Historien om et bachelorprojekt

At deltage i forskning og udvikling tidligt i sygeplejerskeuddannelsen kan føre meget med sig. Artiklen beskriver, hvordan dataindsamling i et team fører til et bachelorprojekt, som igen bevirker, at den studerende deltager i ICN-kongressen i Melbourne.

I denne artikel beskrives et eksempel på talentudvikling og den forskningskultur, sygeplejersker, studerende og undervisere kan have mulighed for at indgå i. Omdrejningspunktet er Center for Sygeplejeforskning – Viborg (CSF-V), der blev etableret i 2005 med det formål at etablere og udføre sygeplejefaglige forskningsprojekter samt udvikle et forskningsmiljø og en forskningskultur, som sygeplejersker, undervisere og studerende på alle niveauer i klinik og i uddannelse kan indgå i.

Denne artikels førsteforfatter har gennem sit studium været en del af denne kultur og blev uddannet sygeplejerske i juni 2013, 14 dage efter at have præsenteret sit bachelorprojekt på ICN i Melbourne.

Projektets fund vil blive søgt implementeret i uddannelse og klinik, ved at forfatteren i efteråret 2013 bl.a. præsenterer projektet på en temadag for sygeplejestuderende i Viborg samt på Sundhedsfagligt Symposium på Hospitalsenhed Midt.

For studerende med forskningsinteresse
Ved Sygeplejerskeuddannelsen i Viborg VIA UC er der en række tilbud til studerende, og i samarbejde med CSF-V etableres desuden aktiviteter for sygeplejestuderende med speciel interesse for forskning og udvikling (1,2,3,4,5,). Bl.a. kan studerende blive medlemmer af De Studerendes Dataindsamlerteam (DSD), hvor de har mulighed for at deltage i udviklings- og forskningsprojekter. Arbejdet i teamet fungerer på den måde, at en projektansvarlig retter henvendelse til CSF-V om assistance til f.eks. dataindsamling eller transskribering.

Når CSF-V har vurderet projektet som studieegnet, rettes henvendelse til teamet. Den projektansvarlige er ansvarlig for at uddanne de studerende til opgaven. Deltagelsen er ulønnet, men den studerende får bonus i form af kompetencer, som siden kan benyttes i udarbejdelse af f.eks. bachelorprojektet. Efter oplæring og deltagelse i et projekt får den studerende skriftlig dokumentation, som udarbejdes af den projektansvarlige.

Studerende kan indgå i DSD fra tredje semester. For at blive optaget skal den studerende have interesse for forskning. Rekruttering til teamet sker løbende, idet ansøgningsskema kan hentes på CSF-V’s hjemmeside.

Denne artikels førsteforfatter blev som led i en forsøgsordning medlem af teamet allerede fra modul 1. I det følgende vil denne studerendes erfaringer med deltagelse i teamet blive præsenteret, herefter vil afsættet for bachelorprojektet blive gennemgået, indholdet i bachelorprojektet, der fik titlen ”Succes med vægttab – Hvad skal der til?”, vil kort blive præsenteret, og til sidst vil de erfaringer, der blev gjort ved at præsentere projektet på ICN i Melbourne, blive omtalt.

Erfaringer med deltagelse i DSD
Da sygeplejerskeuddannelsen i 2008 blev omlagt, blev undervisning i bl.a. videnskabsteori og forskningsmetodologi placeret på modul 9. Tidligere havde der været krav om, at man skulle have modtaget denne undervisning for at blive optaget i DSD. Hvis dette krav fortsat skulle opretholdes, ville det betyde, at studerende kun kunne deltage i teamet i et år, og da de projekter, man som studerende dataindsamler deltager i, ofte strækker sig over længere tid, var dette ikke en holdbar løsning.

At deltage i teamet fra modul 1 gav visse udfordringer. Ud over at være ny i sygeplejefaget blev der samtidig åbnet op for forskningens verden, hvilket betød, at der ud over deltagelse i sygeplejerskeuddannelsens undervisning også skulle arbejdes med videnskabsteori.

Eksempel på projektdeltagelse
Et af de projekter, DSD deltog i, havde titlen ”Patientnærmere Pleje”. Deltagelsen bestod i at foretage tidsobservationer. Inden projektdeltagelsen blev der afholdt et møde med den projektansvarlige, hvor projektet blev præsenteret, og de redskaber, der skulle anvendes til dataindsamling, blev gennemgået. Efter hver dag med tidsobservationer på afsnittet var der mulighed for drøftelser med den projektansvarlige.

På den måde blev der ydet løbende støtte og givet undervisning til den studerende. Ved projektets afslutning blev deltagerne fra DSD inviteret til udviklingsdag på afdelingen, hvor resultaterne fra projektet blev præsenteret og diskuteret.

Fra DSD til bachelorprojekt
I 2010 startede et samarbejde mellem Børneafdelingen på Regionshospitalet Viborg, Viborg Idrætsråd og Viborg Kommune, og projektet Rund og Sund (ROS) blev påbegyndt (6). Projektet var et tilbud til overvægtige børn i Viborg Kommune. Gennem projektet arbejdede et tværfagligt team sammen om at give barnet og familien viden om sundere levevis og kost og at gøre børnene mere aktive.

I forlængelse af projekt ROS fulgte projekt ”Livet efter ROS 2010”, hvor DSD hjalp med transskribering af interview med 10 familier. Sammenlagt blev der brugt over 100 timer på arbejdet med transskribering, herefter havde de deltagende dataindsamlere fået gode erfaringer med anvendelsen af transskriberingssoftware og til en vis grad også erfaringer med at tilrettelægge og udføre interview.

Da arbejdet med transskribering gav et godt kendskab til projekt ROS og rejste spørgsmål til emner, der kunne tages op i lignende projekter, var det oplagt for artiklens førsteforfatter at skrive bachelorprojekt i forlængelse af deltagelsen som dataindsamler.

Noget, der særligt vakte nysgerrighed, var, at mange af familierne et år efter projektet mere eller mindre var gået tilbage til deres tidligere livsstil. Dog var der to drenge, der havde opnået specielt store og vedvarende vægttab. Derfor blev bachelorprojektet ”Succes med vægttab – Hvad skal der til?” udarbejdet i samråd med børneafdelingen, og det blev undersøgt, hvorfor netop disse to drenge havde haft succes. Projektet vil kort blive præsenteret i det følgende afsnit.

Succes med vægttab – Hvad skal der til?
Overvægt har gennem de seneste 30 år været et stigende problem i store dele af verden (7). Forbundet med overvægt er en stor risiko for at udvikle somatiske sygdomme, og overvægten kan have både psykologiske, sociale og emotionelle konsekvenser for den overvægtige (8,9,10). I 2007 blev det anslået, at udgifterne til behandling og forebyggelse af svær overvægt hos voksne var 1.053 mio. kr. i de somatiske sygehuse alene (11). Mange undersøgelser tyder på, at børn, der er overvægtige, er i øget risiko for også at være overvægtige som voksne, og at den øgede risiko kan konstateres ved 3-4-års alderen (7,8,12).

Metode
For at belyse, hvilke faktorer der for deltagerne i projekt ROS 2010 var vigtige for deres succes med vægttab, blev der foretaget kvalitative interview med to drenge og deres forældre. De to drenge, der her vil blive kaldt Anders og Bo, var ved starten på projektet henholdsvis 13 og 12 år. Efter at have implementeret en sundere livsstil havde de tabt henholdsvis 20,5 kg og 20 kg.

Interviewene blev udført ved hjælp af semistrukturerede interviewguides. Da der i relationen mellem barnet og forældrene kan være magtstrukturer (13), blev interviewene inddelt i to sekvenser; først barnet alene, og derefter barnet og forældrene samlet. Det betød, at der måtte anvendes to separate interviewguides.

Fund
Motivation
Første tema, motivation, omhandler både forældrenes og barnets egen motivation, hvad der havde fået dem til at begynde at tabe sig, og hvordan de efterfølgende bevarede motivationen. Et grundlæggende element i begge børns motivation har været frygt. Bo fik først motivationen til at tabe sig, da han, efter at have deltaget i projektet og taget på igen, var til kontrol på hospitalet og fik at vide, at han havde udviklet hypertension. Bo blev bange, det smittede af på forældrene, og hele familien gik i gang med at ændre livsstil. Bo tabte sig og har efterfølgende holdt vægttabet.

Anders havde, inden han deltog i projektet, haft en depression. Da han var på vej ud af depressionen, var han opsat på, at der skulle ske en ændring i hans liv, og han fik ved projektets start en viljestyrke, han ikke kunne forklare hvor kom fra. Efter at have været i gang med projektet et stykke tid fik han dannet et skræmmebillede af sin situation før projektet. Dette skræmmebillede anvendte han hele vejen gennem projektet til at holde fast i de positive ændringer og gør det stadig. Det er særligt ændringer i sit sociale liv, Anders kæmper for at holde fast i, da han under depressionen ikke snakkede med sine venner.

At børnene motiveres gennem frygt, kan udefra virke foruroligende. Gennem analyse vha. Antonovskys salutogenetiske model kommer det dog frem, at frygten er et udtryk for meningsfuldhed. Den frygt, der for begge drenge har været en motiverende faktor, har været relateret til dele af deres liv, som har haft stor betydning for dem. For Anders var det et forbedret socialt samvær med vennerne, han var bange for at miste, hvis han igen blev overvægtig, og for Bo var det vigtigt at være ved godt helbred.

Måden, de begge var i stand til at imødekomme frygten på, peger desuden på en høj grad af begribelighed. De stimuli, drengene har fået i form af frygt, var forståelige for dem. De kunne forklare, hvad frygten bundede i, og i sammenhæng med meningsfuldhed i situationen har det givet dem handlekraft til at foretage livsstilsændringer.

Ressourcer
Andet tema var ressourcer, der blev inddelt i indre og ydre ressourcer. De indre ressourcer var de strategier og værktøjer, barnet og forældrene anvendte for at få succes med livsstilsændringen. Ydre ressourcer var den støtte, barnet fik fra familien, sundhedsprofessionelle etc. I temaet ressourcer kunne der trækkes direkte paralleller til komponenten håndterbarhed i Antonovskys teori om oplevelsen af sammenhæng (14).

I Bos familie fik de gennem deltagelse i Projekt ROS megen ny viden om kost og redskaber, de kunne anvende, når de skulle handle ind, hvilket sikrede, at de var i stand til at foretage ændringer i deres livsstil på det tidspunkt, Bo var motiveret for det. Dette er et godt eksempel på, hvordan sundhedsprofessionelle kan fremme oplevelsen af sammenhæng gennem undervisning og vejledning. Et eksempel på ydre ressourcer kan i Bos familie findes ved, at det primært har været hans mor, som stod for indkøb og madlavning.

Det har for Bo betydet, at han kunne koncentrere sig om at være mere fysisk aktiv, og det har gjort situationen mere håndterbar. Barnets ressourcer har desuden spillet en væsentlig rolle i situationer, hvor børnene har haft vanskeligt ved at holde motivationen på grund af fristelser i omgivelserne. Det har i disse situationer været vigtigt, at barnet har haft tilstrækkelige ressourcer til at klare de krav, der er blevet stillet gennem fristelser i form af f.eks. slik og sodavand (14).

Implementering af ændringer
Det tredje tema var, hvordan ændringerne blev implementeret i hverdagen. Hos en af familierne tog barnet, Anders, selv initiativ til, at de fra dag et fjernede alt usundt fra kosten. Det bundede til dels i, at Anders var bange for, at han ville få smag for det usunde. Det var derfor mere håndterbart for Anders at ændre kosten helt fra første dag. I Bos familie tog man en gradvis tilgang.

De havde samme fremgangsmåde som i Anders’ familie, de tømte skabene for alt det usunde, dog købte de fortsat slik og sodavand, hvis de skulle have noget til filmhygge. Disse ting blev med tiden skiftet ud, og på tidspunktet for interviewet spiste de sundt i hverdagen. Dog giver de stadig plads til at spise af det usunde ved særlige begivenheder som fødselsdage. Her fortæller Bo så, at han sørger for at træne ekstra i dagene efter disse begivenheder. At ændringerne blev implementeret gradvist, og at de stadig må spise usundt ved særlige begivenheder, gør det lettere for både Bo og hans familie at håndtere den nye tilværelse.

Konklusion
De to drenges forløb viste, at de tre temaer var afhængige af hinanden. For at forældrene skal kunne støtte barnet og hjælpe med implementering af livsstilsændringer, må barnet være motiveret. Samtidig afhænger barnets motivation af, om det møder støtte fra omgivelserne, og at ændringerne implementeres i hverdagen. Årsagen til de to drenges succes har været, at tidspunktet for implementering af ændringer var det rigtige i forhold til barnets motivation og familiens samlede ressourcer.

Om et barn har succes med vægttab gennem deltagelse i et projekt som ROS, afhænger af, hvor motiverede barnet og familien er. Hvis barnet ikke er motiveret og hurtigt falder tilbage til den tidligere livsstil, kan projektdeltagelsen dog hjælpe familien med at tilegne sig de ressourcer, der er nødvendige for at implementere livsstilsændringerne på et senere tidspunkt, hvor barnet finder motivationen.

SY-2014-01-66-1

Projektet på ICN 2013
I månederne op til ICN-kongressen i Melbourne 2013 gik gruppen fra Børneafdelingen i Viborg sammen med en gruppe fra sygeplejerskeuddannelsen ved VIA University College Viborg for at forberede oplæg. Under forberedelserne fik alle øvet deres oplæg, fik feedback på indhold og disposition og fik forslag til, hvordan oplæggene kunne kortes ned.

Forberedelserne, der var initieret af CSF-V, blev afsluttet med deltagelse af sprogkonsulent. Deltagelsen på kongressen var for førsteforfatters vedkommende den første erfaring med at præsentere resultaterne fra et projekt for et fagligt publikum. Selvom det at skulle holde oplæg var det primære, viste kongressen sig at være et overflødighedshorn af viden, der tiggede om at blive brugt. Der måtte bruges en del tid på prioritering, og da bachelorprojektet ”Succes med vægttab – Hvad skal der til”? skulle forsvares mundtligt to uger efter kongressen, blev emner, der var relateret til børn med overvægt, prioriteret højt. 

I det mundtlige forsvar blev fokus, at sygeplejersker for at hjælpe børn med overvægt må yde en individuel indsats, hvilket har den konsekvens, at intervention vil blive tilgængelig for et mindretal af overvægtige børn, hvorfor der også bør ydes en mere generel indsats (15).

Et oplæg på kongressen af Joseph Proietto fra University of Melbourne tog fat i mange af de endokrinologiske faktorer, der er forbundet med overvægt. Da der er evidens for, at der findes et set-point for bl.a. hormonerne leptin og ghrelin (16), blev dette brugt til at sætte spørgsmålstegn ved bachelorprojektets konklusion. Anders’ succes med vægttab kunne f.eks. forklares med denne viden om set-point ved, at han først fik problemer med overvægt få år inden, han igen tabte sig gennem deltagelse i projekt ROS. Hans overvægt kan have været forårsaget af, at han led under en depression, og da han efterfølgende kom ud af depressionen, vendte han automatisk tilbage til kroppens set-point.

Det skal dog nævnes, at det for Bo og hans familie ikke lykkedes at opnå et vægttab under projektet, da de ikke var motiverede for det. Først da de opnåede oplevelsen af sammenhæng, havde de succes med at implementere sundere vaner og opnåede et vægttab. Bos eksempel understreger, at oplevelsen af sammenhæng har en effekt på, om det lykkes at tabe sig, men der kan fortsat stilles spørgsmål ved, om det i sig selv er nok til at holde fast i vægttabet, da de endokrinologiske faktorer spiller en væsentlig rolle.

Implementering af projektets fund
For at inspirere sygeplejestuderende blev projektet præsenteret på en temadag på modul 9 i efteråret 2013, og klinikken vil blive inddraget ved en præsentation på Sundhedsfagligt Symposium på Hospitalsenhed Midt, se figur 1. Førsteforfatteren har fået ansættelse på Hospitalsenhed Midt og bevarer kontakten til CSF-V med henblik på en fremtid indenfor forskning.

