Egentlig skulle sårsygeplejerske Margaret Florence Hunt være i gang med sin afsluttende diplomopgave på University College Syddanmark i Kolding, men så fik hun mulighed for i stedet at fortsætte med at uddanne sig på APN-uddannelsen i Norge. En fireårig deltidsuddannelse, hvor hun får merit for de to år. Og så slog hun til.

"Der er brug for flere kompetencer i kommunerne. Plejen af borgerne er blevet mere krævende og kompliceret. Vi er underlagt et stort pres, så vi er nødt til at følge med," forklarer Margaret Florence Hunt, der til daglig er ansat i Sorø Kommune.

Sammen med en sårsygeplejerske fra Lolland er hun den første og eneste fra Danmark på uddannelsen i Norge, som de begge begyndte på i august. Og det var, selvom hun godt var klar over, at der var en APN-uddannelse på vej i Danmark.

"Jeg havde ikke lyst til at vente, når jeg havde denne mulighed, og jeg er vant til at studere ved siden af mit arbejde," siger hun.

Læs også: APN-uddannelse endelig klar

Hun arbejder i dag fuld tid som sårsygeplejerske i Sorø Kommune, samtidig med at hun tager uddannelsen i Norge. Hun betaler selv med bl.a. penge fra legater, hun søger. Hendes arbejdsgiver giver hende fri til at tage til Norge, og hun har også fået penge til uddannelsen, svarende til det, hun skulle have haft til sidste modul af diplomuddannelsen.

"Vi synes, at Margaret er en god medarbejder, der giver os noget på mange planer. Vi vil gerne understøtte hendes ønske om at læse videre. For der er helt sikkert brug for de kompetencer, hun får," siger Pia M. Nyborg Hansen, leder af Sundhed og Omsorg i Sorø Kommune.

Undervise, optimere og forske

Margaret Florence Hunt har store forventninger til de kompetencer, hun opnår på uddannelsen. Allerede i dag underviser og vejleder hun de andre sygeplejersker i spørgsmål omkring sårbehandling, men det vil blive udvidet.

"Jeg skal fortsætte med mit speciale i sår, men jeg skal også klare flere opgaver. Vi håber, at vi kan få en aftale med de praktiserende læger om, at de kan henvise patienter videre til mig, når det handler om sår og kronisk ødem," siger Margaret Florence Hunt og fortsætter:

"Vi håber også, at vi kan se på rammedelegationen, så den bliver mere systematisk, og flere opgaver gives videre til dem, der har kompetencerne. Dermed sparer de praktiserende læger også tid."

Hun peger samtidig på, at hun kan være med til at optimere sygeplejerskernes arbejde.

"Med mine nye kompetencer vil jeg kunne gå ind og implementere evidensbaseret forskning, men også selv lave forskning og udvikle i egen praksis," forklarer Margaret Florence Hunt.

Referencer

1. Lindholm C. Sår. Studentlitteratur. Lund. 2. udgave 2012. 3. udgave udgives sommeren 2018. 2. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; 2014. Oversat til dansk af Hansen B, Fremmelevholm A og Jelnes R 2014. www.epuap.org Besøgt april 2018. 3. Mätning af trycksår i slutenvården. Resultat av mätningar 2017. Sveriges Kommuner og Landsting (www.skl.se) 4. Omfang af tryksår. Baggrundsartikel fra Materiale om forebyggelse og behandling af tryksår. Udgivet på Hjælpemiddelbasen 08022017. www.hmi-basen.dk Besøgt april 2018. 5. Redelings MD, Lee NE, Sorvillo F. Pressure Ulcers: More lethal than we thought? Advances in Skin & Wound Care. 2005. 18(7):367-72). 6. Safe Practices for Better Healthcare – 2009 Update. National Quality Forum. 7. Mathiesen ASM, Nørgaard K, Andersen MFB, Møller KM, Ehlers LH. Are labour-intensive efforts to prevent pressure ulcers cost-effective? Journal of Medical Economics, 2013;16(10):1238-45. 8. Gefen A, Weihs D. Cytoskeleton and plasma-membrane damage resulting from exposure to substained deformations: A review of the mechanobiology of chronicwounds. Medical Engineering & Physics, 2016;Sep;38(9):828-33. 9. SBU. Svårläkta sår hos äldre – prevention och behandling. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 226. ISBN 978-91-85413-67-6. 10. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjöden PO. The development of pressure ulcers in patients with hip fractures; inadequate nursing documentation is still a problem. J Adv Nurs 2003;31:1115-64. 11. Bermark S, Melby BØ. Sår (Red.) Sår og sårbehandling. En grundbog i sygeplejen. FADL’s Forlag, København: 2017. 12. Aronovitch SA: Intraoperatively Acquired Pressure Ulcers: Are There Common Risk Factors? Prevention and treatment of Pressure Ulcers. OWM - Ostomy Wound Management, 2007;53(2):57-9. 13. Beeckman D, Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K. Knowledge and attitudes of nurses on pressure ulcer prevention: a cross-sectional multicenter study in Belgian hospitals. Worldviews Evid Based Nurs. 2011 Sep;8(3):166-76. 14. Stop tryksår. Tryksårspakken – baggrund og evidens. 2. version. I sikre hænder. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. August 2015. 15. Lunde PH, Carstensen B. Forflytningsteknik i stedet for at løfte. GAD's forlag, København: 1995. 16. Moore Z, Cowman S, Conroy RM. A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30° tilt, for the prevention of pressure ulcers. J Clin Nurs. 2011;20(17-18):2633-44. 17. Neyens JCL et al.: Arginine-enriched oral nutritional supplementation in the treatment og pressure ulcers: A literature review, Wound Medicine. March 2017,Vol 16:46-51. 18. Cereda E, Klersy C, Serioli M, Crespi A, D'Andrea F; OligoElement Sore Trial Study Group. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a randomized trial. Ann Intern Med, 2015 Feb 3;162(3):167-74. 19. Stop tryksår. Tryksårspakken – Introduktion, indhold og målinger. I sikre hænder. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 3. version. Januar 2017. 20. Hopkins A, Dealey C, Bale S, Defloor T, Worboys F. Patient stories of living with a pressure ulcer. J Adv Nurs. 2006 ;Nov;56(4):345-53. 21. Skiveren J, Bermark S (Forfattergruppe). Klinisk retningslinje for rensning af akutte og kroniske sår: Sæbe, skyllevæsker og skylletryk. Center for Kliniske Retningslinjer – Clearinghouse, august 2014. 22. Schultz GS, Woo K, Weir D og Yang Q. Effectiveness of a monofilament wound debridement pad at removing biofilm and slough: ex vivo and clinical performance. Journal of Wound Care, 2018;2;27(2):80-90. 23. Gupta S, Ichioka S. Optimal use of negative pressure wound therapy in treating pressure ulcers. Int Wound J 2012;9 (Suppl. 1):8-16. 24. Dowsett C, Newton H. Wound bed preparation: TIME in practice. Wounds UK 2005; 1(3):58-70. 25. Sibbald RG, Krasner DL, Lutz J. SCALE: Skin Changes at Life’s End: Final Consensus Statement: October 1, 2009. Advances in Skin & Wound Care. 2010;May;23(5):225-36. 2010. 26. Maida V, Corbo M, Dolzhykov M, Ennis M, Irani S, Trozzolo L. Wounds in advanced illness: a prevalence and incidence study based on a prospective case series, Int Wound J. 2008;Jun;5(2):305-14.

 

Har en patient eller borger udviklet tryksår, er det stadig vigtigt, at sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle tænker mobilisering og aflastning af det berørte område i den grad, det overhovedet er muligt. Derudover er patientens ernæringstilstand som beskrevet i artiklen "Forebyg med klinisk blik og systematik"  også vigtig for helingsprocessen.

Et tryksår kan afhængigt af kategori have store fysiske og psykiske konsekvenser for især patienten, men også de pårørende. I flere undersøgelser beskriver patienter, at smerterne er det værste (20). De beskrives som skærende og brændende, og det er derfor vigtigt, at sygeplejersker foretager løbende smertevurderinger og ikke mindst sørger for lindring ved at prøve at eliminere kilden til smerterne, f.eks. ubekvem forbinding, infektion eller trykaflastende materiale, der opleves smertefuldt. Der bør også ordineres farmakologisk smertelindring efter behov (2).

Mange patienter oplever desuden tryksår som en alvorlig komplikation til plejen, der øger afhængigheden af andre. Og mange pårørende synes, at pleje af tryksår er anstrengende, hvilket igen kan føre til skyldfølelse hos dem. Patienterne kan desuden blive urolige og bekymre sig for, om tryksåret bliver værre, og de kan f.eks. også blive voldsomt generet af lugt og lækage fra såret, hvilket i yderste konsekvens kan føre til social isolation.

