Sygeplejerskens rolle i neurorehabilitering

Der er både udfordringer og muligheder for sygeplejersker, som arbejder med neurorehabilitering i tværfaglige i team. Det viser et studie fra 2008, som i artiklen relateres til nyere forskning. Men sygeplejersker må italesætte deres bidrag i rehabiliteringen, hvis de skal være nøglepersoner i tilrettelæggelsen af rehabiliteringsforløbene i kommunerne.

Sygeplejerskens rolle i tværfagligt teamsamarbejde i neurorehabilitering har været aktuel i hospitalsverdenen gennem en årrække. Patienter med erhvervet hjerneskade har brug for bidrag fra flere fagpersoner i forhold til deres rehabiliteringsbehov, og neurorehabilteringen på hospitalerne er derfor ofte organiseret i tværfaglige team, der arbejder ud fra en fælles målsætning.
Indlæggelsestiden for grupper af patienter med behov for neurorehabilitering er blevet kortere.

Region Midtjylland har pr. 1. maj 2013 foretaget en omlægning af rehabiliteringsforløb for patienter med apopleksi, hvilket betyder, at visse patienter udskrives direkte fra akutafsnit til rehabilitering i kommunerne (1). Det gælder f.eks. for patienter med lettere apopleksi eller patienter med beskedent rehabiliteringspotentiale.

Tværfagligt teamsamarbejde og fælles målsætning for patienter med erhvervet hjerneskade er således ikke længere kun et anliggende for neurorehabiliteringsafsnit på hospitalet, men et område, der skal udbredes og fokuseres på i kommunerne i det omfang, der foregår rehabilitering af patienter med erhvervet hjerneskade.

På hospitalerne er sygeplejersken ofte en del af det tværfaglige team omkring patienten med behov for neurorehabilitering. Da der typisk ikke er den samme adgang til sygeplejersker i kommunerne som på hospitalerne, er det vigtigt at være opmærksom på, hvilken betydning det har, at sygeplejersker er en del af rehabiliteringsteamet.

Denne artiklen tager udgangspunkt i en undersøgelse, der blev lavet i forbindelse med udarbejdelse af masterthesis som afslutning på masteruddannelse i Health Science (Nursing) fra Deakin University, Australien. Undersøgelsen blev foretaget i 2008 på et dansk neurorehabiliteringscenter og havde til formål at undersøge sygeplejerskers rolle i det tværfaglige teamsamarbejde på et neurorehabiliteringscenter (2).

Formålet med undersøgelsen var at se på sygeplejerskens bidrag til patientens rehabilitering og dynamikken i det tværfaglige samarbejde. Undersøgelsen skulle belyse, hvordan sygeplejen blev italesat af sygeplejersker, af social- og sundhedsassistenter og af ergoterapeuter, da disse faggrupper har flere sammenfaldende opgaver hos patienten med behov for neurorehabilitering.

Undersøgelsen skulle tydeliggøre, om der er forskel på de roller, funktioner og opgaver, som særligt sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i neurorehabilitering udfører, så kompetencer og ressourcer kan anvendes mest hensigtsmæssigt.
Fund fra undersøgelsen fra 2008 relateres i denne artikel til nyere undersøgelser af sygeplejerskens rolle og funktion i neurorehabilitering og ses i sammenhæng med de nuværende udfordringer i 2014, hvor der er behov for at organisere neurorehabilitering både i hospitals- og kommunalt regi.
 

Baggrund

En vigtig faktor i forhold til de specialiserede neurorehabiliteringsenheders succes i Danmark er det terapeutiske miljø, der skabtes, og her ses teamsamarbejde som en vigtig hjørnesten (3,4). Teamsamarbejde kan være en udviklende og inspirerende oplevelse, som giver de involverede mulighed for at få indsigt i egen og andre professioners fag, men det er også en organisering, der har indflydelse på de professionelles værdier og interesser (5).

Brugen af social- og sundhedsassistenter inden for neurorehabilitering har været betydelig også i hospitalsregi, idet patienterne oftest er i en stabil fase af deres sygdom set i forhold til medicinske problemstillinger (6). Social- og sundhedsassistenters funktioner i neurorehabilitering varierer fra sted til sted, og der er sket en betydelig opgaveglidning i forhold til funktioner som modtagelse, deltagelse i møde med patienter, medicinadministration og -dispensering, kontaktperson, stuegang og koordinering af udskrivelse. Social og sundhedsassistenter kan derfor have udvidet ansvars- og kompetenceområde i forhold til pleje og rehabilitering af patienter med erhvervet hjerneskade.
 

Undersøgelsens fokus

Denne undersøgelses fokus blev at undersøge, hvordan teamsamarbejde havde indvirkning på sygeplejerskens rolle i neurorehabilitering. Dette blev gjort ved at undersøge samarbejdet i de tværfaglige team på en neurorehabiliteringsafdeling i Danmark.

Design og metode

I undersøgelsen blev der foretaget kvalitative interview ud fra en fænomenologisk tilgang med inspiration fra Kvale og Brinkmann (7-8). Der blev foretaget seks semistrukturerede interview med tre forskellige fagprofessioner, to sygeplejersker, to ergoterapeuter og to social- og sundhedsassistenter. Det blev dermed muligt at indfange dynamikken i de tværfaglige team, da disse faggrupper har flere fælles arbejdsopgaver. De seks interview blev optaget og transskriberet i deres fulde længde. Som analysemetode anvendtes meningskondensering (8).
 

Fund

Undersøgelsens fund præsenteres i det følgende som tre temaer: Sygeplejerskers samarbejde med social- og sundhedsassistenter, sygeplejerskers bidrag til rehabilitering og teamsamarbejdet.

Sygeplejerskers samarbejde med social- og sundhedsassistenter
I alle seks interview fremgik det, at sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter blev opfattet som en samlet gruppe, og de benævnes som ”plejen” eller ”plejegruppen”.

Opgaverne for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter var i stor udstrækning de samme, og der nævnes stuegang, kontaktpersonrollen, deltagelse i møder med patienten, medicinadministration og måling af puls og blodtryk.

Ergoterapeuter oplevede ikke, at der var forskel på sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. En af ergoterapeuterne sagde:

”I det daglige kan jeg ikke sige, at der er forskel på sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Det er vigtigt for mig at sige – det kan jeg virkelig ikke” (ergoterapeut 2).

Generelt var der blandt sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter respekt for hinanden og hverandres arbejdsområder. Når sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter blev spurgt om forskelle i deres arbejdsområde, afviste de, at der var forskel, uden yderligere kommentarer. De bekræftede for både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenters vedkommende, at de arbejdede på lige fod, og for social- og sundhedsassistenter havde det stor betydning for deres fagidentitet:

” … det var en af grundene til, at jeg søgte dette job. Det var fordi, jeg vidste, at jeg kunne arbejde på lige fod med sygeplejersker …” (social- og sundhedsassistent 1).

Social- og sundhedsassistenter mente ikke, at sygeplejersker havde en speciel rolle, men syntes, at sygeplejersker var ”gode at have”. En af de interviewede social- og sundhedsassistenter nævnte, at det var de specielle koncepter, der blev anvendt i neurorehabiliteringen, der var vigtige, og at både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter kunne lære disse. Det betød mindre, hvilken uddannelsesmæssig baggrund man havde.

Sygeplejerskers bidrag til rehabilitering
Generelt blev sygeplejerskers bidrag beskrevet af alle faggrupper i forhold til at tage sig af patientens fysiske behov som ernæring, udskillelse, observation af blodtryk og puls, hudpleje etc. Ergoterapeuter benævnte dette som ”pleje-ting”. Ergoterapeuter deltog sjældent i aktiviteter relateret til ”plejeområder”, og når de gjorde, var det for ”at hjælpe plejen med at få patienten ud af sengen”. Der var altså ikke tale om en fælles opgave, men en opfattelse af opgaverne som adskilte.

 En af ergoterapeuterne nævnte, at plejepersonalet havde et stort ”plejegen” og mente, at det forhindrede plejepersonalet i at fokusere på rehabiliteringen i situationen:

”Du kan se to forskellige opfattelser af, hvordan du behandler patienter. Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter har et meget, meget stort sygeplejegen. De prøver virkelig at gøre det så godt som muligt for patienten, men på det her sted er det en forkert mentalitet …” (ergoterapeut 2).

Denne ergoterapeut fandt ikke, at sygeplejersker levede op til hendes forventninger, og ville gerne have sygeplejersker til at indtage en mere rehabiliterende tilgang, så patienterne fik et større udbytte, ved at sygeplejerskerne faciliterede mere deltagelse fra patienternes side i de daglige aktiviteter.

Den anden ergoterapeut refererede til sygeplejerskers tilgang på følgende måde:
”… selv om sygeplejersker har været her i mange år, så har de stadig deres plejesyn, mere end terapeuterne har, og sådan skal det også være, synes jeg. Det er deres kerneområde” (ergoterapeut 1).

Hun accepterede dermed, at de to faggrupper havde forskellige tilgange til patienten og så det som noget positivt.
 

Tydelige fagforskelle

Direkte adspurgt havde sygeplejerskerne i undersøgelsen vanskeligt ved at italesætte deres bidrag. Alligevel var sygeplejerskernes svar i forhold til syn på fagforskelle, at sygeplejersker gav patienter lov til ”bare at være”. Pga. patienternes lange forløb havde de brug for et pusterum i forhold til alle de daglige aktiviteter, der pga. deres hjerneskade ikke længere var rutine for dem.

Sygeplejerskerne vidste, at det var hårdt arbejde for patienterne, og at patienterne havde brug for afbræk i træningen.
Selv om sygeplejersker havde forholdsvis vanskeligt ved at italesætte deres bidrag, mente de selv, de havde en del at tilbyde patienterne i rehabiliteringen. En af sygeplejerskerne sagde:

”Jeg mener, vi har en masse at tilbyde. Vores professionelle stolthed er måske ikke så synlig som terapeuternes. For vi gør en masse ting, som man ikke kan beskrive. Hvorimod terapeuterne, de er gode til at beskrive, hvad de er gode til …” (sygeplejerske 2).

Teamsamarbejdet
Flere af interviewpersonerne refererede til teamsamarbejdet som noget frugtbart og værdifuldt for både dem og patienterne, men samtidig noget, de skulle vænne sig til. Ergoterapeuterne havde en klart defineret rolle i teamet, de var bevidste om deres bidrag til rehabiliteringen, og de så plejepersonalet som vigtige, fordi de kunne træne med patienten i alle døgnets timer.

Ergoterapeuterne nævnte, at plejepersonalet havde en vigtig rolle, når patienten var meget plejetung og havde basale behov. Det var ergoterapeutens forventning, at sygeplejersker tog sig af disse problemer, og hvis ergoterapeuten deltog, var det for at hjælpe sygeplejersken:

”Enten hjalp jeg sygeplejersken med at få patienten ud af sengen, eller også havde de gjort patienten klar, så jeg bare havde træningen i badeværelset …” (ergoterapeut 2).

Sygeplejersker nævnte, at de havde rollen som koordinatorer i teamet, men det var ikke en rolle, der blev nævnt af de andre interviewpersoner. Teamsamarbejdet var i stor udstrækning fremhævet som noget positivt, der var med til at udvide de professionelles horisont i forhold til udfordringer i rehabiliteringen, og det bidrog positivt til resultatet af denne.
 

Diskussion

Fundene fra undersøgelsen i 2008 indikerer, at der på dette tidspunkt mangler en tydeliggørelse af sygeplejerskers rolle og bidrag til neurorehabilitering, da det i en vis udstrækning, også af sygeplejersker selv, er vanskeligt at beskrive og italesætte deres opgaver og funktioner. Dette er særligt tydeligt i forhold til social- og sundhedsassistenters opgaver. Sygeplejerskers opgaver beskrives af alle faggrupper som at tage sig af fysiologiske observationer og behov, og der er en forventning om, at de har en rehabiliterende tilgang til patienterne, men der er ikke enighed om, hvad dette betyder.

I forhold til sygeplejerskers opgaver og funktioner er fundene i undersøgelsen fra 2008 i overensstemmelse med fund i andre studier (9-11), men de er ikke udtømmende i forhold til de roller og funktioner, der er identificeret i andre studier. Et studie af Marit Kirkevold fra 1997 identificerede fire terapeutiske roller for sygeplejersker i et akut apopleksiafsnit:

  • den fortolkende rolle, hvor sygeplejersken hjælper patient og pårørende med at skabe mening og forståelse for den nye situation
  • den trøstende rolle
  • en rolle, der stiler mod at bevare normale kropsfunktioner og beskytte mod risici
  • en integrerende rolle, der stiler mod at inddrage nylærte funktioner i daglige aktiviteter (12).

Kirkevold har gennem sin beskrivelse af disse roller lagt vægt på den terapeutiske funktion, som sygeplejersken har. Således viser Kirkevold, at sygeplejersker har en selvstændig terapeutisk rolle, der har betydning for resultatet af rehabiliteringsforløbet.

Kirkevold har i 2010 fulgt op på undersøgelsen fra 1997 og fundet, at der ud over disse roller er tilkommet nye studier, der belyser patienters oplevelse af neurorehabiliteringsforløb, og her viser der sig særligt et behov for støtte og vejledning efter udskrivelse fra hospitalet (13).

Patienterne har en forventning om, at når de kommer hjem, er alt som før; deres erkendelse af, at der er sket ændringer i deres kropslige funktioner, at skulle finde ud af nye måder at leve sit daglige liv på samt acceptere en ændret opfattelse af egen rolle i forhold til sine nærmeste, er noget, der kræver professionel støtte og vejledning, så patienten kan nå frem til at se muligheder i den ændrede situation.

Et andet studie fra 2013 har fortsat Kirkevolds arbejde og giver et bud på de identificerede rollers aktualitet i forhold til de udfordringer, der i dag er på hospitalerne i forhold til neurorehabilitering (14).

Der er lavet et systematisk litteraturreview, der viser, at Kirkevolds beskrivelse af sygeplejerskers terapeutiske bidrag i 1997 stadig er aktuel i forhold til centrale funktioner i sygeplejerskers praksis, men at udviklingen også har tilføjet nye aspekter til sygeplejerskers bidrag.

Denne udvikling adresserer forfatterne til udvikling i patientrollen, interdisciplinært teamsamarbejde og fokus på rehabilitering i patientens eget miljø (14). Set i lyset af dette og resultaterne af dette studie fra 2008 er det væsentligt, at sygeplejersker påtager sig funktioner, der adresserer disse nye udfordringer.

