Simpelt redskab halverer volden

PSYKIATRI I. Psykiatriske patienter risikovurderes for voldelig adfærd gennem scoringsredskab.

”Andelen af voldelige tilfælde blev halveret på de psykiatriske afsnit, der begyndte at anvende ’Brøset Violence Checklist’ til risikostyring.” Det fortæller Jacob Hvidhjelm, sygeplejerske og ph.d. samt sundhedsfaglig kandidat og postdoc på Psykiatrisk Center Sct. Hans.

Jacob Hvidhjelm
Risikovurdering af en psykiatrisk patient sker nu ved, at alle på en afdeling har mulighed for at udarbejde en risikovurdering, forklarer Jacob Hvidhjelm, postdoc på Psykiatrisk Center Sct. Hans, om hvorfor BVC virker godt i praksis.
Foto: Bax Lindhardt
Han beretter om resultatet af et klinisk studie, som han udførte under sin ph.d. på 15 danske psykiatriske afdelinger, og som skulle dokumentere effekten af ”Brøset Violence Checklist”, i daglig tale blot kaldet BVC.

Det er et scoringsredskab (se boksen: Brøset Violence Checklist) til at risikovurdere psykiatriske patienter i forhold til, om de er ved at udvikle en voldelig eller aggressiv adfærd, og anvendes i dag på stort set alle lukkede og mange åbne psykiatriske afdelinger.

Før 2005 var BVC ukendt i Danmark, og Jacob Hvidhjelm var manden, der bragte redskabet hertil fra Norge, hvor det var udviklet af den norske sygeplejerske og forsker Roger Almvik. Nordmanden havde i en række studier vist, at BVC var et godt redskab til at forudsige udadreagerende adfærd hos psykiatriske patienter.

”Risikovurdering har nu bevæget sig fra at blive udført af en klinisk erfaren person, til at vi har introduceret redskaber, så alle på en afdeling har mulighed for at lave en risikovurdering,” forklarer Jacob Hvidhjelm om, hvorfor BVC virker godt i praksis:

”De interventioner, vi sætter i værk, er i højere grad baseret på en fælles drøftelse blandt personalet, og som følge heraf bliver den valgte intervention som regel mere velovervejet og individuelt tilpasset patienten,” siger han.

En scoring skal følges til dørs

Umiddelbart virker redskabet simpelt, og i starten, når Jacob Hvidhjelm var rundt i Danmark for at holde foredrag om BVC, fortalte han, hvor let det var at gøre brug af. Men der gik ikke lang tid, før han blev opmærksom på, at det ikke helt hang sådan sammen:

Brøset Violence checklist

Den psykiatriske patient bliver ”scoret” ved hver vagt og får 0 eller 1 point på seks forskellige områder alt efter, om patienten har ændret adfærd (1 point) eller opfører sig som sædvanligt (ingen point). Områderne er: Forvirring, irritabilitet, støjende adfærd, fysiske trusler, verbale trusler, angreb på ting eller genstande.

  • En score på 0 er udtryk for en lille risiko for vold.
  • En score på 1-2 er udtryk for en moderat risiko for aggressiv/voldelig adfærd.
  • En score på 3 eller derover er udtryk for en høj risiko for aggressiv/voldelig adfærd.

Personalet skal igangsætte forebyggende initiativer og lægge en plan for, hvordan de vil håndtere en eventuel voldsom adfærd.

Kilde: Voldsomudtryksform.dk

”Selvom BVC-scoringen er simpel, er alt det der kommer bagefter komplekst: Hvilke interventioner vi vælger at iværksætte til hvilke patienter på baggrund af BVC, og hvordan vi vælger at iværksætte dem. Derfor har jeg været meget rundt og undervise i, hvordan vi følger en BVC-scoring til dørs,” fortæller Jacob Hvidhjelm.

Han underviser blandt andet i nogle af redskabets faldgruber:

”Jeg oplever indimellem, at BVC bliver brugt som et strafferedskab forstået på den måde, at når en patient får en score på BVC, udløser det per automatik forskellige interventioner, der har til hensigt at begrænse patienten. I stedet taler jeg for, at vi indgår i en dialog med patienten, fordi interventionerne i sig selv kan være med til at udløse udadreagerende adfærd, hvis de har karakter af straf,” forklarer han og fortsætter:

”Her opfordrer jeg til at have en positiv indgang og tale med patienten om, hvordan det kan være, man har set de her forandringer, og derfor fokusere på, hvis patienten har været god til at tage imod interventionerne – at de har virket, så den udadreagerende adfærd ikke har udviklet sig.”

Ja tak til halvering af vold

Selv om interventionsstudiet viste en voldsom reduktion i voldelig og aggressiv adfærd, var resultatet dog ikke målbart statistisk set, fordi studiet var for lille.

”Men jeg vil mene, at man kan tale om ”klinisk relevans”, da en halvering af voldelig og aggressiv adfærd vil være relevant for de fleste psykiatriske afdelinger. Min udfordring i studiet var, at vi skulle have haft op til 30 afdelinger med for at vise en reduktion på et statistisk signifikant niveau, og det var ikke muligt,” forklarer Jacob Hvidhjelm.

Læs også: "Vores arbejde bliver mere sikkert"

Det danske BVC-interventionsstudie

15 psykiatriske afdelinger – både åbne og lukkede – registrerede voldelig og aggressiv adfærd i et såkaldt Aggression Observation Shortform (AOS)-skema over en periode på tre måneder.
De syv afdelinger, der havde den mest voldelige adfærd, fik implementeret BVC, og de resterende otte fortsatte som hidtil. Det skete for at sikre, at afdelingerne var motiveret for implementeringen.
Efter yderligere tre måneder blev risikoadfærden sammenlignet mellem de to grupper af afdelinger i et såkaldt semirandomiseret regression discontinuity-design.
Konklusion: Studiet viste en halvering af risikoen for voldelig og aggressiv adfærd efter implementering af BVC. Resultatet var ikke statistisk signifikant på grund af, at studiet var for lille.
Valideringsstudie: BVC blev valideret på baggrund af data fra cirka 150 patienter fra seks retspsykiatriske afdelinger i Danmark. Tidligere havde det været valideret på akut- og almenpsykiatriske afdelinger i Norge og Schweiz.
Konklusion: Valideringen viste, at redskabet har en høj kapacitet i forhold til at risikovurdere patienter for fremtidig uønsket voldelig adfærd.

 

Emneord: 
Psykiatri
Vold

"Hvor er det dejligt, at du sidder her og slapper af"

PSYKIATRI II. Den måde, personalet taler til patienterne på, har stor betydning for udvikling af konflikter.
”At vi har afstemt gensidige forventninger til hinanden, gør det muligt på en positiv og anerkendende måde at bede patienterne om at korrigere en uhensigtsmæssig adfærd,” forklarer Lene Monwell Drews, psykiatrisk sygeplejerske på PCK Gentofte.
Foto: Bax Lindhardt

Det hænder, at personalet indimellem bliver kaldt for ”møgso”, ”gamle kælling” eller ”luder” af patienterne i arbejdet på et psykiatrisk afsnit.

”Hvor den slags skældsord førhen kunne afføde en konfronterende reaktion blandt personalet i stil med ”sådan snakker du ikke til mig!” siger jeg ”ved du hvad – her respekterer vi hinanden og prøver at tale pænt til hinanden,” forklarer specialuddannet psykiatrisk sygeplejerske Lene Monwell Drews, som arbejder på det nyetablerede lukkede afsnit 19.2 PCK Gentofte.

Hendes måde at tale til patienterne på bygger på metoden ”Safewards”, der er en evidensbaseret konflikthåndteringsmodel. Ved hjælp af en imødekommende, ligeværdig og anerkendende tilgang til patienterne skal metoden være med til at forebygge konflikter samt nedbringe og finde alternativer til kontrollerende handlinger, herunder tvang, i psykiatrien.

Safewards indeholder 10 konkrete interventioner, hvor den første går ud på, at personale og patienter sammen udformer en liste af gensidige forventninger til hinanden, f.eks.: ”der er en forventning om, at vi er høflige, og at vi lytter til hinandens tanker og meninger.” Ifølge Lene Monwell Drews gør det en stor forskel for det daglige arbejde.

”At vi har afstemt gensidige forventninger til hinanden, gør det muligt på en positiv og anerkendende måde at bede patienterne om at korrigere en uhensigtsmæssig adfærd,” forklarer hun og giver et eksempel mere.

