Det gode eksempel

Anvendelsen af tvang er blevet mindre efter en gennemgribende modernisering af amtssygehuset Fjorden i Roskilde. Her er man nået langt i sikringen af de materielle patientrettigheder. Men de små sengeafsnit med enestuer til alle er krævende for personalet. Man er 'på' hele tiden, og det kan være belastende, viser erfaringerne.

SY-1997-14-14-1
Nete Maltha, chefsygeplejerske på Fjorden: ''Det tyder på, at den mindre brug af tvang for en stor dels vedkommende må tilskrives vores gode fysiske rammer.'' Foto: Søren Svendsen.

Side 13

Tendensen er klar. Den gode sygehusstandard, som både patienter og personale på Fjorden nyder godt af, har indflydelse på anvendelsen af tvang. Efter årelang, omfattende modernisering viser antallet af tvangsforanstaltninger nu en nedadgående kurve – på trods af at de indlagte er meget behandlingskrævende.

Fjorden er Roskilde Amts hospitalstilbud til de sindslidende i området – beliggende ved siden af den mere kendte nabo Sankt Hans Hospital, som man da også har købt de fem sengebygninger af – smukke og bevaringsværdige, men ved handelen i 1987 også nedslidte og forældede.

Chefsygeplejerske Nete Maltha:

''Sammenligner vi med tal på landsplan, bruger vi mindre tvang end gennemsnittet. Derfor tyder det på, at den mindre brug af tvangsanvendelser for en stor dels vedkommende må tilskrives vores gode fysiske rammer – de små sengeafsnit og enestuerne,'' siger hun.

''Men gode fysiske rammer og smukke omgivelser gør det selvfølgelig ikke alene. De gode resultater skal ses i sammenhæng med intensiveringen af behandling og pleje.

Med hensyn til det sidste – intensiveringen af plejen – sætter vi fx ind med skærmning, når vi ser, der er optræk til, at en patient bliver dårlig. På den måde får vi færre urolige situationer og kan i den sidste ende nok undgå tvang i nogle tilfælde. Derfor kan man heller ikke alene tilskrive vores gode sygehusstandard de fysiske rammer. Det vil kræve sammenlignelige undersøgelser, og dem har vi ikke. I stedet holder vi os til vores registrering af tvangsforanstaltninger, og her ses tendensen klart. Der anvendes mindre tvang efter moderniseringen end før.''

SY-1997-14-14-2En af de små enestuer, der nu er et fast tilbud til patienterne.

Nyt koncept
Etableringen af en ny distriktspsykiatrisk institution som Fjorden har medført et nyt koncept – både med hensyn til organisering og indretning – og behandling og pleje.

''Det er nemt at finde avisoverskrifter, som fortæller, hvor dårligt det står til med psykiatrien i Danmark. Der er også meget, der kan kritiseres – og meget, der skal udvikles og forbedres, men den proces er altså i gang,'' siger Nete Maltha og peger på, at omstillingen til distriktspsykiatri befinder sig på forskellige udviklingstrin i de enkelte amter.

''Nogle steder er der fx nedlagt flere senge end andre steder. Derfor kan der være stor forskel på, i hvilket regi opgaverne løses i de enkelte amter, men intentionen er klar nok. Flere og flere opgaver flyttes fra sygehusregi til lokalt regi. Og hermed ændres kravene til det psykiatriske sygehusvæsen på alle områder. Det gælder både behandling, pleje og indretning,'' påpeger hun.

Med hensyn til behandling og pleje er der sket en omstilling fra de mere traditionelle langtidsindlæggelser til akutte, intensive forløb tilpasset miljøterapeutiske principper og med tæt kontakt mellem personale og patient.

''Det er den model, vi arbejder efter her på Fjorden,'' siger Nete Maltha.

Omkring 40 pct. af patienterne er indlagt under en uge på Fjorden, hvor den gennemsnitlige liggetid er på 30-35 dage, dog med enkelte undtagelser. Der er faktisk patienter, som er på Fjorden i både et og to år. Men hovedprincippet er en kort, effektiv indlæggelse og så evt. videre til distriktspsykiatrien.

Nete Maltha mener, at denne praksis er forsvarlig i langt de fleste tilfælde, men selvfølgelig har man også svingdørspatienter i Roskilde, ligesom hverken Fjorden eller lokalpsykiatrien i kommunerne kører på fuld omdrejning endnu. Moderniseringen af Fjorden bliver først færdig til næste år, og ikke alle specialfunktioner er oprettet. Og ude i kommunerne mangler der stadig relevante tilbud til de sindslidende – det være sig bofællesskaber, væresteder, arbejdstilbud og fritidsmuligheder.

''Men det kommer,'' siger hun.

''I hvert fald er der meget stor velvilje fra kommunerne, som vi har et tæt og godt samarbejde med. Som noget specielt for os, tror jeg, har vi indgået samarbejdsaftaler med hver enkelt kommune om, hvordan man her skal tage sig af de psykisk syge.

Samarbejdsaftalerne fungerer på et mere overordnet generelt plan i modsætning til de tvungne, individuelle udskrivningsaftaler, som forslaget til den nye psykiatrilov lægger op til.

Hvis forslaget om de tvungne udskrivningsaftaler går igennem, vil de blive et væsentligt element i vores samarbejdsaftaler med kommunerne. Jeg bryder mig dog ikke om tvang i ambulant regi, så derfor må vi finde en hensigtsmæssig løsning. I hvert fald må det ikke føre til fri udveksling af oplysninger instanserne imellem, som forslaget lægger op til. Dette forhold må afklares nærmere i loven med præcisering af patientrettigheder,'' siger Nete Maltha og tilføjer:

''Ideelt burde de psykiatriske sygehuse tilbyde udskrivningsaftaler til alle de patienter, der har brug for et videre forløb uden for sygehuset.

Selv tror jeg på åbenhed i systemet med udstrakt samarbejde mellem patient og behandlere. Det er vi nok ikke nået til endnu. Det er et holdningsspørgsmål – og på det praktiske plan vanskeligt, fordi der er tale om sindslidende

Side 14

mennesker. Lidt forenklet sagt: Når vrangforestillingerne tager over, må vi intervenere, og det skaber ofte vrede mod systemet.''

