Vi kan blive nødt til at lade den sårede ligge udenfor

Sundhedspersonalet på akutmodtagelsen på Skånes Universitetssygehus i Malmø har fået et hårdere arbejdsmiljø. Drab og skyderier mellem kriminelle bander betyder, at sygehuset tvinges til at skærpe de ansattes sikkerhed.

Akutmodtagelsen i Malmø har igennem flere år haft problemer med sikkerheden. Vagternes registrering af episoder er steget, hvilket peger på en anspændt situation. Sygehusets egen statistik viser, at politiet siden august sidste år blev tilkaldt mere end 270 gange. Den svenske pendant til Arbejdstilsynet har stillet krav om, at sikkerhedsvagterne skal arbejde to og to i weekenderne og om natten. Deres fagforening kræver, at de har skudsikker vest på.

Det er frem for alt den livsfarlige vold fra kriminelle bander og grupperinger, der er i stigning. Antallet af indlæggelser som resultat af vold er ellers faldet markant, men siden januar 2016 og til nu har der været 15 banderelaterede drab i Malmø – alene i år er der begået fem.

Ordensvagter

Derfor er skadestuen blevet tvunget til at tilpasse sit arbejde til nye, skærpede sikkerhedsrutiner. I dag bærer alt sundhedspersonale på akutmodtagelsen overfaldsalarmer, der er koblet direkte til de vagter, der nu altid er til stede på skadestuen.

”Det giver en tryghed, fordi de har ret til at gribe ind. Dermed kan de få truende og aggressive situationer stoppet,” siger Carl-Axel Cronberg, der er læge og arbejdsmiljørepræsentant på akutmodtagelsen på Skånes Universitetssygehus.

I forbindelse med alvorlige personskader efter skyderier og andre grove banderelaterede voldsepisoder aktiverer skadestuen en række foranstaltninger. Overvågningskameraerne startes, og politiet er desuden til stede for at kontrollere samtlige patienter og pårørende, der ankommer til skadestuen, når en skudramt patient er på vej ind.

Privat transport

Ifølge Malmø politi sker det ofte, at privatpersoner transporterer skudofre direkte til akutmodtagelsen uden at afvente en ambulance. I en del situationer er det personer fra samme bande som ofret, der gennemfører transporten. 

Normalt afleverer de blot den skadede person ved indgangen til sygehuset og kører derefter hurtigt væk for at undgå at blive indblandet og dermed risikere at blive anholdt. Ved et skuddrab på den centrale plads Möllevångstorget i februar blev en tilfældig tilstedeværende nødt til at køre ofret til skadestuen i sin egen bil.

Episoderne bekræftes også af sygeplejerske Stephanie Wichmann, der er fælles arbejdsmiljørepræsentant på sygehuset. Hun siger, at det skaber bekymring og uro blandt personalet, når voldsofre transporteres direkte til akutmodtagelsen af private, fordi disse venner kan være bevæbnede.

”Personalet føler sig ikke bekvemme ved, at der kommer private akuttransporter ind med skud- og knivofre. Vi må ikke selv gå ud og tage imod dem, der kommer ind med privattransport, vi skal afvente, at vi får rygdækning af vagterne. Sygehusledelsen har været nødt til at give personalet ekstra uddannelse i rutiner i trussels- og voldshåndtering og har desuden lavet nye handlingsplaner. Målet er, at personalet altid skal kunne agere trygt, selv hvis der ligger en alvorligt såret person udenfor indgangen,” fortæller Stephanie Wichmann.

Øget kontrol

Derudover har personalet mulighed for at alarmere politiet direkte ved meget alvorlige trusler.

”Det fungerer godt, og politiet er ofte meget hurtigt fremme. Politiet er også til stede under behandlingen af en patient i den slags situationer, hvis det er nødvendigt,” fortæller fællessikkerhedsrepræsentanten.
Hun tilføjer:

”Så hurtigt vi kan, deler vi selskabet op, når vi tror, der er tale om kriminelle bander. Den, der er blevet skudt eller stukket, føres til behandling, mens dem, der fulgte med ofret, isoleres i et andet lokale for at beskytte personale og andre patienter.”

Fra 1. marts i år er adgangen til akutmodtagelsen låst mellem klokken 21 og 05. Formålet er at forhindre, at uvedkommende trænger ind og truer eller angriber personalet. En ordensvagt kontrollerer om natten alle ankommende patienter og pårørende, og kun hvis de godkendes, lukkes de ind i venteværelset. Der må højst komme to pårørende pr. patient.

Mistrivsel

Bølgen af banderelaterede voldsepisoder og drab i Malmø startede for alvor i vinteren 2012 og er siden eskaleret. Hvordan påvirker det sundhedspersonalet?

”Det er klart, at personalet påvirkes af det, der foregår i Malmø. Folk er mere bange, og mange bryder sig ikke om at gå på arbejde. Personalet tilbydes debriefing, og den slags støtte bruges meget hyppigere nu end tidligere,” fortæller Stephanie Wichmann.
Hun fortæller, at det er en belastning for akutmodtagelsen.

”Vi begynder at kunne mærke, at vi lider under det. Personalet er slidt, og der er større udskiftning blandt de ansatte. Vi håber, at det ikke bliver værre.”

Hverken Stephanie Wichmann eller Carl-Axel Cronberg ønsker af sikkerhedsmæssige årsager at blive fotograferet til denne artikel. 
 

Emneord: 
Sikkerhed
Vold

Vi skal huske at fortælle, hvad vi ser

Når helt små børn har feber, vil Børneafdelingen i Kolding gerne se barnet i et par timer. Det er ikke ventetid, men det skal man huske at forklare forældrene og fortælle, hvad man observerer.

SY-2013-05-23bLedende overlæge Marianne Jakobsen og afdelingssygeplejerske Charlotte Eriksen har flere
års erfaring med dialogsamtaler. De oplever,
at familierne bliver mere trygge, når de får en
forklaring på et uheldigt forløb. Foto: Palle Peter Skov

”Vi skal blive bedre til at sætte ord på de observationer og tanker, vi hele tiden gør os,” siger afdelingssygeplejerske Charlotte Eriksen fra Børneafdelingen i Kolding.

Det var den lære, hun kunne tage med sig fra samtalen med forældreparret Charlotte Lillesøe og Steven Bech. (Se artiklen).

Da Charlotte Lillesøe kom til Børnemodtagelsen med knap to måneder gamle Maise, havde datteren 38 i feber, men virkede ellers ikke syg og blev scoret lavt af den sygeplejerske, der stod for modtagelse og triage. Der kom hele tiden dårligere børn ind, og derfor endte Charlotte Lillesøe med at vente i fem timer, før Maise blev set af en læge.

Det kan Charlotte Eriksen sagtens forstå, at folk er utilfredse med. Kapaciteten under en spidsbelastning rækker desværre ikke altid. Men afdelingen kan godt gøre mere for at skabe tryghed i situationen, tilføjer hun:

”Det, moren havde brug for, da hun sad der, var at få at vide: ”Jeg ser sådan og sådan med dit barn, derfor skønner jeg ikke, at hun er dårlig”,” siger Charlotte Eriksen.

”Også i forhold til ventetiden er det vigtigt, at vi husker at gå ud og fortælle: ”Vi kan stadig ikke sige, hvor lang tid der vil gå. Der kommer stadig dårlige børn ind, og du bliver ved med at komme bagest i køen, fordi jeg ikke ser, at dit barn er dårligt.”
Men vi ved også godt, at vi ikke altid når det, når der er travlt, mange venter, og Falck kommer ind med bårerne.”

De usynlige observationer

Når forældre er utilfredse, handler det ofte om ventetid, siger ledende overlæge Marianne Jakobsen. En klage som Steven Bechs er en påmindelse om, at forældres og fagfolks oplevelse af, hvad der er ventetid, ikke er den samme.

”Når vi har med et meget lille barn at gøre, kan vi godt lide at se det lidt over tid, så vi har faktisk ikke noget imod, at de sidder her,” forklarer hun.

”Så kan man lige se, om barnet ser godt nok ud, om det spiser godt nok ved sin mor osv. Det kan ændre sig op og ned, og derfor er den tid værdifuld for os som en del af, at vi kan sige: ”Vi tror ikke, der er noget i vejen her, gå I bare hjem.”
Men vi kan blive bedre til at melde det ud, vi tænker, men ikke får sagt. Vi skal fortælle, at der er en grund til, at de venter, og at vi faktisk kigger på dem hele tiden.”

Forældrene kunne godt have tænkt sig, at afdelingen havde fortalt vagtlægen, hvor travlt der var den dag, så de havde været forberedt på ventetiden.

”Men problemet er, at det kan ændre sig vældig hurtigt,” siger Marianne Jakobsen. For at undgå, at forholdsvis raske børn kommer til at vente meget længe i Børnemodtagelsen har man i stedet oprettet et akut ambulatorium for et par år siden.
Her kan forældrene få en tid samme dag eller den næste, hvis vagtlægen gerne vil have, at en børnelæge ser barnet, men ikke skønner, at det skal indlægges.

Det fungerer godt, synes både Charlotte Eriksen og Marianne Jakobsen. Men hvis der ikke er flere tider i ambulatoriet, må forældrene komme og vente i Børnemodtagelsen.

Opsøger altid utilfredsheden

I samtalen med Charlotte Lillesøe og Steven Bech deltog Charlotte Eriksen, Marianne Jakobsen og den læge, der havde tilset Maise den travle aften i september.

