Sygepleje til patienter med kræftsår

Hvordan hjælper man patienter med sår, som lugter, gør ondt, væsker, ser ulækre ud, klør og sjældent heler? Artiklen gennemgår aspekterne i den komplekse sygepleje, som patienter med kræftsår fordrer.
Mål for artiklen:

Store projekter som DAISY og Ny Samarbejdsmodel på demensområdet er iværksat i mange amter, således også i Ringkøbing Amt.

Artiklen henvender sig til sygeplejersker, der plejer patienter med kræftsår på sygehuse eller i eget hjem.

Målet med artiklen er, at læseren kan

  • gøre rede for fysiologiske og psykosociale forhold, der har betydning for sygeplejediagnose og planlægning af sårplejen hos patienter med kræftsår.
  • forklare, hvordan sårplejen kan beskrives og evalueres ved hjælp af Telerskalaen.
  • nævne faktorer, som har indflydelse på hyppigheden af forbindingsskift, fremgangsmåde ved fjernelse af forbinding, rensning af sår og fjernelse af nekroser.
  • forklare principperne bag valg af forbinding og nævne metoder til at fæstne forbindingen.
  • gøre rede for metoder til lindring af smerter og kløe, fjernelse af lugt og hæmostase samt forebyggelse af hudmaceration.

Sygepleje til patienter med kræftsår kan være kompliceret. Ofte væsker såret eller klør, lugter, bløder og er smertefuldt samtidig med, at det er kosmetisk skæmmende og sjældent heler. Mange patienter føler sig ulækre, forpinte, trætte, isolerede og afhængige af hyppige forbindingsskift, hvilket kan nedsætte deres livskvalitet (1,2,3). 

Artiklen er baseret på en systematisk litteratursøgning i databaserne Cinahl og Medline fra 1997 til august 2003 samt en kritisk videnskabelig analyse af referencerne. Selvom sygeplejen til patienter med kræftsår er kompliceret og væsentlig, så er evidensen på området begrænset. Det kan der være flere årsager til. Dels er det vanskeligt at sammenligne de komplekse forhold, der har betydning for sårets opståen, udvikling, mulige heling og lindring af de lidelser, der er forbundet hermed. Desuden er kræftsår et forholdsvis sjældent fænomen. Det kan derfor være en langvarig proces at gennemføre større og fyldestgørende undersøgelser om emnet. Artiklen er derfor også baseret på vore praksiserfaringer med at yde sygepleje til patienter med kræftsår. 

Kræftsår opstår hos 2-7 pct. af alle kræftpatienter, hyppigst hos patienter med bryst- eller hovedhalskræft. Sårene kan opstå i forbindelse med den primære operation eller ved, at kutane metastaser eller primær tumoren gennembryder huden. Tumoren vokser, indtil blodkarrene skades, blodgennemstrømningen ophører, og der opstår vævsnekrose. Såret kan få en blomkålslignende struktur, der vokser ud over hudniveau og/eller danne et krater (4,5). 

Kræftsår viser sig hovedsageligt i inflammationsfasen med blødning, koageldannelse, ødem, varme, rødme, meget sårsekret og gule eller sorte nekroser (6,7,8). Se foto side 25. Artiklen fokuserer på sygepleje til patienter med sår i denne fase. 

Dataindsamling 

Patienten er et menneske og ikke ”et sår.” Respekt for patientens livsværdier, selvopfattelse, ønsker og prioritering må danne udgangspunkt for sårplejen. Dataindsamling og sygeplejediagnose må omfatte både sygeplejerskens og patientens perspektiv, så sårplejen kan målrettes og planlægges derefter (9). Det er endvidere væsentligt at opstille nogle realistiske forventninger og mål, så patientens afmagt og behov for kontrol ikke udfordres unødigt. 

Udgangspunktet for udarbejdelse af sygeplejediagnose, realistiske mål og handlingsplan er en dataindsamling, der indeholder:

  • Sårets placering.
  • Årsager.
  • Hvornår såret er opstået, og hvordan det har udviklet sig.
  • Areal. Såret aftegnes, hvis det er muligt og etisk forsvarligt.
  • Dybde/højde.l Sårets fase.
  • Smerter (tidsvariation, ved forbindingsskift, intensitet, smertens kvalitet f.eks. stimulus udløste smerter (allodyni) og neuralgiforme smerter.
  • Lugt.
  • Eksudatets mængde, farve og lugt.
  • Kløe.
  • Infektionstegn.
  • Blødning. Mængde, hyppighed og provokerende faktorer.
  • Teler-skalaen anvendes til kontinuerlig beskrivelse og evaluering af smerter, lugtgener, eksudat og forbindingen (figur 1).

Side 25 

  • Evaluering af den hidtidige sygepleje og behandling baseret på oplysninger fra hjemmesygepleje eller sygehusafdeling, herunder evt. kirurgisk behandling, strålebehandling eller cytostatisk behandling.
  • Forværrende faktorer f.eks. strålebehandling, kemoterapi, lejring, ernæringstilstand, rygning og alkoholoverforbrug.
  • Psykosocial påvirkning: aktiviteter, relatiner, evt. depression eller ændret kropsopfattelse.
  • Sociale problemer relateret til hjemlige situationen f.eks. samspil i familien, udgifter til sårplejeprodukter og hjælp til forbindingsskift (12,13,14,15,16).

Sårpleje 

Det er sjældent realistisk at opnå en heling af såret, så formålet med sygeplejen er at minimere patienternes gener og forsøge at kontrollere sårets vækst (9,10,11). Her beskrives sygeplejehandlinger, der kan medvirke til at minimere generne og om muligt kontrollere sårets vækst. 

Hyppighed af forbindingsskift

Patienterne oplever ofte, at såret og skiftning af forbinding konfronterer dem med sygdommen og dens destruktive indflydelse på kroppen og livet. 

Derfor er så få og hurtige forbindingsskift som mulig af stor betydning for patienternes psykiske velvære. Ved få og hurtige skiftninger nedsættes endvidere afkøling, ødelæggelse af evt. nydannet væv, smerter, samt unødig forbrug af tid og materialer. Frekvensen af forbindingsskift er afhængig af sårets fase. Hvis der ikke er gennemsivning eller andre gener, kan forbindingen lades urørt i op til en uge under forudsætning af, at der anvendes moderne sårbehandlingsprodukter, og der ikke er tegn på infektion. For skiftning af forbinding ved infektion, se afsnittet om infektion side 28. 

SY_2004_26_25_1Typisk kræftsår i inflammationsfasen (kvindes højre skulder). Recidiv af tidligere fjernet kræftsvulst, som har været strålebehandlet for at begrænse blødning og sårets spredning.

Fjernelse af forbinding

Såret behandles rent - ikke aseptisk (7,17). Der benyttes forklæde og usterile handsker. 

Forbindingen fjernes nænsomt. Filmforbindinger løsnes ved at ”kravle” med fingrene på undersiden af den klæbende del af forbindingen, så der kommer luft ind under den. Forbindingen fjernes nedefra og op. Hvis forbindingen hænger fast i såret, opblødes den med vand, og man må overveje at anvende en mindre sugende forbinding. Forbindingen observeres for eksudatets mængde, farve og lugt. Det må endvidere bemærkes, om patienten har smerter i forbindelse med sårplejen, om den valgte forbindingstype og evt. behandling er effektiv, og om der er tegn på infektion. 

Rensning af såret

Det er unødvendigt at anvende sterilt saltvand, med mindre der er fistler eller blottet knoglevæv i såret, der fordrer aseptisk rensning og sårpleje (17). 

Side 26

Hvis det er muligt, skylles såret med lunkent vand fra en håndbruser. Er det ikke muligt, og er såret uden belægninger, skylles grundigt med en 100 ml sprøjte så tæt på såret som muligt. Hvis såret har fastsiddende belægninger, anvendes skånsom sæbevask med medicinsk flydende neutral sæbe. Indsæbede vaskeklude fastholdes på såret, hvorefter der udføres cirkulære bevægelser oven på vaskekludene. Sæben skylles af med rigeligt vand, og såret duppes tørt. 

Fjernelse af nekroser

Nekroser hindrer sårheling (7). På grund af den rigelige vaskularisering i et kræftsår, risikoen for blødning og yderligere traume, må kræftsår ikke revideres med saks og pincet. Det skal i stedet revideres ved brug af et hydrogelprodukt, der understøtter autolysen og dermed kroppens enzymatiske nedbrydning af døde celler. 

Valg af forbinding

De optimale vilkår for sårhelingen er et fugtigt miljø. Kræftsår bør således ikke behandles tørt. Forbindingen skal:

  • Okkludere for at sikre et fugtigt sårhelingsmiljø og undgå afkøling (7,8,12).
  • Være blød og behagelig.
  • Beskytte mod yderligere traumer.
  • Beskytte mod bakterier udefra.
  • Kunne opsuge eksudat.
  • Minimere lugtgener.

 Mængden af eksudat er ofte bestemmende for det første valg af forbinding (1,12,13). Se figur 2 og 3. 

Sårsmerter 

Sårsmerter kan opstå, mår forbindingen bliver skiftet og såret renset. Men sårsmerter opleves ofte som et komplekst fænomen, der fremprovokerer en kompleks psykisk lidelse, der erindrer patienten om sygdommens destruktive karakter og den usikre fremtid. 

Sårsmerter kan variere over døgnet, alt afhængig af de aktiviteter patienten foretager sig, og dermed den varme og evt. svedudvikling, der opstår omkring såret. Således kan nogle patienter alene være plaget af dårlig nattesøvn på grund af sårsmerter. 

Smerter ved skiftning af forbinding

Smerter ved sårpleje kan forebygges med peroral morfika eller svagt virkende analgetika 30-45 minutter før skiftning af forbindingen (7). 

Morfingel 0,1 pct. har i enkelte små ukontrollerede undersøgelser vist sig anvendelig til lokal smertebehandling i kræftsår, hvor hudbarrieren ikke er intakt.

Erfaringerne med brug af morfingel er stadig få og omdiskuterede. Vor afdeling og andre hospice har dog haft god, men ukontrolleret erfaring med anvendelse af lokal morfinbehandling. Vi har benyttet behandlingen til fire patienter, som ikke var i systemisk smertebehandling og som udelukkende havde lokale sårsmerter. Patienterne opnåede alle tilfredsstillende smertelindring og undgik samtidig de bivirkninger, som systemisk opioidbehandling giver. To af patienterne opnåede samtidig en ubrudt nattesøvn.

Det har været nødvendigt at blande gelen selv. Vi har i samarbejde med en farmaceut anvendt 0,6 ml morfinklorid 10mg/ml i 6 g hydrogel. Blandingen kan dække et hudområde på ca. 12 x 12 cm. Vi har anvendt en morfinklorid opløsningen på 10mg/ml. Den er tilsat saltsyre og har en ph-værdi på 3,5. Opslemmet i 6 g hydrogel er ph-værdien efter opløsningen 6,23 og holder sig stabil herefter i flere timer. Af hygiejniske hensyn anbefales det at kassere resten af gelen efter brug. Morfinklorid opløsningen på 20mg/ml er tilsat sulfat og bør kun undtagelsesvis anvendes, idet sulfat kan være allergifremkaldende.

Hvis hudbarrieren over såret er intakt, kan lokal behandling med Lidokainholdige præparater som f.eks. Lidokain-gel pct. (uden adrenalin) benyttes. Når gelen er lagt på, kan den dækkes med køkkenfilm, hvorefter den lades urørt i 15-30 minutter. Gelen skylles af i forbindelse med rensningen af såret (18). 

Der er i en enkelt lille undersøgelse målt en virkningsvarighed af morfingel på op til 25 timer. Men gelen bør for en sikkerheds skyld skiftes to gange dagligt (12,18,19). 

Smerter uafhængigt af forbindingsskift

Har patienten smerter i såret imellem forbindingsskift, kan smerterne søges lindret medicinsk, som systemisk eller lokal behandling. Det må registreres, om sårsmerterne begrænser patientens nattesøvn. 

Side 27

Klik på figuren for større visning

SY-2004-26-24a-680

Side 28

Smertelindring kan i nogle situationer opnås ved skift til en anden type forbinding.

Mepitel er et silikonenet, der kan anvendes som primærforbinding og forebygge sårsmerter ved forbindingsskift. Mepitel kan ligge alene på sårbunden, hvis såret er i niveau med huden. Ved dybere sårkaviteter kan det ligge som beskyttelse under en primær forbinding.

