Når sår lugter

Sår, der lugter, er en udfordring for både sygeplejersker, pårørende og patienten, som har såret. Optimering af sårbehandlingen, rensning af såroverfladen, hyppig udluftning og neutralisering af ubehagelig lugt kan øge livskvaliteten for patienten og lette kontakten til pårørende.
​Artiklen henvender sig til sygeplejersker og studerende på grund- og videreuddannelse, som varetager omsorg for og sårbehandling hos patienter med ildelugtende sår.

Artiklens mål

  • At beskrive forskellige metoder til vurdering af lugt
  • At beskrive principper for moderne sårbehandling
  • At beskrive, hvilke type bandager der bør vælges ved sår med forskellig mængde sekretion
  • At beskrive de hyppigste fysiske symptomer ved ildelugtende sår
  • At beskrive metoder, der mindsker ubehagelig lugt i patientens omgivelser.
​   

  Artiklens hovedbudskaber

  • Sår, der lugter ubehageligt, har negativ betydning for patientens livskvalitet.
  • Ubehagelig lugt i forbindelse med sår er en meget kompleks udfordring for sygeplejersken.
  • Det er nødvendigt at kende årsagen til, at et sår er ildelugtende.
  • Ved ildelugtende sår skal sygeplejersken primært have fokus på optimal sårbehandling og sekundært på reduktion af lugt i omgivelserne.
  • Der mangler forskning om behandling af ildelugtende sår.

 Menneskets lugtesans kan afsløre mange tusinde lugte, hvor nogle er behagelige og andre ubehagelige. På dermatologisk afdeling møder vi indimellem patienter, som har svært ildelugtende sår som følge af maligne hudsygdomme, f.eks. mycosis fungoides – en problemstilling, der har meget til fælles med sår ved f.eks. brystkræft, se figur 1 (1). De ildelugtende sår, der ses i dermatologien, kan være spredt over størsteparten af kroppen, hvilket kan være en ekstremt udfordrende opgave at håndtere for personalet. Sår, der lugter, er oftest beskrevet i relation til kræft, men også ikke helende sår, problemsår, f.eks. tryksår og iskæmiske bensår, kan være ildelugtende. Denne artikel vil beskrive de forhold, der bør medtænkes ved pleje og behandling af det ildelugtende sår.
 

Figur 1. Kræftsår,  udseende og begrebsafklaring

Kræftsår kan fremstå som overfladiske hudlæsioner, kratere eller gevækster. Mange anvender begrebet ”fungating wounds” for kræftsår, fordi de kan have form som en blomkålslignende gevækst, der minder om en svamp (fungal). Andre anvender udtrykket maligne, kutane læsioner for kræftsår, men dette begreb refererer til områder af huden, der er ændret og endnu ikke har udviklet sig til sår. Kræftsår kan skyldes en primær tumor, metastase, tumor fra dybere vævslag eller være spredt i forbindelse med kirurgisk eller diagnostisk procedure (1,2).

Lugt er den sanseoplevelse, man bliver bevidst om, når de lugtfølsomme celler i næsen bliver påvirket af luftbårne stoffer. En behagelig lugt kan kaldes en duft og opleves fra blomster, træer, krydderier og frugter, mens en ubehagelig lugt kaldes stank og opleves ved dårlig ånde, fodsved, afføring, opkast og sår.

 De hyppigste fysiske symptomer ved ildelugtende sår er sekretion (ekssudat, væske), smerte og blødning (2,3). Af andre symptomer kan nævnes en lang række som depression, skam, skyld, tab af uafhængighed, træthed, forstyrret søvn, nedsat mobillitet, lymfødem og hertil et forandret body image. Lugt er bl.a. problematisk, når den afstedkommer kvalme og tab af appetit.

sy-2012-09-63cUbehagelig lugt forringer livskvaliteten

Det ildelugtende sår har en overvældende og negativ betydning for patienten og dennes familie og er en enormt stor byrde i forhold til patientens livskvalitet (1-5). Undersøgelser har vist, at lugt ved sår kan bevirke, at nogle patienter føler, at deres krop er ved at rådne væk (6-8). Det er vist, at lugt kan påvirke dagliglivet og medføre reduceret selvværd.

Lugt kan også undertrykke behovet for fysisk nærhed og intimitet samt give en oplevelse af social isolation. Flere studier viser, at kvinder med brystkræft, bevidst eller ubevidst, udskyder medicinsk behandling af kræftsåret fra tre til 24 måneder, hvilket antages at være et udtryk for en psykologisk forsvarsmekanisme (7).

Lugt er det symptom ved kræft- og problemsår, der generer patienten, de pårørende og sundhedspersonalet mest. Lugten kan gennemtrænge tøj, sætte sig i møbler og kan også bemærkes af andre, når patienten er uden for sit eget miljø. Ofte beskrives lugten som at have karakter af råddent kød. Sygeplejersker angiver, at ubehagelig lugt er det symptom, der er vanskeligst at afhjælpe (2,4).

Årsagen til, at sår lugter

Lugtgener opleves ved mange typer sår som f.eks. kræftsår, tryksår og iskæmiske bensår. Lugtgener opstår ofte, når såret er i inflammationsfasen, når der ses nekrotisk væv. Nekrotisk væv er et godt medium for vækst af aerobe bakterier som f.eks. Pseudomonas og Klebsiella samt anaerobe bakterier som f.eks. Streptococcus, Campylobacter og Clostridium. Bakteriernes stofskifteproces producerer flygtige, kortkædede organiske syrer, som giver den skarpe, kvalmende lugt. Sår, som er tørre, giver sjældent anledning til lugtgener.

Epidemiologi

Der findes ingen statistikker, der beskriver, hvor ofte problem- og kræftsår er ildelugtende. Antallet af kræftsår estimeres til at variere fra 5 til 10 pct. hos patienter med kræft. Prognosen for denne type patienter er alvorlig med en forventet levetid på mindre end seks måneder (1). Undersøgelser viser endvidere, at et kræftsår yderst sjældent heler (8).

Vurdering af lugtgener ved sår

Lugt kan være fremtrædende og ubehagelig, om end patient, pårørende og personale kan have forskellige oplevelser af dens karakter. Betydningen af løbende vurdering for at identificere de individuelle behov hos hver enkelt patient er afgørende. Vurdering af en lugt vil altid være subjektiv, hvorfor der kan være bred variation i oplevelsen. Nogle forfattere mener, at patientens vurdering er den bedste indikator for effekten af en intervention over for problemet (1). Andre mener, at det ikke er en hensigtsmæssig indikator, da patienten ofte selv vænner sig til lugten og derfor ikke kan vurdere, hvor ubehagelig lugten er for andre. Der findes forskellige dataindsamlingsinstrumenter til vurdering af sår, hvor vurdering af lugt indgår.

Ofte vurderes lugt ved enten en numerisk eller en verbal skala. ”Treatment evaluation by Le Roux method” (TELER) er en numerisk skala med værdierne 0 til 5, hvor 0 er det værste og 5 det bedste (9). I klinisk praksis anvendes skalaen ofte omvendt, så den har samme systematik som en visuel analog skala, der f.eks. anvendes til vurdering af smerte. Det betyder, at 0 svarer til ingen lugt og 5 til den værst tænkelige lugtgene (10). Flere anvender en verbal skala, der har fire kategorier, baseret på, hvor stærk lugten er i forhold til afstanden til patienten, se figur 2 (11). Vurdering af lugtgener bør foregå en gang dagligt.
 

Vurdering af lugt, verbal skala

Stærk lugt
Lugten er tydelig, når man går ind i rummet i en afstand på mindst 2-3 meter fra patienten, når forbindingen er intakt.
 

Moderat lugt

Lugten er tydelig, når man går ind i rummet i en afstand på 2-3 meter fra patienten, når forbindingen er fjernet.
 

Let lugt

Lugten er tydelig, når man er tæt på patienten, og forbindingen er fjernet.
 

Ingen lugt

Ingen lugt, selvom man er helt tæt på patienten, og forbindingen er fjernet. 

((11) egen oversættelse).

Sårbehandling
Den moderne sårbehandling bygger på forskning fra 1962, hvor Winter (12) fandt, at epiteliseringen foregår hurtigere, hvis dannelse af sårskorpe forhindres, og der i stedet opretholdes et fugtigt miljø i såret. Grundlæggende for sårbehandling er rensning og revision af såret, podning fra såret og anvendelse af bandager, der fremmer fugtig sårheling, beskytter såromgivelserne mod maceration, hindrer kontaminering og opretholder en konstant temperatur i såret, se figur 3 (13). Såret bør vurderes inden og under behandlingen ved brug af metoden TIME, hvor bogstaverne står for Tissue, Infection, Moisture og Edge (væv, infektion, fugt og kanter) (14).

Hvis årsagen til såret er kræft, bør opmærksomheden henledes på, om heling af såret er et realistisk mål, eller om fokus bør være palliation og maksimal livskvalitet (1,6). Reduktion i et kræftsår og lugtgenerne herfra kan i nogle tilfælde opnås f.eks. gennem kemoterapi, stråle-, hormon- og laserbehandling, frysning (kryo) og/eller kirurgi, hvilket ikke belyses nærmere i denne artikel.
 

Principper for moderne sårbehandling

Man skal

  1. rense og revidere såret
  2. pode fra såret
  3. fremme fugtig sårheling ved korrekt bandagevalg
  4. undgå kontaminering
  5. opretholde en konstant temperatur i såret
  6. beskytte sårets omgivelser mod maceration (blødgøring).

Kompleksiteten ved ildelugtende sår kræver inddragelse af patient, pårørende og ofte flere faggrupper, når pleje og behandling skal tilrettelægges. Ved ethvert ildelugtende sår vil der være behov for omhyggelig sårbehandling, som kan omfatte interventioner som beskrevet i det følgende (5).

Sårrensning og revision

Rensning og revision (debridering) af sår er en yderst vigtig del af behandlingen, da denne proces er med til at fjerne fremmedlegemer, sekret og nekrotisk væv. Ved rensning reduceres sårets bakteriebyrde, der antages at være en væsentlig årsag til manglende sårheling. Som skyllevæske til rensning af sårbund og/eller kavitet bør anvendes vandhanevand, der er ca. 32 grader varmt. Vandet skal have en kvalitet, så det kan drikkes (15).

Ved rensning af sårets omgivelser kan der ligeledes anvendes vandhanevand, men hvis det skønnes nødvendigt, kan der vaskes med vand og mild pH-neutral sæbe eller tilsvarende.

Revision af sår kan foretages ved brug af forskellige metoder som mekanisk, kirurgisk, osmotisk og autolytisk revision, se figur 4 (5,13,15). Metoden til sårrevision bestemmes ud fra en vurdering af, hvilken fase såret er i. Typisk er problem- og kræftsår i inflammationsfasen karakteriseret af forskelligt omfang af sekretion og nekrose, og man bør derfor foretage en mekanisk og kirurgisk revision. Denne revision suppleres med bandager, hvor en osmotisk eller autolytisk revision opnås. Til problemsår, som f.eks. tryksår, er kirurgisk revision en betingelse for at fjerne ubehagelig lugt og opnå hurtigere sårheling. Kirurgisk revision af kræftsår bør foretages med stor forsigtighed, da der let opstår blødning.
 

Metoder til revision af sår

Mekanisk revision
Rensning af såret med vandhanevand eventuelt påført under tryk.
 

Kirurgisk revision

Fjernelse af nekrotisk væv ved brug af saks og pincet.
 

Osmotisk revision

Brug af særlig bandage, f.eks. alginater eller honning, som drænerer væsken fra såret ved osmose, så bakterierne udtørres.
 

Autolytisk revision

Brug af bandage, f.eks. hydrokolloider, som understøtter kroppens egen oprensning af såret, en effekt, der opnås gennem princippet om fugtig sårheling.

Ved mistanke om infektion skal der foretages mikrobiologisk undersøgelse (podning) af såret for at fastslå ætiologien. Podning foretages først, når såret er renset (16).

Bandager og behandlingsmidler

Ved valg af bandager til det ildelugtende sår må man gennem nogle grundlæggende overvejelser, se figur 5 og 6. Hvis det ildelugtende sår er i inflammationsfasen, er det ofte bakterier, der er årsagen til, at såret lugter, hvorfor man bør vælge en bandage med antibakteriel effekt (sølv, honning) (17), eller påføre såret et antibiotisk lokalbehandlingsmiddel inden bandagering. Bandager med kul kan være en mulighed, da kul kan neutralisere ubehagelig lugt (18). Disse bandager virker ikke antibakterielt, medmindre bandagen også indeholder sølv.

Overvejelser

Overvejelser ved valg af bandage til ildelugtende sår  

  1. Hvad viser podesvar?
  2. Er der behov for bandage med antibakteriel effekt?
  3. Er der behov for bandage med kul?
  4. Hvor meget væsker såret?
  5. Hvor ofte skal bandagen skiftes?
Bandager med antibakteriel effekt og lokale behandlingsmidler

Til ildelugtende sår, som er i inflammationsfasen, kan der vælges:
 

Bandage med antibakteriel effekt: Medicinsk sølv

Bandagen reducerer bakterievæksten i såret. Medicinsk sølv i en bandage frigives ved kontakt med sårsekret. Findes som skumbandager, alginater og hydrofiber. Alginater og hydrofiber kræver en sekundær bandage.
 

Bandage med antibakteriel effekt: Medicinsk honning

Bandagen reducerer bakterievæksten i såret. Medicinsk honning i en bandage frigives ved kontakt med sårsekret. Findes som bandager og pasta. Kræver en sekundær bandage.
 

Lokale behandlingsmidler med antibiotika

Bandagen virker baktericidt i forhold til anaerobe bakterier. Findes som Metronidazol opløst i hydrogel eller sølvsulfadiazin, som er creme, der indeholder medicinsk sølv og sulfa. Kræver en sekundær bandage.
 

Bandager, som reducerer ubehagelig lugt: aktivt kul

Bandagen neutraliserer lugt, når aktivt kul får kontakt med sårsekretet. Kul virker ikke antibakterielt, medmindre bandagen også indeholder medicinsk sølv. Kræver en sekundær bandage.

Det er meget vigtigt, at den bandage, der vælges, kan opsuge sekretion fra såret, så lækage undgås, se figur 7. En tætsluttende bandage vil reducere omfanget af lugtgener væsentligt og forebygge tilsmudsning af tøj og sengetøj. Valg af bandage skal også foretages ud fra sårets mængde af sekretion for at undgå, at såret tørrer ud, så bandagens inderste lag ikke fæstner sig til sårbunden, hvilket vil kunne give anledning til traume med blødning til følge, når bandagen fjernes.

Bandagen bør skiftes så sjældent som muligt, både af hensyn til sårheling og for at mindske omfanget af gener ved sårbehandling for patienten. Sårets størrelse og form kan give store udfordringer til valg af bandage. Hvis såret er lokaliseret på synlige kropsdele, skal bandagen af kosmetiske årsager være diskret, hvorfor bandagens farve og tykkelse er væsentlig. Der findes ikke altid nogen ideel bandage, der matcher sårets form, derfor bliver sygeplejerskens kompetencer og kreativitet af største betydning for at opnå en tilfredsstillende bandagering. Der findes og anbefales mange forskellige typer af bandager, som beskrevet i figur 6 og 7.

Bandager tilpasset sekretionsmængde

Hydrokolloid
Til sår med let til moderat sekretion.
Opløser nekroser og fibrinbelægning. Er uigennemtrængelige for mikroorganismer. Enkelte produkter er okklusive, men mange er semipermeable. Har klæbemateriale på hele overfladen, men fæstner ikke, hvor såret er fugtigt. Bandagens tykkelse har betydning for absorptionskapaciteten.
 

Skumbandager

Til sår med moderat til kraftig sekretion.
Er uigennemtrængelige for mikroorganismer. Produkterne er semipermeable. Findes med og uden klæbekant (border) og i forskellige tykkelser. Ved sart hud anbefales bandager med silikoneklæber. Bandagens tykkelse har betydning for absorptionskapaciteten.
 

Alginater og hydrofiber

Til sår med meget kraftig sekretion.
Alginater (tang) kan have en hæmostatisk effekt, som er velegnet til sår, der har tendens til at bløde. Hydrofiber (cellulose) binder væske og bakterier. Hvis bandagen ikke omdannes til gel, bør mindre sugende bandage vælges. Kræver en sekundær bandage.

Systemisk og lokal antibiotisk behandling

Ved ildelugtende sår, som er præget af mange bakterier, kan antibiotisk behandling være en mulighed enten lokalt eller systemisk ud fra mikrobiologisk undersøgelse (podesvar). Man kan anvende Sølvsulfadiazin eller Metronidazol lokalt eller systemisk. Sølvsulfadiazin creme indeholder en kombination af sølv og sulfa og er antibakteriel. Metronidazol er baktericidt i forhold til anaerobe bakterier. Metronidazol har været den foretrukne behandling til at reducere ubehagelig lugt (19).