Sådan har Børneafdelingen indbudt klagere til samtale i mange år. Somme tider deltager den sygeplejerske, der har været om barnet, somme tider går afdelingssygeplejersken ind. Marianne Jakobsen deltager altid.

”Dels skal mit personale ikke sidde alene i en klagesag,” siger hun. ”Dels har klagen ofte noget med vores organisation at gøre, så jeg og Charlotte deltager for at få det løftet op, hvor det hører hjemme. Ofte har de, der stod i situationen, ikke haft mulighed for at handle anderledes.”

Det sker dog kun få gange om året, at en klage når op til Marianne Jakobsen. Bl.a. fordi utilfredsheden som regel bliver opfanget ude i afdelingen.

”Hvis der er forældre, der giver udtryk for, at de er utilfredse, går jeg ind med det samme,” fortæller Charlotte Eriksen.
”Jeg vil allerhelst tale med dem, mens de stadig er her. Lytte. Høre, hvad de har på hjerte. Det er ikke den sygeplejerske, der passer patienten, men mig som leder, der skal tage en dialog. Jeg kan gå ind som mere neutral, og det sender et signal om, at vi tager forældrenes reaktioner alvorligt.”

Når Charlotte Eriksen har snakket med de utilfredse, er det meget sjældent, de går videre med en egentlig klage.
Hun har kun oplevet én gang i løbet af 17 år, at forældre har klaget til Patientklagenævnet over en sygeplejerske.
Hun erkender, at det koster i tid, når to ledere og en travl medarbejder ikke kun skal bruge en times tid på en samtale, men også forberede sig, læse journal osv. Men tiden er vel anvendt, mener Charlotte Eriksen.

”Vi skal lytte til borgerne, i bund og grund er det jo dem, der betaler vores løn. Så kan det godt være, vi allerede vidste, at der er nogle ting, vi skal blive bedre til. Men hver gang vi hører det, ændrer det en lillebitte smule.

Det er altid indsatsen værd, og langt hen ad vejen er jeg kun blevet mødt med fornuftige ting. Det er aldrig spild af tid, hvis det gør, at familien får en forklaring og går tryg herfra. Vi har kun lyst til at have patienter, der har haft en god oplevelse hos os. Det er også en del af vores ansigt udadtil.”

Emneord: 
Patient
Patientrettighed
Patientsikkerhed
Patientskade
Sikkerhed
Procedure

Dialog er en chance for at blive klogere

Sundhedsvæsenet skal lære af klagerne, derfor skal formålet med de lokale dialogsamtaler ikke være at få folk til at frafalde deres klage, mener Dansk Sygeplejeråds formand Dorte Steenberg.

SY-2013-05-28bFoto: Søren Svendsen

En klage til Patientombuddet lærer de involverede sundhedsprofessionelle ikke nødvendigvis ret meget af.

En dialogsamtale med klageren giver en helt anden mulighed for at blive klogere på egen virksomhed, og det er et af de vigtigste formål med samtalerne, siger næstformand Dorte Steenberg, der repræsenterer Dansk Sygeplejeråd i Patientombuddets Nationale Forum og Rådgivende Praksisudvalg.

I Patientombuddets andet leveår, 2012, blev antallet af klagere, der sagde ja til dialog, næsten fordoblet, og det ser hun som meget positivt, selv om der omvendt var en lidt større andel, der frafaldt klagen i det første år med dialogsamtaler, 2011.
”Det er selvfølgelig godt, hvis klagerne ikke længere synes, de har grund til at klage, men formålet med dialogsamtalerne er ikke, at de skal frafalde klagen,” siger Dorte Steenberg.

”Klagerne skal vide, at formålet også er, at sundhedsvæsenet skal lære af det, der er sket. De skal ikke opleve samtalen som et pres for, at de skal frafalde.”

Flere klagere, der blev interviewet til undersøgelsen ”Erfaringer med dialogsamtaler”, havde stort udbytte af samtalen, men valgte alligevel at fastholde klagen, fordi det lå dem på sinde, at sundhedsvæsenet skulle lære af den. Og det giver god mening, siger Dorte Steenberg:

”Når man klager til Patientombuddet, bidrager det til det samlede billede af, hvad der er gennemgående problemstillinger på landsplan. Det billede bidrager de lokale dialogsamtaler ikke nødvendigvis til.

Derfor kigger Patientombuddet nu på, om man kan udbygge systemet, så dialogsamtalerne fører til læring på tværs af hospitalerne. Det har vist sig, at dialogsamtaler bliver grebet meget forskelligt an rundt omkring, så vi diskuterer også, om det ikke ville være godt med nationale standarder for, hvordan de bedst finder sted,” siger Dorte Steenberg.

SY2013-05-28

Emneord: 
Patient
Patientsikkerhed
Patientrettighed
Patientskade
Procedure
Sikkerhed

Flot dansk aftryk på international sygeplejekongres

Flot dansk aftryk på international sygeplejekongres

SY-2013-08-50a

Sygeplejerske cand. cur og ph.d.- studerende i psykiatrien ved Aalborg Universitetshospital Malene Terp holdt oplæg på kongressen om sit projekt ”Smart Care”. Foto : Richard Clarke

Fra tarmkræft over ledelse til patientsikkerhed. De danske præsentationer ved den internationale sygeplejekongres  spændte vidt. Ifølge den officielle opgørelse fra ICN deltog hele 291 danske sygeplejersker på kongressen, hvilket gør den danske delegation til kongressens næststørste, kun overgået af værtslandet Australien.

Af de 291 danske deltagere præsenterede 99 af dem et projekt i Melbourne Convention Centre, der dannede rammen om kongressen. En af dem er sygeplejerske, cand.cur. Malene Terp, der til daglig er ph.d.- studerende i psykiatrien ved Aalborg Universitetshospital.

”Smart Care-projektet er mit hjertebarn. Jeg er en af de eneste sygeplejersker, der forsker indenfor Mobile Health-området i psykiatrien, så jeg ser ICN’s kongres som en unik mulighed for at komme i faglig dialog med relevante kolleger. Man kan sige, at jeg anvender kongressen som et slags vidensdelingsforum og på den måde som en del af en nødvendig proces, der skærper mit projekt,” fortæller Malene Terp.

Det projekt, som Malene Terp præsenterede på kongressen, udspringer af hendes igangværende ph.d.-projekt om, hvordan psykiatrien kan samarbejde med unge med skizofreni via deres smartphones. ”Jeg er på kongressen for at dele og høste erfaringer. De konferencer, jeg vanligt deltager i, er psykiatriske konferencer. Her på ICN-kongressen har jeg mulighed for at hente inspiration til det videre arbejde fra andre specialer,” siger Malene Terp.

SY-2013-08-50bProjektleder for Patientsikkert Sygehus Dorte Mayann Hansen (tv.) og sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl - begge fra Sygehus Thy-Mors – deltog i kongressen med en præsentation. Foto : Richard Clarke
 

Udvikler sygeplejen

Også projektleder for Patientsikkert Sygehus, Dorte Mayann Hansen, og sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl – begge fra Sygehus Thy-Mors – deltog på kongressen. Sygehus Thy-Mors repræsenterer Region Nordjylland i det landsdækkende projekt ”Patientsikkert Sygehus”, og de to sygeplejerskers præsentation handlede netop om, hvordan det er muligt at fremme og bevare en høj grad af patientsikkerhed gennem ledelse.

De to deltager ligeledes for at præsentere deres projekt og få sparring og inspiration til at videreudvikle det. ”Det er en feedback, som vi får over flere dage, hvor de andre udvider vores horisont, og vi udvider deres. Vi lærer af hinanden og udvikler sygeplejen med nye tilgange, nye vinkler og nye facetter,” forklarer Dorte Mayann Hansen.

Vær åben for feedback

For Dorte Mayann Hansen og Lone Sandahl er kongresser og konferencer et middel til at videreudvikle sygehusets arbejde med patientsikkerhed. Udover ICN-kongressen har de tidligere i år deltaget i en konference om patientsikkerhed i London.

Sidste år var de henholdsvis til internationale konferencer i Orlando i Florida og Paris for at hente inspiration. ”Det er en fortløbende proces, der betyder, at vi kontinuerligt har en faglig dialog med mange forskellige personer med forskellig baggrund. ICN-kongressen skal ses som en aktivitet i en større sammenhæng,” fortæller Lone Sandahl.

De to sygeplejersker understreger, at det er afgørende, at man er åben for feedback på sit projekt, hvis det skal videreudvikles. ”Når sygeplejersker fra hele verden mødes til kongresser, så inspireres man til udvikling på mange områder,” påpeger Lone Sandahl.

Redskaber til frontpersonalet

Under besøget i Australien har Dorte Mayann Hansen og Lone Sandahl lagt vejen forbi fire hospitaler for at se, hvordan de arbejder med patientsikkerhed. Beriget med inspiration fortæller de to sygeplejersker, at de i kølvandet af kongressen skal i gang med en struktureret efterbearbejdning af, hvad de har fået med hjem af ny inspiration, der kan anvendes.

”Det er vigtigt, at vores frontpersonale også får noget ud af det. Det er jo de basissygeplejersker, der er ude ved patienterne, som skaber resultaterne. Derfor er det vigtigt, at den viden, vi kommer hjem med, kommer ind på de enkelte afsnit. Vi skal omsætte den viden, vi får, til noget, der er brugbart i praksis,” siger Lone Sandahl. Dorte Mayann Hansen supplerer: ”Man kan sige, at vi er ude og sætte et globalt perspektiv på vores lokale projekt for det videre afsæt.”