Jens Løkkegaard Jensen, sygeplejerske, Ortopædkirurgisk afdeling, Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenhed Midt; Jens.L.J@gmail.com
Vibeke Lorentzen, sygeplejerske, forskningslektor, ph.d., Center for Sygeplejeforskning – Viborg

Litteratur

  1. Lorentzen V. Forskning på tværs. Sygeplejersken 2008;20:p.56-9.
  2. Bjerg K, Colina AG, Gregersen T, Karlsen HS, Larsen L, Lyngsø A, Lorentzen V. Differentieret undervisning – et tilbud til studerende og sygeplejersker. Sygeplejersken 2010;19:p.52-5.
  3. Lorentzen V, Poulsen KB. Om at stimulere sygeplejestuderendes udviklingsberedskab – refleksioner og erfaringer. Klinisk Sygepleje 2011;1:p.28-35. 
  4. Larsen BH, Lorentzen V. Center for Sygeplejeforskning – Viborg: et forsøg på at bygge bro mellem klinik, uddannelse og forskning. I: Johansen MB, editor. Nu er vi så her – udvalgte eksempler på vidensproduktion i VIA University College. Risskov: VIA University College; 2011;p.91-106.
  5. Rasmussen B, Lorentzen V, Kolbaek R, Duke M, Botti M.Transnational capacity building: an Australian-Danish partnership model for higher education and research in nursing. In: Södeqvist M, Wittmann F, Magnan M, van Liempd HG, Kuurstra E, editors.Learning and teaching. Stuttgart: Dr Josef Raabe Verlags-GmbH: Raabe Academic publishers; 2012;p.1-16.
  6. Hvaas E, Engbjerg H, Skjold A, Eg M, Jacobsen RB. “Game on!” Kampråb for 30 overvægtige børn. Diætisten 2011;114:p.25-9.
  7. Michaelsen K, Mølgaard GBR, Heitmann B. Forebyggelse og behandling af fedme hos børn og unge. Ugeskrift for læger 2006;168(2):p.172-5.
  8. Must A, Strauss R. Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. International journal of obesity and related metabolic disorders 1999;23(2):p.2-11.
  9. Stokkebæk A. Psykologi 1.Udviklingspsykologi. 2 ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2007.
  10. Cramer P, Steinwert T. Thin is good, Fat is Bad: How early does it begin?Journal of Applied Developmental Psychology 1998;19(3):p.429-51.
  11. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. De samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægt. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2007.
  12. Due P, Heitmann BL, Sørensen T. Adipositasepidemien i Danmark. Ugeskrift for læger 2006;168(2):p.129-32.
  13. Lorentzen V. Interview som praktik. I: Petersen KA, Glasdam S, Lorentzen V, editors. Livshistorieforskning og kvalitative interview. Viborg: Forlaget PUC, CVU Midt-Vest; 2007;s.147-58.
  14. Antonovsky A. Helbredets Mysterium. 2 ed. København: Hans Reitzels Forlag; 2000.
  15. Wake M, Lycett K, Sabin MA. A shared-care model of obesity treatment for 3-10 year old children: Protocol for the HopSCOTCH randomised controlled trial. BMC Pediatrics 2012;12.
  16. Proietto J.Why is treating obesity so difficult? Justification for the role of bariatric surgery.Medical Journal of Australia 2011;195(3):p.144-6.
English abstract


Jensen JL, Lorentzen V. The Story of a Bachelor’s Thesis, Sygeplejersken 2014;(1):66-70.

This article presents an example of skills development via involving nursing students as data collectors in research and development projects. Being a part of this culture may influence the student’s choice of topic for a bachelor’s thesis and the opportunity to develop it. The article illustrates this process from the very beginning to the presentation of findings based on the project ”Successful weight loss - what does it take?” The bachelor thesis arose because overweight children who achieve weight loss through participation in a weight loss project often regain weight after its completion. Two children who managed to sustain and maintain their weight loss were interviewed as a part of this bachelor thesis. The student presented the study at the 25th ICN 2013 Congress in Melbourne in advance of defending the bachelor thesis. The study’s impact and the implementation of its findings in both training courses and clinically are outlined briefly as is the student’s further path after becoming a qualified nurse.

Keywords: Bachelor thesis, skills development, implementation, research, training.

Emneord: 
Barn
Overvægt
Projekt
Sygeplejerskeuddannelsen
Vægttab

"Det bliver aldrig bare rutine"

På Børneafdelingen og Neonatalafdelingen på Aalborg Sygehus er der fuld gang i nye projekter, som skal udvikle sygeplejen og gøre det attraktivt for sygeplejerskerne at gå på arbejde. Dansk Sygeplejeråds formand Grete Christensen var på besøg i det nordjyske.

SY-2011-16-48-1a
Sygeplejerske Elsebeth Poulsen taler med Anne Katrine Nielsen, som er mor til Lucas Gerhardt, der er 4½ måned og har astmatisk bronkitis. De har været indlagt i et par dage, men drengen har reageret meget positivt på den medicin og ilt, han har fået. Foto: Lars Horn.

En smuk brun trætrappe flankeret af farverige Anders And-figurer på væggen er det syn, der møder formand for Dansk Sygeplejeråd Grete Christensen i forhallen til børneafdelingen på Aalborg Sygehus.

Grete Christensen bliver budt velkommen af sygeplejerske Elsebeth Poulsen, der arbejder på afsnit 301 og har været på børneafdelingen i 24 år. Efter en kort kop kaffe i pauserummet med ledere og medarbejdere begynder dagen med et kig på den nyrenoverede børnemodtagelse, hvor de arbejder ud fra ABCDE-principperne, når de akut syge børn kommer ind.

”Vi har plancher hængt op på væggen med principperne, og så går vi med lommekort. Når der kommer et barn ind, taler vi sammen om barnets tilstand og vurderer, om barnet er stabilt med hensyn til A, før vi går videre til B. Det er med til at give sikkerhed for personalet og bedre akutte forløb. Og lægerne er også meget tilfredse,” siger Elsebeth Poulsen, der også er sygeplejefaglig vejleder på børneafdelingen.

Elsebeth Poulsen står bl.a. for at lave scenarietræninger for personalet:

”Det er særdeles vigtigt, at vi hele tiden får udviklet vores sygepleje, og det bliver aldrig bare rutine. En gang om måneden laver vi scenarietræninger, hvor deltagerne får et teoretisk oplæg og spiller tre cases igennem pr. gang, så vi bliver bedre i stand til at tackle de kritiske situationer, fordi vi bliver vant til at samarbejde,” siger hun.

Iltmaske og medicin

Da Grete Christensen har set de nye, veludstyrede lokaler i børnemodtagelsen, går turen ned til det almene børneafsnit, hvor hun får mulighed for at kigge ind til en mor med sin 4½ måned gamle søn, der har været indlagt i to døgn med astmatisk bronkitis.

”Det her er en forholdsvis ukompliceret indlæggelse, og drengen har fået det meget bedre og trækker vejret lettere. Han har fået fugtet ilt på næsekateter natten over og har desuden fået inhalationer med ventoline på nebulisator nogle gange,” fortæller Elsebeth Poulsen.

Selvom værelset ikke er stort, er der plads til en stor farverig trærangle, og Elsebeth Poulsen holder drengen, som smiler efter igen at være kommet til kræfter. Snart vil han blive udskrevet sammen med moderen.

Sygeplejersker certificeres

Børneafdelingen på Aalborg Sygehus har 50-års jubilæum den 1. januar 2012. Afdelingen har tidligere været en blandet Neonatal- og almen børneafdeling.

Men i dag er Neonatalafdelingen selvstændig og en af landets mest moderne. På afdelingen har sygeplejersker bl.a. overtaget blodprøvetagning fra bioanalytikerne. Omkring 20 sygeplejersker har foreløbig gennemgået en to ugers oplæring, som styres af en sygeplejerske og en bioanalytiker.

Når de har taget en del selvstændige prøver, bliver de officielt certificeret og er klar til selv at stå for at tage blodprøver hos de for tidligt fødte spædbørn.

”Vi har mange erfarne sygeplejersker på afdelingen, og det er helt klart, at det har været vigtigt at skabe nogle udfordringer, som gør det endnu mere spændende at gå på arbejde. Og det er jo fedt at lære noget nyt, som vi i den grad kan bruge i vores arbejde med børnene,” siger Helle Søholm, der er sygeplejerske og medansvarlig for blodprøvetagningen på Neonatalafdelingen.

Dagen slutter tilbage på den almene børneafdeling, hvor sygeplejerske Elsebeth Poulsen følger Grete Christensen tilbage til forhallen. Grete Christensen roser afdelingens sygeplejersker:

”Den gejst og store faglighed, som kendetegner de sygeplejersker, der arbejder her, er helt utrolig. Det er stærkt at mærke, hvordan sygeplejersker er med til at få sygeplejen til at rykke sig i nye retninger. Og det er med til at styrke arbejdsglæden for medarbejderne og skabe en bedre behandling for børnene.”

Børneafdelingen på Aalborg Sygehus

Der er ansat 40 sygeplejersker på Børneafdelingen på Aalborg Sygehus. I alt er der 60 sengepladser fordelt på fire forskellige afdelinger. I 2010 var der 5.918 indlæggelser og 8.854 ambulante besøg inklusive besøg i børneambulatoriet. Liggetiden er i gennemsnit 1,7 døgn for alle afdelinger. De indlagte børn er i alderen 0-15, og langt de fleste er op til 2-3 år.

   ABCDE-principperne

   Systematisk vurdering og tilgang til den kritisk syge patient og igangsættelse af relevant og livreddende behandling.

   A: Airway (luftveje)

   B: Breathing (vejrtrækning)

   C: Cirkulation (kredsløb)

   D: Disability (neurologisk status)

   E: Exposure (eksponering)

   Kilde: European resuscitation council: European paediatric life support. 2006-udgaven.

Emneord: 
Barn
Projekt
Sygepleje

Afklemning af hæmaturikatetre har ingen effekt

Afklemning af hæmaturikatetre før fjernelse havde ikke den forventede effekt, viser et projekt fra Randers. Men projektet betød, at der blev udarbejdet en skriftlig vejledning i at fjerne hæmaturikatetre, og at projektgruppen blev klogere på forskningsprocessen.

Prostata vokser hos alle mænd efter 50-års-alderen, men årsagen til dette er ukendt. Man ved dog, at tilstedeværelse af det mandlige hormon testosteron er nødvendig for væksten. Idet prostata omkranser den bagerste del af urethra, medfører vækst et tryk på og en forsnævring af den bagerste del af urethra (1).

I Danmark er ca. 7.500 mænd i behandling for vandladningsproblemer på grund af benign prostatahypertrofi (BPH). BPH består af tre komponenter: symptomatologi, forstørret prostata og obstruktion. Der er en overlapning mellem komponenterne, og alle er ikke altid til stede.

Op til 25 pct. af de mænd, der lider af BPH, er kirurgisk behandlingskrævende, inden de fylder 80 år. Symptomerne på BPH kan være meget forskellige og omtales ofte under ét som ”lower urinary tract symptoms” (LUTS). Symptomerne kan være irritative, obstruktive med komplikationer som akut retention, recidiverende urinvejsinfektioner eller hæmaturi.
 

Bekymring for kateterfjernelse

Der foretages hvert år ca. 4.400 TUR-P-operationer, som består i en såkaldt skrælning af prostata (2). Efter operationen udstyres patienterne oftest med et hæmaturikateter, der fjernes, når patientens kliniske tilstand tillader det, og urinen enten er opklarende eller helt klar og strågul.

Da det er urinmængden i blæren, der bestemmer, hvornår vandladningsrefleksen skal udløses (3), var vores hypotese, at en afklemning af kateteret ville øge stimulationen af sansecellerne i blæren og på den måde skabe kontraktion af de glatte muskelceller i detrusormusklen, resultere i åbning af lukkemusklerne og dermed vandladning.

Det er vores erfaring, at patienter, der skal have foretaget TUR-P, bekymrer sig meget om, hvordan oplevelsen af at få kateteret fjernet vil være. Denne bekymring drejer sig ikke specifikt om smerter. Patienterne anvender generelt ikke begrebet smerter, men har en forestilling om, at det vil indebære en udefinérbar følelse af ubehag at få fjernet kateteret.

Det er vores indtryk, at mange mænds forestillinger i forhold til dette har rod i overleverede fortællinger om andre patienters oplevelser, men også udspringer af synet af selve kateteret. Kateteret er relativt stift og tykt, oftest Charrières 22. Følelsen af kateteret i urethra giver mændene yderligere bekymringer om ubehag i forhold til at få fjernet det. Det er fra patientens perspektiv meget forståeligt, idet det mandlige kønsorgan er fyldt med sanseceller (3).

Det har ikke været muligt at finde forskningsbaserede studier, der beskriver denne bekymring i forhold til at fjerne katetre. Ved søgninger i databaserne Cinahl og PubMed fandt vi heller ingen studier af, hvorvidt en afklemning af kateteret kunne mindske ubehag og fremskynde vandladning. På urologiske konferencer både nationalt og internationalt har vi spurgt, om sygeplejersker havde forsøgt sig med dette. Det var der ikke nogen, der havde.

Formål
Formålet med studiet var derfor at undersøge, om en afklemning af hæmaturikateteret 30 minutter inden fjernelsen ville

  • nedsætte følelsen af ubehag
  • fremskynde tidspunktet for udskrivelse på baggrund af, at tilfredsstillende vandladning opnås hurtigere.

Metode
Vi udførte derfor et konsekutivt interventionsstudie i foråret 2009 på Regionshospitalet Randers. I alt 40 patienter blev inkluderet i studiet.

Inklusionskriterier
Patienter, der havde fået lavet TUR-P på baggrund af benign lidelse. Patienterne skulle være i stand til at tale og forstå dansk og være ved fuld bevidsthed.

Eksklusionskriterier
Mænd med maligne lidelser i prostata indgik ikke i undersøgelsen, idet f.eks. prostatacancer kan give anledning til ukarakteristiske smerter (4). Patienter, der inden operationen allerede havde et kateter, blev også ekskluderet, fordi et kateter, der ligger i blæren gennem kortere eller længere tid, kan medføre en infektion i blæreslimhinden eller irritere urinrøret (5).

Disse symptomer, vurderer vi, kan være svære at skelne fra følelsen af ubehag, når kateteret fjernes.
Det har været vigtigt at præcisere begrebet tilfredsstillende vandladning. Derfor bliver der først udarbejdet en uddybende vandladningsanamnese, hvor patientens vandladningsmønster inden operationen beskrives. Her vurderes det, om der er eller har været tømningsbesvær samt irritative symptomer, og hvis der findes et vandladningsskema, vurderes det. Ved hjælp af dette skema har sygeplejersken mulighed for at vurdere patientens vandladningsmønster over to døgn. (Skemaet fås ved henvendelse til forfatteren).

Dette vandladningsskema kan i mange tilfælde sammenholdes med blærescanning med henblik på at vurdere, om der er tale om residualurin.

Efter operationen vurderer sygeplejersken patientens urin. Når urinen er opklarende eller helt klar og uden koagler, kan kateteret fjernes.
 

Interventions- og kontrolgruppen

Interventionsgruppen bestod af 20 patienter, og hos disse blev kateteret afklemt 30 minutter inden seponering. Hos de 20 patienter i kontrolgruppen blev kateteret fjernet uden afklemning, hvilket er den normale praksis på afsnittet. Alle patienter blev mundtligt informeret om undersøgelsen. Patientens oplevelse af ubehag blev vurderet på en numerisk rangskala. Skalaen blev brugt på følgende måde: Patienten blev bedt om at vurdere, hvor ubehageligt det føltes at få seponeret kateteret på en skala fra 0 til 10.
0 svarede til, at patienten intet ubehag havde, mens 10 er det værst tænkelige ubehag (6).
 

Etiske overvejelser

Projektbeskrivelsen blev inden start anmeldt til datatilsynet. Undersøgelsen kunne iværksættes uden tilladelse, idet den betragtes som en kvalitetssikring og derfor ikke defineres som biomedicinsk forskning i komitélovens forstand. Ingen af de adspurgte patienter sagde nej til at deltage. De blev informeret mundtligt om, at kateteret ville blive afklemt, inden det blev fjernet med henblik på at kvalitetssikre afsnittets interne retningslinje, og de blev informeret om, at dette forhåbentligt ville fremskynde tilfredsstillende vandladning og dermed også tidspunktet for udskrivelse.

Resultater og analyse

Resultater fra henholdsvis kontrol- og interventionsgruppen, se tabel 1.

SY-2011-04-faglig%20(6)

I forhold til følelsen af ubehag kunne vi ikke se nogen effekt af at afklemme kateteret. Hvor der i kontrolgruppen var en gennemsnitlig NRS-score på 3,55, var scoren i interventionsgruppen 4,15. I begge grupper var NRS-intervallet fra 0-8. Den tid, der går fra seponering til første vandladning i interventionsgruppen, er fra 2 til 120 minutter og i kontrolgruppen fra 5 til 135 minutter. Det vil sige, at en afklemning af kateteret ikke fremskynder tidspunktet for første vandladning. Den første vandladning kan dog være betinget af blærespasmer efter seponeringen, og man kan sætte spørgsmålstegn ved, om den første vandladning i alle tilfælde kan betragtes som en reel vandladning. Kontrollen med vandladningen er viljestyret, indtil blærens kapacitet overstiges (3). Man kan derfor forestille sig, at patienterne forsøger at lade vandet uden egentlig at have trang til det.

16 patienter i både kontrol- og i interventionsgruppen opnåede tilfredsstillende vandladning, mens fire patienter i begge grupper blev hjulpet til vandladning af sygeplejerskerne. Denne hjælp bestod enten i instruktion i double/triple voiding, steril intermitterende kateterisation eller i at anlægge et nyt kateter a demeure. Patienterne skal ved doublevoiding instrueres i at lade vandet to på hinanden følgende gange.

Det er vigtigt, at patienten instrueres i den rette teknik og venter nogle få minutter mellem hvert forsøg. For mænd er det tilladt at bruge bugpressen (7). Hos to af de patienter, som ikke opnåede tilfredsstillende vandladning, var sygeplejerskerne behjælpelige med steril, intermitterende kateterisation, og efterfølgende havde patienterne tilfredsstillende vandladning. En patient havde vandladning efter at være blevet instrueret i doublevoiding, og en patient fik anlagt et nyt kateter a demeure.
 

