Sårsmerter hos patienter med kroniske ben- og fodsår. Del 2: Behandling af sårsmerter

Denne artikel er den anden af i alt to artikler, som omhandler kortlægning og behandling af sårsmerter. I artikel 2 får læserne grundlæggende viden om systemisk, lokal og ikke-medicinsk sårsmertebehandling og om behandlingsvalg på grundlag af en struktureret smertekortlægning og -vurdering. Behandling af sårsmerter bygger på grundprincipperne fra Verdenssundhedsorganisationen WHO’s smertetrappe.
Denne artikel er nr. 2 af to artikler om sårsmerter hos patienter med kroniske ben- og fodsår

Læs den første artikel "Sårsmerter hos patienter med kroniske ben- og fodsår. Del 1: Struktureret kortlægning og vurdering af sårsmerter" i Sygeplejersken 2014;(6):65-74)

Introduktion

Sårsmerter er et af de mest almindelige og mest plagsomme symptomer ved bensår. Denne type smerter kan føre til lidelse, nedsat aktivitet og mobilitet (3) og dårligere livskvalitet (4). Nyere forskning indikerer, at ubehandlede sårsmerter kan have en negativ indvirkning på sårheling (5), og at de kan være årsag til, at patienten ikke kan klare at samarbejde eller følge den anviste sårbehandling (6,7). Patienters sårsmerter bliver ofte behandlet utilstrækkeligt, og dette kan skyldes mangel på viden og færdigheder hos sundhedspersonalet (8), mangelfuld dokumentation og kommunikation mellem forskellige behandlere, samt at patienterne har indvendinger mod og er bange for at anvende analgetika (9).

Sårsmerter aftager, når såret heler, og årsagen til såret, f.eks. iskæmi eller ødemer, bliver behandlet. Sårheling kan imidlertid tage lang tid, og de underliggende årsager kan ikke altid behandles (9,10). Denne artikel fokuserer på lindrende tiltag og behandlinger målrettet mod sårsmerterne. Lokal sårbehandling eller behandling af grundlidelser omtales ikke. Effektiv sårsmertebehandling er baseret på en grundig kortlægning og vurdering af sårsmerterne (6). Valget af smertebehandling og eventuelle ændringer i smertebehandlingen bør foretages på grundlag af information om typen af sårsmerter, forekomst af hypersensibilitet, smerteintensitet, smertebeskrivelse, smertelokalisering, tidsmønster for smerterne, deres indvirkning på funktion samt faktorer, som lindrer eller forværrer (1). Forfatterne anbefaler derfor, at rådene om smertebehandling i artikel 2 anvendes i kombination med informationen om struktureret kortlægning og vurdering af sårsmerter i artikel 1 (Sygeplejersken 2014;(6):65-75).

Metode

Litteraturen, som artiklen bygger på, er fundet ved struktureret søgning i databaserne CINAHL og Medline med forskellige kombinationer af følgende søgeord: Pain, chronic wounds, leg ulcer, foot ulcer, diabetic foot, wound assessment, pain assessment, pain management og quality of life. Der er endvidere foretaget manuel søgning efter relevante konsensusdokumenter og guidelines udgivet af European Wound Management Association (EWMA), World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) og Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Derudover er der fundet kilder og forfattere, som artikler ofte henviser til, ved søgning i PubMed. Der er også benyttet grundlæggende litteratur om smerter.

Sygeplejerskers rolle

Sygeplejersker har en nøglerolle i forhold til behandling af smerter hos patienter med sår, fordi sygeplejersker ofte står for at udføre bandageskift og yde pleje til denne patientgruppe. Det er lægens opgave at diagnosticere og ordinere analgetika, men sygeplejersker kan kortlægge og vurdere sårsmerter og på eget initiativ igangsætte smertelindrende tiltag i relation til bandagevalg, håndtering af såret og allerede ordinerede analgetika. Sygeplejersker har også en unik mulighed for at følge op på virkningen af igangsat smertebehandling og informere og rådgive læger og patienter om nødvendige ændringer i medicineringen.

Generelt om behandling af sårsmerter

Sårsmerter kan behandles med

  1. systemisk behandling
  2. lokalbehandling
  3. ikke-medicinsk behandling

Behandlingen skal tilpasses individuelt til den enkelte patient. Der er forsket en del i forskellige tiltag til behandling af sårsmerter, men der er fortsat behov for flere og større studier med henblik på at få kortlagt virkningen af sårsmertebehandling (1,5).
 

Systemisk sårsmertebehandling

Information fra smertekortlægning såsom intensitet og smertetype giver en indikation af, hvilken form for analgetika der bør afprøves hos en given patient. WHO’s smertetrappe er en overskuelig og enkel model til valg af analgetika baseret på sårsmerternes intensitet (1,2), se figur 1. Ifølge modellen kan lette til moderate smerter behandles med paracetamol og NSAID. Lette sårsmerter bør dog ikke behandles medicinsk, hvis smerterne ikke er plagsomme for patienten. Moderate smerter kan behandles med svage opioider, paracetamol og NSAID, enten som monoterapi eller i kombination. Stærke smerter bør behandles med stærke opioider og helst i kombination med paracetamol eller NSAID (11) (se figur 1).

Figur%201%20saar
Klik på figuren for større visning   

Kombinationen af paracetamol og NSAID kan give god smertelindring ved moderate smerter. Paracetamol og/eller NSAID i kombination med opioider kan reducere behovet for opioider og dermed give færre bivirkninger end ved højere opioiddoser. Når det generelt ikke anbefales at kombinere svage og stærke opioider, skyldes det, at deres virkninger ikke menes at supplere hinanden. Kombination af forskellige stærke opioider bør begrænses, fordi behandlingen kan blive uoverskuelig og vanskelig at vurdere. Paracetamol tolereres som regel godt, når blot patientens leverfunktion er normal.

Ved nedsat leverfunktion og høj alder bør dosen af paracetamol være højst 3 g dagligt for at undgå skadelige virkninger. NSAID bør også anvendes med forsigtighed hos ældre patienter. Patienter med tidligere eller eksisterende hjerte-kar-sygdomme og mavesår bør som udgangspunkt ikke få NSAID, fordi disse lægemidler kan føre til nye tilfælde eller forværre disse sygdomstilstande (12,13).

På alle smertetrappens trin kan patienter med sårsmerter behandles med adjuverende analgetika i form af antidepressiva og antiepileptika mod neuropatiske smerter. Desuden kan lokal sårsmertebehandling og ikke-medicinske behandlingsalternativer kombineres med medicin, uanset om patienten har lette, moderate eller stærke smerter.

Typen af smerter, dvs. om patientens smerter er nociceptive, inflammatoriske eller neuropatiske, giver en indikation af, hvilken form for analgetikum der bør gives. Nociceptive og inflammatoriske smerter lindres som regel effektivt med paracetamol, NSAID, svage opioider og stærke opioider. Neuropatiske smerter kan lindres med opioider, tricykliske antidepressiva og antiepileptika (2), men responderer dårligt på paracetamol og NSAID. Hos patienter med plagsomme sårsmerter, der er svære at lindre, bør en smertespecialist involveres i smertebehandlingen (1).

Smertebehandlingen kan indebære, at man må prøve sig frem, fordi de anvendte lægemidler ikke giver tilfredsstillende lindring eller giver for ubehagelige bivirkninger ved den smertelindrende dosis. Dermed er det essentielt, at de involverede sundhedspersoner arbejder tæt sammen med patienten for at opnå optimal smertelindring.

Stop og tænk
  1. I hvilket omfang benyttes der lokal sårsmertebehandling i form af Xylocain-gel, Emla-creme eller morfingel på din arbejdsplads?
  2. Hvilke erfaringer har du med, at lokal sårsmertebehandling, alene eller i kombination med anden behandling, har reduceret patienters baggrundssmerter og/eller procedurerelaterede smerter?Vurdér din egen praksis. Findes der et struktureret dokumentationssystem for sårsmerter på din arbejdsplads? Har alle involverede sundhedspersoner i givet fald adgang til dette dokumentationssystem?

Administration af systemisk smertebehandling
Valget af administrationsmåde for analgetika kan bl.a. baseres på information om sårsmerternes tidsmønster, altså hvordan smerterne varierer over døgnet. Valgmulighederne omfatter langtids-, korttids- og hurtigtvirkende medicin, og det skal også vurderes, om medicinen bør administreres i lige store doser fordelt over døgnet, på faste tidspunkter af døgnet eller efter behov. Har patienten konstante baggrundssmerter, bør der administreres langtidsvirkende medicin (virkningstid: 12-24 timer eller 3-7 dage).

Der kan eventuelt administreres korttidsvirkende medicin (virkningstid: 4-6 timer) på faste tidspunkter og med tilstrækkeligt korte tidsintervaller, således at det undgås, at sårsmerterne forværres mellem doseringerne. Har patienten tilfælderelaterede eller procedurerelaterede sårsmerter af relativt kort varighed (< 4 timer), bør der administreres korttidsvirkende medicin efter behov. Fuld lindrende virkning af analgetika administreret peroralt indtræder som regel efter 60-90 minutter, og analgetika bør derfor administreres i god tid før forventede smerter ved sårskift eller aktivitet.

Ved forventning om stærke og kortvarige procedurerelaterede smerter bør der gives hurtigt- og korttidsvirkende medicin (intravenøse opioider, lokalanalgetika injiceret eller i gel- eller cremeform), så der kan opnås smertelindring inden for få minutter. Til patienter, som plages af sårsmerter om natten og ikke i dagtimerne, kan der gives et langtidsvirkende lægemiddel (med højst 12 timers virkningstid) om aftenen.

Dette vil sikre smertelindring om natten og forhindre, at patienten vågner på grund af smerter tidligt om morgenen. Hvis der gives langtidsvirkende analgetika til patienter, som har længere smertefrie perioder i løbet af døgnet og sårsmerter, der kun varer op til nogle timer, kan patienten opleve bivirkninger som træthed, sløvhed og utilpashed.

Lokal sårsmertebehandling
Tilstedeværelse af baggrundssmerter og procedurerelaterede smerter eller risiko for, at de opstår, er tilstrækkelig indikation for at igangsætte lokal sårsmertebehandling. Mange patienter oplever sårbehandling, aftagning af bandage samt rensning og berøring af såret som det mest smertefulde ved at have bensår.

Stop og tænk
  1. Hvor mange af dine patienter plages af sårsmerter?
  2. Vurder dine egne erfaringer. Er det baggrundssmerter eller procedurerelaterede smerter, der plager patienten mest?
  3. Hvilke erfaringer har du med virkningen af ikke-medicinske tiltag alene eller i kombination med systemisk og/eller lokal smertebehandling?
  4. Hvilke erfaringer har du med, at patienter er skeptiske over for systemisk smertebehandling på grund af frygt for afhængighed eller bivirkninger?
  5. Hvad er de mulige konsekvenser, hvis du giver et langtidsvirkende (12 timer) analgetikum til en patient med kortvarige (3-4 timer) smerter?

Derfor kan skånsom håndtering, mulighed for "timeout" (pause i sårbehandlingen), brug af tempereret væske til rensning, behagelige bandager og analgetika administreret direkte i såret reducere ikke bare procedurerelaterede smerter, men også baggrundssmerter (2,5,6, 9,10). Sygeplejersken kan på egen hånd igangsætte og benytte lokale tiltag, som omfatter håndtering af sår, fysisk miljø og bandager, mens tiltag, der involverer receptpligtige lægemidler, skal ordineres af en læge, inden sygeplejersken må administrere dem.

Sårbehandlingen
Sygeplejerskens håndtering af såret og det fysiske miljø, hvor bandageskiftet udføres, har afgørende betydning for, hvor stærke smerter patienten har under og efter bandageskiftet. Hos patienter med smerter, hyperalgesi og/eller allodyni (hypersensibilitet) i såret og sårkanten er det særligt vigtigt at undgå yderligere vævsskade, hårde tryk, friktion og høje eller lave temperaturer. Bandagerne skal aftages forsigtigt.

Nogle patienter oplever færre smerter, hvis de får lov til at tage bandagen af selv, muligvis fordi de så føler, at de har mere kontrol over situationen. Hvis bandagen hænger fast i såret, skal den blødes op, inden den fjernes, så sårbunden skades mindst muligt. Rensning af sårbunden skal ske skånsomt (8,14), og fjernelse af gamle salverester skal udføres forsigtigt og eventuelt ved brug af olie. Rumtemperaturen bør være behagelig, og for at undgå afkøling af såret bør det ikke være utildækket længere end højst nødvendigt. Dette kræver god planlægning, før sårplejen påbegyndes.

Der bør anvendes rumtempereret væske og udstyr til rensning og bandagering af såret. På ambulatorier kan skyllevæsken opbevares i varmeskab for at sikre, at temperaturen er optimal. I patientens hjem eller på plejehjem kan man anvende lunkent vand fra hanen eller forvarmede beholdere med saltvand i varmebad.

Bandager
Det rette valg af bandager kan reducere smerterne både i forbindelse med sårbehandling og generelt (5,9,10). Bandagen skal føles behagelig for patienten, sidde godt, men være let at tage af, og den må hverken virke udtørrende eller opblødende på såret eller huden omkring det (14,15). En bandage, som hænger fast i sårbunden eller løsner sig og bevæger sig i sårområdet, vil skabe friktion og irritation i sårbunden og forstærke sårsmerterne, når patienten er i aktivitet.