Systemisk brug af Metronidazol kan medvirke til resistensudvikling og give en del bivirkninger som f.eks. alkoholintolerance. Hvis blodtilførselen til såret er nedsat, vil der være risiko for reduceret effekt ved systemisk behandling med Metronidazol (19).

Ved lokal (topikal) anvendelse af Metronidazol kan effekten mindskes, hvis sårets nekrotiske væv har en struktur (tør og hård), hvor de aktive ingredienser ikke kan trænge igennem, således at de anaerobe bakterier dræbes. Hvis der er kraftig sårsekretion, kan der opstå fortynding af Metronidazol.

Neutralisering af lugt i omgivelserne

Hvis ubehagelig lugt ikke fjernes ved optimering af sårbehandlingen, rengøring af overflader og hyppig udluftning i patientens omgivelser, er det relevant at overveje løsninger, der påvirker omgivelserne. Man kan neutralisere og eller overdøve ubehagelig lugt. Metoderne omfatter lavasten, spray med og uden duft, eddike, æteriske olier (aromaterapi) eller andre løsninger, som påvirker omgivelserne.

De metoder, hvor den ubehagelige lugt overdøves med anden lugt, er kortsigtede, idet man kamuflerer problemet i stedet for at løse det, samtidig med at disse produkter kan være allergifremkaldende for mange mennesker. Det er også problematisk, at man forsøger at overdøve ubehagelig lugt fra et sår med en duft, der i sig selv kan være generende. Men da lugt kan være ekstremt ubehagelig, kan det være nødvendigt at ty til metoder med duft, der overdøver. Man skal dog være bevidst om, at ingen af de metoder, der påvirker omgivelserne, har forskningsmæssigt belæg (5).

Flere hospitalsafdelinger bruger lavasten af det vulkanske mineral zeolit som luftrenser. De vulkanske mineraler er et ikke duftende naturprodukt, som har en særlig åben krystalstruktur, som optager lugtstofferne. I praksis fremstilles poser, der fyldes med lavasten, som ophænges ved sengen, eller hvor det er mest hensigtsmæssigt.

Der findes mange forskellige sprayer med og uden duft. Der kommer hele tiden nye produkter, som er en blanding af æteriske olier, der ikke efterlader en kunstig duft, men nedbryder lugtpartikler og forsvinder efter brug. Duftspray med kunstige dufte kan ikke anbefales.

Mange anvender eddike i en skål placeret i patientens omgivelser som lugtfjerner. Nogle mener, at eddike er velegnet til at oxidere lugtmolekyler, så de ændres og ikke lugter. Andre mener, at eddike bare overdøver den dårlige lugt. Eddikes lugt opfattes af nogle som meget ubehagelig.

Et velkendt råd er at dryppe et par dråber æterisk olie som f.eks. pebermynteolie og lavendel på bandagen eller placere skåle med vat fugtet med duftende olie nær patientens seng (20). Denne tilgang beskrives ofte som en form for aromaterapi.

Lugt kan tiltrække fluer

Lugt i omgivelserne som følge af nekrotisk væv i såret kan tiltrække fluer. Hvis en bandage ikke slutter 100 pct. tæt om såret, giver det mulighed for, at fluerne lægger deres æg (spy) i såret. Æggene bliver til fluelarver, i folkemunde kaldet mider. Denne problemstilling ses typisk om sommeren, hvor det er varmt, og vinduer er åbne. Fluelarver fra naturen er et meget stort æstetisk problem i et sår, men kan også tilføre såret en ny bakteriebyrde. De ildelugtende sår, der ses i dermatologien, kan være spredt hen over størsteparten af kroppen, og det er vanskeligt at bandagere, så bandagen slutter tæt omkring såret.

Økonomi

Omkostninger til at minimere lugt er en faktor, der skal overvejes. En australsk undersøgelse viste, at udgifterne for patienten var et stort problem ved behandlingen af maligne sår (21). Mange moderne bandager er effektive, men meget dyre. Hvis en patient er tilknyttet primær sektor, vil det være hjemmesygeplejersken, som udleverer bandager og andet forbindingsmateriale. Hvis en uhelbredeligt syg patient selv har valgt at varetage sårbehandlingen uafhængigt af hjemmesygeplejersken, kan patientens sagsbehandler søge bevilling til bandager og ekstra vask af sengetøj og tøj.

Ildelugtende sår repræsenterer en stor udfordring for sundhedspersonale, som også kæmper med at tage hånd om andre fysiske forhold ved såret samt de psykologiske konsekvenser, et ildelugtende sår har. Udgangspunkt for denne artikel har været, hvordan lugtgener ved et sår kan reduceres og ikke andre problemer ved sår som f.eks. smerter, blødning og kraftig sekretion.

Case

Du er lige kommet tilbage fra ferie og får til opgave at pleje en 60-årig kvinde med en sjælden type hudkræft. Patienten er forpint og har stærkt væskende sår på 50 pct. af kroppen. Allerede ude på gangen oplever du en meget ubehagelig lugt.

Du ser, at patientens pårørende står og taler med patienten fra døråbningen. Senere hører du rengøringsassistenten klage over, at patienten er utilfreds med rengøringen, fordi hendes pårørende har udtrykt, at der er noget, der lugter på stuen. Det viser sig, at patienten ikke ved, at det er hende, der lugter.

  1. Drøft årsagerne til lugten.
  2. Overvej, hvordan du vil informere patienten om lugten.
  3. Hvilke tiltag vil du sætte i værk for at reducere lugten?
   Stop op og tænk
  • Hvor ofte møder du patienter, der har ildelugtende sår?
  • Hvilke årsager kan der være til, at sårene lugter?
  • Hvordan plejer du og dine kolleger at mindske problemer med lugt?
  • Hvad gør I på din arbejdsplads, hvis nogle kolleger undgår at pleje de patienter, som har ildelugtende sår?
  • Hvilke erfaringer har du med at tale med en patient, som har et ildelugtende sår, om problemet?


Litteratur

  1. Alexander S. Malignant fungating wounds: epidemiology, aetiology, presentation and assessment. J Wound Care. 2009;18(7):273-4:276-8:280.
  2. Alexander S. Malignant fungating wounds: key symptoms and psychosocial issues. J Wound Care. 2009;18:325-9.
  3. Alexander S. Malignant fungating wounds: managing pain, bleeding and psychosocial issues. J Wound Care. 2009;18:418-25.
  4. Alexander SJ. An intense and unforgettable experience: the lived experience of malignant wounds from the perspectives of patients, caregivers and nurses. Int Wound J. 2010;7:456-65.
  5. Alexander S. Malignant fungating wounds: managing malodour and exudate. J Wound Care. 2009;18:374-82.
  6. Lund-Nielsen B, Müller K, Adamsen L. Malignant wounds in women with breast cancer: feminine and sexual perspectives. J Clin Nurs. 2005;14:56-64.
  7. Lund-Nielsen B, Midtgaard J, Rørth M et al. An avalanche of ignoring – a qualitative study of health care avoidance in women with malignant breast cancer wounds. Cancer Nurs. 2011;34:277-85.
  8. Lo SF, Hu WY, Hayter M et al. Experiences of living with a malignant fungating wound: a qualitative study. J Clin Nurs. 2008;17:2699-708.
  9. Grocott P. Evaluation of a tool used to assess the management of fungating wounds. J Wound Care. 1997;6:421-4.
  10. Rydahl-Hansen S, Mølholm B. Sygepleje til patienter med kræftsår. Sygeplejersken 2004;104;(26):24-33.
  11. Haughton W, Young T. Common problems in wound care: malodorous wounds. Br J Nurs. 1995;4:959-60:962-3.
  12. Winter G. Formation of scab and the rate of epithelialisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962;193:293-4.
  13. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.
  14. Johansen E. Struktureret vurdering af sår. Sygeplejersken 2012;112;(6):69-75.
  15. Skiveren J, Bermark S, Bunder LK et al. Klinisk retningslinje for rensning af akutte og kroniske sår: Sæbe, skyllevæsker og skylletryk. Center for kliniske retningslinjer. 2011.
  16. Jarløv JO, Gottrup F. Klinisk mikrobiologisk prøvetagning: vævsprøver og podning. Ugeskr Læger. 2006;168:3910-2.
  17. Lund-Nielsen B, Adamsen L, Kolmos HJ et al. The effect of honey-coated bandages compared with silver-coated bandages on treatment of malignant wounds-a randomized study. Wound Repair Regen. 2011;19:664-70.
  18. Kerihuel JC. Charcoal combined with silver for the treatment of chronic wounds. Wounds UK. 2009; 5:3.
  19. Adderley U, Smith R. Topical agents and dressings for fungating wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18.
  20. Mercier D, Knevitt A. Using topical aromatherapy for the management of fungating wounds in a palliative care unit. J Wound Care 2005;14:497-8, 500-1.
  21. Wilkes L, White K, Smeal T et al. Malignant wound management: what dressings do nurses use? J Wound Care. 2001;10:65-9. 
Blå bog

Jette Skiveren er klinisk oversygeplejerske og blev cand.scient.san.i 2008.

Susan Bermark er klinisk oversygeplejerske og har SD i ledelse fra Danmarks Sygeplejehøjskole fra 1995.

Katja Gudmundsen er sygeplejerske med klinisk specialistfunktion og er uddannet i 1997.

Alle forfattere er ansat på Dermato-venerologisk afdeling og Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. De har bl.a. udarbejdet en klinisk retningslinje for rensning af akutte og kroniske sår: sæbe, skyllevæsker og skylletryk.
 

English abstract 

Skiveren J, Gudmundsen K, Bermark S. Wound Odour. Sygeplejersken 2012;(9):61-8.

Malodorous wounds have an overwhelming and negative significance for the patient and his/her family, and present an enormous challenge for healthcare professionals. The article reviews methods for assessing odour, principles for treating wounds to reduce disagreeable smells and methods for addressing odour in the immediate vicinity
 
Key words: Malodorous wounds, cancer sores, problematic wounds.
 

Emneord: 
Behandling
Sår

Med sødt skal sår bekæmpes

På Mændenes Hjem i København plejer sygeplejerskerne sårene med honning, og det virker så effektivt og hurtigt, at patienterne nu selv kommer for at få det helende stads smurt på kroppen.

SY-2012-09-40-1aa
Den særlige Manukahonning har en højere antibakteriel koncentration end almindelig honning og bruges i tre forskellige former i sårbehandlingen på Mændenes Hjem: honningimprægneret netbandage til overfladiske skrammer, hudafskrabninger, rifter
mv., honningbandage med tang til væskende sår og flydende honning på tube til dybe sår. Sygeplejerske Christina Aude Lahs renser først såret i saltvand.  Foto: Simon Klein Knudsen

På væggen i sygeplejeklinikken hænger Robert Storm Petersens billede ”Tilbage til naturen”. En lille vagabondlignende mand er malet gående væk fra en stor grå menneskemasse og ud på en landevej. En skæv eksistens i laset tøj, der symboliserer mange af brugerne i Mændenes Hjem på Vesterbro i København.

”Vi er skadestuen i gaden,” siger sygeplejerske Christina Aude Lahs, der i knap ni år både inden for murene og ude på Istedgade har plejet husets brugere. De har typisk problemer med alkohol, stoffer, vold, prostitution, og hvad der følger af et hårdt liv.

”De er nogle bulderbasser,” smiler hun og viser samtidig den overfaldsalarm, hun og kollegerne altid har på sig. Den bliver brugt ca. 20 gange om året.

Størstedelen af arbejdet er relationsdannelse. Der er ingen hvide kitler eller metervis af ringbind på kontoret, for det nytter ikke at emme af system, hvis brugerne skal have tillid til sygeplejerskerne. Derfor var det også med en god portion overtalelse, at hun og kollegerne for to år siden introducerede Manuka-honning til at pleje det største husproblem: De mange venøse og akutte sår, som opstår især pga. injektionsmisbrug og volds- og faldskader.

”De gav udtryk for, at de i hvert fald ikke skulle være prøveklud og slet ikke med noget, de kendte fra deres køleskab,” siger Christina Aude Lahs.

Hun fik alligevel lokket et par stykker til at give det en chance, og det, der startede som et forsøgsprojekt, er i dag blevet en permanent ordning, som næsten alle brugere benytter.

Rens med kalkfjerner og skuresvampe

En af dem, som har haft gavn af honningen, er Brian. ”Av for helvede!” udbryder han og spjætter lidt i behandlerstolen, da Christina Aude Lahs trykker den tykke, harpikslignende substans ud af en tube og ned i et stort, åbent sår på hans venstre lår. Honningen smelter hurtigt i mødet med kropsvarmen. 

”Jeg kan holde til det, for jeg ved, det virker. Desuden er det jo dig, der er chefen,” griner han smørret til Christina Aude Lahs.
Da den værste smerte er overstået, hiver han op i skjorteærmerne for at vise, hvor godt honningen har helet tidligere sår. Armene er spættede af uundgåelige mærker, men det er lyse og forholdsvis diskrete ar.

Når honningen kommer i kontakt med såret, sker der en kemisk proces, der danner en brintoveriltelignende væske, samtidig med at sukkerkoncentrationen via osmose trækker fugtigheden ud af bakterierne, så de går til grunde, forklarer Christina Aude Lahs.
”Det virker lynhurtigt, og hos en gruppe, som i forvejen ikke har den store tålmodighed, er det godt med kortsigtede synlige resultater,”  siger hun.

Før honningen blev introduceret, så Christina Aude Lahs eksempler på, at patienterne tog sagen i egen hånd, og det gav alternative og til tider meget kreative forsøg på at komme sårene til livs.

”Jeg har haft brugere, som har renset deres sår med kalkfjerner og skuresvampe. I dag efterlyser de heldigvis selv honningen, selvom et par stykker af dem er bekymrede for, om det vil betyde, at de bliver overfaldet af bier,” smiler hun. 

Hvad er den bedste oplevelse, du har haft med en bruger?

”En råkold aften, hvor det øsede ned, mødte jeg en bruger, da jeg skulle hjem. Han bor i et lille telt i en park, og han spurgte mig bekymret, om jeg havde regntøj med, og tilbød mig at låne noget af hans overtøj. Det vidner om et kæmpe overskud, og det sætter tingene i perspektiv. Man lærer at sætte pris på, at man er så privilegeret at have familie, venner og en varm seng.”

Emneord: 
Sår
Behandling

Struktureret vurdering af sår med TIME-modellen

Sårbehandling kan optimeres, når sygeplejersker og samarbejdspartnere arbejder systematisk med at vurdere såret. En metode til dette er TIME.

Mål med artiklen

  • At præsentere TIME-modellen til vurdering af sår og sårbehandling (se boks 
  • At beskrive grundlæggende vurderinger af sår vha. TIME
  • At beskrive vigtigheden af, at der foretages en helhedsvurdering af patienten samtidig med vurdering vha. TIME
  • At opfordre læseren til at vurdere egen praksis og tage stilling til, hvorvidt brug af TIME kan bidrage til at udvikle klinisk praksis
  • At synliggøre vigtigheden af sårdiagnosticering.

En øgning i antallet af ældre i kombination med forekomsten af hjerte-kar-sygdomme (2) og diabetes (3) kan tyde på, at antallet af patienter med sår og i risiko for at få sår vil stige. Sygeplejersker har en central rolle i omsorgen for patienter med sår, og her er sårvæske-vurderinger vigtige for at kunne planlægge og vurdere den givne behandling. Brugen af TIME-modellen kan bidrage til, at klinikere udvikler behandlingsplaner, som effektivt lægger op til sårheling, når dette er muligt (4). 

   Boks 1. TIME


   Betydningen af de fire bogstaver

  • T = tissue (væv)
  • I = infection (inflammation)
  • M = moisture (fugt)
  • E = Edge (sårkanter)


Metode
Artiklen bygger på litteratur- og forfattersøgning i CINAHL og i Medline. Der er tillige søgt efter relevante konsensusdokumenter udgivet af EWMA (European Wound Management Association) og WUWHS (World Union of Wound Healing Societies) samt SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Hyppigt refererede kilder og forfattere i relevante dokumenter er også vurderet.

I CINAHL og Medline blev der derfor søgt med: wound healing, wound assessment, leg ulcer og wounds, chronic samt publikationer af forfatterne Dowsett, Falanga og Fletcher. Der er søgt med forskellige kombinationer af både søgeord og forfattere. 

Optimering af sårbunden

Optimering af sårbunden (Wound bed preparation) er en struktureret tilgang til sårbehandling (5), som tager hensyn til patientens helbredstilstand og lokale forhold i såret (6). Optimering af sårbunden har til hensigt at fremme kroppens egne processer og sikre optimale forhold for den givne behandling. 

Modellen TIME er udviklet for at give klinikere et praktisk værktøj i arbejdet med at optimere sårbunden (6) og er en hjælp ved vurdering af patienten, såret og den givne behandling (7). I kommunerne bruger ansatte megen tid på sårbehandling (8), og sygeplejersker har derfor en central rolle i forhold til at optimere sårbunden. Sår, som ikke heler, har ofte komplekse årsagsforhold, hvor både patientens generelle helbredstilstand og forhold lokalt i såret er af betydning for sårhelingen. Sygeplejersker må derfor foretage en grundig vurdering af patienten, før de fokuserer på lokal sårbehandling (7), så TIME skal benyttes sammen med en helhedsvurdering af patienten.

