Her kaldes patienterne gæster

I Jylland finder man Danmarks nordligste sygeplejersker i Skagen Gigt- og Rygcenter. Her bruger de den danske natur, byens kulturtilbud og et tværfagligt teamarbejde til at hjælpe gæsterne til selvhjælp.

SY-2012-11-22xxFoto: Lars Horn

I er godt nok heldige, I bor her!”

En træningsgæst stopper et øjeblik op og kigger ud over Skagerrak, hvor bølgerne skummende skyller ind over stenstranden i Skagen. Det 10-15 mand store hold er efterhånden – afhængigt af tempo – jævnt fordelt over stranden. De starter altid dagens træning med en gåtur sammen med en af Skagen Gigt- og Rygcenters sygeplejersker eller andet personale.

”For nogle er det en succes bare at nå ud af parkeringspladsen. Deres mål bliver at nå helt ned til vandet, inden de skal hjem igen,” fortæller Inge-Lise Christensen, som er sygeplejerske på rygcenteret, der ligger 400 meter fra stranden. Sammen med kollegaen Rikke Kromann plejer hun gæsterne, som indlægges bl.a. med svære rygproblemer. Og selvom det er et sundhedsfagligt tilbud, som varetages under Sygehus Vendsyssel, er det vigtigt, gæsterne forstår, at det er et rehabiliteringsophold.

Derfor vil sygeplejerskerne heller ikke kalde dem for ”patienter”, for det lyder af ”sygeliggørelse”, og formålet er at hjælpe dem til selvhjælp. ”Her har man lov til at være egocentrisk og passe helt på sig selv. Der er ikke nogen hverdagskrav om at hente børn eller passe job. Her handler det om at lære at mestre sine smerter, så man kan tackle dagligdagen lettere, når man kommer hjem igen,” siger Rikke Kromann.

Kuliltetest og vandskyende plaster

Tilbage på centret bliver der børstet sand af skosålerne, og dagens øvrige træningsprogrammer går i gang. Inge-Lise Christensen skal kulilteteste en gæst, der gerne vil skære ned på smøgerne, og Rikke Kromann skal hjælpe en anden, der skal have et vandbeskyttende plaster på, inden han skal i centrets nye varmtvandsbassin. Senere afholder sygeplejerskerne individuelle sundhedssamtaler, men centrets arbejdsgange byder også på andre tværfaglige opgaver.

”Vi har et meget tæt samarbejde om hver enkelt gæst med fysioterapeuterne og ergoterapeuterne. Derfor går vi også ind efter behov og hjælper med træningen i vandbassinet eller hjælper med at arrangere ture i lokalområdet,” fortæller Inge-Lise Christensen.

Gæsterne, der kommer fra hele landet, bor nemlig tre uger på centret, og mange vil gerne træne ved f.eks. at gå tur på den nærliggende strand eller i skoven. ”Vi er også Skagensguider,” smiler Rikke Kromann. ”Vi er anderledes på mange måder, men vi er stadigvæk et sygehus,” siger hun.

Centret vandt i 2010 Patienternes Pris for bl.a. ”at behandle patienter som mennesker og ikke som en sygdom”. Siden da har der været stor interesse for centrets tilbud, men centret har måttet sige nej til det voksende antal ønsker om besøg, der har været fra lokale små foreninger og klubber, fortæller Inge-Lise Christensen: ”Folk er jo indlagt her, og besøgene må have et fagligt formål.” 

Emneord: 
Rehabilitering

Afsluttende sygeplejesamtaler giver kontinuitet

Rehabiliteringsforløbene haltede på en onkologisk afdeling i Århus. Det besluttede sygeplejerskerne sig for at gøre noget ved, hvilket førte til det forløb og den praksis, der er beskrevet i artiklen. Læs artiklen her

Når en patient siger: ”Jeg sluttede strålebehandling en fredag, og i weekenden gik det meget godt, men så røg jeg helt ned. Efter at ha’ kommet her i ni måneder, hvor der er nogen, der har passet på mig og ydet omsorg, kommer man i et vakuum. Der er altså noget, der halter i jeres system, der mangler noget,” ja så er vi nødt til at reagere.

 Patienten har fået strålebehandling dagligt i fem uger, i nogle tilfælde efter måneders kemoterapi, og så går hun ud ad døren uden sygeplejefaglig opfølgning.

Heldigvis kan undren over egen praksis skabe grundlag for projekter og udvikling, og sygeplejersker kan være med til at ændre praksis og højne den sygeplejefaglige standard.

På onkologisk efteruddannelse blev vi inspireret af undervisning om den Nationale Kræftplan 2000 (1), som opfordrede den enkelte sygehusafdeling til at være aktiv i udviklingen af metoder, indhold og struktur for at tilgodese patienternes behov for rehabilitering. Et kvalitetssikringsprojekt i Onkologisk Afdeling D (2) havde desuden vist, at patienterne oplevede kvalitetsbrist, specielt i overgangen mellem behandlingens afslutning og første kontrol. Med den inspiration og viden, patienternes udsagn og vores egen undren over praksis tog vi initiativ til at gennemføre en undersøgelse i vores afdeling for at få baggrund for at udvikle sygeplejen til patienter, som modtager helbredende strålebehandling.

I artiklen beskrives undersøgelsen, resultaterne og implementeringen af afsluttende sygeplejesamtaler med henblik på at inspirere andre sygeplejersker til at udvikle deres praksis.

I det følgende vil vi kort beskrive, hvordan vi er organiseret i strålebehandlingsafdelingen, Onkologisk Afdeling, Århus Universitetshospital. Afdelingen er i gang med en omorganisering, men bestod i forbindelse med afvikling af projektet og implementeringen af tre afsnit med hver sin afdelingssygeplejerske. Det ene afsnit varetager sygeplejen i forbindelse med planlagte, akutte og afsluttende lægesamtaler i behandlingsforløbet. De to andre afsnit varetager den konkrete strålebehandling og arbejder i mindre team ved et fast behandlingsapparat, hvor plejeformen er kontaktsygepleje.

Alle patienter tildeles ved apparatet en kontaktsygeplejerske, som har ansvar for sygeplejen under hele strålebehandlingsforløbet jævnfør afdelingens instruks. Inden første behandling er der en halv times modtagelsessamtale. Samtalen tager udgangspunkt i afdelingens instruks og er den eneste planlagte samtale mellem patient og kontaktsygeplejerske. Under et længerevarende behandlingsforløb er der kun mulighed for korte samtaler om det mest påtrængende i forbindelse med den daglige behandling. Den planlagte behandlingstid begrænser muligheden for samtaler om f.eks. patientens familie, samliv eller arbejdsmæssige situation.

Udfordringen var, at patienter, der havde afsluttet strålebehandling, ofte havde en række problemer af fysisk, psykisk, social eller åndelig art, som de manglede støtte og vejledning til at få hul på (se figur 1).

SY-2012-04-77

Rehabilitering skal starte tidligt

Både det samfundsmæssige og det patientrelaterede perspektiv var relevant for vores undersøgelse. Det indledende citat er et eksempel på patientens perspektiv og har været inspirerende og motiverende.

Det samfundsmæssige perspektiv var influeret af den Nationale Kræftplan 2000, hvor man gjorde sig overvejelser om, hvilken rolle sygehusafdelingerne anbefaledes at have i forhold til rehabilitering. Rehabilitering skulle være en integreret del af kræftpatientens samlede behandlingstilbud og starte så tidligt som muligt i sygdomsforløbet. Sygehuset skulle have ansvaret for styrkelse af følgende områder:

  • Rådgivning om rehabilitering
  • Udarbejdelse af en rehabiliteringsplan i samarbejde med patienten
  • Etablering af henvisningspraksis til andre instanser med henblik på fortsat rehabilitering.

Vi havde en forventning om, at resultaterne af vores undersøgelse ville være valide og kunne påvise nogle tendenser i forhold til, hvilken sygeplejeintervention der ville give den bedste kvalitet i sygeplejen, kunne danne grundlag for en anbefaling af en ændret sygeplejepraksis og samtidig tilpasse praksis efter anbefalingerne i den Nationale Kræftplan. Undersøgelsen blev afgrænset til at omfatte kvinder med brystkræft, da det er en af de største sygdomsgrupper. Vi forestillede os, at problemstillingen også var gældende for andre patientgrupper, og at en eventuel ændring af den nuværende praksis kunne komme til at omfatte alle sygdomsgrupper. I projektet undersøgte vi effekten af tre forskellige sygeplejeinterventioner, der knyttede sig til afslutningen af strålebehandlingen og overgangen til første kontrol hos lægen i onkologisk ambulatorium.

Tre interventioner på prøve

Sygeplejeintervention A

Med udgangspunkt i sin viden om patienten og behandlingsforløbet informerede kontaktsygeplejersken patienten om, at akutte bivirkninger til strålebehandlingen kunne forværres i op til 14 dage efter sidste behandlingsdag, vejledte i pleje af huden og udleverede relevante hudplejemidler. Patienten blev opfordret til at ringe til kontaktsygeplejersken ved problemer eller spørgsmål. Interventionen, som var daværende praksis, foregik på vej ud af behandlingsrummet i et omklædningsrum eller på gangen på en af de sidste behandlingsdage.

Sygeplejeintervention B

Denne intervention havde samme indhold som A, men blev ført ud i livet som en planlagt afslutningssamtale på en halv time mellem patienten og dennes kontaktsygeplejerske. Samtalen fandt sted på en af de sidste behandlingsdage i et reserveret samtalerum og tog udgangspunkt i en instruks udarbejdet til projektet. Formålet var at afdække, hvilke fysiske, psykiske, sociale og åndelige problemstillinger patienten var optaget af. Kontaktsygeplejersken skulle rådgive, lytte aktivt og støtte patient til udvikling af handlekompetence. Pårørende var velkomne til at deltage i samtalen.

Sygeplejeintervention C

Interventionen foregik som beskrevet under B, men adskilte sig ved, at patienten fik to konsultationer af en halv times varighed med kontaktsygeplejersken 10 og 30 dage efter sidste strålebehandling. Konsultationerne blev planlagt af kontaktsygeplejersken med udgangspunkt i vejledende instrukser udarbejdet til projektet og foregik i et reserveret samtalerum. Pårørende var velkomne til at deltage. Ved første konsultation 10 dage efter sidste behandling var fokus primært på akutte bivirkninger, f.eks. hudgener. Ved konsultationen 30 dage efter sidste behandling, hvor de akutte bivirkninger var aftaget, var der primært fokus på rehabilitering. Samtalernes indhold blev dokumenteret ved alle tre interventioner (se boks 1).