Hvis bandagen tørrer ud og hænger fast i såret, vil opblødning af bandagen mindske smerterne ved aftagning, men der kan dog alligevel opstå vævsskade og smerter (8). Hvis bandagen ikke absorberer nok sårvæske, vil sårbunden og sårkanterne blive macereret, så sårsmerterne forværres (9). Både sårprodukter og sårvæske kan forårsage plagsomme allergiske reaktioner eller irritationsreaktioner i huden omkring såret. Det er nødvendigt at kortlægge årsagen til hudreaktionen for at kunne igangsætte tiltag som f.eks. skift til allergivenlige sårprodukter eller anvendelse af en bandage med tilstrækkelig absorptionsevne.

Lokal applikation af analgetika
Lokalanæstesi, opioider, kortison og NSAID kan administreres direkte i såret til at opnå smertelindring, men der mangler forskning i virkning, sikkerhed og bivirkninger af en sådan behandling. Fordelene ved lokalbehandling er, at den systemiske virkning er meget begrænset, og at lægemidlerne kun har få kendte bivirkninger (1,14).

Udfordringerne ved lokalbehandling er, at nekrose og fibrin i såret kan forhindre lægemidlerne i at virke der, hvor de skal (dvs. på nociceptorerne), og der kræves en vis ventetid, inden virkningen indtræder. Lokalanæstetika findes i form af creme, gel og spray. Tempereret lidocaingel føles som regel behagelig i såret og virker lindrende i løbet af kort tid. Vær opmærksom på, at lidocainspray indeholder alkohol, som kan give stærke smerter i såret ved applikation, og at det kan tage op til 30 minutter, før der opnås en tilfredsstillende virkning med lidocain-/prilocaincreme.

Lokalanæstetika har en hurtigt indsættende, men relativt kortvarig virkning og egner sig dermed til lindring af procedurerelaterede smerter som ved sårbehandling og debridering af sår. Topicale opioider og kortikosteroider har en langsomt indsættende virkning og kan placeres i såret efter rensning for at lindre baggrundssmerter og procedurerelaterede smerter efter sårbehandling (1,2,14). Disse lægemidler kan tilsættes til forskellige hydrogeler og cremer, men praksis er ofte varierende og mangelfuldt dokumenteret.

Det lokale apotek kan kontaktes med henblik på samarbejde om fremstilling af analgetikaprodukter til lokal applikation. Vær opmærksom på, at hydrogel ikke altid egner sig som medium for opioider, da denne gel kan være kontraindiceret (ved hypersensitivitet for propylenglycol, stærkt væskende sår/maceration, topical behandling for infektion). Producenterne anbefaler heller ikke applikation af kortikosteroider til dermatologisk anvendelse på skadet hud eller i sår (16), men topisk kortisonbehandling kan virke lindrende og helende på smertefuld kontakt- eller stasedermatitis i huden omkring såret.
Studier viser, at skumbandager imprægneret med NSAID kan lindre sårsmerter fra væskende sår. Den smertelindrende virkning indtræder efter ca. 30 minutter, og det er ikke påvist, at denne lokalbehandling har negativ virkning på helingen af såret (2).

Ikke-medicinsk sårsmertebehandling

Sygeplejersken kan benytte og igangsætte ikke-medicinske tiltag på egen hånd, men det kan være nyttigt at diskutere anvendelsen og virkningen med andre sundhedspersoner, som er involveret i sårbehandlingen. Afledning, fremme af anvendelsen af lindrende faktorer, undgåelse af forværrende faktorer og oplevelsen af at have kontrol over sårsmerterne kan virke lindrende på alle typer sårsmerter og reducere smerteintensiteten. Ikke-medicinsk behandling er som regel utilstrækkelig i sig selv ved moderate til stærke sårsmerter, og tiltagene bør i sådanne tilfælde kombineres med lokal og/eller systemisk smertebehandling (2,17).

Afledning
Afledning af opmærksomheden fra smerterne og over på noget, patienten oplever som positivt, kan reducere patientens oplevelse af smerternes intensitet og tilstedeværelse (5,18). Der kan gøres brug af forskellige teknikker, men ofte kan afledning ganske enkelt opnås ved at tale med patienten om noget, han eller hun synes er interessant eller morsomt (9). Under sårbehandlingen kan man tale om noget helt andet end såret og behandlingen. Andre afledningstiltag kan være at sætte noget behagelig musik på, lade patienten læse avisen/en god bog eller se fjernsyn eller arrangere, at patienten kan deltage i meningsfuld social aktivitet (5,6).

Lindrende og forværrende faktorer
Faktorer, som lindrer eller forværrer sårsmerter, omfatter bl.a. forskellige aktiviteter og stillingsskift (19). Spørg patienten, hvad der opleves lindrende og forværrende på smerterne. Bed eventuelt patienten om at skrive ned i nogle dage, hvad der opleves som lindrende eller forværrende på smerterne i dagligdagen.

Kortlægning af og bevidstgørelse om disse faktorer kan hjælpe både patienten og sundhedspersonale til at fremme lindring og undgå forværring af smerter. Det forholder sig imidlertid ikke sådan, at alle smerteforværrende faktorer bør undgås. F.eks. kan aktivitet give sårsmerter på grund af ødemudvikling eller iskæmi, men dette betyder dog ikke, at man skal anbefale inaktivitet. Socialt samvær kan også omfatte aktiviteter, der forværrer sårsmerterne, men patienten bør ikke undgå socialt samvær.

Det er mere hensigtsmæssigt, at patienten benytter andre smertestillende tiltag (som analgetika) for at kunne være social og opretholde velvære og god livskvalitet.

Patienten tager kontrol
Hvis man kan få patienten til at opleve at have kontrol over sårsmerterne, kan det reducere ubehaget ved smerteoplevelsen, og sårsmerterne kan blive lettere at mestre (6). Sygeplejersker kan tage initiativ til at tale med, informere og forklare patienten om såret, sårsmerterne og smertebehandlingen (14,18), så patienten bliver i stand til at mestre.

Korrekt og individuelt tilpasset information og undervisning om sårsmerter kan forbedre smerteforventningerne, reducere angst og korrigere forkerte forestillinger om sårsmerter, deres betydning og smertebehandling (3,20). Specielt kan det være vigtigt at afkræfte myter og usandheder om anvendelsen af analgetika i forhold til bivirkninger, toleranceudvikling og risikoen for afhængighed (18,20).

Patienten kan derved basere sin forståelse for og sit valg af behandling på viden og ikke uvidenhed eller frygt. For at kunne hjælpe patienten i processen mod at få kontrol over sine sårsmerter kan det være nyttigt for sygeplejersker at søge rådgivning og støtte hos smertesygeplejersker, som er eksperter på området.
 

Behandling af smertefulde følgetilstande

Patienter med sår oplever ofte ikke alene smerter fra selve såret, men også smerter forårsaget af infektion og kompressionsbehandling ved ødemer.

Infektion
Infektion kan forårsage vævsskade og sensibilisering af nociceptorer (2,8). Sårinfektion fører næsten altid til ændring eller forværring af sårsmerter eller forårsager smerter i sår, der tidligere var smertefrie (2,9,21). Behandling med antibiotika, som er målrettet mod at mindske infektionen, vil også føre til, at smerterne reduceres, men det kan tage tid, før infektionen mindskes.

Patienter med smertefuld sårinfektion bør have analgetika samtidig med antibiotika og lokalbehandling mod sårinfektion (22). For nogle patienter indebærer dette opstart af smertelindrende behandling, mens dosis kan øges hos patienter, som allerede får analgetika. Behandling med analgetika eller øget dosis af analgetika skal vurderes løbende og seponeres eller nedtitreres, når sårinfektionen er forbedret, og sårsmerterne er reduceret.

Kompressionsbehandling
Kompressionsbandager er en vigtig og nødvendig behandling af perifere ødemer forårsaget af f.eks. venøs insufficiens. Perifere ødemer kan være smertefulde i sig selv, men det kan kompressionsbehandlingen også være. De fleste patienter synes, det er behageligt til at begynde med, når de har fået kompressionsbandager eller strømper på efter bandageskift, men nogle timer senere og efter aktivitet kan der opstå ubehag og smerter.

I løbet af aftenen og natten kan smerteintensiteten tiltage, og nogle patienter plages så meget, at de løsner på bandagerne eller strømperne, klipper dem op eller tager dem af for at lindre smerterne. Eftersom kompressionsbehandlingen kan være smertefuld i en opstartsfase, bør patienten på forhånd få god information om vigtigheden af behandlingen, risikoen for ubehag og eventuelle lindrende tiltag, som kan igangsættes.

Kompressionsbandager må ikke anlægges så stramt, at de vil forårsage stærke smerter, men de skal anlægges stramt nok til at reducere ødemer (3,8). Kompressionsbehandlingen bør starte blidt op og derefter øges gradvis i tryk for at fremme gradvis tilbagestrømning af væske til blodcirkulationen og forhindre stærke smerter i startfasen.

Når patientens ødemer efter nogen tid er reduceret i omfang, virker kompressionsbehandlingen ofte lindrende og behagelig. Polstring under kompressionsbandagerne skal endvidere lægges over knoglefremspring for at undgå smertefulde trykspor eller tryksår (8). Patienter, som får plagsomme smerter ved anvendelse af kompression, bør have analgetika i en kort periode i forbindelse med opstart af behandlingen, så patienten kan klare at gennemføre den første behandlingsperiode, indtil ødemet og smerterne aftager.
 

Konklusion

Behandling af sårsmerter bygger på en systematisk og regelmæssig kortlægning og vurdering af patientens sårsmerter, og artikel 1 og 2 bør derfor læses som en helhed. Forskellige systemiske, lokale og ikke-medicinske behandlinger kan igangsættes alene eller i kombination for at lindre sårsmerter. Det rette valg af smertebehandling foretages ofte på grundlag af typen af smerter, deres årsag, intensitet og indvirkning på funktion. Smerternes tidsmæssige variationer giver en indikation af, om der skal administreres korttids- og/eller langtidsvirkende behandling. Smertebehandling skal altid tilpasses patientens individuelle smerteoplevelse og situation, og behandlingen er ofte præget af, at man prøver sig frem, indtil der opnås en tilfredsstillende virkning. Smerterne kan ændre sig over tid, og det er derfor nødvendigt at udføre regelmæssige smertekortlægninger og -vurderinger samt evalueringer af behandlingen for at opnå god lindrende behandling. 

Blå bog

Teoriogpraksis_tonemarteljosaa-(2)Tone Marte Ljoså er født i 1977. Bachelor i sygepleje ved Høgskolen i Agder i Norge i 2000. Master i smertebehandling fra Bond University i Australien (2003) og ph.d. med fokus på smerter hos patienter med psoriasis (2012). Hun har klinisk erfaring fra plejehjem, hjemmesygepleje samt infektionsmedicinske og dermatologiske afdelinger. De sidste otte år har hun arbejdet med patienter med akutte og/eller kroniske smerter. I dag arbejder hun som førsteamanuensis ved Høgskolen i Buskerud og Vestfold (Drammen) i Norge som smertesygeplejerske og redaktør af et digitalt sygeplejeprocedureværktøj. Email: Tone.Marte.Ljosaa@hbv.no

Teoriogpraksis_Edda-JohansenEdda Johansen er født i 1964. Bachelor i sygepleje ved Universitetet i Island i 1989. Har praktisk pædagogisk uddannelse og er master i sygeplejevidenskab fra Universitetet i Oslo. For tiden lektor ved Høgskolen i Buskerud og Vestfold med ansvar for videreuddannelse inden for sårbehandling. I 2010 påbegyndte hun en fireårig doktorgrad ved Glasgow Caledonian University i Skotland, en såkaldt professionel doktorgrad. Edda Johansen har klinisk erfaring fra plejehjem, hjemmesygepleje og rehabilitering, men har hovedsagelig erfaring fra intensiv afdeling, hvor hun fortsat arbejder.
 

Teoriogpraksis_Stina-GundersenStina Gundersen er født i 1976. Bachelor i sygepleje ved Høgskolen i Østfold i Norge i 1998 og videreuddannet som faglig vejleder ved Diakonhjemmets Høgskole i 2010. Har klinisk erfaring fra ortopædisk/skadekirurgisk afdeling på Akershus Universitetssykehus og som dermatologisk sygeplejerske på dermatologisk afdeling på OUS. Projektleder i et pilotsamarbejdsprojekt om sundhedsydelser i hhv. statsligt og kommunalt regi med fokus på funktion og virkning af ambulante ydelser til patienter med sår. For tiden konstitueret assisterende enhedsleder for dermatologisk ambulatorium på OUS. Holder foredrag og workshops om sårbehandling på bachelor- og videreuddannelsesniveau ved Høgskolen i Buskerud og Vestfold.

Læsertest

Patienten er en 70-årig hjemmeboende kvinde. Hun har hjerteinsufficiens, kendt venøs insufficiens, og hendes ankel-arm-indeks er 0,9. Hun har desuden osteoartrose og plages af stivhed og smerter i leddene først på dagen. Ved behov tager hun 1 g paracetamol om morgenen. Hun har dagligt brug for hjælp til at få sine kompressionsstrømper og sit tøj på. For to uger siden opdagede hjemmesygeplejersken et sår på patientens højre læg. Patientens egen læge og hjemmesygeplejen udarbejdede en sårprocedure: Såret vaskes med postevand og bandageres med et absorberende kompres. Uden på dette anlægges en firelags kompressionsbandage.

