Tilsyn på plejecentre - kontrol og læring

Lovpligtige tilsyn på plejecentre udføres i alle danske kommuner. Formålet er kontrol med kommunens ydelser, men også læring hos ledelse og medarbejdere. I artiklen beskrives sammenhænge mellem lovgivningen, de lovpligtige tilsyn og forestillingen om god livskvalitet for beboerne.

SY-2010-16-52a
Foto: iStock

Lovpligtige kommunale tilsyn har til hensigt at sikre og fremme kvalitet i ydelser og samvær med beboerne. De sætter fokus på gennemsigtighed, dokumentation og kontrol, hvor også læring er i højsædet.

Formålet med denne artikel er at give ledere og medarbejdere på plejecentre et indblik i, hvordan de kommunale lovpligtige tilsyn kan opbygges og gennemføres. Med udgangspunkt i Sønderborg Kommune gives eksempler på, hvorledes tilsynene kan bruges i plejecentrenes fremadrettede udviklingsarbejde.

Kommunens pligter

I serviceloven § 151 beskrives, hvordan kommunen har pligt til at føre tilsyn med, at de kommunale opgaver løses. Dette skal ske i overensstemmelse med de afgørelser, kommunalbestyrelsen har truffet efter lovgivningen og i henhold til kommunens vedtagne kvalitetsstandarder (se boks 1). Tilsynsforpligtigelsen omfatter både indholdet af opgaverne og den måde, de udføres på (1). 

BOKS 1. KVALITETSSTANDARDER

 
Eksempel på kvalitetsstandarder:

Kvalitetsstandarderne udarbejdes af social- og sundhedsforvaltningen i kommunen og godkendes efterfølgende af kommunalbestyrelsen. Standarderne beskriver, hvilke ydelser der knytter sig til bestemte områder, f.eks. (8)

  • hjemmehjælp
  • madservice
  • genoptræning uden sygehusindlæggelse
  • vedligeholdelsestræning.

De kommunale standarder må ikke forveksles med akkrediteringsstandarder, der beskriver en vis målopnåelse inden for et område.

Medieomtale i 2006 og 2007 viste, at nogle beboere på plejehjem blev behandlet dårligt. Der var bl.a. tale om forsømmelser og om forråelse blandt personalet (2). Omtalen førte i juni 2007 til bekendtgørelse nr. 805, der strammede op om de kommunale tilsyn (3). I bekendtgørelsen blev slået fast, at tilsyn var en myndighedsopgave, der havde til formål at kontrollere leverandører af serviceydelser. Hvert år skulle der udføres et anmeldt og et uanmeldt tilsyn af uvildige tilsynsførende, dvs. at de ikke måtte være ansat i den afdeling, der udførte ydelserne. Der skulle gennemføres et skærpet tilsyn, såfremt forholdene på institutionerne var uacceptable. Endvidere skulle der jf. bekendtgørelsen vurderes bestemte fokusområder for henholdsvis beboerne, medarbejderne og ledelsen ved hvert tilsyn. For ledelse og medarbejdere f.eks. uddannelse, magtanvendelse og arbejdet med værdigrundlag. Nogle fokusområder blev belyst fra flere perspektiver, f.eks. social trivsel, forplejning og de fysiske rammer i hverdagen (3).

Selv om det blev drøftet, om kontrol og tilsyn var nødvendigt eller kunne erstattes af akkreditering, var der i regeringens udspil om afbureaukratisering i 2009 ikke lagt op til at afskaffe tilsynene, men blot at foretage en reduktion i antal (4). Resultatet blev i den nyreviderede lov af juni 2010: 1) at kommunen har pligt til at udføre et uanmeldt tilsyn, 2) at kommunen selv kan vælge særlige fokusområder for tilsynet, ligesom de kan 3) fravælge at udarbejde en samlet redegørelse for det kommunale og sundhedsfaglige tilsyn efter sundhedsloven og 4) at det er frivilligt, om der etableres et bruger- og pårørenderåd (5).

Fra regler til livskvalitet

Tilsyn er sandsynligvis kommet for at blive. Det sætter fokus på kvaliteten i praksis, hvor lovgivningen skal sikre, at kvaliteten prioriteres, og de nødvendige ressourcer afsættes. Tilsynene skal ud over at skabe læring og udvikling på plejecentrene også give viden om institutionerne, der muliggør et godt beslutningsgrundlag for forvaltninger og politikere. Samspillet mellem lovgivningen og god livskvalitet for beboerne på plejecentre kan illustreres som i figur 1.

1610-53-01-1x
Det er kommunalbestyrelsen, der udmønter service- og retssikkerhedslovens bestemmelser om gennemsigtighed ved

  • at beskrive ældrepolitik, værdigrundlag, kvalitetsstandarder mv.
  • at adskille myndigheds- og leverandøropgaver
  • at sikre brugerdemokrati i form af bruger- og pårørenderåd samt ældreråd
  • at sikre gennemførelsen af de kommunale tilsyn.

Tilsynskonceptet for plejecentrene ligger indlejret i denne forståelse. Det skal tilføjes, at også andre tilsyn har til formål at understøtte beboernes livskvalitet på plejecentrene. Der gennemføres f.eks. brandtilsyn, embedslægen gennemfører sundhedsfagligt tilsyn, og der er et årligt tilsyn fra fødevarekontrollen.

I det følgende beskrives et struktureret tilsynskoncept i forhold til de uanmeldte tilsyn ud fra Sønderborg Kommune i perioden 2008 og 2009, der viser nogle af de udfordringer, plejecentrene stod over for (6).

Tilsynskoncept i Sønderborg Kommune

Grundelementerne i opbygningen af tilsynskonceptet for uanmeldte lovpligtige tilsyn i Sønderborg Kommune tog udgangspunkt i kommunens ældrepolitik og værdigrundlag, men især i kvalitetsstandarderne, da disse afspejlede kommunens kvalitetsniveau. Disse dokumenter krævede tolkning, inden de kunne omsættes til målbare parametre. Det var derfor hensigtsmæssigt at opstille kvalitetsniveauet som kvalitetsmål (se boks 2 for kvalitetsmål inden for social trivsel og aktiviteter).  

BOKS 2. KVALITETSMÅL

 
Eksempel på Kvalitetsmål inden for social trivsel og aktiviteter:

Beboeren føler sig godt tilpas. Den sociale trivsel på stedet opmuntrer til et positivt og omsorgsfuldt samvær og nærvær med andre voksne, børn og dyr, så der opstår et levende og hjemligt miljø, hvor der er fokus på spontanitet og beboernes individuelle oplevelse af trivsel og livskvalitet. De meningsfulde aktiviteter understøtter beboernes kognitive, emotionelle og sociale færdigheder, og så vidt det er muligt ønsker og behov (8).

Ud fra disse kvalitetsmål blev der udarbejdet konkrete spørgsmål og præcise vurderingskriterier til de interviewguides, observationsskemaer mv., der blev anvendt i forhold til ledere, medarbejdere og beboere i forbindelse med tilsynsbesøget. Disse spørgsmål skulle fange kernen i god livskvalitet for beboerne på plejecentre samt et godt arbejdsmiljø for medarbejdere og ledelse.

Tilsynsbesøget

Det uanmeldte tilsyn varede ca. fire timer og blev udført af to tilsynsførende efter et fastlagt program (se boks 3). Der blev gennemført interview med tre beboere, tre medarbejdere og ledelsen. Besøget blev indledt med en kort samtale med lederen af plejecentret, hvor de tilsynsførende udvalgte de beboere og medarbejdere, de gerne ville interviewe. Dernæst blev foretaget interview med ledelsen og en rundgang på plejecentret. Efterfølgende gennemførtes interview med beboere og medarbejdere. De tilsynsførende foretog dokumentgennemgang og fulgte op på informationer og observationer. Besøget blev afsluttet med en tilbagemelding til ledelsen (6). 

BOKS 3. DAGSPROGRAM

Eksempel på dagsprogram ved uanmeldt tilsyn (6):

  1. Ankomst til plejecentret - kort gennemgang af dagsprogrammet med ledelsen. Interviewdeltagere udvælges.
  2. Lederen giver et indblik i og omkring plejecentret.
  3. Interview med ledelsen af plejecentret.
  4. Rundvisning, observationer.
  5. Interview med beboere.
  6. Interview med medarbejdere.
  7. Dokumentgennemgang.*
  8. Tilbagemelding til ledelsen.

* Dokumenter er f.eks. skriftligt værdigrundlag, procedurer og instrukser, indberetninger, træningsplaner, indsatsplaner.

Tilsynsrapporten

En enkel opbygning af tilsynsrapporten med en kort og præcis præsentation af de tilsynsførendes observationer skulle sikre, at ledelse og medarbejdere hurtigt kunne iværksætte relevante handlingstiltag. I rapporterne blev belyst såvel velfungerende som ikke tilfredsstillende forhold, der skulle følges op på. Vurderingerne blev foretaget op mod de opstillede kvalitetsmål.

Rapporterne var kortfattede og præcise og havde form som mangelrapporter, dvs. kun de forhold, der skulle arbejdes videre med, blev beskrevet uddybende.

Indholdet i rapporten for det uanmeldte tilsyn var: En beskrivelse af tilsynets omfang og gennemførelse samt konklusion og anbefalinger. Herefter en uddybning og konklusion på de anbefalinger, hvor der var udviklingspunkter. Jo færre fokusområder der var kommentarer til, jo kortere rapport. Rapporten blev afsluttet med en beskrivelse af eventuelle fysiske forhold, samt hvordan tilsynet var afviklet, og tidsplanen for rapporterings- og høringsfasen.

Vurderingsterminologien i rapporten blev nøje overvejet. Eksempelvis hvorvidt der skulle stå "anmærkninger" eller "anbefalinger" og/eller "udviklingspunkter". Terminologien "udviklingspunkter" viste sig givende i forhold til, at plejecentrene levede op til de beskrevne kvalitetsmål, men selv havde ønsket en videreudvikling, der rakte ud over disse.

Høringsprocessen

Den færdige tilsynsrapport blev gennemgået og tiltrådt af myndighedschefen i forvaltningen, hvorefter den blev sendt til ledelsen af plejecentret med henblik på rettelser af faktuelle fejl samt eventuel kommentering. Herefter sendtes tilsynsrapporten til høring i Bruger- og pårørenderådet og Ældrerådet (se boks 4).

Rapporterne fra alle plejecentre med høringssvar samt resultaterne for det sundhedsfaglige tilsyn efter sundhedsloven, dvs. embedslægetilsynet, blev til sidst forelagt socialudvalget og byrådet, der behandlede den samlede redegørelse.  

BOKS 4. HØRINGSPROCESSEN
  1. Uanmeldt kommunalt tilsyn.
  2. Vurdering og rapport foreligger 2-3 uger efter det uanmeldte tilsyn.
  3. Tilbagemelding fra lederen af plejecentret - kommentering for faktuelle fejl i tilsynsrapporten.
  4. Endelig rapport sendes til lederen af plejecentret, der sikrer høring i bruger- og pårørenderåd.
  5. Endelig rapport sendes til ældrerådet.
  6. Høringssvar fra bruger- og pårørenderåd sendes sammen med rapporten til godkendelse i sundheds- og socialudvalget.
  7. Offentliggørelse af rapporten.

Resultater fra de uanmeldte tilsyn
Nedenstående beskrives resultater fra det uanmeldte tilsyn i 2008 og 2009 i Sønderborg Kommune, der omfatter samtlige 12 plejecentre.

Anbefalingerne ud fra de 25 fokusområder, der var for de uanmeldte tilsyn i 2008, var bl.a., at der skulle arbejdes mere med 1) den lovpligtige dokumentation, 2) plejecentrenes værdigrundlag, 3) medarbejdernes udviklingssamtaler, 4) introduktion til nyt personale, 5) forplejning, dvs. faglig fokus på ernæring og 6) sygefravær (6).

Resultatet af tilsynene var, at 11 ud af de 12 plejecentre fik vurderingen "godkendt med anbefalinger". I tilsynet var der bl.a. fokus på sygeplejefaglig praksis, eksempelvis forplejning. Dette var et af tre fokusområder, hvor et plejecenter fik vurderingen "ikke godkendt", og hvor der dermed blev foretaget et skærpet tilsyn (se boks 5).  

BOKS 5. FORPLEJNING/ERNÆRING

 Fokusområdet forplejning /ernæring - eksempel fra plejecenter:

Tilsynsførende observerer en beboer med lav vægt, som har haft et større vægttab over en periode. Der er ikke taget kontakt til ernæringsassistent vedr. specialkost, og der er ikke planlagt løbende vægtkontrol hos beboeren. En medarbejder beskriver, at det jævnligt sker, at tidsinterval mellem aftensmad og morgenmad forlænges, fordi beboerne kommer sent op.

Tilsynsførende anbefaler:

  • At der sættes fokus på beboere med lav vægt, og at vægten følges kontinuerligt.
  • At der ved behov rettes henvendelse til ernæringsassistent med henblik på specialkost (kræsekost m.m.).
  • At sikre, at beboerne får tilbudt måltid med rimelige tidsintervaller.

Resultat: Ved skærpet tilsyn tre mdr. senere er tilknyttet en ernæringsassistent til hver boenhed på plejecentret. Der var udarbejdet ernæringsplaner til beboere med særlige kostbehov, og der var iværksat løbende vægtkontrol hos beboerne. Hvis beboerne kommer senere op end vanligt, tilbydes morgenmad på sengen.

Der havde det sidste halve år været serveret varm aftensmad, hvilket havde vist sig at give mere appetit og bedre søvn for den enkelte beboer.

Der var ved vurderingen af fokusområderne især fokus på serviceniveauet ud fra en politisk og sygeplejefaglig begrundelse, hvor flere væsentlige områder var mangelfulde i en særlig grad. Ved det efterfølgende skærpede tilsyn blev de tre ikkegodkendte fokusområder revurderet og godkendt, da forholdene var bragt i orden.

Det var tydeligt i 2009, at plejecentrene havde gennemgået lovpligtige tilsyn efter samme koncept året forinden, idet mange af de udpegede områder var opfyldt til trods for, at overliggeren for kvalitetsniveauet var hævet. Ud af samtlige uanmeldte tilsyn på de 12 plejecentre havde ingen fokusområder, der fik vurderingen "ikke godkendt".

Læring og udvikling 2008 til 2009

Tilsynet medførte læring og udvikling for plejecentrene, et eksempel var, at tilsynet i 2009 bidrog til et anderledes syn på mobilitet hos en beboer og dennes funktionsniveau. Anbefalingerne gav her plejepersonalet et skærpet fokus og dermed et fagligt løft og fælles motivation i forhold til beboernes mobilitet og funktionsniveau generelt og ikke blot på det enkelte plejecenter, men på centrene i kommunen generelt. I andre forhold skete dog ikke den ønskede udvikling, f.eks. i relation til lovpligtig dokumentation (se boks 6). 