Alternativ til løftede pegefingre

Den måde, personalet taler til patienterne på, har stor betydning for udvikling af konflikter, og det afspejles tydeligt i den intervention, der hedder ”milde ord”, hvor personalet kommunikerer imødekommende og positivt uden at bruge løftede pegefingre.

”Det kan være én, der sidder med sine beskidte sko eller sokker oppe på det bord, hvor andre sidder og drikker kaffe. Hvordan får jeg sagt til vedkommende på en ordentlig måde, at det er uhensigtsmæssigt?”

”I stedet for at sige ”du må ikke sidde med fødderne oppe,” kan jeg sige ”hvor er det dejligt at se, at du sidder her og slapper af. Skal jeg ikke hente en fodskammel til dig i stedet for?” På den måde byder man ind med alternativer til den løftede pegefinger,” forklarer Lene Monwell Drews.

Hun viser ind på personalets kontor, hvor en plakat hænger med Safewards ”deeskalerings-tips”, der guider til, hvordan personalet kan tale en patient til ro i en konfliktsituation. Det handler om at få kontrol over situationen, begrænse konflikten, afklare problemet og til sidst løse problemet sammen med patienten.

Safewards 10 interventioner

1. Afklare gensidige forventninger
Klarhed om regler i afsnittet hjælper patienterne til at overskue deres egen situation.

2. Milde ord
Personalet skal opfordres til altid at anvende anerkendende kommunikation. Og finde alternativer til ønsker, som umiddelbart ikke kan efterkommes.

3. Kommunikativ deeskalering
Er at tale patienten til ro. Modellen er inddelt i tre faser: Begræns – Afklar – Løs.

4. Positive ord
Ved overlevering anvender personalet positive ord om patienten.

5. Støtte ved dårlige nyheder
Personalet skal yde psykologisk og social støtte til patienten ved dårligt nyt.

6. Lær hinanden at kende
Ved hjælp af korte præsentationer af sig selv er personalet med til at åbne op for en relation mellem patient og personale.

7. Hjælp hinanden-møde
Patienterne holder møder, hvor fokus er på at styrke patientfællesskabet.

8. Beroligende metoder
Et godt supplement og et alternativ til P.N.-medicin, f.eks. redskaber til sansestimuli, meditationsmusik eller fodbad.

9. Genskabe tryghed
Efter en voldsom hændelse på afdelingen holder personalet et debriefing-møde med patienterne for at mindske angst og utryghed.

10. Udskrivelseshilsen
Patienten opfordres ved udskrivelsen til at skrive en besked til nyindlagte patienter for at indgyde håb og tro på bedring.

”De skældte ud og råbte og skreg”

Den kommunikative deeskalering kom særligt tydeligt i brug, da to kvindelige patienter på afdelingen kom i en voldsom konflikt, men situationen blev løst uden brug af tvang.

”De skældte ud og råbte og skreg ad hinanden ude i fællesrummet. Den ene var manisk og virkede voldsomt provokerende på den anden kvinde. Der blev trykket alarm, så folk strømmede til fra hele huset. En sygeplejerske foreslog, at patienten skulle have medicin, men vi holdt fast i, at det skulle løses uden, da vi vidste, at der ville opstå en tvangssituation, fordi kvinden ville modsætte sig medicin.”

Lene Monwell Drews forklarer, hvordan situationen blev deeskaleret.

”Først fik vi kontakt til begge kvinder. Vi kunne ikke nå ind til den maniske kvinde, så jeg endte med at klappe højt i hænderne for at få kontakt.”

”Dernæst begrænsede vi konflikten ved at få dem skilt ad. Min kollega gik med den ene kvinde ind på hendes stue, og den maniske kvinde overtalte vi til at tale med os inde på stuen. Min kollega og jeg aftalte med hinanden, at vi blev hos patienten resten af vagten. Vi prøvede med afledende samtaler og forskellige beroligende metoder som musik og massage, så hun kunne finde ro,” fortæller Lene Monwell Drews.

Patienterne var bange for at hente kaffe

”Det, at vi fik løst konflikten uden tvang, er positivt og respektfuldt overfor patienten og skaber et mere trygt og sikkert miljø for både patienter og personale,” siger Lene Monwell Drews og forklarer, at det afgørende var, at personalet bevarede selvkontrollen og agerede roligt i den hektiske situation samt talte med patienterne på en respektfuld og anerkendende måde.

Læs også: Positiv kommunikation og ligeværd nedbringer konflikter og tvang

Efter sådan en konfliktfyldt episode er det vigtigt at finde tilbage til følelsen af tryghed på afdelingen – endnu en af de 10 interventioner: ”genskabe tryghed”.

”Vi oplevede, at nogle af patienterne var utrolig bange for at gå ud og hente kaffe, og her hjalp det at tale situationen igennem og høre, hvad patienterne havde oplevet, så de ikke af frygt isolerede sig på stuerne,” fortæller Lene Monwell Drews.

Emneord: 
Psykiatri

Positiv kommunikation og ligeværd nedbringer konflikter og tvang

PSYKIATRI I. Den britiske metode Safewards kan nedbringe tvang i psykiatrien med en fjerdedel.

Jesper Bak
Jesper Bak, psykiatrisk sygeplejerske og forskningsleder: ” Kom patienterne i møde på en positiv, kompetent og ligeværdig måde, det forbedrer relationen mellem patient og personale og reducerer konflikter og brugen af tvang.”
Foto: Bax Lindhardt
Personalet i psykiatrien kan ved måden, de møder patienterne på, bidrage til at reducere antallet af konflikter og brugen af tvang. Og det er godt, for anvendelse af tvang i psykiatrien er et voldsomt overgreb, der kan have store konsekvenser for både patienter og personale. Derfor skal andelen af personer, som bliver tvangsfikseret, halveres frem mod 2020, og den samlede anvendelse af tvang skal reduceres.

Til det formål har en britisk udviklet metode ”Safewards” indfundet sig på omkring halvdelen af de danske psykiatriske afdelinger. Safewards er en model til at forstå konflikter og tvang på psykiatriske afdelinger og handler om, hvor i dagligdagen konflikter kan opstå, og hvad personalet kan gøre for at forebygge udviklingen af konflikter.

Tvang i tal

I 2017 anvendte man i psykiatrien i hele Danmark

  • Fikseringer eller anden fysisk magt på godt 3.000 personer mere end 20.000 gange i alt
  • Bæltefikseringer på 1.431 personer mere end 4.000 gange i alt
  • 838 personer oplevede at blive tvangsmedicineret

Kilder: Årlig opgørelse over anvendelse af tvang i psykiatrien (TIP-data), Sundhedsstyrelsen 2019 og Mål om mindre tvang i psykiatrien, Danske Regioner.

”Vi har som personale stor indflydelse på hele miljøet i et psykiatrisk afsnit. Hvis vi kommer patienterne i møde på en positiv, kompetent og ligeværdig måde, vil det forbedre relationen mellem patient og personale og reducere konflikter og brugen af tvang, og det er i korte træk, hvad Safewards går ud på,” forklarer Jesper Bak.

Han er psykiatrisk sygeplejerske, ph.d. og forskningsleder for Enheden for Klinisk Psykiatrisk Sundheds- og Sygeplejeforskning på Psykiatrisk Center Sct. Hans. Jesper Bak har beskæftiget sig med forebyggelse af tvang i hele sin karriere og har skrevet en ph.d. om emnet.

Vi skal væk fra apparatfejlsmodellen

I Safewards er der til brug i hverdagspraksis udviklet 10 handlemåder og værktøjer, kaldet interventioner, som skal hjælpe personalet med at skabe et mindre konfliktfyldt miljø på de psykiatriske afdelinger.

3 gode råd
  • Fokusér pleje og behandling på de værdier og tilgange, som de 10 interventioner bygger på.
  • Brug tid på konfliktforklaringsmodellen, den giver et godt og nuanceret billede af konflikters opståen og udvikling.
  • Vær opmærksom på, at recovery er et helt centralt begreb i arbejdet med Safewards.

”Det handler bl.a. om at flytte vægten i plejetilgangen fra apparatfejlsmodellen til en mere ressourcebaseret tilgang,” forklarer Jesper Bak.

”Hver af de 10 interventioner bygger på nogle værdier og tilgange, som skaber en bedre relation mellem patient og personale, der igen medfører færre konflikter og kontrollerende handlinger. Det handler om at fokusere pleje og behandling på disse værdier og tilgange,” forklarer han og giver nogle eksempler på værdierne:

”F.eks. handler interventionen ”lær hinanden at kende” om ligeværdighed og at give lidt af sig selv. ”Hjælp hinanden” handler om at skabe et miljø, der er præget af samarbejde og hjælpsomhed, og ”positive ord” handler om, at positiv kommunikation medfører et andet og mere positivt syn på patienterne.”