"Lugt, rigelig sårsekretion og hyppige forbindingsskift kan have alvorlige konsekvenser både for de sociale relationer og for patientens almenvelbefindende og søvn. De må ofte indtage ubekvemme stillinger, for at sårene kan hele, og det er hårdt," siger Christina Lindholm. Hun påpeger, at alle patienter med tryksår også bør vurderes i forhold til psykosociale faktorer som f.eks. mental status, alkohol- og/eller stofmisbrug og psykologiske aspekter som angst, uro og depression:

"De psykosociale faktorer kan have stor betydning for behandlingsresultatet, og om patienterne fuldfører behandlingen," forklarer hun.

Sårrensning og sårrevision er vigtigt

Decideret sårpleje og lokal behandling af tryksår er især nødvendigt fra og med kategori 2. Den lokale behandling bør altid skræddersyes den enkelte patients tilstand og "sårprofil", men kan overordnet inddeles i fire trin: 1) rensning af såret, 2) vurdering/bedømmelse af såret efter en struktureret sårjournal, 3) revision af såret og 4) lokal forbinding. For at sikre systematik og ensrettet behandling kan sårvurderingen med fordel ske efter den såkaldte TIME-model, som dækker over punkterne Tissue, Infection, Moisture og Edge (Se boksen "TIME-modellen" nederst på denne side).

I forhold til rensning af tryksår er der i dag europæisk konsensus om, hvilke rengøringsmetoder der skal anvendes: Sår, der ikke penetrerer til sterile legemshuller, ledkapsler, knogler eller sener, rengøres efter rene rutiner, som indebærer vask med legemsvarmt rent vand fra vandhanen, f.eks. håndbruser og fabriksrene kompresser. Og dybe sår, der penetrerer til sterile legemshuller eller led, skal rengøres efter sterile principper (2). For uddybende vejledning henviser Aase Fremmelevholm desuden til Center for Kliniske Retningslinjer og retningslinjen "Rensning af akutte og kroniske sår: Sæbe, skyllevæsker og skylletryk" (21).

Christina Lindholm tilføjer:

"Sårrensning og -revision er altafgørende for helingsprocessen, dvs. både fjernelse af alt dødt materiale som nekroser og den såkaldte fibrin, der kommer, når såret heler." Hun henviser til ny forskning, som viser, at lige præcis Debrisoft (en helt bestemt type monofilament-kompres eller -klud, red.) er oplagt til at fjerne fibrin og løse nekroser med (22).

"Nekroser og fibrin forstyrrer helingen og skal derfor helt væk fra såret, og det kan man altså med fordel gøre mekanisk med Debrisoft. Det er efter min mening noget af det største, der er hændt inden for sårbehandling. Så anbefalingen er, at man, forudsat man har kompetencerne til det, bruger skarpske til det grove og så Debrisoft til det fine," siger Christina Lindholm.

I visse tilfælde kan fluelarver også være effektive. De bruges især i Storbritannien, men f.eks. også i Finland og Sverige:

"Jeg er stor fan af larver, især hvis der er tale om meget dybe sår, de gør virkelig godt rent," siger Christina Lindholm.

Aase Fremmelevholm: Vi bruger dem ikke så meget i Danmark, og hvis vi gør, er det mest på diabetiske fodsår. Risikoen er, at man kommer til at klemme dem ihjel.

Vigtigt at bevare et fugtigt miljø

Ved tryksår med mange bakterier kan det være nødvendigt at anvende et antiseptisk præparat lokalt i såret. Det kan være medicinsk honning, som er effektivt, hvis tryksåret har mange lugtgener, men især også produkter med polyhexanid (PHMD), jod og sølvholdige midler.

Når først såret er renset og revideret, er forbinding af såret næste skridt. Der findes ikke en type forbinding eller bandage, der passer til alle typer eller stadier af sår. Valget bør derfor ske ud fra en bedømmelse af såret og en række patientrelaterede faktorer. Generelt bør man dog vælge en forbinding, der bevarer et fugtigt miljø i tryksåret.

"Fugten er bl.a. nødvendig for, at de raske celler kan leve og dele sig, og den sikrer en hurtigere heling," forklarer Christina Lindholm.

På markedet findes mange forskellige bandager og produkter, der giver mulighed for fugtig sårbehandling, bl.a. alginat, hydrogel og hydrofiber og en række kombinations- og skumbandager. Bogen "Sår og sårbehandling – en grundbog i sygeplejen", der udkom i 2017, giver ifølge Aase Fremmelevholm en god gennemgang af disse, ligesom den også rummer gode gennemgange og beskrivelser af kendte sårtyper og generel sårbehandling (11).

Rivende udvikling i behandlingen af tryksår

Normalt skal en forbinding skiftes 1-2 gange om ugen, da hyppigere skift kan skade sårbunden. Men forbindingen skal naturligvis skiftes med det samme, hvis patienten f.eks. oplever gener eller giver udtryk for smerter. Men f.eks. også hvis sårsekretionen øges, og der trænger væske ud under forbindingen, eller hvis der opstår ubehagelig lugt, som kan være tegn på.

Store tryksår kan desuden med fordel behandles med vakuum, også kaldet Negative Pressure Wound Therapy.

"Store tryksår væsker ofte meget, og undersøgelser viser, at behandling med negativt tryk kan gøre en stor forskel (23). Såret skal stadig holdes fugtigt, men det negative tryk øger cirkulationen i vævet, hvilket accelererer helingsprocessen," siger Christina Lindholm.

Hun pointerer, at der p.t. foregår en rivende udvikling inden for sårbehandling og teknologi:

"Der sker virkelig meget på området, både i forhold til negativt tryk og til de gode resultater med torskehud fra Island. Det klippes til efter såret og er med til at sætte fart på helingen pga. det høje indhold af Omega 3-fedtsyrer," siger Christina Lindholm og fortsætter:

"I dag forskes der også i nye muligheder for at behandle sår med mælkesyrebakterier, der sker virkelig meget på området."

 

Timemodellen

TIME-modellen er et redskab til at vurdere sår, som indgår i en såkaldt behandlingscirkel for optimering af sårbunden.

Behandlingscirklen – et helhedssyn

Behandlingscirklen for optimering af sårbunden. Cirklen anbefaler, at man anlægger et helhedssyn på patient og sår.

 

 

T = tissue/vævet i såret

• Er der nekroser? (sorte tørre/fugtige eller gule?)

• Granulationsvæv (rødt)

• Fibrin (gult)

• Epitelvæv (perlemorsagtigt, blankt)

• Seneblottelse/knogleblottelse

 

I = infection/inflammation

• Rødme, varme, hævelse, smerter, øget sekretion, lugt, biofilm, udseende på forbinding

 

M = moisture/fugt:

• Sekretion fra såret (Let, moderat eller kraftig?)

• Udseende (Klart, brunligt, blodigt, gult eller grønt?)

• Lugt (Sødligt, ildelugtende?)

 

E = Edge/sårkanter

• Underminerede med lommer og fistler

• Hårde, skællende

• Eksem

• Maceration

• Bløde, normale + epitel

 

Ca. 95 pct. af alle tryksår kan forebygges, hvilket flere målrettede indsatser i både kommuner og på hospitaler bekræfter. Siden 2013 har nu i alt 18 danske kommuner og flere hospitaler nedsat og nogle steder helt elimineret antallet af tryksår ved at arbejde systematisk med de to tryksårspakker fra hhv. Patientsikkert Sygehus og Isikrehænder.dk (se boksen "De danske tryksårspakker").

Som sårsygeplejerske på Odense Universitetshospital har Aase Fremmelevholm f.eks. været med til næsten at halvere antallet af tryksår fra 2012, hvor 10,3 pct. af patienterne fik tryksår mod 5,2 pct. i dag. Resultatet skyldes bl.a. opdaterede retningslinjer og systematisk risikovurdering, men også afprøvning af ny teknologi og nye bandagetyper.

I Viborg Kommune kunne afdelingen Margueritgangen på Plejecenter Overlundgården fejre 500 dage uden tryksår i maj 2017. Og flere kommunale arbejdspladser i både Viborg og andre kommuner, som arbejder med tryksårspakken fra Isikrehænder.dk, har rundet både 100, 200, 300 og 400 dage uden tryksår.

Tryksår opstår især, når patienten er under behandling for anden lidelse. Og sygeplejersker uanset arbejdssted og speciale bør derfor være opmærksomme på, om deres patient eller borger allerede har eller er i risiko for at udvikle tryksår, pointerer Christina Lindholm.

Det kræver først og fremmest en ledelse, der prioriterer området, og ikke mindst at både sygeplejersker og samarbejdspartnere som f.eks. social- og sundhedsassistenter har en grundlæggende viden om bl.a. hudens opbygning, tryksår, risikofaktorer og risikogrupper.

