Sådan laver man tryksår

En rask 93-årig kvinde falder i hjemmet og brækker lårbenet. Efter knap to måneder forlader hun hospitalet med tryksår på hælene. Fem måneder senere dør hun afmagret, svækket og med smerter. Ifølge Patientklagenævnet overtrådte de involverede sygeplejersker ikke lov om sygeplejersker.

En kvinde på 93 år, som hidtil havde klaret sig selv i eget hus med trapper, faldt i sit hjem og pådrog sig en pertrokantær femurfraktur. Kvinden blev opereret og kunne mobiliseres med det samme. Under sygehusopholdet udvikledes hælnekroser, der gjorde mobiliseringen smertefuld og vanskelig. Kvinden indvilgede i at lade sig indstille til et genoptræningscenter, da hun efterhånden blev klar over, at hun ikke kunne klare sig hjemme, før hendes gangfunktion var blevet bedre. Genoptræningscentret afviste imidlertid at modtage hende, da fysioterapeuten på tilsyn vurderede, at hun ikke magtede genoptræning, og kvinden heller ikke føte sig i stand til at træne. Ikke mindst fordi hun havde sår på hælene og ifølge journalerne blev ved med at få morfin, selvom der gentagne gange var skrevet, at hun ikke kunne tåle det og fik kvalme og mistede appetitten. Kvinden måtte acceptere indstilling til plejehjem, som hun blev udskrevet til en måned og tre uger efter indlæggelsen. Afsluttet fra afdelingen og uden ambulant kontrol. Fem måneder senere døde den gamle dame, afmagret, svækket og med smerter.

Efter begravelsen bad kvindens nærmeste familie, en nevø om aktindsigt i sygehusets journaler. Nevøen fandt den beskrevne pleje og behandling så kritisabel, at han klagede til Patientklagenævnet. Han mente, at specielt mangelfuld sygepleje havde ført til tantens død. Nevøen hæftede sig især ved, at man flere gange havde forsømt at skifte forbinding på hælnekroserne, og at disse forsømmelser måtte være skyld i, at tryksårene udviklede sig og var en væsentlig årsag til tantens smerter, afkræftelse og død.

Læge- og sygeplejejournaler fra sygehusopholdet, som her gengives i uddrag, har været til vurdering på Videncenter for Sårheling, hvor en læge og en sygeplejerske er blevet bedt om en faglige vurdering af forebyggelse og behandling af tryksårene: Hvorfor er hælsårene opstået? Hvordan kunne de have været forebygget? Hvordan skulle de have været behandlet, hvis forebyggelsen havde svigtet?

Uddrag af lægejournalen

Direkte citater fra journalen er sat i citationstegn, ellers er der tale om et resumé af dokumenterede observationer og handlinger, der kan relateres til tryksår.

Ved indlæggelsen beskrives kvinden som svært tunghør, hun ønsker ikke at blive opereret og er ''udpræget hospitalsangst,'' men accepterer indgrebet. Hjerteaktion, blodtryk og åndedræt er normalt. Serum-hæmoglobin er 6 mmol/l, og der er ikke tegn til diabetes. Kvinden indlægges dag 1 og opereres dag 2. Skønnet blodtab 150 ml, kontrolrøntgen viser god stilling af fraktur og osteosyntesemateriale. Patienten må mobiliseres frit. Dag 5 påbegyndes fysioterapi. Dag 8 ordineres jerntabletter pga. lav hæmoglobin, og dag 9 gives to portioner blod, da patienten er træt og svimmel, og hæmoglobinen er faldet til 5,6 mmol/l. Dag 11 gives neglebehandling ved fodterapeut, som intet nævner om tryk på hælene.

Dag 20: Har smerter i højre hæl og et ''pænt'' sår svarende til calcaneus. Højre ben er hævet, ingen dyb lægømhed, men smerter svarende til vena femoralis.

Dag 22: Ultralydsscanning viser ikke tegn på trombe. Patienten får TED-strømpe til venstre ben og støttebind på højre ben, da ''der er et mindre tryksår på hælen.''

Dag 23: ''Pt. er ikke smertedækket, hvilket hindrer mobiliseringen. Rp. tabl. Morfin 10 mg x 4.'' Samtidig ordineres Laxoberal.

Dag 28: Får kvalme og opkastninger af morfin, som seponeres. Allerede på dag 8 er der noteret i journalen, at patienten får kvalme af morfin, som derfor blev seponeret. Samme dag indstilles patienten til plejehjem.

Dag 31: ''Har som ovenfor anført en hælnekrose uden retention. Vi holder såret tørt og søger at mobilisere

Side 41

nekrosekanten dgl. 1/2-1 mm, dette under passende sm.dækning.''

Dag 35: ''Pt. har tryksår på højre hæl, og der er også begyndende tryksår sv.t. 5. metatars lateralt. Foden er varm og med pæn kapillærresponse. Der kan ikke palperes puls på foden.
Der skønnes ikke indikation for at foretage distal trykmåling.
Hæl: tryksåret bør vaskes med vand og sæbe og dækkes med Jelonet, og løse nekroser afklippes. Den væsentlige behandling er, at foden aflastes og undgår tryk.''

Dag 44: ''Så længe der er chance for at holde nekrosen tør, behandler vi tørt som anført.''

Dag 45: ''Har udviklet tryksår på bg. hæle. På hø. hæl en tør nekrose, dog afløb fra randen. På ve. side en bullae. Skal beh. med dgl. skift og aflastning samt sæbevask.''

Dag 53 udskrives patienten til plejehjem. Fra dag 35 er der kun de nævnte journalnotater fra dagene 35, 44 og 45.

Uddrag fra plejeplanen

Direkte citater fra plejeplanen er sat i citationstegn, ellers er der tale om et resumé af dokumenterede observationer og handlinger, der kan relateres til tryksår.

Patienten overflyttes fra akut modtageafdeling til sengeafdeling på anden indlæggelsesdag. Der rapporteres om kvalme og gives Primperan. Der gives blodtransfusioner, måles temperatur og blodglukose og gives smertestillende medicin. Patienten spiser ''sparsomt,'' men drikker pænt. Patienten opereres om aftenen. Dag 3 kommer patienten tilbage til sengeafdelingen. Hun er vågen og beder om at blive kørt ud i dagligstuen, så hun kan høre dronningens nytårstale.

I de følgende dage rapporteres sporadisk om smerter (hvor nævnes ikke), smertestillende medicin, tilsyn med forbinding, dræn, ciccatrice, føde- og væskeindtagelse, kvalme, vandladning, afføring, søvn og humør. Dag 5 har patienten været ude at gå med fysioterapeuten. Det noteres jævnligt, at patienten har været oppe at sidde.

Dag 9 har patienten fået fodbad. Der nævnes intet om tryk på hælene, men det bemærkes, at det går fint med mobilisering ''dog lidt trægt.''

Dag 11 har patienten fået udført fodpleje og har siddet oppe et par timer. ''Vi må opfordre pt. (til at) være mere aktiv i genoptræningsøjemed.''

Dag 13 observeres en stor bulla på højre hæl. ''Eleveret'' står der umiddelbart efter i plejeplanen. Senere

Side 42

i samme vagt står, at der er gået hul på vablen, og at der er lagt Duoderm på.

Dag 16 står der om højre hæl: ''Bullae afstødt. Pålagt Duoderm.'' Herefter følger en opfordring til at kontakte pårørende for at få bedre sko bragt ind til patienten.

Dag 17 er der gået hul på højre hæl, som er blevet vasket og har fået pålagt Duoderm.

Dag 20 klager patienten meget over smerter i højre ben, som er betydeligt mere hævet end venstre ben. Ved stuegangen tilses benet, og der ordineres ultralydsundersøgelse på mistanke om dyb venetrombose, hvilket afkræftes ved undersøgelsen. Der bliver sat ny Duodermplade på højre hæl. Sygeplejersken foreslår ekspulsiv forbinding, men der ordineres antiembolistrømpe i stedet.

Dag 21: ''Forbinding på hæl: Hud er masseret. Nekrotisk væv distalt. Fibrin i midten. Hydrogel + Tegaderm pålagt.'' Der lægges langstræksbind på højre ben.

Dag 22 mobiliseres patienten nu kun med fysioterapeut. Såret på hælen sæbevaskes og pålægges gel og Tegaderm. Såret beskrives som femkronestort og secernerende.

Tryksåret på højre hæl behandles fortsat en gang dagligt med sæbevask, hydrogel og Tegaderm eller Duoderm, og der anlægges langstræksbind på benet. Smerter, kvalme, obstipation, vandladning i sengen og mobilisering af kortere varighed nævnes jævnligt i hele perioden. Der gives jern, blodtransfusion, morfin, paracetamol, laksantia, klysma og kvalmestillende midler herfor.

Dag 27 er plejeplanen mere udførlig end sædvanligt. Patientens forringede almentilstand er beskrevet. Om smerterne står der, at det ''er vanskeligt for pt. at præcisere, hvor det gør ondt. I benet eller er det hælen?'' Om såret på hælen står: ''ser stadig uændret ud. 5-krone stor nekrose, god sekretion. Der er pålagt Aquagel + Duoderm Combi. Der skal ses til det hver dag, men det skal kun skiftes ved GS (gennemsivning - red.).''

Dag 29 har nattevagten nogle vrede bemærkninger om en forsvunden skråpude. ''Hendes dårlige hæl må altså ikke ligge direkte på madrassen, hvis vi vil have såret til at hele.'' Dagvagten finder en skråpude til patienten, men skriver også, at såret (forbindingen - red.) ikke er blevet skiftet trods gennemsivning. Aftenvagten når heller ikke at skifte forbinding på hælen.

Dag 30: ''Nekrosen forværret, masseret hud + smerteklager. Flere bullae på både fod og ben. Vasket med sæbevand. Duoderm thin lagt på. - gel, - kompressionsbind.''

Dag 31: ''Såret skal holdes tørt, renset, pålagt forbinding, fodpuls kan ej mærkes.''

Dag 32 får patienten en luftmadras. ''Må forsøgsvis lejres på siden til natten. Har fået sår på hø. skinneben + på begge fødder på knysterne. På ve. hæl er der tegn på nekrose under huden. Derfor - støttestrømpe, - Komprilanbind.''

Dag 35 vises hælsårene frem ved stuegang. Der ordineres vask med vand og sæbe, vaselingaze og tør forbinding. ''OBS tryk på fødderne - kommer meget nemt - der er kommet en stor vabel på siden af foden - skal lades være. - trykke ud. Når pt. sidder, må hun ikke have sko på.''

Dag 37 er patienten ude at gå to gange under store protester. Hun vil heller ikke gå til toilettet.

Dag 39 er der igen ikke blevet skiftet forbinding i dagvagten.

Dag 40 beskrives huden under forbindingen som temmelig maseret (macereret? - red.), og vaselingazen har tendens til at lægge sig ud over sårkanten. ''Kan vi finde på noget bedre?''

De følgende dage skiftes ubegrundet til Duoderm igen. Det kritiseres, og tør behandling genoptages. Der optræder flere vabler på fødderne.

Dag 43 observeres, at venstre hæl ''ser ikke pæn ud. Blålig, men - hul. - derfor obs. denne!''

Dag 44 udtrykker de pårørende bekymring for, at patienten skal få siddesår, nu hvor hun sidder i stolen så længe.

Dag 45 nekrose på højre hæl er nu meget stor og sort. Nekrosen på venstre hæl er tør. Planen lyder: ''Sæbevask og aflast.''

Dag 47: ''Er blevet smurt med zinksalve på os sacrum, er meget rød + et lille hul. Pt. ønsker sig en gelepude; må bestilles mandag (to dage efter - red.).'' ''Har ondt i hælene.'' Patienten får atter morfin 10 mg x 2 og 5 mg Stesolid.

Plejeplanen fortsætter indtil dag 53, hvor patienten udskrives til plejehjem.

(To steder i plejeplanen (dag 21 og 30) står der ''Hud masseret.'' Massage af den omkringliggende hud er kontraindiceret ved tryksår. Af sammenhængen kunne det se ud som stavefejl, så der i stedet skulle have stået ''Hud macereret'').

Efterforløbet

Patientens nevø oplyser, at tryksårene blev behandlet effektivt på plejehjemmet. 8-10 dage før patienten døde, gik der koldbrand i begge fødder, og patientens læge havde ikke andre behandlingsforslag end amputation af begge ben under knæet. Familien blev bedt om at tale med deres tante om denne mulighed, men med deres kendskab til hende ønskede de ikke at spørge hende, fordi de var overbeviste om, at hendes svar i givet fald ville være et ''nej.'' Herefter var der kun mulighed for at behandle smerterne med morfin, indtil kvinden døde.   

Emneord: 
Sår

Faglig kommentar: Et iatrogent traume

Engang var holdningen, at tryksår altid kunne relateres til dårlig sygepleje. I dag har vi mere viden og bedre hjælpemidler, men hvad med ansvarsfølelsen?

Får en patient forkert blod eller en overdosis af potent medicin, skal ansvaret placeres. Skyldes det manglende omhu og samvittighedsfuldhed?

Stress, travlhed, uro mv. kan måske forklare fejlen, men en momentan fadæse, som ikke behøver at være udtryk for sygeplejerskens sædvanlige omhu, betragtes med stor alvor, når der f.eks. er tale om blodtransfusion.

Får et tryksår lov at udvikle sig, fordi plejepersonalet har forsømt at udføre den helt basale forebyggelse, som kan læses i alle lærebøger - ja, så er det ærgerligt og synd for patienten. Selv om plejeforsømmelsen ikke er udtryk for et øjebliks uagtsomhed, men for forsømmelse gennem længere tid, betragtes det ikke som manglende omhu og samvittighedsfuldhed, hvad man bl.a. kan læse i artiklen ''Sådan laver man et tryksår '' side 40 i dette nummer af Sygeplejersken. Det er åbenbart nok at hævde, at afdelingens rutiner er fulgt.

Sagen har oprindeligt været beskrevet i Berlingske Tidende den 8. april 2001, hvilket affødte flere læserbreve. Et af dem var fra en ortopædkirurg, som bl.a. skrev:

''Det sker dagligt overalt i verden med patienter i den alder og med de ressourcer, der afsættes til efterbehandling af opererede patienter. Det vil nemlig kræve reel døgnvagt for at få en sådan patient vendt hele tiden for at undgå liggesår, såfremt man overhovedet kan det efter operationen. Det er således ikke den lægelige behandling, men de muligheder, sygehussystemet tilbyder, der er medvirkende til hændelsesforløbet. Her skal man henvende sig til regeringen, som bevilger pengemuligheder til sundhedssektoren.''

Forebyggelse er muligt

Tja, hvad skal man mene. Ortopædkirurgen har ret i, at tryksår forekommer hyppigt. Ca. 4.000 gange om året, og heraf opstår de fleste på sygehuse. Lægelig behandling har det ikke meget at gøre med. Et tryksår er et iatrogent traume, som i langt de fleste tilfælde vil kunne relateres til mangelfuld sygepleje. Ortopædkirurgen kan dog have ret i, at for få ressourcer kan være medvirkende hertil. Der findes stadig sygehuse, som ikke køber tilstrækkeligt med trykaflastende madrasser, og hvor trykudsatte patienter må vente på, at et hjælpemiddel bliver ledigt. Det er sygehusledelsens ansvar - ikke regeringens. Det finder patienterne sig i. Det finder sygeplejerskerne sig i. Det finder befolkningen sig i, for ingen fortæller dem om sammenhængen.

Det er imidlertid noget eventyrligt sludder, når ortopædkirurgen skriver, at det kræver døgnvagt for at få vendt en patient tilstrækkelig tit. Selv hvis man benytter venderegime til at forebygge tryksår, kan en vending klares i løbet af få minutter med den rigtige teknik. En patient, der er så svag, at han skal have hjælp til at blive vendt, bør under alle omstændigheder ligge på en trykaflastende madras, så man ikke behøver at forstyrre ham hver eller hveranden time, og der findes også enkle hjælpemidler til at aflaste hæle med.

