Synspunkt: Skadestuens sårbehandling mangelfuld

Travlhed på skadestuen og personalets manglende viden førte til en smertefuld og ubehagelig oplevelse for en ældre kvinde. Det startede med, at hun blev sparket over håndryggen af et føl.

Kaffen sprøjter til alle sider, da min mor taber koppen. Højre hånd er voldsomt hævet over håndryggen. En forbinding dækker et sår, og en svag, gul misfarvning på den hvide forbinding røber, at der stadig er sekretion fra såret. Følesansen mangler i anden og tredje finger, så finmotorikken i de to fingre er gået tabt. Det er 14 dage siden, min mor kom til skade.

Min mor er 70 år og har igennem de sidste 30 år avlet heste. Da hun en dag i foråret står ved indhegningen og betragter sine dejlige, forårsglade dyr, vender en af følhopperne i kådhed om og sparker bagud. I samme øjeblik rækker min mor hånden frem, og hun bliver ramt på håndryggen af hestens ene bagben.

En fem centimeter lang flænge står gabende på hånden. I den ene side af såret skimtes en knogle. Det bløder, men ikke voldsomt. Min mor holder hånden under rindende vand for at rense såret, får det dækket med en forbinding og bliver kørt på skadestuen, hvor der hersker stor travlhed.

Efter en times ventetid undersøger en sygeplejerske min mors hånd. Sygeplejersken kigger på såret, trækker i fingrene og konstaterer, at intet er brækket. Såret bliver formentlig vurderet som ukompliceret, og en forbinding bliver igen lagt over såret.

Min mor bliver bedt om at tage hjem og komme igen klokken 21. Der er 20 kilometer hver vej.

Uheldet skete klokken 17.00. Ved 21-tiden befinder min mor sig atter på skadestuen, hvor der fortsat er heftig travlhed. Det er midnat, før en læge har tid til at tage sig af min mors hånd, som i mellemtiden er blevet røntgenfotograferet.

Såret bliver syet med fire sting, og den obligatoriske indsprøjtning mod stivkrampe bliver givet, og så kan min mor tage hjem igen.

Blodforgiftning

Næste morgen, da min mor vågner, er smerterne i hånden stærkere end aftenen før. Det gør voldsomt ondt helt op i armhulen. Min mor føler sig alment utilpas, og hun har feber. Højre hånd er hævet voldsomt op, og de røde streger op ad armen gør hende bekymret. Hun kontakter sin egen læge, som beder hende møde omgående i hans konsultation.

Lægen undersøger min mor, poder fra såret og starter behandling med bredspektret antibiotika. Der er tale om begyndende blodforgiftning. Samme aften og næste morgen ringer han til hende og spørger nøje til helbredet. Den antibiotiske behandling hjælper i løbet af et halvt døgn.

Ifølge god praksis bør nedenstående regler for sårbehandling følges. Når der er tale om et knusningssår, skal såret lades åbent. Et sår, som er mere end seks timer gammelt, må ikke syes. Sår, som har været i nærkontakt med dyr, er i højrisiko for infektion. Derfor skal der gives antibiotika.

Personalet på skadestuen havde tilsyneladende ikke denne grundlæggende viden. Hvis den pågældende skadestue har retningslinier for sårbehandling, er det da flotte hensigtserklæringer, som står på en hylde og samler støv?

I min mors tilfælde kunne en smertefuld og ubehagelig oplevelse være undgået, hvis personalet havde haft deres grundlæggende viden i orden.

Ingen patienter kan være tjent med smag-og-behag sårbehandling.

Hanne Charlotte Andersen er afdelingssygeplejerske på Steno Diabetes Center, Gentofte.

Emneord: 
Sår

Tryksår og risikovurdering

Hos intensivpatienter er risikoen for tryksår meget høj, og god forebyggelse er påkrævet, både af menneskelige og økonomiske grunde. En undersøgelse på Københavns Amts Sygehus, Gentofte, tyder imidlertid på, at scoringssystemer ikke kan udpege de mest truede patienter. På intensivafdelinger må forebyggelse af tryksår hos alle patienter derfor betragtes som det mest forsvarlige.

Risikoen for, at en patient får tryksår på intensiv afdeling kan ikke forudsiges med de kendte scoreskemaer. Så godt som alle patienter på intensive afdelinger er i en tilstand, der rummer flere disponerende faktorer for udvikling af tryksår, og forekomsten af tryksår er høj. En undersøgelse af et skema til risikovurdering af tryksår på intensive afdelinger tyder på, at systematisk forebyggelse af tryksår hos alle patienter er det mest forsvarlige og måske også økonomisk rentabelt.

Risikovurdering bruges til at prioritere, hvem der skal tilbydes forskellige former for forebyggelse, pleje og behandling. I relation til tryksår vil det være mest effektivt og med færre menneskelige omkostninger, hvis man prioriterer den forebyggende indsats til fordel for de patienter, som har højst risiko for at udvikle tryksår. Det er optimal ressourcefordeling i et sundhedsvæsen med begrænsede midler.

Hvis dette mål om optimal ressourcefordeling skal nås, kræver det, at vi er i stand til at udpege netop de patienter, som vil udvikle tryksår, og ingen andre. Hertil er der to tilgængelige veje, den kliniske, hvor man bruger sin viden og erfaring, eller man kan udvikle metoder til at lave realistiske risikovurderinger af patienterne.

Risikovurdering bruges i udlandet

Det første skema til identificering af patienter udsat for tryksår lavede en læge ved navn Norton i 1962. Det blev udviklet på et hjem for ældre mennesker (1).

Skemaerne kaldes også scoreskemaer, da de typisk er opbygget således, at man gradinddeler patienternes risiko ved at give dem point eller score i forhold til nogle parametre, som disponerer til tryksår (se figur 1).

Siden 1962 er udbuddet af skemaer vokset støt og roligt. Dette voksende udbud afspejler flere ting. For det første, at det optimale skema ikke er lavet. For det andet, at der er behov for at justere skemaerne i forhold til den patientgruppe, man risikovurderer. De parametre, som vurderes, skal være relevante i forhold til problemerne hos patientgruppen. Således vil en parameter som mobilitet være mindre relevant på en intensiv afdeling. Derfor kan samme skema ikke anvendes alle steder. For det tredje afspejler det et reelt behov for et redskab, som på baggrund af en objektiv dataindsamling udpeger de patienter, som er i risiko for at udvikle tryksår. For vi hverken kan eller skal tilbyde dyre specialmadrasser og vending hver anden time til alle.

Mange årsager, mange metoder

Europæiske beregninger anslår, at udgifterne til tryksårsbehandling i Danmark ligger mellem en halv og trekvart milliard kroner årligt (2). Penge, som for en stor andels vedkommende kunne bruges bedre i forebyggelsen. Sven Ancher Kvorning har engang udtryk det; ''Tryksår er spild af penge, plejepersonalets arbejdsglæde og patienternes velbefindende'' (3).

Der er ikke tradition for at bruge risikovurdering i sygeplejen i Danmark. Kritikere fremfører, at risikovurderinger kan afløses af god klinik.

Det er vanskeligt at lave undersøgelser på

Side 45

tryksårsområdet. På den ene side er der ikke en enkel årsags-virkningssammenhæng, mange fysiologiske faktorer spiller ind. På den anden side er der ikke en enkelt metodisk tradition, men en bred vifte af metoder på området.

Vi ved, at tryksår er et sår, der er opstået på grund af kompression (tryk) og/eller forskydning (træk) af huden. Forskydningen opstår typisk, når en patient i siddende stilling er gledet ned i sengen, og huden ikke er fulgt med. Der er faktorer, der bidrager til, at trykket bliver længerevarende, som for eksempel nedsat mobilitet, nedsat aktivitet og nedsat følesans. Den enkelte persons tolerance over for tryk og træk er også varierende. Den afhænger af indre faktorer som alder, blodcirkulation, væskeudtrækning, temperatur, væskemangel, ernæring og blodmangel. Den afhænger også af ydre faktorer som friktion og fugt. Friktion opstår typisk, når en patient i liggende stilling trækkes højere op i sengen, og det øverste hudlag skrabes af.

Det er metodisk problematisk og slørende for resultatet, at undersøgelserne foregår, mens patienterne modtager uensartet sygepleje, hvilket gør undersøgelserne svære at sammenligne. Nogle bliver vendt mere end andre, nogle ligger mere tørt end andre, nogle ligger på bedre madrasser end andre. Man kan prøve at tage højde for dette i undersøgelserne, men det er svært. Det metodisk enkleste ville være, at alle lå på den samme madras og modtog den samme sygepleje. Dette er svært i praksis og etisk uhørt, hvis det indebærer forringelse af sygeplejen. Men en standardiseret sygepleje er et godt udgangspunkt for undersøgelser omkring tryksår. 

Figur 1. Nortons scoringssystem

1.

FYSISK TILSTAND

POINT

god

4

middel

3

dårlig

2

meget dårlig

1

2.

PSYKISK TILSTAND

vågen

4

apatisk

3

forvirret

2

stuporøs

1

3.

AKTIVITET

oppegående

4

går ved støtte

3

sidder oppe

2

sengeliggende

1

4.

MOBILITET

fuld mobilitet

4

lidt begrænset mobilitet

3

meget begrænset mobilitet

2

ingen mobilitet

1

5.

INKONTINENS

kontinent

4

engang imellem

3

urin inkontinent

2

urin/afføring inkontinens

1

Kilde: Langøen

Maksimal scoring er 20 point. Patienter med total scoring under 14 point har moderat risiko for at udvikle decubitus. Patienten bør derfor lægges på et aflastningsunderlag. Har patienten 13 point eller lavere, er patienten i højrisiko og bør derfor anbringes på aflastningsmadras.

 

Når litteraturen på tryksårsområdet gennemlæses, ses, at der ingen konsensus er på metodeområdet. Nogle laver prævalensundersøgelser, og andre laver incidensundersøgelser. Side 46

Prævalensundersøgelser er en undersøgelse, som foretages på et bestemt tidspunkt, for eksempel hvor mange tryksår

patienterne har på en given afdeling på en given dag. Incidensundersøgelser foregår over tid, for eksempel hvor mange tryksår patienterne udvikler på en given afdeling den første uge efter indlæggelsen. I nogle projekter er tryksårsdefinitionen formuleret således, at det kræver egentlig dermisskade for at blive registreret, mens andre registrerer det som sår allerede ved den tidlige rødmen uden dermisskade. De forskellige undersøgelser anvender også forskellige in- og eksklusionskriterier, hvilket betyder, at patientgrupperne er meget inhomogene.

Man skal gøre sig disse metodiske variationer klart, når man danner sig et overblik over publicerede projekter og deres resultater.

Usystematisk forebyggelse

Der er mange myter om tryksår. Nogle opfatter tryksår som resultatet af dårlig sygepleje. Andre mener, at tryksår opstår, uanset hvilken pleje der ydes. Andre igen erkender, at mange faktorer spiller ind, og at der er et samspil mellem indre og ydre faktorer.

Vores baggrund for at arbejde med tryksår har været, at vi oplever, at patienterne på intensiv afdeling har mange risikofaktorer for at få tryksår, og at nogle er så kritisk syge, at de ikke tåler at blive vendt. Samtidig er tryksårsforebyggelsen ikke systematiseret, der er ingen standard eller tradition for faste venderegimer, og dermed er den forebyggende indsats op til den enkelte sygeplejerskes vurdering. På en intensivafdeling er behandlingen og plejen i høj grad rettet imod overlevelse, og der er mange instrumentelle sygeplejeopgaver. Specielt på sådan en afdeling kan det være svært at fastholde fokus på de grundlæggende sygeplejeopgaver.