BOKS 6. LOVPLIGTIG DOKUMENTATION

 
Fokusområdet lovpligtig dokumentation - eksempel fra plejecenter:

Tilsynsførende observerer ved gennemgang af dokumentation, at

  • der var livshistorier på alle tre beboere
  • helhedsvurderinger efter Fælles Sprog II mangler på de tre beboere
  • der var helhedsbeskrivelse på to af de tre beboere
  • indsatsområder på sundhedsfaglige problemområder mangler på de tre beboere.

Ledelsen giver udtryk for, at man ikke ønsker at anvende helhedsvurderinger efter Fælles Sprog II. Mener ikke, det er relevant redskab, hvis ikke det er en visitator, der udarbejder disse. Kan ikke se, hvad de skal bruges til.

Tilsynsførende anbefaler:

  • At der udarbejdes den lovpligtige dokumentation til alle beboere
  • At helhedsvurderingen efter Fælles Sprog II anvendes som et arbejdsredskab i dagligdagen. Helhedsvurderingen giver overblik over beboernes aktuelle funktionsniveau og giver et overblik over udviklingen, når det anvendes som en del af det daglige arbejde.

Resultat: Ved uanmeldt tilsyn i 2009 fandt tilsynsførende fortsat mangelfuld lovpligtig dokumentation, dog i lettere grad end i 2008. Som følge af resultaterne fra 2008 og 2009 har plejecentrene i 2010 særligt fokus på lovpligtig dokumentation, hvor der foretages selvkontrol/audit.

De tilsynsførende

De tilsynsførende var i relation til tilsynet uvildige i forhold til vurderingen, dvs. de var ikke ansat i den enhed, de vurderede. De gennemførte interview med ledelse, medarbejdere og beboere, gennemgik dokumenter og foretog observationer på plejecentret. De var katalysatorer for læringsprocesser på plejecenteret og i forhold til forvaltningen og politikere, hvis bevidsthed om, hvad der skulle til, for at beboerne opnåede god livskvalitet, blev skærpet.

De tilsynsførendes faglige, metodiske og personlige kompetencer gjorde, at de kunne føre samtaler og observere svage beboere, f.eks. den demente beboer, ligesom de kunne vurdere relationer mellem beboere og personale og mellem beboerne indbyrdes. De satte fokus på forhold sekundært til beboerne, f.eks. ledelsens og medarbejdernes oplevelser af et godt arbejdsmiljø, relevante efteruddannelser og personalets viden om magtanvendelse.

De tilsynsførende gav objektive og valide vurderinger, og metodisk krydstjekkede de informationer, de fik under besøgene. De så de store linjer og sammenhænge, samt at tiltag og handlinger kunne gøres på forskellige måder for at opnå samme resultater.

I 2008 blev der afviklet tilsyn med interne tilsynsførende, og i 2009 med eksterne. Erfaringerne er, at i rollen som intern tilsynsførende - selv om man er adskilt fra den udførende del af ældreplejen - kan det være vanskeligt at påpege mangler og udviklingspunkter, der kan få konsekvenser for ledelsen og medarbejdere på plejecentret. De interne tilsynsførende har i deres job ofte andre funktioner end tilsyn, hvilket betyder andre samarbejdsrelationer med plejecenterledere og medarbejdere.

Eksterne tilsynsførende kan bidrage til, at tilsynet foregår mere objektivt. De skal ikke samarbejde med plejecenterledelsen og medarbejdere i andre sammenhænge. De kan også bidrage til at se ud over indforståethed og komme med nye idéer til metodeudvikling mv. Faren ved udelukkende at anvende eksterne tilsynsførende er, at flere observationer, oplevelser, fornemmelser mv. ikke integreres i kommunen, da alt ikke lader sig indarbejde i rapporterne, hvorved al viden ikke integreres i udviklingen af organisationen. Ud fra dette overvejer Sønderborg Kommune derfor fremover at anvende såvel interne som eksterne tilsynsførende.

Tilsyn i fremtiden

Tilsyn på plejecentre koster kommunale ressourcer. De sætter fokus på, om forholdene på plejecentrene er i orden. Er de ikke det, bliver der givet anbefalinger med en beskrivelse af, hvad der skal gøres for at rette op på forholdene.

Det uanmeldte tilsyn har været forbundet med kontrol, hvor det tidligere anmeldte tilsyn var forbundet med læring. Men i al læring ligger en form for kontrol. Udfordringen i de uanmeldte tilsyn ligger derfor i at sikre en tilgang, der animerer til positiv læring samtidig med, at kvalitetsniveauet tjekkes, som lovgivningen foreskriver.

Det gøres bl.a. ved at have klare og entydige kvalitetsmål for fokusområderne, hvor det er muligt at hæve overliggeren eller flytte den til andre områder, således at der hele tiden sigtes mod en højere kvalitet i plejepraksis, hvilket beskrives og synliggøres for plejecentrene (7). Når plejecenterlederne er lydhøre og villige til at forholde sig til deres plejepraksis, kan kontrol ændres til læring og udvikling.

At kvalitetsniveauet bør tjekkes, er indlysende. Det er et faktum, at der fortsat hvert år er plejecentre, der får vurderet skærpet tilsyn. Kvaliteten på det tidspunkt, tilsynet er foretaget, lever ikke op til de krav, der er sat af kommunalbestyrelsen.

En akkreditering vil ikke kunne løse dette problem, idet der her sættes fokus på, at centrene har et kvalitetssikringssystem på plads, der bygger på en massiv mængde af dokumenter. Det er ikke det samme, som at subjektive forhold og interaktionen mellem ledelse, medarbejdere og beboere er i orden (8).

Det er interessant, at flere kommuner trods et ønske om afbureaukratisering går med tanker om at udvide tilsynsformen til f.eks. hjemmeplejen og det sociale område. De ønsker dermed at skabe sammenhæng i kommunens metoder for at overholde de fastsatte tilsynsregler i lovgivningen. Denne fremgangsmåde vil sætte fokus på kvalitet og sikre, at der afsættes ressourcer til dette.

Reelt ved vi midlertidigt meget lidt om effekten af tilsynene, og udfordringen i fremtiden vil derfor være at dokumentere, hvorvidt tilsynene medfører de ønskede betingelser for, at beboerne oplever at have en god livskvalitet og medarbejdere og ledelse et godt arbejdsmiljø.

Linda Schumann Scheel er ekstern konsulent og har udviklet og gennemført tilsyn på plejecentre, væresteder, bosteder og værksteder i flere kommuner.
Joan Slaikjer Hansen er myndighedschef i Ældreservice, Sønderborg Kommune.

Dette er den anden af i alt to artikler om lovpligtige kommunale tilsyn på plejecentre. Den første artikel Kommunale lovpligtige tilsyn - udviklingen gennem årene blev bragt i Sygeplejersken nr. 15/2010 side 46-52.

Litteratur

  1. Lov om Social Service jf. Lovbekendtgørelse nr. 58 af 18. januar 2007.
  2. Bjørnsson K. Snigende forråelse. Sygeplejersken 2007;(4):6.
  3. Socialministeriet. Bekendtgørelse nr. 805 af 29. juni 2007. Bekendtgørelse om tilsyn på plejehjem og plejeboliger mv. Socialministeriet.
  4. Regeringen. Mere tid til velfærd. Regeringens plan for mindre bureaukrati i kommuner og regioner. 2009:38.
  5. Lov nr. 629 af 11. juni 2010, Lov om ændring af lov om social service, lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og sundhedsloven samt om ophævelse af lov om forebyggende hjemmebesøg til ældre mv.
  6. Sønderborg Kommune. Interne materialer fra Ældreservice, Sønderborg Kommune 2008 og 2009. Kan rekvireres hos forfatterne.
  7. Sønderborg Kommune. Juni 2010. Manual for uanmeldt tilsyn - Juni 2010. Ældreservice, Sønderborg Kommune. Kan rekvireres hos forfatterne.
  8. Scheel et al. Akkreditering: Kendetegn og erfaringer. KREVI. Juni 2009. Udgivelse COWI A/S.
ENGLISH ABSTRACT

Scheel LS, Hansen JS. Inspection of care centres - monitoring and learning. Sygeplejersken 2010;(16):52-7.

Mandatory inspection of municipal care centres takes place in all Danish municipalities. The purpose of such inspection visits is transparency, documentation and monitoring of the municipality's services to its residents. The aim is also education; whereby management, staff, residents, relatives, together with politicians and staff in local administration, gain an insight into the actual conditions, with a view to continued provision of good quality services.

The article describes the link between legislation, mandatory inspection, and the concept of good life quality for residents. An account is given of the structure of the inspection concept in terms of unannounced inspection visits, and where work is taking place on quality goals?based on quality standards, politicians at municipal level, and core values. Principles are described for the unannounced inspection visits, the duration of visits, investigative methods, reporting and the consultation process.

With point of departure in Sønderborg Municipality, examples are given of how the inspections can be used in the care centres' forward-looking development work.

Key words: Mandatory inspection, care centres, quality assurance, quality development

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Plejecenter

Kommunale lovpligtige tilsyn - udviklingen gennem årene

Igennem de sidste 10 år har det været lovpligtigt at afholde kommunale tilsyn på landets plejecentre. Tilsynene har været foretaget af socialudvalgsmedlemmer, forvaltningschefer, visitatorer, tilsynskonsulenter mv., og indholdet har været meget forskelligartet. Artiklen præsenterer tilsynets historie og udvikling i Aabenraa Kommune fra 2001 til 2010.

SY-2010-15-47a
Foto: iStock 

Gennem mange år har Aabenraa Kommune arbejdet med udvikling af de kommunale lovpligtige tilsyn på plejecentrene. Udfordringen har bl.a. været, at tilsynene skal bidrage til systematisk kvalitetsudvikling og ikke blot være en kontrol af, om de ydelser, plejecentrene leverer, lever op til lovkravene og det politisk besluttede serviceniveau og kvalitetsstandarder i kommunen.

Denne artikel beskriver, hvordan de kommunale lovpligtige tilsyn i kommunen har udviklet sig, og hvordan de har været med til at understøtte kvalitetsudviklingen på plejecentrene.

Målrettet udvikling af tilsynene

Siden 2001 har der i Aabenraa Kommune været afholdt tilsyn på plejecentrene, og disse har siden undergået forskellige justeringer og metodiske ændringer. I perioden har antallet af plejecentre, der føres tilsyn med, ændret sig som følge af kommunesammenlægningen i 2007. Aktuelt er der 13 plejecentre mod tidligere fem.

I forbindelse med kommunalreformen og på baggrund af Bekendtgørelsen om lovpligtige tilsyn fra 2007 (1) blev der i kommunen iværksat en målrettet udvikling af tilsynene. Tilsynsfunktionen fik et mere selvstændigt virke og blev forankret i afdelingen Myndighed og Visitation. Tilsynene blev her tilknyttet enheden Godkendelse og Tilsyn.

I 2007 blev indgået et samarbejde med en ekstern partner, denne artikels førsteforfatter, for at få hjælp til udvikling af et tilsynskoncept, som er kendetegnet ved præcise og målbare parametre. Udviklingsarbejdet har betydet væsentlige ændringer i forhold til bl.a., hvem der udfører tilsynene, metodevalg, vurderingsterminologi og udformning af rapporter. Dette samarbejde er fortsat gennem årene vekslende med perioder, hvor tilsynskonsulenterne i enheden selv har arbejdet videre med konceptet.

I forbindelse med en organisationsændring i 2008 blev tilsynsopgaverne i afd. Handicap og Psykiatri overflyttet til Godkendelse og Tilsyn. Tilsynsenheden skulle fremover også varetage opgaven omkring tilsyn på de socialpædagogiske opholds- og væresteder. Med denne sammenlægning åbnede der sig nye muligheder for metodekongruens, og konceptet blev revideret og videreudviklet, således at det i dag med få justeringer kan virke på samme måde for begge områder.

Igennem årene er kommunen blevet mere klar på, hvad et tilsyn er, og hvad det indeholder. Det kommunale tilsyn skal virke som en kontrol, en vurdering af, om omsorgen, plejen, praktisk hjælp, pædagogiske tiltag m.v. er opfyldt ifølge kommunens standarder. Er de ikke opfyldt, gives en anmærkning med beskrivelse af, hvad der skal gøres. Forholdene for borgerne skal være i orden.

Tilsynskonceptets historie og udvikling

Denne vurdering forudsætter et struktureret tilsynskoncept, hvor der er opstillet målbare kvalitetsmål. Det fordrer også, at der er en uvildig vurdering og præcise og kortfattede rapporter, der forankres, og at tilsynet følger de udviklingsstrategier, der er besluttet i forvaltningen og på det politiske niveau. Og frem for alt kræver det en sikring af, at genstandsfeltet hele tiden er i fokus. I det følgende beskrives tilsynskonceptets historie og udvikling i perioden i kommunen fra 2001 og frem til 2010.

Perioden 2001 til 2002

I 2001 og 2002 blev tilsynene afviklet af socialudvalgsmedlemmer og forvaltningschefen, (se tabel 1 her på siden). De uanmeldte tilsynsbesøg i 2001 blev betragtet som gældende for 2002, som var det år, hvor bestemmelserne om, at kommunalbestyrelsen er forpligtet til, at der årligt afvikles ét uanmeldt og ét anmeldt tilsyn, trådte i kraft (2).

SY-2010-15-tabel%20(1)

Kendetegnende for tilsynene var dialog og samtale, hvor politikerne fik viden om og forståelse for, hvordan der arbejdes på plejecentrene. Der blev anvendt korte spørgeskemaer. Rapporterne var i denne periode en gengivelse af, hvad der var foregået på tilsynene, mere end det var tydeligt, at der var ført tilsyn med, at borgeren får den hjælp, der er bevilget, og at hjælpen løbende tilpasses borgerens behov.

Perioden 2003 til 2004

I årene 2001-2004 gennemførte Aabenraa Kommune et tværsektorielt akkrediteringsprogram (KISS) på de dengang fem plejecentre, tre hjemmeplejedistrikter og to aktivitetscentre (3). Kommunen fik i 2003-2004 tilsagn fra Socialministeriet til at erstatte de anmeldte tilsyn på de fem ældrecentre med et akkrediteringsprogram (4) (se tabel 2).

SY-2010-15-tabel%20(2)

De anmeldte tilsyn blev derfor gennemført af eksterne medarbejdere fra akkrediteringsprogrammet samt medarbejdere fra kommunen. Dette viste sig at være et godt miks. De interne medarbejdere kendte de fokusområder og de politisk besluttede kvalitetsstandarder, der blev arbejdet ud fra, og kunne på den måde understøtte den eksterne vurdering (5).

Tilsynene var præget af akkrediteringsprogrammet, hvor der især blev evalueret, om administrative forhold på plejecentrene var i orden. Der blev lagt vægt på, om der var udarbejdet politikker og procedurer for forskellige områder. En del af akkrediteringsprogrammets affødte procedurer, der anvendes i hjemmeplejen og på plejecentrene den dag i dag, lever derfor også videre i tilsynet (se boks 1).  

BOKS 1. EKSEMPLER PÅ VIDEREFØRELSE AF AKKREDITERINGSPROGRAMMET

 Akkrediteringsmaterialet, som stadig anvendes, er bl.a. egenkontrol af og procedurer for:

  1. Registrering af fejl og mangler
  2. Dokumentation for medicinadministration
  3. Faldregistrering 
  4. Formkrav*) til procedure/instrukser og borgerrelaterede dokumentation.