Efter to dages behandling er bandagen gennemvædet af sårvæske, og huden omkring såret er macereret. Sårbunden er dækket af fibrin og granulationsvæv. Aftagning af bandagen og rensning af såret er smertefuldt for patienten, og hun angiver en NRS-værdi på 8. Smerterne varer ca. 1,5 time efter sårplejen. Patienten siger endvidere, at smerterne er lokaliseret til læggen og i såret. Smerterne opstår om eftermiddagen, både i forbindelse med aktivitet, og når hun sidder ned. De tager til i intensitet fra NRS 4-5 til 6-7 i løbet af aftenen og natten, og hun sover dårligt. Patienten tager 1 g paracetamol, før hun går i seng, men for at mindske smerterne klipper hun af og til også kompressionsbandagerne delvist op.

2a) Vurder, om den systemiske smertebehandling, patienten beskriver, er tilstrækkelig og hensigtsmæssig.
2b) Foreslå smertebehandling (systemisk, lokal og ikke-medicinsk) baseret på de begrænsede oplysninger, du har fra patientcasen, artiklens indhold samt din egen viden og erfaring.

Læs svar længere nede på siden.

 

Svar på læsertest herover

2a)

Den systemiske smertebehandling, patienten får, er ikke tilstrækkelig til at lindre vedkommendes sårsmerter til et acceptabelt niveau. Ifølge den modificerede smertetrappe er paracetamol alene egnet til at lindre lette til moderate smerter. Eftersom patienten nu har moderate til stærke smerter om aftenen, om natten og ved sårbehandling, er paracetamol ikke tilstrækkeligt. Ved stærke smerter bør paracetamol anvendes sammen med mere potente analgetika, som f.eks. opioider. Paracetamolbehandlingen er derfor hensigtsmæssig i kombination med andre analgetika, lokalbehandling og ikke-medicinske tiltag.

2b)

Som systemisk behandling kan patienten fortsætte med paracetamol og kombinere dette lægemiddel med opioider. Eftersom patienten ikke har smerter eller kun har lette smerter om morgenen og om formiddagen, er der ikke indikation for, at patienten bør have langtidsvirkende (12 timer) analgetika i dagtimerne. Om eftermiddagen og ved aktivitet kan en lav dosis stærkt opioid eller et svagt opioid anvendes efter behov. Om aftenen kan patienten få et langtidsvirkende opioid, fordi hun om natten er plaget af stærke smerter en stor del af tiden. Hos denne patient bør man være forsigtig med anvendelse af NSAID, fordi hun er gammel og har hjerteinsufficiens.
Som lokalbehandling bør der anvendes en bandage, som ikke vil hænge fast i såret. Bandagen bør kunne absorbere tilstrækkeligt med sårvæske, dvs. mere sårvæske end den bandage, som tidligere har været anvendt. Sårkanterne bør beskyttes med et barriereprodukt for at undgå maceration forårsaget af sårvæske. Til rensning af såret kan man forsøge sig med tempereret saltvand, som kan svie mindre end postevand. Sårbehandlingerne bør udføres hyppigt for at undgå, at bandagen bliver gennemvædet af sårvæske. Kompressionsbandagerne bør vurderes i forhold til, hvor stramt de kan og bør anlægges med tanke på, at patientens ødemer skal reduceres gradvis, og patienten samtidig skal kunne tolerere behandlingen.
Der kan igangsættes forskellige ikke-medicinske tiltag i kombination med systemisk og lokal behandling. Da der kun foreligger begrænset information i denne case, vil det være nødvendigt at tale med patienten om, hvilke afledningsmetoder der kan være egnede, hvilke lindrende/forværrende faktorer, der skal tages hensyn til, og hvordan patienten kan opnå kontrol over sårsmerterne.

Litteratur

  1. White R. Pain assessment and management in patients with chronic wounds. Nursing Standard 2008;22(32):62-8.
  2. Woo K, Sibbald G, Fogh K et al. Assessment and management of persistent (chronic) and total wound pain. Int Wound J 2008;5(2):205-15.
  3. Parker K. Psychosocial effects of living with a leg ulcer. Nursing Standard 2012;26(45):52-62.
  4. Briggs M, Flemming K. Living with leg ulceration: a synthesis of qualitative research. J Adv Nurs 2007;59(4):319-28.
  5. Solowiej K, Upton D. Painful dressing changes for chronic wounds: assessment and management. Br J Nursing 2012;21(20):S20-S5.
  6. Maddox D. Effects of venous leg ulcerations on patients’ quality of life. Nursing Standard 2012;26(38):42-9.
  7. Wounds International. International consensus. Optimizing well-being in people living with a wound. An expert working group review. Wounds International [tidsskrift på internettet]. 2012 [citeret 3. september 2013]. Tilgængelig på: http://www.woundsinternational.com/pdf/content_10309.pdf.
  8. Hollinworth H. The management of patients’ pain in wound care. Nursing Standard 2005;7:65-73.
  9. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Minimizing pain at dressing-related procedures: Implementation of pain relieving strategies. A consensus document. Toronto: WoundPedia Inc; 2007.
  10. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Minimizing pain at wound dressing-related procedures: A consensus document. London: MEP Ltd; 2004.
  11. World Health Organization (WHO). WHO’s pain ladder for adults. World Health Organization; 2013 [citeret 3. september 2013]; Tilgængelig på: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/
  12. Fitzgibbon DR. Cancer pain: Principles of management and pharmacotherapy. I: Fishman S, Ballantyne J, Rathmell JP, editors. Bonica’s Management of Pain. London: Lippincott, Williams and Wilkins; 2010. p.582-617.
  13.  Moore A, MCCay H. Cyclooxygenase Inhibitors. I: McMahon S, Koltzenburg M, Tracey I et al., editors. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1413-33.
  14. The European Wound Management Association (EWMA). Position document: Pain at wound dressing changes. London: Medical Education Partnership Ltd; 2004.
  15. Benbow M. Addressing pain in wound care and dressing removal. Nurs Res Care 2011;13(10):474-8.
  16. Felleskatalogen. Dermovat. Oslo: Felleskatalogen AS; 2013 [citeret 15. september 2013]. Tilgængelig på: http://www.felleskatalogen.no
  17. Wounds International. The best practice statement on pain and trauma in wound management. Wounds UK [tidsskrift på internettet]. 2004 Apr, Issue 1 [citeret 1. september 2013]. Tilgængelig på: http://www.woundsinternational.com/clinical-guidelines/best-practice-sta....
  18. Price PE, Fagervik-Morton H, Mudge EJ et al. Dressing-related pain in patients with chronic wounds: an international patient perspective. Int Wound J 2008;5:159-71.
  19. Herber OR, Schnepp W, Rieger MA. A systematic review on the impact of leg ulceration on patients’ quality of life. Health Qual Life Outcomes 2007;5(1):44-56.
  20. Young T. Assessment of wound pain: overview and a new initiative. Br J Nursing 2007;16(8):456-61.
  21. The European Wound Management Association (EWMA). Position document: Management of wound infection. London: MEP Ltd; 2006.
  22. Mudge E, Orsted H. Wound infection and pain management made easy. Wounds International [tidsskrift på internettet] 2010;1(3):1-6 [citeret 3. september 2013]. 
English abstract

Ljosaa TM, Gundersen S, Johansen E. Wound Pain in Patients with Chronic Leg and Foot Wounds, part 2: Treatment of Wound Pain. Sygeplejersken 2014;(7):83-92.

Wounds and treatment of wounds can be painful. Optimal pain treatment requires a structured mapping and assessment of the wound pain (see article 1: Structured mapping and assessment of wound pain, Sygeplejersken 2014;(6):65-75). This article is the second of two articles discussing the mapping and treatment of wound pain. In article two, readers gain basic knowledge about systematic local and non-medicinal sore treatment and about treatment options on the basis of structured pain mapping and assessment. Treatment of wound pain builds upon the basic principles of the World Health Organisation’s (WHO) pain ladder (1,2), but it can be necessary to use different types of pain treatment, depending on the types of wound pain and wounds of the individual patient. The information and recommendations are based on the author’s clinical experience and on professional and research literature found through structured database searches.

Keywords: Pain treatment, wounds, wound treatment, wound pain.

Emneord: 
Sår
Smerte

Brug for bedre forebyggelse af tryksår på OUH

Mangelfuld aflastning. En undersøgelse fra Odense Universitetshospital dokumenterer tryksår eller trykspor hos hver tredje patient. Området har brug for fokus, erkender en repræsentant for sygehusledelsen.

Selv om der er stigende opmærksomhed om, hvordan tryksår skal forebygges, er problemet stadig udbredt på et stort dansk sygehus som Odense Universitetshospital. Hver tredje indlagte patient har trykspor eller tryksår, og aflastningen er generelt mangelfuld.

Det viste sig, da sårsygeplejersker og læger fra OUH's Universitetscenter for Sårheling i 2008 gik ud og kiggede efter tryksår og trykspor i samtlige afdelinger undtagen psykiatriske, intensiv- og børneafdelinger.

Undersøgelsen, der nu publiceres i dette nummer af Sygeplejersken og i Ugeskrift for Læger, fandt egentlige tryksår hos 17,3 pct. af patienterne. Næsten lige så mange havde forstadier.

Nogle patienter lå på aflastningsmadrasser, men langtfra alle, der havde behov. Under halvdelen af patienterne med tryksår var korrekt aflastet i sengen, og aflastningen i siddende stilling var endnu mere mangelfuld: Kun 11 pct. var aflastet korrekt. Korrekt hælaflastning var stort set ikke eksisterende.

Vidste godt det stod dårligt til

Resultaterne er på linje med, hvad man har set i tilsvarende danske undersøgelser, og de kommer ikke bag på afdelingssygeplejerske Aase Fremmelevholm fra OUH's sårcenter. "Vi vidste godt, det stod dårligt til. Nu håber vi, at vi kan se bedre resultater, næste gang vi undersøger prævalensen," siger hun.

Siden undersøgelsen blev gennemført, er der oprettet et fælles madrasdepot, og brugen af specialmadrasser er steget kraftigt. Spørgsmålet er så, om det er de rigtige patienter, der får madrasserne.

"Vi ser f.eks. stadig patienter med diabetiske fodsår og meget dårlig cirkulation i fødderne, der ligger på en almindelig hospitalsmadras," siger Aase Fremmelevholm. "Det er heller ikke vores indtryk, at der foregår en systematisk risikoscreening overalt, selv om det ligger i den kliniske retningslinje, vi har på OUH."

Sårkonsulent ønskes

Sårcenterets ønske er at få oprettet en konsulentfunktion med en sårsygeplejerske, der kan gå ud i afdelingerne og undervise personalet samlet i risikovurdering og forebyggelse, men som også kan tilkaldes til konkret rådgivning.

Den løsning vil en styregruppe nu anbefale sygehusledelsen, siger direktør Jens Peter Steensen, OUH. "Vi har regnet på det, og vurderer, at vi både vil få en bedre pleje og en bedre økonomi, hvis vi ansætter en sårkonsulent, der kan vejlede afdelingerne i at bruge madrasserne relevant," siger han.

"Sårkonsulenten kan samtidig bruges til at forebygge mere generelt og sætte fokus på problemet. Tryksår er nok, ligesom lægernes brug af antibiotika, et af de områder, man er nødt til at vende tilbage til med jævne mellemrum, for at fokus skal holdes."

Læs artiklen Prævalensundersøgelse for tryksår på Odense Universitetshospital 2008 - registrering af aflastningstiltag samt dokumentation i journalerne

Emneord: 
Sår

Specialisten har også brug for sparring

Som sårspecialist i hjemmesygeplejen har Ella Pedersen stadig brug for sparring. Den får hun hos den udkørende sygeplejerske.

Hjemmesygeplejerske Ella Pedersen er sårspecialist i Københavns Kommunes hjemmepleje på Østerbro. Det er hende, kollegerne spørger til råds om sårbehandling og kompression, men når hun selv trænger til sparring, er det de udgående sygeplejersker fra Videncenter for Sårheling, hun trækker på.

Kontakten handler ofte om kroniske sår, der bare ikke vil hele. Men det kan også handle om opgaver, der, med Ella Pedersens ord, er lidt for stor en mundfuld. Som at fjerne nekrotisk væv i et sår med blotlagte sener.

”Jeg tør da mere og mere. Men nogle gange må jeg også sige, at det her er ud over min kompetence. Her må de udgående sygeplejersker vurdere, om de kan klare det, eller om borgeren må ind i ambulatoriet,” siger hun.

Fordelen ved udefunktionen er ikke kun, at borgeren kan slippe for et anstrengende hospitalsbesøg. Den giver også kontinuitet i behandlingen.

”Vi kan ikke selv tage med, når vi sender folk ind i ambulatoriet, og så får vi ikke dialogen, hvor de også hører, hvad vi oplever,” forklarer Ella Pedersen.

Hun er enig med Ina Kastrup i, at en række af de nyere sårbehandlingsmetoder som vakuum- og larvebehandling kan bruges i eget hjem. Men ikke alle steder.

”Det kræver, at borgerne er trygge ved at være alene med apparaturet. Vi  kan komme på et dagligt tilsyn, men borgeren skal stadig være alene 23 timer i døgnet,” siger hun.

SY-2010-19%20(18)”Det kræver også 100 pct. compliance. Larvebehandling er f.eks. noget, man ofte bruger til fodsår. Men borgeren skal kunne forstå, at man ikke må træde ned på larverne, ellers går det ikke.”

En sidste betingelse er også, at ressourcerne er til stede, tilføjer Ella Pedersen. ”Men hvis vi bare får bevilget tid til det, så skal vi nok få tingene til at hænge sammen.”

