5 faglige minutter: På hælene

Det er farligt at være afhængig, ikke af ecstasy, heroin eller alkohol, men af andre menneskers hjælp - mennesker, som skal ville én det bedste og være professionelle og kyndige.

Patienten i centrum, det vil ingen sygeplejerske med respekt for sig selv sige nej til. Men den patient, som er gammel, skrøbelig, slidt og præget af kronisk sygdom og dermed er afhængig af kompetent og velvillig hjælp, er han i centrum? I velkomstpjecerne fra de store hospitaler er det ikke ham, der skrives til. Her er det rettighedssamfundets krævende og klagende borgere, der er i centrum. Aktindsigt, samtykke, erstatning og patientsikkerhed bliver nævnt, men ikke et ord om eller til ham, der måtte være helt og aldeles afhængig af personale med blik for den nødvendige grundlæggende sygepleje.

At blive indlagt og placeret i en kølig hospitalsseng med rent sengetøj, få anlagt en venflon og modtage væske og medicin er fint og påkrævet, når man er alvorligt syg af en lungebetændelse. Men som minutterne bliver til timer og timerne til dage, ændrer billedet sig.

Den gamle kan ikke vende og dreje sig, og han ligger på en helt almindelig hospitalsmadras. Hælene er det første, det konstante sengeleje går ud over. En voldsom ømhed får ham til at mumle forvirret og slå ud med armene, når personalet tilser hans venflon. "Konfus", hedder det i sygeplejejournalen.

Senere bliver den gamle løftet højere op i sengen, og det medfører en forskydning mellem huden og underlaget, og resultatet er en mindre hudafskrabning. Manden er nu ved at blive rask. Temperaturen er for nedadgående, så alt i alt ser situationen lysere ud, og det meddeler man hans kone. Tale kan den gamle ikke, og klar er han heller ikke, men i sin tågede tilstand registrerer han smerterne, som nu kommer både fra de rødblå hæle og det lille sår på halebenet.

Efter et par dage klarer manden op og får proteindrik og ymer med drys. Hvis han kunne, ville han have bedt om et lille stykke af den medister, han kan dufte fra nabosengen, men de har så travlt, og han er for langsom. På sjettedagen har manden det så godt, at han kan komme hjem, og det er hans kone glad for.

Manden er sådan set rask, men han har fået tryksår på begge hæle og et ved halebenet, så han kan ikke udskrives, før der er truffet aftale med hjemmeplejen om forbindingsskift og hjælpemidler i form af aflastning til hælene, en speciel pude til den store lænestol og en særlig madras til at lægge oven på hans egen.

Det går der yderligere halvanden dag med. Da manden bliver rullet ind ad sin hoveddør, går det op for ham, at han må have et par nye og meget store sko, hvis han skal gøre sig håb om at kunne gå. Og smertestillende medicin, det må han også have fat i.

Enhver sygeplejerske og sygeplejestuderende ved, at den gamle mands tryksår kan undgås ved at anvende et scoringssystem, f.eks. Braden-skalaen, i løbet af indlæggelsesdøgnet og sørge for aflastning, hvis patienten er i risiko for at udvikle tryksår. Dette skal dokumenteres, og patienter, som i første omgang ikke er i risiko, skal risikovurderes hvert tredje døgn. Patienten skal observeres, og plejen justeres efter effekt. Den gamle mand var på hælene, da han blev indlagt. Da han blev udskrevet, havde han sår på hælene. Det er fornem sygepleje at undgå det.

Resultaterne af en dansk prævalensundersøgelse for tryksår hos 427 patienter afslører, at der er plads til forbedring af screening, aflastning, observation og dokumentation for at forebygge tryksår hos de mest afhængige patienter.

Klummen “5 faglige minutter” er en personlig tekst, som gør rede for sit indhold ved hjælp af fortællinger, skrøner, citater m.m. En klummeskriver skal ikke følge almindelige journalistiske krav om saglig, objektiv gengivelse af kendsgerninger.

Emneord: 
Sår
Kronisk sygdom
Ældre

Øget viden om sår ændrer ikke nødvendigvis praksis

Artiklen henvender sig til sygeplejersker med interesse for sår. Hovedbudskabet er, at undervisning i forebyggelse og behandling af sår nytter, men et projekt gennemført af Videncenter for Sårheling og Ældrekontor Nørrebro viser, at sygeplejerskernes nyerhvervede viden ikke nødvendigvis afspejler sig i klinisk praksis.

Sår er nærmest en folkesygdom, og specielt behandling af borgere med vanskeligt helende sår (problemsår) (1) kræver specialviden om forebyggelse, sårheling og sårbehandling. Det skønnes, at der til stadighed er mellem 40.000 og 50.000 personer i Danmark med et vanskeligt behandlingskrævende sår, og sygeplejersker møder disse personer i såvel sekundær som primær sektor. Patienter med arterielle og venøse bensår udgør ca. 20.000, patienter med diabetiske fodsår ca. 1.200 og patienter med tryksår (ligge-, sidde- og/eller hælsår) ca. 23.000 (2,3). Det tidligere Københavns Amt har i en kortlægning af sårbehandlingen vist, at 30,4 pct. af de borgere, der modtager sårbehandling, har bensår (4).

Sårbehandling til borgere med problemsår er meget ressourcekrævende. Det gælder både personaleressourcer samt forbrug af behandlingsprodukter og aflastningsmateriale. Et pilotprojekt gennemført af Københavns Kommune viser, at borgere i behandling for tryksår i gennemsnit koster ca. 20.000 kr. om måneden (5).

Utilstrækkelig viden om forebyggelse, sårheling, behandling og produktmuligheder kan have konsekvenser for behandlingseffekten. Dette kan medføre unødvendigt lange forløb og dermed øgede behandlings- og plejeomkostninger. For borgeren er lange behandlingsforløb en stor belastning, ofte med nedsat livskvalitet til følge. De tværsektorielle patientforløb kan til tider give borgeren en oplevelse af manglende kontinuitet og dermed forringet kvalitet i behandlingsforløbet. Det kan skyldes mangelfuld kommunikation og dokumentation af behandlingsplaner sektorerne imellem.

SY-2009-15-s%C3%A5r

Sygeplejersker ønskede opkvalificering

Da sygeplejerskerne under Ældrekontor Nørrebro ønskede opkvalificering i deres sårbehandling, kontaktede de Videncenter for Sårheling med henblik på undervisning (se boks 1). På første møde blev aftalen at etablere et fælles kompetenceudviklingsprojekt. Målet med projektet blev, at sygeplejerskerne i Lokalområde Nørrebro

  • tilegnede sig ny viden i forebyggelse og behandling af sår med fokus på problemsår
  • blev i stand til at anvende deres viden i praksis
  • blev i stand til at dokumentere en effekt af sårbehandling hos borgerne
  • blev i stand til at formidle den nye viden om forebyggelse og sårbehandling til enhedernes øvrige sygeplejersker og pleje- og omsorgsmedarbejdere.

Ud over de konkrete mål for undervisningen var det et særligt ønske at undersøge effekten af undervisningen. Dette skete ved hjælp af en beskrivelse af sygeplejerskernes adfærd inden for sårområdet før og efter undervisningen.
Valg af sårbehandling og sårbehandlingsprodukter sker ud
fra
sårets udseende og sårfase.

BOKS 1. VIDENCENTER FOR SÅRHELING

Videncenter for Sårheling behandler patienter med kroniske sår/problemsår, ofte som følge af kronisk lidelse. Patienter med problemsår kan henvises til Videncenteret til vurdering, udredning og behandling. Centeret består af en sengeafdeling, et ambulatorium og en udgående Hospitalsfunktion (6), hvor specialiseret viden og læring inden for sår bliver udbredt til primærsektoren.

Projektets tre faser og materiale

Fase 1

  • Første fase af projektet blev gennemført inden undervisningsdelen. Her blev der foretaget:
  • En kortlægning af den nuværende praksis for forebyggelse og behandling af sår i Lokalområde Nørrebro.
  • En spørgeskemaundersøgelse til afdækning af sygeplejerskernes generelle viden om forebyggelse og sårbehandling.

Denne første kortlægning omfattede 20 borgere med problemsår i hjemmeplejen og på et plejehjem på Ydre Nørrebro. Problemsår defineres i projektet som kroniske, terapiresistente eller langsomt helende sår, der ikke indebærer en risiko for borgeren. Sårene reducerer sandsynligvis livskvaliteten, men forkorter ikke nødvendigvis levetiden.