Diskussion

En af studiets svagheder var, at in- og eksklusionskriterierne ikke fra starten var præcise nok. Undervejs blev det tydeligt for os, at patienternes hydreringsgrad var en betydningsfuld faktor for tilfredsstillende vandladning. Det har vist sig, at flere patienter tørster mere end nødvendigt. Iversen (8) har ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse påvist, at patienter vælger at tørste før operation. 16 af de 31 tilfældigt udvalgte elektive dagkirurgiske patienter, som var inkluderet i studiet, fulgte ikke anbefalingen for faste og tørstede derfor unødigt længe.

Det er problematisk, at informationsmaterialet om at faste er forskelligt, afhængigt af hvilket sygehus man indlægges på, og der anvendes vage formuleringer såsom ”bør” og ”det tilrådes at ...” Iversen påpeger, at der ikke foreligger regler for god fastepraktik (8,9). Information om faste kan være forskellig, afhængigt af hvilken afdeling og hvilket hospital man indlægges på, og dette kan skabe unødvendig forvirring hos den patient, som har erfaringer fra tidligere indlæggelser. Vi mener derfor, at det for nogle af de inkluderede patienter i vores studie kan have påvirket tidspunktet for vandladning, efter at kateteret blev fjernet. I afdelingens skriftlige materiale opfordres patienten til at drikke to liter væske dagen før operationen samt at drikke to glas saftevand to timer inden det forventede operationstidspunkt (10).

Hos de 20 patienter i kontrolgruppen blev kateteret fjernet uden afklemning, hvilket er den normale praksis på afsnittet. I forhold til at følelsen af ubehag ikke i signifikant grad var anderledes i interventionsgruppen, har vi efterfølgende overvejet, om NRS er det rette instrument til måling af ubehag. Vi kunne have anvendt en verbal vurderingsskala (VRS). Williamson og Hoggart (6) hævder, at patienterne foretrækker denne skala, men at denne skala samtidig mangler sensitivitet, og de påpeger, at de producerede data kan fejltolkes.

Denne fejltolkning opstår, fordi skalaen kun består af få kategorier, f.eks. ingen smerte, mild smerte, moderat smerte, alvorlig og intens smerte. Dermed er der en stor risiko for at under- eller overvurdere ændringer i tilstanden (6).
 

Præsentation af studiet

Studiet blev præsenteret mundtligt i Barcelona i april 2010 ved den ”Europæiske association af urologiske sygeplejerskers” årlige kongres. Ved denne præsentation blev der efterfølgende stillet spørgsmål, og der var mulighed for at drøfte resultaterne. Vi blev spurgt, om vi havde overvejet, hvordan informationen før selve seponeringen blev givet, og om det ville være relevant at udarbejde et skriftligt materiale. Dette materiale bør indeholde information om, hvordan den pædagogiske forberedelse af patienten bør finde sted.

Desuden fremgik det ikke klart af vores in- og eksklusionskriterier, om patienter, der kom tilbage til afsnittet med kontinuerligt skyl på kateteret, også indgik i undersøgelsen, og vi måtte understrege, at det gjorde de ikke. I drøftelsen blev det desuden tydeligt for os, at det ville være interessant at udarbejde en ny undersøgelse. Man kunne installere 180 ml natriumklorid, inden kateteret fjernes med henblik på at fremskynde vandladningen og sammenligne resultaterne af dette med en afklemning af kateteret.

  Boks 1. Retningslinje for fjernelse af hæmaturikateter
  1. Patienten forberedes
  2. Skorper, størknet blod og fastsiddende hår fjernes med vaskecreme og vattamponer
  3. Plastre løsnes og fjernes, pas på der ikke kommer træk på kateteret
  4. Vandet fjernes fra ballonen, ofte er der 20 ml i, men tjek i journalen
  5. Lad sprøjten fylde sig selv. Træk ikke, så der bliver undertryk, herved mindskes risikoen for ”kravedannelse” på ballonen. Fyld evt. 1 ml tilbage i ballonen, herved glattes folder
  6. Varm vaskeklud svøbes om penis
  7. Penis holdes i et ”blødt U”, for at urinrøret belastes mindst muligt ved fjernelsen
  8. Kateteret fjernes roligt, idet patienten puster ud
  9. Patienten får rent herrebind på
  10. Sørg for, at patienten har en kolbe
  11. Patienten skal lade vandet, når der er trang eller efter 2 timer
  12. Der informeres om væskeindtag (ca. 1-2 glas i timen).

Undersøgelsens betydning for plejen

Vi har på afsnittet endnu ikke opgivet hypotesen om, at tilfredsstillende vandladning kan fremskyndes ved at afklemme kateteret. Vi har overvejet at anvende en anden metode i forhold til beskrivelsen af, hvordan patienterne oplever at få fjernet hæmaturikateteret.

Brug af et spørgeskema ville formentlig kunne kaste lys over, om det reelt er ubehag eller egentlige smerter, patienterne forventer, inden kateteret skal fjernes. Det ville desuden specifikt kunne dokumentere omfanget. Det ville også være nødvendigt at få tydeliggjort patientens hydreringstilstand. I tilfælde af, at der skal udarbejdes nye undersøgelser, kræver det et samarbejde med det dagkirurgiske afsnit, idet mange af TUR-P-operationerne nu foregår på dagkirurgisk afsnit på Regionshospitalet Randers.

På baggrund af studiets resultater afklemmer vi ikke aktuelt kateteret hos mænd, der har fået foretaget TUR-P, men vi har fået udarbejdet en skriftlig retningslinje for seponering af hæmaturikatetre (se boks 1).

Litteratur

  1. Red.: Schulze S & Schroeder TV. Basisbog i sygdomslære. København: Munksgaard Danmark; 2005.
  2. Red. Schroeder TV. et al. 2007. Basisbog i medicin og kirurgi. København: Munksgaard Danmark;2007.
  3. Red. Sand O et al. Menneskets anatomi og fysiologi, København: Gads Forlag; 2008.
  4. Dansk urologisk selskab, 1999. Klaringsrapport nr. 4.
  5. Elpern E. et al. Reducing use of indwelling urinary catheters and associated urinary tract infections. Am J Crit Care 2009;(18):(6).
  6. Williamson A & Hoggart B. 2005. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs 2005;(14).
  7. Jaquet A. Urin inkontinens. Et sygeplejefagligt Perspektiv. København: Akademisk forlag;2005.
  8. Damgaard Iversen Damgaard J. Patienter vælger at tørste før operation. Sygeplejersken, 2010;( 2).
  9. Jensen AD & Donohoe D. Nu skal patienterne drikke inden operation. Sygeplejersken 2006;(8).
  10. Regionshospitalet Randers/Grenå. Urologisk afdeling. Info101 Juli 2009, Patientinformation. Operation for forstørret blærehalskirtel. Kan rekvireres ved henvendelse til indkøbsafdelingen på Regionshospitalet Randers.
English abstract

Christiansen S, Frederiksen K, Hjuler A. Clamping hematuria catheters has no benefit. Sygeplejersken 2011;(4):64-7.

Background: This article describes a pilot project conducted at Ward A6 at Randers Regional Hospital. Prior to the study, ward nurses experienced that TURP patients had less pain and discomfort if the hematuria catheter was clamped before removal.

Objective: To study whether clamping hematuria catheters would decrease sensations of discomfort and hasten time to first micturition and thus discharge from hospital.

Method: Consecutive interventional study of 40 TURP patients.

Results: There was no apparent effect of clamping catheters concerning the experience of discomfort or time to micturition and therefore discharge from hospital.

Nursing implications: This pilot project has led to the drafting of written guidelines for the removal of hematuria catheters.

Key words: Hematuria catheters, removal, TURP, micturition.

Emneord: 
Projekt
Urinveje

Hjemmehospital i dagligstuen

Jørgen Nissen Frederiksen, 77 år, holder selv styr på udviklingen i sin KOL-sygdom. Sundhedspersonalet på Lyngby-Taarbæk Kommunes vagtcentral holder øje med hans målinger og slår alarm, hvis han kommer op i det røde felt.

SY-2012-12-17abc
Jørgen Nissen Frederiksen lider af KOL og deltager i Lyngby-Taarbæk Kommunes pilotprojekt Epitalet. Han gennemfører selv målinger af puls, iltoptagelse, lungefunktion ogtemperatur, og han administrerer selv sin medicin. Via internettelefonforbindelsen Skype kan han se og tale med sundhedspersoner efter behov. Foto: Søren Svendsen

”Den lille tablet har kun to knapper, så det burde være til at finde ud af.”

Jørgen Nissen Frederiksen er erfaren computerbruger, så han har ingen berøringsangst over for ny teknologi.

Den 77-årige pensionist lider af KOL og er deltager i Lyngby-Taarbæk Kommunes pilotprojekt Epitalet, hvor KOL-patienter driver deres eget elektroniske hjemmehospital fra deres private dagligstue. Det sker ved hjælp af en trådløs forbindelse og en lille computerskærm.

En såkaldt ”tablet”, som består af en stor touchskærm og et virtuelt tastatur. Computeren er på forhånd udstyret med programmer, der kan registrere lungefunktion, iltoptagelse, blodtryk m.m. Patienterne har selv ansvaret for at gennemføre målingerne og administrere deres medicin.

Den elektroniske platform giver borgeren én indgang til hele sundhedsvæsenet. Og gør det muligt for al information at flyde frit mellem borgeren og de forskellige sundhedsfaglige aktører, der er involveret.

SY-2012-12-17abdLyngby-Taarbæk Kommune samarbejder med Frederiksberg Hospital om projekt Epitalet. Tanken er, at elektronisk overvågning skal være et permanent tilbud til KOL -patienter og måske også andre kroniske patienter. Foto: Søren Svendsen
 

Skyper med sygeplejersken

Denne dag, hvor Sygeplejersken er på besøg i villaen i Virum, har Jørgen Nissen Frederiksen valgt at sætte sig i havestuen med sin tablet, der ikke fylder mere end en A4-blok.

Som det første skal der etableres forbindelse til Skype – en internetbaseret telefonforbindelse, der gør det muligt at se de personer, man har ringet op til, og føre en live-dialog over nettet.
Han trykker på start og kan gå i gang med dagens program, som omfatter målinger af puls, iltoptagelse, lungefunktion og temperatur.

”Hvis temperaturen er forhøjet, kan det være tegn på, at en infektion, f.eks. en lungebetændelse, er på vej,” siger udviklingssygeplejerske Charlotte Dorph Lyng, som er projektleder på Lyngby-Taarbæks KOL-projekt.

 Projektet omfatter til en start seks borgere, der lever med KOL.

Jørgen Nissen Frederiksen sætter pulsoximeteret på pegefingeren, og værdierne rapporteres direkte til hans elektroniske journal.

Næste trin er måling af lungefunktionen. Målingen foregår ved hjælp af et mundstykke forsynet med en trådløs måle- og sendeenhed. I samme øjeblik, som Jørgen Nissen Frederiksen puster i mundstykket, bliver hans lungefunktion registreret og resultatet sendt videre til en server på Københavns Universitet. Herfra går informationerne videre til vagtcentralen, som er placeret på områdecenteret Møllebo og betjenes døgnet rundt af medarbejdere fra kommunens hjemmepleje.
Systemet spørger endvidere, om han har oplevet øget åndenød, har haft tiltagende hoste eller farvet opspyt.

”Jeg har heldigvis ikke haft nogen af delene,” siger Jørgen Nissen Frederiksen, som er meget begejstret over at være deltager i projekt Epitalet.

”Din tilstand er normal,” lyder tilbagemeldingen på dagens målinger, som alle ligger i det grønne felt. Hvis værdierne havde været for høje, f.eks. hvis lungefunktionen var faldet drastisk i forhold til dagen før, ville han automatisk havne i det røde felt.

Det giver tryghed.

Tryghed at blive holdt øje med
”Det giver en meget stor tryghed i dagligdagen, at man selv kan følge med i sine værdier. Også tilbage i tiden. Tidligere sprang jeg ned til lægen, hvis jeg følte mig lidt mere forpustet end sædvanlig. I dag har jeg selv helt styr på min lungefunktion og kan tage alle de målinger, jeg har lyst til. Samtidig ved jeg, at der bliver holdt øje med mig i den anden ende døgnet rundt. Uanset om det er mandag morgen eller lørdag nat. Det øjeblik jeg havner i det røde felt, bliver jeg øjeblikkelig ringet op af en sygeplejerske eller en læge, som fortæller mig, hvad jeg skal gøre. Står det helt galt til, sender de en ambulance med det samme.”

Charlotte Dorph Lyng forklarer, at der altid vil sidde en sundhedsfaglig person med forstand på KOL klar i den anden ende. Den person kan også foretage en klinisk vurdering og se, om patienten har en sund kulør eller tværtimod er bleg og koldsvedende.

”KOL-ramte går typisk i mange år, før diagnosen bliver stillet. De vænner sig til at have en dårlig lungefunktion og til, at de ikke kan gå ret langt, eller foretage sig ting, der er fysisk anstrengende,” fortæller Charlotte Dorph Lyng.

Tabletten giver også direkte adgang til Borgerplanen. En personlig kalender, hvor Jørgen Nissen Frederiksen med få klik kan skaffe sig overblik over sine aftaler f.eks. hos egen læge eller på sygehuset, på motionsholdet etc.
 

Langt liv som ryger

Som mange andre i sin generation begyndte Jørgen Nissen Frederiksen tidligt at ryge. Fra han var 12 år, har han røget dagligt. Mest cigaretter, men også pibe og cigarer. Arbejdslivet har bragt ham vidt omkring og i berøring med mange brancher. Han har bl.a. arbejdet på en ranch i USA, været driftsleder på diverse danske virksomheder samt haft en servicestation i 15 år. De seneste 10 år har der stået pensionist på visitkortet.
For seks år siden var det slut.

”Jeg fik lungebetændelse med mellemrum, og til sidst fik min læge mig overtalt til at prøve en pille, der dæmper rygetrangen. Den virkede, og jeg har ikke røget, siden jeg tog den første pille.”

Han har heller ikke savnet røgen.

”Jeg har erkendt, at det var det, der skulle til for at få pusten tilbage.”

Jørgens sygdom er i dag så velreguleret, at han kan slå græsset i raskt tempo og gå tur med hunden. 

”Men jeg kan højst løbe 10 meter.”

43.000 lever med KOL

KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) er en kronisk fremadskridende sygdom, og patienterne bliver jævnligt indlagt, når de oplever eksacerbation i sygdommen. Det skønnes, at omkring 430.000 danskere lever med KOL. Heraf har kun godt halvdelen fået stillet diagnosen.

Kilde: Lunge.dk

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Lungesygdom
Projekt
Sundhedsvæsen

Målrettet misbrugsbehandling på retspsykiatrisk afdeling

Det kræver en målrettet indsats at hjælpe patienter med et misbrug, når de er dømt til behandling eller anbringelse på retspsykiatrisk afdeling. Et treårigt projekt på Psykiatrisk Center Sct. Hans viste, at målrettet misbrugsbehandling samt uddannelse af personalet er kardinalpunkter, når patienterne skal støttes til at reducere eller stoppe et misbrug.

Psykiatrisk Center Sct. Hans fik satspuljemidler til at etablere et afsnit for misbrugende psykiatriske patienter med en retslig foranstaltning for perioden 2007-2010. Formålet var at udvikle og afprøve et behandlingskoncept, hvor patienter under indlæggelse arbejder med deres misbrug gennem en motiverende og kognitiv tilgang.

Det primære mål med projektet var at gøre patienterne stoffri, sekundært at mindske misbruget, dette for at øge mulighederne for behandling af den enkelte patients psykiske lidelse og nedsætte risikoen for misbrugsrelateret kriminalitet. For at opnå dette vurderede vi, at det var nødvendigt med en målrettet behandlingsindsats samt en velfunderet og veltilrettelagt uddannelsesplan for personalet.

De misbrugende retspsykiatriske patienter på Psykiatrisk Center Sct. Hans, afd. R, udgjorde i 2006 og 2007 60 pct. af patienterne. Sammenhængen mellem psykisk sygdom og kriminalitet er kompleks, da patienternes psykiske lidelse forværres, når de misbruger, patientgruppen absenterer ofte, og risikoen for fornyet kriminalitet er høj. Samtidig belastes miljøerne på afsnittene af urolige og ofte udadreagerende patienter. Det kræver mange personaleressourcer i forhold til kontrol og iværksættelser af begrænsninger, og ofte forlænges indlæggelsestiden, idet patienten ikke får det fulde udbytte af behandlingstilbuddet.
 

Metode

Afsnit R3 blev indrettet med 10 sengepladser og er et integreret afsnit med mulighed for aflåsning af yderdøre. Det betyder, at afsnittet både kan have et meget beskyttet miljø med låste døre og et mindre, beskyttet miljø. Det giver mulighed for at give patienterne ansvar og vise dem tillid ved at ændre rammerne, når misbruget mindskes, og samtidig er der mulighed for at give patienterne eksponeringsopgaver gennem den kognitive behandling, f.eks. træning i at sige nej til tilbud om stoffer. Herudover er afsnittet indrettet med konferencerum til behandlingskonferencer, så patienten kan deltage, og med træningsfaciliteter og en skærmet enhed til akut dårlige eller påvirkede patienter i tilbagefald.

