Modelfoto: Søren Holm

Én til to gange om måneden forlader 50-årige Sofie hjemmet i Nordsjælland, uden at hendes mand og børn ved hvorfor. Ved siden af familielivet og sit daglige arbejde som sygeplejerske lever Sofie nemlig et hemmeligt liv, hvor hun i bogstaveligste forstand får opfyldt sine lyster. Hun sælger sex for penge.

For 1.500 kr. kan man nyde en time i Sofies selskab, og det tænder mange mænd. Rigtig mange. Også på plejehjem på Sjælland, hvor hun gennem årene har haft flere faste kunder. Besøgene sker altid uden for hendes lokalområde af frygt for at blive genkendt.

"Min sammenblanding af mit fag og min "hobby" er meget grænseoverskridende. Ikke personligt, men fordi mine kollegaer, min mand og børn ikke kender til det. Det kan jeg praktisere ved kun at gå ud to gange om måneden, og kun uden for min egen region af frygt for at blive genkendt," forklarer Sofie, første gang Sygeplejersken kontakter hende. På betingelse af at hun kan være anonym, indvilger Sofie i at fortælle om sine erfaringer med at sælge sex til plejehjemsbeboere. Sofie er derfor ikke hendes rigtige navn.

Fordel at være sygeplejerske

Hendes besøg på plejehjemmene kommer som regel i stand på én af to forskellige måder. Enten tager beboeren selv kontakt til Sofie, eller også sørger sygeplejersker på plejehjemmene for forbindelsen. I det sidste tilfælde ser Sofie det som en klar fordel, at hun selv er sygeplejerske.

"Nogle gange er det plejere, der henvender sig for en beboer. Jeg har ikke lagt skjul på, at jeg selv er sygeplejerske, og derfor har de sikkert haft nemmere ved at kontakte mig," mener Sofie.

Personalet med i forberedelser

Inden hun besøger kunder på plejehjem, sørger hun for at afklare forventninger og praktiske detaljer med personalet. Både for hendes og beboerens skyld.

"Jeg spørger altid ind til, hvordan han har det, og om der er gjort forberedelser. Både før - og på selve dagen. Inden første besøg har jeg gjort personalet klart, hvilke ting jeg regner med, de har hjulpet beboeren med," fortæller Sofie.

Hun forventer, at personalet har skiftet sengetøj, givet beboeren ren ble på, gjort rent på badeværelset og stillet saft, portvin eller andre drikkevarer frem. Derudover skal beboeren være ren i tøjet, have klippet negle og ellers have gjort, hvad han normalt ville have gjort, hvis han havde kunnet selv.

Diskrete besøg

Sofie går stille med dørene, når hun besøger plejehjemmene. For hendes og ikke mindst beboerens skyld.

"Jeg er en mester i at komme diskret, og jeg har aldrig oplevet, at andres pårørende har vidst, hvorfor jeg har været der. Til gengæld har jeg været ude for, at der har været andre hjælpere på vagt end dem, der stod for kontakten. De har nogle gange haft svært ved at "opføre sig normalt" over for mig. Ikke på en negativ måde, men nok fordi de har været usikre. Men når jeg så har talt lidt med dem, har de opdaget, at jeg er et helt normalt menneske," forklarer Sofie, der pænt hilser på eventuelle andre gæster, uden de aner uråd. De tror, hun er en helt normal gæst.

Langt de fleste mænd, der kontakter Sofie, ønsker sex, men ifølge Sofie glæder flere af de ældre sig også over blot at være sammen med et andet menneske.

"Først og fremmest drejer det sig om omfavnelse, men også om rent samvær," lyder det fra Sofie, som for sit eget vedkommende vil slå én ting fast:

"Ja, den lykkelige luder findes. Jeg ved godt, at jeg med kun en til to aftaler om måneden kan sagtens, og jeg ved ikke, om det ville ændre sig, hvis jeg arbejdede fuldtids."

Sofie er et opdigtet navn. Hendes identitet er redaktionen bekendt

Modelfoto: Søren Holm

To gange har sygeplejerske Jannie Julin været med til at formidle kontakt mellem en plejehjemsbeboer og en prostitueret. Begge gange skete formidlingen på det plejehjem i Herlev, hvor hun har arbejdet i godt 15 år.

"Den ene mand var i tresserne, døv og havde fået en hjerneblødning. Han så meget pornofilm og på pornokanaler og havde lysten til det. Og han kunne så selv på et tidspunkt give udtryk for, at han egentlig havde brug for noget mere end det. Men han kunne ikke finde ud af "hva' så"," fortæller Jannie Julin, der påtog sig opgaven at finde en prostitueret.

"Pigerne på plejehjemmet fortalte, at han havde givet udtryk for det, og at de havde diskuteret meget, om det var noget, der skulle handles på eller ej. Og da jeg var sygeplejersken på den afdeling, var det mig, der så på det," siger Jannie Julin. Forløbet fandt sted flere år før internettets udbredelse, så Jannie Julin fandt den prostituerede på siderne med massageannoncer bagest i Ekstra Bladet.

"For mig var det helt okay at kunne hjælpe, for selv om man bliver ældre eller syg, så har man stadig nogle behov. Og dér kan prostituerede være en god løsning," mener Jannie Julin.

Mangler viden
Desværre er det ikke alle sygeplejersker, der ved, hvordan man skal håndtere ældres seksualitet, forklarer sexolog og tidligere plejehjemsleder, Judith Rosenkrantz. Hun arbejder på Dansk Sexologisk Center, der bl.a. rådgiver sygeplejersker i sexologi.

"Der mangler stor viden om ældres sexønsker. Man lærer at vride en karklud og give den ældre et bad, men man lærer ikke noget om, hvad de ældres behov er rent seksuelt," fortæller Judith Rosenkrantz.

Hun anbefaler undervisning i sexologi for at lære at håndtere ældres seksuelle behov og finde frem til løsninger for de ældre.

"Én ting er at sige, at det kan vi godt klare, en anden ting er, når man står i situationen," siger Judith Rosenkrantz, der mener, det burde være obligatorisk med en snak om den ældres seksualitet, når vedkommende flytter på plejehjem.

Vendte ryggen til

På plejehjemmet i Herlev var forløbet med den ældre driftige mand grænseoverskridende for især sygehjælperne, fortæller Jannie Julin.

"For nogle af de piger, der arbejder sådan nogle steder, er det stadig tabubelagt, at ældre beboere kan have et sexliv. Det er ikke noget, man snakker om."

Personalet var i det hele taget splittet i sagen om den ældre mands ønske om en prostitueret.

"Der var nogle, som slet ikke syntes, det var noget, der skulle kunne foregå på et plejehjem, og som så valgte at vende ryggen til og ikke være en del af det. Og så var der andre, som syntes, det var helt okay," husker Jannie Julin. I to et halvt år besøgte den samme prostituerede manden, der gav signal til personalet, når han ønskede besøg af den prostituerede.

Brugte skåret flaske som dildo
At ældre får besøg af prostituerede, hører dog stadig til sjældenhederne. De fleste - både mænd og kvinder - bliver stimuleret nok af berøring og omfavnelse.

"På mange større plejehjem har man en fysioterapeut tilknyttet, og en almindelig kropsmassage vil i langt de fleste tilfælde dække dette behov," fortæller Judith Rosenkrantz.

"For kvinder kan behovet egentlig bare være en dildo, men det er vigtigt, man er opmærksom på det. Jeg holdt foredrag et sted, hvor en kvinde på 82 år havde taget en ølflaske, som var skåret i kanten, og så kan du godt se, hvad personalet kom ind til," siger hun.

Ønsker klare retningslinjer
Judith Rosenkrantz ser ikke noget problem i, at beboere på plejehjem får besøg af prostituerede. Heller ikke, når det er sygeplejersker, der skal agere bindeled.

"Jeg mener, at prostituerede er en af løsningsmodellerne for ældre, men der mangler klare retningslinjer for, hvor langt sygeplejerskerne må gå," mener Judith Rosenkrantz.

Og dermed rammer hun formentlig ned i et ømtåleligt ingenmandsland, når det kommer til ældres behov og rettigheder: Er det i orden med brug af prostituerede eller ej? Et emne, hvor sygeplejerskerne formodentlig er lige så splittede som den almindelige dansker.

Vær opfindsom

En af de sygeplejersker, der er imod prostitution, er Charlotte Timm Onø. Hun er også sexolog og har været helt tæt på prostituerede.

"Helt grundlæggende er jeg imod prostitution, og jeg tror ikke på, at den lykkelige luder findes. Derfor mener jeg, at man i disse tider med internet og nye kommunikationsmidler, bør være opfindsom og finde på nogle andre muligheder for de ældre. Selvfølgelig sidder der ældre mennesker rundt omkring, som savner selskab og har et seksuelt behov, men i de tilfælde kunne en løsning måske være datingsider på nettet," mener Charlotte Timm Onø. Rent professionelt har hun dog intet imod at skulle formidle kontakten mellem en ældre, der udtrykker behovet, og en prostitueret.

Indlægget er en refleksion over, hvordan Kirsten Amstrups perspektiv beskrevet i artiklen "Udnyt ressourcerne hos svært demente gamle" (1) kommer til udtryk i daglig praksis på Betaniahjemmet på Frederiksberg.