SY-2012-04-78
Undersøgelsen

Data er indsamlet på baggrund af spørgeskemaer. Patienterne i gruppe A, B og C har svaret på det samme spørgeskema seks uger efter afsluttet strålebehandling. Datamaterialet udgør 89 besvarelser ud af 90 mulige, hvilket giver en svarprocent på 99.

Spørgeskemaundersøgelsen gav ikke noget entydigt svar på, hvilken af de tre sygeplejeinterventioner der gav den bedste kvalitet i sygeplejen. Måleparametrene var patienternes handlekompetence og oplevelse af støtte og kontinuitet relateret til deres fysiske, psykiske, sociale og åndelige tilstand. Det var nødvendigt at differentiere mellem problemområderne, da vi skulle konkludere, hvilken effekt de enkelte sygeplejeinterventioner havde haft, dels i forhold til patienternes handlekompetence, dels i forhold til deres oplevelse af støtte og vejledning (se boks 2).

Undersøgelsen pegede herefter i retning af, at når det drejede sig om fysiske gener såsom hudreaktion og skulder-/arm-problemer, var der ikke nogen særlig effekt ved at supplere den nuværende praksis med en afsluttende samtale og ambulante konsultationer. Der var dog eksempler, hvor resultaterne viste signifikant forskel på effekten af interventionerne. Når det drejede sig om støtte i forhold til bodyimage, oplevede patienterne signifikant forskel på sygeplejerskens støtte fra intervention A til B og C. Data viste således, at det i denne sammenhæng var betydningsfuldt at tilbyde patienterne en afsluttende samtale med kontaktsygeplejersken, men at der ingen yderligere fordel var ved de ambulante konsultationer 10 og 30 dage efter afsluttet strålebehandling. Der var yderligere signifikant forskel på det psykiske område og patientens rolle i hverdagen, når det drejede sig om vejledning og støtte. På disse to områder var det tydeligt, at der var en fordel ved de ambulante konsultationer. Forskellene kan aflæses på handlekortene (se boks 2).

Undersøgelsen viste, at det gav kontinuitet og var vigtigt for patienterne at have en kontaktsygeplejerske i alle tre interventioner.

Konklusionen var således, at ønsker man med afsæt i et helhedssyn at give patienterne mulighed for at opleve støtte, vejledning, kontinuitet og øge deres handlekompetence, kan metoden med afsluttende sygeplejesamtaler og evt. tilbud om opfølgende konsultationer være værdifuld.

Boks 2. Handlingskort

Med henblik på at opfylde vores formål med undersøgelsen fandt vi det relevant at undersøge, i hvor høj grad kvinderne følte sig støttet og vejledt på de respektive indsatsområder set i relation til, hvor vigtigt de syntes, det var at tale med kontaktsygeplejersken om de pågældende områder.

Handlingskortene præsenteres nedenfor for hhv. interventionsgruppe A, B og C.
Hvert felt i handlingskortet er benævnt som hhv. muligheder, styrker, svagheder og trusler.
Handlingskort giver et indblik i de områder, der bør opprioriteres i sygeplejen.
Handlingskortet viser dels, hvor vigtigt det er for patienterne at tale med kontaktsygeplejersken om et givent område (x-akse), dels patienternes oplevede vurdering af sygeplejerskens støtte og vejledning (y-akse).
Handlingskortet opdeles i fire felter med en vandret og lodret indlagt akse. Vi har valgt at placere disse akser i indeks 50, som angiver målet for ”i nogen grad”. Hermed er det, der ligger over eller til højre for akserne, udsagn for ”meget” og ”i høj grad”, mens det, der ligger under eller til venstre for akserne, udsagn for ”slet ikke” eller ”lidt”.
Hvert felt i handlingskortet er benævnt som hhv. muligheder, styrker, svagheder og trusler.
 

  • Muligheder: Patienten vurderer vores støtte og vejledning på området højt, men det er ikke vigtigt for hende at tale med os om det pågældende emne.
  • Styrker: Patienten vurderer vores støtte og vejledning på området højt, og det er vigtigt for hende at tale med os om det pågældende emne.
  • Svagheder: Patienten vurderer vores støtte og vejledning på området lavt, men det er ikke vigtigt for hende at tale med os om det pågældende emne.
  • Trusler: Patienten vurderer vores støtte og vejledning på området lavt, men det er vigtigt for hende at tale med os om det pågældende emne.

SY-2012-04-79a

 SY-2012-04-79b

SY-2012-11-49c

Implementering

Når man skal implementere en ny sygeplejepraksis, har vi erfaret, at man skal være opmærksom på, at det tager tid og kræver tålmodighed at motivere for og skabe forandringer. Vores kolleger havde flere bekymringer, f.eks. hvordan skal vi få tid, har vi samtalerum nok, hvordan skal det planlægges, og hvad er formålet med samtalen?

Det er en forudsætning, at der er fuld opbakning fra ledelsen, og at implementeringen gøres til et fælles ansvar, at det bliver afdelingens vision og ikke blot projektgruppens. I samarbejde med vores afdelingssygeplejerske og en af afdelingens kliniske sygeplejespecialister diskuterede vi forskellige løsningsforslag, overvejelser og problemstillinger. Skulle vi f.eks. starte med én sygdomsgruppe, eller skulle det være alle patienter? Vores bud på en realistisk ændring af sygeplejepraksis på baggrund af resultater fra undersøgelsen var at indføre den afsluttende sygeplejesamtale som et tilbud til alle patienter i helbredende strålebehandling, uafhængigt af diagnose.

Vi besluttede at lave et pilotprojekt for at afprøve, om det var realistisk at tilbyde samtalen til alle patienter og for at få en tilbagemelding fra vores kolleger om, hvordan de oplevede at afholde de afsluttende samtaler. Vi reviderede instruksen til samtalen med henblik på at målrette den til alle diagnosegrupper. Det blev således sygeplejersker ved ét behandlingsapparat, som først afprøvede metoden i en tremåneders periode. Evalueringen var overvejende positiv fra både patienter og sygeplejersker.

På den baggrund besluttede vi sammen med ledelsen at indføre samtalen i begge behandlingsafsnit. Vi informerede vores kolleger og gik herefter i gang. Vi foreslog, at de ved de ugentlige konferencer ved de respektive behandlingsapparater diskuterede og noterede deres oplevelse med fokus på fordele og ulemper. Vi har erfaret, at implementering af ny sygeplejepraksis kræver: 

  • Ledelsens opbakning
  • Dialog
  • En fælles vision
  • Tid
  • Tålmodighed
  • Vedholdenhed
  • Ildsjæle.

Den afsluttende sygeplejesamtale

Formålet med den afsluttende sygeplejesamtale, som vi bruger den i dag, er, at patienten oplever kontinuitet i behandlingsforløbet, og at kontaktsygeplejersken støtter og vejleder, så patienten bliver i stand til selv at handle på problemer efter endt strålebehandling. Kontaktsygeplejersken afdækker, hvilke fysiske, psykiske, sociale og åndelige problemer patienten er optaget af, og rådgiver, lytter aktivt og støtter i relation til disse. Der er afsat 30 minutter til samtalen, som afholdes på en af de sidste behandlingsdage. Patienten får mulighed for at udtrykke følelser og tanker om sygdom, behandlingsforløb og forventninger til fremtiden, f.eks. i forhold til egen rolle, pårørende og arbejde. Samtalen kan evt. bruges som forberedelse eller opfølgning til den afsluttende lægesamtale, og vi opfordrer patienten til at planlægge en konsultation hos egen læge for at styrke deres relation efter en lang behandlingsperiode hos os og dermed bedre overgangen til primær sektor.

Spørgsmål til patienten

Samtaleinstruksen anviser nogle forslag til spørgsmål:

  • ”Hvilke tanker gør du dig om, at du nu er ved at være færdig med din strålebehandling og overgår til ambulant kontrol?”
  • ”Hvordan synes du, din hverdag fungerer? Har din rolle i forhold til familie og venner forandret sig?”
  • ”Er du interesseret i at høre om støtte – og undervisningstilbud?”

Det er kontaktsygeplejerskens ansvar at afrunde samtalen og sikre, at patienten ved, hvor vedkommende kan henvende sig, hvis der opstår problemer relateret til sygdom og behandlingen. Samtalen dokumenteres.

Instruksen indeholder nyttige råd til den, der afholder samtalen: husk f.eks. at omtale afdelingens rehabiliteringsmappe www.onko.dk

Husk at give koordinatoren ved apparatet besked om tidspunktet for samtalen, så det indgår i fordelingen af afdelingens ressourcer. Ved kontaktsygeplejerskens fravær overgår ansvaret for planlægning og evt. afvikling af samtalen til koordinatoren.

Evaluering

Efter at have afholdt afsluttende sygeplejesamtaler i fire måneder evaluerede vi ved at uddele et spørgeskema til vores kolleger. Manglende tid, viden og for få sygeplejersker var de største forhindringer, men også opprioritering af den daglige drift, aftenvagter og afvikling af ferie blev nævnt. På baggrund af besvarelserne planlagde vi et undervisningsforløb med følgende emner: 

  • Senbivirkninger
  • Rehabilitering
  • Den åbne samtale, at stille sig til rådighed uden en egentlig dagsorden.

I forbindelse med undervisningen i emnet rehabilitering blev vi opmærksomme på et skema, hvor patienten ved at sætte kryds ved de områder, som ønskes taget op, kan forberede sig til samtalen.

At holde gryden i kog

Når man ønsker at ændre sygeplejepraksis og fastholde ændringerne, kræver det åben dialog og opfølgning. Det er nødvendigt, at afdelingens ledelse og de projektansvarlige bevarer fokus. Vi erfarede, at det i pressede situationer med stort patientindtag er sårbart at være i en implementeringsfase. Det øgede arbejdspres gjorde, at ledelsen tog beslutning om at holde pause med de afsluttende sygeplejesamtaler i en ikke nærmere fastlagt periode. Det ene afsnit har siden genoptaget samtalerne. Afdelingen er nu i færd med en omorganisering, bl.a. med delvis udflytning til Det Nye Universitetshospital i Århus. På baggrund af Den Danske Kvalitetsmodel har afdelingen i omorganiseringen fokus på at optimere patientforløbene, og her er den afsluttende sygeplejesamtale et vigtigt element.  