Der er ikke tidligere publiceret undersøgelser specifikt fra danske intensivafdelinger på dette område. Der er forsket meget lidt i anvendelse af risikovurderingssystemer i Danmark. Gottrup omtaler vurderingssystemer kort, men påpeger, at der savnes erfaring med, hvilke faktorer der skal indgå, og hvordan de indbyrdes skal vægtes, samt at det er tidskrævende i det daglige at udfylde skemaerne (2). En anden læge, Jens Lykke Sørensen, skriver, at den fremtidige forskning skal rette sig imod videreudvikling af risikovurderinger (4). Fra egne rækker opfordrer sygeplejerske Marianne Tewes til, at vores faggruppe beskæftiger sig med tryksårsundersøgelser for patienternes og samfundsøkonomiens skyld (5).

Risikovurdering i intensiv afdeling

Formålet med vores projekt har været at få at vide, hvor mange der udvikler tryksår, og hvor udsatte patienterne på intensiv afdeling er for at udvikle tryksår. Derudover ville vi afprøve et skema til risikovurdering af patienterne for at se, om det er muligt at forudsige, hvilke patienter der vil udvikle tryksår, og hvilket stadium tryksårene er. Vi har også ønsket at bidrage med viden til videre kvalitetssikringsarbejde på tryksårsområdet og dermed reducere antallet af tryksår generelt på afdelingen.

Projektet forløb fra 1996-1998 på Intensiv afdeling, Københavns Amtssygehus, KAS Gentofte. Afdelingen er en almen intensiv afdeling med 14 sengepladser. Patientklientellet omfatter både børn og voksne, medicinske og kirurgiske patienter fra alle specialer på sygehuset. Hver sygeplejerske har ansvaret for plejen af en-to patienter, herunder også tryksårsforebyggelsen. Undersøgelsen omfattede 159 patienter, der i alt blev risikovurderet 639 gange. Dataindsamlingen forløb over knap fem måneder.

Vi har arbejdet med en definition lavet af Gottrup og Bjarne Alsbjørn.

Definition: 'En degenerativ forandring i biologisk væv, forårsaget af kompressions- og forskydningskræfter' (2).

Og vi har arbejdet med en gradinddeling af tryksårene også lavet af Gottrup og Alsbjørn:

Side 47

Stadium 0: Blanching hyperæmi, det vil sige reaktiv hyperæmi, hvor rødmen forsvinder ved fingertryk. Cirkulationen er intakt og tilstanden reversibel, men smertefuld.

Stadium 1: Non-blanching hyperæmi. Rødmen forsvinder ikke ved fingertryk. Skyldes begyndende vævsskade med aseptisk inflammationsreaktion. Klassiske inflammationstegn. Reversibel ved trykaflastning. Smertefuld.

Stadium 2: Blistedannelse gående over i egentlig ulcus, der dog sjældent går gennem dermis. Ses som 'rødt sår' uden nekroser. Vil hele igen ved aflastning. Smertefuld.

Stadium 3: Såret igennem dermis og ind i subkutane væv. Nekroser her samt underminering, eventuelt cyster eller fistler. Fascien stopper progressionen i dybden. Sekretion eventuelt pus medfører navnet 'gule sår'. Kræver behandling for at hele. Ingen smerter.

Stadium 4: Såret brudt gennem fascien ned i muskel og eventuelt knogle. Nekroser, underminering, cyste og fisteldannelse ses. Ofte også inficeret. Nekroserne giver navnet 'sort sår'. Kræver intensiv behandling for at hele. Ingen smerter (2).

Figur 2. Risiko for tryksår, scoring på KAS Gentofte 

Points

Medicinsk tilstand

Vægt

Inkontinens

Mental tilstand

Kropstemperatur

1

Perifer vaskulær lidelse

Ødematøs

Urin og fæces

Komatøs/bevidstløs/relakseret

36,5° C

2

Renal insufficiens/dialyse

Mager/kakektisk

Fæces

¡ Apatisk/sederet

38° C

3

Diabetes mellitus/steroid-behandling (inden indlæggelsen)

Overvægtig

Urin eller drænlækage

Agiteret/forvirret

37,6-38° C

4

Kræver indlæggelse på intensiv afdeling

Normal

Kontinent/kateter à demeure

Vågen og mobil i sengen

36,5-37,5° C

Points

Blodprodukter

Respiration

Hæmodynamik

Ernæring

Hudtilstand

1

Behov for trombocytter

Hypoksi/cyanose p02 ¡9,6 mmol/l eller sat ¡0,92

Kritisk med inotropi

Udfyld bagsiden

Udfyld bagsiden

2

Behov for blod/frisk frossen plasma

Respirator

Ustabil uden inotropi

3

Behov for albumin

Ilt-tilskud/respirator med pauser

Stabil med inotropi

4

Autotransfusion/ikke behov for blodprodukter

Egen respiration

Stabil uden inotorpi

På skemaet, der blev anvendt i projektet, var der desuden oplysning om patientens køn, alder, indlæggelsesdato, vægt, planlagt ernæring samt dokumentation af tryksårs lokalisering og stadium. Skemaet er inspireret af et skema fra intensiv afdeling, Sunderland hospital.

Tilpasset engelsk vurderingsskema

Vi er blevet inspireret af et risikovurderingsskema, der har været anvendt med succes

Side 48

på en engelsk intensiv afdeling, lavet af Mandy T. Lowery. Det er en videre udvikling af Nortons scoreskema, men justeret til intensivpatienter (6). Lowery brugte scoren på City Hospital Sunderland til at afgøre, hvilken forebyggende sygepleje der skulle ydes (se figur 2).

Vi har oversat skemaet og tillempet det til danske forhold. Desuden fjernede vi hudtilstanden som parameter. Vi mener, det er misvisende at inddrage hudtilstanden som disponerende faktor, når hele scoren netop skal ses op imod hudtilstanden.

Vores skema var opbygget med en forside og en bagside. Princippet var, at der på forsiden var ni parametre, som alle disponerer til tryksår. Disse kunne patienterne have i fire sværhedsgrader. Dette blev holdt op imod deres hudtilstand, som blev beskrevet på bagsiden af skemaet.

Skemaet var konstrueret således, at de data, der blev efterspurgt, er viden, som sygeplejersken under alle omstændigheder havde efter at have passet en patient i en dagvagt. Det eneste ekstra, sygeplejersken skulle, var at fingertrykke huden, hvis den var rød af tryk, for at afgøre, om den blev bleg ved tryk eller ej. Dette er afgørende for, om der er tale om stadium nul eller ét i tryksårsstadierne. I det hele taget har det været rigtigt, at undersøgelsen blev foretaget, uden at sygeplejen blev ændret. Formålet har været at se, hvordan tingenes tilstand er med den nuværende sygepleje. Det vil sige, at sygeplejersken i perioden har skullet tildele patienten den samme forebyggende pleje i form af vending, hudpleje, madras med mere, som hun ellers ville have gjort, upåagtet at projektet pågik.

Hver morgen blev skemaerne uddelt og hver eftermiddag indsamlet, inden dagvagten var slut, af en af os projektansvarlige eller den kliniske sygeplejelærer i afdelingen. Denne ordning indebar flere fordele. Vi kunne vejlede, hvis der var tvivlsspørgsmål i forhold til at udfylde skemaerne, og det forhindrede den sygeplejerske, der udfyldte skemaet, i at blive påvirket af tidligere scoringer. Samtidig var det forpligtende for kollegerne at få udfyldt skemaet, fordi vi kom og samlede dem ind hver dag.

Mange tryksår, men ikke forudsigelige

Undersøgelsen viste, at 14 procent af de indlagte patienter på intensivafdelingen havde trykspor, mens 33 procent af patienterne havde tryksår. Det var, som ventet, primært på haleben, balder og hæle, tryksårene opstod.

I undersøgelsen fandt vi, at indlæggelsestiden på intensivafdelingen var afgørende for forekomsten af tryksår. Generelt kunne man se flere tryksår hos patienter, der havde været indlagt i en uge frem for få dage. Sårkvaliteten blev ligeledes mærkbart værre efter 10 dages indlæggelse på afdelingen. Der var flest kvinder, der fik tryksår i vores undersøgelse, hvilket skulle ses i sammenhæng med, at kvinderne tegnede sig for længere indlæggelser.

Undersøgelsen viste overraskende, at der ikke var nogen sammenhæng mellem den samlede score i risikovurderingsskemaet og forekomsten af tryksår. Vi prøvede at se på de enkelte parametre i skemaet for at afsløre eventuelle tendenser.

Der var en tendens til, at mentalt påvirkede patienter, bevidstløse eller bedøvede patienter havde større forekomst af tryksår end vågne og mobile patienter. Som forventet udgjorde de mentalt påvirkede patienter en stor del af patienterne i afdelingen. Ud af de første tre dages indlæggelse på afdelingen kunne vi se, at mellem 53-55 procent af patienterne enten var komatøse eller sederede.

Blodcirkulationen havde ikke overraskende også en betydning. Vi så en tendens til, at patienter med lavt blodtryk fik procentvis flere tryksår. Det var mellem 13-21 procent af patienterne, der havde ustabilt blodtryk med eller uden blodtryksstimulerende medicin i løbet af de tre første dages indlæggelse. Fordelingen af score i denne parameter var nogenlunde stationær på de første fem indlæggelsesdage.

Respiratorbehandlingen havde også en indflydelse. Vi fandt en tendens til at patienter, der modtog respiratorbehandling havde større risiko for at udvikle tryksår. Om det skyldes den egentlige respiratorbehandling eller den immobilisering, behandlingen medfører, kunne vi ikke se i undersøgelsen. Samtidig kunne vi konstatere, at en stor gruppe af patienterne, nemlig 40 procent på et tidspunkt i løbet af indlæggelsen havde iltmangel.

Væskeudtrædninger i huden (ødemer) gav en højere forekomst af tryksår i denne undersøgelse modsat overvægt, der beskyttede mod tryksår og dermed gav en lavere forekomst af tryksår. Dette er i modsætning til, hvad man traditionelt antager. Det skal

Side 49

nævnes, at vi ikke har skelnet mellem moderat og svær overvægt. Vi fandt, at 46 procent af patienterne på et givent tidspunkt i løbet af deres indlæggelse havde haft væskeudtrædninger.

Indgift af blodprodukter og ernæring havde til gengæld ingen betydning i vores undersøgelse. Patienter, der fik mange transfusioner, fik ikke flere tryksår. Vores opgørelse viste dog, at der blev givet mange transfusioner. 63 procent af patienterne fik transfusion med trombocytter, plasma, blod eller albumin den første indlæggelsesdag. Efter to dages indlæggelse steg dette til 82 procent af patienterne.

Dårlig ernæring kunne heller ikke vise nogen tendens til flere tryksår. Undersøgelsen viste, at patienterne i mange dage var ringe ernæret. Den første dag fik 77 procent af patienterne mindre end 50 procent af kalorie- og proteinbehovet dækket. Indlæggelsesdag to tegnede sig for 80 procent, tredje indlæggelsesdag tegnede sig for 61 procent, fjerde indlæggelsesdag tegnede sig for 51 procent. Først på femte indlæggelsesdag var det reduceret til 33 procent af patienterne, der kun fik opfyldt mindre end 50 procent af behovet for kalorier og protein.

Medicinsk tilstand viste, at patienterne med lidelser i de små blodkar var mest disponerede for tryksår. Lidt mindre disponerede var patienter med nyreproblemer eller i dialysebehandling. I alt havde 18 procent af patienterne på et tidspunkt i løbet af indlæggelsen påvirkning af de små blodkar som for eksempel dyb venetrombose, claudicatio intermittens, bensår eller dissemineret intravaskulær koagulation.

Forebyggelse slører sammenhænge

Undersøgelsens svaghed var, at der ikke var præcise data omkring patienternes hudtilstand ved indlæggelsen. Patienterne kunne have tryksår, som var opstået på andre afdelinger, derhjemme eller på operationsbordet før indlæggelsen på intensivafdelingen. Problemet er, at indlæggelsessituationen på en intensiv afdeling ofte er præget af akutte undersøgelser og behandling, samt omsorg for de pårørende. Patienternes hudtilstand er selvfølgelig ikke højt prioriteret i denne situation. Det kunne være interessant at lave en undersøgelse på tværs af afdelingerne for at se, hvor i indlæggelsesforløbet tryksårene opstår. Det er meget forskelligt, hvor lang tid patienterne har været i hospitalssystemet inden indlæggelsen på intensiv, det varierer fra minutter til uger og måneder. Patienterne kommer både fra skadestuen, operationsgangene, andre afdelinger og andre hospitaler.