I stigende grad placeres rehabilitering af hjerneskadede patienter i kommunalt regi. Konsekvenserne kan blive, at sygeplejersker i kommunerne har vanskeligt ved at blive en central del af rehabiliteringsteamet omkring patienten, og da nyere studier har vist, at patienter har et stort behov for støtte og vejledning efter udskrivelse (13,14), kan det få betydning for resultatet af rehabiliteringsforløbet for den enkelte patient.
 

Tænk tværsektorielt

De nævnte studier peger på, at der er behov for at tænke rehabilitering på tværs af sektorer (13,14), og Ådal et al. formulerer det således: ”For at kunne tage medansvar må patienten og de pårørende have professionel støtte og vejledning til at identificere kognitive, fysiske og sociale følger af apopleksien og dermed kunne se fremtidige muligheder” (14) (egen oversættelse).

Sygeplejersker vil have meget at give i forhold til denne funktion, men der er behov for at tydeliggøre dette behov hos patienter og pårørende. Hvis patienten er udskrevet fra hospitalet og eventuelt har et plejebehov, vil det i stor udstrækning være social- og sundhedshjælpere eller assistenter, som varetager denne opgave.

Hvis ikke det er tydeligt, at der er forskel på sygeplejerskers og social- og sundhedsassistenters bidrag til neurorehabilitering, bliver sygeplejersker ikke inddraget i forløbet af økonomiske og ressourcemæssige grunde.
 

Konklusion

Fundene i undersøgelsen fra 2008 kan belyse udfordringer for sygeplejersker i dag i forhold til patientforløb for voksne med erhvervet hjerneskade.

Der har i flere år været beskrivelser i litteraturen af sygeplejerskers rolle i neurorehabilitering, men noget tyder på, at disse roller ikke har været en brugbar referenceramme for deres praksis. Sygeplejersker har i studiet fra 2008 vanskeligt ved at beskrive deres bidrag i forhold til social- og sundhedsassistenters bidrag.

Sygeplejersker deltager ikke nødvendigvis i neurorehabiliteringsforløb i kommunerne, fordi social- og sundhedshjælpere og -assistenter varetager funktioner med pleje af neurorehabiliteringspatienten, men der er behov for specialiseret støtte og vejledning til patient og pårørende i forhold til det ændrede liv efter hjerneskaden.

Studier viser, at det er vigtigt for succesfuld rehabilitering, at indsatsen er tværfaglig og teambaseret med fælles målsætning (15), og at sygeplejersken er en nøgleperson i forhold til at tilrettelægge et rehabiliteringsforløb for patienter med behov for neurorehabilitering (9-11). Det er nu op til hospitaler og kommuner at finde løsninger, der imødekommer disse anbefalinger i tilrettelæggelse af indsatsen over for patienter med behov for neurorehabilitering.

Tina Skov Hansen, RN, MHS, underviser, Sygeplejeuddannelsen i Viborg, VIA University; tish@viauc.dk
Vibeke Lorentzen, sygeplejerske, ph.d., forskningslektor, Center for Sygeplejeforskning – Viborg

Litteratur

  1. Kristensen H, Roesen AB, Hansen TS, et al. Det gode patientforløb for borgere med apopleksi. 2012. Neurologisk Afdeling, Hospitalsenhed Midt. 
  2. Hansen TS. The changing role of the registered nurse in neurological rehabilitation in Denmark. a thesis in partial fulfilment of the requirements for The degree of Master en Health Sceince (Nursing). VIA University College, School of Nursing, Viborg and School of Nursing, Deakin University 2009. 
  3. Nordenbo AM., Jakobsen JK. Rehabilitering af svært traumatisk hjerneskade. Ugeskrift for læger 2007 Jan 15;169(3).
  4. Bjørnsson K, Olsen TS. Apopleksiafsnit redder liv. Sygeplejersken. 1998;17.
  5. Lauvås K, Lauvås P. Tværfagligt samarbejde. Aarhus: Forlaget Klim; 2006.
  6. Nissen TD. Nye opgaver til social- og sundhedsassistenter. Sygeplejersken (2003);(17).
  7. Polit DF, Bech CT. Nursing research. Principles and methods. Seventh edition. New York: Lippincott Williams and Wilkins; 2004.
  8. Kvale S, Brinkmann S. Interview. Introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels Forlag; 2008.
  9. Burton CR. A description of the nursing role in stroke rehabilitation. Journal of Advanced Nursing.( 2000); (32):174-81.
  10. Pryor J, Smith C. A framework for the role of registered nurses in the specialty practice of rehabilitation nursing in Australia. Journal of Advanced Nursing (2002);(39):249-57.
  11. Long AF, Kneafsey R, Ryan J et al.., & Berry, J. The role of the nurse within the multi-professional rehabilitation team. Journal of Advanced Nursing (2002);(37):70-8.
  12. Kirkevold M. The role of nursing in the rehabilitation of acute stroke patients: toward a unified theoretical perspective. Advances in Nursing Science (1997);19(4):55-64.
  13. Kirkevold M. The role of nursing in the rehabilitation of stroke survivors. And extended theoretical account. Advances in Nursing Science (2010); 33(1):E27-E40.
  14. Ådal L, Angel S, Dreyer P et al. Nursing roles and funktions I the inpatient neurorehabilitation of stroke patients: a literature review. Journal of Neuroscience Nursing. (2013);45(3):158-70.
  15. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade: - apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi (TCI) – traume, infektion, tumor, subarachnoidalblødning og encephalopati. København: Sundhedsstyrelsen 2011.
English abstract

Hansen TS, Lorentzen V. The nurse’s role in neuro-rehabilitation. Sygeplejersken 2014;(9):70-5.

The article describes a study conducted in 2008 concerning nurses’ role in multidisciplinary teams in neurological rehabilitation at hospitals. Findings from this study are related to recent studies and the challenges associated with organising neuro rehabilitation in both hospital and the municipal sectors in 2014.

Background: In recent years, neuro-rehabilitation has been organised as multidisciplinary teams, and studies have shown that this affects the patient’s rehabilitation programme in a positive direction. At the same time, social and health care assistants are responsible for part of the nursing care of patients requiring neuro-rehabilitation. In this study, the focus is to highlight how teamwork affects the nurses’ role in the multidisciplinary team at a Danish neurological rehabilitation department.
Method: Interviews with three different groups of staff members in the interdisciplinary team: Nurses, social and healthcare assistants and occupational therapists regarding their cooperation and expectations concerning each other’s roles in the interdisciplinary team.

Findings: Nurses and social and health assistants were widely perceived as one ”nursing care” group. In general, the nurse’s contribution was described in relation to the patient’s physiological needs. It was difficult for nurses to articulate their contributions, and teamwork was characterised by the fact it was operationally divided and not necessarily based on shared goals.

Conclusion: Compared with the roles identified in the literature, it appears that the opportunities and requirements described for nurses in neuro-rehabilitation team have not been obvious to nurses as a useful reference for their practice. This may have significance in the event that the current organisation chooses to add nurses to the interdisciplinary team working with the rehabilitation of brain-injury patients.

Keywords: Interview survey, neuro-rehabilitation, roles, interdisciplinary collaboration.

Emneord: 
Neurologi
Rehabilitering
Tværfaglighed

Fra forsker til fag: Rehabilitering af patienter med KOL må evalueres

I Danmark findes ca. 135 sygeplejersker med en ph.d. eller doktorgrad. Sygeplejersken har opsøgt nogle af dem for at finde ud af, hvorfor de valgte forskervejen, og hvordan det er gået, siden de fik deres forskertitel. Denne gang: Bodil Bjørnshave.

 (I den trykte udgave af Sygeplejersken er denne artikel forsynet med en anden - og forkert - overskrift. Overskriften herover samt i PDF-udgaven af bladet er den korrekte).

low_forsker-til-fag_bjoernshaveBodil Bjørnshave Noe er 53 år, bor i Rødding ved Viborg og er gift. Hun har to voksne børn. Bodil Bjørnshave Noe er ansat som adjunkt i et stillingsfællesskab mellem Aarhus Universitet, Institut for Folkesundhed, Sektion for Sygepleje og Hospitalsenhed Midt, Viborg.

Hvad fik dig til at forske?
”En god idé og nogen, der bakkede op. Der er flere faktorer, der har spillet sammen, for at det er lykkedes. Jeg tror, at jeg har haft interessen altid, men det er jo slet ikke nok. Helt konkret havde jeg et relevant emne, men helt afgørende var det, at ledelsen på Hospitalsenheden Horsens (HEH) og det tværfaglige hold på den lungemedicinske afdeling åbnede døren og ville forskning. Der var mod og vilje til at finde midler, så jeg kunne færdiggøre en projektbeskrivelse og søge fonde. Professor Claus Vinther Nielsen og overlæge Jens Korsgaard, som jeg kendte fra mit kandidatstudie, sagde ja til at være vejledere. Jeg fik en kontorplads på forskningsenheden på Marselisborg Centret i Aarhus og dermed et godt forskningsmiljø, som er helt afgørende for et godt forløb.”

Hvad er forskningsemnet i din ph.d.-afhandling?
”Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).
Studiet undersøger, om patienter med KOL, der deltager i rehabilitering som et tilbud i daglig klinisk praksis, opnår de gevinster i form af forbedret livskvalitet og funktionsevne, der forventes. HEH er pioner i arbejdet med at udvikle og implementere et rehabiliteringsprogram, og programmet er tilbudt siden 2003. Så det var oplagt at undersøge, hvordan det er gået med implementeringen, og om patienterne opnår det, vi håber på og regner med.
Vi fulgte en gruppe KOL-patienter for at undersøge, hvad der karakteriserer de patienter, der gennemfører rehabilitering i forhold til dem, der ikke gennemfører.
Overraskende fandt vi, at kun en lille andel gennemførte rehabilitering, og at patientgruppen med KOL er homogen. Langt de fleste med kort uddannelse, langt de fleste med andre sygdomme og et selvvurderet fysisk helbred dårligere end jævnaldrende.
Vi undersøgte, om de, der gennemførte rehabilitering, opnåede forbedringer mht. livskvalitet, funktionsevne og åndenød. Vi fandt ikke de forventede forbedringer.
Der er imidlertid ingen tvivl om, at patienter med KOL skal tilbydes rehabilitering. Men undersøgelsen viser, at der er behov for at afklare, hvordan rehabilitering fremover bedst tilrettelægges mhp. at opnå de ønskede effekter.”

Hvor tog du din forskeruddannelse henne?
”På Aarhus Universitet, Institut for Folkesundhed, Sektion for Rehabilitering og Social Medicin.”

Hvordan har dine økonomiske rammer været, mens du tog din forskeruddannelse?
”Jeg blev ansat på HEH, hvor jeg var garanteret løn under forudsætning af, at jeg søgte fonde. Jeg var så heldig at få en bevilling fra Region Midtjyllands Sundhedsvidenskabelige Forskningsfond og TrygFonden.”

Hvor kan man læse om dine forskningsresultater?
”Resultaterne fra mit ph.d.-projekt er publiceret i tre artikler i internationale tidsskrifter. Jeg har skrevet et resumé til sygeplejersker i almen praksis.”

Hvordan har din forskning betydning for praksis?
”Det er betydningsfuldt, at KOL-rehabilitering i Danmark kontinuerligt evalueres, for at patienterne kan få det ud af det, vi regner med. Det dokumenterer studiet. Resultaterne adresserer en generel problematik: at en intervention kan vise sig at være effektiv, når den afprøves i kliniske forsøg, men at det ikke er givet, at den virker lige så godt, når den overføres til klinisk praksis. Praksis er langt mere kompleks, og der skal andre indsatser og metoder til, hvis den skal have den ønskede effekt.”

Hvad forsker du i aktuelt?
”Epidemiologi og rehabilitering, herunder brugerinvolvering og overgange mellem sektorer.
Jeg er tilknyttet en nystartet forskningsenhed på Vestdansk Center for Rygmarvsskade på Hospitalsenhed Midt i et treårigt adjunktforløb, hvor jeg gennemfører epidemiologiske undersøgelser. Desuden har jeg et samarbejde med RYK, rygmarvsskadede i Danmark, om et mentorprojekt, hvor erfarne rygmarvsskadede fungerer som mentorer for nytilskadekomne. Endelig gennemfører jeg en interviewundersøgelse for at klarlægge rygmarvsskadedes forventninger og bekymringer ved overgang fra rehabilitering til eget hjem.”

Litteratur

  1. Bjoernshave B, Korsgaard J, Jensen C, Vinther Nielsen C. Pulmonary rehabilitation in clinical routine: a follow-up study. I: J Rehabil Med. 2013 45:916-23.
  2. Bjoernshave B, Korsgaard J, Jensen C, Vinther Nielsen C. Participation in pulmonary rehabilitation in routine clinical practice. Clin Respir J. 2011;5:235-44.
  3.  Bjoernshave B, Korsgaard J, Nielsen CV Does pulmonary rehabilitation work in clinical practice? A review on selection and dropout in randomized controlled trials on pulmonary rehabilitation. Clin Epidemiol. 2010;2:73-83.
Emneord: 
KOL
Rehabilitering

Kræftpatienter med lav social status bliver tabt på gulvet

Patienter med lav social status udvikler hyppigere kræft og har dårligere chance for at overleve. Det skal sygeplejersker være bevidste om og indrette deres samarbejde med patienterne efter, når det gælder information, hjælp og støtte i konkrete behandlings- og rehabiliteringsforløb.

Hvert år får ca. 36.000 mennesker i Danmark konstateret en kræftsygdom.

Trods den danske velfærdsmodel, hvor der er relativt små uligheder i indkomst, og hvor alle borgere principielt er sikret samme rettigheder og muligheder indenfor sundhedsvæsenet, er der imidlertid markant forskel i både forekomst og overlevelseschancerne afhængigt af borgerens sociale status.

Der ses således en social ulighed i forhold til sammenhængen mellem forekomsten af visse kræftformer (primært hoved-, hals-, lunge- og bugspytkirtelkræft) og borgernes sociale status.

Risikoen for at udvikle kræft stiger i takt med lavere uddannelse og lavere indkomst og påvirkes desuden af dårlige boligforhold og ægteskabelig status, hvor enlige er mere udsatte. I samme gruppe ses en større dødelighed end hos kræftpatienter med højere social status (1).