  • Mepilex, skumforbinding med silikonemembran, kan virke smertelindrende, hænger sjældent i såret og har moderat sugeevne.
  • Ís og kolde pakninger kan lindre, men forsinker sårhelingen (2,3).
  • Conformable er en Intrasite gel på meche, der kan lindre. Men den har tendens til at hænge i såret, især hvis der er sparsom sekretion.
  • Lokalbehandling med Morfingel 0,1 pct. 10mg/ml morfinklorid i 6 g hydrogel kan anvendes, når hudbarrieren ikke er intakt (se ”smerter” ved skiftning af forbinding side 26).

Lugt 

Lugt skyldes sædvanligvis bakteriel nedbrydning af dødt væv (10). Derfor skal nekroser så vidt muligt fjernes. Nedbrydningen af dødt væv vil endvidere ofte føre til øget mængde eksudat (7). Lugtgenerne kan mindskes ved anvendelse af:

  • Kulforbinding inaktiverer lugt (10).
  • Sølvholdig forbinding virker bakteriestatisk.
  • Lavastensfilter kan ophænges på stuen. Efter 4-5 dages brug placeres det i fri luft nogle timer, hvorved stenene/filtret neutraliseres og kan genanvendes.
  • Pebermynteolie ophældt i en skål kan opfriske luften omkring patienten. En del patienter oplever olien mindre kvalm end parfumerede friskluftsprodukter.
  • Hydrogel nedbryder nekroser og fibrin.
  • Per oral behandling med tetracyklin. Sædvanligvis Vibradox 100 mg 1 gang daglig efter ordination.
  • Metronidazol per oralt eller lokalt. Det er dog sidste valg, da der er risiko for resistensudvikling. Effekten er usikker og bør evalueres fra første dag ved hjælp af Teler-skalaen (figur 1). Behandlingen bør revurderes efter en uge. Dosis per os er 250 mg 1 gang daglig. Ved lokalbehandling anvendes typisk Metrogel 0,75 pct. en gang daglig (1,21).

Infektion

Et sår vil altid have en vis kolonisation af bakterier, og det kræver ikke nødvendigvis behandling. Men hvis såret, udover lugt, frembyder tegn på infektion i form af rødme, smerter, varme, hævelse og/eller purulent sekretion, eller patienten er alment påvirket, bør såret podes med henblik på relevant antibiotisk behandling. Hvis patientens almentilstand er påvirket af sårinfektionen, må forbindingen skiftes mindst en gang i døgnet. Hvis der er så meget eksudat, at forbindingen gennemblødes, kan en absorberende forbinding anvendes som sekundær forbinding. Såret må ikke dækkes af en ikke-semipermeabel forbinding, idet den kan tillukke såret og skabe gode vækstbetingelser for bakterier og gærsvampe (8). 

Ved sårinfektion, hvor patientens almene tilstand er upåvirket af infektionen, forbindingen ikke gennemsivet og der anvendes en kombinationsforbinding med sølv og kul, vil en skiftningsfrekvens på 2 dage være mulig, ellers må forbindingen skiftes en gang dagligt. 

Kløe 

Kløe kan skyldes tumoraktivitet. Desværre er der kun meget få anbefalinger beskrevet om dette problem. De retter sig hovedsageligt mod huddækkede områder, der klør pga. metastaser eller strålebehandling. Transkutan nervestimulation (TNS) kan have en effekt (1). Dosis af den transkutane nervestimulation, svarende til frekvens gange tid, afgøres af, hvornår patienten opnår lindring. Hydrogelplader kan forebygge kløe. Som køleskabskolde kan de endog virke kløestillende. De lægges på huden og dækkes af filmforbinding for at bevare hydrogelpladens kontakt til hud og sår (10). 

Metastaser 

Metastaser, der ikke er brudt igennem huden, kan udløse smerte, klø og være hyper følsomme. Man kan forsøge at lindre generne ved:

Side 29 

  • At lægge Duoderm på såret.
  • At lægges hydrogelplader på såret, evt. køleskabskolde (8,12).
  • Palliativ strålebehandling. Kan overvejes til patienter i god almen tilstand.
  • Kirurgisk excision. Kan overvejes, hvis metastasen er relativt lille og mobil i forhold til den underliggende fascie.

 Blødning 

Blødningen kan forsøges standset ved:

  • Kompression.
  • Alternativt eller ved kontinuerlig blødning kan Spongostan benyttes (1).
  • Aquacel kan anvendes ved mindre blødning eller til forebyggelse heraf. Aqacel kan fugtes med vand, inden den fjernes, således at forbindingen ikke hænger i såret og provokerer yderligere blødning (1).
  • Adrenalin. Såret kan skylles med adrenalinopløsning 1mg/1000 ml, men kun som nødløsning, da adrenalin er karkontraherende og kan medføre nedsat sårheling og nekroser (1).
  • Strålebehandling kan anvendes til hæmostase og begrænsning af det maligne sårs vækst. Den kan endvidere have en positiv indvirkning på sårets opheling og smertelindring (22,23).

Macereret hud

Huden rundt om såret kan beskyttes mod eksudatets lokalirriterende virkning ved at anvende et tyndt lag beskyttelsesfilm. En forbinding med klæbekant vil klæbe fint herpå. Huden kan samtidig ånde og beskyttes mod, at epitel og fibrin rives af sammen med plastret (stripping) (1,10,23). Alternativt kan en blød zinkpasta 30 pct. anvendes. Men forbindingen vil da have svært ved at hæfte på huden. 

Fæste af forbinding 

Hvis den anvendte filmforbinding vise sig at være uhensigtsmæssig pga. kløe, rødme, opløst hud, læderet hud eller andre forhold, kan man forsøge at anvende følgende:

  • Net/tubegaze
  • Hydrokoloid-strimler som fæste for plaster på sart hud. De skiftes hver 3.-4. dag (3).
  • Skumforbindning med klæbekant kan være hensigtsmæssigt til især store brystsår, hvor film kan være svær at håndtere.
  • Især hos patienter med brystsår kan lymf-ødem vanskeliggøre bandagering. Her må der tænkes kreativt: Tubegaze eller op-klippede/tilpassede nettrusser, etc. kan som eksempsel anvendes til at fæstne forbindingen.

 Psyko-sociale aspekter 

Det at have et kræftsår kan have betydelig negativ indflydelse på patientens livskvalitet. Sygeplejen må således medtænke at:

  • Lugt, kosmetiske gener og risikoen for lækage af forbinding ofte vil indebære, at patienten væmmes ved sig selv og isolerer sig (9).
  • Synet af det destruktive sår, dets eventuelle vækst, samt lugt og smerter fra det ofte minder patienten om sygdommens udvikling og den truende død.
  • Praktiske foranstaltninger i forbindelse med forbindingsskift kan vanskeliggøre et udadvendt liv og frarøve patienten tid og ressourcer.
  • Kræftsår i specielt hoved-halsregionen ofte er så skæmmende, at patienten føler sig frastødende. Det kan føre til, at patienten isolerer sig og med tiden bliver endnu mere ensom. Pårørende og personale kan blive så generet af det til tider meget skæmmende syn og den skarpe lugt, at de har svært ved at skjule ubehaget og udholde nærheden til patienten (24,25). Det kan endvidere være relevant at drøfte yderligere kosmetiske behandlingsmuligheder med nærmeste plastkirurgiske afdeling.
  • Patientens nattesøvn kan forstyrres af sårsmerter og tankerne i forbindelse hermed. Det kan øge patientens træthed og begrænse overskuddet til socialt samvær.

 Økonomi 

I primærsektoren vil det typisk være hjemmesygeplejersken, der udleverer forbindingsmaterialer. Hvis en uhelbredeligt syg patient har valgt selv at varetage sårplejen uafhængigt af hjemmesygeplejersken, kan der via socialrådgiver eller patientens sagsbehandler søges bevilling via servicelovens § 107. Til ekstra vask af sengetøj og tøj kan der ligeledes søges økonomisk dækning, via § 107. 

Side 30

Oversigt over produkter til behandling og pleje af kræftsår

Klik på figuren for større visning

SY-2004-26-24b-680

Side 31 

Telerskalaen 

Telerskalaen (figur 1) kan anvendes som evalueringsredskab ved problematiske sår, hvor der er behov for en løbende evaluering af sårheling og den udførte sygepleje, herunder de anvendte forbindinger, de evt. behandlinger - eller ændringer af behandlingen (12,13,14,15). 

Skalaen udfyldes ved hvert skift af forbinding, dog højst en gang dagligt. Den anvendes og udfyldes kun i forhold til de symptomer, der er problematiske for patienten. Ved symptomer, som skalaen ikke beskriver, kan sygeplejersken konstruere en skala under rubrikken ”andet.” 

Det skal bemærkes, at vi til klinisk brug har valgt at vende Telerskalaen, så den stemmer overens med de intensitetsskalaer, vi ellers benytter til graduering af symptomer, hvor 0 er det bedste. I den oprindelige version er Telerskalaen gradueret, så 0 er det værste og 5 det bedste. Hvis Telerskalaen benyttes til forskning, må skalaen benyttes i sin oprindelige form. 

Produktbeskrivelse 

Produktbeskrivelsen, svarende til figur 3 er udarbejdet i samarbejde H:S Videnscenter for Sårheling på Bispebjerg Hospital. Produktbeskrivelsen er endvidere baseret på vore erfaringer fra det kliniske arbejde i vor palliative afdeling og lokale indkøbsaftaler for 2003-2004. 

Vi anbefaler, at der forefindes 1-2 alternativer til hver produkttype. Det først nævnte produkt anbefales som primært valg. 

Diskussionsspørgsmål
  1. Hvilken praksis benytter I for sårpleje, herunder sårrensning, valg af forbinding og hyppighed af forbindingsskift?
  2. Hvilken viden ligger til grund for jeres sygepleje til patienter med kræftsår?
  3. Hvilke afvigelser er der mellem jeres retningslinjer/praksis og artiklens anbefalinger?
  4. Hvilke overvejelser gør I jer ved samtaler med patienter, som har skæmmende og/eller ildelugtende sår?
  5. Hvilke overvejelser gør I jer ved samtaler med pårørende om, hvordan de kan mestre samværet med patienter med skæmmende og/eller ildelugtende sår?
  6. Hvilke gode ideer og erfaringer har I med fiksering af forbindinger?

Kommentarer til de seks spørgsmål

  1. Drøftelserne kan tage udgangspunkt i en allerede eksisterende praksis eller danne udgangspunkt for at udarbejde en ny. Hvis I ikke har haft en fælles praksis i afdelingen, kan I drøfte, hvad der har ligget til grund for den enkelte sygeplejerskes hidtidige prioriteringer og praksis.
  2. Drøftelsen kan være relateret til spørgsmålet om, hvilken viden der ligger bag den enkeltes eller afdelingens praksis (gamle husråd, situationsbestemte erfaringer, erfarings- eller evidensbaserede lærebøger og/eller artikler). Diskuter også, hvor kritiske I er over for den litteratur, I benytter.
  3. Det kan være relevant at drøfte, på hvilke områder artiklen afviger fra den enkeltes og/eller afdelingens praksis. Drøft også, hvilken viden og hvilke principper der kan ligge bag afvigelserne.
  4. Samtalen med patienten og planlægning af sygeplejen kan tage udgangspunkt i, hvilken betydning patienten tillægger det at skulle leve med et kræftsår. Afhængigt af situationen kan sygeplejersken forklare patienten om sårtypen og dens karakter, så sygeplejen kan tilrettelægges efter patientens individuelle behov og prioriteringer.
  5. Hvis patienten ønsker det, kan man inddrage de pårørende i samtalerne om, hvad det betyder at leve med et kræftsår. Det kan være nødvendigt at tale alene med de pårørende om deres reaktion på synet og lugten af patientens sår. Bagefter kan man støtte dem til at være sammen med patienten på en mere åben og ærlig måde.
  6. I kan udveksle alle tænkelige kreative ideer og erfaringer med henblik på at inspirere hinanden til den situationsbestemte praksis.

Institutioner med særlig ekspertise i pleje af kræftsår

Palliativ medicinsk afdeling P20. Bispebjerg Hospital. Bispebjerg Bakke 23. 2400 København NV. Telefon: 3531 6225.

Videnscenter for Sårheling. Bispebjerg Hospital. Bispebjerg Bakke 23. 2400 København NV. Telefon: 3531 3722. 

Blå bog

SY_2004_26_25_2Susan Rydahl 

Susan Rydahl Hansen er uddannet i 1978 fra Københavns Amts Sygeplejeskole i Glostrup. Onkologiske, nefrologiske, kardiologisk, lungemedicinske og gastroenterologiske afdelinger 1978-88. Sygeplejelærer 1988-1992. Klinisk oversygeplejerske på onkologisk og lungemedicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital 1992-1997. Med til at etablere palliativ medicinsk afdeling på Bispebjerg Hospital 1997, hvor hun nu er ansat som seniorforsker. Diplomeksamen i uddannelse og undervisning 1988, exam.fil. 1990, cand.cur. 1997 og ph.d. i sygeplejevidenkab i 2003. Har skrevet adskillige kliniske og forskningsrelaterede artikler. Sidder i flere faglige bestyrelser og har bl.a. været initiativtager til interessegrupper for ”Palliation” og ”Sygeplejeforskning, udvikling og forskning” under FS13.