Risikovurderingsskemaet virkede ikke. De patienter, der fik tryksår i løbet af indlæggelsen, kunne ikke forudsiges. Det kan diskuteres, om man kan se en sammenhæng mellem disponerende faktorer og forekomsten af tryksår samme dag. Tryksårene opstår måske først dagen efter krisen, og der kan patienten være flyttet til en anden afdeling.

I dette projekt fik patienterne den forebyggende sygepleje, som den ansvarlige sygeplejerske syntes var relevant. Det faktum kan sløre resultaterne. Når en teoretisk højrisiko patient ikke alligevel får tryksår, kan man argumentere, at det skyldes en optimering af den forebyggende sygepleje.

Risikovurderingsskemaet har dog en væsentlig funktion, eller sekundært resultat, der ikke skal underkendes. Dagligt er sygeplejersken blevet opmærksom på alle patientens risikofaktorer og har efterset patientens hud meget grundigt. Det er helt oplagt, at der har været meget fokus på tryksårsområdet på grund af skemaet og undersøgelsen generelt.

Side 50

Forebyggelse til alle intensivpatienter

Patienterne på intensiv afdeling adskiller sig fra patienter på andre afdelinger ved, at så godt som alle besidder multiple disponerende faktorer til tryksår. Specialets kerneområde, de hæmodynamisk ustabile- og de respirationsinsufficiente patienter, indeholder netop nogle af de vigtigste disponerende faktorer. På denne baggrund mener vi, at det er rimeligt og økonomisk forsvarligt, måske oven i købet rentabelt, at forebygge tryksår hos alle patienter på intensiv afdeling.

Denne systematiske forebyggelse skal være enkel og bestå af to dele, hyppig vending og gode madrasser. Vending skal være hver anden time døgnet rundt, og madrassen skal være en dokumenteret tryksårsforebyggende madras. Desuden kan man bruge en alternerende luftmadras til de patienter, som ikke tåler vending. Denne skal være af en kvalitet, så patienterne kan ligge i dage- og ugevis uden at blive vendt og uden at få tryksår. Vi vil ikke anbefale vandmadrassen på en intensiv afdeling, da det er problematisk at give hjertemassage til en patient på en sådan madras. Specielle intensivsenge er udbredt i flere lande, blandt andet Sverige og USA, og vi finder, at det ville være en bedre løsning. Der findes et stort udbud af sådanne effektive forebyggende systemer, de mest avancerede er hele senge med mange specialfunktioner, som letter arbejdet i det daglige. For eksempel kan nogle laves om til stole, mens patienten er i sengen, og andre har indbygget vejning af patienten, disse er også de dyreste. Men der er også lavet systemer med alternerende luftmadrasser, som kan lægges ned som madras i en standard hospitalsseng, disse er billigere og kan også fås på lejebasis.

Hvis vi eller andre igen har lyst til at afprøve et risikovurderingsskema på tryksårsområdet hos intensive patienter, er det vores holdning, at det skal konstrueres enkelt og med få parametre. Parametrene skal hver især være nemt målbare og dokumenteret som disponerende, for eksempel de nedenstående og eventuelt med særlig vægtning af de to første:

  • bevidsthedspåvirkning/sedering
  • lang indlæggelsestid
  • lavt blodtryk
  • inkontinens
  • perifere ødemer.

Da lang indlæggelsestid er en disponerende faktor i vores undersøgelse, anbefaler vi, at patienterne udvælges, så man er sikker på at få de patienter, der ligger længe, med. Man kan overveje, om det er nødvendigt at registrere hudens tilstand hver dag. Man skal vurdere, hvor standardiseret sygeplejen er. Hvis den er alt for varierende, er det svært at se sammenhænge, specielt hvis man måler på mange variabler som i vores undersøgelse.

Litteratur

  1. Langøen A. Huden, pleie, pleiemidler, og sårheling. Oslo: Universitetsforlaget; 1994.
  2. Gottrup F et al. 'Tryksår ­ fortsat en klinisk udfordring'. Medicinsk årbog 1995. København: Munksgaard; 1995. p. 33-43.
  3. Kvorning SA. 'Tryksår ­ baggrund, forudsigelighed, forebyggelse og behandling'. Medicinsk årbog 1994. København: Munksgaard; 1984. p. 153-65.
  4. Sørensen JL. Tryksår og forskning. Sår 1994; 2(3): 90-8.
  5. Tewes M. Tryksårsforebyggelse og behandling ­ et forsømt forskningsområde. Vård i norden 1993; 14(2): 4-7.
  6. Lowery MT. A pressure sore risk calculator for intensive care ­ the Sunderland experience. Intensive and critical care nursing 1995(1): 344-52.
  7. Gottrup F. Sår ­ baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard; 1996. p. 182-90.
  8. Bakke KA. Trykksår hos 33.000 sykehuspasienter. Sykepleien 1997, (8): 10-7.
  9. Hammershøj EM et al. Kvalitetssikring af trykspor og tryksår i en dansk sygehuspopulation. Ugeskrift for læger 1994, 156(29): 4229-33.
  10. Lindholm C. Sår. Lund: Studenterlitteratur; 1995. p. 100-15.

 Henvendelse om projektet kan ske til Suzanne F. Herling, Dyrehavegaardsvej 24 C, 2800 Lyngby. 

Nøgleord: Intensiv sygepleje, KAS Gentofte, risikovurdering, tryksår.

Emneord: 
Sår
Intensiv

Tryksår et ressourceproblem

I princippet kan alle tryksår forebygges, siger professor Finn Gottrup, HS Videncenter for Sårheling. Forudsætningen er, at der er tilstrækkeligt med ressourcer og viden. Selv om problemet findes overalt, er der stadig stor usikkerhed om de rigtige metoder. Interessen er der, men der er brug for forskning, udvikling og standardisering i sårplejen.

SY-1998-02-06-1Tryksår koster det danske samfund millioner af kroner. For ikke at tale om de smerter og ubehag, som patienterne lider under. Foto: Ulfson Arvidsson.

Tryksår findes alle vegne. Om det så er på øre-næse-hals-afdelinger og andre steder, hvor man egentlig ikke forventer det.

Der er måske ikke mange, men de er der, hvis patienterne er gamle eller dårlige nok, siger professor Finn Gottrup, HS Videncenter for Sårheling.

Det er et af de fund, der er gjort i en kortlægning af sår på københavnske hospitalsafdelinger, plejehjem og i hjemmeplejen.

Mens resultaterne fra Københavns Kommunes hjemmepleje er offentliggjort i en rapport, har Videncenteret endnu ikke gjort de øvrige resultater samlet op. Men nogle foreløbige erfaringer kan man godt uddrage.

Det, at tryksår er så spredte og mange steder så få, er et af problemerne i afdækningen og behandlingen af det omfattende problem.

Man opbygger ikke rutiner til at opspore risikopatienter, og der bliver ikke undervist tilstrækkeligt i, hvordan tryksår kan forebygges og behandles.

Det er i det hele taget vanskeligt at samle tilstrækkelig stort patientgrundlag til at gennemføre forskning og sammenligning af behandlingsmetoder.

Usynlige sår

Selv om problemet er omfattende – Finn Gottrup skønner, at der findes mellem 2.000 og 4.000 tryksår i Danmark – er det i mange sammenhænge overraskende usynligt. Det gælder i det hele taget sår.

''I begyndelsen af 90'erne prøvede jeg at danne mig et indtryk af, hvilke sår der fandtes på Hvidovre Hospital. Jeg fandt hurtigt ud af, at sårproblemer ikke altid var registreret i journalen,'' siger han.

''Ved journaloptagning ser man altid efter, om der er pupilreaktion, og om tungen kan rækkes lige ud af munden. Det har man lært i sine unge dage. Men man kan godt overse et håndfladestort sår på foden eller benet, fordi man ikke tager strømpen af.

Da jeg gik videre til det Grønne System, var sårene næsten ikke til at finde.

Ulcus cruris var der, men andre sårtyper står ofte kun som en bidiagnose til en hovedsygdom. Der står fx altid mange diabetesdiagnoser, men sår på fødderne når ikke altid at komme med, og når det sker, er det som en sekundærdiagnose.

Det betyder også, at en ung læge, der gerne vil finde ud af noget om sår, ikke har ret mange muligheder i det nuværende system.

Det var faktisk først, da jeg prøvede at se i sygeplejekardex, at sårene begyndte at dukke op.''

I alle afdelinger

Tryksår er altså i forvejen dårligt dokumenteret, og de kan også være opstået et helt andet sted end der, hvor man opdager dem.

En hel del af de tryksår, der blev registreret på københavnske plejehjem, var sandsynligvis opstået under hospitalsindlæggelser.

Derfor, og fordi forekomsten er så spredt, understreger Finn Gottrup, at undervisning i forebyggelse og trykaflastning ikke kun bør foregå i de afdelinger eller institutioner, hvor man ser forholdsvis flere tryksår end andre steder.

''Man skal gøre sig klart, at tryksår som regel viser sig flere dage efter, at patienten har været udsat for tryk. Hvis det kommer

Side 7

et par dage efter, at man er kommet hjem fra sygehuset, er det højst sandsynligt opstået under indlæggelsen.

Ved store operationer er det en risikofaktor, at man ligger længe på et operationsleje.

Jeg er selv kirurg, og når man som kirurg sikrer sig, at patienten er lejret godt, så tænker man primært på operationen: Om man kan komme ind til patienten og operere i de områder, man skal. Man er nok ikke så tilbøjelig til at tænke på, hvordan patienten ligger i forhold til risikoen for tryksår.

Jeg har selv været med til at lejre med puder fyldt med Krøyer- kugler, et fortrinligt materiale. Det er muligvis også udmærket til trykaflastning – men det ved vi ikke.

Tryksår er basalt et spørgsmål om profylakse, derfor må opmærksomheden være der alle steder i sundhedsvæsenet. Og der er ingen tvivl om, at vi alle kan gøre det bedre ved at vise problemet større opmærksomhed.''

3-11 procent

Finn Gottrup vil nødigt sige noget nøjagtigt om, hvor stor forekomsten af tryksår er på hospitaler og plejehjem. Der er ikke gennemført ret mange undersøgelser med tilstrækkelig store patientunderlag, og de undersøgelser, der findes, kan kun sammenlignes med forbehold.

Området er stadig forholdsvis uudviklet, det kniber med enighed om definitionerne, og der er ingen standardiserede modeller for, hvordan undersøgelser gennemføres på en måde, så resultaterne kan sammenlignes.

'' Undersøgelser tyder på, at 3-11 pct. af de indlagte patienter får tryksår.

Med hensyn til plejehjem foreligger der ingen danske undersøgelser. Vi har tal fra England, der tyder på, at 9-10 pct. har tryksår. Men så er spørgsmålet, om de forstår det samme ved plejehjem, som vi gør.

Og man skal være opmærksom på, at når udenlandske undersøgelser viser helt op til 10-11 pct., så vil det ofte være fordi, de tæller trykspor med. Altså rødlige forandringer i huden, der forsvinder igen, når trykket aftager.

I vores egen undersøgelse på københavnske plejehjem fandt vi 2-3 pct. Men om vi fandt alle de tryksår, der var, kan jeg være usikker på.''

Kan forebygges

I plejehjemssagen fra Solna i Sverige blev tryksår for nylig fremstillet som bevis på dårlig pleje. Traditionelt er tryksår i en sengeafdeling eller på et plejehjem da heller ikke noget, personalet er særlig stolte af.

Men man skal være meget varsom med at sætte lighedstegn mellem tryksår og dårlig pleje, mener Finn Gottrup.

''Tryksår opstår, når væv bliver trykket sammen, typisk mellem en madras og et knoglefremspring.