Charlotte Graabæk Andersen, Else Brath Vinge og Kerstin Skovgaard Sønderby er stråleterapisygeplejersker på Onkologisk Afdeling, Århus Universitetshospital.

Tak til Pia Riis Olsen, cand.cur., ph.d., for vejledning i artikelskrivning.

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen. Den Nationale Kræftplan 2000. www.sst.dk/
  2. Davidsen G. Kvalitetsudvikling i onkologisk behandling og pleje på tværs af sektorer. Delrapport til projektet: Dokumentation og udvikling af kvalitet – Metoder og resultater. Århus: Forlaget Ankerhus; 1999.
English abstract

Andersen CG, Vinge EB, Sønderby KS. Final nursing consultations - Practitioners lead the development. Sygeplejersken 2012;(4):76-80.

With a focus on rehabilitation, the Department of Radiotherapy and Oncology at Aarhus University Hospital has assessed the outcome of three different nursing interventions associated with completion of radiotherapy. The article describes the assessment and the implementation of a final nursing consultation based on the results of the assessment.

Key words: Rehabilitation, radiotherapy, including nursing consultations.

Emneord: 
Rehabilitering
Kræft
Kommunikation

Tværfagligt samarbejde i rehabiliteringsenhed

Rehabilitering bliver fortolket og udført forskelligt i landets kommuner. I Kerteminde Kommune har man ønsket at gøre indsatsen mere målrettet, og det er sket gennem oprettelse af en rehabiliteringsenhed med fokus på en målrettet tværfaglig indsats med borgeren i fokus. Læs artiklen her

Rehabilitering bliver fortolket og udført forskelligt i landets kommuner. I Kerteminde Kommune har man ønsket at gøre indsatsen mere målrettet, og det er sket gennem oprettelse af en rehabiliteringsenhed med fokus på en målrettet tværfaglig indsats med borgeren i fokus.

10. maj 2010 åbnede Rehabiliteringsenheden i Kerteminde Kommune. Det skete på baggrund af et politisk ønske om at tilbyde borgerne et kvalificeret rehabiliteringsforløb gennem en målrettet sygepleje, behandling og træning. Desuden var det hensigten at imødekomme den øgede kompleksitet, der er en følge af accelererede patientforløb og nedlæggelse af sengepladser på hospitalerne (1).

Derfor samlede man de daværende aflastningspladser, der tidligere var spredt ud på kommunens plejecentre, og åbnede en afdeling i den ene del af Lindhøj Plejecenter med 14 pladser (udvidet til 17), hvortil der er fast tilknyttede medarbejdere tværfagligt sammensat af social- og sundhedsassistenter og hjælpere, sygeplejersker og terapeuter med rehabilitering som speciale.

Kerteminde Kommune arbejder ud fra rehabiliteringsbegrebet hentet fra ”Hvidbog om rehabilitering” (2): en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk.

Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv.

Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats.

Alle medarbejdere deltog i fælles temadage inden åbningen. Temaet var rehabilitering som arbejdsform. Disse temadage var kulminationen på flere måneders arbejde i forskellige arbejdsgrupper, hvor medarbejdere og ledelse havde beskrevet procedurer og arbejdsgange. Formålet var at give startskud til en fælles opfattelse af at arbejde rehabiliterende samt commitment til fælles arbejdsindsats.

Ved modtagelse af en borger gennemføres en modtagelsessamtale for at afdække problemer, ressourcer og gensidige forventninger. Desuden udføres ernæringsscreening og ADL-scoring. Mål med opholdet udarbejdes i samarbejde mellem borger og fagpersoner.

Det er essentielt for de gode forløb, at arbejdet foregår tværfagligt hele døgnet, og at der er konstant fokus på den enkelte borgers mål. Hver borger har et kontaktpersonteam: sosu-personale, terapeut og sygeplejerske. I hverdagen betyder det, at hver især bidrager med sin faglighed i respekt for andres. Det giver gode faglige diskussioner, som er med til at udvikle alle faggrupper.

Alle deltager inden for deres kompetenceområder i pleje, behandling og træning, både individuelt og fælles.

En gang ugentligt gennemgås alle borgere mhp. status, justering af mål og indsats for den enkelte for at opnå målrettede og effektive forløb.

For at holde fokus deltager alle medarbejdere løbende i fælles møder og undervisning. Der er to faste arbejdsgrupper:

  1. Trænings- og aktivitetsgruppen, som planlægger den kommende måneds fælles aktiviteter (fysiske og kognitive) og tildeler plejepersonalet og terapeuterne ansvar for den enkelte aktivitet på skift.
  2. Ernæringsgruppen med fokus på småtspisende, idet der er mange af borgerne, som har tabt sig eller er i risiko for at gøre det.

De fleste medarbejdere har ud over pleje- og træningsopgaver et område, som de er ansvarlige for, hvilket er med til, at opgaverne i afdelingen løftes af medarbejderne sammen, og engagementet derved styrkes.

Hele arbejdet foregår naturligvis i tæt samarbejde med bl.a. pårørende, visitation, udegrupper, egen læge og sygehus. En faggruppe kan ikke løfte alene!

Udfordringen i 2012 er at bevare de gode forløb, samtidig med at vi har fokus på bedre dokumentation, som er med til at give gode forløb internt og eksternt.

Lisbeth Windeballe Rasmussen er teamleder i Rehabiliteringsenheden i Kerteminde Kommune.

Litteratur

  1. Kommissorium for Rehabiliteringsenheden i Kerteminde Kommune 2010.
  2. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Marselisborgcentret 2004.
Emneord: 
Rehabilitering
Organisering
Plejecenter

Husk at tale seksualitet med patienterne

Artiklen er baseret på oplevelser med undervisning på rehabiliteringskurser for borgere med kræft, KOL, diabetes og hjerteproblemer. Artiklen henvender sig til sygeplejersker, som arbejder på hospitaler, klinikker eller i hjemmeplejen og til ledende sygeplejersker. Hovedbudskabet er, at det er vigtigt at inkludere seksualiteten i plejen og at give konkrete eksempler og anvisninger på, hvad man kan gøre i sundheds- og behandlingssystemet og i sin egen personalegruppe for at opprioritere dette emne.

”Der var ingen, der talte med mig og min mand om, at vi kunne få problemer i forhold til vores seksualliv, efter jeg havde fået konstateret brystkræft.”

”Ingen havde sagt til mig, at jeg kunne opleve nedsat følelse i klitoris efter kemoterapi.”

”Min mand har ikke samme lyst til sex, han er hele tiden træt og tager ikke initiativ til noget mere, vi slukker bare lyset og sover, måske har han ikke lyst til mig mere?”

Spørgsmålene og reaktionerne er mange, når jeg underviser på rehabiliteringskurser rundt om i landet.

Når jeg spørger, hvor mange af deltagerne der har talt med sygeplejersker eller læger om seksualitet i forhold til deres sygdom, er det meget få, måske to ud af 20 personer, der siger, at personalet berørte emnet. Mange siger undskyldende:

”Måske tænkte vi ikke selv så langt, men når man kommer hjem, så er det, problemerne kommer, og så har man ikke nogen at spørge,” eller de finder måske først ud af, at problemerne kan være en følgevirkning af sygdom eller behandling senere.

En undersøgelse beskrevet i Sygeplejersken (1) nævner, at ca. 50 pct. af patienterne ikke tager emnet op, hvis plejepersonalet ikke nævner det. Men hvis vi derimod åbner døren på klem, vil rigtig mange fortælle om deres tanker, forestillinger og konkrete problemer i forhold til kropsopfattelse og seksualitet.

I en undersøgelse beskrevet i British Journal of Cancer (2) fandt man, at 98 pct. af lægerne og sygeplejerskerne på en hospitalsafdeling i Leeds mente, at spørgsmål omkring seksualitet var vigtige at tage op med patienterne, men kun 21 pct. af dem gjorde dette. Kun 42 pct. af dem var bevidste om, at der fandtes skriftligt materiale til patienter om seksuelle problemstillinger.

En norsk fagartikel om emnet, ”Åpenhet om seksualitet og kreft” fra 2006 (3) nævner, at skriftligt materiale om kræft og seksualitet var det informationsmateriale, der først forsvandt fra hylderne i afdelingen.

Mennesker, der har eller har haft en alvorlig sygdom, vil oftest rigtig gerne vide noget om og tale om seksualitet, når de bliver bevidste om, at det er normalt, at sygdom påvirker parforholdet og/eller seksualiteten, og de er rigtig gode til at finde løsninger sammen og give hinanden idéer til, hvordan de kommer videre, når de bliver undervist i grupper.
 

PLISSIT-modellen kvalificerer

Faglig viden om emnet er væsentligt, men i lige så høj grad er det væsentligt at få kursisterne til at føle, at de er normale, og at de selv kan gøre noget for at få det bedre i forhold til seksualitet, kropsopfattelse og/eller parforhold/singleliv.

PLISSIT-modellen, som blev udarbejdet af psykologen Jack Annon i 1976, er bl.a. beskrevet af Joan Lindholm (4), af Mona Johansen i bogen ”Når seksualitet tages alvorligt” (5), og i ”Krop, sygdom og seksualitet” (6). Den viser, at ca. 70 pct. af alle patienter selv vil kunne klare deres problemer omkring seksualitet, hvis de møder en lyttende og tilladende holdning i omgivelserne og i sundhedssystemet.

Desuden vil de fleste sygeplejersker, ca. 70 pct., kunne nå frem til at være lyttende og møde andre med en tilladende holdning til seksualitet, hvis de bliver klædt på til opgaven. Dette budskab er vigtigt at få bragt videre til både sundhedspersonale og patienter, da mange sygeplejersker tror, at de skal vide en masse om seksualitet i forhold til konkrete sygdomme, før de vover at tage emnet op.

Det vigtigste er at kunne lytte og tillade, at emnet berøres. Hvis patienten møder en person, der kan dette, er der stor sandsynlighed for, at hun/han selv får arbejdet videre på en løsning, se boks 1.