Hvis en konflikt alligevel opstår, giver Safewards en konkret opskrift på, hvordan konflikten kan deeskaleres.

Safewards

Er en britisk model skabt med henblik på at reducere konfliktniveauet og kontrollerende handlinger, herunder tvang, på psykiatriske afdelinger.
Er udviklet til voksenpsykiatrien, men har også vist sig brugbar i bl.a. ungdoms-, rets-, ældre- og socialpsykiatrien.
Består af:

  • 10 interventioner (læs artikel side 21): Praksisnære handlemåder og værktøjer til brug i hverdagspraksis, der anviser, hvordan personalet med fordel kan tale til patienterne, inddrage og støtte dem, og hvordan man kan deeskalere konflikter.
  • En konfliktforklaringsmodel, der beskriver:

Flashpoints – faktorer, som kan udløse en konflikt – en slags ”triggere”, som man skal være specielt opmærksom på for hver patient, f.eks. en forværring af paranoide tanker eller en krise på hjemmefronten.
Seks domæner, hvor konflikter og kontrollerende handlinger kan udspringe fra: patientfællesskabet, patientkarakteristika (patientens sygdom), rammebetingelser (samfundets rammer og love), personalet, det fysiske miljø på afdelingen og alt det udenfor hospitalet.
Personale- og patientmodifikatorer, der er forskellige tiltag, som personale eller patienter kan gøre for at forebygge udvikling af en konflikt, f.eks. at involvere pårørende eller drage ekstra omsorg for patienten.

”Det gælder om at deeskalere konflikten, så man undgår at bruge tvang og andre handlinger, eksempelvis PN-medicinering eller skærmning, som personalet kan sætte i værk for at kontrollere patientens adfærd,” siger Jesper Bak.

Oversatte hundredvis af sider

Det hele startede i marts 2015, hvor den britiske professor i psykiatrisk sygepleje Len Bowers blev inviteret til Danmark for at fortælle om Safewards, der er hans livsværk udviklet på baggrund af 20 års forskning. Hans foredrag vandt genklang hos både fagprofessionelle og politikere, særligt fordi metoden så ud til at være en løsning på at nedbringe tvang.

”Len Bowers havde testet modellen med fine resultater i et randomiseret og kontrolleret forsøg på 31 afdelinger på 15 hospitaler omkring London. Forsøget viste, at Safewards kunne nedbringe brugen af kontrollerende handlinger, herunder tvang, med 26 pct. og konflikter med 15 pct.,” fortæller Jesper Bak.

På det danske møde var der enighed om, at modellen skulle indføres på de danske psykiatriske centre. Det krævede dog først en oversættelse af modellen til dansk, og derfor gik Jesper Bak og hans forskningskollegaer Lene Bering og Jacob Hvidhjelm i gang med oversættelsen.

”Det var et kæmpe arbejde med at oversætte hundredvis af sider. For at dobbeltsikre, at oversættelsen fungerede rent fagligt, rettede vi den danske udgave til sammen med en gruppe fagprofessionelle, inden den i slutningen af 2015 blev offentliggjort på Safewards’ hjemmeside,” fortæller Jesper Bak.

Halvandet år efter reviderede de tre forskere atter den danske version sammen med en gruppe af fagprofessionelle.

Læs også: "Hvor er det dejligt, at du sidder her og slapper af"

Safewards-modellen har vundet indpas på mange danske psykiatriske afdelinger, men før et afsnit kan implementere brugen af Safewards, skal al personale på afsnittet helst gennem et todages kursus for at blive oplært i modellen.

Læs mere
  • Bowers L, et al. Reducing conflict and containment rates on acute psychiatric wards: The Safewards cluster randomised controlled trial. Int J Nurs Stud. 2015 Sep;52(9):1412-22.
  • Berring, L. L. and Bak, J. En ny måde at håndtere konflikter på. Sygeplejersken/Danish Journal of Nursing 2015;(13).
  • Bak, J. and Hvidhjelm, J. Safewards. Len Bowers’ egne kommentarer i årene efter udgivelsen af Safewards. Psykiatrisk Sygepleje 3(24), 46-49. 2017.  Fagligt Selskab for Psykiatriske Sygeplejersker.

 

Emneord: 
Psykiatri
Tvang

Trieste-modellen (infografik)

Den Norditalienske havneby Trieste har lagt navn til Trieste-modellen. Siden slutningen af 1970erne har den været med til at sætte standarder for indsatser for mental sundhed verden over. Modellen bygger på åbne døre, ingen tvang, sammenhæng og kontinuitet, og det gennemsyrer hele det psykiatriske system i Trieste.

Ingen visitation og venteliste i Trieste

De har ingen ventelister, og antallet af tvangsbehandlinger er det laveste i Europa. Men hvordan gør de? Sygeplejersken fulgte en amerikansk delegation på studiebesøg i Trieste for at se nærmere på modermodellen til distriktspsykiatrien og til de F-ACT-teams, der i Region Hovedstaden snart har afløst alle distriktspsykiatriske centre.
Systuen, Lister, er et af de mange kooperativer, som centrene arbejder sammen med, og hvor borgerne kan komme i praktik og måske blive ansat. Lister ligger i det gamle psykiatriske hospital nær Radio della Fragole, som er drevet af et andet kooperativ
Foto: Malin Kristina Vesterlund

5-2019_psyk_italienskortForåret er kommet tidligt til Trieste. Blåregnen er sprunget ud. Det er lunt i solen, og snakken går på pladsen foran den gamle villa. Indtil for 40 år siden boede her en triestinsk velhaverfamilie og danner i dag rammen om et af Triestes fire lokale centre for mental sundhed.

En kvinde har sat sig i græsset på plænen op til muren, der omkranser villaen. Alderen og kroppen tynger. Hun kan ikke rejse sig op. To mænd giver hende en hånd, og stille og roligt kommer hun på benene.

Episoden er helt udramatisk. Alligevel er den værd at nævne. For i al sin enkelhed rummer den essensen af det, der de sidste 40 år har fået sundhedsfaglige fra hele verden til at valfarte til Trieste og har gjort Trieste til en vigtig samarbejdspartner for WHO.

Bruger ikke betegnelsen ’patient’

Herhjemme er det blevet kaldt Trieste-modellen. Her er fokus på det enkelte menneske, dets værdighed og ikke mindst behov. Her kommer det hele menneske før de kliniske psykiatriske betragtninger. Målet er rehabilitering og recovery, og personen selv, eller borgeren (man bruger ikke betegnelsen ”patient”), betragtes som den primære ressource. En anden vigtig ressource er det samfund, som borgeren er en del af. Behandlingen er derfor så vidt muligt placeret ude i lokalsamfundet, der hvor borgeren lever sit liv.

”Vores tilgang er holistisk, og vi tilbyder en behandlingspakke, som vi skruer sammen i tæt samarbejde med personen og helt afhængigt af personens behov. Relationen mellem behandler og borger er helt central. Der skal være tillid, personen skal mærke og have tillid til, at vi er der,” siger Daniela Speh, sygeplejerske og ansat ved Triestes departement for mental sundhed gennem 20 år, de første 14 her på centret i Barcola, en bydel i det nordvestlige Trieste, lige ud til det smaragdgrønne Adriaterhav. De sidste seks år har hun været tilknyttet administrationen oppe på det for længst lukkede psykiatriske hospital, blandt andet som underviser af de sundhedsfaglige, politikere, studerende og andre, der i stort antal tager på studiebesøg i den norditalienske havneby for at lære af erfaringerne fra Trieste.

Huset summer af liv

I dag er Daniela Speh på besøg i Barcola med en gruppe fra Wisconsin, og hun lægger over for sine amerikanske gæster ikke skjul på, at hun savner tiden som sygeplejerske i Barcola.    

”Jeg elsker Barcola. Det er som en stor familie,” siger hun og præsenterer gruppen for sine gamle kollegaer, en psykolog, en psykiater, en socialarbejder, et par administrative medarbejdere, der deler bord med psykologen.

Huset summer af liv, og det kan være svært at kende forskel på borgere og behandlere, da ingen bærer kitler.

