"Det kommer bag på mig, at vi behandler døende sådan"

Nedlæg DRG-systemet, få billigere medicin og tag debatten og beslut, hvordan man prioriterer, hvem der skal have hvilke behandlinger. Det var nogle af de budskaber, der kom frem, da sygeplejerske Theis Liebach Smedegaard konfronterede den nye formand for sundhedsudvalget i Danske Regioner, Karin Friis Bach (R).
Theis Liebach Smedegaard og Karin Friis Bach
Foto: Nikolai Linares

Han knytter begge hænder og presser dem ind mod sit bryst. For derefter at løsne op og lave små kontrollerede fagter i luften, mens han taler. Intensiteten lyser ud af øjnene, der er fæstnet ved personen over for ham.

Han er sygeplejerske, hedder Theis Liebach Smedegaard og er fyldt med frustrationer og en iver efter at finde en løsning på dem.

Over for ham sidder Karin Friis Bach. Hun er regionspolitiker fra partiet Radikale Venstre og ny formand for sundhedsudvalget i Danske Regioner. Hun har sagt ja til at lytte til Theis Smedegaards oplevelser og svare på hans spørgsmål.

"Jeg er sygeplejerske, og det, jeg oplever i min hverdag, er et helt sindssygt presset arbejdsmiljø. Og det er jeg meget interesseret i at høre, hvad du har at sige til," indleder Theis Liebach Smedegaard."

Title

Theis Liebach Smedegaard er 32 år, sygeplejerske på Bispebjerg Hospital, studerer pædagogisk psykologi og er medlem af kredsbestyrelsen i Kreds Hovedstaden i Dansk Sygeplejeråd.

Karins Friis Bach er 53 år, politiker og medlem af Radikale Venstre, formand for sundhedsudvalget i Danske Regioner og 2. næstformand i Region Hovedstaden. Er uddannet farmaceut.

Han fortæller, at han har oplevet en kollega, der måtte trykke på hjertestopknappen for at få hjælp til at skifte livsnødvendig medicin, fordi ingen kolleger havde tid til at komme, når hun kaldte på hjælp på normal vis. Han har en anden kollega, der måtte gå fra syge patienter, der var i en behandling, som egentlig krævede, at der var plejepersonale hos dem, da det ellers kunne have livstruende konsekvenser.

"Det er vildt, at vi er nået så langt ud. Der er så mange eksempler på, hvor dårligt arbejdsmiljøet er, og på, at det går ud over den pleje og behandling, patienterne får. Det har jeg lyst til at stille dig til ansvar for som vores arbejdsgiver."

Karin Friis Bach lytter opmærksomt. Nikker anerkendende og svarer.

"Ja, og det er også fair nok. For det er noget, jeg tager dybt seriøst. Jeg tænker jo dag og nat over, hvordan vi kan gøre det her bedre. Vi prøver at gøre, hvad vi kan," understreger hun.

"Vi kan lette presset på flere måder. Enten ved at få flere penge – og det vil vi gerne have. Eller også skal vi bruge de penge, vi har, bedre. En tredje måde er at mindske udgifterne. Det er de redskaber, vi har.

Skal der findes flere penge, skal det ske i de forhandlinger om en økonomiaftale for regionerne, der for tiden foregår mellem regionerne og regeringen.

Opgør med skæve økonomiske incitamenter

Karin Friis Bach mener, der er hjælp at hente for hele sundhedsvæsenet ved at ændre den måde hospitalerne bliver belønnet for at tage patienter.

"Jeg har lige siddet til tre timers møde om, hvordan vi kommer af med DRG-styringen, som giver nogle forkerte incitamenter og eksempelvis gør, at der bliver afholdt flere kontrolbesøg end nødvendigt, fordi det giver penge," siger Karin Friis Bach.

"Generelt ved vi, at det her system giver nogle barrierer for, at man kan bruge pengene bedst muligt. En omlægning af det kan være med til at skaffe flere ressourcer til hospitalsafdelingerne. Jeg er ked af, hvis det ikke fremgår, hvad vi arbejder med, for vi ved godt, at der bliver løbet stærkt, og hvor presset I er."

karin-friis_bach-interview
Karin Friis Bach: "Jeg er ked af, hvis det ikke fremgår, hvad vi arbejder med, for vi ved godt, at der bliver løbet stærkt, og hvor presset I er."
Foto: Nikolai Linares
Hun understreger, at arbejdsmiljøet bliver taget alvorligt blandt politikerne.

"I Region Hovedstaden har vi valgt at lave en løbende medarbejderundersøgelse af trivsel. Ud over APV’en. Og så er der lige afsat 22 millioner til arbejdsmiljøindsatser ved overenskomstforhandlingerne. Vi er arbejdsgivere for nogle medarbejdere, som ikke skal gå ned på det her."

"Og så er der patientsikkerheden, som ligesom er noget andet. Jeg tror ikke, at man kan sige, at der er direkte sammenhæng mellem, at man har travlt, og at patientsikkerheden er dårlig. Men selvfølgelig kan der være nogle konkrete situationer."

Karin Friis Bach ser på Theis Liebach Smedegaard. Han sidder stille, lytter og nikker, mens hun taler. Og tager ordet, så snart hendes talestrøm stopper.

"Selvom I tager os seriøst, så oplever vi ikke nogen ændringer. Det bliver ikke bedre. Faktisk nærmest modsat. Jeg oplever, at mine kolleger løber stærkere og stærkere og oftere må droppe at holde spisepause og gå på toilettet. Bare for at levere en kvalitet, der er nogenlunde."

"Nogle gange synes jeg, at mine kolleger skulle være mere hardcore og tænke på sig selv, for så kunne man se det i patientbehandlingen. Jeg tror, at nogle af grundene til, at man ikke ser så dårlig en behandling eller så mange fejl, er, fordi mine kolleger overkompenserer helt vildt."

Prioritér – der er ikke penge til det hele

Han mener ganske enkelt, at politikerne må prioritere mere og bedre.

"Man forventer, at der kommer nye seje typer medicin, som kan alt muligt godt. Men det er samtidig en stor og stigende udgift, og vi oplever, at de penge bliver fundet på personalebudgetterne. Når jeg så hører Lars Løkke Rasmussen (V) og andre politikere sige, at alle skal have mulighed for at få den behandling, de har brug for, så må jeg bare med mine sygeplejerskeøjne sige, at det kan ikke lade sig gøre. Man kan ikke give folk alt det, der er muligt, og samtidig have penge til det hele."

Det er Karin Friis Bach enig i.

"Prioritering er sindssygt vigtigt, og jeg kan også godt huske den valgkamp i 2015, hvor kandidaterne fra begge sider stod og sagde, at selvfølgelig skal der være råd til det hele. Men ca. et halvt år efter lykkedes det så faktisk Sophie Løhde (V) som sundhedsminister at få alle Folketingets partier med på syv principper for prioritering inden for sundhedsvæsenet."

Samme år besluttede Danske Regioners generalforsamling også, at bestyrelsen skulle arbejde for at prioritere inden for medicin, fordi det dengang så ud til, at medicinpriserne ville gå helt amok. Det førte senere til, at der blev nedsat et medicinråd.

"Nu har AMGOS, som køber medicin for os, muligheden for at sige nej, hvis medicinen er for dyr. Det havde de ikke før. Tidligere lå der en direkte politisk beslutning om, at danskerne altid skulle have medicinen. Den skulle bare forhandles mest muligt ned. Men det er rigtig svært at forhandle en pris ned, når de, der sidder overfor, ved, at man ikke kan sige nej," siger Karin Friis Bach.

"Vi taler nu om at udvide medicinrådets område til også at omfatte medicinsk udstyr. Som også kan være dyrt. Det er fantastisk, hvad teknologien kan, men det er også fantastisk dyrt."

Theis Liebach Smedegaard understreger dog stadig, at der ikke er råd til at tilbyde alle folk alle behandlinger.

"Det er måske en hård snak at have. Men da jeg arbejdede på Rigshospitalet, kunne jeg godt blive træt af at mangle kolleger samtidig med, at jeg mødte patienter, der gennemgik behandlinger, som kostede en million kroner eller mere. Det svarer til to-tre sygeplejerskestillinger," siger han.

Ønsker et bredt folkeligt mandat

"Jeg har oplevet på intensiv, at man behandlede på gamle mennesker, hvor det ikke var værdigt for dem, men man gjorde det, fordi der er en struktur, der giver incitament til det. Men hvordan prioriterer vi? Vi kan jo ikke have råd til alting?" spørger sygeplejersken.

"Det svære bliver at se på alle behandlinger. Fordi vi kan så meget. Vores kirurger er rigtig dygtige, og meget kan lade sig gøre. Spørgsmålet er bare, hvor meget man skal behandle i forhold til, hvad man får ud af det," svarer Karin Friis Bach.

"Det kan da godt være, at man står med en behandling, der koster to millioner kroner, men hvad kan man ellers få for de to millioner? Det bør man være mere åben for at snakke om. Det bliver jo rigtig svært, hvis man begynder at sige, at der er nogle, der ikke skal tilbydes behandlinger, som vi egentlig har, men som man siger, at effekten er for lille i forhold til høj pris."

"Men jeg tror ikke, vi kommer uden om den snak. Og jeg ville gerne involvere Etisk Råd eller nogle flere, der også repræsenterer almindelige mennesker, så man får et bredt folkeligt mandat. Så vi kan få diskuteret, om det f.eks. er o.k. at sætte aldersgrænser på nogle behandlinger? Det kan vi politikere ikke sidde og bestemme. Det er noget, der skal være bredere opbakning til i befolkningen. Jeg tror i virkeligheden, at befolkningen er mere åbne for at prioritere, end vi politikere tror."

Fire timer mere i en tisble

"Som sygeplejerske vil jeg sige, at jeg godt kan forstå dit dilemma, men når man undgår at tage de beslutninger, så tager man en hel række skjulte prioriteringer på forhånd," svarer Theis Liebach Smedegaard.

"For så prioriterer du også, at der er mindre plejepersonale, og at fru Jensen derfor skal ligge fire timer længere i sin tisble."

Han giver et andet eksempel på måden, sygehusvæsenet prioriterer den menneskelige pleje og omsorg på.

"Jeg har selv passet mange patienter på intensiv, som skulle dø. Den måde, vores system er på nu, er der penge i folk, der er syge. Så hvis folk havde en hjerneblødning, satte vi alt ind for at hjælpe dem. Men i det øjeblik, man bestemte sig for, at de ikke var til at redde, og en anden havde brug for pladsen, blev de kørt over på en anden afdeling, hvor der i stedet for at være en til en-bemanding, måske var tre sygeplejersker til 30 døende patienter. Det er, som om det ingen værdi har at give et menneske en ordentlig død."

"For mig er det også en prioritering, at man vælger at bruge pengene på noget hightech frem for omsorg. Det virker, som om omsorg - og generelt de bløde værdier - ikke er så populære. Det er nemmere at sige, at vi har købt en scanner til x millioner kroner, end at sige, at vi giver vores befolkning en respektfuld og værdig død."

Karin Friis Bach sidder og lytter. Hun begynder først at svare, men afbryder sig selv og siger i stedet:

"Det kommer helt bag på mig, at det er sådan, vi behandler de døende, og at det er så slemt."

"Men i forhold til at prioritere mener jeg, at vi som politikere har et ansvar for at sætte en debat i gang. For vi kommer ikke uden om det spørgsmål. Vi må se på, hvilke behandlinger vi skal tilbyde, og hvor grænserne går for, hvad patienterne kan få."

"Jeg synes ikke, at fagpersonale og læger skal sidde med aben. De sidder selvfølgelig med det konkrete tilfælde, men jeg synes godt, man kan lave nogle overordnede principper, så de også ved, om deres valg er o.k. For lige nu ved de aldrig, om de kan blive hængt ud, hvis de siger nej. Og de aner ikke, om de har politikernes opbakning, for vi har ikke været tydelige med det," siger Karin Friis Bach.

Theis Liebach Smedegaard er på ingen måde færdig med at stille spørgsmål og diskutere forholdene i sundhedsvæsenet. Det er politikeren heller ikke. De snakker, diskuterer og deler erfaringer. Og det ender med et gengældt smil, en selfie og en venneanmodning på Facebook. Diskussionen stopper ikke her.

Emneord: 
Politik
Sekundært sundhedsvæsen
Sundhedsøkonomi
Økonomi

Sygeplejersker skal bygge bro

Sygeplejerskerne bliver en nøglegruppe i det sammenhængende sundhedsvæsen og skal sætte deres kvalifikationer i spil på tværs af sektorgrænser.

SY-2013-12-32a
Arkivfoto: iStock 

Regioner og kommuner opruster næste år investeringen i de nære og sammenhængende sundhedstilbud. Arbejdet på tværs af sektorer skal prioriteres, så ingen patienter bliver klemt i overgangen mellem hospital og kommune og mellem hospital og egen læge. Sygeplejersken er brobygger mellem sektorerne. 

Måske går hjemmesygeplejersken og den praktiserende læge på fælles sygebesøg hos den ældre kroniske patient med åndenød og feber. Måske beder sundhedsplejersken lægen kigge nærmere på et barn i en nybagt familie. Samarbejdet mellem sektorerne skal være hverdag i Region Nordjyllands nye sundhedshus med adresse i Aalborg Øst – et boligområde med store sociale udfordringer.

Visionen for huset er, at hjemmesygeplejersker og sundhedsplejersker skal være med til at bygge bro mellem praktiserende læger og udsatte patienter.

Projektet går ud på at skabe tværfaglige samarbejdsflader mellem sundhedshusets praktiserende læger, jordemødre, hjemmesygeplejersker og sundhedsplejersker. De mange sundhedsaktører skal i fællesskab søge at løfte sundheden i boligområdet, der har mange socialt udsatte.

I hverdagen bliver det hurtigt ligegyldigt, at sundhedspersonalet kommer fra forskellige sektorer. Det kommer i stedet til at handle om at finde den bedste løsning for den enkelte patient, fortæller kontorchef Alice Morsbøl fra Region Nordjyllands udviklingsenhed for Sundhed og Sammenhæng. Enheden blev etableret tilbage i 2011 og har det definerede formål at skabe tværsektorielle og tværgående samarbejdsmodeller, der kan komme patienten til gode.

”Sygeplejerskerne er de drivende kræfter i mange af de tværsektorielle projekter her i Nordjylland. F.eks. har vi nu i en del år med succes kørt med sygeplejersker i delestillinger på kronikerområdet. Sygeplejerskerne har dels en halv stilling på sygehusambulatoriet på Aalborg Sygehus, hvor de ser patienter til kontrol, og arbejder resten af tiden med rehabilitering i Aalborg Kommunes sundhedscenter,” fortæller Alice Morsbøl og tilføjer:

”I forvejen er vi – som led i den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient – ved at rulle projekt ”Opfølgende hjemmebesøg” ud i alle kommuner i regionen. Ordningen er et samarbejde med hospital, almen praksis og kommune og indebærer, at hjemmesygeplejersken og den praktiserende læge tager på hjemmebesøg hos nyudskrevne patienter. Desuden er vi ved at udvikle en ny model for forløbskoordinatorer til den ældre patient. Det betyder, at den praktiserende læge ved behov skal kunne rekvirere en hjemmesygeplejerske til en borgers hjem indenfor en time.”

Alice Morsbøl understreger, at de mange tværsektorielle tiltag skal være forankret på et højt ledelsesmæssigt niveau i kommuner og regioner, hvis samarbejdet skal lykkes: ”Hvis projekterne udelukkende drives af lokale ildsjæle, bliver fundamentet ikke robust nok. Den tværsektorielle planlægning skal forankres øverst i hierarkiet, og den øverste ledelses opbakning skal forplante sig ned gennem ledelseslagene.”

Sammenhæng på tværs

Sammenhæng har været et gennemgående tema i sommerens økonomiforhandlinger mellem regeringen og de regionale og kommunale sundhedsaktører.

Resultatet blev, at Danske Regioner afsætter 250 mio. kr. næste år til sammenhængende løsninger på sundhedsområdet. Samtidig har kommunerne fået 300 mio. kr. til at styrke den forebyggende og sundhedsfremmende indsats i kommunerne i 2014.

Det skal være slut med, at patienterne kommer i klemme i kontakten med sundhedsvæsenet, nærmere bestemt i overgangen mellem egen læge, hospital og kommune. Det er typisk i overgangene, det går galt. F.eks. når hospitalet ikke får fortalt hjemkommunen, at en borger bliver udskrevet. Så sker det, at en ældre, enlig medicinsk patient sendes hjem til et tomt køleskab fredag eftermiddag.

