Lange komplekse patientforløb

Genoptræning. Neurorehabilitering sker gennem en tværfaglig indsats, der tager sigte på at genskabe det højest mulige niveau af mental og fysisk funktion og genindtræden i sociale, uddannel- sesmæssige og arbejdsmæssige relationer.

SY-2005-03-34-01Patienten får hjælp til at genoptræne sin hukommelse, der har taget skade som følge af en hovedlæsion. Foto: Poul Rasmussen

Den svært hjerneskadede patient er typisk en, der har været ude for et svært hovedtraume f.eks. ved højhastighedstrafikulykker eller fald fra store højder. Dette medfører et indlæggelsesforløb med respiratorbehandling og diverse kirurgiske indgreb på en af de fem neurokirurgiske afdelinger i Danmark. Dette kaldes fase 1.

Når patientens intrakranielle tryk er normaliseret, og han er i stand til at trække vejret selv, visiteres han til et rehabiliteringsforløb - fase 2 - på en af de to landsdelsafdelinger på Hammel Neurocenter eller Afsnit for Traumatisk Hjerneskade på Hvidovre Hospital.

Når patienten overgår til fase 2, har han ud over hjerneskaderne ofte også komplekse sygdomme. Det kan være frakturer af bækken, ekstremiteter eller i ansigt, lungeproblemer med trakealkanyle og infektioner i lunger eller blære og evt. organskader i nyrer, galdeblære eller tarm.

Patienten og de pårørende har i den første fase været igennem en periode, hvor det var uvist, om patienten ville overleve, og det

Side 35

opleves som en stor omvæltning for de pårørende at komme fra en højintensivafdeling til et roligt eneværelse, også selvom der er mulighed for videoovervågning og monitorering af vitale funktioner.

Ved overflytningen er patienterne ofte vegetative og ikke i stand til at registrere de nye omgivelser, mens de pårørende viser utryghed og har mange spørgsmål, f.eks. om patienten fortsat vil blive observeret intensivt. Samtidig har de stor tillid til, at afdelingen kan udføre mirakler, så alt bliver som før ulykken.

Tæt samarbejde mellem afdelinger

Hammel Neurocenter behandler patienter vest for Storebælt, mens patienter fra Østdanmark, Grønland og Færøerne behandles på Hvidovre Hospital (1).

Der er sket meget inden for området i de godt fire år, denne opdeling har fungeret. Der har været et tæt samarbejde mellem Hammel Neurocenter og Hvidovre Hospital med det formål at ensrette pleje og behandling, udveksle erfaringer, lave fælles retningslinjer og ikke mindst skabe en fælles grunddatabase for forskning i neurorehabilitering. Der er også etableret et tæt samarbejde mellem primærkommunerne/amterne og de to landsdelsafdelinger, som kan tilbyde:

  • Intensiv kvalificeret rehabilitering tidligt i forløbet, når patienten kan trække vejret uden respirator.
  • Optimal kvalificeret behandling af akutte komplikationer.
  • Optimal sekundær profylakse til forebyggelse af kroniske følgevirkninger som kontrakturer, spasticitet, liggesår, adfærdsvanskeligheder, epilepsi og ernæringsproblemer.
  • Understøttelse af den spontanbedring, som kan forekomme.
  • Styrkelse af det tværfaglige samarbejde til gavn for patient og pårørende.
  • Mulighed for at indgå i forskningsprojekter og metodeudvikling.
  • Undervisning af de amtslige og kommunale personalegrupper, der har ansvar for patienten i fase 3, som primært består i træning af kognitive funktionsområder.

Bidrager med egen faglighed
Neurorehabilitering sker gennem en tværfaglig indsats, der tager sigte på at genskabe det højest mulige niveau af mental og fysisk funktion og genindtræden i sociale, uddannelsesmæssige og arbejdsmæssige relationer. I det efterfølgende afgrænses beskrivelsen til rehabilitering efter traumatiske hjerneskader og de tilgrænsende lidelser. Herved forstås svære diffuse hjerneskader opstået efter hjertestop eller f.eks. encephalitis (hjernebetændelse).

ABC-konceptet. Patricia Davies (2) sammenfatter ABC-konceptet således:

Ifølge Felicia Affolter opnås læring og genlæring bedst i aktiviteter

  • fra den praktiske hverdag
  • hvor personen påvirker og forandrer omverdenen (interaktion)
  • som er problemløsende.

Affolter tager udgangspunkt i guidning på forskellige niveauer (2).

Bertha og Carl Bobath beskriver påvirkning af spasticitet i forhold til udgangsstillinger og bevægelse.

  • Konceptet er undersøgelse og behandling af personer med forstyrrelser af funktioner, bevægelse og tonus som følge af en læsion i centralnervesystemet.
  • Der er fokus på funktioner og problemløsning i dagligdags aktiviteter med udgangspunkt i normal bevægelse.
  • Patienterne har individuelle problemer, som skal behandles individuelt.
  • Konceptet er under fortsat udvikling.

Kay Coombes opererer med begrebet Fott (facio orale trakt therapie) og har specialiseret sig inden for ansigts-, mund- og svælgfunktion og -problematik:

  • holdning
  • respiration
  • facilitering af normal bevægelse i ansigt samt i/og omkring mund
  • desensibilisering af ansigt og mund
  • spise- og drikketræning
  • refleksstimulation (hoste og synke)
  • mundhygiejne
  • trakealkanyler.

Personalet er organiseret i mindre team bestående af fysio- og ergoterapeut, læge, to sygeplejersker eller en sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent, neuropsykolog, socialrådgiver, audiologopæd og evt. socialpædagog og skolelærer til hver patient. Faste sekretærer, portører og servicemedarbejdere tager også del i rehabiliteringen.

Det tværfaglige samarbejde bygger på det interdisciplinære princip. Hver faggruppe bidrager med egen faglighed og overlapper i en gråzone, hvor der tages fælles beslutninger ud fra faglige argumentationer. Det er teamet, der i samarbejde med pårørende beslutter mål og plan for den enkelte patient - og hvis det er muligt - også med patienten.

Behandlingsprincipperne bygger på teorierne bag ABC-konceptet (Affolter, Bobath, Coombes - se boks), og plejepersonalet er specielt trænet i at integrere ABC-konceptet i sygeplejen. Det udelukker ikke, at andre principper kan medinddrages, f.eks. neurodynamik, men ABC-konceptet er det fundament, der bygges videre på.

Patient og pårørende har et årelangt rehabiliteringsforløb foran sig, hvor de store spørgsmål og usikkerhedsmomenter er: Hvad bliver slutresultatet? Bliver alt som før? Hvor lang tid tager

Side  36

det? Vågner patienten? Kan arbejde/skolegang/uddannelse genoptages? Hvad med de sociale relationer? Og hvad med seksualfunktionen efter skaden?

Der er tusindvis af tvivlsspørgsmål, som ingen fagfolk inden for neurorehabilitering kan eller tør give svaret på.

Alle patienter rehabiliteres gennem en højt specialiseret, tværfaglig indsats, men det er ikke muligt at forudsige slutresultatet, og nogle patienter vågner ikke op af deres vegetative stadium. På Hvidovre Hospital er der fire patienter i de første fire år, som der ikke er opnået nogen form for kontakt med. Det essentielle er, at der er gjort alt fagligt for at fremme opvågningen, og det er vigtigt for pårørende og personale at forholde sig til.

Forskning i neurorehabilitering.

Der foreligger en klar forventning fra politisk side om forskning inden for neurorehabilitering. Hammel Neurocenter og Hvidovre Hospital afholdt i 2003 en konference på foranledning af Sundhedsstyrelsen med det formål at gøre status på forskningen i Danmark og i udlandet og at afdække aktuelle og fremtidige forskningsbehov inden for neurorehabilitering (4).

Der fokuseres i dag på tværfaglig forskning, men fordi traditionelle, dobbeltblinde undersøgelser ikke er anvendelige ved ABC-konceptet - som bygger på erfaringer - bliver det en udfordring at vælge metode og beskrive effekten. Der er en grund til, at Terapiezentrum i Burgau (http://www.therapiezentrum-burgau.de/), som de to landsdelsafdelinger bygger deres koncept på, har haft svært ved at vise, om ABC-konceptet har effekt, eller det bare er noget, man tror.

I sygeplejen mangler vi viden om ernæring til den traumatiske hjerneskadede patient, hvor meget protein der er nødvendigt, og hvor længe patienterne er stresspåvirkede og har behov for ekstra kalorier. I første omgang bliver der sat fokus på brugen af Affolter-princippet i sygeplejen til den urolige patient. Tværfagligt skal der fokuseres på de pårørende og selve brugen af ABC-konceptet. Fra lægeside er det med de seneste teknikker - f.eks. magnetisk resonans-spektroskopi (MR-spektroskopi) og Positron Emission Tomografi (PET) - hvor der er igangsat undersøgelser for at vurdere prognose for patienten med svær hjerneskade.

En anden udvikling er at forstå de neurokemiske processer, der sættes i gang efter en svær hjerneskade. Det skal undersøges, om man kan hæmme evt. skadelige processer, eller om man kan anvende medicin til at stimulere centralnervesystemet og øge indlæringsevne og bevidsthedsniveau.

De to landsdelsafdelinger har ansvar for, at der i de kommende år bliver sat fokus på forskning i neurorehabilitering og fundet svar på nogle af de ubesvarede spørgsmål.

Behandling af traumatiske hjerneskader.

Sundhedsstyrelsens redegørelse fra 1997 om organisation i behandlingen af traumatisk hjerneskade (1) har ført til, at der blev oprettet to landsdelsfunktioner i 2000.

Begge landsdelsfunktioner behandler de svært traumatiske hjerneskadede samt patienter med tilgrænsende lidelser, dvs. hjerneskader, som ikke er traumatiske, f.eks. subaraknoidale blødninger og iltskader efter kvælning, drukning og elektrisk stød.

De to landsdelsafdelinger har sammen lavet en rapport i 2001, ”National forsknings strategi - Neurorehabilitering” (4). Forskningsstrategiens primære målgruppe er patienter, der overlever svære kranietraumer.

Det drejer sig skønsmæssigt om ca. 100 patienter med nytilkomne svære kranietraumer, der får tilbudt rehabilitering på en af de to landsdelsafdelinger. Det er en meget ressourcekrævende patientkategori, og der foreligger meget lidt evidens for behandlingskoncepterne og opgørelser over effekten af den tværfaglige indsats.

Dansk Neurotraume-database (5) bygger på erfaringer fra Landsapopleksidatabasen og er taget i brug på de to landsdelsafdelinger fra januar 2005.

Dansk Neurotraume-database er unik, da det vil være muligt at samle data fra alle tre faser i det samlede rehabiliteringsforløb for patienter med svær erhvervet hjerneskade.

Kompleks og individuel sygepleje

Patienterne modtager sygepleje døgnet rundt. Sygeplejen er kompleks og meget individuel. Den varierer fra den halvintensive sygepleje til den mere kognitive synsvinkel på planlægningen af dagligdagen for den enkelte patient. Generelt skal man være forberedt på lange patientforløb af 3-6 måneders varighed og på et tæt samarbejde med pårørende, som nogle gange overnatter i afdelingen. 

Ingen sygeplejerske kan være ekspert på alle de områder, som indvirker på patientens sygepleje i hverdagen. Den enkelte sygeplejerske må tilegne sig viden inden for forskellige specialer, og sygeplejerskerne må supplere hinanden ved specifikke problemstillinger. Det er en udfordrende og til tider frustrerende arbejdsmetode for sygeplejersker, der måske har arbejdet 10 år i det neurologiske speciale. Der er først og fremmest brug for viden inden for neurokirurgi, neurologi, lungemedicin, infektionsmedicin, ortopædkirurgi, pædiatri, urologi og ikke mindst psykiatri.

Sygeplejens primære fokusområde er den daglige pleje af patient og pårørende. Tilliden og omsorgen er væsentlig i samarbejdet med patienten.

Svært traumatisk hjerneskadede patienter skal igennem en opvågningsfase af forskellig varighed. Det er helt individuelt, hvordan opvågningsfasen bliver, men det sker sjældent - for ikke at sige aldrig - at patienterne bare vågner efter lang tid i et vegetativt stadium og er helt normale.

I opvågningsfasen kan patienten være så urolig og udadreagerende, at det kræver 24 timers overvågning, fordi patienten ikke ved, hvad han gør. Hvis en patient f.eks. har en bækkenfraktur, som ikke må belastes i seks uger, og patienten ikke kan finde hvile eller ved, hvad han gør, men bare vil ud af sengen, er det en udfordring at hindre det. En metode kan her være at lægge patienten på en madras på gulvet og omgrænse den med faste puder. Det får patienten til at falde til ro og sænker muskeltonus, et af principperne i Affolter-konceptet (2).

Når patienten slår, skriger eller på anden måde reagerer, er det ofte, fordi han er i en situation, som er ukendt, eller han ikke kan magte. Det kan plejepersonalet tage højde for ved at udvise ro og overblik, kommunikere med kroppen og bruge Affolter-princippet, så patienten sanser budskabet. Det kræver ofte kreative løsninger, for at samarbejdet med patienten bliver tilfredsstillende - også for de pårørende.

Patienten har brug for ekstra energi til at restituere sig, så ernæringstilstanden er afgørende, bl.a. for at der ikke skal opstå sekundære komplikationer. Alle patienter bliver kostregistreret i mindst tre dage, og der bliver lavet en kostplan ud fra screeningsresultaterne.

Side 37 

Indikatorerne er de ugentlige vejninger. Sygeplejerskerne beregner selv ernæringsbehovet, men det er dog ikke beskrevet i litteraturen, hvilken stressfaktor man skal regne med til svært hjerneskadede patienter, og dermed hvor meget protein der er nødvendigt og i hvor lang tid.

De fleste patienter får anlagt en perkutan endoskopisk gastrostomisonde (PEG), og en stor del af dem får også PEG-sonden ud igen, når de er trænet op til at spise forsvarligt, dvs. uden risiko for fejlsynkning og aspirationspneumoni.

Sygeplejersker og ergoterapeuter samarbejder tæt, men det har været en udfordring for det tværfaglige samarbejde at blive enige om, hvem der har den endelige kompetence til at sige, hvornår, hvad og hvordan en patient må spise.

Krævende samarbejde med de pårørende
Alt personale var forberedt på, at pårørende ville kræve meget. Men det er nok kommet lidt bag på afdelingen, hvilke ressourcer og hvilken tålmodighed det kræver, og hvilke krav de pårørende har til informationen. Alle implicerede forstår, at de pårørende er i krise. Der skal bruges mange ressourcer på pårørende for at hjælpe dem gennem en meget svær periode, så de kan være parate, når patienten har brug for dem.

SY-2005-03-37-01Det er ikke altid muligt at forudsige slutresultatet af behandlingen. Nogle patienter vågner aldrig op af deres vegetative stadium. Foto: Poul Rasmussen 

Det er næsten umuligt at forestille sig, hvordan en hustru har det, hvis den hjerneskadede pludselig ikke kan huske, hvem hun er. Hvorfor slår han personalet, når de hjælper ham? Hvordan skal økonomien hænge sammen? Hvordan skal den pårørende passe sit eget arbejde? Hvorfor er det sket? Hvad kunne være gjort anderledes? Hvad med børnene? Hvilken bolig skal de have i fremtiden? Hvordan vil det gå med den ændrede rollefordeling i parforholdet? Og ikke mindst det oftest stillede spørgsmål: Hvor lang tid tager det, og bliver alt som før ulykken?

Rækken af spørgsmål er uendelig og vanskelige at finde de rigtige svar på.

På Hvidovre Hospital er der etableret en pårørendegruppe, hvor der er mulighed for at udveksle tanker, erfaringer, tvivl og spørgsmål. Der afholdes møder af halvanden times varighed hver tredje uge. De pårørende melder sig selv til mødet, og en lille tværfaglig gruppe på fire personer styrer forløbet. Afdelingen får mange positive tilbagemeldinger fra de pårørende om funktionen af pårørendegruppen. 

Det er en stor udfordring for sygeplejersken at have ansvar for et langt og komplekst patientforløb, og der er risiko for at involvere sig for meget. Empati er nødvendigt, og ledelsen sørger for supervision af personalet og for at skabe et miljø, der er åbent for tanker, følelser og ærlighed, og som bygger på tillid og kommunikation. Det kan være svært for et team, hvis deres patient ikke vågner, og at der uanset deres indsats ikke sker en positiv udvikling.