Boks 1. Fortællingen om den lamme mand

En ergoterapeut fortalte, at hun havde været ude hos en mand med en halvsidig lammelse. Han havde fortalt, at han ikke kunne have samleje med sin kone, da han ikke kunne støtte på højre arm, når han lå øverst. Ergoterapeuten sagde, at før i tiden ville hun have givet ham nogle øvelser for armen og ellers ikke være kommet mere ind på emnet, men efter at hun havde været på temadag om seksualitet, havde hun fået mod til at spørge lidt mere ind til, hvordan de lå, når de havde samleje, om de havde overvejet en anden stilling. Hans kone havde overhørt udviklingen i samtalen og kom ind for at deltage, og de havde fået en god snak om nogle enkle ting, der helt havde forandret deres problematik. Han takkede senere ergoterapeuten for den gode samtale, der havde fået ham og hans kone til at tale mere direkte med hinanden om deres nye situation.

Det er vigtigt at medinddrage partneren (7) både som ressourceperson og som en del af løsningen/problemet. Vores opgave kan være at hjælpe parret til at få en fælles kommunikation om emnet. Mange mennesker har aldrig talt med deres partner eller andre om seksualitet, og f.eks. ved man, at det kun er 10 pct. af mænd med rejsningsproblemer, der fortæller deres læge om problemet, meget få taler med deres partner, og endnu færre snakker med andre mænd. Der er desuden mange, især lidt ældre kvinder, som synes, deres seksualitet er tabu og skammeligt, især når de når en vis alder, men de fleste bliver glade for, at sundhedspersonalet ser dem som seksuelle, også selvom de ikke er aktive seksuelt længere. De tager det som et kompliment.

Alle sygdomme har indvirkning på vores livssituation, og de fleste synes, at sygdommen har begrænset deres forhold til egen krop, seksualitet og partner og dermed deres livskvalitet.

I Sygeplejerskens temanummer ”Bryd tabuet – tal om sex” (1) hedder det, at rigtig mange sygeplejersker aldrig taler om emnet. Nogle af årsagerne belyses også. Mange ved ikke, hvilke ord de skal benytte, de fleste føler, at emnet er tabu, og mange er bange for, at de ikke ved nok om emnet til at kunne tale med patienterne om det.

Rigtig mange sygeplejersker vil gerne blive bedre til at tage emnet seksualitet op, og en del er godt i gang. Jeg oplever positivt, at mange sygeplejersker faktisk godt ved, hvilke problemer deres patienter har i forhold til seksualitet, og de kan også reflektere sig frem til en række løsningsforslag, blot ved at emnet bliver taget op. Det er ikke meningen, at man skal være sexolog for at kunne tale om krop, seksualitet og samliv i forhold til sygdom, og det er naturligvis væsentligt, at man mærker sine egne grænser og ved, hvem man kan henvise til, hvis emnet går ud over ens kompetence. Måske kan en anden i personalegruppen tage emnet op med patienten, eller man skal finde andre veje.

I mange tilfælde skal man arbejde på at udvide sine egne grænser alene og/eller sammen med resten af sin personalegruppe, så man kan komme til at tale om og agere i forhold til de almindeligste seksuelle problemstillinger, der hvor man arbejder, se boks 2. 

Boks 2. Fortællingen om indvendig strålebehandling

Nogle sygeplejersker fortalte, at de på deres afdeling havde talt om, at det var for grænseoverskridende for dem at skulle hjælpe kvindelige patienter med at føre en Hegar-stav op i skeden efter indvendig strålebehandling. Derfor gjorde de det ikke, selvom de egentlig godt vidste, at det ville være en god idé. Kvinder, som har fået strålebehandling af underlivet efter kræft, fortæller, at de ikke får brugt de Hegar-stave, som de måske har fået udleveret på hospitalet, da de ikke selv tør føre stavene op i skeden første gang og er i tvivl om, om det må gøre ondt, hvor langt den skal op osv.
Nogle af disse kvinder har berettet om smertefulde erfaringer, da de får sammenvoksninger i skeden pga. strålebehandlingen. Sammenvoksninger, som ikke kun umuliggør samleje i skeden senere, men også kan være smertefulde i det hele taget. Flere af kvinderne synes, de er oplyst mangelfuldt om konsekvenserne af ikke at bruge stavene, som skal holde skedevæggene fra hinanden, eller de har ikke hørt/forstået informationen.


Husk singlerne

Mange af de problematikker, som de fleste sygeplejersker vil støde på i forhold til seksualitet, kropsopfattelse og parforhold/singletilværelse, vil være af almen karakter.

Mange patienter fortæller om perioder med træthed og manglende overskud, som kan føre til manglende nærhed/nærvær med partneren, da man er bange for at signalere, at man er klar til sex, men så alligevel ikke orker det. Mange har i længere eller kortere perioder efter eller under sygdom problemer med ændret kropsopfattelse, body image (7).

Man har måske mistet en kropsdel, fået sår og ar, har tabt 20 kg eller er blevet anderledes i forhold til andre.

Det kan gøre, at man gemmer sig væk i forhold til sig selv og/eller sin partner eller ikke tør finde en ny, hvis man er single, så dette er det også vigtigt at kunne hjælpe patienterne videre med. Vi skal i øvrigt huske singlerne og ikke tænke:

”De har jo ikke nogen problemer i den retning, da de ikke har en partner.” Deres problematik omkring krop, ny identitet og det at skulle leve uden en partner eller finde en ny kan let blive overset.

Mange, både singler og mennesker i parforhold, har konkrete fysiske, seksuelle problemer i eller omkring kønsorganerne efter sygdommen. De hyppigste er rejsningsproblemer hos mænd og tørhed/sarte slimhinder og smerter i skeden hos kvinder.

En del har også problemer med at opnå orgasme. Disse problemer opleves ofte hos kræftpatienterne, men også hos mennesker med diabetes, KOL, hjerteproblemer mv. Problemerne kan enten være stressbetingede eller skyldes operative indgreb, medicin, som indvirker på kønsorganernes funktion, arteriosklerose, nervebeskadigelse, strålebehandling o.l. (6).

Mange patienter ved ikke, hvorfor disse symptomer pludselig kommer, og mange fortæller ikke egen læge om problemerne eller ved ikke, at det kan have noget med sygdommen at gøre. Det er vigtigt at vide, hvad der er almindeligt forekommende symptomer hos den type patienter, man beskæftiger sig med, og at fortælle patienten, at sådanne symptomer er almindelige efter sygdom (6). Det er vigtigt at lytte og at fortælle, hvad patienterne selv kan gøre for at mindske eller afhjælpe generne.

Ofte er det en god idé at fortælle almindelige mennesker om kønsorganernes funktion, hvordan de virker mht. rejsning og lubrikation, og hvad der kan blokere og gøre det vanskeligere, og fortælle om enkle ting som glidecreme, bækkenbundstræning, potenspiller o.l. Måske kan man udlevere glidecreme, vise seksuelle hjælpemidler eller fortælle, hvor de kan få hjælp, hvis problemet fortsætter. Det kan være en idé at have pjecer, plakater eller bøger om seksualitet liggende fremme et sted, hvor patienterne kan kigge i dem, men det kan ikke erstatte personlig vejledning og åbenhed.

Nogle gange skal man henvise til terapeutisk behandling f.eks. gennem egen læge til en af de tre gratis sexologiske klinikker i Danmark (9,10,11) eller til en privatpraktiserende sexolog eller terapeut (som patienten selv skal betale), se terapeutlisten i DACS – Dansk Forening for Klinisk Sexologi (12), men en stor del af hjælpen er oplysning, at blive lyttet til og åbenhed fra plejepersonalets side.

Oplysning om rehabiliteringstilbud i patientens kommune/landsdækkende tilbud, herunder om seksualitet indgår i disse tilbud, hører med i billedet.

Bliv klogere sammen

Seksualitet er et vigtigt emne for de fleste, derfor må plejepersonalet kvalificere deres viden på området.
Som en start kan man lægge en plan på arbejdspladsen:

  • Læs temanummeret i Sygeplejersken ”Lad os tale om sex” (1) og drøft det.
  • Læs artiklen ”Kommunikation med kræftpatienter om seksualitet” (4). Den kan bruges til andre patienter end dem med kræft.
  • Anskaf bogen: ”Krop, sygdom og seksualitet” (6). Bogen er delt op i afsnit om forskellige sygdomme eller specialer og patientgrupper og er tidligere anmeldt i Sygeplejersken. Den er rigtig god at have som opslagsbog. Se desuden (3,5,7,8).

En mere udvidet uddannelse i sexologi for sundhedspersonale kan tages via Dansk Forening for Klinisk Sexologi (12). Det kan være godt at uddanne én eller flere på arbejdspladsen. Det kan også være en idé at få en professionel til at holde en halv eller hel temadag om emnet for sundhedspersonalet på arbejdspladsen, så seksualitet bliver taget op i forhold til den patientgruppe, man der har ansvar for.

Rikke Thor er sygeplejerske, specialist i Sexologisk Counselling, uddannet i DACS, autoriseret af The Nordic Association for Clinical Sexology (NACS) og privatpraktiserende sexolog.

Litteratur

  1. Bryd tabuet – tal om sex. Sygeplejersken 2007;(6):p.22-31.
  2. Stead ML, Brown JM, Fallowfield L, Selby P.: Lack of communication between healthcare professionals and women with ovarian cancer about sexual issues: British Journal of Cancer (2003) 88, 666-71: 2003 Cancer Research UK.
  3. Hjelme Siv: Åpenhet om seksualitet og kreft: Artikel fra Fokus på kræft og sygepleje: Blad nr. 1/2006.
  4. Lindholm J. Kommunikation med kræftpatienter om seksualitet. Sygeplejersken 2002;(21).
  5. Når seksualitet tages alvorligt. Mona Johansen et al. København: Gads Forlag 2001.
  6. Krop, sygdom og seksualitet. Christian Graugaard, Preben Hertoft et al. København: Hans Reitzels Forlag; 2006.
  7. Mennesker med kræft – sygepleje i et tværfagligt perspektiv. Esbensen BA (red.), København: Munksgaard; 2002.
  8. Seksualitet – en omsorgsdimension. Lene Siggaard, København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2003.
  9. Jysk sexologisk klinik.
  10. Sexologisk klinik på Rigshospitalet www.psykiatri-regionh.dk > undersøgelse og behandling > Sexologisk klinik. Besøgt d. 20.11.11
  11. Hjørring sygehus sexolog. sygehusvendsyssel.rn.dk › Afdelinger › Gynækologisk – Obstetrisk Afdeling › For borgere › Hvad laver Gynækologisk – Obstetrisk Afdeling › Sexologisk Rådgivning. Besøgt d. 20.11.11.
  12. DACS www.klinisksexologi.dk > find sexolog > bliv sexolog. Besøgt d. 20.11.11.
  13. www.rikkethor.dk > gode links > nyheder og kurser> temadage og foredrag. Besøgt d. 20.11.11.
ENGLISH ABSTRACT

Thor R. Don’t forget to talk about sexuality with patients. Sygeplejersken 2012;(1):95-7.