Patienterne er primært mænd med en diagnose inden for skizofrenispektret og et misbrug af multiple stoffer, oftest hash og amfetamin.

Formålet med indlæggelse på R3 er at hjælpe patienterne til stoffrihed eller nedbringe deres misbrug, hvilket kræver en helhedsindsats, der vedholdende opbygger og træner patienternes sociale færdigheder og etablerer eller genetablerer deres livskvalitet uden om misbrugsrelateret netværk og adfærd.

Derfor arbejdes der ud fra metoden integreret behandling, som er beskrevet af Mueser og hans kollegaer (1). Metoden indbefatter, at al patientens behandling samles et sted, hvorfor personalet er organiseret i tværfaglige team, som varetager både den psykiatriske behandling, misbrugsbehandlingen, patientens dom og andre problematikker, patienten måtte have, som oftest sociale problemstillinger. Er der områder, der kræver ekstern hjælp, støttes patienten, f.eks. i mødet med kriminalforsorgen eller lignende. Et vigtigt element i den integrerede behandling er det opsøgende arbejde (1), derfor er behandlingen planlagt fra det opsøgende motiverende arbejde inden behandlingsstart til opfølgning efter behandling, hvor det samme personale kontinuerligt støtter patienten i troen på, at en stoffri tilværelse kan opnås.

Inden for rammen integreret behandling arbejdes der ud fra referencerammen kognitiv terapi (2), hvor forebyggelse af tilbagefald er kernen i misbrugsbehandlingen. Motivationssamtalen (3) understøtter den kognitive terapi gennem hele behandlingsforløbet for at fastholde patienternes motivation.

Den kognitive behandling omfatter gruppebehandling; introgruppe om den kognitive metode, angst-, socialfærdighedstrænings- og problemløsningsgruppe.

Patienterne deltager i psykoedukation hver uge, hvor nogle emner er fastlagte, og andre emner planlægges løbende efter ønske fra patienterne. Desuden deltager patienterne dagligt i fysisk aktivitet på baggrund af Sundhedsstyrelsens retningslinjer om 30 minutters daglig motion for indlagte patienter (4).

Behandlingen er løbende udviklet og beskrevet i en behandlingsmanual (5).
 

Tværfaglig personalegruppe

Personalegruppen blev sammensat tværfagligt og bestod af læge, psykolog, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, plejere, pædagoger, ergoterapeuter, fysioterapeut, og socialrådgiver, som alle var placeret i afsnittet. Det tværfaglige personale er sammensat i team for at sikre, at der i alle vagtlag og til alle problemområder er et teampersonale på arbejde, som kender patienten.

Personalet er fra starten af projektet uddannet med to heldagskurser i den motiverende samtale. Det første år kom halvdelen af personalet på en etårig kognitiv uddannelse, det andet år den sidste halvdel. Sideløbende hermed blev der ugentligt afholdt to workshopper omhandlende motivationssamtalen og kognitiv terapi samt en times supervision i afsnittet.

Hvert team havde hver anden måned teamdag, hvor de trænede den motiverende samtale samt fik supervision målrettet deres patienter.

Personalet fik derved mulighed for at lære, samtidig med at de interagerede med patienterne i dagligdagen. Denne læringsmodel viste sig at have stor betydning for udviklingen i projektet, da læringspotentialet var lige ved hånden. Værksteder og supervision blev afholdt af afsnittets psykolog og udviklingssygeplejerske, som kendte patienterne, hvilket i evalueringen af projektet har vist sig at have stor læringsmæssig værdi.
 

Undersøgelsen

Patienterne blev indlagt frivilligt efter en visitation, der tog udgangspunkt i deres misbrug (DUDIT/AUDIT), motivation for behandling (DUDIT-E), angstniveau (BAI), depressionsniveau (BDI), selvværd (Robson) samt deres risiko for at udøve vold (HCR-20). Ud fra disse assessments sammenholdt med en individuel samtale blev patienten vurderet.
Under indlæggelsen blev patienterne vurderet hver sjette måned ud fra ovenstående skemaer for at følge udviklingen. Alle patienter bliver fulgt med en overordnet tværfaglig behandlingsplan, som lægen er ansvarlig for, og en eller flere plejeplaner for misbrug og andre problemområder, hvor personalet specificerer sygeplejen. Vold og trusler blev registreret vha. redskabet SOAS (6), se boks 1.

Boks 1. Redskab til observation af aggressiv adfærd

SOAS-R (Staff Observation Aggression Scale – Revised). Redskabet anvendes, når personalet observerer aggressiv adfærd hos patienten. Elektronisk noteres provokation, midler brugt af patienten, mål for aggressionen, konsekvenser for ofret og tiltag, der blev gjort for at stoppe aggressionen. Personalegruppen kan herefter analysere årsager til aggression og vold og igangsætte forebyggende initiativer (5).


Resultater
Under resultater er patienterne delt op i patienter, som gennemførte seks måneders behandling eller mere, og patienter som var indlagt mindre end seks måneder, da patienten ved en indlæggelse på mindre end seks måneder ikke har mulighed for at deltage i alle grupper og dermed få det fulde udbytte af tilbuddet.

I projektets 24 måneder var der indlagt i alt 36 patienter. Indlæggelseslængden var mellem et døgn og 24 måneder.

Gennemførte seks måneders behandling

17 patienter gennemførte seks måneders behandling eller derover, ikke alle var stoffrie, men de havde alle nedsat deres forbrug, og flere var stoffri.

To patienter blev interviewet seks måneder efter udskrivelse, og de var fortsat stoffri.

Patienterne oplevede, at angst og depressionssymptomer faldt gennem indlæggelsen, og deres selvværd steg. To patienter oplevede dog et faldende selvværd, og en patient oplevede, at angst og depressionssymptomer forværredes let.

Han begrundede dette med nervøsitet for, om han kunne klare sig uden for hospitalet, se figur 1 side xx.

Der opstod seks tvangsinterventioner i projektforløbet og 225 SOAS-registreringer, formentlig er antallet af tvangsepisoder lavt, fordi afsnittet samarbejdede med centrets lukkede retspsykiatriske afsnit om overflytninger i situationer, hvor der blev forudset voldsomme hændelser.

Der har i behandlingsforløbet været arbejdet fortløbende på at fokusere på gruppebehandling og fysiske aktiviteter som en obligatorisk del af behandlingstilbuddet. Patienternes deltagelse svingede, fordi deres sygdomstilstand og motivation svingede, dog havde flere patienter en høj deltagelse set i forhold til deres sygdom og misbrug.

Forskellige forløb og målsætninger

To patienter blev interviewet seks måneder efter udskrivelse samt en patient, der fortsat var indlagt efter to års behandling. De blev udvalgt, så de dækkede tre forskellige forløb og tre forskellige målsætninger. Patienterne var positive over for afsnittet og behandlingen, én patient var helt afholdende fra misbrug bortset fra få slip, han udtaler: ”Jeg drikker stadig ikke, og jeg tager ikke stoffer, jeg har røget hash et par gange, men det er sådan, hvad jeg kan tælle på en hånd over de sidste to år nu, og jeg ser mere til min familie.”

En anden patient havde oplevet flere tilbagefald, men var fortsat ude af hårde stoffer og kriminalitet, han udtaler: ”Jeg er ikke så skrøbelig mere, før tog jeg bare ud og tog stoffer, nu tænker jeg fordele og ulemper inden.”

Den tredje patient var fortsat misbrugende, men havde reduceret sit forbrug igennem indlæggelsen, han udtaler: ”Jeg sagde nej til amfetamin for nogle uger siden ... det er, fordi jeg har ændret indstilling til tingene,” og ”Jeg har lært, at jeg skal bede om hjælp.”

Patienterne oplevede, at de blev mødt af en anden tilgang til deres misbrug, f.eks. siger en af dem: ”På R3 er det ikke kun konsekvenser, når man misbruger, man får mulighed for at arbejde med det.”

En anden siger: ”Den oplevelse, jeg havde på Sct. Hans, var, at man blev hørt ... personalet er bedre til at komme til én, det var svært at skjule, hvis man havde en dårlig dag eller havde det skidt, så blev man opdaget, og det var det, jeg godt kunne lide.”

I forhold til behandlingen udtaler de sig positivt, f.eks.: ”Jeg takler tingene med det kognitive nu frem for med stofferne,” men viser også, at de på nogle områder var mindre tilfredse under behandlingsforløbet: ”Det er irriterende, når I blander jer for meget, når jeg ikke kommer til møderne eller har misbrugt,” og ”Det kunne f.eks. være irriterende og ubehageligt at stå over for noget personale, som man normalt havde respekt over for og skulle have taget alle de her urinprøver, det kunne godt føles ærekrænkende, men når man tænker over det bagefter, ja så var man jo glad for det, der var egentlig stor mening med det hele.”

Interviewene illustrerer, at målrettet behandling af patienter med en dobbeltdiagnose og en retslig foranstaltning er vanskelig at opgøre i tabeller og skemaer, men at de tre inkluderede patienter har oplevet indlæggelsen positivt og har fået mulighed for at håndtere deres misbrug anderledes end tidligere.

Patientbeskrivelserne kan ses i deres helhed i projektets evalueringsrapport (7).

SY-2012-12-figur-patient

Diskussion

Projektet har bidraget til at etablere et differentieret indlæggelsesforløb for retspsykiatriske patienter med et misbrug. Behandlingsresultater er både med hensyn til psykisk sygdom og forebyggelse af kriminalitet blevet målrettet og forbedret.

Flere patienter har opnået en længere periode uden misbrug og uden fornyet kriminalitet også efter udskrivelse. Det var håbet, at misbruget gennem den beskrevne indsats ville blive reduceret, hvilket flere patienter indtil videre har opnået. Patienterne har haft flere tilbagefald til misbrug under indlæggelsen, og det fordrer en tålmodig personalegruppe med god forståelse for misbrug og misbrugsbehandling, som fastholder troen på, at forandring er mulig, selv om patienterne har svært ved det.

Patienterne har vist interesse for den kognitive metode og fortæller, at de er glade for, at de selv kan være med til at lægge planer for deres behandling, og at personalet motiverer og opfordrer dem til at fortsætte behandlingen, selv om det i perioder går mindre godt.

Patienterne skulle ved indlæggelsen besidde en vis grad af motivation, men gruppen af motiverede retspsykiatriske patienter viste sig at være lille. Patienterne var i stedet ambivalente og havde meget lidt tiltro til, at misbrugsbehandling kunne hjælpe dem. Personalet skulle motivere patienterne, inden de kunne indlægges, og den skærmede del af afsnittet blev pga. misbrug brugt i længere perioder for at forebygge overflytning til lukket afsnit samt for at beskytte andre patienter mod misbrug.

Erfaringerne viser, at det er en udfordring at motivere patientgruppen og fastholde motivationen i behandlingsforløbet. Forventningen om et halvt års indlæggelse viste sig at være undervurderet. At motivere retspsykiatriske patienter til at ændre adfærd kan vare mange år og kræver også tættere samarbejde med kommuner, institutioner mv., der kan motivere patienterne, inden de indlægges til målrettet misbrugsbehandling.

Vi oplevede i forbindelse med projektets afslutning, at de positive resultater hos de indlagte patienter øgedes. Måske fordi personalet var blevet rutineret i at håndtere patientgruppen og benytte behandlingsmanualen, hvilket bekræfter, at kontinuerlig uddannelse og supervision er et nødvendigt tiltag, hvis misbrugsbehandling skal gennemføres. 

Litteratur

  1. Mueser KT, Noordsy DL, Drake RE et al. Integrated Treatment for Dual Disorders. A Guide to Effective Practice. New York: The Guilford Press; 2003.
  2. Oestrich I, Lykke J. Kognitiv miljøterapi. At skabe et behandlingsmiljø i et ligeværdigt samarbejde. København: Dansk Psykologisk Forlag; 2007.
  3. Miller WR, Rollnick S. Motivationssamtalen. København: Hans Reitzels Forlag; 2002.
  4. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet i sygehusvæsenet. Modelindsats på psykiatriske afdelinger. København; 2006.
  5. Manual for målrettet misbrugsbehandling på retspsykiatrisk afdeling http://www.psykiatri-regionh.dk/ Besøgt d. 27.09.2012
  6. Vælg Psykiatrisk Center Sct. Hans, Retspsykiatri afd. R, Forskning og udvikling, Manual for målrettet misbrugsbehandling på retspsykiatrisk afdeling.
  7. Nijman, HLI et al. The Staff Observation Aggression Scale Reviced (SOAS-R). Aggressive behavior. Vol. 25;1999.p 197-209.
  8. Evalueringsrapport – Målrettet misbrugsbehandling til retspsykiatriske patienter. ”Projekt stoffrit afsnit”
  9. http://www.psykiatri-regionh.dk Besøgt d. 27.09.2012. Vælg Psykiatrisk Center Sct. Hans, Retspsykiatri afd. R, Forskning og udvikling, Evalueringsrapport – Målrettet misbrugsbehandling til retspsykiatriske patienter. ”Projekt stoffrit afsnit”.
English abstract 

Jørgensen KB. Goal-oriented substance abuse treatment at forensic psychiatry departments. Sygeplejersken 2012;(12):72-5.
 
The study’s objective was to improve treatment options for patients with a mental disorder, substance abuse and who are subject to judicial measures. The study developed and tested a new treatment environment comprising evidence-based treatment initiatives.  The study group were primarily men diagnosed with schizophrenia and a history of abusing multiple substances. The treatment results show that these patients consume considerable treatment resources and have a great need for motivation, but that the substance abuse was reduced and some patients achieved periods free of substance abuse, and without criminal recidivism, even after discharge. The study has demonstrated the feasibility of targeted treatment for this patient group, and has created an understanding for the need of an initiative such as this, which requires long admissions and regiures further staff training. The patients have shown interest in the cognitive methods and say that they are glad to have been included in the planning of their own treatment and that the staff helped motivate them to continue treatment, even if there also are periods with poor progress. The study resulted in a treatment handbook that permits expanding the treatment in whole or in part to other psychiatry departments.
 
Key words: Substance abuse treatment, forensic psychiatry, training.

Emneord: 
Adfærd
Behandling
Projekt
Rusmiddel

Projektsygeplejersker skal udvikle sygeplejen

Projektsygeplejersker arbejder som lægens højre hånd, og deres opgaver ligger ikke inden for sygeplejerskens virksomhedsområde. Sådan kunne en af fordommene om projektsygeplejersker lyde. Artiklen belyser projektsygeplejerskers arbejdsopgaver på et dansk universitetshospital og tilbageviser fordommen. Artiklen anbefaler, at projektsygeplejersker i fremtiden lægger mere vægt på udvikling af sygeplejen og eventuelt har sygeplejestuderende i korte praktikker.

I arbejdet som projektsygeplejerske inden for klinisk forskning kan man blive mødt med spørgsmål om, hvad stillingen egentlig indebærer. 

Fra et studie fra New Zealand ved vi, at sygeplejersker, der arbejdede inden for forskning, blev kritiseret af andre sygeplejekollegaer for at være lægens højre hånd. I den forståelse foregik arbejdet inden for en lægevidenskabelig verden, hvor sygeplejen ikke var tydelig (1).

Det samme studie beskrev, at sygeplejersker på sengeafdelinger af og til betragtede sygeplejekollegaer, der havde søgt væk fra den grundlæggende sygepleje, som værende mindre troværdige som kollegaer (1). På den baggrund fandt vi det væsentligt at belyse projektsygeplejerskers arbejdsopgaver på et dansk universitetshospital. Formålet med det aktuelle studie var at undersøge, hvilke funktionsområder projektsygeplejersker inden for klinisk forskning kan have, og diskutere, hvorvidt det er nødvendigt at være sygeplejerske for at varetage funktionen som projektsygeplejerske. 

Metode

Vi udsendte i efteråret 2011 spørgeskemaer til projektsygeplejersker ansat på Herlev Hospital pr. mail, se boks 1. Ved manglende respons på spørgsmålene blev der udsendt en påmindelse pr. mail. Spørgeskemaerne var udarbejdet i forfattergruppen ved brainstorm og efterfølgende ansigtsvalideret, hvilket vil sige, at op til flere udenforstående personer har vurderet spørgsmålene som forståelige (2).

Boks 1. Mailundersøgelsen

Spørgsmålene til projektsygeplejerskerne:

  1. Hvilke ansvars- og kompetenceområder har du som projektsygeplejerske?
  2. Hvilken organisatorisk placering har du i forskerenheden?
  3. Hvem er din nærmeste overordnede leder?
  4. Hvilke kvalifikationer har du (uddannelsesniveau og evt. efteruddannelse)?
  5. Hvor mange år har du været færdiguddannet som sygeplejerske?
  6. Din alder?

Data fra spørgeskemaerne blev bearbejdet ud fra en kategorisering i forhold til sygeplejerskens funktionsområder: at udføre, lede, formidle og udvikle sygepleje (3).