Hjemmets motto: "Alt er muligt, indtil det modsatte er bevist," er udtryk for, at ressourcerne skal bruges i videst muligt omfang.

Når vi som mennesker bliver mødt og set, vokser vores selvværd, og vi får lyst til at leve livet og deltage i aktiviteter og fester, på trods af alderdom og demens. Det er Betaniahjemmets formel på at dyrke beboernes ressourcer, så tilværelsen på plejehjemmet bliver indholdsrig og fuld af mening. Indhold og meningsfuldhed giver livskvalitet.

Det er vigtigt at se, hvilket liv beboeren har levet, kende hans identitet og livshistorie. Uanset hvor dement man er, findes der altid et menneske og en livshistorie inde bagved. Har man eksempelvis været vant til at være pænt klædt i pressede bukser, skjorte og slips, skal det respekteres og forsøges opretholdt. Ligesom tøjet er en identitetsmarkør, er referencer til beboerens tidligere profession en anden måde at bekræfte den dementes identitet på.

Tag f.eks. Marie. Hun er rastløs, bange, forvirret og vil hjem til sin mor, som hun udtrykker det. En del af Maries identitet og historie er, at hun i mange år har undervist i engelsk som lektor på et gymnasium, og at hun går meget op i sin malerisamling. For at forhindre, at Marie går fra plejehjemmet, skal plejeren henvende sig til Marie som lektor. Så retter Marie sig op og vil glad vise sin fine samling af malerier frem. Væk er hendes rastløshed, angst og længsel efter at komme hjem til sin mor. I stedet for at tale om moderen, som Marie vil hjem til, skal personalet tage udgangspunkt i hendes identitet og møde hende dér.

Fra fitness til fest

I forlængelse af filosofien om mødet beskriver sygeplejeprofessor Katie Eriksson, hvordan omsorg består i god fysisk pleje, leg og læring (2). Leg er en måde at prøve sig frem, afprøve grænser og ikke mindst lære noget nyt på. Den tilgang bruges i den fysiske træning gennem leg. Det har f.eks. vist sig, at legen og sangen for Anna er det, der skal til, for at hun deltager aktivt i fysioterapeutens træning. Anna har svært ved at tolke sproget, så i stedet for at tale til hende, når man gerne vil have hende med til træning, skal man synge en lille sang. Så lyser Anna op, synger, leger og træner med.

Betaniahjemmet er kendetegnet ved dets mange forskellige aktiviteter, fra fitness til fest, udflugter og rejser. Det er vores erfaring, at det giver livskvalitet og glæde at opleve noget sammen med andre. Beboerne bliver vant til at opleve og få indtryk, det holder dem friske. Aktiviteterne giver noget at se frem til, så man vælger livet i stedet for at sygne hen, og det sociale samvær mellem beboere og personale og beboerne imellem bidrager til et godt fællesskab og en varm atmosfære.

Denne tilgang til arbejdet med demensramte lægger sig op ad Tom Kitwoods nuancering af den dementes behov for kærlighed i form af begreberne tilknytning, beskæftigelse, trøst, inklusion og identitet som de vigtigste psykologiske behov hos mennesker med demens (3). Eksemplerne fra de aktuelle plejesituationer viser effekten, når dette perspektiv implementeres.

Laust Sørensen er forstander på Betaniahjemmet på Frederiksberg;
Lone Kronborg Andersen er ansat samme sted.

Betaniahjemmets erfaringer med arbejdet med demensramte er illustreret i filmene "Minderne har jeg da lov at ha'" og "Fyld mit hjerte - du gyldne sol." Betania Film 2000. Dvd'erne kan købes på Betaniahjemmet for en samlet pris på 500 kr. eller enkeltvis for henholdsvis 350 kr. og 250 kr. 

Litteratur

1. Amstrup K. Udnyt ressourcerne hos svært demente gamle. Sygeplejersken 2007;(13/14):38-45.
2. Eriksson K. Omsorgens idé. København: Munks-gaard Danmark; 1999.
3. Kitwood T. En revurdering af demens - personen kommer i første række. København: Munksgaard Danmark; 2003.

Foto: Simon Knudsen

Vi havde et problem!

På plejehjemmet Holmegårdsparken i Charlottenlund oplevede vi, at nogle af vore demente beboere døde pludseligt. Fra den ene dag til den anden blev beboeren åbenbart så meget dårligere, at døden indtraf i løbet af få dage.

I enkelte tilfælde gik det faktisk hurtigere, og døden indtraf i løbet af få timer.

Pårørende blev ringet op på skæve tidspunkter af døgnet. Vagtpersonale skulle tage stilling til store eksistentielle spørgsmål her og nu. Vi havde ikke medicin til lindring af akutte tilstande. Vagtlæger skulle tage stilling til behandling eller lindring hos beboere, som de kun havde set i få minutter. Akutte indlæggelser af døende demente var ofte den eneste udvej.

Det kunne vi simpelthen ikke stå inde for. Vi kunne ikke acceptere, at sådan var det nok bare. Det kunne da ikke være rigtigt, at døden kom bag på os på et plejehjem. Det kunne da ikke komme som en overraskelse, at vores beboere blev dårligere og på et eller andet tidspunkt var døende.

Hverken fagligt, etisk eller medmenneskeligt var det i orden. I vores målsætning står der tilmed, at beboere og pårørende
skal opleve en værdig livsafslutning, og det måtte vi jo sande, at vi ikke formåede at give dem (se boks 1). 

Vi nåede ikke at planlægge en værdig livsafslutning sammen med beboeren, de pårørende og den praktiserende læge, og vores egen oplevelse som plejepersonale var, at forløbet var uværdigt for alle parter. Vores mangel på dyrebare observationer gjorde, at vi havde svært ved at skelne mellem, hvornår der var tale om almen svækkelse af beboeren, og hvornår der var tale om, at beboeren var uafvendeligt døende.

Når vi bagefter snakkede om disse pludselige dødsfald, fandt vi ud af, at vi faktisk havde haft en fornemmelse af, at beboeren sløjede af. Vi havde set noget. Vi havde hørt noget. Vi havde fornemmet noget. Vi havde set nogle tegn, som sagde os, at det nok ikke varede længe. Vi havde tænkt ...

Hvorfor havde vi så ikke gjort noget ved disse observationer og tanker? Hvorfor havde vi ikke fortalt det videre til hinanden og til lederen på afdelingen? Hvorfor havde vi ikke skrevet det ned i kardex?

Svarene var, at ændringerne i beboerens tilstand var så små og ubetydelige, at de nok ikke betød noget. Det var jo også almindeligt, at beboerne i perioder spiste mindre, sov mere, var mindre interesserede i omgivelserne osv. Derfor var der nok ingen grund til at nævne det. Det var nok ikke vigtigt.

Men samtidig var medarbejderne ulykkelige og berørte over, at nogle beboere døde så pludseligt, og de følte ofte skyld og sorg i lang tid og havde svært ved at tale om disse dårlige forløb.

Alle brikker i puslespillet skal med

Vi havde så sandelig et problem. Vi måtte gøre noget.

Vi måtte udfærdige et system, der definerede, hvornår et menneske nærmede sig livets afslutning. Et let forståeligt arbejdsredskab, som kunne bruges af alle medarbejdere. Vi kunne godt regne ud, at det ville være en helt ny arbejdsmetode for alle, men samtidig håbede vi på, at det ville give os alle en tryghed at have en facitliste eller en tjekliste at kunne holde observationerne op imod.

Vi måtte også øge forståelsen for og blive bedre til at dokumentere alle observationer, store som små. Vi måtte blive bedre til at samle alle de brikker i puslespillet, der siger os, at beboeren er døende. Vi var klar over, at hvis vi skulle have en mulighed for at planlægge en værdig livsafslutning, så var vi nødt til at erkende fasen så tidligt som muligt.
 

Hvad gjorde vi så?

Vi tog kontakt til Sankt Lukas Hospice i Hellerup med henblik på at overføre deres viden til vores plejehjem. På baggrund af et omfattende undervisningsprojekt for samtlige medarbejdere på Holmegårdsparken gik vi i gang med at definere alle de brikker i puslespillet, der fortæller os, at beboeren er uafvendeligt døende.

På baggrund af undervisningsmateriale udfærdiget af speciallæge Hans Henriksen, tidligere Sankt Lukas Hospice, opstillede vi de almene og specifikke symptomer, der viser os, at dette menneske nærmer sig livets afslutning. Dette menneske gør noget, viser noget, siger noget, som fortæller os, at vi skal ændre strategi.

Vi blev bevidste om, at selv små ændringer i tilstanden er vigtige at notere ned. At beboeren sover mere, spiser mindre og helst vil blive i sin seng hele døgnet, er ikke så ualmindeligt, men hvis vi også observerer andre specifikke tegn, skal vi skærpe vores opmærksomhed. Brikkerne falder på plads, og vi har et kvalificeret grundlag for eventuel ændring af strategi.

Almene og specifikke symptomer

Tegnene kan opdeles i almene symptomer og specifikke symptomer. De almene symptomer beskriver det hele menneskes tilstand, mens de specifikke tegn er de symptomer, der kan forekomme i de forskellige organer (se boks 2).