Ifølge Dansk Sygeplejeråd må det ikke være økonomiske rationaler, der blokerer for et sammenhængende patientforløb. Dansk Sygeplejeråd har besluttet at gøre det sammenhængende sundhedsvæsen til et indsatsområde fra 2012-14.
”Det helt afgørende er, at patienten bliver behandlet det sted i sundhedsvæsenet, som er bedst for vedkommende.

Eksempelvis kan et udbygget tværsektorielt samarbejde mellem hjemmesygepleje, praktiserende læger og hospitaler medvirke til at forebygge unødvendige indlæggelser og dermed mindske den konstante overbelægning på især medicinske afdelinger,” påpeger Grete Christensen, formand for Dansk Sygeplejeråd.

En undersøgelse fra DSR Analyse fra februar 2013 viser, at 43 pct. af sygeplejerskerne på de medicinske afdelinger indenfor en uge har oplevet, at der ligger patienter på gange og i opholdsrum. Samtidig viser statistikker fra Sundhedsstyrelsen, at flere medicinske specialer som endokrinologi og gastroenterologi har haft overbelægning stort set hvert år det seneste årti.

Overbelægning på de medicinske afdelinger øger risikoen for, at ældre svagelige patienter sendes hjem fra hospitalet, før de er færdigbehandlet. Det skærper behovet for et kommunalt beredskab f.eks. i form af aflastningspladser og akutteams.
I samarbejde med Lægeforeningen og Danske Patienter lancerede Dansk Sygeplejeråd i februar måned en hjælpepakke mod overbelægning. Pakken indeholder syv anbefalinger – bl.a. et stop for nedlæggelse af medicinske senge og et øget samarbejde mellem regioner og kommuner. 

”Situationen er stadig den, at regionerne har nedlagt alt for mange sengepladser alt for hurtigt, og at der er brug for betydeligt flere sundhedstilbud i kommunerne. Det kan f.eks. være sundhedscentre, akutpladser på plejeboligerne, akutteams i hjemmesygeplejen og flere sygeplejersker på plejecentrene,” siger Grete Christensen og fremhæver Region Nordjyllands nye sundhedshus.

”Det er vigtigt, at vi tør tænke nyt og prøve nye veje. Netop sundhedshuset i Aalborg er et rigtigt godt eksempel på, hvordan vi via tværsektorielle projekter kan skabe sammenhæng i sundhedsvæsenet.”

Styrket sygepleje

Kommunerne er midt i budgetlægningen for 2014, men formanden for Kommunernes Landsforenings social- og sundhedsudvalg, Anny Winther (V), tør allerede nu love, at en del af de 300 mio. kr. vil blive brugt til at styrke sygeplejen og sikre bedre patientforløb. 

”Kommuner og regioner må samarbejde om opgavevaretagelsen, så ingen opgaver/patienter kommer i klemme mellem sektorerne,” siger Anny Winther og tilføjer:

”De fleste kommuner har heldigvis allerede udskrivningskoordinatorer, så de kan holde snor i deres indlagte borgere og tage hånd om særligt sårbare borgere med komplekse problemstillinger, som har brug for en særlig indsats omkring udskrivelsen.”

KL anbefaler, at kommunerne sørger for at kompetenceudvikle deres sygeplejersker, så de kan indgå i de akutberedskaber, der på kommunalt niveau skal være med til at forebygge indlæggelser.

”Kommunerne kan med fordel etablere akutteams bestående af sygeplejersker og evt. læger, som kan rykke ud i borgernes hjem og måske yde en behandling, der kan forebygge indlæggelse. Dels have et akutberedskab, der kan modtage færdigbehandlede patienter, som udskrives fra hospitalet kl. 21 fredag aften, men som er for svage til at være i eget hjem. Det kan f.eks. ske i form af aflastningspladser på plejehjemmene. Derudover skal hjemmesygeplejen oprustes fagligt, så de bliver i stand til at opspore forværring hos f.eks. kroniske patienter. Det er vigtigt at undgå, at borgere med en kronisk sygdom ryger ind og ud af hospitalet,” siger Anny Winther.

Fra 98 til fem sundhedsaftaler

Som et led i økonomiaftalen mellem regeringen og regionerne skal der fremover kun være fem sundhedsaftaler – mod i dag 98 (én pr. kommune). 

Formanden for Danske Regioner, Bent Hansen (S), fortæller, at de fem sundhedsaftaler forpligter regionerne til at have fælles kvalitet på tværs af kommunegrænser. 

”Det betyder, at vi i fællesskab bliver enige om, hvilken rehabiliteringsindsats vi skal tilbyde patienter med forskellige kroniske sygdomme. Borgerne skal kunne være sikre på, at de får det samme tilbud, uanset hvor de bor,” siger han.

Når det gælder de 250 mio. kr. til sammenhængende løsninger på sundhedsområdet, så er puljen allerede fordelt mellem de fem regioner. Og der er også sat navn på, hvad pengene skal bruges til i forbindelse med regionernes 2014-budgetter.
Bent Hansens egen Region Midt har f.eks. fået 55 mio. kr.

”Nogle af midlerne går til projekter, der går på tværs af hospitaler, kommuner og praktiserende læger. Vi vil skabe det sømløse sundhedsvæsen, hvor vi har fokus på borgeren, uanset om han har brug for hjælp på hospitalet, hos kommunen eller hos egen læge. Vi ved, der kommer et udgiftspres i form af ny dyr medicin og nye behandlinger. Samtidig bliver vi flere og flere ældre, og antallet af kronisk syge borgere stiger.

Vi er nødt til at tænke sundhed på en ny måde og forvalte de midler, vi har til rådighed i sundhedsvæsenet, mere fornuftigt. Det skal bl.a. ske ved at åbne hospitalerne op, så personalet fra sygehusene kan komme udenfor murene og sætte deres faglighed i spil. Kan vi f.eks. få specialuddannede sygeplejersker fra hospitalets lungemedicinske afdeling direkte ud og arbejde sammen med borgerne i borgernes eget hjem, kan vi være med til at forhindre unødvendige indlæggelser,” siger Bent Hansen. Han forudser, at sygeplejerskerne bliver den gruppe, der i størst omfang skal arbejde på kryds og tværs af sektorer.

I ”Bidrag til en ny sundhedspolitik” skriver Danske Regioner bl.a.: ”Konkret lægger regionerne op til et opgør med en række af de dogmer og styringsredskaber, der hidtil har præget sundhedsvæsenet”. Bent Hansen uddyber:

”Måske skal vi gentænke den måde, vi anvender de økonomiske ressourcer på i sundhedsvæsenet – dog uden at sygehusene direkte mister penge. Det er ikke altid en lige intelligent måde, vi tildeler pengene på. I øjeblikket udløser en genindlæggelse f.eks. en ny indtægt til hospitalet. Det ville jo være mere fornuftigt, hvis hospitalet blev belønnet for at forebygge genindlæggelser. Overordnet set skal vi præmiere de indsatser, der giver bedst forløb og bedst ressourceudnyttelse. Altså kvalitet frem for kvantitet,” siger Bent Hansen, som også bebuder en aktiv indsats mod overbelægning.

Bent Hansen vil ikke love flere sengepladser, men siger: ”Flere regioner har meldt ud, at de vil gøre en indsats for at modvirke overbelægning på de medicinske afdelinger. De har på 2014-budgettet afsat penge til tiltag, der skal forebygge, at patienter kommer til at ligge på gangene. Her hos os i Region Midt har vi afsat 14 mio. kr. til effektive løsninger på området. Vi vil bl.a. styrke lægeressourcerne, så patienterne kan blive udredt med det samme. Opgaven vil blive løst forskelligt fra hospital til hospital, men opgaven er den samme. Nemlig at sikre patienterne et godt forløb.”

Ældre Sagen følger op

I Ældre Sagen vil man til stadighed holde øje med, om intentionerne i Den Nationale Handlingsplan for den ældre medicinske patient følges op i hverdagen på hospitalerne og i primærsektoren. Det fortæller seniorkonsulent i Ældre Sagen, Mirjana Saabye.

Handlingsplanen indeholder en række initiativer, som kan sikre øget sammenhæng for patienterne. Det gælder bredt fra tidlig opsporing af sygdom til behandling og opfølgning på tværs af kommune, region og praktiserende læge.

”Aftalen sikrer, at særligt svækkede patienter skal tilbydes en forløbskoordinator, der skal fungere på tværs af sygehus og kommune, og som følger særligt sårbare patienter på deres vej gennem sundhedsvæsenet.

Sammen med individuelle forløbsplaner kan det forebygge, at patienter bliver kastebolde i sundhedssystemet. Et øget samarbejde mellem sektorerne skulle gerne mindske antallet af forebyggelige genindlæggelser. Kommuner og regioner har forpligtet sig til at overholde målene i handlingsplanen, og vi vil i Ældre Sagen løbende evaluere på planen og følge op på, om det sker,” siger Mirjana Saabye.
 

Integrated Care i Region Syd

Den praktiserende læge er omdrejningspunktet i et nyt tværsektorielt pilotprojekt i Odense med overskriften ”Integrated Care”. Et af hovedformålene med projektet er nemlig at forebygge de akutte indlæggelser, der kunne have været forebygget ved en bedre koordineret indsats mellem de forskellige sundhedsaktører i region og kommune. Og her er patientens egen læge en nøglespiller, fordi han ofte har den første kontakt til patienten, fortæller afdelingschef Mads Haugaard, afdeling for sundhedssamarbejde og kvalitet i Region Syddanmark.

”Vi vil gerne væk fra en sektoropdelt arbejdsfordeling, hvor vi deler opgaverne op i ”vores” og ”deres”. Vi tror, vi kan sikre patienterne et bedre og mere målrettet forløb, hvis de forskellige faggrupper – egen læge, hospitalslæge, hjemmesygeplejerske, socialrådgiver m.fl. – mødes omkring den enkelte patient og i fællesskab beslutter, hvilket tilbud patienten skal have.

Projektet er et samarbejde mellem Odense Kommune, de praktiserende læger og Odense Universitetshospital (Region Syddanmark). I første omgang koncentrerer man sig om to målgrupper. Dels en gruppe borgere i risiko for at blive ramt af stress, angst og depression. Dels den ældre medicinske patient, der er debuteret med en eller flere lidelser.

Mads Haugaard fortæller, at projektet skydes i gang i løbet af efteråret, så snart man har fået tilslutning fra et tilstrækkeligt antal praktiserende læger. Region Syddanmark har støttet projektet med godt 20 mio. kr.
Erfaringerne fra et lignende Shared Care-projekt i Nordvestlondon viser, at antallet af akutte indlæggelser faldt med 6,6 pct. hos de praktiserende læger, der deltog i projektet. Samtidig steg de akutte indlæggelser med 0,3 pct. i de lægepraksis, der ikke deltog i projektet.

Mål for forebyggelse

Regeringen, Danske Regioner og KL er enige om at fastlægge følgende mål for den patientrettede forebyggelsesindsats:

  • Færre uhensigtsmæssige genindlæggelse
  • Færre forebyggelige indlæggelser
  • Færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser
  • Færre færdigbehandlede patienter, der optager en seng på sygehuset

Kilde: Aftale om regionernes økonomi for 2014 (Regeringen, Danske Regioner).

Millioner til sammenhæng

Ifølge økonomiaftalen med regeringen for 2014 skal Danske Regioner afsætte 250 mio. kr. næste år til sammenhængende løsninger på sundhedsområdet. Tanken er, at pengene skal bruges til at afprøve nye samarbejdsprojekter dels mellem regioner og kommuner, dels mellem regioner og almen praksis. Samtidig har kommunerne fået 300 mio. kr. til at styrke den forebyggende og sundhedsfremmende indsats i kommunerne i 2014.

Minister: Syge borgere må ikke falde mellem to stole

 
I et svar til Sygeplejersken lover sundhedsminister Astrid Krag (SF) et øget samarbejde mellem sektorerne til gavn for patienterne.

I forbindelse med økonomiaftalen for 2014 er der afsat midler til sammenhængende løsninger på sundhedsområdet. Hvordan kommer borgerne til at mærke det?

Astrid Krag:
”Det er ikke godt nok, når der ikke kommer styr på medicinen efter den ældre herre med diabetes og hjerteproblemer har været indlagt. Eller når den ældre dame med KOL og dårligt hjerte ender i en hospitalsseng, fordi hendes egen læge og den kommunale sundhedspleje ikke snakker godt nok sammen. Vi har muligheden for at gøre det bedre – og det skal blive bedre.

Kommuner, regioner og almen praksis skal blive meget bedre til at samarbejde – med borgeren i centrum – så vi forhindrer, at syge borgere falder mellem to stole. Derfor fokuserer vi bl.a. på midler i økonomiaftalen med regionerne til, at man igangsætter flere samarbejder mellem region og kommune.

Pengene skal understøtte de mål, som beskrives i de fem nye sundhedsaftaler, som skal indgås mellem regioner og kommuner, og til sidst munde ud i konkrete indsatser for f.eks. at begrænse antallet af genindlæggelser, eller at færdigbehandlede patienter ikke optager senge på sygehusene.”

Emneord: 
Politik
Primær sundhedssektor
Sekundært sundhedsvæsen

Sygeplejestuderende på tværs af sektorer

Et projekt fra Professionshøjskolen Metropol viser, at 26 sygeplejestuderende, som i deres afsluttende klinik fulgte patienter og borgere over sektorgrænser, fik øget deres viden om kompleks sygepleje, sammenhængende forløb og tværsektorielt samarbejde – og fik et nyt syn på patienten.

En sygeplejestuderende besøgte hjemme en patient med KOL, Edith, en uge efter at den studerende havde medvirket ved udskrivelsen af hende fra medicinsk afdeling. Edith var en 62-årig kvinde, som var stærkt overvægtig og havde forhøjet blodtryk, og hun havde været indlagt flere gange inden for det sidste år. På medicinsk afdeling havde Edith fortalt den studerende, at hun var holdt op med at ryge for et halvt år siden, at hun gik til træning mindst én gang om ugen, og at hjemmehjælperen kom et par gange om ugen for at hjælpe hende i bad.

Da den studerende kom i Ediths hjem, lugtede der af røg, og der var askebægre og lightere på bordet. Edith havde en kørescooter, men orkede ikke at køre den, og kom derfor ikke af sted til træning. Det viste sig, at hun havde flere gigtsmerter, end hun havde givet udtryk for på afdelingen, og tog flere stærke smertestillende piller, end der var ordineret. Edith havde talt med en diætist på afdelingen, men denne viden kunne hun ikke bruge derhjemme.

 Hun følte, at hun var blevet tabt på gulvet, da hun kom hjem. Hun manglede støtte og hjælp til vægttab, træning og rygestop. Den studerende sagde: ”Jeg fik et helt andet billede af patienten hjemme, end da hun var indlagt, hun gjorde slet ikke alt det, hun sagde, hun gjorde.”

Den studerende blev opmærksom på, at der var forskel på det billede, hun havde af Edith på afdelingen, og Ediths egen historie. Hun kunne bedre forstå, hvorfor det var svært for Edith at tabe sig, stoppe med at ryge og komme til træning. Den sygeplejestuderende medvirkede i et samordningsprojekt initieret af udviklingsafdelingen på Glostrup Hospital sammen med 25 andre studerende fra Professionshøjskolen Metropol. De havde alle deres afsluttende klinik på Glostrup Hospitals medicinske afdelinger eller i Glostrup, Albertslund, Ishøj, Hvidovre eller Høje-Taastrup Kommuner.

De studerende havde i deres 20 ugers klinik to fokusuger i den modsatte sektor. Den første uge havde de fokus på sygeplejen til patienter eller borgere med kroniske sygdomme og fulgte en patient eller borger fra primær sektor til sekundær sektor eller omvendt. De arbejdede i fokusugen med studiespørgsmål, der havde et klinisk og et borger- og patientrettet perspektiv. De studerende deltog i forskellige aktiviteter, interviewede en patient eller borger, evt. en pårørende og sygeplejepersonale i den modsatte sektor. Som forberedelse var de studerende blevet præsenteret for relevant litteratur (1-5).
 

Hvem har ansvaret?

Efter første fokusuge kom de studerende tilbage til stamklinikstedet og deltog i en refleksionsøvelse med deres kliniske vejleder. Den studerende, der havde arbejdet med Edith, reflekterede over den medicinske afdelings og hjemmeplejens ansvar i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse: Vidste man nok på afdelingen om årsagen til Ediths genindlæggelser?

