Sygeplejen til patienter med kranietraume i det akutte forløb

Her gennemgås den intensive og neurokirurgiske sygepleje til patienter med kranietraume, med udgangspunkt i neurokirurgisk afdeling på Århus Kommunehospital.

SY-1997-23-12-1
Ved modtagelse i afdelinge observeres patienten blandt andet med intrakraneiel trykmåler til måling af ICP og respirator til kontrolleret vejrtrækning.
Foto: Kissen Møller Hansen
Når et menneske pådrager sig et kranietraume, bevirker det, at både hans/hendes og familiens livssituation er i risiko for at blive ændret på drastisk vis. Det drejer sig om helt almindelige, raske mennesker, der er taget af sted fra hjemmet som sædvanligt for derefter at blive udsat for en ulykke – trafikulykke, arbejdsulykke eller måske en ulykke sket i forbindelse med fritidsaktivitet. Nogle patienter vågner hurtigt efter selv et alvorligt kranietraume, mens andre kan være uger om at komme til bevidsthed. Ofte skal patienten og familien igennem et langt sygdoms- og rehabiliteringsforløb, hvor ingen ved, om alle færdigheder genvindes, eller om patient og familie må indstille sig på en totalt ændret livssituation. 

I den akutte fase, som kan vare fra to dage op til et par uger, kræver patienten intensiv lægelig behandling, basal intensiv sygepleje og speciel neurokirurgisk sygepleje. Med henblik på rehabilitering har patienten også brug for en udvidet tværfaglig indsats.

Neurokirurgisk afdeling i Århus har landsdelsfunktion for patienter med sygdomme, der kræver neurokirurgisk behandling. Et menneske, der har været udsat for et kranietraume, har ofte været et stykke tid undervejs, før han/hun kommer på neurokirurgisk afdeling. Patienten har ofte været på skadestuen på lokalsygehus, blevet behandlet for livstruende læsioner og dernæst på observationsafsnit, inden patienten overflyttes til neurokirurgisk afdeling. Når der er mistanke om, at patienten har pådraget sig et kranietraume, som kræver neurokirurgisk behandling og observation, kontaktes neurokirurgisk bagvagt, som tager stilling til overflytning. Langt de fleste patienter har fået foretaget en CT-scanning af hjernen før overflytning til neurokirurgisk afdeling. Indikation for overflytning er patienter med en score under 8 på Glasgow Coma Scale, alle intrakranielle hæmatomer,

Side 13

som kræver operation, depressionsfrakturer, bevidsthedssvækkelse, som ikke bedres under observation, samt faldende bevidsthedsniveau.

SY-1997-23-12-2
Børn og helt unge mennesker har næsten altid en bedre prognose end ældre mennesker. Respirator og ICP-trykmåling er nu seponeret.

Inden transporten til neurokirurgisk afdeling skal patienten være behandlet for eventuelle intrathorakale og abdominale læsioner og være cirkulatorisk såvel som respiratorisk stabil. De fleste patienter vil være intuberet for at kunne iværksætte hyperventilation ved stigende intrakranielt tryk (ICP). I tvivlstilfælde konfereres med neurokirurgisk bagvagt.

Columna cervicalis stabiliseres med en stiv halskrave, indtil cervical fraktur/luxation er udelukket ved røntgenundersøgelse. Transporten foregår under ledsagelse af en anæstesilæge og -sygeplejerske.

Patienten vil have mindst én intravenøs adgang og kateter à demeure. Under transporten monitoreres patienten, således at der kan måles blodtryk, puls og med et pulsoxymeter. Når patienten ankommer til neurokirurgisk afdeling, modtages denne på operationsgangen. Her tages der stilling til yderligere undersøgelser inden eventuel operation og videre behandling. Hvis der ikke er foretaget en CT-scanning, gøres dette.

CT-scanning er en undersøgelsesmetode, der bygger på hjernevævets evne til at absorbere en svag røntgenstråle. Patologiske processer absorberer røntgenstrålen anderledes end det normale hjernevæv. Hæmatomer vil fremtræde som hvide områder på grund af en øget absorption af røntgenstråler (foto 1+2, side 16), mens ødem vil være mørke som følge af ringe absorption (foto 3+4, side 16).

Efter modtagelse, eventuel CT-scanning og eventuel operation kommer patienten på intensivt afsnit. Alle patienter, der har været udsat for et kranietraume og har en score efter Glasgow Coma Scale under 8, intuberes, sederes, hyperventileres og monitoreres med en intrakraniel trykmåler (figur 1, side 14).

Når patienten kommer på intensivt afsnit, har vedkommende allerede været i kontakt med mange forskellige læger og sygeplejersker. Det er vigtigt med en grundig klinisk undersøgelse/vurdering så tidligt som muligt, og mindst hver gang patienten afleveres til og overtages af et nyt hold læger og sygeplejersker, for hurtigt at kunne gribe ind i tilfælde af ændringer, der kan tyde på udvikling af livstruende komplikationer i form af intracerebrale blødninger eller ødem. Dokumentationen på observationsark er her et vigtigt arbejdsredskab.

En grundig klinisk undersøgelse/vurdering hos en kranietraumepatient indeholder: observation i henhold til punkterne i Glasgow Scale (se figur 2, side 14) (1). Det vil sige bedste motoriske respons, bedste verbale respons og om øjnene åbnes. Dernæst undersøges pupilforhold, bevægemønster, blodtryk, puls, temperatur og om der er tegn på basisfraktur. Almene intensive observationer og observationer for læsioner på resten af kroppen hører tillige med til en grundig klinisk undersøgelse.

Modtagelse i afdelingen

Når patienten modtages i intensivafdelingen, tilstræbes det, at der er to sygeplejersker til at modtage. Den ene sygeplejerske tager sig af patienten og tilkobler denne til relevant udstyr sammen med anæstesisygeplejersken, og første hold observationer gøres (blodtryk, puls, pupilforhold, intrakranielt tryk (ICP), observationer i henhold til de tre områder i Glasgow Coma Scale, tegn på basisfraktur samt observationer i forhold til de læsioner, som en multitraumatiseret patient ellers kan have). I starten observeres patienten hvert kvarter i minimum to timer. Dernæst hver halve time og senere hver time. Alt dokumenteres på observationsarket sammen med en

Side 13

nøjagtig beskrivelse af bevægemønster, bevidsthedsniveau, eventuelle kramper og sivning af liquor fra øre og næse.

Patienten udstyres med pulsmonitorering, arterie-kanyle til invasiv blodtryksmåling og blodprøvetagning, centralt venekateter til måling af det centrale venetryk og infusion af væske og medicamina, pulsoxymeter til måling af den perifere iltmætning, intrakraniel trykmåler til måling af ICP, kateter à demeure til måling af timediurese, respirator til kontrolleret respiration, infusionspumper til sedativa og morfika, eventuelt en pumpe til blodtryksstimulerende medicin, ventrikelsonde til ernæring og aspiration, hvis det er nødvendigt.

Den anden sygeplejerske varetager de administrative opgaver og iværksætter yderligere undersøgelser, hvis dette er nødvendigt. Hun og en neurokirurg samtaler med de pårørende. I disse første akutte og kritiske døgn retter sygeplejen og behandlingen sig mod at stabilisere patienten kredsløbsmæssigt, så vidt muligt at holde det intrakranielle tryk inden for normalgrænsen og forebygge, at der opstår komplikationer.

Det lykkes ikke altid at forhindre intrakraniel trykstigning, og patienten er i livsfare på grund af en risiko for inkarceration som følge af stigende intrakranielt tryk eller andre livstruende læsioner. Grundig observation og hurtig reaktion på selv små ændringer i patientens neurologiske tilstand kan være af vital betydning for patienten. Plejen må tilrettelægges individuelt, da ikke alle patienter reagerer ens på samme pleje og stimuli.

SY-1997-23-12-3aFigur 1. Måling af intrakranielt tryk Skruens gevind drejes gennem et lille hul i kranieknoglen, sådan at spidsen netop får kontakt med dura mater. Skruens modsatte ende forbindes med et system af slanger, der via en transducer går til et elektrisk modul, hvor det intrakranielle tryk kan aflæses. Det normale intrakranielle tryk ligger mellem 0 og 15 mm hg.

Det intrakranielle tryk

Det normale intrakranielle tryk ligger mellem 0 og 15 mm hg. Symptomer på akut stigende intrakranielt tryk er: faldende bevidsthedsniveau, ændret bevægemønster, stigende blodtryk, faldende puls, pupildifferens, pupildilatation.

Årsager til forhøjet intrakranielt tryk er rumopfyldende processer (hæmatomer, tumorer, abcesser), passagehindring af liquor og nedsat absorption, som medfører dilatation af ventrikelsystemet, ødem som følge af permeabilitetsforstyrrelser i cellemembranen forårsaget af traumer, høj pCO2 og venøs obstruktion. Nogle patienter tåler ikke ret meget, før deres intrakranielle tryk stiger. Af og til ses uprovokeret intrakraniel trykstigning og hjernestammeanfald. Dette kan være tegn på en alvorlig hjerneskade.

SY-1997-23-12-3bPatientens tilstand vurderes blandt andet efter Glasgow Coma Scale (GCS) undersøgelse. Glasgow Coma Scale opererer med en score fra 15 til. Højeste score er 15, og laveste score er 3. Jo lavere GCS-score, desto mere kritisk er patientens tilstand. En patient med et svært kranietraume vil altid have en score under 8.

Hjernestammeanfald er symmetrisk ekstension og indad-rotation af arme og ben samt grimasseren af ansigtet. Hjernestammeanfald er tegn på alvorlig påvirkning af eller tryk på hjernestammen, hvorved den presses ned i foramen magnum (grænsen mellem rygmarv og hjerne). Kranietraumepatienter, der har hjernestammeanfald, har ofte en dårlig prognose.

Uhensigtsmæssig lejring, sekretstagnation, motorisk uro, støj, lys, smerter, provokation, manipulation og forhøjet temperatur kan ligeledes få det intrakranielle tryk til at stige og fremprovokere hjernestammeanfald.