Til trods for at der er tilført relativt mange ressourcer på kræftområdet, ikke mindst i forbindelse med Kræftplan I, II og III, ligger Danmark fortsat bagud angående kræftoverlevelse i forhold til de lande, vi sammenligner os med.
 

Social ulighed i rehabilitering

Inden for sundhedsvæsenet er begrebet rehabilitering i disse dage højt på dagsordenen. I Kræftplan III, som blev offentliggjort i 2010, er et af fokusområderne en øget indsats indenfor rehabiliterings- og palliationsområdet.

Formålet med rehabilitering er at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde bedst mulig fysisk, psykisk og social funktionsevne med henblik på at opnå uafhængighed og selvbestemmelse.

Det påpeges endvidere, at visse kræftpatienter har specielle behov på grund af f.eks. komorbiditet og/eller belastet social situation (2).

En stor dansk kohorteundersøgelse (3), som blev publiceret i 2012, konkluderer, at kræftpatienter med lav social status langt sjældnere deltager i rehabiliteringstilbud og har adskillige uindfriede behov af både fysisk, psykisk og social karakter.

Tal fra rehabiliteringscentret Dallund viser ligeledes, at der er en overvægt af socialt bedre stillede kræftpatienter, som deltager i centrets rehabiliteringsprogrammer (4).

På Aarhus Sygehus har man med succes gennemført differentierede rehabiliteringstilbud blandt patienter med blodprop. Tidligere var majoriteten af deltagerne patienter med højere social status, men ved at systematisere tilbuddene lykkedes det at rekruttere patienter fra andre socialgrupper og samtidig opnå positive resultater (ibid).

Der eksisterer således et skisma mellem intentionerne i Kræftplan III samt den kendsgerning, at kræftpatienter med lav social status ikke i tilstrækkelig grad rehabiliteres.

Som sygeplejerske på en onkologisk afdeling møder man i sit kliniske arbejde patienter med lav social status, hvoraf en stor del af patienterne har problemstillinger, som øger kompleksiteten af deres indlæggelses- og sygdomsforløb.

Det kan dreje sig om komorbiditet, psykosociale problemer i form af arbejdsløshed, dårlige boligforhold og begrænset eller intet netværk. Man oplever, at patienterne ikke i tilstrækkelig grad forstår den information, der gives, og har dårlig komplians i forhold til medicinindtagelse.

Desuden kan de have svært ved at navigere i behandlingssystemet, som ofte består af flere behandlingssteder på grund af diverse centraliseringer i det moderne sundhedssystem.

Det er derfor en faglig udfordring for sygeplejersker, som arbejder med kræftpatienter, at støtte patienten i at opnå større medansvar og medindflydelse i forbindelse med rehabilitering.

Hvordan klæder man denne patientkategori bedre på til at kunne håndtere deres liv med en alvorlig kræftsygdom? Og hvordan kan man støtte patienten i at opretholde en tilværelse med færrest mulige gener af såvel fysisk, psykisk og social karakter?
 

Brugbare teorier

For at kunne forstå, hvilke årsagsmekanismer der kan ligge til grund for, at kræftpatienter med lav social status ikke rehabiliteres optimalt, kan den franske sociolog Pierre Bourdieus teori om habitus, felt, kapital og symbolsk vold anvendes.

Teorien kan benyttes til at forstå, hvilken betydning menneskets opvækst og levede liv har for, hvordan man agerer, tænker og orienterer sig i forskellige situationer.

Ifølge Bourdieu formes det enkelte menneske ud fra historiske, sociale, kulturelle og kropslige erfaringer (5). Set i lyset af dette møder sygeplejersken patienten med lav social status med et anderledes værdisæt og kan have en forudfattet mening om ”det gode liv”, og hvad der er rigtigt og vigtigt for patienten.

Empowerment er et begreb, som oprindeligt stammer fra Latinamerika, hvor pædagogen Paulo Freire udviklede empowerment-modellen i sit arbejde blandt fattige analfabeter. Metoden har efterfølgende vundet indpas i relation til sundhedsfremme, hvor det primært er de udsatte og sårbare grupper, der kan profitere af empowerment.

Det overordnede mål med empowerment er, at patienten opnår indflydelse, kontrol over eget liv samt en følelse af meningsfuldhed (6).

Empowerment tager udgangspunkt i patientens ressourcer fremfor svagheder. F.eks. vil sygeplejersken være i en overposition i forhold til den ressourcesvage patient ved at være bedre uddannet og have en større status.

Det er vigtigt, at den sundhedsprofessionelle fralægger sig noget af sin magtposition og træder ud af sin ekspertrolle og i stedet er lydhør overfor, hvad der er vigtigt og meningsfuldt for patienten.

Et kvalitativt nordisk studie med hoved-hals-kræft-patienter (7) omhandlende patienternes oplevelse af sygeplejerskens adfærd i forbindelse med sundhedsfremmende sygepleje, påpegede flere punkter som værende vigtige for kræftpatienten.

De mest betydningsfulde oplevelser hos patienterne relaterede sig til sygeplejersker, der optrådte kompetente, omsorgsfulde og samtidig udstrålede ligeværdighed.
 

Sygeplejefaglige udfordringer

En kræftpatient får mange informationer både mundtligt og skriftligt igennem sit sygdomsforløb, som han skal forholde sig til. De kan dog være vanskelige at rumme og forholde sig til, hvis man ikke i sin dagligdag er vant til at tilegne sig mange informationer på relativt kort tid.

De ressourcestærke patienter har nemmere ved at tilegne sig de mange informationer. De søger ofte selv viden om deres sygdom og behandling, ligesom deres netværk kan supplere med oplysninger og opbakning.

Hvis vi som sundhedspersonale formidler et budskab på samme måde uden at skele til patientens ressourcer og sociale position, vil nogle patienter blive tabt på gulvet.

Man må gøre sig klart, at visse patienter vil have behov for mere og anderledes information og støtte, hvis de skal kunne opnå samme behandlings- og rehabiliteringsgevinst som de ressourcestærke.

Kommunikationsformen er derfor utvivlsomt et vigtigt aspekt at være bevidst om i interaktionen med kræftpatienten med lav social position. Dette falder godt i tråd med De Sygeplejeetiske Retningslinjer, punkt 2.2:

”Sygeplejersken skal medvirke til, at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg. Information, der gives, skal være tilpasset den enkelte patients ønsker og behov samt livssituation” (8).

Omdrejningspunktet i empowerment-begrebet er, at der tages udgangspunkt i patientens ressourcer, og der indgås et ligeværdigt samarbejde. Når man arbejder med kræftpatienter med lav social status, kræver det derfor, at man differentierer sine informationer og interventioner afhængigt af den enkelte patient.

Dette er som sådan ikke et nyt fænomen og vil kunne ses beskrevet i flere sygeplejeteorier. Ikke desto mindre må vi erkende, at der eksisterer en social skævhed inden for kræftbehandling og rehabilitering, og at det delvist kan forklares ved, at patienterne ikke får den støtte og hjælp, som de har brug for.

Mange ressourcesvage patienter vil have behov for hjælp og støtte til at forstå de mange informationer samt til at skabe overblik over behandlingsforløb, rehabiliteringstilbud etc.

Den sociale skævhed og årsagerne hertil – inden for kræftområdet og sundhed generelt – lader sig ikke uden videre løse. Men ved at italesætte og skærpe opmærksomheden på de udfordringer, der ligger i arbejdet med kræftpatienter med lav social status, kan vi medvirke til, at uligheden ikke øges yderligere.

Samtidig må vi forholde os kritisk til det faktum, at lige adgang til diverse ydelser i sundhedssystemet ikke automatisk giver lighed i sundhed. Kort sagt: hvis vi behandler alle ens, gør vi forskel på folk.   

Artiklen udspringer af den afsluttende eksamensopgave på specialuddannelsen i kræftsygepleje 2013. Den anvendte metode i opgaven er litteraturstudier.

Jette Jacobsen er ansat på onkologisk ambulatorium, Roskilde Sygehus.

Litteratur

  1. Dalton SO, Schuz J, Johansen C et al. Social ulighed i incidens og overlevelse efter kræft i Danmark – sekundærpublikation.  Ugeskrift for Læger 2010;172(9):691-6.
  2. Sundhedsstyrelsen www.sst.dk
  3. Holm LV, Hansen DG, Larsen PV et al. Social inequality in cancer rehabilitation: A population-based cohort study. Acta Oncologica 2013;52:410-22.
  4. Dalton SO, Jensen P: Social ulighed. Johansen C (red.): Kræft – senfølger og rehabilitering. København: Hans Reitzels Forlag; 2013.
  5. Wilken L. Bourdieu for begyndere. København: Forlaget Samfundslitteratur; 2011.
  6. Lundemark LA, Brok PN, Mathiesen H. Empowerment på dansk. Aarhus: Dafolo Forlag; 2000.
  7. Björklund M, Fridlund B. Cancer patients’ experiences of nurses’ behaviour and health promotion activities: a critical incident analysis. European Journal of Cancer Care 1999;8:204-12.
  8. Sygeplejeetisk Råd: De sygeplejeetiske Retningslinjer 2004; 1-4. www.dsr.dk/ser
English abstract

Jakobsen J. Cancer Patients with Low Social Status Fall Between the Cracks. Sygeplejersken 2014;(4):90-2.

Despite there being, in principle, equal access in the Danish health system to examinations and treatment for all citizens, there exists social inequality within the area of cancer. Certain types of cancer occur far more frequently in patients with low social status, and the chances of survival in this group of patients is poorer compared to other patients.
Furthermore, studies point to a connection between cancer patients’ social status and insufficient rehabilitation, despite increased focus in health policy.
Therefore, it is relevant for nurses who work with cancer patients to gain better understanding of the mechanisms that may explain why rehabilitation among this patient group is not optimal. Furthermore, it is important to be able to support the patient in assuming greater responsibility for and gaining greater influence on his or her treatment and rehabilitation, which can be achieved by differentiating information and interventions. The notion of empowerment focuses on patient’s resources rather than their weaknesses and is thus fitting to use in work with patients who are particularly vulnerable due to their low social status.

Keywords: Rehabilitation, cancer patients, low social status, empowerment.

Emneord: 
Kræft
Rehabilitering

Hjertesyge bliver screenet for depression

Patienter med iskæmisk hjertesygdom bliver screenet for depression på kardiologisk afdeling i Roskilde. Implementeringen af screeningen blev grundigt forberedt og har været vellykket for samtlige faggrupper og for patienterne.

Iskæmisk hjertesygdom er gået fra at være en akut, livstruende sygdom til en kronisk hjertesygdom, som flere end 200.000 danskere lever med. Derfor er der stigende interesse for hjerterehabilitering og øget fokus på at anvende hjertepatienters livskvalitet som mål for behandling.

Med andre ord: Vi har fået hjertepatienterne til at overleve, og nu vil vi også gerne have, at de får et godt liv.
Med livskvalitet som mål for behandling er den psykosociale dimension kommet i fokus, særligt sammenhængen mellem hjertesygdom og depression.

Der er i dag evidens for, at patienter med hjertesygdom har signifikant højere risiko for at udvikle depression, ligesom patienter med depression har signifikant højere risiko for at udvikle hjertesygdom (1). Internationale studier viser, at gennemført hjerterehabilitering kan reducere forekomsten af depression (2), hvilket gør det væsentligt at identificere de patienter, der er i særlig risiko for at udvikle depression, i hjerterehabiliteringen.

”American Heart Association” (3) var i 2008 de første til at anbefale en systematisk screening for depression i hjerterehabilitering. Sidenhen har også Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) tilrådet, at screening for depression indgår som et element i hjerterehabilitering (4).

DCS har taget initiativ til at oprette en national database for hjerterehabilitering (Dansk Hjerte Rehabiliterings Database, DHRD), hvori netop screening for depression indgår som en indikator (5). Danske Regioner har bevilget økonomi, og databasen er godkendt af Sundhedsstyrelsen. Det betyder i praksis, at det pr. 1. september 2013 er lovpligtigt at indberette til DHRD for kardiologiske afdelinger i Danmark. Det er derfor relevant og meget aktuelt at vurdere indsatsen omkring screening for depression.
 

Implementering af screening

I ”Forløbsprogram for kronisk hjertesygdom” fra Region Sjælland 2011 (6) fremgår det, at screening for depression skal indgå i de lokale sygehuses hjerterehabilitering, og at det validerede screeningsredskab Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) skal anvendes, se boks 1.

Boks 1. HADS

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) er et screeningsredskab, der måler på risikoen for at udvikle angst og depression. Redskabet er et spørgeskema, der ved hjælp af 14 spørgsmål måler dimensionerne angst og depression. Der er syv spørgsmål til hver dimension. Patienten udfylder selv skemaet, og hvert spørgsmål udløser en score fra 0-3.
Angst- og depressionsscorer udregnes separat, og patienten får dermed to scorer, en for hver dimension.

  • Scorer fra 0-7 indikerer, at patienten har lav risiko for at udvikle depression.
  • Scorer fra 8-10 indikerer, at patienten har en mulig risiko for at udvikle depression.
  • Scorer fra 11-21 indikerer, at patienten har en høj risiko for at udvikle depression.

HADS er i sig selv ikke et diagnostisk redskab, men peger på patienter med risiko for at udvikle depression – patienter, der bør følges op på.

HADS er et velvalideret spørgeskema, og det er påvist som et godt redskab til screening af hjertepatienter (8).

I hjerterehabiliteringen på Roskilde Sygehus stod vi således overfor at skulle implementere depressions-screening. Vi havde ingen erfaringer på feltet, hvorfor vi ønskede at undersøge, hvordan vi mest hensigtsmæssigt kunne få screeningen implementeret som en del af vores hjerterehabilitering.

SY-2013-14-65aVia systematisk litteratursøgning fandt vi et studie af Smolderen (7), der afdækkede personalets barrierer og anbefalinger ved indførelse af screening for depression i et større hjerterehabiliteringsregi i USA.

Via kvalitative interview og analyse var der udledt fem temaer for henholdsvis personalets barrierer og anbefalinger, se figur 1.

På baggrund af disse temaer og ud fra de tværfaglige ressourcer og lokale forhold iværksatte vi en række indsatser, for at implementeringen havde bedst mulige forudsætninger for at lykkes.
 