”Vi lægger stor vægt på, at det her sted skal være så normalt som muligt. Vi er her for at styrke vores borgere, og derfor har vi også fokus på at reducere stigmatisering. Døren er lukket, når vi holder møder og har samtaler med borgere, men ellers færdes vi frit mellem hinanden. Vi spiser også sammen og drikker kaffe sammen, og køkkenet er vores bedste deeskaleringssted. Det kan måske virke kaotisk. Men vi har faktisk en organisation. Det er bare en fleksibel organisation,” siger Daniela og hilser på to mænd, der står og snakker på gangen, Luca den ene af husets to socialarbejdere, og Domenico, der kommer fra et af de kooperativer, som centret arbejder tæt sammen med, og som ifølge Daniela er ”stupendo” (på dansk: uovertruffen).

Fabiola Sarchione og Daniela Speh
Daniela Speh (th.) sammen med Fabiola Sarchione, der er helt nyansat psykiater på Centro di Salute Mentale i Barcola og som led i sin oplæring fik lov at følge med, da Daniela introducerede en amerikansk delegation til centret.
Foto: Malin Kristina Vesterlund
Ingen visitation

Daniela Speh slår døren op til receptionen:

”Herinde har vi den allervigtigste person.”

Her sidder en mand ved et bord og taler i telefon. Han er sygeplejerske, og hans opgave er at tage imod alle henvendelser fra borgere, hospitalet, departementet, WHO, universitetet, kommunen, politiet, retten, fængslet, kooperativer, foreninger eller andre.

”Han er den første, man møder, når man kommer her første gang. Det er ham, der har den første samtale med borgeren, og det er ham, der på baggrund af denne samtale vurderer, hvad det næste skridt skal være. Sammen med den psykiater eller psykolog, som altid har kalenderen fri for at stå til rådighed for borgere med akut behov for hjælp, sørger han for, at vi ikke har nogen venteliste. Selvfølgelig er der ting, der må vente. Men det er kun ting, der godt kan vente. Receptionen har åbent 24/7, og der er ingen visitation.”

Lukkede døre og tvang bruger man heller ikke i Trieste. Bortset fra personaletoilettet og medicindepotet er alle døre på centret ulåst.
”Hvis du har selvmordstanker, vil jeg som din behandler ikke låse dig inde, men jeg vil være hos dig,” siger Daniela. 
Når en situation spidser til, er forhandling vejen frem.
”Det kræver stor tålmodighed og ro, og det er ikke altid nemt. Forleden måtte to psykiatere og to betjente forhandle i ni timer med en mand i krise for at få ham til at lægge en pistol fra sig og tage imod hjælp.” 

Virkeligheden er fuld af modsætninger

Episoder med vold er der langt imellem. Ingen bærer alarm, og centret har et godt og tæt samarbejde med de lokale ”carabinieri”, som også deltager i kurser på centret, blandt andet i krisehåndtering.  

”Hvis man er der for at hjælpe, bliver folk ikke aggressive,” siger Daniela og understreger, at der selvfølgelig er undtagelser.

”Vi er en institution, der forsøger ikke at være en institution. Vi bruger ikke tvang, men hvis vi har prøvet og prøvet og prøvet, og ingenting virker, har vi med to psykiateres underskrift mulighed for at søge borgmesteren om tilladelse til at behandle en borger mod sin vilje. Vores døre er åbne, men jeg tænker tit på det paradoksale i, at jeg har et stort bundt nøgler med, når jeg tager på arbejde. Men der kan jo være situationer, hvor det kan være nødvendigt for eksempel at låse et vindue. Sådan er virkeligheden også. Fuld af modsætninger.”

Læs også:

Alle får besøg (hvis de ønsker det)

Vores dør er altid åben

Trieste-modellen (infografik)

Emneord: 
Psykiatri

Vores dør er altid åben

En af de danske kommuner, der har haft folk i den italienske by Trieste, er Lyngby-Taarbæk Kommune. Her er botilbuddet Slotsvænget inspireret af den italienske model.
Kom bare ind. Sygeplejerske Sussan Balleby er HR-leder på Slotsvænget og fremhæver akuttilbuddets forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. Og stedets åbne dør.
Foto: Claus Bech
Trieste-modellen

De-institutionaliseringen i den italienske by Trieste begyndte, da en ung progressiv psykiater og neurolog, Franco Basaglia, i 1971 fik ansættelse på byens psykiatriske hospital. Optaget af tidens antiautoritære strømninger og frihedsidealer banede han ikke bare vejen for lukningen af det psykiatriske hospital i Trieste, men for lukningen af alle psykiatriske hospitaler i Italien, og siden 1987 har departementet for Mental Sundhed i Trieste hjulpet WHO med at rådgive andre lande i de-institutionalisering og udvikling af multidisciplinære og fleksible mentalsundhedstilbud.
Trieste-modellen er inspirationsmodel i mere end 30 lande og nu også implementeret i hele den nordøstlige region Friuli-Venezia-Giulia, hvor Trieste er hovedstad. I 2012 var Folketingets paragraf 71-tilsyn med gæster fra Folketingets Socialudvalg i Trieste, og siden er flere danske kommuner fulgt efter.
Læs reportagen: Ingen visitation og venteliste i tireste

”Her i vores akuttilbud er døren altid åben. Vi har to sengepladser med mulighed for en ekstra, og vi har ingen visitation og ingen kriterier. Alle kan komme.”

Sådan siger Sussan Balleby, HR- og arbejdsmiljøleder på Slotsvænget, hvor man navnlig i tilbuddets akutenhed er stærkt inspireret af Trieste-modellen.

Med sin baggrund som sygeplejerske glæder Sussan Balleby sig særligt over akuttilbuddets forebyggende og sundhedsfremmende perspektiver:

”Tilbuddet bygger på tanken om, at alle mennesker kan komme sig. Men det er afgørende, hvordan de bliver mødt. Om de bliver set som kronisk syge eller som et menneske i krise. Hvis man møder det enkelte menneske som et menneske i krise og ser det hele menneske og dets behov, kan det vokse i krisen. Og her i vores akuttilbud bliver du mødt og taget alvorligt fra det øjeblik, du står i krisen. Du bliver ikke hospitaliseret. Du er ikke en diagnose. Vi giver ingen medicin, men vi kan give så meget andet, ro, varme, mad, en seng, en snak om, hvad der rører sig. Gennem samtale og dialogisk proces kortlægger vi stressorerne og udfærdiger en kriseplan. Hvad er det, der presser? Vi giver den kriseramte mulighed for at give udtryk for og forstå sin egen situation, sine følelser, mål og drømme. Hvordan passer den kriseramte på sig selv? Vi spørger ind til netværk, og vi er i kontakt med de kommunale sagsbehandlere og tager kontakt til andre relevante aktører afhængigt af behovet. Det er med til at give den kriseramte et bedre overblik over sin egen situation og dermed også mulighed for at tage de første skridt til at håndtere den.”

Slotsvængets akutenhed blev etableret i 2009 som en del af satspuljens etablering af akuttilbud i syv kommuner. Da satspuljefinansieringen i 2012 udløb, blev der ifølge forstander Bodil Øster lavet en ”meget positiv evaluering” af tilbuddet, som siden 2012 har været finansieret af Lyngby-Taarbæk Kommune.

Læs også:

Alle får besøg (hvis de ønsker det)

Ingen visitation og venteliste i Trieste

Trieste-modellen (infografik)

Emneord: 
Psykiatri

Alle får besøg (hvis de ønsker det)

I Frederikssund er distriktspsykiatrien og de opsøgende psykiatrihold blevet integreret i ét team efter den såkaldte F-ACT model. Det har skabt mere fleksibilitet, fjernet ventelisten til den intensive indsats i borgernes hjem og personalets kompetencer bliver brugt bedre.
Jørgen har angst, og noget af det, han er allermest bange for, er, at der ikke er styr på tingene. Den udgående sygeplejerske i F-ACT teamet Tina Voer hjælper ham med at holde styr på hans aftaler og medicindosering.
Foto: Nikolaj Linares

Lyset er knivskarpt, men selv i solen er det køligt. Vi går raskt til fra parkeringspladsen og hen til opgangen. Inde hos Jørgen er der varmt. De mørke gardiner holder solens stråler ude fra stuen, som også fungerer som Jørgens soveværelse. Sengen er uredt, og der er ting alle vegne, men alligevel en form for orden.

F-ACT

Det er en videreudvikling af ACT-metoden, som er en integreret indsats, der ydes som en helhedsorienteret, fleksibel, udgående, vedvarende og direkte støtte og behandling til borgeren, udviklet i Holland under kraftig inspiration fra den italienske by Triestes banebrydende psykiatriske behandlingsmetoder.

ACT står for assertive community treatment og er kernen i (distriktspsykiatriens) opsøgende psykoseteams (OP-teams), og F står for fleksibel og betyder i praksis, at der i F-ACT Teamet er vide rammer for at ”skrue” op og ned for den helhedsorienterede, fleksible, udgående, vedvarende og direkte støtte til borgeren. 

