Nye måder at se patienterne på nedbringer tvang

TVANG. Projekter i hele landet viser, at det er muligt at nedbringe tvang både hurtigere og med mere end de 50 pct., som Danske Regioner og staten har sat som mål for 2020. Det sker først og fremmest med en anden tilgang til patienterne.
"Det er meget ydmygende at være spændt fast og få tvangsmedicin, når de hiver ned i bukserne og giver det i ballen." Sygeplejerske og psykiatrisk patient Lisbeth Dorch Nielsen.
Foto: Michael Drost-Hansen

En gang kunne en dør, der blev knaldet hårdt i, eller en kaffekop, der røg gennem luften, være nok til, at patienterne blev bæltefikseret eller fik akut beroligende medicin. Sådan er det ikke længere. I hvert fald ikke i Ballerup, Slagelse og Esbjerg. 

Her har målrettede projekter med fokus på at reducere tvang i psykiatrien allerede fået brugen af både tvangsfikseringer og anden tvang til at falde med langt mere end de 50 pct., som et bredt flertal i Folketinget har vedtaget som mål for psykiatrien i 2020.

Målet blev formuleret på baggrund af den eskalerende brug af tvang over for psykiatriske patienter op gennem 00’erne – trods politiske handleplaner og faglige indsatser. I 2013 nåede antallet af bæltefikseringer over 48 timer sit højeste nogensinde. Og lige præcis de langvarige bæltefikseringer er flere gange blevet stærkt kritiseret af Europarådets Torturkomité og kaldt for ”mishandling af patienterne”.

Tvang kan være tortur

”Det at blive udsat for tvang tramper på nogle helt grundlæggende værdier, og det er et fantastisk stort indgreb i ethvert menneskes autonomi,” siger sygeplejerske og lektor i retspsykiatri Frederik Alkier Gildberg, der er daglig leder af Center for Psykiatrisk Sygepleje- og sundhedsforskning (CPS).

Tvang: Det siger loven

Tvangsindlæggelse og tilbageholdelse kan ske, hvis patienten er til fare for sig selv eller andre. Eller hvis patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende, fordi udsigten til helbredelse eller en bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet. 

Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.

Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse.

Mindste-middel-princippet tilsiger, at man skal vælge de mindst indgribende løsninger for tvang. Og at tvangen skal stå i rimeligt forhold til det, man ønsker at opnå.

Afgørelse af tvang træffes af overlægen.


”Nogle patienter beskriver det ligefrem som tortur eller straf. Ligesom det for nogle kan forværre traumer, hvis man tidligere har været udsat for overgreb,” siger han.

”Og så er der jo den fysiske del, at bæltefikseringer immobiliserer patienterne og giver risiko for alt fra blodprop i benet til dårlig respiration,” siger han og påpeger, at der ingen terapeutisk effekt er ved fikseringen. ”Det eneste, fiksering gør, er at stoppe et menneske, som er til fare for sig selv eller andre, og det er det eneste grundlag, vi har for at bruge tvang.”

Sygeplejerske og ph.d.-studerende Ellen Boldrup Tingleff har foretaget et internationalt litteraturstudie af psykiatriske patienters opfattelse af fire udvalgte typer af tvang. Gennemgangen viser, at patienterne overvejende oplever magtesløshed, ydmygelse, vrede, angst, skyld og skam, når de bliver udsat for tvang. Der er også positive erfaringer, om end i noget mindre grad. Men det, der ifølge Ellen Boldrup Tingleff, har størst betydning for patienterne, er interaktionen og kommunikationen med personalet, både før, under og efter tvang.

”F.eks. kan der efter tvangen, være en oplevelse af mistillid til det personale, der har udsat patienten for tvang, og en manglende tro på, at det er en god idé at udtrykke sine tanker, ønsker og behov,” siger Ellen Boldrup Tingleff. 

Gå-snakke-ture hjælper

En af de patienter, der har været udsat for langvarig bæltefiksering, er sygeplejerske Lisbeth Dorch Nielsen. Da en bilulykke for 10 år siden gjorde hende ude af stand til at passe sit job, røg hun ind i en langvarig depression med efterfølgende selvmordsforsøg og blev indlagt på en lukket afdeling. Siden har hun været indlagt så mange gange, at hun ikke har tal på det. Og hun har været udsat for alle former for tvang, fra tvangsindlæggelse til langvarige bæltefikseringer og tvangsmedicinering. Hun oplever, at der er sket store forbedringer i psykiatrien de seneste to år, og at der i dag skal mere til, før man kommer i bælte, ligesom man i dag også kommer hurtigere ud af bæltet. 

”Den første gang, jeg blev bæltefikseret, var, fordi jeg ville stikke af, så jeg kunne slå mig selv ihjel. Jeg ville ud i haven, hoppe over hegnet og stikke af. Så førte de mig ind på mit værelse, men jeg ville bare ud. Jeg gik tæt på dem og gentog, at jeg ville ud. De sagde, at jeg havde opført mig truende, og så kom jeg i bælte et døgns tid. To gange har jeg ligget i bælte i en hel uge, fordi jeg ville skære mig, rive mig og stikke af,” siger Lisbeth Dorch Nielsen.

”Det er meget ydmygende at være spændt fast og få tvangsmedicin, når de hiver ned i bukserne for at give det i ballen. Og når man ligger der i bæltet og ikke kan gøre noget,” siger Lisbeth Dorch Nielsen.

Alligevel kan hun, selv om det skete mod hendes vilje, til dels godt forstå, hvorfor hun er blevet både bæltefikseret, tvangsmedicineret og tvangsindlagt.

”Når jeg skader mig selv ved at banke mit hoved imod væggen, kan jeg godt forstå, at personalet har svært ved bare at se på. Og jeg er også selv ambivalent omkring det, for jeg kan jo få en alvorlig hjerneskade,” siger hun.

”I løbet af de seneste to år er der sket en milevid forskel. Og det er fedt at se og mærke på egen krop,” siger hun. ”Det har hjulpet at lave kædeanalyser, hvor man kigger på, hvordan handlinger, tanker og følelser hænger sammen ned i de små detaljer, og så kan man se, hvornår jeg begynder at vise tegn på, at jeg får det skidt og begynder at selvskade,” siger Lisbeth Dorch Nielsen, for hvem især massagestolene og gå-snakke-turene med personalet gør, at hun i højere grad undgår at komme ud i situationer, der ender med tvang.

Opskrift på en succes

På landsplan er antallet af personer, som bæltefikseres, i gennemsnit faldet med ca.10 pct. årligt, hvis man holder det op imod udgangspunktet fra 2011-2013. Det viser tal fra Sundhedsstyrelsen, som halvårligt monitorerer brugen af tvang.
Antallet af bæltefikseringstimer i mere end 48 timer er i den seneste opgørelsesperiode fra juli 2015 til juli 2016 faldet med 40 pct. Til gengæld er antallet af fastholdelser steget årligt, ligesom tvangsmedicinering ifølge Sundhedsstyrelsens rapport i nogle tilfælde ser ud til at have afløst anden tvang.

I Ballerup har Projekt Bæltefrit Center reduceret brugen af bæltefikseringer med 96 pct. – fra 329 bæltefikseringer i 2013 til 13 bæltefikseringer i 2016. Og den 27. januar i år kunne projektet fejre 100 dage uden bæltefikseringer. Dertil kommer, at det ikke er sket på bekostning af andre tvangsforanstaltninger. Brugen af akut beroligende medicin med tvang og fastholdelserne er ikke steget. Tilmed er varigheden af fastholdelserne nedadgående, og det samme er antallet af arbejdsskader – især de mere alvorlige af slagsen. 

De to væsentligste årsager til succesen skal ifølge projektleder på Bæltefrit Center, Eva Ørsted Sery, findes i ledelsen og de kulturændringer, personalet har skabt.

”Det handler meget om relationerne mellem medarbejdere og patienter og også om at mindske medarbejderusikkerheden, ved at personalet får nogle positive erfaringer med at sætte noget andet i stedet for bæltefikseringerne,” siger Eva Ørsted Sery. 

”Det er ikke omkostningsfrit. For det kræver meget af fagligheden især i forhold til at skulle rumme meget forpinte patienter, der kan være voldsomme og udadreagerende,” siger Eva Ørsted Sery. Hun fortæller, at alle medarbejdere har fået en kognitiv efteruddannelse bl.a. i metoder til konfliktforebyggelse og deeskalering. På Ballerup har man også lært meget af at evaluere hver enkelt bæltefiksering. 

”På den måde holder vi fokus på kulturen og får talt om, hvad vi kan gøre anderledes, og det viser sig ofte, at vi kunne have gjort noget andet,” siger hun.

Og det giver rigtig god mening at have fokus på relationen mellem personale og patienterne, mener sygeplejerske og lektor i retspsykiatri, Frederik Alkier Gildberg:

”Tvang kan opstå på grund af konflikter mellem personale og patienter. Det kan være, at Jørgen har lyst til at danse nøgen rundt på afdelingen, men det vurderer personalet er grænseoverskridende for de andre patienter og stopper ham, mens det for Jørgen opleves som en indskrænkning af hans frihed, hvorfor han selvfølgelig bliver vred,” siger Frederik Alkier Gildberg, som også peger på, at der kan være andre faktorer, der kan være med til at øge konflikterne og dermed sandsynligheden for tvang, f.eks. de fysiske rammer, stofmisbrug, meget dårlige patienter eller antallet af personale pr. patient. 