Alle disse faktorer må der tages højde for i plejen. Plejen må i videst muligt omfang tilrettelægges så man undgår at fremkalde anfald. Lavt støjniveau på stuen – hvor man, så vidt det er muligt, undgår pludselige høje, skarpe lyde. Døren til de omkringliggende lokaler holdes lukket for at undgå forstyrrende lyde derfra.

Hvis det er muligt, ligger patienten alene. Nogle patienter får intrakraniel trykstigning, hvis de lejres på siden, hvorfor dette kun kan være kortvarigt eller helt må opgives. Lejring sådan, at patienten er mest muligt afslappet, rolig adfærd på stuen og sufficient smertebehandling er vigtige elementer i plejen. Ikke al stimulation kan undgås, fx er ventilering og sugning livsvigtig. Den personlige hygiejne må tilpasses hver enkelt patient. Man kan med fordel samle sine aktiviteter for derefter at give patienten en periode med fuldstændig ro.

Det skal nævnes, at intrakraniel trykstigning også ses i opvågningsfasen.

Behandlingen af forhøjet intrakranielt tryk afhænger af årsagen. Langt de fleste patienter med et alvorligt kranietraume er intuberet, sederet og hyperventileret. Operation foretages, hvis der er tale om et hæmatom eller en kontusionsblødning, der er så stor, at man kan mindske det intrakranielle tryk ved at fjerne den. Hvis der er tale om udvikling af ødem, kan der foruden hyperventilation behandles medicinsk. Der kan gives manitol og/eller indometacin.

Manitol, som er en hyper-osmolær sukkerblanding, virker på ødemet ved at trække vand ud af cellerne. Indometacin virker karkontraherende og mindsker derved blodvolumen i hjernen. Begge dele vil mindske det intrakranielle tryk.

Flowmåling, hvor det cerebrale blodflow måles, kan være vejledende for behandlingsstrategien, da ikke alle kranietraumepatienter reagerer ens på hyperventilation. For øjeblikket foretages flowmåling i Århus kun hos patienter med stærkt forhøjet ICP i forbindelse med et igangværende projekt. Ved en flowmåling indgives det radioaktive stof Xenon, og patienten CT-scannes. Ud fra blodgasanalyser og Xenon CT-scanning ses hjernens stofskifte, hjernens reaktion, hyperventilation og reaktion på indometacin. Behandlingen justeres efter dette.

Ikke alle patienter kan overleve deres kranietraume og vil inkarcerere på grund af højt intrakranielt tryk. 

Side 15 

Bevidsthedsniveau

Glasgow Coma Scale udtrykker patientens bevidsthedsniveau i et pointsystem. Den omfatter tre områder; øjenrespons, verbal respons og motorisk respons. Ved øjenrespons ses, om øjnene åbnes spontant (4 point), på tiltale (3 point), på smertestimuli (2 point) eller aldrig (1 point). Verbal respons vil sige, om patienten er i stand til at føre en samtale, er orienteret (5 point) eller ikke orienteret (4 point), om det er usammenhængende tale (3 point), om patienten kommer med uartikulerede lyde (2 point) eller slet ingen ting siger (1 point).

Den motoriske respons er sammen med øjenrespons en observation, som er meget vigtig hos den intuberede, neurokirurgiske patient. Flest point får patienten, hvis han/hun følger opfordringer fx ved at trykke i hånd (6 point), lavere score, hvis han lokaliserer smerte ved at ville fjerne det, der forårsager smerten (5 point). 4 point gives, hvis patienten har afværgerefleks. Ved stereotyp fleksion gives 3 point og kun 2 point for stereotyp ekstension. Hvis der overhovedet ingen motorik er, gives 1 point. Højeste score er 15, og laveste score er 3. Patienten med et svært kranietraume vil altid have en score under 8 og vil være intuberet, sederet og hyperventileret.

Alligevel kan man bruge denne skala i sine observationer. En faldende score skal der reageres på, således at relevante tiltag kan iværksættes. Et faldende bevidsthedsniveau kan være forårsaget af komplikationer som hæmatomer og udvikling af ødem. Ofte vil man vælge at CT-scanne patienten for at kunne iværksætte relevant behandling, hvis det er nødvendigt og muligt at foretage sig yderligere.

Ændring i patientens bevidsthedsniveau kan også skyldes for kraftig sedering eller for stor indgift af morfika.

Bevægemønster

Ud over at observere den bedste motoriske respons uddybes patientens bevægemønster. Der beskrives, om der er sideforskel, pareser/paralyse af ekstremiteter, om hele siden er involveret, eller om det kun drejer sig om en enkelt ekstremitet. Måske bevæges den ene side med nedsat kraft. Jo mere differentieret bevægemønstret beskrives, desto lettere er det at observere selv små ændringer, og relevant behandling han iværksættes hurtigere. At patienten ikke kan bevæge alle fire ekstremiteter, kan selvfølgelig også have andre årsager som immobilisation på grund af bandagering og smerter forårsaget af frakturer. Udvikling af fokale udfald som fx hemiparese er ofte tegn på udvikling af hæmatom eller ødem omkring en kontusion.

Sedering kan have indflydelse på bevægemønstret, sådan at patienten kommer til at virke mere sløv, end han/hun i virkeligheden er. Hvis patienten har pronations-/ekstensionsbevægelse, beskrives dette også, og hvad der eventuelt fremkalder disse anfald, eller om hjernestammeanfald opstår spontant.

Pupilforhold

Med samme interval som øvrige observationer observeres patientens pupilforhold. Pupillerne observeres for størrelse, form, egalitet og lysreaktion (2). Desuden observeres, om der er parallelle øjenakser. Normale pupiller er lige store, de varierer i størrelse og trækker sig sammen ved lyspåvirkning. Ved udvikling af et epiduralt hæmatom kan et af symptomerne være samsidig dilateret og lysstiv pupil. At pupillerne, enten den ene eller begge, begynder at reagere trægt på lyspåvirkning og ændrer form (ovale eller kantede), kan være tegn på begyndende udvikling af forhøjet intrakranielt tryk. Pupildilatation skyldes påvirkning af den tredje kranienerve, nervus occulomotorius. Pupildifferens er et vigtigt tegn på højt intrakranielt tryk. Små helt kontraherede pupiller kan skyldes morfikaindgift, men kan også være tegn på hjernestammelæsion eller tryk på hjernestammen.

Store pupiller er ikke altid ensbetydende med højt intrakranielt tryk. Det kan også være udtryk for smerter og angst. I opvågningsfasen har patienterne ofte store pupiller, men de vil da reagere kvikt ved lyspåvirkning. Endelig vil nogle former for epileptiske anfald medføre store, dilaterede og lysstive pupiller. Ved længere tids tryk på nervus occulomotorius kan patienten udvikle ptose (hængende øjenlåg) og dilateret lysstiv pupil. Divergerende øjenakser kan være tegn på påvirkning af den sjette hjernenerve.

SY-1997-23-12-4
Bevidstløse patienter bevæges igennem - både af en fysioterapeut og som her, af en sygeplejerske. Denne stimulation har patienten brug for flere gange dagligt for at forebygge kontrakturer og spasticitet.

Lejring

Lejringen kan have betydning for forværring af et forhøjet ICP og udløse et hjernestammeanfald. Patienterne lejres på en æggebakkemadras og vendes som udgangspunkt hver anden time eller efter behov. For at undgå venøs obstruktion, lejres patienten, så de store blodkar på halsen ikke afklemmes. Dette vil medføre øget blodvolumen i hjernens blodkar, hvilket kan forøge det samlede volumen i kraniet.

Patienten lejres fladt eller med let løftet hovedgærde og således, at der er en lige akse fra næse til navle. Nogle patienter får ICP-stigning af at ligge på siden, især hvis de vendes for langt om på siden. Korrekt lejring er vigtig i det akutte stadium for at forebygge spasmer og kontrakturer.

Cirkulation

Puls og blodtryk observeres nøje. Patienten er monitoreret med invasiv blodtryksmåler, centralt venetryk og pulsmonitorering. Væskeindgift og -udgift kontrolleres ved daglige væsketal og måling af timediureser.

Ved forhøjet intrakranielt tryk eller en akut stigning i det intrakranielle tryk ses blodtryksstigning og pulsfald, hvilket er organismens forsøg på at sikre hjernen en sufficient blodforsyning.

Blødninger andre steder i kroppen kan camouflere en blodtryksstigning som kompensation til forhøjet intrakranielt tryk (2). Respiratorbehandling, hyperventilation og sedering kan bevirke blodtryksfald. For at sikre en sufficient blodgennemstrømning til hjernen, skal patienten have et passende højt blodtryk, hvilket er individuelt. Det er fx afhængig af alder og patientens habituelle blodtryk. For en ellers rask, yngre person vil det typisk være et middelblodtryk på 70-80 mm Hg. Hvis patienten har ICP, der er over det normale på 15 mm Hg, vil man forsøge at holde et middelblodtryk, der er endnu højere. Det kan være nødvendigt at understøtte med blodtryksstimulerende medicin.

Side 16

Artiklen "Hyppigt forekommende kranietraumer"   

Side 17 

Respiration

En patient, der har været udsat for et svært kranietraume, er altid tilkoblet respirator og sederes og hyperventileres let. Der tilstræbes i første omgang en pCO2 mellem 4,0 og 4,5. Der tages dagligt, og desuden efter behov, arteriepunktur til blodgasanalyse for at kontrollere graden af hyperventilationen. Hyperventilationen bevirker en karkontraktion i hjernens blodkar. Herved mindskes blodvolumen i hjernen, og der skabes lidt mere plads intrakranielt. For kraftig hyperventilation kan medføre en for kraftig karkontraktion. Dermed bliver blodgennemstrømningen for lav, og ilttilførslen til hjernecellerne bliver for ringe. Dette vil kunne medføre iskæmiske områder med efterfølgende cerebrale infarkter.

For at sikre optimale ventilations-/perfusionsforhold ventileres og suges patienten mindst hver anden time og vendes cirka hver anden time.

Ved udtrapning af respiratoren observeres patienten tæt, da CO2-ophobning vil medføre en kardilatation i hjernens kar og et stigende intrakranielt tryk. Det vil som oftest vise sig ved et faldende bevidsthedsniveau.

