problems emerged: ''Fear of being disappointed'' and ''The delight of being complimented by others on loss of weight'' (16).

In Denmark little is said in the nursing world about understanding overweight. Few articles have dealt with this problem (17:38-47).

The limited documentation of overweight persons' body image and playing down health problems led to the approach to the problem of the study:

''How do obese persons regard their bodies?''

The purpose of the study is generally to describe what it is like to live with overweight. An understanding the nurse can use in her encounter with the overweight patient.

Theory and method

The object of the study determined the choice of the qualitative in-depth interview as a research method. In this form of interview it is sought to obtain a deeper understanding of the meaning of a phenomenon, in this case overweight (18:68). It was aimed to gather descriptions of the overweight person's world of living and then to analyse these descriptions in a hermeneutic frame of understanding. 

Theory of science

The central frames of the theory of science from which the study originated were Descartes' dualism (19,20), Merleau-Ponty's phenomenology (21) and Gadamer's

(22) and Ricoeur's (23) hermeneutics.

In his body philosophy Merleau-Ponty has dealt with the dualism of the body and tries to combine the view of the body into a whole thereby clashing with Descartes' dualism. The two scientific theories are opposite, each with their view of the body, and have been chosen to discuss the participants' different lived experiences. In Descartes' dualism the body is subordinate and totally separated from the soul (19). The relevance of including the philosopher Rene Descartes' view of the body is that as the founder of modern philosophy he has had a decisive impact on the body image that has been predominant in Europe the last 350 years. The bio-medical view of the body with dualistic or dichotomy body image, of which Descartes is the originator, has characterized the tradition in the nursing profession, for which reason his thoughts have been used for the interpretation of the interviews. Descartes' dualism between soul and body sees man as a biologically conscious being, where the body is subordinated. Carried to its logical conclusion Descartes' thinking means that the body is made an object and becomes a kind of case separated from consciousness (20).

In contrast, Merleau-Ponty's general view of the body with its built-in ambiguous concepts holds the complexity which appears in obese persons' perception of their bodies. His view: ''That I am my body'' can be used precisely relative to understanding obese persons' body image, also when they choose to distance themselves from their body by ''I have a body'' (21:107). The body is at once a phenomenal body which he describes as man is his body, and on the other hand the body is an objective body, understood as man has a body. What the body is can only be said from what the body can. The contour of the body is a limit which the spatial relations do not exceed.

It is in the action that the spatiality of the body is accomplished. That means that the body is active, and that the meaning of the body is expressed in action. According to Merleau-Ponty the body is both living and lived. That the body is living means that the body is not only a lifeless or reified body for natural science to study. The bodily experience is the body as a whole, lived as an experience in the world of living (21). Hermeneutics was the central methodology of the study significant to the gathering and analysis of the material studied. Hermeneutics is relevant in a professional health context, because it is a question of understanding another human being and oneself. The study is concerned with the way in which lived experiences of overweight find expression in order to elicit the participants' opinions. In a hermeneutic sense Gadamer (22) talks about a fusion of horizons which occurs when both the researcher and the participant arrive at a common understanding.

Page 35

In Gadamer's sense human beings are discoursing beings. My frame of reference for understanding interviews is a philosophical frame which stresses pre-understanding in interpretation, and where the researcher must stake his pre-understanding and his own prejudices. Interpretation of text is not without qualifications and assumptions (18). In qualitative studies the number of participants is small. The quality of the interview is more important than the number (18). The researcher's task is to gather sufficient data to cover variations and to look for recurring patterns.

With the theories chosen questions were constructed dealing both with the subject and how the subject is understood as integrated in the surroundings. 

The theory of nursing

The framework of nursing theory governing the study was Parse's human becoming theory (24). The theory builds on existentialistic phenomenology and develops Merleau-Ponty's thinking of bodily experiences. This has been chosen as the governing theory because it can predicate something about the meaning the individual puts in her/his life and thus the understanding and meaning of the body as viewed in a nursing context. It stresses the paradoxes of human life and how the human body can form patterns relative to lived experiences.

Parse's theory of nursing focuses on the encounter between the nurse and the person and can lead to a more genuine relationship and provide the opportunity of creating an understanding of exactly the particular person's lived experiences.

Parse's nursing theory of the human becoming is to be seen as an alternative to traditional thinking in nursing, which has been developed positivistically and therefore is restricting, as it only includes one small part of nursing (24:3).

Her approach focuses on the importance of obtaining a genuine relationship with the patient. If the nurse is not really interested, an unfortunate relationship will arise, where, for example, the nurse ends up by using a pointed finger or her power to make the patient change behaviour.

Parse describes in detail (24:13) how she is inspired by Martha Rogers, the late American nursing theorist, (1914-1994) and her scientific knowledge of the unique man. Parse's theory was published in book form in 1981 and has later been revised in 1992 under the title of ''The Human Becoming Theory'' (25:5).

Parse's theory consists of nine fundamental assumptions from which she distinguishes three main themes (24:8). 

Meaning, rhythmicity and cotranscendence

These themes are synthesised into three central principles.

Principle 1:'' Structuring meaning multidimensionally is cocreating reality through the languaging of valuing and imaging''

Principle 2:'' Cocreating rhythmical patterns of relating is living the paradoxical unity of revealing-concealing and enabling-limiting while connecting-separating''

Principle 3:'' Cotranscending with the possibles is powering unique ways of originating in the process of transforming.''

This means that because different persons perceive the same situation differently each of them also puts their meaning in it. The meaning often appears in relation to others. Rhythmical patterns are created when the person interrelates with others in the surroundings in a mutual process and he/she identifies with these patterns. Rhythmicity has built-in paradoxes which are two sides of the same rhythm. When a person makes a choice there will always at the same time and in the same rhythm be an urge in one direction and a limitation in another. In any choice there will be opportunities and limitations in the situation. When the nurse and the person cotranscend a personal development process occurs which causes an activity and a development beyond the person's limits.

Parse considers health in a way different from what we normally do in nursing, where it is looked upon as absence of illness. She sees health as a process of development and not as a contrast between health and illness (24:30). From that point of view the person can be both healthy and ill at the same time. Man's health is a way of living. Viewed in this light nursing becomes a relationship between nurse and patient. The nurse must understand the reality, patterns and paradoxes of the other person and follow the possibilities this provides for the individual. The nurse must accept, for example, that there may be some obese persons who want to remain obese. In other words, that health is individual, and that it is the person who is an expert on herself/himself.

The theoretical framework of the study has previously been described in detail (26) and will not be elaborated on.

Participants

The study included five persons ­- three women and two men, all of whom were attached to an out-patient

Page 36

clinic as they had a recognised weight problem. The criteria for inclusion were, in addition to a recognised weight problem, that the participants were over 18 years of age, and that they were willing to tell about their lives. To ensure as much variation as possible the participants were selected with due regard to the aim of the study. Such a selection and variation should ensure that the study was concentrated on the most informative persons (27:142) in relation to, for example, age, sex and weight class. With this in view the selection of participants was made after the group meetings with the dietician.

They were all willing to participate in the study.

The mean age of the participants was 56 years (range 40-68). They weighed from 90 kilos up to 140 kilos. Two of the participants lived alone, three were married or cohabitating.

Two of the women, called Ann and Christel, had been overweight since childhood. They were very big and inhibited in their movements, hated their bodies and were what could be termed food misusers and compulsive eaters (28).

Ann said that her weight problem arose in connection with bereavement, and that she was motivated for losing weight as she hated her big body.

Christel stated that the first time she was on a slimming diet was at the age of six, and that she had a food misuse. The third woman, Beth, had developed overweight in adulthood. She said she had become overweight in connection with the birth of her last child and the start of hormone treatment. Beth was not as big as the others, but was quite preoccupied with her body and weight. Among other things Beth could not go to a dinner party in friends' homes and said:

''All my life is one long slimming diet.''

One of the male participants was called Dan. He was physically hampered by his overweight, but not particularly preoccupied with his body. He found out that he was overweight as his suit was too tight across his stomach. He said:

''I just have to get rid of this paunch.''

In private he wore a track suit. The other man, Erik, was obese, but he was neither shy nor ashamed of his body. He had many physical problems because of his overweight, for example he was greatly troubled by dyspnoea. He had been overweight since childhood, when he was served fat old-fashioned food. He considered both heredity and diet to be the cause of his overweight. Dan was 68 years old and thus an old-age pensioner. Of the other four participants only Beth had contact with the labour market, working part time. The other three had taken early retirement.

Data gathering

After obtaining formal contact to a large out-patient clinic it was decided to follow the overweight person's course in the hospital in order that I as a researcher could be close to the field. Patient interviews with the nurse, the physician and the dietician were attended just as I was a participant at several group meetings with ten overweight persons and the dietician.

The participants were interviewed once in their own homes or at the out-patient clinic according to their own wishes. Four of the participants chose to be interviewed at home. The fifth participant, a man, was interviewed at the out-patient clinic in a quiet and undisturbed place. At the interviews in the respective homes the researcher was a guest and was understood to be ''the nurse.'' In three of the homes high calorie food and drink in the form of cake and soft drinks were served, whereas tea, juice and fruit was served in the fourth home. The interviews lasted from one to two hours and were carried out without any pressure of time whatever. There was enough time both to establish a good contact with the participant before the tape recorder was started, and the interview started with a briefing (18) where the aim of the study was repeated. The interview was concluded with a debriefing (18). The interviews were recorded on tape and transcribed verbatim.

During the interviews I made an effort to listen and to be open, and to show a genuine interest, and also to create a good and trustful atmosphere (18). In order to get an additional picture of the participants' body image they were asked to draw their body and explain what they were drawing. This was inspired by research done by physiotherapists and psychologists on body image (28,29).

Guide for interviewing

The interviews were administered by a semi-structured guide for interviewing worked out for the purpose and inspired by the thoughts of Descartes, Merleau-Ponty and Parse. Interviewing is one method of gathering empirical material in order, as in this case, to elicit opinions of, for example, body image, and where interviewing is used as a tool (30:14). Steinar Kvale's hermeneutic understanding of qualitative research interviews is used to focus on lived experiences of being overweight. A research interview comprises both the design and the interpretation of a text, and thereby hermeneutics becomes doubly relevant (18:56). In accordance with the philosopher Paul Ricoeur's

Page 37

understanding (23) the interviewer must be open to the interviews, which are considered ''texts,'' just as Ricoeur considers both action and speech to be text.

The guide for interviewing contained questions about diet in childhood and the times at which the participants regarded themselves as overweight. They were also asked what importance they attached to their overweight, and what they believed to be the cause of this. Other questions were directed towards body image, and the negative and positive aspects of overweight. Moreover they were asked about their future expectations.

Analysis of data

The analysis of data was done in several stages and followed Kvale's method of analysis. This was chosen because his three types of questions with three interpretation levels are operational, just as his many questions for the text of the interview leave room for a wide interpretation, and also the importance of many perspectives being embodied in the text, which is a force hermeneutically.

The first type of Kvale's questions is distributed on three levels of interpretation:

The level of self-understanding, the level of common sense and the theoretical level where within the scope of each level various questions are asked to the text.

The first level is the participant's self-understanding. Here the researcher tries to give a concentrated opinion of the particular person's own opinion of the statements and what the interviewee herself/himself understands is produced. The point is to understand the participant's own statements and then afterwards to summarize their meaning. At Kvale's second level common sense knowledge is involved as a universally agreed knowledge of the contents of the statement. Common sense goes beyond the interviewee's opinion and comprises a wider frame of understanding. At the third level a theoretical interpretation is applied, or the theoretical frame which goes beyond both the self-understanding and common sense level is involved (18).

In the analysis and discussion of the interview texts Kvale's three levels division has been followed, knowing quite well that there are gradual transitions between them. Kvale's interpretation levels were used for each statement. On the basis of the interpretation of data five themes were distinguished as recurring themes in the analysis. The method of distinguishing themes serves to obtain control and reconstruct data to form a comprehensive view of the large number of transcribed pages or to ''spot elements in the text'' which often appear (31:87). The themes can be looked upon as lived experiences. This is an expression used by both Van Manen (31) and Parse (24) originating from phenomenology where precisely lived experiences are considered the point of departure for a research seeking to find the meaning of the lived experiences. As the last part of the methodical procedure the themes were discussed in relation to the theoretical frames, and afterwards the findings of the study were summarized and the conclusion drawn therefrom (table 1). 

TABLE 1. STAGES FOR ANALYSIS AND INTERPRETATION OF THE INTERVIEWS

1. stage

Interpretation directly during and immediately after the interviews

2. Stage:

Transcription of the interview text, perusal of text and listening to tapes

3. Stage:

Interpretation of each statement according to Kvale's first type of question with three levels

4. Stage:

Thematising

5. Stage:

Discussion of themes by means of Kvale's types of question and use of theories.

6. Stage:

Summary of findings

7. Stage:

Conclusion

Ethical considerations

Ethical considerations were divided into formal and informal considerations.

Page 38

The formal ethical considerations were to be in order at the outset. Both at the planning stage and in the course of the study and also at the end many ethical dilemmas had to be settled. It was important not to reduce the ethical requirements, and it was imperative that those interviewed should keep their integrity.

Formally, the code of ethics from Sygeplejerskernes Samarbejde i Norden (Cooperation of Nurses in the Nordic Countries) (32) was followed with regard to volunteered consent, verbal and written information and anonymity. Before the gathering of data began permission to carry out the study had been obtained from the persons in charge of the out-patient clinic.