Problemet ligger et helt andet sted. Der foretages ikke rutinemæssig risikovurdering, patienterne observeres ikke godt nok, og den grundlæggende sygepleje prioriteres ikke i tilstrækkelig grad. Prævalensundersøgelser har vist, at f.eks. neurologiske afdelinger, som har nogle af de mest immobile patienter liggende, har laveste forekomst af tryksår, nogle slet ingen. Forebyggelse er muligt.

Andre steder er ansvaret udvandet. Tryksår er noget, man får, fordi man er gammel og syg, det er blevet til patienternes individuelle problem. I sygeplejejournaler på gamle, immobile og svage patienter kan man f.eks. støde på vendinger som: ''Patienten opfordres til at vende sig,'' dvs. at ansvaret lægges over på patienten.

Forbinding med i graven

Tryksår fører langtfra altid til døden, men det vil altid forringe patientens livskvalitet og forlænge sygelejet. Forebyggelse hos en truet patient vil til enhver tid være nemmere og billigere end behandling. Medmindre problemet overdrages til primær sundhedstjeneste.

Før alle justeringer og reformer af sygeplejerskeuddannelsen og før evidensbaseret sygepleje og akademisering fik tag i sygeplejen, var holdningen, at udvikling af tryksår altid kunne relateres til utilstrækkelig sygepleje. I dag har vi endnu mere viden og endnu bedre hjælpemidler, men hvad med ansvarsfølelsen?

''Hvor mange af dem, du henter på sygehuset, har egentlig liggesår,'' spurgte jeg en gang min nabo, bedemanden.

''Hæ, hæ,'' gnækkede han, ''det ved jeg ikke noget om. De har jo forbinding på.''  

Emneord: 
Sår

Forebyggelse bevarer ben

Diabetikeres fodproblemer fører til knap 500 amputationer om året. Men nogle af amputationerne kunne være forebygget. Pleje og behandling af diabetikerens fødder er en kompleks opgave, som kræver specialuddannelse, men alle sygeplejersker bør have en grundlæggende viden om, hvordan diabetikeren undgår sår og infektion, som kan føre til amputation.
Artiklens mål

Artiklen henvender sig til generalistsygeplejersker i primær og sekundær sundhedstjeneste, der har ansvar for plejen af diabetikere.

Målet med artiklen er, at læseren:

  • kan gøre rede for udviklingsmekanismer, sammenhænge, symptomer og undersøgelsesmetoder ved neuropati, neuroiskæmi og infektionstilbøjelighed i den diabetiske fod,
  • kan gøre rede for principperne i den daglige observation af fødder og forebyggende fodpleje hos diabetikere, og hvordan diabetikeren skal instrueres heri, for generelle behandlingsprincipper ved behandling af diabetiske fodsår og for faktorer med positiv og negativ indflydelse på sårhelingen,
  • kan udpege tilstande hos diabetikere, der i særlig grad disponerer til udvikling af fodsår,
  • kan gøre rede for situationer, hvor diabetikeren bør henvises til et diabetisk fodteam.

Fodsår er en hyppig komplikation til diabetes. Hvis såret ikke heler, er der risiko for amputation og invaliditet.

Fodsår hos diabetikere har ofte sammenhæng med diabetisk nervesygdom, neuropati, der viser sig ved nedsat eller ophævet følesans i fødderne. Neuropati kan også optræde i kombination med åreforkalkning. I så fald udvikles en tilstand med både nedsat følesans og manglende blodforsyning til fødderne. Dermed er der øget risiko for udvikling af fodsår (1).

Et tilsyneladende banalt sår kan i løbet af få dage udvikle sig til en amputationstruende tilstand (se eksempler boks 1 og 2).

Baggrund

To tredjedele af alle personer med diabetes har et fodproblem. Ved fodproblem forstås smerter, tør eller revnet hud, deformitet af fod eller sår på foden.

3-8 pct. af alle personer med diabetes får på et tidspunkt en sårskade. Omkring 80 pct. af alle fodsår hos diabetikere har en eller anden form for ydre vold som årsag. Heraf tegner forkert fodbeklædning sig for langt de fleste. Ved 70 pct. af alle amputationer er en periode med et fodsår gået forud for amputationen. De fleste patienter med et diabetisk sår er over 60 år og har en type 2 diabetes. De har ofte flere sygdomme, og derved kan sygdomsbilledet afvige markant fra andre patienter med sårskader (2).

Antallet af amputationer på tæer, fod, crus og femur ligger ifølge tal fra adm. overlæge dr.med. Bent Ebskov på knap 500 om året. Oplysningerne er baseret på udtræk fra Landspatient-registeret. Fordeling af amputationer hos personer med diabetes 1998: 

​Tæer: ​134 ​Knæ ​  17
​På fod: ​104 ​Femur: ​  74
​Crus: ​145 ​I alt: ​474

 

Behandlingen af diabetiske fodsår er et komplekst problem. Amputationsfrekvensen er høj, og årsagerne peger på, at med en yderligere forebyggende indsats kunne flere af amputationerne undgås.

Studier viser, at med øget opmærksomhed, med regelmæssige undersøgelser af diabetikerens fødder med henblik på diabetiske forandringer, med korrektion af fodtøj, fodpleje og med undervisning af diabetikeren kan forekomsten af sår reduceres. Også antallet af amputationer kan reduceres betragteligt, og både menneskeligt og økonomisk er der meget at spare ved forebyggelse (4).

Økonomiske besparelser

De økonomiske omkostninger ved fodsår er betragtelige. I starten af 90'erne kom overlæge Jan Apelquist, Lund, Sverige, i en af sine mange undersøgelser frem til følgende tal:

  • Heling af et fodsår koster ca. 40.000-60.000 kr.
  • Fodsår ophelet efter lille amputation på fod eller tæer koster ca. 250.000 kr.
  • Fodsår, som har ført til amputation af benet, koster ca. 400.000 kr.

Hertil kommer sygefraværsudgifter samt de menneskelige omkostninger, som et langt sygdomsforløb uvægerligt vil medføre.

Diabetiske fodsår tegner sig altså for en stor post på sundhedsbudgettet, og trods undervisning i hensigtsmæssig fodpleje, adgang til fodterapi og karkirurgiens specialiserede operationsteknikker er diabetiske fodsår fortsat et sundhedsproblem for mange diabetikere i Danmark.

Der er flere årsager til det store antal amputationer. Manglende viden - både hos diabetikeren og behandleren - om mekanismerne i udviklingen af diabetiske sår, samt behandlingen af disse, er en af årsagerne (4). En anden årsag er, at diabetikeren ser ud til at glemme tidligere indlæring om hensigtsmæssig fodpleje (5).

Side 21

Den sunde fods anatomi og fysiologi

Fødderne og tæerne kan betragtes som menneskets fundament. Fødderne er det organ, som hjælper til med at afbalancere kroppen, når vi skifter stilling. Hver fod er komplekst opbygget af 26 små knogler, flere end 100 ledbånd og 33 muskler. Knoglerne i en udviklet fod vejer tilsammen 100 g, og trods denne minimale vægt kan den sunde fod klare indtil flere hundrede kilos belastning, som f.eks ved landing efter et spring. Fødderne er nødvendige, for at vi kan bevæge os, og de bærer kroppens vægt og sørger for fremdriften, når vi går eller løber. Hælens trædepude og fodens svang fungerer som støddæmper.

Den intakte hud består af forskellige lag - epidermis og dermis - der ligger over det subkutane fedtlag. Huden er en vandtæt barriere, der beskytter kroppen imod vandtab, regulerer legemstemperaturen og fungerer som barriere mod mikroorganismer, kemiske traumer og UV-bestråling, og ud over at være kroppens sanseorgan for varme og kulde registrerer den også smerte og tryk.

Epidermis er dækket med et lag keratin, et stærkt, hornet protein. Døde celler afstødes fra hudens overflade og erstattes af nye celler fra det nederste lag, som indeholder de fleste af hudens levende strukturer såsom nervespidserne med føle-, smerte- og temperatursansen. Det indeholder også blodkar, elastiske fibre, sved- og talgkirtler.

Sår under forfoden

Hr. Saar har haft type 2-diabetes i mange år. Fysisk mærker han intet til diabeten. Han bor alene, har en mindre virksomhed og står selv for forretningen. Hr. Saars diabetes behandles med tabletter. Kost og motion tager han sig ikke nævneværdigt af. Hjemme i lejligheden går han ofte på strømpesokker. Hr. Saar har ofte en følelse i fødderne, som om han går på vat, og han har de sidste par år bemærket, at tæerne er blevet lidt krogede. Da han ikke har gener fra fødderne, har han tillagt disse tegn aldersforandringer. Hr. Saar går aldrig til fodterapeut.

En dag opdager han små blodpletter på gulvet. Blodet stammer fra et lille sår under hans venstre forfod, et cirkelrundt lille hul, 0,5 cm i diameter. Hr. Saar har ikke ondt i foden og tillægger ikke det lille sår nogen særlig betydning. Så han sætter blot et plaster på såret. Efter nogle få dage hæver foden voldsomt og bliver rød og varm. Det smerter i læggen, og hr. Saar bliver utilpas med kvalme og let temperaturforhøjelse. Han henvender sig på skadestuen, får at vide at der er en voldsom infektion i foden, at han skal opereres, og at en amputation under knæet ikke er utænkelig.

Operationen forløber fint, og hr. Saar bevarer sit ben. Han mister dog to tæer, og hele venstre fod er skåret op i fodsålen. Det tager fire måneder, før såret er helt lægt. Med et stort økonomisk tab er hr. Saars virksomhed på dette tidspunkt lukket, da han i det lange sygeforløb ikke har kunnet passe forretningen.

Den neuropatiske fod

Diabetisk neuropati medfører følelsesløshed og ændret struktur af foden og dermed risiko for udvikling af sår. Man skelner imellem sensorisk, motorisk og autonom neuropati. Den neuropatiske fod reagerer ikke på smertestimuli, men blodforsyningen er i orden.

Perifer sensorisk neuropati
Perifer sensorisk neuropati mindsker og ødelægger formentlig patientens evne til at registrere og reagere på tegn og symptomer, som indi-kerer beskadigelse eller infektion i foden. Følenedsættelsen kommer snigende. For at diabetikeren selv skal opleve, at følesansen ikke længere er intakt, skal følesansen være nedsat med 60 pct. (2). Efterhånden som nervebeskadigelsen skrider frem, bliver patientens fødder mindre og mindre påvirkelige af stimuli for til sidst evt. at blive helt følelsesløse. Der kan forekomme en fornemmelse i fødderne som at gå på vat.

Nervebeskadigelsen sker først i de længste nerver, dvs. nerverne i fødder og hænder. Med manglen på følelse i fødderne har diabetikeren mistet varslingssystemet, som gør ham/hende opmærksom på skader og infektion i foden. Chancen for ikke at registrere og reagere på skader og infektion i foden er herefter stor, og risikoen for sår er stærkt forøget.

Motorisk neuropati

Motorisk neuropati forårsager ændringer i fodens anatomi. Flexor og extensor musklerne i Side 22

SY-2001-26-20-1tæerne påvirkes, hvorved tæerne krummes og svangbuen hæves, og foden bliver deform. Se figur 1.

Figur 1. Deformering af foden med krumme tæer.

Musklerne bliver svage, og i visse tilfælde ses pareser. Der sker også en forskydning af de submetatarsale fedtpuder, hvorved metatarsalhovederne bliver sårbare. Deformiteten af foden medfører altså fejlstillinger med knoglefremspring, hvilket igen giver stort tryk på huden over knoglen. Vedvarende små tryktraumer, som kan opstå ved gang, kan føre til sår oven på tæerne og under foden. Se figur 2.

Bevægeligheden i leddene påvirkes formentlig pga. glykosolering af proteinerne i leddene, i bløddelene og i huden (6). Nedsat ledbevægelighed og svækkede muskler medfører ændret gangmønster og ændret belastning af foden.

Når man har et smertende sår, justerer den følsomme fod belastningen. Vægten flyttes fra det beskadigede område ved helt at undlade eller kun delvis at støtte på foden.

Den følelsesløse fod justerer ikke gangafviklin-gen. Fraværet af smerte betyder, at personen fortsætter med at gå. Dermed traumatiseres det beskadigede væv yderligere.

Perifer autonom neuropati
Perifer autonom neuropati medfører nedsat sved- og talgproduktion. SY-2001-26-20-2Når huden ikke tilføres fugt og fedtstof, bliver den tør og skællende, og fodens beskyttelsesevne imod infektion bliver svækket. Områder på foden, som er udsat for tryk, danner hård hud, og revner og fissurer i den hårde hud kan være indgangsport for infektioner. Se figur 3.

Figur 2.Pilene viser de trykudsatte steder på foden.

Diabetikere med udtalt neuropati i fødderne mærker ikke smerten fra en nedgroet negl. En nedgroet negl kan udvikles til et sår og dermed indgangsport for infektion. Upåagtet kan situationen udvikle sig til en amputationstruende tilstand. Fodterapeuten kan fremstille en lille stålbøjle, som sættes oven på den nedgroede negl. I løbet af et par måneder vokser neglen ud i sin normale facon, under forudsætning af at der er plads nok i skoene.

Figur 3.

SY-2001-26-20-3
Udviklingen i den diabetiske fod fra neuropati til sår, infektion og gangræn.

Den neuroiskæmiske fod

Arteriel insuffiens er en anden vigtig faktor i udviklingen af fodsår. Hypertension, forhøjede lipider, rygning og overvægt er alle faktorer, som

Side 23

sammen med diabetes disponerer til udvikling af makroangiopati (6). Ophobning af kolesterol i karvæggen er den afgørende faktor. Karrene forsnævres, og blodgennemstrømningen og blodtrykket i det perifere væv reduceres.

Ved arteriel insuffiens i den i forvejen neuropatiske fod tales der om den neuroiskæmiske fod. Arteriel insufficiens ses to til tre gange hyppigere hos personer med diabetes end hos ikke-diabetikere. De kliniske tegn på arteriel insufficiens er ens hos de to grupper, bortset fra hvilesmerter og claudicatio intermittens. Pga. perifer neuropati kan disse to kliniske tegn evt. helt mangle hos diabetikeren (7). Ikke så sjældent skånes diabetikeren for claudicatiogener og bliver først klar over, at noget er galt, når huden er misfarvet, eller der er kommet gangræn.

Sår på storetåen

Fru Wound har haft type 1-diabetes i 25 år. Hun går regelmæssigt til kontrol i et ambulatorium og får foretaget de obligatoriske screeningsprøver, bl.a. undersøgelse af følesansen. Fru Wound ved, at hun har stærkt nedsat følesans i fødderne og er meget opmærksom på sine fødder. Hun går til fodterapeut en gang imellem, ca. hvert halve år. Da fru Wound har diabetiske forandringer i fødderne, har fodterapeuten fremstillet aflastende skoindlæg.

Efter en dags arbejde i haven med gummistøvler på opdager fru Wound om aftenen et lille overfladisk sår på spidsen af storetåen. Tåen bliver efter et par dage rød og hævet, og fru Wound henvender sig hos sin egen læge. Der ordineres penicillin, fodbad og skiftning af forbinding ved hjemmesygeplejerske. Da tilstanden de næste par dage forværres med yderligere rødme og varme samt hævelse af storetå og forfod, går hun atter til lægen og bliver derefter akut indlagt på en kirurgisk afdeling. Fru Wound bliver ved indlæggelsen sat i udsigt, at storetåen ikke står til at redde. Det bliver den dog, men der går to måneder, før hun atter kan gå med sine almindelige sko med indlægssåler.

Infektion

Infektion i et diabetisk sår er en ekstremitetstruende tilstand, som hævdes at være årsag til et stort antal amputationer hos diabetikere (7). Hvorvidt diabetikere er mere modtagelige for infektion er omdiskuteret. Imidlertid er det den almindelige opfattelse, at konsekvenserne af infektion i en diabetisk fod er alvorlig. Infektion er en af de mest almindelige årsager til, at et diabetisk fodsår ikke heler. Pga. fodens anatomiske struktur kan en infektion let og hurtigt spredes i foden. Når diabetikeren går på den følelsesløse fod med infektion, vil hvert skridt medføre, at infektionen bliver pumpet ud i foden langs sener, muskler og knogler. Det formodes, at et mere aggressivt forløb af fodinfektioner er en konsekvens af et svækket immunforsvar, dårlig blodsukkerregulation og faktorer som neuropati, ødem og karsygdom (7).