Havde man på afdelingen afholdt motivationssamtaler om livsstilsændringer? Hvilken fokus var der på Ediths motivation, hendes ressourcer, og hvad der havde betydning for hende i hjemmet, når hun blev udskrevet? Hvilken mulighed havde hjemmesygeplejersken for at hjælpe Edith? Kunne patienten få hjælp fra sundhedscentre? Egen læge? Kunne patienten få træning på andre måder?

Flere studerende reflekterede over den sundhedsfremmende og forebyggende sygepleje hos patienter med kronisk sygdom, og hvilken sektor der har ansvar for hvad. En studerende udtalte: ”Motivationen for at stoppe rygning er der på hospitalet, men den forsvinder, når de kommer hjem. De er for alene om det.”

Der blev reflekteret over, om et hjemmebesøg af en sygeplejerske, som kender patienten fra indlæggelsen, eller et telefonopkald til hjemmet kan øge patientens motivation, og hvilken rolle ambulatoriet, konsultationssygeplejersken, sundhedscentret og hjemmesygeplejersken har i forbindelse med forebyggende og sundhedsfremmende tiltag.

En anden studerende besøgte den 63-årige Kaj, en uge efter han havde haft to blodpropper i hjernen. Kajs kone var handicappet, men de klarede sig uden hjælp. På hospitalet havde den studerende fået indtryk af, at Kaj var en ressourcestærk mand, som kunne klare sig selv, og som ikke ville have hjælp. I hjemmet fortalte Kaj den studerende, at han var meget bange for at få endnu en blodprop, han havde derfor sat sit cigaretforbrug ned og ville undgå de kommende julefrokoster for ikke at spise, ryge og drikke for meget. Han fortalte den studerende, at han gerne ville have hjælp til rengøring, men ikke vidste, hvordan han skulle kontakte kommunen. Han skulle snart til undersøgelse hos karkirurgerne, han skulle også til egen læge og på ambulatoriet.

Kaj kunne ikke overskue alt dette, samtidig med at han skulle hjælpe sin kone og ændre livsstil. Den studerende reflekterede over, om yngre patienter bliver overset, fordi personalet tror, at de kan klare sig selv? Over konsultationssygeplejerskens rolle og muligheden for, at hun i dette tilfælde kunne fungere som kontaktperson og støtte patienten gennem forløbet. I refleksionsøvelserne på stamklinikstedet efter den første fokusuge havde de studerende især fokus på:

  • den forebyggende og sundhedsfremmende sygepleje til patienter med kronisk sygdom
  • pårørendes betydning for patienten med kronisk sygdom
  • mestring af kronisk sygdom.

En klinisk vejleder, som havde deltaget i flere af refleksionsøvelserne, udtalte: ”De troede, at sygdommen fyldte meget hos patienten, men de kommer tilbage og finder ud af, at det blot er en lille del af dette menneskes liv. De studerende går ud for at møde en patient, men kommer tilbage og har mødt et menneske.”
 

Kendskab til hinandens vilkår og muligheder

I den anden fokusuge i den modsatte sektor var omdrejningspunktet faktorer, der havde betydning for sammenhængende patient- eller borgerforløb og tværsektorielt samarbejde, og hvor den studerende interviewede både patienter, borgere, pårørende og personale. Efterfølgende afholdtes sygeplejefagligt forum på stamklinikstedet. Det var et diskussionsforum med plejepersonalet, hvor den studerende fremlagde sine oplevelser og erfaringer fra den modsatte sektor med efterfølgende drøftelse af, hvordan nye perspektiver og erkendelser kan udvikle den kliniske praksis. De studerende havde bl.a. fokus på:

  • udskrivelse og statusmøder
  • kendskab til hinandens vilkår og muligheder blandt sygeplejerskerne i primær og sekundær sektor
  • medicinproblemer mellem sektorerne.

Udskrivelsen og statusmødets betydning

Flere studerende har interviewet patienter hjemme, som har oplevet forvirrede og travle udskrivelser, som ikke har fået svar på alle deres spørgsmål, især omkring medicin inden udskrivelsen, ofte overladt til sig selv på gangen ventende i timer på transport, og som ikke har fået sagt farvel til personalet. Flere steder blev udskrivelsesprocedurer diskuteret, og på en afdeling blev den studerende medlem af et udvalg, som skulle udforme en standard for udskrivelse på afdelingen. En studerende fortalte om Anders, som blev genindlagt mindre end 24 timer efter udskrivelsen.

Forinden havde der været afholdt statusmøde på afdelingen, som den studerende og den koordinerende sygeplejerske, der visiterer patienten til den hjælp, der skal være i hjemmet i samråd med patienten, pårørende og personale, deltog i, og som alle opfattede som vellykket. Anders genindlægges imidlertid, fordi situationen i hjemmet er uholdbar. Ægtefællen hjemme er mere skrøbelig, end man umiddelbart forventede. Anders skulle have mere hjælp, end ægtefællen forventede, og ægteparrets forhold var belastet.

Den studerende reflekterede over, hvordan et øget kendskab til familien måske kunne have afværget denne situation, og at den viden burde være kommet frem til statusmødet. Den studerende undrede sig over, hvorfor hjemmehjælpen, som kendte familien, ikke deltog i statusmødet. Til det sygeplejefaglige forum diskuterede personalet, hvordan de kunne blive bedre til at planlægge et godt statusmøde. Tidspunktet for statusmødet var vigtigt. Afholdes statusmødet for tidligt i forhold til behandlingen og patientens funktion, kan det ikke bruges til noget.

Et godt statusmøde indebærer, at der har været en ergo- og fysioterapeutvurdering, og at plejepersonalet kan redegøre for, hvad patienten får hjælp til på afdelingen, og ikke hvad de tror, patienten skal have hjælp til (eller ikke have hjælp til) derhjemme. Endelig diskuteredes, hvem der optimalt skulle deltage i mødet. Den studerende udarbejdede et forslag til standard for statusmøder.
 

Afhængigt af et godt kendskab

En studerende i primær sektor diskuterede til et sygeplejefagligt forum sammen med en gruppe hjemmesygeplejersker fra kommunen samarbejdet med og forventningerne til sygeplejerskerne i sekundær sektor. Hun fremlagde bl.a. følgende påstande til diskussion i gruppen:

”Hjemmesygeplejerskerne mener, at deres kollegaer i sekundær sektor i overvejende grad ikke har tilstrækkelig viden om primær sektors muligheder og vilkår. Samarbejdet fungerer bedst omkring de specialrettede og terminale patienter, mest problematisk er samarbejdet omkring patienter med aldersbetingede lidelser.”

I diskussionen kom hjemmesygeplejerskerne ind på, hvad de selv kunne ændre på for at forbedre samarbejdet. Sekundær sektor klagede ofte over den begrænsede telefontid, at de var svære at få fat på, og at der manglede opdaterede telefonlister.

Hjemmesygeplejerskerne diskuterede, om de var for stramme i deres telefontider, om de måske skulle have en telefonsvarer, hvor sygeplejerskerne på hospitalet kunne lægge en besked? Om de kunne blive bedre til at informere om, hvordan man kunne få fat på dem? Måske kunne de selv lidt oftere tage kontakt til patientens kontaktperson og fortælle om patienten og høre til patienten? Måske kunne de invitere sig selv til udskrivningssamtaler? Måske kunne de afholde samarbejdsmøder med sygeplejersker fra hospitalet, ligesom de gjorde med de praktiserende læger?

Hjemmesygeplejerskerne erfarede under diskussionen, at de manglede en indlæggelsesstandard ved akut indlæggelse, denne blev den studerende inviteret med til at udarbejde. Den studerende sammenfattede diskussionen til: ”Det gælder om at acceptere hinandens forskelligheder, lytte til hinanden og sænke paraderne, næste gang vi har en sygeplejerske i røret.”
 

Problemer med medicin

En studerende fortalte om en patient, Eva, som i løbet af indlæggelsen var opstartet hjerte- og vanddrivende medicinsk behandling, og som nu var blevet udskrevet fra medicinsk afdeling. Den studerende havde på afdelingen doseret medicin til fem dage, indtil apoteket var klar med dosispakker, og havde informeret Eva grundigt om medicinen. Efter seks dage kom den studerende på besøg i hjemmet. Ægtefællen, som skulle have hentet medicinen på apoteket, havde imidlertid ikke orket at gå på apoteket, så Eva havde taget tabletterne fra den gamle dosispakke.

 ”Hvad hvis jeg ikke var kommet, så var hun blevet indlagt igen!” sagde den studerende. Til den studerendes store overraskelse var der meget, Eva ikke vidste om den nye medicin, som hun var startet på under indlæggelsen. Til sygeplejefagligt forum tilbage på medicinsk afdeling diskuterede den studerende med personalet: Hvordan sikrer vi, at patienten får sin medicin og dermed undgår genindlæggelser? Herunder hvilke forhold der skal være til stede, for at pårørende kan hente medicin på apoteket? Hvilken betydning har dosisdispenseringen fra apoteket? Hvordan sikrer vi os, at vores information til patienten om medicinen er god nok?

Det varer ofte et stykke tid, inden patientens praktiserende læge får kendskab til medicinændringer efter indlæggelse, og hjemmeplejen bruger generelt meget tid på at undersøge og bekræfte patientens medicin. En studerende fra hjemmeplejen fortalte: ”Når pt. bliver udskrevet, ligger der to medicinlister, en gammel og en ny. Borgeren tager de piller, hun kender. Lægen ved ingenting, og borgeren siger, at den pille plejer jeg ikke at få. Så ringer hun til sin læge, som ringer til os, som må fortælle, at hun har været indlagt og har fået ny medicin.”

De studerende var ikke overraskede over, at der skete mange fejl omkring medicinen. Samarbejdet omkring medicinen er for tilfældigt og forskelligt fra kommune til kommune. Nogle studerende undrede sig desuden over den manglende kontakt, der ofte var mellem den praktiserende læge og hospitalets læge. Alle håbede, at det nye medicinkort ville mindske fejlene.
 

Evaluering

Projektet (6) blev evalueret på baggrund af tre fokusgruppeinterview bestående af to grupper på i alt 17 studerende og en gruppe på fem kliniske vejledere. I alle tre grupper var både primær og sekundær sektor repræsenteret. Der blev desuden skrevet logbog med referater og citater fra refleksionsøvelserne og de sygeplejefaglige fora. Projektet har vist sig at være et vigtigt tilbud til de studerende i klinikken, som på modul 11-12 skal have fokus på at planlægge, koordinere og sikre sammenhængende forløb i samarbejde på tværs af sektorerne.

Det er nu implementeret som et fast tilbud i den kliniske undervisning. Kliniske vejledere fra primær og sekundær sektor har mødtes og lavet guidelines for fokusugerne. Projektet har medvirket til identifikation af udviklingsområder, videndeling og samarbejde mellem studerende, undervisere, kliniske vejledere og sygeplejersker på tværs af sektorerne. For flere medicinske afdelinger har projektets fokus på patientforløb fået betydning for bl.a. udskrivelsesforløb og kontaktpersonordning.

Der har derudover været afholdt tre sygeplejefaglige seminarer undervejs med oplæg og workshopper og diskussioner om sammenhængende forløb og tværfagligt samarbejde, hvor der har været stor opbakning til, at medarbejdere fra de involverede kommuner og afdelinger og andre interesserede har medvirket.

Margit Schrøder er ansat på Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen.

Litteratur

  1. Timm H (red). Sammenhængende forløb i sundhedsvæsenet. Videnscenter for Sammenhængende forløb. Professionshøjskolen Metropol. København: BoD; 2010.
  2. Martin HM. Er der styr på mig? Sammenhængende patientforløb fra patientens perspektiv. DSI; 2010.
  3. Enheden for brugerundersøgelser. I gode hænder? En kvalitativ analyse af patientens oplevelser af sammenhæng, tryghed og kontaktpersoner. Region Hovedstaden. København; 2010.
  4. Enheden for brugerundersøgelser. Patienters oplevelser i overgange mellem primær og sekundær sektor. POPS.  Region Hovedstaden. København; 2007.
  5. Witting L, Nørgård D. Sammenhængende forløb for skrøbelige medicinske patienter med fokus på overgange mellem hjem og sygehus. Center for Folkesundhed.  Region Midtjylland; 2008.
  6. Schrøder M. Sygeplejestudier på tværs af sektorer. Projektrapport om klinisk undervisning af studerende og kvalitetsudvikling af patient-borger-forløb. Professionshøjskolen Metropol; 2010. 
ENGLISH ABSTRACT

Scheel LS, Hansen JS. Inspection of care centres - monitoring and learning. Sygeplejersken 2010;(16):52-7.
 
Mandatory inspection of municipal care centres takes place in all Danish municipalities. The purpose of such inspection visits is transparency, documentation and monitoring of the municipality's services to its residents. The aim is also education; whereby management, staff, residents, relatives, together with politicians and staff in local administration, gain an insight into the actual conditions, with a view to continued provision of good quality services.
The article describes the link between legislation, mandatory inspection, and the concept of good life quality for residents. An account is given of the structure of the inspection concept in terms of unannounced inspection visits, and where work is taking place on quality goals?based on quality standards, politicians at municipal level, and core values. Principles are described for the unannounced inspection visits, the duration of visits, investigative methods, reporting and the consultation process.
With point of departure in Sønderborg Municipality, examples are given of how the inspections can be used in the care centres' forward-looking development work.
 
Key words: Mandatory inspection, care centres, quality assurance, quality development

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Kommunal sundhedstjeneste
Primær sundhedssektor
Sekundært sundhedsvæsen
Sygehus
Sygeplejerskeuddannelsen

Seks måder at forebygge på

Hverken kommuner eller regioner sidder på deres hænder og ser passivt til, mens problemet med genindlæggelser æder sig ind på deres økonomi. Adskillige initiativer har som direkte eller indirekte formål at forebygge fænomenet. Sygeplejersken bringer her et udpluk af mange interessante projekter og praksisser landet over, der spænder over alt fra omfattende samarbejder på tværs af sektorer til en lavpraktisk papskive. Nogle steder har man kunnet måle effekten, mens succesen andre steder blot kan aflæses i personalets og patienternes begejstring.

Sy-2011-19-16-1b
Foto: Søren Holm

1. Det startede i Glostrup

En specifik indsats for at modvirke genindlæggelser blev lavet som et forsøg i Glostrup allerede i 2002. Forsøget gav patienterne mulighed for i alt tre opfølgende hjemmebesøg og/eller kontakter efter udskrivelsen fra sygehuset af den praktiserende læge og en hjemmesygeplejerske.

Besøgene faldt omkring en uge efter udskrivelsen og i tredje og ottende uge efter, enten som konsultation eller et hjemmebesøg alt afhængigt af patientens funktionsevne.

Det viste sig, at opfølgende hjemmebesøg til nyligt udskrevne ældre over 78 år i forsøget kunne nedbringe genindlæggelsesprocenten med 23 pct.

Forsøget er siden blevet betegnet Glostrupmodellen og blev i 2009 udbredt til 11 kommuner, som har gjort sig forskellige erfaringer med de opfølgende hjemmebesøg. Kommunerne har implementeret modellen i samarbejde med Dansk Sundhedsinstitut (DSI), som også evaluerer erfaringerne. En foreløbig rapport viser, at kommunerne generelt er begejstret for ordningen.

2.Vestjyske kommuner sparer penge

Vestklyngen, som består af Hospitalsenheden Vest og de omkringliggende kommuner og praktiserende læger i Vestjylland, har i et par år givet patienter over 78 år, som blev udskrevet fra medicinske afdelinger, mulighed for at få besøg af en sygeplejerske i selskab med en læge umiddelbart efter udskrivelse. Det har været en implementering af Glostrupmodellen, hvor sygehuset visiterer borgerne til opfølgende hjemmebesøg og sender patientoplysningerne videre til de praktiserende læger.

Som det hidtil eneste sted ud af de 11 forsøgskommuner har DSI her lavet en omkostningsanalyse på de opfølgende hjemmebesøg. Genindlæggelsesprocenten er ikke blevet nedbragt så markant som i forsøget i Glostrup, men der var en besparelse for kommunerne på knap 12.700 kr. pr. borger.

”Godt nok har der samtidig været en lille merudgift til sygehusene, men vi fæstner os ved, at kommunerne sparer mange penge på den indsats, man lægger i kommunalt regi og i almen praksis,” siger chefsygeplejerske for Hospitalsenheden Vest, Ida Götke.

Hun beskriver stolt, hvordan samarbejdet mellem de forskellige aktører er gået glat, og at alle har kunnet se fordelene.

Udfordringerne har for sygehuset især ligget på det tekniske plan med at få udskrivelsesnotaterne overført hurtigt nok til almen praksis, når patienten er visiteret til opfølgende hjemmebesøg. Det skyldes, at sygehuset er overgået til elektroniske patientjournaler og har haft en pukkel af registreringer, de skulle over.