Eva Ørsted Sery peger på, at ledelsen også er afgørende for at nedbringe tvang.

”Man skal først og fremmest have en ledelse og en organisation, der hele tiden holder fokus på det og vil det,” siger hun og peger på, at det også har handlet om at skabe en tro på, at der er en anden vej end tvang. 

Og så handler det om at turde sætte nogle helt konkrete og ambitiøse mål.

”Da jeg startede i 2015, var bæltefikseringerne allerede blevet reduceret fra 329 i 2013 til 85 i 2014. Og vi satte os et mål om 50 bæltefikseringer året efter. Der var nogle ansatte, der sagde, at det var helt umuligt. Men med en fælles indsats nåede vi ned på 32,” siger hun.

Psykiatrien er klemt

Men det er ikke alle steder, at det går lige så godt med at nedbringe tvangen som i Ballerup. Generelt er psykiatrien på flere måder klemt af bl.a. et voksende antal psykiatriske patienter, et stigende antal tvangsindlæggelser og mangel på psykiatriske speciallæger. Og det er i den virkelighed, at medarbejderne i psykiatrien skal nedbringe brugen af tvang. I december sidste år advarede den samlede personalegruppe på Psykiatrisk Hospital i Risskov ved Aarhus om patienter, der blev endnu mere syge, når de ventede i flere dage på at få en sengeplads, patienter, der blev udskrevet for tidligt, om flere selvmord blandt patienterne og overfald på personalet. Ifølge medarbejderne var det ikke muligt at forebygge og arbejde med nedbringelse af tvang under de forhold.

Claus Graversen er medlem af Sundhedsstyrelsens Task Force, som overvåger udviklingen af brugen af tvang, og er desuden sygeplejefaglig direktør i Region Midtjylland. Det ærgrer ham, at brugen af tvang i Region Midtjylland er steget det seneste halve år. Og han har svært ved at pege på årsagen, som han mener kan skyldes, at gruppen af patienter, der udsættes for tvang, er så lille, at en enkelt svær patient eller to kan få statistikkerne til at se meget forskellige ud.

”Vi hører også fra personalet rundt omkring, at det er svært, at der er nogle situationer på afdelingerne, som er meget voldsomme, hvor de er nødt til at reagere på et splitsekund. Nogle gange kommer patienterne ind iført håndjern eskorteret af to eller fire betjente, og så er det svært. Det er den dagligdag, personalet befinder sig i,” siger han.

Og selv om det lyder besnærende, kan man ifølge Graversen ikke bare uden videre overføre erfaringerne fra Ballerup til Midtjylland. 

”Det er forskellige vilkår, der gør sig gældende de forskellige steder. Selvfølgelig arbejder vi med at blive inspireret af hinanden også på tværs af regionerne. Men lige nu er vi bl.a. ved at bygge et nyt psykiatrisk center i Aarhus, der er designet til at mindske mængden af narkotika, der bliver kastet over hækken, hvilket er et stort problem p.t.,” siger han.

Der er en grænse

I Ballerup bliver man af og til mødt af spørgsmålet om, hvordan man ved, hvornår grænsen for, hvornår man ikke kan komme uden om at tvangsfiksere en patient, er nået.

”Og der har vi nok en langt højere tærskel for, hvornår vi mener, en patient er til fare for sig selv eller andre eller bare er vred og måske berettiget vred,” siger hun, som dog også mener, at man skal passe på, at man ikke går over i den anden grøft.

”Jeg kan også se, at vores egne grænser har flyttet sig meget. Og der skal man selvfølgelig også passe på, man ikke kommer for langt ind over grænsen, så det går ud over medarbejdere og patienters sikkerhed,” siger hun. 

Hvor langt ned kan man komme?

”Jeg tror ikke, at man kan komme helt ned på nul. For der er jo ekstreme situationer, der handler om liv eller død. Og hvis man ser på, hvem der er i den gruppe, der stadig bliver bæltefikseret, så er det ofte nogle mennesker, der er meget forpinte, psykotiske, udadreagerende, og som måske også har et misbrug,” siger hun.

Lektor i retspsykiatri og sygeplejerske Frederik Alkier Gildberg tror heller ikke på, at tvang kan afskaffes i den allernærmeste fremtid:

”På nuværende tidspunkt tror jeg ikke, at vi kan afskaffe tvang. Men vi skal blive meget bedre til at støtte patienter i hurtigst muligt at komme ud af bæltet. Og vi skal arbejde med det relationelle, konflikthåndtering og med, hvordan man kan forebygge tvang.” 
 

2017-2-tema2

TEMA: VEJEN VÆK FRA TVANG

Mens psykiatrien kæmper med at opfylde det politiske mål om at halvere brugen af tvang frem mod 2020, så har man flere steder i landet allerede indfriet målet. I Ballerup har man reduceret brugen af bæltefikseringer med 96 pct., og på retspsykiatrisk afsnit SL8 i Slagelse har man ikke haft bælterne fremme de seneste tre år. Respekt, forståelse og inddragelse af patienterne er nogle af kodeordene, siger både sygeplejersker og patienter. Og resultaterne sætter spørgsmålstegn ved, hvor ofte tvang egentlig er tvingende nødvendigt.

 

Emneord: 
Psykiatri
Tvang

Patienten som partner

På retspsykiatrisk afsnit SL8 i Slagelse føres der statistik over tidlige tegn på aggression. Man ønsker at se patienten som en partner og arbejder for, at intet holdes hemmeligt for patienten. Afsnittet har i tre år fungeret uden bæltefikseringer.

Mandag morgen, klokken er 10, og konferencen på SL8 på Psykiatrihospitalet i Slagelse går i gang.

For enden af det rektangulære bord sidder ham, det hele handler om i dag. Den midaldrende mand, som er tvangsanbragt med en dom for særlig personfarlig kriminalitet. Hans psykiatriske diagnose lyder på paranoid psykose. 

Der er en særlig grund til, at netop han sidder for bordenden med let adgang til udgangsdøren.

Princippet i OpgaveStyret Retspsykiatri, OS

Alle opgaver skal løses i samarbejde med den enkelte patient. Alle tiltag SKAL skabe værdi for patienten.

OS har aktuelt fire pejlemærker:
1. Social kapital (trivsel for alle)
2. Safewards (sikkerhed for alle)
3. Empowerment (øget myndiggørelse af den enkelte patient)
4. Psykomestring (patientperspektivet i fokus)

I lighed med psykiatriske afdelinger landet over benytter man sig også på SL8 af det norske scoringssystem, Brøset Violent Checklist, BVC.

Men som noget nyt har man systematiseret data og fører dagsaktuel statistik over hver enkelt patient. Patientens aktuelle score mht. irritabilitet, støjende adfærd, kasten rundt med ting, verbale eller fysiske trusler kan til enhver tid ses på en digital touchskærm.

På afsnit SL8 arbejder man med respekt for den enkelte, og hvis han føler, det hele bliver for meget, skal han have mulighed for at trække sig.

Filosofien er, at respekt og lydhørhed dæmper aggressioner. Patienten er en partner, der skal tages med på råd. Og filosofien virker.

Siden afsnittet i 2014 indførte princippet OpgaveStyret Retspsykiatri, har man ikke haft behov for at benytte bæltefiksering. 

Afdelingen, som indtil for et år siden var et åbent retspsykiatrisk afsnit i Nykøbing Sjælland, flyttede i november 2015 med hele retspsykiatrien til Region Sjællands nybyggede psykiatrisygehus i Slagelse. Afsnittet har 14 pladser og rummer både patienter, som selv kan administrere udgang, og patienter, der absolut ikke må forlade stedet. 

”I retspsykiatrien har man altid arbejdet ud fra tesen om, at behandlingen skal modvirke tilbagefald. Hvis vi ukritisk sender dette mål videre til patienten, beder vi altså patienten om at arbejde mod et mål, der handler om at undgå noget. Men hjernen har svært ved at operere med et mål, der er negativt formuleret,” fortæller afdelingens psykolog Steen Nath Skadhede. 

”Vi må i stedet etablere et positivt mål, patienten kan stræbe efter.

Hvis det her mål giver mening for mig, og jeg kan opnå det gennem behandlingen her på stedet, stiller jeg mig som patient også mere positivt til behandlernes forslag.”

Steen Nath Skadhede står sammen med afdelingssygeplejerske Jesper Skovgaard Gaasedal bag systemet OpgaveStyret Retspsykiatri, OS, som er det koncept, afdelingen stadig arbejder efter i dag.

Psykomestring

Et af hovedprincipperne i OpgaveStyret Retspsykiatri er fokus på psykomestring.

Patienten skal først og fremmest forstå sin psykiske lidelse. Han skal forstå de tidlige advarselssignaler, så en forværring kan forebygges. Og endelig skal det slås fast, at man altid er mere end sin sygdom.