Det handler om at bevare håbet og engagementet, men også om at acceptere, at der er grænser for, hvor langt man skal gå, og at man måske skal stoppe den intensive rehabilitering. Teamet må i hvert enkelt tilfælde tage stilling til, hvad der er etisk forsvarligt over for netop dette menneske.

Heldigvis er erfaringerne fra de første tre år overvejende positive. Det er fagligt meget tilfredsstillende at sige farvel til den patient, der går optimistisk ud af afdelingen, efter man i månedsvis har kæmpet med at få ham til at træne. Som regel fortsætter et træningsforløb i fase 3, dvs. tilbud i amt og kommune.

Afdelingen har et tæt samarbejde med mange kommuner/amter og flere institutioner, f.eks. Kurhus i Dianalund, Vordingborg Sygehus, REVA centeret og Center for Hjerneskade på Amager.

Erfaringer viser, at patienter med svære traumatiske hjerneskader har svært ved at få det sociale liv til at fungere, og mange pårørende magter ikke at holde fast i en længere årrække (3).

Vivi Nielsen er ansat på Afdeling for Neurorehabilitering på Hvidovre Hospital.

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen. Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser. København 1997.
  2. Davies Patricia M. Vejen frem. FADLs forlag. 1. udgave, 2. oplag 1999.
  3. Lindegaard J. Livet med en hjerneskadet - ti beretninger om at være pårørende. Turbineforlaget 2004.
  4. Hvidovre Hospital, Hammel Neurocenter. National forskningsstrategi, Neurorehabilitering af meget svært skadede. Hvidovre 2001.
  5. Hammel Neurocenter, Afsnit for Traumatisk hjerneskade Hvidovre Hospital. Dansk kranietraume - database. Hammel/Hvidovre 2003.
Emneord: 
Neurologi
Rehabilitering

Nyt livsmod til tidligere kræftpatienter

Den kræftpatient, som hverken skal have kemoterapi eller strålebehandling, kan også have behov for professionel støtte i rehabiliteringsfasen, viser en undersøgelse fra Skejby Sygehus.

SY_2004_18_23_01Når den tidligere kræftpatient genoptager dagliglivets gøremål, daler støtten og interessen fra omgivelserne.

Illustration: Claus Seidel

En gruppe på ni forhenværende kræftpatienter fra gynækologisk afdeling Y5, Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, deltog i november 2002 i et rehabiliteringskursus for kvinder med underlivskræft, som fandt sted på Kræftens Bekæmpelses rehabiliteringscenter Dallund Slot ved Søndersø på Nordfyn. Kurset var af seks dages varighed og indeholdt forskellige former for undervisning, fysisk træning, individuelle samtaler og socialt samvær (1).

De deltagende kvinder var opereret mellem tre måneder og halvandet år tidligere og deltog på afdelingens foranledning. Deltagere på kurset var også fire sygeplejersker og to læger fra afdelingen.

Rehabiliteringskurset viste, at den såkaldt heldige kræftpatient, som hverken skal have kemoterapi eller strålebehandling, trods den gode prognose og den skånsomme behandling, kan have et betydeligt behov for professionel støtte og intervention i rehabiliteringsfasen, samt at helt basale menneskelige behov så som at spise, sove og trække vejret indirekte kan forstyrres som følge af sygdom og behandling (2).

Repræsentanter fra gynækologisk afdeling mødtes med kvinderne til to uformelle opfølgningsmøder hhv. tre og 12 måneder efter hjemkomsten. Disse møder blev afholdt om aftenen på Skejby Sygehus og var af cirka to timers varighed.

De fremmødte kvinder har alle haft en meget positiv vurdering af rehabiliteringskurset, som de på det personlige plan karakteriserede som både nødvendigt og udbytterigt.

Generelt var kvindernes udsagn lidt diffuse til det første møde efter tre måneder, hvorimod de efter et år udtrykte sig præcist og direkte om det personlige udbytte af opholdet.

Kvinderne har alle givet udtryk for større selvindsigt og øget velbefindende et år efter opholdet.

Kvinderne har også oplevet kurset som krævende. En deltager udtrykker det sådan: ”Det var en utrolig stor psykisk belastning for mig at beskæftige mig med min sygdom og se både min og andres kræftsygdom i øjnene fra morgen til aften en hel uge i træk.”

Udsagnet indikerer både fordele og ulemper ved den intensive internatform. Afholdelse af kursusaftener med eksempelvis en uges mellemrum kunne give et mere skånsomt, men muligvis også mindre udbytterigt kursusforløb. En anden kvinde siger: ”Jeg mener, at jeg på Dallund blev tvunget til at se i øjnene, at selv om jeg er rask, så har jeg mén, jeg skal leve med, og jeg kan ikke vende tilbage til præcis det liv, jeg levede før.”

De deltagende kvinder har alle, foranlediget af kurset, skullet arbejde bevidst med at erkende, at diagnose og behandling for altid har forandret deres liv. Dette blev af deltagerne i de to opfølgningsmøder betragtet som opholdets helt afgørende udbytte, idet denne erkendelse efter kvindernes eget udsagn har været en forudsætning for på ny at kunne orientere sig mod fremtiden.

Flere kvinder udtrykte, at de havde oplevet et særligt stort behov for professionel støtte og intervention omkring det tidspunkt, hvor de genoptog deres arbejde. Det er kendt klinisk viden og overbevisende beskrevet andetsteds (3), at når patienten genoptager dagliglivets gøremål, daler støtten og interessen fra omgivelserne. Det ser således ud som om, en rehabiliterende indsats med fordel kan iværksættes omkring tidspunktet for sygemeldingens udløb.

Nogle kvinder angav, at de i forbindelse med deres sygdom havde haft svært ved at søge kontakt til andre mennesker, og at de af den årsag ikke selv har magtet at søge hjælp. Man bør derfor i forbindelse med udskrivelsen være opmærksom på, at en vis opsøgende virksomhed kan være nødvendig. Der er i den forbindelse dokumenteret positiv effekt af telefonisk opfølgning til kræftpatienter (4).

Afdelingens møder med kvinderne viser tydeligt, at deltagelse i et rehabiliteringskursus medfører nyt livsmod og mobilisering af energi til selvhjælp.

At tage mennesker behandlet for en potentielt livstruende sygdom en uge væk fra den travle hverdag og i smukke omgivelser skabe tid og rum for refleksion, samvær med ligestillede, fysisk og kreativ udfoldelse samt regulær undervisning, vil for de allerfleste i sig selv have stor værdi.

Ved komplekse rehabiliteringsproblemer vil institutioner som Dallund Slot, hvor en bred vifte af erfarne eksperter er til stede, og hvor der arbejdes systematisk med udvikling af tilbud og erfaringsopsamling, i allerhøjeste grad også i fremtiden have sin berettigelse. Samtidig er der tydeligvis behov for etablering af målrettede lokale rehabiliteringstiltag.

Imidlertid viser det sig, at adskillige barrierer i det offentlige sundhedsvæsen skal overvindes, før lokale rehabiliteringstilbud reelt er andet end en vision.

Vi må allerførst indse, at den helbredte kræftpatients potentielle rehabiliteringsproblemer er en vigtig del af sygeplejerskers ansvars- og arbejdsområde.

Rehabilitering skal vægtes som en konkret del af pleje og behandling. Ikke blot på papiret i den Nationale Kræftplan (5), men også reelt, når der planlægges patientforløb, og de økonomiske ressourcer fordeles.

Et lokalt rehabiliteringstilbud betyder aktivitetsøgning, ofte med inddragelse af personalekategorier, f.eks. psykolog og massør, som traditionelt ikke tilhører behandlingsteamet i en afdeling, hvilket kan være både en mental og en økonomisk udfordring. Side 23
 

Der skal udvikles metoder til identifikation af netop de patienter, der har behov for rehabiliterende intervention og til at beskrive og måle effekten af en sådan.

Endelig skal forskellige rehabiliteringsaktiviteter afprøves, både sammen og hver for sig.

Lene Seibæk er specialeansvarlig sygeplejerske for onkologisk gynækologi på Skejby Sygehus, gynækologisk afdeling Y5.

Litteratur

  1. dallund.dk  
  2. Seibæk L, Jacobsen AD, Lillebye Friis J.P, Hessellund B. Helbredte kræftpatienter føler stadig sorg. Sygeplejersken 2003; 17: 22-3.
  3. Rasmussen E. Den dag du får kræft. København: Aschehoug; 2003.
  4. Cox K., Wilson E. Follow-up for people with cancer: nurse-led services and telephone interventions. Journal of Advanced Nursing, 43 (1), 51-1. London: Blackwell Publishing Ldt; 2003.
  5. Sundhedsministeriet. National Kræftplan. Status og forslag til initiativer i relation til kræftbehandlingen. København: Sundhedsministeriet; 2000.
Emneord: 
Kræft
Patient
Rehabilitering

Stafetten: Den avancerede praktiker

Målrettet sygepleje, tålmodighed og tværfaglighed er blot nogle af de kompetencer, det kræver at arbejde med patienter, som har neurologiske skader - skader, der både er synlige og usynlige for omverdenen, idet patienter med sygdom i centralnervesystemet ofte rammes på både krop og personlighed.

Det er en kendsgerning, at mindst hver tiende dansker lever med en hjernesygdom, og at mere end hver femte dansker på et tidspunkt bliver ramt af en sygdom, der direkte påvirker hjernen. 

En stor del af disse danskere møder en neurosygeplejerske; en sygeplejerske, der yder sygepleje til patienter med neurologiske symptomer som følge af traume eller sygdom i hjerne, rygmarv eller perifere nerver. 

For en stor del af patienterne bliver bekendtskabet med neurosygeplejersken kort, for en del bliver det langvarigt, og for nogle bliver det livslangt. 

Vi møder neurosygeplejersken i mange dele af sundhedsvæsenet; det kirurgiske, medicinske og rehabiliterende speciale, i ambulatorier, i hjemmeplejen og på plejehjem. Nogle er eksperter i intensive og akutte forløb, andre i den rehabilitering, der ofte er nødvendig for patienten. 

Hjernen er et komplekst organ, og neurosygeplejersken ved, at de symptomer, som en sygdom i hjernen medfører, også er komplekse. Symptomerne har ofte omfattende fysiske, psykiske og sociale konsekvenser for patienten og dennes familie. Neurosygeplejersken kan lide udfordringen ved at udføre den komplekse sygepleje, men neurosygeplejersken kan også lide at udføre grundlæggende sygepleje på et højt professionelt niveau. 

Når sygdom rammer hjernen, går funktioner tabt. De fysiske tab er synlige for alle, men ofte har patienten usynlige tab, de såkaldte kognitive deficits. 

At arbejde med både fysiske og i særdeleshed kognitive defi cits er en stor udfordring, som kræver speciel viden og erfaring. Denne viden og erfaring besidder neurosygeplejersken. Den viden kommer til udtryk i alle sygeplejefaglige relationer til patient, pårørende og kolleger. 

Neurosygeplejersken skal naturligvis kende den sygdom, patienten har, men vigtigst er dog at kende det menneske, der har sygdommen. Al sygepleje tager udgangspunkt i det enkelte individ og støtter, underbygger og fremmer den enkelte patients evne til at kunne sanse, kommun-kere og bevæge sig. 

Neurosygeplejersken besidder så meget tålmodighed, at hun lader patienten træne frem for at udføre funktionerne selv. Når patienten putter tandbørsten i øret, ved neurosygeplejersken både hvor i hjernen, det er galt, og hvordan hun hjælper patienten videre i sin rehabilitering. Hun overtager ikke funktionen for patienten, men guider tålmodigt og målrettet patienten gennem denne og andre dele af den personlige hygiejne. 

Tværfagligt samarbejde i sundhedsvæsenet er både vigtigt og nødvendigt, den erkendelse har de fleste, der arbejder i sundhedsvæsenet, nået. 

Neurosygeplejersken har en central funktion i forhold til det tværfaglige team og besidder den faglige identitet, der er nødvendig for at indgå i et ligeværdigt og tværfagligt samarbejde. Hun er åben og fleksibel overfor andre faggruppers ideologi og fagspecifikke område. Det handler i høj grad om at kende og anvende andres kompetencer. 

Teamet omkring neuropatienten er bevidst om, at det fornemste mål for det tværfaglige samarbejde er, at forskellige faggrupper samarbejder om den fælles sag, patienten. 

Neurosygeplejersken samarbejder ikke kun med sine tværfaglige samarbejdspartnere, men også med patienten og dennes pårørende. Hun ved, at når en person rammes, så rammes hele familien.Hvad der var godt nok i går, er ikke nødvendigvis godt nok i dag, og muligvis helt utilstrækkeligt i morgen. Et stigende antal patienter og pårørende vil i fremtiden være særdeles kyndige på deres sundhed og sygdom, hvilket betyder, at patienterne i højere grad end tidligere vil efterspørge særlige kompetencer og metoder af os.

Den sygeplejerske, der bliver efterspurgt i fremtidens samfund, bliver den avancerede praktiker og den kliniske sygeplejespecialist. Neurosygeplejersken er bevidst om denne udvikling, og hun ved bedre end nogen anden, at uddannelse på specialistniveau på netop hendes område bliver afgørende for alle de danskere, der i fremtiden bliver ramt af en sygdom i centralnervesystemet. Derfor ved hun, at den nuværende generalistuddannelse i sygepleje ikke vil kunne honorere samfundets forventninger i fremtiden. Hun ved, at der er behov for en specialuddannelse i neurosygepleje. 

Susanne Poulsen er funktionschef på Neurokirurgisk klinik, Rigshospitalet. Hun har givet Stafetten videre til projektsygeplejerske Marianne Østerskov, Videnscenter for Transkulturel Psykiatri, med spørgsmålet: ”Hvorfor er det nødvendigt at have et videnscenter for transkulturel psykiatri?”

Emneord: 
Rehabilitering

Helbredte kræftpatienter føler stadig sorg

En gruppe kvinder, som er helbredt for underlivskræft, deltog i et rehabiliterings- kursus på Dallund Slot. Seks personale- medlemmer var med for at få en dybere indsigt i færdig- behandlede kræft- patienters rehabiliteringsmuligheder og problemer.

"Så er det frem med brystvorterne, piger!" Opfordringen kommer fra fysioterapeut Dorthe Machon. Musikken banker rytmen i et hurtigt tempo i det bordeauxrøde højloftede træningsrum. Der bliver grinet og svedt, ryggen strækkes og brystet skydes frem, øjnene lyser.

En vilter lok hår bliver strøget til side i ansigtet på en af de tilstedeværende kvinder, hvoraf enkelte er påfaldende korthårede. Mange af deltagerne har efterhånden fået det forhold til deres krop, at bare de ikke mærker noget til den, så er alt godt. Tidligere på dagen har kvinderne ellers lært, at ''kroppen er ligesom en cykel. Den skal vedligeholdes, ellers ruster den.''

Og sikke der er gang i vedligeholdelsen. Udenfor i novembertusmørket ligger søen blank, en fugleflok holder hvil, de skal sydpå.

Vi befinder os i fysioterapien på Dallund Slot, Kræftens Bekæmpelses Rehabiliteringscenter på Fyn, hvor en gruppe kvinder deltager i kurset ''Underlivskræft.'' Fælles for kvinderne er, at de har modtaget behandling for underlivskræft, og at de har behov for midlertidig hjælp til rehabilitering.

Med på kurset er også seks såkaldt professionelle, fire sygeplejersker (denne artikels forfattere) og overlægerne Lone Kjeld Petersen og Ole Mathiesen fra gynækologisk afdeling Y5 på Skejby Sygehus, som har landsdelsfunktion i behandling af gynækologisk cancer.

Bør være taknemmelige

Betegnelsen ''professionelle'' lykkes det os ikke at vænne os til i de seks dage, kurset varer.

Vi føler os i høj grad som kursister. Baggrunden for vores deltagelse er et tværfagligt ønske i personalegruppen om en dybere indsigt i de rehabiliteringsmuligheder og problemer, den kirurgisk færdigbehandlede kræftpatient kan have. Et område, afdelingen har arbejdet målrettet med i en årrække.

At få en kræftdiagnose er at blive udsat for en trussel på livet. Også behandlingen medfører en lang række tab, f.eks. for unge kvinders evne til at få børn. På trods af det føler mange kvinder ikke, at deres sorg og angst bliver respekteret. De er erklæret raske og mødes ofte med en forventning fra omgivelserne om, at de skal være taknemmelige, hvilket medfører isolation og fremmedgørelse (1,2).

Den indsigt og viden, vi mener, vi kan få ved at deltage i kurset, skal vi bruge til at optimere udskrivelsesproceduren og det ambulante kontrolprogram til de gynækologiske kræftpatienter og deres pårørende. Det er vores erfaring, at kvinderne har svært ved at komme i gang, selv flere år efter behandlingen,

Side 23

hvilket kommer til udtryk gennem f.eks. træthed, manglende engagement i livet eller småklager over fysiske gener.