Kortlægningen blev gennemført af to sårsygeplejersker fra Videncenter for Sårheling, der fulgte sygeplejerskerne på deres besøg hos borgeren. Der blev anvendt et registreringsskema, der omfattede baggrundsdata (sårtype, diagnose, sårbehandlingsplan, udført sårbehandling)

  • hygiejne
  • kompression
  • tryksår
  • dokumentation.

Spørgeskemaundersøgelsen bestod af et skema, der var udformet som en multiple-choice-test samt lukkede spørgsmål, hvilket gav mulighed for kvantificering af svarene.

Fase 2
Fase 2 udgjorde selve undervisningen, der bestod af to ens kurser af tre dages varighed. Der deltog 12 sygeplejersker pr. kursus. Efter endt undervisning udfyldte alle kursister et evalueringsskema.

Undervisningen indeholdt følgende emner: Sårhelingsprocessen, hygiejne, sårbehandlingsprodukter, forebyggelse/behandling af tryksår, diabetiske fodsår, venøse og arterielle bensår, kompressionsbehandling samt samarbejdet mellem Videncenter for Sårheling og primær sektor.

Underviserne var sårsygeplejersker fra Videncenter for Sårheling med ekspertviden inden for de forskellige emner (se evt. de kliniske vejledninger i sårbehandling fra Videncenteret; www.bispebjerghospital.dk).

Fase 3
I fase 3 blev der gennemført en ny spørgeskemaundersøgelse seks uger efter kursets afslutning. Formålet var at vurdere effekten af undervisningen. Der blev endvidere gennemført endnu en kortlægning to måneder efter kursets afslutning. Formålet var at afdække, om ny eller forbedret viden havde indvirkning på praksis. Kortlægningen omfattede også her 20 borgere med problemsår og blev gennemført af samme to sårsygeplejersker fra Videncenter for Sårheling som under fase 1.

Materiale

Der indgik i alt 40 borgere med problemsår (2 x 20 borgere) i alderen 50-100 år. Enkelte borgere indgik i begge kortlægninger, og enkelte borgere havde flere sår. Sårene var bredt repræsenteret inden for de forskellige sårtyper: tryksår (n=16), venøse bensår (n=8), arterielle bensår (n=4), traumesår (n=10), diabetiske fodsår (n=4), cancersår (n=1) samt cikatricedefekt (n=3).

Af de 40 borgere, der blev besøgt ved de to kortlægninger, havde 12 borgere været i behandling mere end tre måneder.

To borgere med diabetiske fodsår havde været behandlet af hjemmeplejen i ca. tre år, en borger med arterielle sår i 2,5 år, og en borger med et venøst bensår i to år.
 

Plejepersonalet stiller diagnosen

Det var interessant at få belyst, hvem der havde stillet diagnosen på borgerens sår. Hos borgere med tryksår og traumesår var diagnosen hyppigst stillet af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent eller andet plejepersonale. Kun tre ud af 16 tryksår samt to ud af 10 traumesår var diagnosticeret af en læge. Ved de øvrige sårtyper var diagnosen i alle tilfælde stillet af en læge.
 

Ingen regler for faggruppe ved sårskift

Den primære sårbehandlingsplan blev hyppigst lagt af en sygeplejerske eller af Videncenter for Sårheling (hvis borgeren var henvist herfra).

Alle typer sår blev behandlet af en sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent på skift. Efterfølgende er hjemmeplejen forespurgt om kriterierne for, hvornår en sygeplejerske varetager opgaven, og hvornår en sygeplejerske og social- og sundhedsassistent alternerer. Hjemmeplejen svarer, at sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter arbejder på lige vilkår, og at der ikke er egentlige overvejelser i forhold hertil.
 

Øget teoretisk viden – men også usikkerhed

Evalueringsskemaerne viste, at kursisterne havde været yderst tilfredse med undervisningen. På en skala fra 0-10 lå vurderingen gennemsnitlig på 9,4.

Spørgeskemaundersøgelsen efter undervisningen viste da også, at sygeplejerskerne havde fået en større teoretisk viden inden for følgende undervisningsemner:

Sårhelingsfaserne i sårhelingsprocessen, især vedrørende kendetegn i inflammationsfasen.

  • Behandling af hyperkallositeter (hård hud) ved diabetiske og iskæmiske fodsår, brug af relevant bandage samt forebyggelse.
  • Anlægning af kompressionsbind ved venøse ben-sår og valg af relevante bind til bandagering.
  • Rensning og revision af sår.
  • Brug af latexhandsker kontra vinylhandsker.
  • Brug af flergangsinstrumenter og vask og desinfektion af disse.
  • Opbevaring af behandlingsprodukter og korrekt brug af cremer.

Inden for tryksår (ligge-, sidde- og hælsår), hvor der skal tages stilling til forebyggelse og valg af aflastningsmateriale, viste spørgeskemaundersøgelsen, at kursisterne havde fået øget viden om brug af viskoelastiske skummadrasser til forebyggelse af tryksår. Det fremgik ved 2. kortlægning, at ikke alle borgere i projektet fik relevant aflastning, især i siddende stilling. Hos flere borgere blev der brugt hovedpuder til aflastning af hæle, hvilket ikke er en relevant løsning.
 

Kortlægningsundersøgelsens svagheder

Materialet i projektet er begrænset (20 borgere x 2), hvorfor det er vanskeligt at udlede repræsentative resultater ud fra de to kortlægninger. Validiteten af 2. kortlægning havde tillige den svaghed, at det i planlægningen ikke var muligt at sikre den ønskede kontinuitet hos de personer, der udførte sårplejen. Dette betød, at de sygeplejersker, der stod for sårbehandlingen, ikke alle havde deltaget i undervisningen, og ved et enkelt besøg var det en social- og sundhedsassistent.

Tendenser til øget kvalitet

Kortlægningen viste dog, at der var kommet en større bevidsthed blandt sygeplejerskerne om vask/desinfektion af hænder inden udpakning af sårbehandlingsprodukterne, og at korrekt opbevaring af sårbehandlingsprodukter var forbedret. Der var også større forståelse for anvendelse af latexhandsker ved sårbehandling. Dette anbefales generelt, da disse, i modsætning til vinylhandsker, beskytter mod virus og bakterier. Vinylhandsker indeholder endvidere pvc og kan heller ikke af miljømæssige årsager anbefales. Endvidere bør handsker uden pudder altid vælges pga. allergihensyn.

Sygeplejerskernes praksis ved rensning og revision af sårene viste, at praksis var blevet påvirket i den rigtige retning. F.eks. i brug af medicinsk sæbe og valg af instrumenter. Men uvist af hvilken grund ikke i brug af tempereret vand.

I forhold til kompressionsbehandling var der en tendens til mere korrekt valg af kompressionsbind og anlæggelse af bindene, men i begge kortlægninger var der dog flere borgere med især traumesår, hvor behovet for kompressionsbehandling ikke var imødekommet.

Også sygeplejerskernes øgede viden om sårhelingsfaserne, vist i spørgeskemaundersøgelsen, kunne ikke observeres i deres efterfølgende valg af bandage.

Dokumentation, herunder beskrivelse af behandlingsplan og evaluering af denne, er af afgørende betydning for resultatet af sårheling, og ideelt set bør der kunne iagttages en begyndende sårheling inden for en periode af to til tre måneder. Anbefalingen er, at der skal være en beskrivelse af sårets udseende, sekretion og lokal sårbehandling ved opstart af behandlingen, at frekvensen for den løbende dokumentation bør være mellem én og syv dage (afhængigt af sårtype), og at der som minimum laves en status med 1-2 måneders mellemrum.

Hos langt de fleste inkluderede borgere blev behandlingen i et eller andet omfang dokumenteret, men det var ikke muligt at observere en systematisk opfølgning af sårbehandlingen, ej heller dokumentation heraf. Det er derfor ikke muligt at udlede, at projektet har haft betydning for forbedret dokumentation.

Synlige arbejdsgange og problemstillinger Projektet viser samlet, at sygeplejerskerne i lokalområdet opnåede større teoretisk viden inden for forebyggelse og behandling af sår gennem undervisningen. Dette udmøntede sig tydeligst i den praktiske sårpleje gennem en forbedret hygiejne ved sårbehandling, en mere korrekt praksis ved rensning og revision af sårene og en mere korrekt opbevaring af behandlingsprodukter og kompressionsbehandling.

I forhold til forebyggelse af tryksår medførte den nyerhvervede teoretiske viden dog en større usikkerhed blandt sygeplejerskerne om, hvilket aflastende materiale den enkelte borger havde brug for, ligesom den øgede viden om sårhelingsfaser heller ikke kom til udtryk i mere korrekte valg af sårbehandlingsprodukter. Det var heller ikke muligt at udlede, at undervisningen havde medført en bedre dokumentation.