De almene tegn er oftest de første tegn, vi ser på, at her er der vist et eller andet på vej. Det er ofte de medarbejdere, der hjælper beboeren dag efter dag, der ser, hører og fornemmer disse ændringer. Disse medarbejdere har nærmest beboeren under huden og er opmærksomme på selv de mindste ændringer. Deres fornemmelser og tanker er guld værd.

De almene tegn kan selvfølgelig også være et udtryk for en depression, en infektion, mangel på væske, ordentlig næring osv. Når vi konstaterer disse almene symptomer, går vi dog som en selvfølge ud fra, at beboeren er blevet undersøgt og eventuelt behandlet for dette. Med vores gode og kærlige pleje har vi selvfølgelig også forsøgt at opmuntre og motivere beboeren og dermed vende situationen.

De specifikke tegn sætter langsomt ind efter de almene tegn.

Trods medicinsk behandling kan det være svært, ja nærmest umuligt, at rette op på problemer med både kredsløbet, vejrtrækningen, mave-tarm-kanalen osv. Kombineret med de almene tegn ville det måske også være uværdigt at behandle frem for at lindre i denne situation. I en fremskreden fase ser vi da også, at det kan være svært, i nogle tilfælde umuligt, at få beboeren til at tage medicin. Hvilke initiativer man skal tage, må dog altid vurderes i hvert enkelt tilfælde, og behandling af en blærebetændelse eller en lungebetændelse er også lindring.

Udtørringen af det døende menneske er en naturlig proces og opleves af den døende ikke som en udtørring, som vi andre ville (1,2). Det er vigtigt at informere de pårørende om disse forhold. Hvor skulle de ellers vide det fra?

Tør mund og tørre læber er dog voldsomt ubehageligt og kan medføre mundsvamp og sår, der gør ondt. Det er samtidig synlige symptomer, som kan få pårørende til at overveje væskebehandling. Derfor skal den gode mundpleje være tiptop og forebyggende (3).

Udtørringen gør selvfølgelig, at beboeren tisser mindre, og urinen vil være mørk og koncentreret. Det er alligevel vigtigt at holde øje med, om beboeren har vandladning. Urinretention gør ondt, giver uro, og beboeren udsættes for unødig smerte. Anlæggelse af blærekateter kan være en enkel og hurtig måde at lindre på.

Med udtørringen fremstår næsen måske pludselig spids. Det er ikke fjollet at nævne den spidse næse. Medarbejderne smiler lidt ad sig selv, når de nævner den, og måske er det gammel overtro, måske er det et ganske naturligt fænomen. Den skal nævnes, og den er en vigtig observation. Det handler også om at tage medarbejdernes udsagn alvorligt.

Smerter vil næsten altid opstå i forbindelse med det organhenfald, der sker hos den døende. Smerter er meget individuelt og udtrykkes forskelligt fra individ til individ. Hos demente er det adfærden, der skal fortælle os, at beboeren har ondt. Beboeren råber hallo eller kalder måske på mor, er urolig, karter rundt i sengen, slår ud mod både pårørende og personale og bliver bange, eftersom han ikke forstår, hvad der sker.

Endelig er der nogle psykiske symptomer. Nogle af symptomerne kan være svære at adskille fra de almene symptomer. Hvilken gruppe de bliver puttet i, er dog heller ikke så vigtigt. Det vigtigste er at være opmærksom på afvigelser fra det sædvanlige.

Strategien må ændres

Når mange af disse brikker pludselig falder på plads, og vi erkender, at beboeren er uafvendeligt døende, skal vi ændre strategi fra at være behandlende til at være lindrende.

Hvis vi griber ind i denne naturlige proces med f.eks. væsketilførsel, vil vi forstyrre processen og ødelægge det døende menneskes egenlindring i form af frigivelse af endorfiner (1).

Vi skal følge den demente beboer i hans symptomer og i processen, og vi skal lindre med medicin og god og kærlig grundlæggende pleje.

Så tidligt som muligt skal vi, i samarbejde med beboeren og de pårørende, udarbejde en plejeplan for beboerens livsafslutning. Vi skal informere de pårørende om, hvad der kommer til at ske, hvad de vil komme til at opleve, og hvordan vi vil lindre. Det er de færreste pårørende, der ved noget om selve processen at dø. I samråd med de pårørende skal vi tage stilling til, hvad vi skal gøre, når eller hvis beboeren får det dårligere, og hvad vi skal gøre, hvis der f.eks. opstår feber.

Målet er, at alle involverede parter oplever tillid til hinanden og tryghed ved det, der skal ske. Fagligheden og vidensniveauet skal være højt, og medmenneskelighed og nænsomhed skal være en naturlig del af forløbet.

Den døende vil opleve en værdig livsafslutning, og de pårørende kan leve videre med et minde om en stille og rolig død, fri for ubehagelige oplevelser.

Vi er blevet bedre
Fra at vore medarbejdere tidligere skrev i kardex, at beboeren "sløjede af," har vi nu opnået, at alle er blevet langt bedre til at beskrive specifikt, hvad det er, de ser, hører og fornemmer. De skriver observationer som aldrig før. De medarbejdere, der ikke er så glade for at skrive i kardex, får hjælp af kolleger.

Vi lytter mere til hinandens observationer og lærer af hinanden. Vi henter hjælp hos hinanden og beder kollegaen om at komme med sin mening. Er det mig, der ser syner, eller hvad synes du?

Det er blevet i orden, at man ikke kan forklare, hvorfor man synes, beboerens adfærd giver anledning til skærpet opmærksomhed. Det er i orden at have en intuition, der siger, at noget er galt. I omgangen med demente er det ofte små variationer i adfærden, der indikerer, at noget er på vej.

Måske får vi noteret alt for meget ned, men hellere det, end at vi pludselig igen står med en beboer, der på kort tid er døende.

Dagvagterne, aftenvagterne og nattevagterne noterer ned, hvad de ser og hører, og afdelingslederen står nu med velkvalificerede observationer fra alle vagtlag.

Materialet bliver brugt. Medarbejderne kender det, også de nye medarbejdere bliver introduceret til vores standard omkring "En værdig livsafslutning" (4). På baggrund af medarbejdernes observationer samt diskussioner i gruppen har vi nu et arbejdsredskab, der udførligt specificerer, hvordan beboeren har det.

Vi forbereder døden

Vi oplever stadig pludselige dødsfald, men det er dødsfald forårsaget af akutte tilstande. Disse dødsfald vil altid være der, men de andre snigende tilstande, hvor vi ikke nåede at reagere og forberede situationen, ser vi stort set ikke mere.

Den skærpede opmærksomhed og interessen fra alle medarbejdere gør, at vi er blevet langt bedre til i tide at få lavet plejeplaner og truffet aftaler med de pårørende og den praktiserende læge. Det medfører, at vi har beredskabet af medicin klar, når behovet pludselig opstår en lørdag aften. Det er trygt og roligt for alle parter, og situationen er velovervejet og planlagt.

Resultatet bliver en værdig livsafslutning i tråd med Holmegårdsparkens målsætning. 

Ulla Knudby er klinisk oversygeplejerske på Holmegårdsparken i Charlottenlund.

Litteratur

1. Døssing A m.fl. Væskeinfusion til døende? Klinisk sygepleje august 2004; 18. årgang (nr.3):62-6.
2.  Aszalos R, Richardson JP. Hydration and alimentation in terminal patient: a hospice approach. Md Med J 1995 Mar;44(3):221-2.
3. Koblen A, Tonnesen E. Mundpleje - et forsømt område. Sygeplejersken 2001;(7).
4. www.holmegaardsparken.dk >Aktuel information og debat > En værdig livsafslutning

Når det bliver svært at huske, hvad der lige er sket, er det godt at kunne bevæge sig i minderne om fortiden. Og her har mange demente en stor reserve af historier, der bare skal lokkes frem. Men personalet på plejehjemmene kan ikke altid vide, hvad de skal snakke med den demente om. For når man spørger ind til minderne, skal man kunne noget af historierne selv for at få den demente til at fortælle videre.

Det er helt naturligt familien, der skal få den demente til at fortælle sin egen og slægtens historie, og det er på høje tid, når demensen sætter ind. Fortællingen giver også den demente en fornemmelse af at være til nytte, én der kan give noget, vi andre gerne vil ha'.

Når fortællingerne bliver gemt på den digitale båndoptager på computeren, og det hele bliver sat sammen med videoer og fotos og gemt på cd eller dvd, er grunden lagt til familiens "Her er vores liv."

Jeg har gennem et par år interviewet min demente mor og gemt samtalerne som lydfiler på computeren.

Det hele startede som en reaktion på, at det var svært, og somme tider også deprimerende, at sidde og snakke om almindelige hverdagsting ved besøgene på plejehjemmet.

En almindelig hilsen som "nå, hvordan går det så i dag" gav det helt forudsigelige svar: "Det går ikke så godt, jeg er så træt af det hele."

Det var et udtryk for den frustration, der kommer, når der ikke mere er ret meget at glæde sig til og at leve for - når min demente mor godt var klar over, at de frie valgs tid var forbi, og at dagen i morgen nok vil blive lige så indholdsløs som dagen i dag.