The participants were informed verbally and given time to consider their acceptance. Furthermore, they were told that the researcher did not have access to medical records or any influence at all on the participants' treatment at the hospital. During the course of the entire project they were also informed of ethical considerations. As the first contact was important, the introduction of the researcher to the participants at the group meetings with the dietician was given high priority. One of the things considered was not to misuse power towards the participants (33). According to Løgstrup's thoughts of openness of speech one should be aware of how much a person feels like opening up. One must not ''seduce'' the interviewee to express any view on more than he/she feels like doing.

Results

The analysis of data led to five themes: To hide and to show one's body ­ to be oneself and to be different- to want and not to want to lose weight ­ food as a source of social fulfilment or as comfort ­ to dare to face the future. The headings have been taken from the participants' own statements, and the themes developed with words inspired by Parse's second principle of the paradoxes of life (Table 2).  

TABLE 2. THE FIVE THEMES OF THE STUDY

Theme 1:

To hide and to show one's body

Theme 2:

To be oneself and to be different

Theme 3:

To want and not to want to lose weight

Theme 4:

Food as a source of social fulfilment or as a comfort

Theme 5:

To dare to face the future.

 
Theme 1: To hide and to show one's body.

The first and most essential theme dealt, in the nature of the case, with the body. The participants both hid and showed their bodies in a variety of ways. There were great differences between the interviewees' body image and no unequivocal body image was ascertained. As the starting point the participants' self-understanding was discussed. Ann spoke about her small body within the big body, saying:

''I absolutely dislike my body. It is the whole body. It is inside, I am not satisfied.'' Beth said: '' I feel 20 kilos bigger.''

Four of the five participants did not live in conformity with their physical body, but had a distance to it. They lived in a contrast to their bodies as a big or small body. Erik used a metaphor about his stomach:

''It is just that paunch I have to get rid of.'' In this way he showed his body. Christel showed her distance to her body by saying:

''In the mirror I see a strange lady who isn't me.''

Merleau-Ponty (21) talks about body and soul as intertwined as a whole. On the face of it it looked as if none of the five persons lived in this whole or experienced their body as phenomenal. One of the men was close to living his body, but nevertheless indicated a distance from the head to the parts of the body, which was seen in the drawing of his body where he drew a giant head and a small body as a pendent.

It was obvious that the body image had been established in childhood, and even great weight fluctuations later in life did not change the body image. In their bodies they bore the lived bodily experiences of earlier times when a layer of fat was a sign of health. For the three women it was a dilemma whether to withdraw and live alone with their body or conversely to have social contacts. Even if they knew that it is not possible, like the ostrich, to bury one's head in the sand, they wanted to hide their bodies as much as possible, and when they were out among other people they hid their bodies in big clothes, or kept close to persons they knew. The men were less shy about showing their big bodies. They indicated living with their bodies and did not let it restrict their social contacts. Dan's body image had not changed after he had become overweight, and he viewed his body as an object according to Descartes (19). In contrast, Erik had always been big and accepted his weight.

Page 39

The women had been preoccupied with their bodies throughout life and had many problems with their overweight. All their existence was filled with their big body in more than one sense. In their social contacts food was part of social fulfilment, which caused another problem for them when, at the same time, it involved the risk of a change of their body in an unwanted direction. All their becoming was focused on their body.

The big difference in regard to sex was that the men did not isolate themselves because of their big bodies. Dan because he ignored his overweight, and Erik because he accepted his overweight and lived his body according to Merleau-Ponty's view. The pattern that emerges is related to Parse's paradox of enabling/limiting. The shame of the big body resulted in a negative body image, for which reason the body is hidden in big and loose-fitting clothes. The participants' widely different body image was also reflected in their sexuality, which some of them chose to do without, whereas one participant found that some men are fond of fat women. 

Theme 2: To be oneself and to be different

The five interviews showed clear differences in relation to the theme of being oneself and being different. Dan did not think he was overweight, and therefore did not feel different. His social life was not experienced as affected by his body size. It was solely information from the health personnel which made him try to lose weight. In contrast to Dan, Erik lived quite conscious of being different, which he had realized since childhood. Erik's acceptance of his body made him exist in harmony with it (24):

''When I was a little boy I was called the fat one, and I began to seem to be fat at the age of seven. Now we are more of the same sort,'' Erik continued when he told about his earlier problems of buying big clothes.

All three women experienced the disharmony in their lived bodies, both when they were together with others and when they were alone. In relation to the body they found patterns in which to appear, for example by wearing loose-fitting clothes and on the whole to hide.

The otherness was not accepted by the other children. All three who were big in childhood had been bullied. By attending an out-patient clinic the otherness was stressed, and they were subject to the health authorities' opinion of health and not their own view of health. In their meeting with a health person they experienced to be met by a preconceived attitude to their body in the light of Descartes' body image. This contributed to creating patterns which made them hide their body because it was defective. 

Theme 3: To want and not to want to lose weight

It appeared that the interviewees had great knowledge of food and its energy composition, but in spite of their knowledge they made choices contrary to that knowledge and continued to be overweight even if they actually wanted to lose weight. Sadness about the body and dietary behaviour were not sufficient for them to lose weight. It is the person herself/himself who must be motivated for a weight loss and receive help to reduce weight. Ann said:

''I know a lot about food, but efforts must be concentrated on avoiding impulse buying.''

Christel said: '' I have no control of food. Suddenly I am at the baker's''.

There was a conflict between knowledge of food and the personal choices made. The difficulty was tochange habits and to stick to them, and it was easy to fall back on previous inappropriate patterns. The awareness of the powerlessness of changed. Patterns had the effect that several of the interviewees were ready to try new medicine to relieve a weight loss. Ann said:

''Overweight is a disease. We are sort of food addicts.''

The participants showed lack of control, which to some extent could be the cause of the condemnation that exists in society in relation to obese persons. ''You are what you eat.''

In the light of Parse's theory the overweight persons did not weigh possibilities of changes but allowed limitations to overshadow their becoming.

The endocrinological out-patient clinic can be looked upon as the last resort after numerous attempts in vain to lose weight. The participants were after all not motivated for weight loss. The out-patient clinic was the first contact with the hospital. Here was an interface between healthy and unhealthy, which not only depended on a diagnosis, but on the particular person's own opinion, which is consistent with Parse's view on health as an individual matter. By attending the out-patient clinic the participants could signal to their circle of acquaintances that they wanted to lose weight ­ to rectify the defects of the body. 

Theme 4: Food as a source of social fulfilment or as a comfort

Food intake involved a dilemma. A social dimension was experienced if food was a source of social fulfilment and also an isolation involving compulsive eating. A fat diet was considered the cause of overweight, and dietary habits in childhood were not easy to

Page 40

change. Some of the interviewees called themselves food addicts and had no control of their food intake. In our culture food is part of social fulfilment, and this resulted in a withdrawal on the part of the female participants who evaded social situations to avoid the temptation of offers of food. This could result in compulsory eating when alone at home with consequent dwindling self-esteem. Isolation becomes a pattern which it is difficult to break. Getting out and being involved was experienced as a fight, and there was a conflict between food as a source of social fulfilment and isolation because of the overweight. Friends said: to Erik:

''You mustn't damned well lose weight and lose your good spirits.''

At the same time visits to the out-patient clinic contributed to breaking the interviewees' isolation. Beth said:

'' For example, I hate help yourself tables. The body wins when I am out.''

Dan said: ''Food is part of social fulfilment in a stable relationship.'' 

Theme 5: To dare to face the future

The participants feared once more that they would not succeed seen in relation to society's demand for disciplining the body. They seemed to say:'' Once fat ­ always fat''.

None of the five interviewees seemed to see any possibility of choosing not to be overweight in their lives. The question is whether this would make them happier.? For even if they hoped to lose weight a thinner body might reveal unforeseen things which might expose them. Beth said:

''My hope is negative.''

Christel said:

''I must reduce my weight to 100 kilos ­ perhaps NUPO * for a month'' (* brand name of a slimming product)

By pinpointing the meaning of overweight as a disease or absence of health they disclaimed responsibility and wanted to put it on to others in their circle of acquaintancies or to the medical practitioner. All five thought that the practitioner's identification with their weight problems was more important than professional skill.

''If I do not attend the out-patient clinic any longer, I put on weight again,'' said both Ann and Beth.

Sickness or focus on the figures from weight and Body Mass Index (BMI) seemed to point towards making the body an object, which thereby became something distant. The interviewees dared not take the full responsibility for their own lives, and did not make themselves responsible enough for their own process of development. They felt ''hit,'' which made them passive. In summing up the results it can be said that there were individual differences between body image and sex differences as to hiding or wanting to show one's body. That the weight in kilos could not predicate problems with the body and man's becoming. That the body/soul dichotomy was apparent in the participants. They formed individual patterns to cope with relations to others, but felt different. Knowledge of a healthy diet did not lead to any change of habits. Motivation for loss of weight could not be taken for granted. The participants felt powerless and could not change their becoming.

Discussion

The limited knowledge of the lives of overweight persons shows the demand for more research on the field of overweight persons' lived experiences. Even through these findings, which cannot be generalized beyond this study, health personnel can gain an insight into overweight persons' lives and experiences. Those interviewed are all persons who have recognized their problems of overweight and therefore were referred to the out-patient clinic, and the selection was made among them. If it were to have been persons randomly selected, it could have been overweight persons met in the street. The most important difference is the recognition of the weight problem.

In order to strengthen the validity in a qualitative study it is necessary to validate throughout the entire research process. As early as during the interviews the statements were validated (18). It was considered, for example, how lived experiences were arrived at as lived and not only as observed. Because the hermeneutic concept of truth is seen as relative, the themes studied open up many possibilities of interpretation and make the validity difficult (30).

By considering whether, for example, some of the statements were platitudes compared to real knowledge Kvale's considerations of communicative validation were followed (18). Another essential aspect of validation is how to obtain knowledge of a phenomenon in order to ask meaningful questions. In addition to the theoretical acquisition of knowledge it is important for the researcher to stay for some time in the field, in this case the out-patient clinic in question, where knowledge is gained of everyday routines and the local language.

The validity of the process of analysis was concerned with constructing such meanings from the data material as appeared most adequate (34). Kvale's analysis stages have been followed slavishly, and it has been

Page 41

attempted to keep them separate in order to secure consistency and to be faithful to the themes arrived at, so that the knowledge gained is sustainable.

In qualitative research there is a discussion about population and a sufficient number of people covered by it (18). The population included in this study consists of five overweight persons, which gave a variation as to sex, weight and social status, but not as to age. The contents of the interviews were considered richly diversified and adequate to cover what it was like living with overweight.

The strength of the study is the topical interest of the subject. Moreover I found on my way through the study that it was important that as an interviewer, I myself was not slender as this contributed to the participants very soon opening up. As Kvale establishes (18), the participant/interviewer relation is important for agood result of the study because the interviewer uses herself or himself as an instrument. Even if the subjectivity of the researcher can become a limiting factor, as too great involvement may have the effect that the researcher's critical aspect is not disclosed, a good relationship was successfully established. The researcher's tool consists of a balanced cognitive and emotional part.

One essential element of the findings was that when the nurse meets an overweight person, the particular person perceives herself/himself as big or not big. But the perception is not immediately linked to the person's body size. When the nurse meets a person for the first time she must understand that even an obese person needs not feel overweight. And also the opposite ­ that a person of normal weight may have many problems associated with the feeling of having too big a body. This can be related to Gadamer's fusion of horizons (22) where the nurse not only views the patient from one angle, but via the dialogue reaches a common understanding. The question is whether the nurse wishes to understand the person behind the weight ?

Related to the Icelandic study (15) Árnadóttir's findings are consistent with the findings of this study, that the perception of weight is an individual matter. The fact that there were great differences between the participants' body image shows that there was a contrast between the perception of a small body versus a big body. The participants lived in a duality as to their subjective perception of the body and body size. Only in the case of one of the interviewees can it be said that he lived his body according to Merleau-Ponty's thoughts. Nevertheless he did not live his body fully, and an influence of Descartes' dual way of imagining ones's body was revealed. The other four participants lived with their bodies at a distance. Likewise they ignored the enormously fat body and made it an object. According to Santopinto, the American nursing researcher (16) women are very preoccupied with the reaction of their surroundings and statements about their bodies, which is of great importance to them. This also appears from Theme 1 with regard to hiding the body.

In spite of the limited number of participants the study seems to point to tendencies towards sex differences relative to body image. The new aspects of lived experiences of overweight showed that the two men were unaffected by their body size. Asking about adults' life with overweight opens up the complexity of life, and many paradoxes were met. It was typical that the women lived in the paradox of withdrawing or involving themselves, as Parse's second principle indicates (24).

This meant that their bodies had an influence on them in their entire becoming. The question is how great an influence the psychical constellation has on the weight development and what overweight is expressive of. The endocrinological out-patient clinic of the hospital contributed to locking them in their perception of being different, for example by stamping them as being ill.

According to Björvell, the Swedish nursing researcher (8), behavioural changes over time are necessary for a successful loss of weight. An interdisciplinary team of medical professionals is a must. The question iswhether the health sector is willing to set aside resources or whether it can afford not to do so ?

If there was not a motivation automatically for loss of weight, even if they were attached to the out-patient clinic, the treatment took a different course. Perhaps loss of weight was not the participants' goal, but they felt pressurized to try the out-patient clinic.What is happiness and quality of life as far as weight loss is concerned is individual. When some participants referred to themselves as food addicts, this can be interpreted as explaining away their problem because they were not able to break their dietary pattern. Some of the participants loved eating and considered food a source of social fulfilment.That they were compulsive eaters when alone may have a psychological explanation. The reason why the participants did not dare to face the future can be due to failing acceptance and low self-esteem.The discovery of an obesity gene will presumably result in less condemnation from the surroundings and provide a rescue for overweight persons.