"Indsatsen afhænger meget af den lokale ledelse. Forskning viser, at lederskab og attitude er enormt vigtigt for, at det forebyggende arbejde lykkes (13). Hvis lederne synes, det er vigtigt, smitter det af på medarbejderne. De skal gå forrest og opmuntre og spørge, hvordan det går. Jeg kan tale om dette emne i timevis," siger professoren.

Systematik og klinisk blik er afgørende

Hvis forebyggelsen skal lykkes, er redskaber til systematisk risikovurdering uundværlige. I Sverige har bl.a. sygeplejerskerne i mange år f.eks. haft et tryksårskort i lommen. På den ene side udstikker kortet retningslinjerne for den obligatoriske risikovurdering af alle nyindskrevne patienter, som bl.a. fokuserer på risikofaktorer som rørlighed, ernæringstilstand, væskeindtag m.m. Og på den anden side listes de fire tryksårskategorier kort op med illustration.

"Kortene bliver brugt flittigt, alle sygeplejersker og social- og sundhedsassistenterne bruger det her kort. Det er med til at sætte fokus på det forebyggende arbejde, man glemmer det ikke så let," siger Christina Lindholm.

Ifølge den europæiske retningslinje for forebyggelse og behandling af tryksår (2) skal den såkaldte strukturerede risikovurdering udføres så hurtigt som muligt og senest otte timer efter indlæggelse (eller ankomst til eget hjem/plejecenter, red.). Der findes flere validerede risikovurderingsredskaber, bl.a. Braden- og Norton-skalaen. De fleste lande inklusive Danmark benytter netop Braden-skalaen, som også tryksårspakken fra Isikrehænder.dk opererer med (Se boksen "Indhold i tryksårspakken").

"For at finde ud af, om et tryksår er opstået før eller efter indlæggelse eller hjemkomst, anbefaler man, at personalet foretager risikovurderingen inden for to og ikke otte timer," uddyber Christina Lindholm.

Fælles for redskaberne er, at de vurderer flere parametre: Patientens mobilitet, kontinens, sensoriske deficit og ernæringsstatus (14). Og risikovurderingen bør ifølge den europæiske retningslinje (2) også omfatte en vurdering af patientens hud og væv.

"Redskaberne kan ikke stå alene. Det er meget vigtigt at pointere, at det i høj grad også handler om grundlæggende sygepleje og om sygeplejerskernes kliniske blik og erfaring," siger Christina Lindholm.

Aase Fremmelevholm: Og lige præcis her synes jeg, vi har et problem i dag. Mange steder mangler der tid til grundlæggende sygepleje, til omsorg og mobilisering – at få patienterne op at sidde og hjælpe dem med at vaske sig og tørre huden, så man kan observere evt. ændringer. Det er så trist, at de opgaver er forsvundet mange steder, da det er her, mange tryksår kan opdages og forebygges.

"Jeg er helt enig, snart er der robotter til at vaske de gamle og børste deres tænder. Det er frygteligt, mange gamle har ikke hud mod hud kontakt, de lider af hudsult, det er så trist," siger Christina Lindholm.

Puder og P-skiver som hjælpemidler

Er en patient eller borger først vurderet i risiko for at udvikle tryksår, skal de forebyggende tiltag målrettes den enkelte patient. Første skridt er dog at fjerne trykket, hvilket gøres på forskellige måder afhængigt af, om patienten er sengeliggende eller siddende.

"Trykaflastning og mobilisering er selvsagt vigtigt, og har man en risikopatient, skal man tænke i dette, før den røde plamage dukker op. Har man f.eks. en patient, som er sengeliggende, skal man aflaste trykket alle de følsomme steder, altså der hvor knogler ligger tæt på huden," siger Christina Lindholm.

Aase Fremmelevholm: Er patienten sengeliggende, kan man f.eks. benytte sig af princippet med den lille pudes vandring (15). Her lægger man f.eks. først puden under patientens skulder, næste gang hoften, så knæet, så anklen etc. Med jævne mellemrum og hele tiden med uret. Det er en lidt gammel, men yderst effektiv metode til at forebygge tryksår.

"P-skiver ved sengen er også gode. Hver gang patienten mobiliseres, sættes viseren. Der er meget lidt forskning på, hvor ofte patienten skal mobiliseres, men den generelle kadence er hver anden time, nogle lidt oftere, andre lidt mindre," uddyber Christina Lindholm. (Læs artiklen "Tryksår kan forebygges, når man gør en indsats" af Aase Fremmelevholm og Knærke Søgaard på dsr.dk).

Aase Fremmelevholm: Jeg plejer at sige "Kig på huden, se, hvordan den ser ud." Nogle skal vendes efter halvanden time, andre kan ligge der i flere timer. Grundreglen er også, at de borgere og patienter, der kan mobilisere sig selv, skal gøre det, gerne med vores hjælp. F.eks. ved at vi hjælper dem på toilettet, sørger for, at de sidder på sengekanten, når de spiser. Det er også trykaflastning, som vi skal tage os tid til.

"Man ved ikke, hvor to-timersintervallet stammer fra, men efter sigende var det den tid, det tog Florence Nightingale at nå hele vejen rundt og besøge og vende de sårede soldater under Krim-krigen. Men det er som sagt meget individuelt fra patient til patient og må vurderes ud fra hudens tilstand," fastslår Christina Lindholm.

Mange trykaflastende redskaber

I forhold til sengeliggende risikopatienter viser flere undersøgelser (2), at et sideleje på 30 grader skiftende mellem højre side, ryg og venstre side hvis muligt nedsætter trykket mærkbart i forhold til, hvis patienten er lejret fladt eller placeret direkte i sideleje (16). Det skyldes, at trykket bliver fordelt over en større flade uden prominerende knogler.

Der findes desuden en del trykaflastende redskaber, f.eks. trykfordelende madrasser og puder, vekseltrykmadrasser, siddepuder, hælaflastere og bandager, som bl.a. gennemgås i den europæiske retningslinje for forebyggelse af behandling og tryksår (2). Også dette område er i rivende udvikling, og der kommer løbende mange nye produkter.

Aase Fremmelevholm: Forbruget af vekseltrykmadrasser stiger, men min oplevelse er, at de kan give personalet en falsk tryghed. Man har den her madras, som laver alt arbejdet, og så får man ikke mobiliseret patienten.

"Der findes mange gode vekseltrykmadrasser på markedet, og de er utroligt effektive især til patienter med alvorlige tryksår. Men de kan ikke erstatte mobilisering, trykaflastning og grundlæggende sygepleje," siger Christina Lindholm.

Korrekt ernæring vigtigt

Foruden trykaflastning og mobilisering er patientens ernæringstilstand og generelle sygdomstilstand også vigtige elementer i det forebyggende arbejde. Risikoen for at udvikle tryksår afhænger meget af patientens tilstand, hvorfor der f.eks. skal foretages ny vurdering ved akut sygdom og ved ændringer i ernæringstilstanden eller funktionsniveauet. Og patienter i risiko bør få vurderet huden en gang i døgnet, mens patienter med forværring i almentilstanden bør vurderes ved hvert stillingsskift (2).

Flere undersøgelser viser, at patientens ernæringstilstand har stor betydning for både forebyggelse og behandling af tryksår. Underernæring og dehydrering øger risikoen for tryksår, og især risikopatienter bør få en proteinrig kost med vitaminer, mineraler og arginin (17).

"Kosten er meget vigtig både for forebyggelse og især helingsprocessen. Korrekt ernæring er nødvendigt, for at kroppen kan hele, men også for at stimulere immunforsvaret, så risikoen for infektion mindskes," forklarer Christina Lindholm.

Ifølge professoren viser forskning, at netop ernæringsdrikke med aminosyren arginin i kombination med andre essentielle mineraler og vitaminer er meget vigtigt for helingsprocessen (17,18).

"Det er utroligt, hvor positivt ernæringsdrikkene kan påvirke sårhelingen. Jeg troede ikke, at arginin var så vigtigt for helingsprocessen, men det viser nyeste forskning, især i kombination med selen, kobber og alle de andre vigtige mineraler og vitaminer. Det er kombinationen, der gør forskellen," siger hun.

Aase Fremmelevholm: Jeg hørte for første gang om arginin på en konference i Gent for nogle år siden, men vi kan desværre ikke få ernæringsdrikke med det i Danmark endnu, da det ikke er godkendt som levnedsmiddel. Arginin findes dog især i husblas og flæskesvær, så vi tilbyder ofte patienterne fromage kombineret med ernæringsdrikke i mangel af bedre.

 

 

Rødme (erytem)

Huden er intakt med rødme, som ikke ændrer farve ved trykpåvirkning. Hyppigst over et knoglefremspring. Området kan være smertefuldt, fast, blødt, varmere, køligere end det omliggende væv. Rødmen kan være svær at se på mørkfarvet hud, og kategori 1 kan derfor være svær at påvise hos personer med mørk hudfarve. Har huden her på det formodede tryksår en anden farve end den omliggende hud, er den mørke person i risikogruppen. Hvis trykket er opstået dybt i vævet tæt på en knogle, kan der gå op til 72 timer, før det ses på huden (12).