Sygeplejersker bør derfor, ud over at vurdere selve såret, vurdere patientens grundlidelser, medicin, ernæringstilstand, alder, smerter, psykosociale forhold, og hvordan det er at leve med såret. Dertil er det naturligt at vurdere behovet for tværfagligt samarbejde og organisering af dette. 

Selv om denne artikel har fokus på selve såret, er det i praksis vigtigt at vurdere patientens helhedssituation. Hvis man afgrænser omsorgen til kun at omfatte såret, kan man overse vigtige behov og tiltag, som igen kan påvirke kvaliteten af patientbehandlingen. 

Årsager til kroniske sår

Kroniske sår opstår som regel pga. diabetes, arteriel og/eller venøs insufficiens, tryk eller cancer og karakteriseres ved, at de vedbliver med at være i inflammations- eller proliferations-fasen. Det første trin i optimering af sårbunden drejer sig om at behandle de bagvedliggende årsager til, at såret ikke heler (6), og diagnosticering er derfor helt afgørende. Langtfra alle patienter har en sårdiagnose før påbegyndelsen af lokal sårbehandling, og det kan give unødvendige lidelser for patienten, unødvendige omkostninger for samfundet og ikke mindst mangelfuld forståelse hos patienten selv. Mangelfuld diagnosticering kan i værste fald medføre, at en skadelig behandling bliver sat i værk.

Diagnosticering af sår er en lægelig opgave, og World Union Wound Healing Societies (WUWHS) påpeger, at effektiv patientbehandling indebærer, at man

  • finder årsagen til såret
  • identificerer komorbiditet og komplikationer, som medvirker til, at der opstår sår, eller at sårhelingen hæmmes
  • vurderer selve såret
  • medvirker til at udvikle en behandlingsplan (10).

Modellen TIME benyttes, når såret har fået en diagnose (5) (se senere), for at observere såret, afgøre, hvilke tiltag der er mest hensigtsmæssige (5,6), og vurdere effekten af den behandling, der er iværksat (9). TIME bidrager til, at man systematisk kan identificere og fjerne faktorer, der hæmmer sårheling (5), reducere ødemer, sekretion og antallet af bakterier og ikke mindst eliminere den bagvedliggende årsag til såret (9).Optimering af sårbunden har til hensigt at bringe sårene over i de normale sårhelingsfaser (6). 

Normal sårheling

Normal sårheling er en sammensat proces, der opstår ved akut skade på væv. Heling af akutte sår kan beskrives ud fra fire faser, der overlapper hinanden: Hæmostase, inflammation, proliferation og epitalisering/remodellering (6). Sårhelingen starter, når blødningen standses (hæmostase). Derefter overtager inflammationsfasen, hvor blodårerne udvider sig og bliver mere gennemtrængelige for hvide blodlegemer og makrofager, der medvirker til at tilintetgøre bakterier og frigøre vækstfaktorer (6).

Når inflammationsreaktionerne aftager, overtager proliferations-fasen med cellevækst, nye kapillærer udvikles, og der dannes såkaldt granulationsvæv (6). Antallet af epitelceller øges og former et lag af celler over det kapillærrige granulationsvæv, før remodelleringsfasen overtager (6). I remodelleringsfasen dannes arvæv, som over tid ændrer farve og styrke (6). Normalt vil akutte sår hele uden komplikationer (6), men for kroniske sår kan helingsprocessen vare i mange måneder, hvis såret f.eks. bliver ved med at være i inflammationsfasen (7). 

TIME – vurdering af selve såret

Vurdering, behandling og dokumentation af kroniske sår foregår i dag mange steder usystematisk. Der foreligger ofte meget lidt forskning, som kan underbygge, hvilke indikatorer der bør indgå i et skema, når et sår skal vurderes (8), men optimering af sårbunden og brug af TIME er internationalt accepteret (5). TIME bør derfor benyttes ved vurdering af alle sår, der ikke følger normal sårheling (5). 

Tissue (væv)

Vævet i sårbunden må vurderes og beskrives nøjagtigt i patientjournalen for at sikre systematisk og kontinuerlig opfølgning på patientens sår. Vævet kan beskrives ved hjælp af farver og opbygning. Er sårbunden rød, kan det betyde, at det er frisk granulationsvæv, mens en mere rosa såroverflade kan betyde, at epitelceller er i færd med at dække sårets overflade til (11). Mørk rød eller bordeaux såroverflade kan være tegn på infektion, mens en gul sårbund som regel indeholder fibrin eller gul nekrose (11). 

Kroniske sår ændrer som regel farve i løbet af helingsfasen og går fra at være sorte eller gule til at blive røde og så rosa (11). Ud over at beskrive vævets farve kan man beskrive vævets opbygning (11). Vævet kan være hårdt, læderagtigt, blødt fugtigt eller vådt (11). Desuden kan vævet være forhøjet, ligesom ved hypergranulation, det kan være tegn på, at der er ødemer eller overflødig væske i såret (11). Lommer eller fistelgange i såret kan være tegn på infektion (11).

Ved tilstande, hvor det dybereliggende væv er skadet, kan man se muskelvæv, sener eller knogle (11). Det er ikke usædvanligt at opdage nekrotisk væv i kroniske sår (6). Nekrose kan opstå som følge af patientens helhedstilstand (f.eks. nedsat cirkulation) og/eller ydre faktorer (f.eks. tryk). Tilstedeværelsen af væv, som ikke er levedygtigt, kan forsinke sårhelingen (12) og øge faren for infektioner (6). Gentagne sårrevisioner er derfor afgørende for at fjerne nekrotisk væv, reducere antallet af bakterier og fremme dannelsen af friskt granulationsvæv (6). 

Sårrevision skal gennemføres så ofte, det er nødvendigt, det vil sige, når nekrotisk væv bliver synligt. Der findes forskellige måder at revidere sår på, men den hurtigste og mest effektive metode er fjernelse af nekrose ved hjælp af skalpel, saks og pincet (6). Metoden må kun benyttes af erfarne klinikere, som mestrer den og ved, hvilke undersøgelser der skal foreligge, før dødt væv fjernes (6). Den mest almindelige metode til oprensning af sår i klinisk praksis er brug af forskellige bandager, der sikrer et fugtigt sårmiljø og dermed fremmer kroppens egne enzymer i at fjerne dødt væv (13).

Brug af bandager og gel kan ofte være den sikreste metode, eftersom klinisk praksis kan mangle udstyr til at vurdere, hvorvidt der er tilstrækkelig perifer arteriel cirkulation til at fjerne dødt væv med skalpel eller saks. Desuden kan manglende kompetence hos sygeplejersker betyde, at oprensning af sår med skalpel, saks og pincet ikke lader sig gøre. 

Infektion/inflammation

Kroniske sår er ofte koloniseret med bakterier og svampe (9), som kan bidrage til, at inflammationsfasen holdes aktiv over tid og derfor medfører yderligere skade på vævet (5,6). I klinisk praksis vurderes bakteriemængden i såret, men det er også vigtigt at vide, hvilke bakterier der er i såret, fordi enkelte bakterietyper skal behandles, selv om der er få af dem (6).Tilstedeværelse af bakterier i kroniske sår kan kategoriseres i

  1. kontaminering
  2. kolonisering
  3. kritisk kolonisering
  4. infektion (6).

Kontaminering indebærer, at der er mikroorganismer i såret, men disse mikroorganismer kan sædvanligvis ikke fremkalde en infektion (6). Ved kolonisering er bakterierne i stand til at formere sig, men fremkalder ingen skade. Kritisk kolonisering forsinker sårhelingen, giver en øget mængde sårvæske og kan give en unormalt rød såroverflade, der let bløder ved sårbehandling eller bandageskift (6). Sårinfektioner er ikke altid enkle at diagnosticere (6,11), men giver forsinket sårheling og ofte lokal smerte, varme og rødme i området, ødemer samt pus (5,6). 

Rigtig mange faktorer kan øge risikoen for sårinfektioner såsom ustabilt blodsukker, rygning, stort forbrug af alkohol, under- eller fejlernæring, depressioner, hjertesvigt og brug af kortikosteroider eller medikamenter til behandling af cancer (6).Patientens helbredstilstand og modstandskraft er de vigtigste enkeltfaktorer i forhold til, om sårinfektioner opstår eller ej og skal derfor vurderes nøje (6). 

Moisture (fugt)Fugtig sårbehandling er i dag anset som standardbehandling til kroniske sår. Dette kan have bidraget til, at fokus på at fjerne overflødig sårvæske ikke har fået nok opmærksomhed (14). Sårvæske fra kroniske og akutte sår er forskellig, og sårvæske fra kroniske sår kan faktisk hæmme cellevæksten og forsinke sårhelingen (6). Ekstrem fugtighed i kroniske sår er derfor uheldigt (15) og må behandles (6). Behandling af meget væskende sår bør først og fremmest tage hensyn til den bagvedliggende årsag til produktionen af store mængder sårvæske (14). Store mængder sårvæske kan forårsages af

  • inflammation/infektion
  • perifere ødemer relateret til hjertesvigt
  • store såroverflader
  • manglende vilje eller evne til at bruge kompressionsbehandling
  • at benet er i en bestemt position i lang tid
  • nekrotisk væv
  • fremmedlegemer i såret.

Kritisk kolonisering og sårinfektioner kan give store mængder sårvæske (14), men en øget mængde sårvæske er ikke tilstrækkelig til at afgøre, hvorvidt et sår er inficeret eller ej (15). Store mængder sårvæske kan nemlig ses i inflammatoriske sår og specielt hos patienter med pyoderma gangrenosum, reumatoid artritis og vasculitis (14). Det kan være udfordrende for klinikere at tage beslutninger om hensigtsmæssig sårbehandling i de tilfælde, hvor der er rigelig sårvæske, samtidig med at der er dødt væv i sårbunden.

Ved den type forhold er gel og hydrokolloider generelt uhensigtsmæssige, eftersom de kan øge mængden af sårvæske, så huden bliver opblødt (13). I sådanne tilfælde kan det være hensigtsmæssigt at overveje anvendelse af alginater eller hydrofiberprodukter, sådan at behandlingen varetager behovet for at få kontrol over den overflødige sårvæske, samtidig med at dødt væv fjernes fra sårbunden (13). 

Forskellige typer sårvæske

Sårvæske kan beskrives ud fra mængde, farve, konsistens og lugt, hvor gulfarvet, klar sårvæske uden lugt betragtes som normalt (12). Der eksisterer ikke et godt redskab eller system til at beskrive mængden af sårvæske, og derfor er sådanne vurderinger meget subjektive. Keast et al. (2004) foreslår, at et enkelt system præsenteret af Falanga i 2000 kan anvendes. Falanga påpeger, at systemet til kategorisering af sårvæske bør videreudvikles, men kategorierne er

  1. små mængder
  2. moderate mængder
  3. store mængder sårvæske.

Mængden af sårvæske kan også beskrives ud fra, hvor ofte der er behov for forbindingsskift, og hvor meget forbindingen har suget ved hvert skift. Lige meget hvad er beskrivelser af mængden af sårvæske ofte meget subjektive. Rosa eller rød sårvæske er farvet af røde blodlegemer og kan være et resultat af skade på kapillærerne (15). Grumset, mælkefarvet sårvæske kan indeholde fibrin på grund af inflammation eller infektion (15).

Pseudomonas aeruginosa giver ofte grøn sårvæske, og hvis såret behandles med sølvforbinding, kan man se grå eller blå sårvæske (15). Klæbrig og tyktflydende sårvæske indeholder store mængder proteiner på grund af inflammation eller infektion (15). Rester fra nogle typer forbindinger eller fra nekrotisk væv kan også forårsage klæbrig eller tyktflydende sårvæske (15). Tyndtflydende sårvæske indeholder små mængder proteiner og kan skyldes fejl- eller underernæring (15).

Ved store mængder tyndtflydende sårvæske kan årsagen også være venøs insufficiens eller hjertesvigt (15). Ubehagelig lugt fra såret kan skyldes kritisk kolonisering, infektion, nekrotisk væv, fistler eller forårsages af lugt fra forbindingen (15). I de tilfælde, hvor infektion eller inflammation giver store mængder sårvæske, bør behovet for antibiotika eller antiinflammatoriske midler vurderes (14), og sygeplejersken må her samarbejde med læge.

Grundig oprensning af såret kan reducere sårvæsken, fordi det fjerner cellerester og formindsker antallet af bakterier i såret (6). Lokal behandling af overflødig sårvæske kan i øvrigt foregå med absorberende forbindinger, kompressionsbehandling og vakuumbehandling (6,14). Ved valg af forbinding bør man tage hensyn til mængden og konsistensen af sårvæsken, fordi forbindinger har en varierende evne til at absorbere henholdsvis tyktflydende og tyndtflydende sårvæske og forskellige mængder væske i det hele taget (5).

Forbindinger kan blive mættede af sårvæske. Sårvæsken kan da sive ud af forbindingen, give sår og opløst hud omkring såret og øge risikoen for infektioner (5). En kontinuerlig vurdering af sårvæsken, valg af forbinding og skiftefrekvens er nødvendigt for at opnå optimal fugtbalance i såret og undgå, at sårvæske påvirker huden omkring såret. Patienter, som har ødemer i fødderne, bør placere disse højt, f.eks. på en skammel, når de sidder i en stol.

Det vil øge den venøse tilbagestrømning og reducere omfanget af ødemerne. Behovet for kompressionsbehandling skal alligevel altid vurderes for at sikre optimal behandling. Efter oprensning af sår, f.eks. med pincet og skalpel, vil sårvæsken sandsynligvis aftage i en periode, fordi man bl.a. fjerner nekrotisk væv og bakterier. Man bør derfor vente en uges tid efter oprensning, før man vurderer såret ved hjælp af TIME for at opnå en realistisk vurdering (14). 

Edge (sårkanter)

Effektiv sårheling indebærer, at der dannes nye epitelceller, som dækker såroverfladen og genopretter hel hud (9). I de tilfælde, hvor sårkanterne ikke trækker sig sammen, og sårets størrelse ikke mindskes, er det vigtigt at revurdere T, I og M (5). En revurdering af T, I og M er vigtig, fordi epitelcellerne ikke genopretter sårkanten eller sårbunden, før der er optimale forhold til stede i sårbunden (5). Optimale forhold indebærer bl.a., at sårbunden har tilstrækkeligt granulationsvæv og er fri for infektion (5). For at epitelceller skal kunne dække såroverfladen, må der være tilstrækkelig tilførsel af ilt og næringsstoffer til vævet (5). Flere forhold kan reducere ilttilførslen til vævet, f.eks. arteriosklerose, sårinfektioner, hypotermi, rygning og smerter (6). 

Begynd hos patienten

TIME bør benyttes sammen med behandlingscirklen for optimering af sårbund (5) (se figur 1). Behandlingscirklen lægger vægt på helhedsbehandling og forebyggelse ved at vurdere patienten og få stillet en sårdiagnose, før såret vurderes med baggrund i TIME (5).SY-2012-06-74Patienter, hvis sår er helet, tilbydes forebyggende tiltag for at undgå nye sår (5), og der bør tages hensyn til tidligere sygehistorie og sårdiagnoser for at iværksætte hensigtsmæssige forebyggende tiltag. Sygeplejersker i kommunerne bruger meget tid på patienter med sår (8).

Grundige vurderinger kan sikre hensigtsmæssig behandling (7,12), reducere patientens lidelser og omkostninger for samfundet. Sygeplejersker kan udarbejde grundige vurderinger, sikre hensigtsmæssige behandlingsplaner og dokumentation ved at benytte TIME. Sygeplejersker har desuden en central rolle i det tværfaglige samarbejde med læge mht. at sikre, at alle sår bliver diagnosticerede. Diagnosticering af sår og brug af TIME sammen med en helhedsforståelse af patientens helbredstilstand og psykosociale forhold kan bidrage til kvalitetsforbedring af omsorgen til patienter med vanskeligt helende sår. 

Stop op og tænk

Hvor stor en andel af sårene i din kommune/på din afdeling er diagnosticerede?
I hvilken grad kender du årsagen til, at såret er opstået?
I hvilken grad kender du de bagvedliggende årsager til forsinket sårheling?
I hvilken grad er opblødt hud omkring såret et problem hos dine patienter?
Hvilke årsager kan der være til produktion af store mængder sårvæske?

Blå bog


Edda Johansen er født i 1964 og blev bachelor i sygepleje ved universitetet i Island i 1989. Dernæst har hun gennemført en praktisk pædagogisk uddannelse og er master i sygeplejevidenskab fra universitetet i Oslo. For tiden er hun lektor ved Høgskolen i Buskerud, hvor hun har ansvar for videreuddannelse i sår. I 2010 påbegyndte hun en fireårig doktorgrad ved Glasgow Caledonian University i Skotland, en såkaldt professionel doktorgrad. Edda Johansen har klinisk erfaring fra plejehjem, hjemmesygepleje og rehabilitering, men har hovedsagelig erfaring fra intensiv afdeling, hvor hun fortsat arbejder.