Infektion er en hyppig komplikation til diabeti-ske fodsår. Infektionen viser sig ved varme, rødme, hævelse og evt. pussekretion, men pga. nedsat eller ophævet smertesans forbliver infektionen ofte upåagtet de første dage og lader patienten uvidende om en igangværende infektion. Inden for ganske få dage kan infektionen udvikle sig til en amputationstruende tilstand. Ved mistanke om infektion bør diabetikeren straks søge læge.

Undersøgelsesmetoder

Neuropati
Det er ret enkelt at vurdere følesansen med en vatpind eller et Semmes-Weinsteins monofilament, men det kræver, at patienten bliver grundigt instrueret.

Med en vatpind berører sygeplejersken patientens hud på et sted, hvor følesansen er intakt, f. eks. på underarmen; dette for at patienten kan mærke, hvordan berøring med en vatpind føles. Derefter berører sygeplejersken punkter som tæerne eller trædepuderne under foden. Diabetikeren må kigge væk, så han ikke kan se, hvor vatpinden berører foden. Kan diabetikeren sige, hvor vatpinden berører foden, må følesansen antages at være intakt. Hvis personen ikke kan sige, hvor vatpinden berører foden, må følesansen være nedsat eller ophævet. Undersøgelse med en vatpind eller lignende er en usikker målemetode.

Semmes-Weinstein monofilamentet kan i princippet benyttes af alle behandlere, men benyttes mest blandt fodterapeuter. Den består at en ca. 10 cm lang plasticpind med en kort nylontråd for enden. Ved at sætte nylontråden lodret imod huden yder den et tryk på 10 g. Bøjer tråden,

Side 24

uden at patienten mærker berøringen, må følesansen antages at være ophævet. Patienten ser væk fra sine fødder, imens undersøgelsen foretages.

SY-2001-26-20-4Figur 4. Måling af følesans med biothesiometer. Modelfoto.

Ved at benytte det elektriske måleinstrument biothesiometeret til måling af følesansen opnås et kvantitativt mål for følesansen, også kaldet vibrationssansen. Målingen foretages af læge, sygeplejerske eller fodterapeut.

På en skala fra 0-50 Volt (V) kan det bestemmes, ved hvilken spænding patienten kan mærke vibrationer. Apparatet består af en vibrator, som med en ledning er forbundet til måleskalaen.

For at opnå et brugbart resultat af undersøgelsen, skal patienten instrueres nøje. For at patienten kan lære følelsen af vibratoren mod huden at kende, placeres den over en knogle, f.eks. på hånden, og biothesiometeret aktiveres, indtil patienten kan mærke vibrationen.

Undersøgelsen foretages, når patienten kigger væk, ved at vibratoren placeres forskellige steder på fodens trykudsatte steder. Med forskellige intervaller skrues op for vibrationsstyrken. Ved resultater imellem 20 V og 50 V er følesansen gradvist svækket, og ved 50 V antages følesansen at være ophævet. Se figur 4.

SY-2001-26-20-5Figur 5. Effekten på amputation af underekstremiteter hos diabetikere, hvor undervisningen er struktureret og bliver fulgt op. (Schweizisk undersøgelse fra 1979-1989).

Distale Blodtryk
Måling af distalt blodtryk udføres på et kredsløbslaboratorium eller klinisk fysiologisk afdeling. Undersøgelsen foretages på tåniveau og viser blodforsyningen i foden. Er der mistanke om nedsat distalt tryk og samtidig sårdannelse, bør undersøgelsen foretages hurtigt af hensyn til risikoen for yderligere forværring i såret.

Dopplerundersøgelse eller ankeltryk kan ikke anbefales, da diabetespatienter ofte har stive arterievægge pga. forkalkninger i arterievæggens lamina media (mediasklerose). De stive arterievægge kan bevirke, at en blodtryksmanchet ikke kan komprimere karrene ved en trykmåling. Herved fremkommer et falsk forhøjet blodtryk. Laveste grænse for mulig opheling af et fodsår ligger på ca. 30 mm Hg, målt på tåniveau.

Forebyggelse af fodproblemer

Studier og praktisk erfaring har vist, at små traumer kombineret med neuropati eller neuroiskæmi er årsagen til langt de fleste sår. Studier og praksis har også vist, at når diabetikere undervises i og forstår betydningen af korrekt fodpleje, kan en stor del af fodsårene forebygges. Ved at forebygge små traumer bliver den hyppigste årsag til sår og evt. amputation således mindsket betydeligt (2,4). Se figur 5. Diabetikeren må indøve en vane med at se på sine fødder hver dag, og den daglige vask af fødderne er en oplagt lejlighed til at se dem efter. Enhver form for ændring i fodens udseende skal skabe undring.

Fødderne ses efter for tryk, tør og revnet hud eller andre skader, hvilket oftest viser sig som rødme. Hvis der er røde trykmærker, må årsagen

Side 25

findes. Mange ældre mennesker har problemer med at bøje i hoften, og kan ikke se fødderne efter i fodsålen. De må lære at bruge et spejl. Det kræver dog, at diabetikeren kan se selv meget små detaljer. Kan diabetikeren ikke selv kontrollere sine fødder, må der laves en plan for, hvem der gør det og hvor ofte. Her skal sygeplejersken oplære andet plejepersonale og evt. familiemedlemmer i at bistå med den daglige fodhygiejne.

SY-2001-26-20-6Figur 6. Fodsår opstået efter vask af foden under den varme vandhane.

Fødderne vaskes med en uparfumeret pH neutral sæbe. For at forebygge forbrændinger kontrolleres det, at badevandets temperatur ikke er højere end 37 grader Celcius. Dette kan gøres med albuen eller håndleddet. Fødderne tørres grundigt, specielt imellem tæerne, hvor fugtighed kan macerere huden.

Fodbad kan ikke anbefales til diabetikere. Varme- og kuldepåvirkning registreres ofte for sent med vævsskade til følge. Se figur 6. Særligt risikabelt er fodbade, som kan give forbrændinger, ligesom fodmassageapparater hyppigt forvolder skader, både pga. varme og friktionen mod huden. Til fodbad benyttes ofte sæbespåner og brun sæbe, som begge har en pH-værdi omkring 10. Ved langvarige fodbade macereres huden, og den naturlige hudbarriere kan nedbrydes med risiko for indtrængen af bakterier.

For at bevare huden blød og smidig og for at forebygge revner og andre skader smøres fødderne, gerne flere gange dagligt, i en uparfumeret fugtighedscreme. Cremen gnides godt ind i huden, dog ikke imellem tæerne, hvor den kan macerere den sarte og tynde hud. Cremen skal trænge ind i huden, inden diabetikeren tager strømper og sko på.

Neglene klippes lige over, og hjørnerne rundes let. Skarpe kanter fjernes med en neglefil. Hvis hjørnerne klippes skråt af, er der risiko for nedgroede negle, som igen kan skabe sår og infektion. Neglene klippes med jævne mellemrum, da en lang negl kan forårsage sår på tåen ved siden af.

Strømper skal så vidt muligt være uden sømme. Indvendige sømme skal vendes udaf. Blot en lille søm kan forårsage tryk og fodsår.

Internationale og nationale målsætninger for diabetesbehandling

I et samarbejde imellem WHO, Europa og Det Internationale Diabetes Forbund, IDF, fremsattes i 1989 St. Vincent Deklarationen vedrørende fremtidens diabetesbehandling. Et af den internationale deklarations femårsmål var ''at reducere antallet af benamputationer for diabetisk koldbrand til det halve'' (3).

Nationalt udsendte Sundhedsstyrelsen i 1994 redegørelsen ''Diabetesbehandling i Danmark - fremtidig organisation'' (1). I denne redegørelse ser en del af målsætningen for diabetesbehandling inden år 2010 således ud:

  • Reduktion af større amputationer med 30 pct.
  • Reduktion af ny amputation på anden ekstremitet med 50 pct.
  • Reduktion i hyppigheden af nyopstået fodsår med ca. 50 pct.

Fodtøj bør være af materialer, som foden kan ånde igennem, og det skal have en god pasform og være smidigt. Skoen skal støtte foden og må hverken være for stor eller for lille. Er skoen for stor, kan der opstå friktionsskade, når fodsålen glider over skosålen. En for lille sko kan give trykskader. Diabetikere med perifer neuropati vælger ofte smalle sko mindre end fodens længde (2). Ved køb af nyt fodtøj benyttes en fodskabelon, som diabetikeren selv kan fremstille. Stående på to stykker papir, med en fod på hvert

Side 26

papir, tegnes omridset af fødderne. Skabelonerne prøves i skoene. Ligger de plant med sålen uden at bøje, er det sandsynligt, at skoen passer. Man kan også stille skoene på skabelonerne og kontrollere, om skabelonen er større end sålen. Se figur 7.

SY-2001-26-20-7Figur 7. Fremstilling af fodskabelon.

Ujævnheder eller andet tryk inden i en sko registreres ikke af den følelsesløse fod. Inden diabetikeren tager fodtøj på, skal det tømmes for eventuelle fremmedlegemer. En lille sten, kattegrus, en nøgle, en negleklipper, en legoklods og andre små genstande har forårsaget sår hos diabetikere.

Endvidere må diabetikeren lære at undersøge sine sko ved at føle dem efter indeni. En fremtrædende syning, et søm, et foldet for eller indersål, som ikke sidder fast, kan fremkalde tryk og sår.

Foden ændrer med tiden facon pga. neuropatien, som påvirker fodens muskler, nerver, sener, bindevæv og hud. Den ændrede struktur medfører et behov for beskyttelse mod tryk pga. den ændrede, fejlagtige belastning.

Nogle diabetikere får med tiden en meget bred fod, som er vanskelig at finde sko til. Foden kan blive så bred, at man hverken kan købe sko i en almindelig skobutik eller en specialbutik. Som tommelfingerregel siges det, at hvis omkredsen af forfoden, målt ved lilletåens grundled, er længere end længden af foden, kan det blive nødvendigt at få fremstillet håndsyet fodtøj. Håndsyet fodtøj skal lægeordineres og bevilges efter § 97 i lov om social service.

Bare tæer eller strømpesokker frarådes diabetikere med perifer neuropati. Det kan være svært at føle, hvor og hvordan man sætter fødderne i jorden, og det kan være svært at føle fremmedlegemer. En tegnestift, en knappenål eller et glasskår kan sidde i foden i dagevis uden at blive bemærket. Varm asfalt, sand eller sten på stranden har også medført langvarige sårskader.

Samarbejde med statsautoriseret fodterapeut

Oplæring i fodpleje finder sted, hvor diabetikeren får kontrolleret sin diabetes og hos fodterapeuten. Med diagnosen diabetes mellitus bør såvel type 1- som type 2-diabetikere henvises til en statsautoriseret fodterapeut.

Statsautoriserede fodterapeuter har overenskomst med den offentlige sygesikring, og både type 1- og type 2-diabetikere får tilskud til fodbehandling. Egen læge eller ambulatorium kan henvise. Henvisningen foretages skriftligt på en speciel henvisningsblanket. Blanketten afleveres til den statsautoriserede fodterapeut ved første besøg og skal benyttes inden for to måneder. Den gælder inden for samme amt, og den er livslang. Med en lægehenvisning får diabetikere 60 pct. af udgiften til fodterapi dækket igennem den offentlige sygesikring.

Fodterapeuten efterser diabetikerens fødder for trykmærker og fejlstillinger. Fodterapeuten kan fremstille aflastende og korrigerende, bløde indlæg. Desuden foretages klipning af negle, fjernelse af hård hud og ligtorne.

Risikogruppe for fodskader

En gruppe af diabetikere har særlig risiko for at udvikle sår og bør have aftale med en fodterapeut med faste intervaller. Diabetikere i risikogruppen bør vises ekstra opmærksomhed med henblik på forebyggelse af fodsår, da udvikling af et sår hos denne gruppe hurtigt opstår. Diabetikere i risikogruppe har:

  • nedsat følesans i fødderne
  • tidligere haft sår på en eller begge fødder
  • claudicatio intermittens
  • deformiteter i foden
  • forhistorie med amputation af tæer, forfod eller ben
  • ødem af fødder og ben
  • neglesvamp, fortykkede eller nedgroede negle
  • nedsat syn eller brug for hjælp til at klare sig selv.

Er der, eller har der været sår på fødderne, gælder det om at undgå tilbagefald og nye sår.

Side 27

Huden ses efter for trykmærker. Se figur 2. Er der røde trykmærker, skal årsagen findes og fjernes. Tidligere ophelede tryksår i fodsålen skal beskyttes med indlæg, som fodterapeuten har tilpasset til skoene. Der skal være aflastning i alle de sko, som diabetikeren benytter - ellers er der stor risiko for, at såret recidiverer.

Ved claudicatio intermittens eller tegn på nedsat blodforsyning til fødderne er der grund til ekstra opmærksomhed. Foden er underernæret med hensyn til ilt og næringsstoffer, og den må ikke udsættes for tryk, da dette hurtigt kan medføre sårdannelse. Med henblik på behovet for karkirurgisk behandling, bør det distale blodtryk måles.

Ved deformitet af foden er der pga. fodens ændrede facon behov for at beskytte den mod tryk. Fodterapeuten kan fremstille aflastende indlægssåler eller vurdere anden form for fodtøj, evt. specialsko eller aflastningssko.

Efter amputationen

Hvis diabetikeren har fået foretaget amputation af tæer, forfod eller ben, skal både foden på det raske ben og amputationsstumpen inspiceres for trykmærker. Det raske ben er yderligere udsat for tryk, da diabetikeren forsøger at afbalancere gangen og derved overbelaster den raske fod. Den diabeteskyndige fodterapeut kan fremstille en afbalancerende indlægssål, som modvirker trykskader ved belastning.

Ødemer

Ved ødemer bør egen læge eller ambulatorium udrede årsagen. Ødemet øger presset imellem skoen og foden, hvorved tilførslen af ilt og næringsstoffer til vævet nedsættes yderligere.

Kompressionsbehandling med strømper bør diskuteres med en læge. Det kan overvejes, hvis tåblodtrykket er over 50 mmHg. For at forebygge svamp og sår imellem tæerne bør kompressionsstrømper til diabetikere være tåfrie.

Diabetikere med udtalt neuropati i fødderne mærker ikke smerten fra en nedgroet negl. En nedgroet negl kan udvikles til et sår, og dermed indgangsport for infektion. Upåagtet kan situationen udvikle sig til en amputationstruende tilstand. Fodterapeuten kan fremstille en lille stålbøjle som sættes oven på den nedgroede negl. I løbet af et par måneder vokser neglen ud i sin normale facon, under forudsætning af, at der er plads nok i skoene.

Hvis diabetikeren har nedsat syn, må personale fra sundhedssektoren eller familiemedlemmer, som er oplært i fodpleje, efterse diabetikerens fødder for trykmærker og andre skader.

Det diabetiske fodteam

Et diabetisk fodsår adskiller sig fra mange andre sår, ved at det ikke heler af sig selv. Mange faktorer spiller ind, først og fremmest tryk, friktion og infektion, og derfor kan sårbehandling og forbinding alene ikke hele såret.

En grundig udredning af såret er forudsætnin-gen for at bedømme, hvilken indsats er nødvendig i behandlingsforløbet, og her kræves specialviden. At arbejde med diabetiske sår er en kompliceret opgave, og i flere amter er der oprettet team til at varetage behandlingen af diabetiske sår.

Alle diabetikere med et fodsår bør have mulighed for at blive set af et diabetisk fodteam. I flere amter i Danmark er der oprettet tværfaglige team, som varetager behandlingen af vanskelige sår. Det diabetiske fodteam bør bl.a. bestå af:

  • Diabetolog
  • Sygeplejerske med specialuddannelse i diabetes og sårbehandling
  • Statsautoriseret fodterapeut med specialekendskab
  • Ortopæd- og karkirurg
  • Håndskomager.