Temperatur

Stofskiftet øges ved temperaturstigning. Man må forsøge at holde temperaturen nede, fordi iltforbruget øges, og hjernens behov for øget blodtilførsel stiger. Det øgede blodvolumen kan virke rumopfyldende og forværre et i forvejen højt intrakranielt tryk. Fokus på en eventuel infektion bør findes for at kunne sætte relevant behandling i gang. Ofte ses, at patienten er højfebril, uden at der findes et fokus. Det skyldes, at det temperaturregulerende center påvirkes af et højt intrakranielt tryk. Patienten kan afkøles med blæser og/eller is, som placeres i lyske og armhule. Antipyretisk medikamentel behandling kan komme på tale.

Liquorrhoe

Ved basisfraktur forekommer ofte liquorrhoe sammen med frisk blødning fra næse og/eller øre. Da basisfrakturer bløder en del, vil der være brillehæmatom og blodudtrædning bag øret. Der kan også forekomme læsioner af kranienerverne. Liquorrhoe skyldes en duralæsion. Dette giver en infektionsrisiko og mulighed for at udvikle meningitis. Derfor gives profylaktisk penicillin. Den intuberede patient kan med forsigtighed suges gennem næsen. Ventrikelsonden kan eventuelt lægges gennem munden. Sugning i næse og svælgrummet må foretages med forsigtighed.

Ernæring

Så hurtigt som muligt startes enteral ernæring via ventrikelsonde, gerne allerede efter et par dage. Der gives en færdigfremstillet sondeernæring. Mængde afhængig af, hvor godt patienten fordøjer sondemaden, men så hurtigt som muligt skal han/hun have dækket sit ernæringsbehov ved hjælp af sondeernæring. For at fremme ventrikeltømningen gives primperan.

Andre observationer

Indtil andet er bevist, betragtes en patient, der har været ude for et kranietraume, som multitraumatiseret. I de første døgn observeres patienten derfor tillige for andre læsioner såsom ekstremitetsfrakturer og indre blødninger. Hvis der ikke allerede er taget røntgenbillede af columna cervikalis, skal dette gøres, og eventuelt af hele columna.

En patient, der har været udsat for et voldsomt traume, vil have risiko for at udvikle DIC (dessimineret intravaskulær koagulationsforstyrrelser), og derfor tages dagligt koagulationstal (PP, trombocytter, APTT). DIC er en særdeles farlig tilstand, hvor der sker en forstyrrelse i patientens koagulations- og fibrinolysesystem, hvorved patienten får øget blødningstendens og øget risiko for trombedannelse.

Konsekvenserne ved fuldt udviklet DIC er multiorgansvigt og død. Ved mistanke om begyndende udvikling af DIC tages der udvidede koagulationstal, og behandlingen af DIC tilrettelægges ud fra disse. Behandlingen er symptomatisk, idet den tager sigte på at mindske blødningstendens ved at give frisk frosset plasma og trombocytkoncentrat, sikre stabilt kredsløb, korrektion af elektrolytforstyrrelser, hypoxæmi og acidose.

Ofte gives også antitrombin III som antitrombotisk behandling. Desuden observeres patienten for ARDS (adult respiratory distress syndrome) og begyndende organsvigt. Røntgen af thorax tages efter behov, og nyrefunktionen følges med blodprøver dagligt.

Opvågningsfasen

Opvågningsfasen kan vare fra få timer til uger. Det er en periode, der især i begyndelsen er præget af motorisk uro og konfusion, som gør, at det kan være svært at få patienten til at samarbejde. Det er ikke usædvanligt, at det intrakranielle tryk stiger i denne fase.

Alt, der føles generende, vil patienten fjerne – tube, kateter, infusionsslanger. Kun det monitoreringsudstyr, der er absolut nødvendigt for at kunne observere patienten, bibeholdes. Patienten har svært ved at forstå og huske informationer. Perioden kan også være præget af manglende erkendelse af egen formåen fx med hensyn til mobilisering.

Nogle patienter reagerer aggressivt og kommer med verbale udfald mod både familie, venner og plejepersonale. For mange familiemedlemmer er det belastende at se og høre på. Nogle er ligefrem flove over fx deres søns eller mands opførsel. Her er det vigtigt at forberede familien på, hvordan et opvågningsforløb kan forløbe.

Pårørende

Omsorgen for de pårørende er en meget vigtig del af sygeplejen i neurokirurgisk afdeling, fordi støtte fra familien betyder meget for patienten.

Ofte er de meget chokerede pårørende kommet til afdelingen før patienten. De fleste har kun fået sparsomme oplysninger, inden de kommer. Når den sygeplejerske, der på intensivt afsnit skal modtage patienten, får kendskab til, at pårørende er til stede, taler hun med de pårørende hurtigst muligt. For pårørende er det tit det allervigtigste at få vished for, hvor patienten er, hvad der skal ske, hvornår patienten kommer i afsnittet og ikke mindst, hvor alvorlig tilstanden er. Ikke alle spørgsmål kan altid besvares her og nu, men hurtigst muligt vil en læge give yderligere informationer. Hvis det kan lade sig gøre, og de pårørende ønsker det, kan de se stuen og noget af det udstyr, som patienten vil blive monitoreret med.

I det første døgn kan pårørende disponere over et lille værelse i afsnittet. Herefter er der mulighed for at bo på Patienthotellet. Det kan være et stort skridt at skulle forlade afsnittet, men når det er taget, opleves det positivt. Som en forælder til et lille barn sagde: ''Det er utroligt at opdage, at alt fungerer som altid, selv om vores verden kun er koncentreret om denne seng.''

De første kritiske døgn opleves af pårørende som meget kaotiske. Mange har svært ved at huske informationer, nogle hører og husker kun det positive, der bliver sagt om patienten. Andre hører kun de dårlige informationer og får derved en opfattelse af, at patienten er dårligere, end tilfældet er. Mange er så chokerede, at de helt glemmer at tage vare på sig selv, glemmer at hvile, spise og sove. Af og til kan det være nødvendigt at minde de pårørende om deres egne behov. Alt sammen forståelige og normale reaktioner hos mennesker, der er chokerede. I det hele taget ses alle de reaktioner, der kendetegner mennesker i den akutte fase af en krise.

Det kan være svært at opholde sig lang tid på et intensivt sengeafsnit, siddende passivt ved siden af sengen. Langt de fleste giver udtryk for, at de føler sig så magtesløse, og at de bare

Side 18

SY-1997-23-12-5a
Opvågningsfasen kan vare fra få timer til uger. Højtlæsning benyttes som sansestimulation til børn.

 

SY-1997-23-12-5b
Plejen tilrettelægges individuelt, da patienter har forskellige behov for pleje og stimuli.

kan vente og vente på, at der sker en bedring. Så snart det kan lade sig gøre, og det vil sige når patienten kan tåle det, inddrages de pårørende i plejen. Det er en svær balancekunst, idet nogle patienter reagerer med at få intrakraniel trykstigning, når de bliver udsat for stimulation. Derfor kan patienten også reagere på denne måde, når familiemedlemmer taler til eller berører patienten. Andre patienter reagerer ved, at deres intrakranielle tryk falder, når de bliver holdt i hånden eller talt til af deres pårørende, hvilket klart er en positiv reaktion. Noget generelt kan der nok ikke siges om, hvordan de pårørendes indflydelse er på patienterne med meget forhøjet intrakranielt tryk. Det er meget individuelt.

I opvågningsfasen oplever vi, at en pårørende får den første bevidste respons i form af et lille håndtryk. Men et lille håndtryk kan også misforstås, idet patienter, der har en hjerneskade, ofte griber reflektorisk, når man holder dem i hånden.

Udfaldet er meget varierende for patienter, der har været udsat for et kranietraume. Nogle af patienterne med de meget svære kranietraumer vil være svært invaliderede, hvis de overlever deres traume.

Hjerneskaderne kan være af både fysisk og psykisk karakter. Andre slipper med færre mén og vil kunne fungere i dagligdagen, men på et andet niveau end tidligere. Heldigvis er der også patienter, der kommer over deres traume uden mén, der har betydning for deres dagligdag. Børn og helt unge mennesker har næsten altid en bedre prognose end et ældre menneske.

Litteratur

  1. Juhler, Marianne et al. Neurologi og neurokirurgi. 4. udgave. København: Munksgaard 1991.
  2. Hedegaard, Grethe et al. Neuromedicinsk og Neurokirurgisk sygepleje. Lærebog for sygeplejestuderende. 7. udgave. København: Nyt Nordisk Forlag 1991. 

Dorthe Langberg arbejder på Århus Kommunehospital, afsnit GS1. 

Nøgleord: Hjerneskadede, kranietraume, neurokirurgisk sygepleje, rehabilitering af hjerneskadede, Århus Kommunehospital. 

Tema: Rehabilitering af hjerneskadede

 

Sjælens organ       

Helbredelsesprocessen        

Sygeplejen til patienter med kranietraume i det akutte forløb           

Hyppigt forekommende kranietraumer                 

Indsatsen på stationært afsnit             

Målet er en reorganisering af hjernefunktionen               

Sygeplejersken nr. 24 1997

Terapien indlejret i sygeplejen          

En human tilværelse trods hjælpeløshed                  

De unge er ekstra sårbare              

Socialpolitiske strategier eller sundhedspolitisk          

Emneord: 
Hjerne
Rehabilitering
Skade

Indsatsen på stationært afsnit

Rehabiliteringen af den hjerneskadede patient begynder, så snart patienten er vågen. Der sættes blandt andet ind med mobilisering, ADL-træning og stimulation af sanseapparatet. Med udgangspunkt i neurokirurgisk afdeling på Århus Kommunehospital gennemgås her den tværfaglige pleje og behandling på stationær afdeling, inden patienten udsluses til genoptræningscenter.

SY-1997-23-19-1En patient guides til at børste tænder for at stimulere sanserne i afficeret side. Foto: Kissen Møller Hansen.

Når spørgsmålet om liv eller død er afklaret i den akutte fase, og overlevelsen er en realitet, kan vi have med en patient at gøre, som stadig er bevidstløs eller i færd med at vågne op. Opvågningen for en patient med et svært kranietraume kan strække sig fra en uge til ca. tre-fire uger, alt afhængig af, hvor alvorlig en hjerneskade, patienten har pådraget sig. I denne periode er patienten indlagt i neurokirurgisk intensivt afsnit og flyttes først til stationært afsnit, når tilstanden er stabil og patienten ikke længere har behov for intensiv observation, behandling og pleje.