Problemet var, at jeg fokuserede på nutiden og fremtiden, og det havde ingen mening for min mor. Det var også et problem for personalet på plejehjemmet at snakke med mor om andet end hverdagsting i forbindelse med plejen, for det er svært at holde en samtale i gang med en dement, hvis ikke man kan støtte med stikord, når sætningerne skal formuleres.

Man skal med andre ord kende den dementes fortid godt for at kunne snakke med om den.

Den fortid kender jeg som søn, og det var derfor naturligt for mig at prøve at få mere indhold i mors hverdag ved at genopfriske de mange historier, hun i tidens løb har fortalt om sit og familiens liv.

Jeg ville også gerne gemme historierne for eftertiden, så jeg tog min bærbare computer med hen på plejehjemmet. Jeg har installeret en elektronisk båndoptager på den, så med mikrofonerne sat til gik jeg i gang med at interviewe.

En anden type interview

Et interview med en dement foregår efter et helt andet mønster end andre interview. Det har mere karakter af en dialog, hvor intervieweren er mindst lige så meget på som den interviewede. Det er interviewerens opgave at holde samtalen i gang ved at fodre med stikord, der giver den demente en chance for at svare, og der skal lyttes grundigt til svarene, for den demente kan sjældent selv følge op på en tråd i snakken. Der skal støtte til.

Der vil også komme mange pauser i snakken. Det er naturligt, for der skal bruges meget energi på at tænke sig om, før der svares. Hvis optagelsen var bestemt til Lokalhistorisk Samling, skulle den gemmes med pauser og fortalelser, for der må ikke rettes i historisk kildemateriale.

Men det er synd for den demente at afspille en uredigeret optagelse. Jeg har prøvet det én gang med min mor, hvor hun gav udtryk for, at hun godt nok lød ringe. Hun blev ked af det.

Det var tankeløst af mig, og det skete også kun den ene gang.

Med den digitale båndoptager kan man på få minutter fjerne tænkepauserne i optagelserne, og så er det pludselig en almindelig flydende samtale, der kan afspilles. Det er historieforfalskning, men det giver den demente et værdigt indtryk af, at hun stadig kan være med i en almindelig samtale.

		Figur 1. Disse seks knapper er alt, hvad du skal kunne betjene for at få din computer til at virke som en båndoptager.
		Figur 2. Når optagelsen er startet, kan stemmen følges som bølger på skærmen.
		Figur 3. Pauser optræder som linjer uden bølger. De kan nemt markeres og skæres bort.
		Figur 4. Pauserne i form af vandrette linjer er fjernet, og talen fremstår som sammenhængende.
		Figur 5. Kombinationen af lydsporet og en masse gamle familiebilleder kan i gratisprogrammet Windows Movie-Maker sættes sammen til en film, som senere kan brændes på en dvd.

Det gav min mor en følelse af, at hun vidste noget, som vi andre gerne ville have hende til at fortælle om, og hun glædede sig til næste gang, jeg kom med computeren, så hun kunne fortælle videre.

Min mor døde i starten af februar, en måned efter sin 90-års fødselsdag. Vi er glade for, at vi fik givet hende en større livskvalitet de sidste år, og vi har som en kærkommen sideeffekt fået lagt familiens historie på cd og dvd.

Det tekniske er ikke svært

Der er mange, der med det samme tænker problemer, når de hører, at der skal bruges elektronisk båndoptager, laves film og brændes dvd'er. Men der er ingen problemer i teknikken.

Jeg bruger den elektroniske båndoptager Audacity, der kan hentes gratis på adressen http://audacity.sourceforge.net/
Der er i princippet kun seks knapper, man skal kunne styre, og de er magen til dem, der sidder på en almindelig kassette-båndoptager (se figur 1).

Det er spol tilbage, kør, optag, pause, stop og spol frem. Den eneste forskel er, at der ikke er noget bånd, lyden bliver til sidst gemt som en fil på computeren.

Optagelsen starter, når der med musen bliver trykket på den røde cirkel, og så kan man følge stemmerne som bølger på skærmen (se figur 2).

Steder på linjen uden bølger er pauser, og de kan nemt skæres væk. Man trykker på firkanten med "I" øverst til venstre lige under filer, og så kan man med musen markere en blok, ligesom ved tekstbehandling
(se figur 3).

Når man trykker på deleteknappen, bliver blokken fjernet, og så kan "båndet" spilles uden pause
(se figur 4).

Lydsporet kan laves om til mp3 og gemmes som en lyd-cd, men man kan også vælge at lægge det som et lydspor på en lysbilledserie eller en film med gamle billeder og videooptagelser. Her kan man f.eks. bruge Windows Movie-Maker, der følger gratis med alle Windows-computere. Så kan en film på redigeringssporet f.eks. se sådan ud (se figur 5).

Når man er færdig og tilfreds med resultatet, brændes optagelsen på en dvd, og så kan man se familiens historie på fjernsynet. Men prøv selv, det er svært at sige, om det er processen eller produktet, der er det sjoveste. Jeg har i hvert fald haft stor glæde af at arbejde sammen med min mor om vores optagelser i de sidste svære år af hendes liv. Og hun har nydt at høre, at der er nogen, som på stereoanlægget og fjernsynet har haft glæde af at høre om hendes liv.

Lennie Boesen er redaktør på Geografforlaget. 

I øjeblikket skyller en amerikansk paradisbølge ind over Danmark. Og hvis plejepersonalet på danske plejehjem kan surfe, bliver beboernes tre største plager: ensomhed, kedsomhed og hjælpeløshed med et skvulp forvandlet til livslang udvikling, ægte glæde og sammenhold. Opskriften på at kurere plejehjemstilværelsens ulidelige tunghed benævnes i Danmark "Eden" - efter "The Eden Alternative" - og er importeret fra USA via en amerikansk læge, der ved selvsyn har set, hvor slemt tingene står til på amerikanske plejehjem.

Ingredienserne i Eden er de 10 bud, hvor kærlig kontakt med planter, dyr og børn, meningsfyldte aktiviteter, spontant samvær og beslutningskompetence hos de ældre udgør hovedessensen. Det gode liv, som Eden genererer for de ældre, vil sprede sig som ringe i vandet til personale, pårørende, familier og plejehjemmenes nærmiljø, hedder det. Ifølge danske erfaringer med konceptet, publiceret på internettet, er en stor fordel også, at metoden "i modsætning til megen anden metodeudvikling i ældresektoren" ikke forudsætter, at personalet skal pløje sig igennem nogen form for teori.

Det må da lige være det, vi trænger til i Danmark, hvor enhver ved, at alle plejehjem er til 03 - se bare alle skandalerne. At ældre på plejehjem er ensomme og keder sig gudsjammerligt, fordi personalet forholder dem retten til at nyde krydderurter, pelargonier, katte, får, kanariefugle, glade gymnastikbørn eller andre personlige interesser, er oplagt. At personalet er så tilpas uintelligent, at de hverken kan eller har lyst til at læse en bog om, hvorfor de gør, som de gør, står ikke til diskussion.

Den systematiske erfaringsopsamling om det gode liv på danske plejehjem er sparsom, og evidensbaseret udvikling af plejehjemsområdet er mere end velkommen (vi afventer spændt resultater fra Danmarks første forskningsplejehjem Sølund i København).

Men er vi virkelig ikke kommet længere, end at en teoriløs amerikansk pleje- og omsorgsideologi, iblandet en religiøs undertone, bliver den aktuelle løsning på alle problemer?

Åbenbart ikke. For Lederforum (fagforening for ledere i den kommunale ældresektor) har taget Edens 10 bud under sine beskyttende vinger og præsenterer på nettet ideologiens klichéer og stereotyper vedrørende ældres behov og hjælpeløshed. Herudover lovpriste et oplæg på årets Demensdage konceptet til skyerne.

De reelt få mediefremkaldte skandaler, der kan friste til ukritisk adoption af opskrifter som Eden, er for det første ikke repræsentative for vores plejehjem. Forskning i danske plejehjemsbeboeres ensomhed, der ifølge Eden udgør den første plage, viser dernæst, at de relativt få ensomme har flere ting til fælles, som hverken en undulats kvidren eller en spejderdrengs tjikkerlikker kan afhjælpe; de er bekymrede og nedtrykte, bange for bestemte ting, føler sig uoplagte og synes selv, de har et dårligt helbred.

Og det er ikke tilfældigt, at et af FOAs krav til de i skrivende stund aktuelle trepartsforhandlinger er personalets efteruddannelse og kompetenceudvikling - personalet tørster efter teoretisk viden.

Meget kan sikkert blive bedre på plejehjemsområdet, og vi skal ikke hvile på nogen laurbær, men vi har brug for ledelse og udvikling baseret på danske forhold og fakta - ikke teoriløse amerikanske ideologier med religiøse undertoner.

 Klummen “Fem faglige minutter” er en personlig tekst, som gør rede for sit indhold ved hjælp af fortællinger, skrøner, citater m.m. En klummeskriver skal ikke følge almindelige journalistiske krav om saglig, objektiv gengivelse af kendsgerninger.

Flere danske undersøgelser peger på, at beboere på plejehjem ofte er undervægtige. Prævalensen i forhold til normalbefolkningen er på 16-30 pct. Undervægten kan resultere i depressioner, lavt socialt engagement, akutte infektioner og deraf følgende sygehusindlæggelser (1,2). En mulig forklaring på undervægten kan være tilstedeværelsen af risikofaktorer, der kan have en negativ indflydelse på ældres indtag af mad og drikke (se boks 1). 

