Leder: Flere sygeplejersker øger patientsikkerheden

"Bedre bemanding gør det nemmere at fastholde sygeplejersker, og antal sygeplejersker på en afdeling har en direkte betydning for patienternes sikkerhed."

 Dansk forskning sætter nu også en tyk streg under, hvad internationale studier allerede har vist: Flere sygeplejersker giver kortere indlæggelser og lavere dødelighed.

Bedre bemanding gør det nemmere at fastholde sygeplejersker, og antal sygeplejersker på en afdeling har en direkte betydning for patienternes sikkerhed. Alt i alt: Flere sygeplejersker øger patientsikkerheden.

Dansk Sygeplejeråd Kreds Sjælland har sammen med Region Sjælland finansieret forskningsprojektet. Studiet tager afsæt i indlæggelser på de medicinske afdelinger i perioden 2012 til 2017, i alt 135.728 indlæggelser.

Hermed bliver det endnu en gang tydeligt, at regeringens beslutning om at skaffe 1.000 flere sygeplejersker til sygehusene er helt rigtig. Regeringen har ikke kun taget initiativet, men også sikret finansieringen til 500 flere sygeplejersker i år og næste år.

Patienter og deres pårørende vil på den måde kunne mærke en forskel. Det nye danske forskningsresultat er også et relevant input i den aktuelle debat om at sikre værdighed og kvalitet i den kommunale sygepleje og omsorg.

I Dansk Sygeplejeråd følger vi nøje, hvad regionerne og de enkelte sygehuse gør for at skaffe flere sygeplejersker. Desværre er det ikke så opløftende læsning i dette nummer af Sygeplejersken.

Vi ønskede at merbevillingen blev brugt som en saltvandsindsprøjtning til at bevise nødvendigheden af højere normeringer, i stedet bliver den flere steder smurt ud som tynd leverpostej, hvilket jo ikke var meningen.
 

Emneord: 
Patientsikkerhed

Ny forskning: Flere sygeplejersker giver større patientsikkerhed

Flere sygeplejersker på medicinske afdelinger giver kortere indlæggelser og lavere risiko for, at patienter dør inden for 30 dage fra indlæggelsesdagen. Det viser et nyt dansk forskningsprojekt. Bedre bemanding gør det også nemmere at fastholde sygeplejersker.

Patientsikkerheden bliver højere på medicinske afdelinger, hvis der ansættes flere sygeplejersker. Sådan lyder en af de centrale konklusioner i et nyt forskningsprojekt fra Sjællands Universitetshospital og Syddansk Universitet.

Som en del af projektet har forskerne sammenlignet medicinske afdelinger i Region Sjælland for at undersøge sammenhængen mellem antal sygeplejersker og patientsikkerhed.

”Vores analyse viser, at hvis man har flere sygeplejersker i de medicinske afdelinger, så reduceres indlæggelsestiden og dødeligheden. Vi har kontrolleret for patientkarakteristika og antallet af øvrigt personale, og det er ret unikt i forhold til litteraturen,” siger Kim Rose, professor på Danish Centre for Health Economics, Syddansk Universitet.

Dansk Sygeplejeråd Kreds Sjælland har sammen med Region Sjælland finansieret projektet. I undersøgelsen indgår alle indlæggelser på de medicinske afdelinger i perioden 2012 til 2017. I alt 135.728 indlæggelser. Særligt ift. indlæggelsestiden viser resultaterne tydelig sammenhæng med sygeplejerskebemandingen, mens det for dødeligheden kun havde negativ indflydelse, hvis der var tale om en permanent lavere bemanding, ikke hvis den var midlertidig.

”Rapporten viser, hvilken signifikant betydning sygeplejersker har for patienternes sikkerhed. Ikke at det kommer som den store overraskelse for os, for det er også det, internationale undersøgelser har vist, men det er godt at få det bekræftet i et lokalt perspektiv,” siger Helle Dirksen, kredsformand i Dansk Sygeplejeråd Kreds Sjælland.

Hun peger på den store mangel på sygeplejersker i Region Sjælland. Forskningsprojektet skulle da også afdække, hvad der kendetegner de afdelinger, som er bedst til at fastholde sygeplejersker.

Svaret er bl.a. høj bemanding samt høj alder og høj anciennitet blandt sygeplejerskerne. Derudover er afdelinger med lav sygeplejerskeomsætning også karakteriseret ved godt arbejdsmiljø, lavere andel af sygefravær og overarbejde, få genindlæggelser, kort indlæggelsestid, lav dødelighed og lavt forbrug af sundhedsydelser.

”En god bemanding og en god balance mellem nyere og erfarne sygeplejersker er i sig selv med til at fastholde sygeplejersker. Det viser, at det kan betale sig at investere i medarbejdere og godt arbejdsmiljø,” siger Helle Dirksen.

En anden vigtig faktor, som sygeplejerskerne selv peger på, er en god og nærværende leder.

Læs hele forskningsrapporten ”Defining Nursing Capacity” 

Emneord: 
Patientsikkerhed

Ny norsk forskning: Sygeplejerskers dårlige arbejdsmiljø øger dødeligheden blandt patienter

Et norsk studie viser, at der er sammenhæng mellem antallet af dødsfald blandt patienter, graden af ledelsesengagement og sygeplejerskernes oplevelse af øget arbejdspres.

Studiet, der er udført i perioden 2010-2012 og publiceret i det medicinske tidsskrift BMJ Open, er baseret på data fra 46.026 patienter med akut hjerteinfarkt, apopleksi og hoftebrud, og 8.800 spørgeskemabesvarelser blandt sundhedspersonalet på de 56 forskellige hospitalsafdelinger, de var indlagt på.

Studiets resultater understøttes af tidligere forskning, der viser, at kvaliteten af plejen påvirkes negativt af øget arbejdspres og ringe arbejdsmiljø. Bl.a. har den amerikanske sygeplejeforsker Linda Aiken med udgangspunkt i NHS, det engelske sundhedsvæsen, påvist, at dødeligheden for patienter stiger med 7 pct., hver gang en sygeplejerske tildeles ansvar for yderligere en patient. Og at hospitaler med gode normeringer har 30 pct. færre infektioner end andre hospitaler.

Behov for mere forskning

Selvom det norske studie fandt, at antallet af dødsfald blandt patienterne steg i takt med sygeplejerskernes oplevede arbejdspres, lider studiet under den svaghed, at man ikke ved, hvor syge patienterne var på tidspunktet for undersøgelsen.

”Nogle patienter dør som følge af deres sygdomme uafhængigt af kvaliteten i plejen. Havde vi haft disse data, kunne vi i højere grad have korrigeret for dette,” siger sygeplejerske Kirsten Brubakk, der er studiets hovedforfatter, til det norske Dagens Medisin.