Det er ikke vævet, der bliver mast, men karrene, der trykkes sammen, så der ikke kommer blod og ilt ud til ernæring af vævet. Og det sker, hvis en patient af en eller anden årsag ikke kan vende sig i sengen, som vi normalt gør, også når vi sover.

Immobilitet er en af de væsentligste risikofaktorer, men problemet kan også være patientens egen tilstand. Den kan være så dårlig, at der næsten ikke sker nogen gennemblødning.

Problemet er, at forebyggelse er et spørgsmål om ressourcer. Det ideelle ville være, hvis alle tryksårstruede patienter kunne blive vendt eller flyttet med intervaller på 1-2 timer.

Det ville også være formålstjenligt,

Side 8

hvis risikopatienter i det mindste kunne få vandmadrasser, men det er ikke nok. Med jævne mellemrum skal der kigges efter, om der er vand nok i madrassen eller for meget vand, og om madrassen er for kold, for det er heller ikke godt. Det kræver plejeressourcer, og hvis patienterne ikke når at blive skiftet og ligger og er fugtige, fx af urin, så er det også et problem. Fugt og afføring øger risikoen for tryksår.''

Systematik mangler

Tryksår giver patienterne smerter og ubehag, men de koster også mange penge. På baggrund af økonomiske beregninger fra England har Finn Gottrup skønnet, at tryksår koster det danske samfund op imod en halv milliard kroner om året.

Det er en dårlig forretning, når sundhedsvæsenet ikke får de ressourcer, der er nødvendige for forebyggelsen, siger han.

Men samtidig har læger, sygeplejersker og andre faggrupper også et ansvar for at uddanne sig og udvikle standardiserede og afprøvede metoder til forebyggelse og behandling.

''Det er ikke helt rigtigt at sige, at vi er bagefter i Danmark – for allerede for 15-20 år siden kom Jørgen Ebbehøj, der var plastikkirurg på Hvidovre Hospital, frem med vigtig viden om behandlingen af sår.

Men det var, som om det ikke rigtig slog blivende igennem.

Nu har Dansk Sygeplejeråd startet det første kursus i sårpleje af længere varighed, og det er meget væsentligt. Men generelt er man nok lidt længere fremme i England og USA med behandlingen af sårproblemer og med at indarbejde den i sygeplejen.

Fx bruges skalaer og scoringssystemer til vurdering af risikoen for tryksår mig bekendt ikke rutinemæssigt i nogen afdeling i Danmark. En af grundene er, at skalaerne er meget omfattende.

Kvorning udviklede en meget enkel skala en række år tilbage, hvor kun fem faktorer skal vurderes. Hvis to af dem er til stede, siger man, at patienten er i risikogruppen. Men hvor god den egentlig er, ved vi ikke, for den er aldrig blevet videnskabeligt evalueret.

På længere sigt ville det imidlertid være en fordel, hvis vi kunne indbygge brugen af en skala i den indlæggelsessamtale, sygeplejersken har med patienten. I hvert fald i de afdelinger, hvor de har risikopatienterne.''

Sårcenteret

De danske fagfolk, der interesserer sig for sår, er dog ved at komme ganske godt med, siger Finn Gottrup.

''Det tværfaglige Videncenter for Sårheling her på Bispebjerg Hospital er det eneste i verden, der har sine egne senge. Vi har alle de faggrupper tilknyttet, der er involveret i sårbehandling.''

Centeret har stor undervisningsvirksomhed og mange kontakter udadtil. Og Finn Gottrups indtryk er, at interessen er stor. Men det er usikkerheden også.

''Der findes viden, der ikke er slået helt igennem endnu, selv om den er 30 år gammel.

Dengang fandt man ud af, at et overfladesår heler to-tre gange så hurtigt, hvis det er fugtigt, end hvis det er tørt. Alligevel er fugtig sårheling ikke standard alle steder endnu.

Der er også mange ting, som vi slet ikke er enige om endnu. Om man fx skal fylde noget i caviteten ved tryksår, eller om man skal lade være.

Men der kommer megen litteratur til i disse år. Meget af det, der kun bygger på almindelig erfaring i første udgave af lærebogen 'Sår', håber vi at have flere beviser for i næste udgave af bogen.

Men væsentligt for udviklingen på området er, at vi kan blive enige om en vis standardisering, dels af sårbehandlingen, dels af definitioner og undersøgelsesmetoder og produkter.

Definitionen af tryksår og trykspor er vi efterhånden nogenlunde enige om, men der er ikke enighed om en klassifikation af sår i øvrigt.

Og når man fx ser på trykaflastningsmaterialer, så skal der en standardisering til, før de direkte kan sammenlignes.

Nu sidder jeg i en gruppe med repræsentanter for både industrien og sundhedssektoren, hvor man for første gang arbejder objektivt sammen om disse ting. I stedet for at firmaerne afprøver deres produkter på hver sin måde.

Det er den vej, vi skal. Men der er stadig meget, vi skal blive enige om, før vi kan nå frem til nogle gode sammenligninger.''

Den del af Videncenterets undersøgelse, som kortlægger forekomsten af sår i Københavns Kommunes hjemmepleje, er beskrevet i en særskilt rapport fra Københavns Kommunes Socialdirektorat. En artikel om resultaterne er antaget til offentliggørelse i 'Sygeplejersken'. Den lærebog, Finn Gottrup henviser til, er: Gottrup, Finn, Olsen, Lars. Sår – baggrund, diagnose og behandling. 2. oplag. København: Munksgaard 1997.  

Nøgleord: Sår, sårpleje, tryksår.

LÆNGEREVARENDE UDDANNELSE FOR SYGEPLEJERSKER, DER BESKÆFTIGER SIG MED MENNESKER MED SÅR

Som omtalt i interviewet med Finn Gottrup har Dansk Sygeplejeråd tilrettelagt en længerevarende efteruddannelse i sårpleje. Den strækker sig over to halvår og består af tre moduler på fire dage hver og et modul på tre dage. Første modul startede 30. september 1997.

Emneord: 
Sår
Forebyggelse

Sårbehandling i hjemmesygeplejen

En undersøgelse af sårbehandlingen i Københavns Kommunes hjemmesygepleje viser, at udredningen af sår i mange tilfælde er utilstrækkelig, og at behandlingsprincipperne ikke altid bygger på aktuel viden. Bensår er kun udredt hos halvdelen af patienterne, og kompressionsbandager bliver derfor ikke anvendt eller anvendt forkert. Der er kun podet fra halvdelen af de sår, hvor der er tegn på infektion, ligesom en tredjedel af patienterne med fodsår ikke er udredt for diabetes. Okklusive forbindinger bruges kun i begrænset omfang trods erfaring for hurtig opheling af ukomplicerede sår og generel smertelindring. Halvdelen af tryksårene bliver ikke aflastet, og trods risikoen ved diabetiske fodsår findes der stadig diabetespatienter, der ikke modtager vejledning om fodpleje. Der er altså brug for bedre viden i hjemmesygeplejen, ligesom et udbygget samarbejde med praktiserende læger og speciallæger er nødvendigt.

SY-1998-07-30-1Dette venøse skinnebenssår bliver behandlet af Københavns Kommunes hjemmesygeplejersker på ottende år. Tidligere blev der foretaget sårskift daglig. I 1997 skiftede hjemmesygeplejen til en mere effektiv kompressionsbehandling. Såret er nu i heling, og sårskift er kun nødvendigt én gang om ugen. Patienten er desuden blevet skrevet op til en hudtransplantation. (Foto: Anne-Li Engström) 

Mere end 30.000 danskere lider til stadighed af akutte eller kroniske sår, og sårbehandling anslås at koste det danske sundhedsvæsen mellem 1 og 2 milliarder kroner årlig.

Selv om sårbehandling er en daglig opgave på hospitalet og i hjemmeplejen, er der ingen tradition for at foretage systematiske vurderinger af effekten af forskellige behandlingsmetoder, ligesom der heller ikke er gennemført sikre sundhedsøkonomiske beregninger over de samlede omkostninger i forbindelse med behandling af sår og sårkomplikationer (1).

Som led i den løbende kvalitetssikring og ressourcestyring i hjemmeplejen i Københavns Kommune har Socialdirektoratet i samarbejde med de lokale socialcentre og HS Videncenter for Sårheling derfor foretaget en kortlægning af sårbehandlingen i hjemmesygeplejen i kommunen.

Formålet med undersøgelsen var at få beskrevet hjemmesygeplejens indsats i sårbehandlingen med henblik på at kunne tilbyde patienter med sår en optimal behandling samt sikre en hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne. 

Undersøgelsen skulle primært give viden om:

  • Hvilke sårtyper er de dominerede?
  • Hvad er behandlingsgrundlaget?
  • Hvilke behandlingsmetoder anvendes?
  • Hvad er effekten af behandlingen?
  • Hvor mange ressourcer anvendes?

I det følgende vil metode og resultater blive beskrevet, og de væsentligste resultater diskuteret.

Metode

Undersøgelsen var en tværsnitsundersøgelse, hvor alle kommunens hjemmesygeplejersker på tre fortløbende dage indsamlede data hos de 329 patienter, der havde sår. Der blev i alt registreret 341 sår. Undersøgelsen vedrører kun de patienter, som på undersøgelsesdagene modtog hjemmesygeplejerske til sårbehandling.

Til brug for opdeling og beskrivelsen af de enkelte sårtyper er anvendt den nedenfor beskrevne sårklassifikation:

Traditionelt har sår været inddelt i to kategorier. Den første kategori er de akutte sår, som opstår som følge af skade efter en ulykke eller efter en operation. Den anden kategori er de kroniske sår, som af nogle defineres som sår, der ikke er helet op efter fire-seks uger, og som er opstået, fordi en sygelig proces foregår i området eller i organismen som helhed fx bensår, fodsår og tryksår.

Denne inddeling af sår anses i dag for at være meget forenklet. Ved HS Videncenter for Sårheling anvendes derfor en klassifikation, der er baseret på baggrund af årsagen til sårets opståen. Denne klassifikation inddeler sårene i seks hovedgrupper (2). 

1. hovedgruppe i klassifikationen omfatter sår relateret til karforandringer – de vaskulære sår, som er forårsaget af karsygdom, der kan give sår på benene. Vaskulære sår ses enten i

  • venerne (venøst betingede sår, også kaldet kroniske bensår eller ulcus cruris venosum)
  • arterierne (arteriosklerotiske sår)

Side 31

  • lymfebanerne (lymfatiske sår)
  • kombinationer heraf.

2. hovedgruppe vedrører sår relateret til diabetes (sukkersyge). De opstår som senkomplikation til sukkersygen som følge af for højt blodsukker over længere tid. Patienter med diabetiske fodsår har i særlig grad risiko for at få foretaget amputation af tå, fod eller ben.

3. og 4. hovedgruppe af sår er relateret til traume (skader og kirurgi (operationscicatrice). Det kan være enkle eller komplicerede skader i bløddele, knogler eller huden i form af brud, brand-, kulde- eller ætssår. Disse sår er akutte sår, men kan kompliceres af forsinket sårheling på grund af eksempelvis infektioner, fistler etc. I denne undersøgelse omfatter disse sår alt lige fra simple hudafskrabninger og småskader til dybe sår og operationscicatricer efter amputation som følge af diabetes.

5. hovedgruppe er sår relateret til tryk eller friktion.

Sår fremkaldt af tryk har mange navne: tryksår, liggesår, bandagesår, siddesår eller decubitus. I denne undersøgelse er begrebet tryksår eller decubitus anvendt.

6. hovedgruppe omfatter andre typer af sår. Dette er en blandet gruppe af sår, som blandt andet kan være sår forårsaget af vækstforstyrrelser på grund af kræft eller betændelsestilstande (bakterier, svampe eller andre infektioner) eller andre immunologiske og metaboliske forstyrrelser. Også specielle typer af infektion (bl.a. aids indgår i denne gruppe.