Edda Johansen er høgskolelektor på Fakultet for Helsevitenskab, Buskerud, Drammen.   

Litteratur

  1. Nasjonal Helse- og Omsorgsplan (2011-2015). Meld. St. 16. http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2010-2011/meld-st-16-20102011.html?id=639794 (besøgt 2. marts 2012) Gå ind på www.regjeringen.no og søg: nasjonal helse- og omsorgsplan. 
  2. Statistisk sentralbyrå. Kvinner sunne, men oftere syke. 2005. http://www.ssb.no/vis/emner/00/02/10/ola_kari/sykdom/art-2005-09-20-01.html (besøgt 2. marts 2012) Gå inn på www.ssb.no og søk: kvinner og sunnhet
  3. Helsedirektoratet (2009). Diabetes – Forebygging, diagnostikk og behandling (2009). (IS-1674). Nasjonale faglige retningslinjer. 
  4. Fletcher J. Wound assessment and the TIME framework. British Journal of Nursing, 2007;16(8):462-466.
  5. Dowsett C, Newton H. Wound bed preparation: TIME in practice. Wounds UK 2005; 1(3):58-70.
  6. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C., Harding K, Romanelli M, Stacey MC, Teot L, Vanscheidt W. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration 2003;11(1):1-28.
  7. Dowsett C. The role of the nurse in wound bed preparation. Nursing Standard 2002; 16(44):69-70, 72,74 og 76.
  8. Fletcher J. Development of a new wound assessment form. Wound UK 2010;6(1):92,94-9.
  9. European Wound Management Association (EWMA) 2004. Position document. Wound bed preparation in practice. http://www.woundbedpreparation.com/pdfs/english.pdf  Gå ind på www.ewma.org, derefter publikasjoner og vælg position documents.
  10. World Union Wound Healing Societies (WUWHS) 2008. Principles of Best Practice: Diagnostics and Wounds. A consensus document. London: MEP Ltd.
  11. Keast DH, Bowering CK, Evans AW, Mackean GL, Burrows C, D’Souza L. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment. Wound Repair and Regeneration 2004;12:1-17.
  12. Ousey K, Cook L. Understanding the importance of holistic wound assessment. Practice Nursing 2011;22(6):308-14.
  13. Fletcher J. Wound bed preparation and the TIME principles. Nursing Standard, 2005;20(12):57-65.
  14. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair and Regeneration 2000;8(5):347-52.
  15. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) 2007. Principles of Best Practice. Wound exudates and the role of dressings. A consensus document. London: MEP Ltd.

Supplerende litteratur

  • Gottrup F. Sår – Baggrund – Diagnose og Behandling. København: Munksgård; 2008.
  • Grey JE, Harding KG. ABC of wound healing. Oxford: Blackwell Publishing; 2006.
  • Lindholm C. Sår. Oslo: Akribe; 2004.
  • Ousey K, McIntosh, C. Lower Extremity Wounds. A problem-based learning approach. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2008.
  • Konsensusdokumenter utgitt av EWMA www.ewma.org
  • Guidelines utgitt av NICE http://www.nice.org.uk/ og SIGN: <Inaktivt link fjernet januar 2018>
English abstract

 

Johansen E. Theory & Practice. Structured wound assessment using TIME. Sygeplejersken 2012;(6):69-75.

Together with the treating physician, nurses have a central role in caring for patients with hard-to-heal wounds. The abbreviation TIME (tissue, infection, moisture, edge) provides clinicians with a practical tool for assessing hard-to-heal wounds and the treatment provided once the wound has been diagnosed. The diagnosis of hard-to-heal wounds must be made by a physician and is crucial for understanding the underlying reasons for how the wound has developed or does not heal.

Aided by the abbreviation TIME, nurses can determine the type of tissue at the base of the wound, whether there are signs of wound infection or whether the wound is covered with epithelium cells and is healing. Use of TIME together with an overall understanding of the patient’s state of health can thus contribute to carrying out a thorough assessment and preparing treatment plans designed for wound healing.

Key words: Wound assessment, wound healing, leg ulcer, chronic wounds.

Svar på læsertest
  1. Normal sårheling kan beskrives ud fra fire faser, som overlapper hinanden: Hæmostase, inflammation, proliferation og epitalisering/remodellering. Sårhelingen starter, når blødningen standser (hæmostase) og går over i inflammationsfasen, hvor bakterier tilintetgøres, og såret tilføres vækstfaktorer. Ved normal sårheling efterfølges inflammationsfasen af proliferationsfasen, hvor kapillærrigt granulationsvæv dannes og dækker sårbunden. Epitelceller vil normalt forme et lag over granulationsvævet og efterfølges af dannelse af arvæv, som ændrer farve og styrke over tid.
  2. Ordet TIME er sat sammen af T = tissue, væv, I = infektion eller inflammation, M = moisture, fugt og E = edge, sårkanter.
  3. WUWHS påpeger vigtigheden af at:
  • finde årsagen til såretidentificere komorbiditet og komplikationer, som medvirker til sårudvikling eller hæmmer sår
  • heling
  • vurdere selve såret
  • udvikle behandlingsplaner

Svar på spørgsmål i case

  1. Årsagen til såret er tryk.
  2. Sårhelingen er forsinket pga. kvindens grundlidelser, bl.a. hendes nedsatte perifere arterielle cirkulation (arteriosklerose)
  3. Såret burde have været renset før vurdering vha. TIME for at få en mere præcis vurdering. Det er vanskeligt at vurdere, hvorvidt det drejer sig om gul nekrose eller fibrin, men der er granulationsvæv i sårbunden langs kanterne. Der er ingen tegn på infektion. Billedet viser, at der har været sårvæske på huden uden om såret, og rutiner for forbindingsskift bør vurderes – både valg af forbinding og hyppighed af forbindingsskift. Sårkanten er opblødt.
Emneord: 
Sår

Sygeplejerske springer ud som opfinder

Patentansøgning, store investeringer og barske spilleregler i en branche, hvor ingen kan stole på hinanden. De seneste otte år har Kirsten Sivertsens liv budt på et væld af udfordringer i erhvervslivet. Hun har tilføjet titlen opfinder til visitkortet, som i forvejen indeholdt titlen sygeplejerske.

SY-2011-2-28-1b
Kirsten Sivertsen er både sygeplejerske og opfinder. Hun har investeret de seneste otte år af sit liv, 2 mio. kr. og en hel masse tålmodighed i at udvikle oppustelige engangspuder, der kan aflaste og forebygge tryksår. Ved maskinen i hjemmet har hun svejset omkring 10 km plastik, mener hun selv. Foto: Søren Svendsen.

Det startede som en undren over, at tryksår fyldte så meget i arbejdet som hjemmesygeplejerske, og det har resulteret i trekantede og firkantede oppustelige puder af biofolie baseret på majs, som kan bruges til at forebygge og aflaste tryksår. Men vejen hertil har været lang og bakket. Og fyldt med plastik. Den har gjort Kirsten Sivertsen klogere på en branche, hvor ingen kan stole på hinanden, og hvor vejen fra idé til produkt er længere, end man lige skulle tro.

”Jeg har nok svejset 10 km plastik,” fortæller Kirsten Sivertsen stolt, da hun i sit hjem i Roskilde fremviser den maskine, som hun har købt og delvist selv konstrueret.

Den kan svejse tyndt plastik om til puder. Nu bruger hun den kun til nogle enkelte puder, for den egentlige produktion ligger i Løgstør hos en plastikfabrik. Kirsten Sivertsen er 54 år og uddannet sygeplejerske og sundhedsplejerske. Hun har arbejdet med alt fra psykiatri til intensivafdelinger og hjemmeplejen.

Nu er hun opfinder og godt på vej til at sælge sine tryksårspuder, som hun mener kan være med til at udrydde problemerne med tryksår både i hjemmet og under indlæggelse på hospitalet. En undersøgelse fra Odense Universitetshospital viste i 2008, at hver tredje patient forlader sygehuset med tryksår eller begyndende tryksår. I starten af 1990’erne arbejdede Kirsten Sivertsen netop som hjemmesygeplejerske, og her oplevede hun, hvor udbredt problemerne med tryksår er, og hvor dårlige mulighederne er for at forebygge dem. 

”Vi foldede de ældres stramajpuder, og hvad vi ellers kunne finde at lægge under deres ben,” fortæller hun. Trekantet thailansk pude En dag kom hun ud til en ældre kvinde fra Thailand, som havde en trekantet pude af strå og halm.

”Den var smart som aflastning, fordi den ligesom almindelige puder ikke foldede sig ud, når man havde lagt den under benene. Jeg gik hjem og syede én til mig selv, fortæller hun. Kirsten Sivertsen kunne se mulighederne i puden ved forebyggelsen af tryksår i sygeplejen, men hun gjorde først rigtigt noget ved idéen i 2002, hvor hun fik forbindelse til et firma, der netop producerede puder i plastfolie.

”Vi skulle have spist en fin forretningsmiddag, men de ville ikke skrive under på, at de ville holde idéen hemmelig. Så i stedet gik jeg min vej og spiste pølser på vej hjem,” fortæller Kirsten Sivertsen med et skævt smil.

Gennem en erhvervskonsulent fik hun dog kontakt til et andet firma, som også svejser ting i plastik, og de hjalp hende med at udvikle formen på den oppustelige trekantede pude i et materiale, som minder om det, man laver spegepølsefolie af. Men hen ad vejen opstod der uenighed om, hvis idé puderne oprindeligt var, og samarbejdet gik i stykker. Efter flere problemer med andre samarbejdspartnere kontaktede hun i 2006 plastindustriens brancheforening, som satte hende i kontakt med konsulent Peter Bøwadt.

Han kunne se potentialet i Kirsten Sivertsens idé og henviste hende videre til Tom Weidner, som siden har været hendes erhvervskonsulent og nu sidder med i firmaets bestyrelse. De har hjulpet Kirsten Sivertsen med at søge patent, finde investorer og optage lån, så hun bl.a. kunne købe plastiksvejsemaskinen til 150.000 kr. Overlad noget til andre Det er Kirsten Sivertsens erfaring, at man må turde afgive noget til andre for at få en idé og et firma op at køre. Men det kan også koste dyrt, hvis nogen undervejs stjæler ens idé, og det var et stort nederlag for Kirsten Sivertsen, da det skete for hende selv.

Puderne blev i første omgang lavet af et materiale, som minder om det, man laver spegepølsefolie af. Men en samarbejdspartner tog retten til at forhandle det materiale på medicinalområdet, og han startede både firma og egen produktion af tryksårspuder. Hun viser et billede frem af en reklame for en pude, som ligner hendes til forveksling.

”Da jeg fandt ud af det, blev jeg bare rigtig, rigtig ked af det. Så gik jeg i kirke og besluttede mig for ikke at tænke på dem mere. Jeg kunne nok godt have ramt dem på patentet, som jeg har på de særlige trekantede rum mellem luftlommerne i puderne, men jeg gad ikke. For samtidig med at de havde fået rettighederne til folien, lavede jeg en stor afprøvning i Randers med puder, som jeg svejsede på min egen maskine. Og jeg fandt ud af, at materialet var plastikagtigt, det flyttede sig, og det blev for varmt, når man brugte dem. Patienterne kunne ikke lide det.”

Omtrent samtidig fik hun tilsendt en prøve på noget biofolie af et firma, som havde hørt om hende, fordi hun havde været vidt omkring og kigge på maskiner til produktion og spejde efter investorer. Og det viste sig, at dette materiale baseret på majs skulle fungere meget bedre. Kirsten Sivertsens arbejdsliv og vidensgrundlag er noget anderledes nu, end da hun arbejdede som sygeplejerske.

”Jeg ved alt om plastik og svejsning,” griner hun og fortsætter: ”Men det er en del af det. Man skal helt ned og vide noget om folier, svejsninger, hvordan maskiner ser ud, og hvad der skal til for at bygge en maskine op. Selvom det har været noget af det sværeste, har jeg hygget mig med det. På et værksted skal du ikke være på ligesom ude hos patienterne.”

For lidt over et år siden var de økonomiske midler ved at slippe op, og det var Kirsten Sivertsens mod også. Men i sidste øjeblik meldte virksomheden Innovation MidtVest sig ind som investor, og det reddede muligheden for at sætte puderne i produktion. Nu har hendes firma Trialet et kontor i Århus, produktion hos en plastikfabrik i Løgstør og store forhåbninger til fremtiden.

Ligesom at spille poker Sammen med ergoterapeut Ulla Moe, der er konsulent i firmaet, har Kirsten Sivertsen præsenteret tryksårspuderne på medicinalmesser flere steder både i Danmark og Tyskland de seneste måneder, og modtagelsen har ifølge dem selv været ”helt vild”.

F.eks. fik firmaet på to messer i Düsseldorf tilbud fra distributører i 66 lande. Kirsten Sivertsen lader sin direktør og medejer Peter Egelund om at tage sig af de rent forretningsmæssige ting med de nye kontakter. Så kan hun koncentrere sig om at afprøve puderne og udbrede viden om forebyggelse og behandling af tryksår.

At nå hertil har krævet utallige arbejdstimer, nedture, usikkerhed og en stor økonomisk investering: ”Lige nu skylder vi 6 mio. kr. væk. Det ville da være meget sjovt, hvis det gik den anden vej,” bemærker hun med et smil.

Alligevel har hun ikke fortrudt: ”Jeg er i bund og grund sygeplejerske og vil gerne bare hjælpe nogen. Jeg ser dette som en form for sygepleje, der favner bredt. Jeg kan sørge for, at fru Hansen ligger dejligt, jeg møder personale ude på plejehjemmet, der siger, at puderne er fantastiske, og jeg har fået en masse positive tilkendegivelser på medicinalmesserne. Alt i alt er det jo en fantastisk anerkendelse.”

Kirsten Sivertsen har lært reglerne at kende, og nu spiller hun spillet i erhvervslivet: ”Det er ligesom at spille poker, man kan da ikke bare stoppe, når man har de gode kort.”

Læs mere om Kirsten Sivertsen : Der, hvor sengen trykker 

  Gode råd fra en opfinder
  • Vær sikker på, at du har en god idé, og bliv løbende bekræftet i, at den er god.
  • Find en kontakt, som er inde i erhvervslivet i forvejen. De har deres egne regler, og det lærer man på den hårde måde.
  • Du skal turde afgive noget af andelen i firmaet. Ingen kan det hele.
  • Vær stædig, og bliv ved.
Emneord: 
Sår

Der, hvor sengen trykker

Tryksår og behandlingen af dem kan være en smertefuld oplevelse for både patient og personale. Men nu mener en sygeplejerske, at hun har opfundet en del af løsningen på problemet. Hendes tryksårspuder blev i efteråret testet på et plejehjem, og både patienter og personale er begejstrede.

SY-2011-2-28-1a
Tryksårspuderne er dels en trekantet, aflang pude og dels en flad pude med små, runde luftrum. Puderne kan bruges til aflastning af både ben og arme, og den trekantede kan desuden bruges som støtte i sideleje. Foto: Søren Svendsen

De ser enkle ud. Råhvide oppustelige puder, trekantede og firkantede. Men man skal ikke lade sig narre, for tryksårspuderne til engangsbrug kan mere, end man umiddelbart skulle tro. Sygeplejerske Kirsten Sivertsen har selv opfundet dem og sat dem i produktion, og hun mener, de er en del af løsningen på problemerne med tryksår på både hospitaler og i hjemmeplejen.

Hjemmevant viser Kirsten Sivertsen rundt på akutplejeenheden på Vigerslevhus plejehjem i Valby, hvor hun tidligere har arbejdet som vikar. Nu er hun her for at teste sin opfindelse, inden puderne for alvor kommer på markedet. 

2011-02-helebladet%20(10)Kirsten Sivertsen er sygeplejerske og opfinder. Hun har udviklet oppustelige puder, som kan forebygge og reducere tryksår. Vejen har været lang, men snart er hun klar til at afsætte sit produkt til både hospitaler og hjemmeplejen.
Foto: Søren Svendsen

 
”Spis dem, de er lavet af majs,” foreslår hun med et smil. Tilbuddet er knap så fristende, da majsen har antaget et plastisklignende udseende, men pointen er ikke til at tage fejl af: Puderne er yderst miljøvenlige. Det er dog hverken, fordi de er spiselige eller miljøvenlige, at beboerne på Vigerslevhus er vilde med puderne.

De er ganske enkelt behagelige, når de placeres under benene, under armene eller som støtte i sideleje, og så aflaster og forebygger de tryksår. ”En dement ældre dame, som jeg i flere dage havde lagt i seng med puderne, trak mig en aften ned til sig og hviskede: ”Husk nu de dér!” Hun mente puderne,” fortæller Kirsten Sivertsen stolt.