SY-1997-14-14-3Spisestuen på Fjorden. En farvekonsulent har stået for farvesammensætningen i bygningerne, så alt nu er afstemt.

Patienternes behov

Moderniseringen af Fjorden sikrer meget langt de materielle patientrettigheder, som forslaget til den ny psykiatrilov til manges skuffelse ikke indeholder bestemmelser om. Men på Fjorden har man taget udgangspunkt i patienternes behov:

Grundlaget har været Sundhedsstyrelsens publikation 'Målsætninger for kvalitet i voksenpsykiatrien' (1995). Her fremhæves det, at patienterne bør være opdelt i små, eventuelt skærmede enheder, at der skal være god plads til diverse aktiviteter, både de behandlingsmæssige og de rekreative, at miljøet bør virke beroligende og – ikke mindst – der skal være enestuer til alle.

Alt det lever man op til på Fjorden – til patienternes udelte fornøjelse og efterhånden også til personalets! Dog mangler der plads til aktiviteter på de lukkede afsnit.

''Da vi gik i gang med moderniseringen af den første sengebygning, var det meget om at gøre for personalet, at der blev en enkelt tosengsstue på hvert afsnit. Dengang mente vi, at der til stadighed var patienter, der var utrygge ved at sove alene. Den opfattelse har vi siden revideret. Patienterne ønsker eneværelser. Det viser en rapport fra Dansk Sygehus Institut om brugerevaluering (1990), og det viser vores egen patienttilfredshedsundersøgelse. Og pleje- og behandlingsmæssigt er der heller ingen argumenter imod enestuerne. De er nu blevet et fast tilbud til vores patienter, og meget apropos er de så små, at der umuligt kan blive plads til en ekstra seng. På den måde sikrer vi os mod overbelægning. Eneste mulighed for en ekstra seng er de røgfri dagligstuer,'' fortæller Nete Maltha og tilføjer, at Fjorden i perioder har manglet sengekapacitet.

Miljøterapi er et andet ord for samspillet mellem de fysiske rammer og patientbehovene og den bagvedliggende behandlings- og plejefilosofi. På Fjorden giver det sig udslag i de små afsnit med kun syv patienter på hvert.

For patienterne betyder det tryghed og overskuelighed og få, men tætte personalekontakter. Og for personalet mulighed for at arbejde både individuelt og i overskuelige grupper med patienterne.

Paradoksalt nok kan både overskuelighed og nærhed også give problemer.

Nete Maltha:

''De ansatte oplever, at kvaliteten af deres arbejde er blevet bedre, og det giver i sig selv en større arbejdsglæde. Men samtidig synes de, det kan være hårdt at være 'på' hele tiden.

Som personale er man utrolig synlig i de små afsnit. Man bliver kigget på og vurderet dagen lang, også af kollegerne. Der er ikke rigtig mulighed for at 'forsvinde' til et lille pusterum som på de store afdelinger med mange patienter og ansatte.

Hos os er personalet i en konstant terapeutisk funktion med patienter og kolleger de otte timer, man er på arbejde.

Når personalet fx laver mad sammen med patienten eller spiller bordtennis, ser det måske hyggeligt og afslappet ud, men de ansatte gør det jo ikke for at fordrive tiden med noget praktisk, men netop for at arbejde med de psykologiske aspekter, der ligger i at få et indelukket, inaktiveret menneske i gang igen.

Og med hensyn til enestuerne, som patienterne er så glade for, så skal personalet sørge for, at de ikke isolerer sig på stuen. Der skal være nogle gode behandlings- og aktiveringstilbud, så patienterne ikke foretrækker at blive i sengen.''

Uddannelse efterlyses

Nete Maltha kan konstatere, at der holdningsmæssigt er sket en

Side 15

ændring hos personalet. Folk brænder for psykiatrien, som hun siger, men det intensive plejearbejde og de tætte patientrelationer kræver konstant supervision og uddannelse, så de ansatte er rustet til det terapeutiske arbejde:

''Det ligger simpelthen i vores personalepolitik, at det ikke kun er en ret, men også en pligt med supervision og uddannelse,'' siger hun.

En del af de ansatte har en supplerende uddannelse som psykoterapeut, og det er disse dobbeltuddannede folk, sygeplejersker, socialrådgivere m.fl., som går ind og giver supervision. Fast på programmet er halvanden time til alle en gang hver anden uge, fortæller hun og nævner også den sygeplejefaglige vejledning:

''Sammen med Hvidovre Hospital var vi med til at etablere en uddannelse til sygeplejefaglig vejleder. Vi har uddannet og ansat fem vejledere, og dem trækker vi meget på. I det hele taget vil vi gøre alt, hvad vi kan med hensyn til uddannelse. Vi venter os fx meget af den nye specialuddannelse i psykiatrisk sygepleje, som jeg meget gerne vil kunne tilbyde mit eget personale. Men den alene gør det ikke. Vi har prioriteret en bredt sammensat personalegruppe, derfor er der generelt et stort behov for efteruddannelse og opkvalificering.Vi skal kunne leve op til lovens hensigt om mindstemiddelsprincippet, d.v.s. tvang må kun anvendes, når alle andre muligheder er udtømt, og det kræver et velkvalificeret personale. De materielle patientrettigheder har vi jo sikret med vores gode sygehusstandard.''

Med fra starten

De øvrige kendetegn for Fjorden er de mange muligheder for beskæftigelse og socialt samvær – dejlige haver og sportshal, hyggelige opholdsstuer, værksteder og aktivitetsrum. Alt i gedigne materialer og smukke farvesammensætninger – tilpasset de gamle sengebygningers særlige atmosfære og beliggenhed ned til Roskilde Fjord, Boserupskoven og det gamle Sct. Jørgensbjerg.

''Vi har lagt vægt på, at miljøet har så lidt institutionspræg som muligt,'' siger Nete Maltha og peger på, at psykiatriske sygehuse er noget helt andet end de somatiske og derfor ikke bør være kopier af disse.