*) Initialer og dato på hvem og hvornår, det er udarbejdet, ansvarlig for revideringen, godkendt og hvornår og af hvem, de skal revideres næste gang.

Rapporterne for de anmeldte og uanmeldte tilsyn var i perioden meget detaljerede. Spørgsmål og svar blev alle gengivet. Der blev endvidere udarbejdet årsrapporter, hvor plejecentrene blev sammenlignet på tværs.

Perioden 2005 til 2006

De fem plejecentre i Aabenraa Kommune blev akkrediteret i 2004 med virke frem til 2006. Programmet kørte videre i hjemmeplejen og på de enkelte plejecentre og blev en del af dagligdagen. I forhold til tilsynet blev der i de følgende år arbejdet med, at tilsynsfunktionen skulle blive en del af visitatorernes arbejde (se tabel 3). 
SY-2010-15-tabel%20(3)

Der blev fortsat fokuseret på elementer, som var affødt af akkrediteringen, men også fokuseret på specifikke områder for det enkelte plejecenter. Rapporterne var kortere, men stadig beskrivende og en gengivelse af, hvad der var blevet spurgt til under tilsynet. De uanmeldte tilsyn blev gennemført af uvildige personer, som ikke var en del af udførerleddet, men stadig var det politikere, som foretog de anmeldte tilsyn.

Perioden 2007 til 2010

Siden bekendtgørelsen om lovpligtige tilsyn udkom i 2007 (1), har den været tilsynskonceptets fundament og byggesten. Konceptet blev på basis af de hidtidige erfaringer og med hjælp og sparring fra ekstern konsulent nu en mere struktureret og systematisk proces (se tabel 4). 

SY-2010-15-tabel%20(5)

Der blev ved hvert tilsyn sat fokus på borgeren, medarbejderen og ledelsen, og de anmeldte og uanmeldte tilsyn blev nu kun udført af uvildige personer fra samme enhed og uden politisk deltagelse.

I begyndelsen var formålet, ud fra bekendtgørelsens minimumskriterier, at få viden om, hvor langt og hvordan der arbejdes med emnerne på de forskellige plejecentre. Efterhånden som de faktuelle oplysninger var indhentet, blev der sat større fokus på, at tilsynene skulle sikre læring og fremadrettet udvikling. Herunder fokus på de områder, som plejecentrene arbejdede med til daglig. Bl.a. deltog alle kommunens plejecentre fra 2007 til 2009 i projekt "EDEN in Denmark". Tilsynets opgave blev bl.a. at være på forkant med og følge op på de elementer, arbejdsgange og metoder, dette projekt førte med sig. 

Metoder anvendt ved tilsyn

Siden 2001 og frem til nu er der brugt forskellige metoder under tilsynet. Udviklingen er gået fra mere uformelle dialoger til semistrukturerede interviews med henholdsvis borgere, pårørende, medarbejdere og ledelse. Dette var til dels en konsekvens af bekendtgørelsen (1), men strukturen og præcisionen i tilsynene gjorde det også muligt at krydstjekke udsagn og observationer på en valid måde.

Rapporterne gennemgår en markant udvikling. I årene 2001 til 2003 var de relativt korte (3-6 sider), med en gengivelse af de korte spørgeskemaer, der blev brugt, samt en kort formulering af de tilsynsførendes subjektive opfattelse af forholdene for beboerne på plejecentrene.

Fra 2004-2007 blev rapporterne detaljerede og gengav alle spørgsmålene. Der blev givet en kort samlet vurdering ud fra de indsamlede data om, hvorvidt borgerne fik den hjælp og pleje, som de havde brug for, og om det svarede til det politisk besluttede serviceniveau. Rapporterne fyldte ca. 20-25 sider.

Fra 2007 blev rapporterne mere konkrete og præcise, samtidig med at de ikke længere indeholdt en gengivelse af tilsynet, men en vurdering af og konklusion på, hvad der var fundet under tilsynet. Især fra 2009 fremgår det, at tilsynet indeholder aspekterne kontrol, læring og udvikling. I rapporterne belyses såvel velfungerende som ikke tilfredsstillende forhold i korte træk, og der præciseres, hvad der forventes fulgt op på. Rapporterne kaldes i daglig tale for mangelrapporter.

Læring og udvikling

Et væsentligt krav til tilsynene er, at de løbende kan bidrage til læring og udvikling på plejecentrene. Fra 2007 og frem til i dag har fokus været på de samme emner, hvorfor udviklingen bl.a. kan ses i kvalitetsmålene (se boks 2).

Det er det enkelte plejecenters ledelse og medarbejdere, der med støtte fra ledelsen på forvaltningsniveau kobler vurderingen fra det enkelte tilsyn til læring og udvikling. Det sker bl.a. ved at bruge vurderingen aktivt, sætte ord på problemer og udfordringer samt ved at videndele og prøve nye tiltag. Den generelle opfølgning på tværs af kommunens plejecentre understøttes af de kommunale kvalitetsstrategier på området.   

BOKS 2. UDVIKLINGEN AF TILSYNET

 Udviklingen af tilsynet siden bekendtgørelsen i 2007 - plejecentrenes arbejde med værdigrundlag:

2007: Der er et skriftligt værdigrundlag, værdigrundlaget er synligt på centret og lederen bekræfter at der arbejdes efter værdigrundlaget

2008: Samme udgangspunkt som i 2007, samt om formkravene (dato for udarbejdelse, revideringsdato, ansvarlig person, etc.) er opfyldt.

2009 1. halvår: De faktiske forhold og hvordan de opleves af henholdsvis, leder, medarbejder, borger og pårørende

2009 2. halvår: Kvalitetsmål udarbejdet ud fra bekendtgørelsens minimumskrav til vurdering af, om plejecentrene lever op til kvalitetskravene: Der er udarbejdet et skriftligt værdigrundlag, nye medarbejdere kender til og arbejder ud fra værdierne, værdierne er synlige i hverdagen.

Tilsynsførende

Gennem årene har politikere, planlæggere, visitatorer, forvaltningschefer og sundhedsfaglige tilsynskonsulenter stået for tilsynene (se tabel 5).

SY-2010-15-tabel%20(4)

Fordele for politikere og borgere var, at de mødte hinanden, og politikerne kunne få indsigt i, hvordan deres beslutninger udmøntede sig ude på de enkelte centre. Tilsynene foregik ikke så systematisk som i dag, idet man vurderede skønsmæssigt, om de ydelser, borgerne fik leveret, levede op til kvalitetskravene.

I et par år var der tale om iboende interessekonflikter. F.eks. at personale tilknyttet udførerdelen førte tilsyn med ydelser udført af deres egen enhed. Fordelen var, at personalet kendte til de forskellige plejecentre og på den måde havde indsigt i forholdene og fagligheden. Vores læring/erfaring er imidlertid, at objektivitet er et vigtigt og grundlæggende element for et kvalificeret tilsyn.

I en kort periode i efteråret 2008 til foråret 2009 blev tilsynene gennemført af kun én tilsynskonsulent. Erfaringerne er helt klart, at tilsyn altid bør gennemføres af mindst to personer bl.a. for at sikre objektivitet og validitet i observationer og informationer.

I dag gennemføres tilsynene på plejecentre og de socialpædagogiske enheder af en sundhedsfaglig tilsynskonsulent og en ekstern tilsynskonsulent med pædagogisk og antropologisk baggrund. Sammensætningen betyder, at de forskellige fagligheder udfordrer hinanden på deres indforståethed med deres praksis. De supplerer hinanden godt, da der på plejecentrene også anvendes en del pædagogiske redskaber til bl.a. pleje og omsorg til de demente og psykiatriske borgere. På de socialpædagogiske opholds- og væresteder findes også en del sygeplejemæssige opgaver, som bl.a. administration og håndtering af medicin, personlig pleje og sårpleje.

Kommunerne kan nu selv vælge

I bekendtgørelsen fra 2007 skulle der ved hvert tilsyn foretages en vurdering ud fra forudbestemte områder: for borgerne f.eks. boligforhold, social trivsel og forplejning, for medarbejderne oplæring, dialog med beboere og ledelse og for ledelsen, udarbejdelse af værdigrundlag og forhold omkring grupper med særlige behov (1). Den seneste lovændring juni 2010 medfører, at indholdet af tilsynet ikke længere er forudbestemt, så kommunen nu selv kan vælge særlige fokusområder for tilsynet (5). Fokus kan nu i stigende grad rettes mod konkrete faglige ydelser, eksempelvis hvordan man kan udføre pædagogiske opgaver, træningsydelser, socialpsykiatrisk hjælp, demensomsorg og lignende pleje- og sociale aktiviteter i det daglige. Det vil fortsat være ud fra borgerens, medarbejdernes og ledelsens perspektiv. Endvidere åbnes mulighed for at anvende andre metoder, f.eks. feltstudier i vurderingen af genstands-feltet, det faglige, stemningen, og den sociale omsorg for borgerne.

Forvaltningsmæssig støtte nødvendig

Det er med det strukturerede tilsynskoncept blevet lettere at sætte grænsen for, hvad der er acceptabelt på plejecentrene, og hvad der ikke er. De kommunale lovpligtige tilsyn er en kontrolfunktion, hvis formål er at dokumentere, at kvaliteten på de ydelser, der leveres, og den pleje og omsorg, der gives, er i orden. De har også til formål at sikre en positiv læring og udvikling, hvilket fordrer en anerkendende tilgang i tilsynet. Det betyder også, at ledelsen i forvaltningen støtter op om ledelsen på plejecentre, især når der peges på alvorlige forhold. Her er det vigtigt med det samme at have en plan, der kan sikre den gode kvalitet, og som der kan arbejdes målrettet med.

Linda Schumann Scheel er ekstern konsulent og har udviklet og gennemført tilsyn på plejecentre, væresteder, bosteder og værksteder i flere kommuner. Charlotte Enig Sørensen er ansat som tilsynskonsulent i Aabenraa Kommunes afdeling Myndighed og Visitation, enheden Godkendelse og Tilsyn. 

Litteratur

  1. Bekendtgørelse nr. 805 af 29. juni 2007 om tilsyn på plejehjem og i plejeboliger m.v.
  2. L 192 2002 Lov om ændring af lov om social service, lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og lov om embedslægeinstitutioner m.v. § 113.
  3. Scheel LS, Knappe JB. KISS projektet 2001-2004. Evalueringsrapport. Kvalitet i Sundhedsvæsenet i Sønderjyllands Amt - et tværsektorielt akkrediterings- og udviklingsprojekt for sygehuse, kommune og praktiserende læger. Sønderjyllands Amt, 2005. 
  4. Scheel et al. Akkreditering: Kendetegn og erfaringer. KREVI. Juni 2009. Udgivelse COWI A/S.
  5. Lov nr. 629 af 11. juni 2010, Lov om ændring af lov om social service, lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og sundhedsloven samt om ophævelse af lov om forebyggende hjemmebesøg til ældre m.v. 
ENGLISH ABSTRACT

Scheel LS, Sørensen CE. Municipal mandatory inspection - development over time. Sygeplejersken 2010;(15):46-52.

Municipal inspection has a monitoring function: an assessment of whether the care, nursing, practical help and pedagogic interventions at care centres is being implemented in accordance with municipal standards. Where this is not the case, comments are made in respect of how the factors in question can be remedied. Consequently, inspections undertaken using a problem-solving approach, will also contribute to positive learning and development.

In Aabenrå Municipality, the municipal mandatory inspections have - since their inception in 2001 - undergone various adjustments and methodological changes. For example, where the inspections have been performed by social services committee members and medical officers, the reports have ranged from 3-5 pages up to 20-25 pages, and have not always been accurate in terms of the information obtained.

A tightening-up of the legislation relating to mandatory inspections in 2007 heralded the development of an inspection concept characterised - amongst other things - by precise and measurable parameters. The inspections are undertaken by impartial inspecting officers, and the reports contain a precise assessment and conclusion in respect of findings stemming from the inspection.

In 2009 the inspection concept was revised and further-developed, such that the sociopedagogic residential- and drop-in centres, together with care centres, today have the same genetic inspection concept.

Key words: Mandatory inspection, care centres, quality assurance, quality development, Aabenraa municipality.

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Plejecenter
Tilsyn

Plejehjemsbeboeres oplevelse af livet på plejehjem

Artiklen henvender sig til hjemmesygeplejersker og andre med interesse for livet på plejehjem. Den beskriver fundene i seks kvalitative forskningsartikler om plejehjemsbeboeres oplevelse af at bo på plejehjem og præsenterer en model, der kan anvendes som guide til forbedring af beboernes indflydelse på egen hverdag. Konsekvensen for praksis er, at fysisk pleje og sociale relationer skal ligestilles, og at der skal være personaleressourcer til at tilgodese begge dele.

SY-2010-11-48aArkivfoto: Simon Knudsen

Hverdagen på plejehjem har gennem de seneste år påkaldt sig stor opmærksomhed. I medierne optræder gang på gang beskæmmende udsagn som "Plejehjemsbeboere vaskes i nattevagten og lægges i seng igen," "Livet på plejehjemmet er ensomt" og "Beboerne forbliver i sengen en hel dag grundet travlhed."

Negative billeder af beboernes hverdag i form af beretninger om mangelfuld pleje og omsorg er trist og provokerende. Igen og igen må plejepersonalet forholde sig til kritik og sætte spørgsmålstegn ved egen formåen. Meget kan være på spil, og typisk retter opmærksomheden sig mod økonomiske ressourcer, ledelse og faglig kvalitet.

En litteratursøgning viser, at plejehjemsbeboernes hverdagsoplevelser er et underbelyst område i dansk sygeplejefaglig forskning og i publicerede faglige artikler generelt. Imidlertid er der en række internationale undersøgelser til rådighed. Flere af dem er udført i andre nordiske lande og gennemført inden for de senere år. I denne artikel ser vi nærmere på disse videnskabelige undersøgelser om plejehjemsbeboeres oplevelse af hverdagen og konstruerer en model, der dels synliggør denne viden, dels forventes at kunne fungere som ramme for plejepersonalets fremtidige indsats.

Artiklen bygger på fund fra et kandidatspeciale (1), og modellen er udarbejdet ved hjælp af en systematisk analyse af fundene i seks kvalitative forskningsartikler. Alle seks forskningsartikler omhandler plejehjemsbeboeres hverdagsoplevelser og er gennemført i lande, hvor forholdene på plejehjem vurderes at være sammenlignelige med danske plejehjem.
 

Tryghed trods relationelle brist

På tværs af de seks artikler trådte det tydeligt frem, at plejehjemsbeboerne i undersøgelserne oplevede daglig tryghed trods relationelle brist i form af manglende social kontakt og manglende følelse af egen kontrol.

Hverdagen på plejehjem opleves ikke kun som en ren skyggetilværelse, sådan som medierne i Danmark ofte skildrer det. Undersøgelserne viser, at en grundlæggende oplevelse blandt plejehjemsbeboere er daglig tryghed. Denne oplevelse udspringer særligt af, at beboerne bor et bekvemt sted, de får hjælp til daglige gøremål og er omgivet af personale hele døgnet (2).