Man er ikke skizofren. Man har en psykisk lidelse, som f.eks. kan være skizofreni. De egenskaber, man i øvrigt besidder, skal man så benytte til at kompensere for sin sygdom og dens følgevirkninger.

Alle patienter, der indlægges på SL8 i Slagelse, bliver tilbudt psykoedukation, hvor patienterne enten i grupper eller enkeltvis får en indføring i deres sygdom og dens symptomer. Målet er at lære patienten de strategier, der gør det muligt at håndtere en hverdag med alvorlig psykisk sygdom.

Herudover har man Livsfortællingsværkstedet, hvor der er vandtætte skotter mod den psykiatriske problematik. 

Der er tre aktører indenfor retspsykiatrien

Samfundet – som er den krænkede part
Behandleren – som arbejder på at få patienten tilbage til samfundet
Patienten – som har en psykiatrisk diagnose og er idømt behandling.

Steen Nath Skadhede fortæller med et smil, at processen bliver styret benhårdt. ”Her skal det kun handle om de positive ting i deres liv. Vi ser sammen på tiden, før de blev syge. På de perioder i deres liv, hvor det er gået godt. De er allesammen mennesker med en masse oplevelser og livserfaring.

Det er gennem den snak, de får øje på deres glemte ressourcer. Vi løfter ved fælles hjælp patientens selvopfattelse, og med psykomestring får vi et mål, som patienten kan stræbe efter,” siger Steen Nath Skadhede.

Udgangspunktet for behandlingen er, at patienterne er her mod deres vilje. Anbragt af en statslig myndighed, oftest fordi de har lavet personfarlig kriminalitet. Og af hensyn til samfundets retsfølelse kan man ikke udskrive dem, selvom deres psykiske lidelse måske skønnes at være så velbehandlet, at de rent lægefagligt kunne udskrives.

Der arbejdes målrettet på rehabilitering for alle patienter, hvor begrænsede deres ressourcer end kan synes, eller hvor invaliderende sygdommen har været. Patienterne er en del af samfundet. 

Transparens 

Behandlingen på SL8 bygger på gennemgribende gennemsigtighed.

Hvis vi kort vender tilbage til mandagens konference, oplever vi, at der er god tid til at høre den midaldrende mands udsagn. Det er tydeligt, at han har forberedt sig længe og glædet sig til muligheden for at komme til orde om sin egen situation og behandling.

Han har flere alvorlige voldssager bag sig. Siden engang i 1980’erne har han enten siddet i fængsel eller levet sit liv på lukket afdeling – kun afbrudt af kortere perioder med udgang. 

Han har en stor oplevelse af at være uretfærdigt behandlet og kommer let i konflikt med personalet. 

Det er netop derfor, at åbenhed og medinddragelse er så vigtigt, fortæller psykiatrisk sygeplejerske Tine Pedersen. 

”Idet vi er åbne om, hvad vi gør, sænker vi det paranoide beredskab. Der er ikke noget, der er hemmeligt eller foregår bag hans ryg, og det øger tilliden til os som personale,” fortæller Tine Pedersen.

De sidste rester af autonomi

På konferencen gennemgås patientens behandlingsplan, plejeplan og ugeplan. Ethvert optræk til aggression er registreret elektronisk, og statistikken over evt. episoder bruges som udgangspunkt for en snak om, hvordan patienten har det her og nu. 

”Vi siger ikke direkte til patienterne, at de er farlige. Vi siger derimod: Skal vi ikke sammen arbejde på, at du ikke kommer i risiko igen. Patienterne ved, at de bliver nægtet udgang, hvis deres score er for høj, og de er tilfredse med at få mulighed for at tøjle deres aggressioner i opløbet,” fortæller Tine Pedersen. 

En gylden regel på SL8 er, at man aldrig giver en afvisning uden en anvisning. 

”Man skal huske på, at alt er taget fra dem. Vi dikterer spisetider, sovetider, udgang. Alt,” siger Tine Pedersen.

”Vi tror på, det nedsætter konfliktniveauet, hvis vi værner om de små rester af autonomi, de har tilbage.” 

2017-2-tema2

TEMA: VEJEN VÆK FRA TVANG

Mens psykiatrien kæmper med at opfylde det politiske mål om at halvere brugen af tvang frem mod 2020, så har man flere steder i landet allerede indfriet målet. I Ballerup har man reduceret brugen af bæltefikseringer med 96 pct., og på retspsykiatrisk afsnit SL8 i Slagelse har man ikke haft bælterne fremme de seneste tre år. Respekt, forståelse og inddragelse af patienterne er nogle af kodeordene, siger både sygeplejersker og patienter. Og resultaterne sætter spørgsmålstegn ved, hvor ofte tvang egentlig er tvingende nødvendigt.

 

Emneord: 
Psykiatri
Tvang

Inddragelse belaster familien

Inddragelse af pårørende til patienter med psykiske problemer er aktuelt en del af behandlingen af patienten. Men reelt er der tale om opgaveglidning.

2016-4-paa-spidsenPatient- og pårørendeinddragelse fremstilles ofte som et nærmest ubetinget gode. Men hvad og hvem er det så egentlig godt for? Det spørgsmål tog jeg op i et nyligt afsluttet ph.d.-projekt med titlen ”Den sociale konstruktion af pårørendeinddragelse i behandlingspsykiatrien”.

Projektet belyste forholdet mellem toneangivende sundhedspolitikker som kampagnen ”En af OS”, psykiatriske professionelles ofte homogene syn på inddragelse og patienters og pårørendes perspektiver på inddragelse. Det viste sig, at der er væsentlige forskelle mellem professionelles, patienters og pårørendes forståelser af, hvad inddragelse er og bør være. 

Det blev også tydeligt, at perspektiverne på inddragelse i psykiatrien repræsenterer et paradoks: At professionelles forståelse af og måde at arbejde med inddragelse på betyder, at patienters og pårørendes perspektiver i praksis ekskluderes. Paradokset muliggøres af, at aktuelle sundhedspolitiske kampagner og politikker, lærebøger, offentlige vejledninger og professionelle ofte trækker på et historisk blik på psykisk lidelse, som betyder, at patienten ses som en svag, infantil og umyndig person, mens pårørende ses som frivillige og ressourcefulde medbehandlere, der aktivt understøtter behandlingen.

Som vist i megen tidligere forskning er konsekvensen ofte, at patienter og pårørende sjældent får mulighed for at gøre deres perspektiver gældende til trods for, at patienter i stigende grad forpligtes på at forene sig med den anviste diagnose og behandling, mens pårørende pålægges ansvar for gratis at bidrage med monitorering og medicinsk kontrol af deres samlever eller familiemedlem. Derfor burde begrebet inddragelse udskiftes med den mere rammende og transparente term ”overdragelse”. En sådan præcisering ville tydeliggøre behovet for en fagprofessionel, juridisk og etisk diskussion af, hvor grænserne går for patienters og pårørendes ansvar og forpligtelse, herunder om patienter og pårørende kan forvente støtte og hjælp i retur for deres frivillige ydelser.

”Pårørende spiller som oftest en vigtig rolle i borgerens proces med at komme sig og kan derfor være værdifulde samarbejdspartnere for medarbejderne i kommuner og regioner […] Der er derfor god grund til at tænke pårørende ind tidligt i indsatsen og inddrage dem aktivt.” 

Dette uddrag fra Social- og Sundhedsstyrelsens ”Koncept for systematisk inddragelse af pårørende” (2014) er et eksempel på, hvordan frivillighed, aktivitet og personligt ansvar er blevet afgørende forudsætninger for den dominerende forståelse af inddragelse, som udgør et centralt satsningsområde i reformationen af psykiatrien.

Selv om begreber som patient- og pårørendeinddragelse lyder forførende, så anvendes inddragelse i praksis som glidecreme til at få overdragelsen af forebyggelses- og behandlingsopgaver til at ske gnidningsfrit. Det at gøre patienter og pårørende ansvarlige kan desværre betyde, at inddragelsen kan belaste familierne yderligere. 

Derfor må man i psykiatrien og i det øvrige sundhedsvæsen diskutere inddragelse og dens implikationer i dybden, så der kan findes et mere legitimt professionelt ståsted, som hverken bebyrder den enkelte familie eller ekskluderer deres ret til at komme til orde. 

Emneord: 
Pårørende
Psykiatri

Kan virke forløsende at komme patienten i møde

Psykiatri II: Fokus på mellemmenneskelig kemi på intensiv psykiatrisk afdeling giver behandlerne bedre mulighed for at tale patienter til ro.
Vi kan hjælpe patienterne til at sætte ord på, hvilken behandler de ønsker at snakke med, og hvem de ikke ønsker at snakke med, forklarer klinisk sygeplejespecialist Suste Maria Spellerberg.
Foto: Henrik Frydkjær

"Hvad søren er der sket med dig? Hvordan er du endt i den her situation?" spørger klinisk sygeplejespecialist Suste Maria Spellerberg forsigtigt den unge patient, som kort forinden har råbt truende ad en medarbejder og væltet et bord i dagligstuen på det intensive afsnit på Psykiatrisk Center Ballerup.

