Hjernen kan blive køresyg

Eksperter opfordrer til, at teknologien bliver brugt med omtanke. Næste skridt er, at den bliver tilpasset den enkelte patient.

Lindring af børns smerter under behandling er det område, hvor effekten af Virtual Reality er mest veldokumenteret i forskningen, men det bliver i stigende omfang brugt indenfor andre discipliner.

”Der er rigtig mange gode initiativer i gang rundt om i landet, f.eks. til behandling af social angst i psykiatrien og motivationsfaktor til genoptræning under rehabilitering. Vi arbejder med at skabe det forkromede overblik igennem vores netværk,” siger Kim Birkemose Jørgensen, der er udviklingskonsulent i Region Hovedstadens Center for Vidensteknologi.

Anthony Lewis Brooks, der er associeret professor på teknisk fakultet for IT og Design, Aalborg Universitet, og har arbejdet i over 30 år med virtuel virkelighed, mener, at det er blevet mere populært at bruge den virtuelle verden i behandlingen, fordi effekten dels er bedre dokumenteret og udstyret er blevet billigere og lettere at bruge.

Nogle oplever køresyge

”Virtual Reality er et effektivt redskab til at simulere en given situation og observere patientens reaktioner samtidig med, at sundhedspersonalet kan se, hvad patienten ser. Det næste skridt bliver at tilpasse brugen af Virtual Reality bedre til den enkelte patient, se hvilken effekt det har på den enkelte, og hvad begrænsningerne er i brug af teknologien inden for sundhedssektoren,” siger Anthony Lewis Brooks.

Nogle personer oplever f.eks. en slags køresyge ved at komme ind i den kunstige virkelighed, mens man kan risikere at forværre en fobi, hvis man udsætter dem for en simulering af den frygtede situation.

Særlige forhold i psykiatrien

Lene Vistisen , der er sygeplejerske og  netværksleder i innovationsnetværket Danish Healthtech, siger:

”Virtual Reality er et stærkt virkemiddel, der kræver, at man kan skelne mellem, hvad der er fantasi og hvad der er virkelighed. Når Virtual Reality bruges i f.eks. psykiatrien, er der helt særlige forhold, der gør sig gældende. Her skal de sundhedsfaglige behandlere inddrage deres viden om etik og forståelse for sygdomme og behandlingsmetoder, så det gavner patienten.”

Lene Vistisen. Metoden kan f.eks. anvendes mod social angst, så patienten får visualiseret dagligdags situationer og på den måde gradvist bliver tryg ved at komme ud.

Eksperterne mener, at forskning i effekten af de computer-simulerede miljøer på de enkelte patientgrupper og udviklingen i teknologien, kan gøre sundhedspersonalet bedre i stand til at vurdere, hvornår og hvordan de kan bruge teknologien i behandlingen.

”Vi må arbejde videre med, hvad der virker og hvad der ikke virker. Der er også nye områder, der er under udvikling, f.eks. er det i dag så billigt at købe udstyret, at den enkelte kan bruge Virtual Reality derhjemme. Man er også begyndt at se på, hvordan Virtual Reality kan blive brugt i forhold til demens og Alzheimers,” siger Anthony Lewis Brooks.


Billede 3 Grafik hjerne Danish 3d_VRnovr3inch_600coprighthoffman
Attribution 
Foto: Todd Richards og Aric Bills, Copyright: Hunter Hoffman

 

Smerterelateret hjerneaktivitet ved brug af VR

En hjernescanning før og efter brug af Virtuel Reality viser, at hjernens oplevelse af smerte bliver nedsat under brug af Virtual Reality. Foto: Todd Richards and Aric Bills. Ophavsret Hunter Hoffman, University of Washington.

 

Læs også:

Virtuel verden snyder smerten

Iskoldt parallelunivers hjælper brandofre

"Det afleder mine tanker fra alt det mørke"

 

Emneord: 
Hjerne
Smerte

"Det afleder mine tanker fra alt det mørke"

Odense Psykiatrisk Afdeling har erfaring med, at computer-simulerede miljøer kan være et middel i behandlingen af patienter med depressive symptomer og fobier. Det understøtter konklusionerne i forskningen.
Bag det der ligner en blændet dykkermaske, morer Tina Simonsen sig i den parallelle verden, hvor hun suser afsted i en slags togvogn på et spor. Men det er ikke bare for sjov. Det virtuelle spil hjælper den 38-årige til at komme ud af det mentale mørke.
Foto: Robert Wengler

Vognen kører langsomt ind i tunnelen. Tina Simonsen kan se sporene foran sig, da den kommer ud på den anden side. Der er blå himmel med hvide skyer til begge sider. Toget begynder at tage fart. Tina griner. Hun holder vejret et øjeblik, da det ser ud som om sporet fortsætter ud i den blå luft. Hun ånder lettet op, da toget drejer skarpt og fortsætter ad sporet….