De mange danske deltagere er blevet bemærket på kongressen. Det fortæller Dansk Sygeplejeråds formand Grete Christensen: ”Jeg synes, at det er rigtig flot, at så mange danske sygeplejersker har taget turen til Australien for at præsentere faglige projekter, lade sig inspirere eller dyrke netværk. Det vidner om, at danske sygeplejersker har meget at byde på. Det høje danske faglige niveau og det imponerende engagement fra de danske sygeplejersker er i den grad blevet bemærket hernede. Det kan vi være meget stolte af.” 

Artikler om ICN-kongressen

På den internationale sygeplejekongres findes der tre forskellige slags præsentationer:

  • Concurrent session: En mundtlig præsentation af et projekt eller lignende på 15 minutter
  • Symposium: En session på 80 minutter med minimum tre forskellige talere, der fremlægger samme tema ud fra forskellige perspektiver
  • Poster: En visuel præsentation af et projekt eller lignende på en plakat til ophængning på en postervæg

Kilde: ICN

 

Emneord: 
Sikkerhed

De klager for at sikre den næste patient

Ønsket om, at det samme ikke sker for den næste patient, er stort hos de patienter og pårørende, der klager til Patientombuddet. De vil meget gerne høre, hvad behandlingsstedet helt konkret har lært og vil ændre.

SY-2013-05-26bFoto: Søren Svendsen

Da patientklagesystemet blev ændret for et par år siden, var politikernes ønske bl.a. at give sundhedsvæsenet bedre mulighed for at lære af de klager, der kommer ind.

Det er et ønske, som patienter og pårørende, der klager til Patientombuddet, i meget høj grad deler. Det viser en interviewundersøgelse blandt klagere og personale, der har deltaget i dialogsamtaler, efter at dialog er blevet en lovfæstet ret for klagerne.

Siden Patientombuddet afløste Patientklagenævnet som klageinstans, har klageskemaet indeholdt en rubrik, hvor man kan krydse ja eller nej tak til dialog med regionen.

17 pct. af klagerne sagde ja tak i det første år med den nye ordning, og næsten halvdelen af dem frafaldt deres klage, da de havde haft en dialogsamtale med repræsentanter for ledelsen og personalet på det behandlingssted, de havde klaget over.
I undersøgelsen ”Erfaring med dialogsamtaler” fortæller klagerne, at dialogsamtalen har været en positiv oplevelse i hele 10 ud af 13 klagesager. Ikke desto mindre valgte kun tre at frafalde klagen efter dialogen, og det kan undre, når så mange syntes, de havde fået stort udbytte af samtalen.

”Forventningen til dialogsamtaler er jo bl.a., at der vil komme færre klagesager ud af det,” siger evalueringskonsulent Line Holm Jensen, Enheden for Brugerundersøgelser under Region Hovedstaden.

”Så det var overraskende, at mange havde haft utrolig gode oplevelser af samtalerne, men ikke trak klagen tilbage.
Men de havde den tro, at hvis man klager videre i systemet og får medhold, bliver læringen bredt ud, så den ikke bare bliver i den afdeling, de har talt med. De mener, de er nødt til at klage videre, for at det skal komme andre til gode.”

Vil helst møde ledelsen
I undersøgelsen indgår interviews med 15 klagere (13 klagesager) og 12 stk. personale fra fem forskellige sygehuse i to forskellige regioner.

Klagerne sagde ja til dialog for at få en mulighed for at uddybe deres klage, forklare sig ansigt til ansigt og få udtrykt deres utilfredshed. Og langt de fleste fik en positiv oplevelse. De blev anerkendt og lyttet til og fik i mange tilfælde en forklaring på ting, de ikke havde forstået.

Nogle få var utilfredse med dialogen, fordi de syntes, de blev mødt med en bedrevidende holdning, eller fordi de ikke fik tilsagn om den behandling, de ønskede. Nogle få fra personalesiden oplevede tilsvarende, at klagerne reelt ikke var indstillet på dialog.

To klagere, der havde en dårlig oplevelse, sad begge til samtale med personale, som var direkte involveret i den behandling, de klagede over. At møde det personale, man havde klaget over, var i det hele taget en ubehagelig overraskelse for flere, og ikke det, de havde forestillet sig, da de satte kryds i klageskemaet ved ”dialog med regionen”.

”Gennemgående ønsker klagerne ikke at tale med den person, der er involveret,” siger Line Holm Jensen. ”De synes, det bliver meget personligt, og de tror ikke på, at der kommer læring ud af det. De vil tale med afdelingsledelsen eller nogen på et højere niveau.”

På personalesiden var holdningen til den sag mere delt. Der var klart både for og imod, siger Line Holm Jensen.
”Nogle, primært afdelingsledelser, syntes heller ikke, at personalet skulle være til stede, for så fik man ikke en konstruktiv dialog. Man fik måske i stedet konflikten optrappet.

Så var der på den anden side dem, der syntes, at personalet havde ret til at være der. Det var jo dem, der var klaget over, og dem, der bedst kunne forklare sig. Nogle havde også den holdning, at afdelingsledelserne kunne være for langt væk fra den kliniske hverdag og ikke havde nok fagligt indblik i, hvad der var sket.”

Fortæl, hvad I har lært
Lettelse, glæde, afklaring var nogle af de følelser, klagerne sad tilbage med efter samtalen. I tre klagesager trak de også klagen tilbage efter samtalen.

”En årsag til, at man frafalder, kan være, at man har fået en forklaring og ikke længere har behov for at gå videre,” siger Line Holm Jensen.

”Men det kan også være, at klagerne kan se, at der er gået noget op for personalet.De frafalder, fordi personalet har fortalt, hvordan de konkret vil bruge det, der er kommet frem, hvordan de vil ændre i procedurerne, tage sagen med tilbage til et tværfagligt forum, eller hvad de nu gør med det. Det er noget, som er meget, meget vigtigt for klagerne at kunne tage med sig fra samtalen.”

Ikke alle på personalesiden syntes, de kunne lære noget af samtalerne, men mange gjorde. Problemet er så, konstaterer Line Holm Jensen, at man rundt omkring ikke havde gjort ret meget for at dele læringen systematisk.

”Så man bør nok overveje, hvad formålet med dialogsamtalerne er. Om læringen skal foregå individuelt og lokalt, eller om man f.eks. ønsker at løfte den op på hospitals- eller regionsniveau.”

Læs rapporten ”Erfaringer med dialogsamtaler” på patientoplevelser.dk. Søg på ”dialogsamtaler”.

Derfor dialogsamtale
  • Patienten eller de pårørende til en afdød patient skal have mulighed for at stille spørgsmål og få en forklaring.
  • Patienten eller de pårørende skal have mulighed for at fortælle om deres oplevelse af forløbet, udtrykke deres utilfredshed og få en undskyldning, når noget er gået skævt.
  • Ledelse og personale skal have mulighed for at forklare, hvad der skete og blev besluttet, og for at opklare misforståelser.
  • Ledelse og personale skal have mulighed for at lære af forløbet, så det kan blive bedre for den næste patient.
Det nye patientklagesystem

Fra 1. januar 2011 blev Patientklagenævnet afløst af Patientombuddet. Den nye klageinstans fik mulighed for at udtale kritik af organisation og tilrettelæggelse, hvor man tidligere kun kunne udtale kritik af personer, og klagerne fik ret til en dialog med det behandlingssted, de har klaget over.

Læs mere på www.patientombuddet.dk  

”Meningen med klagen var, at det ikke skulle ske for nogen andre (...) Til at starte med var det for min egen skyld og for at få sat punktum, men når jeg så tænkte mere over det, så tænkte jeg, at der skal gøres opmærksom på det et eller andet sted, så andre ikke skal opleve det, som jeg har oplevet.”

Klager

”Man har altså ansvaret for at skabe en ordentlig, tillidsfuld og respektfuld tone. Det har de, der afholder dialogerne ansvar for. Det er faktisk derfor, jeg også mener, at det er en ledelsesopgave. De gange, hvor der har været noget personale involveret, vi farer jo lige i blækhuset, og har jo været personligt involveret og totalt i defensiven, det kommer der ikke noget godt ud af.”

Personale

”At få den der accept fra dem: Jamen, vi har fejlet. Det var ligesom om, at der faldt en sten fra hjertet. Fordi du blev taget seriøst nu. De har fået øjnene op for, at der var noget galt. Det var i hvert fald den følelse, jeg havde indeni. Jeg var glad. De har endelig erkendt, både deres egne fejl, og at det ikke var os, der bare var hysteriske forældre. Så det er en stor lettelse.”

Klager

”Vi har ikke sådan den store udskiftning i personalet, dvs. vi bliver meget hurtigt meget faglige og meget indforståede. Så jeg synes, det er utrolig godt at få nogle input fra dialog og blive opmærksom på, at her er en patient, der har opfattet det på en anden måde.”
Personale.

Emneord: 
Patient
Arbejdsmiljø
Patientrettighed
Patientskade
Patientsikkerhed
Sikkerhed

Fik tillid til børneafdelingen igen

Fem timers ventetid i børnemodtagelsen og meget lidt information undervejs fik et forældrepar fra Aabenraa til at klage til Kolding Sygehus. En samtale om forløbet gav dem tilliden igen.