Hjemmesygeplejerske Ella Pedersen, Københavns Kommune.

Det bedste ved udviklingen:

”At jeg som hjemmesygeplejerske har flere forskellige opgaver, hvor man før kunne stå med syv medicindoseringer på en dag.”

Det værste:

”At jeg som sårspecialist kan savne den tætte kontakt til borgerne, jeg havde som sygeplejerske i et mindre område.”

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Samarbejde
Behandling
Sår
Tværfaglighed

Endnu mere kan foregå i eget hjem

Nye effektive behandlingsmetoder kan sagtens anvendes i eget hjem, mener sårsygeplejerske Ina Kastrup.

Det er Ina Kastrups vision, at endnu mere sårbehandling bliver udført hjemme hos patienterne. Hun bistår allerede med mindre sårrevision i hjemmet, noget som ellers mange gange indebærer indlæggelse og fuld anæstesi.

”Men det kan sagtens foregå i eget hjem, hvis patienten er smertedækket, og det bør så vidt muligt foregå der. De patienter, der får tryksår og andre kroniske sår, er jo ofte ældre og meget skrøbelige.”

Ina Kastrup mener, at en række nye og effektive metoder til sårbehandling kan flyttes ud i hjemmesygeplejen, gerne med støtte fra en telemedicinsk funktion. F.eks. vakuum-, larve- og ipc-behandling (intermitterende pneumatisk kompression).

SY-2010-19%20(17)”Men det er dyre behandlinger,” tilføjer hun. ”Så  der kommer nok først til at ske noget, når nogen har lavet cost-benefit-beregninger, der viser, at det kan betale sig. At de ikke bare sparer patienterne for smerter og lugtgener og social isolation, men også giver kortere forløb.”

Udkørende sygeplejerske Ina Kastrup, Bispebjerg Hospital.

Det bedste ved udviklingen:

”At ældre, svage, kronisk syge borgere kan behandles i deres egne omgivelser.”

Det værste:

”Hvis der ikke bliver tilført de fornødne ressourcer og den førnødne viden til dem, der skal varetage behandlingen.”
 

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Samarbejde
Behandling
Sår
Tværfaglighed

”Vi troede, vi gjorde det så godt”

Det var en øjenåbner for sygeplejerskerne på sengeafdeling K1 at erfare, at der var patienter, som havde trykspor. Den viden blev omsat i en fokuseret indsats mod trykspor og tryksår, der har resulteret i en bedre behandling og større faglig stolthed.

SY-2011-21-32-1aFoto: Søren Palmelund

Kirurgisk sengeafsnit K1 har fungeret som pilotafdeling for implementering af tryksårspakken på Sygehus Thy-Mors. Arbejdet med pakken begyndte i sensommeren 2010, og egentlig valgte afdelingen at sætte fokus på tryksår før andre områder, fordi der var en forventning om, at de slet ikke havde den slags.

”Vi tænkte, det ville være nemt klaret. Det var det så ikke,” fortæller Bente Margrethe Ringgaard, afdelingssygeplejerske på K1.
Arbejdet begyndte bogstaveligt talt med dyneløfteri, for der skulle etableres et udgangspunkt. Det viste sig, at ud af 22 patienter havde fem trykspor.

”Det var et chok. Vi troede, at vi gjorde det så godt, og at vi gjorde alt, hvad vi havde lært, men så havde flere af patienterne trykspor. Det gjorde ondt at opdage,” siger Anna Marie Clausen, sygeplejerske og en del af tryksårsteamet på afdelingen. Optællinger viste også, at kun 40 pct. af patienterne blev tryksårsscreenet inden for 24 timer.

Chokket var god motivation for at sætte fokus på arbejdet med at forebygge tryksår. ”Når der bliver rykket ved folks faglighed på den måde, så vil de jo gerne gøre noget ved det,” siger Bente Margrethe Ringgaard.

Isvaffel er indikator

I dag bliver alle patienters risiko for tryksår vurderet, når de kommer til afdelingen. Patienternes mobilitet, ernæringstilstand, og følsomhed samt fugttilstande vurderes, og den samlede score angiver, hvor høj risiko patienten har for at udvikle tryksår. Den score revurderes hver dag.

Patienter i højrisikogruppen skal minimum stillingsændres hver anden time, og på afdelingens kontor er der urskiver, som sygeplejerskerne løbende indstiller til at vise, hvornår de patienter sidst er blevet vendt, så der hele tiden er tjek på, hvor lang tid der er gået siden sidst. Har patienterne den mindste risiko for tryksår, får de et lamineret print hængt op over sengen, hvor alle kan se det. Printet viser en hospitalsseng og en vaffelis.

Det fungerer som en reminder for personalet om, at her er en patient i øget risiko for at udvikle tryksår, derfor skal personalet være ekstra opmærksomme på mobilisering og ernæring.´

”Det kan virke fjollet, men det virker, for alle ved, hvad den betyder,” fortæller Anna Marie Clausen og understreger, at de visuelle elementer har været vigtige for implementeringen af tryksårspakken på K1.

”Der skal både være noget for øjet og øret. Det visuelle og kreative er vigtigt, har vi erfaret, fordi vi bliver husket på, hvad vi skal gøre, når vi ser os omkring,” fortæller Anna Marie Clausen, som også peger på vigtigheden af, at ledelsen har prioriteret tiltagene på området. 

”Hvis jeg ikke giver dem tid, så får vi ikke resultaterne,” byder Bente Margrethe Ringgaard ind og tilføjer, at hun som afdelingssygeplejerske oplever, at den ledelsesmæssige prioritering af projektet også giver en respekt omkring indsatsen.

Det skal være simpelt

Implementeringen af tryksårspakken er i overensstemmelse med de anbefalinger, der ligger i projekt ”Patientsikkert Sygehus”, sket i små trin. Sygeplejerskerne Sara Hove, Anna Louise Pedersen og Anna Marie Clausen, der sammen med Bente Margrethe Ringgaard udgør afdelingens tryksårsteam, begyndte med at udfordre hinandens arbejdsrutiner. De demonstrerede for hinanden, hvordan de plejede at forflytte, og det viste sig, at de gjorde selv basale ting lidt forskelligt. Netop den fælles og ensartede viden og tilgang til pleje og forebyggelse af tryksår har haft afgørende betydning for de gode resultater, vurderer Anna Marie Clausen.

”Det handler ikke om at gøre noget helt nyt, men om at systematisere det, man gør, så patienten får den bedste behandling hver gang.  Og det skal være så simpelt, at man ikke kan lade være med at gøre det,” siger Anna Marie Clausen og understreger, at det ikke er muligt at indføre nogen ændringer uden stor åbenhed fra hele personalegruppen på afdelingen.

”Det er jo dem, der udfører det her. Vi har tænkt over, hvordan de her arbejdsgange kunne blive rutine, men det er jo hele afdelingens indsats, der skaber resultaterne.”  Arbejdet med og mod tryksår har skabt en kulturændring på arbejdspladsen.
”Vi kan kigge hinanden over skulderen, uden at det bliver at overskride hinandens grænser, fordi vi gør det som led i et fælles projekt, der er i patientens interesse,” fortæller Anna Marie Clausen.

Bevidstheden om, at alle patienter nu får samme gode behandling, betyder meget for teammedlemmernes hverdag.
”Det giver en anden stolthed at gå på arbejde. Den fornemste opgave som sygeplejerske er jo at behandle patienten godt, og nu gør vi det endnu bedre,” siger Anna Louise Pedersen. Også Sara Hove mærker en forskel: ”Man bliver gladere for at gå på arbejde, når man ved, at man gør sit job ordentligt.”

Emneord: 
Sår
Patientsikkerhed
Patientskade
Kvalitet

Godt arbejdsmiljø og færre tryksår går hånd i hånd

På Klinik for Intensiv Terapi 4131 på Rigshospitalet har en tværfaglig indsats for et bedre arbejdsmiljø resulteret i færre rygskader og kortere liggetid. Antallet af patienter med tryksår er faldet dramatisk.

SY-2011-10-26%20(13)Illustration: Lars Andersen

Som pårørende er mobilisering nok ikke det første, man tænker på, når man besøger et familiemedlem på Klinik for Intensiv Terapi på Rigshospitalet. Patienterne er ofte så afhængige af avanceret behandling og respirator, at det næsten overskygger alt andet, også for sygeplejerskerne, læger og de andre faggrupper i klinikkens omkring 200 mand store personalegruppe.

”Vi oplevede, at behandlingen var blevet så højteknologisk, at helt basal pleje som det at mobilisere patienten var gledet lidt i baggrunden,” siger oversygeplejerske Susanne Sebens.

Derudover er mobilisering forbundet med flere udfordringer. Pårørende, men måske også plejepersonalet, kan mene, at det er synd, at den svært syge patient skal mobiliseres oven i sygdom og behandling, og for mange sygeplejersker er det arbejde tit ensbetydende med tunge løft og frygten for arbejdsskader.

Sådan var det i hvert fald på Klinik for Intensiv Terapi et par år tilbage, fortæller Susanne Sebens.

”Vi havde en kultur, hvor sygeplejerskerne tænkte tunge løft og var afhængige af portørhjælp i forbindelse med mobilisering. De var forståeligt nok bange for at ødelægge deres rygge, og den frygt blev ikke mindre af, at vi i 2009 fik beskåret vores adgang til portørhjælp endnu en gang.”

På omkring samme tidspunkt lavede en sygeplejerske på klinikken en prævalensundersøgelse i forbindelse med sin videreuddannelse. Den viste, at 28 pct. af patienterne havde tryksår. Landsgennemsnittet lå på 32,5 pct., og derudover mister mange intensivpatienter generelt muskelmasse under indlæggelse. Der var altså tydeligt tegn på, at patienterne ikke blev tilstrækkeligt mobiliseret.

Det fik i første omgang en tværfaglig arbejdsgruppe bestående af bl.a. en overlæge, sygehjælpere, social- og sundhedsassistenter, portører, en fysioterapeut fra Rigshospitalets Klinik for Ergo- og Fysioterapi samt sygeplejerske med særligt ansvar, Gitte Meldgaard Nielsen, til at undersøge, hvorfor det stod så skidt til med patientmobiliseringen.

”Vi fandt bl.a. ud af, at meget af personalet manglede erfaring, praktiske færdigheder og hjælpemidler, f.eks. havde vi kun to stole til at mobilisere 18 patienter i,” fortæller Gitte Meldgaard Nielsen.

Flere hjælpemidler og scoresystem

Siden 2009 har klinikken derfor investeret i flere behandlingssenge, stole, glidestykker, fodcykel og loftlifte med forskellige løftestykker. Der er blevet uddannet to forflytningsvejledere, og yderligere to er på vej.

Og de seneste to år har klinikken haft en fysioterapeut fra Klinik for Ergo- og Fysioterapi ansat 25 timer om ugen. Hendes opgave er at styrke mobiliseringen af patienterne i samarbejde med personalet, men også vejlede medarbejderne, så de undgår tunge og forkerte løft.

Endelig udarbejdede arbejdsgruppen en instruks for mobilisering af patienterne. Nu bliver alle patienter scoret i fem grupper under den daglige stuegang, hvor patientens læge, sygeplejerske og fysioterapeuten så vidt muligt deltager.

Nogle patienter, f.eks. traumepatienter med brækket ryg, må slet ikke mobiliseres, mens andre f.eks. kan tåle, at hovedgærdet hæves, at sidde på sengekanten, at sidde i stol eller som noget af det ”vildeste” at gå ved hjælp af rollator.

”Når patienten er blevet scoret, noteres det i dokumentationsskemaet, og der sættes også et skilt på patientens seng med den besluttede mobiliseringsgrad. Så kan portørerne også se, hvad vi har kategoriseret patienten til, og så ved de, hvad de skal være med til, når de kommer,” fortæller Gitte Meldgaard Nielsen og henviser til, at mobiliseringen af patienterne oftest foregår i et tværfagligt samarbejde mellem portør, fysioterapeut og sygeplejerske.

Og netop tværfagligheden har været i fokus gennem hele forløbet.

”Der har fra start af været tale om et tværfagligt kvalitetsudviklingsprojekt, hvor både læger og plejepersonalet har et ansvar for, at patienterne bliver mobiliseret,” siger hun.

Ingen rygskader

Økonomisk har Susanne Sebens skullet finde midlerne til bl.a. fast fysioterapeut i den daglige drift, og selvom det konkrete regnestykke er svært at gøre op, er hun ikke i tvivl om, at midlerne og den ekstra tid, det tager at mobilisere alle patienter hver dag, er godt givet ud.

Konkret er antallet af patienter med tryksår faldet dramatisk fra de 28 pct. i foråret 2009 til under 7 pct. i april 2011. Antallet af rygskader er minimeret som arbejdsmiljøskade, og tilbagemeldingerne fra de afdelinger, intensivpatienterne sendes tilbage til, er positive. 

”Stamafdelingerne melder, at de aldrig har oplevet de intensive patienter i så god fysisk og psykisk form før. Og hvad er dyrest – en fysioterapeut i 25 timer eller 10 sygemeldte sygeplejersker? Intensivafdelinger er nogle af de økonomisk tungeste at drive i sundhedsvæsenet, og patienterne er måneder, nogle gange år om at komme sig efter indlæggelse. Det giver ikke mening, at vi bruger tusindvis af kroner på akut at redde patienterne og så glemmer den basale sygepleje. Det er det højteknologiske intensive niveau, det tværfaglige samarbejde og den basale sygepleje, som giver de gode resultater,” siger Susanne Sebens. 