Resultater

De patienter, som hjemmesygeplejerskerne i undersøgelsen behandlede, var karakteriseret ved, at:

  • næsten alle (94 pct.) var pensionister
  • de fleste (75 pct.) var over 70 år
  • der var en overvægt af kvinder (62 pct.)
  • hovedparten (83 pct.) boede alene
  • femten pct. boede i ældrebolig
  • 28 pct. af patienterne kunne ikke selv tilberede maden og var som følge heraf med i en madleveringsordning
  • 41 pct. af patienterne kom af forskellige årsager aldrig på gaden eller ud af boligen.

SY-1998-07-30-2

Sårtyper

Som det kan ses af figur 1, udgør vaskulære sår (venøse og arteriosklerotiske bensår) tilsammen næsten halvdelen af alle sår, der blev rapporteret. Da de vaskulære sår (bensårene) i undersøgelsen ikke var nærmere diagnostisk udredte, er vurderingen af, hvilken sårtype det drejede sig om, baseret på sygeplejerskens faglige skøn. Derfor er der i undersøgelsen kun skelnet mellem de arteriosklerotiske bensår og venøse bensår. De diabetiske fodsår er i undersøgelsen registreret under sårtyperne: venøse bensår, arterielle bensår, traumer og operationscicatrice. Der var i alt 41 sår opstået på grund af diabetes. Som det ses, udgør decubitus 14 pct. af alle sårene.

Behandlingsgrundlag

Undersøgelsen viste, at der i samarbejdet om sårbehandlingen ofte indgår mellem to og tre instanser på tværs af hospitalsafdelinger og sektorer. Det vil sige, at ansvaret for behandlingen er fordelt på mange hænder. Dette stiller store krav til det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, hvis kontinuiteten i behandlingen skal sikres.

Der var i knap 90 pct. af sårtilfældene udarbejdet en egentlig behandlingsplan. Traumatiske sår er den sårtype, hvor der oftest ikke er lagt en plan. For sårtyperne operationscicatrice og ulcus cruris er der stort set altid lagt en plan. Imidlertid kan behandlingen ikke være systematisk planlagt, idet halvdelen af patienterne (49 pct.) tilsyneladende ikke har gennemgået nogen undersøgelser,

Side 32

der specifikt kan medvirke til at afklare årsagen til såret og dermed indgår i beslutningsgrundlaget for sårbehandlingen.

I bensårsbehandling er det afgørende, at der er stillet en korrekt diagnose, blandt andet fordi anlæggelse af kompressionsbandage er et kardinalpunkt i behandlingen af kroniske venøse bensår. Derimod er kompressionsbehandling kontraindiceret ved arterielle bensår.

Alligevel var næsten halvdelen af de vaskulære sår (venøse eller arterielle bensår) ikke nærmere udredt. Kun 51 pct. af patienterne med vaskulære sår havde fået foretaget undersøgelser, eksempelvis ankel- eller tåtryksmåling, der mere præcist kan fortælle om kredsløbsforholdene i benene og dermed årsagen til såret – venøst eller arterielt.

Sår på fødderne kan være en komplikation til diabetes. Diabetiske fodsår kan føre til amputation. Alligevel havde 30 ud af de 88 patienter med sår på fødderne tilsyneladende ikke gennemgået undersøgelser for at udelukke diabetes som eventuel medvirkende årsag til såret.

Infektion bevirker forlænget sårheling. I 68 sår (svarende til 20 pct. af alle sår), er der fundet tegn på infektion i såret, når forbindingen fjernes. Ved alle sår, som er kompliceret med infektion og forsinket sårheling, bør der podes fra såret med henblik på korrekt behandling med antibiotika. Undersøgelsen viser, at der kun er foretaget podning fra såret i 30 tilfælde.

Diagnostisk udredning er en forudsætning for en effektiv sårbehandling, og manglende diagnostisk udredning kan bevirke lange behandlingsforløb.

SY-1998-07-30-3

Lokal sårbehandling

Den lokale sårbehandling indebærer renholdelse af såret, behandling med lægeordinerede sårmidler, valg af forbindstype.

Undersøgelsen viste, at der anvendtes mere end 30 forskellige midler/produkter til renholdelse af såret – kombineret på forskellig vis. Anvendelsen af behandlingsmetoderne synes ikke konsekvent at afhænge af, hvilken sårtype det drejede sig om.

Derimod var der en signifikant (p¡0,01) sammenhæng mellem behandlingsproceduren og varigheden af såret. Der er forholdsvis flere 'gamle sår' (varet i mere end fem år), der behandles med aktive sårmidler (eksempelvis Klorhexidin, Varidase, Flamazine, Antibiotika), end i gruppen af sår, der har varet i fra et til fem år.

Side 33

SY-1998-07-30-4a
Arteriosklerotisk sår. Disse kliniske billeder er venligst udlånt af HS Videncenter for Sårheling.

Kompressionsbehandling

Uden en effektiv kompressionsbehandling heler venøse bensår ikke. Imidlertid viser undersøgelsen, at der hos 40 pct. af patienterne med kroniske bensår ikke anvendtes kompressionsbandage.

Til de arterielle bensår anbefales kompressionsbandage ikke på grund af risiko for forværring af kredsløbsforholdene, der kan føre til gangræn og amputation. Alligevel anvendtes der kompressionsbandage til 12 sår, hvor hjemmesygeplejersken skønnede, at der var tale om et arterielt sår.

Kirurgisk behandling

Behandlingen af de vaskulære sår og diabetiske fodsår retter sig først og fremmest mod årsagerne til bensåret. De senere års intensiverede brug af operation har nedsat amputationsrisikoen væsentligt for patienter med arteriosklerotiske sår og diabetiske fodsår (3,4). Hjemmesygeplejersken skal reagere hurtigt og henvise patienten til egen læge, hvis sårhelingen kompliceres eller udebliver.

I undersøgelsen er knap en tredjedel af sårene blevet kirurgisk behandlet, herunder hudtransplantation (6 pct.) og karkirurgisk indgreb (7 pct.). I 5 pct. af tilfældene er der foretaget amputation, hovedsagelig som følge af kredsløbslidelse eller diabetes. Sytten ud af 41 patienter (42 pct.) med fodsår som følge af diabetes havde fået foretaget amputation.

SY-1998-07-30-4b ​  SY-1998-07-30-4c ​ 

​Operationssår

Kræftsår
SY-1998-07-30-4d SY-1998-07-30-4e
Kontusion med nekrose ​Decubitus

SY-1998-07-30-4f

Ulcus cruris

Behandlingseffekt

Effekten af sårbehandlingen og dermed også effekten af hjemmesygeplejens indsats skal blandt andet måles på:

  • Om der er tegn på sårheling
  • Sårets varighed og behandlingslængde
  • Gener af såret og sårbehandlingen.

For at vurdere dette optimalt er det imidlertid nødvendigt at følge sårene over tid. Denne undersøgelses resultater efterlader dog klart et indtryk af, at sårbehandlingen ikke er tilstrækkelig effektiv.

Tegn på sårheling

Som det fremgår af figur 2, ses der, når forbindingen fjernes, i ca. en tredjedel af sårene granulationsvæv som tegn på sårheling.

I 35 sår (11 pct.) ses tegn på, at der er infektion i såret, et forhold, der hindrer og dermed forsinker sårhelingen. Også tilstedeværelse af pus, som ses i 45 sår (13 pct.) og nekroser, som ses i 29 sår (9 pct.), er forhold, der forsinker sårhelingen.

Der er sivning af vævsvæske fra såret i 200 tilfælde. Kraftig sivning fra et sår indebærer ofte hyppige forbindsskift. Hyppige forbindsskift kan forhindre sårheling og dannelse af granulationsvæv, fordi de nydannede celler fjernes, når forbindingen tages af.

Side 34

Som det kan ses af tabel 1, skiftes næsten halvdelen af sårene mindst en gang dagligt. 

TABEL 1. HYPPIGHED AF SÅRSKIFT

341 sår registreret i Københavns Kommunes hjemmesygepleje.  

  Antal Procent
2 gange dagligt 17 5
1 gang dagligt 146 43
3 gange ugentligt 140 41
sjældnere 20 6
anden hyppighed 18 5
I alt 341 100

Sårenes varighed

Udefrakommende skade på den normale hud fremkalder en sårhelingsproces, der allerede begynder på det tidspunkt, hvor skaden sker, og foregår på flere trin. Sår heler oftest af sig selv, hvis der er blodforsyning til området.

Det første trin i helingsforløbet for et ukompliceret sår varer normalt to-tre dage, mens det for et sår med nekrose (sort sårskorpe – tegn på vævsdød) eller infektion, kan strække sig over uger, måneder eller år.

Ved rene sår (uden infektion) vil nyt væv (granulationsvæv) hurtigt dannes. Senere vil granulationsvævet omdannes til bindevæv (arvæv). Det afsluttende trin i helingsprocessen er remodellering af arret, som i nogle tilfælde kan fortsætte i år, efter at selve såret er lukket (2).

Af figur 3 ses det, at patienterne har haft sår fra under en uge til over fem år.

Det største antal sår er i undersøgelsen at finde blandt de sår, der har varet i mindre end et år, idet de udgør 220 sår svarende til 66 pct. af alle sårene. Der er 91 sår, som har varet i fra et til fem år svarende til 27 pct. og der er 24 sår svarende til 7 pct., der har varet i mere end fem år. Det er især de venøse bensår, som har særdeles langvarige behandlingsforløb. Figur 4 viser de anslåede gennemsnitsvarigheder for de enkelte sårtyper.

Disse varigheder er stort set sammenfaldende med, hvor lang tid hjemmesygeplejersken har behandlet sårene. Det vil sige, at hjemmesygeplejersken kommer ind i sårbehandlingen i begyndelsen af behandlingsforløbet.

SY-1998-07-30-5

Behandlingsprincipper

Det er relevant at vide, om der er overensstemmelse mellem de faktiske valgte behandlingsprincipper og den aktuelle viden om korrekt behandling (erfaringsbaseret og/eller videnskabeligt dokumenteret).

Undersøgelser har vist, at celler hverken kan vandre eller overleve i udtørret tilstand, og fordelene med et fugtigt sårmiljø har været kendt siden tresserne (Med fugtigt sårmiljø forstås i dag den som opbygges under en helt eller delvis okklusiv (lukket) forbinding, der medfører ophobning af sårvæske mellem såret og forbindingen) (5). Opheling af overfladiske rene sår fremmes derfor ved en okklusiv (lukket) behandling, der sikrer det fugtige sårmiljø. Dette medfører bl.a. en hurtigere cellevandring, da cellerne ikke skal arbejde sig ind under en sårskorpe.

Den aktuelle viden inden for sårplejen peger endvidere på vigtigheden i at undgå for hyppige sårskift for ikke at ødelægge det nydannede væv ved fjernelse af forbindingen. Dette kan opnås ved at anvende okklusive forbindinger.

Det er påvist, at ukomplicerede sår heler under okklusive forbindinger. Men flere videnskabelige undersøgelser er nødvendige for med sikkerhed at vise den helingsfremmende effekt af okklusiv behandling af kroniske sår. Derimod rapporteres konsekvent om en god smertelindring ved anvendelse af okklusive forbindinger.

Okklusive forbindinger (hydrokolloid bandager) kan på trods af dyrere indkøb reducere de samlede omkostninger i sårbehandlingen sammenlignet med traditionelle behandlingsformer, fordi det betyder færre sårskiftninger. Tidligere undersøgelser har vist, at antallet af sårskiftninger pr. uge kan mere end halveres ved anvendelse af en okklusiv (hydrokolloid) bandage (6,7).

Denne undersøgelse har vist, at der kun til 24 pct. af sårene er anvendt en okklusiv forbinding.

Sammenholdes sårenes udseende ved forbindsskift med de forbindstyper, der er brugt til sårene, kan undersøgelsens resultater antyde, at der i nogle tilfælde mangler overensstemmelse mellem de valgte behandlingsprocedurer og den aktuelle viden om effektive behandlingsprincipper.