Debat og undervisning

Vi valgte at starte med temaet viden for at skabe debat om emnet hjertepatienter og depression. Vi lagde vægt på, at debatten skulle skærpe opmærksomheden tværfagligt i kardiologisk afdeling. Vi udbød et målrettet undervisningsprogram til hele afdelingens personale. Kardiologisk afdeling består af to sengeafsnit samt et kardiologisk laboratorium og et kardiologisk ambulatorium. Undervisningen bestod af tre forskellige seancer med henholdsvis afdelingens psykolog, en liaisonsygeplejerske samt en psykiater med henblik på at få flere vinkler på emnet. Alle faggrupper i afdelingen var repræsenteret ved undervisningen.

Derudover var der undervisning af og møder med hjerterehabiliteringssygeplejerskerne, idet sygeplejerskerne fik ansvaret for at udlevere og drøfte screeningsredskabet med patienten. Det faldt helt naturligt, da sygeplejerskerne i forvejen talte om psykiske reaktioner med patienten under sygeplejekonsultationen. Der blev debatteret konkrete arbejdsgange, såvel som hvordan man skulle udlevere skemaerne, hvilke ord og vendinger man kan bruge, når man taler om psykisk velbefindende, om der er patienter, som ikke skal screenes, og om hvilke reaktioner man kan forvente fra patienterne.

Undervisningen gav genlyd i hele det tværfaglige team i hjerterehabiliteringen, og det medførte, at personalet følte sig motiveret og klædt på til at indgå i arbejdet omkring implementeringen af screening.

Ud fra temaet om arbejdsgange udarbejdede vi en detaljeret instruks, så det fra begyndelsen var helt klart, hvordan udlevering af skema, aflevering af skema, udregning af scorer, og hvilke scorer der udløser hvilken intervention, skulle foregå.

Arbejdet betød, at de involverede faggrupper kendte deres rolle i screeningen. I praksis har det været nødvendigt at justere i arbejdsgange undervejs, justeringerne er straks indskrevet i instruksen, og alle parter er løbende informeret.
Vi udarbejdede en simpel procedure for henvisning af de patienter, som scorer højt og derfor skal til afdelingens psykolog eller læge. Det har haft stor betydning for sygeplejerskerne, at det har været klart beskrevet, hvilke scorer der medfører henvisning, og hvordan det gøres.

Kvalitetssikring og mange konkurrerende prioriteter er et andet af Smolderens temaer, det imødekom vi ved at udfærdige to standardtekster, dvs. journaltekster i skabelonform. Den ene tekst dokumenterer, om HADS er udleveret eller ikke. Vi valgte at placere teksten i rehabiliteringssygeplejerskens standardtekst, så sygeplejersken aktivt skal forholde sig til at udlevere HADS og begrunde i journalen, hvis skemaet ikke udleveres f.eks. pga kognitive problemer hos patienten. Sygeplejerskerne oplever, at teksten er med til at sikre, at screeningen bliver prioriteret under konsultationen.

Den anden standardtekst dokumenterer patientens screening-score, den sættes ind i journalen ved udregningen af HADS-scorer og sparer således tid for personalet, se boks 2. 

Boks 2. Standardjournaltekst

Eksempel på en standardjournaltekst. Der findes tre forskellige tekster, der anvendes, alt efter om patienten scorer lav/mulig/høj risiko. Personalet tilføjer kun de aktuelle scorer og signatur, resten er udfyldt på forhånd:
Screening for depression ved HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale):

  • Depressionsscore: 13 ud af 21 point
  • Angstscore: 7 ud af 21 point

Patientens score tyder på tilstedeværelse af depression. Resultatet er derfor videresendt til afdelingens psykolog.
Score ifølge Zigmond & Snaith 1983:

  • 0-7 point: Indenfor normalområdet
  • 8-10 point: Mulig tilstedeværelse af angst/depression
  • 11-21 point: Overvejende sandsynligt, at der er tilstedeværelse af angst/depression.

Vi har arbejdet målrettet med temaet ”feedback til personalet”. Ca. hvert kvartal har vi drøftet forskellige forhold omkring screeningen, f.eks. præsenteret nogle dataudtræk og givet mulighed for at debattere udfordringer både konkret omkring patienterne, men også i forhold til arbejdsgange.

For at gøre dette effektivt og synligt har vi etableret en database til indtastning af HADS-scorer. Databasen beregner resultaterne, og vi har mulighed for at trække data på, hvor mange vi screener, og hvor mange patienter vi har i de forskellige risikogrupper. Vi registrerer ligeledes de patienter, som ikke returnerer skemaet, samt de patienter, som ikke får udleveret skemaet af forskellige årsager. Hensigten er at få overblik over, hvordan screeningen er implementeret for fortsat at kunne optimere indsatserne.

Vi har ved en pilotundersøgelse fundet, at tidsforbruget ved at indtaste i databasen ikke overstiger tidsforbruget, når personalet selv skal regne patientens HADS-scorer ud, og da databasen samtidig kan levere mange anvendelige data, gav det god mening for os at etablere denne.

Der er søgt og opnået tilladelse til databasen via datatilsynet.
 

Organisering af screeningen

Patienter, som henvises til hjerterehabilitering i Roskilde, er patienter med stabil angina pectoris, patienter, der har været indlagt med ustabil angina pectoris eller akut myokardieinfarkt, samt patienter, der har fået foretaget ballonudvidelse af kranspulsårerne, bypass-operation eller hjerteklapoperation.

I hjerterehabiliteringen på Roskilde Sygehus møder patienterne til et introduktionsmøde indenfor to uger efter deres udskrivelse. På dette møde fortælles kort om psykiske reaktioner, herunder depression, og patienterne forberedes på, at de vil få udleveret HADS senere i forløbet.

Ca. seks uger efter udskrivelse har patienten en individuel konsultation med en hjertesygeplejerske, her informeres yderligere, og skemaet udleveres med en frankeret svarkuvert. Hvis der er afvigelser i forhold til udlevering af HADS, skal sygeplejersken tilføje dette i standardteksten.

Patienten udfylder HADS hjemme og returnerer skemaet inden for en uge.

HADS indtastes i databasen og dokumenteres i journal med en standardtekst. Såfremt en af scorerne er 11 eller derover, henvises til afdelingens psykolog.

Psykologen kontakter patienten og lægger en plan for eventuelt videre forløb. Dette dokumenteres i journalen.
Er scorerne 10 eller derunder, gives svar ved en lægekonsultation, der finder sted ca. seks uger senere. Patienterne er ved udleveringen af skemaet informeret om proceduren for, hvordan der gives svar.
 

Resultater

SY-2013-14-65bI en periode på 15 måneder har vi haft i alt 370 patienter, som er startet op i hjerterehabiliteringen. Vi har opgjort vores implementering kvartalsvis med henblik på at vurdere, om der over tid sker ændringer, så vi bliver bedre med tiden. På baggrund af de kvartalsvise resultater har vi dog ikke kunnet konkludere noget sikkert om dette.

Til gengæld har vi vurderet, at vi allerede fra første kvartal har haft en høj svarprocent på de patienter, der blev screenet, og dette har ligget fast gennem hele den målte periode, se figur 2.

Ud fra de udleverede skemaer fandt vi en svarprocent på 85, hvilket vi selv vurderer meget tilfredsstillende ud fra, at Smolderen i sit studie havde en screeningsprocent på 73.

SY-2013-14-65cAf det samlede antal patienter i hjerterehabiliteringen fandt vi dog en mindre andel, der ikke havde fået udleveret HADS, hvilket betyder, at svarprocenten reelt er på 76, det vil sige meget lig det, Smolderen fandt i sit studie i USA.

Vi har også målt på, hvordan HADS-scorer fordeler sig ud fra den samme patientgruppe som i figur 1, dvs. de patienter, der har været tilknyttet hjerterehabiliteringen i Roskilde over en 15 måneders periode, se figur 3.

Vi kan konkludere, at den måde, patienterne scorer på i Roskilde, er sammenlignelig med, hvad litteraturen viser i forhold til, hvordan hjertepatienter scorer i den øvrige verden.
 

Hvad lærte vi

Vi mener, at den aktuelt høje svarprocent hænger sammen med grundig forberedelse. Vi har haft mange tværfaglige samarbejdspartnere med i vores arbejdsgange og har fra starten fordelt ansvar og arbejdsopgaver. Det har betydet, at der ikke har været tvivl om, hvordan tingene logistisk skulle gøres, da vi hele tiden har kunnet henføre til instruksen.

Ligeledes har der været god respons fra personalet på, at de har fået feedback og har haft mulighed for erfaringsudveksling indenfor dette felt. Feedback har været givet både isoleret til sygeplejerskerne og i tværfaglige sammenhænge med lidt forskelligt fokus. Det har ført til en oplevelse af medejerskab blandt personalet og en positiv indstilling til forbedringer i arbejdsgange.

Set i lederperspektiv bliver det næste indsatsområde at fokusere på de patienter, som ikke får udleveret HADS, og de barrierer, der her findes blandt sygeplejerskerne.
Dette er interessant, da vi i forhold til DHRD skal nå det indikatormål, at 80 pct. af alle patienter fremover skal screenes for depression. Dette er overordnet sat som indikator fra DHRD, og vi har derfor stadig et stykke arbejde, der skal gøres, både for at komme helt i mål i forhold til denne indikator, og for at sikre, at vi tager hånd om denne patientgruppe.

Spørgeskemaet Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) fås ved henvendelse til forfatterne.

Kirsten Charlotte Helmark, forløbskoordinator, sygeplejerske, SD, Roskilde Sygehus, Kardiologisk Ambulatorium.
Gitte Ellekrog Ingwersen, udviklingssygeplejerske, MVO

Litteratur

  1. Khawaja I et al: Review. Depression and coronary artery disease: the association, mechanisms, and therapeutic implications. Psyciatry 2009; s. 38-51.
  2. Milani R & Lavie C. Impact of rehabilitation and its associated mortality. The American Journal of Medicine. 2007; s. 799-806.
  3. Licthman J et al. Depression and coronary heart disease. Recommandations for screening, referral and treatment. Circulation 2008;118:1768-75.
  4. Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale kardiologiske behandlingsvejledning (NBV) Dansk Cardiologisk Selskab 2010;273-9.
  5. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD). Dokumentalistrapport version 1.1.2013 Kompetencecenter for klinisk kvalitet og sundhedsinformatik Vest.
  6. Region Sjælland. Forløbsprogram for kronisk hjertesygdom. Region Sjælland 2011;44-7.
  7. Smolderen K et al. Real-world lessons the implimentation of a depression screening protocol in acute myocardial infarction patients: implications for the American heart association depressing screening advisory. Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes 2011(4):283-92.
  8. Bambauer K et al. Using the hospital anxiety and depression scale to screen for depression in cardiac patients. General Hospital Psychiatry 2005;(27): 275-84.
English abstract

Helmark KC, Ingwersen GE. Cardiac patients screened for depression. Sygeplejersken 2013;(14):64-8.

As the number of chronically ill cardiac patients rises, focus on the psychosocial dimensions of such patients has increased.
Since 2010, screening for depression has been recommended in connection with cardiac rehabilitation by the Danish Society of Cardiology, and the cardiology unit at Roskilde Hospital has worked towards implementing the recommendation in practice.
On the basis of systematic information retrieval,  implementation was based on a study that examined and analysed implementation in a large cardiac rehabilitation setting in the United States, both quantitatively and qualitatively. The work in Roskilde focused on the topics that the study had drawn regarding recommendations and barriers in connection with implementation of screening for depression.
Based on quantitative measurements, after implementation we found a large number of patients who were screened for depression, and we believe this is due to the thorough preparation done before the implementation.

Keywords: Depression, cardiovascular disease, rehabilitation.

Emneord: 
Depression
Hjerte- og karsygdom
Rehabilitering

Involverende stuegang i et apopleksiafsnit

På Apopleksi Rehabiliteringsafsnittet på Glostrup Hospital har en ny type stuegang, ”Den involverende stuegang”, vundet indpas. Princippet er, at patient og pårørende sammen med behandlertemaet planlægger såvel langsigtede mål som mål for den kommende uge. Stuegangen sparer tid og har givet mere tilfredse patienter, pårørende og personale.

Apopleksipatienter har ofte komplekse problemstillinger, der kræver tæt tværfagligt samarbejde i hele patientforløbet. Der er lang tradition for tværfagligt samarbejde på apopleksiafsnit, men der er stadig behov for at blive bedre til at inddrage patient og pårørende.

Stuegang fungerer mange steder på den måde, at læge og sygeplejerske udveksler informationer og dernæst planlægger, hvad der skal gøres. Desuden afholdes tværfaglige møder med henblik på afdækning af patientens funktionsniveau og formulering af videre plan, og først herefter inddrages patient og pårørende.

På Glostrup Hospital har Apopleksienheden fokuseret på involvering af patient og pårørende i stuegangsfunktionen og udviklet og implementeret ”Den involverende Stuegang” (DIS) efter IPLS princip (Interprofessionel Læring og Samarbejde), hvilket vil sige: Når to eller flere faggrupper lærer med, af og om hinanden i et interagerende samarbejde med inddragelse af patienten (1,2).

Formål med DIS

  • At patient og pårørende er involveret i informationsudveksling, udrednings-, argumentations-, overvejelses- og beslutningsproces sammen med behandlerteamet
  • At patient og pårørende i rehabiliteringsforløbet får maksimal indsigt og medinddrages i eget forløb i en så ligeværdig proces som muligt
  • At opstille og prioritere langsigtede mål samt mål og planer for den kommende uge.

For at sikre at patient og pårørende er inddraget i hele beslutningsprocessen, forbereder hver faggruppe sig monofagligt, så patienter og pårørende er interagerende i beslutningsprocesserne, og det ikke bliver allerede trufne beslutninger, patient og pårørende skal forholde sig til.

Ved ankomst til Rehabiliteringsafsnittet informeres patient og pårørende om, at DIS afholdes en gang om ugen på et fast tidspunkt med en varighed på 30 minutter. De opfordres til at forberede sig og samle ikke-akutte spørgsmål. Akutte problemstillinger varetages ved lægetilsyn dagligt.

I DIS deltager patient, pårørende efter patientens ønske og patientens behandlerteam (sygeplejerske, læge og relevante øvrige: fysioterapeut, ergoterapeut, logopæd og neuropsykolog).

Problemer og ressourcer, der er til stede hos patient og pårørende, afdækkes ved dialog og gennem relevante undersøgelsessvar efter en struktureret skabelon. Afslutningsvis opstiller og prioriterer patient, pårørende og behandlerteam i fællesskab langsigtede mål samt mål og planer for den kommende uge.