SY-2013-05-21bKlagen over et uheldigt forløb på Børneafdelingen endte med at blive en positiv oplevelse for Steven Bech og Charlotte Lillesøe her med datteren Maise. De oplevede at blive lyttet til og taget alvorligt, og de fik efterfølgende selv et mere nuanceret syn på forløbet.

Da Charlotte Lillesøe kørte hjem fra Kolding Sygehus med knap to måneder gamle Maise omkring midnat, var hun bare færdig med børneafdelingen.

Siden kl. 17 havde hun ventet, med et sygt og uroligt barn på armen og med en voksende oplevelse af at være overset og glemt. Klokken var 22, før den lille pige blev set af en læge, og der blev taget prøver. De afkræftede mistanken om blærebetændelse, og pga. det sene tidspunkt fik Charlotte Lillesøe tilbudt en overnatning med Maise, men sagde nej tak.
”Jeg skulle slet ikke selv have kørt hjem. Jeg var simpelthen så træt,” husker hun.

”Men på det tidspunkt havde jeg ikke noget til overs for dem, jeg ville bare hjem. Jeg ville ikke være til ulejlighed heller, og det følte jeg lidt, at jeg var.”

Mens Charlotte Lillesøe kørte tilbage til Aabenraa, sad hendes mand, Steven Bech, ved computeren og skrev en klage til Kolding Sygehus.

Han var forhindret i at tage med til børneafdelingen den aften, men han havde ringet til Charlotte Lillesøe flere gange undervejs og blev mere og mere irriteret og uforstående over, at ingenting skete, og at hun åbenbart ikke fik nogen besked om, hvorfor og hvornår hun kunne komme til. Til sidst ringede han til børneafdelingen og bad om en læge.

”Jeg var rasende, da jeg talte med lægen, og jeg var ikke i tvivl om, at jeg ville klage. For i min verden skal der være klare retningslinjer for, hvad man gør, hvis der er travlt,” siger han.

”Men lægen undskyldte. Hun vidste godt, den var gal, og hun forklarede, hvad for en instans jeg skulle klage til.”
Umiddelbart efter oplevelsen snakkede forældreparret med hinanden om at køre til Sønderborg Sygehus, hvis der blev en anden gang. I dag har de ingen betænkeligheder ved at tage til Kolding igen. Den samtale, de fik med børneafdelingen nogle dage senere, genoprettede tilliden.

Bare de havde sagt det
Før turen til børnemodtagelsen den 24. september sidste år havde parret kun gode oplevelser med børneafdelingen på Kolding Sygehus. Maise er den yngste af tre og har fra helt lille været en del syg, selv om hun ellers trives og er i god stand.
Da Maise var godt en måned, var Charlotte Lillesøe indlagt med hende i fem dage, hvor feberen til tider var høj. Mistanken var blærebetændelse, men blod- og urinprøver viste ingenting, heller ikke ved en kontrol en uge efter indlæggelsen.

Den 24. september tog Charlotte Lillesøe til vagtlægen i Aabenraa med Maise, som havde 38 i feber, vandig diarré og ikke rigtig ville spise. Det gjorde moren lidt bekymret, for hun havde fået at vide, at ammebørn meget hurtigt kan dehydrere. Også, at man tager det meget alvorligt, når børn under tre måneder får feber.

Vagtlægen ringede til børneafdelingen og fik at vide, at de bare skulle komme. Charlotte Lillesøe fik afsat de to store børn til familie i nærheden, pakkede en pusletaske og kørte til Kolding, hvor det viste sig, at der var meget, meget travlt.

Alt var kaos
”Det var kaos,” husker hun. Hun så børn, der kom med ambulance i feberkramper, med mistanke om meningitis, fik hun senere at vide, så hun havde forståelse for at blive anbragt på gangen med besked om, at der ville være noget ventetid.
Men tiden gik. En sygeplejerske målte og vejede og tog temperatur, stadig 38, og på et tidspunkt fik hun anvist en stue.

”Så gik der en time, tror jeg, så kommer hun igen, og nu skal de bruge stuen. Jeg var lidt uforstående, for jeg fik ikke at vide, hvad der så skulle ske, og hvor lang tid der ville gå. Og pga. den uro og det lys, der var på gangen, kunne jeg ikke rigtig få Maise til at falde til ro. Jeg kunne se, at andre havde fået en barnevogn. Men jeg tænkte, at de nok ikke havde flere, ellers var de vel kommet med en. De kunne jo se, hvor lille hun var.”

Da hun endelig blev set af en læge ved titiden, gik det hurtigt. Der blev taget prøver, og da de var i orden, fik hun lov til at tage hjem med en åben indlæggelse.

”Men jeg ville ønske, de havde sagt til vagtlægen, hvor travlt der var, så ville jeg have taget barnevogn og dyne med. Og måske bedt min mor om at komme med, så vi kunne skiftes til at tage Maise, og jeg kunne få noget at drikke eller et æble.
Jeg kunne jo ikke lægge hende fra mig, jeg gik med hende på armen. Jeg ville nok have ønsket, at en af sygeplejerskerne havde spurgt, om jeg havde brug for noget. Det var faktisk en anden mor, der kom med et glas vand. Hun så, jeg ammede, og sagde: ”Du har da brug for noget at drikke”.”

Charlotte Lillesøe og Steven Bech har begge forståelse for, at der var travlt, og at andre børn var sygere end deres.

”Hvis sygeplejersken havde fortalt, hvor lang ventetid der var, så kunne jeg have fået en tid næste dag og være taget hjem,” siger Charlotte Lillesøe. ”Men det må sygeplejerskerne jo ikke, det skal lægen vurdere.”

”Hvis de havde sagt til Charlotte, at der kan gå så og så lang tid – ingen problemer i det,” siger også Steven Bech.

”Men det er uvisheden, der er det irriterende. Man sidder hele tiden og tæller lamper, eller hvad det nu er, og siger til sig selv, at om 10 minutter er det min tur. Jeg vidste heller ikke, om jeg skulle til Kolding med ting til Charlotte, hvis hun nu skulle overnatte. Så skulle jeg have haft nogen til at passe de store børn, og det begyndte at blive sent at ringe rundt.”

Klagen blev taget alvorligt
En meget vred Steven Bech sendte sin klage på mail til sygehusets stabschef kl. 23.42 samme aften. Næste morgen fik han et beklagende og imødekommende svar fra chefen for Patient- og Sygehussekretariatet, afsendt kl. 7.44.
”Allerede da jeg modtager mailen, føler jeg, at vi bliver taget alvorligt. Og det har været suverænt, hvordan de efterfølgende har fulgt op på det,” siger han.

I mailen stod, at de hurtigt ville blive indbudt til en dialog med børneafdelingen. I samtalen en lille uge senere deltog børneafdelingens ledende overlæge, børnemodtagelsens afdelingssygeplejerske og den læge, der havde set Maise.
Deltagerne var velforberedte, de havde læst journalen og havde en kopi klar til forældrene, fortæller Steven Bech, som også var meget tilfreds med, at to ledelsesrepræsentanter deltog i samtalen.

”Det var nogle, der havde noget at skulle have sagt, og vi blev mødt med ekstrem ydmyghed. De tog virkelig til sig, hvad vi sagde, og sad indbyrdes og snakkede om, hvordan de kunne gøre det bedre. Der var ikke et eneste tidspunkt, hvor de sagde: Jamen det er helt normalt at vente fem timer, det kan I også komme ud for en anden gang.

Gik derfra stolt
Jeg gik derfra næsten stolt, fordi jeg følte, det havde båret frugt, det jeg havde gjort. En af mine underleverandører har en søn, hvor de oplevede nogenlunde det samme en måned senere, og han kunne ikke forstå vores erfaring, for han havde haft en helt anden. De kom hele tiden ud og fortalte, hvad de kunne forvente, og hvordan det så ud, hvor de kunne få noget at drikke osv.”

Steven Bech var helt besluttet på, at han ville klage videre til Patientombuddet, hvis han ikke fik et fornuftigt svar på sin klage. Men efter samtalen var han tilfreds.

”Man klager jo ikke, for at der skal rulle hoveder, det er for at få ting gjort bedre. For at andre ikke skal opleve det samme.”
For Charlotte Lillesøe var det også meget positivt, at klagen blev modtaget så seriøst. ”For jeg var rigtig ked af det og havde mest lyst til at sætte mig og tude. Men det gør man jo ikke.”

Efter samtalen har hun fået en anden opfattelse af flere ting, hun oplevede den aften.  Hun følte sig overset og glemt, men afdelingssygeplejersken kunne fortælle, at hun og Maise faktisk løbende blev observeret af sygeplejerskerne, som de sad der på gangen.

”Det ville jeg bare rigtig gerne have haft at vide, for det virkede, som om de var lidt uforstående over for, at jeg kom. Og de havde jo selv sagt ugen inden, at jeg skulle komme igen, hvis hun fik feber, så jeg var sådan lidt ... fordi de ikke tog sig af mig.

Afdelingssygeplejersken fortalte også, at sygeplejersken, der smed mig ud af stuen, godt havde observeret, at jeg blev irriteret over det. Det troede jeg ikke engang, hun havde opdaget. Igen, hun har nok ikke haft tiden til at tage en konfrontation med mine sure opstød.