Patienten er rigtig dårlig, og situationen er stadig opkørt, selvom otte behandlere efterhånden er kommet til. Behandlerne har til opgave at føre patienten ind på hans stue, så den udadreagerende adfærd ikke går ud over andre patienter eller behandlerne.

Men inden det nåede dertil, fik han øje på Suste Maria Spellerberg.

"Jeg vil snakke med dig," råbte patienten og pegede på hende.

Ved at fortsætte med at tale med ham om situationen på en måde, som hun kan mærke, han tager imod, falder han stille og roligt til ro. Efterfølgende kontakter hun hans pårørende.

Suste Maria Spellerberg husker tilbage på episoden som et godt eksempel på, hvordan afdelingens personale har fået et større fokus på, at relationen mellem personale og behandlere har stor betydning for, hvordan opkørte situationer kan nedskaleres og for patientens behandlingsforløb i det hele taget.

"Fordi jeg var et trygt ansigt for ham, og vi i forvejen havde en god relation, kunne jeg bruge min faglighed til at hjælpe ham ud af den ulykkelige situation, han stod i," forklarer Suste Maria Spellerberg.

Afdelingen har siden januar 2016 haft ekstra fokus på, hvordan den mellemmenneskelige kemi, også kaldet "resonans", er vigtig i mødet mellem behandler og patient.

Det kan lyde banalt, men for personalet har det gjort en stor forskel, at man er begyndt at tale mere åbent om det.

Kunne opfattes som et fagligt nederlag

5 gode råd
  • Tal med dine kolleger om betydningen af resonans i relationer med borgere eller patienter.
  • Gør resonans til et tema, ikke et tabu i samtaler med kolleger og mødet med borger eller patient.
  • Gør det legitimt at sige, hvis der er borgere eller patienter, du ikke kan med – uanset god vilje og stor professionalisme.

  • Undersøg, hvordan borgere eller patienter i på din afdeling kan få indflydelse på, hvem
    de samarbejder med.

  • Lav en temadag om resonans.

"Det er en stor lettelse, at personlig kemi er noget, vi taler om. Vi kan hjælpe patienterne til at sætte ord på, hvilken behandler de ønsker at snakke med, og hvem de ikke ønsker at snakke med. Det kan flytte en patient fra at være opkørt og potentielt udadreagerende og frustreret til at blive rolig."

Hvis f.eks. kommunikationen er gået i hårdknude mellem en patient og en behandler, kan behandleren spørge: "Er der en anden, du hellere vil snakke med?"

"Det kan virke forløsende på situationen, at der er nogen, som forsøger at imødekomme patienten," siger Suste Maria Spellerberg.

"Tidligere ville behandleren måske opfatte det som et fagligt nederlag ikke at kunne håndtere situationen selv, men fordi vi er blevet opmærksomme på, at vores faglighed som behandlere kommer langt bedre i spil, hvis relationen til patienten er i orden, er det helt acceptabelt, at man kan nå nogle patienter bedre end andre," forklarer hun.

Suste Maria Spellerberg fortæller, at det ikke er altid, at den gode kemi baner vejen:

"Der er ikke noget, der er statisk. Selvom man svinger godt med en patient, kan en konkret situation gøre, at man alligevel er den, der må trække sig og lade andre komme til. Det er personlig kemi, intuition, arbejdserfaring og faglighed, der tilsammen gør, at man kan mærke, om man er den, som skal træde til eller trække sig i en situation."

Alle behandlere bliver tilvalgt

Personalet på afdelingen har fået undervisning i resonans, og hvorfor det er relevant på en psykiatrisk afdeling. Desuden opfordrer man som en fast procedure patienten til at fortælle, hvilke behandlere patienten samarbejder særligt godt med, når en særlig samarbejdsaftale udfyldes ved indlæggelsen.

Det er alt sammen med til at gøre betydningen af god kemi mellem behandler og patient til en integreret del af hverdagen. Suste Maria Spellerberg forklarer, hvad den nye tilgang har ændret:

"Jeg oplever, at det spiller en væsentlig rolle i forhold til at nedbringe forekomsten af kritiske situationer her på afdelingen, fordi vi kan sørge for, at patienten i en kritisk situation bliver mødt af en behandler, som patienten kan bedst muligt med."

Men er man som behandler ikke bange for at blive valgt fra af patienterne?

"Vi har alle sammen forskellige personligheder og kvaliteter, så alle bliver i en eller anden grad både valgt til og fra af patienterne," oplyser Suste Maria Spellerberg.

Psykiatrisk Center Ballerup er med i det landsdækkende "Forsøg med bæltefri afsnit" og har som mål i 2017 at have maksimalt 10 bæltefikseringer i løbet af et år på hele centret.

Den røde tråd i arbejdet er en tilgang, som bygger på ligeværd mellem patient og behandler, samt en anerkendelse af, at resonans er et vigtigt led i al kontakt mellem patienter og medarbejdere.

Resonans er den ubeskrivelige kemi mellem mennesker, der gør, at man svinger godt sammen.

Læs også: God kemi giver bedre behandling

Emneord: 
Psykiatri

God kemi giver bedre behandling

Psykiatri I: At en psykiatrisk patient har indflydelse på, hvem behandleren er, kan afværge kritiske situationer og give bedre behandling.

2016-4-ny-praksis-psykiatri-esben-sandvik-toender
Både patienter og personale oplever, at resonans har en stor betydning i psykiatrien, og at det har stor betydning for patientens forløb, om man samarbejder med de rigtige behandlere, forklarer Esben Sandvik Tønder.
Foto: Henrik Frydkjær
Der er ikke noget nyt i, at den usynlige kemi mellem mennesker har stor betydning for, hvordan vores relationer er til hinanden. Det nye er derimod, at psykiatrien sætter fokus på, at patienten skal have indflydelse på, hvilke behandlere der omgås patienten.

Cand.mag. Esben Sandvik Tønder har undersøgt betydningen af, at patient og behandler svinger godt med hinanden, altså om der er god kemi mellem dem. Det kaldes også resonans, og begrebet er hentet fra musikkens og fysikkens verden, hvor resonans betyder "med-svingning".

"Min undersøgelse viste, at både patienter og personale oplever, at resonans har en stor betydning i psykiatrien, og at det har stor betydning for patientens forløb, om man samarbejder med de rigtige behandlere," forklarer Esben Sandvik Tønder.

Han er projektleder på Kompetencecenter for Rehabilitering og Recovery, Region Hovedstadens Psykiatri.

Som eksempel interviewede han i undersøgelsen en patient, som havde fået en behandlingsdom, fordi han under en tidligere indlæggelse havde været voldelig over for en behandler.

"Det var netop en behandler, som han ikke fungerede med. Patienten mente, at hvis han var blevet matchet med en behandler, som han kunne godt sammen med i en situation, hvor han var i krise og havde det virkelig dårligt, så troede han ikke, at det var endt med vold og en dom, som han nu afsoner."

En anden patient oplevede under et fireårigt behandlingsforløb, at hun slet ikke havde kemi med sin behandler. Men selv om hun efterspurgte at få en anden behandler, blev hun ikke lyttet til:

"Patienten vurderede selv, at det var afgørende for, at hun ikke fik noget ud af det fireårige forløb andet end gratis medicin. Her spilder man mange ressourcer, både patientens, behandlerens og samfundets," påpeger Esben Sandvik Tønder.

Metode
  • Psykiatrisk Center Ballerup: Observationsstudie over fire halve og en hel dag samt fire semistrukturerede interviews med patienter og fire med behandlere.
  • Bostedet Orion i Hillerød: Tre semistrukturerede interviews med beboere og fire med medarbejdere samt et fokusgruppeinterview med fire medarbejdere.
Resultater

Både personale og patienter eller beboere pegede på, at resonans og patientens eller beboerens mulighed for indflydelse på matchningen kan have stor betydning for samarbejdet.

Når relationer er resonante, får personalet lettere ved at bringe deres faglighed i spil, og samarbejdet har bedre betingelser, både i kritiske situationer og ved længerevarende forløb.

Idéen til at anvende resonans har Esben Sandvik Tønder hentet fra socialpsykiatrien, hvor man i flere kommuner har haft gode erfaringer med at arbejde med resonans og matchning af patienter og personale.

Har oplevet tvang på egen krop

Esben Sandvik Tønder er ansat som én ud af en række medarbejdere med en brugerbaggrund som tidligere psykiatrisk patient.

Ud over sin akademiske baggrund bruger han derfor erfaringer fra sin patientbaggrund i sit udviklingsarbejde indenfor psykiatrien. En model, som er hentet fra England og USA, hvor de såkaldte "peers", ligemænd, er meget brugte.

Han har selv været udsat for tvang under indlæggelser og har oplevet, hvad det kan betyde, hvis personale og patient ikke svinger sammen.

"Under indlæggelser har min erfaring været, at kvaliteten af relationerne til personalet er langt vigtigere end personalets faglige profil, dygtighed, eller hvilke metoder de anvender, når det handler om at deeskalere en opkørt situation og undgå tvang."

