Hørt: Patienter betaler prisen for travlhed

Kirstine Munk Lund

ikon-hoert”Hvordan sikrer vi et offentligt, velfungerende sundhedsvæsen, hvor jeg og mine kolleger har tid til at yde den nødvendige sygepleje?”

Sådan lød spørgsmålet fra Kirstine Munk Lund til partilederne, da hun under valgkampen var inviteret ind i DR’s radioprogram ”Mads & Monopolet”. Politikernes svar vender vi tilbage til.

I 14 år som sygeplejerske, nu på Akutmodtagelsen på Herlev Hospital, har hun på egen krop mærket konstante forringelser af sine og kollegernes arbejdsforhold. Forringelser, der ifølge Kirstine Munk Lund først og fremmest går ud over patienterne.

"Som sygeplejersker har vi en bred vifte af ting at tilbyde vores patienter. Men arbejdspresset gør, at vi konstant skal prioritere, hvad vi kan nå. Og der er hele tiden en masse fravalg, som bliver til gene for patienterne," siger Kirstine Munk Lund.

Flere kolleger har givet op

Det er på mange niveauer i et indlæggelsesforløb.

"Skal jeg tage den klokke, der ringer? Tage imod den ambulance, der lige har afleveret en patient? Skal jeg give medicin til tiden? Vi har virkelig travlt på Akutmodtagelsen, og vi skal redde liv, men vi skal jo også yde helt grundlæggende sygepleje, og det kniber. Det kan være, patienterne ikke lige får en ren skjorte, ikke kommer på toilettet, når de har behov, eller går med en ble, der er lidt for våd. At de ikke får mad, at de ikke lige får antibiotika eller smertestillende medicin, når de har brug for den."

Kirstine Munk Lund oplever, at flere af hendes kolleger går hjem fra vagter med en følelse af utilstrækkelighed. Det har bl.a. medført, at flere af hendes kolleger er stoppet på afdelingen siden januar i år, fordi de ikke længere kan eller vil være med til det daglige arbejdspres.

"Det mest almindelige svar i løbet af den travle dag er ”Lige et øjeblik” eller ”Kommer straks”. Arbejdspresset er en del af hverdagen, og når man går hjem fra vagt, må man have fokus på det, man nåede, og lægge det væk, man ikke nåede," siger Kirstine Munk Lund.

Kirstine Munk Lund
Kirstine Munk Lund fortæller, at flere af hendes kolleger er stoppet på afdelingen pga. arbejdspresset.
Foto: Nicolai Linares
Har ikke noget valg

Hun siger dog samtidig, at hun har verdens bedste job og er glad for at være på Akutmodtagelsen.
"Jeg elsker at være sygeplejerske, men det er presset, og vi kan ikke blive ved. Hvis jeg på et tidspunkt må slippe det, skal jeg nok finde på noget andet. Det er værre for patienterne, for de har ikke noget valg."

Politikernes svar i ”Mads & Monopolet” var, som Kirstine Munk Lund forventede.

"Det bliver ikke i morgen, vi får mindre travlt på min afdeling, og patienterne vil fortsat ikke få den fulde pakke. Det sidste er faktisk min største bekymring," siger hun. 

Vi skal hver dag prioritere, hvad vi kan nå. Det går ud over patienterne, siger Kirstine Munk Lund, sygeplejerske på Akutmodtagelsen på Herlev Hospital.
17
2019
8
I HVERT NUMMER
Prioritering
Debat
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Magazine tags  Hørt Web article 

Hørt: Patienter lider under uvilje til at prioritere

ikon-hoertSygehuse, der melder patienter klar til kommunerne, længe før de er klar til at komme hjem. Ældre borgere, der var selvhjulpne før indlæggelse pga. et mindre falduheld, bliver ikke mobiliseret i hospitalssengen dagevis og ender med at blive udskrevet med behov for hjælp i eget hjem.

Konsekvenserne af politikernes manglende vilje til at prioritere, hvilke opgaver der skal løses på landets hospitaler og i kommunerne, er mange og alvorlige. Nu må de tage ansvar, mener anæstesisygeplejerske Berit Byg og hjemmesygeplejerske Lene Lange fra hhv. Thisted Sygehus og Vesthimmerlands Kommune.

De har derfor skrevet et synspunkt målrettet politikerne, som blev bragt i Nordjyske Stiftstidende i begyndelsen af februar – kraftigt inspireret af de mangelfulde nødberedskaber på sygehusene under OK18 fortæller Berit Byg:

”Det giver så god mening at kigge på, hvordan manglende ressourcer på sygehusene påvirker hele patientforløbet. De dårlige normeringer og det pressede arbejdsmiljø har mange konsekvenser for vores kolleger i kommunerne.”

Lene Lange uddyber:

”Vi mærker det tydeligt. Borgerne kommer lynhurtigt hjem, og der følger ofte opgaver med, som tidligere blev færdigbehandlet på sygehusene. Vi oplever også, at der mangler tid på sygehusene til basal sygepleje som f.eks. mobilisering. Så borgere, der tidligere var selvhjulpne, har behov for hjælp efter udskrivelse, som måske kunne være undgået, hvis der havde være tid til ordentlig mobilisering under indlæggelsen,” siger Lene Lange og tilføjer:

”Vi ønsker ikke at klandre vores kolleger på sygehusene, men at de end ikke har tid til basal sygepleje længere, bør virkelig få alarmklokkerne til at ringe.”

Begge har også noteret, at flere og flere læger siger fra nu.

”Det er virkelig tegn på, at der er krise. De begynder også at mærke konsekvenserne af politikernes manglende vilje til at prioritere,” siger Berit Byg.

Budskabet til politikerne er derfor klart: Tag ansvar – tilfør flere midler eller prioritér opgaverne af hensyn til borgere og patienter, men også arbejdsmiljøet:

”Rigtig mange sygeplejersker forlader faget og bryder sammen pga. det pressede arbejdsmiljø, især på sygehusene,” siger Berit Byg.

Indtil videre har politikerne dog forholdt sig tavse.

”De lover vælgerne garantier på ventelister, udredning, behandling og diagnoser, helt uden at differentiere og se, om de giver mening. De vil være populære, og det er mega svært for dem at prioritere,” siger Lene Lange.

Men det kan politikerne få hjælp til:

”De kan med fordel bruge os, personalet ved jo godt, hvad der giver mening,” siger hun, men understreger, at det IKKE er fagligt forsvarligt at spare mere i hverken kommuner eller på hospitaler.

Som sygeplejersker i henholdsvis region og kommune har Berit Byg og Lene Lange fået nok af det, de kalder ”den årelange politiske prioriteringsuvilje”. Den ødelægger patientforløb og arbejdsmiljø.
19
2019
3
I HVERT NUMMER
Patient
Prioritering
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Tags 
Patientforløb
Magazine tags  Hørt Web article 

Hørt: Sundhedsindsatsen er ude af balance

Dorthe Hyrup Mahler
Dorthe Hyrup Mahler vil starte en debat om prioriteringer.
Foto: Nils Lund Pedersen
Med 20 års erfaring som sygeplejerske i rygsækken ved Dorthe Hyrup Mahler om nogen, hvor svært det kan være at få hverdagen på afdelingerne til at hænge sammen. Men efter at have stået på den anden side som pårørende til en alvorligt syg stod det enorme pres og ikke mindst den skæve fordeling af midler, som præger sygehussektoren, for alvor klart for hende.