In summary it can be said that the subject is of topical interest, and many have a firmly rooted opinion on overweight, which may cause condemnation. Today overweight is made an individual matter, even if society

Page 42

influences our attitude. Therefore, it is important how the nurse tackles the new knowledge of overweight persons' lived experiences and relate to it. This to avoid prejudices when she meets overweight persons in her profession.

Conclusion

In relation to the purpose of the study which was to describe lived experiences of overweight multifarious experience has arrived at. Great differences were seen in the body image of the interviewees, and no unequivocal body image was found. Four out of the five interviewees did not live in conformity with their physical body, but had a distance to it. Great weight fluctuations by way of dietetic treatment did notchange the body image. For the three women it was a dilemma between withdrawing and living alone with their bodies and on the other hand to have social contacts. They wanted to hide their bodies. Throughout life the women had been preoccupied with their bodies, and their entire existence was filled by their big body in more than one sense.

There were clear differences among the participants in relation to being oneself and being different. The participants had great knowledge of food, but in spite of knowledge they made choices contrary to that knowledge and thus continued being overweight. The difficulty was to change habits and to stick to them, and the particular person fell back on previous inexpedient patterns. Some participants referred to themselves as food addicts and had no control of their intake of food. Food is part of social fulfilment in our culture, which resulted in a withdrawal on the part of the female participants, who evaded social contacts to avoid the temptation of offers of food. Getting out and being involved was experienced as a fight, and there was a conflict between food as a source of social fulfilment and isolation due to the overweight. The great difference as far as sex was concerned, was that the men did not isolate themselves because of their big bodies, and they showed their bodies.

The interviewees feared once more to be unsuccessful seen in the light of the demands of society for disciplining the body. None of the five interviewees seemed to see any possibility of choosing not to be obese, and they disclaimed responsibility for their overweight.

The importance of the study

In this hermeneutic study overweight persons' statements have been analysed, and these statements can be considered knowledge gained from practice with a view to understanding overweight persons' lived experiences of their body. Wide use of this knowledge can be made within nursing and nursing research. The study shows that nursing should have a new and different point of departure in connection with obese persons. The obese persons are visible in society. Nevertheless there is silence about the body within nursing. In the encounter between the nurse and the overweight person Parse's proposition of respect and genuine interest for the patient can be seen as a basis of successful nursing. Perhaps the health personnel will have to accept that there are patient groups who cannot be reached with the present nursing education. There may be overweight patients who want to remain overweight, which has to be respected.

In relation to nursing of obese persons the nurse's attitude will be of decisive importance. If one has to work from Parse's theory of nursing and relate to the obese persons, the nurse must learn to step aside and allow the patient's world of living to be in focus. Moreover the nurse must be aware of her prejudices to overweight persons. In understanding Merleau-Ponty's universal thinking the possibility of moving away from reductionistic Cartesianism exists. Merleau-Ponty's body philosophy is a realistic proposition of letting the body come to the fore in nursing.

Successful measures of care can move in two directions. The result may be that the person chooses not to reduce her weight or that the obese person understands the signals of her body in such a way that she becomes motivated to reduce her body weight. Motivation can be brought about via the nurse's genuine interest for her as a person. Not until the person is in harmony with her body may a weight loss, if any, be obtained. At the social level the development of overweight and obesity in the western world is on the rise among those at a disadvantage educationally and socially. From this it will be seen that there is a central social theme in relation to the treatment of obese persons. Overweight is both a sign of lack of control at the individual level and at the social level. Continued research is necessary as there is a rising number of obese persons. For that reason alone nursing is bound to deal with the background of obesity ­ its causes and development and also to think of it in a nursing context.

Page 43

Literature

  1. Ovesen L. Fedme og fedmebehandling og slankeindustrien. København: FADL's debatbøger; 1996; Nr. 11: 9-35.

  2. Kjøller M et al. Sundhed og Sygelighed i Danmark 1994. Og udviklingen siden 1987. København: DIKE; 1995: 9-61, 95-6.

  3. Balle J, Almdal T. Behandling af adipositas i patientgrupper. Ugeskr Laeger 1996; 158/32: 4509-12.

  4. Glanville J, Glenny A, Melville A, O'Meara S, Sharp F, Sheldon T et al. Effective Health Care NHS Centre for Reviews and Dissemination. University of York; Churchill Livingstone 1997; no. 2: 1-12.

  5. Heitmann BL. Body fat in adult Danish population aged 35-65 years: an epidemiological study. Int J Obes 1991; 15:435-54.

  6. Astrup A. Adipositas. In: Lorenzen I, editor. Medicinsk Kompendium; 2. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1994. p. 2679-705.

  7. Stunkard A, Wadden TA. Obesity Theory and Therapy. New York: Raven Press Ltd. Second Edition; 1993: 335-53.

  8. Björvell H, Rössner S. Short communication: A ten-year follow-up of weight change in severe obese subjects treated in a combined behavioral modification programme. Macmillan Press Ltd. Int J Obes 1992; (16): 623-5.

  9. Turner BS. Missing bodies, towards a sociology of embodiment. Sociol Health Illn. 13 (2): 265-72.

  10. Ritenbaugh C. Body Size and Shape: A Dialogue of Culture and Biology. Medical Anthropology. 1991; 13: 173-80.

  11. Van Strien T. On the relationship between dieting and ''obese'' and bulimic eating patterns. Int J Eat-Disord; 1996; 19 (1): 83-92.

  12. Markus HR, Kitayama S. Culture and the Self: Implications for Cognition, Emotion, and Motivation. Psychological Review 1991; 98 (2): 224-53.

  13. Butters JW, Cash TF. Cognitive ­ Behavioral Treatment of Women's Body-Image Dissatisfaction. J Consult Clin Psycho 1987; 55 (6): 889-97.

  14. Cash TF, Pruzinski T. Body Images ­ Development, Deviance, and Change. New York ­ London: The Guiford Press 1990; p. 190-214.

  15. Árnadóttir M. Fear of fatness ­ The Young Woman' s Lived Experience of Her Body. Nordiska Hälsovårdshögskolan Göteborg; MPH 1996:8.

  16. Santopinto MDA. The Relentless Drive to be Ever Thinner ­ A Study Using The Phenomenological Method. Nurs Sci Q 1989; (2): 29-36.

  17. Andersen HS. En social epidemi. Sygeplejersken 1997; (4): 38-47.

  18. Kvale S. Inter View. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag; 1997.

  19. Hartnack J, Sløk J, editors. Descartes ­ De store tænkere. København: Munksgaard; 1991: 7-43.

  20. Stigen A. Tenkningens historie 1 + 2 Oslo: Ad Notam Gyldendal; Norsk Forlag 1995. p. 347-403, 796-845.

  21. Merleau-Ponty M. Kroppens fænomenologi. Frederiksberg: Det lille Forlag Frederiksberg; 1994. p. 1-195.

  22. Gadamer HG. Truth and Method. Second Revised Edition. London: Sheed & Ward; 1989: 171-380.

  23. Ricoeur P. Från Text till Handling. Stockholm/Stehag: Brutus Östlings Bokförlag; 1993. p. 9-98, 237-44.

  24. Parse RR. Man-Living-Health ­ A Theory Of Nursing. New York: John Wiley & Sons; 1981.

  25. Parse RR. Illuminations ­ The Human Becoming Theory In Practice And Research. New York: National League For Nursing Press; 1995.

  26. Overgaard D. At leve med overvægt ­ en undersøgelse af overvægtiges levede erfaringer. Århus: Skrift-serie fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet; 1998; nr. 56.

  27. Maunsbach M, Lunde IM. Udvælgelse i kvalitativ forskning i Humanistisk forskning. København: Akademisk Forlag; 1995.

  28. Buhl C. Overvekt og slanking. Oslo: Universitetsforlaget; 1996.

  29. Bunkan BH. Muskelspændinger og kropsbillede. København: Munksgaard; 1989.

  30. Fog J. Med samtalen som udgangspunkt. København: Akademisk Forlag; 1997.

  31. Van Manen M. Researching Lived Experience. State University of New York Press; 1990.

  32. Helsinki-deklaration II ­ Dansk oversættelse, april 1988 bilag 9. Sygeplejerskers samarbejde i Norden (SSN's) etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden, Bilag 10 i: Den centrale videnskabsetiske komité ­ retsgrundlag og rekommandationer, Forskningsrådene; 1994.

  33. Løgstrup KE. Ophav og omgivelser. København: Gyldendal; 1984: 105-60.

  34. Jørgensen PS. Generalisering ­ i kvalitativ forskning. København: Akademisk Forlag; 1995.

Acknowledgment

Thanks to Elisabeth O.C. Hall, lecturer at Danmarks Sygeplejerskehøjskole, Aarhus, for valuable comments.

Emneord: 
Overvægt

At leve med overvægt

En eksplorativ undersøgelse om overvægtige personers erfaringer. Undersøgelsen viser, at der ikke er overensstemmelse mellem kroppens faktiske vægt og den overvægtiges egen kropsopfattelse. Der lægges op til, at sygeplejen bør tage et andet og nyt afsæt i forbindelse med meget overvægtige personer.
RESUME

Artiklen, der handler om patienters levede erfaringer med at være overvægtig, søger mod en bredere forståelse for denne oversete patientgruppe. I Danmark er antallet af overvægtige og fede mennesker i kraftig stigning, og næsten en tredjedel af Danmarks befolkning er overvægtig. Plejen af den overvægtige patient fremstår som et tabu inden for sygeplejen. Formålet med at fokusere på denne patientgruppe er, at sygeplejersker i mødet med patienten kan forstå, hvordan det er at være overvægtig, samt hvilken betydning kroppen har for den pågældende person.

Artiklen bygger på en hermeneutisk (forståelsesorienteret) undersøgelse af fem personers levede erfaringer med at være overvægtig. Der søges mod en bred fortolkning af interviewpersonernes udsagn, og Steinar Kvales tolkningsniveauer anvendes. Den styrende teori er den amerikanske sygeplejeteoretiker Rosemarie Parses sygeplejeteori, som fokuserer på ægte indlevelse og respekt. To franske filosoffer René Descartes og Maurice Merleau-Pontys teorier benyttes til at sætte kropsopfattelse i spil.

Undersøgelsens fund udgjorde fem temaer:
At skjule og vise sin krop. At være sig selv og være anderledes. At ville og ikke ville tabe sig. At hygge sig med mad og trøstespise. At turde se fremtiden i øjnene.

Undersøgelsen viste, at der ikke var overensstemmelse mellem kroppens vægt og personens kropsopfattelse. De tre kvindelige patienter følte sig anderledes og lod overvægten styre deres liv. Motivation for vægttab var ikke automatisk givet. Mad og hygge forbindes, og det viste sig, at flere af interviewpersonerne tabte kontrollen over madindtagelsen. De trøstespiste, når de var alene og ensomme. De var alle bange for fremtiden.

Indledning

Hensigten med denne artikel er at præsentere en undersøgelse om overvægt med særlig fokus på, hvad det indebærer for den meget overvægtige persons kropsopfattelse. Baggrunden for undersøgelsen er det faktum, at overvægt i et samfundsperspektiv er et voksende problem. En tredjedel af Danmarks befolkning er overvægtig, og tallet er stigende (1:13). Fra 1987 og frem til 1994 er der sket en stigning fra 25 pct. til 28 pct., og hyppigheden af fedme er steget fra 6 pct. til 8 pct. (2:25-26). Imidlertid synes overvægt i et sygepleje- og behandlerperspektiv at være et overset eller undervurderet område til trods for de mange sundhedsrisici og den øgede dødelighed, som følger i kølvandet af overvægt. Med det stigende antal overvægtige, der vil optræde i sundhedssektoren, efterlyses flere og bedre behandlingstilbud af overvægtige, og der er brug for anderledes sundhedsfremmende tiltag (3:4509, 4:2684).

Undersøgelsen er derfor relevant for sygeplejen, fordi den fokuserer på, hvad kroppen betyder for den overvægtige person, og fordi forståelse af personens krop kan være basis for et mere frugtbart møde mellem sygeplejerske og patient.

Litteratursøgning generelt om overvægt (engelsk obesity) i Artikelbasen, International Nursing Index og CINAHL viste omfattende dokumentation. Man har undersøgt, hvordan den store krop kan måles (5:535-545) samt behandling og forebyggelse af fedme (4:2684, 6:2679-2705, 7:335-353). En svensk 10-års opfølgende undersøgelse foretaget af en sygeplejerske og læge viste, at adfærdsændringer var mulige, når man kombinerede kognitiv træning, madlavning og spiseadfærd med motion og bevarede en tæt kontakt til et tværfagligt sundhedspersonale (8:623-625). Desuden er undersøgt, hvilken betydning kulturen har for opfattelsen af normal kropsstørrelse (9:265-272, 10:173-180), og man har fundet, at forbindelsen mellem diæt bestående af fedtfattig og kulhydratrig kost ændrer kroppens fedtdepoter (11:83-92, 6:2679-2705).