SY_2004_26_26Birthe Mølholm 

Birthe Mølholm er uddannet i 1979 fra Ringsted Sygeplejeskole. Sygeplejefaglig Diplomeksamen i Ledelse fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole i København 1988. Har arbejdet på hæmatologiske, dermatologiske, medicinske og gynækologiske afdelinger på Bispebjerg og Hvidovre Hospital. Ansat på onkologisk/hæmatologisk afdeling på Roskilde Amtssygehus i 10 år. Siden 2001 ansat på Palliativ Medicinsk Afdeling på Bispebjerg Hospital. Deltaget i udarbejdelsen af en klinisk retningslinje om sygepleje til patienter med kræftsår. Medlem af den specielle interessegruppe for ”Medicinsk kræftbehandling og etik,” under den faglige sammenslutning af sygeplejersker beskæftiget med kræftpatienter, FS13.
 

Læsertest

En kvinde med uhelbredelig kræft har udviklet hurtigt voksende kræftsår i genitalområdet og op over nedre abdomen. Sårene væsker og er ildelugtende, og der er observeret tiltagende blødningstendens fra sårene. Kvinden er desuden plaget af tiltagende sårsmerter, kløe og maceration af huden omkring genitalier pga. konstant sivende urin.

Spørgsmål

1. Hvilken type forbinding vil du vælge til de væskende sår?

a. Sugende bleer.

b. Skumforbinding.

c. Zinkpasta 30 pct.

d. Åben sårbehandling.

e. Jelonetforbinding.

2. Hvilke tiltag vil du gøre i forsøg på at mindske lugten på stuen?

a. Skifte forbindingen tre gange dagligt.

b. Hyppig udluftning på stuen.

c. Ophængning af lavastensfilter eller pebermynteolie i en skål.

d. Opfordre patienten til at drikke rigeligt

e. Skumforbinding.

3. Hvad vil du gøre for at forebygge blødningstendens i såret?

a. Vaske såret med flydende sæbe.

b. Benytte Spongostan.

c. Skylle sårene dagligt med adrenalinopløsning 0,1 pct.

d. Efter samråd med en læge foreslå, at patienten får tilbudt strålebehandling.

e. Ispakninger på såret ved behov.

4. Hvad vil du foreslå for at forebygge kløe?

a. Tilbyde patienten svagt virkende analgetika.

b. Foreslå, at patienten får behandling med antihistamin.

c. Anvendelse af køleskabskolde hydrogelplader.

d. Foreslå patienten at indtage mindre proteinrig kost.

e. Efter samråd med en læge foreslå, at patienten får tilbudt strålebehandling.

5. Hvad vil du foreslå til at afhjælpe macerationen omkring genitalierne?

a. Hyppig afvaskning med flydende neutral sæbe.

b. Anlæggelse af permanent blærekateter.

c. Opfordre patienten til hyppige og regelmæssige toiletbesøg.

d. Anvendelse af skumforbinding.

e. At patienten fast benytter natble.

Svar på læsertesten

1. b 

2. c 

3. d 

4. c 

5. b

Litteratur

  1. Grocott P. The Management of Fungating Wounds. J Wound Care1999;8(5):232-4.
  2. Ivetic O, Lyne PA. Fungating and Ulcerating Malignant Lesions. A review of the Literature. J Adv Nurs 1990;15:83-8.
  3. Ferrell BR, Coyle N. Textbook of Palliative Nursing. Oxford: University Press. 2001:227-31.
  4. Naylor W. Palliative management of fungating wounds. European Journal of Palliative Care 2003;10(3):93-7.
  5. Schultz V et al. Malignant Wounds: Caregiver-Determined Clinical Problems. J Pain Symptom Manage 2002;24(6):572-7.
  6. Koustrup P, Iannou KR. Sår og sygepleje. Klinisk dokumentation. København: Dansk Sygeplejeråd, 1996: p.14-9.
  7. Gottrup F, Olsen L. Sår, baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard, 1999: p.16-9,39-65,83,86-95.
  8. Russell L.Understanding Physiology of Woundhealing and how Dressings help. Br J Nurs 2000;9(1):10-21.
  9. Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N (ed). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford Medical Publications. Second Edition, United States: Oxford University Press, 1998:642-56.
  10. Mallett J, Mulholland J, Laverty D et al. An Integrated approach to Wound Management. Int J Palliat Nurs 1999;5(3):124-32.
  11. Laverty D, et al. Protocols and Guidelines for Managing Wounds. Prof Nurse 1997;13(2):79-81.
  12. Grocott P. The Palliative Management of Fungating Malignant Wounds. J Wound Care 2000;9(1):4-9.
  13. Grocott P. Exudate Management in Fungating Wounds. J Wound Care 1998;7(9):445-8.
  14. Le Roux AA. TELER_: The Concept Physiotherapy 1993;79(11):755-8.
  15. Grocott P. Evaluation of a tool used to assess the management of fungating wounds. J Wound Care 1997;6(9):421-4.
  16. Naylor W. Palliative management of fungating wounds. European Journal of Palliative Care 2003;10(3):93-7.
  17. Larsen A. Faktorer af betydning for sårbehandlingen. Focus på sårpleje. 2001;2:10-1.
  18. Dansk Lægemiddel Information A/S. Lægemiddelkataloget. 2002:1141.
  19. Krajnik M. Topical Morphine for Cutaneous Cancer Pain. Palliat Med 1997;11:325.
  20. Twillman R, Long T, Cathers T, et al. Treatment of Painful Skin Ulcers with Topical Opioids. J Pain Symptom Manage 1999;17(4):288-92.
  21. Arnott JK, Henry R. Wound Management in Cancer Patients. Oncology Nurses Today 2000;5(3):11-3.
  22. Haisfield-Wulfe ME, Rund C. Malignant cutaneous Wounds. Developing education for hospice, oncology and wound care nurses. Int J Palliat Nurs 2002;8(2):57-66.
  23. Waller A, Caroline NL. Handbook of Palliative Care in Cancer. Second Edition. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2000:87-90.
  24. Piggin C. Malodorus fungating wounds: uncertain concepts underlying the management of social isolation. European Journal of Palliative Care 2003;9(5):216-21.
Emneord: 
Kræft
Sår

Slut med sæbevask af sår

Sårbehandling. Vask af akutte sår med sæbevand er direkte hæmmende for sårhelingen og øger risikoen for sårinfektion, lød det på temadag om sår og infektionshygiejne.

Akutte sår skal spules rene med postevand eller isotonisk saltvand. Vask af akutte sår med sæbevand er direkte hæmmende for sårhelingen og øger risikoen for sårinfektion. Dette budskab tog deltagerne med hjem fra temadagen om sår og infektionshygiejne, som Dansk Selskab for Hygiejnesygeplejersker afholdt den 13. maj 2004. Temadagen handlede om rensning af sår, sårinfektioner, risikofaktorer og infektionshygiejne.

Afdelingslæge Jens Lind, Hillerød Sygehus, gjorde i sit indlæg om akut sårbehandling rede for flere undersøgelser, både simple pionerarbejder og videnskabelige, som alle har vist skadelig virkning af sæbe i sår. Sæbemolekyler hæmmer mikrocirkulationen med små blodpropper, cellemembranen sprænges på grund af de negativt ladede ioner i sæben, og ved overdreven sæbevask ændres pH, så Staphylococcus Aureus trives bedre.

Mikrocirkulationen hæmmes i en sådan grad, at ilttensionen falder til et faretruende lavt niveau, hvor der kan opstå vævsdød. Akutte sår, der som regel har relativt lavt bakterietal, skal i stedet spules rene med et vist vandtryk, en skånsom metode, der kan udføres med enkle hjælpemidler. Kroniske sår kan have monstrøst høje kimtal, f.eks. hvis der er stinkende nekroser. Også disse sår foretrækker Jens Lind at revidere og højtryksskylle, mens sårcentret på Bispebjerg Hospital ikke sjældent anvender sæbe til meget forurenede sår.

Professor, overlæge dr.med. Hans Jørn Kolmos fra Sårhelingscentret i Odense fortalte om mikrobielle faktorer og faktorer hos værten, der betinger, at et kontamineret sår udvikler sig til et inficeret sår. Ilt er den bedste sikring mod infektion, og et par liter ilt i minuttet efter kolorektal kirurgi kan f.eks. nedsætte infektionsfrekvensen. Risikoen for postoperative sårinfektioner stiger markant, hvis både aerobe og anaerobe bakterier er til stede og indgår i en bakteriel synergisme.

Kolmos anbefalede normalt tilbageholdenhed med antibiotika, men ved forekomst af hæmolytiske streptokokker gruppe A, C og G skal der altid gives antibiotika. Mens Staphylococcus Aureus sædvanligvis kun forårsager bylder, kaldes hæmolytiske streptokokker for den store dræber. De hæmolytiske streptokokkers virulens har man nyligt fundet ud af skyldes en genetisk fejl i bakterien.

Kirsten Müller, sygeplejefaglig konsulent, fortalte om, hvordan sårbehandling og forbindingsskiftning var blevet ændret fra aseptisk teknik til ren rutine. Hun gjorde i særlig grad opmærksom på, at sæbevask af huden omkring et sår er en forudsætning for god hygiejne, men at selve såret selvfølgelig skal dækkes til, så der ikke løber sæbe ned i det.

Hygiejneoverlæge Leif Percival Andersen, Rigshospitalet, talte om vandkvalitet, specielt med henblik på mikrobiologien i det vand, der benyttes til vask af sår. Bruserhoveder bliver eksempelvis meget hurtigt kontaminerede og skal dekontamineres dagligt, medmindre der bruges særlige filtre.

Hanne Tønnesen, ledende overlæge, ph.d., den Kliniske Enhed for Sygdomsforebyggelse på Bispebjerg Hospital, havde fat om de værtsafhængige faktorer. Vi ved, at tobak, alkohol og underernæring øger hyppigheden af sårinfektion efter operation, men endnu mangler vi viden om betydningen af fedme, motion og patientuddannelse. Det er måske mindre kendt, at mange organskader ved overdreven alkoholindtagelse - løseligt angivet som mere end fem genstande dagligt - er reversible. Eksempelvis normaliseres den øgede blødningstendens på mindre end en uge ved afholdenhed, det nedsatte immunforsvar på mellem en halv til to måneder, hjertefunktionen på 1-3 måneder og sårheling efter ca. to måneder.

En præoperativ indsats med et effektivt program for nedsættelse af alkoholindtagelse i et par måneder er altså virkningsfuld. Et sådant tilbud på Bispebjerg Hospital har i øvrigt vist sig at blive særdeles vel modtaget. Alle patienter med et højt alkoholforbrug (7-40 genstande dagligt) tog imod hjælp i undersøgelsesperioden.

Emneord: 
Hygiejne
Infektion
Sår

Baseline-undersøgelse om bensår

Mange og langvarige sårforløb hos patienter i en kommune satte hjemmesygeplejerskerne i gang med et kvalitetssikringsprojekt. Det har givet dem et godt udgangspunkt for at gøre den fremtidige sårpleje bedre.

SY_2004_08_19_01Sygeplejerskerne i Nørre-Rangstrup Kommune fik i 2001 undersøgt og dokumenteret kvaliteten af den sygepleje, de ydede til mennesker med bensår. Det betød, at de fik identificeret de problemer, der skal danne grundlag for at forbedre kvaliteten af kommunens sårpleje. Baggrunden for at starte et kvalitetssikringsprojekt var mange langvarige sygeplejeforløb hos mennesker med bensår. 

En registrering af patienter med bensår i kommunen viste, at på pågældende tidspunkt havde 13 patienter haft bensår gennem mere end tre måneder (kroniske bensår). Kommunen har ca. 10.000 indbyggere, hvilket giver en prævalens på 0,13 pct. (Prævalens angiver de personer, som har sygdommen på et givent tidspunkt (1)). 

Ifølge kirurgisk professor og overlæge på Universitetscenter for Sårheling på Odense Universitetshospital Finn Gottrup er prævalensen på kroniske bensår ca. 0,12-0,4 pct. af totalbefolkningen (2). Men selv om undersøgelsen således viste rimeligt pæne tal, mente sygeplejerskerne bag projektet, at der var grundlag for at afdække bensårene yderligere. Tanken bag var, at hvis bedre er muligt, er godt ikke godt nok.