Gener af såret

Størstedelen af patienterne havde almene gener fra sårene i form af lugt, kløe, sivning og smerter. Den hyppigst forekommende gene er sårsmerter. 168 (51 pct.) af patienterne i undersøgelsen har smerter på grund af såret, men kun 31 patienter er i midlertidig smertebehandling, og 37 er i kronisk smertebehandling.

Side 35

SY-1998-07-30-6Hjemmesygeplejens ansvar

Det er hjemmesygeplejerskens ansvars- og kompetenceområde at medvirke til at identificere patienter, der har særlig risiko for udvikling af sår og, hvor det er muligt, at forebygge forsinket sårheling.

Vi kender i dag ikke tilstrækkeligt til ernæringens betydning for den normale sårheling. Man ved at visse vitaminer (A og C) har betydning for sårhelingen, men vigtigst er nok, at patienterne er velhydrerede (8). Kun ganske få procents ændring i blodvolumen medfører en væsentlig ændring af den perifere ilttransport til vævet (9).

I undersøgelsen fik 63 pct. vitamintilskud, og hos 77 pct. af patienterne har hjemmesygeplejersken skønnet, at patienten fik tilstrækkeligt at drikke. Der kan ikke i undersøgelsen vises nogen sammenhæng mellem, hvor længe der har været sår, og tilstrækkelig væskeindtagelse.

Sengeliggende patienter med en dårlig almen tilstand og patienter, som er dehydrerede, er i risiko for at udvikle tryksår (10). Forebyggelse af tryksår er et særligt sygeplejefagligt anliggende, fordi patienter i hjemmeplejen med tryksår i forvejen ofte har flere komplekse plejebehov. Det kan hos patienter med særlige sygdomme eller handicap være vanskeligt at forebygge tryksår, men som hovedregel skal der forebygges, fordi det er belastende for patienten og dyrt at lade være.

20 pct. af alle patienterne i undersøgelsen var tryksårstruede, idet de har områder i form af rødme på trykudsatte steder. Alligevel blev kun 35 pct. af alle tryksårstruede patienter aflastet, og kun knap halvdelen (48 pct.) af patienter med tryksår i undersøgelsen blev aflastet.

Ældre mennesker med diabetes, der udvikler fodsår, fx som følge af skader eller tryk, er en højrisikogruppe, fordi de risikerer amputation på crus eller overben. Det samlede antal patienter med diabetes, som hjemmeplejen er involveret i, kendes ikke nøjagtigt. Det må dog være målet til enhver tid at nedbringe antallet af diabetiske fodsår, da det er en komplikation til sukkersygen, som kan og skal forebygges.

Af de 41 patienter med sår på grund af diabetes var der 36 patienter (88 pct.), som havde fået vejledning om fodpleje og brug af hensigtsmæssigt fodtøj. Set i lyset af, at diabetiske fodsår er en så alvorlig komplikation, bør alle diabetespatienter, som hjemmeplejen servicerer, kontinuerligt tilbydes og sikres vejledning om fodpleje.

Ressourceforbrug

Skiftehyppigheden for sårene er oftest en gang dagligt eller tre gange ugentligt. Tidsforbruget i forbindelse med sårskift ligger fra under et kvartér op til 1 time. I 58 pct. af tilfældene lå skiftetiden i intervallet 15-30 minutter.

Ulcus cruris-sår er en sårtype, som hyppigt tager lang tid at skifte og samtidig er karakteriseret ved lange behandlingsforløb. Ulcus cruris-sårene i undersøgelsen – blev gennemsnitligt behandlet i et år, og i løbet af dette år foretoges ca. 250 sårskift.

Behandlingen af sårene har typisk stået på fra en måned og op til et år. For alle sårtyper anslås en gennemsnitsvarighed på ca. fem mdr., hvor der vil være behov for ca. 110 skift i gennemsnit.

På baggrund af undersøgelsens resultater kan et skøn over udgifterne til sårbehandling udregnes. Det omfatter hjemmeplejens lønudgifter til selve sårskiftet (vejtid ikke inkluderet) og de årlige udgifter til forbindsmaterialer m.m. Disse to områder er skønnet at beløbe sig til knap 6 mio. kr. på årsbasis for de 329 patienter, som indgår i undersøgelsen.

Derudover er der betydelige udgifter til transport, lægebesøg, hospitalsindlæggelser, kirurgiske behandlinger, sårbehandlingsmidler samt medicin m.v.

Diskussion

Set både ud fra et patienthensyn og et samfundsøkonomisk hensyn må det forventes, at den behandling, der ordineres, har effekt. Denne undersøgelse har vist, at dette ikke altid er tilfældet.

Man regner med, at 80 pct. af al bensårsbehandling foregår i primærsektoren, og hjemmesygeplejen er dagligt det udførende led i behandlingen. Social- og Sundhedsforvaltningen bruger derfor mange ressourcer på sårbehandlingen, og indsatsen påvirker hjemmeplejens økonomi og øvrige opgaveløsning.

Hvis antallet af sår og ineffektive behandlinger kunne reduceres og behandlingstiden nedsættes, vil hjemmeplejen kunne anvende tiden på andre væsentlige indsatsområder.

På mange områder mangler der stadig sikker viden. Hvis sårbehandlingen skal være effektiv

Side 36

og ressourcerne udnyttes hensigtsmæssigt, er der imidlertid behov for en øget indsats. Diagnostisk udredning og systematisk planægning af sårbehandlingen er en forudsætning, ligesom en sårjournal, hvor behandlingen beskrives systematisk, er nødvendig (2,11). Her skal sårets udseende og størrelse løbende dokumenteres, og effekten af behandlingen vurderes på baggrund af tegn på heling og patientkomfort.

Det hører til hjemmesygeplejerskens ansvarsområde at vejlede patienten om faktorer, der normaliserer og hæmmer sårhelingen. Dette stiller krav til hjemmesygeplejerskens viden om forhold, der indvirker på den normale sårhelingsproces. Hjemmesygeplejersken skal have viden om de forskellige sårtyper, og hvilke behandlingsprincipper der er relevante for den enkelte sårtype.

Selvom der i årevis på kommunens introduktionskursus for hjemmesygeplejersker har været undervist i sårbehandling, tyder undersøgelsens resultater på, at dette ikke er tilstrækkeligt. Yderligere viden skal formidles og indarbejdes i den daglige praksis, hvis en bedre kvalitet og ressourceudnyttelse skal opnås. Dette kræver samtidig et øget samvirke med de praktiserende læger og speciallæger.

Hjemmesygeplejen i Københavns Kommune og HS Videncenter for Sårheling ved Bispebjerg Hospital har etableret et tæt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med henblik på at uddanne hjemmesygeplejerskerne og udarbejde standarder for god sårpleje og behandling, til gavn for patienter med særligt komplicerede sår, der behandles i hjemmesygeplejen.

Hjemmesygeplejens indsats skal i fremtiden bidrage til at:

  • Opnå kortere behandlingsforløb for patienter med kronisk venøse bensår
  • Nedsætte antallet af patienter med tryksår
  • Nedsætte antallet af diabetiske fodsår
  • Opnå større patientkomfort

Sårhelingscentret er opbygningsmæssigt den eneste af slagsen, idet centret kun modtager patienter til behandling af (problem)-sår.

Centret modtager patienter med alle typer af sårproblemer – dog ikke brandsår. Centret er bemandet med specielle sårlæger, sygeplejersker, fodterapeuter, fysioterapeuter samt socialrådgiver og portør.

Centret har et tæt samarbejde med relevante afdelinger i sygehussektoren samt i primærsektoren, specielt hjemmeplejen og plejehjem. Centrets behandling er såvel kirurgisk som konservativ, og fodterapifunktionen består af såvel profylakse som behandling af især diabetiske fodsårsproblemer. Centret har en udefunktion i relation til tryksårspatienter i primærsektoren, og det er håbet at udbygge denne funktion. Undervisningsmæssigt er centret aktivt såvel med møder, kurser og kongresser og med undervisning af hjemmesygeplejersker i forbindelse med kompressionsbehandling.

Etableringen af Sårhelingscentret har således åbnet nye og spændende muligheder for uddannelse og samarbejdsrelationer mellem hospital og hjemmesygepleje, og samarbejdet forventes yderligere udbygget.

Litteratur

  1. Publikation i serien Forskning i Københavns Sundhedsvæsen. Stor satsning på forskning i og behandling af den hidtil miskendte folkesygdom sår. København: 1994: s. 26-28.
  2. Gottrup, F., Olsen, L. (ed.) Sår – Baggrund, diagnose og behandling.København: Munksgaard 1996.
  3. Holstein, P, Larsen, K. Diabetiske fodsår. Sår 1993; 1 (1): 11-17.
  4. Apelquist, J. Fotsår hos diabetiker. Sår 1995, 3 (3): 84-91.
  5. Ågren, M. Fuktig sårmiljö: ocklusiva förband. Sår 1994: 2 (2): 5-10.
  6. Lindholm C. Sår. Vård av patienter med ben, fot och trycksår. Lund: Studentlitteratur 1995.
  7. Lindholm, C. Leg Ulcer Patients. Clinical Studies. From prevalence to prevention. Malmø: Lund Universitet 1993.
  8. Gottrup F. Measurement and evaluation of tissue. Perfusion in surgery (to optimize wound healing and resistance to infection) i (Leaper DJ, Branick FJ, ed). International surgical practice. Oxford: Oxford University Press 1992: 15-39.
  9. Chang N, Goodson Wh, Gottrup F, Hunt TK. Direct of wound and tissue oxygen tension in postoperative patients. Am. Surg. 1983, 197: 470-478.
  10. Gottrup, F, Alsbjørn, B.F. Tryksår – fortsat en klinisk udfordring. Medicinsk Årbog 1995. København: Munksgaard 1995: 33-43.
  11. Thomsom B.A. A management protocol for lel ulcers. Wound Manage 1993, 4: 81-84.

Susanne Vestergaard og Lene Holländer er henholdsvis sygeplejefaglig konsulent og kontorchef i Københavns Kommune, Socialdirektoratet. Eva Black er reservelæge i Medicinsk afdeling I, Bispebjerg Hospital. Professor dr.med. Finn Gottrup er ledende overlæge i HS Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital.

Nøgleord: Sår, sårpleje, hjemmesygepleje. 

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Sår

Vi laver da ingen tryksår

Forebyggelse og registrering af tryksår bør systematiseres. Det er erfaringen fra intensiv afdeling 241, Centralsygehuset i Esbjerg. En registrering viste, at de tryksår, der opstod i intensiv afdeling, især fandtes hos respiratorpatienter, og det gav os anledning til indførelse og udvikling af nye hjælpemidler. Registreringen gav samtidig øget bevidsthed om denne del af den grundlæggende sygepleje, og en fælles decubituspolitik gav kontinuitet i plejen.

SY-1997-43-42-1Alle indlagte patienter vurderes efter Kvornings risikoskala, og derudfra iværksættes decubitus-profylaksen hos den enkelte patient. Foto: Kissen Møller Hansen.

I diskussioner med sygeplejersker fra både primær og sekundær sektor hører vi ofte bemærkningen: ''Vi laver da ingen tryksår!'' (1)

Et EU-projekt med dansk deltagelse dokumenterede forekomsten af tryksår på danske sygehuse 1990-93. På Esbjerg Centralsygehus gav dette projekt anledning til, at brugen af de allerede indførte vandmadrasser blev systematiseret. Forekomsten af tryksår var allerede reduceret ved indførelsen, men ved daglig kontrol af vandfylden lykkedes det at minimere frekvensen af tryksår yderligere (2).

Projektet gav også anledning til iværksættelse af en decubitusregistrering på hele Esbjerg Centralsygehus fra 1993. Registreringen fik os til at se vigtigheden af at udarbejde en decubituspolitik i vores afdeling, som kunne hjælpe os med at undgå evt. behandle opståede decubitus.

Der forelå ingen skriftlige retningslinier for decubitusprofylaksens midler og metoder. Dette bevirkede, at profylaksen og behandlingen i vores afdeling var meget uensartet. Personalets forskellige holdninger og erfaringer med forebyggende midler og behandling medførte manglende kontinuitet hos den enkelte patient.