En mere specifik søgning på overvægt i kombination med søgeordet kropsopfattelse (engelsk: body-image) gav beskedent resultat. Forskning om kulturens indflydelse for ændringer af kropsstørrelse, og hvordan

Side 23

den store krops udtryk påvirker personen psykologisk set, er i sin vorden (12:224-253). Nyere amerikansk forskning beskæftiger sig især med kvinders utilfredshed med kroppens udseende, hvor fedme ses som et udtryk for manglende kontrol over kroppen, og hvor mad i store mængder opfattes som madmisbrug (13:889-897, 14:190-214).

Sygeplejeforskning omhandlende forståelse og pleje af overvægtige personer er sparsom. En islandsk og en amerikansk undersøgelse om kvinders vægtudsving viste, at oplevelsen af kroppen var meget forskellig fra kvinde til kvinde og ikke umiddelbart forbundet med vægten (15:5-44, 16:29-36). I den amerikanske undersøgelse vistes, at det at leve med overvægt er for kvinder en evig kamp mod deres selvbillede. Kvinderne trak sig tilbage. Der fremkom to centrale meninger om vægtproblemer: ''Bange for at blive skuffet'' og ''Velbehaget over andres komplimenterende udtalelser ved vægttab'' (16).

I Danmark er der megen tavshed i sygeplejen med hensyn til forståelse af overvægt. Kun få artikler har beskæftiget sig med dette problem (17:38-47).

Den begrænsede dokumentation om overvægtiges kropsopfattelse og nedtoningen af sundhedsproblemer førte til undersøgelsens problemstilling:

''Hvordan oplever meget overvægtige personer deres krop?''

Formålet med undersøgelsen er generelt at beskrive, hvordan det er at leve med overvægt. En forståelse som sygeplejersker kan bruge i mødet med den overvægtige person.

Teori og metode

Undersøgelsens formål var styrende for valg af det kvalitative dybdeinterview som forskningsmetode. I denne interviewform søges mod en dybere forståelse af meningen med et fænomen, her overvægt (18:68). Formålet var at samle beskrivelser af den overvægtiges livsverden og dernæst analysere dem i en hermeneutisk forståelsesramme.

Videnskabsteori

De overordnede videnskabsteoretiske rammer, som undersøgelsen udsprang af, var Descartes dualisme (19,20), Merleau-Pontys fænomenologi (21), samt Gadamers (22) og Ricoeurs (23) hermeneutik.

Merleau-Ponty har i sin kropsfilosofi beskæftiget sig med kroppens dobbelthed og forsøger at samle synet på kroppen til en helhed i et opgør med Descartes dualisme. De to videnskabsteorier er modsatrettede med hver deres syn på kroppen og er valgt for at sætte deltagernes forskellige levede erfaringer i spil. I Descartes' dualisme er kroppen underordnet og totalt adskilt fra sjælen (19). Relevansen af at inddrage filosoffen René Descartes' syn på kroppen er, at han som grundlægger af den moderne filosofi har haft en afgørende betydning for den kropsopfattelse, som har været fremherskende i Europa de sidste 350 år. Det biomedicinske syn på kroppen med det opdelte kropssyn, som Descartes er ophavsmand til, har præget den sygeplejefaglige tradition, hvorfor hans tanker er benyttet til fortolkning af interviewene. Descartes' dualisme mellem sjæl og legeme opfatter mennesket som et biologisk bevidst væsen, hvor legemet underordnes. I sin yderste konsekvens betyder Descartes' tænkning, at kroppen tingsliggøres og bliver et slags hylster, der er adskilt fra bevidstheden (20). Derimod rummer Merleau-Pontys helhedsopfattelse af kroppen med dens indbyggede tvetydige begreber den kompleksitet, der forekommer hos meget overvægtige personers opfattelse af deres krop. Hans opfattelse: ''At jeg er min krop'' kan netop bruges i forhold til at forstå de meget overvægtiges kropsopfattelse, også når de vælger at distancere sig til deres krop ved, ''at jeg har en krop'' (21:107). Kroppen er på én gang en fænomenal krop, som han betegner som mennesket er sin krop, og på den anden side er kroppen en objektiv krop, forstået som at mennesket har en krop. Hvad kroppen er, lader sig kun sige ud fra, hvad kroppen kan. Kroppens kontur er en grænse, som de rumlige relationer ikke overskrider.

Det er i handlingen, kroppens rummelighed fuldbyrdes. Det vil sige, at kroppen er aktiv, og kroppens mening kommer til udtryk i handling. Ifølge Merleau-Ponty er kroppen både levende og levet. At kroppen er levende, vil sige, at kroppen ikke bare er en livløs eller tingsliggjort krop, som naturvidenskaben kan studere. Den kropslige erfaring er kroppen som helhed, levet som en erfaring i livsverdenen (21).

Hermeneutik var undersøgelsens overordnede metodologi med betydning for indsamling og analyse af det undersøgte materiale. Hermeneutik er relevant i en sundhedsfaglig kontekst, fordi det drejer sig om at forstå et andet menneske og sig selv. I undersøgelsen handler det om, hvordan levede erfaringer med overvægt kommer til udtryk for at få deltagernes mening frem.

I hermeneutisk forstand taler Gadamer (22) om en horisontsammensmeltning, der sker, når både forsker og deltager opnår en fællesforståelse. I Gadamersk forstand er mennesker samtalevæsener. Min referenceramme for at forstå interview er en filosofisk ramme, der betoner forforståelse ved fortolkning, og hvor forskeren må sætte sin forforståelse og egne fordomme på

Side 24

spil. Fortolkning af tekst er ikke forudsætningsløs (18). I kvalitative undersøgelser er antallet af deltagere få. Kvaliteten af interviewet er vigtigere end antallet (18). Forskerens opgave er at få data nok til at dække variationer og søge efter tilbagevendende mønstre.

Med de valgte teorier konstrueredes spørgsmål, der drejede sig både om subjektet, men også om, hvordan subjektet forstås integreret i omgivelserne.

Sygeplejeteori

Den sygeplejeteoretiske ramme, som styrede undersøgelsen, var Parses sygeplejeteori om menneskets bliven (24). Teorien bygger på eksistentialistisk fænomenologi og viderefører Merleau-Pontys tænkning om kropslige erfaringer. Den er valgt som den styrende teori, fordi den kan udsige noget om, hvilken mening det enkelte menneske lægger i sit liv og dermed forståelse og betydning af kroppen set i en sygeplejesammenhæng. Den fremhæver det menneskelige livs paradokser, samt hvordan den menneskelige krop kan danne mønstre i forhold til de levede erfaringer. Parses sygeplejeteori fokuserer på mødet mellem sygeplejersken og personen og kan føre til en mere ægte relation med mulighed for at skabe en forståelse af netop denne persons levede erfaringer.

Parses sygeplejeteori om Menneskets Bliven skal ses som et alternativ til den traditionelle sygeplejetænkning, som er udviklet positivistisk og derfor er begrænsende, fordi den kun medtænker én flig af sygeplejen (24:3). Hendes tilgang fokuserer på betydningen af at opnå en ægte relation med patienten. Hvis sygeplejersken ikke er ægte interesseret, vil der opstå en uheldig relation, hvor sygeplejersken for eksempel ender med at bruge en løftet pegefinger eller sin magt for at få patienten til at ændre adfærd.

Parse beskriver detaljeret (24:13), hvorledes hun er inspireret af den nu afdøde amerikanske sygeplejeteoretiker Martha Rogers (1914-1994) og hendes videnskab om det unikke menneske. Parses teori udkom i bogform i 1981 og blev senere revideret i 1992 og kaldt: ''The Human Becoming Theory'' (25:5).

Parses teori består af ni grundlæggende antagelser, hvorfra hun udleder tre hovedtemaer (24:8):

Mening (meaning), Rytmiske mønstre (rhytmicity) og At transcendere sammen (cotranscendence).

Disse temaer syntetiseresi tre centrale principper.

Princip 1: ''At strukturere betydning multidimensionalt er at medskabe virkeligheden ved sprogliggørelse af værdisætning og visualisering''

Princip 2: ''At skabe rytmiske mønstre for at relatere er at udleve den paradoksale enhed af at afsløre/skjule og at tilskynde/begrænse, samtidig med at koble-adskille''

Princip 3: Medtranscendering med de givne muligheder er at styrke enestående måder at påbegynde transformationsprocessen'' (egen oversættelse Parse 1981:55).

Det betyder, at fordi forskellige personer opfatter samme situation forskelligt, lægger de også hver deres mening i den. Meningen kommer ofte til syne i relationen til andre. Rytmiske mønstre opstår, når personen deltager i en gensidig proces med omgivelser og selv identificeres af disse mønstre. De rytmiske mønstre har indbyggede paradokser, som er to sider af den samme rytme. Når en person foretager et valg, vil der altid på samme tid og i samme rytme ske en tilskynding i én retning og en begrænsning i en anden. I ethvert valg vil der være muligheder og begrænsninger i situationen. Når sygeplejersken og personen transcenderer sammen, sker der en personlig udviklingsproces, som bevirker en aktivitet og en udvikling ud over personens grænser.

Parse opfatter sundhed anderledes, end vi normalt gør i sygeplejen, hvor den opfattes som fravær af sygdom. Hun ser sundhed som en udviklingsproces og ikke som en modstilling mellem sundhed og sygdom (24:30). Fra det standpunkt kan personen både være sund og syg på én gang. Menneskets sundhed er en måde at leve på. Sygepleje bliver i denne forståelse en relation mellem sygeplejerske og patient. Sygeplejersken må forstå den anden persons virkelighed, mønstre og paradokser og følge de muligheder, dette giver den enkelte. Eksempelvis skal sygeplejersken acceptere, at der kan være nogle meget overvægtige personer, der ønsker at forblive overvægtige. Altså, at sundhed er individuelt, samt at det er personen, der er ekspert på sig selv.

Undersøgelsens teoretiske rammer er tidligere udførligt beskrevet (26) og vil ikke her blive uddybet yderligere.

Deltagere

I undersøgelsen indgik fem personer ­ tre kvinder og to mænd, der alle var tilknyttet et ambulatorium, fordi de havde et erkendt vægtproblem. Inklusionskriterier for deltagelse var foruden et erkendt vægtproblem, at deltagerne var over 18 år og var villige til at fortælle om deres liv. For at sikre størst mulig variation blev deltagerne valgt under hensyntagen til hensigten med undersøgelsen. En sådan udvælgelse og variation skulle sikre, at der i undersøgelsen var koncentration om de mest informative personer (27:142) for eksempel i forhold til alder, køn og vægtklasse. Udvælgelsen af deltagerne blev med dette for øje foretaget efter gruppemøderne hos diætisten.

Side 25

Alle var villige til at deltage i undersøgelsen. Deltagernes medianalder var 56 år (range 40-68). De vejede fra 90 kg og op til 140 kg. To af deltagerne boede alene, de tre var gift eller samboende.

To af kvinderne kaldet Ann og Christel var overvægtige siden barndommen. De var meget store og var bevægelsesindskrænkede, hadede deres kroppe og var, hvad man kan kalde både madmisbrugere og trøstespisere (28).

Ann fortalte, at hendes vægtproblem kom i forbindelse med dødsfald i familien, og at hun var motiveret for vægttab, fordi hun hadede sin store krop.

Christel oplyste, at hun var på slankekur første gang som seksårig, og at hun havde et madmisbrug. Den tredje kvinde, Beth, havde udviklet overvægt som voksen. Hun sagde,at hun blev overvægtig i forbindelse med sidste børnefødsel og start på hormonbehandling. Beth var ikke så stor som de andre, men var meget optaget af sin krop og sin vægt. Beth kunne blandt andet ikke gå til middag hos venner og sagde:

''Hele livet er én lang slankekur.''

Den ene mandlige deltager kaldtes Dan. Han var fysisk generet af sin overvægt, men var ikke særlig optaget af sin krop. Dan opdagede sin overvægt, ved at habitten strammede på maven. Han sagde:

''Jeg skal bare lige have denne her kuffert væk.''

Privat bar han joggingtøj. Den anden mand, Erik, var meget overvægtig, men var hverken genert eller skamfuld over sin krop. Han havde mange fysiske problemer på grund af sin overvægt, for eksempel havde han meget åndenød. Han havde været overvægtig siden barndommen, hvor han fik fed gammeldags mad. Både arv og kost så han som årsag til sin overvægt. Dan var 68 år og altså folkepensionist. Af de fire øvrige deltagere var det kun Beth, der havde en kontakt til arbejdsmarkedet, idet hun arbejdede på deltid. De øvrige tre var førtidspensionerede.

Dataindsamling

Efter at have fået den formelle kontakt til et større ambulatorium valgtes at følge den overvægtiges vej på hospitalet. Dette for som forsker at nærme sig feltet. Patientsamtaler hos sygeplejersken, lægen, diætisten overværedes, samt deltagelse ved flere gruppemøder med 10 overvægtige hos diætisten.

Deltagerne blev interviewet én gang i deres hjem eller på ambulatoriet efter eget ønske. Fire valgte, at interviewet foregik i deres eget hjem. Den femte, en mand, blev interviewet på ambulatoriet et roligt og uforstyrret sted. Ved interviewene i hjemmene var forskeren gæst og blev opfattet som ''sygeplejersken.'' I de tre af hjemmene blev der serveret kalorieholdig mad og drikke i form af kager og sodavand, mens der i det fjerde hjem blev serveret te, juice og frugt. Interviewene varede mellem én og to timer og foregik uden tidspres af nogen art. Der var tid både til at opbygge en god kontakt med deltageren, før båndoptageren blev startet, og interviewet startede med en briefing (18), hvor målet for undersøgelsen gentoges. Interviewet afsluttedes med en debriefing (18). Interviewene blev indspillet på bånd og derefter ordret transskriberet.