Men jeg ville ønske, hun havde sagt, at de var kede af det, for der var ingen forståelse. Så tænkte jeg, at jeg kunne jo også bare have åbnet munden. Men det var godt at høre, at man faktisk ikke behøver stå og råbe og skrige, for at de ser en.”

SY2013-05-23

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Patientrettighed
Patientskade
Sikkerhed

Samtalen, der renser luften

DIALOGSAMTALER. Mange patientklager over sundhedsvæsenet skyldes dårlig kommunikation og misforståelser, der kan ryddes af vejen, når man indbyder til en samtale.

SY-2013-05-18a
Attribution 
Foto: Søren Svendsen
Mange klager over sundhedsvæsenet skyldes dårlig kommunikation og misforståelser, der kan ryddes af vejen, når man indbyder klageren til en samtale. Men en dialog kan også forløse utilfredsheden og genskabe tilliden i de tilfælde, hvor klageren rent faktisk har god grund til at være utilfreds. De færreste klagere ønsker, at der skal rulle hoveder. De vil først og fremmest have deres oplevelser taget alvorligt, og så vil de gerne gøre deres til, at det samme ikke sker for den næste patient.

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Patient
Patientrettighed
Patientskade
Procedure
Sikkerhed

Fremtidens patient er en e-patient

De er verdens største og mest oversete sundhedsressource. Patienterne. Det skal udnyttes ved, at de bliver i stand til at tage ansvar for deres sygdom, ved f.eks. at søge viden på nettet, så de kan træffe informerede valg i samarbejde med de sundhedsprofessionelle

SY-2011-09-24-1xx
Foto: Poul Rasmussen

Dave deBronkart er en mand med en mission: Han vil skabe en ny dynamik i forholdet mellem patienter og sundhedsprofessionelle til gavn for begge parter. Dave deBronkart vil ikke længere være passager i bilen, men være den, der styrer, som han siger.

Dave deBronkart kalder sig e-patient, fordi han ser nettet som det vigtigste redskab, når der skal skabes større gennemsigtighed i forholdet mellem patienter og behandlere. Patienterne skal lære at søge viden om deres sygdom og behandling og understøttes i at  håndtere de store mængder information på nettet. Og det skal ske i et aktivt partnerskab med læger og sygeplejersker. 

Sygeplejersken mødte amerikanske Dave deBronkart og hans praktiserende læge Danny Sands på Dansk Selskab for Patientsikkerheds konference den 11. april i København, hvor de fortalte om participatory medicine, som bedst kan oversættes ved ”demokratisk lægevidenskab”.
 

Renalcellekarcinom

Dave deBronkart taler ud fra egen dyrekøbte erfaring. I januar 2007 fik han stillet diagnosen renalcellekarcinom grad 4. Han havde metastaser i lunger, knogler og muskelvæv og fik at vide, at medianlevetiden var 24 uger.

Nyresvulsten blev fjernet kirurgisk, og han blev behandlet med høje doser af det barske middel Interleukin-2. Dave deBronkart fik den sidste behandling i juli, og i september 2007 blev han erklæret rask.

Dave deBronkart var allerede aktivt opsøgende under sin sygdom og vant til at stille spørgsmål: ”Men jeg havde ingen erfaring med at være cancerpatient,” som han siger.

Det var Dave deBronkarts praktiserende læge, Danny Sands, der gav ham det afgørende skub:  ”Danny sagde: ”Følg din journal på hospitalets patientnet. Kommunikér. Skriv ned. Søg information. Og gå på Acor.”

”Det var på Acor, et netværk for cancerpatienter, jeg hørte om højdosis Interleukin, som er en usædvanlig behandling, og de sagde, at jeg skulle finde et hospital, der ville gøre det,” siger Dave deBronkart.

”Der er ingen grænser for, hvor meget værdifuld information der kan komme ud af et patientsite, og havde jeg ikke fået så meget at vide om bivirkningerne fra andre patienter, havde jeg måske ikke stået behandlingen igennem. Patienter er en undervurderet ressource, og hvem er mere motiverede til at ændre på tingene end patienten? Jeg kan ikke forstå, at lægerne føler sig truede.”
 

Begyndte at blogge

I 2008 opdagede Dave deBronkart Society for Participatory Medicine, der arbejder for, at sundhedsprofessionelle skal forstå, at velinformerede og engagerede patienter, der kan træffe informerede beslutninger om deres behandling, har meget at bidrage med i læge-patient-forholdet. ”Det var en åbenbaring,” siger han, som fluks blev aktiv på selskabets e-patient-blog. Nu er han bevægelsens mest kendte talsmand.

”Patienterne mangler det vigtigste, nemlig viden,” siger Dave deBronkart, ”og da internettet kom, blev det muligt for patienter at søge oplysninger, de ellers aldrig ville kunne få, om deres sygdom og behandling. De kan også komme i kontakt med andre patienter, dele viden, komme med gode råd og støtte hinanden. Da jeg fik cancer, havde jeg ingen idé om, hvad jeg skulle gøre.”

Men lægerne skal være med, mener Dave deBronkart.

”De har det kliniske overblik og erfaringen, og de kan hjælpe med til at tolke og sortere i de informationer, patienten kommer med. Men når jeg er ude at tale, møder jeg nogle gange læger, der opfører sig, som om jeg ville stjæle deres bil fra garagen. Nogle tror, at patientinvolvering får en til at miste respekten for læger, men tværtimod.”

Han har selv arbejdet tæt sammen med sin praktiserende læge Danny Sands, og bl.a. har de sammen skrevet Dave deBronkarts journal:

”Vi taler om at ændre måden, læger arbejder på, og forandring er altid svær,” siger Danny Sands:

”Når jeg er ude at tale til læger, siger jeg, at vi bruger masser af tid på at foregive, at vi ved alt og patienterne ingenting, men det er frigørende for lægerne at acceptere, at patienterne er eksperter på sig selv.”

Sygeplejerskernes holdning er også afgørende for, om patienterne kan finde og udnytte deres viden om sygdommen, siger Dave deBronkart.

”Det er sygeplejerskerne, der tager broderparten af patientuddannelsen, for som udgangspunkt er sygeplejerskerne mere indstillet på at samarbejde med patienterne. Læger er ikke teamspillere, og deres uddannelse gør, at de vil være chef for teamet og ikke medlem af teamet. Men sygeplejerskerne er uddannede til at tænke på patienterne og mere villige til at indse, at vi har problemer. Sygeplejersker tror ikke, de er perfekte,” siger Dave deBronkart.

Fakta

Society for Participatory Medicine har til formål at bringe e-patienter og sundhedsprofessionelle sammen. Læs mere på selskabets hjemmeside om bevægelsen, dens politik og holdninger. Her kan man også finde de meget aktive bloggere.

http://participatorymedicine.org/

Emneord: 
Information
Informationsteknologi
Patient
Patientsikkerhed
Sikkerhed

Personalesikkerhed på operationsstuen

Opgaveskrivning på et kursus i operationssygepleje førte til vigtig ny viden om personalesikkerhed ved laserbehandling af patienter med papillomer (HPV), hvor der anvendes jetventilation.

1010-53-01-1
Foto: AV-afdelingen Aalborg Sygehus

Findes der levende dna fra papillomavirus i blod, slim og partikler i laserrøgen ved behandling af patienter med papillomer (Human Papilloma Virus; HPV)? Øges risikoen for spredning af levende HPV ved brug af jetventilation? Hvor længe kan virus leve på stuen efter behandlingen? Disse spørgsmål afspejler blot noget af den usikkerhed, der påvirker arbejdsmiljøet blandt personalet ved laserbehandling af patienter med papillomer. I forbindelse med opgaveskrivning på den specialerettede uddannelse i operationssygepleje på Sundheds CVU Nordjylland september 2008 - april 2009 valgte vi derfor at gå i dybden med denne problematik. Arbejdet har resulteret i en instruks for personalets sikkerhed.

Human papillomavirus

Human papillomavirus er et meget almindeligt virus, også kaldet vortevirus. Der findes mere end 100 forskellige typer HPV-virus. Ca. 60 typer er lokaliseret til huden, især hænder eller fødder, andre ca. 40 typer giver vorter på kønsorganerne (kondylomer) eller i larynx (papillomer). Papillomerne er hyppigst lokaliseret til stemmelæberne, men kan i sjældne tilfælde brede sig til trachea og bronkierne. Symptomerne er hæshed, og ved massiv vortedannelse kan det give respirationsbesvær.

Ventilering via jetventilator

På operationsafsnittet på Øre-Næse-Halskirurgisk afdeling på Aalborg Sygehus er der i mange år anvendt laser til behandling af papillomer i larynx (se boks 1 side 55). Der foreligger en instruks, som beskriver beskyttelse af personale i forbindelse med denne laserbehandling. Tidligere anvendtes udelukkende intubation med cuffet tube i trachea. Nu er der imidlertid indført anden teknologi i forbindelse med ventileringen af disse patienter. Patienterne ventileres nu via en jetventilator. Ved anvendelse af jetventilation får kirurgen et bedre overblik, får bedre plads i larynx og vil derved kunne komme længere omkring med laserbehandlingen og i bedste fald minimere antallet af laserbehandlinger til fordel for patienterne (se boks 2). 