Afdelingen: Klinik for Intensiv Terapi 4131 på Rigshospitalet

Udfordringen: Arbejdet med at mobilisere intensivpatienterne haltede bl.a. pga. personalets frygt for rygskader.

Det gjorde de: Investerede i nye hjælpemidler, ansatte en fysioterapeut 25 timer om ugen. Scorer dagligt alle patienternes mobiliseringsgrad.

Det har de opnået: Forekomsten af patienter med tryksår er faldet fra 28 pct. til 7 pct. på to år. Gennemsnitlig liggetid er faldet fra 6,1 pct. til 5,7 dage. Personalet har fået en meget positiv tilgang til forflytning.

Det er de stolte af: Positive tilbagemeldinger fra patienterne, som har det bedre både fysisk og psykisk, når de bliver flyttet fra intensiv til stamafdeling.

Det slås de stadig med: Dårlige fysiske rammer. F.eks. er mange af stuerne så små, at mobilisering af dårlige patienter i respirator er meget svært.

Emneord: 
Tværfaglighed
Arbejdsmiljø
Sår
Patient

Sæbe frarådes ved rensning af sår

Artiklen beskriver anbefalingerne i en ny klinisk retningslinje for rensning af akutte og kroniske sår: Sæbe, skyllevæsker og skylletryk. Et væsentligt budskab er, at sæbe bør udgå af sortimentet til sårrensning.

En yderst vigtig del af sårbehandling er rensningen af såret, da denne proces er med til at fjerne fremmedlegemer, sekreter og nekrotisk væv. Sårrensning har en tvedelt historie forankret i tradition og videnskab. Valget af middel til sårrensning er dog stadig kontroversielt.

Danmark er formentlig et af de få lande, som stadig renser sår med sæbe. Internationalt ophørte man med at bruge sæbe i forbindelse med indførelsen af antibiotiske og antiseptiske skyllevæsker, en praksis man siden er fraveget pga. resistensudvikling. I dag anbefaler mange internationale guidelines brug af vandhanevand eller isotonisk saltvand (1).

Forskellen på dansk og international praksis har synliggjort, at der er behov for en klinisk retningslinje, hvor det vurderes, om der er evidens for brug af sæbe til rensning af sår. Hvis sæbe ikke kan anbefales, er det relevant at beskrive et alternativ. Som eksperter på området valgte vi i 2008 at tage udfordringen op og at udarbejde en retningslinje. Retningslinjen er godkendt i Center for Kliniske Retningslinjer (1).

Sæbe
I den kliniske retningslinje konkluderer vi, at sæbe ikke bør anvendes ved rensning af sår (se boks 1). Sæbe er produceret med henblik på rengøring, vask af tøj og rensning af intakt hud. Sæbe betragtes som et ”rinse-off”-produkt, da hensigten er, at det skal skylles af efter vask (håndsæbe, flydende sæbe, shampoo mv.).

Boks 1. Anbefalinger for rensning af akutte og kroniske sår
  • Sæbe bør ikke anvendes til rensning af akutte og kroniske sår
  • Vandhanevand bør anvendes til rensning af akutte og kroniske sår.
  • Vandet skal have en kvalitet, så det kan drikkes.
  • Akutte og kroniske sår, som er inflammeret og præget af mere fastsiddende forurening, f.eks. jordpartikler eller nekrotisk væv, kan renses med skyllevæske påført med et tryk på 8-15 PSI (1).  

De krav, der stilles ved sikkerhedstest af håndsæbe, flydende sæbe og shampoo, tager udgangspunkt i, at de er rinse-off-produkter. I en række eksperimenter og toksikologistudier, hvor sæbe er anvendt, benævnes den valgte sæbe uden henvisning til produktnavn, og dette forhindrer læseren i at vurdere sæbens kemiske sammensætning (1).

Når man hidtil har valgt at rense sår med sæbe, har det kunnet sidestilles med den proces, der foregår, når huden vaskes. Sæben reducerer overfladespændingen og svækker bindingen mellem snavs og hud/sår. Derved kan vand og sæbens overfladeaktive stoffer (surfaktanter) trænge ind i selv de fineste revner.

Det væsentligste argument for, at sæbe frarådes ved rensning af sår, er, at eksperimenter har vist, at sæbe er celletoksisk og kan give mikrovaskulær skade (1). Graden og varigheden af den toksiske påvirkning er afhængig af sæbens indholdsstoffer og koncentration. Nogle undersøgelser påpeger nødvendigheden af en fortynding af sæben i forholdet 1:1.000 for at sikre cellernes levedygtighed og funktionalitet (1).

I hvilken grad en sæbe skal fortyndes, bør fremgå af brugsvejledning og sikkerhedsdatablad, men dette er sjældent tilfældet (1). Det er ligeledes problematisk, at sæbe kan være allergent, hvilket mange er bekendt med i forhold til brug ved personlig hygiejne (1). Sæbes mange negative effekter skal ses i lyset af, at sæbe primært er designet til en intakt hudbarriere, men ved et sår er hudbarrieren ikke eksisterende.

Skyllevæske
Samlet viser litteraturen, at der ikke er forskel på frekvensen af sårinfektioner ved brug af vandhanevand i forhold til isotonisk saltvand. Vandhanevand anbefales, da det er let tilgængeligt både på hospital og i borgerens hjem, og der er økonomiske fordele ved at anvende vandhanevand frem for isotonisk saltvand (1). Vandet skal have en kvalitet, så det kan drikkes. Vandhanevand må dog ikke anvendes til sår, der kræver steril sårbehandling, f.eks. sår med adgang til hulrum og suturerede sår de første 24 postoperative timer (1).

Skylletryk
Mange er ikke opmærksomme på betydningen af den kraft, hvormed skyllevæsken påføres ved rensning af et sår. Skyllevæsken kan påføres såret fra kande, håndbruser eller stor sprøjte med eller uden studs. Hvis et sår er inflammeret og præget af fastsiddende nekrotisk væv, er det relevant, at skyllevæsken påføres med et højt tryk. Skylletryk måles i pounds per square inch (PSI). Eksperimenter viser, at jo højere skylletryk, des mere effektivt fjernes bakterier og snavs fra inflammerede sår. Dog vil et skylletryk på mere end 15 PSI resultere i svære traumer af vævet, der gør såret mere modtageligt for infektion. For at undgå dette bør et skylletryk være mellem PSI 8 og 15 (1).

Fremtidige udfordringer
Når vi nu fraråder brug af sæbe, er vi bekymrede for, at man i stedet begynder at bruge andre toksiske skyllevæsker. For år tilbage har man i stor grad brugt antiseptiske skyllevæsker som f.eks. klorhexidin. Vi kan ikke anbefale at genoptage dette, da der er en formodning om, at klorhexidin har en ødelæggende virkning på granulationsvævet, og der er risiko for resistensudvikling (2,3).

I de fleste tilfælde vil rensning med vand i kombination med fjernelse af nekrotisk væv reducere bakteriebyrden, så sårheling fremmes. Vi vil dog anbefale, at man i fremtiden undersøger, hvilke alternative ikke-toksiske skyllevæsker der kan være til vand.

Til rensning af sår indgår flere andre elementer, som vil være relevante at vurdere ved en systematisk litteraturgennemgang. Det er f.eks. almindelig praksis at anvende kompresser og vaskeklude ved rensning af sår. Man kan diskutere brug af vaskeklude direkte i såret. Det må formodes, at mekanisk rensning med brug af vaskeklude direkte på et sår kan medføre vævsskade. Spørgsmålet er, om non-woven kompresser og vaskeklude med små porer kan bruges nænsomt på såromgivelserne (4).

Studier af skyllemetoder angiver sjældent mængden af skyllevæske (1). Eksperter hævder, at effekten af sårrensningen også afhænger af den mængde væske, der anvendes. Jo mere, jo bedre. En dansk ekspert anbefaler, at der anvendes ca. 150 ml skyllevæske pr. 5 cm sårlængde/diameter (5). Det vil være relevant, men vanskeligt at undersøge dette.
Ved rensning af sår er det alment kendt, at skyllevæsken skal have en temperatur på ca. 32 grader for at undgå, at blodkarrene trækker sig sammen, hvilket forsinker sårhelingen.

Spørgsmålet er, om denne påstand er videnskabeligt bevist, eller om den bør undersøges?

Sæben er svær at komme til livs
Mange anvender fortsat sæbe ved rensning af sår. Ved Dansk Selskab for Sårhelings årsmøde i november 2009 brugte 78 pct. af deltagerne sæbe til rensning af sår, og ingen fortyndede sæben før brug. Hovedparten kom ”en sjat sæbe på en våd vaskeklud” (79 pct.), og andre (16 pct.) kom ”en sjat sæbe i vandet” (5).

Denne undersøgelse viser, at retningslinjen om ikke at bruge sæbe ved rensning af sår får stor betydning for praksis. Fremtiden må vise, om retningslinjens anbefalinger (se boks 1) implementeres i hele landet. Den kliniske retningslinje kan læses i sin helhed på cfkr.dk 

Retningslinjen er lettilgængelig og indeholder fotos af de remedier, der anbefales ved rensning af sår.

Læs også artiklen "Sæbe til personlig hygiejne"

Artiklen er skrevet i samarbejde med projektgruppen, som bestod af: Britta Østergaard Melby, Lis Kirkedal Bunder, Heidi Nordahl Larsen og Katja Safin Gudmundsen.

Litteratur

  1. Skiveren J, Bermark S, Bunder LK, Larsen HN, Gudmundsen K, Østergaard BM. Klinisk retningslinje for rensning af akutte og kroniske sår: Sæbe, skyllevæsker og skylletryk. Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 2011.
  2. Main RC. Should chlorhexidine gluconate be used in wound cleansing? J Wound Care 2008 Mar;17(3):112-114.
  3. Rodeheaver GT. Pressure ulcer debridement and cleansing: a review of current literature. Ostomy Wound Manage 1999 Jan;45(1A Suppl):80S-85S; quiz 86S-87S.
  4. Fernandez R, Griffiths RD, Ussia CA. Effectiveness of solutions, Techniques and Pressure in Wound Cleansing. Joanna Briggs Institute 2006.
  5. Lind J. Skadestuesår. Fokus på sårpleje 2003;1:5.
English Abstract

 

Bermark S, Skiveren J. Soap not advised for cleaning wounds. Sygeplejersken 2011;(4):72-3.

Soap is widely used in Denmark for cleaning wounds. A new clinical guideline for cleaning acute and chronic wounds, Soap, rinsers and trauma rinsers, concludes that soap is not recommended for cleaning wounds. The critical argument against the use of soap for cleaning wounds comes from experiments that show that soap is cellulotoxic and can cause microvascular damage. Many international guidelines, now including the Danish guidelines, recommend use of tap water or isotonic saline for cleaning wounds. The amount of pressure used to apply the rinser to the wound is of major significance in reducing the bacterial count at the base of the wound.

Key words: Wounds, wound cleaning, soap.

 

Emneord: 
Hygiejne
Sår

Her taler de åbent om tryksår

Medicinsk afsnit M3 i Thisted skilter med deres tryksår. På en tavle på gangen kan alle læse, præcis hvor mange dage det er lykkedes at undgå tryksår i afdelingen.

Sy-2010-13-30d
Foto: Michael Bo Rasmussen

I Medicinsk afsnit M3, Sygehus Thy-Mors, kan alle følge med i, hvor godt det går med at forebygge tryksår. Med store røde tal står der på en tavle på gangen, hvor mange dage det er siden, at en patient sidst fik et tryksår i afdelingen.

Den dag Sygeplejersken er på besøg, er gårsdagens 105 visket ud og erstattet med 106. Der er nu gået 106 dage siden sidste nyopståede tryksår, det foreløbigt eneste i hele 2013. Og dét på trods af at afsnittet har udsatte apopleksipatienter liggende i halvdelen af sengene.

Én af dem er Gudrun Karlshøj, som sygeplejerske Heidi Lindstrøm og sosu-elev Alpha Nakatobesa hjælper gennem morgenen med måling af vitale værdier, sengebad, mobilisering til kørestol og øvre toilette på badeværelset.

Bagefter sætter Heidi Lindstrøm sig til computeren og dokumenterer den daglige tryksårsscreening. Hun vurderer seks punkter til en samlet score:

  1. Evne til at reagere på ubehag ved tryk
  2. Fysisk aktivitet
  3. Fødeindtagelse
  4. Hudens udsættelse for fugt
  5. Evne til at skifte stilling
  6. Gnidning og forskydning.

Under sengebadet har Heidi Lindstrøm samtidig kigget huden grundigt igennem og smurt et udsat sted på bagsiden.

Modstand og øjenåbner

Den daglige screening blev indført i 2011, da Sygehus Thy-Mors gik med i projektet Patientsikkert Sygehus. I januar 2012 begyndte afsnittet at offentliggøre resultaterne. Det var en idé, der opstod, fordi man ønskede at involvere patienterne, men den blev ikke gennemført uden modstand, fortæller Heidi Lindstrøm.

”Nogle syntes, det var at udstille afdelingen, og kunne ikke se hvorfor. Vi havde jo ingen tryksår. Men i januar måned havde vi alligevel ét, og i februar havde vi to. Det viste sig, da vi begyndte at tælle, og det var lidt af en øjenåbner.”

Foreløbig er afsnittets rekord 240 dage uden nyopståede tryksår. Så er det ikke sjovt at viske tallet ud for at skrive 0 i stedet.