Bæltefikseringer skal bringes ned

På Psykiatrisk Center Ballerup, hvor Esben Sandvik Tønder netop arbejder med at styrke brugerperspektivet i projektgruppen for "Projekt Bæltefrit Center", inddrager man patienterne i valget af samarbejdspartnere, især under kritiske situationer.

Helt konkret har man indarbejdet spørgsmålet "Er der personale, som du samarbejder særligt godt med?" i en samarbejdsaftale, som patienten udfylder under indlæggelsen. Samarbejdsaftalen er et værktøj, der skal gøre behandlingen mere "recovery-orienteret".

"Recovery-orienteret vil bl.a. sige, at patienten er i centrum og er med til at tage vigtige beslutninger omkring sin egen behandling.

Samarbejdsaftalen skal forebygge tvang og bæltefiksering og har til formål at bruge patientens egen viden mere aktivt, så patienten undgår at få det dårligt og bliver behandlet bedst muligt i kritiske situationer," fortæller Esben Sandvik Tønder.

Arbejdet med resonans bygger videre på indsatsen for en mere recovery-orienteret psykiatri og har, ifølge Esben Sandvik Tønder, nedsat antallet af kritiske situationer.

"Hvis man skal have indflydelse på beslutninger omkring sin egen behandling, er en af de vigtige beslutninger, hvem man samarbejder med. Derfor er kemien mellem patient og behandler vigtig at få i spil i forhold til brugerindflydelse," forklarer Esben Sandvik Tønder.

På bostedet Orion i Hillerød, hvor undersøgelsen også fandt sted, vælger beboerne selv, hvilke medarbejdere der skal være i netværket omkring dem.

2016-4-ny-praksis-psykiatri-grafik

Læs også: Kan virke forløsende at komme patienten i møde

Litteratur 

Freiesleben M. (2014). Når fagligheden spiller andenviolin. Social Kritik, 138, 16-23. Lorentzon L. (2014). Resonansen, det livgivende i relationen. Social Kritik, 138, 6-13.

Emneord: 
Psykiatri

Ømme punkter i det psykiatriske speciale

Anmeldelse af "Den ustyrlige psykiatri"

2016-9-anmeldelser-psykiatri

Per Vestergaard
Den ustyrlige psykiatri
Mellem adfærdsforstyrrelse og sygdomsproblem: 
en idéhistorisk analyse

Aarhus Universitetsforlag 2016
224 sider – 249,95 kr. 

Bogens titel antyder en væsentlig pointe, hvad angår definitionen af psykiatriens genstandsfelt, altså hvad faget handler om, hvilke opgaver psykiatrien skal løse og hvordan.

I takt med, at diagnoselisten bliver stadigt længere, og visse diagnoser hører under skiftende specialer, føres diskussion om, hvorvidt der overhovedet er tale om sygdom eller snarere om uhensigtsmæssig adfærd. For at forstå de dilemmaer, der åbenlyst hersker i psykiatrien, giver forfatteren et historisk og idéhistorisk rids af den udvikling, psykiatrien har været igennem de sidste 200 år.

Psykiatriens mange interessenter anskuer fænomenet fra hver deres synsvinkel, og der ses ofte konflikter mellem disse. Lægevidenskab, humaniora og jura spiller væsentlige roller i magtspil og samarbejdsrelationer. Spørgsmål om, hvem der har retten til at definere psykiatriens område og indhold, har været på dagsordenen i mange år, ikke mindst politisk. 

I tidens løb har psykiatrien hørt ind under Justitsministeriet, Indenrigsministeriet, Socialministeriet og nu Sundhedsministeriet. En udvikling, der tydeligt illustrerer skiftende anskuelser med elementer fra såvel den naturvidenskabelige som den samfundsvidenskabelige ramme.

Forfatteren, som har mange års erfaring som overlæge og professor ved psykiatrien i Aarhus, er fortaler for oprettelsen af et råd eller en tænketank samt et Forskningscenter for Psykiatri for at få samlet bidrag fra samtlige interessenter i planlægningen af psykiatriens fremtidige struktur og indhold.

Bogen sætter fokus på nogle fundamentale og meget ømme punkter inden for det psykiatriske speciale, men beskriver også konstruktive løsningsforslag til fremtidige ændringer, så ingen perspektiver bliver overset.

Sonja Bech, visitationssygeplejerske ved Centralvisitationen, Region Hovedstadens Psykiatri.
 

Steen Hundborg

{ På mit natbord } Fagbøger bliver hurtigt forældede

Hvad læser du lige nu?
”Kvalitetsudvikling og dokumentation i sundhedsvæsenet” redigeret af Kim Jacobsen m.fl. Den burde alle sundhedsprofessionelle læse, for den giver en god indføring i kvalitet, kvalitetsudvikling, patientinddragelse og kontinuitet i sundhedsydelserne."

Hvordan har den inspireret dig?
”En stor øjenåbner var, at patienter mest af alt efterspørger korte patientforløb og kvalitet i disse. Og dér kan bogen være med til at højne kvaliteten af forløbene og styrke overgangene mellem primær og sekundær sektor.”

Hvilken bog burde alle sygeplejersker læse – og hvorfor?
”Som sygeplejerske er man nødt til at være opdateret på de nye ting, der sker i sundhedsvæsenet. Og fagbøger bliver hurtigt forældede. I stedet skal man være god til at bruge faglige databaser. Til gengæld bør man læse skønlitteratur, f.eks. Hans Kirk, der har skrevet nogle eminent gode romaner om daglejere og fiskere – dem kan jeg læse flere gange.”

Hvilken bog fik du aldrig læst helt til ende?
”Som kandidatstuderende skulle man læse originallitteratur. Jeg begyndte på ”Wahrheit und Methode” af Gadamer, men den var meget tung, og jeg blev aldrig færdig med den. Sidenhen har jeg læst danske og engelske artikler om værket og på den måde fået en god forståelse for hans filosofi.”

Steen Hundborg er lektor og censorformand for sygeplejerskeuddannelsen.

 

Emneord: 
Psykiatri

En usynlig revolution er i gang

Anmeldelse af Svend Brinkmann & Anders Petersen (red.): Diagnoser – Perspektiver, kritik og diskussion

2016-7-anmeldelser-diagnoser

Svend Brinkmann & Anders Petersen (red.)
Diagnoser – Perspektiver, kritik og diskussion
Klim 2015
392 sider – 299,95 kr.

”Det værste, der kunne ske, var, hvis min psykiater fortalte mig, at jeg ikke havde adhd alligevel. Før jeg fik diagnosen, var jeg bare doven, men efter diagnosen har jeg adhd.”

Citatet stammer fra en kvinde, som er portrætteret i et af bogens kapitler. Det beskriver udviklingen i den diagnosekultur, som forfatterne og redaktørerne af denne bog argumenterer for, at vi lever i. Det er primært de psykiatriske diagnoser, som er under lup. Andelen af psykiatriske diagnoser er ekspanderet kraftigt siden 1980’erne, og det psykiatriske blik har givet et nyt sprog og en ny forståelse for menneskelig lidelse og ubehag, som tidligere blev forklaret ud fra en moralsk, religiøs, social eller psykologisk vinkel. Det psykiatriske diagnosesprog er ikke kun forbeholdt læger og psykiatere, men er udbredt i velfærdsstatens institutioner som adgang til ydelser og beskrivelse af legitim sygdomsadfærd. Citatet illustrerer, at psykiatriske diagnoser spiller en rolle for det enkelte individs selvforståelse.

Bogens sigte er at diskutere, problematisere og kommentere diagnosekulturen fra forskellige empiriske og teoretiske vinkler. Bidragsyderne er psykiatere, læger i andre specialer, sociologer, psykologer og antropologer. De 15 kapitler spænder fra at være positive til stærkt kritiske overfor psykiatriske diagnosers betydning. Målgruppen er studerende, praktikere og forskere inden for sundheds-, human- og samfundsvidenskaberne. 

I den positive ende af skalaen finder vi psykiatere, der beskriver diagnoserne som et betydningsfuldt arbejdsredskab i udredning og behandling af patienter. Per Hove Thomsen forklarer stigningen af psykiatriske diagnoser med en øget opmærksomhed på psykisk mistrivsel, bedre udrednings- og behandlingstilbud og kulturelle ændringer i institutions- og skolemiljøet. I den kritiske ende finder man overlæge Peter Gøtzsche, som anfægter det stigende forbrug af psykofarmaka og lægemiddelindustriens indflydelse på den kliniske forskning.

Antropologerne beskriver feltarbejde blandt personer med henholdsvis en depressions- og en adhd-diagnose, og hvordan diagnoserne indvirker på de diagnosticeredes dagligdag og selvforståelse. 
Praktiserende læge Lotte Hvas forsvarer i sit kapitel retten til at være rask i en diagnosekultur og tager fejlfindingstendensen i sundhedsvæsenet under behandling. Screeninger er ikke længere forbeholdt det somatiske område, men optræder nu også for at opspore tidlige tegn på psykisk sygdom, f.eks. depression, tilknytnings- og opmærksomhedsforstyrrelser hos småbørn.