”Hvordan har du det?” spørger Tina Voer. Hun er sygeplejerske og på hjemmebesøg hos Jørgen.

”Jeg har det ad helvede til,” siger Jørgen.

Han stønner, og sætter sig og rejser sig op hele tiden. Han har angst, og noget af det, han er allermest bange for, er, at der ikke er styr på tingene.

Tina hjælper Jørgen med at fordele medicinen i æskerne.

”Hvornår skal du se din støttekontaktperson?”

”På torsdag.”

Tina noterer det for Jørgen i hans kalender.

Jørgen rejser sig op igen og går frem og tilbage i stuen og ud i det lillebitte køkken. Han har ikke brug for mere, for han spiser alligevel altid på det lokale værested. I dag vil han også gå på loppemarked. Han spiller  i et band, og han har en bror, som han ser.

Kriterier for at komme ”på tavlen” i Frederikssund
  • Forværring af symptomer
  • Livskrise
  • Alvorlig mangel på egenomsorg
  • Forstyrret/truende adfærd
  • Udeblivelser
  • Svær at få kontakt med
  • Indlagt
  • Nyudskrevet
  • Tæt medicinsk opfølgning
  • Ny patient 

Tina hjælper ham med at bevare overblikket. Hun er en slags tovholder for Jørgen, som hun er det for alle sine patienter i den udstrækning, de har brug for det. Det kræver, at hun kommer ud til sine patienter og møder dem der, hvor de lever deres liv.

For Tina er det egentlig ikke noget nyt. Sådan arbejdede hun også før, hvor hun var i det opsøgende psykiatriteam.  Det nye er, at muren mellem det distriktspsykiatriske center og det opsøgende hold i Frederikssund er brudt ned. Distriktspsykiatrien og det opsøgende team er  forenet i to såkaldte F-ACT teams (se boks side 48), som yder en fleksibel, helhedsorienteret, udgående indsats som det hedder i fagsprog, for alle patienterne i henholdsvis Frederikssund og Halsnæs Kommune, vel og mærke efter patientens behov.

Opdelingen er altså udelukkende geografisk, og det betyder, at Tina ikke længere kun har de dårligste patienter.

”Nu har jeg flere forskellige patienter. Både nogle, der har det rigtig dårligt, og dem, der har det bedre, og det kan jeg godt lide. Det er hårdt kun at have meget dårlige patienter,” siger Tina.

Hjemmebesøg

Alle får hjemmebesøg, hvis de ønsker det; og det gør de fleste. ”Hjemme er bedre” er et mantra i indsatsen. Hyppigheden og frekvensen afhænger af den enkelte. For nogle kan der også være noget terapeutisk i at skulle møde op uden for hjemmet. Det kan også være på biblioteket, eller man kan gå en tur sammen. Nogle ser Tina måske kun en gang om måneden. Nogle ser hun indimellem også på det psykiatriske center. Andre patienter deltager i aktiviteter på det psykiatriske center eller ude i byen, på væresteder eller andre steder.

Patienter, der i en periode har brug for en særlig intensiveret udegående indsats, kommer ”på tavlen” (boardet). Deres situation bliver drøftet på det boardmøde, som teamet holder dagligt på det psykiatriske center i Frederikssund.

Patienterne kan komme på tavlen fra dag til dag, der er ingen venteliste, og der er altid en i teamet, som har kalenderen fri til ikke planlagte hjemmebesøg hos patienter på tavlen.

Den fleksibilitet sætter Tina Voer stor pris på:

Implementeres i hele Region Hovedstaden

Ventelister til de opsøgende psykiatriteam fik for tre år siden Region Hovedstadens Psykiatri til at nedsætte en arbejdsgruppe, der skulle se på, hvad man kunne gøre ved ventelisterne. Gruppen anbefalede F-ACT-modellen, og man besluttede at afprøve den på de psykiatriske centre i henholdsvis Frederikssund og Københavns Nordvestkvarter. Siden er ventelisten til den særlige intensive indsats (at komme på tavlen) , og på baggrund af solide, positive erfaringer fra patienter, pårørende, samarbejdspartnere, ledelse og personalet, blev modellen i maj 2018 gjort permanent de to steder. Siden er flere centre i Region Hovedstaden fulgt efter, og ved udgangen af næste år skal F-ACT være implementeret på alle psykiatriske centre i regionen.   

”Vi kan på den måde meget bedre indrette os efter de individuelle behov og skrue op og ned for behandlingen efter behov.”

På tavlemødet deltager hele teamet, der består af sygeplejersker, socialrådgiver, fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog, psykiater og ledende psykiatrisk overlæge. Med implementeringen af F-ACT fulgte også en recovery-mentor. Han har selv erfaring med sygdom, indlæggelse og recovery. Han bruger erfaringerne både i kontakten med kollegaer og patienter og også på mødet.

Alle kan byde ind, og en koordinator faciliterer mødet, så teamet arbejder sammen, bruger alle ressourcer og sikrer, at der er konklusioner på tingene.

En af teamkoordinatorerne er sygeplejerske Nina Krank:

”Vi arbejder meget tættere sammen nu, og der er meget videndeling og gensidig inspiration. Vi har fokus på recovery, og alle byder ind i forhold til kompetencer. Det er med til at kvalificere behandlingen, og det er en kæmpe lettelse at være et team. Det er fantastisk at kunne sige ”det og det har jeg behov for,” og så gør teamet det.”

Evidens

Ifølge projektleder Anne Rosenquist er der flere gode grunde til at F-ACT implementeret i hele Region Hovedstadens Psykiatri (på nær Psykiatrisk Center Amager, der har andre teams og andet optageområde):

  •  Skaber hurtigt kliniske forbedringer hos patienterne
  • Både patienter og pårørende tilfredse med modellen
  • Skaber godt arbejdsmiljø blandt medarbejderne.
  • F-ACT er afprøvet i andre europæiske lande
  • Professor Merte Nordentoft er i gang med at undersøge en række parametre med et særligt fokus på at sammenligne F-ACT med den nuværende organisering af ambulante tilbud til mennesker med svære psykiske lidelser.

Tina Voer er helt enig.

”Vi er ikke alene. Vi kender og deler hinandens patienter, og på boardmøderne kommer der nye øjne på.”

I Jørgens lejlighed nede i byen er hjemmebesøget ved at være slut.

Jørgen har det stadig ikke godt.  

”Bare I kunne hjælpe mig, så jeg ikke har det så skidt om morgenen, siger han.” 

Tina gør, hvad hun kan. I eftermiddag vil hun tale med den psykiatriske overlæge i teamet, og så vil hun ringe tilbage til Jørgen.

Måske skal han på tavlen.

Jørgen er et opdigtet navn. Red.

Læs også:

Vores dør er altid åben

Ingen visitation og venteliste i Trieste

Trieste-modellen (infografik)

 

Emneord: 
Psykiatri

Kan sygeplejersker stille diagnoser?

Diagnosticering. Sygeplejerskerne i Region Hovedstadens psykiatriske visitation er så gode til at spotte symptomer og stille diagnoser, at de ved årsskiftet fik udvidet deres beføjelser.
Sygeplejerske Sonja Bech bruger sine mange års erfaring fra distriktspsykiatrien og sengeafdelinger, når hun skal vurdere, hvilket tilbud den psykiatriske patient skal visiteres til.
Foto: Nikolaj Linares

”Du vil ikke af med jakken?”

Sygeplejerske Sonja Bech har hentet dagens første patient i venteværelset i Center for Visitation og Diagnostik (CVD), som er den fælles indgang for alle patienter, der er henvist til ambulant behandling i Region Hovedstadens Psykiatri.

Den unge mand har sat sig ved det runde bord i konsultationsrummet, og iført sin jakke ligner han ikke en, der har tænkt sig at blive særlig længe.

Sonja Bech får cpr-nummer, spørger til allergier, og den unge mand fortæller, at han er blevet henvist, fordi både han og lægen mener, at han har en depression.

”Alt er sindssygt sort. Og det sidste år har været et helvede,” fortæller han.

Nu har Sonja Bech en time til at finde ud af, om det er en depression eller noget andet, der plager den unge mand. Har han brug for behandling i hospitalspsykiatrien? Hvis ja – hvad skal han behandles for?