Trygheden hænger sammen med, at beboerne ikke er ene om hverdagens besværligheder længere, idet de får hjælp til at få dækket de daglige basale behov som personlig hygiejne, husholdning, pleje og behandling af sygdomsmæssige anliggender (3). I tilfælde af problemer i hverdagen er muligheden for at få hjælp altid til stede, og bl.a. opleves alarm- og kaldesystemet på plejehjemmet særligt trygt (4). Da plejehjemsbeboerne boede i eget hjem, følte nogle af dem sig utrygge, men på plejehjemmet er de ikke alene, når behovet for hjælp er presserende (2). Beboerne oplever ydermere tryghed ved ikke at skulle dø alene (5).

Oplevelsen af daglig tryghed er således både en betydende og befordrende følelse, der er forbundet med livskvalitet og trivsel (6). Imidlertid er oplevelsen af tryghed kun én del af det levede liv på plejehjem. I hverdagen er der tydelige relationelle brist, som påvirkes af flere indre og ydre betingelser.
 

Forskningsbaseret modelbygning

Det er en udfordring at konstruere en forskningsbaseret model. Imidlertid lå det ligefor at konstruere en detaljeret model som afsluttende led i den metasyntese, som er beskrevet i kandidatspecialet, ligesom vi vurderer, at flere af de identificerede betingelser med markant indflydelse på beboernes oplevelse af hverdagen er påvirkelige forhold, som både personale og politikere kan sætte ind over for.

Modellen (se figur 1) udgør således summen af den foreliggende viden og præsenterer beboernes oplevelser af hverdagen på en måde, der forbinder de mest dominerende følelser med betingelser af både indre og ydre karakter, som skaber beboernes oplevelser. Hverdagens betingelser er i modellen skildret som indre betingelser, der udgøres af forhold som funktionsnedsættelse og sygdom samt ydre betingelser, der udgøres af relationer til andre og øvrige vilkår på plejehjem. Modellens pile udspringer af de eksisterende betingelser og forbinder dem med beboernes dominerende hverdagsoplevelser.

SY-2010-11-48b
Modellen kan ses som en faglig arbejdsmodel, der både forklarer, hvad der sker, og kan fungere som afsæt for en indsats. Modellen kan bl.a. inddrages på sygeplejefaglige møder og danne udgangspunkt for drøftelse af nuværende plejeindsats. Den kan således udgøre en fælles ramme, der fastholder personalets opmærksomhed på betydende elementer og sammenhænge og fungerer som afsæt for målrettet udvikling af den aktuelle praksis.

En forskningsbaseret arbejdsmodel som denne udpeger tillige områder, man kan opsøge ny viden om, og den kan inspirere til gennemførelse af nye teoretiske og kliniske undersøgelser med henblik på at skabe hensigtsmæssige betingelser for plejehjemsbeboernes hverdagsliv.
 

Alene og omgivet af travlhed

Social kontakt giver synlighed, en følelse af at være et unikt menneske, der kan bidrage med noget, og en oplevelse af samhørighed med andre. De eksisterende undersøgelser viser dog, at en dominerende oplevelse i plejehjemsbeboernes hverdag er manglende social kontakt i hverdagen. Relationer til og kommunikation med plejehjemmets øvrige beboere, personale og pårørende opleves som begrænset, og beboerne føler sig ofte overladt til sig selv med hverdagens tanker og bekymringer.

Undersøgelserne skildrer, at den manglende kontakt bl.a. udspringer af betingelser som beboernes varierende grad af fysiske, psykiske og sociale begrænsninger. Sygdomme, reduceret energiniveau og aldersrelaterede funktionsindskrænkninger, herunder mental forringelse og syns- og hørenedsættelse, er i høj grad med til at reducere de sociale handlemuligheder (3,4).

Evnen til at iscenesætte sig selv socialt og dermed etablere og vedligeholde sociale kontakter med øvrige beboere er derfor vanskelig. Manglende socialt overskud til at tale sammen er således gældende blandt beboerne, og de er afhængige af personalet til at tage initiativ til samtale og til at holde den i gang. Hertil kommer, at beboernes sociale netværk uden for plejehjemmet desuden ofte er reduceret, idet venner ligeledes er svækkede eller døde (4).

Beboernes manglende sociale kompetencer og svækkelse medfører, at den sociale kontakt i hverdagen i høj grad styres af andre menneskers vilje. Personalet spiller således en afgørende rolle i at etablere relationer og kommunikere med beboerne. Undersøgelsernes fund vidner om, at den begrænsede sociale kontakt ikke kun opleves i forhold til de øvrige beboere og egen omgangskreds, men også i forhold til personalet.

På trods af at beboerne finder personalet venlige og hjælpsomme, oplever de, at personalets arbejdsbyrde er stor, og at der mangler personale (2,6). Beboerne oplever, at personalet ikke har tid til at tale om betydende forhold i hverdagen, fra et forringet helbred og til den forestående livsafslutning (5). De tumler således selv med hverdagens anliggender og bruger megen tid alene på bekymringer, erindring om fortidens hændelser og tanker om døden (3,4).

Eksisterende viden peger således på, at manglende etablering af relationer og kommunikation på plejehjemmene har en pris. Ringe social kontakt kan resultere i uheldige oplevelser som reduceret synlighed og følelse af at høre til, og en manglende følelse af at være et menneske, der kan bidrage med noget (3,4). Selvom nogle beboere værdsætter at være alene indimellem, kan den manglende sociale kontakt give sig udslag i kedsomhed og lange indholdsløse dage (2,3).
 

Ikke herre i eget hus

De foreliggende undersøgelser tydeliggør alle, at beboerne oplever manglende kontrol i hverdagen. De er ikke herre i eget hus.

Oplevelsen af manglende kontrol er særligt kendetegnet ved, at beboerne føler, at medbestemmelsen er sat på standby i forhold til hverdagens foretagender og rutiner. Et gennemgående fund fra undersøgelserne er, at en stor del af beboernes hverdag består i at vente. Beboerne oplever, at de må vente længe, inden de får hjælp af personalet til daglige gøremål, og denne venten giver en følelse af bekymring og magtesløshed (3). Beboerne venter bl.a. på hjælp til toiletbesøg, påklædning, medicinadministration eller på at komme i seng (3,5,6). Beboerne må indordne sig, da personalet også må tage hensyn til de øvrige plejekrævende beboere (4,7).

Denne venten og indordning udgør en central del af hverdagsbetingelserne og medvirker til oplevelsen af manglende kontrol. En undersøgelse konkluderer ligefrem, at beboerne oplever, at de må være underdanige og eftergivende samt indvilge i personalets dagsorden for at komme godt ud af det med personalet (7). Beboerne undlader derfor at stille krav, og egne beslutninger i hverdagen begrænses således.

De daglige rutiner på plejehjemmet kan i sig selv opleves som begrænsende for kontrollen. Imidlertid opleves rutinerne af nogle som mindre negative, idet de kan medvirke til at skabe en fast forudsigelig struktur i hverdagen (6,7).

Den manglende følelse af selv at have kontrol er også kendetegnet ved, at beboerne ikke ønsker at være til besvær og belemre personalet mere end højst nødvendigt. De venter i lang tid, før de spørger om hjælp, og stiller ikke krav om mere end højst nødvendigt (6,7). Indimellem opgiver beboerne at bede om hjælp for ikke at forstyrre og besvære (3).

Undersøgelserne skildrer således en hverdag, hvor beboernes medbestemmelse til at forme deres sidste del af tilværelsen er reduceret. De er indirekte nødsaget til at tilsidesætte egne behov trods ønsket om hjælp.
 

Modellen - en ramme for indsats?

At nedsætte eller helt fjerne de beskæmmende beretninger i medierne om oplevelser i beboernes hverdag på plejehjem er ikke et relevant mål i sig selv. Men beboernes oplevelse af socialt fællesskab og medbestemmelse må styrkes i fremtiden, og der er især brug for øget opmærksomhed på relationelle aspekter og initiativer i plejen.

Den præsenterede model, som synliggør videnskabelige fund, er konstrueret med henblik på at give viden til klinisk praksis og medvirke til at danne fundament for en forskningsbaseret praksis. Eftersom modellen ikke beror på danske undersøgelser, er det nødvendigt at arbejde videre med modellens anvendelighed. På trods af dette og på trods af at modellen ikke tilvejebringer et sæt konkrete handlingsanvisninger, sammenfatter den væsentlig viden om bekymrende beboeroplevelser og viden om de betingelser, der skaber disse.

Nogle betingelser er vanskelige at påvirke, f.eks. almen svækkelse, mens andre betingelser, som forhold ved omgivelserne, derimod er påvirkelige. De ansvarlige professionelle bliver nødt til at gennemgå og revurdere de påvirkelige betingelser. Det gælder ikke mindst personalets arbejdsforhold, der helt tydeligt medvirker til at præge beboernes hverdagsoplevelser.

De videnskabelige undersøgelser, som modellen bygger på, giver forskellige bud på anbefalinger for fremtidig indsats. Det anbefales bl.a., at en særlig indsats rettes mod sikring af et aktivt socialt liv på plejehjemmene. Dette indbefatter ikke kun at inkludere beboerne i sociale rammer, men også at sikre tilstrækkeligt personale til at varetage beboernes sociale behov, og at de sociale behov prioriteres på lige fod med den fysiske pleje (2). Fremtidig plejeindsats må bygge på beboernes ønsker og behov, således at disse vægtes særligt i diskussioner om plejens udformning og kvalitet (3). Eksisterende viden peger klart på, at der kræves en øget prioritering af tid til nærvær og samtale samt prioritering af beboernes ønsker som styrende i hverdagen.

Sygeplejersker har en professionel pligt til at arbejde på et forskningsbaseret grundlag og til at medvirke til fortsat opbygning af viden i forhold til plejehjemsbeboere og deres hverdag. Det er ingen i tvivl om i dag. Udfordringen er at skaffe tid og kræfter til at undersøge eksisterende international viden, forholde sig til den og om muligt bygge direkte på den i egen praksis. Men der er ingen vej uden om at vende blikket mod forskning i andre lande, når det gælder hverdagen på plejehjem. Der er behov for at supplere dansk viden og at synliggøre erfaringer med nyere forskning på området. For at det kan lade sig gøre er der behov for sundhedspolitisk og ledelsesmæssig vilje til at støtte denne udvikling af indsatsen på danske plejehjem.

Linda Kathrine Friis er ansat som hjemmesygeplejerske i Århus Kommune. Ingegerd Harder er lektor på Institut for Folkesundhed, Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet.

Litteratur

  1. Friis LK. Plejehjemsbeboeres oplevelse af hverdagen: en kvalitativ metasyntese. Kandidatspeciale. Aarhus Universitet, Afdeling for Sygeplejevidenskab; 2009. 
  2. Sletterbø Å. Safe, but lonely: Living in a nursing home. Vard Nord 2008;28(1):22-5.
  3. Carlsson L & Dahlberg K. Ha en bra dag! Att vara boende på servicehus. Vard Nord 2002;22(1):20-4.
  4. Sainio J. & Hansebo G. Att flytta till sjukhem - en ny fas i livet. Vard Nord 2008;28(2):27-31.
  5. Liukkonen A. Life in a nursing home for the frail elderly. Clin Nurs Res 1995;4(4):358-72.
  6. Houg T. Hverdagen på sykehjem. Aldring & Eldre: Gerontologisk Magasin 1997;14(1):2-7.
  7. Fiveash B. The experience of nursing home life, Int J Nurs Pract 1998;4(3): 166-74.
ENGLISH ABSTRACT

Friis LK, Harder I. Nursing home residents' experience of life in a nursing home. Sygeplejersken 2010;(11):48-52.

The article presents and clarifies existing knowledge of the daily lives of nursing home residents, and reveals that nursing home residents feel secure in their day-to-day lives - despite disruptions in personal relationships, i.e. lack of social contact, and perceived lack of self governance. These experiences are influenced in particular by external conditions. A research-based model is presented, linking the residents' central experiences together with existing internal and external conditions. The model may inspire care home personnel and politicians to an increased focus on this area in the future. It is recommended that the focus in the future be on residents' experience of a lack of social community and lack of co-determination in their everyday lives. The article is based on a Master's thesis in nursing.

Key words: Nursing home residents, everyday conditions, safety, disrupted relationships.

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Plejecenter
Vejledning
Ældre

Udfordringen: Video og vanter forebygger vold

Nænsom nødværge. Personalet på den skærmede enhed på plejehjemmet Toftebo-Centret var dagligt udsat for vold og trusler fra demente beboere. Bløde selvforsvarsteknikker og hjælpemidler har afhjulpet de voldelige episoder.

0410-39-01-1Illustration: Lars Andersen

Spark, spyt og skaller var for få år siden hverdag for personalet på Toftebo-Centret i Hammerum. Plejehjemmets demente beboere udøvede både fysisk og psykisk vold, og de ansatte måtte lægge krop og ører til en del.

Demenssygdommen gør, at de ældre ofte reagerer udad i situationer, hvor de føler sig pressede eller frustrerede. Men hvor mange gange skal man høre, man er en dum kælling eller blive sparket over skinnebenet, før det bliver rigtig surt at gå på arbejde"

Ikke mange, mente distriktsleder Anja Bach, der valgte at tage fat i problemerne ved aktivt at inddrage hele personalegruppen og lade dem deltage på bl.a. konflikthåndteringskurser.

En rund hånd om albuen

En af medarbejderne på Toftebo-Centret havde hørt om en metode kaldet "nænsom nødværge". Det er en blød selvforsvarsteknik, hvor man med mindst mulig fysisk magt kan pacificere en voldelig beboer. Anja Bach syntes, det lød som en god idé, og personalet tog sammen af sted på kursus.

En af dem var plejehjemsassistent Lillian Hauge Andersen, der selv tidligere havde oplevet beboere, der slog eller sparkede:

"Før stillede vi mere eller mindre bare op til øretæver, hvis en beboer slog. Vi prøvede at afværge slagene bedst muligt og beskytte de øvrige beboere ved at stille os imellem. Nu har vi lært at gribe det an på en anden måde. Vi stiller os f.eks. ved siden af den voldelige beboer i stedet for foran. Det gør det sværere at ramme os, hvis beboeren sparker ud efter os," siger Lillian Hauge Andersen.

Metoden lærte også plejehjemspersonalet at beherske beboernes raserianfald med en venlig og rolig tilgang.

"Hvor vi før kunne fastholde en beboer for at få stoppet volden, griber vi det nu an på en mere afdæmpet måde. Vi holder om beboerne eller tager blidt med rund hånd om albuen for at føre dem lidt væk og få dem til at falde ned. Det gør, at de opfatter situationen som venlig, frem for at de opfatter vrede fra personalet," forklarer Lillian Hauge Andersen.

Voldsforebyggende vanter

Samtidig med de konfliktforebyggende kurser har Toftebo-Centret fået bevilget voldsforebyggende hjælpemidler til beboere og personale.

"Vi har f.eks. fået en loftlift. Den fungerer bedre end de gulvlifte, vi ellers har brugt, fordi det er sværere at sparke eller slå ud, når man sidder i den," fortæller Anja Bach.