Nogle af disse risikofaktorer, f.eks. depressioner, akutte infektioner og sygehusindlæggelser, er de samme som kendte konsekvenser af undervægt. Det kan derved være svært at afgøre, hvilke faktorer der har størst betydning for, at de ældre bliver undervægtige. Vi ved heller ikke, hvilke konsekvenser det har for de ældres fysiske, mentale og sociale trivsel, at de i perioder spiser for lidt og derfor taber i vægt. Ligesom det ikke er dokumenteret, om lettere eller meget overvægtige ældre trives bedre end undervægtige.

Vægttabs betydning for ældre?

I vores projekt "Plejehjemsbeboeres ernæringstilstand - forebyggelse af funktionstab," der begyndte i marts 2004 og forventes afsluttet i 2007, har vi derfor ønsket at undersøge betydningen af forskellige risikofaktorer for ældres undervægt. Vi har også ønsket at undersøge, hvor stort et vægttab skal være, for at det har kliniske konsekvenser for den ældre i form af tab af fysisk, mental og social funktionsevne. Endelig har vi ønsket at afdække, om det er muligt at finde et ideelt vægtleje hos ældre i relation til fysisk, mental og social funktionsevne.

I denne artikel vil vi udelukkende præsentere vores resultater vedrørende udvalgte risikofaktorer for undervægt. Øvrige resultater fra projektet forventes publiceret senere.

Materialer og metoder

Vi henvendte os til 11 plejehjem, der tidligere har deltaget i ernæringsprojekter eller på anden måde haft fokus på ernæring, f.eks. haft medarbejdere på kurser eller haft undervisning for hele personalet. Alle 11 plejehjem, et fra Jylland, et fra Fyn, ni fra Sjælland, heraf et fra København, accepterede invitationen til at deltage i undersøgelsen.

Efter accept fra ledelsen blev hver enkelt beboer over 65 år anmodet om at medvirke - skriftligt og mundtligt. Det eneste eksklusionskriterium var ønske om ikke at deltage. I alt 441 af 451 beboere ønskede at medvirke. Dette svarer til en deltagelse på 98 pct. Otte sagde nej, en var på ferie, og en var indlagt. En karakteristik af deltagerne fremgår af boks 2.

Etårig prospektiv vurdering

Da vi har ønsket at undersøge risikofaktorer for undervægt og sammenhænge mellem vægt og fysisk, mental og social funktionsevne, er deltagerne vejet mindst en måned inden projektets start og hver tredje måned under projektets etårige forløb. Vægtdefinitionerne i projektet følger Verdenssundhedsorganisationen WHOs vægtdefinitioner på Body Mass Index (BMI) fra år 2000: Undervægt; BMI < 18,5. Idealvægt/normalvægt; BMI 18,5-24,9. Overvægt; BMI > 25-29,9. Fedme; BMI > 30.

Sammenhængen mellem vægt og funktionsevne blev målt ved, at deltagerne blev vurderet tre gange i løbet af et år. Dvs. ved projektets start og igen efter seks og 12 måneder med et internationalt reproducerbart og valideret vurderingsinstrument, Resident Assessment Instrument (RAI). Kernen i dette vurderingsinstrument er Minimum Data Set (MDS). MDS omfatter en tværfaglig vurdering og er delt op i 18 sektioner. De områder, som vurderes i MDS, er persondata og baggrund, kognitiv funktionsevne og kommunikation, hørelse og synsfunktion, sindsstemning og adfærd, psykosocial trivsel, fysisk funktionsevne og problemer, kontinens, sygdomsdiagnoser, helbredsproblemer, mund og ernæringstilstand, mundhule/tandstatus, hudens tilstand, aktivitetsmønster, medicinforbrug og særlige behandlinger, f.eks. fysioterapi eller øvelser ved plejepersonalet. Til RAI/MDS vurderingsinstrumentet hører en manual med vejledning for hver sektion, definitioner og eksempler.

Den tværfaglige vurdering omfatter beboerens funktion, helbred og trivsel de seneste syv døgn.

Fordelene ved at bruge MDS er, at man ud fra besvarelserne af variabler i MDS kan konstruere overordnede skalaer vedrørende bl.a. socialt engagement, kognitiv funktion, almindelig daglig levevis og Body Mass Index (3). Når vurderingen omfatter tre dataindsamlinger, kan man over tid også få et billede af ændringer i den enkelte ældres trivsel.

I projektet blev MDS vurderingerne udført af en projektsygeplejerske i tæt samarbejde med det plejepersonale, der stod beboeren nærmest, samt beboeren selv, hvis dette var muligt. Dette var 88 pct. af beboerne i stand til. Dataindsamlingen skete i perioden maj 2004 til december 2005. For analyse af data se boks 3. 

Undervægt et større problem end fedme
Resultaterne viser, at i alt 16 pct. af samtlige beboere havde BMI under 18,5 og derved kan defineres som undervægtige. 9 pct. havde BMI over 30. Undervægt er således et større problem end fedme hos de deltagende ældre.

Der var dog stor variation mellem de 24 afdelinger på de 11 plejehjem mht. forekomsten af undervægt. På fire afdelinger med i alt 58 beboere havde ingen beboere BMI under 18,5.

På 11 afdelinger med i alt 213 beboere havde mellem 0 og 20 pct. BMI under 18,5. På ni afdelinger med i alt 170 beboere havde over 20 pct. af beboerne BMI under 18,5.

Forekomsten af forskellige risikofaktorer for de ældres ernæringstilstand, fordelt på de tre grupper af afdelinger, fremgår af tabel 1.

Forekomsten af forskellige konsekvenser af undervægt for de ældre, fordelt på de tre grupper af afdelinger, fremgår af tabel 2. 

Høj forekomst af tygge- og synkeproblemer

Der var en høj forekomst af forskellige faktorer blandt beboerne i undersøgelsen, som allerede vides at have en negativ indflydelse på ældres ernæringstilstand (2). I vores undersøgelse var det derfor forventet, at der var flere beboere med Parkinsons sygdom, osteoporose og dårlig tandstatus på de ni afdelinger, hvor der var mange undervægtige (se tabel 1). Derudover var der på disse afdelinger tendens til en højere forekomst af beboere med hhv. tygge- og synkeproblemer og behov for hjælp til at spise. Alle er det faktorer, hvor det er muligt at forbedre indtagelsen af mad og drikke med forskellige tiltag. Dvs. at tilbyde tygge- og synkevenlig kost, sørge for korrekt tilpassede spisehjælpemidler, omsorgstandpleje m.m. (4).

På de afdelinger, hvor der slet ikke var undervægtige beboere, var der en høj forekomst (71 pct.) af beboere med demens, så demens er tilsyneladende ikke en af risikofaktorerne for ældres undervægt i denne undersøgelse. En forklaring kan være, at der flere steder var særlige enheder for demente, hvor der var sat fokus på det sociale aspekt af måltidet. Vi ved, at eksempelvis et hjemligt spisemiljø har en positiv effekt på energiindtaget, og at personalets rolle ved måltidet har stor betydning (5). Vi har ikke undersøgt dette specifikt i denne undersøgelse, men sådanne faktorer kunne også være en forklaring på, at nogle afdelinger i undersøgelsen slet ikke har nogle undervægtige beboere. Dette kan være et mål for fremtidige undersøgelser.

Uanset andelen af undervægtige var der på alle afdelinger et højt forbrug af lægemidler, og modsat vores forventning er et højt forbrug af lægemidler i sig selv tilsyneladende ikke en risikofaktor for undervægt. Det kunne derfor være relevant at undersøge typen af lægemidler, de ældre får, og om de evt. kan påvirke indtagelse, optagelse og funktionen af mad og drikke (4).

 Der var flere beboere, som blev indlagt på sygehus og fik akutte infektioner på afdelingerne med mange undervægtige. Endvidere var der her færre beboere med en høj grad af socialt engagement. Sidstnævnte er alt sammen ting, der kan være forårsaget af dårlig ernæringstilstand (1,2). Sygehusophold og akutte infektioner anses dog også som risikofaktorer for undervægt, og vores data gør det - som i andre undersøgelser - ikke muligt at afgøre, om der er tale om det første eller sidste. 

Forekomsten af BMI under 18,5 i denne undersøgelse var lige så høj, som det er set i tidligere undersøgelser (1). Dette er et nedslående resultat, idet mange undersøgelser efterhånden dokumenterer, at en målrettet indsats i forhold til undervægt kan bedre såvel funktion som livskvalitet og overlevelse for denne udsatte gruppe (1,2). Noget tyder derved på, at plejepersonalet på danske plejehjem stadig nedprioriterer ernæringen til de ældre - måske på grund af manglende viden - men også holdninger.

I medierne kan vi dagligt læse om, hvad man ikke skal spise og drikke, men det er faktisk de ting, man fraråder normalbefolkningen, den småtspisende ældre skal have. Dvs. tre små og energitætte hovedmåltider og desuden to til tre energitætte, kalorierige mellemmåltider. Det kan være et lille stykke brød med tandsmør og en fed ost, et par spiseskefulde piskefløde i sødmælksyoghurten, lidt chips eller nødder med et glas portvin sidst på eftermiddagen, chokolade med flødeskum, flødeis, et glas øl eller vin til maden.

Det er den lille daglige dosis flere gange dagligt, der er medvirkende til en positiv vægtøgning - eller blot at holde vægtkurven. Men også måden, hvorpå maden serveres, borddækningen og personalets ageren under måltidet har betydning. Alt sammen småting, men hver for sig vigtige faktorer for den enkelte beboer, og dermed for fru Hansens vægt. 

Alvorlige konsekvenser af undervægt

Resultaterne viser, at konsekvenserne af den dårlige ernæringstilstand er alvorlige for plejehjemsbeboere. Således er forekomsten af sygehusophold, akutte infektioner og lavt socialt engagement højere, jo flere der lider af undervægt. Resultaterne viser også, at nogle afdelinger i undersøgelsen, hvor der bl.a. er mange beboere med demenslidelse, ikke huser undervægtige beboere overhovedet. Vi kender ikke baggrunden for dette positive resultat, og den fremtidige forskning i dette vil kunne afdække, hvad det er, de kan på disse afdelinger, som de ikke kan på andre.

Det er derfor vores håb, at denne artikel vil medføre et øget fokus på ernæringen på danske plejehjem, så der målrettet gøres en indsats for at rette op på de ældres undervægt, ligesom vi håber, andre vil tage udfordringen op med hensyn til videre undersøgelse af sammenhængen mellem plejen, miljøet og beboernes undervægt. 

Tak til projektsygeplejerskerne Karen Bøjholm, Jette Dulong og Lene Fenger for hjælp med dataindsamlingen. Projektet er støttet af Veluxfonden og Helsefonden. 

Karin Damkjær er projektsygeplejerske på Syddansk Universitet, Institut for Epidemiologi,

Anne Marie Beck er projektleder og seniorforsker i Fødevareinstituttet.

Litteratur

1. Munch C, Pedersen P. Plejepersonalets viden og holdning om ernæring til ældre plejehjemsbeboere - en spørgeskemaundersøgelse. Vård i Norden 2006;79:20-4.
2. Ingerslev J, Beck AM, Bjørnsbo KS, et al. Ernæring og aldring. Ernæringsrådet 2002;28. 
3. Schroll M, El Kholy K, Damkjær K. RAI - anvendt til kvalitetsforbedring. I: Høgh D, Porse E, Brockenhus-Schack A, Milkær L (redaktører). Ældreomsorg - management eller menneskelighed? Videnscenter på ældreområdet 2001; 31-42.
4. Beck AM, Elsig M, Ovesen L (redaktører). Uden mad og drikke ... del 1-3. Fødevare Rapport 2002;14-16. Kan hentes på www.fvst.dk
5. Beck et al. Anbefalinger for udvikling af "Den attraktive måltidsservice til ældre". DFVF 2006;18.

Indretningsarkitekt Mette Terkildsen i en god læsekrog på plejehjemmet Krogholmgård i Rudersdal Kommune. Ældre har brug for kraftigt lys til at se ved, og mørke kroge skræmmer mange demente. Foto: Simon Knudsen

Medarbejdere på danske plejecentre lægger megen omsorg i, at beboerne skal føle sig hjemme i dette, deres sidste hjem.

Men rammerne, som de udfolder deres bestræbelser i, er ikke altid en støtte. For nu at sige det pænt. Hvad enten det skyldes arkitekterne eller de mennesker, der indretter og møblerer - mange danske plejecentre lyser stadig langt væk af de institutioner, de er.

Indretningsarkitekt Mette Terkildsen, Dansk Farveinstitut, har set flere af dem end de fleste. Hun har besøgt plejehjem over hele landet i sine studier af, hvad lys og farver betyder for ældres livskvalitet.

Hun ser en række typiske problemer, som handler om indretning af fællesarealer, lys, køkkener og badeværelser. "Et plejehjem skal jo være et hjem for folk. Men de fleste har stadig institutionspræg - lange gange med glaskupler i loftet, som ikke er særlig hyggelige," siger Mette Terkildsen.

I opholdsstuerne har hun især undret sig over de møbler, der er købt ind. "Det er, som om de ikke er købt med tanke for ældre med dårlig mobilitet. De skal kunne komme op af stole og sofaer. Så jeg undrer mig, når jeg ser en trepersoners sofa - hvad med den, der sidder i midten?" siger hun.

"Mange stole er alt for bløde, og stolene er ofte ens. Man ser sjældent lænestole af forskellig slags. Men beboerne er jo forskellige, så det skal stolene også være. Der er forskel på, hvad der er komfortabelt for en lille spinkel dame og en mand på to meter."

Gør tingene tydelige

PH-lamper er smukke, men giver ikke så meget lys over et spisebord, at man kan se, hvad der ligger på tallerkenen. Ældre har brug for mere lys end yngre - og meget mere, end de fleste tror. Men lyset må ikke blænde. Diffust lys fra lamper, der lyser både op og ned, er bedst.

"Og så skal man undgå mørke kroge, der kan virke skræmmende på demente bebo-ere," tilføjer Mette Terkildsen. "Ligesom man skal undgå mørke felter i gulvet, som demente ser som huller og ikke tør gå ud på."

Badeværelserne med deres hvide sanitet og vægge i nuancer af hvidt og lysegråt er svære at orientere sig i, når man som mange ældre har et dårligt syn, og hvor mange demente har svært ved at genkende tingene.

Hvis væggen i stedet får en kontrastfarve, bliver toilettet og rullen med wc-papir straks lettere at få øje på. Knappen til wc-skyllet kan man f.eks. male, og der er større chance for, at en mandlig beboer kan finde ud af at slå wc-sædet op og ned, hvis det har en farve.

"Det handler om at gøre tingene tydelige, så folk lettere kan fokusere på dem," siger Mette Terkildsen. "Hvis der er trapper, kan man sætte en forkant på trinene, så man kan skelne de enkelte trin fra hinanden. Det er også en god idé at markere forkanterne på hylderne i køkkenskabene."

Køkkener til kørestole

Køkkener er et kapitel for sig. Vore dages plejeboliger er selvstændige lejligheder, så derfor skal de have eget køkken. Det er et lovkrav, selv om Mette Terkildsen aldrig har set et køkken i en plejebolig, der blev brugt til andet end kaffebrygning, når familien kom på besøg.

Det er også hendes indtryk, at man igen er lidt på vej væk fra den fælles madlavning med beboerne i de små boenheder.

"Man får måske biksemaden bragt udefra, og så laver man spejlæggene og anretter sammen med beboerne. Man skal overveje, hvor mange ældre og demente det er relevant at være for at deltage i køkkenarbejdet. Mange har måske også bare glæde af at være der og mærke lugten. Men hvis beboerne skal være med, skal man f.eks. sørge for, at de kan komme ind under køkkenbordet med en kørestol."

Flyt fjernsynet

Bygherrer og rådgivere kan med fordel sætte sig sammen med demenskyndige, før de går i gang med at projektere, tilføjer Mette Terkildsen.

Så kunne man måske blive enige om, at det ikke er nødvendigt med en vaskemaskine og tørretumbler i hver eneste plejebolig, som hun for nylig så det specificeret i et kommunalt udbudsmateriale. "Og det er måske lidt overdrevet i en bogruppe på 10 mennesker. Det er jo som en familie."

Det vigtigste? Ordentlige stole at sidde i, ordentligt lys, så man kan kigge i et blad. Flere mindre opholdsrum, så fjernsynet kan stå i et separat rum. I stedet for én stor stue, hvor fjernsynet står og kværner, mens mændene sidder foran og kigger ud i luften.

"Mange aktiviteter på plejecentrene henvender sig mest til kvinder, og tit er der heller ikke så mange mænd. Men dem, der er, kunne man måske samle i en lille klub. Eller et værksted med en høvlebænk, som jeg for nylig så et sted. "

Mette Therkildsen har skrevet bogen "Indretning af plejecentre - for svage ældre og mennesker med demens." 

Læs også artiklerne "Let livet for de demente" og "En overskuelig hverdag" i Sygeplejersken nr. 8/2007 . 

Mange demente bliver bange og skræmte, når de ikke forstår, hvad de ser i deres omgivelser. Store glaspartier, der blænder, mørke kroge, mørke felter i gulvet, som de demente opfatter som huller.

Ting, de ikke kan se, findes ikke for dem. Hvis ikke døren til toilettet er synlig både fra soveværelset og stuen, kan den demente ikke selv finde derud. Døre fra egne stuer skal lukke direkte op til fællesarealer.

"Når man kommer ud ad sin egen dør, skal der være mennesker umiddelbart udenfor. Man skal ikke vandre rundt på gangene for at finde dem," siger centerleder Dorte Høeg, Videncenter på Ældreområdet.

Hun skrev i 2001 en vejledning "Ældreboliger for demente." Her beskriver hun en række fællestræk, som man kan føre tilbage til dementes svigtende hukommelse.

Først svækkes evnen til at huske, siden evnen til at genkende. Opmærksomhed og koncentrationsevne bliver forringet, man mister evnen til at udføre praktiske handlinger og til at forstå det, man sanser. Nedsat evne til at orientere sig rumligt og i tid er også almindelige symptomer.

Dertil kommer så de syns- og høreproblemer, som demente deler med andre ældre. "Men de får den ekstra toning hos demente, at de bliver forstærket, fordi demente i forvejen har svært ved at fortolke det, de ser og hører," siger Dorte Høeg.

Overskuelighed, tydelighed og genkendelighed er nøgleord i indretningen. Det er velkendt, at demente trives bedst i hjemlige omgivelser. Man skal bare huske, at hjemlige omgivelser ikke automatisk er lig med plysmøbler og madam blå, advarer Dorte Høeg. Der skal helst ikke gå nostalgi i indretningen. "De færreste af dem, der bor på plejehjem i dag, er vokset op i 90'erne. De kan sagtens have levet hele deres liv med arkitekttegnede danske møbler. Man må se på, hvad der var relevant for disse menneskers unge eller voksne periode," siger hun.

"Men når man har små bogrupper, kan man i et vist omfang indrette efter de aktuelle beboere og måske endda tage nogle af deres møbler ind i fællesrummene," foreslår Dorte Høeg.

"Og på et eller andet plan ved vi jo alle, hvad hjemlighed er. Når der står fire ens sofagrupper med grønne uldbetræk, så er det ikke særlig hjemligt."

Kilder: Høeg, Dorte. Ældreboliger for demente. 2001 (lån på biblioteket).
Terkildsen, Mette. Indretning af plejecentre - for svage ældre og mennesker med demens. 2004.

Foto: Kissen Møller Hansen

Den nye sundhedslov stiller krav om implementering af forebyggende og sundhedsfremmende indsatser på de psykiatriske rehabiliteringscentre og væresteder.

På Værestedet Juelsminde i Juelsminde (se boks 1) har vi gennem to år arbejdet aktivt med denne udfordring og har erhvervet erfaringer, som vi gerne vil dele med andre og derved bidrage til vidensudveksling på livsstilsinnovationsområdet for psykiatribrugere. 

Vi ved i dag, at 40 pct. af al sygdom og tidlig død skyldes livsstilsfaktorerne usund kost, rygning, alkohol og fysisk inaktivitet (1). Forebyggelse er nødvendig, og kommunalreformen og den nye sundhedslov betyder, at kommunerne fra den 1. januar 2007 har fået ansvaret for den lokale forebyggelsesindsats, både den borger- og patientrettede (2).

Kommunernes Landsforenings program for folkesundhed efterlyser et forbedret patientforløb, større viden og mere forskning på det sundhedsfaglige og sundhedsøkonomiske område (2), men der mangler imidlertid viden om, hvordan livsstilsinterventioner og programmer generelt skal designes, tilrettelægges og gennemføres, så borgere og patienter får de rette mestringskompetencer til varige livsstilsændringer (2).

Dette gælder også inden for psykiatrien, hvor der er en udbredt enighed om, at livsstilsintervention bør etableres i den psykiatriske behandling og rehabilitering, men det er fortsat ukendt, hvilke modeller og strategier der er effektive både med hensyn til monitorering, realistiske målsætninger og vægtkontrolstrategier (3). En speciel udfordring inden for det psykiatriske område er, at livsstilsintervention for personer med psykiske sygdomme må tilpasses den psykofarmakologiske bivirkningsprofil med øget appetit og sedation (3).

På nuværende tidspunkt er der kun moderat evidens for, at vægtøgning forårsaget af den atypiske antipsykotiske behandling kan mindskes gennem livsstilsændring i form af forbedret ernæringspraksis og øget fysisk aktivitet (3). Både nationale og internationale resultater inden for psykiatrien indikerer imidlertid, at fokusering på sundere kost, motion, søvn og bevidstgørelse af egen motivation højner livskvaliteten og det almene velbefindende blandt psykiatriske patienter (3,4,5,6,7):

Et studie med 50 ambulante psykiatriske patienter viste, at et tværfagligt edukativt gruppeforløb bevirkede, at patienterne ændrede sundhedsadfærd og fik øget viden med hensyn til sundere kost og øget fitness. Der blev konkluderet, at undervisning i emnerne indkøb, nem madlavning og sundere valg af fastfood havde størst betydning for patienter med psykiske lidelser (5).

En sammenfatning af både kognitiv adfærdsterapi, diætrestriktion og øget fysisk aktivitet under den psykiatriske behandling og socialpsykiatriske rehabilitering er ifølge et andet studie forudsætninger for at kontrollere vægtændringer under den psykofarmakologiske behandling (6).

Inden for programmet Løsninger for Livet (Solutions of Wellness, se boks 2), som anvendes på mere end 150 behandlingssteder i Danmark, foregår der løbende systematisk dataindsamling og evaluering af programmet (4). Resultater fra 53 hold svarende til et datamateriale på 245-298 psykiatribrugere viste, at samlet set tabte brugerne i vægt, fik reduceret taljemål og opnåede en forbedring af livskvaliteten (4). Der er imidlertid store resultatforskelle fra gruppeforløb til gruppeforløb, hvor der er målt vægtøgninger på et hold på op til 5 kg og vægttab på 6 kg på et andet hold. Tilsvarende store forskel gør sig gældende for BMI, talje og livskvaliteten (4).   

Resultaterne fra et psykoedukationsprogram med fokus på vægttab via sundere kost og øget fysisk aktivitet viste for 70 patienter med skizofrenidiagnoser, at Body Mass Index (BMI: 26,6) forblev uændret i undervisningsgruppen, hvorimod BMI steg i standardbehandlingsgruppen fra 27,2 til 28,5 under en seks måneders followup-periode. De individuelle vægttab eller vægtøgninger var store i begge grupper - dog mindst i undervisningsgruppen, specielt gældende for kvinder (6). Littrel et al. konkluderede i studiet, at deltagerne havde vanskeligheder med de sociale færdigheder i undervisningsgruppen, men at patienterne udviklede individuelle strategier for adfærdsændringer, ligesom sygeplejersker kan blive en integreret del af implementering af sundere livsstilsinterventioner hos patienter med skizofrenidiagnoser. Dette kræver, at deres kost- og motionsfaglige kompetencer øges (6).

Et lignende dansk psykoedukativt program for patienter med psykiatriske lidelser, hvor fokus var sundhedsfremme og vægtreduktion gennem øget indsigt i egen sygdom og behandling, viste, at 22 af 27 patienter gennemsnitlig havde tabt 7,1 kg. To patienter havde en vægtstigning på gennemsnitlig 5,7 kg, og tre havde uændret vægt ved 10-måneders-opfølgningen. De fleste patienter i projektet oplevede at have lært noget brugbart og fået en sundere adfærd (7).

På trods af den moderate evidens vedrørende forbedret ernæringspraksis, øget fysisk aktivitet og vægttab hos patienter i behandling med psykofarmaka viser studierne samlet, at en kombination af teoretisk og praktisk undervisning i sundere kost og motion kan hjælpe nogle psykiatriske patienter til at tabe sig og generelt opnå en sundere adfærd (3,5,6,7).

Personalets empati vigtig

Som led i den overordnede handlingsplan for den daværende psykiatri i Vejle Amt, hvor et emne var "overvægt og psykisk sygdom" (4,8), blev aktivitetstilbuddet i Værestedet i 2004 udvidet med et fokus på en sundere livsstil for psykiatribrugeren. Vores udgangspunkt for, at de sundhedsfremmende aktiviteter skulle lykkes, var, at vi som personale udviser empati og forståelse for den enkelte brugers sociale kontekst og respekt for dennes prioriteringer med hensyn til valg af kost og motion.

Personale og brugere besluttede i fællesskab at arbejde målrettet og struktureret med kost og motion gennem konceptet "Løsninger for Livet" (se boks 2). Værestedet havde ingen økonomi til at udvikle projektet, men brugerne var indstillet på at bidrage til de økonomiske udgifter f.eks. i forbindelse med madlavning.

I foråret 2005 afviklede Værestedet det første gruppeforløb under projektet, hvilket gav personalet erfaring og viden om anvendelse af undervisningsmaterialet samt bevidstgjorde personalet om, at de måtte agere som rollemodeller og implementere sundere livsstil på værestedet generelt.

I perioden fra den 1. november 2005 til den 9. februar 2006 afviklede Værestedet det andet hold med 11 deltagere fordelt på to mænd og ni kvinder. For at kunne iagttage en effekt af programmet blev det besluttet at indsamle udvalgte data på dette hold. Det drejede sig om vægt, taljemål og måling af livskvalitet. Livskvaliteten blev bestemt efter Naber et al.s selvrapporterede velværeskema for skizofrene patienter under antipsykotisk behandling (9). Deltagernes gennemsnitlige alder var 56 år, og deltagernes diagnoser var primært depression, bipolarlidelse, borderline- og skizofrenidiagnoser.

Motivation, kost, motion og søvn

Selve undervisningen blev tilrettelagt med en times undervisning om ugen fordelt på emnerne motivation, kost, motion, spisning om natten og søvn. Undervisningen blev varetaget af to personaler med dialogbaseret undervisningsform, hvor brugerne bidrog med egen erfaring og viden.