Fælles indgang til ambulant psykiatrisk behandling
  • Center for Visitation og Diagnostik (CVD) er den fælles indgang for alle de patienter i Region Hovedstaden, der er henvist til ambulant behandling i psykiatrien. Herfra bliver de visiteret videre til de rette behandlingsforløb.
  • Der arbejder otte sygeplejersker, to speciallæger og tre specialpsykologer.
  •  Sygeplejersker udfører ca. 80 pct. af visitationsarbejdet i CVD.
  • I 2018 modtog CVD 21.655 visiterede henvisninger.
  • Langt de fleste visitationer klares administrativt via computeren, men siden 2013 har CVD i Region Hovedstaden, som de eneste i Danmark, haft kliniske visitationssamtaler, hvor patienterne indkaldes til samtale med sygeplejersker, psykologer eller læger.
  • I 2018 var der 4.000 kliniske visitationssamtaler.

Siden et kvalitetsforbedringsprojekt i 2013 viste, at kvaliteten af visitationerne blev bedre, når sygeplejersker, læger og psykologer foretog kliniske visitationssamtaler med patienterne, er det blevet en del af udredningspakken i Region Hovedstadens Psykiatri.

Det fortæller Allan Lohmann-Olsen, der er visitationschef.

”I dag står sygeplejerskerne for 80 pct. af samtalerne i CVD, og vi kan se, at de ikke laver flere fejlvisitationer end psykologerne og lægerne,” siger han.

Derfor har sygeplejerskerne pr. 1. januar fået udvidet deres selvstændighedsområde, så de nu også kan tage anden-samtaler i de tilfælde, hvor der er tvivl om diagnosen.

”Håbet er, at vi med anden-samtalerne kan gøre visitationerne skarpere og mindske antallet af fejlvisitationer yderligere,” siger Sonja Bech.

Ifølge Sonja Bech giver det rigtig god mening, at sygeplejerskerne står for samtalerne.

”Traditionelt har det været sådan, at det kun har været læger, der har måttet stille diagnoser. Men det betyder jo ikke, at vi ikke har kunnet,” siger hun.

”Vi er ret godt rustet. Sygeplejerskerne i CVD har både lang og bred erfaring,” siger Sonja Bech. Vi har jo været sammen med dem ude i klinikken døgnet rundt.”

Også Allan Lohmann-Olsen mener, at sygeplejerskerne er i stand til at diagnosticere.

”Ja, med en bred og lang erfaring og den rette oplæring kan sygeplejersker stille diagnoser. Men da de ikke i lige så høj grad som psykologer og læger er formelt uddannet til det, sikrer vi kvaliteten af deres diagnostiske arbejde gennem kravet om supervision, når en diagnose ændres,” siger Allan Lohmann-Olsen.

”I begyndelsen var jeg i tvivl om, hvorvidt min erfaring var bred nok til at dække hele det diagnostiske spektrum. Men jeg fandt hurtigt ud af, at jeg gennem årene jo havde mødt alle typer af sygdomme,” siger Sonja Bech, der har arbejdet i CVD i fire år og har mange års erfaring fra både distriktspsykiatri og sengeafdelinger bag sig.

Derudover har hun ligesom alle ansatte i CVD været på pse-kursus (kursus i klinisk undersøgelsesmetodik) og på den tværregionale diagnostiske uddannelse, hvor de har fået ekstra uddannelse i diagnostik og psykopatologi.

Sonja Bech og Allan Lohmann-Olsen
”I dag står sygeplejerskerne for 80 pct. af samtalerne i CVD, og vi kan se, at de ikke laver flere fejl- visitationer end psykologerne og lægerne,” siger Allan Lohmann-Olsen, der er visitationschef i CVD.
Foto: Nikolaj Linares
Detektivarbejde
”Sover du om natten?” ”Kan du passe din skole?”

I løbet af de første 15 minutter med den unge mand kommer Sonja Bech vidt omkring.

De taler om, hvordan han vågner midt om natten og ikke kan sove, hvordan han bruger alle sine kræfter på at holde fast i sin uddannelse, om appetitten, der svinger.

Han fortæller, hvordan han har mindre overskud til venner, om sin familiebaggrund, og Sonja Bech spørger til hans forhold til alkohol, hans rygevaner, om han selvmedicinerer sig, om han træner.

Han fortæller, at han træner hver dag, men at det ikke altid giver ham det overskud, som han havde håbet. Tværtimod.

Sonja spørger, om han har selvmordstanker, men det afviser han. Det handler om savn, sorg og ensomhed.

”Det er et detektivarbejde, hvor man på en time skal nå frem til sagens kerne og afgøre, om patienten har brug for behandling, og om denne behandling skal foregå på hospitalet,” siger Sonja Bech.

”Man skal ikke bore alt for dybt ned i tingene, når man ikke skal se folk igen. Men man er samtidig nødt til at spørge ind for at kunne vurdere, hvad det handler om. Hvis jeg har mistanke om depression, spørger jeg ind til symptomer, der karakteriserer depressionen, f.eks. problemer med nattesøvn og vægttab. Hvis jeg har mistanke om PTSD, vil jeg bl.a. spørge ind til flashbacks og mareridt. Jeg følger med andre ord de spor, som patienten lægger frem for mig.”

”Det, vi ser, er selvfølgelig et øjebliksbillede. Billedet kan forandre sig over tid, ligesom patienten kan lægge andre spor ud senere hen i forløbet. Diagnosen er ikke uforanderlig. Hvis sygeplejersken er i tvivl om, hvor patienten skal sendes hen efter anden samtale, eller mener, at der skal ændres i henvisningsdiagnosen, så skal speciallægerne eller specialpsykologerne konsulteres. Ligesom der også altid er mulighed for at sparre med dem.

”Jeg har en helt klar fornemmelse af, hvornår jeg har brug for hjælp fra andre faggrupper.

Psykologerne og lægerne har jo alt andet lige en dybere forståelse af det psykopatologiske område via deres akademiske uddannelse.”

Medicin eller ej
15 minutter inde i patientsamtalen opsummerer Sonja Bech:

”Du opfylder jo mange – faktisk de fleste – af symptomerne på depression. Og du har lavet en test hos lægen? Kan jeg få dig til at lave den igen?”

Den unge mand skriver intenst et par minutter, lægger kuglepennen på papiret og skubber det over mod Sonja.

”Den viser 39. Det er det samme som hos lægen,” siger Sonja Bech, der anvender testen som beslutningsstøtte. Det er altid det kliniske billede, der er afgørende.

Derfra skifter samtalen spor til at handle om, hvilke tilbud Sonja Bech har mulighed for at visitere ham til. Det er enten en privatpraktiserende psykiater, hvor hovedfokus ifølge Sonja Bech oftest er medicinsk behandling eller behandling i hospitalsregi, hvor det oftest er en kombination af gruppeterapi og medicin.

”Jeg har ikke lyst til medicin. Jeg har modstand på det,” siger den unge mand.

”Det kan jo hjælpe nogen,” prøver Sonja Bech forsigtigt.

”I hospitalsverdenen vil tilbuddet ofte være medicin. Det er jo ikke fordi, at du skal. Men der er evidens for, at medicin i kombination med psykoterapi kan hjælpe.”

”Jeg er ikke så meget for at sidde i grupper og høre på andre. Jeg har siddet i en gruppe i et år. Men det har ikke hjulpet mig,” siger den unge mand og fortsætter:

”Hvis det er det, der er tilbuddet, så vil jeg sige nej tak. Så vil jeg hellere klare det selv.”

Han holder en pause. ”SKAL jeg have medicin for at få hjælp?”

”Vi kan ikke henvise til psykolog herfra. Det skal være gennem din læge,” siger Sonja Bech og foreslår igen, at han alligevel taler med en psykiater for at få mere at vide om medicin.

I de tilfælde, hvor patienten visiteres til behandling i primærsektoren, skal beslutningen konfereres med en læge eller en psykolog, så Sonja Bech forlader patienten for en stund for at sparre med psykologen.

De hyppigste årsager til klinisk visitation
  • Der mangler oplysninger i henvisningen
  • Der er flere diagnoser i spil i henvisningen
  • Det er uklart, hvor svær sygdommen er
  • Det er uklart, hvor svær funktionspåvirkning der er som følge af sygdommen
  • Det er uklart, om patienten har et misbrug, der påvirker valget af eventuel behandling

De taler om, hvorvidt det er en depression eller en fastlåst sorgreaktion, og om, at han er skeptisk over for medicin.

”Vi skal jo ikke visitere ham til noget, han ikke vil. Men du kan sige til ham, at sværhedsgraden af hans depression er så høj, at vi vurderer, han har brug for hjælp – og måske også medicinsk behandling,” foreslår psykologen.