Inden etablering af DIS var der blandt personalet bekymring for, om DIS ville være for tidskrævende. Det har dog vist sig, at personalet har sparet tid ved ikke at skulle koordinere møder og afholde andre tværfaglige møder. Ligeledes var der tvivl om, hvorvidt patient og pårørende ville opfatte det som usikkerhed og inkompetence hos personalet, hvis de ikke mødte op med en plan for rehabiliteringen, fremfor at patient og pårørende deltager i drøftelserne af den kommende plan. Tvivlen har vist sig at være ubegrundet, idet tilbagemeldinger fra patienter og pårørende er meget positive.

Umiddelbare gevinster ved DIS

  • Patient- og pårørendeinvolvering, der medfører direkte kommunikation
  • Patienten, som deltager i hele processen, kan selv bestemme, hvilke områder der skal prioriteres, og tager derved ansvar
  • Forventningsafstemning, som er et fælles grundlag for et godt samarbejde mellem behandlerteam, patient og pårørende
  • Tidligt fokus på sikker og tryg udskrivelse
  • Øget tværfaglig sparring og højnet faglig kvalitet
  • Styrket fagidentitet
  • Der spares tid på planlægning og koordinering
  • Udtalt tilfredshed hos patient og pårørende.

Litteratur

  1. www.ipls.dk 
  2. Zwarenstein M, Goldman J, Reeves S. Interprofessional collaboration: effects of practice-based interventions on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2009; Jul 8:(3).
Emneord: 
Hjerne
Organisering
Rehabilitering

Stafetten: Grundlæggende sygepleje i højsædet

Er der strengt taget brug for sygepleje i rehabiliteringen af apopleksipatienter? 

Den sure, snæversynede, selv-devaluerende og sjældne begrundelse lyder: ja. Men det er da kun til at gøre patienterne klar til terapeuterne. 

Den rigtige begrundelse lyder: Sygeplejen skal være dér, hvor patienten ikke har viden, vilje eller styrke til at opfylde sine behov for... Her kunne passende følge hele rækken af grundlæggende menneskelige behov iflg. Virginia Henderson. 

Så er vi rolige, vi, der er uddannet i begyndelsen af 70´erne. Vore skuldre falder ned. Vi ved nemlig, at det er, hvad sagen drejer sig om. At kunne hjælpe patienten på disse områder og efterhånden et par stykker til. 

Det er måden, det bliver gjort på, der afgør, om sygeplejen bliver en del af rehabiliteringen. Gøre duelig igen, betyder det faktisk. Set i det perspektiv står de rehabiliterende opgaver i kø efter sygepleje hos den apopleksiramte patient. Ernæring skal illustrere den kompleksitet, der er karakteristisk for en apopleksiramt person, et område, som alle sygeplejersker i dag har et forhold til og en mening om. 

Den sufficiente ernæring sikres som bekendt ikke ved, at skeen og gaflen kan føres op til munden. Der skal både vises interesse for mad, tygges, synkes og spises tilstrækkeligt på trods af dysfagi, træthed og nedsat koncentration. Mad og måltider skal igen betragtes som en mulighed for socialt samvær, måske på trods af kluntede bevægelser og risiko for at spilde, savle eller hoste. 

Men frem for alt skal nogen være i stand til at finde ud af, hvad der betyder noget for den enkelte i forbindelse med det at blive sufficient ernæret: Er det vigtigst at få livretterne? Er det vigtigst at kunne spise selv uden hjælp? Er det vigtigst at kunne være sammen med andre, når man spiser eller selv at kunne vælge, hvad man vil spise? Først, når de ting er klarlagt, og rehabiliteringsindsatsen følger den afstukne kurs, kan man tale om en rehabiliterende indsats. 

Efter måltidet er evnen til at rense munden måske gået tabt, og hvis ikke sygeplejen i den forbindelse er at hjælpe patienten til igen at kunne gøre dette bevidst, kan resultatet meget vel blive en klækkelig tandlægeregning. 

Ting skal gøres, men der skal også vælges, planlægges og tages beslutninger. Mange gange om ting, som tidligere har været selvfølgeligheder, men som efter apopleksien kan forekomme helt uoverskuelige eller helt uvigtige. 

Hele sygeplejerskens viden og kunnen inden for den grundlæggende sygepleje udfordres i arbejdet med patienter med apopleksi. 

En stor del af rehabiliteringsprocessen består af genoptræning af funktioner. Genoptræning kræver kræfter og overskud. Som terapeut kommer man ikke langt med en patient, som er underernæret, har smerter, er træt, forstoppet eller ikke får sin medicin til tiden. Dét er sygeplejearbejde, er det. 

Ingrid Muus er udviklingssygeplejerske på Esbønderup Sygehus.

Hermed er artikelserien ”Stafetten” afsluttet. 

Emneord: 
Rehabilitering

Adressen er et plejecenter, men indsatsen er akut

Borgere, der kommer tidligt hjem fra sygehuset eller bare er midlertidigt svækkede, får et tværfagligt løft i Kerteminde Kommunes rehabiliteringsenhed i Munkebo.

SY-2013-12-38aa
Sygeplejerske Louise Kornbek er en af to faste sygeplejersker i rehabiliteringsenheden, der også har to ergoterapeuter

og en fysioterapeut ansat. Foto Nils Lund Pedersen

Karen Margrethe Høj-Jensen har fået det ene ben amputeret pga. diabetes. Hun skal være tryg ved at komme hjem igen, og det overordnede mål for hendes ophold i rehabiliteringsenheden på Lindhøj Plejecenter i Munkebo er, at hun selvstændigt kan klare forflytning fra seng til stol og modsat.

I dag har sygeplejerske Louise Kornbek tilset det bensår, som har forlænget Karen Margrethe Høj-Jensens ophold, så hun nu har været i enheden i over to måneder. Derfor giver hun også en hånd, da Karen Margrethe Høj-Jensen bagefter skal over i sin kørestol. En af enhedens to ergoterapeuter har udarbejdet en individuel forflytningsvejledning, så sygeplejersker og plejepersonale kan støtte korrekt.

På denne måde deltager de i al træning, hvad enten det er ADL-træning, styrketræning eller træning af kognitive funktioner. Træningsplanerne lægger ergoterapeuterne og den fastansatte fysioterapeut, men det foregår i samråd med borgere, pårørende, sygeplejersker og plejepersonale.

”Og den fornemste hjælp, vi kan give, er faktisk at holde hænderne i ro og lade borgerne selv gøre det, de kan,” siger Louise Kornbek.

Fast screening ved ankomst

Tendensen til, at borgerne kommer tidligere og tidligere hjem fra sygehuset, er baggrunden for, at kommunen i 2010 erstattede de spredte aflastningspladser på plejecentrene med en rehabiliteringsenhed. Der er 17 pladser, men der er planlagt en udvidelse til 28. Næsten alle borgere har brug for både træning og ernæring, men enheden er også meget opmærksom på alkohol, som ikke så sjældent er en baggrundsfaktor, f.eks. i forbindelse med fald. Derfor er både ernæringsscreening og alkoholscreening fast ved ankomsten af en ny borger.

De to sygeplejersker i enheden deltager i personlig pleje, når der er særlige komplekse sygeplejerskeopgaver. De underviser assistenter og social- og sundhedshjælpere, de har det overordnede ansvar for at koordinere forløbene, og de har kontakten til visitator, sygehusafdelinger og ambulatorier, egen læge og til de hjemmesygeplejersker, der skal tage over, når borgeren kommer hjem.

Denne formiddag kan Louise Kornbek f.eks. lægge sidste hånd på aftalerne om transport og ledsagelse af en borger, der skal overflyttes til neurologisk afdeling i Viborg. Og ankomsten af to nye borgere i morgen skal planlægges.

Det tætte samarbejde mellem faggrupperne betyder, at enheden kan sætte meget hurtigt og koncentreret ind på alle områder, hvor borgeren har behov. Hvad enten problemet er tryksårsrisiko, en hverdag, der mangler struktur, en gangfunktion, der skal genoptrænes efter et brud, eller utryghed hos en terminal cancerpatient, der på sigt skal hjem.

”Vi har en akutfunktion med et flow, men vi har også tid til at komme omkring det hele menneske, både fysisk, psykisk og socialt,” siger Louise Kornbek.

Din bedste oplevelse for nylig?

”Det var den overflytning af en borger, som jeg arrangerede i går, til specialiseret træning i Viborg. En søster havde tid til at ledsage hende, der var transport på det rigtige tidspunkt, og sygehusafdelingen var klar til at tage imod. Alt klappede.”

Emneord: 
Plejecenter
Rehabilitering
Tværfaglighed

Tilfredshed med kommunal rehabilitering af borgere med kronisk sygdom

I en jysk kommune har man evalueret rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kroniske sygdomme. Trods manglen på målbar effekt var borgerne tilfredse med den kommunale rehabiliteringsafdeling.

Læs som PDF - gå til side 74

Siden 2006 har Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune tilbudt borgere med kronisk sygdom en 10-ugers rehabiliteringsindsats baseret på principper, som karakteriserer de senere forløbsprogrammer. Formålet med denne artikel er at formidle resultater af den evaluering, der blev foretaget i 2012 (1).

Baggrund

Middellevetiden stiger, og flere mennesker må leve med kronisk sygdom. Der er et øget behov for rehabiliterende indsatser baseret på systematisk anvendelse af kliniske standarder og retningslinjer, systematisk dokumentation og effektevaluering, så borgerne modtager den optimale rehabilitering i deres nærmiljø og hurtigst muligt kan vende tilbage til deres hverdagsliv (1). Kommunerne skal varetage en betydelig del af denne opgave (2).

Der er i dag viden om og evidens for effekter af rehabiliteringsindsatser rettet mod borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes type 2 og hjerte-kar-sygdom (3).

Rehabilitering kan være en helt afgørende faktor for, at mennesker med kronisk sygdom kan genvinde eller opretholde funktionsevnen og dermed et selvstændigt og meningsfuldt hverdagsliv. Rehabiliteringsdefinitionen og International Klassifikation af Funktionsevne (ICF) udgør det faglige grundlag for kvalificeret rehabilitering (4,5,6).

Rehabilitering retter sig primært mod de afledte konsekvenser af sygdom og symptomer for funktionsevnen på krop, aktivitet og deltagelse set i sammenhæng med begrænsende og fremmende personlige og omgivelsesmæssige faktorer (5).

MarselisborgCentret har i samarbejde med Rehabiliteringsforum Danmark udgivet Hvidbog om Rehabiliteringsbegrebet (4) og definerer rehabilitering således:

”Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats” (4).

Formålet med rehabilitering er således, at mennesker med helbredsbetinget nedsat funktionsevne får et meningsfyldt og selvstændigt liv (7). Rehabilitering har dermed et andet mål end behandling, hvis mål er at fjerne symptomer og undgå død.

Brønderslev Kommune påtog sig i 2006 – allerede før Strukturreformen – dennes krav til kommunerne om at styrke den sammenhængende indsats overfor svage og udsatte borgere (8). Kommunen iværksatte således Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forløbsprogrammerne (9) om at sikre mulighederne for forebyggelse og rehabilitering.

Rehabiliteringsafdelingen startede som et projekt i 2006 (10) i et samarbejde mellem Brønderslev Kommune og MarselisborgCentret – Forskning og Udvikling, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Nu er Rehabiliteringsafdelingen etableret som et fast tilbud til kommunens borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes type 2 og hjerte-kar-sygdom. Med støtte fra Trygfonden og Helsefonden blev der i 2011-12 udført en kvantitativ og kvalitativ evaluering af rehabiliteringsindsatsen (1). Formålet var

  • At dokumentere, hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes rehabiliteringsindsats påvirkede hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom
  • At klarlægge, i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen var kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom
  • At kortlægge, hvilke forhold (fysiske, psykiske og sociale) der blev styrket i Rehabiliteringsafdelingen, og vurdere, om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig.

Metode og materialer

Indsatsen i Rehabiliteringsafdelingen består af 10 ugers diagnosespecifik undervisning, der tilbydes borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes type 2 og hjerte-kar-sygdom (11). Undervisningen varetages af sygeplejerske, diætist og fysioterapeut og omfatter afhængigt af diagnosen emner som sygdomslære, medicin, bivirkninger, kost, seksualitet, angst, hverdagsliv, vejrtrækning og afspænding.

Desuden varetager fysioterapeuterne undervisningen i forbindelse med den fysiske træning, der foregår to gange om ugen i træningssal. Der udføres undervejs i rehabiliteringsforløbet test og målinger, typisk i forbindelse med start og slutstatus, se figur 1. 
SY-2013-11-alt-sammen%20(52)

Datagrundlag og analyse

Kvantitative data blev uddraget fra 281 journaler på samtlige borgere indskrevet til rehabilitering i perioden 1. juli 2010 til 30. juni 2011. Journalerne indeholdt oplysninger om cpr-nr., køn, socialstatus (samboende, alene, børn i hjemmet etc.), erhverv, højde, vægt, taljemål, blodsukker, diagnose, rygerstatus, motionsstatus ved start og slut, stratificering af sygdom (niveaudeling af sygdommens sværhedsgrad og kompleksitet) og influenzavaccination.

Derudover var der i journalerne oplysninger om udførte tests, bl.a. MRC-dyspnø-test (før og efter indsats), 6 minutters gangtest (før og efter indsats), Borg-15 test (før og efter indsats), antal gennemførte gange, borgernes individuelle mål med forløbet og EQ15D om nuværende helbredstilstand (før og efter indsats).

Data blev tastet i EPI-data og analyseret i statistikprogrammet STATA (1), se figur 2. 

SY-2013-11-alt-sammen%20(53)

Kvalitative data blev genereret i Rehabiliteringsafdelingens to lokalisationer i henholdsvis Dronninglund og Brønderslev i perioden 1. marts 2012 til 30. april 2012 og bestod af deltagerobservationer, ni individuelle interview med borgere, der deltog i rehabiliteringstilbuddet, et fokusgruppeinterview med personalegruppen og to individuelle og tre fokusgruppeinterview med afdelingens samarbejdspartnere, herunder hjemmeplejen, almen praksis og sygehus.

De kvalitative data blev analyseret ud fra analytisk induktiv tilgang inspireret af Interpretive Description bestående af en grundig analyse i fire trin med henblik på at eksplorere og kondensere indholdet (12). Først blev alle interview optaget på bånd og efterfølgende transskriberet og anonymiseret.