The subject of sexuality is consistently under-prioritized and taboo in nursing, yet it remains extremely important for patients. It is time for a more intensive effort in both the primary and secondary sectors, hospitals and outpatient surgeries, concerning staff training in how to talk to patients about sexuality and including it within the role of nursing.

Key words: sexuality, body-image, sex, nursing.

Emneord: 
Diabetes
Hjerte- og karsygdom
Kræft
Rehabilitering
Seksualitet

Kommunalreformen skaber ændrede patientforløb for apopleksiramte

Et projekt har identificeret de sårbare steder i patientforløb for apopleksipatienter på tværs af sektorer. Projektet har betydet, at forløbet nu er nøje beskrevet, og at det er klart defineret, hvilke opgaver kommune og hospital hver især skal tage sig af.

SY-2011-04-59Arkivfoto: Simon Kein-Knudsen 

Som følge af kommunalreformen, der trådte i kraft den 1. januar 2007 (1), skulle praksis ændres i forbindelse med rehabilitering af apopleksiramte (se boks 1).

Tidligere forblev patienterne i hospitalsregi inklusive træning i eget hjem, indtil rehabiliteringen var afsluttet. Fra den 1. januar overtog kommunerne den generelle genoptræning og dermed den videre rehabilitering i patientens eget hjem. Dette betød ændrede arbejdsgange og nye samarbejdsformer mellem sektorerne med risiko for, at patienterne kunne blive tabt mellem de to sektorer. På baggrund af disse ændringer, som vi ikke kendte konsekvenserne af, blev et kvalitetsudviklingsprojekt startet i september 2006 på Afsnit for Apopleksi, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital.  

Boks 1. Definitioner på nøglebegreber i artiklen

Rehabilitering

Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (8).

Patientforløb

Patientforløb er defineret som summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en patient eller en defineret gruppe af patienter oplever i relation til den sundhedsfaglige ydelse (9).

Sammenhængende patientforløb

I dette projekt defineres begrebet sammenhængende patientforløb som den samlede tværfaglige og tværsektorielle sundhedsfaglige indsats, der med en klar opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem de involverede parter, herunder også patient og pårørende, sikrer patienten et meningsfyldt forløb. Hensigten er at yde en indsats af høj kvalitet, fremme rehabilitering og forebygge komplikationer og følgesygdomme. (Inspireret af Sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og kommunerne) (10).

Rehabilitering skal være effektiv

Apopleksi rammer overvejende ældre mennesker med en gennemsnitsalder på 70 år. Ca. 15 pct. af apopleksiramte er under 60 år. Restlevetiden for 70-årige personer med apopleksi er tre år sammenholdt med, at den er 11 år for personer uden apopleksi. Apopleksiramte kan have fysiske handicap som lammelser, øget spænding i musklerne, balancebesvær eller vanskeligheder ved at synke og spise. Derudover kan patienterne have kognitive funktionsforstyrrelser som hukommelses-, indlærings-, erkendelses- og sprogvanskeligheder.

Derfor er der både menneskelige og samfundsmæssige interesser i, at patienter med apopleksi bliver rehabiliteret så effektivt som muligt for at opnå den størst mulige grad af uafhængighed, tryghed og dermed bedst mulige livskvalitet (2).
 

Praksis før kommunalreformen

Den tidligere praksis på apopleksiafsnittet sikrede sammenhæng i patientforløbet (se boks 1) ved et tværfagligt teamsamarbejde i funktionen ”Udgående Hospital”.

Hele rehabiliteringsforløbet foregik i hospitalsregi, og det var de samme terapeuter, som trænede patienten under indlæggelsen og videre i hjemmet. Patientens kontaktlæge fulgte patienten fra indlæggelse til afslutning af hjemmetræningen, og sygeplejersken fra Udgående Hospital formidlede kontakt, information og samarbejde til den kommunale hjemmepleje. Patienten kunne følges hjem af personale på udskrivningsdagen og havde mulighed for at kontakte den ansvarshavende sygeplejerske på afdelingen hele døgnet.

Da kommunalreformen var en realitet, var det derfor nødvendigt at have endnu mere fokus på, at udskrivelsen var veltilrettelagt og koordineret, og at både hjemmepleje og Genoptræning København, den nye visitationsenhed til træning i kommunalt regi, modtog tilstrækkelig information om patientens funktionsniveau.

Dette førte til et projekt, hvis formål var at sikre kontinuitet og kvalitet i rehabiliteringen af patienter med apopleksi, som blev udskrevet til videre rehabilitering i hjemmet, samt at udvikle en model til et tværsektorielt, tværfagligt, koordineret og sammenhængende patientforløb, se boks 1.

Projektet var designet som en før- og efterundersøgelse.
 

En tværfaglig følgegruppe

I samarbejde med Københavns Kommune blev der etableret en tværfaglig og tværsektoriel følgegruppe med repræsentation af sygeplejersker, ergoterapeut og fysioterapeut fra hospital og kommune. Formålet var at formidle dialog og at vejlede, inspirere og bidrage til gennemførelsen af projektet.
 

Dataindsamling

Til beskrivelse af populationen blev følgende data indsamlet på alle nyindlagte patienter ved indlæggelsen fra 1.9.2006 til 19.11.2007: patientens køn, alder og civil status. På syvende indlæggelsesdag, + /– 2 dage, blev patienternes ADL (Activity of Daily Living) målt via Barthel Indeks (3) (se boks 2).   

Boks 2. Undersøgelsesredskaber

Barthel Indeks
Barthel Indeks er en ADL (Activity of Daily Living) -test af basale daglige aktiviteter: spisning, forflytninger, personligt toilette, toiletbesøg, badning, gang/kørestol, trappegang, påklædning, tarmkontrol og blærekontrol. Barthel Indeks går fra 0-100 point, med 100 point som bedst mulige funktion.

Rejse-Sætte sig test
Rejse-Sætte sig test er en del af Senior-Fitness Test og er udviklet til vurdering af ældres fysiske form: styrke, udholdenhed, smidighed, adræthed og balance. Der måles det antal gange, patienten kan rejse og sætte sig i løbet af 30 sekunder. Jo flere gange, jo bedre funktionsniveau.

Selvvurderet helbredsrelateret livskvalitet, SF-36
SF-36 er en valideret helbredsrelateret livskvalitetsundersøgelse. Spørgeskemaet består af 36 spørgsmål fordelt på otte multi-item-skalaer: fysisk funktion, fysisk betingede begrænsninger, smerter, alment helbred, energi/træthed, social funktion, psykisk betingede begrænsninger og psykisk velbefindende. Hver skala går fra 0, dårligt helbred til 100, godt helbred. SF-36 indeholder danske normdata som reference til de opnåede resultater.

Satisfaction with stroke care, SASC-19
SASC-19 spørgeskemaet er valideret til patienter med apopleksi og består af 19 spørgsmål relateret til indlæggelsesforløbet og overgangen til kommunalt regi. Patienterne skal tilkendegive deres tilfredshed ud fra fire svarmuligheder med point fra 0-3. 0 svarer til meget utilfreds og 3 til meget tilfreds. Jo højere sumscore, des højere tilfredshed.

Umiddelbart før udskrivelsen blev de patienter, som skulle udskrives med en genoptræningsplan, kontaktet med henblik på deltagelse i projektet. Genoptræningsplanen er et kommunikationsredskab mellem hospital og kommune. Den udfyldes af patientens terapeuter på hospitalet og sendes til Genoptræning København til visitation af den videre genoptræning.

De fleste patienter var meget interesserede og ville gerne deltage i projektet. Ved udskrivelsen registreredes diagnose, boligform og social status, og Barthel Indeks og Rejse-Sætte sig test (4) blev udført (se boks 2).

Fire uger efter udskrivelsen fik patienterne besøg i deres eget hjem til funktionsmåling via Barthel Indeks og Rejse-Sætte sig test. Til vurdering af patienternes helbredsrelaterede livskvalitet og tilfredshed med pleje og behandling under og efter indlæggelsen anvendtes spørgeskemaet Short Form, SF-36 (5) og Satisfaction with Stroke Care, SASC-19 (6) (se boks 2).
Besøget i hjemmet blev enten foretaget af Lone Mathiesen eller en sygeplejestuderende tilknyttet projektet.
 

Ny patientforløbsbeskrivelse

En ny patientforløbsbeskrivelse blev udarbejdet med henblik på at skabe sammenhæng i forløbet. I foråret 2007 indgik Københavns Kommune og Region Hovedstaden en sundhedsaftale på en række områder. Herunder ”Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter” og ”Træningsområdet”. Ud fra sundhedsaftalen og besvarelserne på spørgeskemaerne fra de første 20 patienter, vi besøgte, udarbejdede følgegruppen en patientforløbsbeskrivelse. Det viste sig, at patienterne ikke følte sig tilstrækkeligt informerede og oplevede, at det var uoverskueligt at komme hjem. Derfor begyndte vi den 1. juli 2007 at udlevere en udskrivningspjece og følge op på udskrivelsen med et telefonopkald dagen efter og otte dage efter patienternes hjemkomst.
 

Casegennemgang udvikler kvaliteten

For at evaluere vores patientforløb og dermed skabe endnu bedre sammenhæng foretog følgegruppen samt det personale, som havde været knyttet til de pågældende patienter, fire casegennemgange på fælles patientforløb. Casegennemgang kan med fordel anvendes som et redskab til kvalitetsudvikling af praksis, idet en nuanceret og detaljerig beskrivelse af et typisk patientforløb kan bidrage til drøftelse og ændring af praksis (7). Der var både eksempler på, hvad der var gået godt, og hvad der i forløbet havde været uhensigtsmæssigt, noget vi alle kunne lære af.
 

Resultater

39 patienter, heraf 16 mænd og 23 kvinder, deltog i projektet:

Gruppe A: Patienter indlagt efter 1.9.2006 og udskrevet senest 31.12.2006 til Udgående Hospital i hospitalsregi.