Ida Götke ønsker i fremtiden at udvide ordningen:
”Vi vil gerne væk fra det med en bestemt alders- og patientgruppe. Det skal være patientens situation, som er afgørende,” siger hun.

3.Fredericia satser på fleksibilitet

I Fredericia Kommune har man med projektet ”Længst muligt i eget liv” siden 2008 sigtet mod at give ældre mere livskvalitet og på den måde spare på plejebudgettet. ”Træning i stedet for pleje, selvhjælp i stedet for hjemmehjælp” er mantraet ifølge kommunens projektbeskrivelse.

Som en del af projektet er også Fredericia én af de 11 forsøgskommuner, som har lavet opfølgende hjemmebesøg efter Glostrupmodellen. Her er DSI endnu ikke færdige med at evaluere resultaterne, men plejechef og sygeplejefaglig leder i kommunen, Marianne Hansen, mener, at det har nyttet noget:

”På grund af snævre tidsrammer har der været udfordringer i at få samarbejdet med de praktiserende læger til at fungere. Men min umiddelbare fornemmelse er, at når det er lykkedes at få gennemført besøgene, så har det været rigtig godt,” siger hun.

De opfølgende hjemmebesøg efter Glostrupmodellen er afsluttede nu, men det betyder ikke, at borgerne går glip af den mulighed. Kommunen vil fremover fortsætte de opfølgende hjemmebesøg i en lidt anden udformning i et samarbejde med Center for Kvalitet i Region Syddanmark.

”Fremover skal ikke bare den kommunale visitation, men også sygehuset give os besked, hvis de mener, en borger skal være med. Desuden vil vores hjemmesygeplejersker få en mere styrende rolle, for det bliver deres opgave at sige til, hvis de mener, en patient bør få et opfølgende hjemmebesøg sammen med en praktiserende læge,” forklarer Marianne Hansen.

I det hele taget har Fredericia planer om at gøre rammer for de opfølgende besøg bredere. F.eks. kan et besøg foregå flere uger efter udskrivelsen eller endda helt uafhængigt af en indlæggelse.

For mere information om projektet kontakt sygeplejefaglig leder Marianne Hansen: marianne.hansen@fredericia.dk

4.Kommunen er sendt på hospitalet

Siden 2008 har to kommunale udskrivelseskoordinatorer fra Randers Kommune haft deres daglige gang på Regionshospitalet Randers. De skal sikre en bedre sammenhæng og kvalitet i udskrivelsesforløbene og modvirke en tendens til, at der ligger færdigbehandlede patienter på hospitalet.

Udskrivelseskoordinatorerne har via det kommunale omsorgssystem adgang til oplysninger om patienterne på hospitalets afdelinger, så de kan se, om de i forvejen er kendte i kommunen. De kan også snakke med de sygeplejersker eller terapeuter, der arbejder med patienten, og de kan arrangere møder med patienter og pårørende om praktisk hjælp i hjemmet. Desuden har de mulighed for at visitere til korttidspladser og genoptræning.

Specialkonsulent Hanne Mark mener, at ordningen med kommunale koordinatorer har været en succes:

”Det fungerer rigtig godt for både patienter og personale. Vi har ikke dokumenteret, at det virker i forhold til genindlæggelser, men der kommer bedre udskrivelser ud af, at udskrivelseskoordinatoren er med til at vurdere situationen og kender de hjemlige forhold. På den måde kan det godt være med til at mindske antallet af genindlæggelser,” siger hun.

I 2010 blev det dokumenteret i Patienttilfredshedsundersøgelsen, at patienterne på Regionshospitalet Randers generelt er godt tilfredse med udskrivelsesforløbet. 87 pct. har angivet, at de var trygge eller meget trygge i forløbet, mens 88 pct. har oplevet et godt eller meget godt samarbejde mellem hospital og kommune.

For mere information om ordningen med udskrivelseskoordinatorer kontakt specialkonsulent på Regionshospitalet Randers, Hanne Mark: hanne.mark@randers.rm.dk

5. Investering førte til halvering

Ishøj Kommune satte for et par år siden fokus på ældreområdet for at sikre en bedre sundhedsindsats for de ældste borgere. I 2008 blev hver tredje ældre borger i kommunen inden for visse diagnosegrupper indlagt igen inden for den første måned efter udskrivelsen, men i 2010 var det lykkedes at nedbringe det antal markant.

”Først og fremmest har vi udvidet antallet af døgnpladser, og vi er sikre på, at det har haft en effekt,” lyder det fra Per Tostenæs, som er centerchef for Sundhed og Ældre i Ishøj Kommune.

Kommunen har desuden ansat to koordinerende sygeplejersker i stedet for en enkelt, som begge er i dialog med hospitalerne om udskrivelsen. Ligesom i Randers er de med til at sikre, at de rigtige hjælpemidler og pleje er i hjemmet, når borgeren kommer hjem.

”De er også med til at sikre, at borgerne ikke bliver udskrevet, før de er klar til det, og at de derfor ikke bliver indlagt igen på den baggrund,” siger Per Tostenæs.

Han understreger, at kommunen ikke har dokumentation for, at det er netop disse tiltag, der har hjulpet på frekvensen af genindlæggelser. Men ser man på tallene, er der noget, der kunne tyde på det. Ishøj Kommune formåede fra 2008 til 2009 næsten at halvere genindlæggelsesfrekvensen fra 34 pct. til 18 pct. for de 11 mest relevante diagnoser inden for genindlæggelser af ældre.

Den enkle løsning

Roskilde Kommune har satset på en lavpraktisk løsning for at forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser, hvor fokus har ligget på at løfte medarbejdernes kompetencer i hjemmeplejen. Det fortæller Jeanne Schlenzig, som er sygeplejerske og ansat af Roskilde Kommune i geriatrisk team på Roskilde Sygehus.

Værktøjet til at forhindre indlæggelserne er en drejeskive af pap med seks fokuspunkter, som plejepersonalet i kommunen selv har været med til at pege på: hverdagsaktiviteter, medicinindtagelse, hjemmet, spise/drikke, fysiske klager og psykisk-socialt velbefindende. Under hvert punkt er nedskrevet ting, som hjemmehjælperen skal være opmærksom på. HJULET, som Roskilde Kommune selv kalder det, er designet, så det kan ligge i en kittellomme.

”HJULET giver hjemmehjælperen en mulighed for at lave en helhedsvurdering af den ældre, fordi man via opmærksomhedspunkterne kommer omkring alle aspekter af plejen. Hjælperen kan rapportere konkrete observationer videre til hjemmesygeplejersken og derfra videre til de praktiserende læger, som vi også har haft samarbejde med,” fortæller Jeanne Schlenzig.

Det har ikke været muligt for kommunen direkte at måle, om HJULET har ført til færre genindlæggelser, fordi det distrikt i hjemmeplejen, som det er blevet implementeret i, ikke kan måles for sig.

”Men jeg har hørt fra lederen af distriktet, at de har haft færre ambulancekørsler. Desuden viser evalueringen af det opstartende projekt, at medarbejderne er mere engagerede og taler mere sammen på tværs af grupper og vagter,” lyder det fra Jeanne Schlenzig.

For mere information om arbejdet med HJULET kontakt sygeplejerske Jeanne Schlenzig, geriatrisk team, på Roskilde Sygehus.

Emneord: 
Forebyggelse
Økonomi
Primær sundhedssektor
Sekundært sundhedsvæsen

Her ydes sygepleje med ørerne

Præhospitalet i Region Midtjylland har ingen indlagte patienter, og sygeplejerskerne yder primært sygepleje via telefonen. Dansk Sygeplejeråds formand Grete Christensen var med på en lytter, da hun tog i klinik på vagtcentralen i Skejby.

SY-2011-04-48-1ax
Foto: Simon Klein-Knudsen 

Det er fredag formiddag. AMK Vagtcentralen i Skejby ved Århus har fået en melding fra alarmcentralen. En mor har ringet 112. Hendes datter har fået insulinshock. Alarmcentralen har sendt en ambulance af sted, og på AMK Vagtcentralen ringer sygeplejerske Cecilie Petersen op til moderen.

”Goddag, mit navn er Cecilie. Jeg er sygeplejerske og ringer fra AMK Vagtcentralen i Århus. Der er en ambulance på vej ud til jer. Den er der snart, men jeg har lige et par spørgsmål,” indleder Cecilie Petersen med et beroligende stemmeleje.

Cecilie Petersen spørger bl.a. ind til datterens blodsukker og vejrtrækning.

”Hæng lige på et øjeblik,” siger Cecilie Petersen til moderen efter mindre end et minuts samtale. Cecilie Petersen slår telefonen fra og siger henvendt til sin kollega, der sidder ved siden af:

”Bo, der skal en læge derud også.”

Bo nikker og rekvirerer en akut lægebil. Han er teknisk kørselsdisponent og har overblikket over, hvor den nærmeste ambulance og akutbil befinder sig i forhold til borgeren. I alt er der fire sygeplejersker og seks kørselsdisponenter på arbejde. Om natten er antallet lidt mindre. Cecilie Petersen vender tilbage til den bekymrede mor i telefonen og fortæller hende præcist, hvor ambulancen befinder sig.

”Bliver det værre, ringer du 112 med det samme,” siger Cecilie Petersen og runder samtalen af.

Skal høre, hvad der ikke siges

Dansk Sygeplejeråds formand, Grete Christensen, er i klinik på AMK (Akut Medicinsk Koordinering) Vagtcentral i Århus. På centralen er der, ud over Cecilie Petersen, som Grete Christensen følger, ansat 19 sygeplejersker og to ambulancereddere. Deres primære opgave er at ringe ud til borgere, der har kontaktet 112. Det fortæller sygeplejerske Jeanett Søndergaard, som er sundhedsfaglig leder på vagtcentralen:

”I samtalen med borgeren vurderer sygeplejerskerne med udgangspunkt i Dansk Indeks (elektronisk opslagsværk, red.), hvilket respons der skal sættes ind. Dermed er det en sundhedsfaglig vurdering, der ligger til grund for, hvilke ressourcer der sættes ind,” forklarer Jeanett Søndergaard.

Og her er ørerne et særdeles vigtigt redskab, påpeger Cecilie Petersen.

”Vi yder sygepleje med ørerne, men vi skal også høre alt det, der ikke bliver sagt,” siger hun og uddyber:

”Der er stor forskel på, hvordan borgerne beskriver deres symptomer. F.eks. er der borgere, som nedtoner deres symptomer. Når vi så går dem på klingen i telefonen, viser det sig, at de har haft ondt i brystet i flere dage, at det snurrer i deres venstre arm, og at de har problemer med vejrtrækningen. Modsat er der andre, som kræver en ambulance med udrykning, fordi de har forstuvet en fod. Derfor hastegradsvurderer vi ud fra et sundhedsfagligt grundlag, så ressourcerne bruges optimalt.”

Stirrer sig ikke blinde på hoveddiagnose

Selve vagtcentralen er ét stort rum, hvor 10 skriveborde er placeret op mod hinanden, så de danner en lang række. Hvert bord er spækket med elektronisk udstyr, skærme og telefoner. På den ene væg hænger en stor fladskærm, der er stillet ind på TV2 News.

Lyden på fladskærmen er skruet helt ned. Til gengæld er der et summende lydtæppe i rummet fra de mange samtaler i telefonerne. Jævnligt skærer en høj sirenelyd igennem rummet. Det sker, hver gang en ambulance et eller andet sted i regionen sendes af sted på enten en A- eller B-kørsel, der er de mest hastende kørselstyper.

”Det er helt tydeligt, at I vurderer ud fra symptomer og ikke ud fra diagnoser,” siger Grete Christensen til Cecilie Petersen. Grete Christensen har i løbet af formiddagen siddet ved siden af Cecilie Petersen og lyttet med på hendes samtaler med borgerne.

”Ja, det går ikke, at vi stirrer os blinde på en hoveddiagnose. Eksempelvis har hjertepatienter ofte fået besked på, at de skal oplyse, at de er hjertepatienter, hvis de ringer 112. Det er fint nok, men vi kigger alligevel efter symptomer. Hjertepatienter kan jo også brække hoften og så er det jo et andet respons, vi sender af sted, end hvis symptomerne relaterer sig til hjertet,” forklarer Cecilie Petersen. 

Uformel tone 

Ud over sygeplejerskerne, kørselsdisponenter og ambulancereddere er der ansat flere på vagtcentralen. Tonen internt blandt medarbejderne er meget uformel.

”Der er en god dynamik på vores arbejdsplads, og arbejdsmiljøet er fortrinligt. Ambulanceredderne arbejder side om side med os sygeplejersker. De har jo en kæmpe erfaring fra skadesteder, som vi andre kan lære meget af. De har prøvet at stå derude. Der er helt sikkert en gensidig sparring mellem os,” fortæller Cecilie Petersen, da hun og Grete Christensen har forladt selve AMK Vagtcentralen og sammen med Jeanett Søndergaard drikker en kop kaffe på centralens kontor.

”Jeg synes, at I skal være meget opmærksomme på, hvordan i dokumenterer jeres arbejde. Det er helt tydeligt, at I gør en stor positiv forskel både menneskeligt og økonomisk. Og der er rigtig mange af jeres erfaringer, som kan bruges andre steder i sundhedsvæsenet. Jeg har fået mange gode argumenter, som jeg vil tage med mig videre og bruge i vores politiske arbejde,” siger Grete Christensen. 

AMK Vagtcentralen i Århus dækker hele Region Midtjylland, der med sine mere end 1,2 millioner borgere fordelt på 13.142 km² arealmæssigt er landets største region.

Sådan fungerer AMK Vagtcentralen

Når en borger i Region Midtjylland ringer 112, er det politiet, som modtager opkaldet. Når 112-opkaldet drejer sig om en ulykke eller akut sygdom, overfører politiet oplysningerne elektronisk fra alarmcentralen til AMK Vagtcentralen. Her bliver oplysningerne modtaget af en sygeplejerske, der på baggrund af sin sundhedsfaglige viden og Dansk Indeks vurderer opgavens hastegrad. Ofte ringer sygeplejersken tilbage til borgeren for at få flere oplysninger eller give gode råd om hjælp eller specifik førstehjælp.

Den 1. maj i år bliver ordningen landsdækkende, og de sundhedsfaglige medarbejdere kommer på konferencekald ved opkald til alarmcentralen, når det drejer sig om ulykke eller akut sygdom. Politiet vil fortsat stå for alarmcentralerne, men den sundhedsfaglige del overgår til regionerne. 

Kilde: Region Midtjylland, Dansk Politiforbund og Danske Regioner.

Emneord: 
Akutsygepleje
Sekundært sundhedsvæsen

Nu kommer patienterne hjem til tiden

Patienter har ikke godt af at blive liggende på sygehuset, efter de er færdigbehandlede. En tværsektoriel koordinator har en stor del af æren for, at Hillerød Hospital kan udskrive patienterne til tiden.

SY-2011-11-26Illustration: Lars Andersen

Torsdag den 8. april 2010 blev en mærkedag i Hillerød Hospitals historie. For første gang havde det 430 senge store sygehus ikke en eneste færdigbehandlet patient liggende til at vente på plejehjem eller genoptræning eller andre kommunale tilbud.

Det blev et billede på det arbejde, sygehuset har gjort siden kommunalreformen for at minimere et gammelt og velkendt problem. Ikke sådan at forstå, at der aldrig mere ligger færdigbehandlede patienter og venter på Hillerød Hospital. Det gør der, men tallet falder stadig. En tilfældig dag i dette forår, den dag Sygeplejersken kommer på besøg, har sygehuset kun to færdigbehandlede patienter liggende.

Før i tiden kunne personalet i sengeafdelingerne bruge meget tid  på at kontakte kommunerne, når patienterne ikke kom hjem. De færdigbehandlede patienter blokerede senge, som andre patienter havde brug for, og i værste fald endte de på gangen eller i en dagligstue.

”Det giver nogle rigtig dårlige forløb, når patienterne ikke kan komme videre, efter at de er færdige med den udredning og behandling, vi skal give dem,” siger vicedirektør Bente Ourø Rørth.

”Så kan de blive lidt til overs, og patienterne risikerer, at der opstår nye problemer eller sygdomme. De kommer måske ikke ud af sengene og får ikke det dagligliv, de skal have, og så kan de pludselig have et tryksår eller en urinvejsinfektion.”

Hun nævner flere grunde til, at det stort set lykkes Hillerød Hospital at få patienterne hjem til tiden.