Dernæst blev alle interview læst grundigt igennem og en foreløbig kodning foretaget. Efterfølgende blev der foretaget en indledende kategorisering samt en dybere vurdering. Til sidst blev der foretaget en endelig kondensering for hvert interview, og de centrale temaer fra interviewene med relevante hovedbudskaber i forhold til denne evaluering blev identificeret i henhold til formålene.

Deltagerobservationerne blev udført i forbindelse med feltarbejdet i de to lokale afdelinger, hvor der løbende er taget feltnoter i forbindelse med undervisning, deltagernes samtaler, træningshold, og personalets drøftelser. Feltnoterne blev transskriberet og analyseret på samme vis som interviewdata.

Resultater

De kvantitative analyser viste, at:

  • Sværhedsgraden af sygdommen tilsyneladende ikke havde nogen betydning for graden af deltagelse i rehabilitering.
  • De fleste borgere blev henvist via almen praksis, samt at det hyppigst var borgere med diagnosen diabetes type 2.
  • Ca. en fjerdedel af borgerne ikke havde en nedskreven rehabiliteringsplan ved afslutning af forløbet.
  • Ca. 40 pct. af deltagerne deltog 16 eller flere gange i et forløb med gennemsnitligt 20 mødegange.
  • Det hyppigst var borgere med diabetes, der fravalgte indsatser undervejs i rehabiliteringsforløbet.
  • Der ingen sikre resultater var i forhold til ændring i rygestatus, vægt, taljemål og BMI.
  • Der var en tendens til, at borgerne dyrker mere motion efter deltagelse i rehabiliteringsforløbet.
  • Borgene udviste forbedringer på 6 minutters gangtest og Borg 15 – cykeltest.
  • Der var forbedringer på fem ud af seks selvrapporterede parametre fra borgerne, der deltog.
  • Der generelt var et stort antal ”uoplyste” i datamaterialet grundet manglende registrering og dokumentation i borgerjournalen, se tabel 1.

SY-2013-11-alt-sammen%20(54)
De kvalitative analyser viste, at der var stor tilfredshed med Rehabiliteringsafdelingen i forhold til formål 1 og 3 ”Påvirkning af hverdagsliv og faktorer, der styrkes” på flere forhold i Rehabiliteringsafdelingen (1).

Borgerne berettede således om en oplevelse af øget psykisk mestring i forhold til erkendelse af sygdom, bedre håndtering af angst, et større psykisk overskud, bedre humør og øget tilfredshed i hverdagslivet.

Socialt oplevede borgerne ligeledes en øget mestring, som bl.a. kom til udtryk ved oplevelsen af et større socialt overskud. Borgerne fortalte også positivt om det sociale sammenhold på holdet og om oplevelsen af at være en del af et hold.

Borgerne rapporterede om en øget fysisk mestring af sygdommen ved større fysisk formåen, et større overskud og forøget energi. Den fælles træning i trygge rammer samt måling og registrering af fremskridt virkede motiverende. Borgerne oplevede deres hverdagsliv som forbedret.

Viden om kost og hjælp til ændringer i vaner var motiverende for borgerne.
Borgerne fortalte, at personalets måde at være på var af stor betydning for effekten af indsatsen og den positive oplevelse af at deltage på holdet. Bl.a. fortalte borgere om et personale, der fremstod som fagligt kompetente, imødekommende, engagerede og motiverende i den daglige undervisning, træning og samtaler, hvilket medvirkede til borgernes øgede mestring.

I det hele taget var motivation et gennemgående tema i analyserne af de kvalitative data, se figur 3.
SY-2013-11-alt-sammen%20(55)
Med hensyn til formål 2 vedrørende at klarlægge, i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen var kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom, viste analyserne, at:

  • Samarbejdsparterne var enige om, at rehabiliteringstilbuddet er meget relevant, men efterlyser et øget samarbejde og mere synlighed fra afdelingens side.
  • Man ønskede øget fokus på mulighed for opfølgning på rehabiliteringsindsatsen bl.a. via øget kendskab til indhold i forløbet og et øget samarbejde omkring afslutningen af forløbet.´
  • Samarbejdspartnerne efterlyste synlighed i lokalsamfundet, men alle lagde vægt på vigtigheden af den lokale forankring i to afdelinger i kommunen.
  • Der blev udtrykt behov for at arbejde målrettet med systematisk dokumentation, registrering og målsætning.

Der blev i evalueringen identificeret fem fokusområder, hvor der med fordel kan udvikles med henblik på at øge kvaliteten i Rehabiliteringsafdelingen yderligere. Fokusområder, som man ligeledes bør være opmærksom på, hvis rehabiliteringsaktiviteterne udvides til andre sygdomsgrupper.

  1. Skriftlige evidensbaserede indsatser og rehabiliteringsplaner.
  2. Dokumentation, registrering og målsætning gennemgås, auditeres og vurderes løbende. Der bør opstilles indikatorer og standarder. Dermed er der mulighed for kvalitetssikring, benchmarking og effektmåling.
  3. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med henblik på bl.a. kommunikation.
  4. Synlighed og lokal forankring med fokus på øget synlighed og tydeliggørelse af bl.a. henvisningsprocedurer.
  5. Opfølgning på rehabiliteringsindsatsen ved bl.a. at sikre overgange til almen praksis og hjemmepleje.

Konklusion

Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune har succes med rehabiliteringsindsatsen. Der blev påvist stor borgertilfredshed med Rehabiliteringsafdelingen. Borgerne berettede om et positivt udbytte af rehabiliteringen og om at have opnået forbedret funktionsevne både fysisk, psykisk og socialt på trods af en begrænset målbar effekt (1).

Evalueringen tilvejebringer ny viden, der kan inspirere, ikke bare i Brønderslev Kommune, men også andre lokale og nationale beslutningstagere, forskere og fagprofessionelle i arbejdet med udviklingen af rehabiliteringsbegrebet og rehabilitering, der tager sigte på borgerens liv og hverdag med kronisk sygdom.

Diskussion

Rehabiliteringsindsatsen bør baseres og tilrettelægges på baggrund af evidensbaserede retningslinjer og standarder med nøjagtigt beskrevne handlingsanvisninger.

Ifølge rapporten fra Kommunernes Landsforening ”Det nære sundhedsvæsen” (2) beskrives det som centralt, at al dokumentation og registrering i kommunerne netop foretages systematisk. Ved systematisk dokumentation og registrering bliver monitorering i forhold til opnåelse af målsætning og effektfulde indsatser mulig, og der kan på den baggrund fokuseres på de sundhedsindsatser, der har den største effekt.

Systematisk opsamling af viden vil medvirke til at sikre kommunerne adgang til den bedst tilgængelige viden om kvalitet og virkningsfulde indsatser med henblik på tilpasning af indsatser (2). Når der skal måles på indsatser ud over borgertilfredsheden, er det nødvendigt at opstille mål og succeskriterier samt monitorere via f.eks. miniaudit og benchmarking.

Perspektivering

Projektet har tilvejebragt ny viden, der kan inspirere lokale og nationale beslutningstagere, forskere og fagprofessionelle i arbejdet med udvikling af rehabiliteringsbegrebet og rehabiliteringsforløb.

På baggrund af rapporten må det konkluderes, at Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune er godt på vej.

Tak

Tak til borgere, personale, ledelse, samarbejdspartnere og kolleger, som har deltaget og bidraget med viden, interesse, engagement og faglig sparring.  

Litteratur

  1. Handberg C, Nielsen CV. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune 2012. Region Midtjylland CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret, Forskning og Udvikling. 2012. Se http://marselisborgcentret.dk Besøgt den 21.08.2013
  2. Klarlund Pedersen B og Andersen LB. Fysisk Aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling.  Sundhedsstyrelsen; 2004.
  3. Johansen JS et al. Rehabilitering i Danmark. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Aarhus: MarselisborgCentret, 2004.
  4. Hjortbak BR et al. Udfordringer til rehabilitering i Danmark. 1 ed. Aarhus: Rehabiliteringsforum Danmark, 2011.
  5. Schiøler G og Dahl T. ICF. International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsnedsættelse og Helbredstilstand. Munksgaard, Danmark: Sundhedsstyrelsen, 2003.
  6. Møller Pedersen K. Kommunal Medfinansiering af Sundhedsvæsenet – en idé på sandgrund? Syddansk Universitetsforlag, 2005.
  7. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. Sundhedsstyrelsen; 2008.
  8. Kommunernes Landsforening. Det nære sundhedsvæsen. Kommunernes Landsforening; 2012.
  9. Hyldgaard S. Det gode sammenhængende rehabiliteringsforløb – for borgere med KOL og type 2-diabetes i Brønderslev Kommune. MarselisborgCentret; 2007.
  10. Vinther-Nielsen C et al. Rehabilitering for sundhedsprofessionelle. København: Gad, 2008.
  11. Brønderslev Kommune. Rehabiliteringstilbud. Brønderslev Kommune. Tilgængelig på: http://www.bronderslev.dk Besøgt den 21.08.2013.
  12. Thorne, S. Interpretive Description. Walnut Creek, California, USA. Left Coast Press, Inc. 2008.

 En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren. 

English abstract

Handberg C, Nielsen CV. Satisfaction with municipal rehabilitation of citizens with chronic illness. Sygeplejersken 2013;(11):74-9.
 
The article discusses the results of an evaluation done at the Rehabilitation Unit in Brønderslev Municipality in 2012. The Unit offers citizens with chronic obstructive pulmonary disease, type 2 diabetes and cardiovascular disease a 10-week rehabilitation programme. The objective of the evaluation was:
 
1. To document how and to what extent Brønderslev Municipality’s rehabilitation programme affected the everyday lives of citizens with a chronic illness
 
2. To determine the extent to which the organisation of the Rehabilitation Unit was qualified in relation to citizens with a chronic illness
 
3. To establish what conditions (physical, mental and social) were strengthened and to assess whether these can be applied to other target groups or rooted in the patient’s home as the individual’s chronic illness develops.

The evaluation was performed on the basis of quantitative and qualitative data, and it concluded that the Unit has been successful with its rehabilitation work, in spite of a limited measurable effect. The evaluation provides new knowledge that can serve to inspire decision-makers, researchers and professionals in their work with the development of rehabilitation.
 
Keywords: Evaluation, municipality, chronic illness, rehabilitation.

Emneord: 
Kronisk sygdom
Rehabilitering
Undersøgelse
Evaluering
Kommune

Evaluering af rehabiliteringstilbud til patienter med ICD

Igennem syv år har man på en medicinsk afdeling på Aarhus Universitetshospital kontaktet patienter, som har fået indopereret en implanterbar cardioverter defibrillator (ICD). Den telefoniske kontakt er nu evalueret via et spørgeskema, som blev besvaret af 47 patienter. Evalueringen viser, at patienterne overvejende er tilfredse med rehabiliteringstilbuddet, men at konsekvensen for sygeplejen bør være forøget individuel intervention evt. suppleret med kognitiv adfærdsterapi.

Læs som PDF - gå til side 60

I dag er der ca. 3.000 hjertesyge danskere, som har indopereret en implanterbar cardioverter defibrillator, en ICD (1). ICD’en reducerer risikoen for at dø af et hjertestop, men det lille apparat og et liv med kronisk hjertesygdom resulterer ofte i, at patienterne oplever en forringelse af livskvaliteten (2,3).

ICD-behandling er i dag det anvendte og effektive behandlingstilbud, når det drejer sig om forebyggelse og behandling af hjertestop/livstruende arytmier (4).

Evidensbaserede studier viser, at 25-30 pct. af disse patienter har psykiske reaktioner, som bl.a. omfatter frygt, angst, vrede, undgåelsesadfærd og depression (2,3,5).

Fra klinisk praksis genkendes disse følelsesmæssige reaktioner, hvor ICD’en kan have negativ påvirkning af en række fysiske, psykiske og sociale faktorer såsom indflydelse på partnere og familielivet, ændrede arbejdsvilkår og kørselsforbud (6).

Andre bekymringer kan være frygt for smerter i forbindelse med et stød, og om ICD’en virker, som den skal.
På Hjertemedicinsk afdeling B, Aarhus Universitetshospital (AUH), er indlæggelsestiden for ICD-patienter ifølge Patientregistreringssystemet på AUH reduceret drastisk gennem det seneste årti. I 2001 var den gennemsnitlige liggetid 9,5 dage, hvor den i 2011 blot er 4,0 dage i gennemsnit.

Denne reducering af indlæggelsestiden intensiverer kravet om at kunne yde en professionel og målrettet pleje og behandling både før, under og efter indlæggelsen.

På baggrund heraf blev der i 2003 etableret et rehabiliteringstilbud til disse patienter i Hjertemedicinsk afdeling B, AUH. Som afslutning på indlæggelsesforløbet tilbydes patienten en telefonisk opringning, som finder sted 4-6 uger efter udskrivelsen. Det er denne del af rehabiliteringsforløbet, som vi ønskede at evaluere.

En undersøgelse peger på betydningen af, at sygeplejersken påtager sig en væsentlig rolle i at støtte patienten og pårørende ikke mindst efter implantationen. Det drejer sig om patienternes mulighed for at dele deres bekymringer, revurdere deres liv og blive partnere i de beslutningsprocesser, der vedrører deres liv med en ICD (7).
 

Rehabiliteringstilbuddet

Opkaldet varetages af en sygeplejerske med en mangeårig erfaring inden for den kardiologiske sygepleje. Den telefoniske kontakt begrænses til at omfatte gruppen af patienter, som har overlevet et hjertestop eller har haft tilfælde med livstruende hjerterytmeforstyrrelser.

Samtalen fokuserer på de fysiske, psykiske og sociale aspekter ved at leve med en ICD, der kan have indflydelse på hverdagslivet for patienten. Hensigten med samtalen er at støtte og opmuntre patienten til at kunne håndtere de udfordringer og forandringer, som en implantation af en ICD kan medføre, samt et ønske om at reducere nervøsitet, angst og bekymring, der ofte præger tiden efter implantation af en ICD (6).

Gennemsnitligt varer samtalen 30 minutter. Enkelte samtaler kan dog tage op til 1½ time, alt afhængigt af hvordan patienten har det, og hvor mange spørgsmål der måtte være.

Efter godt syv års indsats med denne form for rehabilitering blev der i efteråret 2010 foretaget en spørgeskemaundersøgelse blandt patientgruppen med henblik på at evaluere indsatsens værdi for patienten.
 