Personalet har været med i moderniseringsprojektet helt fra starten. En gruppe af ledere og medarbejdere har arbejdet tæt sammen med entreprenør og arkitekt, og efterhånden som projektet er skredet frem, har man brugt de indhøstede erfaringer, når man gik i gang med næste fase. Også patienterne er spurgt undervejs, og bedste anbefaling har været, at de patienter, der er blevet flyttet omkring under byggearbejdet, har vægret sig ved tilbageflytning, hvis de for en periode skulle bo i de gamle omgivelser igen, også selv om de kunne overflyttes til et åbent afsnit. Hellere være på et lukket moderniseret afsnit med enestuer end et gammeldags åbent med to- og firesengsstuer, har indstillingen været.

En af de erfaringer, der er gjort undervejs, er farvernes store betydning for miljøet. Derfor har man nu en farvekonsulent, der står for farvesammensætningen i bygningerne. Møbler, tekstiler, gulvbelægning, vægge, døre – alt er nu afstemt på smukkeste vis.

Samme erfaring er gjort af en amerikansk arkitekt, som har beskæftiget sig med indretning af psykiatriske sygehuse. Miljøet skal virke så roligt som muligt. Opholdsrummene skal være forskellige – til få eller mange personer og med flere funktioner, og alt skal være klart markeret med farver og indretning.

Sindslidende mennesker skal både have plads til socialt samvær og aktiviteter, men også til tilbagetrækning, er den bagvedliggende filosofi. Og det har man gået frem efter i Roskilde.

AMTSSYGEHUSET FJORDEN

Roskilde Amt købte indtil 1987 al psykiatrisk sygehusbehandling uden for amtet, men med erhvervelsen af Fjorden gik man i gang med at opbygge sit eget psykiatriske tilbud til borgerne i amtets 14 kommuner.

Ønsket har været en distriktspsykiatrisk organisering, og det betyder, at amtet nu er delt op geografisk, så hvert distrikt varetager al psykiatrisk behandling og pleje under samme ledelse, uanset om patienten er indlagt på sygehuset eller i ambulant behandling. For Fjordens vedkommende medfører det, at de enkelte sengeafdelinger er knyttet til bestemte distrikter.

I 1990 købte amtet en del af det gamle Køge Sygehus. Senere er Distriktspsykiatrisk Center i Greve kommet til. Herudover har Fjorden et centralt distrikt til specialopgaver, bl.a. skadestuen med sit tilknyttede intensive, lukkede afsnit og et særligt udslusningsafsnit. I løbet af foråret 97 åbner et børneafsnit og i 98 et ungdomsafsnit.

For tiden råder Fjorden over 114 senge plus de fem pladser, der er tilknyttet skadestuen. Her er der åbent døgnet rundt, og patienterne kan komme ind direkte fra gaden uden henvisning.

Når moderniseringen er færdig, kommer man op på 126 senge fordelt på 19 afsnit med hver syv senge. Bruttonormeringen er på 8,5 på et åbent afsnit og 13,5 på et lukket.

Ved redaktionens slutning skete der midlertidige strukturændringer på Fjorden, som gav uro blandt personalet. Strukturændringerne har ikke relation til moderniseringen af Fjorden.

Nøgleord: Fjorden, psykiatri, sygehusstandard, tvang.

Emneord: 
Psykiatri

Med loven i hånd

Sindslidende er mennesker, der er underlagt en særlov. Det stiller nogle helt specielle krav til det personale, som skal tage sig af dem. Derfor har Dansk Sygeplejeråd til sit høringssvar til revisionen af psykiatriloven indhentet oplysninger fra den faglige sammenslutning af psykiatriske sygeplejersker.

Sindslidende kan tvangsindlægges, tvangstilbageholdes, tvangsmedicineres og tvangsfikseres med bælte, hånd- og fodremme. Det er der lovhjemmel til. Men hvordan er det som personale at skulle arbejde under en lov, der muliggør så omfattende indgreb i det enkelte menneskes personlige frihed?

Det har Dansk Sygeplejeråd indhentet oplysninger om til sit høringssvar til Justitsministeriet, inden Folketinget til maj skal tage stilling til revisionen af den nuværende psykiatrilov fra 1989.

Oplysningerne er indsamlet af en arbejdsgruppe, som har set nærmere på personalets erfaringer med den nuværende lov for at vurdere, om der er behov for at foreslå ændringer i forhold til personalets opgaver og ansvar i det lovforslag, der nu er sendt ud til debat.

Der er bl.a. spurgt, om den nuværende lovs almindelige bestemmelser er tidssvarende, om kravet om fast vagt har medført problemer, om klagesystemet og patientrådgiverfunktionen har kørt tilfredsstillende, og om hvordan det har været at skulle administrere tvangstilbageholdelser og tvangsindlæggelser.

I besvarelserne har Dansk Sygeplejeråd ønsket, at der blev taget hensyn til normering, overbelægning og fysiske rammer.

Arbejdsgruppen har ikke haft mulighed for at kontakte alle ledende psykiatriske sygeplejersker.

''Men vi er kommet godt rundt geografisk og til forskellige typer af institutioner i de enkelte amter,'' siger viceforstander Karin Perregaard og afdelingssygeplejerske Kitte Jørgensen, Psykiatrien i Århus Amt.

Som medlemmer af bestyrelsen i FS 11 – den faglige sammenslutning af psykiatriske sygeplejersker – har de været med til at indsamle og systematisere oplysningerne fra kollegerne.

''Bestyrelsen i FS ll er enig i den tilbagemelding, vi har givet til Dansk Sygeplejeråd,'' siger de, ''men det betyder selvfølgelig ikke, at hver eneste psykiatrisk sygeplejerske i Danmark synes det samme som os. Der er mange forskellige holdninger til den nuværende lov og til det udkast til revision, der foreligger nu. Vi kan dog slå fast, at tilbagemeldingerne fra praksis samstemmende lyder på, at den nuværende lovs overordnede bestemmelser opleves som tidssvarende. At loven af 1989 opfylder patienternes retssikkerhed.