Hospitalet har tradition for et godt samarbejde med kommunerne. Kommunerne har selv interesse i at undgå at betale hospitalet for færdigbehandlede patienter, og hospitalet har oprettet en særlig enhed for patientforløb med ansvar for kommunesamarbejde og forebyggelse.

Bente Ourø Rørth, der selv  kigger på tallene en gang om ugen, betragter imidlertid den tværsektorielle kooordinator Sarah Kruckows indsats som helt afgørende.

”Hun kender lovgivningen og aftalerne med kommunerne, og det er en kæmpe aflastning for plejepersonalet og afdelingerne, at hun kan gå ind, hvis en kommune ikke tager en patient hjem til den aftalte tid. Det har haft en umiddelbar effekt.”

Lynafleder og problemløse

Sarah Kruckow, som er uddannet sygeplejerske, trækker hver morgen en liste over de patienter, der er indlagt i hospitalets akutafdeling, og slår op i administrationssystemet for at se, om de er kendt i deres kommune.

”Så går jeg over i akutafdelingen og vender med personalet, om der er patienter, vi allerede skal varsle, eller om de kan komme hjem med vanlig hjælp,” fortæller hun. ”Og hvis vi ikke kan vurdere det, fordi vi mangler oplysninger om f.eks. en dement patient, kontakter jeg kommunen.”

I sundhedsaftalerne mellem hospitalet og kommunerne ligger, at kommunen bør have et varsel på mindst fem hverdage, hvis en borger, der ikke er kendt i kommunen, kommer hjem med et markant ændret funktionsbehov og f.eks. skal have boligændringer. Hvis borgerens funktionsniveau er væsentlig ændret, er varslet to hverdage. Det er altså nødvendigt at tænke i udskrivelse, lige så snart en patient bliver indlagt.

Det er lægerne, der erklærer en patient færdigbehandlet, og det er sengeafdelingens personale, der skal varsle kommunen om, at patienten kommer hjem med behov for hjælp. Men de kan altid ringe til Sarah Kruckow, hvis de har et problem, og hun holder selv øje med de patienter, der er meldt færdigbehandlede uden at komme hjem.

Hvis en afdeling oplever, at der ofte venter patienter fra en enkelt kommune, sætter hun sig sammen med den kollega i Enhed for Patientforløb, der sidder med tallene fra kommunesamarbejdet.

”Hvis tallene bekræfter fornemmelsen, går jeg i dialog med kommunen. Har de udfordringer lige nu, som gør det svært for dem, og er der noget, vi kan understøtte?”

Ofte handler hendes arbejde om at løse konkrete problemer, f.eks. arrangere, at kommunens personale kan komme ind og se, hvordan man plejer et trakeostomikateter eller et specielt sår. Men hun kan også blive inddraget, hvis en sygeplejerske i en afdeling og en visitator i en kommune er gået skævt af hinanden.

”Så må jeg se, om de oplysninger, de får fra os, er gode nok. Det er jo ikke nok at skrive, at patienten er ”indlagt efter fald”. Kommunen har brug for at vide, om det skyldes løse gulvtæpper eller hjerteproblemer, og de skal have en funktionsvurdering.”

En sag har altid to sider

De varslingsskemaer, som Enhed for Patientforløb og Sarah Kruckow har udarbejdet, sparer rigtig meget tid, konstaterer afdelingssygeplejerske Gry Rosenmai, lungemedicinsk afsnit 0633.

”Vi sidder aldrig mere halve og hele timer med en ventetone i telefonen for at komme igennem til en visitator. Man sætter en masse krydser og skriver tre linjer og faxer det af sted.”

I dag klarer hendes personale selv, med Sarah Kruckows hjælp,  mange af de sager, hun før som afdelingssygeplejerske blev involveret i.

”Selvfølgelig skal jeg stadig gå ind som leder, hvis en medarbejder ikke føler sig ordentligt talt til. Men mange kontakter til Sarah går uden om mig.

Hun har et stort indblik i vores hverdag og en meget anerkendende måde at formidle det på, når en varsling eller en færdigmelding har været mangelfuld fra vores side. Det handler aldrig om at slå nogen i hovedet.”

Sarah Kruckow bliver ikke kun kontaktet af personalet i afdelingerne, hun får også henvendelser fra kommunerne, når de har oplevet mangler ved en udskrivelse. Så kontakter hun afdelingen, og når hun har hørt deres fremstilling af forløbet, skriver hun tilbage til kommunen.

”Der er altid to sider af en sag,” siger hun. ”Det er mennesker, der skal arbejde sammen, og man kommer aldrig nogen vegne ved at beskylde nogen for ikke at gøre det godt nok.”

Hillerød Hospital

Udfordringen: Færdigbehandlede patienter, der må blive liggende på sygehuset, fordi kommunen ikke er klar til at tage dem hjem.

Arbejdspladsen: Hillerød Hospital.

Det gjorde de: Hospitalet har oprettet en Enhed for Patientforløb og ansat en tværsektoriel koordinator med særligt ansvar for udskrivelserne.

Det har de opnået: I 2010 var der kun 306 patienter, der ikke kom hjem til den aftalte tid, ud af ca. 61.000 indlæggelser.
Det er de stolte af: Samarbejdet med kommunerne, og at personalet i afdelingerne trods en travl dagligdag tænker udskrivelse tidligt i forløbene.

Det slås de stadig med: At dagligdagen kan blive så travl, at det glipper.

Emneord: 
Primær sundhedssektor
Sekundært sundhedsvæsen
Kommunal sundhedstjeneste
Sygehus

Den ældre medicinske patient mellem hospital og hjemmepleje

Artiklen er baseret på et kandidatspeciale fra afdeling for sygeplejevidenskab og gengiver interview med tre ældre medicinske patienter. Patienterne giver bl.a. udtryk for, at et tillidsfuldt forhold til medarbejdere i sundhedssektoren er væsentligt for en vellykket overgang mellem medicinsk afdeling og hjemmepleje. Desuden er medinddragelse i egen udskrivelse en vigtig faktor for de ældre patienter.

SY-2011-11-50-1
Foto: Anne-Li Engstrøm

International forskning viser, at planlægning af udskrivelsen har stor betydning for, hvordan ældre patienter oplever overgangen fra hospital til eget hjem. Det er vigtigt at inddrage patienterne i planlgningen, for at de kan opleve et positivt forløb, og patientens psykosociale og følelsesmæssige behov er vigtige. Også kommunikation, koordination og samarbejde mellem de involverede sundhedsprofessionelle og mellem hospital og hjemmesygepleje er væsentligt for kvaliteten i udskrivelsesprocessen (1,2).

I et lille pilotprojekt har vi på baggrund af denne forskning undersøgt, hvilke faktorer der kan have betydning for, hvordan ældre medicinske patienter oplever overgangen fra hospitalsindlæggelse til eget hjem, se boks 1. Vi interviewede tre patienter og var især interesserede i faktorer, der kan have indflydelse på patienternes oplevelse af tryghed i overgangen til eget hjem med vægt på betydningen af inddragelse i planlægning og beslutningstagning samt kommunikation og samarbejde med sundhedsprofessionelle, se boks 2.

Til analysen af interviewene brugte vi metoden meningskondensering, se boks 3.

Boks 1. Baggrund for undersøgelsen

Øget specialisering i sundhedsvæsenet medfører ændrede krav til hjemmesygeplejen. Accelererede patientforløb, hurtigere udredning og behandling og nye pleje- og behandlingsmetoder betyder, at hjemmesygeplejen forventes at løse komplekse og specialiserede opgaver i samarbejde med hospitaler og almen praksis. Når den gennemsnitlige indlæggelsestid på medicinske afdelinger samtidig falder, betyder det, at overgangen mellem sekundær og primær sektor er meget væsentlig for den ældre medicinske patients forløb.

Boks 2. Interview

De seks temaer, der er beskrevet i artiklen, er fremkommet ved semistrukturerede kvalitative interviews med tre kvindelige patienter mellem 74 og 81 år. Patienterne havde været indlagt på tre forskellige medicinske afsnit og blev valgt, fordi de efter udskrivelsen havde behov for daglig kontakt med hjemmesygeplejen. Da vi ønskede at undersøge patienternes oplevelser af overgangen, valgte vi at udføre semistrukturerede kvalitative interviews som beskrevet i (5). Denne metode er velegnet, når man vil fokusere på interviewpersonernes livsverden og på deres erfaringer med at blive udskrevet fra hospital til eget hjem.

Boks 3. Analyse

Til analyse af interviewene brugte vi metoden meningskondensering (6) for at opfange og beskrive den mening, patienterne udtrykte, frem for at fortolke det usagte og derigennem frembringe skjulte og ubevidste meninger.
Først gennemlæste vi interviewene for at opnå en fornemmelse af den overordnede betydning i beskrivelserne, og derefter blev de dominerende temaer formuleret. Derved blev patienternes udsagn tematiseret ud fra deres synspunkter, men sådan som vi som forskere forstod det. Herefter stillede vi spørgsmål til temaerne ud fra undersøgelsens forskningsspørgsmål, og de væsentligste temaer blev sammenfattet i en sammenhængende beskrivelse (5).


Patienternes oplevelser
De væsentligste fund i patienternes beskrivelser af deres oplevelser er samlet under overskrifterne: at føle sig klar, at være tryg, familie og venner, at kunne klare sig hjemme, at føle sig forstået og taget alvorligt samt at forsvare systemet, se figur 1.

SY-2011-11-52
Figuren viser, at patientens fornemmelse af at være klar til at komme hjem øges, hvis hun føler sig forstået og taget alvorligt, tryg, har et stærkt netværk og et stort behov for at klare sig hjemme. Der er en gensidig påvirkning mellem patientens oplevelse af tryghed, sammenhæng i forløbet, hensigtsmæssig udskrivelsesplanlægning, kommunikation og koordination og gode relationer til de sundhedsprofessionelle.

At føle sig klar

Det viste sig at være helt centralt for patienternes oplevelser af overgangen til eget hjem, om de følte sig klar eller ikke klar til at komme hjem. Når patienterne i vores undersøgelse følte sig klar til at komme hjem igen, var det dét, der fyldte allermest for dem i overgangen, og følelsen styrkede trygheden ved at komme hjem.

Familie og venner

I forhold til følelsen af at være klar beskrev patienterne det som en følelse af glæde og forventning over at komme hjem frem for bekymring. Her viste patientens netværk sig at være betydningsfuldt. En 76-årig kvinde sagde f.eks.: ”Jeg havde glædet mig sådan til at komme hjem, og min bror havde været forbi for at slå græs og sørge for det hele. Det var så dejligt.”

Denne kvinde oplevede, at det personlige netværk bidrog til oplevelsen af at være klar til at komme hjem. Men patienterne kan også opleve negativ afhængighed af de pårørende og bekymring for, om de pårørende bliver belastede af praktiske opgaver, som det træder frem i det følgende citat: ”De havde jo så ikke (informeret hjemmeplejen) det var jo sådan set blevet smuttet af listen. Så min mand han måtte hjælpe mig, både i bad og toilet og hvad (…)  Systemet er sådan, at hvis man er gift, så skal manden bare gøre det, så skal han tage sig af det. De spørger ikke, hvordan han har det, med sin arm og det, efter blodproppen.”

Denne 81-årige kvinde følte, at ægtemandens ressourcer blev brugt på praktiske opgaver frem for på den følelsesmæssige støtte og opbakning, hun havde brug for, ligesom hendes bekymring for hans velbefindende fyldte meget.

At være tryg

Vores undersøgelse peger på, at planlægning af og sammenhæng i forløbet samt kommunikation og samarbejde mellem involverede sektorer og sundhedsprofessionelle er centralt for patienternes oplevelser af tryghed i overgangen fra hospital til eget hjem.

En 74-årig kvinde oplevede utryghed og frustration ved at blive udskrevet, uden at hun følte sig klar til det, og hun understregede, hvor stor betydning dette havde for hendes oplevelse: ”Jeg havde ikke forventet det, fordi jeg stadig har så mange smerter. Jeg fik bare pludselig besked om, at nu skulle jeg hjem. Jeg var ked af, at de ikke kunne gøre mere for mig, inden de sendte mig hjem, (…) men det havde de åbenbart ikke tid til. Det er jo vigtigt, at man føler sig rask nok til at komme hjem.”

Kvinden følte, at hun blev udskrevet, fordi der ikke var tid til at tage sig af hende på hospitalet.

At kunne klare sig hjemme

Følelsen af at være klar så ud til at blive påvirket af en grundlæggende vilje til at kunne klare sig selv, til at kunne bevare de vanlige omgivelser og så vidt muligt at være uafhængig af andres hjælp. Denne vilje kunne, kombineret med flere andre faktorer, styrke patienternes tro på, at det kunne lade sig gøre at klare sig selv. For de patienter, der følte sig klar til at komme hjem, var beskrivelserne af deres oplevelser præget af fortrøstningsfuldhed og en stærk tro på, at ”det skal nok gå”, og de beskrev et stort behov for at komme hjem og få det til at fungere. To kvinder på 81 og 74 år udtrykte det således: ”Jeg var lidt i syv sind, da jeg skulle hjem, men jeg var klar over, at det nok skulle gå herhjemme. Det sagde min mand også – det skal nok gå!”

”Det skal nok gå, sagde jeg til mig selv … det har det jo gjort før.”

Alle patienterne gav udtryk for dette, og sætningerne ”det skal nok gå,” eller ”det skal nok komme til at fungere,” blev gentaget i løbet af interviewene. Dette kan dog også opfattes som en slags besværgelse, der ved at blive gentaget kan påvirke situationen positivt.

Owen og Batchelors (3) undersøgelse af, hvordan ældre patienter evaluerer sundhedsvæsenet, viser netop, at behovet for at kunne klare sig selv er centralt, og at et stærkt ønske om at bevare uafhængigheden ved at forblive i eget hjem længst muligt kan medføre en afhængighed af hjemmesygeplejen, som kan gøre det vanskeligt for patienterne at evaluere de sundhedsydelser, de modtager.

At føle sig forstået og taget alvorligt

Om patienterne følte sig forstået og taget alvorligt, havde betydning for følelsen af at være klar/ikke klar, og betydningen af gode relationer til de sundhedsprofessionelle blev af en 74-årig kvinde beskrevet således: ”Sidst jeg var indlagt, var der en læge på hospitalet, der var utroligt sød. Han var venlig og forstående, og han følte ikke bare med mig ... man kunne mærke, at han havde følelse for det, han havde med at gøre.”

Patienterne beskrev også det at blive inddraget i planlægningen som vigtigt. Hvis de ikke blev inddraget i planlægning og beslutningstagning, oplevede de sig uforberedte på overgangene. Dette kunne vække frustration og utryghed og give patienterne en følelse af ikke at blive respekteret og taget alvorligt, som illustreret i følgende citat: ”Jeg opdagede slet ikke, at de planlagde, at jeg skulle udskrives. De gjorde det bare hen over hovedet på mig uden at spørge mig, hvordan jeg havde det, hvordan det gik eller noget som helst.”

Patienternes følelse af at blive forstået og taget alvorligt så således ud til at afhænge både af deres relationer til de sundhedsprofessionelle og af, om de følte sig inddraget i planlægning og beslutningstagning.

Når patienterne forsvarer systemet

Et interessant fund i vores undersøgelse var, at patienterne uopfordret forsvarede de sundhedsprofessionelle. I modellen viser vi derfor dette som et fund uden forbindelser til de øvrige.

På trods af eksempler på manglende hjælp, planlægning, der ikke fungerede, uheldige oplevelser af relationer til sundhedsprofessionelle og resignation over for systemet forsikrede patienterne intervieweren om, at de intet havde at klage over. En 76-årig kvinde, som havde været hjemme fra hospitalet i seks dage og endnu ikke vidste, hvilken hjælp hun ville få, beskrev det således: Interviewer: ”Kan du fortælle, hvad der har betydet mest for dig efter udskrivelsen?”

”Hvad mener du? Jeg har ikke noget at beklage mig over.”

Interviewer: ”Nej, det kan også sagtens være gode ting.”

”Ja, jeg ved ikke. Jeg har jo ikke mødt dem endnu, dem der skal hjælpe mig, så jeg ved ikke ... men det kan jo være svært. De har jo så travlt. Men de kommer nok fra næste uge.”

Patienterne var altså utilbøjelige til at udtale sig kritisk om sundhedsprofessionelle og sundhedsvæsenets ydelser. Owen og Batchelors undersøgelse af ældre patienters evne og vilje til at evaluere sundhedsvæsenets og de sundhedsprofessionelles ydelser sætter spørgsmålstegn ved validiteten og anvendeligheden af patienttilfredshedsundersøgelser.