Formål

Formålet med spørgeskemaundersøgelsen var at få afdækket, om og i hvilken grad patienternes behov for information og støtte blev dækket gennem telefonsamtalen samt klarlægge, hvilke områder patienten måtte ønske forbedret.
 

Metode

Til evalueringen blev anvendt et spørgeskema blandt patienter, som for første gang havde fået implanteret en ICD, hvor enten hjertestop eller livstruende hjerterytmeforstyrrelser var indikation for implantation.

Spørgeskemaet blev postomdelt til alle patienter, som i perioden 1. marts 2009 til 1. marts 2010 havde fået implanteret en ICD. Skemaet skulle udfyldes og returneres i en frankeret svarkuvert. En påmindelse blev sendt ud tre uger efter med et nyt spørgeskema og en svarkuvert. Der var 63 muligt deltagende patienter.

Svar blev modtaget fra 54. Forud for undersøgelsen blev patienter, som opfyldte inklusionskriterierne, orienteret pr. brev om undersøgelsen. Deltagelse foregik frivilligt, og samtykkeerklæring blev returneret i underskrevet stand med sikring af anonymitet.

Spørgeskemaet indeholdt følgende evalueringsparametre:

• Hvorvidt behovet for information blev dækket gennem telefonsamtalen.
Ved information menes oplysninger af teknisk art som f.eks. ICD’ens funktion, praktiske forholdsregler efter implantationen, hvad man kan og må rent fysisk, hvordan medicinen virker mv.

• Hvorvidt telefonsamtalen var fyldestgørende i forhold til personlig støtte.
Ved personlig støtte menes den medmenneskelige hjælp og forståelse, der er nødvendig for at komme videre i livet.

Definitionerne blev operationaliseret og anskueliggjort i konkrete spørgsmål (variable), se tabel 1 og 2.
Ud fra hvert spørgsmål kunne patienterne vurdere, i hvilken grad de var tilfredse. En skalagraduering gik fra 1-4, hvor 4 var bedst. Graderne var inddelt: i meget høj grad, i høj grad, i nogen grad, slet ikke og ved ikke.

SY-2013-11-alt-sammen%20(41)

SY-2013-11-alt-sammen%20(43)

Analysevariablerne er blevet dikotomiseret, det vil sige, at kategorierne ”i meget høj grad” og ”i høj grad” er lagt sammen og udgør gruppen af tilfredse patienter. Kategorierne ”i nogen grad” eller ”slet ikke” er lagt sammen og udgør gruppen af ikke tilfredse.

Derudover blev patienterne bedt om at svare på følgende spørgsmål:

  • Om patienten havde fået stød og hvor mange gange?
  • ICD-specifikke bekymringer
  • Om telefonsamtalen var overflødig?
  • Om der var andre områder, samtalen burde dække?
  • Om der skulle være tilbud om mere end én samtale?
  • På hvilket tidspunkt efter udskrivelsen det er bedst at blive ringet op?

Analyse af data

Kontinuerte variable blev ved normalfordeling analyseret ved Students t-test, og hvis ikke normalfordeling blev testen udført på logaritmisk skala. Dikotomiserede eksponeringsvariable blev analyseret ved Fishers exact-test.
Alle estimater præsenteres som proportioner med procentvis fordeling. De bivariate analyser er udført som ujusterede relative risiko-estimater (RR) med 95 pct. sikkerhedsintervaller (95 pct. CI) og tosidede P-værdier (p<0,05). De statistiske analyser blev udført i Stata 11.
 

Resultater

I denne undersøgelse var kønsfordelingen 11 kvinder (20 pct.) og 43 mænd (80 pct.). Gennemsnitsalderen var på 63 (59;66) år. Patienterne blev i gennemsnit telefonisk kontaktet 4 (4;5) uger efter udskrivelsen. Tallene i parentes angiver aldersspændvidden for begge køn under et. Der er ikke differentieret mellem kønnene, da hovedparten af deltagerne i vores spørgeundersøgelse udgøres af mænd.

Syv af de patienter, som sendte svar tilbage, havde valgt at vedlægge en beskrivelse i stedet for at besvare selve spørgeskemaet.

Resultaterne af undersøgelsen er baseret på 47 patienters besvarelser (75 pct.). 10 af de patienter (23 pct.), der besvarede spørgeskemaet, havde mere end én telefonsamtale.

Tabel 1 og 2 viser procentsatsen af, hvor mange patienter der mener at have fået dækket behovet for information og personlig støtte gennem telefonsamtalen: de tilfredse patienter.

Tabellerne viser, at 35 af de adspurgte patienter (75 pct.) udtrykker overordnet tilfredshed med telefonsamtalen, de angiver at have den fornødne viden om deres sygdom og føler, at de får tilstrækkelig personlig støtte. Dog evaluerede lidt mere end 11 patienter (25 pct.), at de ikke følte, at telefonsamtalen dækkede deres behov for information og støtte.

15 af patienterne (32 pct.) udtrykte bekymring for, om de fik stød. 13 af patienterne (28 pct.) var i nogen til høj grad bekymret for at udøve fysisk aktivitet, og 12 af patienterne (26 pct.) udtrykte bekymring for, om ICD-enheden virkede, som den skulle.
Af undersøgelsen fremgik det desuden, at 11 af patienterne havde oplevet at få stød, og tre havde fået stød mere end fem gange.

Størstedelen af patienterne evaluerede, at første samtale burde ligge 4-5 uger efter udskrivelsen, dog mente 17 patienter (38 pct.), at den burde ligge allerede 1-2 uger efter udskrivelsen. 20 af patienterne (44 pct.) udtrykte behov for mere end én samtale, og ingen vurderede, at samtalen var overflødig.

Hvis man ser på sammenhæng mellem udtrykt behov for mere end en samtale og undersøgte eksponeringsfaktorer, fandt vi ingen sammenhæng i forhold til

   a) at have fået stød (p >0,42)
   b) at have haft mere end en samtale (p>0,1)
   c) alder (p>0,46).

Dog synes der at være en tendens til, at det er de yngre, der har det største behov for telefonisk opfølgning.
I undersøgelsen fandt vi signifikante sammenhænge mellem ønsket om mere end én samtale og bekymring for fysisk aktivitet (p<0,007), bekymring for, om ICD-enheden virker (p<0,03), og bekymring for stød (p< 0,03). Bekymring for at få stød havde ingen sammenhæng med det at have oplevet stød (p>0,46).

Af de syv patienter, som ikke besvarede spørgeskemaet, forklarede enkelte, at de havde befundet sig i så stor en krise på det tidspunkt, hvor opringningen havde fundet sted, at de ikke kunne erindre opkaldet. Andre skrev, at samtalen havde fundet sted for sent i forhold til udfyldelse af spørgeskemaet, og at de ikke kunne huske helt nøjagtigt, hvad samtalen havde indeholdt. Endelig blev det kommenteret, at det kunne være svært at skelne mellem den information, der blev givet gennem telefonsamtalen, og den information, der blev givet i forbindelse med den ambulante kontrol.
 

Diskussion

Resultatet af spørgeskemaundersøgelsen viste, at størstedelen af patienterne følte sig hjulpet og rådgivet af telefonisk intervention. Andre studier har vist, at opfølgende telefonisk kontakt foretaget af sygeplejersker til hjertepatienter med en ny implanteret ICD, er en hensigtsmæssig og effektiv metode at støtte patienter i efterforløbet (8). Det er væsentligt at hæfte sig ved, at 11 af de adspurgte patienter (25 pct.) i vores undersøgelse ikke var tilfredse, og at 21 patienter (44 pct.) ytrede ønske om mere end en samtale. Denne lille undersøgelse peger i retning af, at de faktorer, der kan betinge behov for øget telefonisk kontakt, er:

  • bekymring for udøvelse af fysisk aktivitet
  • bekymring for at få stød og om ICD-enheden virker, som den skal
  • virkning og bivirkning af medicin.

Siden 1989 har forskellige typer af rehabiliterende interventioner til patienter med en ICD været afprøvet for at imødekomme patienternes psykosociale problematikker i livet med en ICD. Især har interventioner, hvor der har været komponenter af kognitiv adfærdsterapi, undervisning samt fysisk træning umiddelbart dokumenteret den bedste effekt (9).

Elementer af kognitiv adfærdsterapi samt af undervisning indgår i den evaluerede telefoniske kontakt. Men en mere målrettet og bevidst anvendelse af kognitiv adfærdsterapi vil forventes at kunne styrke interventionen og også mere systematisk afdække, hvorvidt patienten har brug for flere samtaler eller har brug for andre tiltag.

Ønsket om mere end én samtale var 2,1 gange højere for kvinder end for mænd. Dette kan forstås i lyset af et andet studie, der viser, at kvinder har tendens til at rapportere lavere social funktion (p>0,03) og ringere psykisk velbefindende (p=0,006) end mænd (10). Et kvalitativt studie viser, at selv om kvinder og mænd deler de samme følelser af angst og usikkerhed omkring ICD’en, og hvornår den giver stød, er kvinder mere opmærksomme på deres krop og fremtoning og tillader ikke at restituere sig efter indgrebet på samme måde som mænd. De påtager sig straks deres vante roller og ansvar i familien (11). Vores undersøgelse giver derfor anledning til at skærpe opmærksomheden mod kvinders behov.

Spørgeskemaundersøgelsen omfattede blot en lille del af de mange patienter, som i dag tilbydes behandling med en ICD-enhed, og kan derfor kun pege på tendenser. Man kunne med fordel gentage undersøgelsen med inddragelse af flere patienter for at få et mere præcist billede af, hvordan patientgruppen har gavn af denne form for rehabiliteringstilbud.
 

Konklusion

Evalueringen af spørgeskemaundersøgelsen har vist, at telefonisk opfølgning blandt førstegangsmodtagere af en ICD-enhed havde den ønskede effekt blandt 35 af de adspurgte.

Samtidig vurderede ingen, at den opfølgende samtale var overflødig. Derfor konkluderes det, at samtalen har haft en positiv indflydelse på patientens evne til fysisk såvel som psykisk at leve med de udfordringer og forandringer, der kan forekomme i efterforløbet.

Til trods for, at en relativt stor del af deltagerne udtrykker tilfredshed med rehabiliteringstilbuddet, er der fortsat 11 (25 pct.) af de adspurgte, som har brug for mere støtte. Dertil skal lægges de 11 patienter, som allerede modtog mere end én samtale.

Resultatet peger i retning af behov for øget individuel intervention.  En forbedring af interventionsindsatsen kan være at blive i stand til at differentiere patienterne, så patienter med et øget behov kan identificeres tidligt i forløbet og få tilbud om en særlig målrettet indsats.  

Litteratur

  1. Danish Pacemaker and ICD register 2009:7.
  2. Dunbar SB, Langberg JJ, Reilly CM, Viswanathan B, McCarty F, Culler SD, O’Brien MC, Weintraub W. Effect of a psychoeducational intervention on depression, anxiety and health ressource use in implantable cardioverter defibrillator Patients: PACE 2009;32:1259-71.
  3. Sears SF, Lewis TS, Kuhl EA, Conti JB. Predictors of quality of life in patients with implantable cardioverter defibrillators. Psychosomatics. 2005;46:451-7.
  4. Al-Khatib SM, Sanders GD, Carlson M, Cicic A, Curtis A, Fonarow GC, Groeneveld PW, Hayes D, Heidenreich P, Mark D, Peterson E, Prystowsky EN, Sager P, Salive ME, Thomas K, Yancy CW, Zarebe W, Zipes D. Preventing tomorrow’s sudden cardiac death today: dissemination  of effective therapies for sudden cardiac death prevention. Am Heart J. 2008;156:613-22.
  5. Lemon J, Edelman S, Kirkness A. Avoidance behaviors in patients with implantable cardioverter defibrillators. Heart Lung. 2004;33:176-82.
  6. Palacios-Cena, Losa-Iglesias ME, Alvarez-Lopez C, Reyes AR, Salvadores-Fuentes-de-las Penas C. Patients, intimate partners and family experiences of implantable cardioverter defibrillators: qualitative systematic review. Journal of Advanced Nursing 2011; Dec;67(12):2537-50.
  7. Flanagan JM, Caroll DL, Hamilton GA. The long-term lived experience of patients with implantable cardioverter defibrillators. MEDSURG Nursing. 2010. 19(2):113-19.
  8. Dougherty CM, Lewis FM, Thomsen EZ, Baer JD, Wooksoo K. Short-term efficacy of a telephone intervention by expert nurses after implantable cardioverter defibrillator. PACE, Vol. 27: 1594-1601.
  9. Haase K. Rehabiliterende interventioner til patienter med Implanterbar Cardioverter Defibrillator (ICD) – et review. Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, nr. 247/2012.
  10. Spindler H, Johansen JB, Andersen K, Mortensen P, Pedersen SS. Gender differences in anxiety and concerns about the cardioverter defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol. 2009;32:614-21.
  11. Tagney J, James JE, Albarran JW. Exploring the patient’s experience of learning to live with an implantable cardioverter defibrillator (ICD) from one UK centre: a qualitative study. 2003 European Journal of Cardiovascular Nursing. 2(3), 195-203.
English abstract

Schmidt MM, Svanholm JR, Vogelsang AB. Evaluation of rehabilitation program for patients with ICD. Sygeplejersken 2013;(11):60-8.

Background: The article describes an evaluation of nurse intervention concerning telephone follow-up of first-time recipients of an ICD at Cardiology Department B, Aarhus University Hospital. The participants had the ICD implanted after surviving heart failure or an incidence of a life-threatening cardiac arrhythmia. The telephone call is made by a cardiology nurse and takes place 4-6 weeks after discharge.

Objective: The objective of the survey study was to find out to what extent the patient group receives the information and support they need through the telephone conversation and to establish how the work can be developed and improved.

Method: Questionnaire sent out in May 2010 to 63 heart patients who were first-time recipients of an ICD.

Conclusion: The study shows that 35 of a total of 47 participating patients in the study (75 pct.) were satisfied with the rehabilitation program. One improvement in the program could be to differentiate more between patients, so that patients with a greater need for rehabilitation can be identified early on and individual interventions can be planned.

This could be in the form of targeted cognitive therapy.

Keywords: Information, heart arrhythmia, survey study, rehabilitation.