En beboer, der var slem til at nive og kradse, har fået et par store vanter. Det er en god løsning både for ham selv og personalet, fortæller Anja Bach:

"Hans demens gør, at han ikke helt er klar over, hvorfor han får vanterne på. Men han har det fint med at have dem på og kan ikke længere nive," siger hun, og Lillian Hauge Andersen tilføjer: "Han synes, det er lidt hyggeligt, for vi tager det jo som en positiv ting og gør det med omsorg. Vi siger f.eks. "uh, sikke nogle kolde fingre, du har - du skal da lige have vanterne på", og det, synes han, er helt fint."

Personalet benytter sig også af Marte Meo-metoden, hvor konflikter optages på video, for at man efterfølgende kan analysere de situationer, der opstår.

"Det er ikke en gabestok, hvor vi skal se alle fejlene," forklarer Anja Bach, der oplevede, at nogle af medarbejderne var lidt utrygge ved det i starten.

"Det er helt frivilligt at medvirke, og vi bruger det kun som et positivt arbejdsredskab. Vi kigger på, hvordan beboerne reagerer før og under en konflikt, og snakker om, hvordan man kunne have undgået den. Det er et fantastisk arbejdsredskab og giver et godt billede af, hvad der sker med den enkelte beboer, når vedkommende reagerer aggressivt," fortæller hun.

Kollegial førstehjælp

For Anja Bach var det også vigtigt, at der blev sat mere fokus på personalets eget arbejdsmiljø.

"Før var vores udgangspunkt beboeren, hvis der opstod et problem. Nu har vi vendt bøtten, så vi tager udgangspunkt i personalet i stedet. Der er ingen, der kan løse problemerne, hvis de i forvejen er fokuseret på, at de lige er blevet slået eller kaldt noget grimt. Først skal man lægge det bag sig, før man kan komme med nye, positive idéer til løsninger," fortæller hun.

Personalegruppen har desuden indført "kollegial førstehjælp" for at sikre, at der hele tiden er opmærksomhed på, hvordan medarbejderne har det.

"Det er ikke altid nemt at sige, hvis man har været ude for en ubehagelig situation. Nu har vi lært at holde øje med hinanden og reagere, hvis en kollega ser ud til at have brug for det. Det kan f.eks. være en lille ting som at sige "sæt dig ned, så laver jeg en kop te". Vi skal ikke tvinge folk til at snakke, men der skal altid være mulighed for det," siger hun.

Hver medarbejder har lavet en kuvert med oplysninger om, hvad der skal ske, hvis de en dag er udsat for en særlig ubehagelig situation. Oplysningerne kan f.eks. være navn på et familiemedlem, som skal hente dem, eller en kollega, de helst vil have håndterer situationen.

"Det gør, at de ikke bliver ekstra pressede, hvis der sker noget. Så er det bare at åbne kuverten og se, hvad netop den medarbejder har brug for," siger Anja Bach.

Langt mindre udsatte

Voldelige og ubehagelige episoder med beboerne vil aldrig kunne undgås helt. De demente kan stadig reagere voldsomt, hvis de er frustrerede, men personalet ved nu, hvordan de kan forebygge og minimere risikoen for vold. De forebyggende tiltag har også betydet, at personalet i nogle situationer ikke længere behøver at være flere om en enkelt beboer.

"Vi har f.eks. en ældre dame, der tidligere skulle have tre plejere, når hun var i bad. I dag behøver vi kun at være én. Vi fandt ud af, at hun reagerede voldsomt, fordi hun var utryg på badeværelset. Nu har vi hængt en masse farverige badeforhæng op, så det næsten er som at træde ind i en jungle. Det har gjort, at hun føler sig tryg i badet," forklarer Anja Bach.

Anja Bach og Lillian Hauge Andersen er enige om, at det har været en stor hjælp at lære de forebyggende tiltag.

"Vi kan aflæse beboerne nu, og de fleste ting får vi bremset i opløbet, så situationerne ofte ikke når at blive så slemme, at det kommer til vold mod personalet," siger Lillian Hauge Andersen.  

AFDELINGEN: DEN SKÆRMEDE ENHED, TOFTEBO-CENTRET I HAMMERUM

Udfordringen: Beboere med demens optrådte ofte voldeligt eller ubehageligt over for personalet.

Det gjorde de: Med udgangspunkt i personale frem for beboere, faglige teknikker og hjælpemidler blev der sat øget fokus på at minimere volden fra beboerne.

Det har de opnået: Næsten fuldstændig eliminering af kontaktvold.

Det er de stolte af: Sammenholdet, arbejdsglæden og fællesskabsfølelsen hos personalet.

Det slås de stadig med: Normering. Voldsforebyggelse tager tid og kræver ressourcer og flere hænder.
 

Emneord: 
Plejecenter
Demens
Arbejdsmiljø
Arbejdsbelastning

Robotter har indtaget plejehjemmet

Digital ældrepleje. Robotteknologien er kommet til ældreplejen i Jyllinge. På plejehjemmet Kastanjehaven ordner støvsugerrobotter gulvet, og beboerne kan hoppe på den digitale fitnessbølge med en Nintendo Wii.

0410-35-01-1
73-årige Kirsten er hoppet i løfteliften til ære for Sygeplejersken. Det er første gang, hun sidder i den, og hun synes, det er vældig behageligt. Foto: Simon Klein Knudsen

Ned ad en lang gang fræser en lille, sort ufo-lignende tingest. Den er ca. 10 cm høj, på størrelse med et lagkagefad og har tre hidsigt roterende børster stikkende ud under sig.

"Hov, vent," griner rengøringsassistent Inge Bendtsen og sætter i et spring efter den, mens den ivrigt drøner faretruende nær et stoleben. Den arbejdsomme lille maskine er en støvsugerrobot og efterlader sig et rent og fnugfrit spor. Sammen med 10 andre robotter har den i et år lettet arbejdet for personalet på plejehjemmet Kastanjehaven i Jyllinge.

"Det går hurtigt nogle gange," smiler Inge Bendtsen, der har fået stoppet flugtforsøget ved for et kort øjeblik at myrde den lille robot med et tryk på en knap.

"Maskinerne er en stor hjælp i vores daglige arbejde. Når jeg har sat støvsugerrobotten i gang, passer den sig selv, og jeg kan bruge tiden på andre ting, jeg også skal nå. Samtidig har det betydet, at jeg sparer på alle de forkerte bevægelser. Det kan mærkes både i ryg og skuldre," fortæller hun.

Undervognsskyl

Beboerne på plejehjemmet har døbt støvsugeren Felix. Han har en søster, Yrsa, der klarer gulvvasken, og i kælderen ordner strygerobotten Roberto skjorterne. Ud over de navngivne nye robotkolleger har personalet på plejehjemmet fået andre, knap så personificerede, men ikke desto mindre nyttige maskiner.

"Mange af de nye robotter sparer måske ikke så meget tid, men de skaber et sundere arbejdsmiljø," fortæller afdelingsleder Diana Gronemann og forklarer, hvordan personalet har reduceret forkerte stillinger og løft.

"Vi har f.eks. fået en lift, der kan løfte beboeren fra liggende stilling i sengen direkte ned i siddende stilling i kørestolen. Så undgår vi de vrid i ryg, nakke og skuldre, vi ellers skulle lave tidligere, hvor vi skulle hjælpe beboeren på plads."

Næsten samme princip har plejehjemmets to nye vippetoiletter, der kan løfte beboerne fra stående til siddende stilling og tilbage igen. De afhjælper ikke kun personalet, også beboerne har gavn af det automatiserede toilet, fortæller sygeplejerske og centerleder for Kastanjehaven, Gitte Zabel:

"Det betyder meget for deres værdighed. For mange er det jo kun et spørgsmål om at komme op og ned. Nu kan de være helt selvhjulpne," siger hun og fortæller, at ikke alle de nye robotter har fungeret lige så optimalt:

"Vi har fået et duschtoilet med vaske- og tørreeffekt og varme i sædet, men beboerne er ikke helt glade for at bruge det." Diana Gronemann griner lidt og forklarer: "Det er noget grænseoverskridende at sidde på sådan et og få et regulært "undervognsskyl"," siger hun og hentyder til den funktion, hvor toilettet efter endt besøg spuler brugeren af. Nedefra, vel at mærke.

Balancen klares via computeren

For at give medarbejderne en kort pause, hvor de kan få rørt muskler og led, har Kastanjehaven også fået en Nintendo Wii. Det er en spillekonsol, hvor man bl.a. kan dyrke yoga eller spille tennis, golf eller bowling. Spillene kræver, at man selv aktivt rører sig, og meningen var, at det skulle være i orden at tage 10 min. pause og koble af.

"Det har vist sig at være svært at få medarbejderne til at bruge den. De fleste synes, det er lidt underligt, at man begynder at spille computer midt i arbejdstiden. Vi har prøvet at forklare, at det er helt okay og skal ses som et redskab, men den er ikke blevet så populær," fortæller Gitte Zabel.

Hvor medarbejderne har manglet interesse, har beboerne til gengæld taget imod virtuel bowling og tennis med stor begejstring.

"De synes, den er ret sjov. Vi har en ældre dame, der specielt er begejstret for spillene, hvor man skal stå på en balanceplade og træne koordinationsevne. Og når beboerne går i gang med spillene, føler personalet, det er mere legitimt at være med," siger Diana Gronemann.

Robotsælen Paro har også fundet vej til Kastanjehavens beboere. Paro er lidt over en halv meter lang og ligner en rigtig levende sælunge. Den reagerer på stemmer og kan lære at genkende personer.

"Vi har en dement beboer, der er meget glad for at sidde med Paro. Hun klapper og kæler den, og den dæmper de aggressioner, der følger med hendes demens. Vi har diskuteret det etiske i, hvordan vi skal forholde os til at bruge en maskine på den måde, og vi har snakket med hende om, at Paro er en maskine. Det var hun udmærket klar over, sagde hun," griner Diana Gronemann.

Forbedrer arbejdsmiljøet

Inde i opholdsstuen sidder et par beboere og spiser frokost. En tavle fortæller, at menuen i aften står på kalkunschnitzel og kærnemælkssuppe, og vintersolen strømmer ned gennem et stort ovenlysvindue, der oplyser hele stuen. Der står små sofagrupper med hæklede duge på bordene, og rundt omkring på væggene hænger billeder fra forskellige udflugter og fester. Der er ikke meget, der afslører, at robotteknologien er kommet til Kastanjehaven.

"Der har været snakket lidt om, om det vil betyde nedskæringer, og nogle var nok lidt skeptiske i starten," siger Diana Gronemann.

"Det er meningen, at robotterne skal virke sundhedsfremmende og forebyggende. Det handler om arbejdsmiljø, hvor vi forsøger at mindske den fysiske belastning og frigøre noget tid. Det har intet med besparelser eller medarbejdernes job at gøre," fastslår Gitte Zabel og siger, at hun generelt synes, medarbejderne har taget godt imod maskinerne.

De fleste i personalet kan da også godt forestille sig, at fremtiden byder på flere nye digitale kolleger.

"Der er jo masser af muligheder," fortæller Inge Bendtsen begejstret. "I øjeblikket er man i gang med at udvikle en lille stemmeaktiveret computer, hvor sygeplejerskerne kan indtale medicindoser, når de plejer beboerne, i stedet for at skulle rende frem og tilbage til kontorerne og taste ind. I Japan har jeg hørt, de sågar har en selvtømmende ble," griner hun. 

KASTANJEHAVENS DIGITALE FORVANDLING

Plejehjemmet Kastanjehaven har siden starten af 2009 medvirket i et projekt, der forsøger at implementere robotteknologi i ældreplejen for at forbedre medarbejdernes arbejdsmiljø.

Projektet varetages af Center for Arbejdsliv på Teknologisk Institut. Det er planlagt til at køre til marts 2010. Centerleder Gitte Zabel og afdelingsleder Diana Gronemann forventer at indkøbe alle robotter efterfølgende undtagen det såkaldte duschtoilet. 

Emneord: 
Ældre
Plejecenter
Arbejdsbelastning
Arbejdstager
Arbejdstid
Medicoteknisk udstyr

Sociale kompetencer er nødvendige på plejehjem

Artiklen henvender sig til sygeplejersker i hjemmeplejen og på plejehjem. Den er baseret på en ph.d.-afhandling og beskriver, hvordan overgangen fra hjem til plejehjem forløber for 16 udvalgte beboere. Hovedbudskabet er, at de ældre skal afkode medarbejdernes aktuelle stressniveau, hvis de skal undgå ventetid på pleje.

SY-2009-12-50aFoto: Simon Knudsen

Hans og Anna var et ældre ægtepar, som havde fejret guldbryllup. Han var 88 og hun 86. Størsteparten af deres liv havde de boet i det centrale København, og de boede stadig i den gade, hvor de i sin tid mødtes.

I maj 2005 blev de visiteret til plejehjem, og Hans beskrev deres ydmyge forventninger: "Så længe, de behandler os ordentligt, så forventer vi ingenting." Som helt nye beboere blev de meget begejstrede for plejehjemmet og fortalte for åben dør, og således at personalet kunne overhøre det, at "det nok er byens bedste plejehjem, vi bor på."

De var også meget lettede efter indflytningen. Anna var specielt lettet. Efter Hans' tidligere hjerteanfald var det en stor lettelse, at der nu var personale uden for døren alle døgnets timer, som umiddelbart kunne hjælpe.

Da de havde været beboere i seks måneder, var de imidlertid knap så begejstrede. De havde nu oplevet lange ventetider på deres opkald, og f.eks. måtte Anna flere gange vente meget længe på hjælp til morgentoilette. Dette skyldtes dels travlhed, dels at Hans og Anna ikke udviste tilstrækkelig forståelse for personalets arbejdspres.

Beboerne må anerkende personalets travlhed

Størsteparten af de 16 gamle, jeg har fulgt i overgangen fra eget hjem til plejehjem, viste forståelse for personalets arbejdspres (se boks 1). Det vil sige, at de nøje valgte at holde øje med, hvor travlt personalet havde. De ringede kun, når de kunne fornemme, at personalet ikke havde for travlt. Dette forhold har Kydd ligeledes beskrevet fra en geriatrisk afdeling i Skotland. Denne afdeling skulle lukkes ned, og Kydd beskriver, hvordan patienterne aflæste personalets stressniveau og afpassede deres kald derefter (1).

BOKS 1. OM AFHANDLINGEN

 
Afhandlingen "Becoming a Nursing Home Resident" omhandler 16 gamle menneskers overgang fra eget hjem til plejehjem og deres første halve år på plejehjem. På plejehjemmet håbede de på, at de ville få tilstrækkelig genoptræning til f.eks. at kunne rejse sig fra kørestolen, og at de mødte nogle, som lignede dem selv, som med tiden kunne blive deres gode bekendte.