BOKS 1. MIKRO-LARYNGOSKOPI MED LASER

Mikro-laryngoskopi med laser er undersøgelse og behandling af vanskeligt tilgængelige dele af struben i fuld bedøvelse. Patienten ligger på ryggen med hovedet bagoverbøjet. Der placeres et rørformet instrument med belysning (et laryngoskop) i svælget via patientens mund. Laserudstyret kobles til mikroskopet, gennem hvilket man kan indstille en sigtestråle på det sted, hvor vævet skal brændes væk. Herved kan behandlingen udføres med stor nøjagtighed, og samtidig er indgrebet næsten ublodigt, idet laserstrålen koagulerer alle mindre blodkar.

BOKS 2. JETVENTILATION

 
Ved jetventilation lægges et tyndt ucuffet rør ned i patientens trachea, hvorigennem der ventileres. Ved inspirationen pustes luft ca. 150 gange i minuttet ned gennem tuben og ned i luftvejene. Kun inspirationsluften passerer gennem denne tube. Eksspirationsluften returneres gennem trachea ved siden af tuben.

Vores instruks vedrørende sikkerhed for personalet er baseret på ventilering på tube med cuff, dvs. et lukket system, hvor der ikke kommer eksspirationsluft forbi stedet, der laserbehandles. Ved jetventilation returneres store mængder luft forbi stedet, der laserbehandles. Man kan med det blotte øje se partikler som fine små vanddråber i eksspirationsluften. Vi er usikre på, om der i disse synlige partikler samt i blod og slim i eksspirationsluften fra patienten findes levende dna fra HPV. Hvor længe findes levende virus på operationsstuen og på personalet" Spredes levende virus hurtigere og på et større område af operationsstuen ved jetventilation"

20 år uden evidensbaseret sikkerhed

I opgaven ville vi undersøge, om der fandtes evidens vedrørende sikkerhedsforanstaltninger i forbindelse med laserbehandling af papillomer og samtidig anvendelse af jetventilation. Via henvendelser til infektionshygiejnisk afdeling samt sikkerheds- og arbejdsmiljøafdelingerne på Aalborg Sygehus og Region Nordjylland fandt vi, at der ikke fandtes retningslinjer for ovenstående. Telefonisk kontakt til øre-næse-hals-operationsafdelinger andre steder i landet gav samme negative resultat.

Litteratursøgning via Medline gav også negativt resultat, der fandtes ikke evidensbaseret litteratur om beskyttelsesforanstaltninger for laserbehandling af papillomer med samtidig anvendelse af jetventilation. Til trods for, at denne behandlingskombination har været anvendt i mere end 20 år.

Ved henvendelse til leverandøren af jetventilatoren kunne denne ikke udelukke risiko for større spredning af HPV ved anvendelse af jetventilering.

Dette resulterede i et litteraturstudie, hvor vi søgte viden om generelle beskyttelsesforanstaltninger ved laserbehandling af patienter med papillomer samt hospitalsansattes risiko for at blive smittet med HPV via patientbehandling.

Smitterisiko i gynækologisk regi

Generelt er det få hospitalsansatte, der er dokumenteret smittet med HPV via medvirken til laserbehandling, og det kan ikke udelukkes, at der skal en yderst uheldig situation til, for at smitten kan overføres. Litteraturen beskriver udelukkende smittede personer, som arbejder med laserbehandling af kondylomer i gynækologisk regi (1,2,3). Operationsfeltet ved laserbehandling af kondylomer i det genitale område er større, og det er her vanskeligere end ved laserbehandling i larynx at suge laserrøgen væk.

En tysk sygeplejerske har fået anerkendt smitte med HPV som en arbejdsskade. Hun deltog ved laserbehandling af gynækologiske patienter og blev smittet med HPV i luftvejene. Hun bar ikke åndedrætsværn, og der blev anvendt røgsug til recirkulation i operationsstuen (1).

En norsk gynækologisk laserkirurg er smittet med HPV på stemmebåndene via indånding af viruspartikler fra laserrøgen. Ved laserbehandlingerne blev anvendt røgsug, maske uden filter, handsker og beskyttelsesbriller (2).

Undersøgelser viser, at læger, der laserbehandler patienter med HPV, har større risiko end almenbefolkningen for at blive smittet med HPV i luftvejene (3). Andre forskere har bevist, at DNA fra HPV bliver luftbåren ved laserbehandling (4,5,6), og at laserrøg i forsøg på kvæg kan overføre smitte med HPV (4,6).

Beskyttelse og usikkerheder

Udsug af laserrøg
Det fremgår af litteraturen, at den mest effektive beskyttelse er at suge laserrøgen væk så hurtigt som muligt. Det anbefales, at udsuget skal placeres så tæt som muligt på stedet, der laserbehandles, og maksimum 1-2 cm derfra (3,4,5,7). Udsuget skal være tilkoblet et system, hvor røgen lukkes ud til fri luft og ikke til recirkulation på operationsstuen (7).

Teknisk afdeling på Aalborg Sygehus har været behjælpelig med at konstruere en sammenkobling mellem laser og røgsug, så røgsuget starter og slukker automatisk, samtidig med laserbehandlingen påbegyndes/sluttes. Derved undgås, at røgsuget startes for sent, så røgen spredes i luften på operationsstuen. Der opfordres samtidig til et godt teamwork mellem laserkirurg og anæstesilæge, så der holdes pause i jetventilationen, mens der laserbehandles. Pausen i jetventilationen optimerer udsugningen af røg under laserbehandlingen.

Ved laserbehandling med jetventilation i øre-næse-hals-regi ses små partikler tydeligt i eksspirationsluften fra patienterne. Omdrejningspunktet for usikkerheden er, hvor meget af laserrøgen iblandet eksspirationsluft der også indeholder HPV. Det kunne derfor være ønskværdigt at undersøge, hvor meget røg med smittefarlige partikler der resterer i laryngoskopet, inden jetstrømmen igen aktiveres og puster eksspirationsluften ud i operationsstuen.

Denne forskningsmæssige undersøgelse kunne være afgørende for baggrundsmateriale til udarbejdelse af en underbygget retningslinje. Det undrer os, at dette ikke er undersøgt, idet det ikke kan udelukkes, at der sker en større spredning af HPV ved jetventilation end ved konventionel intubation. En udvidet medikoteknisk vurdering burde være foretaget før indførelse af laserbehandling med jetventilation.

Åndedrætsværn
Under laserbehandlingen skal alle på stuen bære åndedrætsværn med P3 filter. Dette er en maske, som beskytter brugeren mod at indånde luftbårne smitsomme partikler, bl.a. bakterier og virus. Ligeledes beskytter den mod væskesprøjt. Brugerens udånding foregår gennem en ventil midt på masken. Via undersøgelser på maskiner er det bevist, at åndedrætsværn med P3 filter, som er placeret korrekt, kan frafiltrere alle partikler fra laserbehandlingen. I forbindelse med brug af åndedrætsværn med P3 filter skal man være opmærksom på, at disse højst må anvendes i tre timer i alt pr. døgn (7).

Litteraturstudiet giver ingen klarhed over, hvor længe dna-partiklerne fra HPV svæver i luften, og dermed hvor længe det er nødvendigt at have åndedrætsværnene på efter afsluttet laserbehandling. Dette spørgsmål indeholder flere aspekter, bl.a. hvor små partiklerne bliver ved laserbehandling, og herunder hvor længe de kan holde sig svævende. Dette er igen afhængigt af, hvor stort luftskiftet er på operationsstuen.

Luftskifte
Der anbefales et luftskifte på minimum 15 gange i timen på operationsstuen (5). Ved lukning/aflåsning af dørene til operationsstuen under laserbehandling undgår man at bryde operationsstuens overtryksventilation samt spredning af evt. partikler til gangareal. Vi har gennem Sikkerhedsafdelingen på Aalborg Sygehus erfaret, at dørene på to af afdelingens operationsstuer må låses, da der i tilfælde af brand eller anden komplikation på operationsstuen her findes en nødknap til oplåsning af døren indefra.

For nogle kan det forekomme uhensigtsmæssigt at låse dørene, men her vil et skilt ved aktiveringsknappen til dørene kunne gøre personalet opmærksom på at undgå fejlaktivering. Der bliver desuden ved laserbehandling altid sat et advarselsskilt om laserstråler uden på døren til operationsstuen, og herved bliver der også advaret mod unødig trafik på stuen.

Hvis dørene til operationsstuen forbliver lukkede/låste under laserbehandlingen, har Infektionshygiejnisk afdeling erklæret, at luften burde være renset for partikler, når jetventilationen er afsluttet, dvs. når patienten er ekstuberet, apparaturet er rengjort, og patienten er klar til at forlade stuen 10-15 minutter efter endt laserbehandling. Herefter er der ingen yderligere forholdsregler. Det vil sige, at proceduren for rengøring af operationsstuen er som ved andre operationer. Ligeledes skal der i planlægningen af operationsprogrammet ikke tages specielt hensyn til disse operationer.

1010-53-01-1aKitler, handsker og briller
HPV er modstandsdygtig over for udtørring, og nogle typer kan overleve i syv dage (8,9). I nogle situationer slynges der blod og slim ud på mikroskop og kirurgens arbejdsdragt under laserbehandlingen. Derfor skal minimum laserkirurg og assistent ved laserbehandling med jetventilation anvende kittel. Muligvis anbefales det også, at anæstesilægen anvender kittel.