”Udfordringerne er jo ikke fremmede for mig, men det var nok efter min egen mors sidste indlæggelse ud af mange, at jeg sådan rigtigt kom til at reflektere over den store forskel på både ressourcer og prioriteringer på afdelingerne.”

Dorthe Hyrup Mahlers indsigt som både sygeplejerske og pårørende fik hende i december til at skrive et debatindlæg til Fyens Stiftstidende med titlen ”Vores sundhedsvæsen er langtfra i verdensklasse”.

Som mangeårig sygeplejerske på en intensivafdeling er det nemlig hendes klare oplevelse, at der er en markant slagside i forhold til, hvordan både penge, tid og mandskab fordeles i sundhedsvæsnet. Ifølge hende bliver der uden omtanke ofte spenderet uanede ressourcer på uhelbredeligt syge og døende patienter, imens man andre steder i sektoren må løbe stærkt for at nå selv de mest basale opgaver.

”På intensiv bruger vi mange kræfter og hænder på at skubbe døden foran. Som sygeplejerske kan jeg ikke forsvare, at vi blev ved med at kæmpe for at holde dødssyge patienter i live, når en værdig død måske ville være at foretrække. Denne overbehandling står i skærende kontrast til andre afdelinger, hvor patienter ofte må overlades alt for meget til sig selv, fordi der hverken er tid eller mandskab nok.”

Politikerne er blinde
Dorthe Hyrup Mahler revser ikke bare skævvridningen i det danske sygehusvæsen, men i særdeleshed også politikerne, som hun mener er blinde over for problemerne.

”Jeg tror, det ville gavne både dem og os, hvis politikerne kom ud og så virkeligheden med deres egne øjne. Jeg er jo langtfra den eneste, der har råbt op om, at fordelingen og prioriteringen af ressourcer ikke hænger sammen med de mål, som man gerne vil nå. Det er den samme historie, jeg hele tiden hører fra mine kollegaer,” siger Dorthe Hyrup Mahler.

ikon-hoertHun forklarer, at hendes hensigt med indlægget var at starte en samtale om, hvordan vi bedst kan tage hånd om problemerne. At kræfterne, tiden og pengene i sygehusvæsnet bruges rigtigt, bør nemlig være et fælles anliggende, mener hun.

”Det er mit håb, at ikke kun politikere og sundhedspersonale, men også pårørende og helt almindelige mennesker vil reflektere lidt over, hvad det er for et sundhedsvæsen, vi rent faktisk gerne vil have – ikke bare nu, men også i fremtiden. Det er noget, der i dén grad berører os alle,” siger Dorthe Hyrup Mahler.

Da Dorthe Hyrup Mahler efter mange år som sygeplejerske fik lejlighed til at opleve sundhedsvæsnet udefra, blev hun for alvor opmærksom på både skæve prioriteringer og manglende hænder.
18
2019
2
I HVERT NUMMER
Bemanding
Prioritering
Debat
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Tags 
Pårørende
Underbemanding
Magazine tags  Hørt Web article 

Leder: Vi skal turde tale om prioritering

Grete ChristenenHver dag foretager danske sygeplejersker prioriteringer i løbet af deres arbejdsdag, som har betydning for patienternes pleje og behandling. Det er desværre blevet en uundgåelig del af at arbejde i et sundhedsvæsen præget af tidspres og knappe ressourcer. I dette nummer af Sygeplejersken kan du læse mere om prioriteringsdebatten, og hvad der foreslås fra forskellige sider for at imødegå udviklingen.

De seneste år er udgifterne til dyr sygehusmedicin steget voldsomt, samtidig med at mange regioner og kommuner har gennemgået benhårde besparelser og fyringsrunder. Undersøgelser peger på, at ressourceknapheden påvirker patientsikkerheden og sygeplejerskernes arbejdsmiljø. Det mener jeg er en uholdbar udvikling! Dansk Sygeplejeråd vil derfor gerne anerkende, at Danske Regioner har taget debatten op og præsenteret en ny model for et medicinråd, som inddrager prisen i vurderingen af ny medicin.

Ethvert valg medfører som bekendt også et fravalg. Dansk Sygeplejeråd opfordrer derfor Danske Regioner til at huske de etiske og menneskelige aspekter i arbejdet med at udvikle en prioriteringsmodel. Det er vigtigt, at vi medtænker undtagelsesmuligheder for ellers afvist medicin for patienter med særlige behov, ligesom det er vigtigt at vurdere de samlede omkostninger ved ny medicin ud fra de metoder, som vi kender fra de medicinske teknologivurderinger (MTV’er). Modellen må heller ikke få et enøjet fokus på medicin, men bør også omfatte andre behandlingsformer. 

Hvis vi også i fremtiden vil have et sundhedsvæsen med høj kvalitet, er det nødvendigt, at vi åbent kan tale om, hvordan vi bedst muligt anvender ressourcerne, og samtidig husker, at det handler om mennesker.

 

Grete Christensen, formand

3
2016
4
Debat
Prioritering
Debat
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Tags 
Debat
Magazine tags  Leder

Prioritering i Europa

kort-prioritering-europa-
Attribution 
Grafik: Mathias Nygaard Justesen

2016-4-tema-prioritering-1

TEMA: PRIORITERING

Danmark er kendt for sit mål om fri og lige adgang til sundhed. Her kan man regne med behandling i verdensklasse uden at tænke på, hvad den koster. For politikerne vil ikke vælge nogen fra. Og så alligevel: I februar foreslog Danske Regioner et nyt medicinråd og pustede nyt liv i debatten om et dansk sundhedsvæsen i verdensklasse – men med begrænsede midler. Og det sætter etikken på prøve.

 

Landene omkring Danmark har i mange år til- og fravalgt ny og dyr medicin. I modsætning hertil prioriterer Danmark ikke med analyser af omkostning sat op mod effekt af lægemidler og behandlinger.
26-27
2016
4
Tema: Prioritering
Politik
Prioritering
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Tags 
Medicin
Politik
Sundhedspolitik
Magazine tags  Tema

Nu skal medicinrådet diskuteres

Der er intet juridisk til hinder for, at Danske Regioner nedsætter et nyt medicinråd, der inddrager pris og omkostningseffektivitet i forbindelse med vurdering af ny sygehusmedicin. Danske Regioner overraskede dog mange med både timing og indhold, da de præsenterede forslaget i begyndelsen af februar, ikke mindst fordi sundhedsminister Sophie Løhde (V) så sent som i december 2015 igangsatte et analysearbejde, der netop skal gøre regeringen klogere på, hvordan der kan dæmmes op for de voksende udgifter til ny medicin. Sundhedsministeriet har desuden planlagt en række drøftelser med sundhedsordførerne på Christiansborg om mulige prioriteringsmodeller frem mod sommerferien, hvor analysearbejdet også ventes færdigt. 

I Dansk Sygeplejeråd følges debatten tæt, og emnet var til debat på hovedbestyrelsesmødet i februar. Her var der bred enighed om, at medicinrådet er et skridt i den rigtige retning, men også at der er brug for flere strenge at spille på end medicinpriser. Og her bør sygeplejersker være mere synlige, pointerede formand for Dansk Sygeplejeråd, Grete Christensen.