Samlet set har det været vanskeligt at måle en ubetinget positiv effekt af undervisningsindsatsen i den kliniske sårpleje og dokumentationen af denne, og det lave antal inkluderede borgere og de mange forskellige involverede udøvere af sårplejen har vanskeliggjort dette yderligere.

Projektet har midlertidigt synliggjort arbejdsgange og problemstillinger i sårbehandlingen i lokalområdet, som det er relevant at få nærmere belyst eller kvalitetsudviklet, og den udarbejdede rapport (1) er derfor udformet med henblik på videre formidling til enhedernes øvrige sygeplejersker samt pleje- og omsorgsmedarbejdere. Andre med interesse for sårpleje vil dog også kunne have gavn af rapportens anbefalinger i relation til egen praksis (se boks 2). Videncenter for Sårheling indgår gerne som en samarbejdspartner i det fremtidige arbejde med at sikre, at den eksisterende viden om sårbehandling og de tiltag, der sættes i værk, også konkret kommer borgere med sår til gode. 

BOKS 2. PROJEKTETS ANBEFALINGER TIL DEN FREMTIDIGE SÅRPLEJE I LOKALOMRÅDE NØRREBRO

Rapporten (7) giver følgende overordnede anbefalinger:

  • At der sættes fokus på forebyggelsen af problemsår.
  • At lokalområdet arbejder videre med kompetenceudvikling og rammer for at arbejde med forebyggelse af problemsår, både på plejehjem og i hjemmeplejen.
  • At dokumentation af sårbehandlingen udvikles, så den lever op til anbefalingerne fra Videncenter for Sårheling, samt understøtter en systematisk og struktureret tilgang til behandlingen af sår.
  • At arbejdet med sårbehandling kvalitetssikres.
  • At behovet for en eller flere specialister i sår og sårbehandling (sårsygeplejersker) i lokalområdet vurderes, både i forhold til plejehjem og hjemmepleje.

Vonnie Zimmerdahl er sygeplejefaglig konsulent, Susan Bermark er klinisk oversygeplejerske, og Kirsten Weibel er ledende lægesekretær. Alle er ansat på Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital;

Vi vil gerne takke Ældrekontor Nørrebro og sygeplejerskerne dér for et inspirerende og konstruktivt samarbejde.

Litteratur

  1. Gottrup F. Klinisk sårheling. Rapport. København: Sundhedsstyrelsen 1999.
  2. Gottrup F, Olsen L. Sår, baggrund, diagnose og behandling. 1. udgave, 4 oplag. København: Munksgaard; 2002.
  3. Lindholm C. Sår. 2. udgave 1. oplag. Lund: Studentliteratur; 2003.
  4. Sårundersøgelse i kommunerne i Københavns Amt – en kortlægning. Københavns Amt, Sundhedsforvaltningen; 2005.
  5. Ældrebefolkningen i Københavns Kommune – plejebehov og sygdomsprofil 2006 til 2020. København: Center for Forretningsudvikling; 2007.
  6. Udefunktion – forebyggelse og behandling af tryksår. Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Rapport. København; 2003.
  7. Kompetenceudvikling af sygeplejersker – i lokalområdet Nørrebro i sårbehandling og forebyggelse af sår. Rapport. København; 2008.
ENGLISH ABSTRACT

Zimmerdahl V, Bermark S, Weibel K. Increased wound-care knowledge does not necessarily change practice. Sygeplejersken 2009;(15):40-4.

This competence development project between the Wound-healing Resource Centre (Videncenter for Sårheling), Bispebjerg Hospital, Nørrebro Elderly Care Office and the Health and Care Administration Board, Copenhagen Municipality, has demonstrated the benefits of training in wound-care management. The nurses have increased their wound-care knowledge and, to some extent, their knowledge of preventing development of sores. However, the newly-acquired knowledge is only reflected in some areas of clinical practice.

The project dealt with two identical three-day courses for nurses in the Nørrebro area, both involving a questionnaire and a survey prior to and after the course.

The purpose of the questionnaire was to establish the nurses’ general knowledge of wound-care management. The aim of the survey was to observe clinical practice and documentation of this in patients’ homes. Based on the conclusions of the survey and questionnaire, the following recommendations are made for communicating this knowledge on a local level. Focus on preventing problem wounds, ongoing competence development within the area of wound care, development of wound-care documentation, quality assurance of wound-care management, consideration of the need for one or more specialists in wounds and wound-care management (wound-care nurses).

Key words: Competence development, wound-care, wound-care management, primary nurses.

Emneord: 
Sår

På job: Patienterne får næsten aldrig tryksår mere

Systematik. I ortopædkirurgisk afdeling 7, Næstved Sygehus, bliver patienternes tryksårsrisiko bedømt med en Braden-score. Det er rutine, og det giver resultater.

SY-2007-23-24a
Patienten tabte pusten og måtte have ilt efter flytningen til en ny madras. ”Lov mig, du fortæller, hvis du har brug for mere,” siger sygeplejerske Lissi Nielsen.Foto: Søren Svendsen

Hans Helge Hougaard skal scores igen i dag. Hans tryksårsrisiko blev første gang beregnet med en Braden-score, da han blev indlagt på ortopædkirurgisk afdeling i Næstved efter en trafikulykke, og risikoen blev fundet lav. Men på det tidspunkt var han oppegående.

Efter et par dage viste det sig, at han havde en fraktur på en af halshvirvlerne, og nu ligger han på ryggen i sengen med en stiv halskrave, mens han venter på undersøgelsesresultater og en operation på Rigshospitalet. Ikke spor morsomt når man samtidig har KOL og problemer med vejrtrækningen.

SY-2007-23-24bPatienten tabte pusten og måtte have ilt efter flytningen til en ny madras. ”Lov mig, du fortæller, hvis du har brug for mere,” siger sygeplejerske Lissi Nielsen. Foto: Søren Svendsen

Sygeplejerske Lissi Nielsen og social- og sundhedsassistent Lone Østerlund Ellevang giver ham sengebad og konstaterer, at to dage fast på ryggen allerede har resulteret i et stort trykspor på bagsiden.

Efter badet udfylder Lissi Nielsen hans Braden-score. Ingen sensorisk svækkelse, huden lejlighedsvis fugtig, fast sengeliggende, let begrænset mobilitet, tilstrækkelig ernæring, potentielt problem med, at huden gnider mod lagnerne, når han flytter sig. I alt 16 point, hvilket placerer Hans Helge Hougaard i middel risiko for tryksår. 

Derfor går Lissi Nielsen og Lone Østerlund Ellevang straks i gang med at puste den topmadras op, som afdelingen bruger til patienter i middel risiko. Når scoren viser høj risiko, bruger man en anden aflastning, en fuld luftmadras. "Vi ser næsten aldrig mere, at patienter får tryksår. Men vi bruger også mange penge på at leje madrasser," siger Lissi Nielsen.

Afdelingen scorer alle patienter for tryk-sårsrisiko på nær de yngre planlagte, der selv kommer spadserende ind. Det blev indført i forbindelse med et projekt, som Næstved Sygehus har kørt sammen med Vordingborg Kommune. Projektet sluttede i 2006, men praksis fortsætter.

Tryksår er et velkendt problem. Så når man ikke brugte systematisk risikovurdering før i tiden, skyldtes det mangel på viden og ressourcer, mener Lissi Nielsen. "Men det er også mere nødvendigt i dag, fordi patienterne er blevet ældre og dårligere," tilføjer hun.

Afdelingen har både elektive og akutte patienter med et bredt udsnit af diagnoser, som den typiske provinssyge-husafdeling den er. Specialer er infektioner og sår, men også amputationer, når diabetiske fodsår gør det nødvendigt.

Hvad kræver det specielt at være sygeplejerske i jeres afdeling?
"Man skal kunne kommunikere. Og der er meget praktisk arbejde med at mobilisere osv. Det er tungt, men man lærer at bruge hjælpemidlerne," siger Lissi Nielsen.

"Det er især sårpatienterne, der kræver noget specielt. Vi ser store grimme sår, der lugter, og hvis man ikke synes, de er interessante, skal man ikke søge afdeling 7." Men det synes Lissi Nielsen. Hun lyser op ved spørgsmålet om, hvad det interessante ved sårene er:

"At se dem hele!"  

Hvad er din bedste oplevelse med en patient i den sidste uge?