Alle, som har med diabetikeren at gøre, bør kunne henvise til teamet. Pga. muligheden for hurtig forværring af såret må der ikke være ventetid på at komme til, og diabetikeren bør således ses af en læge fra teamet inden for 24 timer.

I diabetesteamet finder man frem til, hvordan såret er opstået, hvad der kan holde såret ved lige, og om der er mulighed for opheling eller risiko for forværring. Årsagen til såret må fjernes, og en behandlingsstrategi skal lægges fast.

Wagners klassifikationsskala

Til bedømmelse af diabetiske fodsår kan Wagners klassifikationsskala benyttes. Wagners klassifikationsskala, hvor såret inddeles i stadier, benyttes efterhånden flere steder i Danmark.

Grad 1: overfladisk sår med eller uden infektion

Grad 2: sår med kommunikation til dybe strukturer (knogle, ledkapsel og sene)

Grad 3: grad 2 med infektion

Grad 4: nekrose af tæer eller forfod

Grad 5: nekrose af hele foden.

Efter en hospitalsindlæggelse vil der være lagt en behandlingsplan for ambulante besøg i ambulatoriet, hvor diabetikeren bliver fulgt. Herefter er det hjemmesygeplejerskens opgave at tage

Side 28

sig af sårbehandlingen, og ofte står hjemmesygeplejersken meget alene med opgaven. Her er en sygeplejerapport et centralt arbejdsredskab, og en god kommunikation imellem primær og sekundærsektoren medvirker til et positivt forløb.

Sårheling

Målet med den direkte sårbehandling er at fremme sårhelingen. Såret skal soigneres, så smitteveje afbrydes. Der skal skabes optimale betingelser for opheling, bl.a. skal diabetikeren hjælpes til ikke at støtte på foden, så såret får ro. Mange forskellige faktorer har indflydelse på sårhelingsprocessen, og sygeplejersken kan kun øve indflydelse på få af dem. Nogle faktorer af betydning for sårhelingsprocessen er:

  • Fugtigt surt sårmiljø
  • Sufficient iltforsyning til vævet
  • Sufficient blodsukkerregulation
  • Protein og vitaminrig kost
  • Patientens forståelse og accept af sin situation inklusive tilstrækkelig aflastning af såret.

Ved sårsoignering og -revision er der behov for flergangsinstrumenter, som kan rengøres og desinficeres. Rene, granulerende, diabetiske sår uden sene- eller knoglekontakt kan vaskes med almindeligt postevand og pH-neutral sæbe. Sår med knogle- eller senekontakt kan skylles med saltvand. Nekroser fjernes med saks og pincet under hensyntagen til det distale tryk.

Ved sårsmerter skal der gives smertestillende medicin, men da sensorisk neuropati ofte er til stede ved diabetiske sår, forekommer smerter sjældent.

Ved fodsår med komplikationer opstår sædvanligvis blodsukkersvingninger eller konstant forhøjet blodsukker, og de fleste diabetikere vil have behov for hjælp til at regulere blodsukkeret. For diabetikere med type 1 diabetes, skal man være meget opmærksom på ketoacidose. For diabetikere med type 2 diabetes, som er tab-letbehandlet, vil insulinbehandling sædvanligvis være aktuel i en periode, indtil såret er helet.

Aflastning af såret

Forudsætninger for, at et diabetisk sår kan hele op er, at infektionen er under kontrol, og at såret er velaflastet. Et sår på foden, som konstant forstyrres ved hvert skridt, får ikke ro til at danne granulationsvæv.

Der er flere muligheder for aflastning. Aflastning i kørestol kan foregå i hjemmet med kreative løsninger, og det kan lette hverdagen for mange. Det kan være ommøblering i hjemmet, evt. fjernelse af et enkelt dørtrin, hjælp til at komme på badeværelset, hjælp til at færdes i køkkenet, indretning af en arbejdsplads med evt. computer og fjernbetjeninger inden for rækkevidde samt andre lignende tiltag.

Ved brug af krykstokke som aflastning bør man være opmærksom på evt. overbelastning af det raske ben. Det raske ben, som ved brug af krykstokke bærer hele personens vægt, er yderligere i risiko for at udvikle sår.

Aflastningssko kommer næsten altid på tale i forløbet med opheling af et diabetisk fodsår. Skoene skal benyttes, hver gang diabetikeren skal gå, også selv om det bare er et par skridt. Et krav må være, at det er en model, som diabetikeren let kan tage af og på, og de fleste aflastningssko er da også med velcrolukninger. Et andet krav må være, at skoene er forholdsvis neutrale i udseende.

Mobilitetsniveauet aftales med den behandlende læge alt efter sårets tilstand. Velmenende læger, fysioterapeuter og sygeplejersker med ringe kendskab til udviklingen i den diabetiske fod begår ofte den fejl at lade diabetikeren med et fodsår gangtræne. Dette falder ikke altid i tråd med den behandlingsstrategi, som er lagt fra det diabetiske fodteam.

Sårbehandling er en specialopgave

Sårbehandling er en tidsrøvende specialopgave, som kræver konkret viden og bør foretages af sygeplejersker. Der er efterhånden mange sygeplejersker, som har taget kurser, og som har en længerevarende efteruddannelse inden for behandling af sår.

Mange faktorer har indvirkning på helingsprocessen, men ingen produkter kan hele et diabetisk sår.

Valg af forbinding

Valg af forbinding er et vigtigt aspekt i behandlingen. En grundig vurdering af, i hvilken fase såret befinder sig, afgør typen af forbinding, og i Europa er der ca. 800 produkter til sårbehandling på markedet. Derfor er kendskab til sårhelingsprocessen, til produktets anvendelighed og til den enkelte patient og hans/hendes sår en medvirkende forudsætning, for at et diabetisk fodsår kan hele.

Det er vigtigt at huske, at en forbinding med positiv effekt på et ikke-diabetisk sår ikke nødvendigvis har samme positive effekt på et diabetisk sår. Det vigtigste krav til forbindingen er, at den

Side 29

tillader fri drænage af sekret fra såret. Okklusive forbindinger, dvs. bandager, som slutter lufttæt omkring såret, har i flere tilfælde i sårets akutte fase forårsaget, at et veldrænet sår er omdannet til et lukket miljø med optimale betingelser for anaerobe bakterier, abcesdannelse og er i nogle tilfælde endt med amputation (8).

Et andet krav er, at forbindingen passer til såret. Mange produkter er fremstillet af materialer, som kan klippes til.

Er der meget sekretion fra såret, benyttes en stærkt absorberende forbinding, og såret må evt. skiftes flere gange dagligt for at undgå gennemsivning. Med moderne sårplejeprodukter burde gennemsivning dog kunne undgås. Sekretionen fra såret macererer i nogle tilfælde huden. Et tyndt lag zinkpasta på sårrandene kan modvirke det og bevare huden intakt

Bandagen skal kunne være i aflastningsskoen uden at trykke. Den holdes på plads med en elastisk forbinding, således at der ikke bruges plaster på den tørre og sarte hud. Plaster kan skade huden. Hver eneste gang, et plaster fjernes fra huden, fjernes det øverste, tynde lag hudceller. Hvis denne procedure gentages dag efter dag, beskadiges den i forvejen tynde og sarte hud, og et nyt sår opstår.

Sårjournaler er vigtige redskaber til dokumentation af behandling og behandlingseffekt. Sårbehandling bør bygge på dokumenteret viden, og der foregår i dag meget forskning omkring diabetiske sår. Derfor bliver det spændende at se, hvilke behandlingsprincipper fremtiden bringer. 

Blå bog

Hanne-Charlotte Andersen er uddannet fra Bispebjerg Sygeplejeskole i 1976. Har indtil 1993 fortrinsvis arbejdet i primærsektoren. Siden 1993 arbejdet inden for diabetologien på Steno Diabetes Center, Gentofte.

Efter deltagelse i Projekt Faglig udvikling arbejdet med et kvalitetsudviklingsprojekt om forebyggelse af diabetiske fodsår med fokus på den diabetiske fod. Undervist nationalt og internationalt i sygeplejerskens opgave i forbindelse med forebyggelse og behandling af diabetiske sår.

Hanne-Charlotte Andersen har siden 1997 været afdelingssygeplejerske i sengeafdelingen på Steno Diabetes Center, Gentofte. Har for tiden uddannelsesorlov og tager Diplomuddannelsen ved Danmarks Sygeplejerskehøjskole. Tiltræder 1.7.2001 stillingen som afdelingssygeplejerske i ambulatoriet på Steno Diabetes Center.

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen. Diabetesbehandling i Danmark - fremtidig organisering. København: Sundhedsstyrelsen 1994.
  2. Apelquist J. Fotsår hos Diabetiker. Sår 1995(3)3: 84-91.
  3. Sct.Vincent Deklarationen. Appendix i Giornale Italiano di Diabetologia 1992;12(1).
  4. Assal J-P. Cost-Effectiveness of Diabetes Education. Pharmaco Economics 1995;8 (Suppl 1):68-71.
  5. Plummer S. The diabetic educator 1995(21)1.
  6. Gottrup F, Olsen L. Sår, baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard; 1996.
  7. International Working group on the Diabetic foot: International Consensus on the Diabetic foot. Maj 1999.
  8. Foster AVM, Spencer S, Edmonds ME. Deterioration af diabetic foot lesions under hydrocolloid dressings. Practical Diabetes International 1997(14)2.
Læsertest (side 30)

1. Hvad er den hyppigste årsag til fodsår hos diabetikere?

a. Forkert fodtøj
b. Vitaminmangel
c. Forbrænding
d. Svingende blodglukose
e. Dehydrering

2. Hvilke symptomer fra fødderne er almindelige ved perifer sensorisk neuropati?

a. Fissurer og tør, revnet hud
b. Tyngdefornemmelse
c. Brændende, skærende smerter
d. Fornemmelse af at gå på vat
e. Platfod

3. Hvilke symptomer fra fødderne er typiske ved motorisk neuropati?

a. Deformitet af fod med prominerende knogler
b. Ødemer
c. Fissurer og tør, revnet hud
d. Fornemmelse af at gå på vat
e. Brændende, skærende smerter

4. Hvilke symptomer fra fødderne ses ved perifer autonom neuropati?

a. Deformitet af fod med prominerende knogler
b. Ødemer
c. Tør, skællende hud
d. Fornemmelse af at gå på vat
e. Brændende, skærende smerter

5. Hvilke to symptomer kan være fraværende hos patient med neuroiskæmisk fod?

a. Hvilesmerter
b. Nedsat blodtryk i perifere væv
c. Nedsat sårheling
d. Claudicatio intermittens
e. Nedsat blodgennemstrømning

6. Angiv tre årsager til, at fodinfektioner forløber mere aggressivt hos diabetikere.

a. Svækket immunforsvar
b. Forhøjet blodtryk
c. Deformitet af fod
d. Dårlig regulering af blodglukose
e. Neuropati

7. Hvilke to anbefalinger skal gives diabetikere vedrørende den daglige hudpleje?

a. Til fodbade benyttes sæbespåner
b. Fødderne vaskes med uparfumeret pH-neutral sæbe
c. Fødderne smøres i uparfumeret fugtighedscreme
d. Til fodbade benyttes brun sæbe
e. Gå mest muligt på bare fødder eller strømpesokker indendøre

8. Hvilke tre forhold disponerer i særlig grad til fodsår hos diabetikere?

a. Forhistorie med amputation
b. Ødem af fødder
c. Sollys
d. Kompressionsstrømper
e. Neglesvamp og fortykkede negle

9. Hvilken af nednævnte faktorer har ikke positiv indflydelse på sårhelingen hos diabetikere?

a. Fugtigt, surt sårmiljø
b. Protein- og vitaminrig kost
c. God regulering af blodglukose
d. Basisk sårmiljø
e. Aflastning af såret

10. To af følgende handlinger kan hindre opheling af fodsår.

a. Sko med velcrolukning
b. Kørestol
c. Gangtræning
d. Okklusiv forbinding
e. Vask af sår med postevand.

Svar på læsertest (side 34)

1. a

2. d.

3. a

4. c

5. a + d

6. a + d+ e

7. b + c

8. a + b +  e

9. d

10. c + d

Emneord: 
Amputation
Diabetes
Sår

Pleje af venøst bensår

Kompressionsterapi ved skinnebenssår er alfa og omega.
Evidens i praksis
 Sygepleje bør hvile på evidens, dvs. på forskningsbaseret viden, frem for på erfaringsbaseret viden. Vi har hørt det ustandseligt de senere år og har for længst passeret mæthedspunktet. Men hvor langt er vi egentlig fra at kunne kalde sygeplejepraksis for evidensbaseret? Mærker patienterne noget til den eksisterende, forskningsbaserede viden? En måde at få svar på er at observere praksis. Dette sker ved at se på primærsygeplejen i Nykøbing Mors.Primærsygeplejerske Lone Saaby indvilligede i at lade sig observere en formiddag under sine hjemmebesøg. Besøgene havde meget forskelligt indhold. Kortvarige rutineopgaver, medicinophældning, injektioner, støttende samtaler, vurdering og behandling af sår, skiftning af stomibandage, kost- og medicinvejledning mv. Frem for alt bestod sygeplejen dog i observation, vurdering og samtale. Flere af de mere afgrænsede, instrumentelle opgaver var af en sådan karakter, at der eksisterer dokumenteret viden på området. En række sygeplejersker med ekspertise inden for samme område har siden læst beskrivelsen af den praktiserede sygepleje og har fået stillet følgende opgave:
  • Hvad er nyt inden for netop dette område? Hvad sker der?
  • Henvis til nyeste sygeplejerskeforskning og skriv et par linier om, hvad man kan finde i pågældende reference.

De otte kliniske specialister har fået meget begrænset plads at skrive på, men de har selv prioriteret indholdet i de otte små artikler, der bringes i tilknytning til beskrivelsen af den praktiserede sygepleje. 

Har patienten sår, der kræver daglig behandling, evt. kompliceret med hudreaktioner i omgivelserne, anvendes kompressionsbind. Disse findes i flere typer (1,2). I en oversigtsartikel konkluderes efter søgning i 17 databaser og i offentliggjorte artikler, at kompression styrker sårhelingen (3). Efter endt sårheling vil patienten resten af livet skulle anvende kompressionsstrømpe. Disse findes i fire klasser og forskellige længder. En undersøgelse i Københavns Kommune viste, at ud af 65 borgere med støttestrømpe anvendte 74 pct. klasse 2-strømpen (4). Et publiceret materiale påviste, at 12 kvinder behandlet med kompressionsstrømpe klasse 2 i 30 dage fik blodgennemstrømningen forøget med 22 pct. (5). Recidiv af venøst skinnebenssår kan tyde på, at kompressionsbehandlingen ikke har større effekt og må give anledning til udredning. Den kliniske undersøgelse kan kombineres med f.eks. ultralyd doppler (6,7). 

SÅRBEHANDLING

Et velgranuleret skinnebenssår kan bandageres med et skumprodukt fremstillet af polyurethan. Databladsinformationerne angiver, at produktet er CE-mærket og kan anvendes til alle sårtyper. Det afviger specifikt fra andre produkter ved at oplyse, at rene sår, f.eks. granulerede, ikke skal vaskes eller renses. Som ved øvrige moderne sårplejeprodukter er daglig skiftning ikke nødvendig, så længe der ikke er gennemsivning.

Fucicort er et kombinationspræparat indeholdende fucidin. Fucicort kan give lokale bivirkninger i form af kontaktdermatitis og hudatrofi (9). Forskellige eksemformer beskrives i ''Hudsygdomme i almen praksis.'' Til ikke-inficerede eksemer vil steroidcreme gruppe II eller III i ca. en uge være en normal anvendt behandlingsform (10). Når eksemet er væk, vil en god fugtighedscreme virke profylaktisk. Selv om et sår ikke er helet, vil et sårplejeprodukt med borderkant give mulighed for at gå i svømmehal.