”Sygeplejersker er allerede med til at prioritere mange forskellige steder, f.eks. på lederniveau, og især også på det såkaldte individuelle rationeringsniveau. Det er oplagt, at vi byder ind med konkrete forslag til, hvordan sundhedsvæsenet prioriterer, både i forhold til medicin og f.eks. også behandlingsmetoder,” sagde Grete Christensen.

Som eksempler på uhensigtsmæssige prioriteringer, som sygeplejersker med fordel kan gøre opmærksom på, nævnte formand for Dansk Sygeplejeråd Kreds Syddanmark, John Christensen, IV- og AK-behandlinger. 

”Mange sygeplejersker oplever, at flere og flere patienter sendes hjem fra sygehusene med IV-behandling, selvom de faktisk godt kan klare at få behandlingen med tabletter. Spørgsmålet er, om der er fagligt belæg for at bruge den dyrere IV-behandling frem for tabletter, som ofte er billigere, også i forhold til personaleforbrug. Det samme med blodfortyndende medicin, hvor hjemvendte patienter ordineres AK-behandling ved sprøjte i stedet for tabletter, som borgerne selv kan administrere,” sagde han.

Som eksempler på andre prioriteringer, som sygeplejersker kan være med til at diskutere det fornuftige i, fremhævede formand for Dansk Sygeplejeråd Kreds Sjælland, Helle Dirksen, bl.a. skopioperationer.

”Med de nye, langt hurtigere og mindre indgribende behandlingsmetoder flytter grænserne sig hele tiden for, hvornår og hvor mange der bliver henvist. Nogle gange er det værd at diskutere, om det f.eks. er bedre at genoptræne end at operere,” sagde Helle Dirksen. 

Inddrag sygeplejeetikken

Også på det etiske niveau kan sygeplejersker gøre sig gældende i debatten, påpegede  2.-næstformand i Dansk Sygeplejeråd, Dorte Steenberg:

”Sygeplejersker konfronteres dagligt med prioriteringsdilemmaer, store som små, og de har en værdifuld viden om, hvor der kan prioriteres anderledes, ofte på måder så det også gavner økonomien,” siger hun og uddyber:

”Men det kan måske være vanskeligt at komme af med denne viden og også at få øje på alle mulighederne i prioritering. I samarbejde med Sygeplejeetisk Råd kan vi med fordel udvikle nogle redskaber, som kan hjælpe sygeplejerskerne med at afdække og diskutere de etiske problemstillinger mere systematisk,” siger Dorte Steenberg.

Det forslag hilser Sygeplejeetisk Råd velkommen. ”Vi vil meget gerne være med til at udvikle nogle nye konkrete redskaber, som da vi sammen lavede sms-debatter og dilemmakort. Vi synes måske, at en given handling er den bedste for lige præcis vores ene patient, men hvilke konsekvenser har den for de andre? Etiske diskussioner har sjældent et endegyldigt svar. Det handler om at se tingene fra alle sider,” siger næstformand Annette Hegelund.

Hun opfordrer desuden sygeplejersker generelt til at bruge de sygeplejeetiske retningslinjer aktivt i deres arbejde, også når det gælder prioriteringer.

”De er altid gode at tænke ind. I forhold til diskussion af mere negative konsekvenser af en given prioritering giver brugen af etiske overvejelser i argumentationen desuden større chance for, at kritikken bliver anerkendt og ikke får karakter af ”brok”,” siger Annette Hegelund.

Danske Regioner er p.t. i dialog med Sophie Løhde og andre interessenter om medicinrådets endelige form. For selvom Danske Regioner godt kan skyde rådet i gang som varslet den 1. januar 2017, er der ingen tvivl om, at de ønsker en prioriteringsmodel med bred opbakning på både Christiansborg og blandt andre samarbejdsparter. 

De kommende måneder vil Danske Regioner diskutere sit forslag om et medicinråd med bl.a. sundhedsminister Sophie Løhde (V). I løbet af foråret varsler hun selv et udspil i forhold til de stigende medicinudgifter. Dansk Sygeplejeråd følger debatten nøje og påpeger, at sygeplejersker bør spille en større rolle, når sundhedsvæsenet skal prioritere de knappe ressourcer.
30-31
2016
4
Tema: Prioritering
Politik
Prioritering
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Tags 
Medicin
Politik
Sundhedspolitik
Magazine tags  Tema

Norge prioriterer efter livskvalitet

I februar i år slukkede fire bureaukrater i Norge håbet om en ny, effektiv behandling for en gruppe svært syge patienter med ikke-småcellet lungekræft. En ny immunterapi med stoffet nivolumab forlænger livet med 6-9 måneder sammenlignet med den kendte cellegiftbehandling, og bivirkningerne er mindre. Alligevel blev det et nej fra det såkaldte Beslutningsforum, der siden maj 2014 har bestemt, om nordmændene skal tilbydes en ny behandling eller ej i det offentlige sundhedssystem. Fire direktører fra regionerne har det afgørende ord. 

”Ifølge de kriterier, der ligger til grund for vores arbejde, er det legitimt ikke at indføre et nyt, effektivt lægemiddel, hvis det er for dyrt,” siger leder af Beslutningsforum, Lars Vorland, der er administrerende direktør i Helse Nord RHF. 

En regionsdirektør i Norge har et dobbelt ansvar: Budgettet skal hænge sammen, og det offentlige skal tilbyde ordentlig sygehusbehandling til hele befolkningen. Det er på den baggrund, regionsdirektørerne har fået opgaven med at prioritere. De kan sige nej, hvis prisen er for høj i forhold til den vundne effekt og livskvalitet. De kan også sige nej, hvis konsekvenserne af et ja giver for store, negative konsekvenser for andre patientgrupper, som så har færre penge til behandling. 

I tilfældet nivolumab var prisen var for høj, vurderede Beslutningsforum. Behandlingen ville koste et trecifret millionbeløb om året.

”Det sker ikke særlig tit, at vi siger nej. I 2015 skete det slet ikke. Men i 2014 sagde vi nej til en tredjedel af de nye behandlinger. Da var systemet også nyt. Nu møder vi større forståelse hos lægemiddelvirksomhederne for, at den pris, de kommer med, er et udspil. Nu forhandler vi prisen sideløbende med, at vi får analyseret behandlingen i Statens Legemiddelverk,” siger Lars Vorland, der dermed også er med til at sikre nordmændene den billigst mulige medicin.

Vant til debat om prioritering

I Norge har debatten om prioritering stået på i over 30 år, og der er i befolkningen en udbredt anerkendelse af behovet, viser spørgeundersøgelser. Grundtanken er, at hver gang man siger ja til én udgift, siger man nej til en anden. For selv om det norske budget til sundhed er større end mange andre landes, er det ikke ubegrænset. Når der så skal prioriteres, bør det ske i et system med stor åbenhed baseret på klare kriterier, lyder argumentet bag den norske model. 

Derfor har nordmændene et nationalt råd for prioritering, der rådgiver om prioritering i kommuner og på sygehuse samt om screeninger og vacciner. De har desuden Beslutningsforum, der tager stilling til nye behandlingsmetoder og -metodikker.

I nationalt råd for prioritering sidder repræsentanter for bl.a. kommuner, regioner, patienter, eksperter og den statslige forvaltning. I Beslutningsforum sidder regionsdirektørerne for bordenden og træffer beslutninger i konsensus. Desuden deltager observatører: bl.a. en repræsentant for patienterne, en medicinsk rådgiver, Statens Legemiddelverk (Lægemiddelstyrelsen) og fire fagdirektører fra Helsedirektoratet (Sundhedsstyrelsen).