Delvist hudtab

Delvist hudtab viser sig som et overfladisk sår med en rød sårbund, uden dødt væv (nekrose, red.). Det kan også præsentere sig som en intakt eller bristet vabel eller ses som et tørt eller væskende sår evt. med misfarvning, hvilket kan være tegn på dyb vævsskade. Kategori 2 bør ikke bruges til at beskrive rifter i huden, plasterskader, inkontinensrelateret dermatitis, masceration eller hudafskrabninger.

Fuldhudstab

Her ses der subkutant fedt, men ikke sener, knogler eller muskler. Der kan ses dødt væv, men afgrænsningen i dybden af såret er synlig. Der kan forekomme underminering og fisteldannelse. Dybden af kategori 3 varierer i forhold til placering. Over næseryg, øreflip, baghovedet og malleoler, hvor der ikke er subkutant væv, er de overfladiske, hvorimod de f.eks. kan være meget dybe ved ekstrem overvægt. Sener er ikke synlige, og der er ikke knoglekontakt.

 

Dyb vævsskade

Her ses fuldt vævstab med blottet knogle, sener eller muskulatur. Nekrotisk væv eller arvæv kan være til stede i sårbunden. Der ses ofte underminering eller fistler. Dybden varierer efter den anatomiske lokalisation og kan ligesom kategori 3 være overfladisk der, hvor der ikke er subkutant væv. Kategori 4 kan omfatte muskulatur og/eller støttevæv som fascier, sener eller ledkapsler, hvilket kan forårsage osteomylit. Blottet knogle eller muskulatur er synlig eller direkte følbar.

Er sårbunden ved fuldt vævstab dækket af nekrose (sort eller gul) eller sårskorpe (gulbrun, brun eller sort), kan tryksårets egentlige dybde og kategori være umulig at fastsætte, før dødt væv eller nekrose er fjernet. Intakt sårskorpe (tør, fast, uden rødme eller fluktuation) på hælene fungerer som kroppens naturlige plaster og bør derfor ikke fjernes. (Kilde: Odense Universitetshospital, 2 og 11).

Ikke alle tryk skaber sår, men tryksår skyldes altid tryk i kombination med en eller flere af de over 200 identificerede risikofaktorer, som er beskrevet i litteraturen (1) (se også boksen "200 risikofaktorer" nederst på denne side).

Både et let tryk over længere tid og et massivt tryk i kort tid, f.eks. blot 15-20 minutter, kan føre til tryksår. Trykket opstår især, hvis patienten er sengeliggende og/eller immobil, men f.eks. kan gips, støttestrømper og medicinsk udstyr som katetre, slanger og iltmasker også forårsage tryksår.

Det første tegn på et tryksår vil altid være rødme, et såkaldt erytem, som ikke blegner ved tryk.

"Er der en rød plamage på huden, som ikke bliver hvid, når man trykker på den eller aflaster området, er det et tryksår. Det kan være svært at afgøre, hvor dyb skaden er. Men den klassificeres som kategori 1, hvis huden ikke er bristet. Det kan dog ske hen over natten, det kan gå meget hurtigt og måske afsløre et dybere tryksår," uddyber Christina Lindholm.

En rød plamage, der ikke forsvinder, er altså tegn på skade. Og skaden i vævet kan ske på to måder. Enten ved at trykket klemmer blodkarrene sammen, så iltforsyningen standses, og cellerne dør. Eller, som nyere forskning de senere år har vist, ved, at trykket presser muskler og celler så meget, at celleportene åbner sig, hvilket normalt ikke er fysisk muligt. Herved sker der en ukontrolleret transport af stoffer, f.eks. calcium, ud og ind af cellerne, hvilket også fører til celledød og vævsskade (8).

"Vævsskaden kan også opstå ved såkaldt shear, dvs. når vævet mellem knogle og underlag forskydes, f.eks. hvis patienten sidder i sengen med hævet hovedgærde og så glider ned," fortæller Christina Lindholm.

Fem lokationer er særligt udsatte

Tryksår opstår især steder, hvor knoglerne ligger tæt på huden, og der kun er lidt fedt. 95 pct. af alle tryksår forekommer dog over blot fem lokationer: 1) Korsbenet (os sacrum), 2) Hælene (tuber calcanei), 3) Hoftebenskammen (crista iliaea), 4) Sædebensknuderne (tuberositas tibiae) og 5) Ankelknoerne (se også "De mest trykudsatte steder på kroppen") (2).

"Os sacrum er den mest udbredte lokation, skarpt forfulgt af sædebensknuderne og hælene. Overvægtige patienter får ofte tryksår på hælene, fordi benene er så tunge, mens små spinkle patienter, ofte ældre damer, typisk får det på os sacrum. De er ikke så polstrede," forklarer forskeren.

Men tryksår kan også forekomme på steder som baghovedet, albuer, skuldre, ører, næsefløje og næseskillevægge, sidstnævnte ses især på for tidligt fødte, hvor medicinsk udstyr som sonder og CPAP-maske kan være ekstra hård kost, fortrinsvis fordi de ikke har udviklet subkutan fedtpolstring, og knoglerne derfor ligger tæt mod huden (2).

Stigende risiko ved høj alder og nedsat mobilitet

Overordnet gælder dog, at risikoen for at udvikle tryksår især stiger ved høj alder og nedsat mobilitet, især hvis patienten er syg og sengeliggende. Men også borgere og patienter med neurologiske eller spinale lidelser er i høj risiko, f.eks. rygmarvsskadede, som ofte er bundet til en kørestol (se boksen "Særlige risikogrupper" her på siden).

"Selvom ikke alle får det, har rygmarvskadede 100 pct. risiko for at få tryksår. Og intensivpatienter er også i meget høj risiko. De er måske kommet til hospitalet med en sepsis, de sveder ofte meget og er fugtige. Deres ernæringstilstand er ofte dårlig, og hele deres sygelighed spiller ind. De har måske også været på operationsbordet i længere tid, det er også med til at øge risikoen," forklarer Christina Lindholm.

Aase Fremmelevholm: Intensivafdelinger er tit bedre bemandet end f.eks. de geriatriske og almenmedicinske afdelinger. Alligevel er der høj risiko for at udvikle tryksår her, især fordi patienterne er så dårlige, at de ikke tåler at blive stillingsændret.

"Lige præcis. Her står personalet ofte med en række etiske og praktiske udfordringer i forhold til f.eks. mobilisering. Men det ved personalet godt, og de er ofte gode til det forebyggende arbejde – de har de bedste madrasser og mest personale, men selv dette er ikke altid nok," pointerer professoren.

Nogle andre, men ikke uvæsentlige risikofaktorer, det er vigtigt at være opmærksom på i et til tider meget presset sundhedsvæsen anno 2018, er omstruktureringer og antallet af sygeplejersker, fortæller Christina Lindholm.

Undersøgelser viser f.eks., at omorganiseringer, som alt andet lige kan skabe usikkerhed og nye rutiner, er en stor risikofaktor i forhold til udvikling af tryksår. Det samme er nedskæring i eller lav sygeplejerskebemanding (9):

"Jo færre sygeplejersker, jo større risiko er der for, at patienterne udvikler tryksår. Grundlæggende sygepleje er på mange måder med til at forebygge tryksår, men har tendens til at blive nedprioriteret til fordel for mere akutte arbejdsopgaver ved lav sygeplejerskebemanding," siger Christina Lindholm.

 

Florence Nightingale anså tryksår som resultat af dårlig sygepleje og omsorg og forbandt tilstedeværelsen af dem med skam. Godt 160 år efter hendes gang blandt sårede soldater på krigshospitalet i Scutari på Krim deles hendes syn på tryksår og sygepleje stadig af enkelte sygeplejersker. Og det er heller ikke glemt i forskerkredse.

Overordnet er følelsen af skam dog aftaget i takt med øget viden og forskning. Tryksår er en fast del af pensum på sygeplejestudiet, og næsten alle sygeplejersker vil uanset speciale jævnligt møde patienter eller borgere, som enten har eller er i risiko for at udvikle tryksår.

Alligevel er tryksår et nedprioriteret indsatsområde mange steder. Det påpeger en af Europas førende forskere på området, sygeplejerske og ph.d., Christina Lindholm:

"Flertallet af tryksår kan forebygges, men alligevel får mange patienter og borgere stadig tryksår," fortæller hun.

F.eks. viser de nyeste svenske tal, at 17 pct. af de akutte patienter på sygehusene har tryksår mod 13-14 pct. blandt borgerne i primær sektor (3).