”Det giver virkelig anledning til snak, når der opstår et tryksår. Hvordan er det gået til, hvad kan forklaringen være? Det sidste kom hos en patient, der brugte sit eget tøj, hvor en knap bagpå så gav et tryksår,” siger Heidi Lindstrøm.

Lommekort udpeger madras

”I starten skyldtes tryksår typisk, at en patient ikke havde fået den rigtige madras hurtigt nok. Nu er det dumme ting som en knap. Men så har vi lært at være opmærksomme på dét.”

Undervejs er hele madrassortimentet skiftet ud, og afsnittet har udarbejdet lommekort, hvor man ud fra patientens score i tryksårsscreeningen let kan se, hvilken madras der skal til.

To pjecer forklarer patienterne om tryksårsrisiko og fortæller, hvad de selv kan gøre. Den ene indgår i tryksårspakken fra Patientsikkert Sygehus, men den anden har afsnittet selv udarbejdet.

”For mange af vores patienter har svært ved at læse tekst, så vi har lavet én, der mere er baseret på billeder. Vi har spurgt patienter efterfølgende, og den giver god mening for dem.”

Din bedste oplevelse med en patient for nylig?

”Jeg har ikke været her et par dage, og jeg kan virkelig se, hvor meget bedre Gudrun er blevet, og hvor meget mere hun kan.”

Emneord: 
Sår

Forebyggelse af diabetiske fodsår

Artiklen er baseret på et litteraturstudie og beskriver, hvordan forebyggelse af diabetiske fodsår bør tilrettelægges ud fra fokuserede spørgsmål, fodinspektion, vurdering af patientens sko, risikovurdering og ikke mindst inddragelse af patienten. Tværfagligt samarbejde er en forudsætning for, at forebyggelse af fodsår kan lykkes, og større amputationer på sigt undgås. Artiklen henvender sig til sygeplejersker og studerende, som er i gang med grund- eller videreuddannelse, og som deltager i omsorgen for patienter med diabetes.
Mål med artiklen


Artiklens formål er, at 

  • præsentere forslag til strukturerede vurderinger af fødderne hos patienter med diabetes med henblik på forebyggelse af sår og senere amputation
  • beskrive vigtigheden af, at der ud over strukturerede vurderinger af patienternes fødder foretages en helhedsvurdering af patienterne
  • synliggøre vigtigheden af risikovurdering og -klassificering
  • synliggøre vigtigheden af en tværfaglig tilgang til det forebyggende arbejde
  • opfordre læseren til at vurdere egen praksis med henblik på, hvorvidt den er i tråd med nationale og internationale anbefalinger.

Baggrund

Fodsår og amputationer er blandt de mest alvorlige og omkostningstunge komplikationer ved diabetes (1,2,3,4). I et norsk studie blev det påvist, at personer med diabetes faktisk havde 33 gange større risiko for underekstremitetsamputationer end personer uden diabetes (5). Frem mod 2030 vil antallet af mennesker med diabetes formodentlig nå op på 550 millioner på verdensplan (6). Den generelle stigning i forekomsten af type 2-diabetes betragtes som en epidemi, som vil føre til flere sår og amputationer verden over (7). I Norge antages det, at ca. 375.000 har diabetes, hvoraf 350.000 har type 2-diabetes, som kun er diagnosticeret i 50 pct. af tilfældene (8). Personer med ikke diagnosticeret diabetes bliver ikke behandlet, hvilket øger risikoen for senkomplikationer (9). 

Fodsår og amputationer kan i mange tilfælde forebygges ved at: a) udføre regelmæssig fodinspektion, b) identificere risikofødder, c) sikre brug af hensigtsmæssigt fodtøj, d) uddanne sundhedspersonale, patienter og pårørende og e) behandle hud-, negle- og foddeformiteter (2).

Sygeplejersker har en central og koordinerende rolle i det forebyggende arbejde, idet hun holder rede på de mange eksterne aftaler, men arbejdet kræver viden om, hvordan sår opstår, og hvilke forhold der gør, at sårene ikke heler.  

Metode

Artiklen bygger på søgning efter retningslinjer (guidelines) fra NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), norske retningslinjer og konsensusdokumenter udgivet af EWMA (European Wound Management Association) og WUWHS (World Union of Wound Healing Societies). Der er desuden søgt med forskellige kombinationer af søgeordene: ”diabetic foot”, ”risk assessment”, ”diabetic neuropathies”, ”ischemia”, ”amputation” og ”practice guidelines” i CINAHL, Medline og Cochrane samt på publikationer af Boulton og Apelqvist. 

Fodsår hos patienter med diabetes

Kombinationen af neuropati og nedsat perifer cirkulation gør personer med diabetes særligt udsatte for sår og amputationer (10,4). 

Perifer neuropati kan ramme både sensoriske, motoriske og autonome nerver og give sensibilitetstab, foddeformiteter, tør hud (11), nedsat ledmobilitet og abnormt gangmønster (2). Sår opstår som regel på grund af tryk eller mekanisk skade (11), og patienten mærker ikke skaden på grund af den sensoriske neuropati (12). En symptomfri fod er derfor ikke et sikkert tegn hos diabetikere (2). 

Sensibilitetstab, deformiteter og nedsat ledmobilitet kan give unormalt højt tryk på enkelte områder på foden og dermed hård hud (hyperkeratose) (2,4). Hyperkeratoser forekommer oftest over metatarsus (4) som følge af foddeformiteter. Hyperkeratosen øger trykket yderligere og kan give subkutane blødninger (2), som kan føre til nekrose og infektioner (13). Diabetiske fodsår betegnes derfor som neuropatiske tryksår (11). 

Diabetiske fodsår kan i øvrigt klassificeres som neuropatiske eller iskæmiske i kombination med neuropati (neuroiskæmiske). Når der er opstået et diabetisk fodsår, er det graden af perifer aterosklerose, som afgør, om såret kan hele (11).

De vaskulære forandringer kan knyttes til både mikrocirkulationen (kapillærerne) og den generelle blodtilførsel (arterierne) (14). Perifer aterosklerose opstår omtrent som hos patienter uden diabetes (14), hvor rygning, hypertension og forhøjede lipidværdier kan forværre situationen (15). 

Mikrovaskulære forandringer og følger deraf er omdiskuteret (16), men Boulton (2010) påpeger, at den perifere autonome funktionsforstyrrelse øger blodtilførslen til foden og fører til arteriovenøs shunting (17). Kapillærernes nedsatte evne til autoregulering kan også føre til dannelse af perifere ødemer (16). Foden kan derfor fremstå som ødematøs og varm til trods for de uhensigtsmæssige cirkulatoriske forhold. 

Se boks med opsummering af forhold, som kan indebære risiko for sårdannelse og forsinket sårheling. Se også ”Stop og tænk 1” .

Boks 1. Risiko for sårdannelse og forsinket sårheling


Opsummering af forhold, som kan indebære risiko for sårdannelse og forsinket sårheling:

  1. Neuropati med nedsat eller manglende sensibilitet i fødderne
  2. Nedsat perifer arteriel cirkulation
  3. Mikrocirkulationsrelaterede forandringer, som kan nedsætte tilførslen af næringsstoffer til huden
  4. Ødemer i foden
  5. Forøget tryk på enkelte områder på foden på grund af hård hud (hyperkeratoser), foddeformiteter (f.eks. hammertæer, tæer i klostilling, nedsunken fodbue), abnormt gangmønster og/eller nedsat ledmobilitet.
  6. Nedsat svedproduktion, tør og sprukken hud på fødderne (autonom neuropati), som kan føre til sårdannelse og infektioner.
Stop op og tænk  1
  • I hvilket omfang er du bekendt med, om patienter med diabetes i dit distrikt/din afdeling har neuropati og/eller nedsat perifer cirkulation?
  • I hvilket omfang er du bekendt med, om sårene i dit distrikt/ din afdeling er neuropatiske eller neuroiskæmiske?

Egenomsorg og patientundervisning

Den bedste praksis for egenomsorg har ændret sig fra en didaktisk tilgang, hvor målet var at give brugeren mest mulig information, til dagens mestringsmodeller (empowerment models), som har fokus på at give patienten de bedst mulige forudsætninger for at træffe beslutninger på eget initiativ.

Diabetesomsorgen er dermed mere patientcentreret, og patienten og de nærmeste pårørende står i centrum (1).

I retningslinjerne fra NICE (2004) er der ikke beskrevet eksplicitte metoder til undervisning eller oplæring, men der ser ud til at være nogle vigtige principper, som kan anbefales:

  • Undervisning bør bygge på etablerede principper for voksenlæring
  • Undervisning bør gennemføres af tværfagligt sammensatte teams
  • Undervisning bør gennemføres i grupper, hvis der ikke er saglige argumenter, der taler imod det
  • Undervisning bør gennemføres ved brug af forskellige teknikker, som stimulerer aktiv læring.

Undervisningen bør tage hensyn til patientens evne til egenomsorg, erfaringer og selvbestemmelse (15). Budskabet skal være enkelt, og som sundhedsperson skal du sikre dig, at budskabet er forstået.

Indholdet bør være individuelt tilpasset, vidensbaseret og bl.a. omhandle blodsukkerkontrol, livsstil, rygning, alkoholvaner, fysisk aktivitet, kost, fodtøj, egenvurdering af fødder og fodpleje (15). Patienten med sin diagnose er ekspert i sit eget liv, mens sundhedspersonale ofte er eksperter i sygdommen. Målet må være at sikre optimal mestring, og evnen til egenomsorg skal derfor vurderes løbende. Se Stop og tænk. 

Stop og tænk 2
  • Hvordan er patientundervisningen organiseret i dit distrikt/din afdeling?
  • Hvilke patientrelaterede faktorer er efter din erfaring vigtige i forhold til nedsat evne til egenomsorg?

Tværfaglig tilgang

Brug af en tværfaglig tilgang har vist sig at være helt afgørende for at undgå amputationer (10). Opfølgning på patienter med diabetes kræver derfor koordinerede tværfaglige ydelser (3), hvor gode ydelser, som skaber tryghed hos patienterne, tilbydes på laveste effektive omsorgsniveau (LEON-princippet) (18). I litteraturen nævnes en lang række fagpersoner, som bør deltage i diabetesomsorgen: en internmediciner med særlig kompetence i diabetes og nyresygdomme, en infektionsmediciner, en kardiolog, en karkirurg, en ortopædkirurg, en diabetessygeplejerske, sygeplejersker i den kommunale omsorg, en bandagist, en autoriseret fodterapeut, en fysioterapeut, en ergoterapeut, en øjenlæge og en psykolog (10,19,3). 

Hvilke faggrupper som bør deltage, vil variere alt efter de individuelle behov, men organiseringen bør sikre tilfredsstillende fordeling af nødvendige beslutninger (4). Dette kræver, at alle involverede parter etablerer en god dialog med patienten (4) og samarbejder for at undgå unødige lidelser (20,19,4).

Når patienter modtager hjemmesygepleje baseret på laveste effektive omsorgsniveau (LEON), har det afgørende betydning, at patientens praktiserende læge og sygeplejerskerne har et godt samarbejde, fordi den praktiserende læge har ansvaret for de medicinske forhold og nødvendige henvisninger til specialister i den primære og sekundære sundhedssektor (19).

Specialistydelser leveres bl.a. af sårklinikker eller sårcentre, som samarbejder med en karkirurg, en ortopædkirurg, en bandagist og en socialrådgiver i forbindelse med bistands- og socialsager (19).

Udveksling af informationer mellem samtlige involverede fagpersoner kan udgøre en udfordring, fordi offentlige og private aktører ikke har et fælles journalsystem. Sygeplejersker bør derfor til enhver tid vurdere, hvorvidt de har al den information til rådighed, som er nødvendig for at sikre optimal opfølgning og behandling. Målet må være at sikre enhver patient optimal forebyggelse, hvor patienten og fagpersonerne samarbejder om de nødvendige beslutninger (4). Se ”Stop og tænk 3”.

Stop op og tænk 3
  • Hvilke faggrupper indgår i arbejdet med forebyggelse af sårdannelse og amputationer i dit distrikt/din afdeling?
  • I hvilket omfang har du let adgang til udredninger og konklusioner fra alle involverede faggrupper og tjenesteniveauer?

Strukturerede vurderinger for at undgå fodsår

De fleste risikopatienter med symptomer og tegn på udvikling af sår kan identificeres ved at stille nogle få fokuserede spørgsmål, udføre en fodinspektion og foretage nogle enkle undersøgelser (12). 

Fokuserede spørgsmål

De fokuserede spørgsmål bør kunne klarlægge patientens anamnese, livsstil og psykosociale forhold og henlede diabetikerens opmærksomhed mod områder, som kan reducere eller hindre senkomplikationer (19). Samtalen bør afdække forekomst af tidligere sår og amputationer, karkirurgiske indgreb, symptomer på nedsat perifer cirkulation og/eller perifer neuropati (1,3,19,21). Diabetikere, som tidligere har haft sår eller har fået foretaget amputationer, og som desuden har neuropati eller tegn på nedsat perifer cirkulation, har nemlig forhøjet risiko for at udvikle nye sår (15). 

Neuropati kan opleves som en brændende, værkende, prikkende eller stikkende fornemmelse eller følelsesløshed, træthed i benene og som at gå på glasskår (19). Derudover kan det være, at patienten ikke mærker tryk fra sine sko eller fremmedlegemer i skoene eller har en følelse af at gå på puder (22). Hos ca. 15 pct. af de patienter, som har neuropati, er neuropatien i øvrigt smertefuld (19). Under samtale med en patient er det naturligt, at sygeplejersker spørger, om der er symptomer på neuropati, fordi det er sjældent, at patienterne udvikler sår uden neuropati (12,23).