"Det var en patient, der ikke mente, at hun overhovedet kunne klare sig hjemme med et brækket ben. Vi satte ind sammen med fysioterapeut, ergoterapeut, med hjælpemidler og kontakt til hjemmeplejen. Og det lykkedes, så hun syntes, det var trygt at komme hjem."

Emneord: 
Sår

Kompressionsdamer forebygger venøse bensår

Effektiv forebyggelse. Rudkøbing Kommune har uddannet to social- og sundhedsassistenter til "kompressionsdamer." Sammen med nye arbejdsgange sikrer de, at borgere med risiko for venøse bensår får og kan finde ud af at bruge de rette kompressionsstrømper. Livskvalitet og økonomi går nu op i en højere enhed.

1306-43-01Foto: Kim Darling

I mange år har det været kutyme i Rudkøbing Kommune, at borgerne gik til den lokale forhandler af kompressionsstrømper med bevillingen i hånden, når deres læge havde ordineret kompressionsstrømper på grund af venøs insufficiens. Hos forhandleren fik borgeren taget mål og udleveret strømperne.

Forretningens åbningstid og borgerens mulighed for at komme til byen gjorde det besværligt at få taget mål til kompressionsstrømperne på det optimale tidspunkt, dvs. om morgenen inden borgeren står op, eller efter at borgeren har ligget ned en time. Da strømperne blev solgt i en forretning i stedet for direkte fra grossisten, var det ekstra dyrt for kommunen. Ikke mindst manglede den faglige vejledning og opfølgning af borgerens forståelse for at forebygge venøse bensår.

I 2003 blev vi enige om at uddanne to social- og sundhedsassistenter til "kompressionsdamer." Ingen af sygeplejerskerne ønskede hverken dengang eller nu at påtage sig opgaven.

I samarbejde med sygeplejersken i vores grossistfirma, blev social- og sundhedsassistenterne oplært i måling af doppler, i at tage mål til kompressionsstrømper og om indikationer og kontraindikationer for at bruge kompressionsstrømper, faresignaler osv. Sygeplejersken i grossistfirmaet har været en stor støtte under ændringen af arbejdsrutinerne.

Måling af doppler skulle udelukkende betragtes som et hjælpemiddel til diagnosticering af borgerens sår i de tilfælde, som ender i hjemmeplejen, uden at der foreligger en konkret diagnose. Måling af doppler skete for at sikre en korrekt behandling samt en evt. drøftelse af en ændring af den praktiserende læges ordination.

Jeg informerede byens læger om den nye arbejdsgang i kommunen og bad dem sikre, at alle borgere, der fik bevilling på kompressionsstrømper, havde fået foretaget en dopplerundersøgelse, hvorved arbejdsgangen blev lettet betydeligt. Desuden bad jeg dem om at diagnosticere alle sår, der blev videresendt til behandling i hjemmeplejen. Enkelte af lægerne anskaffede sig hurtigt dopplerudstyr, og andre benyttede sig af muligheden for med dags varsel at få foretaget dopplerundersøgelsen på det lille og nu nedlagte lokale sygehus.

I nogle tilfælde har det været lidt svært at få disse rutiner på plads, særlig i de tilfælde, hvor borgeren i første omgang henvender sig til egen læge, som sender dem videre til kommunen for at søge om kompressionsstrømper. Det betyder i praksis, at sagsbehandleren for hjælpemidler skal anmode patientens læge om en status for at kunne vurdere behovet, før bevillingen kan gives. Det er både fordyrende og langsommeligt, idet der kan gå fire uger, før borgeren får en bevilling. Det ville svare til, at en læge, der ser et behov for f.eks. digoxin, sender borgeren på apoteket uden recept, hvorefter apoteket så skal sende borgeren tilbage til egen læge for at få recepten. De praktiserende læger får penge for at lave en status, som kommunen anmoder om, hvorfor det stadig finder sted i enkelte tilfælde.

Sagsgangen

Borgerens egen læge sender en anmodning om bevilling af kompressionsstrømper til kommunens sagsbehandler, når han har vurderet, at patienten har behov derfor. På anmodningen oplyses om kompressionsklasse og strømpetype, og ofte er dopplerresultatet oplyst som dokumentation for ordinationen. Når der foreligger en bevilling - normalt inden for en uge - sender sagsbehandleren bevillingen til de to social- og sundhedsassistenter, der under normale forhold tager mål til alle kompressionsstrømper i kommunen. En af social- og sundhedsassistenterne ringer til borgeren og aftaler tid for måltagningen. Det foregår enten på sengekanten om morgenen, eller efter at borgeren har ligget ned i en time.

Social- og sundhedsassistenten medbringer en strømpetaske med alle gængse størrelser og modeller. Når der er taget mål, udleveres et par kompressionsstrømper, som borgeren skal tage på med det samme for at sikre, at den passer. Samtidig kontrolleres, at borgeren selv kan tage strømpen af og på, evt. med hjælpemidler. Bevillingen sendes til grossistfirmaet, som derefter sender et par strømper til borgeren og et par til hjemmeplejen som erstatning for dem, der blev udleveret.

Hvis en borger skal have nye strømper på en tidligere bevilling, aflægger social- og sundhedsassistenten besøg efter anmodning fra sagsbehandleren, som borgeren har henvendt sig til. Social- og sundhedsassistenten foretager en dopplerundersøgelse for at sikre, at problemet fortsat er af venøs karakter. Resultatet indføres i journal.

Til venøse bensår benytter vi ofte en flerlagsforbinding, men altid efter en dopplerundersøgelse. Hvis hjemmesygeplejersken mener, der er indikation for kompressionsbehandling med en flerlagsforbinding, tilkalder hun social- og sundhedsassistenten, som udfører undersøgelsen akut.

Hvis patientens læge ikke har ordineret kompressionsbehandling og måske endda ikke ved, at patienten har et sår, drøfter vi dopplerresultatet med lægen, og i allerfleste tilfælde ordinerer lægen kompressionsbehandling med dopplerresultatet og sygeplejerskens observationer som dokumentation. Efter opheling af såret vil der altid være behov for kompressionsstrømper, men så er borgeren allerede inde i systemet og vil automatisk blive fulgt op.

Ved blandingssår eller hos diabetikere aftaler social- og sundhedsassistenten det videre forløb med lægen. Det kan f.eks. være måling af tåtryk, duplexscanning eller blot at benytte en klasse 1-strømpe i stedet for en klasse 2-strømpe. Det samme gælder, hvis der er behov for specialsyede strømper pga. benenes facon eller ved lymfeødem.

Lettere arbejdsgang

Efter en indkøringsperiode er arbejdsgangen blevet betydeligt lettere. Tidligere var hjemmeplejens personale ofte blandet ind i problemer med kompressionsstrømper, som de ikke havde forudsætninger for at løse. Vi havde også en formodning om, at for mange borgere ikke benyttede de korrekte kompressionsstrømper. Når borgeren skulle have fornyet sine strømper, og social- og sundhedsassistenten trak de nye strømper på, klagede borgeren over, at de var alt for stramme. Det har ikke sjældent vist sig, at de gamle strømper var en klasse 1-strømpe, selvom der var ordineret en klasse 2-strømpe.

Vi er overbeviste om, at den nye arbejdsgang resulterer i mere effektiv forebyggelse af venøse bensår. Med den nye arbejdsrutine er vi også sikre på, at ingen borgere får ordineret kompressionsstrømper og tilsendt bevilling, som de på grund af sygdom eller alder ikke overskuer at få gjort noget ved. Det vil på sigt betyde færre venøse bensår i kommunen og dermed mindre arbejdsbyrde og bedre økonomi.

Gitte Maj Engen er ansat i Voksenforvaltningen i Rudkøbing Kommune. 

ENGLISH ABSTRACT

Engen GM. 'Compression ladies' prevent venous leg ulcers. Sygeplejersken 2006;(13-14):42-3.

In one Danish municipality, two social and health assistants have been trained to perform Doppler examinations, assess needs and take measures for elastic compression stockings. In cooperation with general practitioners and the Office for Aids and Equipment ("Hjælpemiddelkontoret"), the work process has been made more effective. Compression treatment is now often prescribed on the basis of the Doppler ranging carried out by a social and health assistant and of the observations carried out by a nurse, and the responsibility for the prevention and treatment of venous leg ulcers mainly lies within the field of home care.

Emneord: 
Sår

Det må være ens for alle

Dyrt postnummer. Birthe Holm må have sølvkompresser til et meget langt operationssår, som bliver ved med at give problemer. Dem skal hun selv købe, fordi hun bor i Otterup Kommune.