Studiet, der er en del af hendes ph.d.-arbejde om organisatorisk ulighed i kvalitet og patientsikkerhed, konkluderer da også, at der er behov for yderligere forskning i sammenhængen mellem patientdødelighed og arbejdsmiljø.

”Skal det gå patienterne godt, så kan man ikke øge arbejdsbelastningen,” siger Kirsten Brubakk til Dagens Medisin.

Emneord: 
Forskning
Patientsikkerhed

500 sygeplejebeskrivelser skal sikre dialog og patientsikkerhed

En ny national terminologi for sygeplejersker skal gøre det lettere at udveksle korrekt patientdata mellem hospitaler, afdelinger og kommuner.

Er smerten ”stikkende” eller ”skærende”? Skal mangel på væskeindtag noteres under ”ernæring” eller ”kredsløb”?

Mange steder er det i dag op til den enkelte sygeplejerske at vurdere, under hvilket problemområde og på hvilken måde et symptom skal registreres i patientjournalen. Sygeplejerskerne har godt nok den gældende vejledning for sygeplejefaglige optegnelser at forholde sig til. Men vejledningen giver stort rum for individuelle fortolkninger, og det gør det muligt at registrere det samme symptom forskellige steder i patientjournalen.

Som sygeplejerske og kvalitetskoordinator på Odense Universitetshospital Svendborg, Susanne Winther Olsen, udtrykker det i en pressemeddelelse fra Dansk Sygepleje Selskab (DASYS):

”En af de største udfordringer i sygeplejerskernes dokumentation i dag er, at tolkningsmulighederne er for store, det samme symptom kan skrives ind under mange forskellige nøgleord. En fælles terminologi vil skabe et bedre overblik, som gør det lettere at genfinde data om patienterne”.

Den nye terminologi har været flere år undervejs og er udviklet i et samarbejde mellem KL, regionerne og Sundhedsdatastyrelsen med Dokumentationsrådet under DASYS. Det hele begyndte dog i Region Midtjylland, hvor klinisk sygeplejespecialist og formand for Dokumentationsrådet, Jeanette Finderup, har sin daglige gang på Aarhus Universitetshospital.

”I DASYS har vi i mange år arbejdet med klassifikationer og terminologier. Og i Region Midtjylland begyndte vi arbejdet i 2014, da vi ønskede at forbedre og ensrette måden, vi lavede dataindsamling om patienten på ift. de tolv sygeplejefaglige problemområder. Siden stødte de øvrige samarbejdspartnere til. Det har taget lang tid, men det er enormt vigtigt, at vi gør det ens over hele landet,” siger Jeanette Finderup.

Mere præcis dokumentation

Den nye terminologi bygger videre på den gældende vejledning for sygeplejefaglige optegnelser og trækker også på definitioner fra de internationale sundhedsterminologier SNOMED CT og sygeplejeterminologien ICNP.

Terminologien indeholder næsten 500 beskrivelser, som sygeplejersker anvender, når de skal observere en patient. I Region Midtjylland har man implementeret terminologien i den elektroniske patientjournal og testet den blandt sygeplejerskerne siden 2017. Erfaringerne er, at dokumentationen bliver mere præcis, og at sygeplejerskerne skal bruge mindre tid end tidligere på fritekst. Jeanette Finderup tilføjer:

”Det skabte nogle frustrationer i begyndelsen, da nogle helst ville dokumentere, som de plejede, og det bedst passede dem. Men det er ikke derfor, vi skal dokumentere. Vi skal dokumentere så præcist som muligt, så kolleger andre steder kan genfinde dokumentationen.”

Terminologien er en del af dokumentationsstandarden Fælles Sprog III, som implementeres i kommunerne i øjeblikket. Desuden forventes terminologien indført i Region Syddanmark og Region Nordjylland i forbindelse med implementering af en ny patientjournal. Sundhedsplatformen har også de elementer, der skal til for at kunne implementere terminologien i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Emneord: 
Patientsikkerhed

Netværk for AK-sygeplejersker højner fagligheden

Alvorlige fejl med antikoagulationsbehandling (AK) og et behov for faglig sparring har fået to AK-sygeplejersker til at starte et regionalt netværk for sygeplejersker med samme speciale. Det øger patientsikkerheden og styrker fagligheden, fortæller Ulla Balsby og Anne Fenger
Et regionalt, fagligt netværk for AK-sygeplejersker er bl.a. med til at sikre patientovergangene mellem regionens hospitaler, fortæller AK-sygeplejerske Anne Fenger, der her er i færd med at lægge en kompressionsstrømpe.
Foto: Mikkel Berg Pedersen
Hvad er en AK-sygeplejerske?

En AK-sygeplejerske har en længerevarende, sygeplejefaglig efteruddannelse inden for trombose og hæmostase samt atrieflimren – og har i nogle tilfælde også taget Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase’s lægefaglige basisuddannelse inden for trombose og hæmostase. Der er i omegnen af 325-350 AK-sygeplejersker i Danmark.

En 75-årig, plejekrævende mand med mekanisk hjerteklap, pacemaker og flere apopleksitilfælde bag sig er i løbende behandling med den livsvigtige blodfortyndende medicin, Marevan

Han indlægges på Aarhus Universitetshospital med en infektion. Han behandles og udskrives. Fire dage efter udskrivelsen skal han have målt INR (blodværdier) for at vurdere om Marevan-dosis er den rette.

Men ingen følger op på blodprøvesvaret, og der bliver derfor ikke fremadrettet ordineret Marevan, hvilket øger risikoen for blodpropper.

Det er ifølge AK-sygeplejerskerne Anne Fenger og Ulla Balsby fra Tromboseklinikken, Hjertesygdomme på Aarhus Universitetshospital, blot et blandt flere eksempler på utilsigtede hændelser med antikoagulerende (AK)-behandling.

Hændelser som fører til unødvendige eller forlængede indlæggelser og i værste fald til varige mén eller dødsfald.”Her til morgen skrev jeg rundt til netværket af AK-sygeplejersker for at høre, hvor ofte de oplever utilsigtede hændelser med AK-medicin.

En af dem skrev tilbage, at hun oplever op til fem utilsigtede hændelser om dagen, og at hun næsten ikke orker at blive ved med at rapportere dem,” siger Anne Fenger.

Hvad er AK-medicin?

AK-præparater er f.eks. Marevan, Marcoumar, Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana, Fragmin og Innohep. De gives typisk til patienter med dyb venetrombose, lungeemboli eller artrieflimren.

Særlig risikofyldt

Ifølge Ulla Balsby opstår de utilsigtede hændelser med AK-behandling typisk i forbindelse med ordination, overgange og operation, for eksempel i form af over- eller underbehandling, eller ved at man overser en nedsat nyrefunktion eller manglende genoptagelse af AK-behandling postoperativt.