Tilbage hos patienten advokerer Sonja Bech for, at han tager imod et tilbud i hospitalsregi.

”Jeg ved bare ikke. Gruppesamtaler er ikke mig,” siger han tøvende.

Alligevel bliver de enige om, at han skal prøve hospitalspsykiatrien, hvor han kommer til at tale med en psykolog eller en psykiater.

Sonja Bech understreger, at det at takke ja til et tilbud ikke er det samme som at takke ja til medicin.

”Du får ikke presset noget ned over dig,” siger Sonja Bech.

”Jeg kommer jo også for at få hjælp,” indvilger han.

Sonja slår op på computeren for at se, hvilket behandlingscenter der har tid.

”Er der ellers noget, du vil spørge om?” spørger Sonja.

Det er der ikke.

”God bedring og held og lykke med det,” siger hun, mens patienten trækker i jakken og fortsætter ud i vinterkulden.

Emneord: 
Psykiatri
Sygeplejefaget

"Håbet var min vej ud af den mørke sygdomsskov"

Recovery. Da Camilla Krogh var indlagt med skizofreni, fik hun at vide, at hun var kronisk syg, og at hendes fremtidsdrømme var urealistiske. I dag lever hun et helt almindeligt sygdomsfrit liv, og hun er ikke i tvivl om, at det var håb og drømme, der gav hende livet tilbage.
”Jeg havde regnet med et liv på førtidspension og turde slet ikke drømme om børn,” siger Camilla Krogh om den mørkeste sygdomsperiode i sit liv."
Foto: Cathrine Ertmann

Fag&Forskning 2018/4

Recovery

Recovery er genstand for Trialogen i Fag&Forskning nr. 4/2018

For 10 år siden turde Camilla Krogh ikke drømme om, at hun en dag ville være en helt almindelig småbørnsmor med et karrierejob.

Dengang var hun netop blevet indlagt på en psykiatrisk afdeling og diagnosticeret med skizofreni. Her fik hun fortalt, at hun måtte indstille sig på et liv med medicin, nedsat funktionsevne og førtidspension.

I dag er hun 37 år gammel, har lige afleveret sin halvandet år gamle datter, Signe, i vuggestuen og er mødt ind til en travl dag som konsulent i "Enhed for Samskabelse" i Region Nordjyllands Psykiatriledelse. En enhed, der forsøger at forbedre psykiatrien gennem inddragelse af patienterne, pårørende på et langt mere ligestillet plan, end man hidtil har gjort. Hun har ikke længere symptomer og tager ikke medicin.

Ubehandlet sorg

Historien om Camilla Krogh begynder i en helt almindelig nordjysk kernefamilie. Men da hun er 12 år gammel, begår hendes far selvmord. På det tidspunkt er der slet ikke det samme fokus på børn og sorg, som der er i dag. Derfor kommer Camilla Krogh til at gå alene rundt med sin sorg samt en frygt for også at miste sin mor.

På overfladen ser hun ud til at klare sig fint, men i 10. klasse viser en spiseforstyrrelse, at hun ikke har det godt. De næste år kæmper hun med både spiseforstyrrelse, depression og begyndende psykotiske symptomer.

I 2008 har den ubehandlede sorg antaget en mere alvorlig form. Camilla Krogh bliver indlagt på en psykiatrisk afdeling og får stillet diagnosen skizofreni.

"Det udløser en kæmpe identitetskrise. Jeg tænker, hvem er jeg, og hvilket slags liv, vil jeg få," siger hun.

I dag ved man fra forskningen, at rigtig mange mennesker kommer sig helt eller delvist af skizofreni. Men i de år Camilla Krogh er indlagt, er fortællingen stadig, at det er en kronisk sygdom. Og hun oplever, at håb og drømmen om et bedre liv har trange kår i psykiatrien.

"Når vi patienter havde psykoedukation (undervisning i sygdomme og deres behandling, red.), sad vi og så de mest dræbende film om unge mennesker, der knap kunne gå ud og handle ind. Det var så demotiverende. Vi havde så meget brug for håb, men så aldrig noget, der havde fokus på, at man kunne komme sig eller leve et godt liv på trods af sin sygdom," fortæller hun.

Camilla Krogh får også fortalt, at det ikke er en god idé at fortsætte på universitet eller skrive sit speciale: "Jeg får at vide, at det er urealistisk, og at jeg i stedet skal erkende, at jeg er kronisk og livslangt svært psykisk syg."

Lys i mørket

Der er dog også små sprækker af lys i mørket.

"Da jeg får min skizofreni-diagnose, giver min psykiater mig en artikel af Arnhild Lauveng," siger Camilla Krogh.

Lauveng er en norsk kvinde, som på det tidspunkt netop har udgivet selvbiografien "I morgen var jeg altid en løve". Bogen handler om Lauveng, der uddanner sig til psykolog og kommer sig efter 10 års indlæggelse med en skizofreni-lidelse.

"På afdelingen begynder jeg selv at læse Arnhild Lauveng, og det at høre om nogen, der er kommet så langt, mens man selv står i det, betyder utrolig meget," siger hun.

Camilla Krogh
Camilla Krogh bruger både sin uddannelse som designingeniør og sine personlige erfaringer som tidligere bruger af psykiatrien i sit daglige arbejde i Psykiatrien i Region Nordjylland.
Foto: Cathrine Ertmann
"Man har ikke brug for at høre om en, der har gået 15 skridt og næsten ikke kan gå ned og handle. Man har brug for at høre om dem, der har gået 10.000 kilometer. Og for mig betød det rigtig meget, at Arnhild havde taget en uddannelse," siger Camilla Krogh.

Det helt store vendepunkt for Camilla Krogh kommer, da hendes mor tager hende med til et foredrag med Jørn Ditlev Eriksen, sygeplejerske og en af de danske pionerer inden for recovery-tankegangen, som er en tankegang, der fokuserer mere på, hvad mennesker drømmer om og kan, end på hvilke symptomer de har (læs trialogen om recovery i Fag&Forskning).

"På det tidspunkt var jeg i gang med at gøre mit speciale færdig, men jeg havde også taget 30 kilo på og følte mig stadig fanget i en mørk sygdomsskov," fortæller Camilla Krogh.

Jørn Ditlev Eriksen, som på daværende tidspunkt er forstander på botilbuddet Slotsvænget, fortæller om en kvinde, der bor på Slotsvænget, men som om dagen arbejder på kontoret selvsamme sted.

"De folk, der kendte mig, og som var omkring mig, har sidenhen fortalt, hvordan der pludselig kom liv i mine øjne igen," siger Camilla Krogh.

Historien gentændte Camilla Kroghs tro på, at hun kunne få et meningsfuldt liv, hvor sygdom ikke var omdrejningspunktet. Et liv, hvor hun kunne bruge sine mange kompetencer til noget meningsfyldt.

"Jeg kom frem til, at jeg også ville bruge min uddannelse som cand.polyt. og min brugerbaggrund til at forandre psykiatrien. Og det blev mit lys og sti frem i livet."

Vigtig støtte fra fagpersoner

På vejen frem mod recovery møder Camilla Krogh flere mennesker, som bliver en vigtig støtte i hendes proces. Blandt andre sygeplejersken Pia.

"Udover at være sygeplejerske var hun også bare meget menneskelig. Hun fortalte mig tit om sine børnebørn. Og i dag tænker jeg, at det ikke var tilfældigt, at det var Pia, som jeg fortalte om de drømme, som gjorde, at jeg fik et formål med at stå op, leve og kæmpe videre. Pia sagde gang på gang, at hun var overbevist om, at det nok skulle lykkes."

Et andet menneske, der får stor betydning for Camilla Krogh, er en sygeplejerskevikar på et bosted.

"På det tidspunkt var jeg virkelig syg og blev mandsopdækket. De fleste sad bare og holdt øje med, at jeg ikke tog mit eget liv. Men vikaren kom ind og satte sig ned på min seng og sad bare og snakkede med mig. Hun kom igen to dage efter med julepynt, knive og sakse og viste mig på den måde tillid. Hun vidste bestemt, hvad hun gjorde, og skabte et fantastisk frirum fra sygdom, hvor vi bare snakkede. Hun blev efterfølgende koblet fast på mig og blev min livline og grunden til, at jeg fik kraft til at flytte fra bostedet og ind i egen lejlighed."

"Her startede det lange seje træk for alvor med at reparere arrene efter min fars død sammen med min privatpraktiserende psykiater og bostøtte. Jeg fik stadigvæk medicin, men det var dette arbejde og relationen til disse mennesker, der gjorde mig så rask, at jeg til sidst kunne trappe ud af medicinen og undvære den."