Nedsat perifer cirkulation kan give smerter ved gang, som aftager ved hvile (claudicatio intermittens). Der kan imidlertid også forekomme iskæmi uden smerteoplevelse hos patienter med neuropati (11), og derfor er fravær af smerter ved gang ikke et sikkert tegn på tilstrækkelig perifer cirkulation.

Rygning er en af flere livsstilsfaktorer, som kan give aterosklerose og nedsat evne til at transportere ilt rundt i kroppen (19) ud over forhøjet risiko for neuropati (21). Sygeplejersker bør derfor kortlægge patienternes rygevaner og tilbyde vejledning og medicin, som øger muligheden for et rygestop (19).

Dårlig blodsukkerregulation og højt langtidsblodsukker (HbA1c) kan øge risikoen for sårdannelse (3,12,19,21). HbA1c er et udtryk for det gennemsnitlige blodsukkerniveau i de seneste 6-12 uger (9), og HbA1c-målinger anbefales i den løbende opfølgning på patienter med diabetes (1). Flere studier (UKPDS, DCCT) har påvist klare signifikante sammenhænge mellem forbedret blodsukkerkontrol og reduceret forekomst af neuropatiske, retinopatiske og nefropatiske komplikationer (1). HbA1c-værdien bør ligge på ≤ 7 pct. (1,9), men kan påvirkes af varierende hæmoglobinniveauer (1). Målniveauet for HbA1c-værdier skal derfor altid tilpasses den enkelte patient i tæt samarbejde med den behandlende læge.

Fod- og hudpleje er af afgørende betydning for at undgå sår (1). Sygeplejersker bør derfor kortlægge patientens rutiner for hud- og fodpleje og evne til egenomsorg. Derudover bør sygeplejersker spørge til rutiner for brug af fodterapeut, hvis patienten har hyperkeratoser, fordi disse bør fjernes af en fodterapeut med særlig kompetence i diabetesfødder (19).
De fokuserede spørgsmål bør desuden afdække psykiske, økonomiske og sociale forhold, som har betydning for optimal egenomsorg.

De konklusioner, som kommer frem ud fra svarene på de fokuserede spørgsmål, bør gøres tilgængelige for alle involverede parter for at sikre optimal patientopfølgning. 

Mange studier om fodinspektion

Der er publiceret særdeles mange studier om fodinspektioner og relevante tests, og ifølge ADA (2012) kan dette have bidraget til forvirring blandt klinikere i forhold til, hvad der bør undersøges og hvordan. Dette afsnit er derfor baseret på information fra flere publikationer. Læserne anbefales at søge i primærlitteraturen for at finde uddybende information (f.eks. om AAI, tåtryksmålinger, ganganalyser, MR osv.). Fodinspektioner er af afgørende betydning for forebyggelsen af fodkomplikationer (12,21) og udgør derfor en af hjørnestenene i det forebyggende arbejde (2). 

Sensibilitetstab

En fodinspektion bør afdække forekomst af sensibilitetstab (sensorisk neuropati) (1,10), fordi det kun er meget få patienter med intakt perifer følesans, der udvikler sår (12,23). Sensibilitetstab kan opdages med enkle undersøgelser. Litteraturen giver forskellige anbefalinger, men optimalt set bør perifer følesans undersøges ved hjælp af to metoder (1,12,21). Den ene undersøgelse kan gennemføres med et 10 grams monofilament (Semmes-Weinsteins 10 grams monofilament) (1,12,21), som påviser nedsat følesans (19). Monofilamentet er billigt, nemt at bruge og kan benyttes til flere patienter, eftersom det ikke penetrerer huden, se foto 1. Det består af et håndtag og en nylontråd, som giver et tryk på 10 gram mod huden, når det bøjer sig. Monofilamentet skal benyttes på fire steder uden hård hud under hver fod, se foto 2, og ét ufølsomt punkt er nok til, at testen er positiv (19), og den beskyttende følesans er nedsat. Den anden sensibilitetsundersøgelse kan være en test af vibrationssansen med en 128 Hertz stemmegaffel (11,21). Enkelte steder benyttes også biothesiometer til test af vibrationssansen. I Danmark anerkendes tilskuddet til fodterapeutbehandling kun, hvis vibrationssansen er undersøgt med et biothesiometer. 

Autonom neuropati

SY-2013-06-dm6

Den autonome neuropati giver tør og sprukken hud på fødderne (3). Tør og sprukken hud øger risikoen for såvel sårdannelse som infektioner, og derfor er det afgørende, at patienten selv eller sygeplejersken undersøger, om huden er tør, har sprækker eller sår (1) eller tegn på sår under den hårde hud. 

Daglig vask af fødderne i lunkent vand i forbindelse med brusebad (ikke over 370 C) i 3-5 minutter) eller vask med en fugtig, lunken klud anbefales (24). Sæbe anbefales ikke, da det virker udtørrende på huden (24). Efter fodvasken skal fødderne tørres grundigt, især mellem tæerne, inden der påføres en fed fodcreme uden parfume og konserveringsmiddel (24). Fed fodcreme kan med fordel påføres to gange om dagen, men creme mellem tæerne bør altid undgås (24). 

Fodinspektionen vil kunne afsløre eventuelle tegn på infektion. Lokale infektionstegn kan i øvrigt være mindre tydelige ved neuropati og nedsat arteriel cirkulation (10) og kan derfor blive opdaget sent og give unødige komplikationer. 

Hyperkeratose

Hyperkeratoser bør tildeles ekstra opmærksomhed, idet den er tegn på tryk fra skoen, fremmedlegeme i huden eller spontan fraktur, hvorved der er opstået et knoglefremspring eller en fejlstilling. Sygeplejersker bør anbefale fjernelse af hård hud hos en fodterapeut med særlig kompetence i og interesse for patienter med diabetes (19). Hyperkeratoser, som opstår på trykudsatte områder, kan give subkutane blødninger, vævsskade (2) og underliggende sår og infektion (13). Sorte eller røde prikker i en hyperkeratose er det første tegn på subkutan blødning (22) og skal derfor gøres til genstand for særlig opmærksomhed som følge af infektionsrisikoen. 

Neuroiskæmi

Hos personer med neuroiskæmi (neuropati + nedsat perifer cirkulation) er røde områder i huden, især på tryk- eller friktionsudsatte områder, et klassisk tegn på sårudvikling. Det er vigtigt at være opmærksom på, at fodsår sjældent opstår spontant, men at tryk fra sko og keratoser kan være afgørende for sårdannelsen. 

Foddeformiteter kan opstå, når den motoriske neuropati fører til muskelatrofi (3,12), og både hammertæer, tæer i klostilling, hallux valgus, hulfod og nedsat ledmobilitet kan opstå og forårsage tryk og sårdannelse (11,22). Der vil være individuelle forskelle, men enhver foddeformitet øger risikoen for neuropatiske tryksår og amputationer.

En alvorlig form for foddeformitet forekommer ved Charcot-neuropati, som rammer ben og fodled, giver forskydninger af ledflader (subluksation), dislokation og patologiske brud i foden (25). Charcot-neuropati rammer fod og ankel og meget ofte i tarsometatarsalområdet (den midterste del af foden) (26). En Charcot-fod giver helt specielle udfordringer og kræver særlig opfølgning og håndsyet fodtøj med aflastninger.

Ved fodinspektion skal neglene undersøges grundigt, ikke mindst med hensyn til længde, tryk mod nabotæer, strukturelle forandringer og infektion (neglerodsbetændelse) (21). Fødderne skal også undersøges for svampeinfektioner mellem tæerne (19). Som nævnt skal man være særligt opmærksom på, at de typiske lokale infektionstegn kan udeblive ved neuropati og nedsat cirkulation (10). Ved tegn på infektion skal personer med diabetes hurtigt henvises til specialistbehandling hos fagpersoner med særlig kompetence i diabetesfødder (19,21). 

Perifer cirkulation

Den perifere cirkulation kan vurderes ved at palpere fodpulsen (1). Fodpulsen kan betegnes som ”tilstedeværende” eller ”fraværende”. Fravær af palpabel fodpuls kan være et tegn på arteriel sygdom (14). I tilfælde, hvor patienten har perifere ødemer, eller hvor fodpulsen ikke kan palperes, kan der med fordel benyttes et Doppler-apparat. Hvis fodpulsen hverken kan findes ved palpation eller brug af Doppler, skal patienten henvises til videre udredning hos specialister i diabetes og fodsår (14). Den perifere cirkulation bør i så fald undersøges ved hjælp af AAI (ankel-arm-indeks) (21), som giver information om graden af perifer arteriel sygdom. Måling af AAI hos patienter med diabetes er imidlertid ikke helt uproblematisk, eftersom arterierne bliver særligt stive, hvilket kan medføre, at AAI-målingerne bliver forkerte (21). Opstår der mistanke om AAI-fejlmålinger, anbefales det derfor at foretage tåtryksmåling (14,21). Se ”Stop og tænk 4”. 

Stop og tænk 4
  • Hvor ofte palperer du fodpuls hos patienter med diabetes for at undersøge den perifere arterielle cirkulation?
  • I hvilket omfang bliver der gjort brug af monofilament i dit distrikt/din afdeling til at afdække tab af beskyttende perifer følesans?
  • Hvor bevidst er du om at anbefale fjernelse af hyperkeratoser hos en fodterapeut med særlig kompetence? 

Vurdering af sko

Sko udgør den vigtigste kilde til ydre tryk mod foden (27), og der kan derfor opstå sår i den neuropatiske fod som følge af tryk fra patientens egne sko (17). 

SIGN (2010) anbefaler patienter med diabetes at benytte løbesko og polstrede træningssko frem for almindelige sko. Det hævdes også, at kondisko vil kunne give mindre tryk under foden sammenlignet med en lædersko med hård sål (27).

Patienter, der udvikler hyperkeratoser, bør bruge specialtilpassede skoindlæg eller specialtilpassede sko (15). Foddeformiteter øger risikoen for trykskader og sår (1), og patienter med tab af beskyttende perifer følesans i kombination med foddeformiteter bør derfor benytte specialtilpassede skoindlæg eller specialtilpassede sko (22,27). Det er som regel kun personer med store foddeformiteter, som har behov for specialsyede sko med stiv sål (22).

Sygeplejersker har en vigtig funktion i forbindelse med undersøgelse af skoene sammen med patienten. Følgende spørgsmål bør besvares ud fra de foretagne fodinspektioner og konklusionerne fra svarene på de fokuserede spørgsmål: Passer disse sko til denne fod? (21). Ved at tegne fodens omkreds op kan både patienten og sundhedspersonalet se, om foden er for stor til, at patienten kan bruge de pågældende sko. 

Risikoklassifikation

Alle patienter med diabetes bør risikovurderes (15). Risikoklassifikation indebærer, at patienterne kategoriseres til at have lav, moderat eller høj risiko for at udvikle sår, og patienter med eksisterende fodsår placeres i en særlig kategori (15,19). Det norske Helsedirektoratet (2009) og SIGN (2010) har samme kriterier for risikoklassifikation bortset fra, at man i Norge også har valgt at medtage synsnedsættelse som en af flere risikofaktorer for sår og amputationer. 

Risikovurderingen bør som minimum udføres en gang årligt (1,10,11), og risikoklassifikation bør udføres, når der er foretaget strukturerede vurderinger af patienter og deres fødder (3,15,21). Graden af risiko afgør, hvilke forebyggende tiltag der bør iværksættes, hvilket omsorgsniveau patienten bør henvises til, og hvor ofte patienten bør følges op, se boks 1.

Kategorisering af diabetesfødder uden sår baseret på risikovurdering. Patienter med sår placeres i en særlig kategori, se figur 1.

Patienter med lav risiko bør tilbydes årlig fodkontrol og desuden patientundervisning, så de selv kan stå for strukturerede vurderinger og forebyggende tiltag (15,19). Patienter med moderat eller høj risiko anbefales grundig oplæring i fodbeskyttelse, det vil sige regelmæssig inspektion, fjernelse af hård hud, brug af fugtighedscreme og information om specialsko og skoindlæg (19). Ved moderat eller høj risiko anbefales kontrol mindst hver 3. til 6. måned, og det anbefales desuden, at en fodterapeut med særlig interesse for diabetes deltager i opfølgningen (19). Patienter med sår og Charcot-fod skal henvises til specialistbehandling (sygehus), og ved tegn på alvorlig infektion eller kritisk iskæmi bør det vurderes, om der er behov for øjeblikkelig hjælp (19).

Målet må være, at patienterne risikoklassificeres og modtager hensigtsmæssig opfølgning.

SY-2013-06-dm89JPG

Opsummering

Brug af nationale og internationale retningslinjer kan reducere antallet af sår og amputationer. Viden om senkomplikationer ved diabetes, årsager til sårdannelse, centrale risikofaktorer og symptomer kan bidrage til iværksættelse af hensigtsmæssige forebyggende tiltag. 

Hensigtsmæssig forebyggelse og behandling bygger på strukturerede vurderinger, risikovurdering og risikoklassifikation med det formål at sikre, at patienten tilbydes sundhedsydelser på rette sted til rette tid.