De enkelte patientforløb udvikler sig meget forskellige, idet forløbet afhænger af graden og lokalisation af hjerneskaden og patientens alder og livssituation i øvrigt. I forbindelse med et alvorligt kranietraume er patienten ofte totalt hjælpeløs, og derfor dybt afhængig af det plejeteam, der varetager plejen for den enkelte patient. Når patientens tilstand er stabiliseret og under kontrol i den akutte fase, sættes der ind med en tværfaglig indsats, idet en tidlig indsats i forbindelse med genoptræning er med til at optimere patientens muligheder for rehabilitering senere i forløbet.

De neurologiske udfald og komplikationer i forbindelse med et kranietraume kan føre til permanente funktionstab, hvis de ikke behandles og stimuleres optimalt fra starten af (1). De sygeplejemæssige opgaver retter sig mod at planlægge og varetage patientens opvågning og rehabilitering bedst muligt i et samarbejde mellem læge, fysio- og ergoterapeut, talepædagog, socialrådgiver, patientens pårørende og sygeplejerske, med inddragelse af patienten i videst muligt omfang.

Patienten kan som Side 19

SY-1997-23-19-3cADL-træning – patienten skal forsøge at knappe sin bluse ved at bruge begge hænder for at træne et naturligt bevægelsesmønster.

følge af hjerneskaden være ændret både fysisk og psykisk og er derfor ude af stand til at tage vare på eget liv. Flere patienter kan være bevidstløse fra dage i op til måneder, hvorved det posttraumatiske forløb kompliceres yderligere. Af særlige komplikationer i forbindelse med langvarig bevidstløshed kan nævnes kontrakturer af især ekstremiteterne og spasticitet som kan forebygges ved fysioterapi og stimulering ved vending, lejring og mobilisering af patienten.

Desuden ses i enkelte tilfælde tryksår, som kan forebygges ved trykaflastende underlag, hyppig vending, tidlig mobilisering, omhyggelig personlig hygiejne og sufficient ernæring. Udgangspunktet er dog, at månedlang bevidstløshed forværrer patientens muligheder for rehabilitering. Vi ser dog velfungerende patienter i afdelingen, der kan have ligget bevidstløse i flere uger.

Omvendt ser vi også patienter med store problemer blot efter få dages bevidstløshed. Patientens muligheder for rehabilitering er derfor ofte uforudsigelige, hvilket gør det yderligere påkrævet at sætte ind så tidligt som muligt i forløbet med rehabilitering, som foregår helt frem til udskrivelsen fra neurokirurgisk afdeling.

SY-1997-23-19-3aEn tidlig mobilisering øger patientens mulighed for rehabilitering.

Patienter fra Århus Amt flyttes til stationært afsnit til videre pleje, behandling og genoptræning. Patienter fra andre amter flyttes til lokalt sygehus til videre rehabilitering, når tilstanden tillader det. I forbindelse med overflytning til andet sygehus skrives der en udførlig sygeplejerapport, der beskriver patientens aktuelle tilstand og behov for videre pleje. Desuden følger der en status fra den involverede fysio- og ergoterapeut samt et udskrivningskort om den lægefaglige behandling. De fleste patienter følges derefter i en periode i ambulant neurokirurgisk regi til kontrol og vurdering af tilstanden for at henlægge behov for yderligere behandling og opfølgning.

Mobilisering

Allerede i det akutte forløb påbegyndes fysioterapi i form af kontrakturprofylakse, spasticitetshæmmende øvelser og respirationsterapi. Patienten vendes eller hjælpes med vending hver anden time, da kun få patienter i opvågningsfasen kan vende selv. Fysioterapeuten inddrages i korrekt lejring af patienten, der ofte har udviklet en hemiparese eller en paralyse som følge af kranietraumet. Der kan desuden udvikles spasticitet, som ses i både ansigt, arme, ben og hele kroppen.

Patienten kan have svært ved at styre musklerne og bruge arme og hænder, og er derfor ude af stand til at støtte på benene. Der kan opstå forskellige former for styringsbesvær i form af ataksi og tremor, som ligeledes hæmmer patientens bevægelser.

SY-1997-23-19-3bHer gøres parat til lejring, hvor den afficerede side gøres så lang og udstrakt som muligt for at dæmpe tonus-forstyrrelser.

Balancen er ofte påvirket, således at patienten hverken kan sidde eller stå i starten. Så snart tilstanden er stabil og patienten er i opvågning, mobiliseres patienten dagligt i stol eller stående, idet det er betydningsfuldt for patienten at komme op, både af hensyn til den fysiske, men også den psykiske tilstand. En tidlig mobilisering øger patientens muligheder for rehabilitering, idet det er vigtigt, at patienten mærker jorden for at få vægtbæring på kroppen. Dette kan være med til at forebygge komplikationer senere i forløbet, idet denne vægtbæring kan bryde et spastisk mønster og forebygge kontrakturer.

Desuden forbedrer en tidlig mobilisering blodcirkulationen og aflaster tryk i særlige sårbare områder (1). Der trænes balance, både siddende og stående. Desuden trænes koordinering af alle bevægelser. Patienten oplever en følelse af fysisk velvære og nærvær ved at blive mobiliseret. Patienter med svære motoriske og kognitive udfald, som fx paralyse eller spasticitet i benene og manglende føle- og sanseindtryk, mobiliseres de første gange ved hjælp af plejepersonale og fysio- og ergoterapeut.

ADL-aktivitet

Så snart patienten er vågen og kan mobiliseres og medvirke nogenlunde ved genoptræning, startes ADL-træning (almindelig daglig livsførelse) med patienten.

Nogle patienter udvikler problemer med at udføre almindelige praktiske færdigheder

Side 21

som personlig hygiejne, af- og påklædning, brug af spiseredskaber og lign. Her inddrages ergoterapeuten hurtigst muligt, idet en målrettet ADL-træning har stor betydning for patientens muligheder for rehabilitering. ADL-træningen startes så vidt muligt op allerede i intensivafsnittet og fortsætter, når patienten er flyttet til stationært afsnit. ADL-træningen foregår i afdelingen i forbindelse med de daglige aktiviteter. Desuden er der i fysio- og ergoterapi-lokalerne indrettet et køkken, således at patienterne får de optimale muligheder for at øve dagligdags færdigheder ved tilberedning af mad og brug af enkle køkkenredskaber.

ADL-træningens mål er, at patienten bliver så selvhjulpen som muligt. Desuden bruges den som et middel i den motoriske træning med balance, tonusnormalisering og sensorisk stimulation. ADL bruges også i perceptions- og kognitiv træning, som de fleste patienter med alvorlig hjerneskade har behov for.

I forbindelse med træning af dagligdags færdigheder er det hensigtsmæssigt at opretholde en normal døgnrytme for patienten, så patienten er frisk og udhvilet til at træne. Flere patienter vender rundt på døgnet og sover meget om dagen, og er så vågne om natten. Genoptræningen er krævende for de fleste patienter, og den tilrettelægges, så der er muligheder for hvilepauser imellem aktiviteterne. Det kan være en fordel at udarbejde et individuelt døgnrytmeprogram i samarbejde med patient og pleje- og behandlerteam.

Kognitive forstyrrelser

Kognitive forstyrrelser, som omfatter intellektuelle, psykologiske og adfærdsmæssige ændringer, opstår hos en stor del af de patienter, der pådrager sig et kranietraume. Hukommelsestab, følelses- og bevidsthedsmæssige ændringer giver store problemer for både patient og pårørende, der kan have svært ved at forstå og forholde sig til problemerne. En patient, der vågner op efter et svært kranietraume, er ofte ikke bevidst eller kontaktbar. Patienten har måske ikke noget sprog og fremkommer kun med nogle lyde. Patienten genkender ikke sine pårørende eller viser tegn på at forstå noget i sine omgivelser. Der kan gå lang tid, inden en patient genvinder sin bevidsthed og måske genkender sine nære pårørende. Nogle patienter starter udviklingsmæssigt forfra og skal til at lære at kommunikere og læse, regne og skrive igen. Ergoterapeuten kan her inddrages til at iværksætte en intellektuel træning for patienten, som bl.a. kan foregå via computer.

Apraksi, agnosi og neglect er de hyppigst forekomne perceptionsforstyrrelser hos disse patienter. Disse forstyrrelser kan give patienten problemer med at udføre den personlige hygiejne, som må udføres omhyggeligt, idet det betyder meget for patientens velbefindende. Desuden kan det være nødvendigt med faste toilettider, da patienten kan være inkontinent, som kan skyldes flere årsager i forbindelse med et svært kranietraume. Der kan være behov for en neuro-urologisk udredning af patientens vandladningsmønster, inden der lægges en plan for patienten. Vandladningsproblemerne er dog oftest kognitiv betinget og der vil derfor være behov for en genindlæring af kontrollen. Pleje- og behandlerteam må i samarbejde med patient og pårørende planlægge og varetage rehabiliteringen for den hjerneskadede patient, der selv ofte er ude af stand til at vurdere og gøre rede for situationen. Her kan en neuropsykolog inddrages i disse problemstillinger, idet neuropsykologen kan være med til at afdække patientens specifikke træningsmæssige behov samt eventuelle behov for psykologisk bistand.

Sanseforstyrrelser

I forbindelse med et kranietraume kan der opstå alle former for sanseforstyrrelser. Syn, hørelse, lugt og smagssansen kan være ændret. Desuden ses ofte manglende eller nedsat temperatur-, smerte- og berøringssans. Patienten kan have vanskeligheder med at sanse egen krop og omverden, som viser sig ved, at patienten ikke kan styre sin krop eller sine bevægelser. Patienten kan ikke placere sig normalt i sengen og ligger ofte i akavede stillinger. Der kan være mange ukontrollerede og ufrivillige bevægelser, så patienten slår sig voldsomt på sengehesten i forsøg på at vende sig eller stå ud af sengen. Det kan være nødvendigt at polstre sengen med dyner og puder for at undgå disse situationer. Pleje og terapi tilrettelægges og udføres, så patienten stimuleres og aktiveres bedst muligt under hensyntagen til patientens tilstand. Der tages udgangspunkt i at stimulere patientens sanseapparat mest muligt. For at stimulere patientens kropsfornemmelse kan patientens råderum i sengen afgrænses ved hjælp af puder og dyner, der pakkes tæt om patienten. Der findes en speciel kugledyne, som er velegnet til dette. Ergo- og fysioterapeut inddrages i dette. Der er desuden musikanlæg i afdelingen, og pårørende opfordres til at medbringe musik hjemmefra, som patienten er vant til at lytte til. Afdelingen råder desuden over en del klassisk musik, som spilles i perioder om dagen. Desuden opfordres pårørende til at medbringe billeder fra patientens hverdag og kendte dufte til brug ved den personlige hygiejne.