"Men det er nok et spørgsmål om tid, før antallet stiger i kommunerne. Udviklingen med flere multisyge og behandlingskrævende borgere i eget hjem og i plejeboliger kan desværre sagtens resultere i flere tryksår her," forudser Christina Lindholm.

Uglamourøse patienter

Kimen til Christina Lindholms faglige passion for sår blev lagt for årtier siden, hvor hun som sygeplejeelev var med til at pleje en patient med et stort, kompliceret sår på skinnebenet. Han skulle opereres efter en helt ny metode, som med Christina Lindholms ord var "et slags forsøg". Patienten blev bedøvet, hvorefter han fik sprøjtet såkaldt "fast green" ind i kroppen. Det, der ikke blev grønt, var dødt væv, som kirurgerne så skulle operere væk, fortæller hun:

"Men han blev så frygtelig grøn, jeg glemmer det aldrig! Og det tog lang tid, før han fik normal farve igen. Han lignede en fra Mars. Han havde mange problemer og smerter og blev et tilløbsstykke for hele hospitalet. Sikken en oplevelse."

Interessen voksede i takt med, at Christina Lindholm mødte flere patienter med sår og gang på gang oplevede, hvor dårligt de havde det, og hvordan de blev behandlet.

"De var virkelig Askepotterne i sundhedsvæsenet. Det var så uglamourøst at pleje dem. Den holdning er heldigvis ikke så udbredt længere, især ikke der, hvor der er entusiaster, som går forrest med evidensbaseret viden og forskningsprojekter," siger hun.

Øget dødelighed blandt de sværeste tilfælde

Der findes ikke en national opgørelse over antallet af tryksår i Danmark, men ifølge sårsygeplejerske Aase Fremmelevholm fra Odense Universitetshospital er der ingen grund til at tro, at det danske antal afviger fra det svenske, hvilket bekræftes af tidligere danske og internationale undersøgelser (4).

Aase Fremmelevholm: Det afhænger meget af, hvilket hospital eller hvilken kommune du ser på. I modsætning til Sverige er tryksår ikke et nationalt politisk fokusområde, så indsatsen afhænger meget af den enkelte ledelse.

Som sårsygeplejerske har Aase Fremmelevholm stået i spidsen for en succesfuld implementering af anbefalingerne fra det nu hedengangne Patientsikkert Sygehus på Odense Universitetshospital. Hun tilser og plejer jævnligt patienter med lette og især mere alvorlige tryksår, og hun underviser også løbende sygeplejersker fra kommuner og hospitaler i emnet.

Aase Fremmelevholm: Kursisterne er nysgerrige og spørgende, men en del mangler grundlæggende viden om både forebyggelse, opsporing og behandling af tryksår.

Det overrasker og ærgrer Aase Fremmelevholm på samme tid, bl.a. fordi mange tryksår netop kan forebygges, men også fordi tryksår ofte er smertefulde for patienterne både fysisk og psykisk. De forlænger indlæggelsestiden og kan medføre komplikationer som knoglebetændelse og blodforgiftning. De kan være invaliderende og direkte livsfarlige; f.eks. anslås det, at to ud af tre akutte patienter, som pådrager sig et kategori 4-tryksår (se "De fire kategorier af tryksår"), dør inden for 180 dage (5).

Sæt ind med den grundlæggende sygepleje

I kroner og øre koster tryksår altså dyrt i et allerede økonomisk presset sundhedsvæsen. Ifølge amerikanske undersøgelser er gennemsnitsudgifterne til et tryksår, som er opstået under indlæggelse, lavt sat 250.000 kr. (6). Der findes ikke nyere tal på, hvad tryksår koster det danske samfund, men en dansk undersøgelse anslog i 2013, at udgifterne løb op i ca. 1,3 mia. kr. (7).

Aase Fremmelevholm: Mange steder er tryksår stadig noget, man skammer sig over og ikke snakker om. Så længe, vi ikke rykker på det og f.eks. indberetter alle tryksår som utilsigtede hændelser og analyserer, hvad det var, der gik galt, bliver det vanskeligt at komme videre. Jeg møder også sygeplejersker, som forståeligt nok siger, at de mangler tid til den basale patientpleje. Men igen er det bedre at forebygge end helbrede.

Christina Lindholm tilføjer: "Vi kan ikke bruge skammen til noget. Det, der er brug for, er endnu mere viden og systematik i det forebyggende og behandlende arbejde. Som jeg ser det, handler det om grundlæggende sygepleje: At observere huden, når man udfører personlig hygiejne. At sørge for, at patienterne bliver mobiliseret og får ordentlig ernæring. Sygeplejersken skal bruge hele sit register – sin faglighed, viden og alle sanser."

 

Minimering af antallet af hospitalsforårsagede tryksår var en del af Strategi for Patientsikkerhed på Odense Universitetshospital (OUH) i perioden 2012-2014. 

Midler fra Trygfonden muliggjorde ansættelse af en tryksårsansvarlig sygeplejerske på OUH i en toårig projektperiode. Denne periode er for interne midler blevet forlænget til og med 2017.
Indsatsen har taget udgangspunkt i elementerne fra tryksårspakken fra Patientsikkert Sygehus, se boks 1, og fokus var fra starten primært rettet mod OUH’s sengeafsnit. Kort efter projektets start meldte OUH’s operationsafdelinger og radiologiske afdelinger sig imidlertid også med stor interesse for emnet. 

I litteraturen beskrives risikoen for udvikling af tryksår i forbindelse med operation af f.eks. Aronovitch (1). I forbindelse med operation i spinal eller generel anæstesi er patienten immobil og lejret på et relativt hårdt underlag. Patienten er ikke i stand til at føle og give udtryk for smerter fra tryk eller hudforskydning og kan ikke selv ændre stilling, se boks 2.

Dertil kommer, at immobiliseringen varer længere tid end selve kirurgien, da patienten som oftest er immobil på lejet en periode under forberedelse samt under afslutning af operationen. I opvågningsfasen er mange patienter ligeledes ret immobile og muligvis påvirkede af medicin, smerter og lignende, hvilket medfører forlænget immobilitet. Samtidig er der risiko for, at patienten ikke er opmærksom på eller ikke er i stand til at give udtryk for smerter fra tryk eller shear.

Den internationale guideline (EORNA – European Operating Room Nurses Association’s Position Statement and Guidelines for Perioperative Nursing Practice) (2) anbefaler opmærksomhed på operationslængden, idet der er sammenhæng mellem operationsvarighed og forekomst af tryksår. De internationale anbefalinger er at anvende trykfordelende madras på operationslejet samt total hælaflastning, så trykket fordeles over en større flade.

Personalet på operationsafsnittene har generelt meget fokus på lejring, men kendte reelt ikke omfanget af tryksår udviklet under operation. Tryksårssygeplejersken har derfor i samarbejde med operationsafdelingerne på OUH gennemført et pilotprojekt for at afdække omfanget af trykspor/tryksår hos operationspatienterne.

Fokus for undersøgelsen var observation af daglig klinisk praksis, og formålet var at afdække omfanget af trykspor og tryksår udviklet under operation og om muligt formulere anbefalinger til forebyggelse af disse.

Metode

Undersøgelsen er udført i to dele, da vi efter udførelse af del I fik behov for at følge udviklingen af eventuelle trykspor fundet ved første postoperative hudtjek for at afklare, hvorvidt disse efterfølgende udviklede sig til tryksår.

Del I: Alle specialer og to hudtjek

Undersøgelsens del I er udført på alle de 10 kirurgiske specialer på OUH; én dag på hvert speciale. Inklusion af patienter blev planlagt på dagen af afdelingssygeplejersken på operationsgangen og tryksårssygeplejersken, hvor der blev medtaget så mange patienter, som det var praktisk muligt de pågældende dage, 66 i alt. Den praktiske begrænsning lå i, at tryksårssygeplejersken skulle være på operationsstuen ved lejring (før operation) samt ved første postoperative hudtjek. Alle inkluderede patienter gav mundtligt samtykke til at deltage.

Undersøgelsen har taget udgangspunkt i præ- og postoperativ hudinspektion samt registrering af operationslængde, lejringsmåde og eventuelle forebyggende tiltag. Lejringsmetoder er desuden blevet observeret af OUH’s tryksårssygeplejerske.

Præoperativt blev følgende registreret i de kirurgiske sengeafsnit: Operationstype, vurdering af risiko for udvikling af tryksår (herunder præoperativt hudtjek) samt eventuelle tryksårsforebyggende tiltag. 

På operationsgangen blev følgende registreret: Lejringsmåde, operationslængde, første postoperative hudtjek (udført umiddelbart efter operationen) samt eventuelle forebyggende tiltag.

Andet postoperative hudtjek blev gennemført to timer efter operationen, og observationerne blev registreret sammen med eventuelle forebyggende tiltag. Andet postoperative hudtjek blev gennemført på opvågningsafdelingen eller alternativt sengeafsnittet, hvis patienten var flyttet fra opvågningsafdelingen inden for to timer.