LITTERATUR

  1. Gottrup F, Olsen F. Sår ­ baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard; 1996.
  2. Lindholm C. Sår ­ vård av patienter med ben-, fot- och trycksår. Lund: Studentlitteratur; 1995.
  3. Callum N, Nelson EA et al. Compression bandages and stockings for venous leg ulcers. The Cochrane Library; 1999.
  4. Holländer L. Kvalitet og lønsomhed af kompressionsstrømpebehandling i hjemmeplejen. Rapport. København: Københavns Kommune, Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltning; 1999.
  5. Klopp R et al. Compression therapy and microcirculation: vital microscope investigations in patients suffering from chronic venous insufficiency before and after compression therapy. Phlebology 1996; 2 (Suppl 1): 19-25.
  6. Karlsmark T. Ulcus Cruris. Manedsskr Prakt Laegegern 1995 Jul; 73.
  7. Coleridge Smith PD. The management of chronic venous disorders of the leg: An evidence-based report of an international task force. Phlebology 1999; 14 (Suppl 1).
  8. Kirudan PolyMem. Nyholms Allé 30, 2610 Rødovre.
  9. Danmarks Apotekerforening. Lægemiddelkataloget 1995. København: Danmarks Apotekerforening 1995.
  10. Andersen KE et al. Hudsygdomme i almen praksis. Særtryk. København: Manedsskrift Prakt Laeger; 1997.
Emneord: 
Sår

Pleje af arteriosklerotisk fod med iskæmisk sår

Jeg har ikke fundet sygeplejebaseret forskning om arteriosklerotiske sår i databaserne ArbSpriSwe, Pub Med, Cinahl og Cochrane. Der foreligger en del litteratur om den diabetiske fod, hvor man også fokuserer på arterielle sår, og der foregår en rivende udvikling i forebyggelse og behandling af iskæmiske sår.
Evidens i praksis

Sygepleje bør hvile på evidens, dvs. på forskningsbaseret viden, frem for på erfaringsbaseret viden. Vi har hørt det ustandseligt de senere år og har for længst passeret mæthedspunktet. Men hvor langt er vi egentlig fra at kunne kalde sygeplejepraksis for evidensbaseret? Mærker patienterne noget til den eksisterende, forskningsbaserede viden?

En måde at få svar på er at observere praksis. Dette sker ved at se på primærsygeplejen i Nykøbing Mors.

Primærsygeplejerske Lone Saaby indvilligede i at lade sig observere en formiddag under sine hjemmebesøg. Besøgene havde meget forskelligt indhold. Kortvarige rutineopgaver, medicinophældning, injektioner, støttende samtaler, vurdering og behandling af sår, skiftning af stomibandage, kost- og medicinvejledning mv. Frem for alt bestod sygeplejen dog i observation, vurdering og samtale.

Flere af de mere afgrænsede, instrumentelle opgaver var af en sådan karakter, at der eksisterer dokumenteret viden på området. En række sygeplejersker med ekspertise inden for samme område har siden læst beskrivelsen af den praktiserede sygepleje og har fået stillet følgende opgave:

  • Hvad er nyt inden for netop dette område? Hvad sker der?

  • Henvis til nyeste sygeplejerskeforskning og skriv et par linier om, hvad man kan finde i pågældende reference.

De otte kliniske specialister har fået meget begrænset plads at skrive på, men de har selv prioriteret indholdet i de otte små artikler, der bringes i tilknytning til beskrivelsen af den praktiserede sygepleje.

Den arteriosklerotiske fod bør forsøges behandlet konservativt, hvis karrekonstruktion ikke lader sig gøre (1), og hvis situationen ikke kræver akut amputation. Det vigtigste ved den konservative behandling består for tåsårs vedkommende af anvendelse af terapeutisk fodtøj (2) mhp. aflastning af såret. Samtidig observeres sårets udvikling tæt, da der er risiko for dannelse af nye sår. Selv hvis blodtilførslen er i orden, vil såret ikke hele, hvis der er mekanisk tryk på såret.

Forfodssår kan aflastes med en hælsko eller en terapisandal med gænge, så gangen afvikles hurtigt hen over forfoden. Aflastningen skal anvendes hele tiden, da helingen ellers forsinkes, og der kan dannes nye sår, hvis man anvender andet fodtøj eller går barfodet. Behandlingen er langvarig (måneder), men oftest lykkes det at få såret til at hele. Selve sårbehandlingen er afhængig af sårets udseende og det distale tryk. Er trykket på ankelniveau 70 mm kviksølv og derover (højtryksben), bør nekroserne og de mumificerede tæer fjernes kirurgisk. Er trykket på ankelniveau under 70 mm kviksølv (lavtryksben), skal man være meget tålmodig. Der kræves mere ilt lokalt ved den kirurgiske revision.

Tørt gangræn skal så vidt muligt behandles tørt (3), nekroserne skal ikke revideres i starten, men man skal hele tiden sørge for, at der er afløb for eksudat og pus. Blottet knogle, sår på fodryggen og underbenet skal behandles fugtigt og med daglig revision af nekrose.

Ved aflukning af karrene på underbenet og låret pga. af arteriosklerose er der ved øvelser i fod og knæled, eksempelvis cykling og bevægelser i fodleddet (4), mulighed for at forbedre det kollaterale kredsløb. Iltmangel er den vigtigste karudvider og stimulerer til udvikling af det kollaterale kredsløb, hvorfor patienten skal holde sig i gang.

LITTERATUR

  1. Holstein P. Sår relateret til karforandringer ­ arterielle (iskæmiske) sår. In: Gottrup F, Olsen L, editors. Sår ­ baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard; 1996. p.113-4.
  2. Apelqvist J et al. International Consensus on the Diabetic Foot.
  3. Therapeutic footwear. Amsterdam: The International Working Group on the Diabetic Foot; 1999. p. 42-6.
  4. Kristensen O et al. Bensår, tryksår. Diagnostik och behandling. Vårdprogram. Uddevalla: Uddevallasjukhus; 1991. p. 16-7.
  5. Rolf J. Underekstremitets arteriosklerose. Claudicatio intermittens. Rødovre: Hoechst Danmark; 1992. p. 14.
Emneord: 
Sår

Skift af pose omkring fistel

Der er ingen nyere forskning om sygepleje i forbindelse med fistler. Den sparsomme forskning handler kun om, hvordan man får fistler til at lukke sig, og det drejer sig overvejende om anorektale fistler.
Evidens i praksis

Sygepleje bør hvile på evidens, dvs. på forskningsbaseret viden, frem for på erfaringsbaseret viden. Vi har hørt det ustandseligt de senere år og har for længst passeret mæthedspunktet. Men hvor langt er vi egentlig fra at kunne kalde sygeplejepraksis for evidensbaseret? Mærker patienterne noget til den eksisterende, forskningsbaserede viden?

En måde at få svar på er at observere praksis. Dette sker ved at se på primærsygeplejen i Nykøbing Mors.

Primærsygeplejerske Lone Saaby indvilligede i at lade sig observere en formiddag under sine hjemmebesøg. Besøgene havde meget forskelligt indhold. Kortvarige rutineopgaver, medicinophældning, injektioner, støttende samtaler, vurdering og behandling af sår, skiftning af stomibandage, kost- og medicinvejledning mv. Frem for alt bestod sygeplejen dog i observation, vurdering og samtale.

Flere af de mere afgrænsede, instrumentelle opgaver var af en sådan karakter, at der eksisterer dokumenteret viden på området. En række sygeplejersker med ekspertise inden for samme område har siden læst beskrivelsen af den praktiserede sygepleje og har fået stillet følgende opgave:

  • Hvad er nyt inden for netop dette område? Hvad sker der?

  • Henvis til nyeste sygeplejerskeforskning og skriv et par linier om, hvad man kan finde i pågældende reference.

De otte kliniske specialister har fået meget begrænset plads at skrive på, men de har selv prioriteret indholdet i de otte små artikler, der bringes i tilknytning til beskrivelsen af den praktiserede sygepleje.

En fistel er en ikke tilsigtet forbindelse mellem to organer, hvoraf det ene organ kan være huden. Fistler kan opstå som følge af inflammatoriske processer eller som komplikation til en behandling (kirurgi, stråleterapi). Sygeplejen til patienter med fistler hviler til dels på erfaringer fra stomiplejen, ligesom de remedier, der ofte anvendes, er udviklet til stomier. Forskning retter sig mod behandling.

At have en fistel i kroppen kan være en stor belastning afhængigt af, hvor på kroppen den udmunder, hvad den har forbindelse til, og hvad der kommer ud af den. Det kan være smertefuldt at have fistler i analregionen, og hvis huden omkring en fistel er ødelagt. Der kan være endog store tab af næringsstoffer, enzymer og væske ved enterokutane fistler. Hvis sekretet er pus eller tilblandet afføring, lugter det. En bandagering, der kan opsamle sekret, hindre lugt og beskytte huden, er en absolut betingelse for, at patienten kan føle sig sikker og være socialt aktiv. 

BANDAGERINGSTYPER

Den simpleste bandagering er en absorptionsforbinding. Den kan man bruge, hvis sekretmængden er lille, og man kan være tvunget til at bruge den, hvis fistlen udmunder i en fold. Ved fistler i analregionen anvendes bind eller bleer.

Ved større mængder sekret anvendes en stomipose. Man kan vælge en ileostomipose, som kan tømmes imellem skiftning, eller en urostomipose, hvis sekretmængden er så stor, at man har brug for tilkobling til en naturinpose. Hvis der skal skylles i fistlen, eksempelvis ved en absces, kan man bruge en todelt bandage, hvor man kan koble posen fra uden at tage klæberen af huden. 

HUDBESKYTTELSE

En forbinding skiftes så ofte, at huden holdes tør. Huden beskyttes med en barrierecreme. Stomiposer har hydrokolloide klæbere, der ud over at hæfte også skal beskytte huden mod sekret. Klæberen skal derfor dække huden helt ind til fisteludmundingen, og den skal skiftes, inden den går i opløsning. Hudskader opstår, når sekret kommer ud på huden og ikke pga. skiftning af klæber. 

KONTROL AF LUGT

Absorptionsforbindinger hindrer ikke lugt. Erfaringerne er, at diverse lugtfjernere ikke er effektive. Stomiposer er lugttætte. Lugter det, er det et udtryk for, at klæberen har slået fra huden.

Litteratur om hudproblemer ved stomi og bandagering kan overføres til sygepleje til patienter med fistler. 

LITTERATUR

  1. Meisner S, Balleby L. Andre sår ­ peristomale hudforandringer og sår. In: Gottrup F, Olsen L. Sår. Baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard 1996; p. 198-209.
Emneord: 
Tarm
Sår

Når madrassen trykker: Erfaringer fra et satsningsområde

Tryksår kan medføre merudgifter for omkring 100.000 kr. pr. patient, og en undersøgelse dokumenterede for nylig, at et enkelt tryksår fordobler indlæggelsestiden. En undersøgelse på Rigshospitalet viste imidlertid, at personalet ikke havde tilstrækkelig viden om risikogrupper og forebyggelse. Det medførte, at der blev udarbejdet et såkaldt beslutningstræ, som illustrerer risikopatienter og angiver hjælpemidler.

Rigshospitalet har som alle andre hospitaler et varieret udbud af antitryksårsmadrasser, og der er ansat et stort antal personalemedlemmer med forskellig viden og holdning til forebyggelse og behandling af tryksår. På Rigshospitalet fandtes der ikke nogle samlede anbefalinger vedrørende tryksårsprofylakse, hverken i form af værktøjer til identificering af patienter i risiko ­ eller i form af anbefalinger af trykaflastende madrasser, produkter osv.

Derudover tilbød mange firmaer diverse produkter spændende fra eksempelvis pulsationsmadrasser til trykaflastende bandager. Det var svært for den enkelte klinik og det enkelte personalemedlem at vurdere disse tilbuds anvendelighed i forhold til klinikkens patientkategorier og et samlet ressourceforbrug.

Ovennævnte forhold medførte, at der opstod et behov for større viden på området. I centerchefsygeplejerskekredsen oplevedes problemet også som presserende. Det førte til, at man besluttede at nedsætte en arbejdsgruppe, der havde til opgave at komme med anbefalinger vedrørende tryksårsprofylakse.

I den forbindelse var det vigtigt, at arbejdsgruppens sammensætning blev så bred som muligt, således at både senge-, ambulatorie- og operations- og anæstesifunktionerne blev repræsenteret. Sammensætningen af arbejdsgruppen fordelte sig derfor således:

En sygeplejerske fra Sygeplejerskerådet (formand for arbejdsgruppen), en sygeplejerske fra hvert center samt hygiejnesygeplejersken. Herudover deltog en repræsentant fra indkøbsafdelingen samt en lægefaglig repræsentant.

Formålet med arbejdsgruppen var:

  • at mindske antallet af patienter, der udvikler tryksår

  • at standardisere profylaksen og behandlingen af tryksår på Rigshospitalet

  • at udarbejde redskaber til plejepersonalet, således at disse bliver i stand til at identificere risikopatienter ­ og på baggrund heraf iværksætte forebyggende strategier.

Mangel på viden og hjælpemidler

I arbejdsgruppens første levetid mødte repræsentanterne fra de forskellige centre flittigt op, men efterhånden skrumpede arbejdsgruppen ind til 4-5 personer. For at få et overblik over, hvor arbejdet skulle begynde og ende, blev der udarbejdet et spørgeskema, som blev udsendt til samtlige afdelingssygeplejersker på sengeafdelingerne i centrene.

Spørgeskemaet indeholdt spørgsmål om:

   - hvilke typer trykaflastende underlag/madrasser afdelingerne havde til rådighed?
   - antallet var tilfredsstillende?
   - hvordan tryksårstruede patienter identificeres?

  • ­ ved risikoscoringssystem

  • ­ ved klinisk vurdering

   - hvilke faktorer der indgår i vurderingen?
   - hvornår lægges patienten på trykaflastende underlag/madras?
   - hvad var afdelingernes største problem med hensyn til tryksårsprofylakse?

Svarene gav et meget broget billede af, hvilke typer underlag/madrasser der blev anvendt, og vi erfarede endvidere, at personalet opfattede fibermadrassen som trykaflastende. Kun enkelte afdelinger havde deres egne madrasser. De fleste rekvirerede fra sengeredningscentralen, hvilket ofte var problematisk pga. et meget lille udvalg og lang leveringstid. Ingen anvendte risikovurderingsskemaer, men alle foretog kliniske vurderinger.

Meget få afdelinger lagde patienterne på trykaflastende materiale ved indlæggelsen. Hovedparten gjorde det først, når der var opstået rødme eller udviklet tryksår.

Det største problem med hensyn til tryksårsprofylakse var manglende viden og for få hjælpemidler, manglende standarder og regimer, manglende portørhjælp, og at det var svært at vurdere, hvornår der var behov for de dyre pulsationsmadrasser.

Identificering af risikopatienter

Spørgeskemaundersøgelsen viste som beskrevet, at patienter med tryksår først blev lagt på trykaflastende madrasser, når skaden var sket. Dette er i sagens natur ikke hensigtsmæssigt. Først og fremmest set ud fra et patientsynspunkt, men også ud fra et økonomisk hensyn.

Tryksår medfører merudgifter for omkring 100.000 kr. pr. patient, og en amerikansk undersøgelse viste for nylig, at bare et enkelt tryksår fordoblede indlæggelsestiden. Der er således både menneskelige og samfundsøkonomiske gevinster at hente, hvis plejepersonalet bliver bedre til at identificere tryksårstruede patienter. Det er gammel lærdom ­ men forebyggelse er bedre end behandling! (1).

Der findes flere risikovurderingsskalaer på markedet, men problemet er, at de alle er udviklet til specifikke områder, og derfor kan være svære at anvende i forhold til et samlet hospital. Endvidere er det de færreste, der kombinerer risikovurderingen med anbefalinger til trykaflastende materialer.