SY-2006-3-18-1Et halvt år efter by-pass'en er der stadig infektion i Birthe Holms 45 cm lange operationssår på benet, hvor venen blev taget. Fortsætter problemerne, kan det nå at blive dyrt i sølvkompresser. Foto: Nicolai Howalt

"Det kan ikke være rigtigt, at det er postnummeret, der afgør, om man skal betale eller ej," mener Birthe Holm, 66.

Hendes mand har lige været på posthuset og betalt 96 kr. for sølvkompresser, som hjemmesygeplejersken havde bestilt for hende hos en grossist.

I forvejen har hun brugt et par hundrede kroner på kompressionsbind og andre materialer. Det er endnu ikke de store udgifter, og det er forskelsbehandlingen, Birthe Holm har svært ved at acceptere.

"I Bogense og Søndersø Kommune får man alt betalt, men her i Otterup får man ikke," forklarer hun.

Birthe Holm, der er førtidspensionist, fik en bypassoperation i juli, og til den blev der brugt en vene fra hendes venstre ben. Operationssåret på brystet er helet fint, men det 45 cm lange sår på forsiden af benet har hun haft gentagne problemer med.

"Der bliver ved med at gå stafylokokker i det. Det er måske, fordi jeg har diabetes, og mit immunforsvar ikke er så godt. Jeg har også fået en hudtransplantation, men den slog ikke an," fortæller hun.

Birthe Holm er lige blevet færdig med endnu en penicillinkur, og nu må det godt snart holde op, for de mange problemer med benet begynder at gå hende på.

"Men jeg er begyndt at få det skiftet med noget med sølv i, og det hjælper. Det er begyndt at gro sammen hernede," fortæller hun og tager sig til ankelen. "Det er dyrt, men hvis det er det, der skal til, så må jeg betale."

Birthe Holm er patient i sårcentret på Odense Universitetshospital, og når hun har været i ambulatoriet, får hun resterne af sølvkompresset med hjem til hjemmesygeplejersken. Det kan alligevel ikke bruges til andre patienter. Det første sæt kompressionsbind fik hun også på sygehuset.

Men selv om hjemmesygeplejersken er meget omhyggelig med at klippe til og udnytte kompresserne, skal der alligevel bruges meget til det lange sår.

Det er irriterende, at man skal købe noget nyt, når behandlingen bliver lavet om, synes Birthe Holm. Men det er først sølvkompresserne, der begynder at blive dyre. Den forsyning, hun lige har betalt 96 kr. for, rækker kun til tre forbindsskift, og der skal skiftes to gange om ugen.

"Jeg ved ikke, om vi kan blive ved med at få alting gratis," tilføjer Birthe Holm. "Men hvis man skal betale, så må det være ens for alle. Ligesom med medicin, hvor man selv skal betale et beløb, og så får man tilskud til resten."
 

LÆS MERE

Sårpatienter betaler i hver tredje kommune    

Jeg har jo betalt skat i forvejen     

Sygehuse og kommuner er nødt til at tale sammen       

En bombe under sårplejen     

Det må være ens for alle 

Tidligere artikler om sårplejen. Sygeplejersken skrev første gang om problemerne i den kommunale sårpleje i nr. 23/2005.  

Emneord: 
Sår
Kommunal sundhedstjeneste
Økonomi

En bombe under sårplejen

Nylæsning. Kommunerne må selv bestemme, om de vil levere gratis sårplejemidler til brugerne af hjemmesygeplejen, siger sundhedsministeren. Den melding kan få konsekvenser i mange kommuner og vil rejse nye juridiske og etiske problemstillinger.

SY-2006-3-17-2Hjemmesygeplejen må ikke tage brugerbetaling, dvs. opkræve betaling for hjemmesygeplejersken arbejde. Men kommunen må godt indføre egenbetaling. Dvs. at patienterne selv skal købe og betale de nødvendige materialer. Foto: Nicolai Howalt

I Sundhedsstyrelsens retningslinjer for hjemmesygeplejen står, at kommunerne skal stille de nødvendige hjælpemidler til rådighed for alle patienter. Vederlagsfrit.

Alligevel er det helt lovligt, at borgere i Horsens, Juelsminde, Otterup og en række andre kommuner selv skal købe de materialer, som hjemmesygeplejersken skal bruge i sårplejen.

Det kunne jurist Bodil Frimodt-Møller fortælle de tilstedeværende, da Dansk Selskab for Sårheling holdt årsmøde i november 2005.

"Ja, det er en bombe," bekræftede hun, da hun så deltagernes ansigtsudtryk og de mange, der lavmælt vendte sig til sidemanden med en bemærkning.

I lov om hjemmesygeplejersker står der, at borgerne har ret til vederlagsfri hjemmesygepleje. Der står desuden, at hjemmesygeplejersken skal have adgang til almindeligt anvendte plejehjælpemidler.

Det bliver uddybet i Sundhedsstyrelsens retningslinjer, hvor der står, at de nødvendige hjælpemidler umiddelbart må kunne stilles vederlagsfrit til rådighed.

Mange kommuner har forstået disse linjer sådan, at kommunen selv skal indkøbe og betale for sårplejemidler og andre sygeplejeartikler.

Sådan har Bodil Frimodt-Møller også selv læst reglerne. Indtil for nylig. Men da hun undersøgte sagen i Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet forud for konferencen, fik hun en anden besked.

Kommunerne er kun forpligtet til at levere gratis sårplejemidler, indtil borgerne selv kan nå at få købt det nødvendige ind. De skal kun sikre, at hjemmesygeplejersken umiddelbart kan starte den behandling, lægen har ordineret. Det fremgår også af de skriftlige svar, som indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen (V) netop har givet Lone Møller (S) og Birthe Skaarup (DF) fra Folketingets Sundhedsudvalg.

Det står kommunerne frit for, hvor stort et udvalg de vil have af sårplejemidler, og om de vil blive ved med at levere sårplejemidlerne gratis, også efter den indledende behandling.

"Jeg har ikke planer om at blande mig i organiseringen og tilrettelæggelsen af den kommunale hjemmesygepleje i kommunerne," skriver Lars Løkke Rasmussen til de to sundhedspolitikere.

Pres fra stigende udgifter

Bodil Frimodt-Møller forudser, at ministeriets udmelding kan få konsekvenser i de kommuner, der i dag betaler alle materialer til sårpleje. "Erfaringen er, at man kan spare på hjemmesygeplejersketimerne og give borgerne en bedre livskvalitet med moderne sårplejemidler.

Men når det bliver kendt, at det her er en kan-ydelse, bliver det en stor faglig opgave at overbevise ledelse og politikere om, at de stadig skal betale," siger hun.

I Odense Kommune, hvor Bodil Frimodt-Møller er jurist, ansatte souschef Kirsten Andersen for fire år siden en sygeplejerske, der fik uddannelse og særligt ansvar i sårplejen. Politikerne sagde ja til, at der skulle indkøbes moderne sårprodukter, og arbejdet med at lægge retningslinjer for sårplejen og uddanne personalet er stadig i gang.

Moderniseringen af sortimentet har kostet mange penge. Indkøb af sårplejemidler og andre sygeplejeartikler er steget fra 712.000 kr. i 2002 til omkring 2 mio. kr. i 2004. Men samtidig er der sparet millionbeløb på kontoen til sygeplejerskelønninger - 1 mio. kr. i 2003, 3,1 mio. kr. i 2005.

Hjemmesygeplejen har ikke gjort op, hvor mange sygeplejersketimer der er brugt på sårpleje år for år. "Men jeg synes, tallene taler for sig selv," siger Kirsten Andersen.

"For samtidig har vi skullet skaffe plads til nye opgaver. Vi har kigget på, hvor vi kunne finde tiden, og om vi kunne vinde noget ved at indføre moderne sårprodukter."

Rejser vanskelige spørgsmål

Hvis politikerne i Odense Kommune en dag beslutter, at borgerne selv skal betale sårplejemidler, kan det blive et problem at fastholde besparelserne på sygeplejersketimerne. Juridisk og etisk vil det også rejse mange spørgsmål, vurderer Bodil Frimodt-Møller:

"Hvad gør vi så med de patienter, som ikke vil? Som ikke har råd eller ikke magter at fremskaffe sårplejemidler? Eller som hellere vil bruge deres penge på at blive ved med at ryge og drikke? Skal de så kun have gaze? Selv om det betyder flere skift? Og hvad med de demente, som ikke har pårørende til at købe ind for sig? Skal vi så have en værge til at sørge for det?"