På en stue er social- og sundhedsassistent Rebekka Zahl Barthe i gang med at behandle en ældre herre, som har sår på hælene. Under hans lægge ligger to af de oppustelige trekanter med spidsen nedad. Rebekka Zahl Barthe kan uden besvær komme til fødderne, som svæver frit ud over puderne.

”Puderne aflaster rigtig godt, og det giver en god arbejdsstilling, så man kan komme til at pleje. Jeg bruger dem på mange forskellige måder,” forklarer hun. Kirsten Sivertsen har under testningen lært, at personalet skal have grundig instruktion i at bruge puderne korrekt.

Hun har dog ikke noget imod, at personalet eksperimenterer med brugen af puderne. ”Det er også o.k., så længe de også bruger dem på den rigtige måde,” pointerer hun og fortsætter: ”Faktisk kan jeg godt lide, at det sætter gang i deres fantasi i forhold til, hvordan man bruger dem bedst.”

Forebyggelse frem for behandling

Idéen til puderne fik Kirsten Sivertsen, da hun arbejdede som hjemmesygeplejerske.

”Nogle gange i hjemmeplejen føles det, som om man aldrig laver andet end at behandle tryksår,” siger hun med et suk og hentyder til, at hun ofte har oplevet, at patienter har haft tryksår, når de er blevet udskrevet fra hospitalet.

Problematikken kender de også til på Vigerslevhus: ”Det er oplagt at teste dem her, for vi har problemer med tryksår og aflastningen af dem,” fortæller daglig leder af akutplejeenheden Carina Nimb, som ser klare fordele for personalet i form af bedre arbejdsstillinger. ”Men selvfølgelig betyder det også noget, at borgerne er glade for dem,” pointerer hun.

SY-2011-02-30
Social- og sundhedsassistent, Rebekka Zahl Barthe, lægger puderne under benene, så hun kan pleje fødderne, uden at den ældre herre skal anstrenge sig. Foto: Søren Svendsen

Carina Nimb mener, det kan være en fordel, at produktet er udviklet af en fagperson som Kirsten Sivertsen, fordi hun har erfaring fra praksis. Ifølge Kirsten Sivertsen opstår problemet med tryksår, fordi personalet ikke har de rette rutiner til og arbejdsmæssige forudsætninger for at undgå tryksår. ”Hospitalerne siger, de laver tryksårsforebyggelse, men de er for længe om at reagere,” påpeger hun.

Den holdning deler hun med ergoterapeut Ulla Moe, som i flere år har beskæftiget sig med tryksårsforebyggelse og er forfatter til bogen ”Tryksår – smertefuldt for samfundet og den enkelte”. Ulla Moe startede i efteråret som konsulent i Kirsten Sivertsens firma Trialet. Sammen er de ikke i tvivl om, at hvis ressourcerne bruges på den rigtige måde, kan man undgå de fleste tryksår.

”Personalet vil gerne, hvis de har mulighederne, men det kræver nogle investeringer fra starten at undgå tryksår. Derfor skal vi have fat på både politikere, ledere og borgere,” siger Kirsten Sivertsen. De to er enige om, at tryksår skal forebygges bedre, og at den proces starter med, at man laver en national undersøgelse af problemets omfang. ”Der findes ikke egentlige tal på, hvor meget problemet med tryksår koster samfundet. Det er kun gisninger. Der er lavet undersøgelser i andre lande og lokalt i Danmark, men det er jo ikke noget, man bare kan overføre og gange op,” påpeger Ulla Moe.

Kirsten Sivertsen har været i gang med udviklingen af puderne i otte år, og til februar vil de være helt klar til at blive afsat på markedet.

Alt i alt har puderne indtil videre kostet 6 mio. kr. Kirsten Sivertsen har selv investeret en del af beløbet, mens resten er blevet investeret af firmaets direktør Peter Egelund og virksomheden Innovation MidtVest, som for et år siden tog Trialet ind som porteføljevirksomhed.

Læs mere: Sygeplejerske springer ud som opfinder

Hvad er en tryksårspude?

Tryksårspuderne er lavet af biofolie af majs med adskillige luftkanaler. Det giver et dynamisk underlag, fordi puderne reagerer på kroppens passive bevægelser og lader blodet flyde frit i årerne.
Indtil videre består udvalget af en trekantet, aflang pude og en fladere pude med runde luftlommer.

Puderne gør, at benene kommer op, så man undgår tryk på hælene, og puderne kan bygges op, så såret kommer over hjertehøjde, og man undgår ødem. Kirsten Sivertsen har patenteret de trekantede puder. Hun har desuden indleveret en patentansøgning på de flade puder til stabling og på den særlige ventil på puderne.

Tag patent

For at beskytte din opfindelse kan det være en god idé at få den beskyttet gennem et patent eller at få den registreret som en brugsmodel. Ved at tage patent sikrer du, at det kun er dig, der kan tjene penge på at sælge eller fremstille den. I Danmark er det Patent- og Varemærkestyrelsen, der behandler patent- og brugsmodelsansøgninger.

Læs mere på www.dkpto.dk

Emneord: 
Sår
Plejecenter
Skade
Trivsel

De behandler de allersvageste sårpatienter hjemme

Udkørende sygeplejersker sparer de skrøbeligste sårpatienter for belastende besøg i ambulatoriet. De sikrer også, at behandling og aflastning i hverdagen foregår korrekt.

SY-2010-19-20Foto: Anne-Li Engström 

I snart syv år har Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, haft et ret enestående tilbud til hjemmesygeplejen i København og på Frederiksberg: Meget skrøbelige patienter med vanskelige sår kan blive tilset i hjemmet af en udgående sygeplejerske fra sårhelingscentret.

Det er billigere end liggende transport og speciallægebehandling i ambulatoriet, men faktisk var det etiske overvejelser, der lå bag etableringen.´

”Tryksårspatienter blev bragt herind med liggende transport, og så lå de på vores ambulatoriegang og ventede,” fortæller klinisk sårsygeplejerske Ina Kastrup.

”Først ventede de på at blive set, så på transport hjem, med risiko for at få nye trykspor eller tryksår imens. Det var uværdigt.”

Men en vigtig pointe er også, at udefunktionens sårsygeplejerske kan undervise og supervisere det personale, som hun aldrig møder, når patienten kommer ind ambulant: hjemmesygeplejersker, assistenter, hjælpere og kommunens  terapeuter.

I hjemmet får Ina Kastrup direkte indblik i, hvordan tryksårspatienten er aflastet til hverdag, og kan sætte ind med lidt pædagogik, når diabetespatientens behandlingssko står i skabet, mens han selv går rundt på strømpesokker.
Hun kan se, om der bliver brugt de rigtige produkter, og om de bliver brugt korrekt. Hun kan undervise og supervisere det personale, der skal udføre sårbehandlingen i ugerne mellem hendes besøg. Hun kan ofte selv stille diagnosen og lægge en sårbehandlingsplan.

”Og jeg er en direkte linje til mere hjælp. Jeg har vores fodterapeuter til at lave sko og indlæg, jeg kan pode og tage billeder og få vores læger til at vurdere, om der f.eks. skal behandles med antibiotika eller opereres.”

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Samarbejde
Sår
Tværfaglighed

På job: Hun udbreder viden om svære sår

Ekspertsygeplejerske. Hvidovre Hospital har som et af de første ansat en sårsygeplejerske med hele hospitalet som arbejdsområde.

0610-27-01-1
Tryksåret på patientens hæl ser pænt ud. Men det skal aflastes, og den aflastning, madrassen giver, er ikke tilstrækkelig, forklarer sår-sygeplejerske Anne Ørskov. Foto: Søren Svendsen

"Det var godt, du kom, Anne," siger sygeplejerske Fereba Khwaja. Det er mandag formiddag, altid en travl dag for sårsygeplejerske Anne Ørskov, Hvidovre Hospital. Der er patienter, der skal tilses, patienter med komplicerede eller alvorlige sår, som hun har været ude hos før. Og så er der de nye, som Mogens Karlsen, der er kommet ind i weekenden.

Han har en sort tå, og selv om han har en tid på Bispebjerg Hospitals Videncenter for Sårheling førstkommende torsdag, vil geriatrisk afdeling alligevel gerne have Anne Ørskov til at se på den.

Mogens Karlsen har ikke bare en nekrotisk tå. Han har tynd hud og dårligt blodomløb, og han har hudafskrabninger på knæene, et tryksår på bagsiden af læggen, som er opstået ved en undersøgelse, og små sår oven på fire af fem tæer på den ellers gode fod.

Anne Ørskov kigger, renser, piller dødt væv og skorper af og lægger forskellige bandager på de forskellige typer sår, mens hun fortæller patienten, hvordan det står til, og løbende gennemgår den sårplan, hun lægger for patienten, med afdelingens eget personale. Sygeplejerske Fereba Khwaja har en meget interesseret sygeplejestuderende med, som også lige får en gennemgang af det fugtige sårmiljø og et par grundprincipper i sårbehandlingen.

"Og så må vi snakke om, hvordan du kan være opmærksom på, at du ikke får tryk af dine sko, når du skal hjem igen," siger Anne Ørskov til patienten. Hun har prikket ham under fødderne og konstateret, at han har nedsat følelse. "Det du ikke kan mærke, det må du lære at se."

Sårsygeplejerskens arbejdsplads er hele Hvidovre Hospital. Hun tilser og behandler komplekse sår, men har også ansvaret for at opbygge viden og systemer på hele sygehuset. Risikoscreening for tryksår, et netværk af nøglepersoner i afdelingerne og i portørgruppen m.m.

Andre opgaver løser hun i samarbejde med såreksperter andre steder i regionen, f.eks. afprøvning af madrasser i forbindelse med et stort udbud. Når eftermiddagens opgaver er løst, skal hun lige ud og hente to madrasser til afprøvning. Hun sover selv en nat på hver. Komforten er også vigtig, de forebyggende egenskaber, som firmaerne udførligt har dokumenteret, kan ikke stå alene.

Hvad skal man specielt kunne i en funktion som din?

"Først og fremmest skal man have uddannelse i sårbehandling og projektarbejde. Men praktisk erfaring er også godt, og det er en fordel at kende huset," siger Anne Ørskov, der var klinisk oversygeplejerske i neurorehabiliteringen, før hun tog den længerevarende efteruddannelse i sår.

"Når man skal organisere ting, er der meget, der går nemmere, hvis man kender de mennesker, man skal have til at gøre noget."  

HVAD ER DIN BEDSTE OPLEVELSE MED EN PATIENT I DEN SIDSTE UGES TID?

"Det er den patient, jeg skal ned til om lidt, en patient med rosen, som jeg har lavet kompressions- og sårbehandling på. Han kom ind med et ben, der var hævet til dobbelt størrelse, og vanvittige smerter. Nu er såret helet, hævelsen næsten væk, og han har ikke ondt. Smerter i forbindelse med sår er meget vanskelige og kræver anden behandling end andre smerter. Det har jeg et godt samarbejde med lægerne om."  

Emneord: 
Sår
Færdigheder
Arbejdstager

Falsk tryghed i tryksårsforebyggelse

Artiklen tager udgangspunkt i forfatterens speciale, et etnologisk feltarbejde, hvor hensigten var at se, lytte og fornemme, hvad der skete og ikke skete i forhold til tryksår. Arbejdet blev udført på en ortopædkirurgisk afdeling på et universitetshospital og omfattede seks patienter og det tilknyttede plejepersonale. Feltarbejdet viser, at den grundlæggende sygepleje ikke må forsømmes, og at alle patienter bør betragtes som tryksårstruede, idet såkaldt friske patienter også kan få tryksår.

0510-43-01-1
Arkivfoto: iStock

Det er overraskende, at patienter indlagt på danske hospitaler stadig udvikler tryksår, for fokus på forebyggelse har vel nærmest aldrig været større. Der undervises i forebyggelse og behandling, der udarbejdes retningslinjer, der risikovurderes med forskellige screeningsinstrumenter, der lejres på specialmadrasser osv. Alligevel viser undersøgelser, at patienterne, også dem, der ikke er i særlig høj risiko, har tryksår (1,2,3).

Tryksår er degenerative forandringer i biologisk væv, som er opstået pga. kompressions- og forskydningskræfter (4). I forbindelse med f.eks. forflytninger påvirkes patienterne negativt af tryksår (5,6) og får brændende og endeløse smerter (7,8). Indlæggelsestiden på hospital kan forlænges, hvilket ikke kun har konsekvenser for den enkelte patient, men også for samfundet. Hollandske undersøgelser anslår, at 1-6 pct. af det nationale sundhedsbudget går til behandling af tryksår. Overføres disse tal til danske forhold, betyder det årlige udgifter på 0,7-4,2 mia. dkr. (4).

Forebyggelse af tryksår kræver en multifaktoriel indsats, og formålet med artiklen er derfor at sætte fokus på oversete områder, som ikke tidligere er beskrevet. Jeg tager i artiklen udgangspunkt i mit speciale fra cand.scient.san.-uddannelsen, hvor jeg undersøgte, om der i daglig praksis på et ortopædkirurgisk hospitalsafsnit kunne være kulturelle betydninger i forhold til tryksår og tryksårsforebyggelse.

Kultur med dobbelt betydning

Kultur er dobbelt betydende, det er både samlende og adskillende, men komplementerende (9). Hastrup siger, kultur i ental og med stort "K" er den fælles kvalitet ved det menneskelige, der bl.a. får mennesker til at organisere sig i forskellige kulturer med lille "k". Det forstår jeg således, at Kultur er det individuelle, som et menneske bærer med sig, og kultur er det, der sker mellem menneskene. Mennesker er sociale og orienterer sig altid i forhold til et givent samfund som f.eks. et ortopædkirurgisk sengeafsnit. Der er forbindelser og sammenhænge overalt. Kultur er komplekst og forbinder f.eks. nutid og fortid, viden og vilje, færdigheder og muligheder. Forbindelserne ændrer sig i takt med erfaringer, og fællesskabet ændrer sig med (9).

Jeg valgte at undersøge kulturelle betydninger i forhold til tryksår gennem feltarbejde i praksis. Mht. metode se boks 1.  

BOKS 1. METODE

 
Jeg valgte at gennemføre et etnografisk feltarbejde på et ortopædkirurgisk sengeafsnit på et dansk hospital. Ved en etnografisk tilgang kunne jeg studere praksis. Det gav mulighed for at se, lytte og fornemme, hvad der skete og ikke skete i forhold til tryksår. Spradley omtaler ni dimensioner, som enhver social situation indeholder (10), og mine observationer tog udgangspunkt heri. Jeg oversatte de ni dimensioner til:

  • Rummet, de fysiske rammer
  • Personer, som er involverede
  • Handlinger relateret til personerne
  • Fysisk miljø
  • Handlinger, som personerne udfører
  • Events, relaterede aktiviteter
  • Tidspunkt
  • Målet med det, personen gør
  • Personernes udtrykte følelser.

Jeg valgte at positionere mig som passiv deltagerobservatør i civil beklædning, fordi jeg herved bedst kunne lægge distance til praksis og mindske min involvering. Det er udfordrende at forske i eget felt og især om et fænomen som tryksår, som jeg kender en del til. Det kan medføre "blinde vinkler", hvor jeg, på trods af passiv positionering, ser på alt det oplagte og måske undlader at se noget andet, som kan have betydning. Teoretikere har forskellige opfattelser af at forske i eget felt. Spradley mener, det er umuligt, hvorimod Malterud mener, det kan være en fordel (10,11). I relation til mit speciale deler jeg Malteruds opfattelse, fordi jeg med min viden om forebyggelse ikke kunne undlade at observere, f.eks. hvordan patienterne var lejrede, at søge litteratur i databaser, som er oplagte i tryksårsregi, samt at inddrage viden fra diverse konferencer, som det må være en fordel at have.

Jeg placerede mig i et hjørne på patientstuen, og mit fokus for observationerne var primært patienterne, men også relationerne mellem personale og patient. Jeg blev på stuen og gik kun ud, når patienten skulle ud. At være konstant sammen med patienterne medførte mange samtaler, som gav mig oplysninger om, hvordan plejepersonale håndterede forebyggelse af tryksår. I mit design var uformel samtale med personalet tilladt. Dvs. at jeg gerne måtte spørge ind til situationer, problemstillinger osv., men uden spørgeguide, fordi spørgsmålene dannede sig i mit hoved i takt med det, jeg så og hørte. Observationerne blev nedskrevet som feltnoter. Observationsperioden var fem dage i tidsrummet kl. 8-15, og i alt seks patienter blev observeret, en enkelt tre gange.

Inklusionskriterier

Eneste inklusionskriterium var, at patienterne skulle være 15 år eller derover og være potentielt tryktruet. Afdelingssygeplejersken afgjorde i samråd med afdelingens plejepersonale hver morgen, hvilke(n) patient(er) jeg den aktuelle dag skulle observere. Forud for observationsperioden indhentede jeg mundtligt informeret samtykke fra patienten. Jeg udleverede skriftlig information, som jeg gennemgik sammen med patienten inden dennes stillingtagen. Ingen patienter sagde nej tak til at blive observeret. Plejepersonalet var forud for studiet blevet både mundtligt og skriftligt informeret, og der var indgået en skriftlig samarbejdsaftale mellem afsnittet og mig. Alle var positive over for projektet. Jeg fik tilladelse til at gennemføre undersøgelsen fra Datatilsynet.