I starten af en kvalitetssikringsproces foretages undersøgelser og målinger af den aktuelle sygepleje (baseline-undersøgelser) (3). Det er et nødvendigt udgangspunkt for en senere evaluering; ellers vil ingen kunne dokumentere effekten af de kvalitetsforbedrende tiltag, der evt. iværksættes. 

Kommunens sygeplejersker havde før projektstart en formodning om, at ringe patientkomplians (patientens villighed til at efterleve en given behandling) var årsag til manglende sårheling. Undersøgelserne skulle dog senere vise en række faktorer i sygeplejen, som kunne forbedres. Faktorer, der meget vel kunne have indflydelse på patientkomplians. 

Sen sårdiagnose 

I undersøgelsen indgik 13 patienter med kroniske bensår og ni sygeplejersker. Undersøgelserne omfattede audit, observationsstudier, ressourceberegninger og patienttilfredshedsundersøgelser. 

Audit foregik ved, at projektsygeplejersken, der også er sårsygeplejerske i kommunen, kritisk gennemgik patienternes journalmateriale inklusive hjemmesygeplejens sårjournaler for at vurdere, om kvaliteten af konkrete ydelser var tilfredsstillende (intern sygeplejeaudit) (1,3). Der var på forhånd fastlagt konkrete målepunkter (indikatorer), som blev registreret i et skema som T (tilfredsstillende), N (nogenlunde tilfredsstillende) og U (utilfredsstillende). Indikatorerne var diagnosticering af:

  • sårdiagnoser
  • evaluering af sårforløbene
  • dokumentation af patientinformation
  • dokumentation af patientkomplians
  • dokumentation af fysiske og sociale faktorer
  • skifteinterval
  • i hvilket omfang fugtig sårheling og kompressionsforbinding blev anvendt.

 Audit viste bl.a., at der gik for lang tid, før sårtypen blev diagnosticeret, og kun i et enkelt tilfælde var der foretaget ankeltryksmåling. Tidlig og korrekt sårdiagnosticering har betydning for iværksættelse af den rette sårbehandling. 

Den løbende evaluering og dokumentation af sårplejen var mangelfuld. Det gjaldt især forhold omkring patientvejledning, Side 20

patientkomplians og øvrige faktorer, som har betydning for sårheling. 

Besøg og beregninger 

Observationsstudierne foregik ved, at projektsygeplejersken fulgte hver af de ni sygeplejersker i to besøg hos patienter, hvor der skulle foretages sårpleje. Også her var indikatorerne på forhånd fastlagt, og de blev registreret i et observationsskema som ”tilfredsstillende,” ”nogenlunde tilfredsstillende” og ”utilfredsstillende.” 

Der blev observeret på sygeplejerskernes håndtering af procedurer for skiftning af forbinding og på deres varetagelse af de hygiejniske principper. Resultaterne viste, at sygeplejerskerne overvejende behersker procedurerne for skiftning af forbinding tilfredsstillende. Med procedurer menes her klargøring til skift af forbinding og selve udførelsen af sårplejen. Håndhygiejnen var ikke tilfredsstillende, idet næsten halvdelen af sygeplejerskerne bar ur og/eller ring under sårplejen. 

Ressourceberegningerne blev foretaget i forbindelse med observationsbesøgene. Tidsforbruget blev beregnet ud fra den faktiske tid, der anvendtes ude i hjemmene. Tid til transport, til dokumentation og til tværfaglige kontakter m.m. blev ikke medregnet. Materialeforbruget blev registreret og beregnet. Resultaterne viste, at patienter med kroniske bensår i gennemsnit kostede kommunen 14.878,45 kr. om året. 

Patienttilfredshedsundersøgelsen foregik ved en spørgeskemaundersøgelse. Projektsygeplejersken havde udarbejdet et spørgeskema og ladet det teste hos en mindre gruppe patienter i en nabokommune. Patienterne fik hjælp til besvarelsen af en uvildig person. 

Undersøgelsen belyste patienternes oplevelse af kvalitet, af helhed i sårplejen og af komplians, samt det største problem ved at have sår for dem. Flere patienter syntes, at der var dårlig sammenhæng mellem vejledning givet af lægen og af sygeplejersken, og et flertal angav smerter som det største problem ved at have sår. 

Standarder udarbejdet 

Med baseline-undersøgelsen har man opnået en grundig problemidentifikation, og den aktuelle sårpleje er blevet synliggjort. Det har givet et godt udgangspunkt for videre tiltag. 

I implementeringsfasen blev resultaterne af baseline-undersøgelsen formidlet til kolleger og til kommunens praktiserende læger. Derigennem er der blevet skabt motivation og mulighed for at arbejde videre med kvalitetsforbedring og kvalitetsudvikling. 

En nedsat arbejdsgruppe har udarbejdet standarder for kvalitetsmål for sårplejen, sluttelig udmøntet i en ”Håndbog for sårpleje.” 

Vi er nu klar til at foretage nye kontrolmålinger/evaluering af sårplejen, som vil afdække, om kvalitetsudviklingen er lykkedes. 

Ruth Nørgaard er ansat i Nørre-Rangstrup Kommune.

Litteratur

  1. Andersen Y, Pedersen PU, Hansen MN. Kvalitetssikring fra A til Z. København: Dansk Sygeplejeråd; 1995.
  2. Gottrup F, Olsen L. Sår. København: Munksgaard; 1999.
  3. Mainz J, Andersen Y. Kvalitetsudvikling. I: Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2000.
Emneord: 
Sår

Klorhexidin frarådes ved sårpleje

Bakterier kan blive resistente over for desinfektionsmidler. Derfor skal sår ikke desinficeres profylaktisk.

Det er velkendt, at vi ikke skal rense sår med jod længere, da jod er meget vævsirriterende og ofte giver anledning til toksisk kontaktdermatitis. Bliver det benyttet præoperativt, skal det fjernes efter operationen. Derimod er min erfaring fra den primære sundhedssektor, at det ikke er så velkendt, at vi ikke længere skal desinficere sår profylaktisk.

Forvirring om klorhexidin

Faglig information ”Klorhexidin frarådes ved sårpleje” i Sygeplejersken nr. 47, 2003 handler udelukkende om forebyggelse af infektioner i sår.

Klorhexidin anvendes fortsat i behandling af infektioner som f.eks. ved sanering af hudkolonisation med MRSA, hvor behandlingen bl.a. er helkropsvask med 4% klorhexidinsæbe (Hibiscrup) eller præoperativt til huddesinfektion med klorhexidinsprit 0,5%, kirurgisk håndvask samt før anlæggelse og ved pleje og forbindskift af iv-katetre m.v.

Hygiejnesygeplejerske Lone Mimi Carlsson, Statens Serum Institut og hygiejnesygeplejerske og sundhedsplejerske, Inge Nandrup-Bus, Fredensborg-Humlebæk Kommune.

Jeg har truffet en patient, der fik fjernet lidt begyndende hudkræft og fik ordineret klorhexidin creme til at pleje såret med postoperativt. En anden patient fik ordineret klorhexidin sæbe til at vaske en cicatrice med dagligt, indtil trådene skulle fjernes. På skoler og i institutioner står der klorhexidin i diverse udformninger til at rense med, når børnene har slået sig, men det skal vi ikke benytte længere. 

Bakterier kan blive resistente over for desinfektionsmidler, ligesom de kan blive det over for antibiotika, og det er en global trussel, der skal tages meget alvorligt. Overflødig anvendelse af kemiske desinfektionsmidler reducerer ikke antallet af infektioner, men udgør en unødig belastning af miljøet og arbejdsmiljøet. 

Klorhexidin er et meget benyttet desinfektionsmiddel i Danmark. Det har gode egenskaber specielt over for grampositive bakterier, men effekten er mere usikker over for gramnegative bakterier. Klorhexidin har tilbøjelighed til at binde sig til hudens proteiner og har en depoteffekt, idet det indbygges i hudens hornlag.

Disse egenskaber har ført til, at klorhexidin globalt er blandt de mest benyttede desinfektionsmidler. Klorhexidin passerer kun i meget ringe grad intakt hud og har endvidere en langsommere indsættende virkning end f.eks. alkohol. Det tager 10-15 minutter, før klorhexidin virker optimalt (1). Klorhexidin kan i høje koncentrationer være hudirriterende. 

Der er påvist mutagene egenskaber ved Ames test. Det er neurotoksisk og må ikke benyttes i nærheden af hjernen eller meninges. Endvidere frarådes klorhexidin (og andre desinfektionsmidler) i sår pga. risiko for udvikling af overfølsomhed. Klorhexidin har sine fordele, men sandelig også sine ulemper og må ikke benyttes ukritisk. 

Vand og sæbe 

Kloraminmècher har tidligere været brugt i sårpleje, men glæden af at få nedbragt antallet af mikroorganismer i sårene blev overskygget af kloraminens vævsbeskadigende effekt med deraf forsinket sårheling. 

Endvidere kan anvendelse af desinfektionsmidler i sår, herunder klorhexidin, give anledning til unødig udvikling af overfølsomhed. 

Derfor er anvendelse af desinfektionsmidler i sårbehandlingen traditionelt begrundet og bør i vid udstrækning undgås (2). 

Så gem klorhexidinen langt væk og find vand og sæbe frem og udsæt såret for luft, så snart det ikke væsker mere. ”Råd og Anvisninger. Desinfektion i Sundhedssektoren” (2) kan varmt anbefales at have stående på hylden. Den kan rekvireres hos Statens Serum Institut, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, telefon: 32 68 32 68.

En ny udgave er på trapperne. 

Inge Nandrup-Bus er ansat i Fredensborg-Humlebæk Kommune.

Litteratur

  1. Rotter M. Hygiene der Hände. Z gesamte Hyg 1990;36(2):77-9.
  2. Statens Serum Institut. Råd og Anvisninger. Desinfektion i Sundhedssektoren. Amager: Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, 1997.
Emneord: 
Hygiejne
Sår

Bispebjerg Hospital: Hver fjerde somatiske patient har tryksår

Bispebjerg Hospital styrker indsatsen mod tryksår, efter at en undersøgelse har vist, at næsten hver fjerde af de somatiske patienter har tryksår og trykspor. Patienterne bliver ikke risikovurderet systematisk, og dokumentationen af tryksår er mangelfuld. På andre sygehuse kan det se lige så slemt ud.

Bispebjerg Hospital er modelhospital for forebyggelse. Det er bl.a. kendt for Videncenter for Sårheling, der har base på hospitalet. Derfor kan det måske undre, at netop patienter på Bispebjerg Hospital ifølge en intern prævalensundersøgelse har en høj forekomst af tryksår og trykspor.

22,7 pct. eller næsten hver fjerde af de 540 undersøgte patienter indlagt på hospitalets somatiske afdelinger havde et tryksår eller et trykspor.

Undersøgelsen konstaterer også, at en stor del af patienterne ikke har de aflastende madrasser, siddepuder og hælepuder, de burde have. Den viser endvidere, at risikovurderingen af patienter ikke er systematisk, og at dokumentationen er mangelfuld.

Andre prævalensundersøgelser af tryksår for indlagte patienter på sygehuse herhjemme og i udlandet viser, at 3-11 pct. får tryksår. Tallet på Bispebjerg Hospital ligger altså højt. Undersøgelsens data har overrasket de ledende sygeplejersker på Videncenter for Sårheling.

”Vi var godt klar over, at der var et stort problemområde, selv om vi ikke havde præcise tal for, hvordan det stod til. Resultaterne er foruroligende,” siger klinisk oversygeplejerske Susan Bermark, som har stået for undersøgelsen sammen med de to øvrige ledende sygeplejersker på Videncenter for Sårheling, ledende oversygeplejerske Vonnie Zimmerdahl og daværende klinisk oversygeplejerske Kirsten Müller samt daværende ledende overlæge Finn Gottrup. 

De tre ledende sygeplejersker på Sårhelingscentret har dog nogle formodninger om, hvorfor undersøgelsen dokumenterer så mange tryksår: 

Det er sygeplejersker med en ekspertvideni sår, der har indsamlet oplysningerne. I flere andre undersøgelser har man blot spurgt personalet på afdelingerne, og det giver risiko for underrapportering. 

Dataindsamlingen var meget grundig.Hver patient har haft tøjet af og er blevet efterset over hele kroppen. 

De somatiske patienter på Bispebjerg Hospital er sandsynligvis ældre og tungere end på andre sygehuse (lang liggetid, lav mobilitet). 

Bispebjerg Hospital har en høj personaleomsætning, der medfører mange nye kolleger under oplæring. 

Men der er også faktorer, der trækker i den modsatte retning. 