Det sidste gælder dog hverken de retspsykiatriske patienter, de demente eller patienter med organisk betingede skader.''

Nedværdigende

Med hensyn til de retspsykiatriske patienter så har de hverken i den gamle lov eller i det nye lovforslag samme adgang til beskikkelse af patientrådgivere som andre psykiatriske patienter, påpeger Karin Perregaard og Kitte Jørgensen: ''Men det bør de have. Det mener vi i FS 11,'' siger de.

Efter det nye lovforslag er det fortsat en bistandsværge, som får sagen i første omgang. Senere kan der så udpeges en patientrådgiver.

''For os som plejepersonale ville det fra starten betyde større sikkerhed med en patientrådgiver. Bistandsværgen vil nemlig ofte i modsætning til patientrådgiveren være én, der ikke har noget særligt kendskab til forholdene i psykiatrien,'' påpeger de.

De demente eller gerontopsykiatriske patienter, der i stigende grad fylder op på de psykiatriske institutioner, udgør sammen med patientgruppen med de organisk betingede skader et gråzoneområde, som den nuværende lov og det nye lovforslag ikke tager højde for.

Karin Perregaard: ''Det er urimeligt, at man igen fra politisk hold har forbigået disse patientgrupper. Måske skal psykiatriloven heller ikke omfatte dem, men under alle omstændigheder bliver vi nødt til at forholde os til de foranstaltninger, som iværksættes over for dem: Låste døre,

Side 22

kodelåse, chips i skoen osv. Hvad er det for noget? Gang på gang kan disse mennesker føle sig krænket over vores behandling af dem. Bare sådan noget som et bad kan de opleve som et overgreb. Derfor synes jeg, det både er urimeligt og dybt nedværdigende, at disse mennesker er uden egentlig retsbeskyttelse. Det bør de have, med hvad det indebærer fx i form af en patientrådgiver, der kan anvende de formaliserede klageadgange.''

Karin Perregaard og Kitte Jørgensen peger på, at også normeringen spiller en stor rolle på de gerontopsykiatriske plejehjem. ''Vi har mange utroligt dårlige patienter i denne gruppe,'' siger de.

''Mange kan tilmed være ganske voldsomme, og som det er nu, må man ikke anvende midlertidige tvangsforanstaltninger i socialpsykiatrien. Bliver de så dårlige, at personalet ikke kan magte dem ude på plejehjemmene, skal de indlægges på nærmeste hospital. Det sidste kan blive værre end det første, for det kan gøre patienterne endnu mere urolige. Havde man derimod lovhjemmel til at anvende midlertidige tvangsforanstaltninger på det gerontopsykiatriske plejehjem, ville det være bedre for både patient og personale.''

Karin Perregaard og Kitte Jørgensen pointerer, at med bedre normering end den nuværende kunne personalet skabe nogle betingelser, så tvangsanvendelse kunne undgås. Men realiteterne taget i betragtning så burde der tages højde for disse situationer i lovgivningen, mener de.

Tvangen i hverdagen

Justitsministeriets psykiatrilovsundersøgelse fra 1996 viser, at anvendelsen af tvang i psykiatrien har været stigende i de tre år, undersøgelsen omfatter. Overbelægning, personalemangel og dårlige fysiske rammer er en del af forklaringen herpå.

I Århus Amt tvangsindlægges ca. syv pct. af patienterne, og ca. 12 pct. tvangstilbageholdes. Det lyder ikke af så meget, men måske er tallet i virkeligheden større, mener Karin Perregaard og Kitte Jørgensen og peger på den frivillige tvang:

''Mange er meget syge ved hospitalsindlæggelsen, men når medicinen får lov at virke, vil de hjem. Problemet er jo ofte, at folk ikke vil erkende, at de er syge.

Vores eneste mulighed er at overtale dem til ikke at afbryde behandlingen, og det kan omgivelserne så kalde en slags frivillig tvang. I øvrigt kan det godt være et problem, at vi ikke har lovhjemmel til at færdigbehandle disse patienter. Det synes omgivelserne i hvert fald. Især de pårørende. Men kun når de er til fare for sig selv eller omgivelserne, kan de med baggrund i loven tilbageholdes og behandles.''

Kitte Jørgensen: ''Også de sindslidende har som alle andre deres grundlovssikrede rettigheder. Kun når det bogstavelig talt drejer sig om liv og førlighed, omfattes de af en særlov som psykiatriloven, der jo primært handler om frihedsberøvelse.''

Karin Perregaard og Kitte Jørgensen har det fint med, at ansvaret for frihedsberøvelse og tvangbehandling er lagt i hænderne på den behandlingsansvarlige overlæge.

Karin Perregaard: ''Det er til patientens store fordel, at kun én person har det formelle ansvar. I det daglige sker behandling og pleje i et nært samarbejde.

Side 23

Der er slet ikke den kompetencestrid mellem læger og plejepersonale, som nogen vil tillægge os. Jeg plejer at sige: Plejepersonalet er ikke behandlingsansvarligt, men det er vores ansvar at give korrekte oplysninger, så der kan tages den rigtige beslutning om behandlingen.''

Fra forskellig side er det blevet kritiseret, at den behandlingsansvarlige overlæge nu i flere tilfælde end tidligere kan igangsætte behandling uden opsættende virkning, d.v.s. ikke skal vente på, at en eventuel klage først skal behandles i det lokale patientklagenævn.

''Men for os er det en klar forbedring, for vi har set mange eksempler på, at patienterne har haft det ganske rædselsfuldt, mens der er gået uger med at tage stilling til deres klage,'' siger Karin Perregaard og tilføjer:

''Tilbagemeldingerne fra kollegerne rundt om i landet har vist, at praksis omkring tvangsbehandlinger har været meget forskellig. Nogle læger har været bange for at gøre noget forkert og har der-for udsat behandlingen, indtil klagen har været gennem systemet, mens andre har været hurtigere til at gå ind og tvangsbehandle. Med det nye lovforslag vil vi få en mere ensartet og hurtig praksis, og det synes vi er godt.''