Det har ikke været nødvendigt at søge om etiske tilladelser, idet undersøgelsen ikke kunne betragtes som biomedicinsk forskning. 

Resultater

Af de i alt 23 projektsygeplejersker ansat på Herlev Hospital svarede 17 (74 pct.) på spørgeskemaerne. Resultaterne ses i tabel 1. De primære funktioner var planlægning og implementering af kliniske forsøg samt undervisning/vejledning af patienter og pårørende. Projektsygeplejerskerne inkluderede desuden patienter til kliniske forsøg og indsamlede data, ligesom de var kontaktpersoner for deltagende patienter i projekterne. 

Kvalifikationer og specialetilknytning for projektsygeplejerskerne er opstillet i tabel 2. Projektsygeplejerskernes medianalder var 46 år (spændvidde 26-60). Alle respondenterne var kvinder. Deres typiske efteruddannelse var kursus i Good Clinical Practice (GCP), se boks 2. Onkologisk og hæmatologisk afdeling var de specialer med flest ansatte projektsygeplejersker.

Boks 2. Good Clinical Practice

Good Clinical Practice, GCP, er en international etisk og videnskabelig kvalitetsstandard for udførelsen af et klinisk lægemiddelforsøg, der involverer mennesker. GCP omfatter alle aspekter af et klinisk lægemiddelforsøg, fra forsøget planlægges og gennemføres, til forsøgsresultaterne rapporteres. GCP er siden maj 2004 et lovkrav, når kliniske lægemiddelforsøg udføres i EU og dermed også i Danmark.

Diskussion

Resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen pegede på, at de adspurgte projektsygeplejersker havde sammenlignelige funktionsområder med projektsygeplejersker i f.eks. New Zealand, England og USA (1,4,5,6). Endvidere var det tydeligt, at arbejdsområderne var mangeartede.

Det ses ud fra tabel 1, at projektsygeplejerskerne primært arbejdede inden for funktionsområderne at udføre, formidle og lede sygepleje. En del af projektsygeplejerskerne havde desuden angivet, at de udviklede sygepleje. Desuden fordelte projektsygeplejerskerne sig uens over specialerne, hvor onkologi/hæmatologi var mest repræsenteret blandt respondenterne. 

Projektsygeplejersker_tabel%201%20Spl%2010-2012

 At udføre sygepleje

Projektsygeplejerskerne udførte funktionerne inklusion af patienter og indsamling af data, som bl.a. indebar direkte kontakt med både patienter og pårørende. Dette forudsætter i praksis evnen til at etablere korttidskontakter, hvor patienten hurtigt fatter tillid til projektsygeplejersken.

For at fastholde kontakten informerer projektsygeplejersken om det pågældende projekt, hvilket kræver et højt niveau af viden og erfaring om relationsdannelse, kommunikationsteori, kriseteori, sygdomslære, inddragelse af patient og pårørende, mestring, komplians og kendskab til bivirkninger af medicin (7). 

Projektsygeplejersker_tabel%202%20Spl%2010-2012

En stor del af sygeplejen fandtes desuden under funktionen kontaktperson, hvor projektsygeplejersken var den centrale kontakt for de deltagende patienter.

Ofte viser det sig, at projektsygeplejerskerne ikke kun varetog rådgivende og støttende funktioner i forhold til det konkrete forskningsprojekt, men ofte bliver brugt af patienterne til rådgivning inden for hele patientforløbet.

Dette kan hænge sammen med resultater fra et engelsk studie, som fandt, at projektsygeplejersker tilsyneladende havde bedre tid end plejepersonalet i kontakten med patienten, hvorved patienterne oplevede en øget støtte f.eks. i forhold til spørgsmål om udskrivelse og tiden derefter (8).

Kun få sygeplejersker angav medicinadministration og blodprøvetagning som funktionsområder, på trods af at det er to sygeplejefaglige kompetencer, som generelt anses for sygeplejefaglige kerneområder, hvilket også genfindes i bekendtgørelsen for sygeplejerskeuddannelsen (7).

En stor andel af den kliniske forskning er traditionelt lægemiddelforsøg. Derfor var det bemærkelsesværdigt, at kun en lille andel af projektsygeplejerskerne var involveret i medicinadministration, eftersom også flere engelske studier har peget på vigtigheden af, at projektsygeplejersker er uddannet til at kunne handle, rådgive og vejlede inden for lægemiddelforsøg (4,9). Desuden havde størstedelen af projektsygeplejerskerne angivet, at de havde videreuddannelse inden for GCP, hvilket formelt kvalificerede dem til at deltage i lægemiddelforsøg. 

At lede sygepleje

Projektsygeplejerskerne havde mange funktioner inden for ledelse af sygepleje, idet de var ansvarlige for planlægning og implementering af kliniske forsøg. Det drejede sig primært om, at projektsygeplejersken var ansvarlig for, at forsøgsdeltageren gennemførte planlagte undersøgelser, og at der var vedvarende kontakt med denne for at sikre, at data blev indsamlet.

Desuden handlede ledelsen af sygepleje om at skabe kontakter til de rette samarbejdspartnere i forhold til afvikling af forsøgets protokol. I New Zealand og USA havde projektsygeplejersker tilsvarende opgaver i forhold til forberedelse og afvikling af et klinisk forsøg (1,5).

Derudover var de med til at udvikle forsøgsprotokollen og forskellige forsøgsdokumenter (1,5), forberede et budget for forsøget og ansøge om fondsmidler. De søgte tillige om etiske tilladelser til gennemførelse af forsøget (1). Det ser således ud til, at projektsygeplejersker nogle steder i udlandet havde udvidet funktionsområdet i forhold til resultaterne af vores undersøgelse.

Det skal dog bemærkes, at et udvidet funktionsområde i udlandet muligvis kan hænge sammen med, at sygeplejerskerne ofte har en anden uddannelsesbaggrund. F.eks. har amerikanske, engelske og australske sygeplejersker ofte en universitær grunduddannelse, ligesom det er mere udbredt at tage videreuddannelser samtidig med fastholdelse af en klinisk tilknytning (10).

Projektsygeplejerskerne oplyste, at de indgik i et tværfagligt samarbejde. Ifølge bekendtgørelsen om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje er tværfagligt arbejde en kompetence, som medvirker til at sikre kontinuitet i pleje- og behandlingsforløbet, idet man gennem uddannelsen opnår erfaring i at samarbejde med andre faggrupper og på tværs af sektorer og institutioner (7).

I forhold til at arbejde tværfagligt har et studie fra New Zealand beskrevet, at projektsygeplejersker ofte følte sig isoleret i deres arbejde (1). Et andet studie fra samme land har samtidig beskrevet, at en faggruppe automatisk vil stå stærkere, når kollegaer med samme uddannelse er i teamet og kan sparre fagligt (1,9).

Vores resultater viste, at enkelte specialer havde organiseret projektsygeplejerskerne i større grupper af henholdsvis fire og syv projektsygeplejersker. Det kunne bl.a. hænge sammen med, at nogle kliniske specialer har en længere tradition for forskning og derfor ofte har opbygget større enheder. Generelt anvender det onkologiske speciale f.eks. i mange af behandlingerne forsøgslægemidler, og til inklusion, koordinering og monitorering kræves der dermed veluddannede sundhedsprofessionelle, hvilket ofte er projektsygeplejersker.

At formidle sygepleje

I tabel 1 ses, at projektsygeplejerskerne angav, at de underviser patienter og personale. Denne funktion hører til under virksomhedsområdet at formidle sygepleje, da en central funktion er at sikre det informerede samtykke, så patienter kan træffe egne beslutninger på baggrund af et højt informationsniveau (3).

Det kræver stor viden om formidling, kommunikationsteori, psykologi og et nært kendskab til forsøgets baggrund, formål og udførelse. Et studie fra New Zealand understregede, at projektsygeplejersker havde en nøglerolle i forhold til patient- og personaleuddannelse samt undervisning igennem de kliniske forsøg (1).

Et engelsk studie beskrev ligeledes, hvordan projektsygeplejerskerne ofte var til stede i de kliniske sengeafdelinger, hvor projektet blev gennemført. Dermed kunne de støtte og motivere plejepersonalet i at udfylde dokumentation tilknyttet projektet (6). Desuden viste en undersøgelse, at patienter og deres pårørende ofte gjorde brug af projektsygeplejersken som en ressource til at give uddybende forklaringer på patientens sygdom, behandling og hospitalsophold (1).

Størstedelen af projektsygeplejerskerne i den aktuelle undersøgelse angav, at de udarbejder informationsmateriale til patienter, der indgår i forsøgene, og til de medvirkende afdelinger. I New Zealand udarbejdede projektsygeplejersker ligeledes skriftligt informationsmateriale som en del af projektforberedelsen (1). Projektsygeplejerskerne i vores studie arbejdede dermed inden for formidling, idet de udarbejdede skriftligt materiale til patienterne. De anvendte således den færdighed, som består i at søge, sortere og vurdere viden i forhold til at udarbejde et skriftligt materiale (7).

Før forsøgsdeltagere kan deltage i forskningsprojekter, skal de have udleveret et skriftligt informationsmateriale som led i et endeligt samtykke. Af juridiske og etiske årsager er det vigtigt, at projektsygeplejersken sikrer, at forsøgsdeltageren er fuldt orienteret om baggrund, formål og forløb af et studie (4).

Det er muligt, at projektsygeplejersken kan have en vigtig funktion inden for formidling. Således understregede et studie fra England, at det var fordelagtigt, at alle involverede i studiet, heriblandt projektsygeplejerskerne, havde del i udarbejdelse af informationsmateriale. Studiet viste, at det ligeledes var fornuftigt med en forbindelse mellem den akademiske og kliniske verden i udarbejdelse af forsøgsprotokollen, hvori projektsygeplejersken kunne bidrage i forhold til det praktiske (4). 

Det er interessant at diskutere, hvorvidt det er nødvendigt for projektsygeplejersker at have specialeerfaring, da arbejdet som projektsygeplejerske indebærer at rådgive og informere patienter i forhold til sygdomsforløb og behandlingsplan. Studier fra udlandet har beskrevet, hvordan projektsygeplejerskerne spillede en stor rolle i patientforløbet (1,4,8). Det er derfor en fordel at have kendskab til det speciale, man skal formidle, for at kunne give den optimale rådgivning. 

At udvikle sygepleje

En stor del af projektsygeplejerskerne i vores undersøgelse var med til at kvalitetssikre og udvikle sygeplejen. Det vil sige, at projektsygeplejerskerne var medansvarlige for kvalitetssikring, dokumentation og udvikling i relation til den kliniske forskning i afdelingen. Dog ses der ikke den samme synliggørelse af udvikling af sygepleje i den udenlandske litteratur.

Det er muligt, at der eksisterer forskellige kulturelt betingede opfattelser af, hvornår funktioner kan karakteriseres som værende udviklende for sygeplejen.

Projektsygeplejersker har en mulighed for at udøve individualiseret information på højt niveau (3). I arbejdet med at udvikle sygepleje er information til patienter og personale en vigtig del af funktionen som projektsygeplejerske.

Når der samarbejdes tværfagligt omkring et forskningsprojekt på f.eks. afdelingen, vil sygeplejen også blive udviklet, da det sygeplejefaglige perspektiv vil være en del af projektet. Det sygeplejeudviklende i forskningsprojekter er at sikre sig, at den nye, dokumenterede viden bliver implementeret i den pågældende praksis.

Det vil sige, at resultater fra et forskningsprojekt kan medføre en række kliniske ændringer i forhold til behandlingsproceduren på en afdeling, hvilket vil påvirke sygeplejen til disse patienter.

Et studie fra New Zealand beskrev, at stillingen som projektsygeplejerske er udefineret og under udvikling (4). Således er der grobund for, at projektsygeplejerskerne selv kan være medvirkende til at definere og udvikle denne gren af sygeplejen. Man kan forestille sig, at projektsygeplejersken med fordel kunne tage del i at udvikle sygeplejen til patientgruppen, bl.a. i forhold til udvikling af den dokumentation, der vil være knyttet til den ændrede behandling, og undervise personalet i nye retningslinjer.

Fremover kunne det være interessant, om projektsygeplejersker i højere grad kunne lægge vægt på den udviklende sygepleje. F.eks. kunne sygeplejestuderende på modul 11 og 12 få et indblik i forskerverdenen ved at blive involveret i et mindre praktikophold afholdt af projektsygeplejersker. Et andet udviklingsperspektiv kunne være, at projektsygeplejersker inddrages i opstartsfasen af et klinisk forsøg ved at udarbejde ansøgninger til fonde og etiske tilladelser. 

Konklusion

Formålet med studiet var at undersøge, hvilke funktionsområder projektsygeplejersker inden for klinisk forskning havde, og derved at diskutere, hvorvidt det er nødvendigt at være sygeplejerske for at varetage funktionen som projektsygeplejerske. I indledningen blev det nævnt, at mange ikke ved, hvordan en projektsygeplejerske kan sættes i relation til virksomhedsområdet for sygeplejersker. Det har dog vist sig, at projektsygeplejerskerne på Herlev Hospital har funktionsområder, som kan placeres under virksomhedsområdet.  

Rikke Søby Andersen og Katja Halladin Rauh er projektsygeplejersker på gastroenheden på Herlev Hospital, Anne Kjærgaard Danielsen er ph.d.-studerende, tilknyttet gastroenheden, og Jacob Rosenberg er professor og ledende overlæge samme sted; Rikke.Soeby.Andersen@regionh.dk 

Litteratur

  1. Bell J. Towards clarification of the role of research nurses in New Zealand: a literature review. Nurs Prax N Z 2009;25:4-16.
  2. Polit DF, Beck CH. Essentials of nursing research, methods, appraisal, and utilization. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 500 p. 
  3. Dansk Sygeplejeråd. Hvilke funktioner skal sygeplejerskerne i kommunerne have i fremtiden? – En guide til at udarbejde sygeplejerskeprofiler. København: Dansk Sygeplejeråd; 2006.
  4. Stephens-Lloyd A. The extended role of the clinical research nurse: Building an evidence base for practice. Nursing Times Research 2004;9:18-27.
  5. Castro K, Bevans M, Miller-Davis C et al. Validating the Clinical Research Nursing Domain of Practice. Onco Nurs Forum 2011;38:72-80.
  6. Spilsbury K, Petherick E, Cullum N et al. The role and potential contribution of clinical research nurses to clinical trials. J Clin Nursing 2007;17:549-57.
  7. Undervisningsministeriet. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. BEK nr. 29 af 24/1 2008. Tilgængelig fra:
  8. https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=114493&exp=1 
  9. Johnson S, Stevenson K. Nursing research or research nursing? Two separate terms, two separate careers. Nurse Researcher 2010;17:32-40.
  10. Ledger T, Pulfrey A, Luke J et al. Developing clinical research nurses. Nursing Management 2008;15:28-33.
  11. All nursing schools. Your Guide to Nursing Education and Careers. Nursing Degrees. Tilgængelig fra: http://www.allnursingschools.com/nursing-careers/entry-to-nursing/nursin...
English abstract

Andersen RS. Rauh KH, Danielsen AK, Rosenberg J. Study nurses work within all fields of nursing. Sygeplejersken 2012;(10):56-60.

The purpose of the study was to both clarify the duties of the study nurses and to investigate whether study nurses were qualified to fill their roles as study nurses. 17 study nurses employed at Herlev Hospital filled out a questionnaire about their work duties by email. The results show that the study nurses carried out tasks relevant to nursing, as these tasks were natural part of the nursing field ’s area of operations. In addition, the results indicated that there was a lack of clear definitions of which duties a positions as study nurse entailed.  
 
Key words: Study nurse, clinical research, area of operations, range of functions, questionnaire study.

Emneord: 
Forskning
Projekt
Projektarbejde
Spørgeskemaundersøgelse

Ny uddannelse i opsporing og behandling af spiseforstyrrelser

Artiklen beskriver formål, baggrund og de foreløbige resultater af det treårige projekt om Koordinering, Opkvalificering og Kvalitetssikring (KOK), en uddannelse af socialt og sundhedsfagligt personale med det formål at styrke den professionelle indsats i forhold til mennesker med spiseforstyrrelser.

”Det er underligt at tænke på, at vi skulle på KOK-uddannelsen for at få sat ansigt på vores nærmeste samarbejdspartnere … vi arbejder i samme hus, og jeg anede ikke, hvem det var, jeg sendte mine patienter videre til,” sagde en sygeplejerske ved afslutningen af sit uddannelsesforløb.

Hun havde sammen med sin gruppe lige fremlagt deres opgave, som tog udgangspunkt i den gode overgang mellem behandlingstilbud.

I oktober 2011 afsluttede det sidste hold kursister deres forløb på KOK-uddannelsen, en ny kompetencegivende uddannelse i opsporing og behandling af spiseforstyrrelser.

Målet med denne uddannelse er at kvalitetssikre behandlingen af spiseforstyrrelser i Danmark, dels ved at fremme klinisk kompetenceudvikling inden for diagnosticering, behandling og social rehabilitering af spiseforstyrrede, dels ved at fremme det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde og stimulere videndeling gennem opbygning af regionale netværk af ressourcepersoner.