Under interviewene bestræbte jeg mig for at lytte og være åben og vise en ægte interesse samt at skabe en god og tillidsfuld stemning (18). For yderligere at få et billede af deltagernes kropsopfattelse blev de bedt om at tegne deres krop og fortælle om, hvad de tegnede. Dette var inspireret af fysioterapeuters og psykologers forskning om kropsbillede (28,29).

Interviewguide

Interviewene var styret af en semi-struktureret interviewguide udarbejdet til formålet og inspireret af såvel Descartes, Merleau-Ponty og Parses tanker. Interview er én måde at skaffe empirisk materiale for som her at få betydninger om fx kropsopfattelser frem, og hvor samtalen bruges som redskab (30:14). Steinar Kvales hermeneutiske forståelse af kvalitative forskningsinterview benyttes til at sætte fokus på de levede erfaringer ved at være overvægtig. Et forskningsinterview omfatter både skabelsen og fortolkningen af en tekst, og derved bliver hermeneutikken dobbelt relevant (18:56). I overensstemmelse med filosoffen Paul Ricoeurs forståelse (23) skal intervieweren være åben over for interviewene, som bliver betragtet som ''tekst,'' ligesom Ricoeur betragter både handling og tale som tekst.

Interviewguiden indeholdt spørgsmål om ernæring under barndommen, og om hvornår deltagerne opfattede sig som overvægtige. Ligeledes spurgtes til, hvilken betydning de lagde i deres overvægt, og hvad de så som årsag til deres overvægt. Andre spørgsmål rettede sig mod kropsopfattelsen samt det negative og positive ved overvægt. Desuden spurgtes til deres forventninger til fremtiden.

Analyse

Analysen af data foregik i flere omgange og fulgte Kvales analysemetode, som blev valgt, fordi hans tre typer af spørgsmål med tre fortolkningsniveauer er operationelle. Ligesom hans mange spørgsmål til interviewteksten giver rum for en bred fortolkning, samt

Side 26

betydningen af at mange perspektiver lægges ned over teksten, hvilket er en styrke hermeneutisk set.

Den første type af Kvales spørgsmål er fordelt på tre tolkningsniveauer: Selvforståelsesniveau, common sense-niveau og teoretisk niveau, hvor der inden for hvert niveau stilles forskellige spørgsmål til teksten.

Det første niveau er deltagerens selvforståelse. Her forsøger forskeren at give en koncentreret opfattelse af personens egen mening af udsagnene, og der fremføres, hvad den interviewede selv forstår. Pointen er at forstå deltagerens udtalelser, og så bagefter sammenfatte meningen. På Kvales andet niveau inddrages common sense-viden som en alment vedtagen viden om udsagnets indhold. Common sense går ud over interviewpersonens mening og omfatter en bredere forståelsesramme. På det tredje niveau anlægges en teoretisk tolkning, eller der inddrages den teoretiske ramme, der går ud over både selvforståelse og common sense-niveauet (18).

I analyse og diskussion af interviewteksterne er fulgt Kvales opdeling med de tre niveauer vel vidende, at der er glidende overgange mellem dem. Kvales tolkningsniveauer blev anvendt på hvert enkelt udsagn. Efter fortolkningen af data udledtes fem temaer, som var tilbagevendende temaer i analysen. Metoden med at udlede temaer er med til at give kontrol og omkonstruere data for at skabe overblik over de mange udskrevne sider eller at ''få øje på elementer i teksten,'' der fremtræder ofte (31:87). Temaerne kan ses som levede erfaringer. Et udtryk, som både Van Manen (31) og Parse (24) bruger, og som stammer fra fænomenologien, hvor man netop betragter levede erfaringer som udgangspunkt for en forskning, som søger efter meningen af de levede erfaringer. Som sidste led i den metodiske fremgang diskuteredes temaerne i forhold til de teoretiske rammer, og bagefter sammenfattes undersøgelsens resultater, hvorpå der konkluderedes. (Tabel 1).

TABEL 1. TRINENE FOR ANALYSE OG FORTOLKNING AF INTERVIEWENE

1. Trin

Fortolkning direkte under og umiddelbart efter interviewene

2. Trin:

Udskrivning af interviewtekst samt gennemlæsning af tekst og høring af bånd

3. Trin:

Fortolkning af hvert udsagn efter Kvales første type spørgsmål med tre niveauer

4. Trin:

Tematisering

5. Trin:

Diskussion af temaer ved hjælp af Kvales typer af spørgsmål og brug af teorier.

6. Trin:

Sammenfatning af fund

7. Trin:

Konklusion

Etiske overvejelser

De etiske overvejelser opdeltes i formelle og informelle overvejelser. De formelle etiske overvejelser skulle være i orden først. Både i planlægningsfasen, men også undervejs og til sidst i undersøgelsen var der mange etiske dilemmaer, der skulle afgøres. Det var vigtigt ikke at slække på de etiske krav, og det var magtpåliggende, at de interviewede bevarede deres integritet.

Formelt fulgtes etiske retningslinier fra Sygeplejerskernes Samarbejde i Norden (32) med hensyn til frivilligt informeret samtykke, mundtlig og skriftlig information og anonymitet. Før dataindsamlingen var tilladelse til undersøgelsen indhentet hos afdelingsledelsen på det implicerede ambulatorium. Den Regionale Videnskabsetiske Komité blev kontaktet, men da projektet ikke blev klassificeret som biomedicinsk forsøg, var videnskabsetisk bedømmelse ikke nødvendig.

Deltagerne informeredes mundtligt og fik tid til at overveje deres accept. Ligeledes oplystes, at forskeren ikke havde adgang til journaler eller indflydelse på deltagernes behandling på hospitalet i øvrigt. Desuden foregik der under hele projektet informelle etiske overvejelser. Da den første kontakt var vigtig, blev præsentation af forskeren for deltagerne på gruppemøderne hos diætisten prioriteret højt. Overvejelser handlede blandt andet om ikke at misbruge magt i relationen til deltagerne (33). Ifølge Løgstrups tanker om talens åbenhed skal man være opmærksom på, hvor meget et menneske har lyst til at åbne sig. Man må ikke ''forføre'' interviewpersonen til at udtale sig om mere, end vedkommende selv har lyst til.

Resultater

Dataanalysen førte frem til fem temaer: At skjule sig og vise sin krop ­ at være sig selv og være anderledes -­ at

Side 27

ville og ikke ville tabe sig ­- at hygge sig med mad og trøstespise ­- at turde se fremtiden i øjnene. Overskrifterne er hentet fra deltagernes egne udtalelser, og temaerne er udfoldet med ord inspireret af Parses andet princip om livets paradokser (tabel 2).  

TABEL 2. UNDERSØGELSENS FEM TEMAER

Tema 1:

  At skjule og vise sin krop

Tema 2:

  At være sig selv og være anderledes

Tema 3:

  At ville og ikke ville tabe sig

Tema 4: At hygge sig med mad og trøstespise

  At hygge sig med mad og trøstespise

Tema 5:

  At turde se fremtiden i øjnene

Tema 1: At skjule og vise sin krop

Det første og væsentligste tema handlede i sagens natur om kroppen. På forskellige måder både skjulte og viste deltagerne deres krop. Der var store forskelle på interviewpersonernes kropsopfattelse, og der konstateres ikke en entydig kropsopfattelse.

Som udgangspunkt diskuteredes deltagernes selvforståelse. Ann udtalte sig om sin lille krop inden i den store krop: ''Jeg synes absolut ikke godt om min krop. Det er hele kroppen. Det er indeni, jeg ikke er tilfreds. Beth sagde: ''Jeg føler mig selv 20 kg tykkere.''

Fire ud af de fem interviewpersoner levede ikke i overensstemmelse med deres fysiske krop, men havde en afstand til kroppen. De levede i en modsætning til deres kroppe som en stor eller lille krop. Erik brugte en metafor om sin mave:

''Det er bare den kuffert, jeg skal have væk.'' Herved viste han sin krop. Christel viste sin afstand til kroppen i sin udtalelse:

''I spejlet ser jeg en fremmed dame, der ikke er mig.''

Merleau-Ponty (21) taler om krop og sjæl som sammenflettet til en helhed. Umiddelbart så det ud til, at ingen af de fem levede i denne helhed eller oplevede deres krop fænomenal. Én af mændene var tæt på at leve sin krop, men angav alligevel en distance fra hovedet til kroppens dele, hvilket sås i tegningen af kroppen, hvor han tegnede et kæmpestort hoved og en lille krop som vedhæng.

Det var tydeligt, at kropsopfattelsen var etableret i barndommen, og selv senere store vægtudsving ændrede ikke kropsopfattelsen. I deres krop bar de tidligere tiders levede kropserfaringer, hvor et fedtlag var tegn på sundhed. For de tre kvinder var der et dilemma mellem at trække sig tilbage og leve alene med sin krop eller på den anden side at tage del i socialt samvær. Selvom de vidste, at man ikke som strudsen kan stikke hovedet i jorden, ville de skjule deres krop mest muligt, og når de var ude blandt andre, skjulte de kroppen i stort tøj eller holdt sig tæt ved personer, de kendte. Mændene var mindre generte over at vise deres krop. De gav udtryk for at leve med kroppen og lod den ikke hæmme socialt samvær. Dans kropsopfattelse var ikke ændret, efter at han var blevet overvægtig, og han anskuede kroppen som et objekt ifølge Descartes (19). Derimod havde Erik altid været stor og accepterede sin vægt.

Kvinderne havde hele livet været optaget af deres krop og havde mange problemer med deres overvægt. Hele deres eksistens var fyldt af deres store krop i mere end én forstand. Ved deres sociale kontakter var indbygget mad og hygge, som medførte et yderligere problem for dem, når dette samvær samtidig indebar en risiko for en ændring af deres krop i en uønsket retning. Hele deres bliven var fokuseret på deres krop.

Den store kønsforskel var, at mændene ikke isolerede sig på grund af deres store krop. Dan, fordi han negligerede sin overvægt, og Erik, fordi han accepterede sin overvægt og levede sin krop i henhold til Merleau-Pontys syn. Det opståede mønster relateres til Parses paradoks om at tilskynde/begrænse. Skammen over den store krop bevirkede en negativ kropsopfattelse, hvorfor kroppen gemmes bag stort, løsthængende tøj. Deltagernes meget forskellige kropsopfattelse viste sig også i deres seksualitet, som for nogles vedkommende fravalgtes, mens én deltager opdagede, at nogle mænd godt kan lide tykke kvinder.

Tema 2: At være sig selv og være anderledes

De fem interviews viste klare forskelle i forhold til temaet om at være sig selv og være anderledes. Dan synes ikke, at han var overvægtig, og følte sig derfor ikke anderledes. Hans sociale liv oplevedes ikke som påvirket af kroppens størrelse. Det var udelukkende informationer fra sundhedspersonalet, der fik ham til at forsøge vægttab. Erik levede modsat Dan med en klar bevidsthed om at være anderledes, hvilket han havde erkendt fra sin barndom. Eriks accept af sin krop fik ham til at eksistere i harmoni med den (24):

''Jeg blev kaldt den tykke som lille og begyndte at opfatte mig som tyk som syvårig. Nu er vi flere af slagsen,'' fortsatte Erik, da han fortalte om sine tidligere problemer med at købe stort tøj.

Alle tre kvinder oplevede disharmonien i deres levede

Side 28

kroppe, både når de var sammen med andre og alene. I forbindelse med kroppen fandt de mønstre at optræde på. For eksempel ved at bruge løsthængende tøj og i det hele taget skjule sig. Anderledesheden blev ikke accepteret af de andre børn. Alle tre, der var kraftige i barndommen, var blevet mobbet. Ved at gå på et ambulatorium blev anderledesheden understreget, og de blev underlagt sundhedsvæsenets opfattelse af sundhed og ikke deres eget sundhedssyn. I mødet med en sundhedsperson oplevede de at blive mødt med en forudfattet holdning til deres krop ud fra Descartes' kropsopfattelse. Dette var med til at skabe mønstre, som gjorde, at de skjulte deres krop, fordi den var behæftet med fejl.  

Tema 3: At ville og ikke ville tabe sig

Det viste sig, at interviewpersonerne havde stor viden om mad og dens energisammensætning, men på trods af viden foretog de valg, der stred mod den viden og fortsatte med overvægten, selvom de egentlig ville tabe sig. Tristhed over kroppen og spiseadfærden var ikke nok til at tabe sig. Det er personen selv, der skal være motiveret for vægttab og have hjælp til det. Ann udtalte:

''Jeg har viden om mad, men der skal sættes ind på impulskøbene.''

Christel sagde: ''Jeg har ikke kontrol over maden ­ pludselig står jeg hos bageren.''

Der var en konflikt mellem viden om kost og de foretagne personlige valg. Vanskeligheden bestod i at ændre vaner og fastholde dem, og det var nemt at falde tilbage til tidligere uhensigtsmæssige mønstre. Bevidstheden om magtesløsheden over ændrede mønstre bevirkede, at flere af interviewpersonerne var parat til at prøve ny medicin for at afhjælpe et vægttab. Ann sagde:

''Overvægt er en sygdom. Vi er en art madnarkomaner.''

Deltagerne udviste mangel på kontrol, hvilket kunne være noget af grunden til den fordømmelse, der eksisterer i samfundet i forhold til meget overvægtige personer. ''Man bliver, hvad man spiser.''