Selv om lovforslaget lægger op til, at klagerne i første omgang kun skal tilgå patientklagenævnene, er der dog også mulighed for at få klagen prøvet ved en domstol i 2. instans. Her mener FS 11, at domstolene også skal have en fast tidsfrist for afgørelse af klager, ligesom patientklagenævnene nu får det.

Lovforslaget lægger i øvrigt op til, at patientrådgiveren så vidt muligt skal være til stede ved klagens behandling i patientklagenævnet. Det er positivt, synes man. Desværre vil det nok blive svært i praksis, fordi aflønningen af patientrådgiveren ikke er stor nok til frikøb, påpeger FS 11.

Virkelighedens verden

Ifølge den nuværende lov skal en patient have fast vagt ved tvangsfiksering. Det ønsker de psykiatriske sygeplejersker bliver nøjere præciseret i den nye lov.

Af hensyn til patienten er det af afgørende betydning, at der konstant er en vagt til stede, at vagten ikke tilser flere patienter på én gang, at det er uddannet personale, som fungerer som vagt ved tvangsfiksering, hedder det.

''Sådan burde der stå i den nuværende lov og i den nye, og sådan burde det være i virkeligheden

Side 24

ude på afdelingerne,'' siger Karin Perregaard og Kitte Jørgensen.

''Desværre ser hverdagen ikke sådan ud. Med de normeringer, vi har, bliver vi fx meget ofte tvunget til at sende bud efter en sygeplejestuderende eller en lægestuderende. I sagens natur ved de ikke meget om psykiatri, ligesom patienterne heller ikke kender dem personligt. Resultatet kan blive, at patienterne eksempelvis må være længere fikseret end nødvendigt. De studerende kan ikke vurdere, hvor langt henne patienterne er i forløbet, ligesom det også vil være svært for dem at hjælpe patienterne med at få styr på deres oplevelse af kaos.''

Lovforslaget indeholder også forslag om tvungne udskrivningsaftaler for den lille gruppe, som hverken kan eller vil samarbejde med systemet. Aftalerne skal sikre fortsat behandling og sociale tilbud.

Forslaget forudsætter, at det drejer sig om ca. 1000 patienter på landsplan, men FS 11 mener, tallet er højere.

Hensigten med forslaget er god nok, synes de psykiatriske sygeplejersker, men bestyrelsen i FS 11 er alligevel imod det. Selv om patienterne er en meget synlig gruppe i det omgivende samfund – der er tale om de hjemløse og dem, der giver de mange problemer i boligområderne – så er disse mennesker hverken tvangstilbageholdte eller umyndiggjorte, påpeger FS 11. Derfor er tvang heller ikke noget godt udgangspunkt for et samarbejde, mener man.

De psykiatriske sygeplejersker peger også på, at lovforslaget heller ikke præciserer, hvilke fagpersoner, der skal have ansvaret for at følge disse patienter efter udskrivningen, ligesom der mangler en afklaring af, hvad der sker, hvis patienterne ikke vil følge de påtvungne udskrivningsaftaler.

Karin Perregaard og Kitte Jørgensen nærer også en vis skepsis til den passus i forslaget om de tvungne udskrivningsaftaler, der åbner mulighed for at videregive private oplysninger om patienterne til andre myndigheder. Til hvem – og hvor langt man må gå, bør absolut præciseres, mener de.

Ro, rum og personale

I debatten om forslaget til ny psykiatrilov har det været et gennemgående tema at efterlyse lovens bogstav for, hvad der er god sygehusstandard. Både patienter, pårørende og personale ønsker det brændende. Kun en tredjedel af patienterne har mulighed for enestue, viser psykiatrilovsundersøgelsen. Og ud over en integreret ergoterapi har mindre end halvdelen af de lukkede afdelinger andre faste beskæftigelsesmuligheder, herunder motion og undervisningsmæssige tilbud. Frisk luft og udgang efter behov ligger det også sløjt med, ligesom overbelægning er et velkendt fænomen. Psykisk syge mennesker får husly på hospitalsgange, og ikke-rygere bliver nødsaget til at opholde sig i røgfyldte dagligstuer.

Karin Perregaard og Kitte Jørgensen: ''Det er dokumenteret, at de steder, hvor de fysiske rammer og normeringen er god, er der også mindre tvangsanvendelse. Det er så fundamentalt. De sindslidende får det simelthen bedre med ro, rum og personale nok.

Når der er overbooket på en afdeling, tager patientforløbene længere tid. Eller også lader patienterne sig udskrive, før de er færdigbehandlet, fordi de ikke kan holde ud at være her. Så enkelt er det.''

Enestuer turde være en væsentlig del af løsningen på flere af de førnævnte problemer, men som sagt er der langtfra nok:

''Umiddelbart ser det rigtigt ud, at enestuerne skal reserveres til de patienter, der har det dårligst, men når der ikke er enestuer til alle, betyder det, at der er en konstant flytten-omkring på afdelingerne,'' siger Kitte Jørgensen.

''Vi skal hver gang finde ud af, hvem der er dårligst, og hvem der kan holde ud at være på stue sammen. Så for at få kabalen til at gå op, må vi flytte rundt på folk, hvilket får nogen af de overflyttede til at blive dårligere end før, og så må vi i gang med en ny flytterunde. Læg så til, at der kan være enormt lydt på en afdeling. Har man siddet fast vagt hos en patient, der gerne skulle falde i søvn efter at have været vågen i flere dage, risikerer man at skulle bede de andre patienter dæmpe sig ned. Og måske har netop de patienter brug for musikken til at overdøve 'stemmerne'.''

Karin Perregaard: ''Dårlige fysiske rammer kan også forstærke patienternes behov for at blive i sengen om dagen med dynen trukket godt op om ørerne. Det er patienter, vi som personale skal hjælpe til at turde være sammen med andre mennesker.

Derfor mener FS 11 som mange andre, at det bør fremgå klart og tydeligt af loven, hvad der forstås ved god sygehusstandard for psykiatriske patienter.''