173 af de 540 patienter blev ekskluderet af undersøgelsen, bl.a. fordi de ikke ønskede at deltage eller var oppegående uden gangredskab. Disse patienter blev ikke undersøgt for tryksår og trykspor, men blev alligevel medregnet i undersøgelsen som patienter uden sår. De kan dog have haft nogle, og så bliver forekomsten højere end 22,7. 

Af etiske årsager blev døende patienter heller ikke registreret i undersøgelsen. 

”Vi ved, at de også havde alvorlige sår, så prævalensen er nok reelt højere,” siger Susan Bermark. Et samlet skøn lyder på, at forekomsten af trykspor og tryksår i virkeligheden ligger i nærheden af 25 pct. 

Hovedpuder under hælene

Aflastningen af patienterne var langtfra god nok, viser undersogelsen. I alt havde52 patienter decideret hul på huden og burde have ligget på bedre madrasser. F.eks. havde fem patienter grad 4-sår, og ingen af dem lå på en alternerende (vekseltryk) madras, som de burde. 

Fakta om sårhelingscentret

Videncenter for Sårheling har base på Bispebjerg Hospital, men står til rådighed for alle sygehuse i Danmark. Sårhelingscentret har en telefonkonsultation, er vært for studiebesøg og modtager patienter fra hele landet, Færøerne og Grønland. Sårhelingscentret har siden opstart haft et samarbejde med primærsektor. Samarbejdet er intensiveret gennem et projekt de sidste tre år.

Sammen med Dansk Sygeplejeråd står Sårhelingscentret for en toårig efteruddannelse: ”Den længerevarende efteruddannelse for sygeplejersker, der beskæftiger sig med sår.” 175 sygeplejersker har foreløbig taget uddannelsen, der koster ca. 30.000 kr. og foregår på Diakonissestiftelsen som internatkursus.

Herudover underviser centrets læger, sygeplejersker og fodterapeuter personalet på sygehuse i hele landet. Dels gennem et teoretisk todages kursus og dels via bedsideundervisning ad hoc. Ud over at undervise skal sårhelingscentret forebygge, forske og kvalitetsudvikle.

På to af patienterne sad grad 4-tryksårene på hælene. ”Tryksår, der kan blive katastrofale for patienterne og i værste fald føre til amputation af patientens ben,” som der står i undersøgelsen.

Ingen af disse patienter havde aflastning til hælene. 

Et andet eksempel fra undersøgelsen er 11 patienter med grad 3-sår. Kun en af de 11 lå på den korrekte madras, og kun en af dem havde den rigtige aflastning i siddende stilling. 

Fire af patienterne havde tryksår på hælen. Hælbenet ligger ca. 1 cm under huden, så det er marginaler, der skiller et tryksår af grad 3 fra et tryksår af grad 4. Men de 11 patienters hæle var heller ikke aflastet. To af dem havde almindelige - og virkningsløse - hovedpuder under hælene, de øvrige slet ingen. 

Usikkerhed om madrasser 

En af årsagerne til, at prævalensundersøgelsen blev sat i værk, var en voldsom stigning i leasing af madrasser på Bispebjerg Hospital i foråret 2002. I den forbindelse talte Videncenter for Sårheling med indkøbsafdelingen, og det viste sig, at der næsten pr. automatik blev leaset de bedste og dyreste madrasser. Susan Bermark forstår godt indkøbernes problemer. 

”Der har været en overvældende udvikling i markedet for aflastningsprodukter. Vi er blevet bombarderet med madrasser og siddepuder, og det er næsten umuligt at finde ud af, hvad man skal vælge,” fortæller hun. 

Sårhelingscentret arbejder nu på at få systematiseret brugen af aflastende produkter. Det vil indføre retningslinjer for valg af madrasser og siddepuder på alle afdelinger. Centret har udarbejdet en guide til valg af aflastningsprodukter. Produkterne er inddelt i kategorier, der matcher patienter med hhv. lav, middel og høj risiko for at udvikle tryksår. 

Susan Bermark er formand for hospitalets senge- og madrasudvalg, som arbejder for at forebygge tryksår. Udvalget har valgt madrasser af viskoelastisk skum som standard i alle senge og vil derudover søge om at få indkøbt et passende antal alternerende madrasser til patienter med tryksår. 

”Operationsmadrasser og lejringspuder har også længe været et forsømt område. Men producenterne er begyndt at interessere sig for dem, og det smitter af på personalet,” fortæller Susan Bermark. 

Mangelfuld dokumentation

Holdet bag undersøgelsen kiggede også læge- og sygeplejejournalerne igennem for at se, om patienternes tryksår var nedfældet her. Det viste sig, at det haltede gevaldigt med dokumentationen i journalerne. Mere end halvdelen af tryksårene af graderne 2, 3 og 4 var ikke omtalt i nogen af journalerne.

De værste sår var bedst dokumenteret, men også her ”kunne det gøres væsentlig bedre.” 

Trykspor og tryksår kortlagt

Patienter på Bispebjerg Hospital blev observeret og registreret over seks dage i november 2002. I alt 540 patienter var indlagt på somatiske afdelinger i perioden. 173 patienter blev ekskluderet. Hovedparten fordi de var oppegående uden gangredskab. 

De resterende 367 patienter indgik i undersøgelsen: 128 mænd med en gennemsnitsalder på 70 år, og 239 kvinder med en gennemsnitsalder på 80 år. Hos 123 af patienterne fandt man trykspor (grad 0) og/eller tryksår (grad 1-4). Nogle patienter havde mere end et sår. I alt var der 232 trykspor/tryksår fordelt på denne måde:

​Grad o ​Grad 1 ​Grad 2 ​Grad 3 ​Grad 4
​Antal patienter ​46 ​25 ​36 ​11 ​5
​Antal sår ​106 ​44 ​58 ​18 ​6
Prævalensen for tryksår og trykspor var 22,7 pct., men det skønnes, at hele 25 pct. af patienterne havde tryksår og trykspor. Andelen vurderes reelt som højere, fordi de 173 ekskluderede patienter ikke blev kontrolleret for sår, men alligevel blev regnet med som patienter uden tryksår/spor.

Et af grad 4-sårene var hverken dokumenteret i læge- eller sygeplejejournalen, selv om patienten havde været indlagt i flere uger. Hos fem af de 11 patienter med grad 3-sår manglede dokumentationen også fuldstændig. Det samme gjorde sig gældende for 24 ud af de 36 patienter, der havde grad 2-sår. 

Den mangelfulde dokumentation er alvorlig i alle tilfældene, men som det bemærkes i undersøgelsen: ”Når der er tale om tryksår grad 2, er der stort set ingen dokumentation, hvilket er tankevækkende, da patienternes hud ikke er intakt, og der er risiko for, at tryksårsgraden forværres.” 

Tryksår grad 1 - 4

Grad 0 = trykspor

Kendetegn:

  • rødme af huden
  • huden er intakt
  • rødmen forvinder ved fingertryk
  • tilstanden er smertefuld

Grad 1

Kendetegn:

  • rødme af huden
  • huden er intakt
  • rødmen forsvinder ikke ved fingertryk. Årsagen er begyndende vævsskade med aseptisk inflamationsreaktion
  • tilstanden er smertefuld

Grad 2

Kendetegn:

  • her ses enten vabeldannelse eller overfladisk sår, som sjældent går gennem dermis
  • tilstanden er smertefuld

Grad 3

Kendetegn:

  • såret går gennem dermis og ind i det subkutane væv
  • der kan være nekroser, underminering og evt. fistler i såret. Muskelfascien stopper progression i dybden
  • der er oftest ingen smerter

Grad 4

Kendetegn:

  • såret er brudt gennem fascie, ned i muskelvæv og evt. knogle og led
  • såret er ofte inficeret
  • der er oftest ingen smerter

Susan Bermark understreger, at prævalensundersøgelsen er et øjebliksbillede, og at det er vigtigt at følge op med en auditundersøgelse senere. Planen er at gøre det om to år. I mellemtiden vil hospitalet øge indsatsen for at forebygge tryksår, og en audit vil vise effekten af sådan en indsats. 

Undersøgelsen giver dog et realistisk billede af forekomsten af tryksår, mener de tre sygeplejersker bag undersøgelsen. 

”Metoden med, at såreksperter selv går ud og registrerer sårene, er den rigtige måde at afdække, hvor mange tryksår patienterne har, også selv om det koster ressourcer. Man får ikke alle sårene med, hvis personalet selv skal rapportere, eller hvis man nøjes med at kigge i journalerne.” Desuden mener de, at det er vigtigt også at regne trykspor med, da patienter med trykspor netop har et stort behov for forebyggelse. 

Vigtig screening 

Sårhelingscentret anbefaler, at patienter indlagt på Bispebjerg Hospital risikovurderes systematisk. 

”Det bør indføres, at man skal risikovurdere patienterne, når de bliver indlagt. Og så skal risikovurderingen kobles sammen med valg af madras,” siger Susan Bermark og tilføjer, man ikke behøver at screene unge, oppegående patienter, medmindre de har gennemgåeten stor operation.

Der findes ens screeningsskemaer for ernæring i hele H:S, og Sårhelingscentret håber, at der indføres lignende skemaer for tryksår. 

Det kunne være det screeningsskema, som Sårhelingscentret har udarbejdet. 

”Der findes mange risikovurderingsskalaer, men vi har valgt Braden-skalaen, der detaljeret beskriver, hvilke indikatorer sygeplejersken skal vurdere ud fra,” siger Susan Bermark. 

Udsatte patienter

Patienter, der er i særlig risiko for at få tryksår, er patienter:

  • der er immobile (f.eks. pga. lammelse eller fraktur)
  • med dårlig ernærings/hydreringstilstand
  • med fugtig hud (sved, urin, afføring)
  • med sløret bevidsthed
  • med nedsat evne til at reagere på tryk.

Sygeplejersken kan f.eks. afgøre graden af den fugt, huden udsættes for, ved at tælle, hvor mange gange sengetøjet må skiftes. 

”Jo mere beskrevet det er, hvad man skal se på, jo større er sikkerheden for ens vurdering. Og hvis vi havde ens retningslinjer, ville det løfte dokumentationen og fagligheden,” siger hun og erindrer om, at et scoringsskema kun er en rettesnor: ”Man kan ikke fylde alt ind i et skema. Vi skal stadig huske at bruge vores kliniske erfaring.” 

Lige så galt andre steder 

De ledende sygeplejersker på Sårhelingscentret tror ikke, at forekomsten af tryksår på Bispebjerg Hospital er højere end på andre hospitaler. Tværtimod. De har en formodning om, at der generelt mangler dokumentation af tryksår. Bl.a. fordi der ikke altid er kontinuitet i plejen. Patienterne plejes af mange forskellige. 

Finn Gottrup, den daværende ledende overlæge på Videncenter for Sårheling, er i dag kirurgisk professor og overlæge på Universitetscenter for Sårheling på Odense Universitetshospital. Han mener, at hvis man foretog en lignende prævalensundersøgelse på Danmarks øvrige sygehuse, ville resultatet blive nogenlunde det samme. 

”Jeg vil tro, at Bispebjerg Hospital viser et generelt billede af forekomsten af tryksår og trykspor i hele landet. Bispebjerg Hospital skal betragtes som et almindeligt hospital. For det er rigtigt, at Videncenter for Sårheling har til huse på hospitalet, men det har ikke betydet, at de andre afdelinger har lavet deres rutiner på området om,” siger Finn Gottrup. 

Årsager til tryksår

Der er tre årsager til, at tryksår opstår:

  • tryk (på væv mellem knoglefremspring og underlag)
  • shear (forskydning af hudens lag under tryk)
  • friktion (gnidning mellem hud og underlag).

Tryksår kan opstå på to timer, hvis udsatte patienter ligger på et for hårdt underlag. Menneskers celler dør, hvis de ikke får ilt i to timer.

Han gør opmærksom på, at antallet af tryksår hænger sammen med antallet af gamle og tunge patienter, og at forekomsten af sår derfor naturligt vil variere fra sygehus til sygehus. 

Elektronisk journal i 2006 

Som en konsekvens af prævalensundersøgelsen styrker Bispebjerg Hospital nu sin indsats mod tryksår. 

Sårhelingscentrets anbefalinger er blevet vurderet af hospitalets kvalitetsråd og er ved at blive justeret. Det er et spørgsmål om tid, før hele hospitalet har ens kliniske retningslinjer for tryksår og valg af aflastning, men der er endnu ikke sat en dato på. Sygeplejedirektør på Bispebjerg Hospital Janne Elsborg mener, at tryksår er et centralt område. For hende er det vigtigt, at hospitalet yder den bedste pleje til patienterne, samtidig med at ressourcerne bruges fornuftigt. 