Vognen står stille og Tina Simonsen tager VR-brillerne af. Hun sidder på en stol i et lokale på Odense psykiatriske afdeling. Ved siden af hende står specialsygeplejerske Louise Bach og sygeplejerske Zinat Ansari.

”Blev du bange?” spørger Louise Bach. Tina ryster på hovedet:

”Nej, men det var godt den stoppede. Den var altså sjov og jeg vil prøve den igen. Men da jeg var ved at køre ud over kanten, blev jeg nødt til at lukke øjnene. Jeg kunne virkelig mærke det.”

Siger 38-årige Tina Simonsen, der er indlagt på affektivt afsnit. Hun har glædet sig til rutsjebanen:

”Det elsker jeg at gøre med mine børn.”

Virtual Reality giver i det hele taget Tina Simonsen mulighed for at forsvinde i en anden verden.

”VR-spillene afleder mine tanker fra alt det mørke. Vi var i Venedig i går. Når jeg så op, kunne jeg se mælkevejen på himlen. Bagefter var jeg helt ”hold da op” og var glad resten af dagen. Jeg var også med ude at gå aftentur, hvilket jeg ikke plejer,” siger Tina.

Supplement til andre metoder

Psykiatrisk afdeling på Odense Universitetshospital har brugt Virtual Reality-spillene til Tina Simonsen og andre psykiatriske patienter i lidt over et år, både for patienter på åbent afsnit og det lukkede afsnit.

Patienterne kan vælge mellem spillene, der spænder lige fra oplevelser som rejser til f.eks. Italien, køre racerbiler og rutsjeture, interaktiv slå-frugt-i-stykker med sværd, til at gå i butikker og parker.

Erfaringen er, at det er et godt middel både som underholdning og terapeutisk som et supplement til andre beroligende metoder som kugle- og tyngdedyner, beroligende musik, sanserummet og massagestole.

”Mange af mine patienter har meget ulyst. Vi kan bruge VR-spillene til at lade dem prøve situationerne på forhånd og se, at de godt kan, f.eks. hvis de skal købe ind eller gå en tur i byen. Vi havde også en patient med svær OCD, der virkelig havde arbejdet med sine ritualer og godt kunne lide at spille spillene.

Han skulle introducere spillene til nogle studerende og gjorde det, selv om det var svært for ham,” forklarer Louise Bach.

Det kan også bruges til unge mænd, der bruger meget tid på computere derhjemme: ”Det er sjovere for dem at køre racerbil end en stilleaktivitet.”

Effektivt ved behandling af fobier og PTSD

Det stemmer godt overens med en ny gennemgang af 36 studier om brugen af virtuelle verdener til behandling i psykiatrien, der næst efter lindring af børns smerter er bedst beskrevet i forskningen.

Artiklen blev offentliggjort i tidsskriftet Frontiers in Psychiatry i juli 2019 af sydkoreanske forskere.

Her fremgår det, at Virtual Reality kan hjælpe patienter til at forbedre kvaliteten af deres liv.

Det har vist sig særlig effektivt til brug ved behandling af fobier og PTSD og har vist potentiale for at mindske depressive symptomer og ændre tankeprocesser.


Louise Bach, Zinat Ansari
Caption 
Specialsygeplejerske Louise Bach og sygeplejerske Zinat Ansari bruger ikke Virtual Reality på patienter med meget svære psykoser.
Attribution 
Foto: Robert Wengler
Effekten af Virtual Reality er dog meget afhængig af patienten og spillene kan i nogle tilfælde give bivirkninger i form af køresyge. Desuden kræver et, at der gives en ordentlig introduktion af brug af Virtual Reality til både patienten og personale.

”Det er vigtigt, at behandlingen afpasses efter den enkelte patient og at der bliver givet en ordentlig introduktion, f.eks. kom vi til at give en patient, der var bange for at befinde sig under vand, et VR-spil, der foregik under vandet. Vi var ikke klar over, at patienten havde denne frygt, hvilket resulterede i, at patienten flåede brillerne af med det samme,” siger Søren Tønder, der er specialsygeplejerske og har fulgt introduktionen af VR-spillene til brug i behandlingen fra begyndelsen.

Louise Bach og Zinat Ansari bruger heller ikke Virtual Reality på patienter med meget svære psykoser.

”Deres tilstand skal være noget bedre. De kan ikke koncentrere sig om spillet, hvis de hører stemmer eller hallucinerer og Virtual Reality kan provokere psykosen. Dem, der afprøver, er dem, der er langt henne i forløbet og kan kommunikere,” siger Zinat Ansari.