Revision om fem år

Da psykiatriloven blev revideret i l989, blev der sat en frist for en ny revision af loven. Det mener FS 11 også skal med i den nye lov. Af hensyn til samfundsudviklingen og ændringerne inden for psykiatrien bør revisionen ske allerede i år 2005:

''Det er vanskeligt at forudse alt,'' siger Karin Perregaard og Kitte Jørgensen. ''Derfor skal vi have mulighed for at udvikle os – og det skal en lov som psykiatriloven kunne tage højde for.''

Høringssvaret til justitsministeren skal foreligge i februar. Dansk Sygeplejeråd har taget stilling til indholdet på et hovedbestyrelsesmøde.•

Nøgleord: Psykiatri, psykiatrilov, psykiatrisk sygepleje.

Emneord: 
Psykiatri
Jura
Tvang

Loven vi venter på

Regeringens forslag til ny psykiatrilov lægger op til en udvidelse af tvangsindlæggelse og tvangsbehandling, siger kritikerne og peger på, at lovforslaget ikke sikrer patienternes rettigheder i tilstrækkelig grad – hverken de materielle rettigheder eller de behandlingsmæssige. Regeringen er åben for en dialog, inden forslaget kommer til behandling i Folketinget.

Det er sjældent, et lovforslag lægges frem som et debatoplæg, men det er tilfældet med regeringens forslag til ny psykiatrilov. Forslaget blev fremsat i december 1996, og først i maj 1997, lige inden sommerferien, kommer lovforslaget til behandling i Folketinget.

Normalt ligger der et kommissions- eller udvalgsarbejde bag de forskellige lovforslag, men med forslaget 'Lov om ændring af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien og retsplejeloven' efterlyser regeringen respons fra, som det hedder, brede kredse i samfundet.

Hensigten med denne fremgangsmåde er et ønske fra regeringen om at finde en løsning, der både sikrer de sindslidende og dem, der skal behandle dem, optimal retssikkerhed.

Forslaget til ny psykiatrilov blev fremsat af daværende justitsminister Bjørn Westh. Det bliver nu hans efterfølger Frank Jensen, der som ny justitsminister får ansvaret for det videre forløb.

Foreløbig har lovforslaget været ude til høring hos en række myndigheder, råd, organisationer og sammenslutninger af pårørende, patientrådgivere, bistandsværger og brugerne selv.

Både høringssvar og andre relevante forslag og kommentarer vil indgå i Folketingets, Justitsministeriets og Retsudvalgets videre overvejelser, lover Frank Jensen.

''Nogen har sagt, vi er gået utraditionelt til værks ved kun at lægge en råskitse frem,'' siger han, ''men med al respekt for kommissioner og udvalg – så er det ikke det, der er brug for på nuværende tidspunkt. Nu er der behov for en dialog, inden vi skrider til handling.''

Mere tvang

Den nye psykiatrilov skulle være loven, der imødekommer de mange ønsker om regulære forbedringer inden for psykiatrien, men brugerne selv, de sindslidende og deres pårørende, og også fagfolk inden for systemet lægger ikke skjul på, at forventningerne ikke bliver opfyldt med det foreliggende forslag.

Kritikerne hæfter sig især ved to forhold, som de finder problematiske:

Side 17

Billede

Side 18 

Det nye lovforslag lægger op til en udvidelse af adgangen til tvangsindlæggelse og tvangsbehandling.

Det nye lovforslag sikrer ikke de sindslidendes materielle rettigheder som patienter. Det præciseres ikke, hvad god sygehusstandard er.

Med hensyn til mere tvang så skal den behandlingsansvarlige overlæge ifølge forslaget have mulighed for administrativ frihedsberøvelse, hvis patienten er til fare for sig selv og omgivelserne. Patientens eventuelle klage får ikke som tidligere opsættende virkning, ligesom klagen heller ikke kan prøves ved en domstol som første instans, men i stedet først tilgår de lokale patientklagenævn.

Det vil i mange tilfælde betyde, som en psykiater siger, at klagen først vil nå frem til domstolene, når det er for sent. Patienten vil på det tidspunkt ofte være udskrevet.

Andre, især brugerne, fortolker forslaget som ''mere magt til psykiaterne.''

''Det strider mod vores retsbevidsthed, når vi ikke kan få prøvet en frihedsberøvelse inden for 24 timer ved en domstol,'' siger de.

''Vi kan godt forstå det uheldige i, at psykiatere må udsætte en nødvendig behandling, fordi der klages. Men vi frygter, det kan føre til magtmisbrug, hvis psykiaterne ikke har mulighed for at leve op til deres ansvar i den stressede dagligdag på afdelingerne,'' siger sygeplejerske Bente Djørup, plejehjemsforstander i Hadsund og formand for Landsforeningen Sind.

Patientens ret

Juristen Jørn Vestergaard, lektor ved Det retsvidenskabelige Institut på Københavns Universitet, gør opmærksom på, at der også er brug for en definition af selve ordet tvang: ''Som det er nu, er der kun tale om tvang, hvis patienten verbalt eller korporligt sætter sig imod,'' siger han.

Men måske magter patienten ikke at protestere og forholder sig passivt. Og det betyder ifølge Jørn Vestergaard, at lovens retsgarantier ikke træder i kraft. Der beskikkes ikke nogen patientrådgiver, som man ellers har krav på i klagesager, der skrives ikke tvangsprotokol, der er ikke særlige klagemuligheder.

Jørn Vestergaard konkluderer:

''Hvis der ikke foreligger gyldigt samtykke, er der ikke tale om frivillighed. Så er der tale om tvang. Og det kræver en særlig beskyttelse af patienten i form af lovgivning.''

Jørn Vestergaard er også en af de mange, der peger på det uheldige i, at 'god sygehusstandard' ikke præciseres i det nye lovforslag.

''Der bør være et sæt materielle rettigheder for patienter på en psykiatrisk afdeling. Frisk luft hver dag og retten til at være sig selv burde være en menneskeret,'' mener han og henviser til sammenhængen mellem anvendelse af tvang og dårlige rammer for behandlingen.