Hver undervisningstime begyndte med en kort gåtur på ca. 10 minutter. Herefter var der koldt vand og lidt frugt/grønt, og den seneste undervisning blev evalueret. Deltagerne fortalte her om deres erfaringer med mad og motion siden sidst. Selve undervisningen vekslede mellem teori hentet fra materialet "Løsninger for Livet," instruktør- og brugerhæfte (10) og fysisk udfoldelse (gåtur til f.eks. nærliggende dagligvarebutik mhp. at læse varedeklarationer, indkøb og tilberedning af middagsmåltider). Hjemmeopgaver relateret til den seneste undervisning blev gennemgået. En hjemmeopgave bestod f.eks. i, at deltagerne havde forberedt sig på spørgsmålet om, hvad den enkelte forstod ved sund mad. Underviserne gennemgik derefter dagens planlagte emne, og afslutningsvis udvekslede brugerne erfaringer, f.eks. indkøb, varedeklarationer, madlavning m.m. Efter tre måneder havde alle 11 deltagere gennemført kursusforløbet.

Resultater

Deltagernes gennemsnitlige vægt steg med 0,95 kg fra en gennemsnitlig kropsvægt på 75 kg til 75,9 kg. Der var store individuelle forskelle på vægtændringerne; to brugere havde en behandlingsønskelig vægtøgning (gennemsnitlig 3,7 kg) grundet et stort vægttab i forbindelse med en svær depression, og fire brugere havde et ønske om vægttab, men tog gennemsnitlig 1,4 kg på i vægt. Fem brugere tabte gennemsnitlig 0,9 kg i vægt.

Vægtændringerne under kursusforløbet forblev inden for 5 pct., dog med undtagelse af en kvindelig bruger med en ønskelig vægtstigning. Deltagernes BMI steg gennemsnitlig med 0,4 point BMI fra 28,1 til 28,5, og det gennemsnitlige taljemål steg fra 92,7 cm til 93,5 cm, igen med store individuelle forskelle.

Den initiale livskvalitetsscore efter Naber et al. (9) var 83,6 point, som afslutningsvis blev øget til 85,6 point (se boks 1).

De enkelte livskvalitetsparametre blev ændret på følgende måde:

• Den mentale tænkning steg med 1,3 point
• Selvkontrollen steg med 0,8 point
• Den følelsesmæssige kontrol steg med 0,6 point
• Den fysiske funktionsevne faldt med 0,3 point
• Den sociale integration faldt med 0,4 point.

Ingen markante forskelle

Resultaterne svarer til resultaterne fra lignende livsstilsinterventioner (3,4,5,7), som beskriver store individuelle vægtændringer og livskvalitetsændringer under gruppeforløbene, hvilket i nogen grad kan forklares med den psykiatriske sygdomsnatur.

Deltagernes vægttab og fysiske aktivitet var som i flere andre undersøgelser ikke markant. Resultatet var måske påvirket af, at kursusforløbet blev afviklet hen over julen og i vinterperioden, hvilket skabte fristelser for kalorieholdig julemad og reduceret fysisk aktivitet. Forløbet faldt også i perioden, hvor Muhammedkrisen var på sit højeste, hvilket gav anledning til frygt og bevirkede, at ikke alle brugere havde en psykisk stabil periode.

For at begynde i det små bestod motionstilbuddet under kursusforløbet i en gåtur på 10 minutter, hvilket næppe kan forventes at påvirke den fysiske funktionsevne, men gåturen havde også til hensigt at give positiv motionsoplevelse og self-efficacy.

De positive resultater i oplevelsen af livskvalitet med hensyn til styrket mental tænkning, selvkontrol og følelsesmæssig kontrol mener vi er grundlæggende for at forbedre brugernes personlige mestringsstrategier og måske frigøre ressourcer til at mestre sundere livsstil på sigt. Selv små positive ændringer i livskvaliteten for de psykiatriske brugere er af stor terapeutisk betydning.

De sociale kompetencer er ofte reduceret hos psykiatribrugere, og de sociale færdigheder i et gruppeorienteret undervisningsforløb udfordres kraftigt, hvilket kan forklare faldet i social integration. Tilsvarende resultater er fundet af Littrel et al. (6).

Indkøb og madlavning skaber fællesskaber

En positiv gevinst for sygeplejen er, at det er meget lettere at skabe gode konstruktive relationer med baggrund i sygeplejens værdigrundlag og menneskesyn, fordi den miljøterapeutiske træning med indkøb, madlavning og gåture skaber samarbejdsrelationer og fællesskaber på det medmenneskelige plan. En anden forudsætning er, at der skabes strukturerede sundhedsrammer omkring den kommunale psykiatriske rehabilitering, således at der er en klar sammenhæng mellem de kost- og motionsteoretiske principper og de praktiske handlinger i miljøet.

Det er således ikke nok at tale om gåturens gode virkning på både krop og psyke. Brugerne har brug for, at personalet motiverer og går turen sammen med dem.

De sundhedsfremmende aktiviteter har udfordret de professionelles forestillinger om, hvad der er muligt at lave af sundhedsaktiviteter med psykiatribrugere. Personalet var f.eks. skeptisk mht., om det kunne lykkes at få psykiatribrugerne til at spise udskåret frugt og grønt, men brugerne var glade for det lette, sunde valg. Meget kan lykkes ved den rette motivation, men det er vigtigt at forberede sig på, at ting tager tid.

Brugerne er glade for ændringerne

På opfordringer fra brugerne af Værestedet Juelsminde påbegyndes endnu et kursusforløb i "Løsninger for Livet" i foråret 2007, og generelt har kursusforløbet medført mange sundhedsfremmende aktiviteter på Værestedet. Der bliver nu indkøbt, lavet og serveret sundere kost (frugt og grøntsagssnacks, sunde middagsmenuer og grov- og rugbrød med pålæg) i stedet for som tidligere roulade med flødeskum til kaffen.

Brugerne giver udtryk for, at de er glade for ændringerne, og gruppeaktiviteterne har bevirket, at brugernes viden om sundere kost og motionsvaner er skærpet. Nogle brugere begynder således at fortælle, at slik bliver udskiftet med frugt og grønt derhjemme, og at de prøver at vælge "det sunde" i køledisken, dog bliver fristelserne indimellem for store, og der spises slik, chips og drukket cola.

Motionsdelen mindre populær

Kostdelen er således implementeret uden problemer på Værestedet. Derimod har motionsdelen virket sværere tilgængelig. Efterhånden er der dog tilslutning til den fælles gåtur til stranden, ligesom det er blevet naturligt at foreslå "walk and talk" i stedet for samvær omkring cigaretter, kaffe og kager. Aktuelt eksperimenterer vi nu med motionsaktiviteter såsom naturoplevelser ved en naturvejleder, et motionsløb for psykiatribrugere - "Søndersøløbet" i Viborg - indkøb af stave til stavgang og træningsbolde som motionsremedier.

Det lokale ældrecenter har et motionslokale, og ASV Skolen i Horsens (ASV stod tidligere for Amtsspecialskolen for Voksne, nu hedder det stadig ASV, men det står for Akademi for Specialundervisning for Voksne og unge) har udbudt svømmeundervisning, som i fremtiden vil blive et aktivitetstilbud for Værestedets brugere.

Vores positive erfaringer med det strukturerede undervisningsmateriale i programmet "Løsninger for Livet," brugernes tilfredshed med forløbet og den afsmittende effekt både i brugernes dagligdag hjemme og på Værestedet gør, at vi vurderer programmet som et godt supplement til andre forebyggende og sundhedsfremmende behandlingsindsatser, der skal finde sted på de kommunale psykiatriske rehabiliteringscentre og væresteder.

Lis Høj er ansat på Værestedet Juelsminde, Juelsminde.Margit Sandberg er ansat på Psykiatrisk Informationscenter Vejle Amt.

Tak til Hanne Nielsen, diakon/plejehjemsassistent, Inga Nielsen, sygeplejerske, og brugerne på Værestedet i Juelsminde for støtte og dialog under gennemførelse af programmet og artikelskrivningen.

Litteratur

1. Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed 2006.
2. Fabrin E, Hansen PG. Program for folkesundhed - 7 forslag til bedre forebyggelse. Kommunernes Landsorganisation. Maj 2006. www.kl.dk 
3. Sharpe JK, Hills AP. Atypical antipsychotic weight gain: a major clinical challenge. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2003;37:705-709.
4. Gerlach J. Motion og psyke. Psykiatrifondens forlag Danmark 2005.
5. Wirshing DA et al. A Wellnes Class for Inpatients with Psychotic Disorders. Journal of Psychiatric Practice 2006; 12:24-29.
6. Littrell KH et al. The Effects of an Educational Intervention on Antipsychotic-Induced Weight Gain. Journal of Nursing Scholarship. 2003;35:3;237-241.
7. Aagaard J, Andersen C. Overvægt og psykisk sygdom. Ugeskrift for Læger 2005;167(21):2279-81.
8. Sandberg M. Kost og bevægelse. psykinfo-vejleamt.dk Fremtidig hjemmeside: www.psykinfo.regionsyddanmark.dk
9. Naber D et al. Improvement of schizophrenic patients subjective well-being under atypical antipsychotic drugs. Schizophrenia Research 50 (2001) 79-88
10. Løsninger for Livet, instruktør- og brugerhæfte. Eli Lilly Danmark. 2004.