Hver skala har således sine fordele og ulemper og på nuværende tidspunkt giver ingen af dem mulighed for at identificere alle risikopatienter.

Vi besluttede derfor selv at udarbejde et beslutningstræ til identificering af risikopatienter med forslag til valg af madrasser (se figur 1). Beslutningstræet er udarbejdet ud fra den eksisterende viden omkring risikofaktorer og er under udarbejdelsen blevet afprøvet i forhold til konkrete patienter (2,3,4,5,6). Det er vigtigt at påpege, at beslutningstræet skal være en hjælp til tidlig iværksættelse af trykaflastende tiltag, men at det ikke kan anvendes isoleret. Sygeplejersken skal fortsat bruge sit kliniske blik, da der kan være patienter, som ikke passer ind i skemaet. Beslutningstræet er bevidst udarbejdet som et lyssignal ­ i grønne, gule og røde farver. Beslutningstræet er trykt i henholdsvis A3 formater til ophæng ­ og i A4 format til indsættelse i mapper og i lommeformat til plejepersonalets personlige brug. Det har ikke været muligt at pege på en enkelt madras som førstegangsvalg. I stedet har vi valgt at anvende overordnede madrastyper og give eksempler under disse.

På den måde har de enkelte klinikker mulighed for at vælge lige præcis den type madras, der passer bedst til deres tryksårstruede patienter. En anden begrundelse har været, at der hele tiden kommer nye produkter på markedet, som vanskeliggør en tidssvarende anbefaling.

Ved en prævalensundersøgelse registreres, hvor mange patienter, der har trykspor/tryksår på et givet tidspunkt i forhold til det samlede antal indlagte patienter. En prævalensundersøgelse er relevant, når der ønskes et billede af problemets omfang, og kan også anvendes som udgangspunkt for en fremtidig vurdering af indsatsområderne.

Prævalensundersøgelsen

Undersøgelsen blev foretaget i en udvalgt periode i september 1999 og foregik i alle Rigshospitalets sengebærende centre med undtagelse af børne- barsels- og psykiatriske sengeafsnit.

Formålet med undersøgelsen var dels at få et overblik over omfanget af trykspor/tryksår i de enkelte klinikker og på hospitalet som helhed ­ dels at få belyst risikofaktorer, hjælpemidler og graden af dokumentation. Endvidere var formålet at øge personalets opmærksomhed omkring tryksårsprofylakse. I undersøgelsen blev følgende parametre registreret:

  • Center, afsnitsbetegnelse, antal indlagte patienter, antal normerede senge.

For patienter med trykspor eller tryksår blev følgende registreret:

  • Patientens alder, køn, indlæggelsesdiagnose, indlæggelsesdato, indlæggelsesmåde, forekomst af trykspor, forekomst af tryksår og tryksårsstadium, hvilket aflastningsmateriale patienten var lejret på, om tryksporet eller tryksåret var dokumenteret i hhv. læge- og sygeplejejournal, om patienten havde nogle risikofaktorer.

Ovennævnte parametre blev brugt således, at der ikke herskede tvivl om hvad vi skulle registrere. Eksempelvis brugte vi følgende definitioner til registrering: Trykspor, tryksår (se figur 2).

Med hensyn til liggeunderlag og aflastningsmaterialer skelnede vi imellem følgende typer: Almindelig madras, fibermadras (Spencomadras), vandmadras, statisk luftmadras, skummadras alm., skummadras viscoelastisk skum, æggebakkemadras, flødebollemadras, vekseltryksmadras og andre.

I forhold til patientens risikofaktorer blev følgende registreret: Urininkontinens, afføringsinkontinens, dårlig ernæringsstatus (vægttab ¡ 5 pct., småtspisende ¡1/3¡ 14 dg), immobil, paralyse af ekstremiteter, strækbehandling, steroidbehandling, cystostatikabehandling, cirkulatorisk inkompenseret, bevidshedssvækkelse, hudstatus (tynd, fugtig, ødematøs, macereret), psykisk tilstand (krise, depression) og andre.

Undersøgelsen blev udført af artiklens forfattere, der efter konference med plejepersonalet har tilset samtlige sengeliggende patienter og patienter, som plejepersonalet i øvrigt vurderede som tryksårstruede. De to undersøgere tilså patienterne sammen. Disse forhold vurderer vi som en klar styrke i undersøgelsen. Herefter blev hvert enkelt sår identificeret og beskrevet i forhold til de opstillede kriterier og sygepleje- og lægejournal blev gennemlæst.

SY-2000-24-3

Resultater
Der indgik i alt 902 patienter i undersøgelsen. Ud af disse blev der fundet 75 patienter med i alt 123 trykspor/tryksår, hvilket i gennemsnit giver 1,6 trykspor/sår pr. patient. Dette giver en samlet prævalens på 8,3 pct.

Fordelingen var som følger:

   - 27 trykspor
   - 96 tryksår, heraf:

  • ­ 38 i stadium 1

  • ­ 46 i stadium 2

  • ­ 12 i stadium 3

  • ­ ingen i stadium 4

Prævalensen for indlagte patienter er i danske og udenlandske undersøgelser rapporteret til mellem 3-11 pct. Tidligere undersøgelser i Danmark fra henholdsvis Bispebjerg og Hvidovre Hospital har vist prævalenser på mellem 7-10 pct. I en nylig norsk undersøgelse fra Ullevål Sykehus er prævalensen fra et sygehus på mere end 500 senge rapporteret til 7 pct. Resultatet fra Rigshospitalet afviger således ikke fra ovennævnte resultater (2).

Risikofaktorer

De hyppigst forekommende risikofaktorer var immobilisation, dårlig ernæringsstatus, urininkontinens og dårlig hudstatus ­ alle faktorer der ses hos patienter, der er i middel-risikogruppen for udvikling af trykspor/sår. Jævnfør illustration til identifikation af risikogrupper. Der blev også identificeret risikofaktorer svarende til patienter i høj-risikogruppen ­ eksempelvis cirkulatorisk inkompensation, bevidsthedssvækkelse og paralyse af ekstremiteter.

Ud af 119 sår forekommer 73 sår hos patienter over 70 år svarende til 61 pct. Den yngste med trykspor/sår var 17 år, den ældste 101 år.

De beskrevne risikofaktorer er således alle områder, hvor plejepersonalet burde have baggrundsviden til at iværksætte tryksårsforebyggende foranstaltninger.

Der var derfor påfaldende, at to tredjedele af patienterne med trykspor/tryksår var lejret på ikke-trykaflastende underlag såsom fiber- og almindelig madras. De patienter, som var lejret på trykaflastende underlag, var alle patienter, der havde udviklet tryksår. Det vil sige, at opmærksomheden på identifikation af risikofaktorer og dertil hørende tryksårsforebyggende foranstaltninger ikke er tilstrækkelig stor.

Skal alle patienter da lejres på trykaflastende materiale?

For patienter med trykspor kan det diskuteres, om eksempelvis venderegi hver anden time kan være tilstrækkeligt til at afhælpe trykket, men det er uacceptabelt at patienter med alvorlige tryksår lejres på standardmadrasser. 

FIGUR 2. STADIEINDDELING AF TRYKSÅR  

Stadium 0

Rødme som blegner ved let tryk med finger. Blodcirkulationen intakt. Tilstanden reversibel ved trykaflastning. Smertefuld.

Stadium I

Rødme som ikke blegner ved let tryk med finger. Klassiske inflammationstegn. Smertefuld. Blodcirkulationen ødelagt. Begyndende vævsskade med aseptisk inflammationsproces. Tilstanden reversibel ved trykaflastning.

Stadium II

Blisterdannelse gående over i egentligt sår. Læsionen går ikke gennem dermis (overfladisk). Ses som rødt sår uden nekroser. Smertefuld. Tilstanden reversibel ved trykaflastning.

Stadium III

Sår der går dybere end det øverste lag hud ­ ned i det subcutane væv. Nekroser, eventuel underminering. Fascien stopper for udbredelse i dybden. Kræver behandling for at hele. Ingen smerter.

Stadium IV

Såret er brudt gennem fascien ned i muskel og eventuel knogle. Nekroser, underminering og fistler. Ofte infektion. Kræver intensiv behandling for at hele. Ingen smerter.

Udarbejdet af Mary Knudsen, afdelingslæge, og Jette Holtzmann, udviklingssygeplejerske, Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling, Rigshospitalet. 
 

Dokumentation

I sygeplejejournalen var 65 ud af de 123 trykspor/sår beskrevet, svarende til en dokumentation på 52,8 pct. I lægejournalen var 15 ud af de 123 trykspor/sår beskrevet, svarende til en dokumentation på 12,1 pct.

Dokumentationen af trykspor/tryksår må derfor betegnes som mangelfuld, både hvad angår sygepleje- og lægejournalen. Generelt sås dog, at jo højere tryksårsstadium ­ jo bedre dokumentation.

Større viden om tryksår ­ Uddannelse af personale

Som det fremgik af svarene fra spørgeskemaundersøgelsen og resultaterne fra prævalensundersøgelsen, var et af problemerne ved tryksårsprofylaksen manglende viden såvel ved risikovurdering som ved valg af madrasser og sårbehandling. Med baggrund i dette og for at sætte yderligere fokus på tryksårsprofylakse på Rigshospitalet er der etableret et kursus for medarbejdere, der gerne vil fungere som nøglepersoner på området.

Kursets formål er at styrke, udvikle og øge kvaliteten af forebyggelse og behandling af tryksår. De to første kurser har været afholdt, og der er fremover planlagt kurser to gange årligt. Nøglepersonernes rolle er at være medansvarlige for implementering af retningslinjer, holde sig ajour med ny viden, være afsnittets ressourceperson og introducere nyt personale til afsnittets tryksårsprofylakse.

Fremtiden?

Det har været meget tydeligt, at såvel beslutningstræ som kursus for nøglepersoner og prævalensundersøgelsen har skærpet plejepersonalets opmærksomhed på tryksårsprofylaksen på Rigshospitalet.

Det vil nok være urealistisk at forvente at vi helt kan undgå tryksår, men vi kan ved en prævalesundersøgelse i fremtiden vurdere, om vores indsatsområder har været effektive. Vi vil endvidere anbefale, at tryksårsforebyggelse bliver et led i en egentlig medicinsk teknologivurdering, således at behandlingstiltagenes anvendelse og effektivitet bliver vurderet både i forhold til patienten, teknologien, organisationen og økonomien.•

Jette Steenberg Holtzmann arbejder som klinisk udviklingssygeplejerske på Rigshospitalet, Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling.

Hanne Dahl arbejder som patientdatamanagement (PDM) -projektkoordinator på Rigshospitalet, Klinik for Intensivterapi. 

Litteratur

  1. Bloch Kjeldsen S. Færre tryksår med computerprogram. Sygeplejersken 1999; (52): side 4-9.
  2. Sørensen J L, Lassen M K, Alsbjørn B F og Gottrup F. Tryksår. Ugeskrift for læger1997; (159/3): side 275-279.
  3. Phillips, J. Pressure Sores. Singapore: Churchill Livingstone; 1997.
  4. Ek, A-C, Lindgren, M. Boken om trycksår. En kunskapssammanställning. SoS-Rapport 1997:9 Linköping: Socialstyrelsen; 1998.
  5. Gottrup, F, Olsen, L. Sår. Baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard; 1996.
  6. Forsknings- og Udviklingscentret for Hjælpemidler og Rehabilitering. Tryksårsforebyggende hjælpemidler. Taastrup: F & U-Centret; 1998.
Emneord: 
Sår

Kvalitetsudvikling af sårbehandling - et interventionsprojekt

Bedre sårbehandling til patienterne, mindre tidsforbrug for personalet og store besparelser for kommunen. Det er nogle af de resultater, der kom ud af et sårprojekt i Gentofte Kommune.

Et forholdsvis stort tidsforbrug til sårbehandling var baggrunden for, at et område i Gentofte Kommunes omsorgsafdeling i 1998 indledte undervisning om sår og sårbehandling for plejepersonalet. Der blev indført sårjournal og ansat en projektsygeplejerske i 10 måneder til at kvalitetsudvikle sårplejen. Herudover blev der ikke afsat ekstra personaleressourcer til projektet.

Projektets formål var at kvalitetsudvikle behandlingen af bensår og tryksår. Formålet blev opdelt i fire delmål:

  • At nedsætte sårbehandlingens varighed

  • At mindske borgernes gener

  • At forebygge tryksår

  • At reducere ressourceforbruget til sårbehandling.

Tre faser

Projektet bestod af tre faser:

Fase 1 var tre baseliniemålinger, dvs. målinger, man foretager i starten, så man har et udgangspunkt at sammenligne med, når man måler igen. Der blev foretaget baseliniemålinger af følgende:

  • plejepersonalets viden om sår og sårbehandling

  • dokumentation af sårbehandlingen

  • omfanget af de sår, der blev behandlet på det tidspunkt, hvor målingen fandt sted.

Fase 2 bestod af et udviklingsprojekt.

Fase 3 var tre målinger identiske med målingerne i fase 1.

Fase 1: Målinger 

Viden

Projektsygeplejersken udarbejdede et spørgeskema til at måle plejepersonalets viden. Skemaet var baseret på dokumenteret viden om sår og sårbehandling. 28 personer deltog i undersøgelsen ­ 10 sygeplejersker  

Side 39
 

og 18 social- og sundhedsassistenter eller plejehjemsassistenter. De arbejdede i områdets plejeboliger, plejehjem, daghjem og udekørende hjemmepleje.

Dokumentation
Måling af dokumentationen blev foretaget ved, at alle sårjournaler blev indsamlet og gennemgået med henblik på, om felterne i journalen var udfyldt eller ej. 19 sårjournaler indgik i undersøgelsen.

Sår
Sårmålingen blev foretaget af en af områdets sygeplejersker, som havde stor erfaring i sårbehandling. Hun målte sårets areal, registrerede sårtypen, sårets lugt, udseende og sekretion, og om patienten havde smerter.

Resultater
Vidensmålingen viste, at der var forskel på sygeplejegruppens og assistentgruppens viden. Ved enkelte spørgsmål var forskellen signifikant mellem de to grupper. Der var generelt lav viden om sammenhængen mellem et sårs udseende, sårets helingsfase og valg af sårplejeprodukt. Derudover var der lav viden om risikofaktorer for tryksår, om faktorer, der har betydning får sårheling, og om kendetegn for henholdsvis venøse og arterielle bensår.

Dokumentationsmålingen viste, at ikke særlig mange havde angivet, om de havde gennemført samtale med patienten om de faktorer, der har betydning for sårhelingen.

Frekvensen af forbindingsskift var høj. Evaluering af såret og begrundelse for ændring af behandling var sjældent angivet.

Fase 2: Udviklingsprojekt

I fase 2 indgik følgende komponenter: Oprettelse af en projektorganisation, problemidentifikation, interventioner, implementering og evaluering.

Projektorganisation
Projektorganisationen bestod af fem personalerepræsentanter og projektsygeplejersken. Projektgruppens kommissorium var at analysere og afdække problemfelterne, udarbejde forslag til forbedring af sårplejen, sætte mål for interventioner og være med til at implementere og vedligeholde interventionerne.

Problemidentifikation
Problemidentifikationen tog afsæt i, hvilke problemer personalet oplevede, der var i kvaliteten af sårplejen. Problemerne blev kortlagt ved hjælp af et spørgeskema. Problemerne kunne rubriceres inden for følgende områder:

  • samarbejdet med lægerne

  • hvilke typer forbindingsstoffer og behandlingsmidler de skulle bruge

  • manglende indflydelse på, hvilke produkter der var i depotet

  • inkonsistens i behandlingerne, fordi hver sygeplejerske havde deres foretrukne produkter

  • problemer med at få patienterne til at købe behandlingsmidlerne

  • for dårlig dokumentation af behandlingen.