God sygehusstandard defineres som ret til enestue, tidssvarende bygningsmæssige forhold, passende tilbud om beskæftigelse og undervisning samt mulighed for ophold i frisk luft hver dag og ledsaget udgang efter behov.

Psykiatrilovsundersøgelsen fra 1996 dokumenterer, at anvendelsen af tvang har været stigende i de tre år, undersøgelsen omfatter, og at mange psykiatriske afdelinger er præget af overbelægning, personalemangel og dårlige fysiske rammer. Også psykiatrilovsundersøgelsen peger på sammenhængen mellem tvang og ressourcer.

Ud over de materielle rettigheder mener Jørn Vestergaard også, at de sindslidende bør have ret til et differentieret behandlingstilbud:

''Psykiatriske patienter har som andre patienter ret til at fravælge en behandling, medmindre deer underlagt psykiatrilovens bestemmelser. Men de burde også have et retskrav om at kunne tilvælge visse ydelser,'' siger Jørn Vestergaard og peger som eksempel på, at nogle af de sindslidende nok vil foretrække psykoterapi i stedet for – eller sammen med – medicin.

''Det burde være sådan, at der tages størst muligt hensyn til patientens egne ønsker om behandling, ligesom patienterne burde sikres ret til at blive på en psykiatrisk afdeling, indtil de er forsvarligt færdigbehandlet og klar til udskrivning,'' siger han.

De psykisk syge i dag

Ingen ved præcist, hvor mange sindslidende der er i dagens Danmark, men man regner med, at der findes 40-50.000 mennesker med alvorlige psykiske sygdomme. Det fremgår af regeringens 'Statusrapport om tilbuddene til sindslidende' fra 1995.

Af de 40-50.000, som alle har behov for psykiatrisk behandling, har de fleste også behov for supplerende tilbud. De seneste indberetninger viser, at det drejer sig om godt 30.000, som har brug for sociale, boligmæssige og undervisningsmæssige tilbud. Endelig er der også en lille gruppe på godt 1.000 sindslidende, som betegnes som 'svært integrerbare', og som derfor har behov for nogle særlige tilbud.

Forholdene for de sindslidende har undergået en kolossal ændring. Inden for de sidste 20 år er der nedlagt 6.000 psykiatriske sengepladser og samtidigt oprettet og udbygget en række distrikts- og socialpsykiatriske tilbud.

Fra 1986 til 1993 faldt antallet af indlagte patienter fra 8.000 til 4.000. Halveringen skyldes ikke, at der er blevet færre psykiatriske patienter, men ovennævnte udvikling.

Tanken bag er prisværdig. Man har ønsket at normalisere de

Side 19

sindslidendes vilkår. De skal være synlige i samfundet – og ikke gemt væk som tidligere på de store gamle psykiatriske hospitaler, stuvet sammen på sovesale, og hvor brugen af tvang var hverdag.

Desværre er distriktspsykiatrien ikke blevet udbygget i takt med, at sengepladserne er blevet nedlagt. Udbygningen er gået for trægt og er ikke tilpasset de sindslidendes behov, påpeges det. Især er der problemer med at nå ud til de svagest stillede. Samtidigt er der så stort pres på mange af de psykiatriske afdelinger, at man udskriver patienter, som egentlig ikke er klar til udskrivning, men som optager plads for patienter, der er endnu mere syge.

De synlige resultater af denne udvikling kan bl.a. aflæses i øget kriminalitet blandt de sindslidende, flere selvmord og flere hjemløse.

Regeringens statusrapport fra 1995 viser dog, at amter og kommuner langt hen ad vejen er ved at opfylde de mål, som Fremrykningsudvalget opstillede i 1993. Udvalget var sammensat af medlemmer fra Socialministeriet, det daværende Sundhedsministerium, amter og kommuner. Ifølge statusrapporten skulle 96 pct. af danskerne være dækket af et distriktspsykiatrisk tilbud ved udgangen af 1996. 

LOVFORSLAGET 

Forslaget til ny psykiatrilov skal afløse den nuværende lov fra 1989. De ændringer, der foreslås, bygger bl.a. på resultater fra Psykiatrilovsundersøgelsen i 1996.

Et af hovedpunkterne i lovforlaget vedrører klageordningen, som man har ønsket at forenkle.

Efter de nugældende regler indbringes klager over tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse for domstolene i 1. instans, mens klager over anvendelse af tvangsbehandling indbringes for det lokale patientklagenævn.

Ved lovforslaget lægges der op til, at alle klager over tvang i 1. instans indbringes for patientklagenævnet. Nævnets afgørelser om tvangsindlæggelse eller tvangstilbageholdelse skal herefter kunne indbringes for domstolene. Som noget nyt foreslås, at patientklagenævnet får en frist på syv hverdage til at behandle en klage.

Et af hovedformålene med revisionen af psykiatriloven har været at styrke de sindslidendes retsstilling i forbindelse med frihedsberøvelse og tvangsbehandling. Men kritikere siger, at det modsatte vil ske, hvis forslaget bliver vedtaget. For lovforslaget indeholder en bestemmelse om, at den behandlingsansvarlige overlæge skal kunne igangsætte øjeblikkelig tvangsbehandling, hvis han skønner, at patienten er til fare for sig selv og omgivelserne. Selv om patienten vil klage over tvangsbehandlingen, får den ikke opsættende virkning, ligesom det heller ikke skal være muligt at indbringe klagen for en domstol inden for 24 timer.

Regeringen begrunder forslaget med, at alternativet til tvangsbehandling vil være andre former for tvangsindgreb som fx bæltefiksering.

Loven indeholder også forslag om udskrivningsaftaler, som skal sikre, at der sker behandlingsmæssig opfølgning og støtte til udsatte sindslidende. Forslaget sigter på en mindre gruppe patienter, som kan mangle sygdomserkendelse, og som ikke selv opsøger behandling eller sociale tilbud.