Der bør foretages en risikovurdering i forhold til anæstesilægens placering på operationsstuen. Det anbefales, at alle inden for en radius af en meter fra laryngoskopet anvender kittel. Kitlerne anvendes for at beskytte arbejdsdragten imod direkte stænk og sprøjt fra eksspirationsluften, som ikke kan udelukkes at indeholde røg iblandet levende dna fra HPV. Af samme grund anvender laserkirurg, assistent og evt. anæstesilæge handsker under indgrebet (1,6). Alle, der er til stede på operationsstuen under laserbehandlingen, skal endvidere bære laserbriller.

Mikroskopovertræk og rengøring
Efter endt laserbehandling aftørres laserapparat og mikroskop med sæbeklud og efterfølgende sprit. Det letter rengøringen af mikroskopet, hvis der anvendes mikroskopovertræk under behandlingen. Laserbrillerne bør vaskes i opvaskemaskine eller som minimum aftørres med sæbeklud og efterfølgende med sprit. Dna fra HPV på instrumenterne bliver inaktiveret ved almindelige rengøringsprocedurer, som er afvaskning i instrumentopvaskemaskine med efterfølgende sterilisering (9).

Ny instruks på vej

Opgaveskrivningen gav os viden om beskyttelsesforanstaltninger i forbindelse med laserbehandling af patienter med papillomer (HPV). Til gengæld gav det ikke kompetence til at udstikke retningslinjer. I samarbejde med afdelingsledelsen kontaktede vi derfor Infektionshygiejnisk afdeling på Aalborg Sygehus og Arbejdsmiljøafdelingen Region Nordjylland med spørgsmål om ovennævnte. På baggrund af flere møder med hygiejnesygeplejerskerne samt møde med overlægen fra Infektionshygiejnisk afdeling og chefen fra Arbejdsmiljøafdelingen har vi i afdelingen fået afklaret mange spørgsmål. Derudover bliver der revideret i de infektionshygiejniske retningslinjer, så bl.a. åndedrætsværn bliver implementeret.

I afdelingen har vi nu udarbejdet en instruks for personalesikkerhed i forbindelse med laserbehandling af HPV med jetventilation.

Vores anbefalinger lyder:

  • Skilte om laserbehandling hænges uden på døren til operationsstuen samt på aktiveringsknapperne til døråbnerne.
  • Røgsug placeres så tæt som muligt på stedet, der laserbehandles. Røgen diffunderer gennem et filter i maskinen til fri luft. Eventuelt etableres en kobling mellem røgsug og laserapparat.
  • Åndedrætsværn med P3 filter bæres af alle på stuen under laserbehandlingen og beholdes på, indtil patienten er ekstuberet og apparaturet rengjort.
  • Engangskitler til minimum kirurg og assistent.
  • Handsker til minimum kirurg og assistent.
  • Laserbriller til alle på stuen under laserbehandlingen
  • Dørene til operationsstuen holdes lukkede/låste under laserbehandlingen.
  • Mikroskopovertræk om mikroskopet under behandlingen.
  • Der holdes pause i jetventilationen under laserbehandlingen.
  • Klæde opvredet med vand lægges over patientens ansigt, så blot laryngoskopet er synligt. Dette dels for at forebygge brand, dels for at beskytte patienten imod laserstrålen.
  • Aftørring af laserapparat og mikroskop med sæbeklud og derefter spritklud efter endt laserbehandling.
  • Laserbrillerne vaskes i opvaskemaskine eller aftørres med sæbeklud og derefter med sprit.
  • Instrumenterne vaskes i opvaskemaskine med efterfølgende sterilisering.

Beskyttelse også mod cancer

Ved opgavens afslutning erfarede vi, at der lige nu i Danmark er en stor tilgang af patienter med cancer i oropharynx (10), og at der undersøges, om dette også skyldes HPV. Derved skal beskyttelsesforanstaltningerne ikke blot rettes mod smitte med papillomer, men også mod risikoen for at udvikle cancer ved at blive smittet med HPV. Dette sætter beskyttelsen i et helt nyt og andet perspektiv og må kun motivere og give større forståelse for vigtigheden af dette.

Piger født efter 1993 bliver i dag tilbudt gratis vaccine mod HPV for at forebygge livmoderhalskræft. Alle, som vaccineres, bliver registreret, så man senere kan føre statistik over, om vaccinen beskytter, som den skal, mod livmoderhalskræft, men også for at undersøge, om der kommer fald i f.eks. cancer i oropharynx blandt de vaccinerede kvinder (10).

Viser det sig, at vaccinen også beskytter mod andre cancerformer, kan det diskuteres, om ikke også drenge, ja alle, burde vaccineres imod HPV?
 

Viden giver magt

Vi håber, at denne artikel har vist, at man ikke skal lade sig bremse ved forhindringer i opgaveskrivning, samt at vi som menige sygeplejersker kan være med til at udvikle og sætte gang i processer i afdelingen. Grundet den store litteratursøgning om emnet kan vi sætte spørgsmålstegn og ændre procedurer og få de ansvarlige til at tage stilling til relevante faglige problemstillinger. Vi håber hermed at opnå vores mål med opgaven: at få et trygt arbejdsmiljø på operationsstuen, hvor alle føler sig optimalt beskyttede ved medvirken til laserbehandling af patienter med papillomer (HPV) og samtidig anvendelse af jetventilation.

Instruksen kan rekvireres ved henvendelse til forfatterne.

Anette Risborg Nielsen og Lis Krogh Bloch Jensen er begge ansat som operationssygeplejersker på Øre-Næse-Halskirurgisk afdeling, Aalborg Sygehus, Aalborg.

Forfatterne ønsker at takke udviklingssygeplejerske Birgitte Boll, Øre-Næse-Hals-, Øjen- og Kæbekirurgisk afdeling, Aalborg Sygehus, for at have bidraget med konstruktiv vejledning i forbindelse med artikelskrivningen.

Litteratur

  1. Calero L, Brusis T. Larynxpapillomatose - erstligen Anerkennung als Berufskrankheit bei einer OP-Schwester. Laryngo-Rhino-Otol 2003;82:790-793.
  2. Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:425-427.
  3. Gloster HM, Roenigk RK. Risk of acquiring human papillomavirus from the plume produced by the carbon dioxide laser in the treatment of warts. J AM ACAD DERMATOL 1995;32:436-441.
  4. Sawchuk WS, Weber PJ, Lowy DR, Dzubow LM. Infectious papillomavirus in the vapor of warts treated with carbon dioxide laser or electrocoagulation: Detection and protection. J AM ACAD DERMATOL 1989;21:41-49.
  5. Andersen K. Safe Use of Lasers in the Operating Room. What Perioperative Nurses Should Know. AORN Journal 2004;79:1:171-88.
  6. Garden JM, O'Bannion MK, Bakus AD, Olson C. Viral Disease Transmitted by Laser-Generated Plume (Aerosol). Arch Dermatholol 2002;138:1303-7.
  7. Grau-Hansen B, Vestergaard AB. Valg af operationsmasker og forhold omkring diatermi og laserkirurgi. Århus Amts BST 2005:3-17.
  8. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomical pathogens persist on inanimate surfaces" A systemic review. BMC Infectious Diseases 2006:1-8. http://www.biomedcentral.com/1471-2334/6/130
  9. Roden RBS, Lowy DR, Schiller JT. Papillomavirus Is Resistant to Desiccation. JID 1997;176:1076-1079.
  10. Kræftens Bekæmpelse. Årsager til kræft i munden. 2008; www.cancer.dk
ENGLISH ABSTRACT

Nielsen AR, Jensen LKB. Staff safety in operating theatres. Sygeplejersken 2010; (10):52-7.

Are health care personnel adequately protected against infection by human papillomavirus (HPV) when caring for patients who undergo treatment of their papillomas simultaneously with jet ventilation" During such treatments discussion in the operating theatre often focuses on the adequa-cy of protection. This issue was the subject of a written assignment forming part of a operations theatre nursing course.

A literature search showed that DNA from HPV become airborne during laser treatment, and that the smoke from laser treatment can transmit infection. We found no evidence-based literature concerning protective measures during concomitant use jet ventilation, or guidelines for protection of staff in connection with laser treatment of papillomas - either locally or nationally.

Instructions for staff protection during laser treatment of jet-ventilated patients are being prepared based on a series of well-founded safety precautions from the literature. The work has resulted in a revision of the infection control guidelines. The intention is to provide an improved physical and psychological working environment.

Key words: Staff protection, infection risk, human papillomavirus, laser treatment, jet ventilation.

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Operation
Sikkerhed

Koks i døgnrytmen kan give kræft

Detektivarbejde. Fem sygeplejersker har fået tilkendt erstatning, fordi de har fået brystkræft efter at have arbejdet i nattevagt i mindst 20 år. Natarbejde kan øge risikoen for at udvikle brystkræft, men der er brug for mere viden og flere undersøgelser, lyder budskabet fra førende forskere.

SY-2009-04-14a
Foto: Søren Svendsen

Sygeplejersker, læger, politifolk, postarbejdere, social- og sundhedsassistenter og stewardesser hører til de op mod 200.000 danskere, der er i sving på jobbet, mens resten af samfundet ligger under dynen.

Generne ved natarbejde er velkendte. Seks ud af 10 natarbejdere klager over dårlig søvn, og stress og fordøjelsesproblemer er veldokumenterede bivirkninger ved at bryde døgnrytmen.

Hvert år får flere end 4.000 danske kvinder at vide, at de har brystkræft, og antallet af kvinder, der rammes af den frygtede sygdom, er mere end fordoblet de seneste 60 år.