De fandt, at ældre patienter virkede uvillige til at evaluere servicen i hjemmeplejen, at de var bemærkelsesværdigt beskyttende over for denne og ofte kun ville kritisere faktorer, der lå uden for de sundhedsprofessionelles ansvarsområder. I vores undersøgelse fandt vi ligeledes en modsætning mellem, at patienterne forsvarede de sundhedsprofessionelle, samtidig med at de beskrev både utilfredshed, bekymringer og problemer med uindfriede forventninger og behov.

Owens og Batchelor konkluderede, at patienters udtryk for tilfredshed med sundhedsvæsenets ydelser ikke nødvendigvis var et direkte resultat af indfriede forventninger og værdier, men derimod kunne være udtryk for, at patienterne ikke vidste, hvad de kunne forvente eller forlange. Dette kunne også være en mulig forklaring på, at patienterne i vores undersøgelse umiddelbart forsvarede de sundhedsprofessionelle og gav udtryk for tilfredshed, samtidig med at de kunne berette om uheldige oplevelser i overgangen mellem hospital og eget hjem.

Den gode udskrivelse

Hvis man ser på oplevelsen af at føle sig klar eller ikke klar ud fra Benner og Wrubels arbejde med stress og mestring (4), kan de interviewede patienters oplevelser fortolkes som et resultat af deres vurdering af situationen samt af deres evne til at tilpasse sig den. Patienternes vurdering påvirkes både af den aktuelle situation, herunder oplevelsen af sammenhæng og tryghed i forløbet, men også af den centrale støtte fra det personlige netværk. Oplevelsen af at være klar/ikke klar hænger desuden sammen med patienternes tidligere erfaringer med sygdom og rekonvalescens samt af deres evne til at tilpasse sig den nye hverdagskontekst efter eventuelle funktionstab.

Vores model viser, at følelsen af at være klar øges, hvis patienten føler sig forstået og taget alvorligt, føler sig tryg, selv oplever et stort behov for at klare sig derhjemme og har et stærkt netværk af familie og/eller venner. Modsat kan følelsen af at være klar blive reduceret, hvis patienten ikke føler sig forstået og taget alvorligt, hvis han eller hun har et svagt netværk, føler sig utryg eller ikke oplever et stort behov for at kunne klare sig selv hjemme.

Om patienter oplever tryghed i overgangen, ser ud til at afhænge af oplevelsen af sammenhæng, hensigtsmæssig og rettidig planlægning af udskrivelsen, kommunikation og koordination samt oplevelsen af gode og hensigtsmæssige relationer til de sundhedsprofessionelle.

Patienternes oplevelse af at blive respekteret og taget alvorligt afhænger primært af, om de bliver inddraget i planlægning og beslutningstagning, samt af deres oplevelse af gode og hensigtsmæssige relationer til de sundhedsprofessionelle. Disse to faktorer er nært forbundne, og manglende inddragelse i planlægning og beslutningstagning har i vores undersøgelse vist sig at kunne medføre frustration og utryghed.

Da undersøgelsen var begrænset til at omfatte tre patienter, kan vi ikke konkludere, at vores fund er generelle for ældre patienters oplevelser af overgangen til eget hjem. Men vi mener alligevel, at vores undersøgelse kan være med til at pege på områder, der er betydningsfulde for ældre medicinske patienters oplevelser af overgangen. Her vil vi især pege på vigtigheden af at inddrage patienterne i planlægning af overgangen og på betydningen af, at der skabes hensigtsmæssige og tillidsfulde relationer mellem sundhedsprofessionelle og patienter.

Maria Haahr Uhd er p.t. jobsøgende.

Kirsten Norup Frederiksen er lektor ved Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet.

Kandidatspecialet ”Den ældre medicinske patients overgang fra hospital til eget hjem – et indblik i patienters oplevelse” kan downloades her

Litteratur

  1. LeClerc CM, Wells DL, Craig D & Wilson JL. Falling short of the mark: tales of life after hospital discharge. Clinical nursing research, 2002; vol. 11, no. 3, 242-63; discussion 264-6.
  2. Efraimsson E, Rasmussen BH, Gilje F & Sandman P. 2003, Expressions of power and powerlessness in discharge planning: a case study of an older woman on her way home, Journal of clinical nursing, 2003; vol. 12, no. 5, 707-16.
  3. Owens D, Batchelor C. Patient satisfaction and the elderly. Social Science & Medicine 1996; vol. 42. no. 11, 1483-91.
  4. Benner P & Wrubel, J. Omsorgens betydning i sygepleje: stress og mestring ved sundhed og sygdom, 1. København: Munksgaard Danmark; 2001.
  5. Kvale S, Brinkmann S. Interview. Introduktion til et håndværk. København: Gyldendal Akademisk; 2009.
  6. Giorgi A. The theory, practice, and evaluation of the phenomenological method as a qualitative research, Journal of Phenomenological Psychology 1997; vol. 28, no. 2, 235-61.
English abstract

Haahr Udh M, Norup Frederiksen K. The elderly medical patient between hospital and district nursing. Sygeplejersken 2011;(11):50-3.

A small, qualitative pilot project investigated what was of significance concerning elderly medicinal patients' experience of the transfer from the hospital to home. Three women between the ages of 74 and 81 were interviewed, and the collected data was analysed based on meaning condensation by A. Giorgi. The study shows that the feeling of being ready to go home increased if the patient feels that she is understood and taken seriously, feels secure, has a strong network and a considerable need to manage by herself at home. The experience of security appears to depend on the patient's experience of connectedness throughout the course of treatment, a suitable discharge plan, communication and coordination, as well as good relationships with the healthcare professionals. The experience of being respected and taken seriously primarily appears to depend on being involved in the planning and decision-making, as well as good relationships with health care professionals. 

Keywords: Elderly medical patients, discharge plan, transition.

Emneord: 
Primær sundhedssektor
Sekundært sundhedsvæsen
Ældre

Forbedret indsats for ældre med depression kræver samarbejde

Artiklen henvender sig til alle sygeplejersker, som kommer i kontakt med ældre patienter. Hovedbudskabet er, at brug af den nyeste viden om risikofaktorer for depression hos ældre og et udvidet shared care-princip sandsynligvis vil gøre det muligt at hjælpe ældre med depression bedre, end tilfældet er i dag.

0210-53-1-01

Forekomsten af depression hos ældre er høj, diagnostikken er utilfredsstillende, og antallet af behandlede er lavt trods gode behandlingsmuligheder. Det er derfor nødvendigt at forbedre observation, diagnostik og behandlingsindsats.

I denne artikel præsenteres en case, hvor det illustreres, at brug af den nyeste viden om risikofaktorer for sygdommen og et udvidet shared care-princip sandsynligvis vil gøre det muligt at hjælpe ældre med depression bedre, end tilfældet er i dag.

Shared care betyder i primærsektor, at sygeplejersker og læger samarbejder om patientforløb (tværfaglig shared care) og har fælles ansvar for behandling af patienten (1). Når primær- og sekundærsektor samarbejder tværfagligt, taler vi om udvidet - eller tværsektoriel shared care.

Grupper, der kræver særlig opmærksomhed

Klinikken ved klassisk depression med tristhed, hæmning, selvbebrejdelser m.m. er velkendt, men ofte er tristhed et manglende eller stærkt afdæmpet symptom ved depression hos ældre (2). Tristhed behøver således ikke være til stede for at stille diagnosen let og middelsvær depression i denne gruppe (se boks 1). 

BOKS 1. ICD-10 depressionskriterier

 
For at kunne stille en depressionsdiagnose skal der optræde mindst fire symptomer fra afsnittene I og II. Heraf skal mindst to af symptomerne være fra afsnit I. Ydermere skal symptomerne have været til stede i mindst 14 dage.

Afsnit I: Primærsymptomer

  • Konstant tristhed
  • Manglende interesse for og glæde ved aktiviteter, som normalt opleves positive
  • Nedsat energi, initiativløshed og træthed.

Afsnit II: Sekundærsymptomer

  • Nedsat selvtillid
  • Selvbebrejdelser og skyldfølelse
  • Dødstanker, selvmordstanker
  • Koncentrationsbesvær
  • Hæmning eller rastløshed.
  • Søvnbesvær
  • Appetitløshed eller øget appetit.

Kriterier for graduering af depressionssygdom


Let depression: Mindst fire symptomer, heraf mindst to symptomer fra afsnit I
Moderat depression: Mindst seks symptomer, heraf mindst to symptomer fra afsnit I
Svær depression: Mindst otte symptomer, heraf tre symptomer fra afsnit I.  

Når der skal sættes fokus på sygdommen og udvælges personer, der først og fremmest skal gøres til genstand for diagnostik, anbefaler de fleste forfattere, foruden almen observation af sygdommen, at gøre brug af egnede screeningsinstrumenter, f.eks. Geriatric Depression Scale-15 (GDS) (2,3). Brug af GDS, som det tager 2-4 minutter at udføre, har vist sig at øge antallet af deprimerede ældre, der får stillet korrekt diagnose (3). Retningslinjer mhp. at forbedre observation for depression hos ældre og fremgangsmåde ved brug af screeningsredskabet GDS er tidligere beskrevet i Sygeplejersken (4). En dansk undersøgelse har imidlertid vist, at GDS ikke finder en væsentlig del af dem, der har recidivdepression. Denne gruppe kræver således særlig opmærksomhed (5).

En ny oversigtsartikel har senest suppleret den eksisterende viden om depression hos ældre med de sociale og helbredsmæssige forhold, der øger risikoen for at udvikle sygdommen (3). Risikofaktorerne, hvor hovedparten er aldersrelaterede, er vist i boks 2.

BOKS 2. De hyppigste og vigtigste risikofaktorer for depression hos ældre i prioriteret rækkefølge
  • Kvinde
  • Somatisk sygdom
  • Kognitiv svækkelse
  • Infarctus cerebri
  • Mangel på eller tab af nære sociale kontakter
  • Anamnese på depression
  • Afhængighed af hjælp (f.eks. i ADL)
  • Belastende livssituationer
  • Bolig i institution
  • Dårlig økonomi
  • Depressionsinducerende lægemidler.

Udvidet shared care

Behandlingsresultaterne for depression er gode i såvel primær som sekundærsektor (6,7). Men prognosen på længere sigt for ældre patienter, som har haft depression, er dårlig, dvs. at hovedparten får recidivdepression, uanset om behandlingen er foregået i primær eller sekundær regi (8). En forbedring af prognosen på længere sigt kan formentlig ske ved at intensivere opfølgningsindsatsen i shared care-regi. I primærsektor betyder intensiveret shared care, at praktiserende læger og primærsygeplejersker i højere grad, end det generelt er tilfældet, integrerer og formaliserer deres samarbejde ved psykiatrisk sygdom blandt ældre. Som f.eks. den samarbejdsmodel, der er beskrevet ved delirmistanke hos gamle i både Sygeplejersken og Månedsskrift for praktisk Lægegerning (9,10).

Udvidet shared care eller tværsektoriel shared care, hvor samarbejdet mellem primær- og sekundærsektor er intensiveret i forhold til, hvad der generelt gør sig gældende, er særlig effektiv. Her tilstræbes generelt i ældrepsykiatrisk sammenhæng at sikre øget sammenhæng i behandlingsforløb af ofte kronisk somatisk syge gamle med depression eller delir. Det betyder, at såvel sygeplejefaglige som lægefaglige specialister fra sekundærsektor er en kontinuerlig del af behandlergruppen, men hovedsageligt på konsulentbasis. Sekundærsektor kan derved servicere ved flere forløb end ved traditionelle forløb, hvor primær- og sekundærsektor mere eller mindre arbejder hver for sig.

Nedenstående case illustrerer, på hvilken måde dette samarbejde kan foregå.

Historien om en 83-årig enke

En 83-årig enke (X) gennem 1½ år (to risikofaktorer) (se boks 2) var i knap tre måneder indlagt på ældrepsykiatrisk afdeling for svær debutdepression. Bor isoleret (risikofaktor). Frem til tre måneder før indlæggelse velbefindende og selvhjulpen. Får da mindre apopleksi (risikofaktor). Søgte ikke læge. Ved blodtrykskontrol hos egen læge en måned senere omtalte X apopleksien, og at hun efterfølgende har følt sig "tiltagende træt og lidt modløs". Stadig selvhjulpen, men med besvær (risikofaktor)

Egen læge gøres ikke bekendt med, at der de følgende seks uger ud over modløshed udvikler sig tiltagende glædesløshed og svær træthed/initiativløshed (primærsymptomer, se boks 1), indsovningsbesvær og tidlig opvågnen, dødstanker, rastløshed, nedsat evne til koncentration og appetitløshed med vægttab (sekundærsymptomer, se boks 1). Fire uger efter konsultationen med egen læge kontaktes denne af en datter, fordi X nu mest ligger til sengs og spiser og drikker meget mindre end ellers. X ønsker, at Vorherre snart vil tage hende, og hun mener, at hun var skyld i, at moster Alma døde tidligt af hjerneblødning (depressiv paranoia). Egen læge beder hjemmesygeplejerske om at vurdere situationen og sørge for, at X får mad og drikke. Efter yderligere to uger ophører X næsten med at spise og drikke, og hjemmesygeplejersken beder egen læge vurdere tilstanden. Denne finder, at X nu tillige er trist (primærsymptom).

X indlægges dagen efter. Efter observation stilles diagnosen svær depression med paranoia. Behandles med antidepressivum. X spiser og drikker sparsomt, og efter 11 dage suppleres behandlingen med endnu et antidepressivt middel. Efter fire uger ingen bedring i tilstanden, og væske og næring indtages stadig sparsomt. Efter yderligere to uger uden bedring af tilstanden er situationen uforandret og uholdbar, og der iværksættes ECT-behandling. Udskrives efter 12 behandlinger i velbefindende til hjemmet, med uforandret medicinsk antidepressiv behandling. Af udskrivningsbrev fremgår, at behandlingen pga. svær og relativ terapiresistent depression bør være livslang. Afsluttes af distriktssygeplejerske efter tre månedlige opfølgninger i hjemmet i stabil tilstand med udtrykkeligt råd om at fortsætte den antidepressive behandling resten af livet.

Genindlægges imidlertid syv måneder senere med svært recidiv. Ophørte selv med behandling seks måneder efter udskrivning, "jeg havde det jo så godt". Samme behandling blev gentaget, og depressionen gik atter i remission.

Set i bakspejlet

Det fremgår af sygehistorien, at forløbet, fra de første spæde/mulige depressionssymptomer observeres, til der stilles diagnose, formentlig kunne have været afkortet nogle uger. Måske kunne også indlæggelse have været undgået, hvis egen læge havde ladet sig vejlede af risikofaktorer og tidlige depressions-symptomer, her henholdsvis TCI og "tiltagende træt og lidt modløs". Eventuelt kunne diagnosen så være stillet tidligere og behandlingen også være iværksat tidligere. Hvis man set i bakspejlet tilføjer forløbet shared care-princip, ud over hvad forløbet allerede rummer heraf, kunne det være relevant på basis af klinikken at gå frem på følgende måde:

Egen læge oplyses ved blodtrykskontrol om: a) Apopleksi, som sammen med kvindekøn er risikofaktorer for depression, og b) at X har følt sig tiltagende træt og modløs og kun er selvhjulpen med besvær (kan være tidlige depressionssymptomer).

Shared care-tiltag her kunne være, at egen læge ordinerer GDS-screening ved sit klinikpersonale som sammenligningsgrundlag. Endvidere at egen læge ordinerer hjemmesygepleje til:

  1. Almen observation af X to gange ugentlig, bl.a. observation efter "atypiskemaet" for depression. Skemaet rummer karakteristiske kliniske træk ved fem typologiske beskrivelser af kliniske geriatriske depressionsformer (2),
  2. GDS ugentlig og
  3. rapportering om tilstanden til egen læge ugentlig eller efter aftale.

Datterens oplysninger tyder på depression. Hjemmesygeplejen kobles på, men opgiver efter i to uger at have forsøgt at motivere X for sufficient ernæring. Egen læge anmodes om at foretage klinisk vurdering og foranstalter relevant subakut indlæggelse. Retrospektivt kunne/burde egen læge på basis af datterens oplysninger inden for få dage have tilset X, og som et udvidet shared care-tiltag kunne denne have konfereret X med ældrepsykiater mhp. diagnostik og behandling. Eller der kunne evt. være foretaget subakut tilsyn ved ældrepsykiater.