''Kun ved at forstå hvad sygdommen gør ved patienten og hans oplevelse af sig selv, ved hans selvrespekt og ved hans livshistorie i øvrigt, kan man tilrettelægge en optimal behandling'' (3).

Motion over kost

Scenen skifter. Vi er til foredrag om kræft og kost. Diætist Lisa Bolting gennemgår principperne for sund, kræftforebyggende kost. Indledningsvis har hun med et glimt af selvironi pointeret, at vil man forebygge kræft, skal man først og fremmest motionere. Kosten kommer i den sammenhæng i anden række. Udsagnet er karakteristisk for alle foredragsholderne. Her er ingen fanatisme at spore og masser af plads til nuancer inden for rammerne af en velfunderet faglighed.

Ved bordene bliver der flittigt skrevet ned og spurgt. En større teoretisk forståelse for kostens sammenhæng kobles nu på praksis. Maden er veltilberedt af gode, sunde råvarer, brødet er hjemmebagt, og til alle måltider bugner fadene med frisk frugt og grøntsager. Det serveres smukt og indbydende i slottets hyggelige, lyseblå spisestue med de mange levende lys. Rammerne er i orden, teorien er på plads, og ved måltiderne trænes der flittigt i at spise og i at mærke efter, hvor godt kroppen får det af den sunde kost. Kurset indeholder undervisning i kriseteori og psykologi. Her lærer vi, at ''angsten er ligesom en lille hund, der skal luftes hver dag. Ellers bliver den ustyrlig og begynder at tisse i krogene,'' som psykolog Helle Dam siger.

Cullbergs kriseteori bliver der nikket genkendende til. Mange giver udtryk for, at det føles som indvendig massage. ''Det er præcis sådan, jeg har haft det.''

Fællessang og Kleenex

Der undervises også i cancersygdomme, parforhold og sexologi og i pleje og behandling. Desuden indeholder kurset massage, individuelle samtaler med den tilstedeværende vifte af fagpersoner, inklusive socialrådgiver. Der er også tilbud om visualisering, orienteringsløb på slottet og foredrag om livskvalitet ved præst Egon Lausen: ''Græsset er altid grønnere på denne side af hækken.''

En aften spiller tre musikere fra konservatoriet Mozart for os i den gule dagligstue. Der er fællessang, megen snak og latter, afbrudt af trave- og løbeture i den smukke natur.

De mange pakker Kleenex, der står i hver vindueskarm, og deltagernes ind imellem meget røde øjne, vidner om, at kurset også er dyb alvor. Som deltager på et af Dallunds rehabiliteringskurser må man sande, at der ud over alle de gode oplevelser, støtten, omsorgen og forkælelsen også venter kursisterne et omfattende og hårdt arbejde, både i den uge kurset varer og i tiden bagefter. Kurset er tilrettelagt ud fra en overordnet tankegang om, at et ophold er hjælp til selvhjælp. Kun ved at tage fat lige akkurat der, hvor det gør ondt, både på det fysiske og psykologiske plan, kan den enkelte forvente at komme videre i sit liv.

Kontakt med smerten

På rehabiliteringscentret forskes der, og aktuelt arbejder man med at udvikle videnskabelige metoder til måling af effekten af et ophold. For os som deltagere og observatører er det tydeligt, at der sker noget med hver eneste kursist. Det skal ikke forstås sådan, at de bare får det bedre og bedre, som ugen skrider frem. Enkelte får for første gang kontakt med det svære og smertefulde. Som en deltager udtrykker det:

''Indtil nu har min strategi været at løbe fra mine problemer. Jeg har sørget for at have travlt hele tiden.''

I de mørke timer bliver dagens mange indtryk forløst, og følelserne får frit løb i både gråd og grineflip. På Dallund findes støtten og rammerne til at turde stå stille og mærke efter. Ansigterne bliver dag for dag mere afslappede, men også mere alvorlige og skrøbelige. Vi bliver forberedt på at være endog meget, meget trætte, når vi kommer hjem.

Deltagerne arbejder med så grundlæggende behov som atter at kunne trække vejret ordentligt, at spise sundt og godt, at være fysisk aktive og at sove. Dertil kommer træning i at håndtere angst for tilbagefald, i kropsbevidsthed og i at vise følelser. Mange af kvinderne angiver ved kursets begyndelse, at de har kontaktproblemer som følge af deres kræftdiagnose. Afslutningsvis udarbejder kursisterne en fremadrettet personlig handleplan, som skal hjælpe dem til at mestre deres fremtidige liv bedre.

Stort udbytte

Som fagpersoner kunne og ville vi ikke deltage i det individuelle arbejde for den enkelte kursist om personlige problematikker og samværet med ligestillede. Som en forberedelse til opholdet havde vi i personalegruppen nøje drøftet det moralske ansvar, vi mente at have for ikke at komme tættere på deltagerne, end der var fagligt belæg for. Set udefra er det vores vurdering, at der blev arbejdet med meget personlige og langvarige problematikker såvel enkeltvis som i grupper, og at deltagerne havde et stort udbytte af samværet med ligestillede. Vi hørte spontane udsagn som ''sammen med jer føler jeg ikke skyld,'' og ''jeg har opdaget, at der ikke er noget i vejen med mig, at jeg godt må være, som jeg er.''

Det er lørdag formiddag og afskedens time er nær. Der bliver udvekslet adresser og tlf.numre og knebet en tåre. I ugen der er gået, har kursisterne oplevet varme, samhørighed og åbenhed. De har fået ny viden om sygdommen og om livet med kræft. Det har været hårdt, men også forløsende at få kontakt med egne følelser og reaktioner. Den personlige handleplan er i tasken, nu går det hjemad.

Opholdet på Dallund må betragtes som et stort skridt i den rigtige retning på vejen mod rehabilitering. For mange er der lang vej endnu, men også en stor portion håb om og tro på, at målene er inden for rækkevidde.

Patientophold på Dallund Slot 

Kun patienter, som har et konkret rehabiliteringsbehov, kan komme på et ophold på Dallund Slot. Opholdet på Dallund er ikke rekreation, men et aktivt kursusforløb, der optimalt set finder sted mellem tre måneder og to år efter afsluttet kræftbehandling. Opholdet koster 8.000 kr., men er gratis, når patienten henvises af egen læge eller sygehusets læge, og ansøgningen herefter godkendes af patientens amt. (De fleste amter har en aftale med Dallund). Pårørende kan deltage for 1.000 kr. Kurset starter mandag morgen og slutter lørdag ved frokosttid. 

Lene Seibæk er specialeansvarlig sygeplejerske i onkologisk gynækologi. Hun er sammen med Anne Dikland Jacobsen, Jeanette Pia Lillebye Friis og Birgit Hessellund ansat på gynækologisk afdeling Y5 Skejby Sygehus.

Litteratur

  1. Seibæk L. Gynækologisk sygepleje til mænd. Sygeplejersken 1999; (50).

  2. Seibæk L. Helbredte kræftpatienter skal støttes bedre. Sygeplejersken; 2002; (28).

  3. Elsass P. Sundhedspsykologi. København: Gyldendal: 2000. 

Emneord: 
Rehabilitering
Sorg
Kræft

Lærer mestringsstrategi på kursus

Skleroseramte har stort udbytte af intensivt kursusforløb over tre uger. De genvinder håbet om at kunne få et godt liv.

"Som at få en saltvandsindsprøjtning.'' Sådan udtaler en skleroseramt person efter at have deltaget i et tre ugers kursusforløb for skleroseramte på Sønderborg Sygehus.

Kurset er et engangstilbud til den skleroseramte. Siden 1989 har der været holdt 10 kurser med hver seks kursister.

Indtil for få år siden blev kursisterne kaldt patienter. Dette er først ændret de seneste år. Overordnet ser vi kurset som sekundær forebyggelse, hvor den enkelte skal lære mestringsstrategier, herunder en positiv fremtidsorientering, i forhold til det at leve med en kronisk sygdom. Fra at være patienter med problemer får de nu status som selvstændigt tænkende og handlende personer, der mødes for at lære. Dette er en filosofi, der går igen mange steder, f.eks. i diabetes- og rygskoler.

Kurset skulle gerne give de skleroseramte bedre livskvalitet. Ved at dele erfaringer med andre i samme situation kan de få bedre forståelse for egen situation og lære at løse problemer af fysisk, psykisk og social karakter. Desuden skal de lære metoder til at vedligeholde deres fysiske funktionsniveau. Det er vigtigt, at den enkelte får bedre kropsbevidsthed for at blive i stand til at udnytte kroppens ressourcer mere hensigtsmæssigt.

Ligeledes skal de blive bevidste om muligheder frem for begrænsninger i et liv med en kronisk sygdom.

Krav om at være selvhjulpen

For at deltage i kurset er der nogle kriterier, der skal være opfyldt.

Den fysiske tilstand må ikke være for dårlig, dvs. man skal være selvhjulpen. Kursisterne skal helst være på nogenlunde samme alder og helst kønsmæssigt ligeligt fordelt i gruppen, tre mænd og tre kvinder. Kursisterne skal være kognitivt velfungerende, idet gruppedynamikken beror på gensidig refleksion og diskussion.

Kursisterne er oftest diagnosticeret inden for de seneste tre år. Enkelte har haft diagnosen længere.

Bag kurset står en sygeplejerske, en fysioterapeut og en ergoterapeut.

Sygeplejersken sammensætter gruppen, da

Side 35

hun har et godt kendskab til de skleroseramte, som jævnligt kommer til kontrol på neurologisk dagafsnit ND10 på Sønderborg Sygehus.

Fire uger før kursets start indkaldes den skleroseramte til individuel forundersøgelse/samtale ved henholdsvis ergoterapeuten, fysioterapeuten og sygeplejersken. Her prøver hver faggruppe inden for deres speciale at afdække den enkeltes problemområder så bredt som muligt.

Teamet udarbejder derefter i fællesskab problemliste og mål for hver enkelt deltager.

Kurset varer tre uger, fra mandag til torsdag i dagtimerne. Der er fastlagt ugeskema for alle tre uger, og kurset er bygget op omkring forskellige emner.

Sygeplejersken underviser i, hvordan kursisten lærer at løse eller leve med daglige udfordringer, f.eks. træthed og kognitive problemer. For mange af kursisterne er seksuelle problemer et vigtigt emne at få taget hul på, ligeledes kommer vi ind på emnet urin- og afføringsinkontinens.

Vi bruger megen tid på at tale om, hvad man selv kan gøre, og at det er vigtigt at bevare håbet og dermed en positiv fremtidsorientering på trods af det svingende sygdomsbillede, der er ved sklerose.

En læge underviser i sygdommen, og her kommer vi ind på behandlingsmuligheder.

Træning i varmt vand

I fysioterapien gennemgås forskellige træningsprincipper og forskellige træningsformer. Kursisterne afprøver træning i varmtvandsbassin.

Træningsapparater afprøves, og den enkelte finder ud af, hvad der er mest hensigtsmæssigt. Gangfunktionen analyseres, og vi afprøver forskellige hjælpemidler. Ligeledes trænes siddende og stående balance. Fænomenet spasticitet gennemgås, og vi afprøver forskellige teknikker til at håndtere spasticitet.

Bækkenbundens funktion gennemgås, og kursisterne instrueres i bækkenbundsøvelser. En af de sidste kursusdage udleveres et individuelt øvelsesprogram.

I ergoterapien arbejdes med træning af de kognitive funktioner, herunder oftest koncentration, hukommelse, overblik og planlægning. Dette trænes via computer og forskellige øvelser og lege.

Ligeledes undervises der i hensigtsmæssige arbejdsstillinger. Vi tager f.eks. støvsugeren frem og finder den mest rygvenlige måde at støvsuge på. Vi går i køkkenet, laver mad til hele holdet og finder undervejs frem til varierende og aflastende arbejdsmetoder og afprøver diverse relevante hjælpemidler.

Vi laver fælles funktionstræning, hvor vi griner og har det sjovt samtidig med, at vi træner balance samt koordination og styring af arme.

Desuden får vi besøg af en ergoterapeut fra hjælpemiddelcentralen. Hun fremviser forskellige relevante hjælpemidler og fortæller om muligheder for og sagsgang i at få bevilliget hjælpemidler.

I løbet af de tre uger får vi besøg af psykologen og socialkonsulenten fra Scleroseforeningen. Her er det kursisterne, der fremkommer med ønsker om emner, der skal tages op.

Besøg på rideskolen, hvor der er tilknyttet en fysioterapeut, er en stor succes. Ridning er godt for mange skleroseramte, da det er med til at styrke balancen, og kroppen bliver arbejdet igennem uden større belastning for den skleroseramte.

Kursisterne har under hele forløbet mulighed for at stille uddybende spørgsmål.

Forløbet afvikles i et tæt, tværfagligt samarbejde. Da teamet er med under hele forløbet, er der hele tiden fokus på de forskellige emner/aktiviteter fra tre vinkler. Målet er, at forløbet bliver så nuanceret som muligt for den skleroseramte.

Realistiske udfordringer

Sidste kursusdag udleveres et aftaleskema. På skemaet skriver deltagerne to opgaver, som de vil udføre for at give deres hverdag

Side 36

større livskvalitet. Det skal være to realistiske udfordringer, som skal være påbegyndt, inden vi mødes til et opfølgningsmøde en måned senere. På dette nye møde fortæller hver især, hvordan de har opfyldt aftalerne, som de tager meget alvorligt. Alle kommer med tilbagemeldinger om helt konkrete opgaver, de er gået i gang med. Som typiske eksempler kan nævnes:

  • dagligt at udføre udspændingsøvelser
  • tilmelding til og opstart af rideterapi
  • opstart af selvhjælpsgrupper
  • struktur på hverdagen

På opfølgningsmødet afleveres evalueringsskemaet, og vi evaluerer hele kursusforløbet, og hvad det har betydet for den enkelte. Den skleroseramte har nu fået kurset lidt på afstand og kan bedre fornemme sit udbytte af kurset. På opfølgningsmødet ser vi også på, om målene for kurset er blevet opfyldt.

Ud fra evalueringerne var der blandt kursisterne bred enighed om, at gruppefællesskabet gør stærkt. Det havde været berigende at tale med andre i samme situation. Citat: ''Min mand syntes, at jeg skulle være gået på kurset noget længere, for som han sagde, du bliver i så vældig godt humør.''

Alle gav udtryk for, at det var positivt, at det nyttede selv at gøre noget ved problemerne. Flere udtrykte, at de havde fået mere selvtillid. De fleste havde fået mere struktur på deres hverdag og var på den måde blevet mere bevidste om at prioritere egne ressourcer og få sat tanker i gang omkring livskvalitet. Citat ''Jeg tror nu på, at der er en fremtid.''

Styrket kontakt til afdelingen

Vi har en klar fornemmelse af, at kontakten mellem den skleroseramte og afdelingen er styrket i løbet af kurset. Tidligere kursister henvender sig ofte telefonisk med forskellige problemstillinger, som så kan tages i opløbet, og en indlæggelse evt. undgås.

Kurset foregår i patientens nærmiljø med maksimalt en times kørsel, og det betyder meget for mange af de skleroseramte. De kan stadig være med i familiens hverdag, hvilket ofte gør det mere overskueligt at deltage.

Kursuslederne er ikke i tvivl om, at et kursus som dette er et værdifuldt, sundhedsfremmende initiativ, som gavner den enkelte skleroseramte. Der ligger en forebyggende effekt i, at den skleroseramte tilegner sig mestringsstrategier til at klare hverdagen med en kronisk sygdom med de begrænsninger og ressourcer, de har.

Drivkraften for den enkelte er, at de møder andre i samme båd og får sat ord og handlinger på de mange uafklarede spørgsmål. Som en af kursisterne udtaler: ''Det er rart at møde kollegaer.''

At sætte fokus på ressourcerne frem for på begrænsningerne gør, at deltagerne får den oplevelse, at de selv kan gøre noget aktivt og dermed får et håb om et godt liv, også i fremtiden.

HVAD ER MULTIPEL SKLEROSE?

Multipel sklerose er en sygdom, der rammer forskellige steder i centralnervesystemet, hvor der sker en mere eller mindre udbredt degeneration af myelinet. Årsagen til sygdommen kendes ikke.