For to år siden anerkendte Arbejdsskadestyrelsen, at langvarigt natarbejde sandsynligvis kan give risiko for brystkræft, og de første sygeplejersker har nu fået erstatning, fordi deres kræftsygdom skønnes at hænge sammen med mere end 20 års natarbejde. Alligevel understreger seniorforsker Johnni Hansen fra Kræftens Bekæmpelse, at der stadig er mange ubesvarede spørgsmål.

I øjeblikket venter Arbejdsskadestyrelsen på en rapport fra det internationale kræftforskningsinstitut IARC. Den forventes at give klarere konklusioner på risiko-en for at udvikle brystkræft ved natarbejde.

"I dag er konklusionen, at der er en sandsynlig sammenhæng mellem brystkræft og natarbejde. Når vi siger, at der er en sandsynlig sammenhæng, betyder det, at der stadig er en lille rest af tvivl. Usikkerheden skyldes især, at de fleste undersøgelser er baseret på dyremodeller, og at der indtil videre kun er relativt få undersøgelser af mennesker," forklarer Johnni Hansen, som også er med i IARC's ekspertgruppe.

Erhvervssygdomsudvalget i Arbejdsskadestyrelsen har lagt en grænse på 20 års natarbejde minimum én gang om ugen, før de anerkender en sammenhæng mellem brystkræft og natarbejde, men ifølge Johnni Hansen er grænsen usikker.

"Et af de store spørgsmål er, hvor mange års natarbejde der giver en øget risiko. Arbejdsskadestyrelsen har valgt en grænse på 20 år som et kompromis. Jeg vil mene, den er tvivlsom. To amerikanske undersøgelser af sygeplejersker har vist, at der skal mere end 20 og 30 års natarbejde til for at udvikle brystkræft. Men IARC vurderer, at de to undersøgelser undervurderer risikoen ved natarbejde. Andre undersøgelser har vist, at også mindre end 20 års natarbejde øger risikoen for brystkræft. Endvidere har forsøg vist, at selv relativt kort tids udsættelse for lys om natten får brystkræftceller til at vokse hurtigere," siger Johnni Hansen.

Kroppen bliver forvirret

Sammenhængen mellem brystkræft og natarbejde er kompliceret og skyldes formentlig, at den naturlige døgnrytme bliver forstyrret, når vi udsættes for lys om natten. En del af forklaringen ligger i hormonet melatonin, der dannes i koglekirtlen i hjernen, og som styres af lyspåvirkningen på nethinden. Melatonin styrker immunforsvaret, og hæmmer bl.a. udviklingen af kræftceller i brystet. Der dannes mest melatonin i kroppen ved totiden om natten, når det er mørkt, og næsten intet i de lyse timer. Det kunstige lys, man udsættes for ved natarbejde, hæmmer melatonindannelsen i hjernen og øger derved risikoen for brystkræft.

En anden forklaring er, at natarbejde nedsætter længden af søvn, hvilket muligvis også kan føre til kræft. Forsøg har også vist, at mindre søvn sløver immunsystemet og måske øger udskillelsen af østrogen, der medvirker til brystcancer.

"Populært sagt bliver kroppens celler forvirret af at blive udsat for kunstigt lys om natten. Vi ser en 40-50 pct. øget risiko for brystkræft ved natarbejde. Det svarer nogenlunde til den øgede risiko, som barnløse kvinder eller kvinder, der får børn sent i livet, har for at udvikle brystkræft," siger Johnni Hansen. Han forklarer, at andre faktorer som f.eks. at tage hormoner i overgangsalderen fordobler risikoen for at udvikle brystkræft.

Begrænset dokumentation

Mens Kræftens Bekæmpelse peger på den stadigt større dokumentation for risikoen ved natarbejde, så mener overlæge Henrik Kolstad fra Arbejdsmedicinsk Klinik i Århus ikke, at den nuværende viden giver grund til bekymring.

Henrik Kolstad ledede den ekspertgruppe, der sidste år fremlagde en kortlægning af de internationale undersøgelser på området for Arbejdsskadestyrelsens Erhvervssygdomsudvalg. Rapporten konkluderer, at der stadig er "begrænset" dokumentation for sammenhængen mellem brystkræft og natarbejde.

"Det umiddelbare ubehag, som mange oplever ved natarbejde, giver al mulig grund til at begrænse nattevagter. Men den dokumentation, der findes for sammenhængen mellem natarbejde og kræft, er ikke stærk nok til, at jeg ville være bekymret. Der er stadig mange ubesvarede spørgsmål," siger Henrik Kolstad. Hans gennemgang viste forøget risiko for brystkræft i fem ud af otte undersøgelser.

En svaghed ved undersøgelserne er ifølge Henrik Kolstad, at de fleste er lavet blandt sygeplejersker, der i kraft af deres profession er mere opmærksomme på deres helbred og derfor kan have en tendens til at blive tidligere diagnosticeret for kræft end andre grupper.

"Vi ville være mere sikre i vores vurdering, hvis vi kunne vise det samme fænomen i forskellige erhvervsgrupper. Derfor er der et stort behov for bedre undersøgelser, der ikke kun kigger på erhvervseffekten, men kortlægger selve nateffekten," siger Henrik Kolstad. Han fremhæver desuden, at oplysninger om hyppigheden af natarbejde er utilstrækkelig i flere af undersøgelserne. F.eks. har en stor norsk registerundersøgelse taget for givet, at alle sygeplejersker på sengeafdelinger har natarbejde.

Mere viden på vej

Der kommer mere viden på bordet, når Kræftens Bekæmpelse senere på året offentliggør to store undersøgelser. Den ene sammenligner 300 sygeplejersker med brystkræft og 900 sygeplejersker uden brystkræft. Den anden undersøger 1.000 kvinder med brystkræft og 2.000 kvinder uden brystkræft fra andre erhverv.

"Deltagerne i undersøgelsen er blevet spurgt om en række faktorer i deres arbejdsmiljø og livsstil, og undersøgelserne vil forhåbentlig bidrage til at give et mere præcist billede af, hvor mange års natarbejde der skal til for at udvikle brystkræft," siger Johnni Hansen.

Han er ikke i tvivl om, at sygeplejersker bør forsøge at begrænse natarbejde.

"Med den begrænsede viden vi har i dag, er det bedste råd, at sygeplejersker bør forsøge at afkorte antallet af år og antallet af vagter med natarbejde. Men formentlig findes der ikke et universelt råd, for meget tyder på, at det er individuelt, hvordan natarbejde påvirker den enkelte," siger Johnni Hansen og fortsætter:

"Der kommer mere og mere dokumentation for, at natarbejde kan medvirke til kræft, men kræft er en kompleks sygdom, og i det enkelte tilfælde er sammenhængen ikke noget, vi kan bevise." 

RISIKOEN STIGER FREM TIL OVERGANGSALDEREN

Hvert år får ca. 4.000 kvinder og ca. 25 mænd konstateret brystkræft. Omkring halvdelen af alle brystkræfttilfælde hænger sammen med kendte risikofaktorer som f.eks.:

Alder: For kvinder stiger risikoen stærkt frem til overgangsalderen og falder så for derefter at vokse resten af livet.

Familiehistorie: Risikoen for brystkræft stiger, hvis nærtbeslægtede som f.eks. mor, søster eller datter har brystkræft. Familiær brystkræft udgør 10 pct. af alle brystkræfttilfælde. To tredjedele af disse tilfælde skyldes mutationer i BRAC1- og BRAC2-genet.

Hormonbehandling i overgangsalderen: Fordobler risikoen for at udvikle brystkræft.

Alkoholforbrug: En genstand om dagen fordobler kræftrisikoen med omkring 10 pct. Fem genstande om dagen øger risikoen med ca. 50 pct.

Natarbejde: De hidtil offentliggjorte undersøgelser af natarbejde og brystkræft viser, at der i gennemsnit er en øget risiko på over 40 pct.

Fedme: Fedme er en risikofaktor - dog først og fremmest for kvinder efter overgangsalderen.

Kilde: Nightwork and Risk of Cancer og Kræftens Bekæmpelse.

UNDGÅ AT FORSTYRRE DEN INDRE DØGNRYTME 

Dansk Sygeplejeråds anbefalinger bygger på NARFE-projektet fra Aalborg Sygehus, som er udarbejdet af læge Henrik Bøggild og psykolog Hans Jeppe Jeppesen.

  • De vigtigste konklusioner i projektet er, at arbejdstiden tilrettelægges, så det giver færrest mulige forstyrrelser i den indre døgnrytme, og derfor skal den enkelte også have tilstrækkelig søvn.
  • Når man skifter mellem forskellige typer vagter, skal arbejdstiden tilrettelægges med uret (dag, aften og nat), det giver mindst 24 timer mellem hvert skift og sikrer dermed tilstrækkelig søvn.
  • Nattevagter skal planlægges, så man får to-tre nattevagter i træk. Det mindsker søvnmangel og døgnrytmeforstyrrelser.
  • Hvis arbejdet tillader det, kan man aftale powernapping på 20-30 minutter mellem kl. 03.00 og 06.00.
  • Alle arbejdspladser bør tilbyde nattevagter en helbredskontrol, hvor der sættes fokus på, hvordan den enkelte har det med natarbejde.
  • Arbejdspladsen bør også tilbyde rådgivning om søvn, kost og motion.

Kilde: Center for arbejdsstidsforskning og Dansk Sygeplejeråd

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Sikkerhed
Kræft
Arbejdstid
Arbejdsbelastning