Del II: Ét speciale og tre hudtjek

Undersøgelsens del II er udført på i alt 10 plastikkirurgiske patienter med indgreb af en varighed på > to timer. De inkluderede patienter gav mundtligt samtykke til deltagelse. 
I del II er der i lighed med del I udført præ- og postoperativ hudinspektion, men denne er suppleret med et tredje postoperativt hudtjek, som er udført dagen efter operationen. Hensigten er at observere eventuelle tryksår udviklet over længere tid, da det er kendt, at tryksår kan manifestere sig senere og derfor ikke nødvendigvis kan observeres ved første og andet postoperative hudtjek. 

De 10 inkluderede patienter blev desuden observeret peroperativt via sensorlagen, se boks 3, som var placeret på operationslejet. Tryksårssygeplejersken var til stede under de 10 operationer og fulgte med på den skærm, som gengiver patientens aftryk på sensorlagenet, se foto. Når der blev observeret for langvarigt tryk på samme område (farvemarkering på skærmen ændrer farve fra blå og grøn over gul og orange til røde nuancer), gjorde tryksårssygeplejersken opmærksom på dette. Når det var muligt, sørgede operationspersonalet for at lave små lejringsændringer og tilpasninger, som medførte aflastning af de tryktruede områder. Det kunne være at ændre hældningen lidt på operationslejet eller lave hovedløft og lignende for at sikre recirkulation af de truede områder. 

Resultater: Del I

I alt 66 patienter i alderen 49-96 år indgår i undersøgelsens del I.

Ved første postoperative hudtjek, der er gennemført i forbindelse med, at patienten forlader operationslejet, er der registreret to tryksår (kategori 1) hos én patient. Tryksårene opstod på hæl og os sacrum hos en 96-årig kvinde, som havde et BMI på 19,6 og en vægt på 42 kg.

Der blev observeret trykspor hos 44 ud af 66 patienter svarende til 67 pct. Tryksporenes fordeling fremgår af tabel 1.

Ved andet postoperative hudtjek efter to timer genfindes ovennævnte tryksår, og hos 11 patienter ses stadig trykspor svarende til 25 pct. af de patienter, som havde trykspor ved første postoperative hudtjek. Ved andet postoperative hudtjek på opvågningsafdelingen eller sengeafsnittet observeredes det desuden, at størstedelen af patienterne postoperativt var lejret i samme stilling (rygleje eller sideleje) som var anvendt i forbindelse med operationen. Dette forlænger den tid, patienten er lejret i samme stilling, og dermed øges risikoen for tryksår. 
Ifølge EPUAP’s anbefalinger (European Pressure Ulcer Advisory Panel) (3) kan antallet af trykspor på hælene forebygges ved anvendelse af en pude, hvor underbenet hviler, så hælene er helt frie af underlaget. Det gælder også, selvom underlaget på operationslejet er af viskoelastisk skum, som fordeler trykket over hele benet. 
I undersøgelsen findes trykspor både hos patienter, hvor der var anvendt pude i knæhasen samt hos patienter, som har været lejret uden pude, og der ses flere trykspor hos patienter med operationsvarighed over to timer. 

Der blev observeret trykspor fra bleer, blå afdækningsstykker og underbukser, der lå under patienten i forbindelse med operationen. Hos en patient var der blevet skyllet med NaCl, hvorved underlaget var blevet vådt. På stort set alle operationslejer blev det observeret, at der anvendes blå afdækningsstykker med plastbagside på lejerne, hvilket øger risikoen for varme og fugt og nedsætter effekten af trykfordelende underlag.

Resultater: Del II

I undersøgelsens del II indgår 10 patienter, og alle operationer havde en varighed over to timer. 

Ved første postoperative hudtjek, som er gennemført, når patienten forlader operationslejet, blev der registreret trykspor hos ni ud af 10 patienter.

Ved andet postoperative hudtjek efter to timer var der ikke synlige trykspor hos nogen af de 10 patienter. 

Ved tredje postoperative hudtjek gennemført dagen efter operationen fandt tryksårssygeplejersken et tryksår (kategori 2) i baghovedet på en 42-årig mand, som havde ligget på operationsbordet i mere end fem timer med en hårelastik i håret. Ved tredje postoperative hudtjek klagede patienten over smerter i baghovedet. 

Trykket fra hårelastikken kunne ikke ses på sensorlagenet, da patientens hoved var lejret på en pude under operationen, og det derfor var aftrykket fra puden, som var afbildet på skærmen. Ved første og andet hudtjek var baghovedet ikke blevet inspiceret tilstrækkeligt til, at trykspor efter hårelastikken var erkendt. 

I undersøgelsens anden del observerede tryksårssygeplejersken, at en del af patienterne postoperativt lå i samme stilling, som de havde gjort under operationen, når hun tilså dem på opvågningsafdelingen eller sengeafsnittet. 

Dette var gældende både ved andet postoperative hudtjek (gennemført to timer efter operationen) og ved tredje postoperative hudtjek (udført dagen efter operationen). Dialog med patienterne afslørede, at ikke selv i nævneværdig grad mobiliserede sig eller ændrede stilling i det postoperative forløb.

Diskussion og konklusion

I undersøgelsens del I var det overraskende, at andelen af postoperative trykspor var så højt som 67 pct., og at tryksporene fortsat var til stede hos 25 pct. af patienterne efter to timer. Da patienterne i del I ikke er vurderet yderligere i forbindelse med denne undersøgelse, er det ikke muligt at vide, hvordan disse trykspor har udviklet sig efterfølgende. Dette blev ikke afdækket i undersøgelsens anden del, da alle trykspor var forsvundet ved andet hudtjek, og der var således ikke identificeret trykspor, som havde udviklet sig til tryksår ved tredje hudtjek. Hos patienten med tryksår (grad 2) i baghovedet var tryksporet ikke blevet observeret ved første og andet hudtjek, og der er derfor ikke dokumentation for, hvordan det har udviklet sig.

Størstedelen af tryksporene i første del var lokaliseret til hælene. Indførelse af total aflastning af hælene jf. EPUAP’s anbefalinger (3) må derfor forventes at kunne nedbringe antallet af trykspor på hælene.

Hos syv ud af 44 patienter var tryksporene en følge af folder og kanter på underlaget fra f.eks. bleer, underbukser og afdækningsstykker. Tryksårssygeplejersken observerede hyppig anvendelse af afdækningsstykker og blå stykker med plastbagside. Disse materialer anses for at være medvirkende til at øge risikoen for udvikling af tryksår, da de dels giver risiko for folder i underlaget, dels medvirker til at ophæve den trykfordelende effekt af underlaget og derudover medvirker til at holde på varme og fugtighed. Operationspersonalet måtte erkende, at anvendelsen ikke altid var fagligt begrundet, men i et vist omfang kunne skyldes gammel vane.

Opmærksomhed på operationslængde kan med fordel suppleres med fokus på, at patienten ofte ligger immobiliseret før og efter operationen og er begrænset mobil i mange timer, måske endda døgn efter operationen. 

Anbefalinger til minimering af trykspor og tryksår 

På baggrund af pilotundersøgelsen og internationale anbefalinger er der udarbejdet en tværgående instruks for OUH med følgende anbefalinger til forebyggelse af tryksår i forbindelse med operative indgreb:

1.   I vurdering af patientens risiko for udvikling af tryksår i forbindelse med operation skal følgende faktorer inddrages:
•    Operationens varighed, herunder forberedelsestid og afslutning af operationen samt postoperativ immobilisation.
•    Reduceret postoperativ mobilitet.
•    At hypotensive perioder forøger risikoen for udvikling af tryksår.
•    At lav kropstemperatur under operation øger risikoen for tryksår.

2.   Brug trykfordelende underlag på operationslejet og reducer afdækningsstykker:
•    Reducer underlaget under patienten, idet flere lag vil nedsætte effekten af madras og trykfordelende underlag.
•    Fjern eventuelle afdækningsstykker, hvis de ikke har et formål.
•    Vær opmærksom på, om underlaget bliver vådt. 
•    Ved forflytning skal det sikres, at underlaget under patienten ligger helt glat.

3.   Patienten lejres så hensigtsmæssigt som muligt i forhold til forebyggelse af tryksår: 
•    Total aflastning af hælene, så benets vægt fordeles på hele benet, uden at hele trykket lægges på akillessenen. 
•    Udfør så vidt muligt hovedløft på patienten ved operationer over to timers varighed.
•    Om muligt udføres små lejringsændringer og ændring af operationslejet (hældningen) ved operationer over to timers varighed.

4.   Vær opmærksom på at forebygge tryksår både før og efter operationen:
a.    Placer evt. patienten på en trykfordelende madras både præ- og postoperativt.
b.    Sørg for, at patienten så vidt muligt er lejret i en anden stilling end operationslejringen både præ- og postoperativt.