Gruppe B: Patienter indlagt efter 1.9.2006 og udskrevet mellem 1.1. og 19.11.2007 til hjemmetræning ved kommunen.

Gennemsnitsalderen var 74,5 år. 25 boede alene. Indlæggelsestiden var i gennemsnit 61,7 dage.
Patienterne i gruppe A (hospitalsregi) havde et højere funktionsniveau ved indlæggelsen, men der var i begge grupper af patienter fremgang i deres fysiske funktionsniveau under indlæggelsen og fire uger efter udskrivelsen, målt via Barthel Indeks og Rejse-Sætte sig test (se tabel 1 og 2.)

SY-2011-04-fag%20(3)
SY-2011-04-fag%20(4)

Tilfredshed

De to patientgrupper var tilfredse med behandlingen under indlæggelsen (se tabel 3). Antallet af patienter, som var utilfredse, var efter kommunalreformen seks. Det gælder for begge grupper, at nogle mente, de ikke havde fået den information, de havde ønsket om årsagerne og karakteren af deres sygdom. I gruppe B (kommunalt regi) oplevede patienterne, at de ikke havde fået tilstrækkelig terapi under indlæggelsen.

Tilfredshed med behandlingen efter udskrivelsen var også meget ens i de to grupper, men her var der en stor del af patienterne, der ikke var tilfredse, 3-8. I begge grupper var ca. én ud af tre usikre på, hvem de kunne kontakte, hvis de havde problemer relateret til deres apopleksi.

I gruppe A (hospitalsregi) var én ud af tre utilfredse med den information, de fik angående hjælp efter udskrivelsen (f.eks. hjemmehjælp, hjemmesygepleje, madudbringning), hvor der i gruppe B (kommunalt regi) var én ud af tre, som følte sig overset efter udskrivelsen (se tabel 3).

SY-2011-04-fag%20(1)
 

Helbredsrelateret livskvalitet

Patienterne i begge grupper opfattede deres generelle, fysiske helbred betydeligt dårligere end normalpopulationens. I gruppe A (hospitalsregi) følte patienterne sig ikke mere begrænsede i at udføre fysisk aktivitet end normalpopulationen (physical functioning scale), men havde nået mindre, end de gerne ville (role physical scale), og havde oplevet betydelig flere smerter (bodily pain scale).

I gruppe B (kommunalt regi) havde patienterne også oplevet betydelig flere smerter og nået meget mindre, end de gerne ville, men havde også følt sig væsentligt begrænsede i at udføre fysisk aktivitet. Både gruppe A og B følte sig meget begrænsede i sociale aktiviteter i forhold til normalbefolkningen.
 

Udvikling af patientforløbet

De forbedrede patientforløb kom til at se ud som følger:

• Genoptræningsplan
Hos patienter med markante funktionsnedsættelser kan genoptræningsplanen sendes ud 14 dage inden udskrivelsen. Der skabes derved mulighed for afholdelse af et tværsektorielt terapeutmøde med henblik på planlægning af den videre genoptræning. På den måde kan træningen begynde umiddelbart efter udskrivelsen, og således sikres kontinuitet i forløbet.

• Udskrivningspjece
Patienternes anvendelse af udskrivningspjecen var meget forskellig. En del kunne ved opfølgning ikke huske, at de havde fået den udleveret. Andre var meget glade for pjecen og havde læst i den flere gange. Alle patienter får udleveret pjecen under indlæggelsen.

• Opfølgning
Erfaringerne fra telefonopfølgning viste, at flere patienter syntes, det var uoverskueligt at komme hjem efter en lang indlæggelse. Der var mange aktører, og en ny hverdag skulle etableres med evt. hjemmepleje, genoptræning, hjælpemidler, nødkald, indkøb over telefon, madudbringning og ambulant forløb. Samtidig oplevede de, at de var mere trætte og mere følelsesmæssigt labile end tidligere.

Telefonopfølgningen bestod hovedsagelig af information og vejledning. Andre gange var patienterne i tvivl om deres behandling. Herefter blev deres journal fundet frem, og de blev vejledt i den rigtige behandling.
 

Samme tilfredshed før og efter formen

Vores undersøgelse viste, at det var muligt at opnå nogenlunde det samme funktionsniveau, tilfredshed med forløbet samt helbredsrelateret livskvalitet efter kommunalreformen som før. Vores bestræbelser på at bevare den samme tilfredshed med indlæggelsesforløbet og efter udskrivelse ser således ud til at være lykkedes. Alligevel må vi konstatere, at der var en del af patienterne, der ikke var helt tilfredse, hverken før eller efter kommunalreformen, bl.a. med information om sygdommen og den hjælp, de kunne få efter udskrivelsen.

På trods af at patienterne fik udleveret en udskrivningspjece med bl.a. information om deres sygdom, var der flere af dem, der ikke havde læst i den og ikke kunne huske, at de havde fået den. Derfor er det nødvendigt ikke blot at udlevere skriftlig information, men også at følge op på den gentagne gange i hele forløbet, især når det gælder patienter med nedsat kognitiv funktion, som mange patienter med apopleksi risikerer at komme til at lide af.

Patienternes oplevelse af helbredsrelateret livskvalitet var fire uger efter udskrivelsen betydelig dårligere end normalpopulationens. Men på dette tidspunkt var de fortsat i gang med rehabilitering, og de havde endnu ikke helt overblik over deres situation. Der vil dog være mange, der skal leve med blivende handicap, og for at opnå en bedre helbredsrelateret livskvalitet er der brug for kompensation som hjælpemidler, fysisk hjælp og en kontaktperson til at koordinere tilbuddene og indsatsen.

Casegennemgange med eksempler på gode og mindre gode forløb viste sig at være meget illustrative i forhold til at belyse de svagheder, der var i patientforløbene over sektorgrænser. Der fremkom problemstillinger, der i nogle situationer kunne løses med en ganske lille indsats, hvor andre problemer krævede en større indsats med inddragelse af andre samarbejdspartnere.

En forudsætning for kvalitetsudvikling er, at praksis er kendt for alle aktører. Med casegennemgange beskrives praksis, der udveksles erfaringer, og nye idéer opstår. Ved at inddrage hjemmeplejen i et samarbejde med den kommunale genoptræning kan patientens opnåede færdigheder vedligeholdes og udvikles i dagligdagen.
 

Begrænsninger ved undersøgelsen

Der er tale om et lille patientantal, især før kommunalreformen blev en realitet, og patienterne, der indgik inden reformen (Gruppe A), var ikke repræsentative, når man ser på funktionsevne. De var allerede ved indlæggelsen meget tæt på at være selvhjulpne, hvilket ikke kendetegner gruppen af patienter med apopleksi. Det skyldtes, at de patienter, der blev indlagt i de første fire måneder af projektet med meget lavt funktionsniveau, var indlagt i længere tid og derfor først i 2007 blev udskrevet til genoptræning i kommunalt regi (Gruppe B).

Vores erfaring med at anvende spørgeskemaer til denne patientgruppe er, at en del har brug for støtte til at udfylde disse skemaer. Selv ved personligt interview i patientens eget hjem har det indimellem ikke været muligt at få spørgeskemaerne tilstrækkeligt udfyldt. Dvs. at udsendelse af spørgeskemaer til denne patientgruppe vil være en endnu mere usikker metode.
 

Samme funktionsniveau som før reformen

Patienternes funktionsniveau og tilfredshed har ikke ændret sig fra før til efter kommunalreformen, hvilket kan tages som udtryk for, at patientforløbenes kvalitet ikke er blevet forringet.

Projektet har været med til at pege på sårbare steder i patientforløb på tværs af sektorer. For at opnå et sammenhængende patientforløb er patientforløbet nøje beskrevet, og det er klart defineret, hvilke opgaver der påhviler hospitalspersonalet, og hvilke der påhviler personalet i kommunen. Som en konsekvens af projektet blev der indgået et meget positivt samarbejde mellem Apopleksiafsnittet på Hvidovre Hospital og Københavns Kommune, og der var fra begge sider vilje til og interesse i at etablere tværsektorielle, tværfaglige, koordinerede og sammenhængende patientforløb.

Vores anbefalinger er at

  • afholde tværsektorielle terapeutmøder i forbindelse med komplicerede og skrøbelige patientforløb
  • hjemmeplejen orienteres om træningsmål og inddrages i rehabiliteringen, så viden om patientens indlærte færdigheder såvel som funktionsnedsættelse kan anvendes i dagligdagen
  • patienterne får tilbud om en kontaktperson, der kan koordinere tilbuddene og indsatsen
  • anvende telefonopfølgning efter udskrivelse af patienterne
  • anvende case-gennemgang som metode, når arbejdsgange, opgaver og ansvar vedrørende patientforløb ændres.

En detaljeret rapport om patientforløbet kan rekvireres hos Lone Lundbak Mathiesen.

Tak til alle de patienter, som indgik i projektet, medlemmerne af følgegruppen samt det tværfaglige personale i Afsnit for Apopleksi, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital. Afsnittet er fra den 1. oktober 2009 flyttet til Glostrup Hospital.

Indenrigs- og Sundhedsministeriets Udviklings- og Analysepulje har ydet økonomisk bidrag til gennemførelsen af dette projekt.

Litteratur

  1. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven. § 84 og § 140. LOV Nr. 546 af 24/06/2005. www.Retsinfo.dk Besøgt d. 15. september 2006. (Sundhedsloven er ændret siden, så denne er historisk, men det var den, der var årsagen til projektet).
  2. Larsen T. Hjemmetræning af patienter med apopleksi – en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
  3. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Rehabilitation februar; 1965.
  4. Rikli RE. Jones CJ. Senior Fitness Test. Fysisk formåen hos ældre-manual og referenceværdier. København: FADL’s Forlag; 2004.
  5. Bjorner J, Damsgaard MT, Watt T, Bech P, Rasmussen NK, Kristensen T S, Modvig J, Thunedborg K. Dansk manual til SF-36. København: Lif; 1997.
  6. Boter H, Haan R, Rinkel G. Clinimetric evaluation of a Satisfaction-with-Stroke-Care questionnaire. J Neurol 2003;250:534-41.
  7. Albert H, Hovmand B, Lund H, Winkel A, Sørensen LW. Caserapport. En grundbog i praksisformidling. København: Munksgaard Danmark; 2005.
  8. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Marselisborgcentret; 2004.
  9. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet, DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og – definitioner. København: Sundhedsstyrelsen; 2003.
  10. Region Hovedstaden og kommunerne i regionen. Sundhedsaftale. 2006.
English abstract

Lundbak Mathiesen L, Poulsen I. Rehabilitation of stroke patients across sector boundaries. Sygeplejersken 2011;(4):58-63.