Denne artikel lægger vægt på betydningen af egenomsorg, strukturerede vurderinger og brug af en tværfaglig tilgang, hvor den tværfaglige tilgang er helt afgørende for at undgå større amputationer. Sygeplejersker har derfor en vigtig rolle med hensyn til at vurdere, om patienten selv og de nødvendige faggrupper er tilstrækkeligt involveret i det forebyggende arbejde. 

Læsertest

 

SY-2010-06-76a

Patienten er en mand midt i 70’erne. Han har i 17 år haft type 2-diabetes, som er tabletreguleret. Han har ingen sår på fødderne, men har haft et sår under den ene fod for et år siden.
 
Ved den seneste årlige kontrol var HbA1c 9 pct., og monofilamenttesten positiv med fravær af tryksans i to ud af fire punkter. Han har tør hud under foden og områder med hyperkeratose. Han har deformiteter i foden. Han har nedsat syn, men ser godt med de briller, han bruger.  

Risikoklassificer patienten, og begrund din risikokategorisering. Hvor ofte bør patienten følges op med kontroller?Hvilke risikofaktorer ser du ud fra den begrænsede information om denne case?Hvad vil du anbefale patienten at gøre i det daglige for at forebygge nye sår?Læs svar på læsertesten nedenfor.

Svar på læsertesten
  1. Patienten har høj risiko for at få nye sår, fordi han både har haft sår tidligere og har neuropati og foddeformiteter.
  2. Opfølgning bør foregå mindst hver 3. til 6. måned.
  3. Hans tidligere sår udgør en væsentlig risikofaktor. Det er muligt, at hans forhøjede HbA1c kan bidrage til udvikling af neuropati og cirkulatoriske forandringer og dermed øge risikoen for sårdannelse. Hans neuropati og foddeformiteter udgør yderligere to væsentlige risikofaktorer. Hans nedsatte syn er kompenseret med briller og behøver derfor ikke udgøre en risikofaktor, men det bør vurderes løbende.
  4. Hud-, fod- og neglepleje, daglig fodinspektion, regelmæssig indsmøring af fødderne med creme, fjernelse af hyperkeratose hos en fodterapeut, brug af hensigtsmæssigt fodtøj og måling af blodsukker.
Blå bog

 

Edda Johansen er født i 1964 og blev bachelor i sygepleje ved Universitetet i Island i 1989. Efterfølgende har hun gennemført en praktisk pædagogisk uddannelse og er master i sygeplejevidenskab fra Universitetet i Oslo. For tiden er hun lektor ved Høgskolen i Buskerud i Norge, hvor hun har ansvar for videreuddannelse af sygeplejersker inden for sårbehandling. I 2010 påbegyndte hun en fireårig doktorgrad ved Glasgow Caledonian University i Skotland, en såkaldt professionel doktorgrad. Edda Johansen har klinisk erfaring fra plejehjem, hjemmesygepleje og rehabilitering, men har hovedsagelig erfaring fra intensiv afdeling, hvor hun fortsat arbejder.

Frode Kristensen er født i 1954 og tog sin sygeplejerskeuddannelse ved Høgskolen i Tromsø i Norge i 1979. Efterfølgende gennemførte han en uddannelse som sygeplejerskelærer ved Universitetet i Tromsø i perioden 1983-1985. Hovedfagsopgaven blev udført ved Universitetet i Oslo, Institutt for Spesialpedagogikk, i 1998. For tiden er han førstelektor ved Høgskolen i Buskerud. De seneste år har han været tilknyttet videreuddannelse af sygeplejersker inden for sårbehandling med hovedvægt på diabetes. Han er også hovedansvarlig for undervisning i diabetes på bachelorniveau ved Høgskolen. Frode Kristensen har klinisk erfaring fra akut modtageafdeling og intensiv afdeling. I det seneste par år har han arbejdet med at kvalificere sig til docent.


Litteratur 

  1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2012. Diabetes Care. 2012; 35, Supplement 1: 11-63.
  2. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes/Metabolism Research and Review. 2012; 28, Supplement 1: 225-231.
  3. Frykberg et al. Diabetic foot disorder: A clinical practice guideline. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2006;45(5):1-66.
  4. NICE Guideline. Type 2 diabetes – footcare. 2004 (Besøgt den 15. september 2012). 
  5. Kapelrud H. Underekstremitetsamputasjoner og diabetes. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2006;(17)126:2261-3.
  6. International Diabetes Federation and International Working Group on Diabetic Foot. The development of global consensus guidelines on the management and prevention of the Diabetic Foot 2011 (Besøgt den 28. februar 2013).
  7. Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes/Metabolism Research and Review. 2008; 24, supplement 1:3-6.
  8. Stene et al. Hvor mange har diabetes mellitus i Norge? Tidsskrift for Den norske legeforening. 2004;(11)124:1511-4.
  9. Sagen, JV. Sykdomslære. I: Skafjeld og Graue (red.). Diabetes. Forebygging, oppfølging, behandling. Oslo: Akribe AS; 2011.
  10. O`Loughlin A, McIntosh C, Dinneen SF, O`Brien T. Basic Concepts to Novel Therapies: A review of the Diabetic Foot. The International Journal of Lower Extremity Wounds. 2010;9(2):90-102.
  11. Gürgen M, Kaal A,Witsø E. Diabetiske fotsår. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2005;(7):899-902.
  12. Wu S og Armstrong DG. Risk assessment of the diabetic foot and wound. International Wound Journal. 2005;2(1):17-24.
  13. Gürgen M. Diabetiske fotsår. Forebygging og behandling. Diabetesforum. 2005(3):17-21.
  14. Burland P, Phillips A. Vascular disease and foot assessment in diabetes. Practice Nursing. 2012;23(4):187-93.
  15. SIGN Guidelines. Management of diabetes. A national clinical guideline. 2010.
  16. Krishnan STM, Rayman G. Microcirculation and Diabetic Foot. I: Boulton, Cavanagh, Rayman (red.). The Foot in Diabetes. Chichester: John Wiley & Sons Ltd.; 2006.
  17. Boulton AJM. What You Can’t Feel Can Hurt You. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2010;100(5):349-52.
  18. Helse- og omsorgsdepartementet (2006-2007). Nasjonal helseplan (2007-2010).
  19. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer. Diabetes. Forebygging, diagnostikk og behandling; 2009 (Besøgt den 13. september 2012).
  20. Det Kongelige Helse- og Omsorgsdepartementet. St.melding nr. 47. Samhandlingsreformen; 2009 (Besøgt den 7. september 2012). 
  21. Boulton AJM, Armstrong SFA, Frykberg RH, Kirkman, MS, Lavery LA, LeMaster JW, Mills JL, Mueller MJ, Sheehan P, Wukich DK. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, With Endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008;31(8):74-80.
  22. Skafjeld A. Forebygging og behandling av fotsår. I: Skafjeld og Graue (red.) Diabetes. Forebygging, oppfølging, behandling. Oslo: Akribe; 2011.
  23. Armstrong DG, Wu SC, Crews RC. Algorithms for Assessing Risk for Ulcerations and Amputations. I: Boulton, Cavanagh, Rayman (red.). The Foot in Diabetes. Chichester: John Wiley & Sons; 2006.
  24. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer. Diabetes. Forebygging, diagnostikk og behandling. Brukerversjon; 2010 (Besøgt den 12. februar 2013). 
  25. Jude EB. Charcot Foot: What’s New in Pathogenesis and Medical Management? I: Boulton, Cavanagh, Rayman (red.). The Foot in Diabetes. Chichester: John Wiley & Sons; 2006.
  26. Salamon ML, Saltzman CL. The Operative Treatment of Charcot Neuroarthropathy of the Foot and Ankle. I: Boulton, Cavanagh, Rayman (red.). The Foot in Diabetes. Chichester: John Wiley & Sons; 2006.
  27. Cavanagh PR, Ulbrecht JS. Footwear for People with Diabetes. I: Boulton, Cavanagh, Rayman (red.). The Foot in Diabetes. Chichester: John Wiley & Sons; 2006.
English abstract 

 

Johansen E, Kristensen F. Forebyggelse af diabetiske fodsår. Sygeplejersken 2013;(6)

Sygeplejersker har en vigtig funktion som samarbejdspartnere for personer med diabetes med henblik på forebyggelse af fodsår, fordi det i mange tilfælde er muligt at forebygge fodsår og formindske antallet af større amputationer. Forebyggelsen forudsætter en tværfaglig tilgang, hvor der ofte bør deltage både en læge, en diabetessygeplejerske, en fodterapeut, en bandagist, en fysioterapeut, en ergoterapeut og en øjenlæge i det forebyggende arbejde for at optimere behandlingen.
De involverede faggrupper bør i deres samarbejde have fokus på en samlet vurdering og tilbyde fodinspektioner for at identificere risikofødder, således at der kan foretages en risikoklassifikation, som sikrer patienten tværfaglig opfølgning på rette sted til rette tid.
Fodinspektioner udført af kompetente klinikere, som gør brug af strukturerede observationer og enkelt udstyr, kan afdække neuropati og nedsat perifer cirkulation, som i kombination gør personer med diabetes særligt udsatte for sår.
Ved at følge nationale og internationale anbefalinger for risikoklassifikation og opfølgning kan man tilrettelægge behandlingen sådan, at patienten og behandlingsteamet tilgodeser nødvendige individuelle behov for forebyggelse af sår og på sigt forhindre større amputationer.

 

Søgeord: Diabetic foot, risk assessment, amputation, diabetic neuropathies, ischemia.

Emneord: 
Amputation
Diabetes
Risikofaktor
Sår

Fra forsker til fag: Fra tryksår til livsforlængende behandling

I Danmark findes ca. 120 sygeplejersker med en ph.d. eller doktorgrad. Sygeplejersken har opsøgt nogle af dem for at finde ud af, hvorfor de valgte forskervejen, og hvordan det er gået, siden de fik deres forskertitel. Dennen gang: Hanne Irene Jensen.

SY-2013-04-71-1aaHanne Irene Jensen er 52 år og single. Hun blev sygeplejerske i 1985 og ph.d. i 2012. 

Hvad fik dig til at forske?

”For en del år siden blev jeg, lidt ved en tilfældighed, projektleder på et kvalitetsudviklingsprojekt om forebyggelse af tryksår. Jeg havde nærmest ingen forstand på metode og dataanalyse, og set i bakspejlet var der bestemt ting, der kunne havde været gjort anderledes og bedre. Alligevel blev det på mange måder et godt projekt, og det fascinerede mig, hvor meget det kan lade sig gøre at forbedre i praksis ved at arbejde systematisk med et bestemt område.

Det blev begyndelsen til min interesse for at arbejde med udvikling og forskning i sundhedsvæsenet, og sideløbende hermed kom ønsket om at få større teoretisk viden i forhold til metoder, databehandling osv. Derfor blev forskeruddannelsen en naturlig følge.”

Hvad er forskningsemnet i din ph.d.-afhandling?

”Afslutning af behandling på intensivt afsnit – faglige, etiske og samarbejdsmæssige udfordringer.”

Hvor tog du din forskeruddannelse henne?

”Jeg har først taget en cand.scient.san.-uddannelse på Aarhus Universitet og derefter ph.d.-uddannelsen ved Syddansk Universitet.”

Hvordan har dine økonomiske rammer været, mens du tog din forskeruddannelse?

”Jeg var på SU, mens jeg tog cand.scient.san.-uddannelsen. Under ph.d.-forløbet har jeg fået fuld løn, betalt af Region Syddanmarks ph.d.-pulje, Syddansk Universitet og TrygFonden. Driftsomkostninger til projektet er betalt af Udviklingsrådet på Sygehus Lillebælt.”

Hvor kan man læse om dine forskningsresultater?

”Der er publiceret artikler om projektets resultater i bl.a. Intensive Care Medicine, Acta Anaestesiologica Scandinavica, BMC Anaestesiology og Journal of Bioethical Inquiry.”

Hvordan har din forskning betydning for praksis?

”Det har givet viden om og sat fokus på de udfordringer, der ligger i at skulle tage beslutninger om at begrænse eller ophøre med livsforlængende behandling. Helt konkret har det bl.a. udmøntet sig i udarbejdelse, implementering og evaluering af en retningslinje for området.”

Hvad forsker du aktuelt i?

”Jeg er ansat i et postdocforløb på Anæstesiologisk Afdeling, Vejle og Middelfart Sygehuse, i et samarbejde med Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet, og er i gang med forskellige projekter: Det første projekt handler om pårørendes oplevelser på intensivt afsnit og indeholder både en prospektiv interviewundersøgelse med pårørende til kritisk syge patienter og udarbejdelse og validering af et fælleseuropæisk spørgeskema til pårørende.

Den sidste del gennemføres i et samarbejde med et hollandsk forskerteam. Det andet projekt handler om at undersøge, hvilken effekt designet dynamisk lys har på intensivpersonalets søvnkvalitet. Et projekt, der gennemføres i et samarbejde med Statens Byggeforskningsinstitut, og som indeholder bl.a. søvnmonitorering og melatoninmåling. Endelig arbejder jeg med analyse af data omkring selvrapporteret helbred, angst og depression hos patienter med kroniske smerter.

Derudover planlægger jeg koordinering og deltagelse i en fælleseuropæisk patientundersøgelse om ”disproportionate care”. På en lang række intensivafsnit i Europa undersøges i den samme måned personalets oplevelser af, om der bliver givet for megen eller for lidt behandling til den enkelte patient, om der mangler respekt for patientens ønsker, om der er tale om dårlig kvalitet af pleje og behandling m.m. Et halvt og et helt år efter gennemføres opfølgende interview med de patienter, som har overlevet.”

Emneord: 
Sår
Intensiv
Forskning