En spiseforstyrrelse er en kompleks lidelse, som ofte har et langvarigt forløb, og som medfører store lidelser for såvel den, som er ramt af spiseforstyrrelsen, som for de pårørende. Imidlertid er der ikke altid den fornødne kompetence blandt professionelle i forhold til behandling og heller ikke den ønskede sammenhæng i behandlingsindsatsen mellem de forskellige aktører, hverken inden for sundhedssystemet eller mellem sundhedssystem og det sociale system (1).

Manglende basal viden om spiseforstyrrelser kan resultere i, at symptomer overses, at henvisning til relevant behandlingstilbud forsinkes, og til tider også i insufficient behandling (2). Det kan medføre ekstra lidelse for såvel den, som er ramt af en spiseforstyrrelse, som for de pårørende, samtidig med at prognosen kan forringes (1).

Jeg har i det meste af min karriere som psykiatrisk sygeplejerske beskæftiget mig med behandlingen af spiseforstyrrelser – primært som behandler, men også som underviser og supervisor. Jeg kender således til kollegaers og samarbejdspartneres behov for større viden i forhold til dette område og var derfor ikke sen til at springe til, da muligheden opstod for at blive uddannelseskoordinator i det treårige KOK-projekt.

Med denne artikel vil jeg videregive mine erfaringer med uddannelsen, redegøre for dens formål og baggrund og fremlægge de foreløbige resultater. 

Spiseforstyrrelser har mange årsager

Anoreksi og bulimi er multifaktorielt betingede sygdomme. Det vil sige, at der er mange årsager og flere faktorer, som har indflydelse på udviklingen af disse sygdomme.

Både kulturelle, sociale, personlighedsmæssige, biologiske og genetiske faktorer kan disponere for udviklingen af en spiseforstyrrelse, som typisk udløses af belastende livsomstændigheder, eksempelvis mobning og tab eller stress. Når spiseforstyrrelsen først er opstået, vil der være flere fastholdende faktorer, både fysiologiske og psykologiske, som vanskeliggør bedringsprocessen (1).

Forekomsten af anoreksi i befolkningen er 0,4-1 pct. Det er primært unge kvinder, som udvikler anoreksi, men hvert 10. tilfælde opstår hos en dreng. Op mod 3-4 pct. udvikler bulimi, her er det også primært kvinder, som rammes (1).

Spiseforstyrrelser varierer i sværhedsgrad, men at være ramt af svær anoreksi er lige så invaliderende som at lide af skizofreni (3). Anoreksi er desuden den psykiatriske sygdom, som medfører flest somatiske komplikationer, og som har den højeste dødelighed (4).

Ud over dem, som opfylder de diagnostiske kriterier for enten anoreksi eller bulimi, er der op til 29 pct. af unge piger i Danmark, der har et så problematisk forhold til mad, krop og vægt, at de har øget risiko for at kunne udvikle en spiseforstyrrelse (5).

Behandlingen af en spiseforstyrrelse har de bedste betingelser i et bio-/psyko-/socialt perspektiv. Dermed tilgodeses såvel sygdommens fysiologiske konsekvenser som de bagvedliggende og vedligeholdende psykologiske faktorer og den sociale situation. Sundhedsstyrelsen anbefaler i sin rapport ”Anbefalinger for organisering og behandling af spiseforstyrrelser”, at den forebyggende indsats i primær sektor forstærkes, og at behandlingsindsatsen samordnes med indsatsen i det sociale system for at støtte og rehabilitere de langvarigt syge (1).

Det er afgørende, at de forskellige aktører har viden om spiseforstyrrelser og om hinandens arbejdsområder. De involverede bør være i stand til at koordinere og samarbejde direkte og også indirekte ved at kunne støtte op om de nødvendige tiltag for den enkelte, som er ramt af en spiseforstyrrelse.

Men der synes til tider at være langt fra anbefalinger til praksis, hvilket der kan være mange forklaringer på. En af dem er, at personalet mangler den nødvendige viden, en anden, at der ikke er skabt det fornødne samarbejde mellem sygehuspsykiatri og socialpsykiatri, hvilket også gælder for andre psykiatriske lidelser (6).
 

Organisering af uddannelsen

Uddannelsen er sat i gang på initiativ fra foreningen af Pårørende til Spiseforstyrrede, PS Landsforening, som i 2008 søgte Sundhedsministeriet og fik 8 mio. kr. i puljemidler til udvikling og gennemførelse af uddannelsesprojektet.

Uddannelsen er udviklet i tæt samarbejde med Dansk Selskab for Spiseforstyrrelser (DSS). DSS er ansvarlig for samarbejdets faglige del, mens PS Landsforening har haft det økonomiske ansvar. Uddannelsen er organiseret med sekretariat, styregruppe og forretningsudvalg.

Styregruppen, hvor begge organisationer er repræsenteret, består primært af fagfolk, udvalgt af DSS (se boks 1).

  Boks 1. Styregruppen

  Styregruppen har bestået af:

  • 2 repræsentanter fra bestyrelsen i PS landsforening
  • 3 repræsentanter fra bestyrelsen i Dansk Selskab for Spiseforstyrrelser
  • 3 repræsentanter fra landsdelscentrene, højtspecialiseret afdeling
  • 3 repræsentanter fra private aktører
  • 1 repræsentant fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er tilknyttet projektet

  Forretningsudvalget er sammensat af 5 styregruppemedlemmer.

 
De tilknyttede undervisere og vejledere er højt kvalificerede fagfolk med forskellig uddannelsesmæssig baggrund, alle med mange års erfaring med behandling af spiseforstyrrelser. Uddannelsen er udbudt gratis til socialt og sundhedsfagligt personale (se boks 2), der som en større eller mindre del af deres arbejde beskæftiger sig med spiseforstyrrelser i offentligt eller privat regi. Uddannelsen er evalueret af Center for Kvalitetsudvikling, de fleste af citaterne stammer fra midtvejsrapporten, som udkom i maj 2011 (7).

  Boks 2. Målgruppe

  Målgruppen er professionelle med en social- eller sundhedsfaglig grunduddannelse.
 
  Fordeling på faggrupper:

  • 5 psykiatere
  • 1 læge
  • 51 sygeplejersker
  • 9 sundhedsplejersker
  • 27 psykologer
  • 23 pædagoger
  • 12 socialrådgivere
  • 11 diætister
  • 1 bachelor i human ernæring
  • 8 fysioterapeuter
  • 8 ergoterapeuter
  • 24 social- og sundhedsassistenter
  • 1 lærer
  • 1 afspændingspædagog
  • 5 andet.

Uddannelsen løber over 1½ år, består af 12½ undervisningsdage, som er fælles for hele holdet, og seks vejledningsdage gennemført decentralt for vejledningsgrupperne i de fem regioner.

Der er optaget i alt 192 kursister, hvoraf 187 har gennemført uddannelsen. Kursisterne, som kommer fra hele landet, er fordelt på fire hold, som hver består af seks vejledningsgrupper med otte kursister i hver gruppe. Grupperne er tværfagligt og tværsektorielt sammensat med kursister fra samme region. Holdene har således en gruppe fra hver region og på skift en ekstra gruppe fra en af regionerne (se figur 1).

SY-2012-03-spise
Kursisternes faglige baggrund og erfaring med at arbejde med spiseforstyrrelser er forskellig, ligesom de er rekrutteret fra forskellige specialer og arbejdspladser. Det kan være pædagogen fra et privat opholdssted, sygeplejersken fra alment voksenpsykiatrisk afsnit eller psykologen fra et højtspecialiseret tilbud.

Selve undervisningen omfatter emner som opsporing og diagnosticering af spiseforstyrrelser, motivationsbehandling, ambulant behandling og behandling under indlæggelse, somatiske følger af en spiseforstyrrelse, ernæring, fysioterapi, familiearbejde, rehabilitering og recovery.

Uddannelsen er evidensbaseret og følger Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Vejledningen tager udgangspunkt i kursisternes egne faglige problemstillinger og sigter mod at støtte dem i at udvikle deres kompetencer i forhold til arbejdet med spiseforstyrrelser.

Løft af viden og kompetencer

Det er erfaringen, at flere fagfolk viger tilbage fra at arbejde med spiseforstyrrelser, antageligt ud fra en forestilling om, at det kun er specialuddannet personale, som kan beskæftige sig med det.

Andre derimod følger behandlingsmetoder, som ikke er tilstrækkeligt fagligt funderede, og som ikke altid lever op til sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det kan eksempelvis dreje sig om manglende opmærksomhed på og viden om de somatiske risici forbundet med undervægt.

En kursist har i den forbindelse sagt: ”Det har været godt at møde andres teori og praksis. Altså blive mindet om, at jeg/min arbejdsplads måske ikke sidder med den endegyldige sandhed om, hvordan der arbejdes bedst med spiseforstyrrelser” (7).

Der er på uddannelsen fokus på at give kursisterne en større faglig ballast og mere sikkerhed i deres daglige praksis. Der lægges vægt på at undervise i forhold til de særlige kompetencer og den specielle viden, som er nødvendig i arbejdet med spiseforstyrrelser, og på at drøfte de særlige følelsesmæssige udfordringer, som man kommer ud for i dette arbejde.

Samtidig fremhæves, at kursisterne via deres uddannelse inden for social- og sundhedssektoren allerede har mange faglige kompetencer, eksempelvis kendskab til de almene psykologiske mekanismer, som også gør sig gældende ved spiseforstyrrelser.

Den obligatoriske afsluttende opgave skal tage udgangspunkt i en problemstilling fra praksis. Evalueringen af uddannelsen viser, at kursisterne i væsentlig grad har øget deres viden og kompetence, og at deres faglige sikkerhed i behandlingen af de spiseforstyrrede er bedret.

Samarbejde mellem fag og sektorer

Deltagerne giver udtryk for, at de gennem undervisningen har fået såvel større viden om som forståelse for andre systemers og sektorers arbejdsmetoder og holdninger til behandling.

En kursist har formuleret det således: ”Samarbejdet har været det vigtigste resultat. Uddannelsen har fået os til at forstå hinanden bedre og arbejde i samme retning, og i forhold til det tror jeg simpelthen, at den kommer til at gøre en mærkbar forskel. Det tænker jeg umiddelbart har været den største fordel (7).”

En af hjørnestenene i uddannelsen er tværfagligt perspektiv og tværfagligt samarbejde.

De regionale vejledningsgrupper er sammensat sådan, at de repræsenterer så mange faggrupper som muligt fra forskellige arbejdspladser i regionen for at give kursisterne mulighed for at bidrage med hver deres faglige vinkel og udfolde det tværfaglige perspektiv i praksis.

Den tværsektorielle sammensætning er tilstræbt for at øge kendskabet til de forskellige tilbud i regionen og for – som kursisterne siger – ”at få ansigt på samarbejdspartnerne.”

Det er vigtigt at nedbryde fordomme mellem arbejdspladserne og anerkende hinandens kompetencer som nødvendige i et behandlingsforløb. Med kendskab til, hvad der foregår uden for ens egen arbejdsplads, vil man bedre kunne se sin egen placering i behandlingskæden og forstå, hvad samarbejdspartneren kan bidrage med. Det kan lette overgangen for patienten, at der er kontinuation og kommunikation mellem fagfolkene, og at der er kendskab til hinandens arbejdsområder.

Dette tværfaglige samarbejde er centralt, fordi uddannelsen har netværksopbygning som et fokusområde.

Netværksdannelse er en anden hjørnesten i KOK-uddannelsen og er en logisk konsekvens af formålet med videnspredning og sammenhæng i behandlingen. Netværksdannelsen er bl.a. stimuleret ved, at kursisterne er inddelt i de regionale grupper, hvor de mødes til seks vejledningsdage placeret imellem teorikurserne. Netværksdannelse har været et tilbagevendende tema på kurserne, såvel på det teoretiske som på det praktiske plan.

Det meste af kurset er internat, hvilket har givet tid til også mere uformelt samvær. Flere vejledningsgrupper har efter at have afsluttet uddannelsen holdt fast i at mødes, og det konkluderes i evalueringen, at:

”Netværksopbygningen er en af de største styrker ved KOK-uddannelsen, og det vil få positiv indflydelse på kvaliteten landsdækkende i behandlingen af spiseforstyrrede (7).”

Hvor det også slås fast, at netop dét vil blive en udfordring for mange i en travl hverdag.

Arbejdet med uddannelsen har medført, at de involverede parter, især styregruppemedlemmerne, men også undervisere og vejledere, har fået et bedre kendskab til hinanden. Det har været et kulturmøde, hvor alle har fået udvidet deres perspektiv i forhold til de andres arbejdsområde, holdninger og faglige udfordringer, og hvor viljen til at samarbejde og udvikle projektet har været det bærende. Således er både det faglige netværk og samarbejdet med pårørende også blevet udbygget, hvilket har været en uventet sidegevinst. 

En regional og national uddannelse

En af KOK-uddannelsens styrker ligger i, at den til forskel fra uddannelsestiltag på de enkelte arbejdspladser er såvel regionalt som nationalt anlagt.

Styregruppens brede sammensætning og kendskab til undervisere inden for alle emner, projektets størrelse og økonomiske rammer har gjort det muligt at ansætte disse erfarne og kvalificerede undervisere.

Projektperioden er udløbet, det sidste kursus er slut, men der er stadig stort behov for videreuddannelse af fagfolk, som arbejder med spiseforstyrrelser, hvilket bl.a. vedvarende henvendelser om optagelse på uddannelsen vidner om. Det store og omkostningsfulde udviklings- og planlægningsarbejde er slut, og uddannelsen er lagt i rammer sådan, at det er muligt at fortsætte med uddannelse af flere fagfolk – med færre omkostninger pr. kursist.

Aktuelt ansøger PS Landsforening i samarbejde med DSS Sundhedsministeriet om midler til gennemførelse af uddannelse af flere hold. Erfaringerne fra KOK har vist, at der er behov for korterevarende uddannelsestilbud til faggrupper med særlige arbejdsområder, eksempelvis til praktiserende læger, konsultationssygeplejersker og til uddannelse af sundhedsplejersker, skolelærere og andre i primær sektor i forhold til tidlig opsporing og intervention.

Desuden vil det være oplagt at styrke og udbygge det faglige netværk, som er opbygget af KOK-kursisterne, eksempelvis ved fælles temadage for alle kursister.

I Norge er en tilsvarende uddannelse nu et permanent tilbud til socialt og sundhedsfagligt personale, og jeg mener, det er ønskeligt, at KOK-uddannelsen får samme status i Danmark. 

Inger Becker er videreuddannet i psykoterapi og supervision og er ansat som distriktssygeplejerske i Ambulatorium for Spiseforstyrrelser, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling, Aalborg. 

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen 2005: Spiseforstyrrelser, Anbefalinger for organisering og behandling
  2. Waaddegaard M, Davidsen M, Kjøller M. Psykisk og fysisk helbred og risikoadfærd for spiseforstyrrelser hos kvinder på 16-29 år, Ugeskrift for Læger 171/9 2009.
  3. Blaabjerg, Allan; Nyland, Tina Holm, Hans Reitzels forlag 2011: Kognitiv terapi, Spiseforstyrrelser s. 7.
  4. Møller-Madsen SM, Nystrup J & Nielsen S. (1998) Dødeligheden af anorexia nervosa i Danmark 1970-1987. Ugeskrift for Læger, 160, 38, 5509-13.
  5. Waaddegaard M. Statens Institut for Folkesundhed og Sundhedsstyrelsen 2002: Risikoadfærd for udviklingen af spiseforstyrrelser blandt unge kvinder.
  6. Bengtson S. 2011: Danmark venter stadig på sin psykiatrireform 
  7. Ahlgreen B, Knudsen EM. Center for kvalitetsudvikling, 2011: KOK, et uddannelsesprogram for fagfolk, der arbejder med spiseforstyrrelser, midtvejsrapport
English abstract

Becker I. New training in the detection and treatment of eating disorders. Sygeplejersken 2012;(3):100-4.

The CQQ project [KOK: Koordinering, Opkvalificering, Kvalitetssikring] concerns the coordination, qualification and quality assurance in eating-disorder programme efforts.

The project was developed in collaboration between patients’ family and professionals and is aimed at social and medical professionals. Funding was provided by the Ministry of health for a 3-year period. In addition to specialist knowledge, the treatment of eating disorders often requires a multidisciplinary effort and cooperation across different sectors. The training goal is to strengthen the attendees’ professional skills, to promote interdisciplinary and cross-sectional collaboration and to build up a regional network of resource persons. The evaluation shows that the course participants have increased their eating-disorder-related work skills, have a better understanding of the interdisciplinary collaboration, and have developed better knowledge about their collaborating partners. The project has now been concluded, although funds are currently being sought to continue this training and to prepare shorter course offerings for particular professional groups.

Key words: Eating disorders, training, interdisciplinary approach, networks, overlapping care.

Emneord: 
Projekt
Spiseforstyrrelse
Uddannelse

Udviklingssygeplejersken i spændingsfeltet mellem kvalitet og udvikling

Artiklen sætter fokus på udviklingssygeplejerskers oplevelser af egne funktioner på Sygehus Nord i Region Sjælland. Artiklen er baseret på et udviklingsprojekt, der blev iværksat med henblik på at skabe større viden om og indsigt i udviklingssygeplejerskers arbejde, fordi dette arbejde, herunder arbejdets vilkår, tilsyneladende er meget forskelligartet, selv inden for samme organisation.