Sygdommen rammer fortrinsvis voksne i alderen 20-40 år. Der er ca. 6.000 skleroseramte i Danmark (prævalens 1:1000). Sygdommen har et meget varierende forløb og sværhedsgrad. Den kan ændre mange funktioner, der styres af hjernen og rygmarven, f.eks kraftnedsættelse, ataksi, spasticitet, føleforstyrrelser, paræstesier, manglende kontrol over vandladning, kognitive problemer, herunder udtalt træthed, synsforstyrrelser og usikker balance.

Symptomernes art og sværhedsgrad kan variere meget fra person til person, og det er ved starten uforudsigeligt, hvordan sygdommen vil udarte sig hos den enkelte. Nogle har kun lette symptomer i mange år, hos andre sker der en hurtig progression i sygdommen.

Sygdommen kan ikke helbredes. Afhængig af sygdommens art kan man behandle med betainterferon. Mange har glæde af vedligeholdende fysioterapi/rideterapi, og der er mulighed for ophold på Sklerosehospitalerne i Ry og i Haslev af ca. 4-6 ugers varighed.

I Sønderjyllands Amt er der mulighed for ca. tre ugers intensiv træning med 1-2 års interval, hvis der er behov herfor.

Ergoterapeut Ulla Thrane Dybro og fysioterapeut Margrete Jordt arbejder i ergo- og fysioterapien på Sønderborg Sygehus, sygeplejerske Susanne Aabling arbejder på neurologisk dagafsnit på Sønderborg Sygehus. 

Artikel med tilsvarende indhold offentliggøres i fagbladene Ergoterapeuten og Fysioterapeuten. 

Interesserede henvises til yderligere oplysninger om sklerose i følgende bøger:

''Dissemineret sklerose,'' af Agnes Jønsson, Mads Raunborg, Per Soelberg Sørensen og Lene Werdelin, Munksgaards Forlag, København 1996, og ''Mig og min sklerose'' af U. Giersing, Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck 1990.

Emneord: 
Fysisk aktivitet
Rehabilitering

Standarder fører til individuel sygepleje

Arbejdet med standardplejeplaner for patienter med apoplexia cerebri har paradoksalt nok betydet, at personalet på tromboseafsnittet på Århus Amtssygehus er blevet bedre til at fokusere på patientens individuelle behov.

En ældre kvindelig patient tissede i bleen hver morgen. Da en sygeplejerske gav sig til at tale med patienten om dette, sagde patienten: ''Det er så anstrengende at skulle op og ud på toilettet her om morgenen. Jeg bliver alt for træt, når jeg bagefter skal lære at vaske mig og derefter til fysioterapi.''

Eksemplet illustrerer, hvorledes en patient vælger en strategi for at få magt over sin egen situation. Hun orkede ikke at gøre indsigelser og formulerede derfor sit behov ved fysisk handling.

Vi vil ikke her diskutere det sundhedsskadelige i patientens adfærd, men i stedet beskrive, hvorledes sygeplejepersonalet igennem de seneste par års øgede tværfaglige samarbejde med fysio- og ergoterapeuter er blevet opmærksomme på sygeplejens centrale placering, for at optræningen kan give maksimalt udbytte til gavn for patienten.

Siden 1995 har en tværfaglig arbejdsgruppe på Århus Amtssygehus' tromboseafsnit arbejdet på at koordinere og udvikle behandling, genoptræning og sygepleje til apoplexia cerebri-patienter.

Gruppen betår af fysio- og ergoterapeut, afdelingssygeplejerske, social- og sundhedsassistent og afdelingsledelsen. Desuden har repræsentanter fra sygehusets uddannelsesafdeling deltaget. Gruppen har udviklet forskellige fælles organisatoriske arbejdsredskaber, blandt andet en standard for afholdelse af teamkonference til apoplexia cerebri-patienter.

I det tværfaglige samarbejde har vi erfaret, at fælles forståelse for det sprog og de begreber, vi anvender, er alfa og omega ­ ikke blot for at forstå, hvad hinanden siger, men også for at kunne lytte og inddrage egen faggruppes løsningstilbud til patienten.

Derfor arrangerede den tværfaglige arbejdsgruppe i efteråret og vinteren 1997 et undervisningsforløb, hvor de fire faggrupper hver især underviste i deres faggruppes specifikke opgaver og tilbud til apoplexia cerebri-patienter. Undervisningen blev inddelt i tre områder: Den akutte fase, genoptræningsforløbet og udskrivningsfasen. Hver faggruppe gennemgik detaljeret og med efterfølgende diskussion argumenterne for deres arbejdsområde.

Undervisningsprogram

Nu har vi indført et fast modulopdelt undervisningsprogram. Første og anden model er obligatorisk for alt nyt personale inklusive studerende og elever. Det afvikles fire gange om året og består af en gennemgang af de tre faggruppers indsats og handlinger over for apopleksipatienten. Første modul sætter fokus på den akutte periode og andet modul på selve genoptræningsperioden og de faglige overvejelser, som ligger til grund for, hvilke mål der realistisk kan sættes for den enkelte patients fremtid.

Tredje modul er for det mere trænede personale, hvor emnerne vælges individuelt fra gang til gang. På alle moduler er den tværfaglige diskussion en væsentlig del af undervisningen og har medført dynamik i det daglige arbejde omkring apopleksipatienter.

For at dokumentere observationer, handlinger og mål har sygeplejepersonalet i samarbejde med uddannelsesafdelingen

Side 45

udarbejdet standardplejeplaner til apoplexia cerebri-patienter inden for emnerne:

  • mobilisering
  • kost
  • hygiejne
  • udskillelse af affaldsstoffer
  • kommunikation

Standardplejeplanerne (skema 1) er delt i fire rubrikker. Øverst i venstre side er der en rubrik med overskriften 'Problemidentifikation', hvor den, der udfylder rubrikken, kan understrege forskellige årsager til problemet, og hvorledes det ytrer sig. Derudover er der mulighed for at påføre andre tilføjelser. På lignende vis udfyldes rubrikkerne med overskriften 'Handlinger' og 'Forventede resultater'. Rubrikken 'Opnået resultat' udfyldes løbende og kan give anledning til, at der føjes nye handlinger til.

På baggrund af den indlæggelsessamtale, som sygeplejersken gennemfører med patient og ofte også pårørende, afdækkes patientens hidtidige vaner. De er vigtige, når standardplejeplanerne skal udfyldes.

Højhælede sko

Sygeplejersken er ved at arbejde med standardplejeplaner blevet langt mere opmærksom på det ansvar, hun har for at få tilrettelagt døgnets aktiviteter, så de passer til den enkelte patients tidligere døgnrytme og vaner. Det kan være toilettider, badetider, kostønsker, interesser, brug af sminke, et glas rødvin til maden og så videre.

Som eksempel på dette vil vi nævne 'fru Dupont', som var vant til at være chik og smart. Patientens datter havde, som anbefalet, taget et par fornuftige snøresko med, men sygeplejersken så også et par blå højhælede sko i fru Duponts skab. Det viste sig, at fru Dupont havde bedt datteren om også at tage disse med ind på sygehuset. Da sygeplejersken spurgte nærmere, viste det sig, at de højhælede betød utrolig meget for fru Dupont og hendes opfattelse af sig selv. Sygeplejersken og patienten aftalte derfor, på trods af at det er uhensigtsmæssigt i forflytningssituationer, at patienten kunne have dem på i weekenden.

For at kunne tilgodese den enkelte patients vaner, er det af stor betydning, at sygeplejersken taler med patienten og observerer ham med henblik på, hvad der er vigtigst for den enkelte. Når sygeplejersken gør dette, møder hun samtidig mennesket bag patienten. Når patienten føler sig imødekommet, bliver interessen og engagementet i egen situation styrket. Dette er et centralt udgangspunkt for, at patienten kan tage medansvar og få det bedst mulige ud af optræningen.

Sygeplejersken udnytter aktivt, at der er sygeplejepersonale til stede døgnet rundt. Fra indlæggesestidspunktet bliver både patient og pårørende gjort opmærksomme på, at

Side 46

her på afdelingen er alle patientens aktiviteter en del af genoptræningen, som er med til at hjælpe patienten fremad mod et højere funktionsniveau.

SY-1999-29-44-1
Et eksempel på en udfyldt standardplejeplan for en apoplexia cerebri-patient, som handler om patientens behov for hjælp og støtte til at udføre personlig hygiejne og påklædning.

A- og B-mennesker

Nogle mennesker får mest ud af træningen først på dagen og andre senere på dagen. Det er vigtigt at tage hensyn til dette for at opnå de bedste resultater. Det nytter sjældent, at en patient, som er B-menneske, skal træne på badeværelset klokken otte.

Rammerne inden for sygehusvæsenet giver dog ikke mulighed for at planlægge dette helt frit. En patient, som først er træt og vil i seng klokken fire om morgenen, bliver nødt til at ændre sin døgnrytme, da der ikke er personale til at give optimal træning i aften- og nattimerne. Derfor der det svært at efterkomme B-menneskers behov, og vi er nødsaget til at ændre deres døgnrytme, hvis

Side 47

patienten skal have en mulighed for at få genoptræning.

Vi forsøger at ændre eller tillempe døgnrytmen over en periode, for eksempel ved at lægge optræningen sidst på formiddagen og tilbyde afspændingsmusik, en kop kamillete eller eventuelt en sovetablet til natten.

I andre situationer tilstræber sygeplejerskerne at efterkomme patientens behov og ønsker, for eksempel:

Hansen var meget motiveret for at træne, men han svedte kraftigt ved fysisk aktivitet. Han havde altid taget brusebad og rent tøj på som det første, når han kom hjem fra arbejde.

Den normale rytme på afdelingen er, at personlig pleje foregår fra morgenstunden. Hansens ønske var at komme i bad klokken 11, når den hårde træning i fysioterapien var overstået. I sådanne situationer må hele afsnittets personale tænke anderledes. Ergoterapeuten skal indrette tidspunktet for 'Almindelige daglige færdigheder', husassistenten skal adviseres, og fysioterapeuten må give Hansen optræning først på formiddagen.

Sygeplejersken bliver hermed en central person i genoptræningens planlægning og udførelse. Sygeplejersken er omkring patienten hele døgnet. Hun er den, der oftest har den tætteste kontakt til de pårørende, og hun er den, som koordinerer og samler informationer.

At arbejde i et tæt tværfagligt team, hvor sygeplejen har en central rolle, stiller store krav til monofaglighed. Sygeplejersken skal vide, hvad hun kan i forhold til de andre faggrupper og ikke holde sig tilbage, men byde ind på de forskellige områder, som hun varetager.

Individuelle planer

Ved at arbejde med standardplejeplaner er sygeplejersken paradoksalt nok blevet bedre til at fokusere mere på de individuelle behov.

Standardplejeplanerne udfyldes med de behov, som den pågældende patient har, for at genoptræningen kan tage udgangspunkt i patientens tidligere vaner og rutiner.

Sygeplejersken skal systematisk i kontakten med patienten og de pårørende indsamle disse oplysninger. Standardplejeplanerne bliver i denne proces et hjælpeark for sygeplejersken, og når de er udfyldt og bruges til planlægningen af genoptræningen, bliver det til en individuel plan for patienten. De viser, hvilket niveau sygeplejen er på, og de forenkler komplekse situationer.

Den viste standardplejeplan (skema 1), som er udarbejdet i 1995, indeholder nu mange selvfølgeligheder. Ved en revidering af plejeplanerne vil disse blive erstattet af flere detaljer, for eksempel i forhold til guiding, hvor blandt andet rækkefølgen skal fremgå.

Vi arbejder nu med at udvikle standardplejeplanen som et fælles tværfagligt arbejdsredskab, så terapeuternes arbejde også dokumenteres i aften- og nattimerne, hvor terapeuterne ikke er på afdelingen.

En fordel er, at for at få indblik i pleje og behandling af patienten skal der kun søges oplysninger i sygeplejejournalen. Når sygeplejepapirerne skal gøres tværfaglige, opstår der et behov for at udarbejde yderligere standardplejeplaner. Denne proces medfører et engagement og fælles ståsted, og det er positivt at opleve hinanden som kolleger i stedet for samarbejdspartnere.

Anne Sofie Jappe, Anne Vibeke Jørgensen og Lisbeth Kallestrup er ansat på Medicinsk Afdeling A på Århus Amtssygehus.

Nøgleord: Apopleksi, standarder, standardplejeplaner, sygepleje.

Billedtekster
Ved indlæggelsessamtalen sørger sygeplejersken for at afdække patientens hidtidige vaner, eksempelvis den daglige barbering. Vanerne er vigtige at få beskrevet i patientens standardplejeplan.Sygeplejersken observerer og taler med patienten om, hvad der er vigtigt for netop denne patient. For eksempel at få læbestift på.

Emneord: 
Dokumentation
Rehabilitering

Scoringssystemer til apopleksipatienter

En afprøvning af to scoringssystemer, Barthel og FIM-systemet, viste, at begge systemer kan bruges til at følge fremskridt i genoptræningen af apopleksipatienter. FIM-systemet giver det bedste billede, men er mere tidskrævende i brug. Begge systemer har en vis værdi ved forudsigelse af overlevelseschancer og indlæggelsestid.

Der er i de senere år sket en stor udvikling inden for behandling, pleje og genoptræning af apopleksipatienter såvel herhjemme som i udlandet. Der er taget nye behandlingsmetoder i brug, og der fokuseres på intensiv genoptræning døgnets 24 timer fra indlæggelse til udskrivelse. Dette har medført et øget behov for vurdering af rehabiliteringen, blandt andet for at kunne planlægge en mere målrettet indsats samt for at have et fælles tværfagligt kommunikationsmiddel.

Til dette brug er der i dag udviklet flere forskellige systemer, hvoraf specielt to er hyppigt anvendt på internationalt plan. Disse to scoresystemer er Barthel og Functional Independence Measure (FIM) (1,2,3,5). Neurologisk afdeling, Amtssygehuset Roskilde har i et tværfagligt projekt fra oktober 1997 til februar 1998 vurderet anvendeligheden af henholdsvis Modificeret Barthel Indeks og FIM-systemet ved rehabilitering af 44 apopleksipatienter.

Formålet med projektet var at afprøve en teknik til måling af resultaterne af den tværfaglige apopleksibehandling med henblik på:

  • en målrettet behandingsindsats

  • måling af et eventuelt bedre funktionsniveau ved ændret eller intensiveret behandlings- og genoptræningsindsats

  • prognostisk viden om liggetid og funktionsniveau

  • overvågning af afdelingens behandlingsresultater

  • forbedring af kommunikationen med primær sektor i forbindelse med udskrivelse.

Modificeret Barthel Indeks

Modificeret Barthel Indeks vurderer udelukkende fysiske funktioner som vist i det følgende:

  1. Spisning

  2. Forflytning: stol/seng

  3. Personlig hygiejne

  4. Toiletbesøg

  5. Tage bad

  6. Gangfunktion

  7. Eller kørestol (kun hvis patienten er ude af stand til at gå)

  8. Trappegang

  9. Påklædning

  10. Tarmkontrol

  11. Blærekontrol.

For hver af de 11 funktioner gradueres funktionsniveauet fra 1 til 5, hvor 1 betyder 'ude af stand til at udføre aktiviteten' og 5 'fuldstændig selvhjulpen'. Inden for de enkelte funktioner opnås forskellig maksimumscore, ligesom pointsystemet varierer fra 0 til 12 under de enkelte områder. Den samlede score i Modificeret Barthel Indeks kan variere fra 0 til 105 point.

Der er desuden udarbejdet en 'afhængighedsgrad' efter patientens totale score:

0-24: total afhængighed

25-49: væsentlig afhængighed

50-74: moderat afhængighed

75-90: let afhængighed

91-99: minimal afhængighed.

At der foreligger en fuld fysisk rehabilitering, garanterer derimod ikke en tilsvarende kognitiv rehabilitering. Dette betyder blandt andet, om patienten forstår og kan udtrykke sig både verbalt og skriftligt, at hukommelsen er intakt, og at han kan indgå i normale sociale aktiviteter og problemløsninger. Skader inden for de kognitive områder er et stort problem hos patienter med følger efter blodpropper eller blødninger i hjernen.