As part of the local government reform, Hvidovre Hospital Stroke Unit carried out an interdisciplinary quality-assessment study to maintain continuity and quality of cross-sectorial rehabilitation trajectories. The regional health agreement described a standard patient trajectory, and cross-sectorial patient cases were reviewed to detect weaknesses in the patient trajectory. These cases help form the basis of revised working procedures at hospitals and primary care. This leads to a closer collaboration featuring more individualized trajectories. Following long hospitalisations and impaired function, the situation can be hard for the stroke patient and family to comprehend once the patient comes home. It is recommended that the patient be assigned a contact person who can coordinate available options and treatment efforts for the patient. It also recommends that district nursing becomes involved early in the rehabilitation so that the abilities that the patient acquires can be used in daily life and thus be continued to be used and further developed.

Key words: Stroke, local government reform, rehabilitation  

Emneord: 
Kommune
Neurologi
Rehabilitering
Sygehus

Rehabilitering af patienter

Ph.d. forsvar

Mandag den 29. november forsvarer klinisk sygeplejespecialist, cand.cur. Leanne Langhorn sin ph.d.-afhandling ”Tidlig rehabilitering af patienter med post-traumatisk amnesi i intensiv afdeling”.

Forsvaret finder sted kl. 14.00 i Palle Juul-Jensen Auditoriet, Dansk Neuroforskningscenter (DNC), Nørrebrogade 44, 8000 Århus C.

Reality Orientation kan reducere graden af handicap og afhængighed hos patienter med post-traumatisk amnesi, viser en undersøgelse.

Formålet med undersøgelsen var at teste effekten af et tidligt ”Reality Orientation” (RO) -program på længden af post-traumatisk amnesi (PTA) og outcome. Desuden at evaluere de skalaer, der blev anvendt til at vurdere patientstatus og outcome på patienter med traumatiske hjerneskader.

PTA er en tilstand med konfusion samt nedsat hukommelse og opmærksomhed. Til trods for at længden af amnesi er negativt associeret til outcome for patienter med traumatisk hjerneskade, er der begrænset dokumentation for, hvilken indflydelse tidlig og systematisk rehabilitering kan have på at afkorte varighed af PTA og forbedre outcome.

Resultaterne af forskningen viste en tendens til lavere grad af handicap og afhængighed hos de patienter med PTA, der modtog det tidlige Reality Orientation- program i intensiv afdeling. Resultaterne tyder således på, at en tidlig og systematisk tilgang til patienter med PTA kan føre til et bedre outcome for patienter med traumatisk hjerneskade.

Leanne Langhorn er ansat på Neurokirurgisk Afdeling NK, Aarhus Sygehus/Aarhus

Universitetshospital Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C.

Opponenter/bedømmelsesudvalg

Professor Ingegerd Bergbom, Institute of Health and Caring Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gotenburg, Sweden, professor, dr.med. Cecilie Røe, Department for Physical Rehabilitation, Oslo University Hospital, Ullevål, Norway, og professor, dr.med. Else Tønnesen, Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Aarhus University Hospital, Denmark.

Vejledere

Associate Professor, ph.d., Preben Ulrich Pedersen, Department of Nursing Science, Institute of Public Health, Aarhus University, Denmark, og professor, ph.d., dr.med. Jens Christian Sørensen, Department of Neurosurgery NK, Aarhus University Hospital, Denmark.

Emneord: 
Rehabilitering
Neurologi

Resuméer af international forskning

Sygeplejerskers tidsforbrug i en afdeling for neurorehabilitering

Williams H, Harris R, Turner-Stokes L. Work sampling: a quantitative analysis of nursing activity in a neuro-rehabilitation setting. Journal of Advanced Nursing 2009; 65(10), 2097-2107.

Denne engelske undersøgelse viser, at sygeplejersker og andet plejepersonale på en neuro-rehabiliteringsafdeling anvender 46 pct. af deres arbejdstid på direkte pleje. Direkte pleje defineres bl.a. som hjælp til personlig hygiejne, medicinadministration og observationer. 25 pct. af arbejdsdagen anvender plejepersonalet på indirekte pleje, der f.eks. omfatter bestilling af diverse prøver og undersøgelser, kommunikation med fagfæller, møder og stuegang. Aktiviteter som sengeredning, rengøring, introduktion af nyt personale o.l. beskrives som "afdelingsrelateret arbejde" og optager 10 pct. af plejepersonalets tid. Endelig viser undersøgelsen, at personalet anvender 19 pct. af arbejdsdagen på personlige ting som f.eks. at tilegne sig ny viden, supervisere, spise eller afspadsere.

Undersøgelsen er foretaget ved på skift at registrere, hvad det enkelte medlem af plejegruppen foretog sig i dag- og aftenvagt i to uger. Datamaterialet består af 126 timers registreringer, der udgøres af 8.883 snap-shot-observationer, som er foretaget hver femte minut. Plejepersonalets aktiviteter blev kategoriseret som direkte eller indirekte pleje, afdelingsrelateret arbejde eller personlig tid. Herefter blev materialet underkastet en statistisk deskriptiv analyse.

Forfatterne konkluderer bl.a., at det er vigtigt at medtænke opgaver, som ikke vedrører den direkte pleje, når normeringer skal udregnes.

Bente Martinse er klinisk sygeplejeforsker, ph.d. på Epilepsihospitalet Filadelfia, samt ekstern lektor på Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet.

Emneord: 
Neurologi
Rehabilitering

I behandling på fjerde år: Jeg bliver så aggressiv

1110-38-01-1
Ryan Christians muskler spænder og strammer meget, og derfor skal han bruge lang tid på at strække ud og spænde af, inden han kan begynde på sin protesetræning. Det er især ballemusklerne på for- og baglår, han skal arbejde med. Når protesen er kommet på, kan han holde ud at have den på i to timer ad gangen, hvorefter han må have den af igen. Han kommer hver dag på Walter Reed Army Medical Center og træner både alene og sammen med sine fysioterapeuter. Det går meget langsomt, synes han, men "det går dog fremad." Foto: Nils Lund Pedersen

Ryan Christian presser kæberne sammen og svinger sig op på sine krykker. Han er så fokuseret, at han ikke ænser omverdenen. Han lukker øjnene og puster ud. Nu er det nu. Nu skal han som et led i dagens træning tilbagelægge 40 meter på sine nye benproteser. Det er et helvede af frustration, smerte, dårlig balance og manglende kontrol over proteserne. I november 2006 var Ryan Christian 21 år og gjorde tjeneste som stabssergent i Irak. Da en bombe sprang under ham, mistede han begge ben og dele af underarmene.

"Jeg kiggede ned ad mig selv og kunne se, at mine ben var væk," siger Ryan om eksplosionen.

"It crushed me."

I dag er Ryan Christian dagpatient på Walter Reed Army Medical Hospital i Washington. Han kommer hver dag for at træne og for at møde andre amputerede soldater for ikke at blive skør.

"Jeg har altid haft temperament, men min lunte har aldrig været kortere end efter ulykken. Jeg kan blive så frustreret og så aggressiv. Jeg har arbejdet på min genoptræning i over tre år, og jeg kan stadig ikke engang stå på mine proteser uden at bruge krykker."

Svamp angreb underliv

Mens de andre amputerede soldater går, løber og klatrer selvsikkert rundt i træningslokalet med deres proteser, sidder Ryan Christian stadig i rullestol, fordi han igen og igen har været gennem store operationer, der hver gang har svækket ham og tvunget ham tilbage til start.

Da Ryan Christian kom hjem fra Irak og blev indlagt på Walter Reed, kunne lægerne konstatere, at de ikke kun havde en skamsprængt krop at arbejde med. En aspergillusinfektion var rejst med ham hjem fra Irak, og den åd sig bogstaveligt talt ind på hans krop. Stykke efter stykke har lægerne skåret svampen ud af Ryan Christians krop. Den sjette og seneste operation fjernede en stor del af hans underliv og efterlod ham med kateter og stomipose.

"Men nu skal jeg vist ikke opereres mere," mener Ryan, at lægerne har sagt til ham.

Godmodig hund giver ro

Nu kan Ryan Christian - for sjette gang - begynde den genoptræning, der skal gøre ham fortrolig med sine benproteser, så han en skønne dag kan forlade hospitalet.

Han er ikke længere indlagt, men bor sammen med sin mor og to brødre i nærheden af hospitalet. Dagene går med at træne og være frustreret. Han bliver så frustreret, at han har brug for hjælp til at slappe af. Den hjælp får han fra Theodore, en sort retrieverlignende hund, der ligger roligt ved siden af kørestolen. Theodore er en "companion dog", der nok hjælper med praktiske opgaver i det daglige såsom at hente ting, men hvis fornemste opgave er at holde Ryan Christian med selskab. De to er sammen alle døgnets timer, og Theodores afslappede og godmodige væsen smitter af på den unge veteran.

Når dagen oprinder, hvor han for sidste gang forlader militærhospitalet i Washington og begynder på et nyt liv, vil han ikke tilbage til militæret.

"Jeg vil på universitetet og læse business." Sætningen kommer langsomt og næsten hviskende. Som om han ikke er helt sikker på, at den dag nogensinde oprinder.
 

FRA USA TIL RIGSHOPITALET

Også danske soldater vender hjem fra tjeneste i Irak og Afghanistan uden arme og ben, og de behandles på Rigshospitalet. Her er der dog slet ikke de samme ressourcer til rådighed som på de amerikanske militærhospitaler.

Da Danmarks forsvarsminister, Gitte Lillelund Bech (V), i marts besøgte Walter Reed Army Medical Center i Washington, udtrykte hun beundring for det amerikanske arbejde. Hun omtalte det som en inspiration til arbejdet med at formulere en veteranpolitik i Danmark, som hun forventer at kunne fremlægge til efteråret.

Veteranpolitikken skal ikke kun se på behandling af sårede soldater, men også på alt andet, der har med forholdene for hjemvendte soldater at gøre, dvs. også boligtilbud, uddannelsestilbud, osv.
 