Den slags overvejelser foregår allerede i kommuner med egenbetaling. F.eks. i Rødekro Kommune, hvor borgerne selv skal købe kompressionsbind og i enkelte tilfælde også sårplejemidler. Nemlig hvis de skal bruge noget, der ikke findes i kommunens standardsortiment.

"Vi har problemstillingen i forbindelse med kortstræksbind," siger ledende sygeplejerske Aase Kock. "Når de er vasket et antal gange, har de ingen effekt. For så er elasticiteten forsvundet. Men det kan være svært at få dem skiftet ud."

Det er ikke nødvendigvis et spørgsmål om at have råd, oplever Aase Kock. Mange ældre mennesker er sparsommelige, og når de ikke kan se, at kompressionsbindene er slidte, så synes de ikke, de skal smides ud.

"Men så kommer hjemmesygeplejersken og spørger mig: Skal jeg blive ved med at køre ud og lægge nogle bind på, som ikke virker? Og det mener jeg faktisk ikke, vi skal. Så må vi sige fra over for behandlingen."

Hidtil er det lykkedes at forklare borgerne i Rødekro, at de skal købe nye bind, hvis behandlingen skal være noget værd.
"Men problemstillingen er der. Og man kan frygte, at den bliver sværere, hvis vi får egenbetaling i større udstrækning," mener Aase Kock. 

Definition

Brugerbetaling: Når borgere må betale for sundhedsydelser. F.eks. hos tand lægen eller fysioterapeuten.

Egenbetaling: Når borgere selv må købe og betale for noget, der indgår i sundhedsydelser. F.eks. medicin.

Tilskudsjunglen

Hvis en borger skal bruge receptpligtig medicin for mere end 1.260 kr. om året, betaler sygesikringen 75 pct. Tilskuddet når helt op på 85 pct., hvis man skal bruge for mere end 2.950 kr. om året.

Sårplejemidler betaler sygesikringen ikke noget tilskud til. Selv om behandlingen af en enkelt patient kan løbe op i tusindvis af kroner.

Sårplejemidler er nemlig ikke medicin. De hører til i kategorien "medicinsk udstyr." Der stilles ikke så store krav til producenterne om at dokumentere effekten, når man skal have godkendt medicinsk udstyr, som når man skal have godkendt et lægemiddel. Der er heller ikke de samme tilskudsmuligheder for patienterne.

Hvis man bor i en kommune, hvor borgerne selv skal betale for sårplejemidlerne, har man kun den mulighed at søge individuelt tilskud i kommunen.

Sårplejemidler kan ikke bevilges efter servicelovens § 97 om hjælpemidler, fordi der så skal være tale om en varig lidelse. Sårpatienten kan søge tilskud efter syv forskellige paragraffer i henholdsvis serviceloven, aktivloven, pensionsloven og førtidspensionsloven. Men medmindre der er tale om en terminalpatient, er reglerne meget snævre, og der kan stadig blive tale om en stor egenbetaling.

LÆS MERE

Sårpatienter betaler i hver tredje kommune    

Jeg har jo betalt skat i forvejen     

Sygehuse og kommuner er nødt til at tale sammen       

En bombe under sårplejen     

Det må være ens for alle 

Tidligere artikler om sårplejen. Sygeplejersken skrev første gang om problemerne i den kommunale sårpleje i nr. 23/2005.  

Emneord: 
Sår
Kommunal sundhedstjeneste
Økonomi

Sygehuse og kommuner er nødt til at tale sammen

Forbedringspotentiale. Sygehuse og kommuner er fælles om sårpatienterne, men glemmer nogle steder at samarbejde, når de vælger sårplejemidler. Det viser Sygeplejerskens rundspørge om egenbetaling for sårplejemidler i de danske kommuner.

SY-2006-3-15-1Sygeplejerske Marianne Petersen lægger skumbandage og kompressionsbind på en ambulant patient i Odense Universitetshospitals sårambulatorium. Til hverdag skifter hjemmesygeplejersken. Foto: Nicolai Howalt

Patienter med problemsår er stærkt afhængige af et godt samarbejde mellem hjemmesygeplejen, der står for den daglige sårpleje, og sygehuset, hvor patienten går i behandling i et sårcenter eller ambulatorium.

Men kommunikationen mellem de to parter er ikke altid den bedste.

Mens sygehusene efterlyser moderne sårprodukter og betalingsvilje i kommunerne, synes nogle kommunale ledere til gengæld, at sygehusene har for lidt forståelse for den kommunale virkelighed.

"De ordinerer bare løs uden at tænke på økonomien. Selv om det måske ikke er nødvendigt at bruge noget, der er så dyrt." Sådan lyder en bemærkning, som Sygeplejersken med variationer har hørt fra flere kommuner.

En anden kritik fra hjemmesygeplejen handler om det store udvalg af mærker inden for hver enkelt produkttype. Hvor eksperterne på sygehuset glemmer at fortælle patienterne, at hjemmesygeplejens bandage kan det samme som sygehusets, det er bare producenten og navnet, der er forskelligt.

En kommune endte for eksempel med en ekstraregning på 24.000 kroner for et produkt uden for standardsortimentet. Fordi en patient satte himmel og jord i bevægelse og ikke ville acceptere, at kommunens produkt hed noget andet end sygehusets.

"Vi må have fælles retningslinjer. For hvis der ikke er brugt det rigtige i ambulatoriet, skal vi bruge store ressourcer på at overbevise patienten om, at det er noget andet, der skal til," sagde en hjemmeplejeleder for nylig på en sårkonference i Hillerød.

Nogle steder prøver man at tage højde for den slags problemer i lokale sårgrupper, hvor kommunerne sidder sammen med repræsentanter for det lokale sygehus.

Men det sker langtfra alle steder, viser den rundspørge, som analysebureauet Vilstrup har foretaget for Sygeplejersken.

186 af de 200 svarkommuner har et standardsortiment af sårplejemidler. Lidt mere end halvdelen har haft sygehus, praktiserende læger eller begge parter med på råd, da de fastlagde sortimentet. Men 75 kommuner (40 pct.) har ikke inddraget nogen af parterne.

Derfor kan kommunens standardsortiment alligevel godt være tidssvarende og tilstrækkeligt. For det kan være fastlagt af en sårsygeplejerske, der har den nødvendige uddannelse og viden, fastslår klinisk oversygeplejerske Susan Bermark, HS Videncenter for Sårheling på Bispebjerg Hospital.

Svært med produktnavne

"Men vi kender problemet med de mange ens produkter. Vi plejer at sige, at bare man har én ting inden for samme produktkategori, så er man rimelig dækket ind," fortæller hun.

På Bispebjerg modtager man sårpatienter fra så mange kommuner, at det er umuligt at følge med i, hvilke produkter hjemmesygeplejen bruger hvert enkelt sted.

"Men vi har lavet en pjece, som vi giver patienterne med til hjemmesygeplejersken. Her kan de se, hvad der findes inden for de forskellige kategorier," siger hun.

Om man husker at sige til hver eneste patient, at produktet kan være godt nok, selv om det hedder noget andet, tør Susan Bermark dog ikke garantere. "Men det bør vi gøre."

Sygeplejefaglig konsulent Kirsten Müller er knyttet til Videncenter for Sårheling, men har også undervist hjemmesygeplejersker fra mange kommuner.

Hun kan høre, at sygehusene bestemt ikke er gode nok til at informere patienterne om, at bandagen måske hedder noget andet, når hjemmesygeplejersken tager over. "Og de tænker ikke altid på, hvad hjemmeplejen har af muligheder."

Alle kommuner bør have en veluddannet sårsygeplejerske, som også har til opgave at holde styr på økonomien i sårplejeindkøbene, understreger Kirsten Müller. For ellers kan udgifterne hurtigt løbe løbsk.

en når det er sagt, så må hjemmesygeplejen også respektere den ny viden og de nye metoder, der kommer fra deres kolleger på sygehusene.

"På sygehuset har du en anden kultur, hvor der hele tiden bliver stillet krav om at udvikle og være ajour. Om ikke andet, så fra lægeside," siger Kirsten Müller.

"Det er sværere at være hjemmesygeplejerske og hele tiden have sin viden opgraderet. Og de er jo ved at blive væltet af nye opgaver i disse år. Terminalpleje, iv-medicin, epidural og sonder. Man får undervisning, og dag to står man alene med patienterne."

SY-2006-3-15-1c

Boks: 60.000 sårpatienter. Det samlede antal sårpatienter i Danmark kendes ikke. Det bedste skøn er 60.000 patienter, oplyser professor Finn Gottrup, Odense Universitetshospital. Det bygger på udenlandske undersøgelser og danske opgørelser inden for enkelte sårtyper. Omkostningerne ved at behandle disse sår kan også kun fastslås som et skøn. Den engelske sundhedsøkonom John Posnett beregnede i 2002 de danske omkostninger til sårbehandling til 2,8 mia. kr.