Set ud fra Parses teori vægtede de overvægtige ikke muligheder for ændringer, men lod begrænsninger overskygge deres bliven.

Endokrinologisk ambulatorium kan opfattes som endestation efter utallige forgæves forsøg på at tabe sig. Deltagerne var alligevel ikke motiverede for vægttab. Ambulatoriet var den første kontakt med sygehuset. Her var en grænseflade mellem sund og ikke-sund, som ikke bare afhang af en diagnose, men af personens egen opfattelse, hvilket passer overens med Parses syn på sundhed som et individuelt anliggende. Ved at gå i ambulatoriet kunne deltagerne signalere til deres omgangskreds, at de ville tabe sig ­ for at rette op på kroppens fejl.  

Tema 4: At hygge sig med mad og trøstespise

Madindtagelsen indebar et dilemma. Der oplevedes en social dimension ved at hygge sig med mad og en isolation, som indebar trøstespisning. Fed mad sås som årsag til overvægt, og barndommens madvaner var svære at ændre. Nogle af interviewpersonerne kaldte sig madmisbrugere og havde ikke kontrol over deres madindtag. Mad og hygge forbindes i vor kultur, hvilket bevirkede en tilbagetrækning for de kvindelige deltagere, som unddrog sig socialt samvær for at undgå fristelsen for tilbud om mad. Det kunne resultere i trøstespisning alene hjemme med følgende faldende selvværd. Isolation bliver et mønster, som er svært at bryde. At komme ud og engagere sig oplevedes som en kamp, og der var en konflikt mellem hyggen ved mad og isolation grundet overvægten. Venner sagde til Erik:

''Du må sgu ikke gå hen og tabe dig og miste dit gode humør.''

Samtidig var ambulatoriebesøgene med til at bryde interviewpersonernes isolation.

Beth udtalte:

''For eksempel hader jeg tagselvborde. Kroppen vinder, når jeg er ude.''

Dan sagde:

''Mad bliver en del af hyggen i et parforhold.''  

Tema 5: At turde se fremtiden i øjnene

Deltagerne var bange for endnu en gang ikke at lykkes set i forhold til samfundets krav om disciplinering af kroppen. Interviewpersonerne syntes at sige: ''Én gang tyk ­ altid tyk.''

Ingen af de fem interviewede syntes at se mulighed for at fravælge overvægten i deres liv. Spørgsmålet er, om det også ville være lykken for dem? For selvom de håbede at tabe sig, ville en tyndere krop måske afdække uforudsete ting, som ville blotte dem.

Beth sagde:

''Mit håb er negativt.'' 

Christel sagde:

''Jeg skal ned på 100 kg ­ måske Nupo i en måned!''

Ved at indkredse meningen af overvægt til sygdom eller fravær af sundhed fralagde de sig ansvaret og ønskede at lægge det over på andre i omgangskredsen eller på behandleren. Alle fem mente, at behandlerens personlige indlevelse var vigtigere end fagligheden.

''Når jeg ikke går på ambulatoriet mere, tager jeg på igen,'' sagde både Ann og Beth.

Sygdom eller fokus på tallene fra vægt og Body Mass

Side 29

Index (BMI) syntes at henvise til en objektgørelse af kroppen, som hermed kom på afstand. Interviewpersonerne turde ikke tage det fulde ansvar for eget liv og gjorde sig ikke ansvarlige nok for egen udviklingsproces. De følte sig ''ramt,'' hvilket passiviserede dem.

Samlet om resultaterne kan siges, at der var individuelle forskelle på kropsopfattelse og kønsforskelle med at skjule eller vise kroppen. At vægten i kg ikke kunne udsige problemerne med kroppen og menneskets bliven. At krop/sjæl dikotomien var tydelig hos deltagerne. Personerne dannede individuelle mønstre for at klare relationer til andre, men følte sig anderledes. Viden om sund mad førte ikke til ændring af vaner. Motivation til vægttab kunne ikke tages for givet. Deltagerne følte sig magtesløse og kunne ikke ændre deres bliven.

Diskussion

Den begrænsede viden om overvægtiges liv viser behovet for mere forskning på området om overvægtiges levede erfaringer. Selv gennem disse fund, som ikke kan generaliseres ud over undersøgelsen, kan sundhedspersonale få indsigt i overvægtiges liv og erfaringer. De interviewede er alle personer, der har erkendt deres problemer med overvægt og derfor er henvist til ambulatoriet, og blandt dem er udvælgelsen foretaget. Hvis det skulle være tilfældigt udvalgte, kunne det have været overvægtige mødt på gaden. Den vigtigste forskel er erkendelsen af vægtproblemet.

For at styrke validiteten i en kvalitativ undersøgelse er det nødvendigt at validere gennem hele forskningsprocessen. Allerede under interviewene valideres udsagnene (18). For eksempel overvejedes, hvordan de levede erfaringer kom frem som levede, og ikke kun som observerede. Fordi det hermeneutiske sandhedsbegreb opfattes som relativt, åbner de undersøgte temaer op for mange tolkningsmuligheder og vanskeliggør validiteten (30).

Ved at overveje om fx nogle af udsagnene var ordfloskler i forhold til reel viden fulgtes Kvales overvejelser om kommunikativ validering (18). Et andet væsentligt forhold omkring validering består i, hvordan der opnås viden om et fænomen for at kunne stille betydningsfulde spørgsmål. Ud over den teoretiske tilegnelse er det vigtigt, at forskeren opholder sig nogen tid i feltet, her det pågældende ambulatorium, hvor der indhøstes kendskab til hverdagsrutiner og det lokale sprog.

Validiteten i analyseprocessen drejede sig om at konstruere meninger af datamaterialet, der forekom mest dækkende (34). Kvales analysetrin er fulgt slavisk og forsøgt adskilt for at sikre konsistensen og for at være tro mod de fremkomne temaer, således at den fremkomne viden er holdbar.

Inden for kvalitativ forskning er der diskussion om population og tilstrækkeligt antal af denne (18). I undersøgelsen udgøres populationen af fem overvægtige, som gav en variation med hensyn til køn, vægt og social status, men ikke på alder. Interviewenes indhold ansås som rigt varieret og rigeligt til at dække, hvordan det var at leve med overvægt.

Undersøgelsens styrke er emnets aktualitet. Desuden fandt jeg undervejs, at det var væsentligt, at jeg som interviewer ikke var åleslank selv, fordi det var medvirkende til, at deltagerne hurtigt åbnede sig for mig. Som Kvale (18) fastslår, er relationen mellem deltager og interviewer vigtig for at få en god undersøgelse, fordi intervieweren bruger sig selv som instrument. Selv om forskersubjektiviteten kan blive en begrænsende faktor, fordi en alt for stor involvering kan bevirke, at forskerens kritiske aspekt udebliver, lykkedes det at få en god relation. Forskerens redskab består af en kognitiv og en følelsesmæssig del, som skal balancere.

Et væsentligt fund var, at når sygeplejersken møder en overvægtig person, har vedkommende en opfattelse af at være stor eller ikke stor. Men opfattelsen hænger ikke umiddelbart sammen med personens kropsstørrelse. Sygeplejersken skal forstå, når hun møder en person for første gang, at selv en meget overvægtig person ikke behøver at føle sig overvægtig. Samt det modsatte, at en normalvægtig person kan have mange problemer forbundet med følelsen af at have for stor krop. Det kan relateres til Gadamers horisontsammensmeltning (22), hvor sygeplejersken ikke kun betragter patienten ud fra én synsvinkel, men via dialogen når til en fælles forståelse. Spørgsmålet er, om sygeplejersker ønsker at forstå personen bag vægten?

Relateret til den islandske undersøgelse (15) passer Árnadóttirs fund overens med denne undersøgelses fund, om at opfattelsen af vægt er et individuelt anliggende. At der var store forskelle på deltagernes kropsoplevelse viser, at der var en modsætning mellem opfattelsen af en lille krop kontra en stor krop. Deltagerne levede i en dobbelthed med hensyn til deres subjektive opfattelse af kroppen og kroppens størrelse. Kun for én af interviewpersonerne kan siges, at han levede sin krop ifølge Merleau-Pontys tanker. Alligevel levede han ikke sin krop fuldt ud, og der afsløredes en påvirkning af Descartes' opdelte måde at tænke krop på. De øvrige fire deltagere levede med deres krop på afstand. Ligeledes negligerede de den store uformelige krop og objektgjorde den.

Side 30

Ifølge den amerikanske sygeplejeforsker (16) Santopinto er kvinder meget optaget af omverdenens reaktion og udsagn om deres krop, som har en stor betydning for dem, hvilket også tema 1 viser med hensyn til at skjule kroppen.

Trods det begrænsede antal deltagere synes undersøgelsen at pege på tendenser til kønsforskelle vedrørende kropsopfattelsen. De nye aspekter ved de levede erfaringer med overvægt viste, at de to mænd ikke lod sig påvirke af kroppens størrelse.

At spørge til voksnes liv med overvægt åbner op for livets kompleksitet, og mange paradokser fremkom. Typisk var, at kvinderne levede i paradokset om at trække sig tilbage eller at engagere sig, som Parses andet princip påpeger (24).

Det betød, at deres krop påvirkede dem i hele deres bliven. Spørgsmålet er, hvor stor indflydelse den psykiske konstellation har på vægtudviklingen, og hvad overvægt er udtryk for? Endokrinologisk ambulatorium på hospitalet var med til at fastholde dem i en opfattelse af at være anderledes ­ for eksempel at blive stemplet som syg.

I henhold til den svenske sygeplejeforsker Björvell (8) er adfærdsændringer over tid nødvendige for at lykkes med vægttab. Et tværfagligt behandlerteam er et must. Spørgsmålet er, om sundhedssektoren vil afsætte ressourcer, eller om der er råd til at lade være?

Når motivation for vægttab ikke automatisk var til stede, selvom de var tilknyttet ambulatoriet, fik behandlingen et andet forløb. Måske var vægttab ikke deltagernes mål, men de følte sig presset til at forsøge ambulatoriet. Hvad der er lykken og livskvalitet vedrørende vægttab er individuelt. Når nogle deltagere omtalte sig selv som madmisbrugere, kan det tolkes som en bortforklaring af deres problem, fordi de ikke så sig i stand til at bryde deres spisemønster. Nogle af deltagerne elskede at spise og hyggede sig med mad. Når de trøstespiste alene, kan det have en psykologisk forklaring. Når deltagerne ikke turde se fremtiden i øjnene, kan det skyldes manglende accept og lavt selvværd. Opdagelse af et fedmegen ville formentlig bevirke mindre fordømmelse fra omgivelserne og dermed en redning for overvægtige.

Sammenfattende kan siges, at emnet er aktuelt, og mange har en fasttømret mening om overvægt, hvilket kan forårsage fordømmelse. Overvægt gøres i dag til et individuelt anliggende, selv om samfundet påvirker vores holdning. Derfor er det vigtigt, hvordan sygeplejersker griber den ny viden om overvægtiges levede erfaringer og forholder sig til den. Dette for at undgå fordomme, når sygeplejersken professionelt møder overvægtige personer.

Konklusion

I forhold til formålet for undersøgelsen om at beskrive de levede erfaringer med overvægt nås frem til mangeartede erfaringer. Der sås store forskelle på interviewpersonernes kropsopfattelse, og der konstateres ikke en entydig kropsopfattelse. Fire ud af de fem interviewpersoner levede ikke i overensstemmelse med deres fysiske krop, men havde en afstand til kroppen. Store vægtudsving gennem diæter ændrede ikke kropsopfattelsen.

For de tre kvinder var der et dilemma mellem at trække sig tilbage og leve alene med kroppen eller på den anden side at tage del i socialt samvær. De ville skjule deres krop. Kvinderne havde hele livet været optaget af deres krop, og hele deres eksistens var fyldt af deres store krop i mere end én forstand.

Der var klare forskelle blandt deltagerne i forhold til at være sig selv og være anderledes.

Deltagerne havde stor viden om mad, men på trods af viden foretog de valg, der stred mod den viden og fortsatte således med overvægten. Vanskeligheden bestod i at ændre vaner og fastholde dem, og personen faldt tilbage til tidligere uhensigtsmæssige mønstre. Nogle deltagere kaldte sig madmisbrugere og havde ikke kontrol over deres madindtag. Mad og hygge forbindes i vor kultur, hvilket bevirkede en tilbagetrækning for de kvindelige deltagere, som unddrog sig socialt samvær for at undgå fristelsen for tilbud om mad. At komme ud og engagere sig oplevedes som en kamp, og der var en konflikt mellem hyggen ved mad og isolation grundet overvægten. Den store kønsforskel var, at mændene ikke isolerede sig på grund af deres store krop, og de viste kroppen.

Interviewpersonerne var bange for endnu en gang ikke at lykkes set i forhold til samfundets krav om disciplinering af kroppen. Ingen af de fem interviewede syntes at se mulighed for at fravælge overvægten, og de fralagde sig ansvaret for overvægten.

Undersøgelsens betydning

I denne hermeneutiske undersøgelse er analyseret overvægtiges udtalelser, der kan betragtes som viden hentet fra praksis med henblik på at forstå overvægtiges levede erfaringer af kroppen. Den kan anvendes bredt i sygeplejen samt i sygeplejeforskningen. Undersøgelsen viser, at sygeplejen bør tage et andet og nyt afsæt i forbindelse med meget overvægtige personer.