Hun fortæller, at selv om der er skærpet fokus på AK-behandling, er der fortsat en overrepræsentation af utilsigtede hændelser på AK-området i forhold til andre lægemiddelgrupper, fordi AK-behandlingen er så kompleks.

Styrelsen for Patientsikkerhed har da også klassificeret AK-medicin som ”risikosituationslægemidler”, der kræver særlig opmærksomhed fra sundhedspersonalet.

”Netop derfor er det vigtigt, at patienter, der nyopstarter AK-behandling, tilbydes en samtale med en specialuddannet trombose-/AK-sygeplejerske, som kan sikre grundig information til patienten og også er i stand til at vurdere behandlingen. Det er med til at forebygge utilsigtede hændelser,” siger Ulla Balsby.

Data fra en atrieflimrenklinik i Danmark viser ifølge Ulla Balsby betydningen af specialuddannede sygeplejersker. Her steg andelen af patienter, der var i korrekt AK-behandling fra 79 pct. til 99 pct., når sygeplejerskerne var uddannet i AK-behandling, og der samtidig var et struktureret samarbejde mellem læge og sygeplejerske. Ligesom der var færre patienter i ikke-indiceret flerstof-antitrombotisk behandling.

Det betaler sig

Selv om der løbende arbejdes på at forbedre patientsikkerheden i AK-behandlingen, så ønskede de to sygeplejersker at gøre endnu mere.

“Udover de alvorlige konsekvenser for patienterne så betyder det også unødvendige genindlæggelser og undersøgelser samt operationer, der må aflyses, fordi man først opdager, at patienten ikke har indtaget eller pauseret AK-behandlingen korrekt, når undersøgelsen eller operationen skal til at gå i gang,” siger Anne Fenger.

Derfor startede de i 2017 et regionalt netværk for AK-sygeplejersker i Region Midt. Det har været så stor en succes, at de gerne vil inspirere AK-sygeplejersker i andre regioner til at gøre det samme.

“Vi har fået et fagligt netværk, hvor vi kan erfaringsudveksle og sparre med hinanden,” siger Anne Fenger og fortsætter:

“Nu ved man også, hvem man skal tage kontakt til på de forskellige hospitaler, ligesom det er blevet meget nemmere at tage kontakten og sikre patientovergangene.”

“Vi kender hinanden på en helt anden måde.”

Det faglige netværk gør også, at de gode ideer bliver implementeret bredt.

F.eks. har Anne Fenger og Ulla Balsby stået for udarbejdelsen af en SFI (sundhedsfagligt indhold) i den elektroniske patientjournal. SFI’en, der hedder “Antikoagulation, behandlingsplan”, udfyldes af den læge, der ordinerer AK-behandlingen, og medvirker blandt andet til, at lægen får taget stilling til patientens eventuelt øvrige antitrombotiske behandling.

Fordi SFI’en blev drøftet i det regionale netværk, er den nu blevet implementeret i hele Region Midt.

Desuden har Anne Fenger og Ulla Balsby udarbejdet og uddelt et kort med “AK-lommetips” til sygeplejerskekollegerne i Hjertesygdomme på Aarhus Universitetshospital, hvor der bl.a. står, hvilke patienter, der skal ses af en AK-sygeplejerske i

Tromboseklinikken. Det kort har de også delt med netværket, og sygeplejerskerne i Herning overvejer ifølge Anne Fenger at bruge det hos dem.

I artiklens indledende tilfælde opdagede den 75-årige mands primærsygeplejerske på hans aflastningsplads efter få dage, at der var noget galt, hvorefter hun kontaktede Tromboseklinikken, og manden fik genoptaget behandlingen med Marevan, inden det gik galt.

Anne Fenger, Marianne Maegaard, Ulla Balsby
Caption 
De tre AK-sygeplejersker, Anne Fenger (tv.), Marianne Maegaard (mf.) og Ulla Balsby (th.) fra Aarhus Universitetshospital er alle med i det regionale netværk for AK-sygeplejersker.
Attribution 
Foto: Mikkel Berg Pedersen

Emneord: 
Blod
Patientsikkerhed

Bedre kommunikation kan øge patientsikkerheden

Kommunikation. Når kommunikationen med kritisk syge patienter forbedres, bevarer de sundhedsprofessionelle deres faglige stolthed.

 

Image...

Handberg C, Voss AK. Implementing augmentative and alternative communication in critical care settings: Perspectives of healthcare professionals. J Clin Nurs. 2018 Jan;27(1-2):102-114. doi: 10.1111/jocn.13851.

Introduktion: Kritisk syge intuberede patienter er midlertidigt forhindret i at tale. Desuden kan de opleve angst, stress og delirium, hvilket fører til længere og mere kompliceret hospitalsindlæggelse og rehabilitering. Formålet med projektet var at beskrive de sundhedsprofessionelles perspektiver på implementering af forbedret og alternativ kommunikation med intuberede kritisk syge patienter.
Metode: Studiet havde et kvalitativt design med anvendelse af en fortolkende deskriptiv metodologi. Symbolsk interaktion blev anvendt som en teoretisk ramme. Deltagerobservation af i alt 48 plejepersonaler blev gennemført på fem forskellige intensive afdelinger i Danmark. Desuden blev 10 fokusgruppeinterview gennemført.
Resultater: Tre temaer blev identificeret: 1) At være omsorgsfuld var grundlaget for de sundhedsprofessionelles arbejde, 2) den kulturelle overbevisning var en afgørende faktor i de sundhedsprofessionelles arbejde, mens de optrådte kompetente og effektive, og 3) lav prioritering af kommunikation.
Diskussion: Det er en styrke, at der i studiet blev gennemført både deltagerobservationer og fokusgruppeinterview til at opnå dybdegående viden om sundhedspersonalets perspektiver på forbedret og alternativ kommunikation.
Konsekvenser for praksis: Forbedres kommunikationsstrategierne, kan det forbedre patientsikkerheden og patienternes tilstand. En bedre viden om strategien med forbedret og alternativ kommunikation kan desuden betyde, at sundhedspersonalet oplever sig mere kompetent.

Kirsten Specht, postdoc, klinisk sygeplejespecialist, ph.d., MPH, Ortopædkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Køge.

 

Emneord: 
Kommunikation
Patientsikkerhed

Travlhed er gift for UTH-systemet

Manglende tid er den altovervejende grund til, at sygeplejersker ikke indberetter utilsigtede hændelser. Det viser en ny analyse fra Dansk Sygeplejeråd, som også peger på en sammenhæng mellem antallet af utilsigtede hændelser og travlhed.
Rapporteringer om utilsigtede hændelser har ført til konkrete ændringer af medicin-givning på den børneafdeling, hvor Mette Skovborg arbejder.
Foto: Mikkel Berg Pedersen

”Jeg har to potentielt alvorlige utilsigtede hændelser liggende i baghovedet, som jeg burde have skrevet,” fortæller Tanja Hammer, der er sygeplejerske på en akutmodtagelse.