Emneord: 
Hjerte- og karsygdom
Hjertearytmi
Information
Rehabilitering
Spørgeskemaundersøgelse

Stomiskole giver nyt liv

Et udviklingsprojekt har vist, at stomiopererede patienter opnår en højere livskvalitet ved at deltage i Stomiskolen med tværfaglige undervisere efterfulgt af et gruppearbejde med metoden guidet egenbeslutning.

Stomiskolen startede i 2009 som et udviklingsprojekt og er siden gennemført tre gange om året. Stomiskolen tilbyder rehabilitering af ambulante patienter opereret i kirurgisk afdeling på Køge og Roskilde Sygehuse. En deltager fortæller, at det er svært at vågne op efter operationen med en stomi og have tanker som ”det går aldrig godt” og ”hvordan klarer jeg dette?”

Og han fortsætter: ”Efter flere måneder med angst for at komme ud i samfundet meldte jeg mig til Stomiskolen, og det var lige dét, der fik mig videre. Et fantastisk godt forløb, hvor vi stomister stille og roligt drøftede de mange ting igennem, som hver deltager gik og tumlede med og troede, man var alene om. Så formålet med skolen har fået os ud af tankekaosset og ind på sporet igen – hvor herligt! Jeg håber, at dette tiltag vil og må blive et tilvalg for fremtidige stomipatienter, som helt givet vil komme til at tumle med de samme tanker og problemer om livet med en pose.”

Behov for hjælp til at leve med en stomi

I Danmark er der ca. 11.000 mennesker med stomi, heraf ca. 7.000 med kolostomi, ca. 2.500 med ileostomi, og ca. 500 har urostomi (1). Stomier kan være anlagt som en midlertidig eller en permanent løsning på baggrund af en benign eller malign sygdom. Erfaringer fra Fagligt Selskab for sygeplejersker i stomiplejen fortæller os, at der kun ganske få steder i Danmark udbydes stomiskoler.

Nyere kvalitative studier af stomipatienters livskvalitet, kropsopfattelse, seksualitet samt psykosociale og praktiske tilpasninger fastslår, at konsekvenserne efter kirurgisk anlæggelse af en stomi kan være omfattende for den enkelte og for dennes nærmeste (2).

En dansk tværsnitsundersøgelse viser, at knap halvdelen af de stomiopererede lever med hudproblemer, og at en stor del af patienterne ikke erkender disse og derfor ikke søger sundhedsprofessionel hjælp (3). Disse resultater samt erfaring fra kirurgisk afdeling er baggrunden for, at vi tilbyder rehabilitering i form af en stomiskole. Vores erfaringer er, at det er svært at få hverdagslivet til at fungere med stomi, at patienten ofte udtrykker ensomhedsfølelse, og at patienten kan have mange praktiske problemer med at takle stomitilværelsen.

I vores kirurgiske afdeling opereres ca. 250 patienter pr. år; hvor nogle får en stomi i kortere eller længere tid, og andre får stomi som en permanent løsning. I dag får patienterne kontrol i et stomiambulatorium efter udskrivelsen, og Stomiskolen er ikke ment som en erstatning for dette individuelle tilbud.

Stomiskolen består af et kursusforløb på 16 timers undervisning over syv uger. Hvert kursusforløb indeholder seks moduler, hvor de første fem moduler er med undervisning to gange om ugen, og derefter er der tre ugers pause før det sjette modul. Stomiskolen er inspireret af Kræftskolen Danmark (4), som anbefaler, at patientundervisning indeholder en kombination af tildeling af viden og rådgivning fra tværfaglige professionelle, af handling og af støtte samt af samvær med ligestillede.
Stomiskolens undervisere er stomisygeplejersker, kirurg, diætist, fysioterapeut, psykolog, socialrådgiver samt patientrådgivere fra COPA og Colitis-Crohn Foreningen.

Hvert af de seks moduler består af en undervisningslektion, herefter en kaffepause, der har en social funktion, og derefter et gruppearbejde. I hvert forløb kan seks til syv patienter deltage.

Undervisningsemnerne er sammensat i et tværfagligt samarbejde og fokuserer på emner som hudpleje, kost, fysisk aktivitet samt psykosociale udfordringer i hverdagslivet med en stomi. Stomiskolens indhold er løbende evalueret og tilpasset deltagernes behov.

Stomiskolens gruppearbejde, som tager afsæt i metoden guidet egenbeslutning (GEB), er en metode, der faciliterer meningsfuld og effektiv problemløsning mellem patient og professionel. Gennem et randomiseret kontrolleret studie har GEB vist sig effektiv i gruppeintervention til patienter med type 1-diabetes (5). Metoden er nu omsat til stomiopererede patienter via et samarbejde med sygeplejeforsker Vibeke Zoffmann, som har udarbejdet guidet egenbeslutning i sin ph.d.-afhandling (6).

Kriterier for deltagelse

Stomiskolens deltagere er udvalgt efter flere kriterier. Det er voksne restituerede, selvhjulpne patienter, som er opereret inden for et år, der skal have stomi i en længere periode eller som en varig funktion. Patienterne skal tale og forstå dansk og hverken være i onkologisk kemokur eller være fysisk svækkede eller med mental sygdom. Det vil sige, det har været patienter, der har klaret sig selv og været på vej ud i hverdagslivet igen, nu med en stomi.

Ved tilmeldingen blev et spørgeskema udleveret, hvor patienterne angiver deres problemer i forhold til hverdagslivet med stomi, og giver den enkelte mulighed for at udtrykke ønsker til undervisningen i Stomiskolen. Vi har her valgt at vise resultaterne fra de første 50 deltagere i Stomiskolen. I spørgeskemaet er baggrundsoplysninger målt, som viser en ligelig fordeling af mænd og kvinder med gennemsnitsalder på 59,3 år og aldersspredning fra 26-79 år. De fleste af dem, der har valgt undervisningstilbuddet, er opereret med benign baggrund, se tabel 1.

De oplevede problemområder er målt i forhold til at passe stomi, kost, motion, at vende tilbage til familieliv, det sociale liv, arbejdslivet, at leve med en ændret krop og at genetablere seksuallivet.

SY-2011-78a
Spørgeskemaet viser, at deltagerne har mange forskellige problemer i hverdagslivet med stomi, færrest i forhold til familielivet og det sociale liv, se tabel 2. Målingerne af patientproblemer samstemmer med international forskning, som beskriver flere forskellige problemområder i hverdagslivet efter en stomioperation (2). Vi er også via spørgeskemaet blevet opmærksomme på, at patienter efter stomioperationen har behov for vejledning i forhold til at få gang i motion samt træning af mavemuskler.

SY-2011-79a

 Stomiskolens gruppearbejder

Vi har valgt at inkludere gruppearbejde efter GEB-metoden i Stomiskolen, som sigter mod at øge livsdygtighed, ved at guide patienten til systematisk at udforske egne personlige vanskeligheder med sygdommen. Til gruppearbejdet anvendes refleksionsark til at udtrykke patientens vanskeligheder eller ønsker, og disse guider både patienten og underviseren, idet forskellige opfattelser anses for at kunne medvirke til forandring. Patienten guides til egen problemløsning ved at beslutte sine mål og handlinger samt at evaluere disse efter afprøvning.

Patienterne forbereder sig hjemme via udvalgte refleksionsark, og vi drøfter disse i grupper på tre til fire deltagere samt en stomisygeplejerske. Herved får deltagerne mulighed for at udveksle erfaringer og lære af hinandens løsninger, og deltagerne inddrager input fra den tværfaglige undervisning.

Vi har arbejdet både med grupper med samme og med grupper af blandet køn. Sammensætningen er især foregået ud fra deltagernes alder eller ud fra stomitypen, som har været kolostomi og ileostomi, men andre modeller er også afprøvet. Det lille antal i gruppen har haft afgørende betydning for gruppearbejdets effektivitet og deltagernes åbenhed.

Vores erfaringer er, at GEB-metoden fordrer en god kommunikation, hvor stomisygeplejersken anvender aktiv lytning og guider patienten til nye løsninger af egne aktuelle problemvalg eller ønsker om at forbedre et område i hverdagslivet. Refleksionsarkene er tilrettet efter stomiopereredes behov samt efter, at kursusforløbet kun omfatter syv ugers undervisning.

Guidet egenbeslutning hjælper deltagerne

Refleksionsarkene har givet deltagerne mulighed for at bearbejde egne aktuelle hverdagsproblemer eller ønsker efter deres stomioperation. I pausen mellem det femte og sjette modul har deltagerne afprøvet egne løsningsforslag, som de herefter har evalueret i det sidste modul.

De emner, deltagerne har valgt, har været problemer med at passe stomien i forhold til at få færre lækager, at forebygge hudproblemer og at få større mod i dagligdagen med stomien. Sidstnævnte kunne være at skulle skifte stomibandagen uden for hjemmet, at overvinde sig selv til at overnatte hos familie og at rejse på ferie. Andre har valgt at arbejde med at få en bedre tarmregulering ved hjælp af kosten, få igangsat fysisk træning samt at få et bedre fysisk velbefindende. Nogle har valgt at arbejde med egen accept af stomien, af kroppens ændring og at arbejde for at få igangsat sit vanlige samliv.

Via skriftlige og mundtlige evalueringer har deltagerne udtrykt, at der var et godt samarbejde i grupperne, og at det har betydning at høre om, hvordan andre takler deres problemer. De har oplevet ærlighed og åbenhed i gruppen og oplevet, at de ikke var alene om problemerne. Refleksionsarkene har givet nye tanker om problemerne; nogle udtrykker, at de er blevet mere positive ved at få vendt deres tanker, og at de nu tænker mere over tingene.

Deltagerne har kunnet tage nye beslutninger til at løse egne hverdagsproblemer, og de har haft gavn af at lytte til andres løsninger. Kun få deltagere, under 5 pct., har ikke fået udbytte af at arbejde med refleksionsarkene, men har derimod haft udbytte af samtalerne i gruppen. Nogle af deltagerne har dannet netværk efter Stomiskolen. Deltagere, der har haft stomi i næsten et år, har også haft udbytte af Stomiskolen og har kunnet bidrage med egne erfaringer til nyopererede. Ganske få er udeblevet fra moduler og da ofte pga. sygdom.

Øget livskvalitet

Deltagerne har evalueret Stomiskolen skriftligt og mundtligt. Deltagernes livskvalitet er målt før, under og efter Stomiskolen ved hjælp af Stoma-QoL (7), som er et internationalt valideret måleredskab inddelt i 20 spørgsmål, der måler psykosociale områder i forhold til at leve med en stomi på en skala fra ”altid et problem” til ”ikke et problem”. Stoma-QoL-resultaterne er vist som gennemsnit, og resultaterne stiger fra før Stomiskolen til efter modul 5 og modul 6 op imod at være et ”ikke problem”.

SY-2011-80c

De første af de 20 spørgsmål er de mest almindelige problemområder og har også de største gennemsnitlige stigninger, se tabel 2.

SY-2011-80b

Stoma-QoL er også vist ved resultaterne af final score. Disse fremkommer ved at addere de forskellige spørgsmåls pointmålinger, som omsættes i en skala fra 0-100 point, hvor 100 måler den største livskvalitet. Statistisk stiger final score signifikant gennem målingerne, p<0,0001 vist i tabel 4 side xx ved Friedman Test, som er en beregning af sandsynlighed i SPSS-datasystem. Gennemsnit af final score stiger fra 56,66 før undervisningen til 62,01 efter Stomiskolen.

Stomiskole i kommunalt regi

Stomiskolens evalueringer har været vejledende i forhold til udviklingen af undervisningen. Deltagerne har opnået ny viden via den tværfaglige modulundervisning, og de har haft mulighed for at drøfte forskellige emner med ligestillede. Et kritikpunkt kan dog være, at det ikke har været muligt at tilbyde Stomiskolen til alle stomiopererede inden for inklusionskriterierne.

De hurtige patientforløb og specialiserede hospitalsafdelinger centraliseret på få behandlingssteder i Danmark vil sikkert fordre, at patientundervisning udbygges. En overvejelse kunne være, om Stomiskolen i fremtiden skal tilbydes i kommunalt regi i sundhedscentre for at kunne gives som en del af et mere ensartet tilbud. En patientundervisning som denne vil passe sammen med det generelle ønske om at udbygge rehabilitering af den kroniske patient, som i dette tilfælde er den stomiopererede.

Tak til Augustinus Fonden og Tryg Fonden, som har støttet Stomiskolen.

Anne Grete Olsen er ansat som stomisygeplejerske i kirurgisk afdeling på Køge Sygehus

Litteratur

  1. Netdoktor.dk: http://www.netdoktor.dk/stomi/operationsform.htm (05.11.11).
  2. Brown H, Randle J. Living with a stoma: a review of the literature. J Clin Nursing
    2005;14:74-81.
  3. Herlufsen P et al. OstomySkinStudy: a study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas. British Journal and Nursing 2006;15:854-62.
  4. Mose A. Patientundervisning. En handleplan 5 faser og 9 gode råd. Kræftens Bekæmpelse 2001. Danmark
  5. Zoffmann V, Lauritzen T. Guidet egen-beslutning øger livsdygtighed med type 1 diabetes og A1C i randomiseret, kontrolleret undersøgelse. Klinisk sygepleje 2009;23(4):34-46.
  6. Zoffmann V. Guided Self-Determination. A life skills approach developed in difficult Type 1 diabetes. PhD thesis. Aarhus: Department of Nursing Science, University of Aarhus; 2004.
  7. Prieto L, Thorsen H, Juul K. Development and validation of a quality of life questionnaire for patients with colostomy or ileostomy. Health and Quality of Life Outcomes 2005;3:62. 
English abstract

Olsen AG. Stoma School gives new hope. Sygeplejersken 2011;(21):78-81.

.

A pilot project at the Department of surgery provides stoma surgery patients with a new form of rehabilitation, called a Stoma School. Interdisciplinary instructors have instructed recovered and discharged patients in modules; and a follow-up group training based on Guided Self-Determination methods has been tested. The group training utilises written reflection sheets and conversation. Fellowship with peer patients helps support the individual to tackle the daily problems of living with a stoma. The Stoma School is open to ambulatory patients within a year of stoma surgery.

Results from a quality of life survey, Stoma-QoL, have shown significant improvements for the participants and provided the instructors with more experience and knowledge about these patients' problems and informational needs.

Key words: Interdisciplinary group-based patient instruction, Stoma School, Guided Self-Determination, rehabilitation.

Emneord: 
Rehabilitering
Tværfaglighed
Mestring
Undervisning