Herudover lægger forslaget op til en række ændringer og præciseringer bl.a. med hensyn til at kunne tvangsbehandle somatiske lidelser hos sindslidende patienter, tilbageførsel med politiets hjælp af bortgåede eller udeblevne patienter samt endelig en bestemmelse om, at den psykiatriske afdeling kan videregive oplysninger om patienternes private forhold til andre, hvis oplysningerne anses for at være nødvendige i forbindelse med en udskrivningsaftale.

Lovforslaget indeholder derimod ikke – som ønsket af mange – bestemmelser om god sygehusstandard eller, som det også omtales, de materielle patientrettigheder.

Forstærket indsats

Regeringen lægger ikke skjul på, at der skal ske forbedringer på området og har bebudet en række initiativer. Foreløbig er der afsat en pulje på 400 mio. kr. over de næste tre år. Amterne har fået besked på, at pengene især skal bruges til at skabe nogle bedre bygningsmæssige forhold.

Når regeringen ikke har villet præcisere i det foreliggende lovforslag, hvad god sygehusstandard er, hænger det netop sammen med, at man synes, det bør ske efter aftale med amterne.

Side 20

De mange millioner er ikke den rene foræring til amterne. Der er tale om statslig medfinansiering af forbedringerne inden for psykiatrien, og det betyder, at amterne selv skal spæde de 60 pct. til. Alt i alt indebærer det over en milliard til de sindslidende.

Amsrådsforeningen har allerede raslet med sablen: ''Regeringens ønsker skal finansieres. Men uden accept af merudgifterne er det halsløs gerning at konkretisere planer, der måske ikke vil kunne realiseres,'' hedder det i en leder i Danmarks Amtsråd (nr. 1/97).

Justitsminister Frank Jensen: ''Det er regeringens mål at få en aftale i stand med Amtsrådsforeningen. Lad os håbe, den foreligger, inden Folketinget skal stemme om forslaget til ny psykiatrilov.

Det er muligt, aftalen får en sådan karakter, at den sikrer de materielle patientrettigheder. Det kan så komme med i lovteksten. Det er mange år siden, psykiatriområdet og udgifterne hertil overgik til amterne. Nu er der nogle af os, der er ved at blive utålmodige.''

Nøgleord: Frihedsberøvelse, god sygehusstandard, psykiatri, psykiatrilov, tvang.
 

PATIENTEN OG SYSTEMET

Med ministeren og hans embedmænd på forreste række havde chefsygeplejerske Agnete Iversen, Psykiatrien i Århus Amt, og kollegaen, forstander Bente Djørup, plejehjemmet Visborggård i Hadsund, mulighed for at kommentere regeringens forslag til ny psykiatrilov, da Justitsministeriet afviklede sin konference om lovrevisionen på Christiansborg. De to sygeplejersker var som paneldeltagere inviteret til at holde oplæg til dagens diskussion blandt fagfolk, politikere, brugere og pårørende

Agnete Iversen understregede, at der i en lov om tvang i psykiatrien altid vil være indbygget en modsætning mellem den enkeltes ret til selv at bestemme – og omgivelsernes mulighed for at behandle mod den enkeltes vilje.

''Vi bør hele tiden sikre en fortsat drøftelse af denne balance, også selv om der som her kun er tale om en mindre revision af loven,'' sagde hun og pegede på vigtigheden af, at man i diskussionerne holder sig for øje, om det er hensynet til den enkelte patient eller hensynet til systemet, som har førsteprioritet.

Agnete Iversen refererede her til lovforslagets forenkling af klagesystemet, hvor man fravælger domstolene som første klageinstans, ikke af saglige grunde, men fordi man her ikke kan fastsætte tidsfrister – og mere overordnet, når man ikke kan eller vil konkretisere god sygehusstandard af hensyn til det kommunale selvstyre:

''Her forekommer det mig, at patienternes rettigheder synes underlagt andre hensyn. Hvis ønsket grundlæggende er at sikre patientrettighederne og sikre brugen af det mindste middels princip (tvang må kun anvendes, når alle andre muligheder er udtømt), så må man nødvendigvis fra centralt hold tage stilling til og beskrive, hvad god sygehusstandard er,'' sagde hun.

Forslaget om de tvungne udskrivningsaftaler fandt hun problematisk. Aftalerne bygger ikke på frivillighedsprincippet. Hvem er den ansvarlige behandler efter udskrivningen, og hvem skal kontrollere, at patienten følger aftalen? spurgte hun. En anden bekymring går på, at forslaget vil gøre det mere enkelt at administrere tvangsindgrebene i praksis, men i forhold til den meget gennemgribende tvangsforanstaltning som netop hånd- og fodremme er, bør det være overlægen selv, der er til stede.

Agnete Iversen efterlyste endelig en vejledning, som konkret angiver de opgaver, en fast vagt skal løse, og de minimumskrav, der skal stilles til en vagt, som skal være hos den fikserede patient.

Bente Djørup kender som sygeplejerske systemet indefra, men var inviteret, fordi hun er formand for Landsforeningen Sind. Meget naturligt koncentrerede hun sit indlæg om patientrettighederne:

''Vi kan ikke acceptere, at god sygehusstandard ikke defineres i loven. Det er uanstændigt, at de materielle patientrettigheder ikke sikres. Det bør være en menneskeret at have adgang til enestue, frisk luft, passende beskæftigelse. Syge eller ikke syge, vi har alle sammen brug for nogle ordentlige rammer. Som forholdene er i psykiatrien i dag, ville vi nok betakke os for selv at skulle opholde os der,'' sagde hun.

Udskrivningsaftalerne havde hun ikke meget til overs for:

''I Sind er vi bekymrede for, om tvangen nu skal flytte ud i de sociale områder. For os at se drejer det sig om holdninger til den målgruppe, aftalerne skal gælde,'' sagde hun og pegede også på, at forslaget om, at indberetningerne om brugen af tvang til myndighederne nu skal indeholde oplysninger om patientens identitet, kan bekymre.

''Er det godt for patienten eller systemet?'' spurgte hun, men medgav, at der også er fordele ved forslaget.

''Ordningen skal bare bruges forsvarligt,'' sagde hun.

Emneord: 
Psykiatri
Jura
Tvang