Der blev nedsat en decubitusgruppe på intensiv afdeling (denne artikels forfattere), som skulle udarbejde en politik på området. Politikken indeholdt formål, mål og definition af trykspor og tryksår, midler og metoder til profylakse samt forholdsregler ved opstået decubitus. Gruppen skulle desuden sørge for løbende informationer, ajourføre med ny viden og undervise personalet.

Arbejdet med politikken medførte et ønske om en mere detaljeret registrering, som bedre kunne udpege, hvor problemerne hovedsageligt forekom.

Decubituspolitikken

Arbejdet i gruppen startede med en retrospektiv undersøgelse på hele sygehuset, hvor vi bad hver afdeling beskrive, hvilke midler og metoder de gjorde brug af ved forebyggelse og behandling af decubitus. Resultatet herfra brugte vi som udgangspunkt for diskussion ved den første temaaften i afdelingen omkring emnet. Diskussionen udmundede i et oplæg til afdelingens decubituspolitik samt udarbejdelse af et registreringsskema, hvor oplysninger om bl.a. decubituslokalisation, sårbeskrivelse, forebyggelse og behandling skulle påføres (figur 1).

Decubituspolitikken og det første registreringsskema blev indført i januar 1995. Begge dele blev præsenteret i afdelingens interne informationsavis, på en temaaften samt gennem daglig kontakt med plejepersonale, portører, fysioterapeuter og læger.

Erfaringerne fra det første år, 1995, viste behov for yderligere revidering af registreringsskemaet. Et nyt blev præsenteret ved den første årsopgørelse i starten af 1996.

Princippet i afdelingens decubituspolitik består især i ophævelse af den mekaniske belastning, der medvirker til udvikling af decubitus (3). For området omkring pelvis benyttes en kombinationsmadras, hvor en tredjedel er vandfyldt. Fyldningsgraden kontrolleres dagligt og noteres på afdelingens observationsskema. Hyppige stillingsskift, hvor patienten vendes hver anden time ud fra en højre-, venstre- og ryg-procedure, dokumenteres ligeledes på observationsskemaet. De hyppige stillingsskift udføres trods vandmadrassen, fordi patienternes cirkulatoriske tilstand ofte er dårlig, og de har respirationsproblemer.

Sommeren 1996 indførte vi vendelagner (tynd Easyslide) fra firmaet RoMedicon for at undgå vævsforskydninger hos patienterne ved vending og for at beskytte personalet mod tunge løft. Dette formål har vendelagnerne vist sig at kunne indfri, og vandmadrassens aflastende effekt har ikke vist sig at blive påvirket.

Hæle og malleoler aflastes med hælaflastningspuder uanset vandmadrassens størrelse. En vandmadras, der trykaflaster os sacrum, kan ikke samtidig aflaste hælene, idet vandtrykket skal være forskelligt.

Ører og trachea er udsatte områder i forbindelse med respiratorbehandling. Derfor omhandler decubituspolitikken også retningslinier herfor.

Trachea er udsat for stadigt tryk fra den cuff (ballon), der sikrer, at der kun passerer luft gennem selve tuben.

Trachea trykaflastes ved at afcuffe, dvs. lukke luften ud af ballonen, én gang i hver vagt.

Ørerne er udsatte bl.a. på grund af vores nuværende tubefiksationsbånd, men sedering,

Side 43

immobilisering etc. er også medvirkende faktorer. Vi har forsøgt at konstruere øreaflastningsmateriale, da det endnu ikke har været muligt at finde et tilstrækkeligt godt produkt på det gængse marked. Ligeledes er der afprøvet og indført forskelligt fiksationsmateriale, så det er muligt at finde det optimale produkt til den enkelte patient.

Desuden påpeges vigtigheden af mobilisering, hygiejne, hudpleje, ernæring, væskebalance og specielle tiltag til beskyttelse af patientens hud ved bækkengivning (4).

Retningslinierne for selve behandlingen af et opstået decubitus omhandler det lukkede sår og det åbne sår. Ved det lukkede sår, hvor huden er intakt eller kun overfladisk læderet, foreskrives aflastning og evt. afvaskning med sæbevand (5). Ved det åbne, urene sår foreskrives aflastning samt tilsyn af ortopædkirurgisk læge med efterfølgende ordination.

Afdelingens valgte definition for trykspor:

''Rødme, hvid eller farveløs afmærkning af huden, der forsvinder ved aflastning, opstået på steder, hvor væv udsættes for tryk eller vævsforskydninger.''

Afdelingens valgte definition for tryksår:

''Blålig til sortfarvet hud, bullaedannelse eller tab af corrium, opstået på steder, hvor væv udsættes for tryk eller vævsforskydninger.''

Kvalitetssikringen

Formålet med udførelsen af projektet var at kvalitetssikre decubitusprofylaksen, så patienter ikke udvikler decubitus under indlæggelsen i afdelingen.

Vi opsatte følgende mål:

  • at fremkomme med et brugbart opslagsmateriale for personalet til forbedring af plejekvaliteten og sikre en ensartet decubitusprofylakse i afdelingen
  • at anvende skemaet 'Registrering af decubitus i afdeling 241' til en årlig opgørelse af decubitusfrekvensen i afdelingen
  • at bruge opgørelsen til et årligt debatoplæg for at sikre en opfølgning og ajourføring af emnet.

Opgørelsen fra 1996 viste, at 1,2 pct. (13 ud af 1.090 patienter) af de indlagte patienter udviklede decubitus under indlæggelsen. Hertil kom et antal patienter, der allerede have decubitus ved indlæggelsen i intensiv afdeling. De 13 patienter, der fik decubitus i vores afdeling, udviklede i alt 24 decubitus. Én patient udviklede alene fem decubitus. Alle 13 patienter med decubitus blev respiratorbehandlet. Opgørelsen viste en stigning på 0,4 pct. i forhold til 1995. Årsagen, mener vi, kan være personalets større opmærksomhed på registrering af decubitus.

Ved gennemgangen af dokumentationsmaterialet fra året før opdagede vi også, at der reelt var beskrevet flere tryksår, end der var registreret på registreringsskemaerne. Decubitus på ører og næse er ikke tidligere blevet registreret.

Resultatet for 1996 levede ikke op til vores standard for kvalitetsudviklingsprojektet: ''Antal decubitus opstået på intensiv afdeling må ikke overstige 1 pct. af antal indlagte intensive patienter i afdelingen.''

Vi gik derfor i gang med en nærmere gennemgang af de registrerede decubitus for at se, hvor problemerne opstod.

Ører, næsebor og hæle

I 1996 er der af de registrerede decubitus en overvægt af decubitus på ørerne, ved næsebor og på hælene (figur 2). Årsagen kan for ørernes og næseborenes vedkommende bl.a. være det anvendte materiale til fiksation af tube og ventrikelsonde, langvarig nasalintubation, anvendelse af for tykke og stive ventrikelsonder.

For hælenes vedkommende kan vi ud fra afdelingens dokumentationsmateriale se, at problemet skyldes, at der ved disse patienter er ordineret fast rygleje og foretaget langvarige procedurer, der ligeledes har krævet, at patienterne lå på ryggen. Desuden kan årsagen være utilstrækkeligt hælaflastningsmateriale og manglende opmærksomhed fra personalets side.

Tryksår på os sacrum er opstået hos én af de

Side 44

ovenfor nævnte rygliggende patienter. I dette tilfælde er vandmadrassen ikke dokumenteret kontrolleret!

SY-1997-43-42-2De øvrige to patienter med tryksår på os sacrum har sandsynligvis fået decubitus inden indlæggelsen i afdelingen, da det er registreret få timer efter ankomsten.

Mange patienter udsættes for trykrisiko inden indlæggelse på hospitalet, ved undersøgelser og i forbindelse med operation, inden de ankommer til intensiv afdeling. Dette vanskeliggør bestemmelsen af, hvor tryksåret rent faktisk påføres patienten.

Plejeplanen følger oftest patienten til undersøgelse og behandling. Plejeplanerne for de patienter, vi modtog med decubitus, har ikke gjort opmærksom på, at disse patienter var i risikogruppe for udvikling af decubitus og derfor burde have haft iværksat decubitusprofylakse.

I de tilfælde, hvor vi kunne se, at tryksår var påført patienter under operation, er vores materiale videregivet til den kliniske sygeplejelærer for anæstesiafdelingen.

Ud over de opståede decubitus i afdelingen er der i alt registreret 16 patienter, som havde decubitus allerede ved indlæggelsen. Disse 16 patienter er ikke behandlet yderligere i vort materiale.

Nye forbedringer

Resultatet for 1996 opfyldte ikke vores standard og giver nu anledning til at stramme op omkring decubituspolitikken. Som nævnt har vi netop indført nyt tube- og sondefiksationsmateriale, og der arbejdes på forbedring af materialet til aflastning af hæle og ører.

Ved yderligere gennemgang af vores dokumentationsmateriale kan vi se, at patienter, der i vores afdeling har udviklet decubitus, har været alment og cirkulatorisk meget dårlige. Fire af disse 13 patienter døde i afdelingen – heriblandt patienten, der udviklede fem decubitus. Vores registrering viser også, at tre af de 13 patienter ophelede de påførte decubitus under indlæggelsen hos os. De påførte decubitus var alle overfladiske (figur 3).

Ifølge oplysninger fra artiklen 'Tryksår – baggrund og behandlingsstrategi' (6) beskrives der, at der ses en udvikling af tryksår under indlæggelse hos 1-6 pct. Blandt patienter i højrisikogruppen, som intensivpatienter, findes prævalenser op til 45-66 pct.

Alle indlagte patienter på intensiv afdeling vurderes nu efter Kvornings risikoskala (7), og derudfra iværksættes decubitusprofylaksen hos den enkelte patient.

Side 45

SY-1997-43-42-3b

SY-1997-43-42-3aDecubitusregistreringen danner basis for en årlig opgørelse samt en løbende kvalitetskontrol for at sikre, at de aftalte retningslinier følges, og for hurtigt at kunne gribe ind ved en evt. markant stigning i antallet af decubitus.

Ved den årlige opgørelse introduceres og undervises i nye tiltag.

Nyttig kortlægning

Decubitusfrekvensen i vores afdeling er for 1996 som nævnt på 1,2 pct., hvilket ikke helt lever op til vores standard på 1 pct. Ved sammenligning med andre opgørelser over decubitusfrekvensen på intensivafdelinger er vort resultat dog at finde i den rigtige ende.

Vi kan altså stadig ikke sige: ''Vi laver da ingen tryksår!'', men med vores registrering kan vi nu dokumentere, bl.a. hvor og hvor mange tryksår vi påfører patienten, samt hvem der har behov for profylaktiske foranstaltninger.

Ved hjælp af vores registrering samt en fælles strategi for profylakse og behandling af decubitus har vi formået at ophele nogle af de 24 påførte decubitus under indlæggelsen i vores afdeling. Vi kan finde frem til cirka-tidspunktet og årsagen for udvikling af decubitus og desuden se, at de påførte decubitus alle er overfladiske.

Med vores registrering kan vi også dokumentere, at udviklingen af decubitus er et generelt plejeproblem for alle afsnit.

16 af de indlagte patienter i vores afdeling havde decubitus ved indlæggelsestidspunktet. Plejeplanen samt Kvornings risikoskala kunne derfor være et godt dokumentationsmateriale til iværksættelse af decubitusprofylakse i den enkelte afdeling, men også ved undersøgelser samt behandling.

I dag kører registreringen som et kvalitetssikringsprojekt, hvor vi er nået til fastholdelse af det opnåede resultat, løbende overvågning af kvaliteten og løbende vurdering og justering af praksis, således at det opfylder vores kvalitetsmål.