De meget overvægtige personer er synlige i samfundet. Alligevel er der i sygeplejen en tavshed om kroppen. I

Side 31

sygeplejerskens møde med den overvægtige person kan Parses bud om respekt og ægte interesse for patienten ses som et fundament for, at sygeplejen lykkes. Måske er sundhedspersonalet nødt til at acceptere, at der er nogle patientgrupper, der ikke nås med den nuværende sundhedspædagogik. Der kan være overvægtige patienter, der ønsker at forblive overvægtige, hvilket må respekteres.

I forhold til sygeplejen af meget overvægtige personer bliver sygeplejerskens holdning afgørende. Hvis man skal arbejde ud fra Parses sygeplejeteori og forholde sig til de meget overvægtige, må sygeplejersker lære at træde tilbage og lade patientens livsverden være i fokus. Desuden må sygeplejersken gøre sig sine fordomme klar over for overvægtige personer. I forståelsen for Merleau-Pontys helhedstænkning ligger muligheden for en bevægelse væk fra reduktionistisk cartesianisme. Merleau-Pontys kropsfilosofi er et realistisk bud på at få kroppen frem i sygeplejen.

Vellykkede plejetiltag kan bevæge sig i to retninger. Resultatet kan blive, at personen fravælger vægttab, eller den meget overvægtige forstår sin krops signaler på en sådan måde, at hun opnår en motivation til at nedbringe sin kropsvægt. Motivationen kan opnås via sygeplejerskens ægte interesse for hende som person. Først når personen er i harmoni med sin krop, kan eventuelt vægttab opnås.

På samfundsplan er udviklingen af overvægt og fedme i den vestlige verden i vækst blandt de uddannelsesmæssigt og socialt dårligt stillede i befolkningen. Heraf ses, at der er et overordnet socialt tema i forhold til de meget overvægtige personers behandling. Overvægten er både et tegn på manglende kontrol på individplan og på samfundsplan.

Fortsat forskning er nødvendig, fordi der er et stigende antal meget overvægtige personer. Sygeplejen vil alene derfor ikke kunne undgå at beskæftige sig med baggrunden for fedme ­ dens årsager og udvikling samt medtænke det i en sygeplejesammenhæng.

Litteratur

  1. Ovesen L. Fedme og fedmebehandling og slankeindustrien. København: FADL's debatbøger; 1996; Nr. 11: 9-35.
  2. Kjøller M et al. Sundhed og Sygelighed i Danmark 1994. Og udviklingen siden 1987. København: DIKE; 1995: 9-61, 95-6.
  3. Balle J, Almdal T. Behandling af adipositas i patientgrupper. Ugeskr Laeger 1996; 158/32: 4509-12.
  4. Glanville J, Glenny A, Melville A, O'Meara S, Sharp F, Sheldon T et al. Effective Health Care NHS Centre for Reviews and Dissemination. University of York; Churchill Livingstone 1997; no. 2: 1-12.
  5. Heitmann BL. Body fat in adult Danish population aged 35-65 years: an epidemiological study. Int J Obes 1991; 15:435-54.
  6. Astrup A. Adipositas. In: Lorenzen I, editor. Medicinsk Kompendium; 2. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1994. p. 2679-705.
  7. Stunkard A, Wadden TA. Obesity Theory and Therapy. New York: Raven Press Ltd. Second Edition; 1993: 335-53.
  8. Björvell H, Rössner S. Short communication: A ten-year follow-up of weight change in severe obese subjects treated in a combined behavioral modification programme. Macmillan Press Ltd. Int J Obes 1992; (16): 623-5.
  9. Turner BS. Missing bodies, towards a sociology of embodiment. Sociol Health Illn. 13 (2): 265-72.
  10. Ritenbaugh C. Body Size and Shape: A Dialogue of Culture and Biology. Medical Anthropology. 1991; 13: 173-80.
  11. Van Strien T. On the relationship between dieting and ''obese'' and bulimic eating patterns. Int J Eat-Disord; 1996; 19 (1): 83-92.
  12. Markus HR, Kitayama S. Culture and the Self: Implications for Cognition, Emotion, and Motivation. Psychological Review 1991; 98 (2): 224-53.
  13. Butters JW, Cash TF. Cognitive ­ Behavioral Treatment of Women's Body-Image Dissatisfaction. J Consult Clin Psycho 1987; 55 (6): 889-97.
  14. Cash TF, Pruzinski T. Body Images ­ Development, Deviance, and Change. New York ­ London: The Guiford Press 1990; p. 190-214.
  15. Árnadóttir M. Fear of fatness ­ The Young Woman' s Lived Experience of Her Body. Nordiska Hälsovårdshögskolan Göteborg; MPH 1996:8.
  16. Santopinto MDA. The Relentless Drive to be Ever Thinner ­ A Study Using The Phenomenological Method. Nurs Sci Q 1989; (2): 29-36.
  17. Andersen HS. En social epidemi. Sygeplejersken 1997; (4): 38-47.
  18. Kvale S. Inter View. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag; 1997.
  19. Hartnack J, Sløk J, editors. Descartes ­ De store tænkere. København: Munksgaard; 1991: 7-43.
  20. Stigen A. Tenkningens historie 1 + 2 Oslo: Ad Notam Gyldendal; Norsk Forlag 1995. p. 347-403, 796-845.
  21. Merleau-Ponty M. Kroppens fænomenologi. Frederiksberg: Det lille Forlag Frederiksberg; 1994. p. 1-195.
  22. Gadamer HG. Truth and Method. Second Revised Edition. London: Sheed & Ward; 1989: 171-380.
  23. Ricoeur P. Från Text till Handling. Stockholm/Stehag: Brutus Östlings Bokförlag; 1993. p. 9-98, 237-44.
  24. Parse RR. Man-Living-Health ­ A Theory Of Nursing. New York: John Wiley & Sons; 1981.
  25. Parse RR. Illuminations ­ The Human Becoming Theory In Practice And Research. New York: National League For Nursing ress; 1995.
  26. Overgaard D. At leve med overvægt ­ en undersøgelse af overvægtiges levede erfaringer. Århus: Skrift-serie fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet; 1998; nr. 56.
  27. Maunsbach M, Lunde IM. Udvælgelse i kvalitativ forskning i Humanistisk forskning. København: Akademisk Forlag; 1995.
  28. Buhl C. Overvekt og slanking. Oslo: Universitetsforlaget; 1996.
  29. Bunkan BH. Muskelspændinger og kropsbillede. København: Munksgaard; 1989.
  30. Fog J. Med samtalen som udgangspunkt. København: Akademisk Forlag; 1997.
  31. Van Manen M. Researching Lived Experience. State University of New York Press; 1990.
  32. Helsinki-deklaration II ­ Dansk oversættelse, april 1988 bilag 9. Sygeplejerskers samarbejde i Norden (SSN's) etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden, Bilag 10 i: Den centrale videnskabsetiske komité ­ retsgrundlag og rekommandationer, Forskningsrådene; 1994.
  33. Løgstrup KE. Ophav og omgivelser. København: Gyldendal; 1984: 105-60.
  34. Jørgensen PS. Generalisering ­ i kvalitativ forskning. København: Akademisk Forlag; 1995.

Anerkendelse

Tak til afdelingslærer ved Danmarks Sygeplejerskehøjskole Elisabeth O.C. Hall for værdifulde kommentarer. 

Emneord: 
Overvægt

Budskabet ligger ikke i maden

Den almindelige opfattelse er, at slankekure, disciplin og kontrol kan løse vægtproblemer. Det kan de ikke, og det skyldes i mange tilfælde psykologiske mønstre, som forhindrer vægttabet. Prøv i stedet med accept, bevidsthed, lyst og kreativitet, fortæller NLP-terapeut Lone Ladefoged, der foreslår andre behandlingsformer og et nyt syn på overvægt.

Side 26

Illustration

side 27

I det danske samfund ser man forskelligt på spiseforstyrrelser, alt efter om forstyrrelsen angår anoreksi, bulimi eller overspisning. Det første område er det mest respekterede, det andet mindre, og det sidste område er ifølge normen aldeles blottet for enhver respekt.

Normen i vort samfund siger, at tvangsspiserne og de overvægtige mangler kontrol over sig selv og deres adfærd, men når de overvægtige bearbejder deres problem med kontrol og skrappe slankekure, bliver det kun værre. Vægten går måske ned, men kun for en periode, så stiger den igen, og sandsynligheden for, at den stiger til mere, end den var før, er ret stor. Denne metode virker altså ikke. Den har været afprøvet af utallige mennesker i adskillige år, og for de flestes vedkommende har det medført det ene nederlag efter det andet.

Problemet skal altså løses på en anden måde. Naturligvis er det vigtigt at lære om ernæring og vænne sig til at spise sundt ­ ligesom det også er vigtigt at bevæge sig og bruge sin krop. Men det er ikke altid nok. I mange tilfælde er det psykologiske mønstre, som forhindrer vægttabet i at blive en realitet. Mønstrene er oftest ubevidste, og den overvægtige har derfor ikke bevidst indflydelse på at ændre dem. Af uforståelige grunde sættes spisetrangen i gang, og der synes ikke at være mulighed for at gøre sig fri af den.

De ubevidste grunde kan være mange. Der findes stort set én for hver person, det drejer sig om. Man kan have brug for beskyttelse, for at føle sig tryg, for at slippe for at forholde sig til det andet køns tilnærmelser, brug for at være som man plejer, for at have vægt bag ordene, for at have jordforbindelse ­ og dermed stå fast, eller brug for at føle sig betydningsfuld. Visse familier kan være mere disponerede end andre, men det betyder ikke, at der ikke kan være slanke personer i familien. Andre eksempler kan være grundlæggende dårlige spise- og motionsvaner, trøstespisning eller kedsomhed.

Disse ubevidste og uforståelige grunde skal behandles. I første omgang ved at personen skal blive bevidst om, hvad der egentlig skete, umiddelbart før spisetrangen begyndte. Eller dengang vægten begyndte at stige. I mange tilfælde kan det være stærke følelser, som er smertefulde at mærke, og som man derfor kæmper for at holde nede. Men man skal ikke bekæmpe følelserne og overspisningen. Man skal forstå, at de gemmer et vigtigt budskab. Budskabet ligger ikke i maden, men bag de ubevidste handlinger.

Den indre film

Neuro Lingvistisk Programmering (NLP) er et godt bud på en effektiv behandling af overvægt. Her kan vi hente mange effektive redskaber, som kan støtte hen imod ny og bedre livsstil. NLP er en omfattende psykologisk viden om, hvordan vi mennesker oplever tilværelsen og danner vores helt personlige opfattelse af det, der foregår omkring os. Denne opfattelse bestemmer, hvad vi føler, hvordan vi handler, og hvordan vi har det med os selv og andre.

NLP er et studie i, hvordan sindet fungerer, hvordan vi tænker, og hvordan vi bruger hjernen til at opleve verden omkring os. Det er ikke den konkrete virkelighed, eksempelvis landskabet eller andre mennesker, vi forholder os til, men derimod vores egen personlige opfattelse af virkeligheden og de andre mennesker. Med andre ord er vort indre landkort ikke nødvendigvis identisk med den virkelige verden. Vi oplever alt i indre billeder, lyde og kropsfornemmelser, og det er strukturen i disse indre oplevelser, der er afgørende for, hvordan det indre landkort ser ud og dermed for, hvordan vi har det.

Hvis vi på forhånd tænker, at det vil være hyggeligt at møde et andet menneske, vil vores indre film sandsynligvis bestå af lyse og farverige billeder og bløde, milde lyde. Hvis tankerne derimod skræmmer, må den indre film nødvendigvis være anderledes.

Side 28

Den kan for eksempel bestå af små, mørke billeder og høje, skingre lyde. NLP er studiet af det indre landkort. Hvis vi ændrer vort landkort ­ den indre film ­ ændrer vi også vores tilstand. Ved at være bevidste om, hvordan vi tænker ­ og ved at indkode nye tankemønstre, når det er hensigtsmæssigt, får vi en anden opfattelse af virkeligheden. Vi har derfor selv stor indflydelse på at påvirke vores liv i den retning, vi gerne vil.

De naturligt slanke

Mennesker, som er gode til at holde den naturlige vægt, føler sig ikke snydt, når de lader kagefadet gå forbi. De spiser nøjagtigt, hvad de har lyst til, og de fører ikke krige med sig selv, om de nu skal spise eller ej. Desuden kan de ikke se sig selv som overvægtige, den mulighed findes ganske enkelt ikke.

Da deres spisestrategier blev undersøgt (2), fandt man ud af, at den måde hvorpå de vidste, om de skulle spise ­ og hvad de skulle spise, ganske enkelt var, ubevidst at forestille sig maden i maven på forhånd ­ og derudfra afgøre, om de syntes om det eller ej. Man bruger sine sanser, ser maden for sig, forestiller sig, at man spiser den, smager på den og lader maden glide ned igennem spiserøret ­ ned i maven ­ og spørger sig selv, hvordan det føles at have lige netop den slags mad i maven. Man giver sig selv en ny mulighed, sammenligner med den første ­ og afgør, hvad der føles bedst. På den måde kan man afprøve et antal muligheder ­ indtil man har fundet det, som føles bedst i maven. Dette er den naturlige måde at vælge sin mad på. For de naturligt slanke foregår det som sagt ubevidst.

Jeg tror, at alle mennesker er født med denne evne, men i nogle tilfælde er den blevet forstyrret af det faktum, at maden er blevet forbundet med trøst, belønning, straf og hygge. Fordi strategien nu er blevet tilgængelig for alle, er det muligt at indlære det på ny ­ og med tiden gøre det til en ubevidst kompetence igen (2).