LÆS MERE

Sårpatienter betaler i hver tredje kommune    

Jeg har jo betalt skat i forvejen     

Sygehuse og kommuner er nødt til at tale sammen       

En bombe under sårplejen     

Det må være ens for alle 

Tidligere artikler om sårplejen. Sygeplejersken skrev første gang om problemerne i den kommunale sårpleje i nr. 23/2005.  

Emneord: 
Sår
Kommunal sundhedstjeneste
Økonomi

Jeg har jo betalt skat i forvejen

Dobbelt betaling. Hanne Hansen fra Horsens er godt og grundigt utilfreds med, at hun selv måtte købe de sårplejemidler, hjemmesygeplejersken skulle bruge.

SY-2006-3-13-1Hanne Hansen bor i Horsens Kommune, hvor politikerne for et par år siden besluttede, at hjemmesygeplejens patienter selv må købe sårplejemidler. Foto: Nicolai Howalt  

"Når man går sygemeldt, får man 88 kroner og 30 øre i timen, og det skal man betale skat af. Så er du på den, når du skal betale 50 kr. om dagen for bandager," siger Hanne Hansen fra Horsens.

Hun er selvstændig med egen frisørsalon, og det er i forvejen dyrt for hende at være syg. Hun har været nødt til at ansætte ekstra personale, fordi hun ikke selv kan arbejde, og hun har store udgifter til medicin. Hun er i behandling med kemo og prednisolon og har brug for meget smertestillende.

Hanne Hansen er 50 år og lider af en sjælden kronisk bindevævssygdom, som giver hende mange problemer, bl.a. på hørelse og åndedræt. Men også hudforandringer, og i sommeren 2004 fik hun et sår på venstre skinneben, som efterhånden blev meget stort, 10 x 7 cm og 2-3 cm dybt.

Det gav mange smerter, og ingen behandling hjalp, før hun i marts 2005 blev henvist til sårcentret på Odense Universitetshospital.

Hun var indlagt på sygehuset i en længere periode til udredning og behandling af sin sygdom, Wegeners granulomatose. Og på et tidspunkt, fortæller hun, blev lugten fra såret så slem, at personalet måtte hænge noget i vinduerne på sengestuen, som skulle tage den.

Sårcentret indledte en vakuumbehandling af såret for at stimulere vævsdannelsen, og behandlingen blev fortsat ambulant fra Horsens Sygehus, efter at Hanne Hansen blev udskrevet i begyndelsen af april 2005.

Ved vakuumbehandling lægger man en svamp i såret, og indtil behandlingen blev afsluttet omkring 1. maj, leverede sygehuset det nødvendige udstyr.

Men da såret var lægt på nær 6 x 2 cm, overtog hjemmesygeplejen i Horsens Kommune behandlingen. I begyndelsen blev der skiftet to gange om ugen med en skumbandage, siden med en skumsølvbandage, og endelig med en ny type sølvforbinding, indtil såret til sidst var lægt i begyndelsen af september.

I Horsens Kommune er der egenbetaling på sårplejemidler, så Hanne Hansen har selv købt og betalt alle materialer til forbindsskift. Både før hun blev indlagt i Odense, og i de fem måneder, der gik fra vakuumbehandlingen, til såret var lægt.

Hun har aldrig rigtig talt sammen, hvad hun har brugt på sårplejemidler. Men i perioder har det været dyrt.

"Jeg er heldig, at min mand arbejder. Men jeg synes, det er for dårligt, at vi selv skal betale vores bandager, når vi har betalt skat til kommunen," siger hun.

LÆS MERE

Sårpatienter betaler i hver tredje kommune    

Jeg har jo betalt skat i forvejen     

Sygehuse og kommuner er nødt til at tale sammen       

En bombe under sårplejen     

Det må være ens for alle 

Tidligere artikler om sårplejen. Sygeplejersken skrev første gang om problemerne i den kommunale sårpleje i nr. 23/2005.  

Emneord: 
Sår
Kommunal sundhedstjeneste
Økonomi

Sårpatienter betaler i hver tredje kommune

Selvrapportering. En tredjedel af kommunerne har fuld eller delvis egenbetaling på materialer, som hjemmesygeplejersken skal bruge hos sårpatienterne. Det drejer sig især om kompressionsbind, men mange må også betale for bandager uden for kommunens standardsortiment.

SY-2006-3-11-1Denne 74-årige patient er heldig at bo i en kommune, der betaler hendes kompresstionsbind og sølvbandager. Foto: Nicolai Howalt

Brugerbetaling i sårplejen findes i hver tredje danske kommune. Det viser en rundspørge i den kommunale hjemmesygepleje, som analysebureauet Vilstrup har lavet for Sygeplejersken.

Egenbetaling er mest udbredt, når det gælder kompressionsbind. De fleste kommuner leverer stadig gratis bandager og andre sårplejemidler inden for kommunens standardsortiment.

Hver ottende kommune har dog den politik, at patienten selv må betale, hvis der er brug for en bandage, der ikke findes i hjemmesygeplejens depot.

Dyre kompressionsbind

HS Videncenter for Sårheling behandler vanskelige sår fra hele landet, og Sygeplejerskens rundspørge dokumenterer et problem, som centret allerede kender. Alligevel finder klinisk oversygeplejerske Susan Bermark det chokerende, at hele 40 kommuner har fuld egenbetaling på kompressionsbind, mens yderligere 17 har delvis egenbetaling.

"Når man ved, hvor dyrt det er for patienterne," tilføjer hun.

De to kompressionsbind, der skal bruges til ét ben, koster patienten mellem 75 og 150 kr. stykket, afhængigt af hvor de bliver købt. Altså en startudgift på 300-600 kr. til to ben.

Hvis der er væskende sår, skal bindene skiftes og vaskes, så patienten er nødt til at købe et ekstra sæt, altså en samlet udgift på 600-1.200 kr. til begge ben. Og når et bind er vasket 10 gange, er det ikke længere elastisk. Så skal patienten købe nye bind, hvis behandlingen stadigvæk skal være effektiv.

"Men det er måske derfor, at vi ser så mange patienter, der ikke har kompressionen i orden," siger Susan Bermark om de 57 kommuner med fuld eller delvis egenbetaling.

"Selv om det er alfa og omega, når man behandler venøse bensår. Hvis ikke kompressionen er i orden, er det næsten lige meget, hvad man lægger på såret."

Næstformand i Dansk Selskab for Sårheling, sygeplejefaglig konsulent Kirsten Müller, er knap så overrasket over undersøgelsens resultater. Hun kommer jævnlig i hjemmesygeplejen som underviser og har tit hørt om den praksis, at patienten selv må købe kompressionsbind.

"Men jeg forstår det ikke. For det går jo ikke bare ud over behandlingen, men også over det forebyggende," siger hun.

"Vi ved jo, at hvis Fru Hansen ikke køber det bind, så får hun et sår. Så bliver hun pludselig en anden slags patient. Eller hvis hun har et lille bitte sår og ikke køber bindene - så har vi et stort skinnebenssår, inden vi ser os om."

Må især købe sølvprodukter

Når det gælder bandager og andre sårplejemidler, er egenbetaling ikke nær så udbredt. Kun to kommuner fortæller, at de har fuld egenbetaling på sårplejemidler, mens 25 andre kommuner oplyser, at de har delvis egenbetaling på dette område.

Kirsten Müller havde troet, at endnu flere kommuner ville svare ja til spørgsmålet om egenbetaling for sårplejemidler.

"Men i Dansk Selskab for Sårheling hører vi nok mest om de meget grelle tilfælde, hvor patienterne selv må betale," siger hun.

I rundspørgen har 36 kommuner svaret nej til, om man skaffer og leverer produktet, hvis der er ordineret sårbehandling med noget, der ligger uden for kommunens standardsortiment af sårplejemidler (13 svarer "ved ikke").

Tilsvarende bekræfter 58 kommuner, at der kan være tilfælde, hvor en borger selv må anskaffe et produkt, der indgår i en lægeordineret behandling (11 svarer "ved ikke").

"Egenbetaling går måske ikke ud over de mange. Men det går ud over dem, der har det rigtig slemt," siger Susan Bermark, HS Videncenter for Sårheling.

Det er centrets erfaring, at det især er de dyre sølvprodukter, som ikke findes i kommunernes standardsortiment. Dem bruger man, hvis der er tale om meget komplicerede eller betændte sår. I disse tilfælde kan behandlingen være meget langvarig og løbe op i mange tusinde kroner.