Sygehus Nord omfatter fire sygehuse på fire matrikler spredt over et større geografisk område på Sjælland.  

Sygehuset, der har fælles ledelse, blev etableret i forbindelse med oprettelsen af de danske regioner i 2008. I forlængelse af dette etableredes et netværk for de sygeplejersker, der var ansat som kliniske og/eller kvalitetsudviklingssygeplejersker.

De to af sygehusene havde på det tidspunkt en funktionsbeskrivelse for klinisk udviklingssygeplejerske, men der forelå ikke en samlet formel funktionsbeskrivelse for udviklingssygeplejersker på Sygehus Nord. I netværkets kommissorium blev udviklingssygeplejersken defineret som ”en person, hvis hovedbeskæftigelse er sygeplejefaglig udvikling, og/eller som foretager kvalitetsarbejde og forskningstiltag i sygeplejen, og som er ansat i en stabsfunktion til afdelingsledelsen/sygehusledelsen”.

Sygehusene i Region Sjælland

Der eksisterer otte somatiske sygehuse i Region Sjælland. Disse er inddelt i to overordnede sygehusenheder, Sygehus Nord bestående af Roskilde, Holbæk, Køge og Kalundborg (til udgangen af 2011) Sygehuse og Sygehus Syd bestående af Næstved, Slagelse, Ringsted og Nykøbing Falster Sygehuse.

I 2010 fik netværket behov for at ændre karakter i retning af en mere projektorienteret organisering, og her blev det tydeligt, at det at være udviklingssygeplejerske ikke betød det samme på de enkelte afdelinger eller matrikler. Der opstod derfor et behov for at afdække, hvad det konkret betyder at være udviklingssygeplejerske på Sygehus Nord.

Afdækning af den konkrete praksis

Via orientering i litteraturen fandtes, at den stillingsbetegnelse, der ofte anvendes, når der er tale om sygeplejersker, som har udvikling, kvalitetsarbejde og forskningstiltag som hovedbeskæftigelse, er klinisk sygeplejespecialist, men at der ikke er konsensus, hverken når det vedrører titlerne, indholdet eller kravet til de specifikke kompetencer, disse sygeplejersker skal have (1,2). Dette skaber ”forvirring om, hvilke funktioner man som klinisk sygeplejespecialist forventes at kunne varetage” (3).

På Sygehus Nord blev alle medlemmerne af netværk for udviklingssygeplejersker inviteret til at bidrage til at beskrive deres praksis, 14 ud af 24 valgte at deltage. Metoden bestod af en egen beskrivelse af arbejdet som udviklingssygeplejerske samt to dages notering af de arbejdsopgaver, som den enkelte udviklingssygeplejerske fandt mest væsentlige i den udvalgte uge, herunder med en opfordring til at uddybe, hvorfor det netop var disse opgaver, vedkommende valgte at beskrive. Ud over dette beskrev den enkelte udviklingssygeplejerske uddannelsesår, jobtitel, efter-/videreuddannelse, samt hvorvidt der var tale om en fuldtids- eller deltidsfunktion.

Som analytisk ramme blev Pattersons Shifting Perspectives Model anvendt som inspiration (4). Modellen er oprindeligt udarbejdet til at beskrive livet med kronisk sygdom som en kompleks og konstant skiftende proces, der veksler mellem at have sygdommen i forgrunden og i baggrunden. I dette tilfælde hentede vi inspiration til at beskrive, hvilke af udviklingssygeplejerskernes mange og forskellige arbejdsopgaver inden for udvikling, kvalitetsudvikling og forskningstiltag der var henholdsvis i forgrunden og i baggrunden i deres beskrivelser og uddybninger af det væsentlige i deres funktioner.

Resultater

De 14 deltagere var alle erfarne sygeplejersker med mellem 10 og 40 års erfaring. Alle havde videreuddannelsesbaggrund, dog varierende fra diplomuddannede, Danmarks Sygeplejerskehøjskoles 2. del til master/masterstuderende og kandidatuddannelser. Jobtitlerne varierede fra klinisk udviklingssygeplejerske, kvalitets- og udviklingssygeplejerske til udviklings- og uddannelsessygeplejerske. De fleste var ansat på fuld tid i funktionen (se tabel 1).

Halvdelen af sygeplejerskerne i undersøgelsen havde sygeplejefaglig udvikling som deres primære fokusområde. Det var overvejende de sygeplejersker, der havde titlen klinisk udviklingssygeplejerske. Den  anden halvdel havde kvalitetsarbejde/udvikling som primært fokusområde. Flere af de kliniske udviklingssygeplejersker varetog samtidig funktionen som kvalitetskoordinator i deres afdelinger.

En udviklingssygeplejerske med kandidatbaggrund havde iværksat forskning i klinisk praksis.
I analysen af de indsendte beskrivelser blev det tydeligt, at der var et vist sammenfald mellem jobtitel, tilstedeværelse/fravær af en veldefineret funktionsbeskrivelse, og om sygeplejerskens primære fokus var den sygeplejefaglige udvikling.

De udviklingssygeplejersker, der havde titlen klinisk udviklingssygeplejerske som grundlag for deres arbejde, havde generelt den sygeplejefaglige udvikling som deres primære fokus. Dog var det også tydeligt, at kvalitetsperspektivet var konkurrerende i deres daglige arbejde. Dette kan hænge sammen med, at størsteparten af udviklingssygeplejerskerne også havde rollen som kvalitetskoordinator i deres afdeling.  

Tabel 1. De interviewede udviklingssygeplejerskers videreuddannelse og primære arbejdsområde.

Nr.

Ud-dannet

Videre

uddannelse

Jobtitel

Funktions

beskrivelse

Primært fokus

Deltid/

fuld tid

1

1986

Diplom

Kvalitets- og udviklingssygeplejerske

-

Kvalitetsar

bejde

(ønsker sygeplejeudvikling)

Fuld tid

2

1980

Ledelses master studerende

Kvalitetsudviklingssygeplejerske

-

Kvalitetsar

bejde

Fuld tid

3

1989

Pædagogisk master

Klinisk udviklingssygeplejerske

+

Uddannelse

Sygeplejeudvikling*

Deltid (32)

4

2001

Klinisk master

Klinisk udviklingssygeplejerske

+

Uddannelse

Sygeplejeudvikling*

Fuld tid

5

1992

Pædagogisk master studerende

Klinisk udviklingssygeplejerske

+

Sygeplejeudvikling

Fuld tid

6

1971

2. del DSH

Klinisk udviklingssygeplejerske

+

Sygeplejeudvikling

Fuld tid

7

1991

Diplom

Udviklings- og kvalitetssygeplejerske

-

Kvalitetsarbejde

Fuld tid

8

1980

Cand.cur.

Klinisk udviklingssygeplejerske

+

Sygeplejeudvikling*

Deltid (32)

9

1990

Pædagogisk master

Klinisk ansvarlig underviser/uddannelses- og udviklingssygeplejerske

-

Uddannelse

Fuld tid

10

1980

Cand.cur.

Klinisk udviklingssygeplejerske

+

Sygeplejeudvikling

Fuld tid

11

1995

Professions master

Kvalitets- og udviklingssygeplejerske

-

Kvalitetsarbejde

Deltid (28)

12

1990

Klinisk master

Kvalitets- og udviklingssygeplejerske

-

Kvalitetsarbejde

Fuld tid

13

1987

Pædagogisk master

Udviklings- og uddannelsessygeplejerske

+

Uddannelse

Spl. udvikling

Fuld tid

14

1985

Pædagogisk master

Kvalitetsudviklings- og kvalitetssikringssygeplejerske

-

Kvalitetsarbejde

Fuld tid

* Kliniske udviklingssygeplejersker, som primært har sygeplejefaglig udvikling som fokusområde, men tillige varetager en funktion som kvalitetskoordinatorer

Perspektivskifte mellem udvikling af fag og kvalitet

På trods af at nogle af jobtitlerne signalerer både kvalitetsudvikling og sygeplejefaglig udvikling, peger besvarelserne på, at udviklingssygeplejerskerne generelt skal agere i en dynamisk proces, hvor deres perspektiv skifter mellem sygeplejefaglig udvikling og kvalitetsarbejde. Nedenfor illustreres dette perspektivskifte med citater fra udviklingssygeplejerskernes besvarelser.
 

Kvalitetsudviklingen i forgrunden

I perioder er kvalitetsperspektivet således det dominerende og bliver det centrale fokus for udviklingssygeplejersken. En af sygeplejerskerne skriver f.eks.: ”Mine opgaver i dagligdagen udspringer af min funktion som akkrediteringsnøgleperson og levner dermed ikke meget tid til udvikling af sygeplejen.”

En anden udtrykker sig således: ”For nuværende anvender jeg 80-85 pct. af arbejdstiden på implementering af Den Danske Kvalitetsmodel …”

Det er tydeligt, at kvalitetsperspektivet her trænger arbejdet med udvikling af den kliniske sygepleje i baggrunden. En tredje udviklingssygeplejerske beskriver et skisma i relation til kvalitetsarbejdets position:

”En stor del af mit arbejde de sidste par år har bestået i at kigge på sygeplejen i afdelingen gennem Den Danske Kvalitetsmodels briller … det, jeg synes, jeg ser, er, at med tiden er sygepleje blevet meget styret af retningslinjer, effektivitet og målrettethed. Vi er nødt til at være effektive, for vi har ikke råd til at yde den ideelle sygepleje … at ændre pleje og behandling i forhold til nogle retningslinjer sikrer på sigt en ensartet kvalitet. Men jeg tror, vi mister noget i nærheden og omsorgen, det vi også burde være gode til.”

Ovenstående citater illustrerer situationer, hvor kvalitetsarbejdet indtager forgrundspositionen og trænger den sygeplejefaglige udvikling i baggrunden. Men samtidig er der andre sygeplejersker, der beskriver, at deres primære funktion konkret er rettet mod kvalitetsarbejdet. Dvs. at kvalitetsudviklingen altid har en forgrundsposition.

En sygeplejerske siger f.eks.: ”Hos os er jeg ud over at være kvalitetsudviklingssygeplejerske også superbruger i D4 (Sygehusets dokumentstyringssystem) samt patientsikkerhedssagsbehandler i afdelingen. Alle områder hænger sammen og går godt i tråd med hinanden. Patientsikkerhed er i dag blevet en stor del af Den Danske Kvalitetsmodel, monitorering af tendenser via sagsbehandling af de indberettede hændelser samt efterfølgende udvikling af retningslinjer og instrukser til implementering er en stor del af mit arbejdsområde. Tovholder for handleplaner på afdelingsniveau, der skal sikre udvikling og fremgang, er også mit område, selvfølgelig i samarbejde med afdelingens kvalitetsteam. Mellemmand for afdelingen og kvalitetsenheden i Nord – indhente ny viden til implementering. Som ekstra bonus er jeg også arbejdsmiljørepræsentant i afdelingen, set med andre briller giver det mulighed for at observere og indhente data, der er til gavn for alle ansatte.”

Her ser det ud til, at sygeplejerskens primære funktion er målrettet kvalitetsarbejdet, og at dette er meningsfuldt for hende.

Sygeplejefaglig udvikling i forgrunden

”Dagene er aldrig ens, og i planlægningen af en arbejdsdag skal der altid skabes luft til det uforudsete. En af mine funktioner er nemlig at lade mig forstyrre af spørgsmål, idéer og/eller opgaver, der kan komme både fra personale og ledelse. I det daglige forsøger jeg at have antennerne ude og opfange signaler på dagligdagens undren, ønsker om ændringer eller andet, som kan føre til spirende projekter og/eller udviklingstiltag. Min primære opgave vil så være at igangsætte, følge med i, følge op på samt at komme med input – både konkrete og også ud fra et større perspektiv, det såkaldte helikopterperspektiv.”

Denne udviklingssygeplejerske er tilsyneladende til stede i praksis med det formål at gribe, udfordre og udvikle den kliniske sygepleje. Udviklingsperspektivet træder i forgrunden.

En anden sygeplejerske påpeger vigtigheden af ledelsesopbakning: ”En vigtig forudsætning for, at udviklingsarbejdet får succes, er ledelsesopbakning. Her oplever jeg stor opbakning både på afsnits- og afdelingsniveau og i forhold til at inddrage mit arbejdsområde, hvor det er relevant.

Ugentlige afdelingssygeplejerskemøder med deltagelse af kvalitetsmedarbejder og oversygeplejersken sikrer mulighed for at diskutere igangværende og kommende udviklingstiltag og opretholdelse af højt informationsniveau omkring aktiviteter på sygehuset, hvor den udviklende vinkel kunne komme i spil.

Dette engagement i ledelsesgruppen har en afsmittende virkning på det daglige arbejdsmiljø, og jeg opfatter det som et privilegium at kunne arbejde under sådanne rammer.”

Det, at ledelsen engagerer sig i den sygeplejefaglige udvikling, har stor betydning for, at udviklingsperspektivet kan positioneres i forgrunden.

En tredje udviklingssygeplejerske beskriver, at funktionen som udviklingssygeplejerske indimellem kan være meget kaotisk: ”… er sammen med mange i det udviklende arbejde, lever til tider i kaos, men med et godt blik ud mod målet – med fokus på patienten. Jeg oplever, jeg har gjort og stadig gør en forskel sammen med personalet.”

Det fremgår her, at udviklingsperspektivet er i forgrunden med såvel personale og patient som det helt centrale omdrejningspunkt.

I spændingsfeltet mellem kvalitet og udvikling

Netværket for udviklingssygeplejersker samler de sygeplejersker, der arbejder med den sygeplejefaglige udvikling og/eller foretager kvalitetsarbejde og forskningstiltag i sygeplejen på sygehuset.

Vores undersøgelse peger på, at disse sygeplejersker har forskellige jobfunktioner og forskelligt udgangspunkt for deres arbejde. Derfor vil de uvilkårligt også have forskelligt fokus. Hos nogle er arbejdet som kvalitetskoordinator det fremherskende perspektiv, og for andre er det udvikling af faget sygepleje.

Nogle af sygeplejerskerne skifter mellem perspektiverne af egen fri vilje, mens andre oplever, at kvalitetsudviklingsperspektivet presses frem af ydre krav. Det er tankevækkende, at kun én sygeplejerske havde iværksat sygeplejefaglig forskning.

Man kan sige, at begge perspektiver har patienten som omdrejningspunkt, men forskellige tilgange. Når kvalitetsperspektivet er fremherskende, er det med fokus på en mere generel kvalitetssikring af patientforløbet, mens det handler om faget sygepleje og selve sygeplejepraksis i et patientcentreret perspektiv, når perspektivet er sygeplejeudvikling og forskning.

Begge områder er vigtige i et samlet overordnet perspektiv, men problemet opstår, hvis udvikling og forskning i faget sygepleje må vige for det mere magtfulde kvalitetsperspektiv.

Konsekvenser og perspektiver

Undersøgelsen har vist, hvordan der i en konkret praksis gemmer sig både meget forskelligartede arbejdsopgaver og kompetencer bag titlen som udviklingssygeplejerske.

Nogle har udviklingsperspektivet i forgrunden, andre kvalitetsudvikling. Nogle skifter mellem perspektiverne af egen fri vilje, mens andre oplever, at kvalitetsudviklingsperspektivet presses frem af ydre krav. Det uklare indhold i stillingskategorien og de bagvedliggende formelle kompetencer er i overensstemmelse med litteraturen på området, hvilket kalder på større forskningsprojekter inden for denne vigtige del af sygeplejen.

Undersøgelsen har derfor understøttet behovet for at klargøre funktionen, herunder anbefalede kompetencekrav. Med inspiration hentet fra bl.a. Århus Universitetshospital (3) og Skejby Sygehus har Oversygeplejerskerådet derfor i efteråret 2011 godkendt en funktionsbeskrivelse i stillingskategorien klinisk udviklingssygeplejerske med muligheder for lokale vægtninger af kvalitetsarbejde og udviklingsarbejde.

Litteratur

  1. Abildgaard Hansen O. Betydningen af den kliniske sygeplejespecialists roller og interventioner for klinisk praksis – gør hun en forskel? Speciale. Aarhus Universitet. 2008. 
  2. Sundhedsstyrelsen. Specialiseringer i sygeplejen – udvikling af en fælles begrebsramme.     Uddannelse & Autorisation. København. Sundhedsstyrelsen 2009.
  3. Lunde Jensen A, Lindman A, Espersen BT. Klinisk Sygeplejespecialist – arbejdsopgaver og kompetencer. Sygeplejersken 2010;110(21):62-6.
  4. Patterson BL. The Shifting Perspective Model of Chronic Illness. Journal of Nursing Scholarship 2001(33):21-6.
English abstract

Bové-Christensen M, Hølge-Hazelton B. The development nurse and the field of tension between quality and development. Sygeplejersken 2012;(3):96-9.