Læs også "Benhård pleje til veteraner" 

Emneord: 
International sundhed
Krig
Rehabilitering

Benhård pleje til veteraner

Medlidenhed - nej tak. På Walter Reed Army Medical Center i Washington sidder de unge mænd side om side i genoptræningscentret. Nogle mangler et enkelt ben, andre både arme og ben. De er allerede veteraner fra krigene i Irak og Afghanistan. Men de skal presses, ikke trøstes, fortæller en sygeplejerske.

1110-34-01-1
Foto: Nils Lund Pedersen

"De forventer disciplin, og de forventer, at vi er hårde ved dem," fortæller sygeplejerske Steve Springer, som har 35 års erfaring i faget. "No cuddling. Only pushing," uddyber han.

At behandle soldater, der er vant til hård militær træning, er en helt anden sag end at behandle civile, har Steve Springer erfaret.

Efter at have arbejdet som traditionel sygeplejerske på civile sygehuse kom han til Walter Reed for seks år siden.

"De første år var hårde. Jeg havde så ondt af de unge mænd, der kunne være mine egne sønner. Men jeg har lært at presse dem i stedet for at trøste dem. Det giver det bedste resultat."

Steve Springer har mødt sin del af de ca. 1.000 soldater, der har ofret en legemsdel i den amerikanske krig mod terrorisme. Omkring 700 af dem har været eller er i behandling på Walter Reed Army Medical Center i Washington, hvor de er i flere år. Men de er ikke syge. De er soldater, og det er deres job at blive raske, hvilket de konstant bliver mindet om af slogans på skilte og bannere.

Patienten sætter målene

Til forskel fra de civile hospitaler, hvor Steve Springer sjældent fulgte en patient i mere end en uge, udvikler han nu årelange bekendtskaber på Walter Reed.

"Det er en stor tilfredsstillelse at se, hvordan alle, dvs. neurologerne, sygeplejerskerne, psykiaterne, ergoterapeuterne, fysioterapeuterne, kirurgerne og bandagisterne, arbejder sammen om at gøre det bedste for en såret soldat. Vi spørger soldaten, hvad han vil. Hvis han vil tilbage i aktiv tjeneste, så hjælper vi ham med det. Hvis han vil kunne løbe en maraton, så går vi efter det."

Her er det patienterne, der sætter målene, og det er ofte også patienterne, der presser personalet til at gøre træningen endnu hårdere. Og det gør indtryk på Steven Springer.

Han husker især en soldat, der havde mistet det meste af sin venstre side. Det halve af kraniet, den ene arm og det ene ben var væk, og han havde mistet talen.

"Men han var ekstremt motiveret, og det endte med, at han selv kunne gå op ad kirkegulvet til sit bryllup. På trods af hans skader og udseende var der en kvinde, der ville have ham."

Skilsmissebegæring med posten

Steve Springer er dybt fascineret af den målbevidsthed og motivation, der driver de unge amputerede soldater. Men historierne er ikke kun rosenrøde. Mange oplever, at filmen knækker for dem, mens de er indlagt.

"Ægtefæller og kærester har det med at forlade en amputeret soldat. Vi ser det hele tiden. De tømmer børneopsparingen, skrider med børnene og sender skilsmissebegæringen med posten."

Det sker også, at soldaten selv ønsker skilsmisse. Han vil ikke have medlidenhed, og han vil ikke have, at hans kone skal føle sig bundet til en invalid resten af livet.

Når disse brud sker, håber Steve Springer, at de sker tidligt i forløbet. Jo hurtigere ægtefællen skrider, og kammeraterne falder fra, jo hurtigere kan han komme i gang med sit job: at få soldaten på benene igen.

Assistenter klarer traditionel sygepleje
Sårpleje, medicinuddeling og anden traditionel sygepleje udfører Steve Springer ikke noget af. Hvis han ser et sår med betændelse eller en soldat, der har brug for noget smertestillende, tilkalder han de assistenter, der tager sig af den traditionelle hands on-sygepleje. Tiden bruger han primært på at tale med soldaterne.

De ved, at de til hver en tid kan bede om at tale med en psykiater, men de føler sig svage, hvis de gør det. I stedet sørger Steve Springer for at give sig god tid, når han sidder på briksene ved siden af soldaterne og sludrer. Den uformelle situation får de unge mænd til at løsne op og fortælle om deres sorger, angst og bekymring for fremtiden.

"De har ikke nødvendigvis brug for en konsultation hos en psykiater, men de har brug for at snakke. Hvis deres problemer er alvorlige, tilbyder jeg at følges med dem nedenunder til psykiaterne, som så kan tage over."

Hver tredje vil i kamp igen

En undersøgelse viste i 2007, at mere end hver tredje hjemvendte amerikanske soldat søgte en eller anden form for psykologisk hjælp til at komme over oplevelserne i Irak og Afghanistan.

Af de amputerede soldater, der vurderes egnede til genoptræning på Walter Reed - og det vil sige soldater, der ikke også har hjerneskader eller rygmarvsskader - ender én ud af 20 med at give op, vurderer Steve Springer.

"Vi prøver selvfølgelig at motivere og opmuntre, men det er i sidste ende soldatens egen beslutning. Hvis han ikke vil mere, kan vi ikke tvinge ham."

Ca. hver tredje amerikanske soldat ønsker at vende tilbage til aktiv kamptjeneste, mens resten drømmer om et mere fredeligt arbejdsliv på baser i hjemlandet, i civilforsvaret eller måske ligefrem helt ude i det civile liv.

Deres kroppe er smadrede og deres sind belastet af umenneskelige oplevelser, men de er unge. Måske klarer de skærene. Måske går de et langt og lykkeligt liv i møde.

Læs også "I behandling på fjerde år: Jeg bliver så aggresiv"

Emneord: 
International sundhed
Krig
Rehabilitering

Evidensbaseret kommunal KOL- rehabilitering

Artiklen beskriver et eksempel på, hvordan tværsektorielt samarbejde kan understøtte en implementeringsproces, helt konkret i forbindelse med evidensbaseret KOL-rehabilitering i kommunalt regi.

Som led i kommunalreformen i 2007 blev mange rehabiliteringsopgaver flyttet fra hospitalerne til kommunerne, herunder KOL-rehabilitering. Hos personalet på hospitalet gav det mange overvejelser om, hvorvidt det kommunale personale var i stand til at udføre evidensbaserede rehabiliteringsforløb, eller om borgerne blev stillet dårligere end før. Samtidig var der på hospitalerne oparbejdet viden og erfaringer omkring KOL-rehabilitering, som gerne skulle videregives.

Med støtte fra Region Hovedstadens Forebyggelses pulje indgik Lungemedicinsk afsnit, Hillerød Hospital, Gribskov Kommune og praktiserende læger et samarbejde omkring kompetenceudvikling og implementering af kommunal KOL-rehabilitering baseret på Sundhedsstyrelsens anbefalinger (1). Projektet blev afviklet i perioden oktober 2007 til marts 2009.

KOL-rehabiliteringsforløbet tog udgangspunkt i hospitalernes tilbud i Planlægningsområde Nord. Efter lægelig hen--visning og kommunal visitation blev borgerne indkaldt til indledende tværfaglig samtale med henblik på afklaring af motivation og afdækning af sygdommens betydning hos den enkelte. 13 ud af 15 almene praksis henviste i projektperioden. Derudover bestod rehabiliteringsforløbet af 10 timers tværfaglig undervisning ved sygeplejersker, fysioterapeuter, praktiserende læge, diætist, psykolog og borger med KOL og 20 timers styrke- og konditionstræning.

Målgruppen var borgere med moderat til svær KOL med MRC = 3 i stabil fase (2). Indikatorer som spirometri, BMI, Borgs skala for åndenød, Shuttle walk (gangtest med 80-85 pct. af maksimal arbejdskapacitet), livskvalitetsspørgeskemaerne 15D (generisk) og Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) (sygdomsspecifikt) blev brugt som vurdering af indsats. Resultaterne for de 31 borgere, som gennemførte rehabiliteringen i projektperioden, er på højde med tidligere resultater fra Planlægningsområde Nord.

Det tværsektorielle samarbejde

Gennem projektperioden har alle parter fundet det lærerigt at få indblik i hinandens arbejdsfunktioner, arbejdsgange, udveksle viden og diskutere konkrete problemstillinger. Det højner det faglige niveau og bidrager til at optimere forløbstanken. Det er centralt at fastholde og udbygge samarbejdet fremover. Samarbejdet skal ikke kun baseres på de personlige relationer, som projektet har medført. Der må udarbejdes formelle samarbejdsformer, som også fremover kan bidrage til udveksling af viden på tværs af sektorerne.

Helt centralt for projektets succes har været, at det er lykkedes at få et samarbejde mellem praktiserende læger, kommune og hospital til at fungere. Alle parter - herunder også de øverste ledelsesniveauer - har haft ønske om og vilje til, at det skulle lykkes. Styregruppen bestod af repræsentanter fra praktiserende læger, kommune og hospital og var forankret både fagligt og ledelsesmæssigt. Projektlederfunktionen var delt ud på én repræsentant fra kommune og én fra hospital. Den kommunale projektleder har gennem sit indgående kendskab til egen organisation kunnet arbejde målrettet for at sikre implementering og udvikling. Det har bl.a. betydet opbygning af en organisatorisk struktur, der forventes at kunne overføres til andre kroniske sygdomme. Projektlederen fra Lungemedicinsk Afsnit har været repræsentant for det faglige niveau og har varetaget den løbende vejlederfunktion i Gribskov Kommune. Den tætte kontakt til det kommunale personale, der har varetaget rehabiliteringen, har givet et godt indblik i og mulighed for løbende at handle på problemer.

Det tværsektorielle samarbejde omkring implementering af evidensbaseret rehabilitering har haft et fagligt udgangspunkt og været baseret på menneskelige relationer. Projektet har haft en rummelighed, som har søgt at imødegå alles interesser, samtidig med at det giver et godt udgangspunkt for det fremtidige tværsektorielle samarbejde.

Marie Lavesen er ansat som rehabiliteringssygeplejerske på Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød Hospital.

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen. KOL - kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. 2006.
  2. Region Hovedstadens forløbsprogram for KOL (Sundhedsfaglige del) Udkast, 26. januar 2008.
Emneord: 
Lungesygdom
Rehabilitering