Åbenhed og prisloft

Beslutningsgrundlaget er analyser fra Lægemiddelstyrelsen og et uafhængigt videncenter. Alle kan foreslå en ny behandling, og alle kan læse dagsordener og analyser på nettet. Men analyserne er ofte først tilgængelige efter møderne, og ofte er beregningerne streget over. Dette skyldes ifølge Lars Vorland, at lægemiddelindustrien ikke ønsker at være åben om priserne, fordi det skader industriens forhandlingsposition internationalt. 

For hver ny behandling udregnes prisen pr. vundet ”kvalitetsjusteret” leveår (QALY). Beslutningsforum arbejder med et vejledende loft på 800.000 norske kroner pr. QALY. Men endnu er der ikke truffet politisk beslutning om en øvre prisgrænse. Det er forventningen, at Stortinget efter input fra to ekspertudvalg beslutter et loft senere i år.
 

Sådan gør Norge
  • Ny medicin vurderes bl.a. ud fra pris, effekt og livskvalitet.
  • Medicinprisen forhandles, mens behandlingen analyseres.
  • Negative konsekvenser for andre patienter tages i betragtning.
  • Repræsentanter for patienterne er med i beslutningsprocessen.
  • Mangeårig offentlig debat har givet borgerne forståelse for prioritering.
  • Man arbejder med et vejledende loft på 800.000 norske kroner pr. QALY.

”Det håber jeg, for så får vi et demokratisk mandat,” siger Lars Vorland. 

Omkostningerne er blot ét af kriterierne for Beslutningsforums arbejde. Prognosetab – hvordan det ville gå en ubehandlet patient – og effekt af metoden er to andre overordnede kriterier. Desuden skal prioritering ske neutralt i forhold til diagnose, alder og patientgruppens størrelse. Målet er, at alle behandles retfærdigt og lige.

Bør også omfatte sundhedsfremme

en norske patientforening, Kreftforeningen, anerkender, at det er ”mye bra” at ville skabe lige adgang til ny medicin og at prioritere på baggrund af nøgtern vurdering. Men der er også udfordringer.

”Det tager lang tid at få godkendt en ny behandling. Der kan gå op til et år, fra præparatet er tilladt. For kræftpatienter i en kritisk situation opleves det som fortvivlende,” siger assisterende generalsekretær i Kreftforeningen, Ole Alexander Opdalshei, som også mener, at der bør indføres et ”måske” til endnu ikke helt dokumenterede behandlinger, og at industrien og det offentlige i sådanne tilfælde burde dele regningen efter devisen ”ingen effekt, ingen offentlig betaling”.

Beslutningsforum er ifølge Lars Vorland enig i kritikken af den lange sagsbehandlingstid. Det er målet, at sagsbehandlingen i fremtiden klares på et halvt år. Desuden har Beslutningsforum en ambition om at give større medbestemmelse til brugerne. Fra Norsk Sykepleierforbund, NSR, lyder kritikken, at den norske model for prioritering i for høj grad fokuserer på medicinsk, kurativ virksomhed. Den bør i fremtiden også omfatte sundhedsfremmende arbejde og palliation, mener NSR. 

”Diskussionen må ikke bare foregå mellem læger, jurister og økonomer,” påpeger næstformand Solveig Kopperstad Braseth. 

I Norge indgår pris, effekt og vundet livskvalitet i prioritering af ny medicin. Dagsordnerne er åbne, patienterne sidder med ved bordet, og målet er, at alle behandles lige. Norge er et af de rigeste lande i verden, men alligevel sker det, at patienter får nej til en ny, effektiv behandling.
28-29
2016
4
Tema: Prioritering
Politik
Prioritering
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Tags 
Medicin
Politik
Sundhedspolitik
Magazine tags  Tema

Prioritering er mere end medicin

Med forslaget om at etablere et medicinråd har Danske Regioner for alvor sat gang i debatten om, hvordan de danske sygehuse skal håndtere de stadigt stigende medicinudgifter, der i 2015 løb op i 7,53 mia. kr. 

Udgifterne til sygehusmedicin udgør altså en mindre del af sundhedsvæsenets samlede budget på omkring 100 mia. kr. om året. Så når forslaget alligevel formår at skabe overskrifter og få skarpe kommentarer med på vejen, skyldes det bl.a., at Danske Regioner med medicinrådet lægger op til, at sygehusene formelt kan afvise at tage ny medicin i brug pga. prisen. Det er et kontroversielt emne, som ingen andre, især ikke politikerne på Christiansborg, har turdet italesætte så konkret før, da det udfordrer det danske sundhedsvæsens kongstanke om fri og lige adgang til sundhed for alle. 

De senere års stigende medicinudgifter har dog gjort behovet for klare, tydelige prioriteringer fra centralt politisk hold endnu mere synligt, siger sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet Odense. Han udgav i oktober sidste år debatbogen ”Prioritering i sundhedsvæsenet”, og i forordet påpeger han bl.a., at sundhedsvæsenets komplekse udfordringer kræver valg og fravalg – prioritering på et oplyst grundlag. Men ifølge sundhedsøkonomen er den danske debat om prioritering i sundhedsvæsenet fattig på analyse, på begreber og ikke mindst på vilje til at imødegå situationens alvor. 

Slår syv kors for sig

Prioriteringsdebatten er ikke ny, hverken i udlandet eller i Danmark, og der er bred enighed om, at det i sidste ende er politikernes ansvar at prioritere de offentlige sundhedsydelser. Men historisk set har både røde og blå regeringer på Christianborg gennem årtier ofte sneget sig udenom at diskutere og ikke mindst beslutte, hvordan det danske sundhedsvæsen bør prioritere, især når det kommer til ny dyr sygehusmedicin eller dyre behandlingsmetoder. Som Kjeld Møller Pedersen udtrykker det, vil folketingspolitikerne gerne foretage prioriteringer på makroniveau, hvor de bl.a. afgør, hvor store ressourcerne til sundhedsvæsenet skal være. Men når der ikke er nok til det hele, ”slår de syv kors for sig og vil ikke forholde sig til behandlingsprioritering.”

Sygeplejerske Line Gessø Storm Hansen er 1.-kredsnæstformand i Dansk Sygeplejeråd Kreds Syddanmark og nyslået kandidat i økonomi med et speciale omhandlende netop prioriteringer i sundhedsvæsenet. Også hun har noteret sig den manglende prioritering på Christiansborg. 

”Emnet er simpelthen ikke populært blandt borgerne, først og fremmest fordi en prioritering indeholder et fravalg, og ingen ønsker at blive valgt fra. Mange politikere på Christiansborg vil nødig erkende, at midlerne er begrænsede, og at der ikke er råd til alle behandlinger,” siger hun. 

Selvom prioritering for alvor kom på den sundhedspolitiske dagsorden i løbet af 1970’erne, viste valgkampen under det seneste folketingsvalg i foråret 2015 tydeligt, at selv de to statsministerkandidater mente, at ingen behandlinger skal prioriteres fra i sundhedsvæsenet. 

Et par måneder efter udtalte den nye sundhedsminister Sophie Løhde (V) til DR Nyheder: ”Et sundhedsvæsen i verdensklasse er et sundhedsvæsen, hvor der er råd til ny og bedre medicin. Det må ikke være pengepungen, der afgør, om man kan få den behandling, man har behov for.” 