Litteratur

1.    Aronovitch SA.  Intraoperatively Acquired Pressure Ulcers: Are There Common Risk Factors? Prevention and treatment of Pressure Ulcers. OWM – Ostomy Wound Management, 2007;53(2):57-69.

2.    EORNA – (European Operating Room Nurses Association) Position Statement and Guideline for Perioperativ Nursing Practice, part 1, march 2015.

3.    EPUAP’s anbefalinger ”Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide” i dansk udgave oversat af Socialstyrelsen 2009: Forebyggelse af tryksår – Kort version (Udskrift af de originale guidelines på engelsk via National Pressure Ulcer Advisory Panel (npuap.org)

4.    Orsted HL, Ohura T, Harding K. Pressure ulcer prevention. Pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document; 2010.

 

Det skønnes, at 300.000 danskere har diabetes, heraf har ca. 22.000 diabetiske fodsår. Ca. 4.000 danskere lever aktuelt med amputation som følge af diabetiske fodsår. Problemer med fodsår rammer oftest mænd, primært ældre, og ses hyppigst hos patienter med type 2-diabetes (1).

Inden for problemsår indtager diabetiske fodsår en særstilling. Den diabetiske fod er truet af neuropati, arteriel insufficiens, øget infektionstilbøjelighed, vævsforandringer samt skeletforandringer. Gener som oftest opstår i kombination. Neuropatien medfører tab af føle-, temperatur-, vibrations- og smertesans samt ændringer i fodens motoriske funktion. Grundet neuropatien sløres den arterielle insufficiens ofte, idet symptomer som claudicatio intermittens samt hvilesmerter ikke mærkes.

Første tegn kan derfor være gangræn. Endvidere udvikles ofte øget infektionstilbøjelighed, da smertesystemets funktion er reduceret, og immunreaktionen er påvirket. De kliniske tegn på infektion er derfor ofte fraværende. I 50 pct. af tilfældene ses afebrilitet, og der kan ses normale leukocytter og CRP. Grundet øget glukosekoncentration kan der opstå vævsforandringer, da huden bliver sårbar og mindre elastisk, leddene bliver stive, og senerne forkortes, hvilket kan medføre fejlstillinger. Skeletforandringer kan føre til spontane frakturer og Charcots fod (2).

Aflastning er afgørende

Regelmæssigt tjek af fødder kan effektivt forebygge fodsår og amputationer, men er fodsåret en realitet, er aflastning afgørende for opheling, idet aflastningen reducerer uhensigtsmæssig trykpåvirkning. Skønt der ikke er evidens for effekt af total aflastning (1), er denne et led i behandlingen hos patienterne i nærværende artikel.

Patienten med fodsår har typisk haft et længerevarende ambulant forløb i ”Center for Den Diabetiske Fod”, inden forværring af fodsåret fører til indlæggelse i sengeafsnittet. Her udføres sårbehandling, diverse diagnostiske undersøgelser, total aflastning og opstart af antibiotisk langtidsbehandling.
 

De gør ikke, som vi siger

Sårgruppens sygeplejersker udfordres af, at patienterne gentagne gange ikke efterlever sygeplejefaglige vejledninger om bl.a. aflastning, sårbehandling og hygiejne samt ikke udviser særlig interesse for at deltage i behandling af fodsåret. F.eks. går de til toilettet barfodet på deres fodsår eller undlader at henvende sig, hvis forbindingen falder af eller bliver fugtig.
 

Metode

Vi ønskede at afdække patienternes oplevelser og deres viden om betydningen af aflastning, sårbehandling og hygiejne. Derfor gennemførte vi i 2014 kvalitative, individuelle interview med otte patienter. Inklusionskriterierne var, at patienten skulle være af dansk herkomst og kognitivt velfungerende. Datatilsynet er underrettet.

På baggrund af en interviewguide interviewede vi i henhold til S. Kvales anbefalinger (3). Informanterne var aktuelt indlagt eller havde et forløb i ambulatoriet. Syv mænd og én kvinde ønskede at deltage.
 

Fundamentet er tillid

Det er vigtigt at opnå tillid til patienterne, da patienternes oplevelser kan være svære at tale om. Generelt er informanterne meddelsomme og optaget af dialogen. De er informeret om anonymisering og om, at de kan trække sig fra undersøgelsen. Alle inkluderede er positive i forhold til projektet. Vi er uøvede interviewere, men forsøger at give patienterne rum til refleksion, er lyttende og stiller uddybende spørgsmål. Interviewene varer højst 20 minutter og foregår telefonisk eller på enestue i afsnittet.

Processen består af syv trin, se tabel 1. Til kategorisering af patientudsagnene anvendes D. Orems hjælpemetoder (4), der findes brugbare, da de kompenserer for patientens egenomsorgssvigt, se tabel 2.

Analytisk anvendes Kvales tre operationelle niveauer (3), se tabel 3. I denne meningskondensering får patienternes udtryk og meninger en kortere formulering, data behandles systematisk, og analysen bygger på stringens og disciplin, uden at data derved udtrykkes kvantitativt. Til illustration er valgt et patientudsagn ud fra D. Orems 3. hjælpemetode: At støtte fysisk og psykisk, se tabel 4.

Forfattergruppen diskuterer temaerne og opnår konsensus. En analyse med meningskondensering leder frem til et fund for hver af Orems fem hjælpemetoder. Disse fund præsenteres som fem temaer, se tabel 4. Det ene tema er eksemplificeret i tabel 5. De øvrige temaer præsenteres i det følgende:
 

Tema 1: Den passive patient

Patientens udsagn: ”De tager plasteret af, kigger, og så skærer de noget af kanterne, tror jeg nok. Jeg ved jo, I har tjek på det. I gør jo det, der skal gøres.”

Selvforståelse: Patienten spurgte ikke ind til, hvordan såret blev observeret og behandlet. Han havde tillid til sygeplejerskernes kompetencer.

Kritisk commonsense-forståelse: Fodsåret blev ikke anerkendt som værende en del af kroppen. Patienten fralagde sig ansvaret og stolede på sygeplejerskernes kompetencer.

Teoretisk forståelse: Når patienten fralagde sig ansvaret, lod han sygeplejersken tage initiativet, bestemme og vurdere relevansen af sine problemer. Hermed er der overensstemmelse med ”Jeg-du-distanceret professionel dominans”, da patientens problemer forblev uerkendte. I udtalelsen ”de skærer noget af kanterne, tror jeg nok” ses, at patienten er passiv og ikke stiller spørgsmål til behandlingen. Dette kan medføre, at sygeplejersken tænker på ham som en genstand, der skal behandles og ikke som et selvstændigt individ. Når patienten lader sygeplejersken tage ansvar for problemløsningen, underkaster han sig ”sygdom-over-liv-prioriteringen” (5). Patienten satte ikke spørgsmålstegn ved sygeplejerskens kompetencer, men studier viser, at sygeplejersker træffer rutinemæssige beslutninger ud fra egne erfaringer og en vurdering af patienten, samt at sygeplejersker i 50 pct. af tilfældene ikke forfølger de spørgsmål, de har til patientbehandling (6,7).

Tema 2: Den vejledte patient

Patientens udsagn: ”Du må ikke gå, og hvis du går, er der 80 pct. risiko for, at næste tå også ryger.”

Selvforståelse: Patienten fik information om aflastningens betydning og vigtigheden heraf.

Kritisk commonsense-forståelse: Han kendte de risici, der var forbundet med at gå på et diabetisk fodsår. På det grundlag blev han selv i stand til at træffe valg, og udsigten til at få amputeret én tå mere gjorde, at han efterlevede de givne informationer.

Teoretisk forståelse: Der er dokumentation for, at patienten har større chancer for at nå de mål, han har sat sig, hvis de er i overensstemmelse med hans egne værdier. Når han stimuleres til autonome beslutninger, påvirkes adfærden positivt. Er han informeret, har forstået informationerne og efterlever dem, kan han selv medvirke til at træffe beslutninger og være aktiv i relationen (5).
 

Tema 3: Den informerede patient

Læs nærmere beskrivelse i tabel 4.

Tema 4: Patienten, som tager ansvar

Patientens udsagn: ”Aflastning betyder meget, og jeg har da også fulgt det til punkt og prikke, ellers var jeg jo nok heller ikke helet så flot op, som jeg har gjort.”

Selvforståelse: Patienten var bekendt med betydningen af aflastning, fulgte instrukserne og opnåede et resultat.

Kritisk commonsense-forståelse: Patienten gjorde en indsats, tog ansvar for sin sårbehandling og anerkendte fodsåret som en del af kroppen. Han vidste, hvor meget aflastning betød for ophelingen, udviste forståelse for det anbefalede og fortalte, at han virkelig troede på, at det virkede.