SY-1997-23-19-4
Genoptræning er krævende for de fleste patienter, og den tilrettelægges, så der er mulighed for hvilepauser indimellem.

Afasi og dysarthri

Sprogcentrene kan være påvirket efter en hjerneskade. Patienten kan have vanskeligheder med at forstå og udtrykke sproglige meddelelser. Alle former for afasi, også blandingsformer, optræder hos den neurokirurgiske patient (2). Så snart patienten kan samarbejde, bør der inddrages en talepædagog, der kan vurdere behovet for genoptræning og påbegynde den, eventuelt i samarbejde med ergoterapeuten.

Side 22

SY-1997-23-19-5a

Balancetræning – balancen er ofte påvirket, således at patienten hverken kan sidde eller stå i starten. Så snart tilstanden tillader det, mobiliseres patienten dagligt i stol eller stående.

Talepædagogen kan desuden vurdere behovet for eventuelle kommunikationshjælpemidler, fx i form af pegetavler, der enten kan være manuelle eller elektroniske.

Dysarthri, som er manglende evne til at udtale ordene, opstår, fordi kontrollen af muskler i ansigt, mund og svælg er nedsat. Dette opstår i forbindelse med læsion af de motoriske kranienerver, specielt 7., 9. og 12. kranienerve. Patienten kan måske kun frembringe klagelyde i starten, hvilket de fleste patienter reagerer voldsomt på, hvis de er bevidste til at forstå deres manglende evne til at udtale ord korrekt. Her kan ergoterapeut og fysioterapeut inddrages, idet stimulering af musklerne i ansigt, svælg og mund vil bedre patientens muligheder for at udtale ordene. Desuden har det stor betydning for patientens mimik og udseende, som kan være så ændret, at patienten har svært ved at genkende og acceptere sig selv som person. Pårørende kan ligeledes have svært ved at tackle situationen, da et ændret udseende påvirker de fleste

Dysfagi

Synkebesvær og fejlsynkning er almindeligt hos en patient med hjerneskade, hvor specielt 7., 9., 10. og 12. kranienerve er læderet eller påvirket. Synkebesvær viser sig ved, at patienten ikke synker sit spyt og ikke er i stand til at spise normalt.

SY-1997-23-19-5bKassettebåndsafspilning bruges som sansestimulation.

Patienten kan få hosteanfald i forbindelse med fejlsynkning af mad og drikke, og må i en periode ernæres via ventrikelsonde. Når det vurderes forsvarligt at starte ernæring pr. os, begyndes oftest med fast, flydende og blød kost, da tynde væsker lettere fejlsynkes. Tynde væsker kan fortykkes med et pulver, så det er lettere at synke. Der kan være behov for at inddrage en diætist til at sammensætte en sufficient kost. Det kan i en periode være nødvendigt at supplere ernæring pr. os med ernæring pr. sonde. Her kan det være nødvendigt at fjerne sonden, inden patienten skal spise, da sonden kan påvirke synkefunktionen ved at irritere i næse og svælgområdet (1). Spiseforsøg bør foregå, når patienten er sulten, da sult er med til at fremme spiselysten. Ergoterapeuten kan her være behjælpelig med spisetræning og specielle støttegreb, der stimulerer ansigts- og mundmuskulaturen, og derved strukturere patientens spise- og drikkemønster. Ved problemer i ansigts- og mundområdet er det vigtigt, at der udføres en grundig mundhygiejne. Patienten skal have hjælp til at soignere mund og til tandbørstning efter hvert måltid.

Rehabilitering

Postkommotionelle syndromer som voldsom hovedpine og svimmelhed kan i lange perioder genere en patient efter et kranietraume. Træthed er desuden et stort problem for patienten, som oplever nedsat koncentrationsevne, manglende udholdenhed og indprentningsevne, hvilket komplicerer genoptræningen yderligere. Pleje og genoptræning på tilrettelægges i forhold til patientens resurser, for at patienten får udbytte af træningen.

SY-1997-23-19-5cDenne kugledyne benyttes for at stimulere patientens kropsfornemmelse i forhold til omgivelserne.

Rehabiliteringsfasen i neurokirurgisk afdeling forløber meget forskelligt for den enkelte patient.

Der genoptrænes efter Bobaths principper, der har til hensigt at forebygge spasticitet og fejlstillinger og fremme normal balance, bevægelses- og funktionsmønstre ved systematisk og målrettet at stimulere og aktivere patienten (3). Desuden er teorien omkring perceptionsforstyrrelser i forbindelse med et kranietraume så småt ved at blive inddraget i rehabiliteringen.

Det nye terapeutiske tiltag Affolterkonceptet tager udgangspunkt i, at nedsat perception og motoriske forstyrrelser er gensidigt betingede, hvilket kan have betydning i rehabiliteringen. Patienten forbedrer herved både sine fysiske og mentale evner via en terapeutisk guiding, som tager udgangspunkt i roden af patientens problem i forbindelse med en hjerneskade. Patienten kan som følge af en svær hjerneskade have problemer med berøring af genstande og kan blive forskrækket over fx at skulle røre en kniv og reagerer herved kraftigt på dette. Dette skyldes en perceptionsforstyrrelse, hvor guiding består i at gøre patienten fortrolig med denne berøring igen.

Det betyder, at patienten skal guides i at overvinde sine vanskeligheder i forbindelse med berøring og lære at

Side 23

organisere modtagelsen af den information, som berøring giver. Genoptræningen tager udgangspunkt i dagligdags færdigheder, idet det er opfattelsen, at terapi skal foregå der, hvor patienten befinder sig. Inddragelse af patientens dagligdag forudsætter, at al personale kan udføre terapi døgnet rundt (4). Resultatet af rehabilitering afhænger af hjerneskadens omfang, patientens egne resurser og evne til at samarbejde samt afdelingens resurser. 

Patienter med svært kranietraume tilknyttes et fast pleje- og behandlerteam, der består af kontaktlæge, fysio- og ergoterapeut samt kontaktsygeplejerske til at varetage det samlede indlæggelsesforløb.

På et tidspunkt vil der i indlæggelsesforløbet være behov for at inddrage en socialrådgiver til at rådgive om de sociale støttemuligheder, der ofte vil være brug for i forbindelse med rehabilitering og udskrivelse af patienten. Fremtidsudsigterne for en patient med et alvorligt kranietraume kan være særdeles vanskelige og umulige at planlægge og forudsige, da det afhænger af hjerneskadens omfang og patientens livssituation i øvrigt.

Familiesituationen og det sociale netværk spiller en stor rolle i vurderingen af muligheder for patienten fremover, idet det er afgørende at der er nære pårørende til at tage over og hjælpe patienten videre i rehabiliteringen.

SY-1997-23-19-6
Køkkenfaciliteterne anvendes til at øve dagligdags færdigheder ved tilberedning af mad og brug af enkle køkkenredskaber. Patienten har forinden skrevet indkøbsseddel og været ude at handle sammen med en ergoterapeut. Sådanne dagligdags gøremål kan ofte være uoverskuelige og uoverkommelige for denne patientgruppe. 

Pårørende

Pårørende til en hjerneskadet patient involveres så tidligt som muligt i rehabiliteringsprocessen, idet det har stor betydning for patienten og den samlede familiesituation.

Pårørende inddrages aktivt i rehabiliteringen i den udstrækning, de har resurser til det. De opfordres til at bidrage med stimulering af patienten i form af nærvær, kommunikation, højtlæsning og deltagelse i plejen, hvis de har lyst, og patienten ønsker det. Her er det vigtigt at lave aftaler om samarbejdet med pårørende.

Det kan være svært at være pårørende til en patient med hjerneskade, idet det ofte får indflydelse på hele familiesituationen. Der kan opstå etiske problemstillinger i forholdet til pårørende, idet de måske ikke magter at løse en så svær opgave, som det er at være involveret i sådan en situation. Nogle pårørende er selv i krise og har svært ved at være støtte for og have overskud til patienten. Både patient og pårørende har brug for omsorg og løbende information om situationen og de tiltag, der eventuelt skal iværksættes. Der holdes jævnlige møder mellem pleje og behandlerteam, pårørende og patient, hvor eventuelle problemstillinger og aftaler drøftes.

Udslusning

Når tidspunktet for udskrivelse nærmer sig, planlægges den i god tid, da den ofte er problematisk for en patient med svær hjerneskade. Der er ikke en systematisk plan for udslusning, idet det foregår i et samarbejde mellem pleje og behandlerteam og de pårørende. Kun få patienter kan udskrives direkte til hjemmet med hjemmehjælp og diverse hjælpemidler.

De fleste patienter har behov for en længerevarende rehabilitering på et specialcenter, inden udskrivelse til hjemmet kan realiseres. Rehabilitering på neurokirurgisk specialafdeling er første skridt på vejen til et ofte langvarigt forløb.

De fleste patienter fra afdelingen udskrives efter visitation til Fysiurgisk Hospital i Hammel, som er rehabiliteringshospital for Århus Amt. Enkelte patienter er særligt plejekrævende og har behov for ekstra resurser i forbindelse med rehabilitering på Hammel.

Yngre patienter med svær hjerneskade kan desuden visiteres til Høskov-Kollegiet, som er en selvejende døgninstitution for fysisk handicappede og senhjerneskadede mennesker for hele landet. Udskrivelse til beskyttet bolig med hjælp er også en mulighed. Det kræver et godt socialt netværk, idet de fleste patienter med svær hjerneskade står over for en ny og uvant livssituation.