Det får Line Gessø Storm Hansen til at konkludere: ”Antagelsen om, at der ikke mangler penge, lever altså i bedste velgående endda hos sundhedsministeren. Det bør derfor medføre, at regionerne får midler til at dække både den nye livsforlængende medicin og opretholde bemanding m.m. på sygehusene, men det sker som bekendt ikke.” 

Der prioriteres overalt

QALY og ICER

Når man skal sammenligne to behandlinger eller præparater, kan den sundhedsmæssige effekt med fordel opgøres i kvalitetsjusterede leveår, også kaldet QALY. QALY indfanger både forbedringer i livskvalitet (fysisk, socialt og psykisk) og forlænget levetid for patienten som følge af behandlingen. QALY gør det muligt at sammenligne sundhedseffekten på tværs af sygdomme og diagnoser. Samler man resultatet af QALY med omkostningerne i den såkaldt inkrementale omkostningseffektbrøk (ICER), opnår man den størst mulige (dokumenterede) sundhedsmæssige gevinst pr. krone. Det gør det i sidste ende muligt politisk at beslutte, hvor meget man er villig til at betale for et kvalitetsjusteret leveår. 

Kilde: ”Prioritering i sundhedsvæsenet”, Kjeld Møller Pedersen, oktober 2015.

De manglende prioriteringer fra centralt hold medfører bl.a., at prioriteringer i sundhedsvæsenet den dag i dag foregår mange forskellige steder, i mange situationer og ofte ud fra mere eller mindre gennemsigtige kriterier. Derudover kompliceres prioriteringsdebatten i Danmark af, at beslutningstagere og debattører mangler et klart begrebsapparat at diskutere ud fra, mener Line Gessø Storm Hansen. 

”Begrebet prioritering anvendes i daglig tale meget bredt, og der er behov for et begrebsapparat – et prioriteringssprog om man vil.”

Ifølge Line Gessø Storm Hansen foregår prioriteringerne på tre niveauer. På det vertikale niveau beslutter folketingspolitikerne f.eks., hvor et nyt supersygehus skal placeres, mens der på det horisontale niveau ligger de prioriteringer, der træffes i forhold til patienter og borgere, primært med udgangspunkt i, hvilken behandling en gruppe patienter skal tilbydes. Ifølge Line Gessø Storm Hansen er et af problemerne i dag, at mange af disse beslutninger burde tages vertikalt, dvs. på øverste politiske niveau, men i stedet havner hos de enkelte regioner, sygehuse, ledelser ja sågar læger eller sygeplejersker. 

”Det bliver især tydeligt i forhold til de stigende medicinudgifter, som mange steder fører til, at regioner og hospitaler skal spare, især på personale. Det medfører i yderste konsekvens, at urimelige prioriteringer lægges ud til de enkelte medarbejdere,” siger hun og fastslår:

”Prioriteringer om dyr sygehusmedicin er og bliver et landsdækkende problem og bør håndteres derefter.” 

Endelig er der prioritering på rationeringsniveau, som foregår individuelt i mødet med den enkelte patient. Mange af disse prioriteringer er en naturlig del af personalets daglige arbejde. Som sygeplejerske og læge er det en arbejdsopgave ud fra både faglige og etiske overvejelser at igangsætte den korrekte pleje og behandling. Men også her medfører besparelser og manglende prioriteringer fra folketingspolitikerne, at personalet ofte havner i urimelige situationer og må foretage såkaldt usynlige prioriteringer mere af nød end med faglige begrundelser.

”Som fagpersoner skal vi ustandseligt tage stilling til, i hvilken rækkefølge vi tager os af de enkelte patienter, samt hvilken pleje vi har mulighed for at give dem. Mangler der medarbejdere, er personalet nødt til at rationere og prioritere mere, end hvis der havde været fuld bemanding. Her er det nok oftest de patienter, som har brug for pleje og omsorg, der tilsidesættes, til fordel for de mere behandlingskrævende patienter,” siger Line Gessø Storm Hansen.

2016-4-tema-prioritering-2Nytteetik er nødvendig 

Line Gessø Storm Hansen mener også, at det i høj grad er værd at dvæle ved etikken eller rettere manglen på samme i den danske prioriteringsdebat. Behovet for at inddrage etikken mere systematisk vokser i takt med, at vi bliver bedre til at behandle.

”Det udfordrer til stadighed vores etiske grænser. Forskningen gør, at vi kan mere, end vi etisk bør eller vil, f.eks. har vi redskaberne til at designe et barn med præcis den hårfarve, øjenfarve og køn, vi ønsker, men det finder et flertal af befolkningen frastødende og uetisk,” siger hun.

Etiske overvejelser indgår mere eller mindre ubevidst i alle prioriteringer. Og etik er en del af sundhedsmedarbejdernes DNA og optræder i både lægeløftet og de sygeplejeetiske retningslinjer. I 1996 præsenterede Det Etiske Råd fire anbefalinger til, hvordan etikken mere systematisk kunne tænkes ind i prioriteringsdebatten (se boksen ”Det Etiske Råd”). 

”Jeg synes, at de fire punkter stadig er højaktuelle at inddrage i prioriteringsdebatten, men ingen  folketingspolitikere har formået at gribe dem og sætte gang i en folkelig og bred debat, som man f.eks. har haft i Norge, desværre,” siger Line Gessø Storm Hansen og uddyber:

”Økonomiske betragtninger hverken kan eller skal stå alene, og det gør de heller ikke. Når sundhedsvæsenet f.eks. bruger fem gange så meget på kræftbehandling og 10-20 gange så meget på børnebehandling i forhold til gennemsnittet, skyldes det jo også etiske overvejelser. Alle kan f.eks. se det etisk korrekte i, at man bruger flere penge på børn og dødssyge patienter,” siger Line Gessø Storm Hansen, men henviser samtidig til, at både kræftpatienter og børn har stærke interessegrupper bag sig i form af Kræftens Bekæmpelse og forældre, som kan påvirke prioriteringen.

Inden for medicinsk etik opererer man primært med to former for etik, nemlig nytteetikken og pligtetikken. En nytteetisk prioritering/handling er en, der skaber mest mulig nytte for flest mulige mennesker. Og en pligtetisk prioritering/handling foretages ud fra det, vi er forpligtede til som mennesker og i kraft af den stilling, vi er i. Uden overordnede etiske principper i prioriteringsarbejdet er der ifølge Line Gessø Storm Hansen risiko for, at pligtetikken kommer til at fylde for meget.

”Så er det ofte op til den enkelte sundhedsperson at prioritere, og så kommer pligtetikken til at fylde for meget i forhold til nytteetikken. Nytteetikken har været lidt udskældt de senere år, det er forkert at prioritere nogle patientgrupper frem for andre, men det er nødvendigt også at inddrage etikken mere systematisk. Ellers er der risiko for, at sundhedsvæsenet kommer til at nedprioritere nogle patientgrupper, f.eks. de psykisk syge, som beviseligt har fået tilført færre midler end så mange andre patientgrupper de senere år,” siger Line Gessø Storm Hansen og uddyber: 

”Det er en svær debat, og der vil altid være eksempler på, at hvis man følger en overordnet etisk prioriteringslinje, vil der altid være et individ, som falder udenfor og ikke får den behandling, han har brug for. Og det kan så mere eller mindre retfærdigt vise, at man prioriterer forkert,” siger Line Gessø Storm Hansen.