Nyttige forudsætninger

NLP-teorien bygger på en række forudsætninger, som terapien forholder sig til. Forudsætninger som i virkeligheden kun er arbejdshypoteser. De er ikke videnskabeligt beviste eller nødvendigvis den eneste sandhed ­ men er gode at tro på: (3)

  • Respekt for andre menneskers model af verden ­ hvert menneske har sin sandhed. Det, som er rigtigt for et menneske, behøver ikke nødvendigvis være det for et andet.
  • Der er altid en positiv intention bag enhver adfærd. En destruktiv adfærd er altså ikke ensbetydende med, at hensigten også er destruktiv. Dybest set er alle hensigter positive og støttende for en person.
  • Sindet og kroppen påvirker hinanden. Måden at tænke på har altså konsekvenser for kroppen ­ og måden at bruge kroppen på har indflydelse på, hvordan vi tænker.
  • Mennesker har alle de ressourcer, de behøver, for at opnå det, de gerne vil. Der findes ikke mennesker uden ressourcer. Kun tilstande kan være uden ressourcer. Vi skal blot finde adgangen til ressourcerne.
  • Mennesker forholder sig til deres egen opfattelse af virkeligheden ­ ikke til selve virkeligheden.
  • Vi behandler al information gennem sanserne.
  • Hvis noget ikke virker, så gør noget andet.

Jeg har interesseret mig for Neuro Lingvistisk Programmering siden 1991 ­ og gennem de sidste tre år har jeg været vidne til mange overvægtige kvinders arbejde med at blive bevidste om problemstillinger, overbevisninger og værdier ­ og efterfølgende at udstikke nye retningslinier og nye måder at reagere på. Og dermed også komme ned i vægt.

Det drejer sig om godt 100 kvinder, som har deltaget i mine kurser med fokus på psykologi, ernæring og bevægelse ­ og derudover et stort antal kvinder ­ og nogle få mænd, som har valgt at arbejde med individuel støtte. Det er i høj grad arbejdet med disse mennesker, som danner grundlag for mine erfaringer.

Kurserne afholdes i samarbejde med en klinisk diætist og en Gotveduddannet bevægelsespædagog. Denne kombination har vist sig at være særdeles virksom. De psykologiske forandringsredskaber får således følgeskab af den uundværlige ernæringsmæssige viden og virksomme strategier i forbindelse med kostomlægning.

Mad skal forbindes med nydelse ­ ikke med afsavn og dårlig samvittighed. Deltagerne lærer også at blive mere bevidst om kroppen. Der bliver talt om, hvordan man har det med sin krop, og der er øvelser, som løsner de fysiske spændinger. Motion skal ikke være en sur pligt ­ enhver skal finde

Side 29

netop sin egen måde at bevæge sig på ­ baseret på lyst.

Formålet med slankegrupperne er at hjælpe deltagerne til at se vejen, mulighederne og resultaterne og lære, at alle former for forhindringer kan overvindes på den ene eller den anden måde. At tænke kreativt om løsninger og selv blive klar over det næste skridt i processen ­ og vigtigst: at nyde processen og den personlige udforskning imens ­ for det er selve livet.

Det lykkes for de fleste deltagere at komme godt i gang med vægttabet og føle sig på vej i den rigtige retning. Mange gør store erkendelser og bliver klar over, hvordan deres tankevaner og overbevisninger har forhindret dem i at have en naturlig vægt ­ og en hel del skaber forandringer for livet.

Fortrængte følelser

Den vigtigste forudsætning for at få succes med denne behandlingsform er at erkende problemet som sit eget ­ og selv være ansvarlig for at løse det. Det er selvsagt ikke nogen 14-dages kur, men en ofte langvarig forandringsproces, som indimellem byder på udfordringer. Succesen afhænger selvfølgelig af, om man tager udfordringerne op ­ eller om man afgør, at det virkede altså heller ikke denne gang. Problemet bliver altså ikke altid løst på et kursus over 12 møder, men kræver bevidsthed i en længere periode. Nogle deltagere vælger at følge op med individuel terapi, når de støder på en forhindring, som de har brug for støtte til at komme igennem.

De mennesker, som opsøger denne behandlingsform, er fælles om at være ressourcefulde, at fungere godt i mange andre sammenhænge og om at tage ansvar for deres egen situation. For mange af kvindernes vedkommende er der også et andet tydeligt fællestræk. De bryder sig ikke om at mærke følelser. Alle følelser bliver godt og grundigt fortrængt med et uigennemtrængeligt lag af mad ­ og det er der en god forklaring på.

Disse kvinder var nogle sande energibundter i deres tidlige barndom og derfor til stor gene for deres mere afdæmpede omgivelser, som gang på gang bad dem ­ og for hver gang blev anmodningen kraftigere ­ om at dæmpe sig. Denne anmodning var så tydelig, at det for disse små piger blev særdeles betænkeligt at optræde med det næste nummer. De var derfor nødt til at finde effektive metoder til at lukke al livsglæden inde med. Livsglæden boblede og pressede sig på, men der var ikke noget at gøre ­ der var ikke plads til det. Siden blev det et mønster: Føle uro ­ vil ikke mærke følelser ­ vil ikke mærke kroppen ­ der er ikke plads til mig ­ spise ­ få ro.

Men kroppen lader sig ikke sådan kue, den vil absolut ikke glemmes. Den siger: ''Husk, du har mig, du er ikke kun dine tanker i hovedet ­ du er også dine følelser, nu må du da lægge mærke til mig.''

Hvis man ikke lægger mærke til sin krop, er den nødt til at blive stor, nogle gange meget stor, før man må overgive sig og anerkende, at den er der. Men hvad stiller man op, når man ikke forstår kroppens og følelsernes sprog, og at meningen er, at vi skal leve livet i overensstemmelse med vore livsværdier og den naturlige tilstand, vi kendte fra barndommen?

Ven med det ubevidste

Det er muligt for enhver at skabe de forandringer, de ønsker ­ hvis de virkelig ønsker det. Hvis det ikke lykkes på én måde, så er der mange andre måder at arbejde sig hen imod et mål på. Spørgsmålet er ikke, om det lader sig gøre ­ men hvordan. Og hvert enkelt menneske rummer selv løsningen ­ bevidst eller ubevidst. Imidlertid kan der være forskellige forhindringer på vej mod målet. Forhindringerne skal opfattes som opgaver eller udfordringer, der kan løses.

Opgaverne kan for eksempel være at få tillid til slankeprojektet, at tro på egne evner ­ eller det kan være at blive ven med en ubevidst del, der hver eftermiddag får én til at spise en hel stang wienerbrød (4). Den kan man ikke bevidst påvirke med fornuft, så her er det vigtigt at tænke på at adskille adfærd og hensigt. Det vil sige, at selvom adfærden er uhensigtsmæssig og med visse uheldige følgevirkninger på langt sigt, er hensigten positiv. I virkeligheden ønsker den del af personen, som kræver kagen, måske at yde personen glæde, tryghed og i sidste ende at leve et liv i kærlighed. Ønsket har bare ikke været bevidst, og det har været svært at forstå. Vejen frem er at blive ven med sine ubevidste dele i stedet for at føre krige med sig selv. (4)

I en udviklingsproces er det vigtigt at tage alle impulser, ord og symboler for gode varer og

Side 30

arbejde videre derudfra. Så hvis man har det, som om der sidder en trold og siger, at nu skal man altså spise fire ostemadder, så skal man byde trolden velkommen og spørge den, hvad den egentlig vil. Og hvis man fornemmer, at fedtet skal krænges af som en frakke, så skal man stole på, at det er rigtigt. En af mine klienter havde netop den formodning, og efter en operation i en anden anledning, fortalte lægen hende, at fedtlaget lå yderst ­ intet inde i kroppen.

Tyk og hjertelig

Mange kvinder taler om et stort hul i maven, som aldrig bliver fyldt op, og som hele tiden kræver mad. Den slags forestillinger har stor betydning for, hvor meget man spiser, fordi man først stopper, når man er mæt. Hvis forestillingen bliver ændret til at se sin mavesæk som et organ af begrænset størrelse, vil mæthedsfølelsen også indtræffe.

I tidens løb er jeg i mit arbejde med overvægtige stødt på mange forskellige modstande, overbevisninger og værdikonflikter, som ubevidst har blokeret for, at kroppen var i balance. Bevidst ved vi, at et godt moderskab ikke har noget med vægt at gøre, men det var, hvad en kvinde ubevidst havde besluttet sig for, da hun blev mor og derefter ikke kunne få sin vægt ned igen. Inspirationen havde hun fra sin barndom, hvor moderen havde forbundet moderlig omsorg og lykke med at være blød. Og da det var vigtigere for hende at være en god, omsorgsfuld mor end at være slank, var det naturligt, at hun overtog denne ubevidste overbevisning, som efter bevidstgørelsen mistede sin effekt. Hvis man går rundt med sådanne ubevidste tanker, vil det ikke være muligt at føle sig hjemme i en slank krop, før man har gjort sig klart, hvordan man kan være en god mor uden at være blød.

På samme måde kan hjertelighed forbindes med at være tyk ­ og hvis valget står mellem at være tyk og hjertelig eller slank og følelseskold, er der umiddelbart intet valg, hvis man sætter hjertevarme højt.

En anden kvinde havde taget 25 kilo på efter sin skilsmisse, fordi hun på den måde blev fri for mange tilnærmelser fra interesserede mænd, som hun ellers ikke nænnede at afvise. Da vi kiggede nærmere på hendes modvilje over for at sige nej til tilbud, kom det frem, at hun ofte selv var blevet afvist af sine forældre, da hun var barn. Det havde været så smertefuldt, at hun ubevidst havde besluttet aldrig at afvise noget menneske. Efter, at vi havde bearbejdet barndommens svigt, havde hun ikke længere problemer med at sige ja og nej på de rigtige tidspunkter.

Vi har brug for en ny samfundsindstilling til overvægtsproblemet, som alt for længe er blevet fejl- og nedvurderet; derfor har det været vanskeligt for de overvægtige at have selvrespekt og opfatte problemet som andet end slaphed og manglende kontrol. Det har for længe været den gængse opfattelse, at slankekure, disciplin og kontrol kunne løse vægtproblemer. Det kan det ikke, men prøv med accept, bevidsthed, lyst og kreativitet ­ det virker langt bedre.

LÆR AF DE KOMPETENTE

NLP, Neuro Lingvistisk Programmering, er grundlagt af datalog og gestaltterapeut Richard Bandler og sprogforsker John Grinder, som i begyndelsen af 70'erne startede på en ny og banebrydende forskning i det menneskelige sinds muligheder. De ville gerne hjælpe andre mennesker med at udnytte deres indre ressourcer, finde løsninger på personlige problemer, blive bedre til at klare udfordringer ­ og i øvrigt finde virkningsfulde metoder til personlig udvikling.

De fandt, at den traditionelle psykologi fokuserede for meget på problemer i forhold til løsninger, så de ville gå nye veje. Derfor rettede de deres opmærksomhed mod mennesker, som var kompetente inden for forskellige områder. De kunne for eksempel være gode til at nå deres mål, til at kommunikere, løse konflikter, træffe beslutninger, komme sig over kriser.

Bandler og Grinder lagde ikke alene mærke til, hvordan naturtalenter gebærdede sig i det ydre, de opdagede også, at mange ubevidste sindsprocesser ligger til grund for en lang række evner og kvaliteter.

De opdagede betydningen af overbevisninger, sprog, kropssprog, tonefald og øjenbevægelser ­ og efterhånden blev disse processer kortlagt, så andre mennesker kunne bruge dem til at udvikle tilsvarende ressourcer hos sig selv. Det blev til en række metoder, som på en blid og effektiv måde kan skabe dybe, positive forandringer for mennesker.

Siden er udviklingen gået stærkt ­ mange mennesker over hele verden arbejder i dag med NLP-metodernes muligheder ­ og der er blevet forsket i mange andre områder; Robert Dilts er en af de fremtrædende, som har gjort et stort arbejde i sin forskning inden for sundhed (5).

I dag er der mange faggrupper, som har taget NLP-metoderne til sig ­ de bruges inden for blandt andet psykoterapi, pædagogik, ledelse og samarbejde, sundhed, smertebehandling og personlig udvikling ­ og altså også i behandling af spiseproblemer og overvægt.

I det felt er Connirae og Steve Andreas de første, som har offentliggjort deres erfaringer (2). Gennem deres arbejde med både overvægtige og normalvægtige mennesker har de afdækket afgørende forskelle i strategier og overbevisninger, som overvægtige kan drage nyttige erfaringer af.

Litteratur

  1. Dahl OV. Grundbog i NLP I og II. København: Paludan; 1993 & 1995.
  2. Andreas C, Andreas S. I Sindets Hjerte. Hadsten: Dansk NLP Forlag; 1993.
  3. O'Connor J, McDermott I. NLP ­ Neuro Lingvistisk Programmering. Principper og Funktion. København: Borgens Forlag; 1996.
  4. Andreas C. Vejen Til Din Indre Kilde. Silkeborg: Vadum Dahls Forlag; 1994.
  5. Dilts R. Sunde Overbevisninger, København: Paludan; 1994. 

Lone Ladefoged er privatpraktiserende NLP-terapeut og har skrevet bogen 'Tanker der slanker', der udkommer til april på Borgens forlag. 

Nøgleord. NLP, overvægt, terapi. 

Emneord: 
Overvægt
Terapi