Det er en komprimeret bog, som kommer i mål med at udfolde kompleksiteten omkring betydningen af psykiatriske diagnoser. Forfatterne kalder i introduktionen anvendelsen af diagnoser for en usynlig revolution. Et udsagn, jeg kan nikke genkendende til, når jeg i tilbageblik ser på udviklingen i mit arbejdsfelt gennem det sidste årti, hvor screeninger for psykisk mistrivsel fylder mere og mere, og de psykiatriske kategorier er blevet mere mangfoldige.

Det er en bog, som kan hjælpe med at holde os vågne.

Hanne Lindhardt, MSA, sundhedsplejerske i Furesø Kommune.

Emneord: 
Psykiatri

Hørt! Patienterne i prikkerunde om for få senge

Et knivdrab på det socialpsykiatriske bosted Lindegården i Roskilde og en henvendelse fra TV 2 Lorry fik Lene Malmstrøm til at tage bladet fra munden om de kritisable forhold, hun oplever i psykiatrien.

Lene Malmstrøm
Prikkerunder. Det kalder patienterne det, når plejepersonale og behandlere skal vurdere, hvem der bedst kan udskrives for at skaffe pladser til nyindlagte patienter, fortæller sygeplejerske Lene Malmstrøm, som har været ansat i psykiatrien i 20 år.
Foto: Simon Klein-Knudsen
Mangel på sengepladser i psykiatrien betyder, at patienter ofte bliver udskrevet for tidligt. Det oplever sygeplejerske og cand.phil. Lene Malmstrøm, som arbejder på en åben psykiatrisk afdeling i Region Hovedstaden.  

”Udviklingen er ikke ny, men der bliver sat et sørgeligt fokus på den, når meget syge patienter ikke når at få den nødvendige behandling,” siger hun.
For nylig blev en social- og sundhedshjælper på Lindegården i Roskilde dræbt af en psykotisk patient. 

Efter drabet blev der iværksat en underskriftsindsamling for bedre forhold i psykiatrien. Den skrev Lene Malmstrøm under på, og TV 2 Lorry blev opmærksom på hendes navn. Den lokale tv-station opfordrede Lene Malmstrøm til at stå frem, og det sagde hun ja til.

Lene Malmstrøm ville bl.a. gerne fortælle om de manglende sengepladser, der tvinger personalet på den psykiatriske afdeling til at fokusere på, hvordan de skaffer den næste sengeplads. 

”Og er der noget, man som psykisk syg trænger til, så er det ro og tid til at få den nødvendige behandling. Men begrebet ”stabiliserende indlæggelse” findes stort set ikke mere,” siger Lene Malmstrøm, som har arbejdet i psykiatrien i 20 år.

Prikker patienterne

”Patienterne kalder det for ”prikkerunder”, når vi som behandlere og plejepersonale får besked på at skaffe pladser til nyindlagte patienter. Selv om vi prøver at holde drøftelserne af pladsmanglen væk fra patientgruppen, så er de selvfølgelig helt klar over, hvad der foregår,” siger hun og fortæller, at det er et belastende vilkår for både patienter, pårørende og personale:

”Patienterne kommer let til at føle sig pressede af tempoet, de pårørende kommer til at føle sig svigtede, og vi oplever som personale, at det er svært at få lov til at gøre vores arbejde ordentligt,” siger hun. 

”Stressfaktoren i psykiatrien er generelt høj, fordi det aldrig er til at vide, hvor stort pres, der bliver på pladserne. Når jeg tager på arbejde efter et par fridage, tænker jeg på, om de patienter, som jeg er kontaktperson for, mon stadig er der, når jeg møder ind.”

Lene Malmstrøm er overrasket over den respons, hun fik efter sin tv-optræden.

”Flere har sagt, at det var modigt, men for mig at se var det bare en stilfærdig beskrivelse af vilkårene. Jeg kunne forstå, at de brugte vendingen ”modigt”, hvis jeg ville kritisere min egen arbejdsplads, men det har ikke været mit ærinde,” siger hun og uddyber:

”Jeg ville gerne være med til at gøre opmærksom på de forhold, der generelt er i psykiatrien.”  

Emneord: 
Psykiatri

Stafetten: Tør vi sætte os ud over os selv ?

"50 pct. af alle danskere dør i en hospitalsseng. Hvis et nationalt mål var at nedbringe det til 25 pct., så ville der ske noget," mener kommunaldirektør i Faaborg-Midtfyn Kommune, Helene Bækmark. Sygeplejerskens stafetdebat tager aktuelle emner under behandling, denne gang: Det nære sundhedsvæsen. Debattørerne giver på skift stafetten videre til en person, som de forventer, har en anden holdning end dem selv.

Helene BækmarkSom leder i sundhedsvæsenet er kommunaldirektør i Faaborg-Midtfyn Kommune, cand.jur. Helene Bækmark, optaget af den etiske udfordring, der ligger i at tænke på tværs af sundhedsvæsenet og dermed ud over det område, hun selv er ansvarlig for.

”Jeg mener, det er en frugtesløs diskussion at tale om, hvilke opgaver vi hver især bør tage os af, for som borger har man ikke det offentlige bevillingssystem i hovedet, når man møder en sundhedsaktør,” siger Helene Bækmark og uddyber:

”Vi misforvalter vores ledelse, hvis vi tror, at egen institution skal shine. Derimod løfter vi vores lederskab og dermed den etiske udfordring rigtigt, når vi sætter os ud over os selv i bestræbelsen på at møde borgeren eller patienten der, hvor borgeren og patienten skal mødes,” siger hun og giver et eksempel på, hvordan hver sektor i dag tænker inden for egne grænser: 

”Borgere med psykiatriske diagnoser dør 20 år før os andre i gennemsnit, og de 40 pct. af overdødeligheden kan tilskrives øget forekomst af selvmord, mens de 60 pct. dør af banaliteter, der kunne være behandlet. Og det er, fordi vi ikke møder borgerne der, hvor de er. Måske ved vi ikke, hvad vi skal gøre. I stedet for at hente hjælp på den rigtige og relevante måde kommer vi måske til at skubbe borgeren eller patienten videre i systemet. Hvis vi blev bedre til at hente hjælp fra andre, så ville vi ikke diskutere, om kommunerne skulle have de praktiserende læger, om hjemmesygeplejen skulle trækkes ind på sygehuset osv. Så ville vi i langt højere grad være optaget af at løse opgaven for patienten.” 

Når sundhedsvæsenets aktører undlader at hjælpe patienterne på den bedste måde, så mener Helene Bækmark, at en af de vigtigste grunde skal findes i sundhedsvæsenets økonomiske incitamentsstruktur.

”Uanset, hvor gode intentioner vi har, så kan vi ikke løfte den etiske fordring i det offentlige lederskab, så længe vi bliver afregnet efter aktivitet, og pengene er bundet til den enkelte institution. Derfor kommer vi til at skubbe borgerne og patienterne rundt. Før vi tør se det i øjnene, så gør vi det ikke muligt for ledere i sundhedsvæsenets forskellige operatørområder at sætte patienten i centrum og gøre det reelt bedste for patienten. Vi har brug for hjælp fra beslutningstagerne til at få jævnet den vej,” siger Helene Bækmark, som har forhåbninger til, at det kan ske. 

”Sundhedsvæsenet har brug for nationale mål, som alle kan blive holdt ansvarlige for at arbejde frem mod. F.eks. dør 50 pct. af alle danskere i en hospitalsseng. Hvis et nationalt mål var at nedbringe det til 25 pct., så ville der ske noget. Sverige er på vej med nationale mål for det samlede sundhedsvæsen, og vi burde gøre det samme.” 

Helene Bækmark giver stafetten videre til sundhedspolitisk direktør i Danske Regioner, Erik Jylling.

 

Tidligere stafetdeltagere

Christian Freitag: Politikerne har glemt det kommunale sundhedsvæsen

Mette Touborg: Alle borgere skal sikres en høj faglig kvalitet

Vibeke Krøll: Det nære sundhedsvæsen fjerner os fra hinanden

Emneord: 
Ledelse
Psykiatri
Sundhedsvæsen

Stærke relationer forebygger indlæggelser og tvang

Psykiatriske patienter med komplekse problemstillinger og uden indsigt i egen sygdom har gavn af at få tilknyttet en sygeplejerske, som har til opgave at styrke relationen til patienten. Sygeplejersken skal være engageret og vedholdende og tænke i muligheder og ressourcer i dialog med patienten.
Resume

Et satspuljefinansieret projekt i Region Sjælland rettede sig mod psykiatriske patienter med meget komplekse problemstillinger. Formålet var at forebygge og nedbringe antallet af indlæggelser, herunder indlæggelse og behandling med tvang. Og projektet lykkedes. Efter visitering til projektet blev antallet af indlæggelser reduceret med 45 pct., og indlæggelsestiden for tvangsindlagte patienter blev reduceret med 63 pct. Projektet tog udgangspunkt i principper, der genkendes fra ”Tidevandsmodellen”, en tidevandsmetafor for den konstante foranderlighed i menneskets erfaring af sig selv og af sine omgivelser. Sygeplejerskens rolle er på den ene side en medmenneskelig tilgang og på den anden side en distanceret tilgang, hvor hun gør, hvad hun mener er bedst for patienten med udgangspunkt i en dialog med denne. Der opnås en god relation, når patienten føler sig hørt, forstået og respekteret. Seks distriktspsykiatriske sygeplejersker udgjorde et team, som opsøgte patienterne i et ligeværdigt samarbejde. Resultatet af indsatsen blev, at patienterne oplevede at få magt over eget liv. En medvirkende årsag til, at projektet lykkedes, var, at sygeplejerskerne havde mere frie rammer og bedre tid til den enkelte patient, samt at deres personlige og faglige kompetencer understøttede denne form for indsats.