Overgangen analyseres med et fænomenologisk og intersubjektivt perspektiv, og i analysen identificeres tre former for agency (handlemuligheder). Da de har boet et halvt år på plejehjemmet, er den form for agency, de lades tilbage med, evnen til at skabe sociale relationer. Deres mobilitet var yderligere forringet, og deres håb om, at de ville kunne forlade kørestolen, var bristet, ligesom håbet om at møde bekendte for langt de fleste ligeledes var bristet. Evnen til at etablere og vedligeholde relationer med personalet var den eneste tilbageværende måde, hvorpå de kunne bevare indflydelse på deres egen dagligdag.

Bech (2) har identificeret potentialet for genoptræning af plejehjemsbeboere og fundet ud af, at ved en mindre, forøget indsats med genoptræning, energitilskud og lignende kunne beboernes mobilitet forbedres markant.

Afhandlingen kan skaffes via Københavns Biblioteker.
 

Denne opmærksomme anerkendelse af personalets arbejdsforhold var typisk indledningen til etableringen af gensidige relationer mellem beboere og personale. Personalet gav pleje, indlevelse og omsorg, mens humor og anerkendelse af arbejde og samarbejdsvilje, f.eks. ved morgentoilette, blev givet fra beboerne. Ulla, som var social- og sundhedsassistent, fortalte f.eks., hvordan det altid er en fornøjelse at besøge Lydia, fordi:

"Hun får mig til at le ... og hun har næsten altid noget nyt at fortælle ..."

I Ullas beskrivelse af Claus på samme afdeling er forholdet modsat. Her skal hun " ... passe på ikke at række ham en lillefinger ... han prøver altid at tage hele hånden."

Anerkendelse giver hurtig hjælp

Ved at indgå i disse relationer sikrede beboerne sig, at de blev placeret i gruppen af beboere, som hurtigt fik hjælp. Beboerne oplevede ventetid som ydmygende, noget der udstillede deres afhængighed af personale. At indgå relationer med personale var blandt andet et forsøg på at undgå denne ventetid. Personalet fik på deres side hensyntagen til deres arbejdspres, ros for deres indsats og beboere, der gennemførte så meget af deres personlige pleje, som de orkede.

Der var dog også noget paradoksalt i denne relation. På den ene side var der en reel gensidig inter-esse for hinandens personer og historier. På den anden side havde etableringen af relationen et strategisk formål. Beboerne fik personalets opmærksomhed, og personalet fik beboere, som tog hensyn til deres arbejdspres.

Men relationen var også ustabil. Dels på grund af personalegennemstrømning og dels på grund af en næsten konstant mangel på personale. Beboerne opbyggede typisk relationen med deres kontaktperson, og hvis denne var fraværende, kom de ofte til at vente. En anden beboer, Else, fortæller således, hvordan hendes kontaktperson skulle tilbage på skolen, og Else var næsten fortvivlet, fordi " ... en ny skal til at lære mig at kende ... og det tog rigtig lang tid sidst."

Tillige var det personalet, der havde magten til at afslutte relationen, hvis de ønskede det. De kunne omfordele beboerne mellem sig med henvisning til arbejdspres. Beboerne på deres side havde kun meget lidt indflydelse på, hvilken kontaktperson de blev tildelt.

At præsentere sig

Relationerne var karakteriseret af en række yderligere forventninger. En af de væsentlige var, at personalet også hjalp beboerne med at præsentere sig, som de ønskede det, og at personalet i den sammenhæng hindrede, at deres skavanker og mistede kompetencer blev udstillet, særligt i spisestuen. De ønskede f.eks. ikke, som det skete for Lis, at størrelsen på hendes bleer blev diskuteret som en del af frokosten.

Et andet eksempel antyder, at beboerne helst ville have intime detaljer diskuteret i deres lejligheder med deres kontaktperson: Mens en gruppe beboere og to personalemedlemmer spiste i en mindre afdeling, begyndte Anna at rejse sig fra bordet. Et personalemedlem spurgte hende, om hun skulle på toilettet. Anna svarede ikke og begyndte at gå ned ad gangen. Længere nede ad gangen kunne jeg høre, at Anna blev spurgt igen. Denne gang bekræftede hun med lav stemme, at hun skulle på toilettet.

Personalet forventede endvidere, at beboerne var socialt indstillede. De skulle deltage i måltiderne i afdelingen, og her var det vigtigt, at de mentalt friske beboere deltog, da de kunne hjælpe personalet med at etablere en samtale i løbet af måltidet. Når personalet forventede, at beboerne deltog i genoptræningsaktiviteter, ligger der også i denne forventning, at beboerne holdt deres funktionsniveau ved lige, så de kunne blive ved med at varetage en del af plejen selv. Hvis beboeren gjorde dette, blev det set som et positivt resultat af plejen og taget som udtryk for, at beboeren flyttede sig i den rigtige retning. I modsat fald var det " ... irriterende, hvis de ikke gør noget på eget initiativ. Det giver os så meget arbejde ... "

Flere undersøgelser indikerer, at plejehjemmet som arbejdsplads rummer meget begrænsede muligheder for anerkendelse af personalets arbejde. Der er dels mulighed for anerkendelse i den skriftlige dokumentation af plejen, dels i beboernes anerkendelse af denne. Størsteparten af personalet i min undersøgelse foretrak, som det er tilfældet i andre undersøgelser, beboernes umiddelbare anerkendelse.

I løbet af det første halve år på plejehjemmet havde Hans flere gange oplevet, at Annas morgentoilette var blevet skubbet. Ofte havde de oplevet, at hun først fik hjælp klokken 10 mod sædvanligvis klokken halv ni. Som protest havde Hans selv flere gange forsøgt at få hende ud af sengen. Hans oplevede, at personalet henholdt sig til, at der var travlt, at de var for få osv. Hans, på sin side, følte sig til besvær. Personalet krævede simpelthen, at Hans vurderede personalets stressniveau, og at han accepterede dette som afgørende for, hvornår han bad om hjælp.

Ved det sidste interview fortalte Hans, at de nu havde erkendt at: "Vi bliver nødt til at tage hensyn til personalet, ellers holder de op." Efter et halvt år havde han med andre ord også erkendt, at han oplevede større imødekommenhed, hvis han lyttede til personalets stressniveau.

Det kræver således en stor social indsigt at være plejehjemsbeboer, fordi man skal kunne leve sig ind i personalets arbejdsforhold og kun bede om hjælp ud fra denne vurdering. Hans og Anna var lang tid om at nå denne erkendelse. De øvrige 14 beboere, jeg fulgte i overgangen til plejehjem, erkendte dette i løbet af den første måned som beboere.

Det krævede med andre ord stor social indsigt at blive plejehjemsbeboer. Det er op til læseren at overveje, om de samme kompetencer også forventes af patienter på hospital.

Jens Erik Kofod er ansat som forsker på SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd. 

Litteratur

  1. Kydd A. Caring for Formal Carers. Paper presented at the International Federation on Ageing: 8th Global Conference Copenhagen may 30th - June 2th 2006.
  2. Beck AM et al. (2008). Plejetyngden af ældre danskere på plejehjem. Ugeskrift for læger 2008; 170/9: 25. February. Pp: 750-52.

Supplerende litteratur

  • Lipsky M. Street-Level Bureaucracy. Dilemmas of the Individual in Public Services. In (ed.) Handel, M.J.: The sociology of organizations classic, contemporary, and critical readings. Thousand Oaks, California Sage Publications; 2003.
  • Mortensen GL. Sociale relationer mellem beboere. In (ed.) Møller K, Knudstrup M. Trivsel i plejeboligen. Pp. 35-50. Odense: Odense Universitets Forlag; 2008.
  • Gubrium JF. Living and Dying at Murray Manor. St. New York: Martin's Press NY; 1975.
ENGLISH ABSTRACT

Kofod JE. People skills essential in nursing homes. Sygeplejersken 2009; (11):50-2.

The article is based on a PhD project, which describes an 18-month ethnographic fieldwork project on the elderly, both in their own homes and in four Danish nursing homes. In the fieldwork I followed Hans and Anna, and 14 other senior citizens during the transition from life in their own home to living in a nursing home - including their first six months living in a nursing home.

The 16 senior citizens were well-functioning mentally and consequently differed from the majority of residents in Danish nursing homes - approximately 60 percent of whom have been diagnosed with dementia.

Hans and Anna found the move to a nursing home a great relief, because they were moving to an environment where staff were available to provide assistance around the clock. However, after six months the relief had been replaced with disappointment, since they had come to realise that their individual needs were not being adequately met. This was largely because Hans and Anna had failed to pay sufficient regard to the staff's need for acknow-ledgment of their work, and the time constraints under which they work.

The other residents in the study considered these factors and built up a relationship with the staff which ensured that they experienced the least possible time waiting for assistance. In this way, the residents were able to influence their experience of life in a care institution; however, being a nursing home resident required significant social insight. It is up to the reader to decide whether the same insights are also expected of patients in a hospital.

For an English version of the study see
www.egv.dk > Aktiviteter > Afsluttet forskning > At flytte på plejehjem

Key words: Nursing home, nursing home residents, nursing home personnel.

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Plejecenter
Ældre

Selvevaluering af kvalitet på plejehjem

Artiklen henvender sig til alle med interesse for kvalitetsudvikling i primærsektoren. Hovedbudskabet er, at personalets selvevaluering ved hjælp af instrumentet OK-Quality er en egnet metode til at forbedre omsorg og pleje på plejehjem. Artiklen er skrevet på baggrund af forfatterens to undersøgelser af måleinstrumentet OK-Quality.

SY-2009-12-44aFoto: Simon Knudsen

"Jeg er blevet meget mere opmærksom på kost og væske, og også på beboernes toiletvaner. Jeg lægger også mærke til, om beboerne tilbydes at komme ud i luften, og om deres hygiejne og påklædning er i orden."

Sådan udtaler en social- og sundhedshjælper på et plejehjem, efter hun har deltaget i et projekt, der havde til formål at gøre plejepersonalet bevidste om, hvad god kvalitet i plejen af plejehjemsbeboere er.

Projektet er lavet på baggrund af min interesse for kvalitetsudvikling (1) og mine erfaringer med, at plejepersonale udvikler deres faglige kompetencer positivt, når de ved selvevaluering svarer på spørgsmål om praksis (2,3).

I denne artikel beskrives to projekter, jeg har udført i perioden november 2006 - februar 2008 på to forskellige plejecentre, hvor der er målt på resultaterne. Disse viser, at selvevaluering ved hjælp af instrumentet OK-Quality er en egnet metode til at fastholde eller implementere kvalitetsforbedringer af den daglige omsorg og pleje, der ydes til beboere på plejehjem (3).

Kvalitet kan forstås på mange måder

Det øverste politiske niveau udmelder rammer for, hvordan kommunerne skal sikre, at plejekvalitet, der tilbydes beboere på plejehjem, er af en faglig standard, man kan være tilfreds med. Der er derfor indført lovpligtige tilsyn og etablering af bruger- og pårørenderåd ved alle plejehjem. Kommunerne har også pligt til at udforme minimumsstandarder for væsentlige områder af omsorg og pleje.

Nævnte initiativer er alle gode, fordi de trods store forskelle i de valgte metoder giver indsigt i, hvordan hverdagen er, eller forventes at være, på plejehjem. Alligevel diskuteres kvaliteten af omsorg og pleje til beboere på plejehjem i medierne med jævne mellemrum, og de senere år er der bl.a. vist videoklip fra plejehjem eller bosteder for psykisk handicappede, hvor en hverdag med helt uacceptabel omsorg og pleje er blevet synliggjort. Dette tyder på, at der i de politiske initiativer ikke er taget tilstrækkelig højde for, at kvaliteten af ydelsen afhænger af den forståelse af kvalitet i ydelsen, som den, der leverer ydelsen, er i besiddelse af.

Måleinstrumentet OK-Quality

Usikkerheden om kvalitetsbegrebet har ført til udvikling af instrumentet OK-Quality, der kan bruges til både at vurdere plejekvalitet og til selvevaluering af praksis. Instrumentet er udviklet på baggrund af mine egne erfaringer med kvalitetsvurdering og selvevaluering, og senere i udviklingsforløbet er beskrivelsen af plejekvalitet, som den fremstår i OK-Quality, sammenlignet med en model udviklet af Rantz et al., som definerer begrebet plejekvalitet til beboere på plejehjem i USA (5).

OK-Quality bygger på 10 indikatorer på plejekvalitet, som kan kvantificeres (se boks 1). De valgte indikatorer udgør dele af helheden plejekvalitet til beboere på plejehjem.  

BOKS 1. DE 10 INDIKATORER PÅ PLEJEKVALITET I OK-QUALITY

1. Personalets kendskab til beboerens baggrund, livsstil og interesser.
2. Personalets kendskab til beboerens fysiske tilstand.
3. Personalets kendskab til beboerens psykiske tilstand.
4. Personalets kendskab til beboerens sociale liv.
5. Personalets samarbejde med beboerens pårørende.
6. Beboerens integritet.
7. Beboerens mulighed for at få indflydelse på generelle beslutninger.
8. Hvordan opleves det fysiske miljø, beboeren bor i"
8.1. Er beboeren tildelt de rette personlige hjælpemidler, og virker de, som de skal"
9. Hvem er personalet?
10. Hvordan dokumenteres kvaliteten af omsorg og pleje?

Indikatorerne og spørgsmålene til de enkelte indikatorer har afsæt i faglige specialisters beskrivelser af, hvad der kan betegnes som den bedste praksis, samt i de anvisninger og regelsæt, der regulerer området (1). For at sikre, at OK-Quality måler plejekvalitet til beboere på plejehjem nøjagtigt, skal instrumentet testes for validitet og reliabilitet (6). Dette er indtil videre sket én gang (se boks 2). Arbejdet med yderligere at teste indikatorerne i OK-Quality for validitet vil foregå ved hjælp af forskellige metoder i takt med, at instrumentet bliver anvendt fremover.  

BOKS 2. TEST AF DE 10 INDIKATORER FOR VALIDITET OG RELIABILITET


Validitet

Testning af indikatorerne i OK-Quality for indholdsvaliditet er sket i 2006 via en spørgeskemaundersøgelse blandt beboere, pårørende og personale. Undersøgelsen omfattede spørgsmål, der skulle belyse, om de tre grupper hver for sig opfattede indikatorerne i OK-Quality af betydning for plejekvalitet til beboerne. Spørgsmålene blev besvaret af 60-65 personer fra hver af de tre grupper, og svarene viste, at indikatorerne i meget høj grad eller i høj grad har noget med plejekvalitet til beboere på plejehjem/-centre at gøre.

På få områder var der divergerende opfattelser af, om temaet havde noget med plejekvalitet at gøre. Eksempelvis betydningen af, om beboerne deltager i ansættelsen af nyt personale, om beboerne bruger spisestykke bundet om nakken ved måltider, om personalet har høj anciennitet i ansættelsen, om andelen af afløserpersonale i weekender og på søgnehelligdage udgør maks. 50 pct.

I forbindelse med afprøvningen af instrumentet på de to plejehjem, som denne artikel omhandler, er plejepersonalet blevet spurgt om indikatorernes betydning for kvalitet. Det har vist sig, at de samme områder scorer henholdsvis højt eller lavt, når der spørges til indikatorernes betydning for kvalitet.
 