Feltnoter

Feltnoterne blev nedskrevet i en bog, hvor siderne var inddelt i fire kolonner:

  • Tidspunkt
  • Hvem jeg observerede
  • Hvad jeg så
  • Mine refleksioner.

I bogens omslag havde jeg som hjælp til selvhjælp indsat de ni punkter, som Spradley anbefaler, og jeg gav patienterne fiktive navne, dels for bedre at kunne skelne dem fra hinanden, dels for at sikre anonymitet. Feltnoterne blev med tilføjelser skrevet ind på computer hver aften. Efter observationsperioden blev alle noterne printet ud og brugt som arbejdspapir.

Analyse af feltnoter

Analysen indledtes med gennemlæsning af feltnoterne samt overvejelser i forhold til overordnede termer. Analysen var inspireret af Spradleys teori, som bl.a. anbefaler brug af domæne-analysekort for at få overblik over tre basiselementer i analysen: Overordnede termer, inkluderende termer og semantiske sammenhænge. Jeg brugte ikke domænekort, men markerede med forskellige farver i teksten, når jeg mødte beskrivelser, som kunne være inkluderende termer.

En inkluderende term er en ting, hændelse, handling eller andet, som findes relevant i forhold til mine overvejelser over, hvad der kunne være overordnede termer. For at afklare, hvad de forskellige inkluderende termer var dele af, stillede jeg spørgsmål (semantiske sammenhænge) om, hvad det drejede sig om, når en patient f.eks. blev spurgt: "Ligger du godt?" Det fandt jeg var en inkluderende term vedrørende ansvar under den overordnede term "medinddragelse".

Ved at stille spørgsmål til alle inkluderende termer, fandt jeg forskellige sammenhænge, som resulterede i tre overordnede termer.
 

Nedenfor omtales de fund, jeg finder mest bemærkelsesværdige, og som kan forklare, hvorfor patienter udvikler tryksår på trods af stor bevågenhed fra plejepersonalet. Der indledes med temaet forebyggelse og behandling (se tabel 1).

0510-45-01-2
Tema 1: Forebyggelse og behandling
Personalet i det ortopædkirurgiske afsnit siger: "Vi vil ikke have tryksår her," men samtidig anerkendes det, at der findes tryksår hos patienterne. Personalet siger: "Tryksårene er begyndt at komme ? måske får patienterne en gang imellem tryk fra operationen."

På den ene side siger de, at de ikke vil have tryksår i afdelingen, og på den anden side, at tryksårene er der. Fem af patienterne i undersøgelsen havde et eller flere trykspor og tryksår fra grad 1 til 3. Dvs. at illusionen om ikke at have tryksår brister. Illusioner er produktive og holder hjulene i gang, når der reflekteres over dem, og det kan medføre undren og spørgsmål, som igen kan være initierende for nye arbejdsgange og rutiner. Modsat kan illusioner være uproduktive, hvis man siger ét og gør noget andet, og de kan afspejle, at vi gør, som vi plejer.

I det ortopædkirurgiske sengeafsnit anvendes ikke kun specielle madrasser ud fra personalets skøn og forhåndsviden om alder og diagnose, men også ud fra patienternes ernæringstilstand og mobilitet. Det er bemærkelsesværdigt at iagttage, at en kørestolspatients siddepude er en stramajpude, når der bestilles en dynamisk madras til sengen. Især fordi patienten benytter sin kørestol fra om formiddagen til ud på aftenen.

Den dynamiske madras blev placeret i sengen, mens patienten sad i kørestolen, men den blev ikke tændt, og patienten lå en nat på en uvirksom madras.

"Friske patienter"

Af studiet fremgår, at tre af de fem patienter med trykspor og tryksår virker som "friske patienter". Fænomenet "friske patienter" er konstrueret ud fra mine observationer og henviser til patienter, som virker friske og kan klare det meste selv. De skal "blot have en hånd" i forbindelse med personlig pleje. VanGilder et al. finder, at halvdelen af de patienter, der med Braden-skalaen screenes til at være i ingen eller moderat risiko, har tryksår, og de kan måske kategoriseres som "friske patienter""

Sammenholdes dette med nærværende studie, kan en tendens være, at "friske patienter" er en overset patientgruppe, som kan udvikle tryksår. I mit studie screenede jeg patienterne med Braden-instrumentet, og tre af fire patienter med ingen til moderat risiko havde trykspor og/eller tryksår. Den fjerde patient blev screenet til "ingen risiko" og havde ingen trykskader

Et eksempel på en frisk patient er en kvinde på 82 år med diabetes, som med Braden-skalaen blev screenet til "lav risiko". Hun havde en rød og meget øm hæl. Hun spurgte personalet til råds og fik en viskoelastisk madras. Patienten var ikke vidende om friktionsskader, og hun trak sin hæl hen over madrassen frem for at løfte den, hvilket forværrede hendes smerter. Hun var bekymret og havde kendskab til, at diabetespatienter helst skal undgå sår.

Et andet eksempel på en "frisk patient" er en patient, som tidligere havde udviklet tryksår under foden, fordi sengen var for kort, og en tredje "frisk patient" havde brud på armen og et tryksår grad 3 over os sacrum.

Røde mærker

n anden iagttagelse er sproget i forbindelse med tryksår. Når plejepersonalet blev spurgt, hvad der karakteriserer tryksår, svarer alle "røde mærker" og siger f.eks.: "En erfaren social- og sundhedsassistent kan se, om en patient er i risiko for at få tryksår, fordi hun holder øje med huden, og hun ser, om der kommer røde mærker," og "når der er hul, er det tryksår". Måske "? med rødme er der tale om tryksår".

Personalet graduerer ikke de røde mærker, og der er ikke konsensus om, hvad et tryksår er.

Det ser derfor ud til, at røde mærker opfattes og forstås forskelligt. Røde mærker identificeres, og behov for forebyggelse og behandling er eksplicit og implicit indlejret i praksis. Den eksplicitte behandling er en anden madras, den implicitte strategi virker mere tilfældig, og det kan have konsekvenser for patienterne, fordi de røde mærkers alvorlighed opfattes forskelligt og udløser forskellige sygeplejefaglige handlinger.

Spørgsmålet er, om "friske patienter" og "madrasser" til patienter med f.eks. røde mærker kan give personalet en falsk tryghed, fordi personalet ser en god madras og en frisk patient. Jeg tillader mig forsigtigt at konkludere, at det godt kan være tilfældet.

Se-teknikker som analyseredskab

I et forsøg på at begrunde, hvorfor "friske patienter" og "røde mærker" kan have betydning for udvikling af tryksår, inspireres jeg af "Se-teknikker" som analyseredskab. Helle Ploug Hansen fremhæver, at det er tydeligt, at personalet ikke ser hvad som helst og når som helst, hvilket henviser til måden, hvorpå personalet ser den enkelte patient (12).

De fire Se-teknikker er:

Det skjulte syn. Personalet ser noget i dobbelt forstand, f.eks. et konkret behov og noget, som "lyser" ud af patienten. F.eks. en "tung" patient, som kan være gammel, underernæret og immobil, og hvor risikofaktorerne "lyser" ud af patienten.

Det undvigende blik. Her ligger det usagte og usete. F.eks. ser personalet ikke, at en "frisk patient" også kan være i risiko for at udvikle tryksår. Der er fokus på "friskheden" og ikke på potentielle risikofaktorer som f.eks. en friktionsskade på hælen eller på, at patienten med en brækket arm også kan udvikle tryksår over os sacrum.

Det pålidelige syn. Her tillægger personalet patienterne en væren, der bygger på positive værdier. F.eks. hos patienten, der selv udtrykker ønske om konkrete aflastende tiltag. Det er patienten, der har bolden og stiller krav.

Det kliniske blik. Det benyttes, når personalet koncentrerer sig om at udføre en bestemt konkret handling. F.eks. ved identificering og strategi for behandling i forbindelse med "røde mærker".

Med Hansens Se-teknikker konkluderer jeg, at måden, hvorpå risiko for tryksår og tryksår opdages, afhænger af, hvordan de involverede fortolker situationen. Når der ses på "friske patienter", ses risikoen ikke, fordi der anvendes et "undvigende blik", hvor personalet kan have en forudindtaget mening om, at en sådan patient ikke er i risiko. Når personalet ser "røde mærker", ses på patienten med "et klinisk blik", og der kan interveneres. Men alvorligheden af "røde mærker" ses forskelligt, og det gør fortsat intervention derved også.

Tema 2: Medinddragelse af patienten

Det andet overordnede tema er "medinddragelse", dvs. partnerskabet mellem patient og personale. Patienter og personale søger efter handlinger, som dels har betydning for patienternes mobilisering, dels har betydning for tryksår og forebyggelse. Plejepersonalet varetager rollen som professionelle rådgivere, mens patienterne agerer ud fra deres viden om egne styrker og begrænsninger. Begge parter er derved medvirkende til udvikling af færdigheder.

I plejesituationerne inddrages patienternes ressourcer. F.eks. anvendes guidning i forbindelse med mobilisering og forflytning. I andre situationer undersøger personalet patientens funktionsniveau og behov vha. spørgsmål. Disse spørgsmål stilles forskelligt. I nogle tilfælde medfører spørgsmålene refleksioner, i andre tilfælde medfører de ingen refleksion.

I forbindelse med identificering af risiko for tryk spørger personalet patienten "ligger du godt"" og "er du øm bagpå"" Patienten er 86 år, skrøbelig, ytrer sig ikke spontant og har Parkinsons sygdom. Hun svarer "ja", men det virker uklart, hvad hun svarer på, og konsekvensen kan være, at patienten aldrig fik givet udtryk for, at hun var øm og dermed ikke blev aflastet

I en anden situation siger sygeplejersken til patienten: "Du må gerne få nogen ind til at vende dig om natten ? du skal selv huske at sige det til aftenvagten." I bedste fald er patienten med på idéen, men der kan være risiko for, at patienten ikke har forstået budskabet og vægter en god nats ubrudt søvn højere. Han har ikke faglig viden om risikoen for at udvikle tryksår.

"Terapeutisk klarhed" nødvendigt

Medinddragelse af patienterne er gavnlig, men patienterne kan kun svare ud fra den viden, de har. Jeg er inspireret af Lomborg, som betoner, at de opgaver, der skal udføres i patient-sygeplejerske-relationen, skal tjene til at udvikle patientens situation, og opgaverne skal være gensidigt afklarede (13). Det indebærer, at personalet skal være klare i mælet og fagligt bevidste, når de kommunikerer med patienterne. Personalet bør tale med "terapeutisk klarhed" frem for "indskrænket uklarhed" (13). Hvis budskaber og spørgsmål udtrykkes uklart, har patienterne ikke et reelt vidensgrundlag at træffe beslutning ud fra.

Det er personalet, der har viden om, hvorvidt den enkelte patient er i risiko eller ej. Det er ud fra den viden, der må træffes aftaler med patienterne afhængigt af patientens egne ressourcer. Først herefter kan der træffes beslutning om ansvarsfordelingen. Patienter med ens diagnoser skal måske behandles forskelligt. Én patient vil således selv kontakte personalet og træffe aftaler, medens en anden patient suverænt må overlade ansvaret til personalet.

En nyere svensk undersøgelse blandt plejepersonale viser, at vækning om natten og efterfølgende ændring af lejring begrundes i etik og ikke i risiko for tryksår (14). Intet plejepersonale kan være uenig i, at handlinger skal være etisk forsvarlige, og at patienter helst skal sove om natten. Men det er ikke uetisk at vække en patient om natten for at vende ham, hvis han er i risiko for at udvikle tryksår. Det er uetisk at undlade det.

Sygeplejepraksis er en flervidenskabelig profession, hvor interventioner afhænger af hver eneste situation, patientens præferencer, bedste praksis samt evidens. Det må forventes, at plejepersonale har viden om forebyggelse af tryksår, og det er derfor personalets ansvar i samarbejde med patienten at få afklaret, hvad patienten selv kan gøre, og hvad der skal hjælp til.

Tema 3: Samspil

Det tredje overordnede tema kaldes samspil og indeholder både samspillet i patient-personalerelationer og relationer mellem personale. Undersøgelsen viser bl.a., at tonen personalet imellem har betydning for, om man efterspørger hjælp og råd, og at der kun skal lidt venlighed og imødekommenhed til for at fremme lysten til at henvende sig for at få hjælp. Det kan have konsekvenser for patienterne, hvis f.eks. en ny sygeplejerske ikke drager læring af en erfaren kollegas viden, eller hvis en person vil klare sig selv og ikke bede om hjælp til forflytning. Det kan udsætte patienten for shear og friktionsskader på huden og medføre dårlige arbejdsstillinger for personalet.

Plejepersonalet får dårlig samvittighed, når patienterne udvikler tryksår. "Vi bliver ikke glade, fordi vi kan synes, vi ikke slår til" og det er " ? svigt i plejen". Nogle hævder, at tryksår er tabu, og at personalet ikke vedkender sig dem (15). Gunningberg mener, at personalet i stedet for dårlig samvittighed skal tale om tryksår og drage læring, så det negative kan blive vendt positivt gennem refleksion og ændrede arbejdsgange. Hun siger: "Än i dag är det så, att man inte gärna vill medge, att der finns trycksår på den avdeling där man arbeter. Men om man inte pratar om problemen, har man inte heller något incitament till at lösa dem" (16).

I min undersøgelse vedkender personalet sig, at der opstår tryksår, men siger samtidig, at det påvirker dem negativt.

Diskussion

Resultaterne i undersøgelsen er baseret på en kort observationsperiode med seks deltagere og med forskning i eget felt. På trods af forskellige opfattelser af forskning i eget felt (10,11) opfatter jeg resultaterne som gyldige. Jeg har viderebragt mine fund på hhv. europæisk sårkongres i Helsinki, i Dansk Selskab for Sygeplejeforskning samt haft en poster med på international tryksårskongres i Amsterdam og fortalt om undersøgelsen til mine kolleger på Odense Universitetshospital. Alle har givet udtryk for at kunne genkende resultaterne fra egen praksis.

Faktum er, at patienter stadig udvikler tryksår, og når patienter, som ikke er i oplagt risiko for tryksår, pådrager sig sådanne, må plejen anfægtes. Nødvendigheden af at belyse forebyggelse af tryksår flervidenskabeligt synes oplagt. Naturvidenskabelig forskning kan ikke stå alene, men bør suppleres med resultater fra humanistisk forskning. Resultaterne i dette speciale bidrager sparsomt, og der kræves mere forskning, men der synes at være faldgruber som f.eks. "friske patienter" og "aflastende madrasser".

De nye internationale guidelines indeholder mange anbefalinger (17), men anbefalinger alene forebygger ikke tryksår. En af anbefalingerne er udarbejdelse af tryksårspolitikker og ansvarsområder i afdelingerne. Undersøgelser viser gode resultater med dette, f.eks. viser Laat og kollegers undersøgelse en reduktion i tryksårsfrekvens fra 18 til 13 pct. (18).

Positive holdninger uden strategi gør det ikke alene, der skal være eksplicitte strategier (19). Der hvor jeg foretog mit etnografiske feltarbejde, fortalte personalet, man tidligere havde haft en nøgleperson for tryksår, og som en følge heraf havde mere fokus på forebyggelse og oplevede færre tryksår dengang.

Næste skridt kan blive videreudvikling af tryksårspolitikken i det ortopædkirurgiske afsnit.

Empiri og litteratur ser ud til at harmonere, men der er ingen tvivl om, at der er behov for flere undersøgelser af, hvad der sker i praksis. Screeningsinstrumenter som f.eks. Braden-skalaen bør anskues som et hjælpeværktøj i forhold til at vurdere patienternes risiko og må aldrig stå alene uden plejepersonalets faglige vurdering. Det begrundes f.eks. med konklusionen i et tysk review om forskellige screeningsinstrumenter, som finder det usandsynligt, at Braden-skalaen er effektiv over for alle patientgrupper (20). Sættes resultaterne fra reviewet ind i en dansk kontekst på en plastikkirurgisk sengeafdeling med en tryksårsincidens på 8 pct., betyder det, at skalaen overser én ud af tre patienter, som vil udvikle tryksår (21). Plejepersonalet må derfor altid supplere resultatet fra en screeningsundersøgelse med faglig viden og refleksioner over f.eks. "friske patienter" og "aflastende madrasser" samt kulturen omkring et fænomen som tryksår.

Specialet "Tryksår og tryksårsforebyggelse i et kulturanalytisk perspektiv - på et ortopædkirurgisk sengeafsnit", som artiklen er baseret på, fås ved henvendelse til forfatteren.

Birthe Ottosen er udviklingssygeplejerske på Plastikkirurgisk afdeling Z, Universitetscenter for Sårheling, Odense Universitetshospital.