Dræb aldrig en drøm

I dag er Camilla Kroghs budskab til dem, der arbejder i psykiatrien, at alle mennesker har potentialet til at komme sig i en eller anden grad med den rette hjælp.

"Man skal aldrig dræbe en drøm. Tænk, hvis det er første gang, personen siger det højt, og så der er en, der realitetskorrigerer med det samme, så siger man aldrig den drøm højt igen. Drømme kan give noget at kæmpe for og sammen med tætte relationer være nogle af de få ting, der kan være stærkere end sygdom og danne stien til det at komme sig," siger Camilla Krogh.

Selv om der i dag er kommet meget fokus på recovery, så er der stadig masser af plads til forbedring, mener Camilla Krogh, der oplever, at der mange steder stadig er mere fokus på symptomer og funktionsduelighed end på, hvad der giver livskvalitet for den enkelte.

"Jeg snakkede for nylig med en familie, hvor datteren boede på et botilbud og ikke havde det godt. I desperation kontaktede de mig. Datterens store drøm var at få en kat. Men på bostedet var der udelukkede fokus på funktionstræning – stå op, rede seng, lave ugeskema. Forældrene endte med at flytte hende fra bostedet ud i egen lejlighed og til bostøtte i stedet. Hun fik en kat, og der skete mere på et år, end der var sket på 10 år på bostedet, sagde forældrene. I dag arbejder hun som frivillig i Kattens Værn, bor med sin kæreste, og nu tager de en drøm ad gangen og bygger ovenpå."

Læs også: "Recovery skal vende tankegangen i psykiatrien"

Emneord: 
Psykiatri

Recovery skal vende tankegangen i psykiatrien

Recovery. Forskning, der har vist, at mennesker med psykisk sygdom kan komme sig helt eller delvist fra psykisk sygdom, har banet vejen for recovery. Men der er stadig et stykke vej, inden virkeligheden lever op til de politiske visioner om en psykiatri, der har recovery som udgangspunkt.

Fag&Forskning 2018/4

Recovery

Recovery er genstand for Trialogen i Fag&Forskning nr. 4/2018

Safewards. Fokus på relationer. Deeskalering. Nedbringelse af tvang. Empowerment. Brugerinddragelse. Patient-pårørende-paneler. Brugerstyrede indlæggelser. Peers.

Ovenstående er alt sammen eksempler på nogle af de mange recovery-orienterede tiltag, der de seneste år har vundet indpas i psykiatrien.

Og ifølge psykiater og formand for Psykiatrifonden, Anne Lindhardt, er recovery "indiskutabelt" en god vej frem for psykiatrien.

"Det er det, fordi det er en helt anden og mere respektfuld måde at betragte mennesker med psykiske sygdomme på, hvor man giver dem mod på livet og inddrager dem med deres egne meninger og opfattelser af sygdom," siger Anne Lindhardt.

"Recovery er en vej væk fra paternalismen og væk fra, at de professionelle ved bedst," siger Anne Lindhardt om recovery-tankegangen, der stammer helt tilbage fra 60’ernes amerikanske borger- og menneskerettighedsbevægelser, hvor recovery var et oprør mod en meget ensidig biomedicinsk tilgang til psykiske lidelser (se tema).

Recovery har slået rødder

En rundringning til psykiatriledelserne i de fem regioner viser, at den recovery-orienterede tilgang til patienterne de senere år har slået rødder i alle fem regioner.

Både i Region Hovedstaden og i Region Sjælland er "personlig recovery" en nedfældet politisk vision. Og selv om man i de øvrige regioner ikke har skrevet personlig recovery ind i psykiatriplanerne, men kalder det "mennesket først", "mentalisering" eller på godt midtjysk "god behandling af patienterne", så bygger det alt sammen på samme recovery-principper om håb, selvbestemmelse og inddragelse.

Fra vision til virkelighed

I patientforeningen SIND er formand Knud Kristensen også tilhænger af den vej, man har valgt for psykiatrien: "Recovery er helt sikkert vejen frem," siger han.

Han peger dog også på en mulig faldgrube i forhold til de allermest syge.

"Selv om man siger, at alle kan komme sig, betyder det ikke, at alle kan blive raske. Derfor er det vigtigt, at man ikke italesætter det, som at alle kan blive raske, men som at alle kan få det bedre. Ellers sidder de allermest syge tilbage i sumpen og føler sig dobbelt tabt."

Og så er Knud Kristensen også skeptisk over for, hvor recovery-orienteret virkeligheden egentlig er.

"Vi har stadig en fornemmelse af, at folk nogle gange siger, at de arbejder recovery-orienteret, uden at de reelt gør det," siger han.

Den bekymring er reel, viser en ny ph.d. fra sygeplejerske og postdoc Anna Kristine Waldemar (se artikel i Fag&Forskning).

Hun interviewede 14 patienter, der alle var indlagt på sengeafsnit, der arbejder recovery-orienteret. Alligevel følte patienterne sig mere observeret og vurderet end reelt inddraget i deres egen pleje og behandling.

Lang vej endnu

I psykiatriledelserne rundt omkring i landet erkender man også, at der stadig er et stykke vej, inden praksis er lige så recovery-orienteret, som visionerne på papiret.

"Vi er vel stadig i begyndelsen," siger Anne Hertz, vicedirektør i Region Hovedstadens Psykiatri. "På en modenhedsskala er vi måske på 3 ud af 5, så der er lang vej endnu," siger hun.

Både i Sjælland og Hovedstaden har man evalueret den hidtidige indsats og er på vej med nye initiativer, der skal skubbe yderligere til arbejdet henimod en psykiatri, der tager udgangspunkt i recovery.

Vicedirektør Anne Hertz fortæller: "Vi har netop lavet en handleplan, der har 45 nye indsatser, som skal styrke recovery-tilgangen og sætte ekstra turbo på."

Det skal bl.a. ske gennem endnu flere peer-ansættelser og øget samarbejde med pårørende.

Og til det personale, der stadig føler, at det i dagligdagen stadig er lidt abstrakt at arbejde med recovery, er der også hjælp på vej, lover Anne Hertz.

"Det skal være mere konkret. Vi har også fokus på dokumentation og standarder, der handler om, hvordan man kan tale med Fru Larsen, når man arbejder recovery-orienteret."

Title

"Første gang, jeg hørte om Recovery, tænkte jeg: "Vorherre til hest – skal vi nu have folk med brugerbaggrund til at arbejde i psykiatrien."

Casper Westergaard, psykiater og overlæge i Region Hovedstaden

Psykiatere er nøglepersoner

Flere, heriblandt sygeplejerske, ph.d. og postdoc Anna Kristine Waldemar, peger på, at psykiaterne er nøglepersoner i forhold til, hvor meget recovery-tankegangen slår igennem i dagligdagen.

Det er psykiater og overlæge i distriktspsykiatrien i Region Hovedstaden, Casper Westergaard, helt enig i.

"Lægens arbejde er kulturbærende. Fordi vi har behandlingsansvaret, bliver vi også retningsgivende. Der er modstand mange steder, for recovery er et paradigmeskifte," siger han og uddyber.

"Paradigmeskiftet med at arbejde recovery-orienteret handler om at bevæge sig væk fra et fokus på at behandle det, der er ubehageligt – (hallucinationer, vrangforestillinger, red.) – og i langt højere grad fokusere på de styrker og ressourcer, det enkelte menneske besidder."

I dag arbejder han med udgangspunkt i den hollandske F-ACT-model (Fleksibel udgående og opsøgende behandling i nærmiljø til mennesker med svær psykisk sygdom), som er bygget på recovery-principper.

"Men jeg har selv været indædt modstander af recovery. Også før jeg vidste, hvad det var," siger Casper Westergaard. "Den første gang, jeg hørte om Recovery, tænkte jeg: "Vorherre til hest – skal vi nu have folk med brugerbaggrund til at arbejde i psykiatrien."

"Som læge er jeg trænet til, at jeg skal redde menneskeliv og kurere cancer. Her ligger der et stort ansvar hos lægen. Men når man arbejder recovery-orienteret, så giver man ansvaret fra sig og tilbage til patienten, for man kan ikke initiere helbredelse, det er patientens proces. Men man kan facilitere rammerne," siger Casper Westergaard.

"I dag har jeg mine sjoveste og mest inspirerende samtaler med mennesker med brugerbaggrund. Men det har været en megalang proces," siger han.

Læs også: "Håbet var min vej ud af den mørke sygdomsskov"

Emneord: 
Psykiatri