"Vi har for øjeblikket en patient i behandling, som har meget store sår på benene. Vi lægger mange sølvbandager på, så vi er helt oppe i 600-700 kr. pr. ben, og vi skifter tre gange om ugen. Hvis han selv skulle betale, var han ruineret. For han har gået her i mange uger," siger Susan Bermark.

En opgørelse fra Københavns Amt har vist, at hver 10. sårpatient i hjemmesygeplejen har været i behandling i over to år.

Det er måske netop nogle af disse patienter, der har behov for moderne sølvprodukter i en periode, påpeger Susan Bermark.

"Og hvis en patient med store komplicerede sår ikke kan få den bandage, som man kunne få sårene lægt med, så kan det i sidste ende blive dyrt både for patienten og samfundet." 

SY-2006-3-11-1b

Sygeplejerskens rundspørge

Rundspørgen om egenbetaling i den kommunale sårpleje er udført som telefoninterviews af analysebureauet Vilstrup i perioden 8.-19. december 2005.

Spørgsmålene er formuleret af Sygeplejersken.

200 af 271 kommuner har deltaget. Kommunerne er anonyme, så Sygeplejersken ved ikke, hvem der har egenbetaling.

Spørgsmålene er besvaret af ledere af hjemmesygeplejen, områdeledere, ældrechefer eller socialchefer.

Sårpatienten er 74 år. Den typiske sårpatient i hjemmesygeplejen er pensionist og enlig. Det viser en registrering af sårpatienter i 16 kommuner i Københavns Amt i november 2003.

  • Gennemsnitsalderen var 74,6 år.
  • To tredjedele var enlige.
  • Hver tredje havde forskellige former for sundhedsrisici (dårlig bolig, problemer i personlig hygiejne, rygning). 7 pct. havde en sundhedstilstand, der var påvirket af alkohol.
  • To af tre havde været i behandling i over en måned. Hver 10. havde været i behandling i mere end to år (3,8 pct. over fem år).

Kilde: Sårundersøgelse i kommunerne i Københavns Amt - en kortlægning

Kompressionsbehandling

Venøse bensår opstår hos mennesker med dårligt blodomløb og tendens til hævede ben. Så længe benene er hævede, eller der er sår, kan man støtte muskelpumpen med en kompressionsbandage. Når benene er afvandede og sårene lægt, kan man gå over til kompressionsstrømper (støttestrømper).

Kompressionsbandager anlægges fra tæerne til lige under knæet. Langstræksbandager, der fjernes om natten, lægges med ét elastisk bind. Kortstræksbandager, der ligger døgnet rundt, lægges med to elastiske bind.

LÆS MERE

Sårpatienter betaler i hver tredje kommune    

Jeg har jo betalt skat i forvejen     

Sygehuse og kommuner er nødt til at tale sammen       

En bombe under sårplejen     

Det må være ens for alle 

Tidligere artikler om sårplejen. Sygeplejersken skrev første gang om problemerne i den kommunale sårpleje i nr. 23/2005.  

Emneord: 
Sår
Kommunal sundhedstjeneste
Økonomi

Et dyrt sted at spare

Kassetænkning. Hvis en kommune sparer på moderne sårplejemidler, kommer det til at koste på hjemmesygeplejerskens arbejdsløn. For den gammeldags bandage skal måske skiftes en gang om dagen, mens den nye kan sidde i en uge.

SY0085-1Nye sårplejemetoder sparer sygeplejersketid. De giver også patienterne en bedre hverdag. Jo større indkøb, jo bedre priser på sårplejemidlerne.
Foto: Thomas Tolstrup

Selv om moderne sårplejeprodukter er dyre, kan det ikke betale sig at holde fast i de gammeldags.

"For sygeplejerskens tid er den dyreste del af sårplejen," siger sårsygeplejerske Birthe Malmos, Odense Kommune. Hun er ansat i distrikt Hunderup/Indre By, hvor 22 pct. af alle sår blev skiftet dagligt i 2001.

I 2004, hvor der blev brugt moderne sårplejemidler i betydelig større omfang, var materialeudgifterne ganske vist steget noget. Til gengæld behøvede kun 14 pct. af sårene at blive skiftet dagligt.

I mange tilfælde er der faktisk også en direkte besparelse på materialer ved at bruge nye, dyrere produkter, fordi der ikke skal skiftes så tit. Det viser nogle af de  

Side 20 

beregninger, Birthe Malmos har lavet i sit arbejde og ajourført for Sygeplejersken (se bokse).

I sine eksempler har Birthe Malmos taget udgangspunkt i den samlede lønudgift for en sygeplejerske inkl. pension, feriepenge osv. Men i virkeligheden koster en hjemmesygeplejerske meget mere. Alt inklusive - uddannelse, forsikringer, kørsel osv. - skønner Kommunernes Landsforening, at en hjemmesygeplejerske koster 350-400 kr. i timen. Og så skal man huske, at de nye metoder giver andre fordele end de økonomiske, tilføjer Birthe Malmos. 

Lille, rent sår. Omkostninger ved konservativ og moderne behandling

Konservativ behandling. Skift minimum to gange om ugen:

  • To gange skiftesæt, handsker, gazekompres, vaselingaze, plaster, i alt 24,00 kr.
  • Sygeplejersketid, ca. to gange 30 min. om ugen 202,00 kr.

Samlet ugentlig udgift 226,00 kr.

Moderne behandling. Skift én gang om ugen:

  • Handsker, affaldspose, engangssprøjte til evt. skylning,
  • hydrocolloid sårbandage 4x6 cm, i alt 10,20 kr.
  • Sygeplejersketid, ca. 30 min. 101,00 kr.

Samlet ugentlig udgift 111,20 kr.

Materialepriserne er baseret på de prisaftaler, Odense Kommune har indgået med sine leverandører.

Den kommunale udgift til én sygeplejersketime, 202 kr., er den gennemsnitlige timeløn for en primærsygeplejerske, inkl. tillæg, ulemper, pension og feriepenge, som beregnet af det Fælleskommunale LøndataKontor august 2005.

Kilde: Birthe Malmos 2005

"Sårene lugter ikke så meget, folk har færre smerter og mere mod på at komme ud blandt andre mennesker.

Et bensår kan virkelig være hæmmende. Der er tit infektion i kroniske sår, det lugter, og det løber ned ad benene. Også det, at man kan gå i bad med de moderne bandager."

I Odense Kommune har der tidligere været stor forskel på, hvad der måtte indkøbes af materialer i de syv hjemmeplejedistrikter. Nu er en gruppe ved at lave et forslag til fælles standardsortiment, og der er indgået fælles indkøbsaftaler.

"For jo mere man køber samlet, jo bedre priser kan man få," siger hun. Det er jo en anden side af problemet ved at overlade det til borgerne selv at købe ind.

"Kompressionsbind, som vi betaler 35-40 kr. for, koster 75-100 kr., når patienterne selv skal købe dem. Og nogle har sagt: Det vil vi ikke betale. Nu har vi fået lov til at have dem som depotvare." 

Mangeårigt væskende venøst bensår. Omkostninger ved konservativ og moderne behandling

Konservativ behandling. Skift seks gange om ugen:

  • Absorberende forbindinger, gaze, hydrogel mv. 31,30 kr.
  • Handsker, poser, vaskefad, skiftesæt 7,50 kr.
  • Materialeudgift pr. skiftning 38,80 kr.
  • Ugentlig materialeudgift, seks skift, evt. kompressionsbind ikke medregnet 232,80 kr.
  • Sygeplejersketid, seks gange 50 minutter 1.010,00 kr.

Samlet ugentlig udgift 1.242,80 kr.

Moderne behandling. Skift én gang om ugen:

  • Kompresser, hydrogel 22,80 kr.
  • Flerlagskompressionsforbinding 100,00 kr.
  • Handsker, poser, vaskefad 7,20 kr.
  • Ugentlig materialeudgift 130,00 kr.
  • Sygeplejersketid 60 minutter 202,00 kr.

Samlet ugentlig udgift 432,00 kr.

Materialepriserne er baseret på de prisaftaler, Odense Kommune har indgået med sine leverandører. Der bruges flergangsinstrumenter.

Den kommunale udgift til én sygeplejersketime, 202 kr., er den gennemsnitlige timeløn for en primærsygeplejerske, inkl. tillæg, ulemper, pension og feriepenge, som beregnet af det Fælleskommunale LøndataKontor august 2005.

Kilde: Birthe Malmos 2005

Emneord: 
Sår