”Men de sidste fire nattevagter har der ikke været tid til at få dem skrevet. Og efter en travl vagt har man ikke altid overskud til at arbejde over for at skrive utilsigtede hændelser,” siger hun.

Ifølge en ny analyse fra Dansk Sygeplejeråd er den hyppigste årsag til, at sygeplejersker ikke får rapporteret utilsigtede hændelser, manglende tid. Det tal er steget fra 41 pct. i 2013 til 56 pct. i 2019.

Det er et kæmpe problem, mener vicedirektør i Danske Patienter Anette Wandel:

”Det er en negativ spiral. Sygeplejerskerne har alt for travlt, hvilket medfører, at der sker flere fejl, og dermed vokser behovet for at rapportere de utilsigtede hændelser. Men det modsatte sker. Man rapporterer ikke, fordi man har for travlt, og derfor får man heller ikke lavet den forebyggelse, der skal gøre, at fejlene ikke sker igen,” siger hun.

UTH’er på samtlige patienter

De senere år er mange mindre sygehuse i regionen lukket, og det har øget presset på Tanja Hammers afdeling. På de mest travle tidspunkter sker det, at der ligger helt op til 25 patienter på gangene.

”I den perfekte verden skulle alle patienterne ses hurtigt og tjekkes med det samme. Men det er ikke muligt under de nuværende rammer,” siger hun.

”I princippet kunne man skrive en UTH på alle patienterne,” siger Tanja Hammer. 

Tanja Hammer
Tanja Hammer arbejder på en akutafdeling, hvor der er så travlt, at der flere gange har ligget op mod 25 patienter på gangene og ikke har været tid til at triagere patienterne inden for tidsrammen.
Foto: Tao Lytzen

”Ifølge vores servicemål skal vi triagere patienterne inden for en bestemt tidsramme, efter de er ankommet. Og afhængigt af alvoren af deres tilstand skal de re-triageres inden for en bestemt tidsramme, ligesom servicemålene dikterer, at patienterne skal være færdigbehandlet inden for fire timer,” siger hun og fortæller, at den type utilsigtede hændelser ikke bliver skrevet, fordi det er blevet et vilkår.

Når Tanja Hammer ikke får skrevet de utilsigtede hændelsesrapporter med det samme, er det, både fordi hun har haft travlt og er træt, men det er også, fordi hun oplever, at det ikke får travlheden eller patienterne på gangene til at forsvinde. 

Heller ikke dengang personalet på afdelingen i en periode rapporterede alt, hvad de oplevede.

Travlhed skaber flere UTH’er

Et andet biprodukt af travlheden er, at den i sig selv skaber flere utilsigtede hændelser. Analysen fra Dansk Sygeplejeråd viser også, at der er en sammenhæng mellem antallet af utilsigtede hændelser og travlhed. Det samme gør flere andre undersøgelser.

Sådan er det også på Tanja Hammers arbejdsplads.

”Vi har vænnet os til, at vi ikke har tid til at dokumentere. Vi er nødt til at prioritere, og så er der ikke tid til at skrive, at vi har lagt en slynge på en arm eller givet to panodiler. Det dokumenterer vi ikke mere. Men det er jo også en utilsigtet hændelse, at vi ikke får dokumenteret alt det, vi skal, men det er vi bare nødt til nogle gange,” siger hun og fortæller, at det også har den bivirkning, at man til sidst vænner sig til, at det ikke længere er forkert.

Tanja Hammer fortæller, at akutmodtagelsen har en UTH-ansvarlig sygeplejerske, som er god til at give tilbagemelding og sørge for læring på de konkrete UTH’er, som den enkelte sygeplejerske har forårsaget.

”Men de UTH’er, der handler om travlhed og ressourcer, kan være svære at gøre noget ved,” siger Tanja Hammer.

Betalt overarbejde fremmer rapporteringer

En anden sygeplejerske, der har oplevet, at travlhed skaber grobund for ikke at rapportere de utilsigtede hændelser, er Mette Skovborg fra børneafdelingen på Aarhus Universitetshospital.

”På et tidspunkt blev der ikke indrapporteret så meget, fordi der var meget travlhed og mange fusioneringer. I samme periode havde vi en oplevelse af, at der blev lavet mange UTH’er, men man orkede ikke at skrive dem, når man havde fri.” 

Især efter en weekend, hvor det hele havde sejlet, kunne det virke omfattende, fordi systemet beder om, at man angiver det præcise tidspunkt, ligesom der er en del felter, der skal udfyldes, fortæller hun.

Men nu er tingene anderledes.

”I dag er der kommet en kultur om, at man får betalt overarbejde for at sidde og indberette UTH’er,” fortæller hun. ”Og vores UTH-ansvarlige sygeplejerske har sagt: Bare skriv noget. Udfyld det, I kan, I behøver ikke have det præcise klokkeslæt.” 

Og en UTH-ansvarlig sygeplejerske på afsnittet er god til at melde tilbage og give feedback på de utilsigtede hændelser, som den enkelte sygeplejerske har lavet. Og at de lærer af fejlene.

”Den UTH-ansvarlige sygeplejerske har tid afsat til at kigge på de utilsigtede hændelser. Hver tredje måned udsender hun en samlet analyse, så vi andre også får læring og ved, at det, vi rapporterer, ikke forsvinder,” siger Mette Skovborg.

Hun fortæller, at det bl.a. har ført til en ændring i propperne til sprøjterne, som betyder, at man mindsker risikoen for at give medicin i blodårer, der skulle have været givet i sonde – og omvendt. En anden UTH-rapportering har ført til en ny procedure, hvor man er to personer om at tjekke en bestemt type medicin.

Usikkerhed omkring UTH’er

Mette Skovborg fortæller, at man på afdelingen har talt om, hvad en UTH egentlig er. For det er ikke bare medicinfejl eller apparatur, der ikke duer. 

”Vi mangler f.eks. læger, og det betyder, at behandling bliver igangsat for sent, ligesom manglen på speciallæger gør, at det ikke er den rigtige behandling, der bliver igangsat. Det fører også til længere liggetid, fordi der ikke er læger til at udskrive patienterne. Vi snakker om, at vi skal have mere fokus på sådanne ting. Også fordi det er den eneste måde, vi kan synliggøre de problemer, der er,” siger Mette Skovborg. 

Hun fortæller, at ledelsen også opfordrer dem til at rapportere hændelserne.

”Det kan være en dag, hvor man har ringet tre gange efter en læge, uden at der er kommet nogen, og så må man indrapportere det. For det handler jo ikke om, at lægen ikke vil komme, men om, at de ikke kan komme, når de står i en akut situation.”