Et satspuljeprojekt skulle forebygge og nedbringe antallet af indlæggelser inden for det psykiatriske område, herunder indlæggelse og behandling med tvang. Projektet med titlen ”Projekt opsøgende distriktssygeplejersker i almenpsykiatrien” indeholdt både en behandlingsmæssig og en forebyggende indsats, der bl.a. indbefattede tvungen opfølgning.

Derudover var formålet at fremme indgåelse af lovpligtige udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. Målgruppen var patienter, som efter udskrivning ville falde ud af behandlingen ofte på grund af manglende sygdomserkendelse. Projektet blev gennemført i Region Sjælland i perioden 2010-2013.

Tvungen opfølgning

Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, Kapitel 4a: Opfølgning efter udskrivning
§ 13d
Overlægen kan inden patientens udskrivning træffe beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning, hvis der på baggrund af den aktuelle indlæggelse findes en begrundet formodning om og nærliggende risiko for, at patienten efter udskrivning vil ophøre med at følge den behandling, der er nødvendig for patientens helbred, og 

  1. patienten i de seneste tre år forud for den aktuelle indlæggelse er blevet tvangsindlagt mindst tre gange,
  2. patienten i de seneste tre år forud for den aktuelle indlæggelse i mindst ét tilfælde har undladt at følge behandling, der er anført i en udskrivningsaftale eller koordinationsplan,
  3. patienten i forbindelse med den aktuelle indlæggelse blev tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt og
  4. patienten inden for det sidste halve år forud for den aktuelle indlæggelse har været ordineret opsøgende behandling ved et udgående psykiatriteam, men har undladt at følge den ordinerede medicinske behandling.

For meget komplekse patienter

Psykiatrien i Region Sjælland ville tilbyde en særligt opsøgende indsats over for psykiatriske patienter med meget komplekse problemstillinger. 

En patient med komplekse problemstillinger var f.eks. Peter, som ikke havde sygdomsindsigt. Han var personligt og økonomisk umyndiggjort samt under tvungen opfølgning, dvs. ledsagelse i følge med en betjent og opsøgende sygeplejerske med henblik på at fortsætte medicinering (jvf. psykiatrilovens kapitel 4). 

Livet her på jorden beskrev han som ”et helvede”, og smerten ved dette dulmede han dagligt i alkohol. Peter gav udtryk for aldrig at have haft det godt og i øvrigt, at han aldrig havde været psykisk syg. Han fortalte, han ikke havde venner og kun havde sparsom kontakt til sit netværk. Han blev ledsaget af den opsøgende sygeplejerske og den lokale betjent til tvungen opfølgning hver 14. dag. I behandlingen arbejdede sygeplejersken med at styrke relationen. Hun lyttede til alt, hvad Peter fortalte om specielle talkoder, et andet og ukendt univers samt medicin. 

Patienten føler sig hørt

Projektet tog udgangspunkt i principper, der genkendes fra Tidevandsmodellen, som er udviklet af Phil Barker (1,2). Modellen understreger med en tidevandsmetafor den konstante foranderlighed i menneskets erfaring af sig selv og af sine omgivelser. Sygeplejerskens rolle er på den ene side en medmenneskelig tilgang og på den anden side en distanceret tilgang, hvor hun gør, hvad hun mener er bedst for patienten med udgangspunkt i en dialog med denne. En god relation indebærer ifølge Thorgaard m.fl. (3), at patienten føler sig hørt, forstået og respekteret.  

Etableringen af relationen startede, da patienten blev indlagt, og i samarbejde med plejepersonalet på det sengeafsnit, hvor patienten var indlagt. Relationsarbejdet fortsatte, efter at patienten var udskrevet. Arbejdet bestod i at opsøge patienten, hvor han befandt sig, i sit hjem, på byens torv eller andre steder. Der blev taget hensyn til patientens anderledes adfærd, f.eks. hårdt sprogbrug, og der blev tænkt og udforsket i muligheder og ressourcer. 

Sygeplejerske og patient i tæt dialog

Erfaringer fra før projektstart viste, at patientgruppen ofte ikke ønskede kontakten. Derfor var projektets udgangspunkt, at sygeplejersken skulle være engageret og vedholdende. At skabe relationer kræver tid og tålmodighed, hvilket er vigtigt, da mennesker med psykiske lidelser kan have svært ved at bevare kontakten. Evnen til at skabe relationer og til at knytte sig til andre skaber grundlaget for vækst, refleksion og behandling.

Relationsbehandling er derfor en proces, hvor sygeplejerske og patient er i en tæt dialog, der skal opleves meningsfuld af patienten. Dialogen skal præges af nysgerrighed, og patienten skal medinddrages i pleje- og behandlingsforløbet. I et forpligtende samarbejde hjælper sygeplejersken patienten med at udforske og identificere, hvad der skal ændres for at fremme recovery, som bygger på en viden om, at mennesker med sindslidelser kan komme sig, og at de kan hjælpes og støttes på mange forskellige måder i en individuel proces. Med andre ord: afdække, hvad der skal til for at genetablere mulige relationer til professionelle, familie og venner, så patienten kan sætte en ny kurs i livet.

I relationsarbejdet med patienterne i projektet supplerede og komplementerede sygeplejersken patientens kompetencer.

Særlig indsats over for patienterne

Debat
  • Hvordan sikrer I en god relation med patienten på jeres arbejdsplads?
  • Hvilke muligheder har patienterne for at involvere sig i egen pleje og behandling?
  • Hvordan taler I om arbejdet med at involvere patienterne?
  • Hvilke vanskeligheder oplever I med at afgive kontrol og magt til patienterne?

Denne patientfortælling beskriver, hvordan sygeplejerskerne ydede en særlig intensiv og opsøgende indsats over for patienterne:

Bo har flere tvangsindlæggelser bag sig og har med sine egne ord ”stået på kanten af livet”. Dialogen ved vores første møde udsprang af bogen ”Idiot” af Henrik Dahl (4), der lå fremme på spisebordet. Bo syntes, det var spændende selv at kunne være aktiv i behandlingen af sin sygdom. Det skabte udgangspunktet for støttende samtaler, hvor Bo langsomt fik troen på livet igen og accepterede, at livet går op og ned, og at man ikke altid kan være på toppen.

Der blev talt om, hvordan han kunne skabe tillid til sine børn og deres mor, så han igen kunne være sammen med dem. Han blev motiveret til at få gang i løbeskoene og tilskyndet til at genskabe sine sociale relationer. Han oplevede, at hans job stressede ham, hvorfor han indså, han var nødt til at ændre på dette. Han er nu i gang med en videregående uddannelse.

Forebyggelse af tvang

Projektets formål var at forebygge og nedbringe indlæggelser, herunder indlæggelse og behandling med tvang (5). Projektet indeholdt både en behandlingsmæssig og en forebyggende indsats, der bl.a. indbefattede tvungen opfølgning. Derudover var formålet at fremme indgåelse af lovpligtige udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. Projektet henvendte sig til de patienter, som efter udskrivning ville falde ud af behandlingen, ofte på grund af manglende sygdomserkendelse. Samtidig er det patienter, som ofte er kendetegnet af sociale problemer, misbrug, modstand mod behandling og med udsigt til at havne i kriminalitet.

Særligt opsøgende team

I projektet blev der etableret et særligt opsøgende team på seks distriktssygeplejersker fordelt i Region Sjælland. Sygeplejerskerne var ansat på både sengeafsnit og i distriktspsykiatrien. Målgruppen var almenpsykiatriske patienter med behov for en mere intensiv indsats end patienter i distriktspsykiatrien. Patienterne var primært omfattet af muligheden for tvungen opfølgning. De havde komplekse problemstillinger og havde svært ved at følge behandlingen. Patienterne havde enten diagnosen skizofreni eller en bipolar lidelse (diagnosegruppen F20 eller F31) (6).

For at støtte og fastholde patienterne i den ambulante behandling og forebygge indlæggelser og genindlæggelser blev patienterne fulgt en gang om ugen. Der blev afsat tid til både den direkte patientkontakt og til en række aktiviteter omkring patienten, i alt ca. to timer, se ’’Tvungen opfølgnin’’.

Ansvar for 10 patienter

Den opsøgende sygeplejerske var ansvarlig for 10 patienter. Sygeplejersken var tovholder og opsøgende i forhold til patienten og var dermed hovedansvarlig for kontakten. Sygeplejerskens opgaver var at yde psykiatrisk omsorg, pleje og behandling af patienterne og være ansvarlig for at koordinere det tværsektorielle samarbejde.