Iværksatte interventioner

a) Undervisning af plejepersonalet. Der blev planlagt og gennemført undervisning af plejepersonalet. Der blev undervist i syv emner vedrørende sår og sårbehandling. Undervisningen blev foretaget af tre forskellige undervisere, heraf to eksterne.

b) Gennemgang af sår og sårjournaler. Fra december til marts blev der holdt 20 møder i hjemmeplejen, hvor de eksisterende sår blev drøftet ud fra indholdet i sårjournalerne. Der var 4-5 deltagere fra plejegruppen ved hvert møde.

c) Gennemgang af tryksårsforebyggelse. Fra december til marts blev der holdt 12 tværfaglige møder i plejeboliger med 4-5 deltagere i hver.

d) Udarbejdelse af standarder for sårbehandling. Der blev fastsat standarder for seks områder af sårplejen. Alle blev gennemgået med plejepersonalet.

e) Ny proces for daglig arbejdsfordeling. For at effektivisere arbejdsfordelingen i hjemmeplejen blev det besluttet at lade en distriktssygeplejerske forestå den daglige fordeling af arbejdsopgaverne. Hun prioriterede og fordelte arbejdsopgaverne, så patienterne havde kontakt med få medarbejdere, hvis kvalifikationer svarede til den opgave, der skulle løses. Samtidig var det hensigten, at der skulle afsættes tid til, at sygeplejerskerne kunne vejlede elever og studerende, forberede undervisning og læse faglitteratur. Projektsygeplejersken superviserede dette arbejde.

f) Udarbejdelse af informationsmateriale. Der blev udarbejdet informationsmateriale til patienter om arterielle og venøse bensår og tryksår.

g) ''Vejledning i klinisk praksis for forebyggelse af tryksår'' blev udarbejdet. Alle plejegrupper blev introduceret til vejledningen ved fællesmøder i de enkelte afdelinger.

h) Omkring halvdelen af assistenterne gennemførte undervisning af en lokalgruppe bestående af hjemmehjælpere i forebyggelse af tryksår ud fra den nye vejledning.

i) Der blev indledt et tværsektorielt samarbejde med Københavns Amtssygehus i Gentofte, dermatologisk ambulatorium. Samarbejdet blev iværksat dels gennem direkte kontakt mellem projektsygeplejersken og afdelingssygeplejersken, dels gennem et fællesmøde med sygeplejersker fra dermatologisk ambulatorium.

j) En arbejdsgruppe gennemgik depotet. Det blev defineret, hvilke sårplejemidler der skulle være i depotet. Der blev ryddet ud i de eksisterende lagervarer og indført nye, mere effektive produkter ud fra en faglig vurdering af hvert plejemiddel. Det samlede antal produkter blev reduceret. Side 40
 

k) Der blev vedtaget en procedure for indkøb og indførelse af nye produkter, så ansvar og kompetence blev klargjort.

Fase 3: Måling som i fase 1

I fase 3 blev der foretaget de samme målinger som i fase 1. De blev foretaget i marts 1999, dvs. ca. seks måneder efter projektet startede. Målingerne er grundlag for evalueringen af det foreløbige udbytte af projektet.

Vi har noteret følgende resultater:

Større viden
Alle involverede assistenter og sygeplejersker havde forbedret deres viden på stort set alle områder. Det var især værd at bemærke, at de vidste mere om de komplekse sammenhænge mellem et sårs udseende, hvilken fase det befinder sig i, og hvilke sårbehandlingsmidler der skal anvendes.

De havde også fået større viden på et andet væsentligt område: Hvordan man kan måle, om en behandling har effekt. Sygeplejerskegruppen havde desuden fået større viden om forskellen på, hvordan man behandler bensår, både de venøst betingede og de arterielt betingede.

Forbedret dokumentation
Ved at sammenligne med første måling kunne det konstateres, at sårjournalerne i hjemmeplejen blev signifikant bedre udfyldt. Det gjaldt ikke i plejeboligerne. En væsentlig årsag er, at der i hjemmeplejen var fokus på bensår (og dermed sårjournal og dokumentation), hvorimod man i plejeboligerne havde fokus rettet mod at forebygge tryksår. Dokumentationen var forøget på stort set alle områder i sårjournalen, dvs. afsnittene om undersøgelser, sårbeskrivelse, samtale og sårbehandling. Der er dermed sat ord på behandlingen i sårjournalen.

Derudover var der færre ændringer i behandlingen, og de ændringer, der var foretaget, var fagligt begrundede. Ved første måling var behandlingsforløbet kun beskrevet i 58 pct. af sårjournalerne. Ved slutmålingen var tallet steget til 96 pct.

Forbedringer i sårbehandlingen
Beskrivelserne af de faktorer, der har betydning for sårbehandlingen, var bedre ved slutmålingerne end ved første måling. Følgende blev bedre beskrevet: Behandlingens art, sårtype, sårets størrelse initialt, sårets størrelse kontinuerligt, udseende, smerter, sekretion og lugt. Sårene blev i 92 pct. af tilfældene vasket med vand og sæbe. Det er den mest effektive måde at vaske kroniske sår på. Hudplejen havde ændret sig, så færre anvendte glukortikoider. Den gennemsnitlige frekvens af forbindingsskift var faldet fra 4,1 til 3,3 gange om ugen, hvilket er hensigtsmæssigt for at opnå gunstige betingelser for sårhelingen.

Forbedret samarbejde med patienter og pårørende
Patienterne fik mere ensartet besked om, hvordan de skal forholde sig, når de har bensår. Der var udarbejdet informationspjecer til patienter med venøse, arterielle bensår og tryksår.

Effektiviseret depot
Sygeplejedepotet var effektiviseret. Depotet indeholdt et mindre antal sårplejeprodukter med nye, mere effektive produkter. Der var desuden indført en klar procedure for indførelse af nye produkter i depotet.

Forebyggelse af tryksår
Der var startet en systematisk forebyggelse af tryksår. ''Vejledning i klinisk praksis'' var udarbejdet. Udbredelse af vejledningen til relevante personalegrupper og implementering af den systematiske forebyggelse var påbegyndt.

Sårprojektets mål og de fire delmål vil være opnåelige på langt sigt, hvis sårprojektets resultater kan fastholdes. Større viden hos personalet, som behandler sårene, vil sandsynligvis føre til, at patienternes sårheling går hurtigere.

Hurtigere sårheling

Den forbedrede sårbehandling må tillige antages at mindske borgernes gener fra sår.

Grundlaget for forebyggelse af tryksår er etableret. Der foreligger en ''Vejledning i klinisk praksis for forebyggelse af tryksår.'' Tilbage står at sikre, at alt personale, som har med risikopatienter at gøre, er velinformeret og motiveret for at følge vejledningen.

Reduktionen af antal forbindingsskift pr. patient vil give årlige besparelser i størrelsesordnen 3.000 kr. pr. patient. De kortere sårforløb vil øge besparelserne.

Ildsjæle

Projektet har vist, at plejen kan udvikles ved hjælp af intervention. Det er dog en forudsætning, at de nødvendige redskaber i forbindelse med kvalitetsudvikling er til stede i organisationen. Redskaber som fx systematisk litteratursøgning, undersøgelsesmetodik, kendskab til kvalitetsudvikling og ikke mindst, at der findes ildsjæle og en organisation, som er parat til at omstille sig. Opgaven at kvalitetsudvikle sårplejen i Gentofte Kommune blev ikke løst på de 10 måneder, projektet varede. Men der blev skabt grundlag for at arbejde videre med kvaliteten.

Lone Jørgensen og Henriette Rasch er ansat i Gentofte Kommune.

Sårprojektet var grundlag for Lone Jørgensens MPH-afhandling på Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet.

Emneord: 
Sår
Projekt

Dynamiske madrasser: Vigtigt led i forebyggelse og behandling af tryksår

Tre sygeplejersker på en plastikkirurgisk afdeling er meget glade for en ny type madrasser. Her fortæller de hvorfor.

Vi er ansat på en plastikkirurgisk sengeafdeling på Roskilde Amtssygehus. Vores patienter indlægges fortrinsvis med maligne melanomer, forskellige former for hudcancer, skinnebenssår, decubitus, rekonstruktioner af brystet efter brystcancer, recidiv af brystcancer, arkorrektioner og brok. Disse kategorier betyder, at vores patienter spænder vidt med hensyn til alder og fysisk form.

Vi er meget opmærksomme på at forebygge tryksår, og vi vurderer den enkelte patients behov for trykaflastning før indlæggelsen ud fra sygeplejemæssige erfaringer eller revurderer behovene under indlæggelsesforløbet. Særligt tryksårstruede patienter vil være patienter, som allerede ved indlæggelsens start har et eller flere kroniske sår eller er særligt immobile, overvægtige eller tynde. Det er tillige en fast procedure, at alle sengeliggende patienter lejres på en ekstra skummadras på ca. fem cm tykkelse oven på den almindelige standardmadras. Over for de særligt tryksårstruede patienter yder denne madras efter vores mening ikke forebyggelse nok. Vi har derfor afprøvet flere forskellige dynamiske madrasser, og vi har haft så gode erfaringer, at vi har købt en madras, som er designet til patienter med ekstra høj risiko for tryksår og patienter med tryksår i stadie fire (figur 1). Madrassen giver efter vores mening god forebyggelse mod tryksår, smertelindring for patienten samt aflastning af personalet i den daglige pleje. Den er desuden meget let at betjene og installere.

Hvordan virker en dynamisk madras

Dynamik betyder bevægelse. Madrassen består af bevægelige, oppustede plastiklameller på tværs af sengen. Lamellerne er igen opbygget af celler, som fyldes og tømmes skiftevis for luft i blide cykler på 10 minutter. Denne vekselvirkning medvirker, ifølge kliniske undersøgelser, til øget blodgennemstrømning af vævet. Dette kan illustreres ved at sammenligne årerne med en haveslange. Når haveslangen presses sammen, øges vandtrykket, og når grebet slippes, sprøjter vandet frem med øget kraft. Princippet i denne fysiske lov er overført til påvirkningen af kredsløbet, når dynamiske madrassystemer anvendes. Cyklerne på 10 minutter benyttes dels på grundlag af undersøgelser

Side 49 

SY-2000-4-48-1

Side 50 

af raske menneskers bevægelsesmønster under søvn og dels af undersøgelser af hudens evne til at restituere sig efter at have været udsat for tryk. Evnen varierer efter patientens alder og fysiske tilstand, og man har derfor opfundet forskellige madrastyper, som yder en varierende trykaflastning alt efter patientens behov. Det er derfor vigtigt, at man gør sig klart, hvor stort patientens behov for trykaflastning er, inden man starter behandlingen. Madrassens funktion styres af en pumpe og betjeningspanel, som kan placeres på sengens fodende.

Luften filtreres før indpumpning i madrassen og medvirker til længere holdbarhed og bedre hygiejnisk standard.

Madrassen er overtrukket af et slidstærkt betræk, som er hudvenligt og let at rengøre. Patienten kan lejres direkte på betrækket uden brug af lagen.

Et eksempel

En ældre kvinde blev indlagt med svære, nekrotiske tryksår på halebenet, på begge hofter og hæle. Hun havde en ca. 10 cm lang huddefekt langs rygraden opstået efter rygmarvsundersøgeler og var svært psykisk påvirket af et langt ophold på diverse sygehuse. Dette gav sig udtryk i angstfyldte klageudbrud ved stort set enhver berøring.

Fra indlæggelsesdagen blev hun lejret på en dynamisk madras med maksimal forebyggelse mod tryksår.

På trods af sårenes omfang behøvede vi ikke at etablere et intensivt venderegime, da madrassen automatisk tilpassede sig til patientens bevægelser og hele tiden sørgede for, at særligt udsatte områder så som hofter og haleben blev maksimalt aflastet. Vi sparede derved patienten for unødige smertefulde stillingsændringer i dagtimerne, hun kunne sove uforstyrret om natten, og samtidig sparede personalet mange rygbelastninger. Patientens hæle kunne, pga. en speciel hælsektion, lejres med forbinding direkte på madrassen uden fare for forværring.

Mange slanger i sengen (drop, sonde, vacuum) gav ikke trykmærker, hvis de lå under patienten, og hun kunne transporteres til undersøgelser, uden at madrassen behøvede tilkopling til el, da et håndtag kunne drejes og luftforsegle madrassen med et lavt understøttet tryk i flere timer. Ønskede man et fastere underlag ved fx pleje af patienten, kunne en knap på betjeningspanelet aktiveres, så madrassen blev oppumpet på kort tid. Pumpen ved sengens fodende arbejdede støjsvagt uden at forstyrre, og den daglige kontrol af madrassen var minimal, da en alarm fortalte, hvis noget ikke fungerede, som det skulle. Madrasbetrækket virkede behageligt mod patientens hud, dog følte vi, at lejring direkte på madrasbetrækket virkede uhygiejnisk, og patienten var lettere at vende og trække op i sengen, når hun lå på et lagen. Forbruget af lagner var forholdsvis lavt. Betrækket kunne let afvaskes med vand og sæbe og genbruges, da det var tørt med det samme.

Kvindens indlæggelsesforløb varede knap seks måneder. Herefter blev hun overflyttet til genoptræning på et andet sygehus og havde på det tidspunkt kun en lille sårdefekt tilbage på halebenet. Resultatet er selvfølgelig en blanding af en lang række andre behandlingstiltag, som ikke skal nævnes her. Men vi mener, at madrassens mange fordele var medvirkende til det afsluttende resultat og en god aflastning for personalet i det daglige arbejde.

Ulemper

Ulemperne ved madrassen er ikke mange, men vi synes, at den virker for høj, når patienten skal ud og ind af sengen. Selv når sengen er sænket til lavest mulige position, har patienten svært ved at få fodfæste på gulvet. Alarmtonen er for lav, den er svær at høre, hvis man ikke er på stuen. Vi kunne også godt tænke os en bedre mulighed for lejring i sideleje, da vi af og til har patienter, som skal ligge på siden af hensyn til lapplastikker.

De dynamiske madrasser kan enten købes eller lejes af forskellige firmaer.  

Merete Holm Johansen, Berit Kristensen og Vibeke Egerup er ansat på Plastikkirurgisk afdeling, Roskilde Amtssygehus.

Emneord: 
Sår

Færre tryksår med computerprogram

Et edb-baseret scoresystem for tryksår kan markant nedbringe tilfældene af sår samt forbedre helingsprocessen. Ved at taste patientens score ind i et beslutningsstøtteprogram på en computer kan sygeplejersken vurdere patientens risiko for tryksår og blive guidet til den rette pleje.

Det kan lade sig gøre at bringe antallet af tryksår ned, spare på udgifterne til sårbehandling samt reducere brugen af dyre senge.

Løsningen hedder, ifølge den amerikanske sygeplejeforsker Barbara Braden, kvalitetssygepleje og konsekvent brug af scoresystemer for at vurdere patienternes risiko for at udvikle tryksår.

Kobler man scoresystemet på en computer, har sygeplejersker adgang til ekspertviden og de seneste forskningsresultater. Sygeplejerskerne har et redskab, der kan producere plejeplaner, rapporter, statistikker, økonomiske beregninger, data til forskning og dokumentere den ydede sygepleje. Computeren kan også tegne grafer og udføre andre praktiske funktioner. På Dansk Sygeplejeråds teknologikonference i november var Barbara Braden fra Creighton University i Californien inviteret til at holde et oplæg om Braden-systemet, som er navnet på det elektroniske sårprogram.

I 1981 udviklede hun Braden-skalaen til at forudsige risikoen for at udvikle tryksår, se faktaboksen på side 6. Skalaen er et scoresystem, hvor man vurderer patientens funktioner ud fra seks overskrifter:

  1. Sensorisk perception
  2. Aktivitet
  3. Mobilitet
  4. Indtagelse af ernæring
  5. Fugt
  6. Gnidning eller forskydning.

Man kan score fra 1 til 4 i funktionsvurderingen, hvor 1 er den dårligste. For ''gnidning eller forskydning'' går scoren kun fra 1 til 3. Systemet betyder, at patienten kan score fra 6 til 23, hvor en lav score er tegn på høj risiko. Braden-skalaen er i dag vidt udbredt i USA, Canada og Australien.