Reliabilitet

For at undersøge, om instrumentet måler nøjagtigt, er der gennemført en test for reliabilitet (nøjagtighed). Testen er gennemført ved, at to observatører, uafhængigt af hinanden, har scoret instrumentet i 45 tilfælde. Testen viste høj grad af overensstemmelse mellem de to observatørers uafhængige scoring.


Projekternes metode og deltagereProjekterne er gennemført som casestudier. I et casestudie vælger man at undersøge udvalgte fænomener, som de foregår i praksis.

For at undersøge, om det påvirker plejepraksis at selvevaluere sig, har jeg opholdt mig på hvert af de to plejecentre tre gange a en måned i projektperioden på et år. Under opholdene har jeg vurderet plejekvaliteten i praksis ved hjælp af OK-Quality. Dette er sket ved at gennemføre interviews med beboere og personale, samt observation af praksis (1).

Mellem mine ophold i plejecentrene har plejepersonalet udført selvevaluering af omsorg og pleje på de 10 indikatorområder, som OK-Quality består af. Selvevalueringen har fundet sted to gange i projektperioden. Fig. 1 side 46 viser de samlede aktiviteter i projektperioden for begge projekter.

SY-2009-12-44b
Projekt 1 er gennemført på et plejecenter, hvor 19 beboere, deres kontaktpersoner og gruppeleder udgør interventionsgruppen. Desuden indgår 10 tilfældigt udvalgte beboere blandt øvrige 32 beboere på plejecentret, deres kontaktpersoner og deres gruppeledere som kontrolgruppe. I kontrolgruppen er der ikke sket selvevaluering. 

Projekt 2 er gennemført på et plejecenter med 36 beboere, hvor samtlige beboere, deres kontaktpersoner og gruppeledere indgår som interventionsgruppe. Her er ingen kontrolgruppe.

Selvevalueringen

Selvevaluering foregår ved, at kontaktpersoner og gruppeledere i interventionsgrupperne i de to projekter forholder sig til egen praksis ved hjælp af selvevalueringsdelen i OK-Quality. En del af selvevalueringen består af simple spørgsmål om praksis, som medarbejderen besvarer. Andre dele omfatter interviews med beboeren, eller observation af beboerens fysiske og psykiske tilstand.

Eksempler på spørgsmål, der er besvaret ved selvevalueringen, er: "Ved du, hvad beboeren, du er kontaktperson/gruppeleder for, har beskæftiget sig med tidligere i sit liv, når det gælder erhverv og fritidsinteresser" Ved du, hvor beboeren har boet tidligere i sit liv""

Når selvevaluering bruges som observationer af beboerens tilstand, er spørgsmålene eksempelvis: "Når du ser på den beboer, du er kontaktperson/gruppeleder for, oplever du da, at beboeren er iført helt og rent tøj, der passer i størrelsen" At beboeren har velplejede negle" At beboerens mundhygiejne er god, eksempelvis om tænderne er blevet børstet""

Den del af selvevalueringen, der består af kontaktpersonens/gruppelederens interview med beboeren, kan være at spørge beboeren (hvis denne er i stand til at svare på spørgsmål): "Oplever du selv at kunne bestemme, hvornår du vil stå op, og hvornår du vil i seng" Oplever du selv at kunne bestemme, hvornår du vil spise, og hvor du vil spise""

De afsluttende interviews

For at belyse personalets opfattelse af projektets værdi for dem personligt og få et indtryk af projektets betydning for kvaliteten af omsorg og pleje er der gennemført strukturerede interviews med plejepersonalet ved afslutningen af projekterne. Der er stillet spørgsmålet til hver enkelt indikator efter følgende skabelon: "Har det betydet noget for din praksis, at du måtte forholde dig til indikatorerne i OK-Quality" Har det betydet noget for din måde at udføre omsorg og pleje på, at du måtte forholde dig til dit kendskab til beboerens baggrund/tidligere tilværelse" Har det betydet noget for din praksis, at du måtte forholde dig til, om beboeren får en ernæringsrigtig kost"" osv.

Andre typer af spørgsmål stillet ved de afsluttende interviews har belyst, hvordan den enkelte medarbejder har oplevet projektet i praksis, og om projektet har medført lyst til at arbejde med OK-Quality efter projektets afslutning, og i givet fald hvordan.

Opgørelse af data

For at undersøge, om plejekvaliteten har udviklet sig positivt i projektperioden, er de data, der er fremkommet ved projektsygeplejerskens tre vurderinger, gjort op i forhold til en pointskala, der er udarbejdet specielt med det formål at kunne score instrumentet OK-Quality. Resultaterne af scoringen er herefter behandlet statistisk og vægtet i forhold til det antal beboere, der indgår ved hver måling. Data fremkommet på baggrund af de afsluttende interviews indgår som direkte gengivelse af medarbejdernes svar på spørgsmålene. Svarene blev efterfølgende læst op for medarbejderen. 

Positive ændringer i plejekvaliteten

Projekterne viser, at der på de fleste indikatorområder er sket positive ændringer af plejekvaliteten. Eksempler er, at beboerne får tilbudt mere individuel og differentieret kost, hvor effekten følges gennem regelmæssig kontrol af beboernes kropsvægt. Gruppeledere og kontaktpersoner har også fået mere målrettet fokus på virkning og bivirkning ved den medicin, beboerne får, og forholder sig til, om medicinen har den tilsigtede virkning. Der er også mange eksempler på, at kontaktpersonerne i højere grad tager initiativ til, at beboerne får tjekket hørelse, syn og tænder, ligesom kontakten og samarbejdet med de nære pårørende er forbedret. Kontaktpersonerne tilbyder nu altid de pårørende forventningssamtaler og opfølgende samtaler.

Indikator 7 er den eneste indikator, hvor der ikke ses forbedringer. Indikatoren omhandler beboernes muligheder for at få indflydelse på demokratisk vis i plejecentrene, og i projekt 1 har det vist sig, at indikatoren ikke var relevant at arbejde med, fordi plejecentret er organiseret som et leve-bo-miljø. Dette betyder, at beboerne allerede har en høj grad af medindflydelse, men spørgsmålene i OK-Quality passer ikke til denne organiseringsform. I projekt 2 har man endnu ikke udviklet beboerdemokratiet, da plejecentret er taget i brug ca. ½ år før projektets start.

De indikatorområder, hvor der er sket forbedringer, fremgår af boks 3. 

BOKS 3. POSITIVE ÆNDRINGER AF PLEJEKVALITETEN


Indikator 1: Viden om beboerens baggrund.

Indikator 2: Viden om beboerens ernæringstilstand og toiletvaner. Tilbud til beboeren om frisk luft. Opmærksomhed på tandhygiejne, fodpleje, mundpleje, neglepleje og hårpleje. Vedligehold af beboerens fysiske formåen.

Indikator 3: Beboerens psykiske tilstand. Viden om beboerens behandling med psykofarmaka.

Indikator 4: Dokumentation af beboerens sociale liv.

Indikator 5: Dokumentation af, at samtaler med pårørende finder sted. Samarbejdet med de pårørende.

Indikator 6: Beboerens integritet.

Indikator 7: (Udgået).

Indikator 8: Renhold af bolig og rengøring af seng, sengebord, kørestol og rollator. Kontrol af syn, hørelse og tænder, samt vedligehold af høreapparater, briller og tænder.

Indikator 9: Kendskab til værdigrundlaget på plejecentret.

Indikator 10: Dokumentation af den daglige plejekvalitet, f.eks. opdatering af døgnrytmeplaner og opdatering og evaluering af beskrevne problemer, mål og handleplaner i det elektroniske dokumentationssystem. Dokumentation af samarbejdet med eksterne samarbejdspartnere som tandlæger, øjenlæger, høreklinik, hospital og egen læge, etc. Dokumentation i kalendere eller dagbøger hos beboeren, som bruges for at lette kommunikation med pårørende.

I projekt 1 ses ændringerne på de fleste områder at være markant forbedrede i interventionsgruppen i forhold til i kontrolgruppen. Det er et betydningsfuldt fund, når der skal argumenteres for, at selvevaluering med OK-Quality kan føre til bedre plejekvalitet. Udefrakommende faktorer, der kan have påvirket plejekvaliteten (f.eks. krav fra tilsynsmyndighederne), er ens for de to gruppers vedkommende i projekt 1. Det får den betydning, at ændringerne i form af forbedringer ikke udelukkende kan skyldes disse påvirkninger, men at ændringerne skyldes selvevaluering med OK-Quality.

Figur 2 herunder viser et eksempel på resultater fra projekt 1, hvor indikatoren vedrører beboerens ernæringstilstand. Af scoren fremgår det, at interventionsgruppen når den maksimale score efter 12 måneder. Det betyder, at der her er overensstemmelse mellem gruppeleders og kontaktpersonernes viden om beboerens ernæringstilstand, f.eks. om beboeren får en ernæringsrigtig kost, om beboeren vejes regelmæssigt, så man ved, om beboeren taber sig eller tager på i vægt. Der sker ikke tilsvarende positive ændringer i scoren for kontrolgruppens vedkommende, hvilket må have sammenhæng med de gennemførte selvevalueringer i interventionsgruppen.
SY-2009-12-44c
Dette betyder, at det personale, der har ansvar for den enkelte beboer, også har tilegnet sig den fornødne viden til at udføre de nødvendige handlinger.

Som nævnt er der også sket ændringer med plejekvaliteten på ernæringsområdet i projekt 2. Dette er vist via et eksempel i figur 3 side 49, der ligeledes angår spørgsmål om beboerens ernæringstilstand. Ved vurderingen efter seks måneder fremgår det, at personalet scorer 1 eller 2 point (hvor 2 point er maksimum), og efter 12 måneder er antallet af vurderinger, hvor der scores 2, øget med 25 pct.

SY-2009-12-44d

Positiv vurdering fra personalet

Ved det afsluttende interview er personalet spurgt, om selvevaluering har betydet, at praksis vedrørende den fysiske pleje, herunder kendskab til beboerens ernæring, har ændret sig gennem projektperioden. Eksempler på svar her er: "Ja, i forhold til ernæring og væske er det vigtigt, at man kigger på, hvad det er, man gør - og hvorfor. F.eks. hvad får beboeren, og er det rigtigt set ud fra et ernæringsmæssigt synspunkt" Jeg kan godt lide at lære noget - jeg synes, jeg er blevet mere grundig." En anden siger: "Nej, jeg tror ikke rigtigt, men alligevel ... Jeg har jo undersøgt, hvad min beboer indtager af mad og drikke gennem døgnet, og har fokus på, hvad alle beboerne får at spise, også om aftenen, hvor jeg er ansvarshavende assistent."

I forhold til, om det deltagende personale har lyst til at anvende OK-Quality efter afslutning af projekterne, er alle deltagere i de to interventionsgrupper positive over for dette (n = 25). Eksempler på svar er: "Ja, det har betydning, at der bliver hanket op i én. Det er betydningsfuldt i forhold til beboerne, fordi det er beboerne, det drejer sig om. Det kommer så let til at handle om, hvor synd det er for mig som personale." En anden siger: "Ja, det ville være godt at selvevaluere mig én gang hvert halve år. Jeg tror, vi selv kunne løse opgaven med at udvikle plejekvaliteten ved, at vi diskuterer de forskellige områder efter en selvevaluering i gruppen."

Lille ressourceforbrug

Til selvevalueringen er der i gennemsnit forbrugt to timer pr. beboer, man er kontaktperson eller gruppeleder for pr. gang. Hvis man selvevaluerer hvert halve år, betyder det, at kontaktperson eller gruppeleder hver anvender fire timer pr. beboer pr. år. Det er derfor ikke brug af ressourcer, der kan udgøre en barriere for, at selvevaluering med OK-Quality kan implementeres som en del af løbende kvalitetsudvikling og sikring. Alternativt vil man kunne fordele ressourceforbruget ved f.eks. at arbejde med én eller flere indikatorer ad gangen og ikke, som i de to beskrevne projekter, med alle 10 indikatorer samtidig. Man kan planlægge selvevalueringen, så ressourceforbruget fordeles ligeligt over året.

OK-Quality i fremtiden

Som nævnt finder jeg det væsentligt, at den, der leverer pleje og omsorg til beboeren, begriber, hvad der opfattes som god kvalitet i ydelserne. Selvevalueringen har her vist sig at virke. Den giver plejepersonalet mulighed for at reflektere over den konkrete omsorg og pleje, der ydes, og projekterne viser, at plejekvaliteten udvikler sig positivt på langt de fleste indikatorområder i begge projekter. Ændringerne er tillige sket i større udstrækning i interventionsgruppen end i kontrolgruppen i projekt 1.

Derudover har alt deltagende personale vurderet, at de har udviklet plejekvaliteten på et eller flere områder ved hjælp af OK-Quality, og alle ønsker at arbejde med OK-Quality i fremtiden. Det tolker jeg, som at OK-Quality er et værktøj, man kan forholde sig til i praksis, uanset faglig baggrund. Arbejdet med OK-Quality medfører derved, at plejepersonale bedre kan forholde sig til, hvad der kan forstås ved god plejekvalitet.

Hvilket leder til en spændende perspektivering, idet det er helt nødvendigt at udvikle operationelle metoder og værktøjer, der kan anvendes i arbejdet med kvalitetsbegrebet på plejehjemsområdet. Det er vigtigt at huske her, at instrumenter og metoder skal have afsæt i evidensbaseret viden om, hvad der kan betegnes som kvalitet i omsorg og pleje.

En vigtig konsekvens af at anvende operationelle værktøjer og metoder udarbejdet med basis i evidens og formelle rammer er altså, at det bliver lettere for plejepersonalet at forholde sig til begrebet kvalitet i omsorg og pleje til beboere på plejehjem. Og derved bliver personalet bedre i stand til at leve op til de krav og forventninger til kvaliteten, som interessenterne har.

Resultaterne fra de to projekter viser, at kontaktpersoners og gruppelederes målrettede selvevaluering af omsorg og pleje ved hjælp af OK-Quality kan føre til kvalitetsforbedringer på danske plejehjem. I et fremtidsperspektiv vil metoden kunne udvikles til andre områder, eksempelvis i hjemmeplejen.

Kate Dybdal Gjerstrup var ansat som projektleder i projektperioden. Er nu ansat som leder af plejehjemmet Engskrænten, Rødovre.

Litteratur

  1. Gjerstrup DK. Er kvaliteten i orden" Sygeplejersken 2005;(9):40-3.
  2. Gjerstrup DK, et al. Standarder på plejehjemmet. Sygeplejersken 1995;(3):17-9.
  3. Gjerstrup DK. Standarder, selvevaluering og observation i demensplejen. Sygeplejersken 1997(17):18-22.
  4. Egne, endnu ikke publicerede, rapporter om selvevalu-eringens betydning for plejekvaliteten i praksis, når man anvender instrumentet OK-Quality.
  5. Rantz M, Zwygart-Stauffacher M, Popejoy L et al. Nurs-ing Home Care Quality: A multidimensional Theoretical Model Integrating the views of Consumers and Providers. Journal of Nursing Care Quality 1999;14 (1):16-37.
  6. Gjerstrup DK. Hvordan kan instrumentet OK-Quality undersøges for validitet og reliabilitet. Specialeafhandling. Cand.cur.-studiet, Aarhus Universitet, februar 2003.
ENGLISH ABSTRACT

Gjerstrup KD. Self-evaluation of quality in nursing homes. Sygeplejersken 2009;(11):44-9.