Functional Independence Measure FIM

For at kompensere for dette problem har vi valgt FIM-systemet, der foruden de fysiske funktioner også vurderer de kognitive

Side 23

områder inden for kommunikation og sociale færdigheder. Systemet er beskrevet i det følgende: 

Personlig pleje
1. Spise/drikke
2. Øvre toilette
3. Bad
4. Påklædning overkrop
5. Påklædning underkrop
6. Nedre toilette 

Blære/tarmkontrol
7. Blærekontrol
8. Tarmkontrol 

Mobilitet ­ kortere forflytninger
9. Seng/stol/kørestol
10. Toilet
11. Badekar/bad 

Mobilitet ­ længere forflytninger
12. Gang eller kørestol
13. Trapper 

Kommunikation
14. Forståelse ­ auditiv/visuel
15. Udtryksevne ­ verbal/non-verbal 

Sociale og intellektuelle funktioner
16. Socialt samspil
17. Problemløsning
18. Hukommelse 

Til vurdering af funktionsniveauet anvendes følgende nøgle: 

Uafhængig
7. Fuldstændig selvhjulpen (ingen personlig hjælp)
6. Delvis selvhjulpen (ingen personlig hjælp, men eventuelt hjælpemidler eller der forekommer et øget tidsforbrug) 

Delvis afhængig
5. Supervision (eventuelt hjælp til forberedelse)
4. Minimal hjælp (mindre end 25 procent)
3. Moderat hjælp (mellem 25 og 50 procent) 

Totalt afhængig
2. Omfattende hjælp (mellem 50 og 75 procent)
1. Total hjælp (mellem 75 og 100 procent)

Selve manualen er omfattende og detaljeret beskrevet under hvert af de 18 områder.

Den samlede score på FIM-skalaen kan ligge mellem 18 og 126, hvilket gør den mere følsom til at opfange fremskridt i genoptræningen.

Tre scoringer

Alle patienter i perioden indlagt med apopleksi, verificeret ved CT-scanning, indgik i projektet. Scoringstidspunkterne blev fastlagt til første, tredje og niende uge eller ved udskrivelsen, hvis denne fandt sted før niende uge. For at kunne følge effekten af den egentlige genoptræning er gruppen svarende til de 10 procent højeste scoringer med begge systemer udgået af undersøgelsen, da de ikke modtager nogen reel genoptræning.

Alle scoringer er foretaget tværfagligt, første scoring af sygeplejerske, fysio- og/eller ergoterapeut, de øvrige scoringer er foretaget enten på tværfaglig konference eller på anden vis konfereret med de involverede deltagere i det tværfaglige samarbejde. De patienter, der er mistænkt for at have upåviste rehabiliteringsproblemer, især af kognitiv art, er blevet neuropsykologisk vurderet.

Til den statistiske databehandling har projektsygeplejersken og terapeuterne benyttet en edb-baseret database. Man har vurderet, at materialet er så lille, at der ikke er foretaget egentlig statistisk bearbejdelse af data, fraset udregning af gennemsnit og eventuelt procentvise ændringer.

Af de 44 patienter, der indgik i projektet, udgik otte, idet de ved første scoring fik maksimal point. Af de resterende 36 patienter blev 1 udskrevet allerede inden for de første tre uger og deltog derfor ikke i anden eller tredje scoring.

26 patienter blev scoret to gange, og kun ni patienter blev scoret alle tre gange. Det forholdsvis lave antal patienter, der gennemgik alle tre scoringer, skyldtes dels, at 10

Side 24

patienter døde efter i gennemsnit at have været indlagt 28 dage, dels at fem patienter blev overflyttet til sygehusets geriatriske afdeling med henblik på fortsat genoptræning efter en gennemsnitlig indlæggelsestid på 26 dage. 16 patienter blev udskrevet til eget hjem og to til plejehjem.

For de patienter, der blev scoret to gange, opnåede man med Barthel-score en gennemsnitlig stigning fra 33 til 49 (48 procent), mens man med FIM-score opnåede en stigning fra 56 til 71 (27 procent).

For patienter scoret tre gange var den gennemsnitlige stigning med Barthel ved anden score 141 procent og ved tredje score 229 procent. Med FIM-systemet var stigningen henholdsvis 60 procent og 93 procent.

Tidsforbruget ved de enkelte scoringer var nogenlunde konstant ved Barthel svarende til cirka fem minutter, mens tidsforbruget ved FIM varierede med patientens funktionsniveau, dog med en gennemsnitlig tid på 12 minutter.

SY-1999-20-22-1
Figuren viser, at indlæggelsestiden er omvendt proportional med den score, apopleksipatienten får ved indlæggelsen. Døde patienter er ikke medtaget i opgørelsen, der bygger på scoring af 24 patienter.


Barthel mangler kognitive funktioner

Projektdeltagernes evaluering af de to systemer har været, at Barthel kun viser et overfladisk billede af patientens fysiske funktionsniveau uden at medtage kognitive områder, hvilke har stor betydning for apopleksipatientens samlede funktionsniveau. Barthel er vanskelig at skelne i de forskellige grader og ulogisk i sit pointsystem, hvorfor scoringsnøglen er uhensigtsmæssig. Tidsmæssigt er den hurtig at anvende.

FIM giver et bredere og mere dybdegående overblik over patientens problemer. Man har oplevet en større forståelse for hinandens opgaver inden for det tværfaglige team, og kvaliteten af genoptræningen er øget på grund af en større fælles viden og en fælles målsætning for genoptræningen. Tallene i FIM kan hurtigere aflæses og fortæller læseren, hvad patienten kan.

Selv små fremskridt bliver synlige, dog med undtagelse af de meget dårlige patienter, hvor det kan være vanskeligt at bevæge sig fra laveste niveau til det næstlaveste. FIM-scoringen er tidskrævende, og der mangler fortsat en del kognitive områder. Der kan desuden fortsat være et træningsbehov, selvom patienten har maksimal score, især for de patienter, der ikke har kognitive problemer og kan kompensere for en lammelse.

Side 25

Begge scoringssystemer er anvendelige til at følge genoptræningsfremgangen, men vurderingen er, at selv om Barthel er hurtigere, svækkes den af at være for grov, af at undervurdere de dårligste patienter samt helt at udelukke de kognitive forhold. FIM-systemet er mere tidskrævende, men i høj grad anvendeligt i vurderingen og planlægningen af genoptræningsindsatsen for den enkelte patient.

Den procentvise stigning ved anden og tredje scoring er ikke så stor ved FIM som ved Barthel, men dette menes at skyldes statistiske og tekniske årsager. FIM-systemet opfattes meget mere præcist end Barthel og kan ydermere medvirke til en styrkelse af det tværfaglige samarbejde.

SY-1999-20-22-2Også i FIM-systemet er der en sammenhæng mellem indlæggelsestiden og den score, apopleksipatienten får ved indlæggelsen. Døde patienter er ikke medtaget i opgørelsen, der bygger på scoring af 24 patienter.


Prognostisk værdi

I projektets start blev det vedtaget at medtage patienter med lav score for ikke at udelukke en fremgang for selv de dårligste patienter. Projektet har vist, at patienter med laveste indlæggelsesscore har ringere overlevelsesevne end patienter med højere score. Det skal dog nævnes, at seks patienter med indgangsscore mindre end 5 i Barthel og to med mindre end 18 i FIM har overlevet.

Apopleksiens sværhedsgrad målt ved indlæggelsesscoren har desuden vist sig ikke kun at have en prognostisk effekt vedrørende funktionsniveau. Også indlæggelsestiden kan delvis forudsiges ud fra indlæggelsesscoren. Ved opdeling af Barthel i fem grupper efter graden af afhængighed er indlæggelsestiden nærmest omvendt proportional med indlæggelsesscoren (figur 1). Benyttes i stedet FIM-systemet, er scoresystemet inddelt i fire grupper efter graden af afhængighed. Som vist i figur 2 er indlæggelsestiden igen nærmest omvendt proportional med indlæggelsesscoren.

I forbindelse med projektet ønskede afdelingen at belyse tilfredsheden i primær sektor om informationer givet ved patientens udskrivelse. 10 praktiserende læger fik tilsendt information om patientens funktionsniveau via scoreskemaer samt et spørgeskema vedrørende deres tilfredshed med oplysningerne.

Afdelingen har fået seks udfyldte spørgeskemaer retur. Fem af lægerne mente oplysningerne var relevante og brugbare som supplement til øvrige oplysninger, en mente ikke, de var relevante. Der var ingen vurdering af, hvilket system der var mest anvendeligt. Kun to hjemmesygeplejersker

Side 26

har modtaget spørgeskema, og begge finder oplysningerne tilfredsstillende. På længere sigt ville det absolut være hensigtsmæssigt, hvis det samme scoringssystem blev anvendt både i primær og i sekundær sektor, da man hermed ville øge kvaliteten af genoptræningen ved en større fælles viden og forståelse.

Plejetyngde og scoring

Afdelingen har bevidst ikke anvendt scoringssystemerne som plejetyngdemålingsredskab, da systemerne mangler adskillige områder inden for sygeplejen, som for eksempel psykisk pleje, pårørendekontakt og administrative opgaver i forbindelse med den enkelte patient.

I projektet blev der dog foretaget sammenligninger med afdelingens anvendte Finsen-system (4), hvor der fandtes en vis overensstemmelse mellem plejetyngden og scoringsværdien. (Finsensystemet opdeler patienterne i fire plejekategorier og beskriver for hver kategori den typiske patient ved hjælp af kliniske, administrative og undervisende kendetegn. Patienterne klassificeres i den kategori, hvis patientbeskrivelse passer bedst). Der fandtes ligeledes overvejende tung plejetyngde ved første scoring, middeltyngde ved anden scoring og ved tredje scoring middeltung/let plejetyngde.

FIM-systemet er på nuværende tidspunkt implementeret i afdelingen for udvalgte apopleksipatienter med længerevarende genoptræningsforløb til vurdering og planlægning af behandlingsindsatsen. Da der ikke har været tildelt flere genoptræningsressourcer i projektet, har det ikke indtil videre været muligt via scoringssystem at vurdere et eventuelt bedre funktionsniveau i forbindelse hermed. Afdelingen har dog planer om et projekt i 1999 med en ændret behandlingsindsats i form af temperaturnedsættelse af apopleksipatienter, hvor det er planen at vurdere funktionsniveauet ved hjælp af scoringssystemer.

For at anvende et scoringssystem som kvalitetsmål for afdelingen kræves det, at såvel patienter som genoptræningsressourcer er sammenlignelige på årsbasis. Det samme gør sig gældende ved sammenligning med andre genoptræningssteder. Det er udelukkende patienter af samme sværhedsgrad med samme ressourcetilførsel og med samme målingstidspunkter, der kan sammenlignes.

Men vi er ikke i tvivl om, at scoringssystemer anvendt til de rette patienter på den rette måde er et særdeles anvendeligt system til vurdering af rehabiliteringen af apopleksipatienter.

Litteratur

  1. Grimby G. Rehabilitering, Utvärdering och resursutnyttjande. Præsentation af bedömningsskala. Läkartidningen 1993; 90:4211-4214.

  2. Grimby G. et al. The functional independence measure in Sweden: Experience for outcome measurement in rehabilitation medicine. Scand J Rehab Med 1996;28:51-62.

  3. Hamilton BB, Granger CV. Disability outcomes following inpatient rehabilitation for stroke. Phys Ther 1994;74:494-503.

  4. Hee I. Ressourcestyring gennem plejetyngdemåling. København: Dansk Sygeplejeråd; 1986.

  5. Vesterdal A. En human tilværelse trods hjælpeløshed. Sygeplejersken 1997; (24).

Nøgleord: Apopleksi, Barthel, FIM, genoptræning.

Billedtekster

Efter en apopleksi er genoptræning altafgørende. Ved hjælp af scoringssystemer kan man følge genoptræningens effekt.Scoringssystemerne gør fremskridtene synlige og giver god baggrund for diskussionerne i det tværfaglige team, der står for genoptræningen.Der er en vis overensstemmelse mellem patienternes score og plejetyngden. Men scoringssystemerne kan ikke bruges som et egentligt redskab til plejetyngdemåling.

Emneord: 
Hjerne
Rehabilitering

Rehabilitering af hjertepatienter

HjerteRaskiGen rehabiliteringsambulatoriet følger den iskæmiske hjertepatient tæt efter udskrivelsen fra sygehuset. Patienten gør en aktiv indsats for at forbedre sit helbred og dermed nedsætte risikoen for komplikationer. Personalet bruger informationsteknologi og en standard for patientforløb til at sikre behandlingskvaliteten.

Side 40

SY-1999-15-40-1
Computerprogrammet HjerteRask er udformet, så patientens historie og relevante undersøgelsesresultater automatisk tegner en individuel risikoprofil, der naturligt fører til et behandlingsforslag. 

Side 41

Sygeplejerskerne på Kardiologisk Afdeling P, Københavns Amtssygehus i Gentofte, har siden 1992 tilbudt patienter, der har været indlagt under diagnoserne akut myokardieinfarkt og observation for akut myokardieinfarkt, at komme til en opfølgende samtale i afdelingens sygeplejerskeambulatorium.

Ambulatoriet opstod som et ''græsrodsambulatorium'' ud fra et skønnet behov og uden ressourcetilførsel. Patienterne blev oftest udskrevet, mens de var i en krisefase, hvor de havde vanskeligt ved at forstå informationen omkring deres sygdom og de ændringer i livsstil, vi anbefalede dem at følge. Derfor blev patienterne sammen med en pårørende tilbudt at komme i sygeplejerskeambulatoriet to til tre uger efter udskrivelsen til en konsultation på cirka en time.

Samtalen tog udgangspunkt i indlæggelsesforløbet, reaktionen herpå, forståelse for nødvendige livsstilsændringer samt medicinforståelse og kompliance. Der blev ikke brugt journal, registrering i ambulatoriets booking eller dokumentation i sygeplejepapirer. Der blev heller ikke målt værdier som blodtryk, vægt eller kolesterol.

Ikke alle patienter kom som aftalt. Mange fulgte ikke opfordringen om at gå til egen læge og få checket kolesteroltal og spiste ej heller den anbefalede kost. Personalet havde ikke mulighed for at følge op på dette. De kunne heller ikke sikre sig, at informationen var forstået, da patienterne ikke skulle komme i ambulatoriet efter denne enkelte samtale. Vi opdagede først problemerne ved en eventuel senere genindlæggelse.

Patientforløb

Ved at anvende patientforløb som metode til kvalitetsudvikling i afdelingen blev der ved det afgrænsede forløb ­ fra udskrivelse via sygeplejeambulatoriet til egen læge overtager behandlingen af patienten med akut iskæmi ­ fundet en del indsatsområder, som kunne optimeres:

Indsatsområderne er:

  • Dokumentation
  • Registrering
  • Opfølgning
  • Informationsmateriale om risikofaktorer
  • Behandling

Der var samtidig fokus på effekten af den sekundære profylakse, ­ profylakse til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hvortil professor dr.med. Steen Stender tidligere i Køge og i Odense havde udviklet et computerprogram, HjerterRask med individualiseret patientinformation. Sammen med Steen Stender, nu Klinisk Biokemisk Afdeling i Gentofte, og de to medicinalfirmaer, som bedst har dokumenteret effekten af kolesterolsænkende medicin, Bristol-Myers Squibb og Merck, Sharp & Dohme (4S og Care studiet), fik afdelingen i februar 1998 omstruktureret og omorganiseret sygeplejerskeambulatoriet til et decideret hjerterehabiliteringsambulatorium. I første omgang var der tale om et projekt for et år. Ambulatoriet er blevet døbt: HjerteRaskiGen ­ læs: Hjerte-Rask-i-Gentofte eller hjerte-rask-igen.

Konceptet for ambulatoriet består af en videreudvikling af computerprogrammet HjerterRask og en ny udformet instruks, som sammen gør det muligt at implementere de anbefalede behandlingsstrategier.

Kvalitetssikringspris

Sygeplejerskerne i HjerteRaskiGen rehabiliteringsambulatoriet på KAS Gentofte modtog fornylig 3. prisen på 10.000 kroner fra Dansk Selskab for Kvalitetssikring i Sundhedssektorens prisuddeling 'Kvalitetsprisen i Sundhedssektoren 1999'.

Rehabiliteringen af hjertepatienten går ud på at sætte fokus på risikofaktorer og dermed på kolesteroltallet og kostomlægning. De faktorer, der skal vurderes, er blandt andet: Rygning, vægt, blodtryk og medicins virkning og bivirkning.Computerprogrammet HjerterRask er udformet, så patientens sygehistorie og relevante undersøgelsesresultater automatisk tegner en individuel risikoprofil, der naturligt fører til et behandlingsforslag.

Side 42 

Kvalitetsudviklingen i det afgrænsede patientforløb har givet os et struktureret og effektivt ambulatorium med dokumenterede besøg, der gør det muligt at lave kvalitetsregistrering af ambulatoriets patientbehandling.

Rehabiliteringsambulatoriet har til formål at give hjertepatienten indsigt i og forståelse for sin egen sygdom. Forståelse for nødvendigheden af, at man selv gør en aktiv indsats for at forbedre sit helbred. Dermed kan man nedsætte risikoen for komplikationer eller udsætte de komplikationer, der følger med sygdommen.