2016-1-psykiatri-tabel1

Skriftligt dokument skaber rammen

En koordinerende handleplan (7) er et skriftligt dokument, som skaber rammen for et tværsektorielt samarbejde. Der er ofte mange sundhedspersoner på tværs af faglige og institutionelle skel involveret i patienten, derfor er den koordinerende handleplan et enkelt og vigtigt redskab, der både sikrer inddragelse af patienten og forpligter alle aktører. Desuden sikrer den koordinerende handleplan, at alle parter har relevante oplysninger om patientens status og aftaler. Sådan ved alle, hvilke opgaver de hver især har i forhold til patienten, og hvornår og hvortil opgaven eventuelt skal gives videre.

Den koordinerende handleplan udarbejdes på et koordinerende handleplansmøde, hvor patienten og de involverede parter omkring patienten er til stede. Der afholdes koordinerende handleplansmøder hver tredje måned.

Færre patienter indlagt

Projektets formål var at nedbringe indlæggelser, herunder indlæggelser med tvang. Overordnet havde den opsøgende metode stor indflydelse på antal indlæggelser og på anvendelsen af tvang, der er faldet i forhold til antal indlæggelser og antal indlæggelsesdage.

Der deltog 87 patienter i projektet, ud af disse havde 71 været tvangsindlagt før visitering. Patienterne opfyldte alle diagnosekriterier i projektbeskrivelsen, heraf kom 93 pct. af patienterne fra F20-gruppen, primært med diagnosen skizofreni. Alle patienter havde meget komplekse problemstillinger, heraf havde 30 pct. af patienterne været tvangsindlagt mindst tre gange inden for de sidste tre år før visitering til projektet.

Projektet opfangede fem ud af seks patienter, der var underlagt tvungen opfølgning i Region Sjælland.

Efter visitering til projektet skete der en reduktion i antal af indlæggelser på 45 pct. Derudover blev indlæggelsestiden, efter at patienterne blev indlagt med tvang, reduceret med 63 pct., se tabel 1. 
Projektets patienter var dermed indlagt sjældnere og i kortere tid.

Den største effekt skete for anvendelsen af tvang, der både er faldet i forhold til antal indlæggelser og antal indlæggelsesdage. Disse er faldet med mellem 60 og 81 pct. (gul og rød tvang).

Projektet havde desuden til formål at fremme indgåelsen af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. På dette område så der ud til at være sket en påvirkning fra projektet mht. antallet af indgåede udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. Halvdelen af disse indgået i 2011 og 2012 er udarbejdet for projektets patienter.

Den opsøgende metode skabte gode resultater og er derfor implementeret i regionens drift. Metoden påvirkede både patienternes psykiske tilstand og patienternes evne til at skabe relationer positivt, bl.a. er enkelte af ca. 15 af projektets patienter efter lange perioder med psykisk sårbarhed uden overskud enten kommet i fast eller frivilligt arbejde eller har påbegyndt en uddannelse. 

Patienten fik magt over eget liv 

Det store antal patienter, som deltog i projektet, viste, at opsøgende sygeplejersker påvirkede både antallet af tvangsindlæggelser og antallet af indlæggelsesdage positivt.

2016-1-psykiatri-2Projektet var godt, fordi samarbejdet mellem den opsøgende sygeplejerske og patienten var ligeværdigt. Patienten bidrog med sine ressourcer og erfaringer, sin viden, sit hverdags- og privatliv, sit netværk, livserfaringer, sygdomserfaringer og drømme, og sygeplejersken bidrog ved at møde patienten med åbenhed og opfange, hvad patienten forventede af hende, hvilket skabte en bæredygtig relation.

Projektets helhedsorienterede fokus betød, at patienterne efterhånden tillidsfuldt åbnede deres døre for den opsøgende sygeplejerske. Patienten oplevede, at kontakten til den opsøgende sygeplejerske var meningsfuld, ligesom han fik følelsen af selv at kunne gøre noget aktivt for at forbedre sit liv. Sygeplejersken havde tid til at få en forståelse af det, patienten udtrykte eller gjorde.

F.eks. kunne symptomer på sygdom også betragtes som patientens forsøg på at løse en vanskelig og ofte ubærlig livssituation med megen lidelse (4). Dette gav sygeplejersken mulighed for at hjælpe patienten med at udforske og identificere, hvad der skulle ændres for at fremme recovery. Der var fokus på, hvordan patienten selv opfattede sine vigtigste behov. Patientens erfaringsverden blev inddraget i at udvikle en gensidig relation mellem sygeplejerske og patient – en relation, der fremhævede samarbejde og udforskningen af patientens behov og problemer.

Projektet tydede på, at patienten fik magt over sit eget liv, når der blev taget udgangspunkt i patientens erfaringsverden. Her havde han mulighed for at beskrive, diskutere og udforske oplevelsen af sygdom og sundhed. Derigennem blev udviklet et samarbejde, hvori sygeplejersken hjalp patienten med at træffe beslutninger og valg, så patienten kunne afklare, hvordan han selv ønskede at leve sit liv som kaptajn på sit eget skib (2). Det tror vi har medført reduktionen i antal tvangsindlæggelser og fremkaldt de positive patientoplevelser.

Sygeplejersken har i denne nye, opsøgende funktion i behandlingspsykiatrien haft friere rammer og mere tid til den enkelte patient, hvilket er nøglen til at bedre patientens tilstand. En særligt opsøgende indsats i forhold til de vanskeligste almenpsykiatriske patienter har vist sig at være et værdifuldt tiltag, der kan arbejdes videre med for at nedbringe tvangsindlæggelser. 

Handlekraftige sygeplejersker

Projektets opsøgende sygeplejersker har haft afgørende indflydelse på de gode resultater, hvilket kan tilskrives deres personlige og faglige kompetencer. Der stilles krav om, at de opsøgende sygeplejersker skal have gode personlige egenskaber og et dybdegående kendskab til psykiatrisk sygepleje. Endvidere skal de være handlekraftige og være af den opfattelse, at alt er muligt, samt tro på, at tingene vil lykkes. De skal være vedholdende, til tider insisterende, tålmodige, inspirerende og motiverende og tillade, at patienterne gør tingene på en anden måde.

Den opsøgende sygeplejerske må turde stå på samme platform som patienten og derigennem se nye muligheder. I visse tilfælde må hun flytte sig selv i respekt for patientens autonomi. Hun må også acceptere og respektere, at forløbene går i en anden retning end planlagt. 

Med ovenstående kompetencer har de opsøgende sygeplejersker formået at tilrettelægge den psykiatriske pleje og behandling efter patientens ønsker og ikke omvendt.

Behandling på patientens præmis

Projektet viste, at det var muligt at indrette behandlingen efter patienternes behov. Patientens ressourcer blev understøttet, og dermed fik patienten indflydelse på sit eget liv. Projektet sandsynliggør, at dette kontinuerlige relationsarbejde bidrager til at forebygge indlæggelser og minimere anvendelse af tvang. Patienten mødes i sin oplevelse af virkeligheden, og patienten og dennes pårørende inddrages for at opnå et godt og holdbart resultat i den psykiatriske sygepleje og behandling. På den måde skabes et samarbejde mellem patient og behandler, og behandlingssystemet bliver fleksibelt. 

Referencer

  1. Nordenkjær MB, Pedersen WE. En brugbar tilgang til psykiatrisk sygepleje. Sygeplejersken. 2012;112(12):68.
  2. Barker P. The tidal model. The healing potential of metaphor within a patient’s narrative. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2002 Jul;40(7):42-50.
  3. Thorgaard L, Haga E, Hansen JE, Rønnow E. Relationsbehandling i psykiatrien. Stavanger: Hertervig; 2007.
  4. Dahl H, Emborg C. Idiot. København: People’s Press; 2009.
  5. Psykiatrien Region Sjælland. Evalueringsrapport: Opsøgende distriktssygeplejersker i Almenpsykiatrien. 2014.
  6. Simonsen E, Møhl B. Grundbog i psykiatri. København: Hans Reitzels Forlag; 2013.
  7. Bekendtgørelse om kommunernes pligt til at koordinere handleplaner med kriminalforsorgen for visse persongrupper. Jun 15., 2006. 
Abstract

Vistisen KN, Stranges P, Berring LL.: Relational interventions prevent admissions and involuntary commitments

A nationally funded regional project on outreach district psychiatric nursing established to address patients requiring psychiatric interventions demonstrated that outreach and continuous relationship-building reduces the admission and involuntary commitment rate. It also reduces duration of inpatient care and the readmission/re-sectioning rate. 

The project consisted of both a therapeutic and a preventive intervention, which comprised compulsory follow-up. In addition, the aim was to promote the conclusion of statutory care-provider discharge agreements and continuity of care plans.

As part of care provision, patients were offered a special outreach intervention in which the district nurse builds interpersonal relations with the patient based on the principles of the Tidal Model, which  recognises the continuous process of change in the perception of self and surroundings. The relational intervention was initiated during hospitalisation in cooperation with nursing staff on the ward, and continued after the patient was discharged. The project has now been integrated as daily procedure.

Keywords: district nurse, psychiatry, relational intervention

 

Emneord: 
Psykiatri