I forbindelse med udskrivelse og visitering til videre rehabilitering kontaktes neuroteamet på Århus Kommunehospital. Neuroteamet er et koordinerings- og visitationsteam for hjerneskadede i Århus Amt, som tilbyder tværfaglig rådgivning samt visitation og koordination af behandlings-, undervisnings- og revalideringstilbud for senhjerneskadede og deres familie.

Litteratur

  1. Davies, Patricia M. Vejen frem. Tidlig rehabilitering efter traumatisk hjerneskade eller anden alvorlig hjerneskade. København 1994. FADL's Forlag.
  2. Faglig Sammenslutning af NeuroSygeplejersker FS15 1995. Sygepleje til patienter med afasi. København. Dansk Sygeplejeråd.
  3. Doris Christensen, Bobath i teorien. København 1996. Sygeplejersken nr. 2.
  4. Affolter og Bichofberger. Behandling af perceptionsforstyrrelser. Affolterkonceptet. København 1996. Munksgaard.

Leanne Langhorn, klinisk sygeplejerske på neurokirurgisk afdeling på Århus Kommunehospital.

Nøgleord: Hjerneskadede, rehabilitering af hjerneskadede, sygepleje, Århus Kommunehospital.

Tema: Rehabilitering af hjerneskadede

Sjælens organ       

Helbredelsesprocessen        

Sygeplejen til patienter med kranietraume i det akutte forløb           

Hyppigt forekommende kranietraumer                 

Indsatsen på stationært afsnit             

Målet er en reorganisering af hjernefunktionen               

Sygeplejersken nr. 24 1997

Terapien indlejret i sygeplejen          

En human tilværelse trods hjælpeløshed                  

De unge er ekstra sårbare              

Socialpolitiske strategier eller sundhedspolitisk

Emneord: 
Hjerne
Skade
Rehabilitering

Sjælens organ

Tema: Rehabilitering af hjerneskadede

SY-1997-23-19-7''Det er ganske sikkert, at den er vor sjæls vigtigste organ og det redskab, med hvilket sjælen udfører beundringsværdige ting: vor sjæl tror, at den i den grad har fattet alt, hvad der er uden for den, at der intet findes i verden, som kan sætte en grænse for dens viden. Men når den trækker sig tilbage til sin egen bolig, er den end ikke i stand til at beskrive denne og kender knap nok sig selv.''

Ordene er den danske anatom og biolog Niels Stensens, og de stammer fra 'Foredrag om Hjernens Anatomi', holdt i Paris i 1665, hvor han rettede en fagvidenskabelig kritik mod tidens spekulative beskrivelse af hjernen og argumenterede for, at overvejelser over hjernen kom til at bygge på kendsgerninger.

I de forløbne 332 år er vor viden om hjernen og dens funktion øget markant, selv om denne forunderlige grå og hvide substans stadig bevarer sin egen hemmelighed om, hvad sjæl og bevidsthed er.

Vi har endnu ikke formået at konstruere en erstatning, selv om vi har maskiner, der overgår mennesket, når det gælder beregninger og hurtig behandling af data. Stormesteren i skak, Kasparov, har netop tabt et parti skak til en computer.

Vi besidder også i dag så megen viden om hjernen og dens sygdomme, at det i stadig flere tilfælde er muligt at forebygge, behandle og rehabilitere til en tilfredsstillende tilværelse, selv om hjernen rammes af sygdom. Det sker blot ikke helt i en udstrækning, der svarer til den eksisterende viden og kunnen. Både i og uden for fagkredse er kendskabet til mulighederne begrænsede, hvilket afspejler sig i den politiske vilje til ændringer.

For at udbrede kendskabet til og forståelsen for hjernens funktion i større dele af befolkningen er 1997 blevet udnævnt til HjerneÅret på initiativ af Dansk Neurologisk Selskab og danske hjerneforskere. Inspirationen hertil stammer fra den amerikanske kongres' beslutning om at udnævne 1990'erne til Hjernens Årti.

'Sygeplejersken' har i anledning af Hjerne-Året koncentreret opmærksomheden på rehabilitering af patienter med traumatiske hjerneskader. Vi lægger ud med et tema i dette nummer, der blandt andet beskriver sygeplejen fra den akutte fase til indsatsen på det stationære afsnit. Temaet fortsætter i det efterfølgende nummer, hvor vi blandt andet har besøgt rehabiliteringscenteret i Burgau.

Det er ikke længe siden, at de ofte forfærdeligt ødelæggende skader blev betragtet som det endelige punktum for et leveværdigt liv. De traumatiske hjerneskader er ofte en følge af den teknologiske udvikling og et samfund, hvor alle har for travlt. Men det er også den teknologiske udvikling og hurtige transportmuligheder, der redder de forulykkedes liv. Rehabiliteringen har imidlertid været et forsømt område og det i en sådan grad, at man i mange tilfælde har kunnet sige: Livet blev reddet, men til hvad?

Rehabilitering af traumatisk hjerneskadede kræver viden, personale, tid, tålmodighed og tværfagligt samarbejde, mens det teknologiske spiller en langt mindre rolle. Heri ligger måske en betydelig del af forklaringen.•

Artiklerne i temaet er redigeret af journalist Dorthe Nerving og Anne Vesterdal, sygeplejefaglig medarbejder på 'Sygeplejersken'. 

Tema: Rehabilitering af hjerneskadede

Sjælens organ       

Helbredelsesprocessen        

Sygeplejen til patienter med kranietraume i det akutte forløb           

Hyppigt forekommende kranietraumer                 

Indsatsen på stationært afsnit             

Målet er en reorganisering af hjernefunktionen               

Sygeplejersken nr. 24 1997

Terapien indlejret i sygeplejen          

En human tilværelse trods hjælpeløshed                  

De unge er ekstra sårbare              

Socialpolitiske strategier eller sundhedspolitisk

Emneord: 
Hjerne
Skade
Rehabilitering

Hyppigt forekommende kranietraumer

Commotio cerebri

Hjernerystelse skyldes et let cerebralt ødem. Der har i forbindelse med traumet ofte været bevidstløshed af kort varighed (få minutter). Dette efterfølges af hovedpine, kvalme, opkastninger og sløvhed. Patienten vil helst sove. Der er næsten altid amnesi omkring ulykkestidspunktet.

Observationer: blodtryk, puls, temperatur, pupilforhold, bevidsthedsniveau (øjenrespons, verbal respons og motorisk respons), bevægemønster.

Patienter med commotio cerebri bør observeres 1 døgn efter traumet, da der efter et symptomfrit interval kan udvikles livstruende komplikationer (1).

Contusio cerebri

En fokal kvæstelse i hjernen med blodudtrækning i hjernevævet. Omkring kontusionen er der ofte ødem, hvilket bliver rumopfyldende med intrakraniel trykstigning til følge. Den fokale hjernebeskadigelse medfører ofte fokale udfald. Mange små kontusionsblødninger giver ofte et diffust hjerneødem (1).

Observationer som beskrevet under commotio cerebri. Da en del af disse patienter er dybt bevidstløse med en Glasgow Coma Scale på under 8, er en sådan patient som regel intuberet og desuden monitoreret således, at der kan måles intrakranielt tryk.

Subduralt hæmatom

Et subduralt hæmatom er en blødning mellem dura mater og hjernen (mellem dura mater og arachnoidea mater). Den skyldes en venøs blødning fra en af venerne på hjernens overflade. Ved subdurale hæmatomer skelner man mellem akutte subdurale hæmatomer og kronisk subdurale hæmatomer (1).

Ved akutte subdurale hæmatomer er der ofte svære kvæstelser af hjernevævet (kontusioner). På grund af kontusionerne er der som regel også et betydeligt diffust ødem. Symptomerne på et akut subduralt hæmatom udvikler sig hurtigt efter traumet. Patienten vil allerede umiddelbart efter traumet være bevidstløs og allerede 1-2 timer efter traumet være dybt komatøs. Der kan være tegn på fokale udfald forårsaget af kontusionerne, fx i form af hemiparese.

Hæmatomet skal udtømmes via borehul eller kraniotomi for at mindske det forhøjede intrakranielle tryk. Desuden monitoreres patienten med intrakraniel trykmåler.

Behandlingen for denne patientkategori er også hyperventilation og sedering.

Det kroniske subdurale hæmatom har ikke et så dramatisk forløb som det akutte subdurale hæmatom. Det kroniske subdurale hæmatom skyldes et lille traume. Det udvikles over nogle uger, måske endda måneder, og ofte kan patienten ikke huske, at han har slået hovedet. Symptomerne på det kroniske subdurale hæmatom er tiltagende hovedpine, psykisk ændring i form af tiltagende apati og træghed, gradvis udvikling af hemiparese (i modsatte side af hæmatomet), taleforstyrrelser, pupildifferens eller andre fokale udfald.

Hæmatomet udtømmes. Det er sjældent nødvendigt at holde patienten intuberet og hyperventileret efter operationen. Symptomerne bedres som regel hurtigt, når hæmatomet er fjernet.

Epiduralt hæmatom

Et epiduralt hæmatom opstår som karoverrivninger i meninges (1). Da hæmatomet gradvist vokser, vil patienten efter et symptomfrit interval udvikle tegn på stigende intrakranielt tryk. Faldende bevidsthedsniveau, udvikling af afasi, hemiparese og ensidig pupildilatation er tegn på udvikling af intrakraniel trykstigning som følge af et epiduralt hæmatom. De fleste tilfælde af epiduralt hæmatom ses hos børn og unge voksne.

Hæmatomet skal udtømmes, ellers vil det vokse, og den intrakranielle trykstigning, som hæmatomet forårsager, vil kunne medføre inkarceration. De fleste patienter holdes intuberet, sederet og hyperventileret 1-2 døgn efter operationen. Ved hurtig behandling er det en patientgruppe, som har en god prognose, og som kan udskrives med få eller slet ingen mén. 

SY-1997-23-16-1a
1. CT-scanning af patient med stort højresidigt epiduralt hæmatom (foto er taget nedefra, og hæmatom fremstår derfor i venstre side af billedet), der fremtræder som hvidt område på billedet.
       SY-1997-23-16-1b
2. Postoperativ kontrolscanning, hvor hæmatomet er fjernet.
Foto: Overlæge Niels Sunde, ÅKH

 

Hjerneødem

Hjernedød opstår efter et kranietraume. Det kan skyldes permeabilitetsforstyrrelser i cellemembranen, hvorved der sker en forskydning af vand og natrium fra blodbanen til ekstracellulærvæsken.