2016-4-tema-prioritering-3Økonomisk evaluering nødvendig

I sin debatbog har Kjeld Møller Pedersen to forslag til, hvordan det danske sundhedsvæsen kan løfte den store prioriteringsopgave i fremtiden. Med inspiration fra især Norge og England anbefaler han først og fremmest, at der oprettes et nationalt og politisk uafhængigt prioriteringsinstitut, som skal rådgive regeringen, Danske Regioner og KL om principper og værdimæssigt grundlag for prioriteringer på alle niveauer. Derudover foreslår han et MTV-institut, som skal udføre medicinske teknologivurderinger af alle relevante sundhedsteknologier, dvs. ikke kun lægemidler.

Når de to instanser skal vurdere, om ny medicin eller behandlingsteknologi skal tages i brug eller udfases, bør både økonomi og livskvalitet indgå i beslutningsgrundlaget, og her kan man med fordel bruge internationalt anerkendte omkostnings-effektanalyseredskaber som f.eks. ICER og/eller QALY (se boksen ”QALY og ICER”). Det gør man i mange andre lande, og det er med til at sikre en bedre og mere gennemsigtig beslutningsproces, mener Kjeld Møller Pedersen. De betragtninger er Line Gessø Storm Hansen enig i.

”Hvis man ønsker sig mest mulig sundhed for pengene, bør nye produkter og behandlingsmuligheder introduceres med en økonomisk evaluering, altså en komparativ analyse, hvor den sundhedsfaglige viden kobles med en økonomisk analyse. Det kan give de sundhedspolitiske beslutningstagere mulighed for at prioritere på et mere oplyst grundlag end ved at følge tidens trends, enkeltsager eller pres fra befolkningen,” siger Line Gessø Storm Hansen og tilføjer: 

”I dag må KRIS (Koordineringsrådet for ibrugtagning af sygehusmedicin, red.) og RADS (Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin, red.) f.eks. ikke inddrage prisen, når de vurderer, om ny medicin skal tages i brug. Det er ikke hensigtsmæssigt i et sundhedsvæsen, hvor ressourcerne er og bliver knappe. Danske Regioner lægger jo netop op til, at det nye medicinråd også skal inddrage prisen, om end det er lidt svært at gennemskue på hvilken måde,” siger Line Gessø Storm Hansen. 

Det Etiske Råd

Når der skal prioriteres i sundhedsvæsenet, anbefaler Det Etiske Råd, at følgende fire hovedområder som udgangspunkt inddrages og sikres:

  • Alle mennesker har lige adgang til sundhedsvæsenets ydelser, og lige tilfælde behandles ens
  • Mennesker med de største behov kommer først
  • Svage patientgrupper lades ikke i stikken
  • Der stræbes mod størst mulig omkostningseffektivitet, dog opvejet mod de øvrige tre hensyn.

Kilde: Redegørelsen ”Prioritering i sundhedsvæsenet”, Det Etiske Råd, 1996.

 

PRIORITERING. Danske Regioners forslag om et nyt medicinråd har sat gang i en gammel, men højaktuel debat om, hvordan det danske sundhedsvæsen bedst prioriterer sine begrænsede midler. Debatten bærer præg af tilfældigheder og manglende beslutningsmod hos især folketingspolitikerne, mener sundhedsøkonom, og etikken bør også fylde mere, påpeger bl.a. Dansk Sygeplejeråd.
20-23
2016
4
Tema: Prioritering
Prioritering
Temaer
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Tags 
Etik
Medicin
Politik
Sundhedspolitik
Magazine tags  Tema Web article 

På job: Vi hjælper hinanden med at prioritere

2014-10-low_1-1_paa-job

Alvorligt syge patienter og mange presserende opgaver er så meget hverdag for Rigshospitalets sengeafsnit 5052, at ledelsen for nogle år siden indførte en prioriteringstrekant. Den beskriver, hvilke opgaver sygeplejerskerne skal udføre, når der er for travlt til at nå det hele, og omfatter alle sygeplejeopgaver i afsnittet.

Low_1-2-paa-job
Katrine Lethan henter en lommecomputer til medicinadministration på kontoret, hvor plakaten med prioriteringstrekant har en fremtrædende plads på væggen. 
Foto: Søren Svendsen
”Det var en lettelse, da den kom,” husker sygeplejerske Katrine Lethan.

”Man vil jo gerne gøre sit arbejde så perfekt som muligt, så det gav dårlig samvittighed, hvis man ikke kunne nå det hele.”
I dag er prioriteringstrekanten så godt indarbejdet, at hun altid ved, hvilke opgaver hun skal koncentrere sig om på de alt for travle ”røde” dage. Ligesom hun ved, hvilke ”gule” opgaver, hun skal gå videre med, når de røde er løst.

På en rød dag skal hun f.eks. prioritere mad og drikke, medicinsk behandling, vitale værdier, sårpleje og hjælp til toiletbesøg. Er dagen gul, skal hun også nå opgaver som f.eks. mundpleje og mobilisering, mens grønne opgaver som VAS-scoring, hudpleje og patientundervisning må vente.

Low_1-4-paa-job
Selv om Katrine Lethan skal dosere, har hun alligevel tid til at svare på et enkelt spørgsmål.
Både grønne og gule opgaver er man ked af at lade ligge, siger Katrine Lethan. ”Men når jeg er nødt til det, ved jeg samtidig, at jeg har gjort noget, der var vigtigere.”

Denne tirsdag er der mange koordinerende opgaver. En patient skal hjem, så der skal arrangeres transport, sørges for medicin og overdragelse til hjemmesygeplejen. Hos en anden er der meget, der skal følges op på efter gårsdagens stuegang. En tredje skal have en blodpladetransfusion, og der skal doseres medicin til alle patienter. Men der er tid til det hele.

Det er afdelingssygeplejerske Tina Lanther, der om morgenen melder en dag ud som rød, hvis hun kan se, at det slet ikke hænger sammen. Uanset dagens farve kalder hun til statusmøde kl. 13 for at få et overblik.

Denne dag tager det syv minutter. Der er ikke brug for at omprioritere, men det er der meget ofte på de travle dage.
”Hvis jeg f.eks. har overstået mine røde opgaver, vil jeg tilbyde at overtage en rød opgave fra en kollega i stedet for at gå videre med mine egne gule. Sætte en portion blod op eller dosere medicin til hendes patienter, når jeg alligevel skal dosere til mine egne tre,” siger Katrine Lethan.

Din bedste oplevelse med en patient i de sidste par uger?

”Det var at modtage Morten som helt ny patient med AML (akut myeloid leukæmi, red.) og føle, at vi fik taget hånd om ham og informeret ham grundigt. Når jeg ser ham i godt humør i dag, bliver jeg superstolt af mig selv og min afdeling.”

”Vi undgår, at det er en enkelt, der sidder tilbage kl. halv tre uden at nå, hvad hun skal. Og den bedste fornemmelse i verden er altså at kunne hjælpe en kollega, der har rigtig travlt. Så ser dagen pludselig lysere ud for os alle sammen.”
Efter at statusmødet blev indført, er der færre hængepartier, der må gives videre til aftenvagten. Det er effektivt, men det er også et skulderklap på de travle dage.