This article focuses on how development nurses experience their own duties at Sygehus Nord (The Northern Hospitals, Roskilde, Køge and Holbæk) in Region Zealand. It is based on a pilot project initiated to create more knowledge and insight about the work of development nurses, as their work, including job definitions and conditions, apparently vary greatly even within a single organization. The method consisted of the development nurses’ own descriptions of their work as well as keeping a work diary for 2 days. The analysis was based on Patterson’s Shifting Perspective Model. The study shows how the state of current practice hides both very different work duties and skills all under the title of development nurse. Some are principally engaged in developmental issues in their specialty, while others focus on quality assurance issues. For some, the switch of perspective is voluntary, while others experience quality development being forced upon them by external demands. The uncertainty concerning the contents within this job category and the underlying formal skills are in agreement with the literature in this area, which underlines the need for further research projects in this important nursing aspect.

Key words: Professional development, nursing; development nurse; job description.

Emneord: 
Kvalitet
Organisering
Projekt
Sygehus

Demens i øjenhøjde

Et stigende antal borgere med demenssygdomme er en udfordring, Faaborg-Midtfyn Kommune deler med de øvrige kommuner i Danmark. Denne artikel beskriver de væsentligste konklusioner fra et projekt, der har sikret en sammenhængende og lokalt forankret demensorganisation i kommunen.

Kommunen har med projektet ”Demens i øjenhøjde” (1) opnået en samlet demensorganisation, som består af en demenskoordinator og 51 demensvejledere.

Projektet har haft opmærksomhed på, at nytteværdien skal kunne ses ude hos borgerne. Brugercirklerne har givet kommunen et redskab til systematisk at inddrage brugernes oplevelser af kommunens ydelser i udviklingen. Det er blevet tydeligt, at de pårørende har et stort behov for støtte og vejledning. Kommunen skal derfor fortsat have tilbud til de pårørende til borgere med demens.

Demensvejlederne har fået uddannelsesmæssige kompetencer, så de kan løfte opgaven. Projektet har vist, at ledelsens opbakning er vigtig for at få resultaterne ud i organisationen. Demensvejlederne oplever et øget selvværd, øget faglig stolthed og øget glæde ved arbejdet med borgere med demens.

Det er opnået gennem kurser, arbejdet i erfaringsudvekslingsgrupper og sidemandsoplæring.
 

Brugerinvolvering

Som en del af projektet inviterede kommunen til brugercirkler, som er møder for pårørende og borgere med demens. Møderne tager udgangspunkt i deltagernes behov for drøftelse af konkrete emner. Det er kommunens demenskoordinator, som er sygeplejerske, der er ansvarlig for møderne sammen med demensvejledere.

Evalueringen skete ved telefoninterview. 15 ud af 22 fik i høj eller nogen grad det ud af brugercirklerne, de forventede, og 17 ud af 23 vil i høj grad eller nogen grad deltage igen, hvis brugercirkler bliver et permanent tilbud. Formålet med brugercirklerne er også at få systematisk viden om, hvordan brugerne oplever kommunens ydelser.

Konklusionen er, at brugercirklerne bidrager til at skærpe medarbejdernes opmærksomhed på brugerperspektivet og giver viden om de pårørendes behov for støtte. Lignende konklusioner findes i litteratur, som viser, at møder, der indeholder erfaringsudveksling, åben diskussion, information og rådgivning, opfylder de pårørendes behov (2).
 

Kompetenceudvikling

Demensvejlederne er sosu-hjælpere/-assistenter og har gennemført tre kursusmoduler om demens. Herudover har de arbejdet i erfaringsudvekslingsgrupper.

”Jeg synes, kurserne har givet en masse viden og en masse ballast, men jeg vil sige, at erfagruppen gør, at jeg tør bruge det helt ud, fordi jeg har et sted at gå tilbage.” (Demensvejleder).

Erfagrupperne har fungeret efter en fast mødeskabelon. Der er herudover etableret støtte til demensvejlederne i form af faglige værktøjer på demensområdet, som er tilgængelige i den elektroniske omsorgsjournal. Faaborg-Midtfyn Kommune valgte som en del af projektet at træffe beslutning om implementeringen med projektets evaluering som beslutningsgrundlag. Den korte overgang fra projektfasen og ind i driftsfasen giver gode forudsætninger for implementering af projektets resultater.

Interesserede kan få projektrapporten ved henvendelse til artiklens forfatter.

Bo Smith og Pernille Byskov er begge udviklingskonsulenter og ejere af firmaet Byskov&Smith ApS.

Litteratur

  1. Byskov P, Smith B, Christiansen A, Bech Petersen M, Hansen I-M, Liedecke H et al. (2011). Demens i øjenhøjde – et projekt i Faaborg-Midtfyn Kommune. Ringe: Faaborg-Midtfyn Kommune.
  2. Grässel E, Trilling A, Donath C & Luttenberger K (2010). Support groups for dementia caregivers – Predictors for utilisation and expected quality from a family caregiver’s point of view: A questionnaire survey PART I. BMC Health Services Research, s. 219-27.
Emneord: 
Demens
Kommune
Projekt

Ssh...

For nogle år siden blev personalet i Viborg Sygehus’ mave-tarm-kirurgiske sengeafdeling ustandselig afbrudt og forstyrret i dagvagten. Alle måtte bakke op om at skabe en arbejdskultur, hvor man kun afbryder hinanden, når det er nødvendigt.

SY-2012-03-40-1aFoto: Simon Klein-Knudsen

Når sygeplejerske Lea Bruun gik hjem fra en dagvagt for nogle år siden, var det tit med en let ringen for ørerne.

”Der var rigtig mange klokker, der bimlede i afdelingen, og det var enormt svært at planlægge sin dag,” fortæller hun.

”Når jeg gik herfra, kunne jeg tit blive i tvivl, om jeg havde husket alting. Jeg tænkte, gad vide, hvad jeg har glemt. Men jeg kunne ikke engang huske, om jeg overhovedet havde glemt noget.”

Hvorfor hun og kollegerne i afdeling K11-1 blev så trætte i hovederne, fik de en forklaring på, da konsulenter fra Region Midtjylland kom ud og observerede, hvor mange gange sygeplejersker og assistenter blev afbrudt i løbet af en dagvagt.

Anledningen var et projekt for store hospitalsafdelinger. K11-1 er en travl mave-tarm-kirurgisk afdeling med 37 senge og 70-80 medarbejdere, og mange syntes, at afbrydelser var et problem. Men ingen havde forestillet sig, at de rent faktisk blev forstyrret så tit, som observationen af fem sygeplejersker og to assistenter viste.

I gennemsnit blev medarbejderne afbrudt 126 gange i løbet af en ottetimers arbejdsdag, altså mere end 15 gange i timen.

Det var tal, der gjorde stort indtryk på personalemødet, hvor de blev fremlagt. På mødet fortalte projektleder Susanne Østergaard også, at det tager flere minutter, fra man bliver afbrudt, til man igen har fuld opmærksomhed på det, man er i gang med.

”Jeg kan huske, vi bagefter sad og regnede på, hvor meget reel koncentration vi så havde i løbet af en dag,” siger Lea Bruun. ”Det blev faktisk ikke til ret meget.”
 

Spurgte hinanden om alt

I løbet af det næste halve år lykkedes det at få antallet af afbrydelser bragt ned med 28 pct.

Det allerførste, de to afdelingssygeplejersker Birgit Vang og Tue Linderoth gjorde, var at anskaffe flere nøgler til afdelingens medicinskab. Dem var der kun tre af, og når man skulle hente medicin, måtte man tit hele vejen ned ad gangen og måske spørge på flere patientstuer, før man fandt en nøgle hos en kollega.

”Vi indførte også et system, hvor man skriver, at man har den og den nøgle i dag, og signerer, når man afleverer,” fortæller Birgit Vang.

”Vi døjede nemlig også med, at de blev væk. Det gør de ikke mere, og vi forstyrrer ikke mere hinanden med at lede efter dem. Det var en ganske enkel ting med en enorm effekt.”

Der er også indført praktiske forbedringer på andre områder. Det har gjort en kæmpe forskel, at de gamle støjende klokker blev erstattet af et system, hvor kaldet går direkte til en telefon i lommen på den sygeplejerske eller assistent, der passer patienten.

Oprydning og orden bliver sikret af nøglepersoner og dagligt ansvarlige for skyllerum, opfyldning på hylder m.m., så man ikke så tit må afbryde sit arbejde for at lede efter ting, man skal bruge.

Men den helt store udfordring var at få bedre struktur på det daglige arbejde. Så alle ved, hvad de skal, og har tillid til, at andre udfører deres opgaver, som de skal. Dét og så at få ændret arbejdskulturen, så der er en fælles forståelse af, hvornår det er nødvendigt at afbryde hinanden, og hvordan man gerne vil have det sammen.

”For førhen gik man og spurgte hinanden om alting i stedet for selv at finde ud af tingene,” siger social- og sundhedsassistent Marianne Bach, der ligesom Lea Bruun sad i afdelingens styregruppe for projektet.

”Man tænkte ikke på, at man måske lige så godt kunne finde retningslinjerne i computeren og se, hvad man skulle have svar på.”
 

Kolleger forstyrrede mest

”126 afbrydelser om dagen er et skræmmende tal, men det, der gjorde indtryk, var også, hvem der afbrød,” siger Tue Linderoth.

”Vi havde vist en antagelse om, at det var alle mulige udefra, der kom og spurgte, læger, portører, pårørende osv. Men det var faktisk os selv, der forstyrrede hinanden.”

Man kan ikke undgå afbrydelser i en hospitalsafdeling, hvor der hele tiden sker uforudsete ting. Der er afbrydelser, der er gode og nødvendige, og så hedder det samarbejde, pointerer Birgit Vang.

”Da projektet startede, havde vi også mange nyansatte medarbejdere. Og selvfølgelig skal man kunne spørge og bede andre om råd. Men vi har alle sammen været nødt til at kigge på vores egen opførsel, og vi har alle haft ahaoplevelser af typen: Nej, hvor var det egentlig upassende, det jeg gjorde der.”

De fleste afbrydelser finder sted på kontoret, hvor to af de tre plejegrupper deler meget lidt plads med de to sekretærer, og hvor læger, portører, terapeuter og mange andre har ærinde i løbet af dagen.

Men selv om mulighederne for en bedre indretning er yderst begrænsede, er det alligevel lykkedes at nedbringe antallet af afbrydelser på kontoret med en tredjedel.

”Vi har fået en kultur, hvor man godt kan tysse på hinanden, uden at det giver sure miner og bemærkninger om, hvor skrap man er. I dag er reaktionen: Nå ja, jeg snakkede vist også lidt højt,” siger Lea Bruun.

Der skal være plads til, at man hygger sig sammen, og det er ikke forbudt at grine på kontoret, tilføjer hun.

”Men vi er blevet bedre til at holde privat snak ude. Man kan bede folk gå i kaffestuen og snakke videre, uden at det bliver taget ilde op.”

”Man går heller ikke gennem kontoret for at komme i kaffestuen som før, man bruger den næste dør ude fra gangen,” tilføjer Marianne Bach.
 

En forvandlet afdeling

Da konsulenterne gennemførte de første observationer i maj 2010, mødte de en afdeling præget af uro og forvirring. Da de kom igen i november 2010, fik de en helt anden oplevelse af overblik og effektivitet.

Det skyldtes ikke mindst, at afdelingssygeplejerskerne har taget fat i morgenrapporten og indført en tovholderfunktion i hver plejegruppe.

”Hun sørger for, at folk ved, hvad de skal, sikrer, at aftaler bliver ført ajour dagen igennem, og har overblik over, hvilke patienter der går hjem, hvis der skal skaffes plads til akutte patienter,” siger Birgit Vang.

Hver gruppe får udleveret et skema, hvor en af afdelingssygeplejerskerne dagen i forvejen har sat navne på dagens ansvarsområder. Tovholder, ansvarlig for skabe, for skyllerum, for madvogn osv.

Afdelingssygeplejerskerne sidder på skift med i grupperne til rapporten, hvor man nu også starter med at fordele patienterne, før man begynder at gennemgå dem.

”Så mens man hører om sine patienter, kan de andre tage klokkerne, og når de første har hørt, hvad de har brug for, kan de gå direkte ud og gå i gang.”

Det er effektivt, men det er også en meget stor forandring fra før, hvor alle i gruppen var med til at gennemgå alle patienter, oplever Marianne Bach.

”Det har faktisk været noget af det sværeste, fordi vi har været vant til, at man vidste lidt om alle patienter. Og det vil vi forfærdelig gerne stadigvæk. Vi hjælper jo stadig hinanden med patienterne. Så det er noget, man skal øve sig på.”

Den samme oplevelse har afdelingssygeplejerskerne haft i deres interne fordeling af opgaverne.

”Det har også været en øvelse for os, at jeg ikke behøver at spørge, om der er nogen sygemeldinger den dag, hvor vi har aftalt, at Birgit tager sig af dem,” siger Tue Linderoth.

”Vi er jo stadig sygeplejersker og vil gerne have en finger med i alting. Men efterhånden kan der gå dage, hvor vi stort set ikke behøver kontakte hinanden.”
 

Stadig kontorproblemer

Selv om der var betydeligt færre forstyrrelser, da medarbejderne blev observeret anden gang, er 91 afbrydelser i en dagvagt stadig et meget højt tal.

Det nye telefon- og kaldesystem har formentlig nedbragt tallet yderligere, i hvert fald har det haft en meget mærkbar virkning på støjniveauet. Til gengæld giver det nye muligheder for forstyrrelser, at personalet altid har en telefon på sig.

Så arbejdet med at definere de nødvendige og unødvendige afbrydelser fortsætter, f.eks. i form af en telefonpolitik. Og det kræver en stadig indsats ikke at falde tilbage i gamle vaner. Men det store problem i K11-1 er og bliver kontorforholdene.

”Viborg Sygehus stod færdig i 80’erne, og det er slet ikke bygget til den måde, vi arbejder på i dag,” siger Birgit Vang.

”Vi er flere på arbejde, patienterne er mere syge og mere komplekse, og det betyder flere samarbejdspartnere, som vi skal drøfte ting med.”

En række funktioner er flyttet ud fra kontoret, hvor det overhovedet har været muligt. Afdelingens diætist har fået sin arbejdsplads i en mellemgang. Et stomi-ambulatorium, der blev for lille, er indrettet til afdelingens studerende og deres vejledere. På et lille forhenværende depot har de tre plejegrupper hver sin vogn med måleudstyr til basale værdier, som nogle patienter skal have målt tre gange i døgnet. Man skal bare medbringe en bærbar computer, så kan man observere og dokumentere værdierne i én arbejdsgang.

”Der er faktisk også nogle, der er begyndt at tage deres telefoner og gå ind i medicinrummet, hvis der er tomt, og ringe om deres patienter derfra. Der er jo computere derinde, så de kan slå op og skrive, hvad de skal,” fortæller Birgit Vang.

Hun ser meget gerne, at det også lykkes at flytte flere funktioner ud på patientstuerne. Det har sygeplejen efterhånden snakket om i 20 år, men med bærbare computere og EPJ skulle det faktisk være muligt.

”Men det kræver jo, at man kan få batteriet på en bærbar computer til at holde mere end en halv time, også efter at computeren har været her et halvt år. Der er stadig nogle tekniske løsninger, der ikke er gode nok,” bemærker Birgit Vang. 

Løsningerne

I projektperioden blev der sat ind på følgende områder:

  • flere nøgler til medicinskabet
  • fokus på oprydning
  • støjmåling på kontoret
  • eget kontor til begge afdelingssygeplejersker
  • nyt klokke- og telefonsystem
  • god arbejdskultur
  • rapport og arbejdsorganisering
  • stuegang.
En hjælpsomhedskultur

Kernen i arbejdet med at skabe en dagligdag med færre afbrydelser er at nå en fælles forståelse af, hvornår det er nødvendigt at afbryde og lade sig afbryde, og hvornår det er unødvendigt, siger projektleder og organisationskonsulent Susanne Østergaard fra Region Midtjyllands Koncern HR.

”Hospitalsvæsenet er kendetegnet af en meget hjælpsom kultur, hvor man taler meget sammen, og det har sine fordele og ulemper,” siger hun.

”Så man er både optaget af, hvordan man bevarer den hjælpsomhed, som skal være til stede, og hvordan man undgår at afbryde hinanden unødigt.

Mange afbrydelser er bydende nødvendige. Det er hele tiden en afvejning. På den ene side skal afdelingen stadig være et muntert og sjovt sted at arbejde. På den anden side skal man have organiseret nogle gode arbejdsgange.”

Koncern HR oplever en stigende interesse fra mange afdelinger for at begrænse forstyrrelser og afbrydelser i det daglige arbejde og planlægger f.eks. et kursus om afbrydelser for tillidsrepræsentanter og arbejdsmiljøgrupper på Århus Universitetshospital.

”Men det er den enkelte afdeling, der må finde ud af, hvornår der er tale om forstyrrende forstyrrelser, og hvornår forstyrrelserne er nødvendige,” understreger Susanne Østergaard.

Læs mere på www.olp.rm.dk i bilag G til rapporten fra Projekt Store Hospitalsafdelinger, som Region Midtjylland har gennemført i samarbejde med Dansk Sundhedsinstitut DSI.

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Projekt
Støj