I 1990 blev Barbara Braden kontaktet af et softwarefirma i Seattle, der bad hende være konsulent på et computerbaseret beslutningsstøttesystem omkring tryksår. Det viste sig, at systemet også egnede sig til at rumme Braden-skalaen, og sårsystemet kom derfor til at bestå af to vurderingsredskaber, ét til sårbehandling og ét til sårforebyggelse.

Sårbehandlingsdelen skal hjælpe sygeplejersker til at vurdere et tryksår og dets karakteristika, eksempelvis hvilke sår der har udsigt til at ville hele hurtigt, og hvilke der vil tage længere tid, og systemet giver anvisning på den egnede behandling. Ved hjælp af 13 underskalaer, hvor patienten i alt kan score fra 15 til 65 point, kan sygeplejersken vurdere, hvor alvorligt tryksåret er. Jo højere score patienten har, jo mere alvorligt, og stiger scoren over tid, betyder det, at såret forværres. Går scoren ned, betyder det omvendt, at såret er ved at hele.

En færdig plejeplan

Sårprogrammet med de to vurderingsredskaber hedder ''The Wound and Skin Intelligence System.'' Det er et beslutningsstøtteprogram med 150 beslutningsregler, som er knyttet til de oplysninger, sygeplejersken giver om patienten, når hun taster scorer ind efter Braden-skalaen eller efter sårbehandlingsskalaen. Sygeplejersken bliver guidet til beslutninger, og hun får en færdig plejeplan.

Hvis patienten er funktionsvurderet til 1 eller 2 i aktivitet, som betyder henholdsvis

Side 5

SY-1999-52-4-1Computeren kan spare sygeplejerskers tid, ved at man automatisk kan få printet færdige plejeplaner ud,'' siger den amerikanske sygeplejeforsker Barbara Braden. Omkring 80 sygeplejersker deltog i Dansk Sygeplejeråds teknologikonference i november for blandt andet at høre ­ og fotografere ­ Barbara Braden orientere om sit tryksårsprogram.

Side 6

bundet til seng eller stol, vil plejeplanen sige, at patienten skal placeres på et trykaflastende underlag. Beslutningsreglerne kan kombinere oplysningerne om patienten på kryds og tværs og give anvisninger på plejehandlinger. Et eksempel kan være, at en patient har fået scoren 4 i sensorisk perception, hvilket betyder ingen sensoriske mangler, og 2 i aktivitet, som betyder bundet til stol, så fortæller computeren, at patienten bør lære en teknik til regelmæssigt at skifte position.

Beslutningsreglerne er udviklet af eksperter og revideret efter, at en række klinikere har testet dem. Reglerne er i overensstemmelse med, hvad Agency for Health Care Policy and Research' panel i USA anbefaler i deres retningslinier for sårforebyggelse.

''Computeren kan også kombinere oplysninger i Braden-skalaen med andre relevante oplysninger, som fx, om patienten befinder sig på et hospital eller i hjemmeplejen. Det har betydning for, hvilke hjælpemidler man har til rådighed og kan tilbyde patienterne,'' siger Barbara Braden.

På en intensivafdeling kan hjælpemidlet eksempelvis være en højteknologisk seng, som ikke vil være mulig at få ind i en patients

Side 7

private hjem. Det aktuelle hjælpemiddel ville måske hedde skumkiler, der kan gøre det muligt for patienten at blive vendt i henholdsvis 10, 20 og 30 grader for at aflaste den tynde hud på ryggen og hoftebenet.

Computersystemet foreslår relevante plejehandlinger til sårforebyggelse og sårpleje, og det kan skræddersys efter lokale forhold. Hvis man eksempelvis på et sted har en politik om, at man bruger den og den slags puder eller madrasser, så kan man selv gå ind i computersystemet og ændre på beslutningsreglerne, hvis man anfører en begrundelse for ændringen.

Hvis man ønsker det, kan man også få prisen at vide for de produkter, man anvender i den forebyggende indsats og i plejen. Når systemet bliver installeret, er der indkodet enhedsomkostninger for produkterne efter varenavne, men da prisen varierer alt efter, hvad det enkelte sted har forhandlet sig frem til, kan man selv gå ind i systemet og skrive den aktuelle pris.

Grafer og diagrammer

Det elektroniske system har også den fordel, at man kan få adgang til en mængde

Side 8

statistikker og få oplysningerne sat ind i grafer og diagrammer til brug for eksempelvis kvalitetssikring. Man kan for eksempel beregne den gennemsnitlige helingsrate af tryksår eller den gennemsnitlige alvorlighedsgrad for de forskellige grader af tryksår. Har patientens score igennem et stykke tid ændret sig, kan man få et hurtigt overblik over, hvilke faktorer der er skyld i ændringen ved på et skærmbillede at studere graferne over alle seks risikofaktorer.

Computeroplysningerne, renset for fortrolige patientoplysninger, kan samles i en fælles database, fx en international database. Så kan man sammenligne sårplejen på forskellige hospitaler, plejehjem og hjemmeplejeordninger både nationalt og internationalt. Eksempelvis kan man undersøge, hvilke interventioner som førte til de bedste resultater, eller man kan se på de omkostninger, der var forbundet til interventionerne.

Umiddelbart byder computerprogrammet på et væld af fordele, men Barbara Braden advarer om, at computeren også har sine begrænsninger.

''Det tager tid at bruge computere, eksempelvis at finde ud af, hvor man skal trykke, og hvordan man finder rundt i programmet. Man er nødt til at købe sig til ekspertbistand. Til gengæld kan computeren spare sygeplejerskers tid,'' siger Barbara Braden.

Færre tryksår

Barbara Braden kan dokumentere, at forekomsten af tryksår kan reduceres kraftigt, når man anvender scoresystemet, og at man med den rette pleje kan gøre meget for, at tryksår bliver knap så dybe og store.

''Nogle sygeplejersker vil hævde, at en erfaren sygeplejerske er i stand til at vurdere, om en patient er i risiko for at udvikle tryksår eller ej. Som led i forskningen har vi prøvet at bede sygeplejersker udpege, hvilke patienter de ville vurdere var i risiko, og hvor de derfor ville sætte ind med forskellige interventioner. Derefter sammenlignede vi med de resultater, vi fik ud af at bruge scoresystemet,'' fortæller Barbara Braden.

Resultatet viste, at sygeplejerskerne var bedst til at finde de patienter, der var i højrisikogruppen. I den gruppe blev der sat ind med vendeskemaer for 70 pct. af mændene og 85 pct. af kvinderne. Højrisikogruppen er de patienter, der får score 11 og nedefter i Braden-skalaen. I denne gruppe udvikler mellem 75 og 100 pct. af patienterne tryksår. Kun omkring 15-20 pct. af de patienter med lav risiko for at udvikle tryksår blev identificeret og fik vendeskemaer. Lavrisikogruppen scorer mellem 15 og 18 point efter Braden-skalaen, og i denne gruppe udvikler mellem 50 og 60 pct. tryksår.

Sygeplejerskerne blev også bedt om at vurdere, hvilke patienter de vil give trykaflastende underlag. Her blev 100 pct. af kvinderne i højrisikogruppen identificeret, mens det kun gjaldt for 70 pct. af mændene. Over 40 pct. af de kvindelige patienter og over 10 pct. af de patienter, der ikke befandt sig i nogen risikogruppe, fik trykaflastende underlag.

Side 9

Undersøgelsen viste, at sygeplejersker især er gode til at holde øje med patienter i højrisikogruppen, men at der navnlig var to grøfter, som sygeplejerskerne faldt i. Den ene hedder overbehandling af patienter. Den anden hedder underbehandling af patienter i lavrisikogruppen med den konsekvens, at deres indlæggelsestid efter eksempelvis et hoftebrud kan blive fordoblet.

Barbara Braden har undersøgt, at den gennemsnitlige indlæggelsestid efter et hoftebrud uden yderligere komplikationer er 11,2 dage i USA. Hvis den eneste komplikation er et tryksår, bliver den gennemsnitlige indlæggelsestid præcis fordoblet til 22,4 dage. Både overbehandling og underbehandling er dårlig livskvalitet for patienterne og dårlig sundhedsøkonomi.

''En undersøgelse fra et universitetshospital i USA har vist, at det kan lade sig gøre at spare 75 pct. af udgifterne til højteknologiske senge samtidig med, at man nedsætter risikoen for at udvikle tryksår med 10 pct.,'' fortæller Barbara Braden.

Store forbedringer

På flere af de hospitaler, der konsekvent bruger Braden-skalaen, har Barbara Braden tal, der viser, at tilfældene af tryksår kan nedsættes markant. På St. Joseph Hospital i staten Omaha, hvor Barbara Braden selv bor, har man fra juli 1991 til marts 1994 nedsat tilfældene af tryksår fra 18,7 pct. til 6,5 pct. Vel at mærke i en tid, hvor der blev sparet 75 pct. af udgifterne til højteknologiske senge, og hvor de patienter, der var indlagt, var sygere, end de var i 1991. De tryksår, der blev identificeret, blev endvidere hurtigere opsporet, hvilket medførte en væsentlig lavere gennemsnitlig alvorlighedsgrad.

Hun mener, computersystemet især kan være en hjælp til nyuddannede sygeplejersker, som i sagens natur ikke har så megen erfaring med tryksår.

''Man skal have studeret tryksår meget længe for at vide, hvilken pleje og hvilke forbindinger der har bedst effekt, og der kommer hele tiden nye forskningsresultater. Computersystemet bliver løbende opdatetet med den nyeste validerede viden. Kravet til sygeplejersken vil fortsat være, at hun skal være god til at foretage sine observervationer, og hun skal foretage vurderingen af forebyggelsen eller plejen ud fra scoresystemerne. Derefter vil hun blive guidet efter beslutningsreglerne og plejeplanen,'' siger Barbara Braden.

Amerikanske advokatfirmaer

Sårsystemet ''The Wound and Skin Intelligence System'' er i dag solgt til medicinalfirmaet Convatec, der sælger hudplejeprodukter. Det er ved at blive markedsført i USA, Canada og Australien, og i 1999 er det blevet oversat til japansk, hvorefter det skal markedsføres i Japan. Der er endvidere planer om et tysk system.

Systemet er baseret på Windows. Et af problemerne med at udbrede systemet til endnu flere steder er manglen på standarder inden for edb-programmel. Hvis systemerne ikke kan kommunikere med hinanden, kan sårprogrammet ikke integreres i den elektroniske patientjournal.

Når amerikanerne i dag er de førende inden for sårforebyggelse og -pleje, hænger det til dels sammen med, at amerikanerne har tradition for at føre retssager mod sygehusvæsenet, hvis de bliver fejlbehandlede. For at illustrere problematikken, fortæller Barbara Braden et par eksempler fra virkelighedens verden:

''På store skilte langs motorvejen i Florida kan man se reklamer for advokatfirmaer, eksempelvis én hvor der står ''hvis en af dine kære får et liggesår under hospitalsopholdet, så ring til mig.'' For nylig blev jeg ringet op af et advokatfirma, der ville sagsøge et firma, der ejer en kæde af hjemmesygeplejerskefirmaer, der opererer over hele landet, og som var blevet udpeget af regeringens sundhedsadministration til at være det firma, der havde den største mængde patienter med liggesår,'' fortæller hun.

Skema side 6 og 7:

Braden-skalaen til forudsigelse af risiko for tryksår
Patientens navn:                         Evaluators navn:                                        assessment dato:

Sensorisk perception

evne til at reagere meningsfuldt på trykrelateret ubehag

1. helt begrænset

ingen reaktion (ingen klager, undvigemanøvre eller griben fat) på smertefulde stimuli, begrundet i forringet bevidsthedsniveau eller bedøvelse ELLER begrænset evne til at føle smerte over det meste af kroppen

2. meget begrænset

reagerer kun på smertefulde stimuli. Kan kun kommunikere ubehag ved klager eller uro ELLER har en forstyrrelse i sanseevnen, som begrænser evnen til at føle smerte eller ubehag over halvdelen af kroppen

3. lidt begrænset

reagerer på verbale kommandoer, men kan ikke altid kommunikere ubehag eller behov for at blive vendt ELLER har nogen sensorisk forstyrrelse, som begrænser evnen til at føle smerte eller ubehag i 1 eller 2 ekstremiteter

4. ingen svækkelse

reagerer på verbale kommandoer. Har ingen sensoriske mangler, som kan begrænse evnen til at føle eller give udtryk for smerte eller ubehag

Fugt

den grad i hvilken huden er udsat for fugt

1. konstant fugt

huden holdes næsten konstant fugtig af sved, urin etc. Der konstateres fugtighed, hver gang patienten bevæges eller drejes

2. meget fugt

huden er ofte, men ikke altid, fugtig. Linned må skiftes mindst en gang pr. vagt

3. lejlighedsvis fugt

huden er sommetider fugtig, der kræves et ekstra linnedskift næsten en gang om dagen

4. sjælden fugt

huden er normalt tør, linned må kun skiftes rutinemæssigt

Aktivitet

grad af fysisk aktivitet

1. bundet til sengen

fast sengeliggende

2. bundet til en stol

evne til at gå alvorligt begrænset eller manglende. Kan ikke bære egen vægt og/eller må hjælpes op i stol eller rullestol

3. går en gang imellem

går lejlighedsvis i løbet af dagen, men meget korte afstande, med eller uden assistance. Tilbringer det meste af hver vagt i seng eller stol

4. går hyppigt

går uden for værelset mindst to gange dagligt og i værelset mindst en gang hver anden time om dagen

Mobilitet

evne til at skifte og kontrollere stilling

1. helt immobil

ændrer overhovedet ikke stilling uden hjælp

2. meget begrænset

ændrer sommetider stilling en smule, men er i det væsentlige ude af stand til at skifte stilling uden hjælp

3. let begrænset

ændrer hyppigt, men kun lidt stilling uden hjælp

4. ingen begrænsning

ændrer i det væsentlige stilling uden hjælp

Ernæring

sædvanlig fødeindtagelsesmønster

1. meget dårlig

spiser aldrig et helt måltid. Spiser sjældent mere end 1/3 af en portion. Spiser 2 serveringer eller mindre af proteinholdig mad (kød eller mælkeprodukter) pr. dag. Drikker dårligt. Får ikke flydende kosttilskud ELLER er fastende og/eller på væskebehandling eller IV i mere end 5 dage

2. sandsynligvis

utilstrækkelig

spiser sjældent et helt måltid og normalt kun ca. halvdelen af portionen. Proteinindtagelse kun 3 gange daglig via kød eller mælkeprodukter. Tager lejlighedsvis kosttilskud ELLER får under den optimale mængde væske eller sondeernæring

3. tilstrækkelig

spiser mere end halvdelen af de fleste måltider. Spiser i alt 4 gange proteinholdig mad (kød, mælkeprodukter) pr. dag. Afslår lejlighedsvis et måltid, men tager normalt et tilskud, når det tilbydes ELLER er på sondeernæring eller total parenteral ernæring, som formodentlig opfylder de ernæringsmæssige behov

4. udmærket

spiser det meste af hvert måltid. Afslår aldrig et måltid. Spiser normalt i alt 4 eller flere serveringer af kød og mælkeprodukter. Spiser sommetider mellem måltiderne. Kræver ikke kosttilskud

Gnidning

og forskydning

1. problem

kræver moderat til maks. assistance ved bevægelse. Løfte helt uden at gnide mod lagnerne er umuligt. Glider hyppigt ned i seng eller stol, kræver hyppig oprejsning med maks. assistance. Spasticitet

2. potentielt problem

bevæger sig svagt eller kræver min. assistance. Ved bevægelse gnider huden nok i nogen grad mod lagener, stol eller andet. Opretholder relativt godt stilling i stol eller seng det meste af tiden, men glider lejlighedsvis ned

3. ikke noget iagttageligt problem

bevæger sig i seng og stol uden hjælp og har tilstrækkelig muskelstyrke til at løfte sig helt op under bevægelse. Bevarer god stilling i seng eller stol

Tema om informationsteknologi

Færre tryksår med computerprogram        

Et klik ind i fremtidens sundhedsvæsen          

99,9 pct. sikkerhed                

Emneord: 
Sår