”Det betyder rigtig meget, at ledelsen anerkender, at vi har travlt, og hjælper os med at prioritere. At vi bliver hørt og set,” siger Katrine Lethan.

I sengeafsnit 5052, Rigshospitalets Hæmatologiske Klinik, bruger sygeplejerskerne en prioriteringstrekant, når arbejdspresset bliver for stort. Et dagligt statusmøde sikrer desuden, at man prioriterer i fællesskab og ikke kun inden for egne opgaver.
30-31
2014
10
Baggrund
Arbejdsmiljø
Prioritering
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Magazine tags  På job

Prioriteringstrappen giver styr på travlheden

Prioriteringer i forhold til udførelse af plejeopgaver er hverdag for langt de fleste sygeplejersker i det danske sundhedsvæsen i dag.

Der er rift om ressourcerne, og behandlingsforløb gøres hurtigere og mere effektive. Der er stor fokus på den akutte patient, og i hele Danmark er man i øjeblikket i gang med at indrette nye fælles akutmodtagelser (FAM’er). Sundhedsstyrelsens anbefalinger (1) er ved at blive ført ud i livet. Patientforløbet for den akutte patient skal gøres bedre og mere effektivt. I kølvandet følger en effektivisering og en diskussion af, i hvilken rækkefølge behandling og pleje skal udføres.

Akutte afdelinger er et travlt sted at arbejde. Langt de fleste i plejegruppen har dog bevidst valgt at arbejde lige præcis der, fordi arbejdsdagen er uforudsigelig, alt kan ske, og de kan lide at have travlt og bruge alle kompetencer. Men der skal være styr på travlheden. 

Udviklingsprocessen i AMA

AMA har i 2010 gennemført flere forskellige tiltag for at sænke sygefraværet og højne trivslen i afdelingenProcessen startede i marts 2010 med to temadage som hed: ”Hvorfor går vi på arbejde”. Her fandt personalet, at de var rigtig glade for deres arbejde, men at der var flere ting de gerne ville arbejde med at ændreLangt de fleste havde netop valgt at arbejde på AMA fordi ingen dage var ens, og fordi der skal træffes hurtige beslutninger, men travlheden blev for nogen alligevel for meget.

Der var ikke en fællesforståelse af, hvornår og hvordan der var travlt. Afdelingssygeplejerske Annette Hansen havde fundet noget materiale om en prioriteringstrekant, og det var denne, som Søren Brandi blev præsenteret for som en mulig løsning. Sammen med afdelingens trivselsgruppe udviklede de over sommeren prioriteringstrappen. Det er dette arbejde, som er gengivet i DR2s udsendelse ”Mission ledelse”.

Udviklingsarbejdet og implementeringen af prioriteringstrappen er et af flere tiltag, som AMA har arbejdet med i 2010.
En opgørelse af sygefraværet viser i øvrigt, at det lave sygefravær i marts 2010 fortsætter resten af året.

Frustrationer i afdelingen

AMA blev etableret for knap tre år siden og modtager stort set alle medicinske patienter på OUH, undtagen hjertepatienter og neurologiske patienter, som fortsat kommer direkte på specialafdelingen. Afdelingen modtager mellem 25 og 30 patienter om dagen, på særligt travle dage op til 37 patienter, hvoraf de fleste kommer i tidsrummet 12-20.

Afdelingen har gjort en stor forskel for de medicinske specialer i organisationen, f.eks. er der nu langt færre perioder med overbelægning, patienterne bliver korrekt visiteret og starter hurtigt behandling.

Patienterne kan være indlagt på AMA i højst 72 timer, den gennemsnitlige liggetid er ét døgn, og 60 pct. udskrives direkte til hjemmet igen. Afdelingen overholder sit budget, og kvalitetsnøgletallene ligger næsten alle i top. På trods af succes i organisationen, veldefinerede overordnede mål og en klar hovedopgave: ”at skabe et patientforløb af høj kvalitet for den akutte patient” (2) klager især plejepersonalet i perioder over en ustyrlig travlhed.

De føler sig stressede og pressede. Afdelingen var ved etableringen præget af rekrutteringsvanskeligheder; halvdelen af personalet i plejegruppen har kun mellem et og to års anciennitet i afdelingen, og en del sygeplejersker er helt nyuddannede. Det plejepersonale, som har arbejdet i afdelingen fra begyndelsen, kom fra en helt anden type modtagerafdeling, hvor flowet var mindre og normeringen højere.

Nogle har haft rigtig svært ved at finde sig til rette i den nye afdeling, hvor der ikke længere er samme tid til at udføre sygepleje (3). Fælles for alle i plejegruppen er et stort engagement og et ønske om at gøre en forskel for patienten. Men trods mange initiativer i form af temadage om samarbejde, positiv psykologi, flow og forsøg med fleksible vagtplaner fremstår plejegruppen umoden og uden fælles retning (4,5). Der opstår utilfredshed hos plejepersonalet, når de oplever ikke at kunne leve op til deres egen forventning om, hvad god sygepleje er.

Sådan prioriterer vi opgaverne

Afdelingen etablerede i foråret 2010 en ”Trivselsgruppe”. Den sygeplejefaglige ledelse og gruppen tog i fællesskab initiativ til at udarbejde et redskab til prioritering – ”Prioriteringstrappen”. Gennem møder og en fælles temadag (5) fandt vi frem til, hvordan en ideel arbejdsdag ser ud.

Det er det grønne trin på trappen, hvor man kan nå alle plejeopgaver – her er tilstrækkeligt med ressourcer og tid. Næste trin på trappen er det gule, der kendetegner de dage, hvor der måske kommer mange patienter inden for kort tid, eller der er en sygemelding.

Her prioriterer vi i arbejdsopgaverne og tilbyder f.eks. ikke bad og sengeredning til patienterne. Det røde trin indikerer timer på de dage, hvor der kommer rigtig mange og dårlige patienter, samtidig med at der muligvis mangler en af personalet. Her er det kun de helt akutte opgaver, som klares. Tilstanden er sat til højst at måtte vare fire timer, inden den koordinerende sygeplejerske eller afdelingssygeplejersken skal sende patienter ud af afdelingen eller kalde ekstra personale ind i vagt (se figur 1).

SY-2011-06-alt%20(1)

Fælles billede af god pleje

Det er vigtigt at diskutere, hvilke plejeopgaver der er bundet til de forskellige trin, så alle har et fælles billede af og sprog for, hvad god pleje er i netop denne situation i afdelingen.

 Lige så vigtigt er det at diskutere og skrive ned, hvornår man går fra den ene tilstand til den næste, hvor mange skal der være på vagt dag, aften og nat, hvor mange patienter kan vi modtage, før vi skifter til en anden tilstand, og hvordan er tyngden og flowet. Der er altid en koordinerende sygeplejerske på vagt i AMA, som har overblik over patientflow, personale og ledig sengekapacitet i de øvrige medicinske afdelinger. Alle afdelingens koordinerende sygeplejersker er blevet instrueret i at lede afdelingen ud fra prioriteringstrappen.

De skal flere gange i hver vagt vurdere, hvilken tilstand afdelingen befinder sig i, og ved vagtskifte skal de rapportere til deres afløser, hvordan afdelingens tilstand er (se figur 2 side 57). Prioriteringstrappen er blevet gennemgået på flere personalemøder. Øvrige samarbejdsparter internt og eksternt i afdelingen er informeret om, at det er ud fra denne trappe, plejepersonalet prioriterer arbejdsopgaver. Afdelingen har desuden indført synlige tavler med en kort beskrivelse af de tre trin i Prioriteringstrappen.