Mette Skovborg fortæller, at det kan være svært at vide, hvornår man skal skrive en UTH. 

”Mange af de her UTH’er sker, fordi vi har for travlt eller har fået for lidt oplæring. Er det så en UTH eller et arbejdsmiljøproblem? Det kan være svært at skelne mellem, hvad der er hvad.”

Hellere for mange end for få

Risikomanager på Odense Universitetshospital Helle Rexbye oplever også, at sygeplejersker kan være i tvivl om, hvad der skal rapporteres.

”Jeg plejer at sige hellere alt for mange end alt for få, og at hvis man er i tvivl, skal man skrive den,” siger hun og understreger, at travlhed og normeringer ikke er utilsigtede hændelser i sig selv.

”Men de ting, der sker som følge af travlhed og normeringer, kan være utilsigtede hændelser, og de skal selvfølgelig rapporteres.” 

Samme melding lyder fra Styrelsen for Patientsikkerhed. De utilsigtede hændelser, der opstår som følge af travlhed, skal rapporteres. Det gælder også patienter, der ikke triageres inden for tidsrammerne.

”Du ved jo ikke, hvad du har med at gøre, hvis du ikke har triageret patienten. Det skal man helt sikkert skrive en UTH på,” siger enhedschef Lena Graversen i Styrelsen for Patientsikkerhed og fortsætter:

”En ledelse kan jo også bruge de her hændelser til at se på, hvordan det går, og hvordan det er, når man modtager patienten. Det ville jeg da bruge, hvis jeg var ledelsen. En eller anden dag kan det jo få alvorlige konsekvenser.” 

Sygeplejersken årgang 2019-7

Tema: Styr på sikkerheden

Meget kan gå galt. Hvad enten man er passager på et fly eller patient i det danske sundhedsvæsen. Derfor sørger flyvelederne for høj bemanding og konstant fokus på indrapportering af utilsigtede hændelser. Sundhedsvæsenet har taget systemet til sig, men mere end hver fjerde sygeplejerske indberetter ikke UTH’er. Bl.a. fordi de ikke har tid.

 

Emneord: 
Kvalitet
Patientsikkerhed

Som at slå i en pude

Dorthe Lyngbye og Pia Urbrand oplevede graverende fejl, da de arbejdede på akutplejecentret Vesterløkke i Kolding. Men det var ikke velset at indberette dem som utilsigtede hændelser, og de førte ikke til læring eller forbedringer for borgerne.
Dårlig håndtering af mange, alvorlige utilsigtede hændelser fik sygeplejerskerne Dorthe Lyngbye og Pia Urbrand til for nylig at sige deres job op. De kunne ikke længere stå inde for fagligheden.
Foto: Michael Drost-Hansen

”Jeg kom ind til en mand, der havde det tydeligt dårligt. Men der var ikke lavet nogen registreringer på ham i to dage. Intet om indtag af væske eller vandladning eller afføring. Hans mave spilede ud som en stor kugle. Og så finder jeg ud af, at det pibler ud af ham. Hans blære er ved at sprænges.”

Sådan fortæller sygeplejerske Dorthe Lyngbye om en af de mange graverende fejl, hun oplevede, mens hun arbejdede på akutplejecentret Vesterløkke i Kolding. 

”Jeg var så rystet og ked af det, at jeg gik direkte til min leder. Hun sagde, at hun nok skulle tage sig af det og bad mig lade være med at skrive en UTH på den. Og så skete der ikke mere,” fortæller Dorthe Lyngbye.

For to måneder siden sagde hun op, fordi hun ikke længere kunne holde ud at se, hvordan der blev begået fejl på fejl, uden at der skete noget. Det samme har fire andre sygeplejersker på stedet valgt at gøre siden november. Af samme årsag.

Grus i UTH-systemet

De har oplevet en arbejdsplads, hvor UTH-systemet ikke fungerer. Hvor utilsigtede hændelser langtfra altid blev indberettet, og hvor der ikke var fokus på at lære og forbedre behandlingen af borgerne fra lederens side.

Det er der mange eksempler på, fortæller Dorthe Lyngbye. F.eks. en borger, der pga. sin sygdom havde brug for hele tiden at komme af med sin afføring og fik medicin, der sikrede, at det skete. 

”Jeg lagde godt mærke til, at hende, der tog sig af borgeren, var ved at være træt af al den tynde afføring, og jeg lovede, at der var en anden, der tog over næste dag. Dagen efter hører jeg ikke mere til det før sidst på dagen, hvor der er én, der kommer til mig og siger, at ”det er fikset.” Vedkommende havde givet borgeren en hjemmelavet blanding af kartoffelmel og vand. Så var afføringen stoppet.”

Dorthe Lyngbye var rystet. Det var dødsensfarligt for borgeren. Igen gik hun til sin leder, og igen oplevede hun, at lederen sagde, at hun ville tage sig af det, og at hun ikke skulle skrive en UTH. 

Dobbelt dosis

Hendes tidligere kollega, sygeplejersken Pia Urbrand, har lignende beretninger om alvorlige fejl. Hun fortæller bl.a. om en borger, der kom ind med et meget lille tryksår. 

”Det blev fuldstændig fejlbehandlet, og borgeren endte med at komme en tur på operationsbordet,” fortæller Pia Urbrand, der også kan berette om grelle medicinfejl, hvor der med overlæg blev givet dobbelte doser medicin til borgerne.

Trussel mellem faggrupper

Anonym hjemmesygeplejerske:

"Der sker fejl dagligt. Fordi vi er for lidt personale. Jeg indberetter dem ikke, for det er der ikke tid til. Vi retter fejlen selv, og så sker der ikke mere.”

”Jeg oplever, at det er spild af tid at indberette UTH’er. I stedet for at bruge det som læring og som et arbejdsredskab oplever jeg, at det mere bliver brugt som en trussel mellem faggrupper. Så kan man få at vide: ”Ha ha! Jeg har lavet to UTH’er på dig i sidste uge.”

”Det ville være godt, hvis vi lærte noget af det. Men jeg har aldrig hørt noget tilbage på de UTH’er, jeg lavede. Så jeg stoppede.

”Hvis der var ordineret en dosis, så blev der givet to. Nogle gange har jeg selv set det. Andre gange har jeg fået det fortalt,” siger Pia Urbrand, der ligesom Dorthe Lyngbye ikke kunne holde ud at være i det og derfor sagde sit job op for nylig. 

”Der var heller ikke styr på, hvilken type morfinpræparater borgerne fik. Jeg fandt ud af, at borgere havde fået depotmorfin af mærket Malfin i stedet for almindelig morfin. Malfin er langt stærkere, og dertil blev der givet dobbelt dosis af det. Det kan være decideret farligt,” siger Pia Urbrand.

Både hun og Dorthe Lyngbye har indberettet mange utilsigtede hændelser. Men generelt har de oplevet, at det var ilde set.

”Nogle kolleger opfattede det som en anklage. Som en måde at angive en kollega over for chefen,” fortæller Dorthe Lyngbye.

Ingen læring

”Men det værste var, at vi ikke fik nogen tilbagemeldinger, når vi indberettede alvorlige utilsigtede hændelser. Nogle gange blev der slået ned på små fejl, men når det handlede om de livsfarlige, skete der ikke noget,” siger Dorthe Lyngbye og fortsætter:

”Jeg havde mange samtaler med min leder. Jeg forsøgte at få hende til at handle og følge op på fejlene, så vi kunne lære af dem. Men det var som at slå i en pude,” siger hun, og Pia Urbrand fortsætter: 

”Vi prøvede nogle gange at undervise kollegerne for selv at skabe læring ud af de fejl, vi oplevede, men så fik vi bare at vide, at ”vi er ikke på et akutsygehus”,” siger Pia Urbrand. 

Til sidst blev det for meget dem begge. 

Ikke tid til at skrive UTH’er

Michael Kjærulf Stougaard, sygeplejerske, Nordsjællands Hospital:

"Jeg oplever, at der bliver begået mange fejl hver dag. På min arbejdsplads ville mine kollegaer og jeg nogle dage let kunne registrere 10 eller flere utilsigtede hændelser. Nogle er fra oplevelser rundt omkring på hospitalet, idet vi kommer rundt i egenskab af en del af MobiltAkutTeam. Nogle er internt i eget afsnit. Nogle er også alvorlige. Antallet stiger i takt med, at vi får mere travlt. Men de bliver ikke alle indberettet som utilsigtede hændelser. Det er der typisk ikke tid til, idet det ofte er, når der er travlest, at der opstår flest utilsigtede hændelser. Jeg prioriterer først og fremmest at tage mig af patienten i min varetægt, som jeg er ansvarlig for, frem for at indberette en UTH. Man indrapporterer helst ikke hinandens, så hellere spørge ind til hvordan og hvorledes og om vedkommende ikke burde registrere det som en UTH.”

”Jeg oplever, at de UTH’er, der bliver indberettet, også bliver fulgt op. Både via nyhedsbreve og morgenmøder.”

 

”Jeg mistede mig selv dernede. Jeg var ked af det og havde svært ved at sove. Flere gange havde jeg det så dårligt med det, der skete, at jeg blev nødt til at sygemelde mig,” fortæller Dorthe Lyngbye.

Magtesløsheden voksede også hos Pia Urbrand. 

”Hvad nytter det at indberette UTH’er, når de ryger direkte til ledelsen, der så bestemmer, hvad der kommer frem i lyset, og hvad der bliver kasseret?” siger hun.

Hun har svært ved at bære, at pårørende kommer og beder om at gøre det så smertefrit for deres kære som muligt, og så påfører man dem det modsatte.

Leder afviser

Dorte Karlskov er sygeplejerske og daglig leder på Vesterløkke. Hun er ikke enig med de to sygeplejersker i ”graden af alvor” i de eksempler, de nævner. 

”Der er enkelte episoder, der har en grad af alvor. Men de sager, der har været oppe, er kendte sager, som jeg har talt med de involverede medarbejdere om. Når der er en, der laver en fejl, skal den enkelte medarbejder også lære af det,” siger Dorte Karlskov.

Hun afviser også nogensinde at have sagt, at nogen ikke skulle indberette en utilsigtet hændelse.

Hjælp fra Dansk Sygeplejeråd

Problemerne på Vesterløkke var så store og kritisable for borgerne, at sygeplejerskerne Pia Urbrand og Dorthe Lyngbye til sidst kontaktede deres fagforening. Næstformand i Dansk Sygeplejeråd Kreds Syd, Helle Kruse og konsulent Anette Kjærsgaard holdt møder med sygeplejerskerne og med Dorte Karlskov for at tale tingene igennem.

Det endte med at blive en øjenåbner for Dorte Karlskov.

”Jeg har håndteret alle UTH-indberetningerne og handlet derpå, men jeg har ikke været skarp på at arbejde systematisk med det. Jeg kan være i tvivl, om det var tydeligt for personalet, at de iværksatte tiltag i form af f.eks. undervisning og gennemgang af retningslinjer skete på baggrund af utilsigtede hændelser,” siger Dorte Karlskov.

Hun har efterfølgende fået sparring af Dansk Sygeplejeråd og har i den forbindelse også kontaktet Styrelsen for Patientsikkerhed.

”Det gjorde jeg, da jeg blev bekendt med, at jeg ikke havde arbejdet systematisk med UTH, som jeg burde. Det er ikke noget, jeg er stolt af, men jeg har fået gode råd og lært rigtig meget af det. Så på den måde har det været en succes,” siger Dorte Karlskov og fortsætter:

”Jeg har ændret UTH-proceduren, så vi nu lever op til lovgivningen. De utilsigtede hændelser er blevet et fast punkt på vores personalemøder. Her taler vi om, hvordan man indberetter utilsigtede hændelser og i fællesskab udarbejder handleplaner. Vi er fælles om det, og vi har tre indsatsområder hver måned. Det kunne f.eks. være, hvordan vi undgår doseringsfejl.” 

Hvad sker der med UTH’en?

•    I Kolding Kommune er Lone Hede Bisgaard Kristensen ansvarlig for systemet med utilsigtede hændelser. Hun skimmer de rapporterede hændelser igennem for at kunne sende dem videre til rette sagsbehandler ude på de enkelte institutioner, afdelinger m.v.

•    Sagsbehandlerne er enten ledelsen eller andre nøglemedarbejdere, og de har ansvaret for, at der bliver fulgt op på de utilsigtede hændelser lokalt.

•    Syv risikomanagere ansat i kommunen kan hjælpe, hvis de lokale sagsbehandlere skal lave en analyse eller et dataudtræk for at se mønstre og tendenser til brug til læring.

•    UTH’er er et politisk fokus i kommunen. Men det er de lokale lederes opgave at sikre, at medarbejderne også praktiserer det.

•    Alle indberetninger af UTH’er forbliver i it-systemet og går videre til Styrelsen for Patientsikkerhed i anonymiseret form.

Sygeplejersken årgang 2019-7

Tema: Styr på sikkerheden

Meget kan gå galt. Hvad enten man er passager på et fly eller patient i det danske sundhedsvæsen. Derfor sørger flyvelederne for høj bemanding og konstant fokus på indrapportering af utilsigtede hændelser. Sundhedsvæsenet har taget systemet til sig, men mere end hver fjerde sygeplejerske indberetter ikke UTH’er. Bl.a. fordi de ikke har tid.


 

Emneord: 
Kvalitet
Patientsikkerhed

Vi skal lære af UTH’er

Sygeplejersker, der oplever læring af de utilsigtede hændelser, rapporterer mere, mens de, der ikke oplever læring, holder op med at rapportere. Nye tiltag og bedre kommunikation skal være med til at fremtidssikre systemet.
Som risikomanager på Odense Universitetshospital er Helle Rexbye vidne til, hvordan indrapporteringer om utilsigtede hændelser fra sundhedspersonalet, fører til konkret læring, som øger patientsikkerheden.
Foto: Nils Lund Pedersen
En utilsigtet hændelse

•    En utilsigtet hændelse (uth) er en situation inden for sundhedsvæsenet, hvor noget ikke går som forventet. Hvor en patient kommer til skade eller har været i risiko for det, og hvor det ikke skyldes patientens sygdom.

•    Utilsigtede hændelser kan både opstå pga. noget der aktivt gøres forkert, men kan også opstå pga. mere passive fejl, fx noget der overses, undlades, ikke gøres i tide.

•    Sundhedspersonale har pligt til at rapportere en uth.

•    Formålet er at lære af hændelsen og sikre, at det ikke sker igen. 

 

”Nytter det overhovedet noget? Det lander jo bare i en bunke. Er der overhovedet nogen, der læser dem?”

Den oplevelse er udbredt blandt flere af de sygeplejersker, som Sygeplejersken har talt med. Og i en ny analyse fra Dansk Sygeplejeråd svarer hver fjerde sygeplejerske, at hun eller han kun sjældent eller aldrig oplever læring på baggrund af utilsigtede hændelser.

Det er ærgerligt, mener bl.a. Helle Rexbye, risikomanager på Odense Universitetshospital.

Hun oplever, at der sker masser af læring både på afdelingerne, på tværs af hospitaler, regionalt og nationalt.

”Jeg tænker, at dem der siger, at det ikke nytter noget at skrive UTH’er, også ofte er dem, der ikke har fået en tilbagemelding på rapporteringerne. Hvis man som medarbejder ikke får en tilbagemelding, holder man op med at rapportere, fordi man tror, at der ikke sker noget med dem,” siger hun.

På Odense Universitetshospital afspejler det sig bl.a. ved, at de afdelinger, der er mest systematiserede omkring tilbagemelding, også er dem, der rapporterer flest utilsigtede hændelser.

”Vi har nogle afdelinger, der konsekvent laver nyhedsbreve på baggrund af UTH’erne og læringen af dem. Vi ved, at det er noget af det mest læste. Personalet oplever, at der sker noget,” siger hun.

80 pct. uden læringspotentiale

På Aarhus Universitetshospital peger risikomanager Dorthe Leth på en anden udfordring for UTH-systemet. Nemlig, at den tid, der bruges på at indrapportere og behandle UTH’er, ikke står mål med den læring, der kommer ud af det.

”I ca. 80 pct. af de sager, der rapporteres, har hændelsen kun medført mild eller ingen skade for patienten. Nogle gange er der meget lidt eller ingen læring at uddrage i disse sager. Det betyder, at man kommer til at bruge meget tid på noget, der er mindre betydningsfuldt for patienten,” siger Dorthe Leth. 

Det kan f.eks. være rapporteringer om, at paracetamol ikke er givet på rette tidspunkt eller om forsinkelser af patienttransporter på 15 minutter, som ingen betydning har haft for patienten. 

Derfor er hun glad for, at Styrelsen for Patientsikkerhed er i gang med at se på, om man kan indskrænke rapporteringspligten til, at det kun er de alvorlige hændelser eller de hændelser, der har stort læringspotentiale, der skal rapporteres.

Bøtten skal vendes

Vicedirektør på Sjællands Universitetshospital, Beth Lilja, var i 2001 med til at stifte Dansk Selskab for Patientsikkerhed, hvis eksistens netop bygger på arbejdet med at etablere det, man i dag kalder UTH-systemet.

”UTH-systemet er en kæmpe succes og har skabt en reel kulturændring, hvor man ikke – som før i tiden – går og skjuler de utilsigtede hændelser,” siger hun. 

Men nu er det blevet tid til at vende bøtten og ”disrupte” systemet, mener hun: 

”Efterhånden går der mere tid med bureaukrati og sagsbehandling end med at diskutere hændelserne i afdelingen og skabe de forandringer, der gør det mere sikkert at være patient.”

Skældud af ledelsen

Villy Andreas Theodorsen, sygeplejerske, fortæller om en oplevelse på tidligere arbejdsplads:

"Jeg havde for nogle år siden en patient, hvor tarmene gik i stå efter en operation af et aorta-aneurisme. Patienten døde to-tre uger efter operationen af sit eget eksplosive opkast, fordi der ikke var blevet lagt sonde eller holdt øje med, hvor meget patienten havde ophobet i maven.”

”Jeg skrev en UTH, da jeg mente, det var en situation, man kunne lære af ift. andre patienter. Men jeg blev kaldt ind af ledelsen og spurgt, hvad jeg havde gang i.”

”Jeg havde også på opfordring fra ledelsen indberettet UTH’er, når der var fejl med medicinen i Sundhedsplatformen. Men på samme møde pegede lederen på en pæn lille bunke UTH-indberetninger, jeg havde skrevet, og spurgte: Hvad vil du have, jeg skal gøre med dette?”

”Jeg var i chok. Jeg troede, at det handlede om, at man skulle lære af fejlene. I stedet blev det meget personlig skældud. Så siden har jeg ikke skrevet en UTH.”

Fremtidssikring

I Styrelsen for Patientsikkerhed arbejder man ifølge enhedschef Lena Graversen med at fremtidssikre UTH-systemet. 

Lena Graversen har bidt mærke i, at analysen fra Dansk Sygeplejeråd viser, at den næsthyppigste (svarende til 36 pct.) grund til, at sygeplejersker ikke indrapporterer utilsigtede hændelser, er fordi de anser dem for at være så ubetydelige, at de ikke er relevante.

Og det ligger fint i tråd med det arbejde, styrelsen er i gang med.

”Vi arbejder i øjeblikket med, om vi kan lade de UTH’er, som ikke udgør en alvorlig patientsikkerhedsrisiko, udgå fra rapporteringspligten, så systemet opleves mere relevant, så hændelserne kan forebygges og vi kan øge patientsikkerheden,” siger Lena Graversen. 

Styrelsen arbejder med, at rapporteringspligten fremover måske kun skal gælde de alvorligste hændelser og hændelser med stort læringspotentiale. Samtidig tilbydes et pilotprojekt om ”samlerapportering”, som Styrelsen fra Patientsikkerhed har kørt i 10 kommuner, nu til alle landets kommuner.

Samlerapportering betyder, at mindre alvorlige utilsigtede hændelser samles på papir i dagligdagen og rapporteres samlet til Dansk Patientsikkerhedsdatabase én gang om måneden. 

Derudover skal der fremover også kommunikeres endnu mere om den læring og de forandringer, som Styrelsen for Patientsikkerhed sætter i gang på baggrund af de utilsigtede hændelser.

 

Ny analyse om utilsigtede hændelser

I en ny analyse fra Dansk Sygeplejeråd fra april 2019 er sygeplejerskerne blevet spurgt om deres oplevelser af utilsigtede hændelser. Bl.a. om, i hvor høj grad de rapporterer de utilsigtede hændelser, de selv forårsager. Hvorfor de ikke indrapporterer en uth. Og om, hvorvidt de oplever læring på baggrund af de utilsigtede hændelser.

Læs mere på "Tal og analyser" 

Sygeplejersken årgang 2019-7

Tema: Styr på sikkerheden

Meget kan gå galt. Hvad enten man er passager på et fly eller patient i det danske sundhedsvæsen. Derfor sørger flyvelederne for høj bemanding og konstant fokus på indrapportering af utilsigtede hændelser. Sundhedsvæsenet har taget systemet til sig, men mere end hver fjerde sygeplejerske indberetter ikke UTH’er. Bl.a. fordi de ikke har tid.

 

Emneord: 
Kvalitet
Patientsikkerhed

Indberetning af UTH redder liv

Når sygeplejersker rapporterer utilsigtede hændelser, redder det menneskeliv, fordi man lærer af hinandens fejl og undgår, at de gentager sig. Alligevel indberetter hver fjerde sygeplejerske ikke fejlene, viser ny undersøgelse fra Dansk Sygeplejeråd. Det koster liv, lidelser og penge.
Foto: Heine Petersen

En sygeplejerske kan ikke få en Rubens maske til at passe på patientens ansigt. En læge opdager en fejl på en receptserver. En patient falder på en trappe, en anden falder ud af sengen og får flere frakturer. Blodprøver bliver væk, og medicin forveksles.

Det er alle eksempler på utilsigtede hændelser, der, siden UTH-systemet blev indført i 2004, er blevet indberettet i det danske sundhedsvæsen. Indberetninger, som bl.a. har ført til, at man gør tingene på nye måder i det danske sundhedsvæsen. 

Helle Rexbye er oprindeligt uddannet sygeplejerske. Som risikomanager på Odense Universitetshospital er hun fra første parket vidne til, hvordan indrapporteringer af utilsigtede hændelser er med til at forbedre patientsikkerheden. 

”Eksemplerne på, at systemet virker efter hensigten, står i kø,” siger hun.

Nogle gange skal der bare en enkelt indrapportering til. Andre gange skal den samme hændelse rapporteres flere gange, før der sker noget. 

”Der var f.eks. en sygeplejerske, der skrev en enkelt UTH om, at hun ikke kunne få Rubens masken til at passe til patientens ansigt. Det viste sig, at den havde en forkert størrelse, hvilket førte til, at hele regionen fik tilkøbt nye størrelser,” fortæller hun. 

Det var et eksempel på en ”nær ved-hændelse”, hvor der ikke skete skade på den konkrete patient, men hvor sygeplejerskens UTH-rapportering sikrede, at det ikke fik alvorlige konsekvenser for en anden patient.

De øvrige eksempler, der indledte denne artikel, betød, at flere tusind recepter blev gennemgået, at der kom ny skridsikker belægning på en trappe, at hele hospitalet fik sat fokus på arbejdsgange ift. sengeheste og på, hvornår man hæver og sænker patientsenge. Ligesom der kom nye procedurer med tjekstop på blodprøver.

”Vi har flyttet os rigtig meget patientsikkerhedsmæssigt. Afdelinger har flyttet sig. Hele systemet har flyttet sig. Det er en patientsikkerhedskultur, der har udviklet sig og stadig udvikler sig,” siger Helle Rexbye.

UTH-System Tabel

Færre skriver UTH’er

Der er god grund til at indrapportere fejlene. En rapport fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed fra 2015 vurderer, at der årligt dør mellem 1.200-3.000 danske patienter som følge af de skader, de får, mens de er indlagt. Rapporten anslår, at mellem 600 og 1.500 af dødsfaldene kunne være forebygget.

Alligevel er det langtfra altid, at sygeplejersker får indberettet de utilsigtede hændelser.

Det viser en ny analyse fra Dansk Sygeplejeråd. Her svarede hver fjerde sygeplejerske, at de ikke havde rapporteret den seneste utilsigtede hændelse, som de havde forårsaget. 

Hos Danske Patienter ærgrer vicedirektør Annette Wandel sig over, at ikke alle UTH’er bliver rapporteret.

”Det er ekstremt vigtigt, at man indberetter utilsigtede hændelser, så vi forebygger, at der sker fejl. Patienter, der oplever fejl, er meget optagede af, at det samme ikke sker for andre,” siger hun og understreger:

”Indberetning af utilsigtede hændelser er en kæmpe kilde til læring og kan skabe en win-win-situation. For de utilsigtede hændelser koster ikke alene for den enkelte. Det er også enormt dyrt for samfundet, fordi det ofte betyder forlænget sygdom og indlæggelse. Så indberetning af utilsigtede hændelser kan både styrke patientsikkerheden og give et bedre budget. Så det er tudetosset, at vi ikke får brugt det her endnu mere,” siger hun.

Koster 14 mia. kr. om året

Det er sundhedsøkonom Søren Rud Kristensen enig i. Han er lektor ved Syddansk Universitet og Imperial College London og mener, at der er alt for lidt fokus på, hvor mange penge fejl i sundhedsvæsenet koster.

Han peger på en OECD-rapport fra 2017, der anslår, at 15 pct. af omkostningerne til sygehusene bruges på at behandle de fejl, der bliver begået. 

”I en dansk kontekst svarer det til, at utilsigtede hændelser koster det danske sundhedsvæsen 14 mia. kr. årligt. Det er mange penge, og jeg mener, det er et underprioriteret område,” siger Søren Rud Kristensen.

Han peger på, at forskningen anslår, at 30 til 70 pct. af de utilsigtede hændelser kunne have været undgået.

”Et forsigtigt bud kan så lyde på, at havde hændelserne været undgået, kunne mellem 4 og 10 mia. kr. årligt være brugt på at behandle andre patienter,” påpeger Søren Rud Kristensen. 

Sygeplejersken årgang 2019-7

Tema: Styr på sikkerheden

Meget kan gå galt. Hvad enten man er passager på et fly eller patient i det danske sundhedsvæsen. Derfor sørger flyvelederne for høj bemanding og konstant fokus på indrapportering af utilsigtede hændelser. Sundhedsvæsenet har taget systemet til sig, men mere end hver fjerde sygeplejerske indberetter ikke UTH’er. Bl.a. fordi de ikke har tid.

 

Emneord: 
Kvalitet
Patientsikkerhed