Anbefalinger fra Sårhelingscentret

 Videncenter for Sårheling anbefaler, at:

  • alle relevante patienter risikovurderes
  • Braden-skalaen anvendes
  • risikovurdering resulterer i korrekt valg af madras/siddepude
  • risikovurdering sker en gang om ugen
  • der sættes penge af til nødvendige, relevante madrasser
  • hver afdeling sender to ressourcepersoner til undervisning
  • der gennemføres audit 2 år efter prævalensundersøgelsen.

”Det kan f.eks. ikke betale sig alene at lease de dyre madrasser, og derfor vil vi vurdere, om ikke vi også skal købe disse madrasser. Herudover vil vi løbende udskifte vores standardmadrasser, så der bliver tilbudt den rigtige madras til den rigtige patient,” siger Janne Elsborg.

Når hun skuer nogle år ud i fremtiden, ser hun, hvordan de kliniske retningslinjer bliver en del af den elektroniske patientjournal. Den implementeres på Bispebjerg Hospital i 2006 som et led i H:S” it-strategi.

”Til den tid skal de kliniske retningslinjer indbygges som standarddokumenter i den elektroniske patientjournal. De skal så poppe op automatisk ved en specifik anamnese og sikre, at vi får screenet de relevante typer af patienter og bestemt deres risikogruppe. Vi kan virkelig benytte mulighederne i den elektroniske patientjournal til bl.a. at forebygge tryksår og til at forbedre kvaliteten i dokumentationen,” siger hun. Janne Elsborg så også gerne, at flere af hospitalets medarbejdere fik mere viden om tryksår gennem de kurser, som Sårhelingscentret står for: ”Vi skal se på undervisningsdelen. Tilbuddet om uddannelse skal bredere ud, for der er patienter i risikogruppen på alle afdelinger.”

Prævalensundersøgelsens resultater er samlet i rapporten ”Prævalensundersøgelse for trykspor/tryksår i somatiske afdelinger.” Et sammendrag af rapporten har været offentliggjort i tidsskriftet Sår 3/2003.

Emneord: 
Sår

Fælles retningslinjer for sårbehandling

Hvis man vil sikre og måske endda forbedre kvaliteten af forebyggelse og behandling af sår, må man tage teknologien til hjælp.

Der bliver flere ældre, flere diabetikere og flere overvægtige de næste årtier. Det vil betyde en stigning i antallet af patienter med sår. Patienter udskrives hurtigere fra sygehuse, og i hjemmeplejen bliver der stadigt færre sygeplejersker. Der må derfor nye arbejdsgange til for at undgå eksplosive udgifter til materialer og sygeplejersketid til sårbehandling i hjemmeplejen.

Sårprojekt Vestsjælland er opstået som følge af behovet for at sikre kvaliteten af forebyggelse og behandling af sår i Vestsjællands Amt. Målene er at få fælles retningslinjer for forebyggelse og behandling af sår, baseret på nyeste viden, at indføre fælles metoder for samarbejde og kommunikation på tværs af sektorer i amtet og at øge sårbehandlernes kompetence. Projektet er bemandet med læger og sårsygeplejersker (1).

Hjemmeside og cd-rom

Projektdeltagerne har indset, at der må tages nye metoder i brug for at opnå en pleje- og behandlingsmæssig kvalitet, som stemmer overens med nyeste viden på området. En hjemmeside og cd-rommer skal være med til at sikre ensartet forebyggelse og behandling af sår.

På hjemmesiden saarprojektet.dk kan man bl.a. hente den fælles sårjournal, som skal følge patienten og være med til at skabe kontinuitet. Her kan man også hente det fælles skema til risikoscore til forebyggelse af tryksår og få besvaret hyppige spørgsmål. Man kan hente information om erfaringsudveksling fra gruppemøder og downloade referater. Hjemmesiden er således et vigtigt led i bestræbelserne på at lede og koordinere initiativer på sårområdet.

Med cd-rommer kan f.eks. en hjemmeplejeordning udvikle plejegruppens kompetence og vedligeholde kvalitetsniveauet. Cd-rommen ''Forebyggelse af tryksår i X-købing Kommune'' er et skræddersyet eksempel på, hvordan lokale strukturer og standardplejeplaner kan gøres synlige for plejepersonalet på 10-15 minutter. Cd-rommen er rigt illustreret med billeder af sår i forskellige stadier og af sygeplejeprocedurer og trykaflastende hjælpemidler. Samtidig placerer den et ansvar hos plejepersonalet. Cd-rommen er udviklet af en sårsygeplejerske og en læge med specialviden om tryksår i samarbejde med såransvarlige sygeplejersker fra de lokalområder, hvor den skal anvendes (Sygehus Vestsjælland eller primærkommune).

Fælles kvalitetsniveau

Undersøgelser fra Sverige og England viser, at mellem 25 og 50 pct. af hjemmesygeplejerskernes tid anvendes til sårbehandling. 45 pct. af de sår, der behandles i primærsektor, er bensår, og heraf er 70 pct. venøse. Der er ca. 60 pct. recidiv af sårene inden for et år efter opheling, og der er lav patientkomplians for kompressionsbehandling bl.a. pga. manglende viden og kunnen hos sårbehandlere. Sårprojekt Vestsjælland ser her endnu et væsentligt indsatsområde, hvor der kan spares tid og penge foruden en masse ubehag ved at have sår.

Det er ikke muligt at opnå en tilstrækkeligt kvalificeret stab til sårbehandling med traditionel undervisning alene. Der går for meget tid til kurser og undervisning, og så er den enkelte organisation alligevel ikke sikret en ensartet kvalitet. I Sårprojekt Vestsjælland har hudlæge, sårspecialist og sårsygeplejerske udviklet en metode til kompetenceudvikling med udgangspunkt i national(e) og international(e) viden og retningslinjer, som kan bruges til at fastlægge og vedligeholde et kvalitetsniveau. Ved hjælp af en cd-rom kan man indledningsvis fastsætte et fælles kvalitetsniveau på et stormøde for sårbehandlere. Dernæst kan en lokal såransvarlig sygeplejerske være primus motor i vedligeholdelse af niveauet. Programmet opdateres en gang årligt på baggrund af lokale ændringer og nationale og internationale anbefalinger.

Organisatorisk har den tidligere styregruppe suppleret af lokale udviklingskræfter dannet et anpartsselskab: Saarprojekt Vestsjælland ApS som forankring af projektet. Anpartsselskabet indgår kontrakter med de enkelte kommuner, sygehuse, sygeplejevikarbureauer og læger om konsulentbistand til implementering af dokumenteret og evidensbaseret sårbehandling til problemsår.

Rie Nygaard er sårsygeplejerske i Sårprojekt Vestsjælland

Litteratur

  1. Nygaard R. Sårsygeplejersker i hjemmeplejen betaler sig. Sygeplejersken 2002;(1):27.

Emneord: 
Sår
Teknologi

Patientklagenævnets afgørelse

Patientklagenævnets afgørelse var, at de sygeplejersker på ortopædkirurgisk afdeling, sygehus Y, der var involveret i behandlingen af patienten fra dag 1 til dag 53, ikke har overtrådt lov om sygeplejersker.

Afgørelsen indleder med at resumere ulykkestilfældet, indlæggelse og operation, som forløb normalt. Herefter følger Patientklagenævnets fortolkning af forløbet og begrundelse for afgørelsen:

'Det blev planlagt, at X herefter så småt skulle påbegynde genoptræning, hvilket imidlertid vanskeliggjordes af, at det var svært for plejepersonalet at overtale X til at komme ud af sengen, idet hun følte sig utryg og var ked af indlæggelsen. X var endvidere generet af træg mave og kvalme og havde derfor manglende lyst til at spise den mad, der blev tilbudt hende.

Sygeplejerskerne søgte i muligt omfang at følge afdelingens standard for mobilisering af hoftenære frakturer og aflastning for at undgå tryksår. Trods dette opstod der alligevel sår på begge hæle.

Af sygeplejekardex fremgår, at man fra afdelingens side var opmærksom på først faren for tryksår og senere på behandlingen af det.

Oversygeplejerske Z, ortopædkirurgisk afdeling, sygehus X, har i sin udtalelse til sagen oplyst, at X gav meget klart udtryk for sin vilje, om hvad hun ville eller ikke ville. X valgte ofte at blive i sengen til trods for, at hun var i stand til at være oppe, og hun udtalte flere gange, at hun hellere ville dø.

Der er klaget over, at X ikke modtog tilstrækkelig pleje efter hendes operation for hoftebrud, og at hun derfor fik sår på hælene, hvilket medførte meget store smerter og gener for hende.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af de sygeplejersker på ortopædkirugisk afdeling, sygehus Y, der var involveret i behandlingen af X i perioden (...).

Patientklagenævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at det af såvel udtalelse fra oversygeplejerske Z som sygeplejekardex fremgår, at X havde problemer med at blive mobiliseret og indtage næring, hvilket var medvirkende årsag til, at hun fik tryksår på hælene.

Nævnet har herunder lagt vægt på, at afdelingen var opmærksom på risikoen for udvikling af liggesår, og at afdelingen reagerede relevant herpå, da det skete. Af sygeplejekardex fremgår således, at man var opmærksom på vigtigheden af mobilisering samt god ernæring. De involverede sygeplejersker behandlede tryksårene på hælene dagligt, men til trods for en relevant sårpleje var det pga. Xs almentilstand ikke muligt at forbedre sårene på hælene.

Det er herefter Patientklagenævnets opfattelse, at det ikke er udtryk for manglende omhu og samvittighedsfuldhed hos de involverede sygeplejersker på ortopædkirurgisk afdeling, sygehus Y, at X udviklede tryksår på hælene, som det ikke var muligt at bedre.

Afgørelsen er truffet på baggrund af de oplysninger, som blev sendt med Patientklagenævnets brev af (...). Kommentarer fra sagens parter er indgået i nævnets vurdering af sagen.

Der kan ikke klages over afgørelsen til anden administrativ myndighed. Hvis der kommer nye oplysninger, som er af væsentlig betydning for sagen, kan den tages op på ny.''

Fem nævnsmedlemmer har deltaget i sagens behandling, og afgørelsen er truffet af et enigt nævn.

Som bilag til Patientklagenævnets afgørelse ligger udtalelse fra en oversygeplejerske, benævnt sagkyndig i sygepleje.

Vurderingen lyder:

''Sygeplejepersonalet har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig faglig standard.

Begrundelsen herfor er, at plejepersonalet har fulgt afdelingens sædvanlige standard for forebyggelse af tryksår.

X har haft problemer med at blive mobiliseret og indtage ernæring, hvilket er en medvirkende årsag til, at hun fik tryksår på hælene.

Men man kan læse i sygeplejekardex, at man har været opmærksom på mobilisering og god ernæring.

Endvidere kan man læse, hvordan sygeplejerskerne har behandlet tryksårene på hælene dagligt, men til trods for god sårpleje har det pga. Xs almentilstand ikke været muligt at forbedre sårene på hælene, hvilket man næppe kan bebrejde plejepersonalet.'' 

Emneord: 
Sår

Tryksår kan forebygges for 800 kr.

På ortopædkirurgisk afdeling på Herlev Sygehus har man ikke oplevet tryksår, siden afdelingen for lidt over et år siden begyndte at risikovurdere patienter, så snart de kom ind i afdelingen. Også på Rigshospitalet er der kommet fokus på tryksår efter en undersøgelse, der viste, at personalet ikke havde tilstrækkelig viden om tryksår.

​Ortopædkirurgisk afdeling på Herlev Sygehus havde længe haft problemer med tryksår og lejring af patienter, da assisterende afdelingssygeplejerske Anne Madsen for et par år siden foreslog ledelsen, at afdelingen skulle udarbejde en sårmanual og samtidig begynde at interessere sig for sårplejeprodukter og madrasser. Indtil da havde afdelingen haft fokus rettet mod alt andet end tryksår.

''Efter at vi er begyndt at interessere os for tryksår, har vi stort set ikke haft et tryksår i afdelingen, og det siger jo - hårdt og brutalt - lidt om, hvem der har været medvirkende til, at de opstod før i tiden. Jeg siger ikke, at vi er direkte skyld i, at patienter forlod afdelingen med tryksår, men i dag kan vi godt se, at vi kan have været medvirkende til, at det skete, dels pga. manglende ressourcer, dels pga. manglende interesse for tryksår,'' siger Anne Madsen.