Det diffuse cerebrale ødem ses ved sværere diffus hjernebeskadigelse. Hjerneødemet kan bevirke betydelig bevidsthedspåvirkning, som eventuelt udvikler sig til coma. I værste fald kan patienten dø på grund af voldsom intrakraniel trykstigning, som medfører hjerneinkarceration.

Det diffuse hjerneødem ses mest hos børn og unge. Ødemet kan udvikle sig efter et symptomfrit interval på nogle timer efter traumet. Dette er en af grundene til, at patienter med commotio observeres tæt de første timer efter traumet. Ved et svært kranietraume kan patienten også være bevidstløs med det samme, og tilstanden kan forværres, hvis der udvikles et svært diffust ødem i tillæg.

Observationerne er de samme som beskrevet under contusio cerebri. Behandlingen er i første omgang hyperventilation og sedering. Sedering akkurat så dybt, at patienten hoster på sugning, og således at patientens bevægemønster kan observeres. Desuden monitoreres patienten med en intrakraniel trykmåler. 

SY-1997-23-16-1c
3. CT-scanning af patient med traumatisk hjerneødem, der fremtræder som mørke områder.
      ​            SY-1997-23-16-1d
4. Kontrolscanning en måned senere, der viser, at ødemet er svundet – hulhederne er nu mere synlige.
Tema: Rehabilitering af hjerneskadede

Sjælens organ       

Helbredelsesprocessen        

Sygeplejen til patienter med kranietraume i det akutte forløb           

Hyppigt forekommende kranietraumer                 

Indsatsen på stationært afsnit             

Målet er en reorganisering af hjernefunktionen               

Sygeplejersken nr. 24 1997

Terapien indlejret i sygeplejen          

En human tilværelse trods hjælpeløshed                  

De unge er ekstra sårbare              

Socialpolitiske strategier eller sundhedspolitisk

Emneord: 
Hjerne
Skade
Rehabilitering

Omsorgen svigter ved korte indlæggelser

Det er ikke tilstrækkeligt, at sygeplejerskerne ved den ambulante efterkontrol begrænser sig til at være lægens hjælpere. Sygeplejen i rehabiliteringsfasen er kompleks. Derfor må der stilles krav til den enkelte sygeplejerske om solid teoretisk viden og grundigt klinisk kendskab til specialet. Et projekt fra Århus Amtssygehus dokumenterer behovet herfor, samt at det kan gøres for ganske få midler.

Indlæggelsestiden falder generelt, men det er ikke ensbetydende med, at sygeplejen skal foregå i samme tempo som behandlingen. Derfor er det vigtigt, at udviklingen med de kortere og kortere indlæggelser medfører andre og nye tiltag inden for sygeplejen. I modsat fald risikerer nogle af vores patienter et direkte omsorgssvigt. Det viser et projekt med gynækologisk/onkologiske patienter.

Projektet forløb på gynækologisk/onkologisk sengeafdeling 240 Y på Århus Amtssygehus. Siden er afdelingen sammen med gynækologisk/obstetrisk afdeling fra Århus Kommunehospital flyttet til Skejby Sygehus som Afdeling Y 5. Efter udflytningen er der arbejdet videre med erfaringerne fra projektet på Århus Amtssygehus. Organisationen er således ændret til, at al for- og efterambulant virksomhed nu foregår på afdelingen. Det er en ændring, som falder helt i tråd med plejepersonalets ønsker, fordi det rent administrativt nu er lettere at planlægge, at patienten møder sin kontaktsygeplejerske ved første ambulante kontrol. Herudover har personalet valgt at arbejde med den ene af de to afprøvede modeller i projektet, nemlig den strukturerede samtale, hvor patienten og sygeplejersken laver aftalen inden udskrivelsen. Desuden aftales det, at patienten kan henvende sig til sin kontaktsygeplejerske, hvis der bliver behov for det inden første ambulante kontrol. Hermed har kvinden en slags sikkerhedsventil til afdelingen – også efter udskrivelsen. Det kan spare kvinden for ubehagelige oplevelser, angst og utryghed – og måske også for besøg hos praktiserende læge.

Ønske om mere viden

Gynækologisk/onkologisk sengeafdeling på Århus Amtssygehus var en afdeling med plads til 21 patienter.

Afdelingens speciale var gynækologisk cancer med landsfunktion i operation af cancer colli uteri (ccu.) og cancer vulvae (c.vulva.).

Omkring 40-45 kvinder om året bliver opereret for cancer colli uteri og omkring 20 kvinder om året opereres for cancer vulvae.

Kvinder med ccu. får foretaget radikal hysterektomi – hvor livmoderen, lymfeknuderne i bækkenet, livmoderhalsen og den øverste del af skeden fjernes.

Kvinder med c.vulvae får foretaget vulvektomi med fjernelse af labia minor og major, clitoris, lymfeknuderne i lysken og evt. en del af mellemkødet.

Mikroskopisvar afgør, om kvinden er færdigbehandlet eller skal efterbehandles på onkologisk afdeling på Århus Kommunehospital. Er kvinden færdigbehandlet foregår den videre kontrol i gynækologisk ambulatorium over en fem-årig periode. Kvinden får en tid i ambulatoriet tre måneder efter operationen. Her får hun lavet gynækologisk undersøgelse og får taget celleskrab. Der er mulighed for en kort samtale med behandlende læge. Der er i alt afsat 10 minutter til hver patient.

Indlæggelsestiden er støt og roligt faldet over en fem-årig periode fra 10-14 dage til 7-10 dage. En forbedret operationsteknik gør, at kvinden hurtigt opnår en god fysisk tilstand. Mange kvinder udskrives umiddelbart efter, de har fået mikroskopisvaret ca. en uge efter operationen. Men først herefter begynder den egentlige rehabilitering.

I afdelingen gav det anledning til undren og frustration over, at der hver uge kom en til to udskrevne patienter med sygeplejefaglige problemer, som der ikke var tid til at tage sig af. Desuden blev vi nysgerrige efter at få belyst hvordan de kvinder som ikke kom, havde det.

Vi besluttede derfor at få større viden om, hvordan kvinderne havde det efter udskrivelsen, for at kunne tilgodese de sygeplejefaglige behov, der ligger i rehabiliteringsfasen.

Plejepersonalet har længe vidst, at der hos de opererede kvinder er et behov for opfølgning på operation og indlæggelse. ''En kræftdiagnose vil i mange tilfælde indebære tilbagevendende angst og usikkerhed, idet behandlingen ikke altid giver sikkerhed for helbredelse, og fordi tilbagefald er en mulighed,

Side 23

SY-1997-20-22-1
Det gælder både om at være aktiv lytter og stille de relevante uddybende spørgsmål i en patientsamtale. Foto: Kissen Møller Hansen.

Side 24

som vil være nærværende for patienterne i flere år efter, at diagnosen er blevet stillet, og den første behandling overstået'' (1).

''Vi har også længe haft kendskab til patienternes generelle udsagn om, at det er overgangene mellem sengeafdeling, ambulatorium og livet derhjemme, der er det sværeste. De overgange der er mellem de enkelte afdelinger og funktionsområder, er ofte årsag til de flaskehalse/fejl/uhensigtsmæssigheder, der opstår i forløbet.'' (2).

Målgruppen skulle være kvinder opereret for ccu. og c. vulvae og som skal gå til ambulant kontrol i afdelingens regi.

To modeller

Gennem hele forløbet har vores værdimæssige referenceramme været den interaktionelle sygeplejepraksis beskrevet af Mary Scheel (3). Hendes synspunkt er, at sygeplejen befinder sig i et spændingsfelt mellem natur-, human- og samfundsvidenskab. I dette spændingsfelt kan sygeplejen arbejde med et særligt aspekt af den menneskelige eksistens i forhold til sundhed og sygdom samt muligheder og begrænsninger i pleje- og omsorgshandlinger.

Afdelingens mål for sygeplejen tager afsæt i hendes teorier om den interaktionelle sygeplejepraksis og det var netop dette helhedssyn vi ønskede at anlægge og gøre brug af i vores sygeplejepraksis.

I plejegruppen var vi i tvivl om, hvad kvinderne havde brug for. Var det socialt samvær i en gruppe sammen med andre kvinder, der havde gennemgået samme operation?

Eller havde kvinderne brug for opfølgning på indlæggelsen og tiden umiddelbart efter?

Vi besluttede derfor at afprøve to meget forskellige modeller, som var mulige inden for afdelingens personalemæssige ressourcer og meget begrænsede fysiske rammer.

Den ene model er 'åbent hus' – en løs struktur, som tilgodeså kvinder i en fem-årig kontrolperiode.

Den anden model er 'sygeplejekonsultation' – en individuel samtale, der tilgodeså de nyopererede kvinder, idet den fandt sted tre måneder efter operationen.

Kriterierne for deltagelse i åbenthusmodellen var:

  • at kvinderne henvendte sig af sig selv efter at være blevet orienteret om tilbuddet
  • at kvinderne er opereret inden for fem år
  • at pårørende deltog kun sammen med patienten.

Patienterne blev orienteret gennem en pjece, som blev udsendt til de kvinder, som skulle møde i ambulatoriet over en periode af et halvt år. Sideløbende blev pjecen udleveret til de kvinder i afdelingen, for hvem den havde relevans, ledsaget af en mundtlig orientering. Kvinderne fik hermed mulighed for at deltage, enten det var en uge eller fire år siden, de var opereret.

Den ugedag hvor den lægelige kontrol foregik, var der 'åbent hus' dør om dør med den ugentlige lægekonsultation. Det har været muligt at komme uanmeldt, uafhængig af den lægelige kontrol, for enten at tale med personalet eller med andre kvinder i samme situation.

Arbejdet blev beskrevet i en dagbog.

Kriterier for deltagelse i sygeplejekonsultation var:

  • at kvinden havde givet sit samtykke under indlæggelsen
  • at kvinden var opereret for tre måneder siden
  • at kvinden skulle fortsætte kontrolforløb i afdelingens regi
  • at kvinden ikke var dement.