The article presents two evaluation projects of OK-Quality, a tool developed to assess the quality of nursing care and to facilitate staff self-evaluation of their work. OK-Quality was developed and evaluated by the author between November 2006 and February 2008 in two different nursing homes.

OK-Quality is based on 10 quantifiable indicators of care quality. The indicators, and the questions regarding the individual indicators, stem from specia-lists' descriptions of what may be considered "best practice" in the context of nursing homes, as well as from relevant instructions and the code of practice.

OK-Quality is used in the projects to measure concordance between know-ledge of individual residents possessed by group leaders and contact persons within the ten indicators; similarly, interviews take place with staff in respect of each individual indicator. This article evaluates the staff's experience of the project and their willingness to work with OK-Quality in the future.

The results show that self-evaluation using the OK-Quality tool is a suitable method for maintaining or implementing quality improvements in terms of daily nursing care offered to nursing home residents. Positive changes were also seen in most indicator areas in the intervention group compared with the control group, and the staff have a positive view of the instrument - which can be used irrespective of professional background.

Key words: OK-Quality, nursing home, quality, self-evaluation.

Emneord: 
Kvalitet
Plejecenter
Primær sundhedssektor
Ældre

5 faglige minutter: I Danmark er alle lige

”Jeg ser det for mig, måske en sag for nyhederne på tv, og så ved man godt, hvordan det kan komme til at lyde: Alle plejehjem svigter de ældre, de ældre mangler omsorg, der er ikke tid til dem og så videre og så videre,” skriver gæsteklummist Bettina Fyen-Andersen.

Telefonen ringer ...

Jeg sænker blikket og tænker ved mig selv, hvor dejligt at jeg skiftede melodi på min ringetone, antistress-melodien er ikke dårlig. Jeg præsenterer mig selv, samtidig med at jeg skæver til uret på min computer, klokken er 15.30, jeg var egentlig ved at slukke computeren og lukke kontoret for i dag. En insisterende stemme bryder min rytme med en præsentation, som minder om en forespørgsel på en dyr middagsret, bestemt, formel, korrekt, men også underspillet venlig.

Jeg når at tænke "åh nej, er jeg nu i stand til at takle situationen!" Kvinden i røret er stærkt frustreret over sin mors ophold på områdecenteret, hvor jeg arbejder, og hvor jeg er daglig leder for to afdelinger.

"Jeg vil kraftigt anbefale dig at få orden på min mors medicin og hendes vasketøj." Hun fortæller en lang historie om, hvordan hun den ene gang efter den anden er kommet på besøg og har fundet diverse uregelmæssigheder, og tilføjer, at nu må der simpelthen komme orden i sagerne, for ellers ...

Jeg føler mig truet, hvad vil der ske, hvis jeg ikke formår at rette op på alle de mangler, som hun påpeger. B.T., Ekstra Bladet eller lokalavisen, store overskrifter: "De ressourcesvage får ingen hjælp."

Jeg ser det for mig, måske en sag for nyhederne på tv, og så ved man godt, hvordan det kan komme til at lyde: Alle plejehjem svigter de ældre, de ældre mangler omsorg, der er ikke tid til dem og så videre og så videre.

Men pludselig slår det mig, har hun en pointe, har hun ret i de ting, hun kritiserer" Bare lidt" Har vi for travlt, glemmer vi de nære ting, omsorgen, hyggesnakken hen over kaffen eller den korrekte medicin givet med omhu og uden tidspres. En avis, der bliver læst op for den ældre, når synet svigter"

Vi udtaler os prompte om, at alle borgere skal behandles lige, men gør vi egentlig det" Er der lighed i Danmark, hjælper vi alle ligeligt, eller er det den faglige udvikling, vi prioriterer, fordi det kræves af os for at være klædt på til de talrige udfordringer, der findes i dag" Kurser, foredrag, efteruddannelse m.m. Fylder det så meget i vores daglige arbejde, at det kan være svært at overskue ret meget andet" Er det de endeløse snakke om løn, arbejdsgange, handleplaner og kompetenceudvikling, der fylder, og som - og her kommer en påstand - de ældre er bedøvende ligeglade med, ikke fordi de er ligeglade med os som personalemedlemmer, men fordi det hele går så umådelig stærkt, og de ældre ikke magter at følge med. Kommunernes kvalitetssikring, dokumentation, skemalægning og registrering, som betyder minutter, ja timer, foran computeren.

Tilbage til den pårørende, jeg sidder faktisk og tænker, at hun bruger utrolig meget energi på små ting, men samtidig har hun jo ret. Vi har ikke gjort det godt nok, men vi har trods alt gjort vores bedste ud fra de betingelser, vi arbejder under. Vi har prioriteret, løbet stærkt, uddelegeret og reflekteret.

Denne meget insisterende pårørende, som taler sin mors sag, som ønsker hende det bedste og bliver frustreret, når hun ser hende sidde på et 15 kvadratmeter stort værelse dag ud og dag ind, hendes mor tager vi os specielt meget af, for ellers får vi problemer med vores samvittighed og med etikken.

Men hvordan går det så med dem, som ikke har nogle pårørende med ressourcer til at klage, eller med dem, som slet ikke har familie, hvad med dem" Står de svagt" Kan sygeplejersken formå at hjælpe alle dem, hun møder på sin vej" Hvem siger, at alle er lige i Danmark"

Jeg synes, jeg hørte det på tv.

Bettina Fyen-Andersen har gået på Københavns Universitet og Roskilde Universitetscenter, inden hun blev sygeplejerske i 2001. Herefter har hun arbejdet på reumatologisk afdeling, i psykiatrien og på et områdecenter. Er nu leder af akut- og midlertidige pladser på områdecenter Kildegården, Gladsaxe.

Klummen ”5 faglige minutter” er en personlig tekst, som gør rede for sit indhold ved hjælp af fortællinger, skrøner, citater m.m. En klummeskriver skal ikke følge almindelige journalistiske krav om saglig, objektiv gengivelse af kendsgerninger.

Emneord: 
Ældre
Plejecenter

Høj livskvalitet på demensplejehjemmet

Fint skal det være. 17 svært demente bor på et gammelt slot med antikke møbler og udsigt til årstidernes skiften i slotshaven med voldgrav. Boller Slot er kåret til Danmarks bedste demensplejehjem.

SY-2009-09-26a
Mens Else Andersen stadig havde en del sprog tilbage, forklarede hun, at "vinden ligesom blæste alt det dårlige væk," og i år er det for første gang lykkedes at undgå den vinterdepression og antidepressive medicin, som ellers har fulgt hende lige siden, at hun fik Alzheimers sygdom. Foto: Kissen Møller Hansen.

Vera Nielsen er ikke meget for at bytte "Lille Knud" ud med millionbøf. Først skal demensdukken nusses og trøstes, og da den endelig er puttet ned ved siden af hende, er der Hundi - en stor tøjhund, som også skal være med.

"Det tager 20-30 minutter for Vera at spise, men den tid er der også sat af til det," fortæller Else Marie Rasmussen. Hun er eneste sygeplejerske på Boller Slot ved Horsens, der har 17 plejehjemspladser. De tre er reserveret til frontotemporaldemente, men der er ofte flere. Over halvdelen af beboerne er blevet overflyttet fra andre demensplejehjem, som ikke længere kunne have dem, og de skal enten være udadreagerende eller ambulerende for at få plads.

SY-2009-09-26b"Vi ser de pårørende som noget ubetinget positivt. De kommer jo og besøger vores beboere og giver dem en dejlig oplevelse. Og det gør det lettere for os at pleje vedkommende," forklarer Else Marie Rasmussen.

"Normeringen passer her. Det hører du vist ikke ret mange steder i plejesektoren i dag, og det er med til at give en enorm arbejdsglæde," forklarer Else Marie Rasmussen.

Plejehjemslederen er uddannet socialpædagog, og det afspejler sig i hele plejen.

"Vi arbejder ud fra Maslows behovspyramide. Det er en selvfølge, at bunden i pyramiden, alt det pleje- og behandlingsmæssige, er i orden. Derefter prøver vi hele tiden at se, hvor højt vi kan komme op i pyramiden for hver enkelt beboer. Det er der, det spændende arbejde ligger," siger Else Marie Rasmussen.

Personalet på Boller Slot laver bl.a. videooptagelser af svære plejesituationer, som bagefter bliver analyseret efter Marte Meo-metoden. Som med Børge Christensen, som lider af apraksi og kunne være svær at få ud af sin seng.

"Ved at kigge optagelserne igennem, fandt vi ud af, at hvis vi klappede på sengekanten, så kunne han bedre orientere sig, og vi fik en glad Børge op at sidde på sengekanten. I stedet for en vred Børge, som evt. skulle sederes med medicin," forklarer Else Marie Rasmussen.

Vera er den ene af de tre beboere, som hun har ansvaret for i dag. I modsætning til resten af plejepersonalet har Else Marie Rasmussen nemlig forskellige beboere hver dag. En del af hendes arbejde er nemlig at lave en individuel plejeplan for hver beboer sammen med de pårørende og de to kontaktpersoner, hver beboer får blandt personalet. Plejeplanen skal finde frem til den bedst mulige hverdag for den enkelte beboer
og sikre kontinuiteten i den daglige omsorg.

"Det kan godt være, at nogle ansatte ikke synes, det er en god idé, at Else skal sove til middag udenfor på terrassen året rundt. Men i plejeplanen har vi fundet frem til, at det er den bedste løsning for hende, og så er det bare sådan," forklarer Else Marie Rasmussen.

Hvad skal man kunne som sygeplejerske for at arbejde her?

"Jeg synes, at tålmodighed og nysgerrigheden på mennesket er det vigtigste, når man arbejder med demente. At vi hele tiden sætter mennesket først.  

HVAD ER DIN BEDSTE OPLEVELSE MED EN PATIENT I DEN SIDSTE UGE?

"Jeg var ude at gå en lang tur i skoven i søndags med Britta og Verner - to af vores mobile beboere. Britta mente, at vi skulle grave nogle vintergækker op, så vi tog en plastikbøtte med. Og der stod vi så med bagen i vejret og gravede og fik sorte fingre. Den tur og deres kommentarer til alt, hvad vi så, det er for mig indbegrebet af livskvalitet i den tredje alder, når man er ramt af en demenssygdom."

Emneord: 
Plejecenter
Demens
Ældre

Find og hjælp plejehjemsbeboere med hørenedsættelse

Artiklen henvender sig til sygeplejersker, som arbejder med ældre på plejehjem. Hovedbudskabet er, at sygeplejersker skal have fokus på, om den ældre eventuelt kan have nedsat hørelse og har brug for høreapparat.

Hørenedsættelse er en overset lidelse hos plejehjemsbeboere, da disse patienter ofte ikke selv er klar over eller selv gør opmærksom på høreproblemet.

Opfattelsesproblemer kan også af omgivelserne tolkes som resultat af demens, andre hjernesygdomme eller som en naturlig ting hos gamle, som man ikke behøver gøre noget ved, en nihilistisk opfattelse, som desværre ikke er ukendt inden for geriatriske sygdomme.

Erkendelse og behandling af høretabet er særlig vigtigt hos skrøbelige, gamle mennesker, fordi:

  1. Hyppigt forekommende samtidig synsnedsættelse betyder, at hørenedsættelse rammer ekstra hårdt, hvad angår evnen til at sanse, hvad der sker i omgivelserne, specielt evnen til at genkende andre, til at mundaflæse og i det hele taget til at tyde andre menneskers mimik og øvrige kropssprog.
  2. Høretab kombineret med impressiv afasi pga. apopleksi er stærkt invaliderende, hyppigt forekommende og stiller store krav diagnos-tisk og behandlingsmæssigt.
  3. Sprogforstyrrelser pga. hørenedsættelse kan ligne demenssymptomer resulterende i fejlbehandling eller manglende behandling.
  4. Hørenedsættelse kan, evt. kombineret med andre perceptive lidelser i forbindelse med sundhedsfaglig rådgivning, føre til frustration, misforståelser og dårlig komplians. Det kan være i forbindelse med udskrivelse af den medicinske patient, som af lægen informeres om eventuelle vigtige bivirkninger af behandlingen samt om vigtigheden af henvendelse til egen læge med henblik på kontrolkonsultation.
  5. Tab af høresansen er hos gamle ofte ét af flere smertefulde tab, som øger risikoen for depression. Afhjælpning af høretabet vil således medvirke til at forhindre alvorlig psykisk lidelse i alderdommen.

Flere instanser bærer ansvaret for en forbedret indsats. Desværre er der også blandt gamle mennesker en forestilling om, at brug af et høreapparat (HA) er lidt flovt, måske fordi det kobles sammen med høj alder og svækkelse og dermed en opfattelse af, at man kommer til at virke ældre. Tværtimod gør forbedret hørelse den pågældende mere nærværende og livlig og dermed tilsyneladende yngre. Udsagnet "En hørenedsættelse er mere synlig end et HA" kan måske bruges som motiverende værktøj.

Men afgørende er det, at HA introduceres på et tidligt tidspunkt, hvor brugeren endnu er i stand til at håndtere teknikken med små tænd- og sluk-knapper, batterier osv., og hvor chokket over de nye lyde ikke er for voldsomt. Her kan specielt egen læge og plejepersonalet bidrage.

Både familie og fagfolk bør tænke på muligheden for simple årsager til høreproblemer, f.eks. dårlig akustik, baggrundsstøj og ikke mindst ørevoks. For nogle år siden viste en plejehjemsundersøgelse, at 40 pct. af beboerne havde ørevoks. Fjernelse af ørevoksen resulterede i en klart forbedret hørelse hos halvdelen, dvs. at hver femte beboer fik en tydelig forbedret kontakt med omverdenen ved et ganske lille, simpelt indgreb, som kan foretages af plejepersonalet. Et halv- eller helårligt tjek for ørevoks hos alle plejehjemsbeboere kunne være en idé.

Beboerens omgivelser bør tænke på vigtigheden af klar, tydelig, ikke for hurtig tale, uden at der råbes, og at ansigtet altid er vendt mod den, man taler til. Munden skal være synlig (ikke dækket af diktafon, avis el.lign.). Baggrundsstøj, f.eks. trafikstøj via åbentstående vindue, en tændt støvsuger, radio, tv eller en vandhane, der løber, søges undgået.

Afgørende er det, at der tværfagligt eksisterer en aktiv og opsøgende holdning over for problemet, ikke blot hos plejehjemsbeboere, men også hos meget svage, hjemmeboende ældre.

Lykkes indsatsen, er der udsigt til en væsentlig forbedret livskvalitet for nogle handicappede, som tilhører en af samfundets skrøbeligste og mest sårbare grupper.

Hans Jørgen Vognsen er tidligere speciallæge i almen medicin i Silkeborg Kommune. Han er nu pensioneret.

Emneord: 
Ældre
Plejecenter
Hørelse