Alle de patienter, der får tilbud om at komme i ambulatoriet, har iskæmisk hjertesygdom.

Elektronisk kvalitetssikring

Nøgleord i computerprogrammet HjerterRask er individualiseret patientinformation og løbende kvalitetsregistrering.

Programmet er udformet, så patientens sygehistorie og relevante undersøgelsesresultater tegner en individuel risikoprofil, der naturligt fører til et behandlingsforslag. Patienten får ved hver konsultation en patientrapport, som er en individualiseret opgørelse over alle relevante måleresultater. Tidligere som nye resultater er afbildet grafisk sammen med de aftalte måltal for behandlingsniveauet. Her kan patienten selv følge kvaliteten af sin behandling.

Programmet kan desuden udskrive en behandlerrapport. Det er en opdateret fremstilling, der viser, i hvor høj grad det er lykkedes at påvirke de modificerbare risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom hos alle patienter, der til dato har været i ambulatoriet.

Behandlerrapporten viser også ressourceforbruget grafisk med antal konsultationer per måned og den gennemsnitlige tid mellem konsultationerne.

Computerprogrammet i HjerteRaskiGen gør det muligt at drive ambulatoriet i det daglige uden brug af patientjournalen. Den benyttes kun ved den første indtastning af data og undersøgelsesresultater samt ved den sidste, afsluttende konsultation. I journalen dokumenterer man, at patienten følges i ambulatoriet.

Langt det meste skrivearbejde i ambulatoriet foregår elektronisk. Alle blanketter og breve, der er behov for i et ambulatorium, er lagt ind på computer, for eksempel henvisning til diætist, påmindelsesbrev til patienten og brev til egen læge. Ambulatoriesygeplejersken kan selv klare det nødvendige sekretærarbejde ved at printe ud, skrive under og sende.

Ved afslutning af patienten i HjerteRaskiGen-ambulatoriet får patienten og patientens egen læge tilsendt en statusrapport, der indeholder alle relevante oplysninger for den fortsatte behandling. Patientens egen læge bliver tilbudt en diskette med patientens data til sit HjerteRaskiGen-program. Dette sikrer patienten kontinuitet i information og behandling ­ Shared Care.

Som supplement til computerprogrammet er udarbejdet en instruks, en standard for logistikken og alle procedurer i ambulatoriet. Standarden er udarbejdet og tilpasset fuldstændigt efter de aktuelle og lokale behov, så den officielle, anbefalede behandlingsstrategi kan følges.

Instruksen er udarbejdet efter de principper, som gælder i Good Clinical Practice og i Good Laboratory Practice. Den er signeret af den behandlingsansvarlige læge, af den kvalitetsansvarlige læge og af den produktionsansvarlige oversygeplejerske. Kun originalt signerede ark må benyttes i ambulatoriet.

Rehabiliteringsambulatoriet kan i det daglige fungere ved hjælp af computerprogram og instruks alene på sygeplejerskebasis. Sygeplejersken har sit eget ansvarsområde udvidet ved beføjelser uddelegeret fra standarden. Ved patientforløb, der falder uden for standarden, bliver patienten tilset af en læge. Der er planlagt en ugentlig stuegang, hvor problemer diskuteres. Efter stuegang skriver eller ringer sygeplejersken til patienten og informerer om beslutningen.

I konsultation

Når patienten kommer i konsultation i ambulatoriet tager samtalen udgangspunkt i patientens sygehistorie: Hvordan oplever patienten indlæggelsesforløbet? Patienten får information om behandlingsmuligheder, således at patienten får større sygdomsindsigt og forståelse for nytten af selv at gøre en indsats.

Informationen sætter fokus på risikofaktorer og dermed på kolesteroltallet og kostomlægning. De faktorer, der skal vurderes, er blandt andet: rygning, vægt, blodtryk og medicins virkning og bivirkning.

For at sikre, at patienten har forstået informationen, skal han kunne genfortælle med egne ord, eksempelvis hvad han skal, hvilken medicin han tager, hvad han spiser, og hvad han ikke spiser.

Der tales rygestop med patienterne. Ambulatoriesygeplejerskerne er uddannede rygestop-instruktører. Indlagte patienter

Side 43

tilbydes eventuelt nikotintyggegummi. Der måles blodtryk og vægt. Under- og overvægtige patienter henvises til diætist, ligesom patienter med kolesteroltal over 7,0 henvises til diætvejledning.

(Boks - se nedenfor)

Patienterne møder ambulant cirka en måned efter udskrivelsen til blodprøvetagning og samtale, hvor der følges op på tidligere informationer og på, hvordan de har haft det siden sidst, fysisk, psykisk og socialt. Patienten bliver spurgt til sit velbefindende, hvor man skal svare på en skala fra usædvanlig

Side 44

godt til elendigt, hvordan man selv synes, at man har det. Det er vigtigt at få patienten til at sætte ord på elendigheden, da det 10-20-dobler risikoen for komplikationer, hvis patienten oplever sin livskvalitet som elendig.

Patienten får under konsultationen svar på dagens kolesteroltal, og der startes behandling med kolesterolsænkende medicin, et statinpræparat, hvis kolesteroltallene er forhøjede. Recepten udskrives via computeren og underskrives af en læge fra afdelingen. Patienten følges i HjerteRaskiGen-ambulatoriet, til de individuelle målværdier er nået. Herefter er ambulatorieforløbet slut, og patienten overgår til fortsat kontrol hos egen læge.

Shared Care til kronisk syge

Det øgede antal ambulante behandlinger og korttidsbehandlinger i sygehusene har øget behovet for samarbejde mellem primær og sekundær sektor. Det er nødvendigt med sammenhængende patientforløb, og praksiskonsulentordningen er et velegnet bindeled hertil.

Der er international erfaring med Shared Care til kronisk syge patienter (diabetes, astma, cancer), som er en samarbejdsform, som giver kontinuitet og kvalitet.

For at udføre Shared Care er det nødvendigt med fælles mål, fælles forståelse for og håndtering af den kliniske situation og behandling. Der er også behov for informationsudveksling ud over epikrisen. HjerteRaskiGen er et redskab til at udføre Shared Care. Konceptet for HjerteRaskiGen er siden starten i februar 1998 blevet tilpasset i et tæt samarbejde mellem de involverede læger, laboranter, sygeplejersker, edbprogrammører og praktiserende læger, så det i dag fungerer rutinemæssigt.

Det er vores indtryk, at hvis patienten ikke fanges og følges med samtale og blodprøver fra starten, det vil sige straks, fra man udskrives, vil man ikke selv være opsøgende og gå til egen læge for at blive checket. At kolesteroltal er forhøjede, mærker man ikke. Det er først, når patienten bliver indlagt på grund af følgerne, at patienten bliver opmærksom på det.

Der har siden 1. februar 1998 været omkring 300 patienter i HjerteRaskiGen, og det er vores klare indtryk, at patienterne er glade for tilbuddet, og at de tager informationen langt mere alvorlig nu, hvor den er personlig. Patienterne bruger deres patientrapport som vandrejournal og følger nøje ændringer på skemaerne. Patienterne er således med til at sikre, at de korrekte værdier bliver lagt ind i programmet.

For at være projektsygeplejerske i et rehabiliteringsambulatorium som dette kræves der, at man er erfaren kardiologisk sygeplejerske, det vil sige, at man har kendskab til alle facetter i den komplicerede kardiologiske patients sygdomsforløb. Patienterne spørger meget og bredt under konsultationerne, især i starten. Derudover skal man have en stor interesse for rehabilitering. Man skal have lyst til at arbejde selvstændigt og opsøgende, og man skal have kendskab til edb på brugerniveau. Endvidere skal man være god til at informere og have pædagogiske såvel som organisatoriske evner.

Organisatorisk er projektsygeplejerskerne på Kardiologisk Afdeling i Gentofte placeret med reference til oversygeplejersken, og de er indplaceret på løntrin 36. Ambulatoriet har omkring 130-140 konsultationer per måned og drives af én sygeplejerskestilling fordelt på tre personer.

Hver patient ses fire-seks gange over en periode på fire-seks måneder. Den totale pris per patient er cirka 1.500 kroner i lønninger. Dette skal ses i forhold til den reducerede risiko for komplikationer og forværring i sygdommen med genindlæggelse og revaskulariserende behandling til følge og ikke mindst patienternes tilfredshed.

Shared Care og konceptet med et computerprogram plus en standard kan nemt overføres til andre ambulatorier for kronisk syge patienter. Formen er patientvenlig. Patienten er i centrum, information og behandling er individuel, og man sparer dyre sengedage.

Konceptet giver kontinuerligt mulighed for at følge behandlingskvaliteten for hele patientgruppen via dataudtræk fra computeren og er som sådan en vigtig kvalitetsindikator.

HjerteRaskiGen er samtidig en afgrænset enhed i afdelingen, hvor der kan indhentes vigtige erfaringer med informationsteknologien, når den anvendes til elektronisk patientjournal.

Anbefalingerne for behandling af patienter med iskæmisk hjertesygdom er fra Dansk Selskab for Almen Medicin og Dansk kardiologisk Selskab, december 1998.

Lone Koch er ansat på Kardiologisk Afdeling P på Amtssygehuset i Gentofte.

Nøgleord: Elektronisk patientjournal, hjertesygdomme, informationsteknologi, rehabilitering, sygepleje.

Risikofaktorer og anbefalet behandling (side 43)

Iskæmisk hjertesygdom skyldes koronararteriosklerose eller ''åreforfedtning.''

Det er den hyppigste dødsårsag i Danmark, 25 procent af alle dødsfald skyldes iskæmisk hjertesygdom.

Hvert år får 16.000 danskere et førstegangs hjerteinfarkt, og 14.000 danskere får førstegangs angina pectoris, arytmi eller hjertesvigt. I alt har 150.000 personer i Danmark symptomgivende iskæmisk hjertesygdom.

Patienter med erkendt iskæmisk hjertesygdom har større risiko end raske for at dø af sygdommen og for at få recidiv eller forværring af kliniske symptomer. Patienten har 25 procent risiko for et hjerteinfarkt og risikoen for død er over 20 procent inden for en 10-års periode.

Risikoen for nyt hjerteinfarkt og død stiger med antallet af risikofaktorer for den enkelte patient. Det er derfor vigtigt, at de iskæmiske patienter kender deres risikoprofil og deres individuelle behandlingsmål og principperne i behandlingen. Dette gælder især patienter med høj risikoprofil, da det er dem, der har størst effekt af behandlingen. Risikofaktorerne omfatter alder og køn samt diabetes og arvelig disposition for iskæmisk hjertesygdom, faktorer der ikke kan ændres ved. Diabetes kan dog reguleres så optimalt som muligt.

Faktorerne rygning, for højt blodtryk, abdominal fedme og højt kolesterol kan derimod påvirkes ved information og vejledning til livsstilsændring, oftest suppleret med medikamentel behandling af forhøjet kolesterol.

Patienter med iskæmisk hjertesygdom anbefales livsstilsændring med:

  • Rygereduktion, helst rygeophør. Rygning fordobler risikoen for hjerteinfarkt.
  • Kostomlægning. At spise mindre dyrisk fedt, mere fra havet og mere grønt, til serumkolesterol er under 5,0. Kostændringen har, ud over den kolesterolsænkende effekt i sig selv, en gunstig, styrkende effekt på karvæggen.
  • Motion. Det anbefales at dyrke en halv til en hel times moderat aktivitet tre til fire gange ugentligt. Risikoen for iskæmisk hjertesygdom er to til tre gange mindre hos patienter, der dyrker motion fast.
  • Vægtregulering. Et BMI (bodymassindex) på 20-25 kg/m2 (kilogram per kvadratmeter) anbefales. Vægtregulering ved kostomlægning i kombination med motion anbefales.

Ud over livsstilsændring anbefales medicinsk behandling for forhøjet kolesterol. Se-kolesterol (total) mindre end 5,0, LDL (= det lede kolesterol) mindre end 3,0 anbefales, hvorimod HDL (= det herlige kolesterol) med værdier mindre end 1,0 er markør for øget risiko.

Forhøjet blodtryk skal søges reguleret først ved vægtregulering og øget motion dernæst ved medikamentel behandling.

Diabetes anbefales ligeledes reguleret primært ved vægtreduktion, motion og hjertevenlig kost uden sukker, dernæst farmakologisk.

Derudover har patienter med iskæmisk hjertesygdom dokumenteret effekt af acetylsalicylsyre og blodtryksregulende betablokkere, eventuelt ACE-hæmmer. Patienterne er ofte i behandling med alle tre præparater.

Behandlingsstrategien for den enkelte patient skal være entydig. Det er derfor nødvendigt, at der er et samarbejde mellem sygehusafdeling og patientens egen læge ­ Shared Care, på dansk kaldet transsektoriel udveksling.

Emneord: 
Informationsteknologi
Journal
Rehabilitering
Hjerte- og karsygdom

Terapeuten følger med hjem

Hvordan kan patienterne få bedre kontinuitet i genoptræningsforløb fra sygehus til eget hjem? Det spekulerede hjemmeplejelederne over i tre små kommuner med korte hospitalsindlæggelser, nedlagte efterbehandlingssteder og distriktsterapeuter, der var svære at opstøve. Resultatet er blevet en samarbejdsform, hvor distriktsterapeuten allerede under indlæggelsen overtager behandlingen.

1994 begyndte hjemmeplejelederne i Mariager, Purhus og Nørhald kommuner en idéudveksling med baggrund i en fælles oplevelse af, at genoptræningstilbuddet til kommunernes borgere ikke var tilfredsstillende. Hospitalsindlæggelserne var blevet væsentlig kortere, amtets gamle efterbehandlingsafdelinger og rekreationssteder var nedlagt, og det var vanskeligt at rekruttere distriktsterapeuter til de små kommuner. Det fælles ansvar, kommunerne og sygehuset har for at sikre kontinuiteten i et behandlings- og plejeforløb, blev ikke forvaltet godt nok.

På den baggrund begyndte det egentlige projekt i et samarbejde mellem Randers Centralsygehus og de tre kommuner.

Der var fra begyndelsen enighed om, at det overordnede formål med projektsamarbejdet var at sikre kvaliteten i patienternes genoptræningsforløb ­ frem for at gå efter en økonomisk gevinst.

Et af formålene var at skabe en anderledes samarbejdsform på tværs af sektorerne. Udgangspunktet skulle være borgeren og dennes uformelle netværk.

Der blev lagt stor vægt på at sikre kontinuitet i træningsforløbet ved udskrivelse fra sygehuset til eget hjem. Allerede under indlæggelsen overtager distriktsterapeuten behandlingen og etablerer et samarbejde med både patient og pårørende. Dette samarbejde fortsætter i patientens eget hjem eller på lokalt træningscenter efter udskrivelsen. Dette bevirker, at der kan ske hurtigere fremskridt i træningsforløbet, idet patienten ikke skal begynde forfra efter udskrivelsen.

Plejepersonalet i kommunerne bliver, som en følge af det nye samarbejde mellem amt og kommuner, involveret i træningsforløbet lige fra begyndelsen, og de ekstra plejeressourcer, som det kræver i begyndelsen af forløbet, bliver vundet ind senere på grund af en bedre håndtering af patienten.

Et andet væsentligt formål med projektet var at påvirke det kommunale plejepersonales viden, erfaringer og holdninger til rehabilitering, så man derved ville opnå en større faglig viden om træningsprincipper.

Efter udskrivelsen bliver det plejepersonale (sygehjælpere, social- og sundhedshjælpere- og assistenter og sygeplejersker), der omgiver patienten i dagligdagen, involveret i træningsforløbet af distriktsterapeuten. Dette giver mulighed for, at plejepersonalet orienteres om de behandlings- og håndteringsprincipper, der er bedst egnede til den enkelte patient. På samme måde bliver også de pårørende involveret. Dette bevirker, at der både i træningen ved terapeuten, i plejen ved plejepersonalet og i det daglige samvær med pårørende bliver arbejdet efter de samme principper.

Finansiering deles

Genoptræningsprojektet blev udformet som en ældreaftale mellem Århus Amt (Randers Centralsygehus) og de tre kommuner. Formålet med ældreaftalen er at sikre ældre borgere en værdig, sund og tryg tilværelse,

Side 29

Billede

Side 30

uanset om de får behov for ydelser fra amt eller kommune.

Finansieringen af genoptræningsprojektet deles, så 50 procent af udgifterne afholdes af amtet, og 50 procent deles mellem de tre kommuner.