Ved det første ambulante besøg blev der foretaget en struktureret samtale i 30 minutter med en 'kendt' sygeplejerske fra afdelingen med spørgsmål som: ''Hvordan var det at komme hjem? Følte du dig nok forberedt på udskrivelsen? Hvordan har du det nu?''

Resultatet skulle beskrives og dokumenteres i en sygeplejediagnose som blev lagt i journalen med det øvrige kardex.

Behov for information

Efter en prøvetid på et halvt år kunne vi konstatere, at der har været tyve kvinder og to pårørende.

Kvinderne er mødt fra ti dage og op til fire år efter operationen.

Fælles for dem alle har været, at de har betegnet sygdommens diagnosticering og behandling som udløsere af en decideret krise både for dem selv og deres familie. Otte af de tyve kvinder har på eget eller familiens initiativ opsøgt og fået hjælp af en psykolog. Derudover tegner der sig et meget proget billede af erfaringer og problemer, som har krævet individuelle tiltag. Vi har altså ikke set klare fælles behov hos disse tyve kvinder i rehabiliteringsfasen, som kunne inspirere til fx fælles undervisningstimer.

Plejepersonalets rolle i konsultationen har været:

  • at afdække problemer ved hjælp af aktiv lytning og uddybende spørgsmål
  • at udføre sygepleje i henhold til lymfodem af underekstremite-ter, (venepumpe-øvelser, støttestrømper, aflastning af underekstremiteter i jobsituation)
  • at give kostvejledning. Specielt omkring proteinrig kost, vitaminer og kost med meget jern
  • at vejlede i pleje af cicatrice
  • at informere om kontrollerne. Hvorfor – og hvor ofte
  • at informere om anatomi og fysiologi efter operationen
  • at tale opvågningsfasen igennem
  • at afklare spørgsmål om kræft og smitte, seksuel overførsel
  • at tale om sorgreaktioner. En kvinde havde fx oplevet at blive vred på en pårørende, der døde, netop da hun havde brug for vedkommende. Og fx sorgen over ikke at kunne få børn
  • at drøfte, hvad man siger til sin voksne datter, der er bange for at arve sygdommen, til sine gamle bekymrede forældre, til sine arbejdskolleger
  • at støtte kvindens egenomsorgskapacitet, fx ''kan jeg skade noget ved at cykle,'' ''du synes nok jeg er skør, når jeg fortæller at jeg spiser ginseng hver dag''
  • at opmuntre kvinden til at være aktiv fysisk (fx informere om svømmetræning for underlivsopererede kvinder)
  • at formidle kontakt efter ønske til Kræftens Bekæmpelses 'underlivsgruppe', og andre hjælpeorganisationer.

Generelt har det vist sig, at mange kvinder har et stort behov for at få gentaget informationen et stykke tid efter indlæggelsen.

Desuden har der været brug for konkret vejledning i sygeplejemæssige spørgsmål, og sidst, men ikke mindst, i ekspressiv sygepleje i hver eneste samtale. Her er det patientens spørgsmål, der danner ramme for dialogen, hvor sygeplejersken finder ud af, hvad der giver mening og er betydningsfuldt for patienten.

Nogle fælles ønsker

Alle kvinder er tydeligvis nervøse. Direkte adspurgt siger én, at hun ikke er nervøs, ''men har ubehag ved at være her.'' De øvrige kvinder bekræfter spørgsmålet.

– ''Ja, i lang tid før,'' – ''i fjorten dage før,'' – ''i flere dage,'' – ''siden i morges.''

Flere af kvinderne må have gentaget det første spørgsmål, andre har svært ved at tale uden at græde.

Det har været generelt for disse samtaler, at kvinderne og de få pårørende, der har deltaget, virkelig har brugt tiden. Der har været mange spørgsmål til os, og de har meget at fortælle. I modsætning til den åbne konsultation viser der sig hos disse kvinder nogle klare fælles behov om følgende emner:

a. Anatomi og fysiologi

''Hvordan ser jeg ud nu?'' – ''Hvad er der egentlig fjernet?'' – ''Hvorfor føles arret, som det gør?'' – ''Hvorfor er benene så tunge?''

Disse spørgsmål forekommer på trods af gentagen mundtlig og skriftlig information under indlæggelsen.

b. Seksualitet

En del kvinder har tre måneder

Side 25

efter operationen endnu ikke genoptaget samlivet. Flere af de vulvektomerede kvinder er slet ikke så langt endnu, andre oplever, at der er flere uløste opgaver. Fx en generel angst for at 'bruge kroppen til noget'. Eller fx en ægtefælle som prøver at trøste den barnløse med forslag om adoption.

De kvinder, som har genoptaget samlivet, har haft det godt med det.

c. Det sociale liv

Fx ''Hvad stiller jeg op med mine bekymrede pårørende?'' – ''Min mand bliver bange, når jeg er træt?''

De fleste har valgt at være åbne omkring deres sygdom. Hermed opstår der sejre og skuffelser, men ''det hjælper ganske enkelt at tale om det.'' Flere føler sig plaget af 'pest' – ''det kan ses på mig, at jeg har kræft.''

Flere har fået god støtte af egen læge.

d. Psykisk

Alle oplever, at have været igennem en krise – at tidligere erfaringer ikke har kunnet slå til. Enkelte er blevet helt overrumplede over deres følelser, andre kender sig selv bedre. Flere har taget kontakt til Kræftens Bekæmpelses selvhjælpsgruppe, hvor nogle havde haft glæde af gruppen , mens andre havde følt sig udtalt fremmede i gruppen, fordi nogle gruppemedlemmer var i gang med en efterbehandling og derfor havde helt andre problemstillinger.

Konstruktiv kritik

Vi har fået megen positiv kritik og modtaget konkrete kritikpunkter, som vi har taget til efterretning.

Det er blevet tydeligt for os, at vi skal bruge vores viden mere aktivt. Det viste sig fx at flere af de kvinder, som havde været meget interesseret i at komme tidligt hjem, senere fortrød det. Det blev for svært.

Vi skal være bevidste om indimellem at udvise svag maternalisme og bruge vores erfaringer over for de patienter der ønsker at komme hjem hurtigst muligt. Ellers risikerer vi, at selvbestemmelse for den enkelte patient, i stedet fører til omsorgssvigt fra plejepersonalets side.

Vi har også fået bekræftet det faktum, at patienten ikke husker den information, der har fundet sted før mikroskopisvaret.

Det tydeliggør, at kvinden ikke kan sendes hjem umiddelbart efter mikroskopisvaret. Der er brug for en periode til at følge op på og afrunde den information, som kvinden og de pårørende har fået løbende under indlæggelsen.

Efter at have afprøvet og evalueret de to modeller blev det tydeligt for os, at den planlagte strukturerede samtale tre måneder efter udskrivelsen var det, patienterne fik mest ud af. Det var også gennem denne model, vi fik indhentet mest viden om de sygeplejefaglige problemer, der meldte sig efter udskrivelsen. Desuden fik plejepersonalet en konstruktiv tilbagemelding på indlæggelsesforløbet og udskrivelsesprocessen, som har givet anledning til en forbedret sygepleje. Bl.a. forberedes kvinden på, at tiden inden mikroskopisvaret foreligger, er en svær tid. Vi aftaler altid ved indlæggelsessamtalen, hvem kvinder ønsker at have med af sine pårørende til mikroskopisvar. Ved et godt svar er det vigtigt at have en pårørende at dele sin glæde med, ved et dårligt svar er det vigtigt at have en pårørende at støtte sig til. Desuden begrunder og anbefaler vi, at kvinden først udskrives dagen efter mikroskopisvaret. Ligeledes er den postoperative gynækologiske undersøgelse, som kvinderne var meget bange for, nu flyttet til en anden dag end hjemsendelsesdagen. I modsætning til tidligere er tidspunktet for den første ambulante kontrol nu fastsat, inden kvinden hjemsendes fra afdelingen.

En forudsætning for en god start af rehabiliteringsfasen er, at kvinden har viden om, hvad der er sket med hendes krop og psyke, og at hun genvinder tilliden til at bruge sin krop igen. Derfor er det af stor betydning, at kvinderne får mulighed for at møde det personale, der var med under forandringsprocessen. Og at der i plejegruppen sættes tid af til at lytte til kvinden, til at gentage og sikre, at kvinden har forstået og husket informationen omkring sygdom og levevis efter udskrivelsen.

Vi ønsker naturligvis ikke at fastholde kvinden i en sygerolle, heller ikke at lade hende være indlagt længere tid end nødvendigt. Derfor må der iværksættes målrettede sygeplejefaglige tiltag i det ambulante forløb.

Det er ikke tilstrækkeligt, at sygeplejen ved den ambulante efterkontrol begrænser sig til at være lægens hjælper. Vi må opprioritere den ambulante sygeplejefaglige indsats. Sygeplejen i rehabiliteringsfasen er kompleks og vi må stille krav til den enkelte sygeplejerske om, at hun har en solid teoretisk viden og et grundigt klinisk kendkab til specialet. Desuden er det vigtigt, at hun kender patienten fra indlæggelsen, så der kan bygges videre på en allerede etableret kontakt.

Det er klart for os, at plejepersonalet ved at arbejde med denne side af sygeplejen kan være med til at give patienterne et 'skub' i den rigtige retning. Det er et sygeplejemæssigt tiltag, som kan gøres for at få midler, og som vi har dokumenteret, at der er et stort behov for.

Hvis vi ikke laver en målrettet sygeplejefaglig indsats, risikerer vi, at den kortere og kortere indlæggelsestid trækker en stribe af omsorgssvigt efter sig.

Litteratur

  1. Hvaregård Mose Anne, Evan Pedersen Kaj m.fl. 'En effektundersøgelse af patientedukation' Kræftens Bekæmpelse 1995: 10-19.
  2. Århus Amt, Service- og kvalitetskontoret. 'Det hensigtsmæssige patientforløb' 1996: 3.
  3. Scheel Mary, 'Vidensgrundlag – etik og sygepleje' 1985: 138-143.

Nøgleord: Gynækologisk sygepleje, obstetrisk sygepleje, rehabilitering.

Emneord: 
Gynækologi
Rehabilitering