Teoretisk forståelse: I ”Jeg-du-sorteret gensidighed” er patientens perspektiv anvendt konstruktivt til at udvikle viden om sine oplevede vanskeligheder, og sygeplejersken og patienten har sporet sig ind på vigtigheden af at følge instrukser for aflastning. Når patientens perspektiv værdsættes, anerkender sygeplejersken, at han har ekspertisen i at mestre sin egen sundhed, derfor tager patienten ansvar for sin egen behandling, og tilgangen forskydes fra komplians til konkordans, dvs. overensstemmelse og harmoni mellem patient og behandler (5).
 

Tema 5: Den underviste patient

Patientens udsagn: ”Det gør jo ikke ondt, hvis jeg står på et søm. Problemet med diabetisk neuropati er, at det slører.”

Selvforståelse: Patienten gav udtryk for viden om neuropati og vidste, at det krævede opmærksomhed, når smerterne i fødderne ikke kunne mærkes.

Kritisk commensense-forståelse: Patienten formodes at være undervist i forebyggelse af fodsår, men brugte neuropatien som forklaring på, at fodsår opstod. Han medtænkte ikke nødvendigvis andre faktorer, der kunne spille ind i forhold til udviklingen af fodsår.

Teoretisk forståelse: Personer med diabetiske fodsår har ofte en diffus sygdomsopfattelse og tendens til at undervurdere tilstandens alvor, da fodsåret ikke opfattes som en trussel mod deres generelle helbred. Patienterne bør derfor ifølge National Klinisk Retningslinje uddannes i forebyggelse, herunder bl.a. i konsekvenser af manglende fodhygiejne, dagligt tjek af fødder og anvendelse af specialfremstillet fodtøj (1).

Den Danske Kvalitetsmodels standarder fordrer, at sygeplejersker arbejder forebyggende og sundhedsfremmende, og at patienten får relevante skriftlige informationer om bl.a. behandlingsforløb (8). Men det er vigtigt, at undervisningen individualiseres og tager afsæt i patientens forudsætninger, så der er øget fokus på forståelse (5).

Ud fra behandling af de fem temaer finder vi følgende tre paradokser interessante.
• Undervisning versus læring.
• Sygeplejerskens versus patientens ansvar.
• Liv versus sygdom.
 

Undervisning versus læring

I udtalelsen ”Jeg ved godt, at I synes, jeg skal aflaste mere, men jeg går ikke mere på foden, end det er nødvendigt” ses, at patienten er informeret om, at han skal aflaste. Han synes selv, han gør, hvad han kan for at leve op til aflastningskravene, men ved også godt, at sygeplejerskerne ikke finder det tilstrækkeligt i forhold til anbefalingerne.

Hans viden om sygdommen er en vigtig faktor, som har indflydelse på de beslutninger, han tager i forhold til livsstil (9). Det er dog problematisk, at patienternes livsførelse ikke er i overensstemmelse med den viden, de har. Dette er et almenmenneskeligt træk, men hos patienter med diabetiske fodsår kan uhænsigtsmæssig livsstil få alvorlige følger.

De kan have en generel viden om sygdommen, som de ikke anvender i hverdagen (10). Det er vigtigt gennem dialog at opnå indsigt i, hvilken betydning f.eks. aflastning har for den enkeltes liv, så patient og sygeplejerske kan forstå, hvad der er årsagen til problemet. Sygeplejersken vil på den måde opnå personspecifik viden og forstå, hvorfor patienten f.eks. synes, at han ”… ikke går mere, end det er nødvendigt.”

Fokus skal derfor fremadrettet være på anvendelse af personspecifik viden frem for generel viden (5), som tendensen hidtil har været.
 

Sygeplejerskens versus patientens ansvar

I udsagnet: ”De tager plasteret af … kigger … og så skærer de … jeg ved jo, I har tjek på det” bliver det tydeligt, at sygeplejersken tager ansvar uden at medinddrage patienten. Selv om patienten og sygeplejersken har samme mål, kan de have modstridende prioriteringer (10).

Sygeplejerskens prioritering er at give de bedste betingelser for sårheling, mens patienten er interesseret i, hvordan livet med såret kan fungere i hverdagen. Det fremgår, når han i undersøgelsen forklarende siger: ”Det er jo bare tre meter” om det at gå til toilettet på sit inficerede fodsår. Hvem har ansvaret for behandlingen? På den ene side er der en forventning om, at den velinformerede patient tager ansvaret for egen behandling, underforstået at patienten ikke gør ting, som hæmmer sårhelingen såsom at gå på foden. På den anden side har sygeplejersker et samfundsøkonomisk ansvar, hvis patienter modarbejder behandlingsplanen, hvorved indlæggelsesforløbet potentielt forlænges og kompliceres.

Forskning viser, at det er en krævende udviklingsproces at få diabetes integreret i sit liv, det kan kun lade sig gøre, hvis patienten tager ansvar under hensyn til værdier, reaktioner og forhold, der gør sig gældende i hans hverdag (10).

Sygeplejersken kan optimere betingelserne for, at velinformerede patienter benytter deres viden, hvis hun anvender en autonomi-støttende tilgang, der formidler tiltro til og respekt for patientens evne til at tage ansvar for egen tilværelse. Det viser sig at styrke ham, fremme hans evne til selvstændige beslutninger og give ham tillid til egne kompetencer (10). Patienten skal med andre ord støttes i at tage ansvar for optimal aflastning. Samtalen skal udtrykkes med respekt for, at patienten selvstændigt kan træffe beslutning om aflastningens omfang, hvorved episoder, hvor patienten nedtoner sine handlinger over for sygeplejersken, undgås.

Liv versus sygdom

”Det gør jo ikke ondt ... hvis jeg stod på et søm,” fortæller en patient i forbindelse med, at han har fundet det svært at overholde aflastningen.

Patienter forsøger ofte at leve så normalt som muligt, mens sygdommen holdes på afstand ved at nægte at integrere den i tilværelsen (4,10). Patienter med en neurogen komponent bliver ikke fysisk mindet om fodsåret (3) og risikerer derved at glemme, de ikke bør støtte på foden, da de fortsætter deres hverdagsliv og formentlig ubevidst prioriterer liv over sygdom. Plejepersonalet prioriterer modsat sygdommen frem for liv, hvorfor det kan være svært for patienterne at være indlagt.

Konklusion og perspektivering
Pga. undersøgelsesmaterialets begrænsede omfang kan følgende tendenser påpeges:

At sygeplejersker gennem dialog med patienterne kan blive bedre til at opnå indsigt i deres behov og til at afdække, hvilke værdier og forhold der gør sig gældende i deres hverdag. I praksis kan dette gøres ved at spørge ind til deres hverdagsliv og hjælpe dem med at se løsninger frem for begrænsninger.

Anvendes en autonomi-støttende tilgang, vises patienterne tiltro og respekt, så de styrkes i selv at tage ansvar. Hermed har vi bedre forudsætninger for at støtte patienterne i f.eks. at integrere den fulde aflastning i deres hverdag og dermed hurtigere nå målet.

Med disse erfaringer in mente har sårgruppen revideret det skriftlige patientmateriale, som ved indlæggelsen udleveres og gennemgås med patienten. Materialet, som forventes at bidrage til yderligere læring, er detaljeret, målrettet patienternes egen indsats og lægger op til dialog mellem patienten og sygeplejersken om den enkeltes hverdagsliv og erfaringer. Desuden vil vi informere vores kollegaer om vigtigheden af at benytte deres viden om patienterne samt om anvendelse af den autonomi-støttende tilgang til patienterne.

Hensigten er at støtte patienterne i at tage ansvar for at give såret de bedste betingelser for opheling og opnå det bedst mulige hverdagsliv.
 

Litteratur

1. Brostrom S. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår. 2013;Version 1.0.
2. Gottrup F, Karlsmark T. Sår. Baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard Danmark; 2008.
3. Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels Forlag; 2009.
4. Suhr LK, Winther B. Basisbog i sygepleje - krop og velvære. København: Nota; 2013.
5. Hansson B. Den professionelle relation. In: Jørgensen K(editor). Kommunikation for sundhedsprofessionelle. København: Gads Forlag 2012.
6. Del Fiol G, Workman T, Gorman P. Clinical questions raised by clinicians at the point of care: a systematic review. JAMA Intern Med. 2014 May; 174(5):710-18.
7. O’leary D, Mhaolrúnaigh S. Information-seeking behaviour of nurses: where is information sought and what processes are followed? J Adv Nurs. 2012 Feb;68(2):379-90.
8. IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel. 2012;version 2.
9. Pagnamenta F, Cordell P. One wound seen trhrough to pairs of eyes: a case study. British Journal of Nursing 2008;17(Sup3):21-8.
10. Zoffmann V, Kirkevold M. Liv versus sygdom i vanskelig diabetesomsorg. Klinisk sygepleje 2009;23(1):57-70.