Litteratur

  1. Andersen, B.M., Petersen B.I. og Rasch, N. Trykspor og tryksår – myte eller virkelighed. Klinisk Sygepleje 1995, 1: 6-9.
  2. Jensen, M. og Pedersen, P.U. Vandmadrassen gør forskellen. Tidsskrift for Sygeplejersker 1994, 37: 12-15.
  3. Gunnarsson, A. Sårvård – om ben- och tryksår. Kompendium om forebyggande av trycksår och behandlingsformer 1995, april.
  4. Beck, A.M. Ernæring og sårheling. Tidsskriftet Sår 1996, 1: 11-13.
  5. Jørgensen, B. og Gottrup, F. Hvor står vi? Tidsskriftet Sår 1993, marts: 5-8.
  6. Sørensen, J.L., Lassen M.K., Alsbjørn B.F. og Gottrup F. Tryksår – Baggrund og behandlingstrategi. Ugeskrift for læger 1997, 13. jan.: 275.
  7. Vesterdal, A. Sundheds- og sygepleje III, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busch 1986: 45-46.

Inger E. Kjærgaard og Inge Schultz Jørgensen er begge ansat i intensiv afdeling 241, Esbjerg Centralsygehus.

Nøgleord: Intensiv sygepleje, kvalitetssikring, tryksår.

Emneord: 
Sår
Intensiv

Registrering og forebyggelse af tryksår

Brug af stikprøveundersøgelser på Hvidovre Hospital afslørede en stor forskel mellem afdelingerne på forekomsten af tryksår og trykspor hos patienterne. En afdeling med mange tunge, immobile patienter havde for eksempel nul tilfælde, fordi man havde indarbejdet rutiner til forebyggelse. På afdelingerne havde mellem nul og 25 procent af patienterne tryksår eller trykspor, og det svarer til 7,5 procent af alle. Formålet med undersøgelsen var ikke at kontrollere, men at sætte en diskussion i gang og motivere personalet til at arbejde med forebyggelse.

SY-1997-32-8-1bTryksår medfører stor belastning for patienterne, personalet og for sygehusenes økonomi. På trods af udviklingen inden for pleje og behandling af patienter er tryksår stadig et væsentligt problemområde. Foto: Klaus Holsting.

Tryksår er kendt under forskellige betegnelser som for eksempel liggesår og decubitus. Mange vurderer forekomsten af disse som et udtryk for kvaliteten af den givne sygepleje. På trods af udviklingen inden for pleje og behandling af patienter er tryksår stadig et væsentligt problemområde. Tryksår medfører stor belastning for patienterne, personalet og for sygehusenes økonomi (1).

Undersøgelser udført herhjemme og i udlandet viser en varierende tryksårsforekomst på mellem to-ti procent hos indlagte patienter (2).

For at kortlægge omfanget af trykspor/tryksår på Hvidovre Hospital blev der gennemført to prævalensundersøgelser – eller stikprøveundersøgelser – i 1993 og 1995.

Formålet med undersøgelserne var dels at få et overblik over omfanget af trykspor/tryksår i hospitalet og at vurdere effekten af registreringen i relation til fastholdelse af personalets opmærksomhed om problemet. Dels at få belyst eventuelle risikofaktorer.

Prævalensundersøgelse

Vi benyttede en prævalensundersøgelse, som angiver det antal personer, der har en bestemt tilstand på et givet tidspunkt.
Forud for undersøgelserne orienterede vi hospitalsledelsen, afdelingsledelserne og plejepersonalet skriftligt. Barsels-, børne- og psykiatriske afdelinger indgik ikke i undersøgelserne. Patienterne var informeret om og indforstået med, at de indgik i vore undersøgelser.

Vi startede med at gennemgå sygeplejejournalerne for at se, om der var beskrevet trykspor/sår. Efter aftale med plejepersonalet så vi på de patienter, der var immobile eller på anden måde tryktruede. For at sikre os en ensartet vurdering og beskrivelse af de fundne trykspor og tryksår brugte vi følgende definition:

Ved trykspor forstås:

Lokaliseret rødme med forskydelig dermis, opstået efter tryk mellem fremspringende knoglepunkter og underlaget. Rødmen vedvarer en halv time efter aflastning af det pågældende legemsparti.

Ved tryksår forstås:

Kutant sår opstået efter tryk mellem legemets fremspringende knoglepunkter og underlaget (3).
Vi brugte et skema til registrering af data om patienter med trykspor og/eller tryksår, og skemaet var udarbejdet efter de kriterier, som er anvendt ved tidligere prævalensundersøgelser af forekomsten af trykspor og tryksår hos patienter indlagt på sygehuse. Ud fra sygeplejejournaler og lægejournaler registrerede vi blandt andet beskrivelse af trykspor eller -sår og lokalisation. Afdelingernes resultater blev præsenteret for afdelingsledelserne sammen med husets samlede resultat. I den anden undersøgelse fokuserede vi yderligere på, om sårene var beskrevet i henhold til sygeplejejournalerne og lægejournalerne.

Resultat og diskussion

Forebyggelse af tryksår er en meget ressourcekrævende sygeplejeopgave. Patienterne kan være tunge og immobile, og de forebyggende foranstaltninger er kostbare og ofte svære at fremskaffe og anvende.

Den første undersøgelse i 1993 viste, at 7,5 procent af de 612 patienter, der indgik i undersøgelsen, havde trykspor eller -sår (Tabel 1). Der var en spredning fra 0-25 procent tryksår fra afdeling til afdeling. Den afdeling, der havde nul, var en afdeling med mange tunge, immobile patienter, men også en afdeling, hvor man havde indarbejdet rutiner til forebyggelse.

For nogle af de afdelinger, der havde den største forekomst, var undersøgelsen medvirkende til, at man arbejdede videre med at forebygge tryksår. I et par af disse afdelinger havde vi den tilfredsstillelse, at resultatet i den anden undersøgelse var lavere end i den første. Desværre var der så til gengæld stigende tendens i andre afdelinger, som lå fint i den første undersøgelse.

Husets officielle trykaflastningsunderlag var ved den undersøgelse luftmadrasser, som fyldes med vand. Flere afdelinger gav udtryk for, at man ikke anvendte den på grund af ubehag for patienterne i form af søsyge. For personalet var sengen meget tung at håndtere med ca. 80 liter vand i madrassen. Hovedgærdets højde var også svært at regulere.

Én af de mere synlige ændringer efter den første undersøgelse var, at hospitalet indkøbte sektionsvandmadrasser for at give afdelingerne flere muligheder for at vælge det rette trykaflastningsunderlag.

Indførelsen af disse og forskellige hjælpemidler til brug ved vending, flytning og mobilisation af patienter er et skridt på vejen til at undgå tryksår. At hjælpemidler afhjælper skader i personalets bevægeapparat, tilskyndede kun yderligere til anskaffelse. Vi så en del puder, skumgummipøller og lignende. Det kan være godt hvad angår sengekomfort, men som trykaflastning er effekten tvivlsom.

Der var et betydeligt fald i det samlede antal trykspor hos patienterne (fra 34 til 13), noget, der desværre ikke afspejlede sig i en større ændring af tryksår (fra 51 til 54) fra 1993 til 1995. (Disse tal er ikke med i tabellerne).

I undersøgelsen i 1995 fandt vi 44 patienter med i alt 58 trykspor eller -sår ud af de 630 patienter, der indgik i undersøgelsen (7,0 procent), 45 trykspor eller -sår var noteret i sygeplejejournalen, men kun tre var nævnt i lægejournalen (tabel 1+2).

Mest karakteristisk for dokumentationen i sygeplejejournalen var, at det blot var notater, kun i få Side 9

tilfælde var der en reel beskrivelse af såret og plejen samt en regelmæssig opfølgning.

SY-1997-32-8-1a612 patienter i 1993 og 630 i 1995 blev vurderet ved en prævalensundersøgelse.

Hvad angår lokalisationen af trykspor eller -sår overraskede det os, at ørerne var et af de steder, hvor vi i 1995 fandt flest, nemlig 18 tryksår og fire trykspor. På Os sacrum fandt vi 16 tryksår og otte trykspor (tabel 2). Vi undersøgte, hvad der kunne være årsagen til den høje forekomst af sår på ørerne.

Flere afdelinger angav, at hovedpuderne var hårde og af en ringere kvalitet end tidligere, og nogle afdelinger anvendte plastikposer under betrækket for at hindre fugt på puden. Andre lagde engangsbleer med plastik under patienternes hoveder for at hindre tilsmudsning med savl og spyt. I travle perioder med meget dårlige og immobile patienter er det en måde, hvorpå man sikrer sig, at en patient ser ren og pæn ud. Det er hurtigere at skifte en engangsble eller et pudebetræk, end det er at skaffe en anden hovedpude fra sengeredningscentralen.

SY-1997-32-8-1cLokalisering af trykspor/tryksår hso 44 patienter ved en prævalensundersøgelse blandt 630 hospitalspatienter i 1995. Den enkelte patient kan have mere end et trykspor/tryksår. Der blev samtidigt vurderet, om disse kliniske fund var registreret i henholdsvis sygeplejejournal og lægejournal.

Vore drøftelser med de berørte afdelingers personale gjorde, at de blev opmærksomme på problemet.

Selvom man ikke direkte kan sammenligne resultaterne af to prævalensundersøgelser, kan man nok godt sige, at forekomsten på Hvidovre Hospital er nogenlunde stabil på omkring syv procent. Det ligger på niveau med de resultater, man ser på andre sygehuse.

Effekten af selve registreringen og dermed synliggørelse af problemområdet i 1993 synes ikke at have nogen længerevarende effekt på husets samlede resultater, set i relation til resultatet i undersøgelsen i 1995. Undersøgelserne havde den effekt, at nogle afdelinger arbejdede meget seriøst med problemet og derfor fik ændret en høj forekomst til en mere acceptabel. Hvis man havde valgt at offentliggøre alle afdelingers resultater, kunne vi bedre gå i detaljer med disse forskelle. Men vor intention med undersøgelserne var at motivere personalet til selv at arbejde med denne problematik. Tilbagemeldinger og diskussion i personalegrupperne, og ikke overordnet kontrol, var en del af formålet med undersøgelserne.

Tryksår var oftere beskrevet i patientjournalerne, både sygeplejerskernes og lægernes, end trykspor. Som det fremgår af tabel 2, viser det sig, at registrering i journalerne var for dårlig, specielt er der få tilfælde beskrevet i lægejournalerne. Dette giver et signal om manglende prioritering af området.

Det er et vigtigt tværfagligt område, som bør prioriteres højt, da det skaber unødige behandlingsomkostninger såvel som sociale belastninger for patienten. Med andre ord skal der en holdningsændring til. Denne ændring kan nok kun ske, hvis ledelsen signalerer, at det har betydning, og dermed prioriterer ressourcer til dette formål højt.

Tryksår er som nævnt en realitet på de fleste sygehuse, spørgsmålet er, hvor stor en forekomst vi vil acceptere. Resultaterne fra disse to undersøgelser giver afdelingerne mulighed for at opstille realistiske kriterier for forebyggelse og på den baggrund forbedre kvaliteten på den enkelte afdeling. Ikke kun ved at fokusere på patienten og plejepersonalet, men ved at skabe et miljø på den enkelte afdeling med interesse for, at alle deltager i forsøget på løbende forbedringer, samt at fokusere på fakta i stedet for på fornemmelser.

Litteratur

  1. Abildgaard U., Daugaard K. Tryksår. En Prævalensundersøgelse. Ugeskrift for læger 1979, Vol. 141; 46: 3147-3150.
  2. Rømer L. Forekomst af trykspor og tryksår hos indlagte patienter. Klinisk Sygepleje 1988, 5, 2-9.
  3. Andersen Y., Hammershøy E., Sperling L.S. Tryksår på danske sygehuse. 'Sygeplejersken' 1993, 37: 24-27.

Kirsten Kristoffersen er ansat på Hvidovre Hospital.
Nøgleord: Hygiejne, hygiejnesygeplejersker, prævalensundersøgelser, tryksår.

Tema: Hygiejnesygeplejersker

Speciale i forebyggelse af infektioner               

Måling af den hygiejniske standard                   

Registrering og forebyggelse af tryksår                

Nøglepersoner i urininkontinens                        

Stikprøver er et godt værktøj                 

Emneord: 
Hygiejne
Sår