Vejen ud af kaos

Koordinatoren sætter et kryds ud for den tilstand, afdelingen er i, og på den måde bliver det synligt for sygeplejersker, samarbejdsparter, patienter og pårørende, om der er travlt i afdelingen, og hvad man kan forvente af plejepersonalet.

Koordinatorerne registrerer efter hver vagt, hvilket trin der har været dominerende i vagten. Afdelingens kvalitetskoordinator samler dokumentationen sammen, så det senere vil være muligt at se tilbage på, hvor ofte der er travlt i afdelingen, og hvad travlheden skyldes – er det pga. mange og meget syge patienter eller mangel på personale.

Der er endnu ikke lavet en opgørelse, men afdelingen har netop været igennem en meget travl periode med stort patientflow. Her var det tydeligt, at Prioriteringstrappen gjorde en forskel. Tidligere ville personalet have sagt, at der var ulideligt travlt hele tiden. Nu var der dokumentation for, at der var flere perioder, hvor personalet arbejdede i grønt.

Fælles sprog for travlhed

Prioriteringstrappen skal evalueres efter måneder. Det er vigtigt, at listen med parametre for, hvornår tilstanden skifter, er opdateret og giver mening. Allerede efter kort tids anvendelse i AMA er det tydeligt, at der er kommet et fælles sprog for travlhed. Vi har ikke bare travlt, men personalet kan nu kvalificeret give udtryk for, hvorfor og på hvilket niveau de har travlt. Samarbejdet bliver også bedre.

Tidligere kunne der være meget travlt i en del af afdelingen, uden at personalet fra et mindre travlt område følte sig forpligtet til at hjælpe. Nu skifter man ikke tilstand, før hele afdelingen er på samme trin. Personalet føler, at de har fået en anden legitimitet over for deres samarbejdsparter, når de er nødt til at udskrive en patient, som ikke er blevet badet, fordi vi om morgenen havde rød tilstand.

Patienterne ser prioriteringerne

Patienterne er generelt meget forstående over for personalets travlhed, men de kræver naturligvis en velbegrundet forklaring på, hvad der sker i afdelingen, og hvilke prioriteringer der ligger bag den ventetid, de må acceptere. Mulighed for visuel kommunikation med tavler eller skærme opfatter mange patienter og pårørende som meget værdifuldt.

Patienter og pårørende i dag vil som udgangspunkt gerne vide alt. Derfor oplever de også synlige og forenklede prioriteringstavler i afdelingen som overvejende positive. De kan nu meget hurtigt se begrundelsen for, hvordan der prioriteres, og hvad de kan forvente.

Hvis krydset er i det røde felt, kan de yderligere se, at tilstanden højst må vare fire timer. Det er dog vigtigt, at tavlen anvendes korrekt. Har personalet travlt, og får de ikke skiftet til rød tilstand, skaber det utryghed hos patienter og pårørende, for hvis tavlen viser, at personalet arbejder grønt nu, hvor patienten ikke får sit bad, hvordan er det så ikke, når afdelingen er i rød tilstand.

Derfor er det meget vigtigt, at hele personalet forpligtiger sig til at anvende Prioriteringstrappen, fordi den ellers vil skade mere, end den gavner. Det er vigtigt udelukkende at anvende Prioriteringstrappen som et af flere arbejdsredskaber til at styre en travl hverdag.

Den må aldrig bruges som en dårlig undskyldning for ikke at være nærværende over for patienterne, men skal hjælpe til at give det overblik og dermed den tid, der skal til for at kunne kommunikere direkte med patienterne (6).

SY-2011-06-alt%20(3)

Andre afdelinger mangler redskaber

Prioriteringstrappen var oprindeligt udviklet til akutafdelingen, AMA, men afdelingen har fået henvendelser fra kolleger over hele landet, der mangler et lignende redskab. Vi håber derfor, at rigtig mange vil få gavn af denne artikel. Sygeplejersker har et stærkt fagfællesskab på tværs af specialer og sektorer og dermed en ofte enslydende oplevelse af, hvad et godt og et dårligt psykisk arbejdsmiljø er (7).

Det er vores erfaring, at plejepersonalet gerne vil have travlt, og at det giver tryghed, når alle har samme billede af travlheden. Så oplever personalet at have styr på travlheden, og den enkelte sygeplejerske kan godt gå hjem fra arbejde med en god fornemmelse af at have gjort, hvad der var muligt for patienterne, inden for rammerne på den givne dag.

Lene Wichmann, Annette Hansen og Anne Mette Nielsen er alle ansat på Akut Modtager Afdeling, AMA, og Fælles Akut Modtagelse, FAM, Odense Universitetshospital.

Prioriteringstrappen er udviklet i samarbejde med konsulent Søren Brandi.

Læs anmeldelse af bogen "Mission ledelse" side 22 i dette nummer af Sygeplejersken 

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsens rapport om ”Styrket akutberedskab” af 2007. www.sst.dk
  2. Heinskou T Visholm S. Psykodynamisk organisationspsykologi. København, Gyldendals Akademiske Bogklubber 2004 (1) 8:159-73.
  3. Heinskou T, Visholm S. Psykodynamisk organisationspsykologi. København,
  4. Gyldendals Akademiske Bogklubber 2004 (1) 9:174-200.
  5. www.DR2.dk ”Mission ledelse” afsnit 3 af 5.
  6. Moberg J. Mission Ledelse. København DR og L&R Business 2010 (1) 4:
  7. 155-78.
  8. Hatch & Bloom. Afrapportering, Regionshospitalet Randers og Grenaa. Patienter
  9. og pårørendes oplevelser ved akutmodtagelse. Observations- og interviewanalyse.
  10. Juni 2010.
  11. Wichmann L, Hesselberg I. Krydsfeltet mellem arbejdsliv, familieliv, privatliv. 2006 (1) 24-25, 69-78.
English abstract

Wichmann L, Hansen A, Nielsen AM. Priority scale helps regulate workload. Sygeplejersken 2011;(6) 54-7.
 
Prioritizing nursing tasks is a common problem for nurses in the Danish health care system. There are ever fewer resources, and many nurses experience that it is impossible to live up to one's own expectations to provide the quality to which the nurse aspires.
 
Although nurses generally like being busy, there is a fine line between being busy and chaos. The priority scale and an assessment of when to escalate from one level to another is one tool for gaining control over the workload and in creating a common nomenclature concerning busyness.
 
The degree of busyness and priority level was assessed several times per work shift. The nurses experienced that there is now a common language concerning one's workload, and that everyone in the department is equally busy.
 
Even patients and their families benefit from a more concrete description of when the department is fully occupied by their
duties, and how this affects the patients. The priority scale was developed by the casualty ward (AMA) at Odense University Hospital, but colleagues from other types of departments throughout the country have expressed considerable interest in the model.
 
Keywords: management, priority setting, quality development, priority scale

Udvikling og implementering af Prioriteringstrappen er et af flere tiltag, som akutmodtageafdelingen AMA på OUH har arbejdet med i 2010 for at højne trivslen.
54-57
2011
6
Fag
Arbejdsmiljø
Akutsygepleje
Prioritering
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken