Dårlig løsning - den laver vi om

Hovsa. Gladsaxe Kommune indførte brugerbetaling på sårplejemidler i 2004. Men politikerne kom hurtigt på andre tanker. Borgerne protesterede, og ordningen kostede mange timer i administration.

SY-200-2Foto: Thomas Tolstrup

I 2004 indførte Gladsaxe Kommune, at borgere i hjemmeplejen selv skulle skaffe de sårplejemidler, hjemmesygeplejersken skulle bruge. Det holdt mindre end et halvt år. Hjemmesygeplejerskerne var kede af ordningen, lokalaviserne skrev om sagen, og borgerne protesterede.

"Folk, der havde en mand eller kone siddende derhjemme, kom og sagde: Hvad er det, I har lavet," husker socialudvalgsformand Erling Schrøder (A), Gladsaxe Kommune.

"Det var dyrt og upraktisk. Og så har man jo som politiker lov til at sige: Dårlig løsning, det laver vi om igen."

"Der var mindrebemidlede mennesker, der havde frygtelige udgifter, og det kunne vi ikke forsvare," siger et andet af socialudvalgets medlemmer, Birgit Thybjerg Pedersen (V). Hun var med til at tage beslutningen i sin tid, men i grunden godt tilfreds med, at den blev gjort om.

"Jeg er selv sygeplejerske og ved, at det ofte drejer sig om kronisk syge, som skal have sårplejemidler, så længe de lever. Det er jo i sig selv forfærdeligt at have en kronisk lidelse, så hvorfor skal man straffes ekstra? Rent behandlingsmæssigt var der også den risiko, at sårene ikke blev behandlet, fordi borgeren syntes, det var for dyrt."

Røre i hjemmesygeplejen

Ifølge Erling Schrøder var det protester fra borgerside, der gjorde udslaget. Men der var også røre i hjemmesygeplejen, da brugerbetalingen skulle indføres, fortæller tillidsrepræsentant Iben Bruun. "At nogle måske ikke kunne få en ordentlig behandling, fordi de ikke havde råd - det kunne vi ikke bare lægge ryg og navn og autorisation til," siger hun.

Iben Bruun og hendes kolleger tvivlede fra starten på, at der var noget at spare ved brugerbetalingen, og det tror hun stadig ikke, der er. "Det kom alligevel til at koste, bare nogle andre steder," siger hun.

F.eks. måtte hjemmesygeplejersken skifte med noget billigere, hvis en borger ikke havde råd til en bandage, der kunne sidde i flere dage. Og det betød, at hun måtte komme oftere hos borgeren.

Da beslutningen var taget, måtte hjemmesygeplejen sikre sig, at der var steder, hvor borgerne kunne købe sårplejemidlerne. Tidligere købte kommunen ind hos en grossist, og de lokale apoteker havde ikke mange sårplejemidler på hylderne.

Iben Bruun sad i en gruppe, som skulle blive enige med apotekerne om et standardsortiment. "Vi skulle også have dem til at åbne kasserne og pakke mindre portioner. Det holdt hårdt, og jeg kan godt se, at det gav dem

Side 19 

ekstra omkostninger. Derfor ville de også være sikret, at de fik den handel, når de nu bestilte en masse varer hjem."

Selv om der blev indgået aftaler, var der somme tider problemer med at få de rigtige ting på apoteket. "Vi var også tit mellemled og behjælpelige med at bestille hjem til borgerne fra private firmaer. Og vi brugte meget tid på at tjekke priser. Vi syntes jo, at vi skulle finde de steder, hvor produkterne var billigst."

Svært at få tilskud

Borgerne protesterede ikke over for hjemmesygeplejerskerne. De fleste gjorde, som de fik besked på. Men i et af distrikterne var der mange borgere på overførselsindkomster, og de havde svært ved at klare regningerne.

"Desværre er reglerne sådan, at det er svært at komme i betragtning til at få tilskud. Selv om de fik tilskud, var der som regel også en del, de selv skulle betale," siger Iben Bruun. Det var kommunens sagsbehandlere, der stod for ansøgningerne og for at regne på borgernes økonomi. Men sygeplejerskerne måtte i hvert enkelt tilfælde lave et overslag over, hvor længe behandlingen ville vare, hvad der skulle bruges af sårplejemidler, og hvad det ville koste. Og det tog tid.Alt i alt var der stor tilfredshed, da socialudvalget gjorde beslutningen om i juni 2004. "Vi brugte alt for megen tid på at administrere det. Og vi syntes, at det var uetisk, at det skulle være så dyrt for borgeren," siger Iben Bruun.

Men det har også givet sygeplejen bedre vilkår, at der igen er et standardsortiment, hvor alle moderne produktgrupper er repræsenteret med mindst ét produkt.

"Hvis man godt kunne tænke sig at skifte behandling, så er det svært at stå med en borger, der lige har købt og betalt en hel kasse af et eller andet. Sådan kan man ikke bruge borgernes penge," siger Iben Bruun. 

Emneord: 
Sår

Brugerbetaling breder sig

Smitsom ide. Hårdt pressede kommuner leder med lys og lygte efter nye steder, de kan spare. I 2003 fik Horsens øje på de kommunale indkøb af sårplejemidler. Flere kommuner tager nu ideen om egenbetaling i sårplejen op.

SYBA4B-1Foto: Thomas Tolstrup

I sommeren 2004 blev Juelsminde Kommunes ældre- og sundhedschef Birgit Munch Sørensen bedt om at finde besparelser til budgetlægningen for 2005. Der tegnede sig et underskud på 29 mio. kr., og samtlige forvaltninger fik pålagt at komme med forslag.

Da budgettet blev vedtaget i november, var der indarbejdet en halv snes mindre spareforslag på det sociale område. Herunder at kommunens borgere fremover selv skulle købe sårplejemidler. Den forventede besparelse blev sat til 127.000 kr.

"Det var der, hvor jeg kunne se en mulighed," siger Birgit Munch Sørensen, som selv er sygeplejerske.

"Jeg kunne ikke umiddelbart se, at vi kunne røre ved vores serviceniveau. Jeg tænker på personlig pleje, hjælp i madsituationen osv."

Egenbetaling i sårplejen blev allerede indført i Horsens Kommune for et par år siden, og Juelsminde er kun den første af nabokommunerne til at følge eksemplet. Der er tilsvarende overvejelser i et par andre kommuner i området.

Politikerne i Horsens tog beslutningen, fordi der skulle gennemføres meget store besparelser på et budget, der i forvejen havde været gennem flere sparerunder, lyder det fra borgmester Vagn Ry Nielsen.

"Det var ud fra devisen, at det ikke er en skal-opgave ifølge loven, men en kan-opgave," siger han.

"Efterfølgende har det ikke givet anledning til de problemer, som nogle forudsagde - at det kunne koste folk deres ben osv."

Når en kommune køber ind, kan den få rabatter. Når borgerne skal købe stykvis, skal de give meget mere. Er det rimeligt?

"Jeg synes ikke, det er sjovt at lave sådan en besparelse, og det er heller ikke særlig smart. Men sådan er virkeligheden ude i kommunerne. Vi giver ikke penge ud til noget, vi ikke skal give penge ud til."

Kan søge om tilskud

Da Horsens tog beslutningen, kom der bekymrede reaktioner fra praktiserende læger og sygehusambulatorier, der modtog sårpatienter fra kommunen.

"Vi havde selv mange betænkeligheder, men vi oplever ikke de store problemer," siger sygeplejerske Mona Nielsen, Horsens Kommune.

Hun har ikke været ude for, at en borger må nøjes med den næstbedste behandling,

Side 17 

fordi borgeren ikke kan eller vil betale for de dyre, moderne produkter.

"For nogle har det nærmest en pædagogisk effekt. Man mødes på en mere ligeværdig måde. Vi yder noget, og de skal yde noget, både økonomisk og med hensyn til livsstil," siger hun.
SY134F-1Borgerne i Horsens skal selv betale kompressionsbind, til deres ben er afvandede, og de kan få bevilget støttestrømper som hjælpemiddel efter lægeordination.

De skal også selv købe, hvad der skal direkte på såret, mens hjemmesygeplejersken kommer med gaze, swabs, handsker o.l.

Hjemmesygeplejens depot leverer materialer til den første skiftning, så behandlingen ikke bliver forsinket af, at borgeren selv skal ud at købe materialerne.

Og sygeplejerskerne hjælper med oplysninger om, hvor produkterne kan købes. Man har sikret sig, at apotekerne i Horsens kan levere i små portioner.

De borgere, som Mona Nielsen har haft kontakt til, har haft begrænsede udgifter til sårplejemidler. Men hvis man har en meget dårlig økonomi, kan der søges tilskud. Det har en enkelt af Mona Nielsens patienter fået.

"Han betaler 640 kr. om måneden selv, resten betaler kommunen," siger hun. 

Er der brugerbetaling i din kommune?

Redaktionen hører gerne fra hjemmesygeplejersker, der oplever, at der bliver indført brugerbetaling i hjemmeplejen - også på andre områder end sårplejemidler. Send en mail til redaktionen@dsr.dk. Husk et telefonnummer, hvor vi evt. kan kontakte dig.

Emneord: 
Sår

Jeg har prøvet meget, og det er dyrt alt sammen

Mærkeligt. Jørgen Selig har haft bensår i over 30 år. Han får tilskud til sin medicin, men ikke til de sårplejemidler, hjemmesygeplejersken skal bruge. Selv om de er del af en lægelig behandling.

Foto: Thomas Tolstrup SY1847-1

Det er svært at beregne, hvor meget man skal købe ind. Jørgen Selig har et regulært lager af materialer, han alligevel ikke fik brug for.

Jørgen Selig, 66, har ingen anelse om, hvor meget han har købt sårplejemidler for i årenes løb. Men det drejer sig om mange penge, i perioder omkring 1.000 kr. hver 14. dag. Han har en hjælpemiddelbevilling til kompressionsstrømper, og de yderste forbindsstoffer kommer hans hjemmesygeplejerske også med. Men alt, hvad der skal direkte på sårene, må han som borger i Gentofte Kommune selv betale.

Det er ikke noget, han ønsker at beklage sig over. "Jeg har fået meget fra det offentlige i årenes løb," siger han og nævner: Udredning og behandling på en række forskellige hospitalsafdelinger siden det første sår i 1982.

Hjemmesygeplejersken, som han har haft gennem mange år og er meget glad for. Støtte og ekspertbehandling fra H:S Videncenter for Sårheling på Bispebjerg Hospital. Førtidspension uden problemer, da han for ti år siden ikke længere kunne passe sit job som tekstforfatter i et reklamebureau.

Men han synes, det er mærkeligt, at lige præcis sårplejeprodukter er noget, som han ikke kan få tilskud til.

"Jeg får jo tilskud til den medicin, jeg får for smerterne. Det er ligesom et overset område, glemt. Det finder jeg ejendommeligt.

Jeg går ikke ind for, at man skal have tilskud i tide og utide. Men det er mange penge, det drejer sig om."

600 kroner om ugen

Jørgen Selig er blevet behandlet med mange forskellige produkter i årenes løb.

"Og det er dyrt alt sammen. Men jeg er heldig, vi sidder pænt i det, så jeg kan godt betale. I en periode i hvert fald."

Efter et par års bøvl med at få apoteket til at skaffe de rigtige sårplejeprodukter fandt han frem til Inge-Lise Sørensen Aps., en af de grossister, som sælger til private.

"De er billigere, de har alt, og det kommer dagen efter," tilføjer han.

Side 15 

"Men det kan være svært at beregne, hvor meget man skal købe. Så jeg køber måske ind til seks uger, fordi jeg ikke kan ligge og ringe til Inge-Lise Sørensen to gange om ugen.

Og så kommer man op til lægen, og han siger: "Hm, det ser jo pænt ud, mon ikke vi skulle prøve " Og så skal man bruge noget andet.

Så jeg har en hel kurv fuld af ting, jeg ikke har fået brug for alligevel."

Øverst i kurven ligger f.eks. 4 stk. selvklæbende kompressionsbind, 4 sårkompresser med sølv og 9 zinklimstrømper, resterne af et 1.000-kroners indkøb fra september, som han har fået tilovers, fordi han nu bliver behandlet med noget andet.

Efter flere hudtransplantationer i 2003 og 2004 havde Jørgen Selig en periode på halvandet år uden sår. Men i september kom de igen, og for øjeblikket kommer sygeplejersken og skifter hans forbindinger tre gange om ugen. Han er med i et projekt, og derfor får han sårplejemidlerne betalt i en periode på syv uger.

"Hvis jeg selv skulle købe de skumplader, hun bruger - de koster 200 kr. stykket - så skulle jeg betale 600 kr. om ugen." 

Emneord: 
Sår

KL-politiker: Borgerne har ikke krav på ensartet service

Kommunal sundhed. Sygeplejersken har bedt borgmester Vagn Ry Nielsen, formand for Kommunernes Landsforenings (KL) Social- og arbejdsmarkedsudvalg, om en kommentar til problemerne i sårplejen.

SYE5EF-1Som bruger af hjemmesygeplejen har man ikke krav på at få de samme ydelser, uanset hvor man bor i landet. Og efter loven er kommunerne ikke forpligtet til at levere sårplejemidler til borgerne i hjemmesygeplejen.

Det er meldingen fra formanden for Kommunernes Landsforenings Social- og arbejdsmarkedsudvalg, borgmester Vagn Ry Nielsen. I hans egen kommune, Horsens,

Side 13 

blev der indført egenbetaling på sårplejemidler for to år siden.

Vi hører fra sårcentrene, at nogle patienter ikke får gennemført den anbefalede behandling, fordi man ikke har det pågældende produkt i hjemmesygeplejen og ikke må købe det hjem, fordi det er for dyrt. Hvordan harmonerer det med forestillingen om, at der er fri og lige adgang til sundhedsvæsenet i Danmark?

"Hvis der kun er ét præparat, som man kan bruge, så kan og bør det være en kommunal opgave at anvise borgeren, hvor og hvordan det kan skaffes. Det kan den enkelte have meget svært ved selv at finde frem til."

Når kommunerne overtager flere sundhedsopgaver efter kommunalreformen, vil vi så se mere brugerbetaling i det kommunale sundhedsvæsen?

"Det tror jeg ikke. Det perspektiv har vi ikke, når vi diskuterer de opgaver, vi skal overtage.

Men nogle eksperter giver jo udtryk for en vis ængstelse over det udgiftspres, som moderne teknologi og nye, gode behandlingsmetoder giver.

Jeg synes, alle alarmklokker må ringe, hvis det kommer til brugerbetaling på behandlingsniveau. Men man kan ikke rationalisere sig til alt. Regering og Folketinget må bevilge de penge, der skal til. Ellers er alternativet brugerbetaling, og det er der ikke ret mange af os, der synes er morsomt." 

Svag patientgruppe med mange ældre

"Ældre mennesker er jo så afhængige af den hjælp, de får. Og hvis man står frem, kan man komme til at sige ting, der støder," forklarer en patients datter til Sygeplejersken som begrundelse for, at hun og hendes mor alligevel ikke ønsker at deltage i disse artikler.

"Det virker urimeligt, at hun selv skal betale, både sølvplader og andet, der skal på såret, og de bind, der skal bruges. Men på andre områder har hun fået en god behandling. Og når man har brug for hjælp, i perioder flere gange om dagen, så er man sårbar."

Ældre mennesker råber ikke så højt som yngre, der føler sig dårligt behandlet. Derfor må andre tage problemet op, mener Dansk Selskab for Sårheling, der har sat brugerbetaling i sårplejen på dagsordenen for selskabets årsmøde den 18.-19. november.

"Der er enorme forskelle på, hvad behandling man som borger kan få i sin primærkommune. Og det er da et politisk spørgsmål, om man ikke bør have ens retningslinjer for alle," siger formanden for Dansk Selskab for Sårheling, professor Finn Gottrup, som er overlæge på Odense Universitetshospital.

"Mange af vores patienter er pensionister, som ikke er så formuende, at de selv kan klare en behandlingsøkonomi."

Emneord: 
Sår

Økonomi bremser moderne sårbehandling

Usammenhæng. Det kan holde hårdt at få behandlingen gennemført i kommunerne, når patienter med problemsår er sat i behandling af eksperterne i sårcentret. Moderne sårplejemidler er dyre, og nogle kommuner vægrer sig ved at købe dem hjem.

SY43EB-1Patienter med problemsår bliver henvist til et sårcenter eller sårambulatorium på et sygehus, hvor de bliver udredt og sat i behandling. Så tager hjemmesygeplejersken over. Foto: Thomas Tolstrup

Side 11

Dansk sårbehandling og sårpleje er oprustet ganske stærkt gennem de sidste ti år.

Der er oprettet to tværfaglige sårcentre, der samler lægelig ekspertise fra forskellige specialer og modtager patienter fra hele landet.

Mange sygeplejersker har gennemført en længerevarende uddannelse i sårpleje. Og en hel del sygehuse har oprettet sårambulatorier i tilknytning til forskellige specialer.

Men oprustningen er ikke nået ud i alle kommuner. Der er jævnligt problemer med at få behandlingen gennemført, når en patient med problemsår er udredt og sat i behandling af eksperterne i sårcentret, og hjemmesygeplejersken skal tage over.

Mange moderne sårplejeprodukter er rasende dyre, og en række kommuner køber dem simpelthen ikke hjem til depotet.

"Det har været et problem, siden vi åbnede i marts 2003," siger afdelingssygeplejerske Åse Fremmelevholm, Universitetscenter for Sårheling, Odense Universitetshospital.

"I nogle kommuner skal patienterne selv købe alt, gel, skumbandager, sølvforbindinger. Det eneste, hjemmesygeplejersken medbringer, er gazekompresser og jelonet."

Kommunerne står af

Hvis en borger med et problemsår er indlagt på et sygehus, får han eller hun alt betalt. Men langt de fleste sårpatienter bliver behandlet ambulant.

Patienten, der er henvist til et sygehus, får lagt den første forbinding i sårcentret eller ambulatoriet, den videre behandling foregår i hjemmeplejen. Så er det, problemerne opstår, når hjemmesygeplejen skal have besked om, hvordan såret skal behandles. Et typisk eksempel beskriver afdelingssygeplejerske Susan Nørregaard,

Side 12 

H:S Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital.

"En patient, som har haft sår gennem lang tid, bliver henvist til os, og vi kører et behandlingsforløb. Det går måske lidt op og ned, og til sidst tager man fat i nogle af de lidt kraftigere midler, f.eks. sølvbandager, der er vældig gode til at rense op i sårene," fortæller hun.

"Men hvis vi ordinerer en dyr kompressionsbandage med sølvbandage indenunder, står kommunerne tit af. Så fortæller hjemmesygeplejersken, at det kan de ikke skaffe. Det har de ikke i deres depot, og det må de ikke købe hjem, for det er for dyrt."

Nye produkter er svære at få indført, især hvis de er så dyre som sølvprodukterne, der kom frem for nogle år siden og kan koste op til et par hundrede kroner stykket.

"Nu er mange kommuner heldigvis ved at få dem. Men det har virkelig været en kamp, selv om man kunne argumentere med, at de forkorter sårhelingstiden," siger sygeplejerske Gitte Nielsen, Sårcentret, Århus Sygehus.

Hun forventer ikke, at kommunerne skal ligge inde med alt. Der er mange producenter på markedet, og det er kun sund fornuft, at en kommune lægger sig fast på et standardsortiment. Bare der er en lille reservebevilling, så hjemmesygeplejen kan indkøbe noget andet i helt specielle tilfælde.

"Der findes f.eks. en halv snes skumprodukter, og det er rart, hvis de har et par stykker, for der kan være lidt forskel. Men en kommune, der slet ikke har skumprodukter i sortimentet - det er urimeligt," mener Gitte Nielsen.

Må gå på kompromis

Nogle hjemmesygeplejersker er vældig go-de til at få fat i næsten ligegyldigt hvad, oplever afdelingssygeplejerske Susan Nør-regaard, Bispebjerg Hospital.

"Men det er nærmest undtagelsen, at folk får bevilget alt. Nogle patienter vælger så selv at betale, og det kan blive op til flere tusinde kroner i et behandlingsforløb. Eller vi må gå på kompromis med behandlingen, og det gør vi ofte."

Engang imellem har Susan Nørregaard dog ringet og talt med store bogstaver, når situationen har været for urimelig.

"Man bruger masser af ressourcer på at sende en patient herind, og vi ringer, og vi skriver, og hver gang kan vi ikke få

Side 13 

behandlingen gennemført. Så kan der komme et tidspunkt, hvor vi må sige: Nu er det vist spild af alles tid."

Men ikke så sjældent ender det med, at patienten kun får den næstbedste behandling, bekræfter også Gitte Nielsen, Århus Sygehus.

"Så giver vi hjemmeplejen et alternativ og siger: Det er ikke det bedste, heller ikke til patientens bedste, men så må det være sådan."

Nogle gange nævner personalet på sygehuset eller i hjemmeplejen for patienten, at der er den mulighed selv at betale. Men det er ikke alle, der kan og vil.

"Nogle mener, at det er noget, lægen har ordineret, og så skal de ikke selv betale. Andre kan bare ikke," siger sygeplejerske Hanne Vogensen, Videncenter for Sårheling.

Helingen varer længere

Hvis moderne sårplejeprodukter ikke er til at skaffe på den ene eller den anden måde, må hjemmesygeplejersken bruge gammeldags metoder.

"Selv om det så betyder, at de må skifte oftere. Det giver øget arbejde til hjemmesygeplejersken," siger Hanne Vogensen.

Hun ser daglig borgere, som får forlænget et helingsforløb unødvendigt, fordi hjemmesygeplejersken ikke har de rigtige materialer at arbejde med.

Men det er heller ikke problemfrit, når patienterne selv køber, hvad der skal til. Måske bliver en dyr sølvplade klippet i lidt for små stykker for at få den til at strække. Med det resultat, at kanten af bandagen sidder nøjagtig samme sted hver gang, og det kan give tryksår.

"Eller måske observerer man noget, der gør, at man egentlig burde ændre lidt på behandlingen. Hvis patienten så lige har købt ind for 1.000 kr., så synes man næsten ikke, man kan være det bekendt. Så går man på kompromis.

Eller når patienten har købt dyre kompressionsbind. De kan vaskes og bruges flere gange, men efter ti gange vask skal de faktisk smides ud. Og det gør patienterne ikke, når de har givet 165 kr. stykket," konstaterer Hanne Vogensen.

"Behandlingens effektivitet er oppe mod det økonomiske, og det er ikke rimeligt. 

Emneord: 
Sår

Subbandagetrykket er afgørende

Myter i sygeplejen: Der eksisterer en forestilling om, at ekspulsivforbindinger skal anlægges fra den indvendige side af foden mod den udvendige. Begrundelsen skulle være, at foden ellers vil drejes i en forkert retning.

SY-2005-14-28-01Illustration: Bob Katzenelson

Teorien er den, at hvis man starter ved udvendige fodrand og holder foden i 90 grader, så aktiveres lægmusklen og hermed muskel-venepumpen bedst muligt. Jeg starter altid selv på den måde. Men det er det mindst afgørende af det hele. Vigtigere er det at kende det subbandagetryk, hvormed kompressionsbandagen skal lægges.

Har man at gøre med et rent venøst bensår, skal subbandagetrykket være 40 mmHg i ankelniveau gradueret opad til 20 mmHg. Diagnosen afgøres bl.a. ved en Doppler-måling af blodtrykket i arteria dorsalis pedis og omkring armen. Herved udregnes et indeks. Det skal ligge omkring 0,8-1,0 for at være et rent venøst bensår.

Blandingssår eller arterielle sår er vanskeligere at behandle med kompression, det er en specialistopgave. Ofte frarådes det at behandle et ødem hos patienter med blandingssår, da det er risikabelt med et forkert subbandagetryk. Jeg anvender ofte en støttestrømpe fra Matas uden kant foroven og med et subbandagetryk på ca. 8-10 mmHg. Det fjerner ødemet og fremmer derved blodtilførslen til et arterielt sår.

I Danmark er der alt for lange helingstider på venøse bensår, bl.a. fordi sygeplejersker (og læger) ikke er bevidste om subbandagetryk og mangler viden om kompressionsbehandling i det hele taget.

I Danmark opheler ca. 45 pct. af venøse bensår på 14 uger, hvorimod en svensk karkirurg med den rigtige viden heler 97 pct. på fire uger. Der er et stort spring og meget at hente ved at uddanne sårbehandlere bedre. 45 pct. af alle sår i primærsektor er venøse bensår. 25-50 pct. af hjemmesygeplejerskernes tid anvendes til sårbehandling. 80 pct. af al sårbehandling foregår i primær sektor.

www.ewma.org kan man hente et Position Document 2003: "Understanding compression Therapy", som indeholder den for tiden bedste samlede evidens. Her finder man bl.a. European leg Ulcer Advisory boards anbefalinger vedrørende "management pathway" for patienter med mistanke om venøst betinget bensår.

Rie Nygaard er sårsygeplejerske i Sorø Hjemmepleje og leder af Sårprojekt Vestsjælland ApS.

Emneord: 
Sår

Tryksår opstår på plejehjem

Udefunktion. Et projekt i Københavnsområdet viste, at plejehjems beboeres tryksår oftest var opstået på plejehjemmet. Det afdækkede også, at plejehjemmene kun i begrænset omfang havde de nødvendige sårbehandlings- og aflastningsmaterialer til rådighed. Med støtte fra en sygeplejerske fra Videncenter for Sårheling kunne tryksårene udmærket behandles i plejeboligen.

Tryksår hos beboere på plejehjem er ikke - som man ofte hører det - et problem, som beboerne har med ved indflytningen eller erhverver under et sygehusophold.

Det viste et projekt, som blev gennemført af Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune i 1999-2002.
SY-2005-11-34-01-300pI tre ud af fire tilfælde havde plejehjemsbeboere med trykspor og tryksår pådraget sig dette på plejehjemmet. Projektet viste også, at den praktiserende læge sjældent blev inddraget i behandlingsforløbet, at kun hvert tredje plejehjem havde et fuldt sortiment af moderne sårplejeprodukter, og at mere viden om behandling og forebyggelse af tryksår var et meget stort ønske hos plejepersonalet.

I projektets slutfase blev der sat ind med systematisk risikovurdering af nye beboere på de deltagende plejehjem. Det viste sig imidlertid, at en systematisk forebyggelse hos beboere i risikogruppe var vanskelig at gennemføre. Ingen af de deltagende plejehjem havde de anbefalede madrasser på lager, og efterfølgende blev de kun fremskaffet til en tredjedel af beboerne.

Det treårige projekt var inddelt i to faser. I første fase blev det afprøvet, om plejehjemsbeboere med tryksår kunne behandles på plejehjemmet i stedet for at måtte transporteres til Videncenter for Sårheling på Bispebjerg Hospital.

I anden fase fortsatte denne udefunktion i begrænset omfang samtidig med, at nyindflyttede beboere blev risikovurderet, og forebyggende aflastning blev afprøvet. Hele projektet blev gennemført fra den 1. september 1999 til den 1. september 2002.

Sårbehandling på stedet

Formålet med første fase, der strakte sig fra september 1999 til og med oktober 2001, var at undersøge, om det var muligt:

  • at behandle borgere med tryksår i plejeboligen uanset tryksårets grad
  • at supervisere personalet i forbindelse med patientplejen og dermed øge og støtte personalets viden om nye behandlingsprincipper
  • at formidle viden om, hvordan tryksår kan forebygges ved hjælp af trykaflastende madrasser, siddepuder og aflastning af hæle
  • at spare borgere med tryksår for transport mellem eget hjem og hospital
  • at spare på udgifter til liggende transporter.

Projektet blev gennemført i to distrikter i Københavns Kommune: Distrikt Ydre Østerbro med syv plejehjem og Distrikt Bispebjerg med seks plejehjem.

Under projektet kontaktede plejehjemmet projektsygeplejersken fra Videncenter for Sårheling, når der var behov for tilsyn, Side 35
 

og aftalte et tidspunkt for besøg hos borgeren. Antallet af besøg afhang af tryksårets stadie og af projektsygeplejerskens vurdering.

 Inden projektstart var plejehjemslederne blevet bedt om en skriftlig opgørelse over, hvilke sårbehandlingsprodukter og aflastningsmaterialer de rådede over. Denne registrering skulle hjælpe projektsygeplejersken i at vejlede ud fra de givne muligheder.

Data blev registreret i to sårjournaler. Den ene var specielt udarbejdet til personalet, en anden og mere omfangsrig var til projektsygeplejersken.

Inden projektstart blev de implicerede plejehjemsledere, sagsbehandlende ergoterapeuter og repræsentanter for hjælpemiddel- og træningscentre informeret om projektets design og formål. De praktiserende læger blev informeret skriftligt om projektet, og igen, hvis en af deres patienter indgik i projektet.

Herefter blev personalet på hvert enkelt plejehjem orienteret om projektet og undervist i de kliniske retningslinjer for forebyggelse og lokalbehandling af tryksår, som er udarbejdet af Videncenter for Sårheling. Retningslinjerne bygger dels på evidens, dels på kompetent konsensus (1).

Personalet besvarede spørgeskemaer både før og efter projektperioden. I relation til forebyggelse og behandling af tryksår blev plejepersonalet spurgt om undervisning, ansvar, selvstændighed, dokumentation, og hvem de refererer til ved problemer.

Lederne blev spurgt om undervisningsbehov hos personalet og om ændring i udvalget af aflastningsmaterialer og sårbehandlingsprodukter.

205 helingsforløb

155 plejehjemsbeboere med ét eller flere trykspor eller tryksår indgik i opgørelsen. Gennemsnitsalderen var 82,8 år, og alle beboerne havde én eller flere kroniske sygdomme. 58 af beboerne (37 pct.) havde kontraktur, en komplikation, som projektsygeplejersken på et meget tidligt tidspunkt begyndte at registrere, fordi den ofte opstår på grund af immobilitet. Tryksporene og tryksårene var opstået under forskellige omstændigheder.

Hos 114 beboere, svarende til tre fjerdedele, var sårene opstået Side 36

på plejehjemmet, hos de øvrige i hjemmet før indflytning, på sygehus eller andet sted (se tabel 1 på foregående side).

I alt blev 205 sår behandlet. Helt overvejende var trykspor og tryksår lokaliseret til velkendte steder, med flest på henholdsvis os sacrum og calcaneus, noget færre på tuber ischiadicus, trochanter major og malleoler (se tabel 2). Andre tryksår var f.eks. på øre eller finger. Fordelingen svarer til, hvad der er fundet i andre undersøgelser (2,3,4,5,6).trykspor

Tryksår inddeles i stadier eller grader fra 0 til 4 (se boks 1). Aflastningen af alle grader af trykspor og -sår kræver hurtig handling med etablering eller justering af relevant aflastning, da et trykmærke kan udvikle sig til tryksår i løbet af to-tre timer.

8 pct. af de registrerede tryksår var af grad 0 og grad 1, mens 92 pct. var egentlige tryksår (grad 2, 3 og 4).

For at dokumentere helingsforløbene målte projektsygeplejersken tryksårenes areal. Helingsforløbene blev opdelt i helede tryksår, tryksår, der blev mindre, og tryksår, der blev større.

I alt 130 tryksår (63 pct.) var helet eller blevet mindre i løbet af behandlingsperioden. Dette resultat er opgjort for samtlige beboere, der indgik. De dårligste behandlingsresultater fandtes i undergrupperne af borgere, der afgik ved døden eller blev afsluttet fra projektet af anden årsag.

Borgere, der afgik ved døden, havde 93 tryksår, heraf var 50 sår uændrede eller blevet større. Disse sår var ved første besøg overvejende af grad 3 eller grad 4. 43 tryksår var blevet mindre, inden borgeren afgik ved døden.

Borgere, der blev afsluttet fra projektet af anden årsag, havde i alt 50 tryksår, heraf var 20 uændrede eller blevet større, mens 30 var blevet mindre.

Småt med moderne produkter

Ud over de kliniske resultater afdækkede projektet også en række organisatoriske forhold.

Personalesammensætningen i de to distrikter var næsten ens. 72 pct. var ufaglærte og personale med korte uddannelser. Social- og sundhedsassistenter udgjorde 16 pct. og sygeplejersker 12 pct. Formelt lå ansvaret for sårbehandling hos sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, men i praksis var det meget forskelligt, hvem der behandlede borgernes tryksår.

Ved projektets start oplyste 9 pct. af personalet, at de rettede henvendelse til borgerens egen læge, hvis der opstod tryksår. I løbet af projektperioden blev egen læge kontaktet ved 55 af de 205 tryksår. Herefter havde lægen tilset 38 af sårene.

Kun fire af de 11 plejehjem havde et fuldt sortiment af moderne sårbehandlingsprodukter (plader, film, geler, pasta, alginater). Syv havde et begrænset sortiment. To plejehjem havde intet sortiment, og her måtte borgerne selv betale ved et evt. forbrug.

Med hensyn til aflastningsmateriale som madrasser, siddepuder og hælaflastere var der også store forskelle mellem de enkelte plejehjem. Nogle angav lammeskind og fiberfyldte madrasser som aflastningsmateriale. Disse materialer er dog ikke trykfordelende og må nærmest betegnes som hørende under komfort.

En spørgeskemaundersøgelse til plejehjemslederne efter det første år viste, at der var anskaffet nyt aflastningsmateriale til over halvdelen af plejehjemmene, og at udvalget af sårbehandlingsprodukter var ændret hos tre fjerdedele.

Alle ledere på nær én angav, at der stadig var behov for undervisning ude hos patienten.

Nye beboere risikovurderet

Det store antal tryksår, som opstod på plejehjemmene, gav anledning til, at projektgruppen besluttede at sætte fokus på den nyindflyttede borger.

I anden fase blev projektets formål derfor ændret til at undersøge, om det var muligt:

  • at forebygge, at tryksår opstår efter indflytning på plejehjem
  • at afdække muligheden for at fremskaffe relevant aflastningsmateriale efter behov.

Delprojektet løb et halvt år fra den 1. november 2001 til den 30. april 2002. Projektsygeplejersken vurderede alle nye beboere ved hjælp af

Side 37
 

Braden-skalaen, et evidensbaseret scoringssystem (7). På basis af vurderingerne blev der foreslået optimal aflastning til seng og stol i henhold til anbefalingerne fra Videncenter for Sårheling. Ved evt. allerede opståede tryksår blev standardbehandling iværksat.

Det første besøg skulle gennemføres inden for syv-ti dage efter indflytningen. Andet besøg blev gennemført en måned efter for at se, om den anbefalede aflastning var blevet gennemført, eller om der var udviklet tryksår.

SY-2005-11-37-01-300p

Manglende aflastning

I denne fase af projektet indgik 157 nyindflyttede beboere. 16 blev ekskluderet af forskellige årsager inden første besøg, og yderligere 15 blev ekskluderet mellem første og andet besøg.

Af de 141 nyindflyttede borgere, der modtog første besøg, havde 25 alvorlige tryksår ved indflytningen (grad 2, 3 og 4). De fleste var flyttet direkte fra hospital til plejehjem, men det er ikke oplyst, hvor tryksårene var opstået. Yderligere 60 borgere havde trykspor (grad 0 og 1).

I alt 85 borgere havde altså tryksår eller trykspor ved indflytningen. Ved andet besøg var tryksporene/sårene forværret hos syv af de 85 beboere. I fem af de syv tilfælde havde beboerne ikke fået udleveret den aflastning, som blev anbefalet ved første besøg.

Ved første besøg blev der anbefalet nye madrasser til 51 beboere. Ingen af disse madrasser kunne skaffes umiddelbart i forbindelse med besøget.

Ved andet besøg var 10 beboere ekskluderet (indlagt på hospital, afgået ved døden, eller ønskede ikke at deltage). Af de resterende 41 beboere havde kun 14 fået den anbefalede madrastype (se tabel 3).

Årsagen til, at 27 beboere ikke fik de anbefalede madrasser, var i 20 tilfælde, at madrassen ikke var tilgængelig på plejehjemmet og heller ikke blev indkøbt i perioden mellem første og andet besøg. I ét enkelt af disse tilfælde havde plejehjemmet den anbefalede madras, men den var optaget af en anden beboer.

I seks tilfælde var madrassen ikke fremskaffet på grund af forskellige former for kommunikationsproblemer på personalesiden, typisk var der ikke givet besked videre til den ansvarlige. I ét tilfælde ønskede beboeren ikke at anvende den anbefalede madras.

Seks af de 27 beboere, der ikke havde fået den anbefalede madras, udviklede tilsammen syv tryksår af grad 2 og 3.

En anden form for forebyggelse er aflastende puder, der benyttes, når borgeren sidder i en stol (8). Ved første besøg havde 23 beboere aflastende pude, heraf havde 11 fået udleveret puden på plejehjemmet, og 12 havde puden med ved indflytning.

Projektsygeplejersken anbefalede aflastende pude til andre 44 beboere. Én af disse kunne umiddelbart tages i brug i forbindelse med besøget. Ved andet besøg var syv af disse beboere ekskluderet. 21 af de resterende 36 beboere havde ikke fået den anbefalede siddepude (se tabel 3).

Fem af de 21 beboere, der ikke havde fået den anbefalede siddepude, udviklede tilsammen seks tryksår af grad 2 og 3.
tryksaar

Vellykket udefunktion

Ved projektstart var der ca. 1.100 plejehjemsbeboere i de to distrikter. Side 38

Sundhedsforvaltningen oplyser, at der sker en udskiftning af ca. en tredjedel af plejehjemmenes beboere i løbet af et år. Dvs. at der formentlig har boet ca. 2.000 borgere på de deltagende plejehjem i projektperioden. 155 beboere havde dokumenterede tryksår i projektperioden. Det udgør 8 pct. af det skønnede tal for samtlige beboere, men antallet af beboere med tryksår kan godt have været højere end 155, da projektsygeplejersken ikke nødvendigvis var inddraget i alle tilfælde. På landsplan skønnes 3-11 pct. af alle indlagte patienter at have tryksår, men der foreligger ingen tal specifikt for ældre borgere på plejehjem.

Projektet har afdækket og dokumenteret:

  • at tryksårene oftest opstod på plejehjemmene
  • at den praktiserende læge meget sjældent blev inddraget i behandlingsforløbet
  • at det var muligt for den ældre borger med tryksår at blive behandlet i plejeboligen af en sårsygeplejerske i en udgående hospitalsfunktion
  • at det var meget lokalt bestemt, hvilke sårbehandlingsprodukter og aflastningsmaterialer der var til rådighed
  • at det har været muligt at undervise plejepersonalet i selve den kliniske situation.

Forebyggelse påkrævet

Projektets anden fase er sværere at konkludere på. Det var formålet at undersøge, om antallet af erhvervede tryksår på plejehjemmene kunne nedsættes med en forebyggende indsats.

Dette kunne projektet ikke påvise, fordi der var overraskende store vanskeligheder med at få gennemført den forebyggende indsats. Ingen af de deltagende plejehjem rådede over de nødvendige aflastningsmaterialer, og de anbefalede madrasser og aflastende puder blev kun fremskaffet til omkring en tredjedel af de beboere, der befandt sig i risikogruppen. Generelt viste projektet altså, at indsatsen for at forebygge og behandle tryksår kan forbedres ganske væsentligt.

Umiddelbart bør det sikres, at personalet har den fornødne viden og adgang til kvalificeret rådgivning, og at plejehjemmene har adgang til moderne aflastnings- og sårbehandlingsmaterialer.

Forebyggelse af tryksår er dog ikke alene et spørgsmål om aflastningsmaterialer. Det drejer sig også om at vedligeholde de ældre borgeres fysiske funktionsniveau og om evt. rehabilitering. Projektet har vist, at en tredjedel af de inkluderede borgere havde kontrakturer foruden tryksår. Her må der også gøres en forebyggende indsats, da både kontrakturer og tryksår hænger sammen med immobilitet.

Projektet har sat fokus på at nedbryde grænsefladen mellem primær og sekundær sektor og på at indføre begrebet shared care, som er et udbygget tværfagligt og tværsektorielt samarbejde (9). Bispebjerg Hospital har fra den 1. november 2003 gjort projektets udefunktion til en del af den permanente drift. 

Tværsektoriel styregruppe

Projektets styregruppe bestod af:

Finn Gottrup, ledende overlæge, professor, dr.med., Vonnie Zimmerdahl, ledende oversygeplejerske, og Kirsten Müller, klinisk oversygeplejerske, H:S Videncenter for Sårheling.

Lars Bo Bülow, kontorchef, Ældrefagligt Kontor, Sundhedsforvaltningen, Københavns Kommune.

Lene Kragh Pedersen, sygeplejefaglig konsulent, Ældrefagligt Kontor, Sundhedsforvaltningen, Københavns Kommune.

Litteratur

  1. Videncenter for Sårhelings hjemmeside
  2. Gottrup F. Tryksår - ressource - problem. Sygeplejersken 1998;(2):6-8.
  3. Lindholm C. Sår. 2. udgave. Lund: Studentlitteratur; 2003. p. 6-8.
  4. Holtzmann JS, Dahl H. Når madrassen trykker - erfaring fra et satsningsområde. Sygeplejersken 2003;(24):34-7.
  5. Bermark S. Prævalensundersøgelse af tryksår på Bispebjerg Hospital. Sår 2003;(3):92-6.
  6. Steenberg G, Horst D. Registrering af tryksår på Bornholm. Sår 2002;(4):171-3.
  7. Kjeldsen BS. Færre tryksår med computerprogram. Sygeplejersken 1999;(52):4-9.
  8. Dreier H. Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling. Århus: Hjælpemiddelinstituttet; 2004.
  9. Rubak SLM, Mainz J, Rubak JM. "Shared care" - et integreret samarbejde om patientforløb på tværs af sektorgrænserne. Ugeskr Læger 2002;164:5256-61.

Kirsten Müller er knyttet til Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, som sygeplejefaglig konsulent. Britt Wahlers er ansat på Videncenter for Sårheling.

Ifølge en undersøgelse har kun hvert tredje plejehjem et fuldt sortiment af moderne sårplejeprodukter.

English abstract

Müller K, Wahlers B. Pressure sores occur in nursing homes. Sygeplejersken 2005;11: 34-8.

A project in Copenhagen has demonstrated that pressure sores most frequently arise at nursing homes which to only a limited extent were able to provide the necessary treatment and respite-care facilities. With the help of a nurse specialising in the treatment of sores, it was possible to treat the pressure in the nursing home.

The staff were given training in guidelines based on evidence and competent consensus. Patient data was registered in special sore records and the staff completed questionnaires before and after the project period relating to training, responsibility, independence, documentation and product choice.

Traces of pressure or pressure sores arose in nursing homes in 114 out of 155 cases. In the second phase of the project, all new residents were risk-evaluated according to the Braden scale. After a month, the specialist nurse recorded whether recommendations had been implemented or whether pressure sores had developed. The necessary materials were only procured for approx. one third of the residents in the risk group.

The project showed that the prevention and treatment of pressure sores could be significantly improved with the introduction of shared care, extended, interdisciplinary/inter-sector co-operation.

K. Müller RN, B. Wahlers RN

Key words: Pressure sores, nursing home, nurses specialising in sores, shared care

Emneord: 
Sår
Plejecenter

Lommelineal ensretter sårbehandling

Fælles sprog. Ved behandling af tryksår og diabetiske fodsår er det vigtigt, at sundheds- personalet taler samme sprog. Ny lommelineal sætter definitionerne på plads.

I Frederiksborg Amt er vi ved at udarbejde kliniske retningslinjer til behandling af diabetiske fodsår og til forebyggelse og behandling af tryksår.

For at sikre, at personalet taler samme sprog, har vi udviklet en lille lommelineal, der gør definitionerne på de forskellige sårtyper lettilgængelige og sammenlignelige.

Linealen har Wagners graduering af diabetiske fodsår på den ene side og Surreys graduering af tryksår på den anden. Gradueringerne er velegnede til at beskrive sårene objektivt, så det er nemmere at målrette behandlingen. Linealen er lamineret og lige til at have i lommen.

Nina Bækmark er ansat på Ortopædkirurgisk afdeling, Hillerød Sygehus

Emneord: 
Sår

Sårbehandling over nettet

Effektivt. Webbaseret styring af sårpleje fremmer heling og reducerer omkostninger.

Et internetbaseret såradministrationssystem viste sig at reducere helingstiden for sår signifikant, fremme produktiviteten og mindske omkostningerne, viser et pilotstudie foretaget af Fraser Health Authority i British Columbia. Ifølge studiet gjorde systemet det også lettere at overvåge og rapportere sårpleje mere effektivt. Ved at bruge udstyret og programmet ”Pixalere”  (http://www.pixalere.com) blev sårhelingstiden forkortet med op til 58 pct., ligesom det fremmede hjemmesygeplejerskernes produktivitet med ca. 70 pct..

Systemet reducerede omkostningerne ved sårplejen med 39 pct., fordi der blev forbrugt færre materialer i sårhelingsforløbet. Hjemmesygeplejerskerne brugte et digitalkamera og en håndholdt enhed, som f.eks. en PDA eller en tablet-pc med et trådløst modem til at fotografere patienternes sår for herefter at uploade billederne og de beskrevne observationer til en sikker database på internettet. En læge eller sårsygeplejerske loggede løbende på systemet for at analysere de indkomne data og på den baggrund anbefale en behandling.

Raymond Kolbæk er ansat på Sygeplejeskolen i Viborg Amt.

Emneord: 
Sår
Informationsteknologi

Nye forbindinger medfører færre skift

Kvalitetsudvikling. Et kortvarigt projekt på en karkirurgisk afdeling førte til, at antallet af forbindsskift kunne reduceres til en fjerdedel ved at benytte en ny type forbindinger.

Karkirurgiske patienter, der har fået foretaget in situ bypass-operation, har fået reduceret antallet af forbindsskift med ca. 75 pct. ved at skifte til en ny type kirurgisk forbinding. Det viste et kvalitetssikringsprojekt på karkirurgisk afdeling V på Aalborg Sygehus.

In situ bypass.

In situ bypass er en karkirurgisk operationsmetode til patienter med svær claudicatio intermittens, iskæmiske sår og hvilesmerter samt gangræn.

Årsagen er okkluderende arteriosklerose i arteria femoralis superficialis og arterier i crus.

Ved operationen frilægges vena saphena magna i lysken og på crus. Venens klapper nedbrydes. Herefter syes venen på den relevante arterie i lysken og i crus. Efterfølgende opsøges og afbrydes venens største sidegrene.

Venen fungerer nu som omkørsel (bypass) med arterielt blod på sit oprindelige sted (in situ).

I en kirurgisk specialafdeling kan man opleve, at de materialer, produkter og metoder, man gennem år har anvendt, ikke længere opfylder tidens krav om høj kvalitet i sygeplejepraksis. Nye produkter på stort set alle fronter er kommet til, og valgmulighederne kan være utallige.

SY-2005-02-31-01Men man kan dog ikke ukritisk ændre på plejeprodukter og metoder i en afdeling. Man bør søge konkret viden, og findes denne ikke, må man udvikle ny viden i egen afdeling. Et fornuftigt tilrettelagt kvalitetsudviklingsprojekt, der beskriver konkrete fakta fra sygeplejerskens hverdag, og som er til at forholde sig til, behøver ikke være særlig kompliceret og tidskrævende.

En lokal gennemsivning efter ca. 72 timer. Hydrofiberforbindingen kan fjernes, og kun det sivende område forbindes på ny.

Foto: Lars Horn

Sygeplejerskerne gennemførte således en kvalitetsbedømmelse af en ny type kirurgisk forbinding, som herefter er blevet indført på afdelingen. Projektet var tilrettelagt sammen med afdelingssygeplejersken og blev gennemført af en sygeplejerske fra afdelingen, som er uddannet kvalitetskonsulent. Projektet var hele vejen igennem forelagt afdelingens kvalitetsudvalg.

Mange nødvendige forbindsskift

Patienter, der opereres med in situ bypass-teknik, er svært arteriosklerotiske i underekstremiteterne. Det er en patientkategori, der er væsentligt udsat for forsinket sårheling og sårinfektion.

SY-2005-02-32-01Patienterne er ofte:

  • dårligt ernærede ældre og gamle
  • familiært disponerede for arteriosklerose
  • rygere
  • diabetikere
  • førlighedstruede på tæer, fødder og ben som følge af iskæmiske sår
  • svært smertepåvirkede.

Vores dokumentation viste, at der var mange nødvendige forbindsskift pga. blodig og serøs gennemsivning, især efter in situ bypass-karoperation. Det var også bemærket, at forbindingen i mange tilfælde havde løsnet sig fra huden, så der var åbent ind til såret.

I næsten alle disse postoperative forløb opstår ødem i den pågældende underekstremitet på grund af øget produktion af vævsvæske. Absorption og transport af vævsvæsken er nedsat, hvilket medfører øget siven fra såret.

Steril hydrofiberforbinding er lagt i to lag, og steril transparent film klæbes over. Foto: Lars Horn

Operationssår efter in situ bypass er ca. 5-30 cm lange. Der er incideret flere steder i området fra lysken til distalt på crus, og man ser ofte stor forskel i mængden af sivning fra de enkelte sår.  

Side 32
 

Sivende operationssår kræver af og til lægelig inspektion, så forbindingen til operationssåret må åbnes, for at man kan vurdere vævsvæskens beskaffenhed. Hos enkelte patienter siver det dog slet ikke fra operationssårene. 

Krav til kirurgisk forbinding

En kirurgisk forbinding er en steril forbinding, der anvendes til operationssår. Aalborg Sygehus har definerede kvalitetskrav til en kirurgisk forbinding. Den skal være: 

  • absorberende
  • transparent for gennemsivning
  • hudvenlig
  • nem at håndtere
  • holde såret tørt og fordele væsken.

Den sædvanligt anvendte forbinding, som fik os til at overveje nye muligheder, bestod af en viskose-nonwoven-sårpude med et ikke-transparent polymer-lag, der klæbede rundt om sårpuden. 

En kirurgisk forbinding er gennemsivet, når forbindingen af sig selv eller ved let tryk lækker blod eller vævsvæske ud på overfladen.  

Hver gang en forbinding skal skiftes, har det konsekvenser for både patienten og afdelingen: 

  • øget infektionsrisiko i operationssåret
  • ømhed og smerter ved forbindsskift
  • hudlæsioner omkring operationssåret
  • psykisk og motorisk uro
  • større forbrug af forbindingsmaterialer og personaleressourcer.

Projektets design

Formålet med projektet var: 

  • at kortlægge det faktiske antal forbindsskift med den viskose-nonwoven-forbinding, der blev brugt rutinemæssigt
  • at afdække årsagen til forbindsskiftene
  • at afprøve en ny forbinding.

Målet var:

  • at nedsætte antallet af forbindsskift mest muligt
  • at nå frem til en kirurgisk forbinding, der lever op til sygehusets kvalitetskrav, og som egner sig specielt til sivende operationssår.

SY-2005-02-33-01Fuldstændig gennemsivning af hydrofiberforbindingen, som straks bør skiftes.

Foto: Lars Horn

Retrospektiv dataindsamling fra sygeplejejournalen om skift af viskose-nonwoven-forbindingen var ikke mulig, da dokumentationen ikke havde fokus på årsagen til forbindsskift. Der måtte derfor være to dataindsamlingsperioder.

I første periode drejede dataindsamlingen sig om antallet af skift af viskose-nonwoven-forbinding og om årsagen hertil. I anden periode drejede dataindsamlingen sig om antallet af skift af den nye forbinding under afprøvning og om årsagen hertil.

Der var 25 patienter i hver dataindsamlingsperiode. Selvom antallet ikke er stort, giver det alligevel et godt billede af virkeligheden. Hvis flere patienter skulle indgå i projektet, ville det tage for lang tid at nå et resultat, og vi er ret sikre på, at det ville ligne det, der nu foreligger.


SY-2005-02-33-02Hydrofiberforbindingen kan være så gennemsivet, at den efterlader huden fugtig omkring operationssåret, hvilket kræver huddesinfektion.

Foto: Lars Horn

Mængden af anvendt forbindingsmateriale er ikke registreret. 

Første periode 

Den sædvanlige viskose-nonwoven-forbinding blev anvendt på 25 fortløbende in situ bypassopererede patienter.  

Dataindsamlingen omfattede de fem første postoperative dage, hvor operationsdagen var første dag. Dagligt registrerede vi:

  • antallet af forbindsskift
  • årsagen til forbindsskift, f.eks. blodig/serøs gennemsivning
  • lækage i forbindingens klæbeflade
  • sårinspektion.

 Data blev dagligt skrevet ind i sygeplejejournalen, hvorfra kvalitetskonsulenten indsamlede relevante data. Blot ét sår havde fået skiftet forbinding, blev det registreret som et forbindsskift.

Operationsafdelingen og opvågningsafsnittet var informeret skriftligt om projektets formål og blev opfordret til at gøre deres notater i sygeplejejournalen.

Anden periode
Den nye forbinding, som blev afprøvet, er en sammensat forbinding,

Side 33 

som består af fire lag steril hydrofiber, som fikseres til huden med steril, transparent film. Leverandøren anbefalede fire lag, og afdelingens kvalitetsudvalg vurderede og godkendte dette.

Der blev udarbejdet en skriftlig vejledning til sygeplejepersonalet i karkirurgisk sengeafsnit, operationsafdelingen og opvågningsafsnittet om, hvordan den nye sammensatte forbinding skulle afprøves og håndteres. Den nye forbinding blev herefter anvendt på de næste 25 in situ bypassopererede patienter. Tilsvarende data som i første periode blev registreret dagligt.

Færre skift af forbindinger

I løbet af de fem første postoperative dage i første periode var der 160 forbindsskift på de 25 patienter, som havde en viskose-nonwoven-forbinding. Det er i gennemsnit 6,4 skift pr. patient.

Dokumentation fra sygeplejejournalen viser, at 150 af disse forbindsskift skyldtes gennemsivning af forbindingen. Ved de resterende 10 skift er ingen årsag angivet.

I løbet af de fem første postoperative dage i anden periode var der 43 forbindsskift på 25 patienter, som havde en sammensat hydrofiberforbinding. Det er i gennemsnit 1,7 skift pr. patient.

Dokumentation fra sygeplejejournalen viser, at disse forbindsskift skyldtes:

  • gennemsivning af forbindingen: 25
  • lækage af den transparente film: 8
  • sårinspektioner: 10.
  • Antallet af forbindsskift er med den nye forbinding reduceret med ca. 75 pct.

De forholdsvis mange sårinspektioner skyldes, at forbindingen har ligget i op til 72 timer, hvilket er tilladeligt, når den ikke er gennemsivet.

Det samlede ressourceforbrug ved brugen af de to typer forbindinger kan sammenfattes på følgende måde: Ved den oprindelige metode var udgiften til forbindsstoffet forholdsvis lille, hvorimod forbruget af personaleressourcer var meget stort. Forholdet er stort set omvendt ved brugen af den nye type forbinding.

Karkirurgisk afdeling V anvender nu hydrofiberforbindingen med transparent klæbende film til den pågældende patientkategori.

Vi har netop afsluttet en prøveperiode, hvor der kun er anvendt to lag hydrofiber, for at vurdere, om det er tilstrækkeligt. Resultatet foreligger ikke endnu.

Tove Baandrup er ansat på Karkirurgisk afdeling V, Aalborg Sygehus.

Emneord: 
Kirurgi
Sår