Udgifterne til projektet har været lønudgifterne til en fuldtidsterapeutstilling og kørselsudgifter.

Terapeuttimerne blev fordelt med 22 timer til fysioterapi og 15 timer til ergoterapi om ugen. De to terapeuter, der er tale om, er ansat på Randers Centralsygehus og har tjenestested i de tre kommuner.

Der er tale om tre landkommuner, hver med cirka 8.500 indbyggere. De dækker et stort geografisk område, og der er derfor stillet en bil til rådighed for terapeuten.

Projektet er undervejs blevet fulgt af en styregruppe, hvor amtet, de tre kommuner og de praktiserende læger i området er repræsenteret.

Det konkrete arbejde omkring igangsættelse og drift af projektet har været styret af en følgegruppe, hvori der er ledelsesrepræsentanter fra hver af kommunerne samt to ledende terapeuter fra sygehuset. Følgegruppen har løbende fulgt projektet og har undervejs foretaget justeringer og tilpasninger.

De praktiserende læger i de tre kommuner var informeret om distriktsterapeutprojektet.

Der var aftalt samarbejdsregler i forhold til visitering af ikke-hospitalsindlagte borgere til genoptræning. Desuden blev det aftalt, at terapeuterne skulle informere patientens læge, når patienten begyndte behandling efter udskrivelse.

Ikke alle ældre fra de tre kommuner er omfattet af projektet, som blev begrænset til få diagnoser. Kun borgere med fractura collum femoris, fractura collum humeri og apoplexia cerebri kunne tilbydes behandling. Denne udvælgelse blev blandt andet foretaget for at lette den senere evaluering.

Samarbejdspapirer

Én af ideerne med dette projekt har været at bibringe plejepersonalet i kommunerne viden og færdigheder, som kunne styrke interessen for vedligeholdende træning af borgerne. Samtidig skulle det lette arbejdet i dagligdagen, at personalet blev fagligt dygtigere.

Der var fra start en vis spænding med hensyn til, hvordan distriktsterapeuternes funktion ville blive modtaget af det kommunalt ansatte personale.

Efter en vis indkøring har interessen fra plejepersonalet været stor, og der har udviklet sig et godt og givende samarbejde personalegrupperne imellem.

For at lette kommunikationen mellem de personer, der er involveret i den enkelte patient/borger, blev der fra projektets begyndelse udarbejdet samarbejdspapirer, som blandt andet indeholder aftaler og målsætning for behandlingen. Ligeledes gives der heri vejledning til plejepersonalet om, hvordan de skal supplere terapeutindsatsen.

Disse papirer bruges i klientens hjem behandingsforløbet igennem.

Distriktsergo- og -fysioterapeuten har haft et tæt samarbejde om de patienter, der har indgået i projektet. Nogle patienter har modtaget både ergo- og fysioterapi ud fra en faglig vurdering.

På arbejdsdage på sygehuset skal distriktsterapeuterne behandle patienter, som de efter udskrivelse skal arbejde videre med.

Der opnås større grad af kontinuitet i behandlingen ved den kombinerede funktion med såvel sygehus- som distriktsfunktion. Såvel patienter som pårørende og personale føler større tryghed ved udskrivelser, fordi den terapeut, patienten kender fra indlæggelsen, 'følger med hjem' og fortsætter behandlingen.

Den fortsatte træning kan foregå enten i patienternes eget hjem eller på kommunale centre.

Der var fra begyndelsen lagt op til et samarbejde med de praktiserende læger. Lægerne har dog kun i meget begrænset omfang gjort brug af deres mulighed for at øve indflydelse på visitation. Kun få praktiserende læger har deltaget aktivt i samarbejdet, men de, der har gjort det, har tilkendegivet stor tilfredshed med denne mulighed for træning af deres patienter og for kontakten med distriktsterapeuterne.

Tryggere patienter

Projektet har bevirket en større gensidig forståelse mellem kommunalt- og sygehusansat personale for hinandens arbejdsvilkår og -kulturer.

Side 31

For det kommunalt ansatte personale ses genoptræningen nu i en større og bredere sammenhæng. Terapeuternes vejledning i konkrete situationer med borgeren giver plejepersonalet større sikkerhed i arbejdet, og der opleves en klar overførelsesværdi af træningsprincipper til andre borgere.

Ved evalueringen af projektet gav personalet i kommunerne udtryk for, at terapeuternes faglighed og viden har flyttet holdningen fra 'at ordne tingene' til 'at arbejde efter principper for behandling samt støtte og vejlede'.

For de sygehusansatte terapeuter giver denne form for samarbejde kontinuitet i behandlingen. De oplever, at patienterne er mere trygge og ofte mere motiverede for træning, når de ved, at genoptræningen fortsætter hjemme efter udskrivelsen. Målene for genoptræning justeres i højere grad mod forholdene i hjemmet. Muligheden for tilbagemeldinger på patientforløb har stor overførselsværdi til andre genoptræningsforløb for terapeuterne på sygehuset.

Samarbejde den røde tråd

Efter 11/2 års arbejde med genoptræningsprojektet blev dette evalueret.

I løbet af denne periode blev 134 personer visiteret til projektet, og 103 forløb var afsluttet igen på registreringstidspunktet. De 103 personer fordelte sig med 45 personer med fractura collum femoris, otte personer med fractura collum humeri og 60 personer med apoleksia cerebri. Distriktsterapeuterne foretog i alt 998 besøg. Heraf fordelte besøgene sig med to tredjedele til distriktsfysioterapeuten og en tredjedel til distriktsergoterapeuten.

Evalueringen blev lavet på grundlag af interview af kommunalt ansat personale, af distriktsterapeuterne og af sygehusansat personale, og i følgegruppen valgte vi at fokusere på personalets oplevelser af projektsamarbejdet.

Evalueringen skulle belyse to hovedområder:

  • udvikling i medarbejdernes viden, erfaringer og holdninger
  • samarbejdsformen.

Inden for førstnævnte område gav evalueringen følgende resultater:

  • det kommunalt ansatte plejepersonales viden om genoptræningsprincipper er øget
  • viden om og brug af forflytningsprincipper er øget væsentligt ­ der registreres en øget bevidstgørelse hos det kommunalt ansatte personale om borgernes optræningsmuligheder. Desuden sker der nu en reel sondring mellem omsorg og optræning
  • der sættes fælles mål og arbejdes efter disse i optræningen af borgeren
  • der opleves en stor overførselsværdi af indhøstet viden.

Hvad angår samarbejdsform viste evalueringen:

  • at der er opnået kontinuitet i behandlingen af patient/borger
  • at samarbejdsformen giver den røde tråd i behandlingsforløbet
  • at fleksibilitet er et væsentligt element i denne form for samarbejde
  • at denne samarbejdsform skal opøves, da den bryder med hidtidige rutiner
  • at personlig gennemslagskraft hos distriktsterapeuterne har haft stor betydning
  • at distriktsterapeuternes funktion i begge sektorer har bibragt terapeuterne på sygehuset en øget forståelse for forholdene i kommunerne. Dette letter generelt samarbejdet mellem plejepersonalet i kommunerne og det sygehusansatte personale, såvel plejepersonale som terapeuter.

Styregruppen havde betinget sig, at der blev gennemført en evaluering ved projektets udløb. Som de personer, der har givet projektet form og har fulgt og justeret forløbet, var vi i følgegruppen også meget interesseret i at få nogle resultater frem.

Problemet var blot, at der ikke var afsat penge til en sådan evaluering, og det viste sig umuligt at få stillet midler eller ekspertstøtte til rådighed.

Det betød, at vi (ledende sygeplejersker fra hver af de tre kommuner og de to ledende terapeuter på Centralsygehuset) selv

Side 32

måtte evaluere projektet. Sammen med vores daglige arbejde blev det en stor mundfuld. Det lærte os, at vi i kommende projekter må sikre os, at der bliver afsat midler til evaluering.

Det gode resultat, der er opnået med projektet, mener vi, skyldes flere forhold:

  • Forarbejdet var meget grundigt og tidkrævende, men til gengæld var projektet fra starten meget velorganiseret, og det var klart for alle deltagere, hvad den enkeltes rolle og kompetence var.
  • De to distriktsterapeuter, der har været ansat i projektet, har ud over en bred faglig viden været i besiddelse af en tværfaglighed, der er bredere end de flestes.
  • De to distriktsterapeuter har netop de personlige kvalifikationer, der er nødvendige for at arbejde i og med respekt for tre forskellige kommuners, to forskellige sektorers og mange forskellige brugeres kulturer.
  • Den rigtige rekruttering er altså af stor betydning.
  • Samarbejdsformen i projektet er speciel ved, at de to sektorer har haft et fælles ansvar for de to distriktsterapeuters arbejde og samarbejde med kommunernes personale. Det har krævet tæt kontakt og samarbejde på det ledelsesmæssige plan, hvilket har givet positive ideer til det kommende samarbejde mellem sygehus og kommuner.

Efter projektets afslutning 1. september 1998 arbejdes der videre efter samme formål, men med lidt ændrede strukturer:

En af de tre samarbejdende kommuner har valgt politisk at opbygge sit eget genoptræningsteam, hvorfor der fremover etableres en samarbejdsaftale mellem sygehuset og de to kommuner.

Målgruppen udvides

I evalueringen vurderede personalet, at afgrænsningen til få patientgrupper var for snæver. Derfor udvides målgruppen i den fremtidige aftale mellem amtet og de to kommuner til også at omfatte patienter med amputationer, hoftealloplastikker, rygproblemer på grund af osteoporose, senhjerneskadede med kognitive forstyrrelser samt rheumatoid artritis.

Samtidig sker der også en ændring i fordelingen af timer mellem distriktsergoterapeuten og -fysioterapeuten. Evalueringen viste, at distriktsfysioterapeuten skulle bruge to tredjedel af de 37 timer ­ og distriktsergoterapeuten den sidste tredjedel af timerne. I alt henholdsvis 241/2 og 121/2 time om ugen.

Fuldtidsstillingen er ikke beregnet ud fra, hvor mange personer den udvidede målgruppe vil omfatte, men er i stedet besluttet som et tilbud til borgerne i de to kommuner og amtet. Aftalen vil i fremtiden blive revurderet i samarbejdsmøderne mellem amtet og kommunerne.

Styregruppen har samtidig besluttet, at man vil afsøge andre områder, hvor amt og kommuner har en naturlig interesse i et formaliseret samarbejde på tværs af sektorerne, med det formål at øge kvaliteten i det samlede behandlings- og plejeforløb for patienten.

Artiklen er forfattet af Marianne Husted, hjemmeplejeleder i Nørhald Kommune, i samarbejde med Martha Højgaard, hjemmeplejeleder i Purhus Kommune, Inna Møller, hjælpemiddelsygeplejerske i Mariager Kommune, Helle Kærgaard, ledende ergoterapeut på Randers Centralsygehus og Ruth Kjelstrup, overfysioterapeut på Randers Centralsygehus. 

Nøgleord: Distriktsterapeut, genoptræning, hjemmepleje.

Billedtekster
Patienten føler større tryghed efter udskrivelsen, når en terapeut hjælper med genoptræningen. Her er fysioterapeut Liselotte Bastberg taget hjem til en patient, Grethe Jensen, der mistede underbenet som følge af en blodprop.Fysioterapeuten hjælper med genoptræning og forberedelse til en protese. Patienterne er ofte mere motiveret for træning, når de ved, at den fortsætter i hjemmet.Tilbagemeldinger fra patientforløb i hjemmet har stor værdi for andre genoptræningsforløb på sygehusene.

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Rehabilitering

Systematisk mobilisering gør en forskel

Et sygeplejeprojekt i karkirurgisk afdeling, Københavns Amts Sygehus i Gentofte, gav bedre kvalitet i plejen, større tilfredshed hos patienterne og mere effektive indlæggelsesforløb. Projektet var inspireret af de erfaringer, der er gjort med mobilisering af patienter med hoftenære frakturer. Mobiliseringen blev lagt i faste rammer, samarbejdet med fysioterapeut og portør blev aftalt, de fysiske forhold forbedret, og patienterne blev inddraget og informeret helt fra starten.

På karkirurgisk afdeling, Københavns Amts Sygehus i Gentofte, har det vist sig, at det giver gode resultater at planlægge, strukturere og standardisere den postoperative mobilisering.

Et sygeplejeprojekt i afdelingen forkortede indlæggelsestiden med næsten to et halvt døgn. Mobiliseringstiden blev firedoblet i de fem første postoperative døgn, patienterne tog aktivt del og ansvar for egen pleje, og sygeplejerskernes dokumentation blev væsentligt forbedret.

Projektet forløb over halvandet år som et kvalitetsudviklingsprojekt, hvor flere forskellige metoder blev brugt for at belyse problemer fra forskellige sider (triangulering).

Projekt i fire faser

Inden projektet gik i gang, havde vi i afdelingen en hypotese om, at de karkirurgiske patienter ikke blev mobiliseret tilstrækkeligt postoperativt, og at sygeplejen på området postoperativ mobilisering ikke blev dokumenteret. Denne hypotese skulle først bekræftes for at dokumentere, at der eksisterede et problem.

Projektet blev inddelt i fire faser:

  • Den beskrivende fase, hvor hypotesen skulle bekræftes, hvor viden på området skulle beskrives, og hvor problemerne vedrørende postoperativ mobilisering i afdelingen skulle identificeres.
  • Udviklingsfasen, hvor problemer skulle løses i en kvalitetsudviklingsproces, og et arbejdsredskab i form af et mobiliseringsprogram skulle udarbejdes.
  • Implementeringsfasen, hvor programmet blev afprøvet i afdelingen.
  • Kvalitetssikringsfasen, hvor kvaliteten af plejen efter implementeringen skulle undersøges.

Men først måtte vi definere begrebet mobilisering.

Mobilisering blev i projektet defineret som handling, der bringer patienterne i bevægelse.

Mobilisering skulle foregå ude af sengen, og patienten skulle selv deltage med gang. Når patienten sad oppe i en stol, betragtedes det ikke som mobilisering, men denne aktivitet ude af sengen indgik i projektet som en del af den samlede mobilisering. Den samlede mobilisering, gangtræning og sidden i stol, var ikke særlig vigtig i projektet. Det var den egentlige mobilisering med gang, der talte.

Mobilisering er et af sygeplejerskens selvstændige ansvarsområder (1), inden for hvilke

Side 43

Billede

Side 44

sygeplejersken er ansvarlig for at sikre og udvikle kvalitet. 

Litteratur fra karkirurgi manglede

Konsekvenserne af sengeleje er generelt beskrevet i grunduddannelsens lærebøger (2, 3).

Litteratur specielt om karkirurgiske patienters postoperative mobilisering blev søgt i den amerikanske database Medline. Der findes dog ikke en sådan litteratur. Derimod findes der flere studier vedrørende ortopædkirurgiske patienter og postoperativ mobilisering.

Selvom ortopædkirurgiske og karkirurgiske patienter ikke kan sammenlignes direkte, er de fleste imidlertid opereret i underekstremiteterne. Derfor mente vi, vi kunne tillade os at sammenligne projektets karkirurgiske patienter, der var opereret i benene, med ortopædkirurgiske patienter, der ligeledes var opereret i benene.

Et pilotprojekt, der kombinerer smertebehandling og tidlig mobilisering efter hoftealloplastik, beskriver, at patienterne bliver mobiliseret otte timer anden dag postoperativt og ti timer tredje samt fjerde dag postoperativt (4).

Et kvalitetsudviklingsprojekt på Bispebjerg Hospital, der påbegynder målrettet mobilisering kombineret med standardiseret ernæringsprogram første dag postoperativt efter hoftenære frakturer, beskriver, at 80 procent udskrives til eget hjem, og at den gennemsnitlige liggetid postoperativt forkortes med 14,3 procent (5).

Kvalitative og kvantitative metoder

Arbejdsprocessen, som blev anvendt, er beskrevet i bogen: Kvalitetssikring fra A til Z (6).

Der blev arbejdet med både metode- og datatriangulering. Triangulering er at arbejde med flere forskellige metoder, data og kilder for at belyse problemet fra flere sider. Hvis et materiale ikke er så stort, kan brugen af flere metoder og kilder være med til at underbygge de forskellige resultaters pålidelighed.

Som data blev der gjort brug af:

  • bgudrettet (retrospektiv) bearbejdning af sygeplejejournaler
  • bagudrettet (retrospektiv) bearbejdning af standardplejeplaner og klinisk database for karkirurgiske patienters forløb
  • strukturerede interview med sygeplejersker i afdelingen
  • telefoninterview med patienter ud fra standardiseret spørgeskema
  • fortløbende (prospektiv) registrering af den postoperative mobilisering i afdelingen
  • ekspertpanel sammensat af plejepersonale i afdelingen. Begrebet ekspert blev i projektet defineret som en sygeplejerske med mindst to års ansættelse i det karkirurgiske sengeafsnit.