X afsluttes af distriktssygeplejerske efter tre måneders opfølgning med udtrykkeligt råd om at fortsætte den medicinske behandling resten af livet. Retrospektivt ville et udvidet shared care-tiltag her have været, at distriktssygeplejerske havde overgivet X til hjemmesygeplejerske mhp. fortsat regelmæssig observation, sikring af medicin-compliance og GDS-screening, f.eks. 1-2 gange om måneden de første måneder efter udskrivelse og senere hver 3. måned i resten af X's levetid pga. den dokumenterede store recidivrisiko (7). Hvis dette tiltag var blevet iværksat, ville hjemmesygeplejersken måske kunne have forhindret, at patienten selv seponerede den antidepressive behandling, og på den baggrund ville recidivet måske helt have været undgået.

Gode erfaringer

Vores erfaringer fra ældrepsykiatrisk distriktsservice og almen lægepraksis viser, at tværsektoriel shared care er et velegnet princip i både observation, behandling og opfølgning af ældre med depressionsdiagnose. Især ældre med recidivdepression og ældre, der i deres livssituation har en eller flere risikofaktorer, kræver ekstra observation og opmærksomhed. I en tid med begrænsede ressourcer, men først og fremmest for at sikre ældre med depression optimal observation, udredning, behandling, pleje og opfølgning, bør der etableres et formaliseret og aftalt samarbejde mellem læge- og plejefagligt personale i primærsektor.

Sværere deprimerede patienter, som allerede er behandlet i ældre-psykiatrien, bør formelt forblive i ambulant ældrepsykiatrisk regi for på denne måde at sikre hurtig og ubesværet adgang til sekundærsektor. Men for at ældrepsykiatrien ikke skal "sande til" af patienter, uddelegeres opfølgningen til hjemmesygeplejen efter ovenfor beskrevne princip. I en artikel med samme tema, der publiceres i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning (11), opfordres der ligeledes til øget samarbejde om emnet mellem hjemmesygepleje og praktiserende læger.

Bodil Porsgaard er ansat som distriktssygeplejerske på Gerontopsykiatrisk afdeling, Brønderslev Psykiatriske Sygehus.
Jørgen Peter Ærthøj er praktiserende læge og koordinerende læge i Kvalitetsenheden for almen praksis, Region Nord. Jens Kronborg Djernes er overlæge og klinisk lektor, Psykiatrien i Region Nord, Gerontopsykiatrisk afdeling, Brønderslev Psykiatriske Sygehus.

Litteratur

  1. Rubak et al. Shared care - et integreret samarbejde om patientforløb på tværs af sektorgrænserne. Ugeskr Læger 2002;164(45):5256.
  2. Kvist E, Djernes JK, Gulmann NC. Forekomst af depressionssygdom hos ældre og sygdommens kliniske fremtrædelsesformer. Sygeplejersken 2001;(45): 27-31.
  3. Djernes JK. Prevalence and predictors of depression in populations of elderly: A Review. Acta Psych Scand 2006;113:372-387.
  4. Koefoed EM, Levring E, Djernes JK. Lær at screene for depression hos ældre. Sygeplejersken 2004;(12): 20-24.
  5. Djernes JK, Kvist E, Olesen F, Munk-Jørgensen P, Gulmann NC. Validering af dansk oversættelse af Geriatric Depression Scale-15 items (GDS) som screeningsredskab for depression blandt hjemmeboende svage ældre. Ugeskr Læger 2004; 166: 905-9.
  6. Blazer DG. Depression in Late Life: Review and Commentary. Journal of Gerontology: Medical Sciences 2003, 58A, 249-65.
  7. Djernes JK, Gulmann NC, Abelskov KE, Juul-Nielsen S, Sørensen L. Psychopathologic and functional outcome in the treatment of elderly inpatients with depressive disorders, dementia, delirium, and psychoses. International Psychogeriatrics 1998; 10: 71-83.
  8. Djernes JK, Gulmann NC, Ibsen M, Foldager L, Olesen F, Munk-Jørgensen P. A follow-up of elderly depressed patients. Nord J Psychiatry 2008; 62/3: 233-41.
  9. Gotfredsen K, Ærthøj JP, Djernes JK. Primærsygeplejerskens opgaver, når ældre har delir. Sygeplejersken 2008;(15-16):44-51.
  10. Djernes JK. Delir - en livsfarlig tilstand - der ofte har dårlig prognose. Samarbejde kan forbedre prognosen. Månedsskr prakt Lægegern 2008;(86): 1168-73.
  11. Djernes JK. Depression hos ældre. Kan vi forbedre indsatsen? Månedsskr prakt Lægegern, i trykken.
ENGLISH ABSTRACT

Porsgaard B, Ærthøj JP, Djernes JK. Improved services for the depressed elderly require team approach. Sygeplejersken 2010;(2):52-6.

The incidence of depression in the elderly is high and the risk of relapse significant. The symptomatic picture in the depressed elderly often differs from that of classic depression. Consequently, knowledge of risk factors, and tools for observation and screening for depression in the elderly, is needed.

New research has shown that social and -health-related factors influence the risk of development of depression in the elderly. By improving service provision based on an expanded ?shared-care" principle, better treatment outcomes are likely to be achieved. The principle is based on an integrated, binding and formalised cooperation between the community nurse, GPs and specialist units. Medical and nursing specialists from the field of geriatric psychiatry should be permanent members of the treatment group, thereby achieving continuity of care throughout the course of illness, and enabling rapid and unconstrained access to specialist medical and nursing knowledge.

Key words: depression, shared care, elderly.

Emneord: 
Depression
Egen læge
Primær sundhedssektor
Sekundært sundhedsvæsen
Ældre

Nøglepersonuddannelsen inden for palliation - en evaluering

Artiklen henvender sig til ledere og sygeplejersker beskæftiget med palliation. Hovedbudskabet er, at sygeplejersker, der har gennemført nøglepersonuddannelsen inden for palliation i Region Midtjylland, oplever, at uddannelsen har positiv indflydelse på deres daglige praksis. Men mange savner lederens opbakning til at udvikle den palliative indsats.

SY-2009-22-57a
For at sikre, at sygeplejersker i både primær og sekundær sektor i Region Midtjylland har relevant og opdateret viden i palliation, er der etableret en uddannelse af nøglepersoner i palliation. Uddannelsen udbydes i dag i hele regionen og afholdes to gange om året - skiftevis i Holstebro og Århus. På nuværende tidspunkt har 119 sygeplejersker gennemført uddannelsen (se boks 1). 

BOKS 1. NØGLEPERSONUDDANNELSEN

Uddannelsen af nøglepersoner er etableret i et samarbejde mellem Videnscenter ved Hospice Søholm og Det Palliative Team samt Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus. Uddannelsen er etableret i 2003 i det tidligere Århus Amt og bliver fortsat udbudt to gange om året i det nuværende Region Midtjylland. Målgruppen er sygeplejersker, som i deres hverdag møder uhelbredeligt syge, døende og deres pårørende enten på hospital, på lokalcenter eller i eget hjem.

Nøglepersonen skal:

  • fungere som rollemodel og ressourceperson i forhold til den palliative indsats i eget kliniske felt
    tage initiativ til undervisning og vejledning af andre kolleger
  • lokalt indgå i et samarbejde med praktiserende læger, psykologer, fysioterapeuter, ergoterapeuter, socialrådgivere og præster
  • kunne vurdere behovet for inddragelse af ekspertviden fra palliative team og hospice.

Det er hensigten, at nøglepersonen holder sin viden ajour ved at deltage i relevante kurser, kongresser, videreuddannelser, netværksgrupper og temadage.

Uddannelsen er bygget op af tre moduler: 1) Symptomlindring, 2) psykosociale forhold og 3) Implementering og samarbejde på tværs af sektorer.

Mellem hvert modul er der planlagt en dag med sundhedsfaglig supervision med det formål at træne kommunikation. Ud over uddannelsesforløbet bliver der dannet blivende netværksgrupper. Målet er, at disse netværksgrupper skal blive selvkørende og være en slags "væksthuse" for at fastholde og opgradere ny viden.

To gange årligt indbydes til temadage for alle nøglepersoner. Indholdet her har bl.a. været: eksperimentel kemoterapi, studiebesøg i stråleterapien, samarbejde med patienter og pårørende fra andre kulturer, palliation på plejehjem, åndelig omsorg, patientologi og værdighed, at leve med en uhelbredelig sygdom, den trakeostomerede patient og den hjerneskadede patient.
 

Denne artikel beskriver hovedpunkter fra en evaluering af uddannelsen gennemført i perioden 1. september 2008 til marts 2009. I evalueringen er anvendt fokusgruppeinterviews og en spørgeskemaundersøgelse. I alt blev der udsendt 110 spørgeskemaer, 74 kom retur. Dette svarer til en besvarelsesprocent på 67.

For yderligere information om metode, teori mv. henvises til rapporten: "Hvilken effekt har palliativ uddannelse for sygeplejersker, der arbejder på en sygehusafdeling, et plejehjem eller som hjemmesygeplejerske?" (1).

I evalueringen er det undersøgt:

  • Hvor mange af dem, der har gennemført uddannelsen, fungerer fortsat som nøgleperson?
  • Brug af den nye viden om palliation på arbejdspladsen?
  • Hvilken betydning har temadagene for nøglepersonerne?
  • Har netværksgrupperne fungeret hensigtsmæssigt?
  • Har nøglepersonen opbakning lokalt på arbejdspladsen?

Nedenstående beskrives evalueringens vigtigste fund.

Halvdelen stopper som nøgleperson

49 af de 74, der besvarede spørgeskemaerne (66 pct.), arbejder fortsat med palliation - heraf arbejder de 41 som nøglepersoner, hvilket svarer til 55 pct. Der angives forskellige begrundelser for dem, der ikke længere fungerer som nøglepersoner. Nogle har fået andet job, og en del har brugt uddannelsen som springbræt til at avancere. Otte er avanceret til specialistniveauet inden for den palliative indsats.

Nytte af ordningen trods mangel på struktur
70 pct. af nøglepersonerne vurderer, at kollegaerne gør brug af nøglepersonens viden. Flere påpeger her, at de selv tager initiativ, blander sig i diskussioner og tager ansvar. De oplever at have en merviden, og flere omtaler sig selv som koordinatorer, rådgivere, konsulenter og supervisorer på det palliative område. De oplever, at de er i stand til at agere som en selvledende medarbejder, der i større eller mindre grad er i stand til at implementere nye palliative tiltag i klinisk praksis.

Ca. en tredjedel af alle 74 deltagere peger dog på, at der på arbejdspladsen mangler en ramme og en struktur, der gør nøglepersonen synlig. De oplever manglende gennemslagskraft til at løfte opgaven med undervisning og vejledning, og der bliver givet udtryk for, at kollegerne kan klare opgaverne lige så godt.

Nøglepersonuddannelsen giver bonus

85 pct. vurderer i spørgeskemaundersøgelsen, at nøglepersonuddannelsen har stor indflydelse på deres nuværende daglige praksis. De oplever at kunne håndtere flere nuancer i arbejdet med de uhelbredeligt syge og deres pårørende, ligesom de ikke i samme omfang som tidligere oplever at blive ramt af magtesløshed. Arbejdsglæden er blevet større, og mange af nøglepersonerne beskriver, at de har oplevet større grad af faglighed i forhold til symptomlindring; f.eks. i forhold til smertebehandling, åndenød, ernæring mv.

Der beskrives også en oplevelse af at slå bedre til ved komplekse problemstillinger og større mod til at kommunikere og være til stede hos den døende og de pårørende.

Den sundhedsfaglige supervision har været med til at give en følelse af større sikkerhed, øget selvtillid og større arbejdsglæde.

Flere beskriver, hvordan de efter uddannelsen oplever at kunne være på forkant med situationen, at de stoler mere på deres egen dømmekraft, og at de generelt har større kreativitet i forhold til opgaverne.

Mange beskriver også, at det har været en øjenåbner at se, hvordan samarbejde både mono- og tværfagligt kan være med til at berige og løfte opgaven. Mange er derudover i gang med palliative undervisnings- og udviklingsopgaver.

Netværksgrupperne er sårbare

Netværksgrupperne fungerer som fysiske møder for deltagerne, hvilket har givet en del problemer. Forhindringer for at møde op begrundes bl.a. i travlhed, geografi, manglende indhold i møderne, strukturændringer og manglende opbakning fra arbejdspladserne. Enkelte er organiserede i egne lokale ERFA-grupper og synes, dette giver bedre mening.

Ved gennemførelsen af evalueringen var 2/3 således ikke i en netværksgruppe, og mange efterspøger redskaber til at få gang i netværksgruppen igen.

Et flertal (60 pct.) af dem, der har været i netværksgrupper, giver udtryk for, at netværksgruppen kan bruges som redskab til at fastholde og opgradere viden. En del efterlyser dog mere indhold og struktur ved netværksgruppemøderne, herunder mulighed for sundhedsfaglig supervision.

Mangel på ledelsesmæssig opbakning

Omkring halvdelen af alle vurderer ledernes overskud og engagement i at skabe rammer for de nye tiltag som mangelfuldt. Problemet opleves størst i den primære sektor. Her oplever over halvdelen, at lederen ikke skaber mulighed for vejledning, undervisning og udvikling af den palliative indsats. Af interviewene fremgår, at der i stor udstrækning lægges op til, at nøglepersonen selv skal skabe rammer og indhold i forhold til at optimere den palliative indsats i eget kliniske felt. Mange oplever derved at stå alene med ansvaret og med en følelse af utilstrækkelighed.

Hospice og hospital bedst til tværfaglighed

Af evalueringen fremgår det, at det er meget forskelligt, hvilke faggrupper der varetager den uhelbredeligt syges behov på henholdsvis hospice, sengeafdeling og hjemmeplejen. På hospice er det udelukkende sygeplejersker, der varetager plejen, og behandling og omsorg foregår i et tværfagligt samarbejde. På sengeafdelinger varetages plejen af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, og her er både læger, fysioterapeuter og præster naturlige samarbejdspartnere. I hospitalsregi fremgår det, at der er en tendens til, at der primært er fokus på de fysiske problemstillinger. Dette betyder, at ekspertniveauet får en vigtig opgave i yderligere at kvalificere indsatsen i forhold til de relationelle og psykosociale forhold på hospitalet.

Når den uhelbredeligt syge opholder sig i eget hjem, er det ifølge udsagn fra fokusgruppeinterviewene i stigende omfang social- og sundhedsassistenter og hjælpergruppen, der udfører plejen med råd og vejledning fra sygeplejersken. Hverken hjælpere eller sygeplejersker oplever et egentligt tværfagligt samarbejde med læger, fysioterapeuter eller andre faggrupper. Hjemmesygeplejerskerne oplever dog samarbejdet med Det Palliative Team og hospice som velfungerende, når borgeren først er henvist. De udtaler her ønske om også at kunne komme i kontakt med teamet og hospice aften og nat.

I fokusgruppeinterviewet fra lokalcentrene fremgår det, at der generelt er stor bekymring over udviklingen i retning af, at hjemmesygeplejerskerne kommer længere og længere væk fra den enkelte borger.

Konklusion og anbefalinger
Nødvendigt at styrke netværksgrupperne

Hvis nøglepersonuddannelsen skal leve op til formålet om, at nøglepersonen skal være drivkraft for den palliative udvikling i eget kliniske felt, må der satses mere på at etablere og vedligeholde netværksgrupperne. Dette kan bl.a. ske ved, at temadage tilrettelægges som et seminar en gang pr. år, hvor både nøglepersonens leder og 1-2 kolleger bliver inviteret med. Dette vil kunne styrke og synliggøre nøglepersonens rolle på de respektive arbejdspladser og sikre lederens indsigt og opbakning til nøglepersonen. Som kommunikationsredskab vil det være oplagt at lave en e-lærings-platform, hvor nøglepersonerne indbyrdes kan udveksle informationer, og hvor kursuslederne kan komme i kontakt med hele gruppen, den enkelte netværksgruppe eller den enkelte nøgleperson. Informationer vil på denne måde kunne udveksles langt smidigere.

En del nøglepersoner efterspørger desuden sundhedsfaglig supervision i netværksgrupperne, og da sundhedsfaglig supervision er en anerkendt metode inden for sygepleje og palliation, vil det være naturligt at etablere denne mulighed i grupperne.

En skriftlig kontrakt forpligter
Derudover må et fremtidigt fokusområde være at arbejde målrettet på, at leder og nøgleperson udarbejder en skriftlig kontrakt, hvor forventninger og krav er tydelige fra begge parter. Ligeledes bør det fremgå i uddannelsesprogrammet, at nøglepersonen efter uddannelsen forventes at kunne iværksætte undervisning, vejledning og udviklingsprojekter i eget klinisk felt. På denne måde bliver ledelsens opbakning og rammelægning for arbejdet mere synlige.