Litteratur

  1. Dorche KM, Fremmelevholm A. Forekomst af decubitus på hospital. Registrering af aflastningstiltag samt dokumentation i journalerne. Ugeskr Læger 2010;172(8):601-6.
  2. Van Gilder C, MacFarlane GD, Meyer S. Results of Nine International Pressure Ulcer Prevalence Surveys: 1989 to 2005. Ostomy Wound Management 2008;(54)2:40-54.
  3. Schoonhoven L, Bousema M, Buskens E. On behalf of the prePURSE-study group. The prevalence and incidence of pressure ulcers in hospitalised patients in The Netherlands: A prospective inspection cohort study. Int J Nurs Stud. 2007;(44):927-35.
  4. Lykke Sørensen J, Jørgensen B. Sår relateret til tryk og forskydning. I: Finn Gottrup, Tonny Karlsmark. Sår. Baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard Danmark; 2008:318-33. 5. Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J Mason S. Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. JAN; 2007;(57)5:494-504.
  5. Langemo DK, Melland H, Hanson D, Olson B, Hunter S. The lived Experience of Having a Pressure Ulcer: A Qualitative Analysis. Advances in Skin & Wound Care 2000;13(5):225-35.
  6. Hopkins A, Dealey C, Bale S, Defloor T, Worboys F. Patient stories of living with a pressure ulcer. JAN 2006;(56)4:1-9
  7. Rastinehad D. Pressure Ulcer Pain. J Wound Ostomy Continence Nurs.; 2006;(33):252-7.
  8. Hastrup K. Kultur. Det fleksible fællesskab. Århus: Aarhus Universitetsforlag; 2004.
  9. Spradley JP. Participant observation. London: Wadsworth Thomson Learning; 1980.
  10. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. København: Universitetsforlaget Oslo, 2. udgave 3. oplag; 2006.
  11. Ploug Hansen H. I grænsefladen mellem liv og død. København: Nyt Nordisk Forlag A/S; 1995.
  12. Lomborg K. Nurse-patient interactions in assisted personal body care. A qualitative study in people hospitalised with severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Falculty of Health Science, University of Aarhus. Århus: Fællestrykkeriet for Sundhedsvidenskab; 2004.
  13. Funkesson K, Anbäcken H, Ek A-C. Nurses' reasoning process during care planning taking pressure ulcer prevention as an example. A think-aloud study. Int J Nurs Stud 2007;44:1109-1119.
  14. Müller K, Wahlers B. Tryksår opstår på plejehjem. Sygeplejersken 2005;(105)11:34-8.
  15. Gunningberg L. Bort med skulden-prata om trycksår och förrebygg med enkla medel. Uppdukat 2005;(17)1:23-6.
  16. International Guideline Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical practice Guideline. National Pressure Ulcer Advisory Panel; European Pressure Ulcer Advisory Panel 2009 www.npuap.org (02.02.2010)
  17. de Latt EH, Schoonhoven L, Pickkers P, Verbeek AL. Implementation of a new policy results in a decrease of pressure ulcer frequency. Int J Qual Health Care 2006 (18)2:107-12.
  18. Moore Z, Price P. Nurses' attitudes, behaviours and perceived barriers towards pressure ulcer prevention. J Clin Nurs. 2004;13:942-51.
  19. Schlömer G. Dekubitusrisikoskalen als Screeningsinstrumente - Ein systematischer Überblick externer Evidenz. Zeitschrift für ärztliche Fortbilding und Qualitätssicherung in Zusammenarbeit mit der Kaiserin Friedrich Stiftung für das ärztliche Fortbildungswesen 2003;97:33-46.
  20. Odense Universitetshospital. Pedersen B, Fremmelevholm A, Kidholm K. Indføring af Bradenskalaen i Plastikkirurgisk Afdeling Z. HMTV Rapport; 2004. http://www.ouh.dk/dwn21794 Besøgt d. 02.02.2010.
ENGLISH ABSTRACT

Ottosen BM. False security in the prevention of pressure ulcers. Sygeplejersken 2010;(5):42-8.

Patients, including those not at special risk, are suffering pressure ulcers - despite a significant focus on prevention. To investigate whether areas of care have been overlooked an ethnographic fieldwork study was performed involving passive participant observation on an orthopaedic surgical ward in a Danish university hospital. The study involves a phenomenological approach. The study results state that:

1."healthy patients" and "pressure-relieving mattresses" are symbols of false security for care personnel;
2.pressure ulcers are reported as "red marks";
3.the rhetoric in cooperation between patients and health care staff is characterised by both "therapeutic clarity" and "narrow-minded ambiguity",
4.and that friendliness and a welcoming approach give patients the courage to seek advice.
The results show, that it is important to remember the fundamentals of nursing in day-to-day practice, and that all patients should be considered at potential risk of pressure ulcer. Hereafter patients should be viewed professionally and health care personnel should use reflective practice based on knowledge and experience. In working with patients, speech should be clear and friendly so that the patients is in no doubt about their own risk of pressure ulcer, and may then be involved in preventing pressure ulcer, based on professional instruction from health care personnel.

Key words: Pressure ulcers, ethnography, phenomenological approach, culture.

Emneord: 
Sår
Sygepleje-patient-forhold
Forebyggelse

Prævalensundersøgelse for tryksår på Odense Universitetshospital 2008 - Registrering af aflastningstiltag og dokumentation i journalerne

Denne artikel har været igennem peer-review hos Ugeskrift for Læger. Artiklens hovedbudskab er, at der er behov for at forbedre kvaliteten af den tryksårsforebyggende indsats på Odense Universitetshospital. Undersøgelsen viste en prævalens på 32,5 pct., når grad 0 tryksår inkluderes, mangelfuld dokumentation af tryksårene i journalerne samt manglende relevant aflastning af patienterne. Konsekvensen for praksis bør være implementering af kliniske retningslinjer med scoringssystemer, risikovurdering af alle patienter i indlæggelsesdøgnet og korrekt aflastning samt dokumentation af indsatsen.
RESUMÉ

Introduktion: Universitetscenter for Sårheling, Odense Universitetshospital (OUH) har gennemført en prævalensundersøgelse for tryksår/trykspor. Formålet med denne artikel er at præsentere resultaterne fra denne undersøgelse.

Materiale og metode: Prævalensundersøgelsen omfattede alle indlagte over 15 år på OUH på en somatisk afdeling. Seks kliniske sårsygeplejersker og to læger fra Universitetscenter for Sårheling foretog undersøgelsen. Følgende blev registreret: antal indlæggelsesdøgn, køn, alder, antal og grad af tryksår, aflastningen af patienterne og dokumentationen i journalerne.

Resultater: I undersøgelsesperioden var der indlagt 591 patienter på de afdelinger, som var inkluderet. 164 patienter blev ekskluderet, og 427 patienter blev undersøgt af projektgruppen. Der blev fundet en prævalens på 32,5 pct. Hvis tryksporene ikke blev regnet med, var prævalensen på 17,3 pct.

Konklusion: Undersøgelsen viste en høj prævalens, generelt mangelfuld aflastning af patienterne og manglende dokumentation i journalerne.

Nøgleord: Prævalensundersøgelse, tryksår, Odense Universitetshospital, dokumentation.

Baggrund

Tryksår er fortsat et stort problem med stor indflydelse på livskvaliteten. Patienter med tryksår har store smerter, indskrænket aktivitetsniveau, og tryksåret påvirker deres familieliv (1,2). Tryksår forlænger indlæggelsestiden og kræver betydelig mere pleje efter udskrivelsen (3). En anden konsekvens af tryksår er død. Et svensk studie (4) rapporterer om 35 pct. tre måneders mortalitet for patienter med tryksår.

Tryksår kan kompliceres med osteomyelitis eller sepsis, og som følge af dette øges mortaliteten af anden grund end den, som førte til patientens indlæggelse. Under normale omstændigheder udvikles der ikke tryksår. Dette skyldes en naturlig reaktion på smertestimulus ved længerevarende tryk. Bringes personen ud af sin normale tilstand, f.eks. ved påvirkning af medicin, bevidstløshed eller lammelser, øges risikoen for udvikling af tryksår (9).

Tryksår er en betydelig samfundsøkonomisk byrde. Tusindvis af tryksår hos patienter på sygehuse og gamle på plejehjem koster hvert år sundhedssektoren 1,3 mia. kr. Dette anslås af den engelske professor i økonomi, Dr. John Posnett, der i flere år har beskæftiget sig med økonomi og sårbehandling. Gennemsnitsprisen for behandlingen af et tryksår på årsbasis svinger afhængigt af tryksårsgraden fra 12.240 kr. til 168.300 kr. (6,7).

Mange sundhedsprofessionelle i den vestlige verden arbejder for øget fokus på tryksår. Der er udarbejdet kliniske retningslinjer og guidelines med henblik på tryksårsforebyggelse af bl.a. EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) (8).

På Odense Universitetshospital (OUH) er der udarbejdet retningslinjer, som først nu er indført som tværgående klinisk retningslinje.

Før implementeringen af retningslinjerne foretog Universitetscenter for Sårheling en prævalensundersøgelse for tryksår på sygehuset mhp. senere at kunne vurdere effekten af de tryksårsforebyggende tiltag ved at sammenligne resultatet med en gentagelse af prævalensundersøgelsen.

I artiklen præsenteres resultaterne fra denne undersøgelse. Formålet var at skabe overblik over og registrere

  • hvor mange patienter indlagt på OUH der havde tryksår
  • hvilke typer aflastningsmaterialer der anvendtes hos patienterne
  • om disse var optimale
  • hvordan dokumentationen var i sygepleje- og lægejournalerne.

Materiale og metode

Prævalensundersøgelsen omfattede alle indlagte over 15 år på OUH's somatiske afdelinger. Undersøgelsen blev anmeldt til datatilsynet og den Videnskabsetiske Komité. Ekskluderet blev patienter indlagt på psykiatrisk, intensiv og børneafdelingerne. Derudover blev voldsomt urolige demente, dem der ikke forstod dansk og patienter, der ikke ønskede at deltage, ekskluderet. Eksklusionskriterierne var valgt ud fra etiske overvejelser om ikke at udsætte disse patienter for ekstra belastning.

Afdelingerne var orienteret om, at undersøgelsen blev foretaget i uge 5-6 2008, selve dagen var uoplyst. Orientering til personalet samt informationsmateriale til patienter blev udsendt til afdelingen ugen før undersøgelsens start. En kontaktperson på de enkelte afdelinger blev bedt om at udlevere en patientoversigt og oplyse, hvilke patienter der var for urolige og demente.

Seks sårsygeplejersker og to sårlæger opdelt i fire team foretog prævalensundersøgelsen. Afdelingerne blev fordelt mellem de enkelte team ved lodtrækning.

Følgende blev registreret:

  • hvilken afdeling patienten var indlagt på
  • indlæggelsesdøgn, køn, alder, antal og grad af tryksår
  • aflastning i patientens seng, stol
  • hvilken type aflastning til hæle der var valgt
  • dokumentationen i læge- og sygeplejejournal.

Følgende trykudsatte steder undersøgtes: øre, skulderblade, albuer, os sacrum, tuber ischiadicum, trochanter major, malleolerne og hæle. Til vurdering af sårene anvendtes følgende inddeling (se tabel 1) (9,13).  

tabel 1: Tryksårsinddeling med billed illustration (9,13).
Stadium 0 svarer til trykspor.

Grad 0

​Blanching hyperæmi: reaktiv hyperæmi, hvor rødmen forsvinder ved fingertryk. Cirkulationen er intakt og tilstanden reversibel, men smertefuld.

SY-2010-04-75a

Grad 1

​Non-blanching hyperæmi: Rødmen forsvinder ikke ved fingertryk. Skyldes begyndende vævsskade med aseptisk inflamationsreaktion. Reversibel ved trykaflastning. Smertefuld. SY-2010-04-75b

Grad 2

​Blistedannelse gående over i egentlig ulcus, der dog sjældent går gennem dermis. Vil hele igen ved aflastning. Smertefuld. SY-2010-04-75c

Grad 3

Såret når gennem dermis og ind i det subcutane væv. Nekroser samt underminering, evt. cyster eller fistler. Fascien stopper progression i dybden. Kræver behandling ud over aflastning for at hele. Ingen smerter. SY-2010-04-75d

Grad 4

​Såret er brudt igennem fascien ned i musklen og evt. knogle. Nekroser, underminering, cyste- og fisteldannelse ses. Ofte inficeret. Kræver intensiv behandling for at hele. Ingen smerter.

SY-2010-04-75e

Resultater

I undersøgelsesperioden var der indlagt 591 patienter på de inkluderede afdelinger.

164 patienter blev ekskluderet. Årsagen var hos 47 patienter, at de ikke ønskede at deltage. Adspurgt fordi de enten ikke måtte vendes, havde det for skidt, havde kvalme, lige var ankommet og derfor fandt undersøgelsen irrelevant. 12 patienter forstod ikke dansk. 26 var for urolige/demente. 57 patienter var ikke til stede på stuen, de var enten til operation eller anden undersøgelse. 22 patienter indlagt på en geriatrisk afdeling blev ekskluderet pga. isolation for Norwalk-virus.

427 patienter blev undersøgt. Heraf var 209 kvinder og 218 mænd. De 208 var oppegående, 138 sengeliggende, og 81 patienter var e.l.s. 282 patienter var indlagt akut, og 145 var planlagte indlæggelser.

Aldersfordelingen var fra 16-96 år, median 65 år. Vægtfordelingen var fra 31-164 kg, median 71 kg. Median antal indlæggelsesdage på undersøgelsestidspunktet var fire dage med en spændvidde fra 0- 60 dage. Med 0 dage menes, at patienten lige var ankommet.

Antal patienter med tryksår

192 patienter havde tryksår. Prævalensen udregnet på det samlede antal indlagte patienter i perioden var 32,5 pct. Figur 1 herover viser fordelingen af det totale antal patienter.

0410-76-01-1
90 patienter havde kun grad 0, mens 102 patienter havde grad 1-4 tryksår. Medregnes grad 0 sårene ikke, var prævalensen 17,3 pct.

Antal tryksår

De 192 patienter havde i alt 356 tryksår, idet flere havde mere end et sår.

I alt blev der observeret 196 grad 0, 92 grad 1, 54 grad 2, 12 grad 3 og 2 grad 4 tryksår. Hos 46 patienter blev der observeret 2, hos 34 fandtes 3, hos 15 fandtes 4 og hos en enkelt patient hele 5 tryksår. Sårenes lokalisation fremgår af figur 2.

0410-77-01-1

Hvilket aflastningsmateriale var valgt

Med hensyn til aflastningsmaterialer valgte vi kun at beskæftige os med de patienter, der havde grad 1-4 tryksår. Her var tryksåret blevet så alvorligt, at skaden var synligt manifest. I alt havde 102 patienter grad 1 eller dybere tryksår. Samlet havde disse patienter 211 tryksår, idet flere havde mere end et sår.

De to patienter med grad 4 tryksår lå på henholdsvis en standard hospitalsmadras og en Tempurmadras. De havde ingen aflastning i stolen, og kun den ene patient havde lidt aflastning til hælene, idet personalet havde anvendt sengens knæ-knæk-funktion.

Hos de syv patienter med grad 3 tryksår som værste sår lå to patienter på enten en vekseltryk top- eller helmadras. De øvrige lå enten på standard hospitalsmadras eller Tempurmadras.

En enkelt af disse patienter var udstyret med en roho-pude i stolen og en anden patient med almindelig hovedpude. De resterende havde ingen aflastning i den siddende stilling. Ingen patienter med grad 3 sår havde aflastning til hælene.

Af de 39 patienter med grad 2 tryksår som værste sår lå de 21 på en standard hospitalsmadras. De øvrige 18 patienter lå på enten en Tempurmadras eller en vekseltryk top- eller helmadras. I den siddende stilling var otte patienter aflastet med enten Tempur- eller Roho-pude. En patient sad på et lammeskind og en patient på en almindelig hovedpude. De resterende var ikke aflastet i siddende stilling. 32 patienter havde ingen aflastning til hælene.

54 patienter havde grad 1 tryksår som værste sår. Af disse lå 32 på en standard hospitalsmadras, 19 patienter lå på en Tempurmadras, én patient var lejret på en vekseltryk-topmadras og to på vekseltryk helmadras. I siddende stilling var 49 ikke aflastet, hos fem patienter havde man anvendt aflastning med enten blødskum-pude, almindelig hovedpude eller lammeskind.

Hælene i denne gruppe var ikke aflastet hos 48 patienter, hos seks var de aflastet med enten knæ-knæk-funktionen eller forsøgt aflastet med almindelig hovedpude.

Tabel 2 giver en karakteristik af de nævnte aflastningsmaterialer.

0410-78-01-1

Dokumentationen med hensyn til tryksårene i sygeplejejournal og lægejournal

For dokumentationen er der set på de patienter, der havde grad 1-4 tryksår.

Vi valgte at se på, om såret var dokumenteret ved indlæggelsen enten i læge- eller sygeplejejournal, samt om såret var beskrevet de to steder inden for de sidste tre døgn.