I den retrospektive registrering af sygeplejejournaler, som foregik i den hypotesetestende fase, indgik 26 patienter.

I den prospektive undersøgelse deltog to gange 10 patienter.

10 deltog i en undersøgelse, der blev gennemført, før kvalitetsudviklingen fandt sted. 10 deltog i en tilsvarende undersøgelse, som blev gennemført efter ændringerne, for at belyse, hvilken effekt kvalitetsudviklingen havde haft.

De første 10 patienter blev tilfældigt udvalgt. Den anden gruppe på 10 blev udvalgt, så den var sammenlignelig med den første. Det vil sige, at patienterne blev udvalgt, så de én og én svarede til patienterne i den første gruppe, to og to på parametrene: køn, alder, indgreb, kost, rygning og graden af selvhjulpenhed.

I den retrospektive undersøgelse af standardplejeplaner og database deltog 45 patienter. Dette var det antal, der deltog i mobiliseringsprogrammet. For at kunne sammenligne indlæggelsestiden før og efter mobiliseringsprogrammet, blev den retrospektive undersøgelse af indlæggelsestiden fra den kliniske database gennemført i to omgange, én før kvalitetsudviklingen, én efter. I hver af disse undersøgelser deltog 45 patienter, som igen blev udvalgt, så grupperne var sammenlignelige.

De 45 patienter, der indgik i den sidste undersøgelse, blev udvalgt, så de én for én svarede til de første 45 patienter med hensyn til alder, køn og indgreb. De 45 patienter, der deltog i telefoninterviewene, var de samme 45, der havde deltaget i mobiliseringsprogrammet.

Alle patienterne var opereret i deres arterier i underekstremiteterne.

Side 45

Antagelse om problemer bekræftet

Konklusionen på den beskrivende fase i projektet var, at der i afdelingen var problemer med postoperativ mobilisering. Hypotesen blev bekræftet:

  • Tredje døgn postoperativt blev patienterne mobiliseret en time i døgnet.
  • Den gennemsnitlige indlæggelsestid fra operation til udskrivelse var 10 dage.
  • Sygeplejerskens dokumentation af postoperativ mobilisering var mangelfuld, ikke systematisk og ikke målrettet. Ingen af de undersøgte sygeplejejournaler havde beskrevet mål for mobiliseringen. To journaler havde beskrevet en form for evaluering, og beskrivelser af, hvor langt patienten var mobiliseret, lød: mobiliseret til dagligstuen, mobiliseret til toilettet, gået en lille tur på gangen.

Der var flere strukturproblemer i forhold til postoperativ mobilisering:

  • Fysiske rammer. Afdelingens fysiske indretning indbød ikke til mobilisering, og patienterne havde svært ved at komme ud og ind af de gamle senge.
  • Ydre faktorer. Portørhjælpen var meget uensartet.
  • Tværfagligt samarbejde. Samarbejdet med fysioterapeuten var mangelfuldt og utilfredsstillende.
  • Vidensniveau. Den teoretiske viden blandt personalet om mobilisering var uensartet.
  • Der var flere procesproblemer i forhold til postoperativ mobilisering:
  • Døgnrytme. Afdelingens døgnrytme styrede mobiliseringen, og der var en opfattelse blandt plejepersonalet om, at tingene skulle gøres i en bestemt rækkefølge.
  • Daglig dataindsamling og prioritering. Der var lav prioritering af mobilisering i den daglige arbejdstilrettelæggelse samt mangelfuld eller glemt dataindsamling.
  • Dokumentation. Der var forskellig opfattelse blandt plejepersonalet af, hvornår mobiliseringen skulle beskrives, samt hvordan den skulle beskrives. Ligeledes blev dokumentationen direkte glemt.
  • Administrative arbejdsgange. Den præoperative information om postoperativ mobilisering var uensartet og mangelfuld.

For at løse problemerne i den postoperative mobilisering i afdelingen blev der blandt andet udarbejdet et mobiliseringsprogram.

Mobiliseringsprogram og standardplejeplan

De struktur- og procesproblemer, som første del af projektet beskrev, blev løst. Der blev sat fokus på og diskussion om døgnrytmens stramme struktur. Afdelingen blev indrettet til mobilisering. Samarbejdet med portør og fysioterapeut blev aftalt. Procedure for indlæggelsessamtale og præoperativ information blev udarbejdet, og undervisning blev etableret.

Side 46

Herefter tegnede der sig et stadigt voksende behov for strukturerede retningslinier for plejen på området postoperativ mobilisering. Disse strukturerede retningslinier blev udformet som et mobiliseringsprogram og en standardplejeplan.

Programmet blev udarbejdet til alle karkirurgiske patienter, opereret i arterierne i underekstremieterne. Det strækker sig over et forløb på maksimum tolv dage. Hver dag er angivet, hvordan og hvor længe patienten skal være mobiliseret, og kravene øges for hver dag. Modellen for programmet er inspireret af programmet, som anvendes på Bispebjerg Hospital til patienter med hoftenære frakturer (5). Programmet blev lavet i fællesskab af læger, fysioterapeuter og plejepersonale.

Afdelingens fysioterapeuter foretog for alle patienter en funktionsvurdering. Det var sygeplejerskens ansvar at mobilisere patienterne efter programmet, men fysioterapeuten vurderede, hvorvidt patienten derudover havde brug for fysioterapeutisk funktionstræning. Yderligere instruerede fysioterapeuten alle patienter i et selvtræningsprogram med kredsløbsbefordrende øvelser.

I mobiliseringsprogrammet blev plejepersonalets og fysioterapeutens opgaver beskrevet. Da programmet angav den daglige mobilisering i meter, blev afstandene i afdelingen målt. Samtidig blev det fastlagt, hvad der skulle dokumenteres.

Mobiliseringsprogrammet havde form som en standardplejeplan med mulighed for at beskrive det individuelle forløb i en kommentarrubrik. På denne måde kunne man bedre vurdere, hvorfor den planlagte mobilisering eventuelt ikke blev gennemført.

Standardplejeplanen blev et vigtigt dokumentationsredskab med årsagsforklaringer på afvigelser fra det standardiserede program (Figur 1). 

FIGUR 1. Standardplejeplan for postoperativ karkirurgisk mobilisering

Præoperativt

Operations- dagen

1. dag

2. dag

3. dag

4. dag

5. dag

6. dag

7.-12. dag

Dato:

dato:

dato:

dato:

dato:

dato:

dato:

dato:

 

Gennemgang af mobiliseringsprogram

mobilisering på stuen: – aften

mobilisering på gang 50 m: – formiddag – eftermiddag – aften

mobilisering på gang 100 m: – formiddag – eftermiddag – aften

mobilisering på gang 3 × 1/2 time – formiddag – eftermiddag – aften

mobilisering afbrudt af hvilepauser: – formiddag – eftermiddag – aften

mobilisering afbrudt af hvilepauser: – formiddag – eftermiddag – aften

mobilisering afbrudt af hvilepauser: – formiddag – eftermiddag – aften

udskrivelse til eget hjem dato:

Fys. henvisning afsendes

spiser middag i stol

spiser ved bord: – morgen – middag – aften

spiser ved bord: – morgen – middag – aften

spiser ved bord: – morgen – middag – aften

trappetræning

     

Tromboseprofylakse ifølge instruks

trappetræning tværfaglig vurdering af mobiliseringsstatus

trappetræning udskrivning planlægges

           

Initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

Kommentar:

kommentar:

kommentar:

kommentar:

kommentar:

kommentar:

kommentar:

kommentar:

kommentar:

Kommentarrubrik: Afvigelser dokumenteres sammen med daglig individuel vurdering af det videre program for patienten.

Der blev også udarbejdet en patientinformation. Ved indlæggelsessamtalen blev mobiliseringsprogrammet udleveret, og patienten blev mundtligt og skriftligt informeret om formål og indhold.

Side 47

En sekundær gevinst ved projektet viste sig at være patienternes engagement og ansvarlighed for egen pleje. De var forberedte, deltog for en stor del selv i planlægningen af den daglige mobilisering, og gik meget op i, at programmet blev fulgt.

Mobiliseringsprogrammet og standardplejeplan blev fulgt et halvt år. Implementeringen var forudgået af undervisning af plejepersonalet i alle vagter, og der blev hele tiden informeret om foreløbige resultater og planer. Den tætte undervisning og information, kombineret med at plejepersonalet var med til udformningen af mobiliseringsprogrammet, var en af forudsætningerne for, at implementeringen i afdelingen gik godt og med stort engagement fra hele plejepersonalet.

Bedre dokumentation, pleje og tilfredshed

Der deltog 45 patienter i mobiliseringsprogrammet. Herefter blev kvaliteten af den postoperative mobilisering undersøgt og beskrevet således:

  • Sygeplejerskernes dokumentation blev væsentligt forbedret. 70 procent af patientforløbene var dokumenteret i minimum fem dage.
  • Patienternes mobiliseringstid blev firedoblet i de første fem postoperative døgn, fra en time per døgn til fire timer per døgn.
  • Patienternes samlede tid ude af sengen (mobilisering med gang og mobilisering i stol) blev forøget fra fem kvarter per døgn til fem timer per døgn.
  • Indlæggelsestiden postoperativt blev forkortet med næsten to et halvt døgn, fra ti til syv et halvt døgn.
  • Patienterne følte sig velinformerede og forstod, hvorfor postoperativ mobilisering var nødvendig.
  • Patienterne oplevede en stor tilfredshed og forståelse for programmet og var engagerede i egen pleje.

Forløbet for patienten blev klart bedre på de kvantitative data, det vil sige indlæggelsestid og mobiliseringstid. De kvalitative data, patienternes tilfredshed og oplevelser, blev målt i en telefoninterviewundersøgelse ud fra struktureret spørgeskema, hvor alle 45 patienter blev kontaktet.

Resultaterne fra denne interviewundersøgelse gav et godt billede at patientperspektivet. Patienterne blev blandt andet spurgt om deres aktuelle aktivitetsniveau, den præoperative information, programmets sammensætning i forhold til den enkeltes funktionsniveau: for hårdt/ for let, patientens oplevelse af personalets vejledning i gangredskab samt i brugen af det nyopererede ben, og hvornår gangtræningen blev planlagt.

Patienterne syntes, programmet var tilpas. De var efter udskrivelsen aktive som i årene før operationen. De oplevede at bestemme, hvornår gangtræningen foregik, og personalet kunne vejlede, medvirke, informere samt hjælpe i de enkelte situationer. Det eneste der ikke fungerede fuldt ud, var den præoperative information, hvor kun to tredjedele af patienterne kunne huske at have modtaget en sådan. Årsagen til dette lå i, at en del af patienterne var akutte patienter, som først startede mobiliseringsprogrammet efter operationen.

Små tal, men klare tendenser

Man kan diskutere, om antallet af patienter, der deltog i projektet, var stort nok. Det er ikke nok til at lave statistik på, men det kan vise en tendens. For at kunne dokumentere den virkelige effekt vil det kræve en fortsat monitorering af patientforløb og standardplejeplaner i afdelingen. Netop fordi patientmaterialet ikke var stort, blev der i projektet anvendt metode- og datatriangulering samt parring af patienterne ud fra relevante parametre. De forskellige resultater peger alle i samme retning, og på den måde underbygger de hinandens pålidelighed.

Patienttilfredshedsundersøgelser har generelt en tendens til at være meget positive (8). De afspejler ofte de professionelles syn på det, der foregår under en hospitalsindlæggelse ved, at det er de professionelles egne mål, der måles. Derudover er der tit problemer med at definere begreberne tilfredshed og kvalitet.

I telefoninterviewet i dette projekt blev det bevidst undgået at anvende disse begreber og i stedet spørge til kerneydelsen, nemlig mobilisering. Over for patienterne blev begrebet gangtræning anvendt i stedet for mobilisering.

Det strukturerede spørgeskema blev afprøvet i et pilotprojekt, men dets pålidelighed og indhold havde måske været endnu bedre,

Side 48

Billede

Side 49

hvis det var blevet udviklet efter analyse af nogle få kvalitative interview med patienterne. På denne måde kunne man have fået indkredset de områder, patienterne oplevede som problemer, og ikke kun det, vi sygeplejersker troede var problemer. Samtidig var kombinationen med en sygeplejerske som interviewer og patienter som de interviewede svær, da patienterne kunne få opfattelsen af, at det var en form for konsultation. Dette blev der nu taget højde for i projektet og forsøgt elimineret.

Det virkelig spændende kommer til at vise sig i den nærmeste fremtid og det daglige arbejde i afdelingen.

Virker plejeplanerne i øjeblikket, fordi der er opmærksomhed på problematikken og på patienten? Hvad når opmærksomheden flyttes til andre områder?

Der er lavet flere undersøgelser, der tyder på denne problematik, men i dette projekt har man netop også gjort andre ting end lige kun arbejdet med mobiliseringsprogrammet.

De struktur- og proceskriterier, der var problematiske i forhold til postoperativ mobilisering, har resulteret i ændrede arbejdsgange, nye procedurer, ændrede holdninger og ændrede fysiske rammer. Ligeledes har plejepersonalet med ekspertpanelet fungeret som en vidensbank, og undervisning og udvikling på området er blevet opprioriteret. Der er dog ingen tvivl om, at der skal være en nøgleperson, som har ansvaret for det daglige arbejde med mobiliseringsprogrammet, og som kan stå for en regelmæssig undersøgelse af, om kvalitetsmålet stadig nås.

En anden interessant overvejelse kunne også være, om patienternes kortere indlæggelsestid kan mærkes i hjemmeplejen i form af flere kontakter hér.

Kvalitetsudvikling fortsætter

Vi tog fat på netop dette område, mobilisering, på baggrund af Virginia Hendersons definition af sygeplejens selvstændige arbejdsområde. Projektet viser, at planlagt og bevidst sygepleje rent faktisk gør en forskel.

Brugen af mobiliseringsprogram og standardplejeplan fortsætter i afdelingen. Et ekspertpanel af plejepersonale har revideret det endnu engang.

Blandt andet er fysioterapeutens funktionsvurdering udgået. Sygeplejerskerne i afdelingen er efter opprioriteringen og det bevidste arbejde med sygeplejen på dette område selv i stand til at vurdere patientens funktionsniveau og i samarbejde med patienten planlægge, udføre og vurdere den postoperative mobilisering. I stedet inddrages fysioterapeuten, når et patientforløb og den tilknyttede postoperative mobilisering kompliceres.

Litteratur

  1. Henderson V. ICN. Sygeplejens grundlæggende principper. København: Dansk Sygeplejeråd; 1996.
  2. Vesterdal A. Sygepleje – teori og metode 2. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1997. p. 280-297.
  3. Mitchell P., Loustau A. Sygepleje. Grundlæggende begreber. København: Munksgaard; 1983. p. 321-340.
  4. Møiniche S. et al. Patientaktivitet og indlæggelsestid efter hoftealloplastik med balanceret smertebehandling og tidlig mobilisering. Ugeskrift for læger 1992; p. 154 (21): 1495-99.
  5. Strøm B., Sager P. Pleje og behandling af patienter med hoftenære frakturer. Kvalitetssikringsprojekt fra ortopædkirurgisk afdeling M. København: Weiss Bogtrykkeri; 1994. p. 9-65.
  6. Andersen Y., Pedersen P., Hansen M.N. Kvalitetssikring fra A til Z – en grundbog for sygeplejersker. København: Dansk Sygeplejeråd; 1995.
  7. Timm H. Patienttilfredshedsundersøgelse. Tidsskrift for dansk sundhedsvæsen 1994; 6: 244-49.

Helle Christiansen var ansat som projektsygeplejerske i urologisk-karkirurgisk afdeling H, men er siden 1.8.1998 afdelingssygeplejerske i kirurgisk visitationsafsnit H 312. 

Nøgleord: Karkirurgisk sygepleje, kvalitetssikring, mobilisering, postoperativ sygepleje 

Billedtekster
Indlæggelsestiden for karkirurgiske patienter blev afkortet med to en halv dag, da mobiliseringen blev sat i system og intensiveret.Patienterne får udleveret afdelingens mobiliseringsprogram, så snart de bliver indlagt, og deltager aktivt i planlægning og gennemførelse af træningen.Så vidt muligt skal patienterne ud af sengen og spise, så de daglige måltider også indgår i mobiliseringen.

.

Emneord: 
Kirurgi
Kvalitet
Rehabilitering