Ortopædkirurgisk afdeling valgte i første omgang at koncentrere sig om patienter med hoftefraktur, som udgør langt den største gruppe i afdelingen. De blev scoret (risikovurderet) efter Waterlow skalaen, som personalet fandt bedst egnet til scoring af patienter med hoftebrud. Skalaen er udviklet af en amerikansk ortopædkirurgisk sygeplejerske, Judith Waterlow, i 1991 og tilpasset de lokale forhold på ortopædkirurgisk afdeling T på Herlev Sygehus.

Ved scoring med Waterlow inddeles patienterne i tre kategorier: Risiko, høj risiko og meget høj risiko. En patient i gruppen høj risiko er f.eks. en kvinde over 60, som har problemer med at kontrollere vandladningen, og som skal have hjælp til at vende sig i sengen. Eller en patient, der allerede har trykspor/tryksår. I Waterlowskemaet får patienterne point. Jo færre point, jo mindre risiko er der for, at patienten udvikler tryksår.

"Vi scorer dem, så snart de kommer ind i afdelingen. Patienter i grupperne høj risiko og meget høj risiko bliver lejret på særlige madrasser, mens vi bruger venderegi på de patienter, der ligger i den lette ende. Og vi kan virkelig mærke, at fokus er blevet ændret. Bare vi ser et rødt spor, går profylaksen i gang. Hoftepatienterne er valgt som projektgruppe, men fokus gælder hele afdelingen. Det er blevet en del af hverdagen at holde øje med trykspor og -sår,'' siger Anne Madsen.

"Det har ikke krævet yderligere ressourcer at flytte fokus over på tryksår, så det med ressourcerne var en dårlig undskyldning. På den anden side nytter den gode vilje ikke, hvis du ikke har de nødvendige sårplejeprodukter og madrasser til rådighed til at aflaste patienten.''

Lejer madrasser

Afdeling T har haft forskellige madrasser på prøve og vurderede, at luftmadrasser (pumpemadrasser) er bedst egnede til at forebygge tryksår. To luftmadrasser blev afprøvet på omkring 10 patienter, som lå i middelrisikogruppen for at udvikle tryksår, mens patienter i højrisikogruppen blev lejret på madrasser med dynamisk airflow.

Patienterne lå på madrasserne mellem 10 dage og tre måneder, og ved udskrivelsen var symptomerne på tryksår forsvundet.

Afdelingen lejer madrasserne af firmaerne, men har fået lov til at have dem liggende i depot, så personalet ikke behøver at vente på dem. Der betales kun leje af madrasserne, mens de er i brug.

''Oprindeligt var det tanken, at patienter med hoftebrud skulle risikovurderes og trykaflastes, så snart de ankom til skadestuen, men desværre kom samarbejdet med skadestuen aldrig rigtigt i gang. Økonomisk var der ikke råd til at købe ekstra madrasser, og skadestuen mente, det ville være for stort et ansvar at have dyre airflowmadrasser liggende, så det hænder, at vi får folk med tryksår,'' siger Anne Madsen.

''Det handler først og fremmest om at forbedre patienternes livskvalitet. Det kan godt være, at det er dyrt her og nu at skulle

Side 15

skaffe sårplejeprodukter og madrasser, men pengene bliver hurtigt tjent ind igen. Det koster mig små 800 kr. at lejre en patient profylaktisk i tre til fem dage. Prisen for et tryksår er langt højere, både menneskeligt og økonomisk.''

Foreløbig har projektet til forebyggelse af tryksår været begrænset til ortopædkirurgisk afdeling på Herlev Sygehus, men Anne Madsen håber, at sårmanualen vil komme til at gælde for hele hospitalet.

''Vi har oprettet et forum for sårbehandling for Herlev Sygehus og har allerede holdt vores første møde. Målet er at få indført nogle standarder, så vi har lavet en styregruppe og bedt sengeafdelingerne om at udpege interesserede sygeplejersker, som kan arbejde videre med ideerne på deres respektive afdelinger.''

''Tidligere havde vi et hjælpemiddeldepot, som alle afdelinger kunne trække på. I dag har hver afdeling deres eget budget og skal selv stå for indkøb af bl.a. luftmadrasser. Vi har været så heldige at kunne leje madrasser, og det har gjort, at vi har kunnet holde budgettet. Men madrasserne er dyre. En enkelt airflowmadras koster mellem 20.000 kr. og 40.000 kr.''

''Jeg synes, det er frygteligt, hvis økonomi skal afgøre, om patienter får tryksår. Det er jo blot at tage penge fra en kasse og flytte over i en anden. Ifølge litteraturen koster det mellem 125.000 kr. og 250.000 kr. om året at behandle et stort tryksår, og vi kan forhindre det for 800 kr., så det er en absurd diskussion. Problemet er, at de penge, vi sparer ved sårprofylakse, ikke er vores penge, men samfundets penge.''

Anne Madsen er assisterende afdelingssygeplejerske med pædagogik som speciale. Hun har udarbejdet projektbeskrivelsen for forebyggelse af tryksår på ortopædkirurgisk afdeling T i samarbejde med Margit Holm, der er klinisk oversygeplejerske på afdelingen og hovedansvarlig for projektet.

Besværligt skema

Klinisk Sygeplejespecialist i skadestuen på Herlev Sygehus, Lis Hoffensetz, bekræfter, at samarbejdet mellem ortopædkirurgisk afdeling og skadestuen omkring forebyggelse af tryksår aldrig kom til at fungere.

''Det skyldtes primært, at det er meget vanskeligt at score patienterne. Det er uhensigtsmæssigt at begynde at vende på en patient, der lige er kommet ind med en brækket hofte og har store smerter, for at se, om der er mærker bagpå. I stedet ville jeg foretrække, at patienterne lå kortere tid på skadeslejet, før de kommer over i en seng og op på afdelingen. I dag kan det tage op til flere timer.''

Ifølge Lis Hoffensetz er madrasserne ikke det store problem.

''Skadestuen har ganske vist kun almindelige madrasser, men trykaflastende madrasser findes på ortopædkirurgisk afdeling og kan lånes der. Vanskeligheden består i at

Side 16

få vurderet patienterne ved ankomsten, dels af ovennævnte grund, dels pga. for lidt kendskab til, hvordan scoresystemet anvendes i praksis.''

Rigshospitalet

I 1999 foretog Rigshospitalet en prævalensundersøgelse dels for at få overblik over omfanget af trykspor/tryksår i de enkelte klinikker og på hospitalet som helhed, dels for at få belyst risikofaktorer, hjælpemidler og graden af dokumentation.

Der indgik i alt 902 patienter i undersøgelsen, og der blev fundet 27 trykspor og 96 tryksår - heraf var 38 i stadium 1, 46 i stadium 2 og 12 i stadium 3.

Det svarede i gennemsnit til 1,6 trykspor/sår pr. patient, hvilket gav en samlet prævalens på 8,3 pct. (Undersøgelsen er omtalt i Sygeplejersken nr. 24/2000).

Undersøgelsen afslørede desuden manglende viden om såvel madrasser som sårbehandling. F.eks. var to tredjedele af patienterne med trykspor/tryksår lejret på ikke-trykaflastende underlag såsom fibermadrasser og almindelige madrasser.

I forbindelse med undersøgelsen udarbejdede to af hovedkræfterne, sygeplejerske Jette Steenberg Holtzmann og sygeplejerske Hanne Dahl, et beslutningstræ (en plakat med beskrivelse af risikogrupper) til vurdering af patienter og forslag til trykaflastende behandling.

Derudover blev der etableret kurser for medarbejdere, som gerne ville fungere som nøglepersoner på området og holde kolleger ajour med den nyeste viden om tryksårsprofylakse.

Hvordan er det så gået, siden undersøgelsen blev lavet for to år siden?

"'Beslutningstræet er implementeret overalt på hospitalet, og alene det, at man risikovurderer, er et kæmpeskridt på vej mod profylakse. Vi har haft undervisning om tryksår og udpeget nøglepersoner, der har fået tryksår som klinisk ansvarsområde,'' siger Annelise Meldgård, som er formand for Sygeplejerskerådet på Rigshospitalet.

''Det, der er den store hurdle lige nu, er valget af madrasser. Vi har brugt masser af penge på at leje forskellige dynamiske madrasser og skal nu til at træffe en beslutning om, hvilke madrasser vi skal anbefale til indkøb. Vi har netop haft møde om problemstillingen, men ikke fundet nogen afgørelse. Der findes, så vidt jeg ved, ingen undersøgelser på området, som vi umiddelbart kan anvende i en beslutningsproces. Vores overvejelser går derfor på, hvilke muligheder vi har for selv at foretage en sådan undersøgelse.''

Ifølge Annelise Meldgård er det endnu for tidligt at sige noget om effekten af de allerede etablerede tiltag, men det er tanken, at undersøgelsen fra 1999 skal følges op med en ny prævalensundersøgelse af trykspor og tryksår på Rigshospitalet.  

Emneord: 
Sår

Sårsygeplejersker i hjemmeplejen betaler sig

Ny struktur på sårområdet har bevirket færre tryksår, færre bensår, kortere behandlingstider og større arbejdsglæde for sygeplejerskerne.

I de senere år har der været fokus på kvalitetsudvikling inden for sårbehandlingen i Danmark. Der har været afholdt talrige kurser i forskelligt regi for at udbrede viden om sår med det formål at optimere indsatsen i forhold til forebyggelse og behandling af sår. Dansk Selskab for Sårheling og Videncenter for Sårheling på Bispebjerg Hospital er gået foran, og mange nye initiativer er opstået for at målrette indsatsen på området.

Et væsentligt bidrag til kvalitetsudviklingen rundt omkring i landet er uddannelsen af sårsygeplejersker, som efter uddannelsen har følt sig godt klædt på til at gå i gang med lokale initiativer. Stadig flere kommuner får øjnene op for, at der er penge at spare ved at ansætte en tovholder på sårområdet, som ofte optager 25-50 pct. af hjemmesygeplejerskernes tid.

Det første hold sårsygeplejersker så dagens lys i starten af 1998. Herefter ansatte Sorø Kommune den første specialsygeplejerske med egen funktionsbeskrivelse og funktionsløn. Der blev afsat otte timer ugentlig og 11 flekstimer om måneden udelukkende til funktionen. Der er ca. 12.000 indbyggere i kommunen, og den afsatte tid har foreløbig vist sig at være passende.

Sårsygeplejersken udarbejder plejeplaner for borgere med sår i samarbejde med borgerens faste sygeplejerske. Der er mulighed for intensiv opstart af komplicerede tilfælde, som delegeres, når situationen er stabil. Der er udarbejdet kvalitetsstandarder inden for de store problemområder som tryksårsforebyggelse, kompressionsbehandling, sårbehandling og hygiejne i forbindelse med sårbehandling. Forebyggelse af diabetiske fodsår er under udarbejdelse

Sygeplejegruppen er undervist, så der er opnået en ensartet kvalitet på de nævnte områder. Nyt personale oplæres af sårsygeplejersken, hvilket er med til at fastholde kvalitetsniveauet.

Der udgives et flyveblad i hjemmeplejen kaldet ''Sårinfo,'' som sendes rundt i alle plejegrupper, og som fokuserer på aktuelle problemområder som f.eks. hudpleje hos ældre. Sygeplejedepotet er sat i system, så der er et højt produktkendskab og et lavt antal produkter, hvilket har givet bedre udnyttelse af ressourcerne.

Den nye struktur på sårområdet har bevirket færre tryksår, færre bensår, kortere behandlingstider, længere skifteintervaller og større arbejdsglæde for sygeplejerskerne. Det tværfaglige samarbejde med ergoterapeuter, fodterapeuter, praktiserende læger og speciallæger er blevet udbygget og er blevet mere kvalificeret og effektivt. Sårsygeplejersken har eksempelvis mulighed for at bidrage i diagnosticeringen af bensår ved at måle ankel/armindeks, hvilket reducerer fejlbehandlinger i forhold til arterielle og venøse bensår.

Et fortsat problemområde er det tværsektorielle samarbejde, hvor borgere ofte oplever at cirkulere rundt i behandlingssystemet og modtage forskellige behandlinger og forklaringer. Det kan være meget frustrerende og føre til forlængede og fordyrende behandlingsforløb. Der er behov for et ensartet, kvalitetssikret behandlingstilbud til borgere med sår, hvor behandlingssystemet henholder sig til den samme manual, og hvor oplysninger følger patienten rundt i systemet. Der er også behov for fælles viden og oplæringsprogrammer for sårbehandlere, så borgere ikke risikerer at blive behandlet af personer, som ikke er oplært i sårbehandling.