Hos patienterne med grad 4 tryksår fandtes der ingen dokumentation for den ene. Hos den anden patient var såret registreret på begge tidspunkter i sygeplejejournalen. 50 pct. af de dybe tryksår var uden dokumentation.

Grad 3 tryksår som værste sår. Hos to var såret registreret ved indlæggelsen i lægejournalen, hos den ene også i sygeplejejournalen. Derudover var der yderligere registreret et tryksår i lægejournalen hos en tredje patient inden for de sidste tre døgn. Hos de resterende fire patienter (57 pct.) fandtes ingen dokumentation i journalerne.

Grad 2 tryksår som værste sår. Hos to patienter var tryksåret dokumenteret ved indlæggelsen i både læge- og sygeplejejournalen. Hos yderligere fem patienter var deres tryksår noteret i sygeplejejournalen ved indlæggelsen. Inden for de sidste tre døgn var der registreret tre tryksår i lægejournalerne, to af disse var også registreret i sygeplejejournalerne. Herudover var der registreret yderligere otte tryksår i sygeplejejournalerne inden for de sidste tre døgn. Hos 26 ud af de 39 patienter (67 pct.) med tryksår grad 2 var der ingen dokumentation.

Hos 50 ud af de 54 patienter (93 pct.) med grad 1 tryksår som værste sår fandtes der ingen dokumentation i journalerne. I lægejournalerne var intet noteret, mens der hos 4 patienter fandtes dokumentation i sygeplejejournalen inden for de sidste tre døgn, og hos to af disse var såret også registreret ved indlæggelsen.

Diskussion

Tryksår er en almindelig komplikation til immobilisation, som kan forebygges. Opmærksomheden omkring at forebygge tryksår, og at opdage de første tegn på tryk er øget gevaldigt igennem de sidste årtier. På OUH er man kun i starten af en fase med skærpet opmærksomhed omkring tryksårsforebyggelse. Igennem de sidste 20 år er der publiceret mange studier omkring tryksårs prævalens. Prævalensen svinger meget i disse studier, fra 3-41,5 pct. (10-14). Dette kan skyldes stor variation i studiets opbygning, hvilke patienter der inkluderes, og om det er patienter i primærsektoren eller på hospitalsafdelinger. Blandt risikopatienter som plejehjemsbeboere, intensivpatienter og visse ortopædkirurgiske patientgrupper findes prævalenser på op til 45-66 pct. (10).

Spørgsmålet er, om undersøgerne selv har set hver enkelt patient (12,13,14), eller om der er tale om nationale studier med spørgeskemaer til alle landets hospitaler (11). Dette gør disse studier svære at sammenligne.

Prævalensen i dette studie er 32,5 pct., når grad 0 tryksårene inkluderes. Medregnes de ikke, er den 17,3 pct. Umiddelbart blev en relativt stor andel i denne undersøgelse ekskluderet (27,7 pct.). Var disse patienter også blevet undersøgt, havde vi formentlig fundet flere tryksår, og prævalensen var blevet højere. Blandt de ekskluderede var der tungt plejekrævende og immobile patienter, som ikke blev adspurgt ud fra etiske overvejelser. Tilsvarende studier i Danmark på Bispebjerg Hospital finder prævalenser på 41,5 pct. i 2005 og 33,5 pct. i 2002 (13), mens Viborg Hospital finder en prævalens på 35,4 pct. (14).

I et svensk studie, hvor grad 0 tryksårene ikke inkluderes, findes prævalenser på 23,9 pct. på et universitetshospital, 13,2 pct. på et almindeligt hospital og 20 pct. på et plejehjem (12).

Umiddelbart ligger vores resultat på niveau med andre sammenlignelige studier. I betragtning af, hvor omkostningsbetonet behandlingen af tryksår er, og hvilke konsekvenser et tryksår får for den enkelte patient, så er prævalensen alt for høj.

Denne undersøgelse er gennemført umiddelbart før implementering af tværgående retningslinjer, der skal vejlede personalet i at risikovurdere patienterne og ud fra denne vurdering vælge passende aflastende madras. Alle patienter bør screenes i løbet af indlæggelsesdøgnet. Vurderes patienten i risiko, skal der straks anskaffes en aflastende madras. Overvejelser og tiltag skal journalføres. Hvis patienterne primært ikke skønnes i risiko, skal de løbende observeres, og risikovurderingen skal gentages hvert 3. døgn (15).

Der findes flere scoringssystemer til at risikovurdere patienter mhp. udviklingen af tryksår. Blandt disse kan nævnes Norton, Waterlow eller Braden skalaen (16,17).

Universitetscenter for Sårheling har valgt at anvende Braden-skalaen. Efter denne scores patienterne efter seks underpunkter: sensorisk perception, fugt, aktivitet, mobilitet og ernæring, der hver kan give op til 4 point, mens det sidste punkt: gnidning og forskydning kan give op til 3 point. Lavere totalscore indikerer højere risiko for at udvikle tryksår.

Flere studier beretter om fald i både prævalens og incidensen af tryksår, hvis der indføres regelret risikovurdering af alle indlagte patienter, samtidig med at de patienter, der vurderes i risiko, straks lægges på passende aflastende madras (18).

Undersøgelsen på OUH gav indtryk af stor tilfældighed i afdelingernes madrasvalg til de enkelte patienter. Af de 102 patienter med grad 1 tryksår eller dybere sår var kun 42 patienter korrekt aflastet i den liggende stilling, hvilket giver en andel på 41 pct. Værst så det ud for patienterne med grad 4 tryksår, hvor ingen var aflastet korrekt.

Med hensyn til den siddende stilling var aflastningen endnu dårligere. Her var kun 11 ud af de 102 patienter (11 pct.) aflastet korrekt. Generelt gælder, at har man først et tryksår, så er man risikopatient og bør aflastes såvel i sengen som i stolen, også selv om såret sidder på hælen.

Undersøgelsen viste, at korrekt hælaflastning stort set ikke var eksisterende på OUH, heller ikke hos de patienter, der havde tryksår på hælen. Dybe tryksår på hælen kan være katastrofale for patienten og kan i værste fald føre til amputation af benet. Såret er vanskeligt at behandle, kræver enorme ressourcer og belaster patienterne i mange måneder fremover.

Dokumentationen var langtfra fyldestgørende. Hos 81 (79 pct.) ud af de 102 patienter med grad 1 tryksår eller dybere sår fandtes ingen dokumentation i journalerne. Patientforsikringen har givet erstatning til patienter, der har pådraget sig et tryksår under indlæggelse. Det er derfor vigtigt, at afdelingerne er bevidste om at dokumentere tryksår, samt dokumentere deres handlinger og tiltag i forhold til aflastning.

Konklusion

Undersøgelsen viste en høj prævalens på 32,5 pct., en generelt mangelfuld dokumentation af tryksårene i journalerne samt manglende relevant aflastning af patienterne. Der er derfor et klart behov for at forbedre kvaliteten af den tryksårsforebyggende indsats på Odense Universitetshospital. Der bør ske en implementering af kliniske retningslinjer med scoringssystemer, der risikovurderer alle patienterne i indlæggelsesdøgnet, og på den baggrund skal der vælges korrekt aflastning i både liggende og siddende stilling og være markant øget fokus på hælaflastning. Alle overvejelser skal journalføres.

Karin Marion Dorsche er afdelingslæge på Universitetscenter for Sårheling, Odense Universitetshospital
Aase Fremmelevholm er afdelings- og sårsygeplejerske på Universitetscenter for Sårheling, Odense Universitetshospital 

Litteratur

  1. Hopkins A, Dealey C, Bale S et al. Patient stories of living with a pressure ulcer. J Adv Nurs 2006; 56:345-53. 
  2. Franks PJ, Winterberg H, Moffatt CJ. Health-related quality of life and pressure ulceration assessment in patients treated in the community. Wound Repair regen 2002; 10:133-40.
  3. Allman RM, Goode PS, Burst N et al. Pressure ulcers, hospital complcations, and disease severity: impact on hospital costs and length of stay. Adv Wound Care 199;12:22-30.
  4. Lindholm C, Bergsten A, Berglund E. Chronic wounds and nursing care. J Wound Care 1999;8:5-10.
  5. Lindholm C. Pressure ulcers and infection- understanding clinical features. Ostomy Wound Manage 2003; 49:4-7.
  6. Olsen LF. Tryksår koster en milliard. Dagens Medicin 2002; 24:6.
  7. Bennet G, dealey C, posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age Ageing 2004;33:230-5.
  8. Pressure ulcer treatment guidelines. EPUAP.
  9. Gottrup F, Olsen L. Sår. Baggrund, diagnose og behandling. Forlaget Munksgaard. 182-190.
  10. Sørensen JL, Lassen MK, Alsbjørn BF et al. Tryksår. Baggrund og behandlingsstrategi. Ugeskr for Læger 1997; 159:275-9.
  11. Barrois B, Labalette C, Rousseau P et al. A national prevalence study of pressure ulcers in French hospital inpatients. J Wound Care 2008; 17:373-6,378-9.
  12. Gunningberg L. Risk, prevalens and prevention of pressure ulcers in three swedish healthcare settings. J Wound Care 2004;13:286-90.
  13. Zimmerdahl V, Bermark S. Prævalensundersøgelse for trykspor/tryksår i somatiske afdelinger i Bispebjerg hospital. Rapport Bispebjerg hospital 2005;11.
  14. Trangbæk R, Vestergaard E, Vestergaard GE. Prævalensundersøgelse på Viborg sygehus. Rapport Viborg sygehus 2004;9.
  15. Bolton L. Which pressure ulcer risk assesment scales are valid for use in the clinical setting" J Wound Ostomy Continence Nurs 2007;34:368-81.
  16. Balzer K, Pohl C, Dassen T et al. The Norton, Waterlow, Braden and Care dependency Scales: comparing their validity when identifying patients pressure sore risk. J Wound Ostomy Continence Nurs 2007;34:389-98.
  17. Braden BJ, Maklebust J. Preventing pressure ulcers with Braden Scale. An update on the easy-to-use tool that assesses a patient's risk. Am J Nurs 2005; 105:70-2.
  18. Comfort EH. Reducing pressure ulcer incidence through Braden Scale risk assessment and support surface use. Adv Skin Wound care 2008; 21:330-4.
ENGLISH ABSTRACT

Dorsche KM, Fremmelevholm A. Prevalence study of pressure ulcers at Odense University hospital. Sygeplejersken 2010:(4);74-9.

Introduction: University Center of Woundhealing Odense University hospital (OUH) has conducted a prevalence study of pressure ulcers. The purpose of this article is to present the results of this study.

Source material and method: All patients more than 15 years old whom were in hospital in week 5-6 2008 were included in the study. 6 wound nurses and 2 doctors from University Center of Woundhealing undertook the examination. The following were recorded, length of stay, gender, age, number and grade of pressure ulcer. The pressure ulcer relief of the patients and the documentation in the hospital journals.

Results: In total 591 inpatients were included. 164 patients were excluded and 427 patients were examined from the project group. 192 patients were found with pressure ulcer grade 0-IV giving a prevalence of 32, 5 pct. If the grade 0 pressure ulcer not were included the prevalence was 17, 3 pct.

Conclusion: The study presented a high prevalence. An overall insufficient pressure ulcer relief of the patients and missing documentation in the hospital journals.

Key words: Prevalence study, pressure ulcers, Odense University hospital, documentation.

Emneord: 
Dokumentation
Forskning
Sår

Tryksårspolitik der virker

Artiklen beskriver indførelse og effekt af tryksårspolitik på Gentofte Hospital. Konklusionen er, at der kontinuerligt skal være fokus på screening, forebyggelse og dokumentation for at forebygge eller mindske forekomsten af tryksår.

For den enkelte patient er tryksår forbundet med mange gener og kan i værste fald være livstruende. Tryksår er en samfundsøkonomisk belastning, idet behandling af et tryksår i et år koster 140.000-170.000 kr. (1). Samlet set udgør tryksår en årlig udgift på 750 mio. kr. i Danmark (2).

På Gentofte Hospital er vi optaget af, hvordan vi undgår, at patienter udvikler tryksår under indlæggelse. Direktionen har med "Udvalget til forebyggelse af tryksår" ønsket at implementere en overordnet tryk-sårspolitik, så alle patienter sikres en effektiv tryksårsforebyggelse (3).

Det har været vigtigt, at udvalget repræsenterer alle relevante faggrupper i organisationen - sygeplejerske, fysio- og ergoterapeut, serviceafdelingen samt vicedirektør - for derved at sikre en tryksårspolitik, som alle føler ejerskab for, og hvor alle deltager i implementering af denne.

Udvalgets første opgave har været at indkøbe trykfordelende skummadrasser til hospitalet samt formidling af budskabet om, at alle patienter nu som udgangspunkt bliver risikoscreenet for tryksår. Desuden kan der rekvireres dynamiske trykaflastende madrasser til alle patienter, som er i middel eller høj risiko for at udvikle tryksår.

De fleste tryksår kan forebygges

Det anslås, at 95 pct. af alle tryksår kan forebygges (4), og forudsætningen for at forebygge udviklingen af tryksår er at identificere de patienter, der er i risiko (1). En anden opgave er derfor at have fokus på systematisk risikovurdering af patienterne i hele indlæggelsesforløbet. Undersøgelser konkluderer, at undervisning af personalet i brug af evidensbaserede kliniske retningslinjer er en effektiv strategi til at forebygge forekomsten af tryksår (5).

Udvalget har derfor udarbejdet og implementeret følgende:

  1. Vejledning for tryksårsforebyggelse - præsenteret på temaeftermiddag februar 2008 og efterfølgende implementeret i alle afdelinger
  2. Informationspjece til patient og pårørende
  3. Fortrykt plejeplan om tryksårsforebyggelse
  4. Uddannelse af mindst én nøgleperson pr. afsnit i forhold til tryksårsforebyggelse, Braden-score, venderegime og anvendelsen af trykfordelende og trykaflastende madrasser
  5. Årlig temaeftermiddag for hele hospitalet med fokus på den kliniske vejledning samt forflytningsteknik i forhold til tryk-sårsforebyggelse.

Forekomsten af tryksår har været registreret hver 2. uge i afdelingerne igennem et år, men opgørelsen er behæftet med en vis usikkerhed. Den viser, at 7 pct. af de indlagte patienter har tryksår, og af disse har cirka 67 pct. erhvervet tryksåret under indlæggelsen.

Audit en gang om året

Der er audit af tryksårsforebyggelse på Gentofte Hospital én gang årligt, og første audit fandt sted i efteråret 2008. I auditten deltager afdelingernes nøglepersoner samt afdelingssygeplejersken. Der spørges til personalets kendskab til samt behov for undervisning i forhold til dette. Efterfølgende gennemgås udvalgte journaler for dokumentation i forhold til forebyggelse af tryksår.

Auditten viser, at implementeringen af tryksårsvejledningen er lykkedes i alle afdelinger, og at der er stort fokus på risikovurderingen og Braden-scoring. Trods systematisering af undervisningen er der dog stadig et behov for yderligere undervisning.

I forhold til dokumentation af tryksårsforebyggelse vil det være relevant at arbejde videre med dette, da mangelfuld dokumentation kan være et udtryk for, at risikopatienter og eventuelle tryksår ikke er identificeret.

Fremadrettet ønsker vi en auditmetode, der muliggør læring af det aktuelle patientforløb, så det er muligt at foretage justeringer i den enkelte afdeling til gavn for den aktuelle patient.

Det nytter

Vores erfaring er, at det nytter at investere tid og kræfter i indførelse af en tryksårspolitik, men at det er en proces, der aldrig stopper. Gamle rutiner i forhold til forflytning er svære at ændre, hvorfor det vil være et tilbagevendende emne ved temaeftermiddagen.

Desuden arbejdes der på indførelse af e-learning om dette for hospitalets personale. Vi har i øvrigt store forventninger til en ensrettet praksis i Danmark med indførelsen af de europæiske og amerikanske guidelines for forebyggelse og behandling af tryksår, der snarest forventes oversat til dansk.

Helene Bliddal og Jane Olesen er ansat på dermato-allergologisk afdeling, Linda Christensen på intensiv afdeling, alle på Gentofte Hospital.

Litteratur

  1. Sørensen JL, Lassen MK, Alsbjørn BF og Gottrup F. Tryksår, baggrund og behandlingsstrategi. Ugeskrift for læger 1997; 159(3):275-279.
  2. Gottrup F, Alsbjørn BF. Tryksår - fortsat en klinisk udfordring, Medicinsk årbog 1995, København: Munksgaard; 1995; p. 33-43.
  3. Moe U. Tryksår - Smertefuldt for samfundet og den enkelte. Faxe: Forfatteren og sidelinjen; 2007; p. 50-5
  4. Lindholm C. Sår, Lund: Studenterlitteratur; 2003; p. 249.
  5. Prentice JL, Stacey MC, Evaluating Australien Clinical Practice Guidelines for Pressure Ulcer Prevention, EWMA Journal 2002: 2 (2): 11-15.
Emneord: 
Sår
Forebyggelse