Når kommunerne bliver vurderet som det sted, hvor rammerne for nøglepersonerne er dårligst, kan det hænge sammen med, at specielt hjemmeplejen har været udsat for forandringer. Mens det tidligere var op til den enkelte hjemmesygeplejerske eller leder at vurdere, hvilken og hvor meget pleje og omsorg den uhelbredeligt syge borger har behov for, er dette nu overgået til en visitator. Dette kan blive et ekstra tidskrævende led i et i forvejen komplekst forløb. Iværksættelsen af nye plejeopgaver kan trække ud, når hjælpemidler og praktisk bistand skal via visitator, hvilket er specielt problematisk for den uhelbredeligt syge borger, hvis behov er kendetegnet ved at været uforudsigelige. Det er derfor afgørende, at hjælpen kan ændres med få timers varsel, både i forhold til hjælpemidler og praktisk bistand.

Fælles undervisning i primærsektor
Samarbejdet mellem hjemmesygeplejersker og de praktiserende læger fremstår som sparsomt, og da det er den praktiserende læge i kommunalt regi, der har henvisningsretten til palliative team og hospice, vil det være nærliggende at etablere fælles undervisning og temadage for disse to faggrupper. Formålet skulle være at udnytte det potentiale, der ligger i det tværfaglige samarbejde, ligesom fælles undervisning ville afføde større sikkerhed i og større overensstemmelse om, hvornår man bør trække på specialistniveauet.

Læring på tværs en udfordring

Det er en stor og udfordrende opgave at etablere læring på tværs af sektorer og på tværs af fag. Ovenstående evaluering har peget på flere udviklingsområder, hvor konkrete og håndgribelige tiltag vil kunne opkvalificere nøglepersonens rolle og opgaveløsning og derved den palliative indsats i Region Midtjylland.

Helle Nordestgaard Matthiesen er ansat som klinisk sygeplejespecialist ved Det Palliative Team, Onkologisk afdeling, Århus Sygehus.

Litteratur

  1. Matthiesen H. Hvilken effekt har palliativ uddannelse for sygeplejersker, der arbejder på en sygehusafdeling, et plejehjem eller som hjemmesygeplejerske" Rapporten kan læses på Det Palliative Teams hjemmeside www.onko.dk
ENGLISH ABSTRACT

Mattiesen HN. Training of key personnel in palliative care - an evaluation. Sygeplejersken 2009;(22):58-61.

The article describes the results from an evaluation of nurse training in palliative care in the primary and secondary health care sectors. The evaluation is based on questionnaires (n=74) and a focus group interview. The results show, amongst other things, that 66 per cent of those key personnel who have taken the training, are still involved in palliative care. Eighty-five per cent expressed that the training has been highly significant to their day-to-day practice. Emphasis was placed on having achieved a much more nuanced approach in their work with the terminally ill and their relatives. This included being better qualified to cope with work-related tasks, including being more at the forefront of situations, having greater trust in their own judgement, and generally having more creativity in relation to problem solving. Many of the nurses have been able to focus on the potential existing in interdisciplinary cooperation.

A central problem area is that key personnel seek the managers' involvement in creating frameworks for supervision, training and developing the palliative-care role.

Key words: Palliation, key personnel, training, primary and secondary sector.

Emneord: 
Efter- og videreuddannelse
Palliation
Primær sundhedssektor
Sekundært sundhedsvæsen

Plads til både nærhed og specialisering

Der bliver brug for færre senge i fremtidens sygehusvæsen, men det kan lige så vel være de store sygehuse, der skal indskrænke, som de små, der skal lukke. Behandlingen af kirurgiske patienter bør samles på færre sygehuse af hensyn til kvaliteten. De små sygehuse er til gengæld velegnede til medicinske patienter, som ikke har brug for højt specialiseret behandling, men for et godt samarbejde med primærsektoren.

Meget taler for, at man ser kritisk på de meget store sygehuse, når der skal nedlægges senge. I stedet for bevidstløst at lukke de små. Umiddelbart lyder det som en dødsdom for de små sygehuse, når Sygehuskommissionen understreger, at hensynet til kvalitet altid må gå foran hensynet til nærhed.

For kvaliteten har i mange år været det endelige argument for at nedlægge små sygehuse: For kvalitetens skyld var det nødvendigt at specialisere, og for specialiseringens skyld var det nødvendigt at centralisere. Men sådan skal Sygehuskommissionen ikke forstås. I sin betænkning gør kommissionen op med den traditionelle opfattelse af, at kvalitet er lig med specialisering. Man kan nemlig ikke betragte alle patienter under et, når man taler om kvalitet, fastslår kommissionen.

Mens kirurgiske patienter generelt bør behandles på grenspecialiseret niveau, er grenspecialisering ikke nødvendig i behandlingen af almindeligt forekommende medicinske sygdomme.

I alt er det kun 10 pct. af behandlingerne, der kræver højt specialiseret behandling. 90 pct. kan foregå på basisniveau, og her bør hensynet til nærhed indgå med betydelig vægt, skriver Sygehuskommissionen. Muligheden for et tæt samarbejde med primærsektoren, den kommunale hjemmepleje og socialsektoren har nemlig stor betydning for kvaliteten i det samlede patientforløb.

Nærhed giver kvalitet

Med sin understregning af nærhedshensynet har Sygehuskommissionen føjet en ny dimension til den løbende diskussion om sygehusvæsenets struktur, hvor hensynet til behandlingskvalitet og nærhed traditionelt har stået som uforenelige modsætninger.

Det gælder imidlertid kun, når det drejer sig om højt specialiseret behandling, og denne del af sygehusenes virksomhed har der efter kommissionens opfattelse været alt for meget fokus på. Det er trods alt kun 10 pct. af behandlingerne, det drejer sig om, siger kommissionen og fortsætter:

''Kommissionen tager hermed afstand fra at tillægge den lægelige specialisering og varetagelsen af højt specialiserede behandlingsfunktioner en alt for central rolle i overvejelserne om sygehusvæsenets indretning.''

Ud fra princippet 'øvelse gør mester' bør man samle behandlingsfunktionerne så meget, at personalet har mulighed for at få tilstrækkelig erfaring og rutine.

Men i samme åndedrag understreger kommissionen, at ''de kvalitetsmæssige fordele ved et tæt samarbejde mellem det lokale sygehus, primærsektoren og kommunerne også må indgå i den samlede afvejning af de kvalitetsmæssige fordele ved en centralisering af behandlingsfunktio-ner.''

Patienthensyn

Sygehuskommissionen fremhæver sammenhæng i patientforløbene som helt afgørende for, at patienterne kan føle sig ordentlig behandlet.

Det er ikke tilstrækkeligt, at de enkelte ydelser er i orden, hvis patienten hele tiden møder nye behandlere, hvis der er interne ventelister mellem afdelingerne, og den ene afdeling ikke ved, hvilke 

Side 11 

prøver den anden allerede har foretaget.

Én side af det gode patientforløb er bedre sammenhæng og samarbejde mellem sygehusene, de praktiserende læger og kommunerne. En anden side er den sammenhæng, der skal være på selve sygehuset, og her foreslår kommissionen, at man tager udgangspunkt i begrebet 'det patientfokuserede sygehus'.

Dvs. at patienterne så vidt muligt ikke flyttes rundt. Personalet kommer til patienterne, ikke omvendt. De behandles af en fast behandlings- og plejegruppe, gerne med en personlig kontaktlæge og kontaktsygeplejerske. Behandlingen foregår efter fastlagte protokoller (referenceprogrammer) og uden ventetid.

Det patientfokuserede sygehus kræver ændringer på fem områder:

  • Personalets arbejdsområder og kompetencer skal udvides.
  • Patienterne skal samles efter behandlingsbehov og forbrug af sygehusets ressourcer.
  • Arbejdsprocesserne skal forenkles.
  • Patientområderne skal nyindrettes med færre senge på stuerne.
  • Der er brug for en ny ledelsesmæssig synsvinkel.

Specialer eller forløb
Under overskriften 'ledelse og organisation' tager Sygehuskommissionen igen kritisk fat på den skarpe specialeopdeling, der er tradition for på de danske sygehuse.

Delegeringen af ledelseskompetence til afdelingerne har været med til at skabe en selvstændighedskultur, der risikerer at blokere for det nødvendige samarbejde mellem afdelingerne om gode patientforløb, skriver kommissionen.

Strukturen må vurderes i forhold til kvalitet, service og effektivitet:

''Det er således helt afgørende, at den lægelige specialisering, der historisk har haft afgørende indflydelse på organiseringen af sygehusene, ikke fremover tillægges samme afgørende betydning.''

En opblødning af specialegrænserne er ikke kun nødvendig for at få det enkelte patientforløb til at hænge bedre sammen. Der er også en tendens til, at flere og flere sygdomme kan behandles med forskellige metoder på tværs af specialerne, fx enten medicinsk eller kirurgisk.

Hertil kommer, skriver kommissionen, at metoder, der hidtil har været brugt på ét område, også kan bruges på andre. Som fx når kardiologerne bruger kikkertkirurgi til undersøgelser af hjertet. Konsekvensen af denne udvikling er, at grænserne mellem de kliniske specialer opblødes, og der opstår et voksende behov for samarbejde.

Meget færre senge

Udviklingen i behandlingsteknologien gør, at omlægningen fra stationær til ambulant behandling vil fortsætte, og sygehuskommissionen forudser, at behovet for sengepladser vil falde mærkbart, især på det kirurgiske område.

Man skønner, at højst 10-15 pct. af operationerne udføres som sammedagskirurgi i dag. Men kirurger har skønnet, at der er mulighed for at udføre 40-50 pct. som sammedagskirurgi. Nogle siger endda 50-80 pct. Samtidig er der en tendens til, at flere og flere patienter behandles medicinsk.

Behovet for senge vil altså falde kraftigst på det kirurgiske område, men kommissionen forudser også en fortsat omlægning til ambulant

Side 12  

behandling på det medicinske. Derfor er der udsigt til et markant fald i behovet for senge. Det betyder igen, at det vil være nødvendigt at tilpasse den samlede sygehuskapacitet inden for de næste ti år.

Og det kan få konsekvenser for nogle af de nuværende mindre sygehuse. Men det bør også få konsekvenser for de meget store, siger Sygehuskommissionen. I den forbindelse er der brug for mere viden om, hvor megen øvelse der skal til, før lægen bliver mester.

Man må erkende, at der i dag kun i meget begrænset omfang foreligger videnskabeligt tilfredsstillende dokumentation for, hvor stor produktionen pr. sygehus, afdeling eller læge skal være for at have en given kvalitet, skriver kommissionen. Den finder det utilfredsstillende, at overvejelser om tilrettelæggelse og fordeling af behandlingsopgaverne hovedsagelig må baseres på skøn, og anbefaler, at der sættes et udredningsarbejde i gang på området.

Dette forslag har Sundhedsstyrelsen allerede fulgt op på. Der skal nu udarbejdes anbefalinger af, hvor stort et patientunderlag der skal til, for at en given behandling kan udføres på kvalitetsmæssigt forsvarligt niveau.

Ny arbejdsdeling

Sådan et sæt anbefalinger vil få afgørende indflydelse på diskussionen om sygehusstrukturen. Hvordan så man allerede et eksempel på, da Dansk Kirurgisk Selskab i august 1996 offentliggjorde en rapport med anbefalinger for kirurgisk undersøgelse, behandling og pleje.

Selskabet foreslår, at kirurgisk behandling fremover kommer til at foregå på grenspecialiseret niveau. Derfor må den samles i større enheder (regionssygehuse) med et befolkningsunderlag på 200-250.000. Enheder af den størrelse kan der kun blive 20-25 stykker af i Danmark, og i mange aviser blev det da også fremhævet som en konsekvens af anbefalingerne, at de små sygehuse måtte forsvinde.

Men konsekvensen af forslaget er ikke nødvendigvis, som aviserne konkluderede, at over halvdelen af de 80 danske sygehuse skal nedlægges. Konsekvensen kan lige så vel være, at der må ske en mere vidtgående arbejdsdeling sygehusene imellem.

Dansk Kirurgisk Selskab foreslår fx, at de fleste mindre sygehuse kan bevares som elektive enheder med et begrænset arbejdsområde. Sådan en omfordeling af opgaverne er der allerede flere eksempler på rundt om i landet. Øget arbejdsdeling, også på tværs af amtsgrænserne, er i det hele taget ikke til at komme uden om, mener Sygehuskommissionen.

I dag findes der 23 grundspecialer og 17 grenspecialer, så det er indlysende, at opgaverne må koordineres og fordeles. Det er kun ganske få sygehuse, der har en størrelse, så de kan løse alle opgaver – og det bør de heller ikke, skriver kommissionen.

Kirurgi og medicin

Når opgaverne skal fordeles, må man nødvendigvis skelne mellem kirurgi og medicin. Sygehuskommissionen tilslutter sig forslaget om en koncentration af kirurgien. Også fordi man på den måde kan begrænse det akutte kirurgiske beredskab.

Med den tiltagende specialisering er det akutte kirurgiske beredskab nemlig blevet meget dyrt, og det beslaglægger mange lægeressourcer med det resultat, at de yngre lægers undervisning i dagtiden lider under det. Medicinsk behandling kan imidlertid med fordel bevares i en lang række mindre enheder, hvor der er gode betingelser for at opbygge et godt samarbejde med primærsektoren.

Men samarbejde, især om de ældre patienter, er ikke det eneste argument for at bevare de mindre sygehuse. Meget tyder på, at der kan være god økonomi i små enheder med afgrænsede opgaver. Sundhedsministeriets case-mix-rapport, der kom før jul, pegede bl.a. i den retning. Den viste, at de små sygehuse producerer mere effektivt end de store, selv når man tager højde for, at de store sygehuse har sygere patienter.

Men tallene skal stadig tages med et vist forbehold, fordi metoden bag beregningerne endnu er forholdsvis dårligt afprøvet på danske forhold.

Satellitfunktioner

Sygehuskommissionen fremlægger to modeller for den fremtidige sygehusstruktur i Danmark. Den ene er en samling af opgaverne på 50-60 sygehuse. Fordelene er en forøgelse af patientunderlaget og driftsøkonomiske hensyn. Ulempen, at der bliver længere til sygehusene, og at samarbejdet med primærsektoren får dårligere betingelser.

Alternativet er at bevare de nuværende sygehuse, men med nye opgaver. Ingen akut kirurgi på de små sygehuse, men gerne lokale medicinske funktioner. Sygehuskommissionen fremhæver også de muligheder, der ligger i at lægge satellitfunktioner på de mindre sygehuse. Dvs. at lægerne fra det store sygehus kommer ud og opererer på det lille, en model, der allerede fungerer i flere amter.

Med hensyn til de højt specialiserede funktioner (lands- og landsdelsspecialer) går kommissionen ind for en vis samling af specialer, ikke mindst i hovedstadsområdet. I den forbindelse tager kommissionen afstand fra, at de højtspecialiserede funktioner nødvendigvis skal findes i både Øst- og Vestdanmark. Det er ikke hensigtsmæssigt, hvis der ikke er patientunderlag for en placering to steder.

Til gengæld kan det være en god ide at udlægge dele af den højtspecialiserede behandling til det lokale niveau. Det kan fx dreje sig om dele af udredningen og de efterfølgende kontroller. Her kan det være hensigtsmæssigt at oprette forskellige former for konsulentordninger og udefunktioner.

Som sundhedsminister Birte Weiss har konkluderet efter offentliggørelsen af Sygehuskommissionens forslag, ligger der store muligheder i at flytte viden i stedet for patienter.

Det er helt afgørende, at den lægelige specialisering, der historisk har haft afgørende indflydelse på organiseringen af sygehusene, ikke fremover tillægges samme betydning. Delegeringen af ledelseskompetence til afdelingerne har været med til at skabe en selvstændighedskultur, der risikerer at blokere for det nødvendige samarbejde om gode patientforløb. Det er utilfredsstillende, at der kun i meget begrænset omfang foreligger videnskabeligt tilfredsstillende dokumentation for, hvor stor produktionen pr. sygehus, afdeling eller læge skal være for at have en given kvalitet. Kommissionen tager afstand fra, at de højtspecialiserede funktioner nødvendigvis skal findes i både Øst- og Vestdanmark. Det er ikke hensigtsmæssigt, hvis der ikke er patientunderlag for en placering to steder.

Nøgleord: Sundhedspolitik, Sygehuskommissionen, sygehusstruktur.

Emneord: 
Sekundært sundhedsvæsen