Det ville være hensigtsmæssigt med klini-ske databaser, så de enkelte behandlingssteder kunne monitorere egen indsats, effektiviteten af sårbehandlingsmidlerne kunne måles og helingstider registreres. I Vestsjællands Amt ligger der en projektbeskrivelse klar ''Cirkulære patientforløb - ny model for kvalitetssikring af tværsektorielle patientforløb med fokus på sår.'' Sårsygeplejerskerne rundt om i kommunerne kommer til at spille en central rolle i implementeringen af fælles retningslinjer og samarbejdsmodeller.

Rie Nygaard er ansat i Sorø Kommunes Hjemmepleje.

Emneord: 
Sår
Hjemmesygepleje

Tryksår skal forudses frem for behandles

En læge og en sygeplejerske fra Videncenter for Sårheling på Bispebjerg er blevet bedt om at vurdere sagen om den 93-årige patient. Her er deres kommentar samt gode råd om, hvordan man undgår tryksår.

En borger bliver syg, kommer på sygehuset og får dér en højt specialiseret og vellykket behandling for sin sygdom, men ender på plejehjem og dør af forløbet. Tre tryksår var stødt til.

Et par tusinde gange eller mere sker lignende hændelsesforløb på et dansk sygehus hvert år. Statistikken vedrørende tryksår er usikker, der er jo blot tale en bidiagnose. Det menes, at der er 4.000 personer i dette land med tryksår, og at to tredjedele er opstået (læs: påført) på sygehus. Vist er der tale om i forvejen syge mennesker, men de fleste kunne utvivlsomt have været sparet for således at blive endnu mere syge.

I sygehussystemet må vi alle påtage os et ansvar, når det sker. Tryksåret kunne måske være undgået. Derfor er en systematisk tryksårsindsats påkrævet på enhver afdeling.

I forbindelse med det præsenterede patientforløb er hospitalsafdelingens tryksårsinstruks ikke fremlagt.

Tryksårsintervention på hospital

Overordnet bør en afdelingsinstruktion omfatte generelle retningslinier for forebyggelse af tryksår hos alle indlagte patienter. Herunder stillingtagen til kvaliteten af afdelingens almindelige hospitalsmadrasser, sengenes funktion og indstillingsmuligheder, trykaflastende underlag på operationslejer og ventebrikse. Der skal være en lejringsinstruktion. Instruktionen skal sikre, at der findes en depotfunktion med straksudlevering af trykaflastende underlag, madrasser og puder. En funktion, der i praksis og på store sygehuse ofte er etableret i samarbejde med sengeredningscentralen og ergo- og fysioterapeuter. Endvidere bør instruksen fokusere på tryksårsproblemet gennem løbende uddannelse af personalet og ikke mindst være en del af afdelingens introduktionsprogram.

I den daglige patienthåndtering skal ekstreme tryk-, skrid- (shear) og friktionspåvirkninger af huden undgås. Alle skal kunne observere for trykmærker og handle derefter. Anæstesiforløb bør undgå hypotensive episoder. Patienten skal så vidt muligt mobiliseres osv. Principper for anlæggelse af bandager, herunder polstring, skal fremgå.

Instruktionen skal dertil omfatte en sårbehandlingsvejledning med enkle sårbehandlingsprincipper: Afklipning af bullae, etablering af afløb, fjernelse af nekrotisk væv, beskyttelse af hudomgivelser, undgå massage af vævet m.m. Instruksen skal anvise, hvilke sårbehandlingsprodukter der skal anvendes. 

Behandling af tryksår

Sårbehandlingen hos denne patient er stort set i orden. Nogle dage er der dokumenteret, at bandagen

Side 45 

Figur 1. Braden-skalaen

Sensorisk perception

Evne til at reagere meningsfuldt på trykrelateret ubehage

1. Helt begrænset

Ingen reaktion (ingen klager, undvigemanøvre eller griben fast) på smertefulde stimuli, begrundet i forringet bevidsthedsniveau ELLER begrænset evne til at føle smerte over det meste af kroppen. 

       ​

2. Meget begrænset

Reagerer kun på smertefulde stimuli. Kan kun kommunikere ubehag ved klager eller uro ELLER har en forstyrrelse i sanseevnen, som begrænser evnen til at føle smerte eller ubehag over halvdelen af kroppen.  

3. Lidt begrænset​

Reagerer på verbale kommandoer, men kan ikke altid kommunikere ubehag eller behov for at blive vendt ELLER har nogen sensorisk forstyrrelse, som begrænser evnen til at føle smerte eller ubehag i en eller to ekstremiteter.

4. Ingen svækkelse

Reagerer på verbale kommandoer. Har ingen sensoriske mangler, som kan begrænse evnen til at føle eller grive udtryk for smerte eller ubehag.

Fugt

Den grad i hvilken huden er udsat for fugt​

1. Konstant fugt

Huden holdes næsten konstant fugtig af sved, urin etc. Der konstateres fugtighed, hver gang patienten bevæges eller drejes.


2. Meget fugtig

Huden er ofte, men ikke altid, fugtig. Linned må skiftes mindst en gang pr. vagt.


3. Lejlighedsvis fugtig

Huden er sommetider fugtig, der kræves et ekstra linnedskift næsten en gang om dagen.


4. Sjælden fugt

Huden er normalt tør, linned må kun skiftes rutinemæssigt.

Aktivitet

Grad af fysisk aktivitet​

​¨1. Bundet til sengen

Fast sengeliggende

​2. Bundet til en stol

Evnen til at gå er alvorligt begrænset eller manglende. Kan ikke bære egen vægt og/eller må hjælpes i stol eller kørestol.

​3. Går en gang imellem

Går lejlighedsvis i løbet af dagen, men meget korte afstande, med eller uden assistance. Tilbringer det meste af hver vagt i seng eller stol.

​4. Går hyppigt

Går uden for værelset mindst to gange dagligt og i værelset mindst hver anden time om dagen.

Mobilitet

Evne til at skifte og kontrollere stilling​

​1. Helt immobil

Ændrer overhovedet ikke stilling uden hjælp

​2. Meget begrænset

Ændrer sommetider stilling en smule, men er i det væsentlige ude af stand til at skifte stilling uden hjælp.

​3. Let begrænset

Ændrer hyppigt, men kun lidt, stilling uden hjælp.

​4. Ingen begrænsning

Ændrer i det væsentlige stilling uden hjælp

Ernæring

Sædvanlig fødeindtagelsesmønster​

​1. Meget dårlig

Spiser aldrig et helt måltid. Spiser sjældent mere end 1/3 af en portion. Spiser to serveringer eller mindre af proteinholdig mad (kød eller mælkeprodukter) pr. dag. Drikker dårligt. Får ikke flydende kosttilskud ELLER er fastende og/eller på væskebehandling eller IV i mere end fem dage.

​2. Sandsynligvis utilstrækkelig

Spiser sjældent et helt måltid og normalt kun ca. halvdelen af portionen. Proteinindtagelse kun tre gange dagligt via kød eller mælkeprodukter. Tager lejlighedsvis kosttilskud ELLER får under den optimale mængde væske eller sondeernæring.

​3. Tilstrækkelig

Spiser mere end halvdelen af de fleste måltider. Spiser i alt fire gange proteinholdig mad (kød, mælkeprodukter) pr. dag. Afstår lejlighedsvis et måltid, men tager normalt et tilskud, når det tilbydes, ELLER er på sondeernæring eller tital parenteral ernæring, som formodentlig opfylder de ernæringsmæssige behov.

​4. Udmærket

Spiser det meste af hvert måltid. Afstår aldrig et måltid. Spiser normalt i alt fire eller flere serveringer af kød og mælkeprodukter. Spiser sommetider mellem måltiderne. Kræver ikke kostilskud.

Gnidning og forskydning

​1. Problem

Kræver moderat til maks. assistance ved bevægelse. Løfte helt uden at gnide mod lagnerne er umuligt. Glider hyppigt ned i seng eller stol, kræver hyppig oprejsning med maks. assistance. Spasticitet.

​2. Potentielt problem

Bevæger sig svagt eller kræver min. assistance. Ved bevægelse gnider huden nok i nogen grad mod lagner, stol eller andet. Opretholder relativt godt stilling i stol eller seng det meste af tiden, men glider lejlighedsvis ned.

​3. Ikke iagttaget noget problem

Bevæger sig i stol og seng uden hjælp og har tilstrækkelig muskelstyrke til at løfte sig helt op under bevægelse. Bevarer god stiling i seng eller stol.

 

Tallen øverst til venstre i hver kolonne er det antal point patienten scorer.
Den samlede score findes ved sammentælling af point fra hver række.

  • patienter, der scorer 15-18 point, er i mild risiko for at udvikle tryksår.
  • patienter, der scorer 13-14 point, er i moderat risiko for at udvikle tryksår.
  • patiener, der scorer 10-12 point, er i høj risiko for at udvikle tryksår.
  • patienter, der scorer ≤ 9 point, er i meget høj risiko.

Side 46

desværre ikke er blevet skiftet, hvilket dog ikke betyder så meget, når der ikke er infektion i såret. Det vigtigste i behandling af såret er, at det er aflastet, så skal det nok hele. Ved at vælge moderne sårbehandlingsbandager, der sikrer fugtig sårheling, opnår man en hurtigere heling og ofte større komfort for patienten.

Patienter, der udvikler bullae på hælene, skal have klippet hele bullaen af.

Er der en tør, sort nekrose, skal denne bevares tør og have lov at afstødes langsomt. Man er ikke interesseret i at fjerne tørre nekroser på hæle, da det ofte vil resultere i en blottet calcaneus knogle.

En fugtig nekrose skal fjernes, da den øger risikoen for infektion.

Særlige forhold gælder for trykaflastning af hæle, der er specielt udsatte for at få tryksår. Det fremførte eksempel illustrerer jo dette med al tydelighed. Hæle skal, så vidt det er muligt, løftes fri af underlaget. Korrekt aflastning af hæle gøres ved, at hele underbenet løftes fra underlaget og understøttes fra knæ til ankel. Hælaflastning må gerne placeres oven på madrasaflastning.

Hæltryksår er en katastrofe, som kan medføre tab af foden eller forhindre livsvigtig genoptræning. En viden om kredsløbsforhold gennem en simpel tåtryksmåling kan være nyttig i denne sammenhæng. Et hæltryksår, opstået i forbindelse med anden ortopædkirurgi, har i patientforsikringssammenhæng udløst erstatning på 35.000 kr. her i kongeriget.

Risikovurdering

Afdelingsinstruktionen skal specielt sikre, at hver enkelt patient straks ved ankomst til afdelingen bliver vurderet for sin individuelle risiko for at udvikle tryksår. Det kan og bør sættes i rutine. Til det formål er der udviklet forskellige scoringsskemaer. For tiden er det Braden-skalaen, som anbefales (se figur 1). Det vigtige er, at der sker en vurdering, og at scoringen gentages regelmæssigt og ved ændrede forhold, f.eks. operation.

Ved scoringen kan patienten placeres i risikogruppe, og på den baggrund skal der straks etableres kvalificeret trykaflastning. Markedet rummer rigtig mange kvalitetsprodukter, som tilgodeser alle grader af trykaflastningsbehov.

Vi har ud fra det dokumenterede forsøgt at vurdere patientens (læs foregående artikel: ''Sådan laver man et tryksår'') risiko for at udvikle et tryksår. Til formålet har vi gjort brug af Bradens scale. Her scorer patienten 14-15 point, hvilket betyder, hun har middel risiko for udvikling af tryksår. Vores vurdering ved at læse patientens historie er da også, at det absolut er en patient, som er i risiko for at udvikle tryksår.

Sidst, men ikke mindst, skal en tryksårsinstruktion for en hospitalsafdeling sikre, at behandlingen, herunder aflastningen, fortsætter efter udskrivelsen.

Det fremlagte ulykkelige hændelsesforløb viser igen, hvor vigtigt det er, at vi i det danske hospitalssystem sætter fokus på tryksår. De skal forudses frem for behandles.

Vi kan tilsyneladende alle blive pårørende til en patient med tryksår - forfatterne er ingen undtagelse i den henseende.

Bo Jørgensen og Susan Bermark er begge ansat på Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital.

Litteratur

  1. Forsknings- og Udviklingscentret for hjælpemidler og rehabilitering 1998. Rapport, tryksårsforebyggende hjælpemidler. Gratis download fra Hjælpemiddelinstituttets hjemmeside: www.hmi.dk Søg: tryksårsforebyggende hjælpemidler.
  2. Gottrup F, Olsen L. Sår - baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard; 1998.
  3. Morison MJ, editor. The Prevention and Treatment of Pressure Ulcers. Mosby; 2001.
Interessefora

Dansk Gruppe til forebyggelse af Tryksår (Hjælpemiddelinstituttets hjemmeside: www.hmi.dk).

Dansk Selskab for Sårheling med bladet SÅR, www.saar.dk

Emneord: 
Sår