Breder sig i psykiatrien

Andre steder i landet er sygeplejersker i psykiatrien også begyndt med at bruge Virtual Reality i behandlingen. Sandra M. Jensen, der er afdelingssygeplejerske på Psykiatrisk Center Nordsjælland, fortæller, at centret i dette efterår starter et nyt tværfagligt projekt på de intensive afsnit, hvor metoden skal indgå i behandlingen og som en del af aktivitetstilbuddet.

Den virtuelle verden skal bruges til at øge aktivitetstilbuddet i afsnittet, hvor de tilpasser det ud fra den enkelte patients behov, interesser og modtagelighed for sanseindtryk.

Læs også:

Virtuel verden snyder smerten

Iskoldt parallelunivers hjælper brandofre

Hjernen kan blive køresyg.

Emneord: 
Smerte

Iskoldt parallelunivers hjælper brandofre

Ny amerikansk undersøgelse af 48 voldsomt forbrændte børn viser, at brugen af Virtual Reality nedsætter oplevelsen af den værste smerte, når sårene renses.
En slemt forbrændt dreng får renset sine sår, mens hans opmærksomhed er fanget af det virtuelle spil Snowworld. På Shriners børnehospital i Galveston, USA, har de specialiseret sig i denne form for smertelindring.
Hunter Hoffman, University of Washington, Seattle

Børn, der er indlagt for alvorlige forbrændinger på Shriners børnehospital i Galveston, Texas, har i over fem år kunnet fordybe sig i en iskold sneverden gennem Virtual Reality-spillet ’SnowWorld’.

Her kan de flyve gennem snævre viadukter mellem isvægge, mens de skyder efter mammutter, snemænd og pingviner. Spiller distraherer børnene fra deres værste smerter, mens deres sår renses. Det viser en ny undersøgelse af 48 voldsomt forbrændte børn i alderen 6-17 år, som hospitalet fik offentliggjort i august.

”Det går hurtigt, så det kræver så meget koncentration at ramme, at barnet ’glemmer’ sine smerter. Her fungerer Virtual Reality som distraktion under behandlingen,” siger Robert Rodriguez, MPH, der er projektleder på Virtual Reality på Shriners børnehospital. Det er Walter Meyer III, M.D., der er læge på børnehospitalet, enig i.

”Vi har oplevet en smertenedsættelse på omkring 40 procent, når børnene får smertebehandling med Virtual Reality, mens de får deres sår renset. Mange af børnene ønsker ikke at stoppe,” siger Walter Meyer.

Smertebehandling kan give PTSD

Det kan på sigt gøre en forskel for børn med voldsomme forbrændinger, der løbende skal have deres sår renset. Det er en meget smertefuld proces, der foretages dagligt over flere uger.

Hunter Hoffman
Caption 
Professor Hunter Hoffman har specialdesignet den fiberoptiske hjelm, der gør den forbrændte voksne patient i stand til at spille det virtuelle spil, der distraherer smerten under behandlingen, mens han sidder i et kar med vand
Attribution 
Foto: Hunter Hoffman, University of Washington, Seattle
Den kan ikke alene give stærk akut smerte, men også længerevarende psykiske virkninger som depression, frygt og PTSD. På Shriners børnehospital bliver patienterne behandlet med morfin og ativan, men det er ikke altid nok til at dæmme op for smerten og en højere dosis kan skabe afhængighed.

”Vi får de ekstreme forbrændinger, hvor 30, 60 eller 90 procent af den totale kropsoverflade er påvirket af forbrændinger. Det kan være lidt skræmmende at blive vasket, mens de ligger på en båre med alle menneskene omkring dem. Her er der patienter, som er mindre bange, når de bruger Virtual Reality og det kan over tid hjælpe dem til at slappe mere af under behandlingen,” siger Angel Martinez, der er sygeplejerske på Shriners børnehospital.

Mangler mere forskning

Robert Rodriguez og Walter Meyer understreger, at mens de ikke er i tvivl om, at den virtuelle verden distraherer barnet fra sine smerter, vil effekten afhænge af barnet og situationen. De er nu i gang med at undersøge om særligt børn mellem 12 og 18 år vil respondere bedre, hvis de bruger mere end 120 grader synsvinkel.

Angel Martinez mener, at der stadig mangler forskning, før de kan bruge Virtual Reality som en general procedure.

”De nye teknologier giver nye muligheder, men det kræver også tid og flere undersøgelser. Hvilke forandringer er fordelagtige for brugerne og hvilke sker bare, fordi teknologien udvikler sig? Vi må overveje, hvad der virker for vores patienter,” siger Angel Martinez.

Læs også:

"Virtuel verden snyder smerten"

"Det afleder mine tanker fra alt det mørke"

"Hjernen kan blive køresyg

Emneord: 
Smerte

Virtuel verden snyder smerten

Virtual Reality. Rigshospitalet dokumenterer i en undersøgelse, at Virtual Reality-spil kan få børn til at glemme deres frygt for at blive stukket og lindre deres smerter.
12-årige Nicolai Fugl lægger knap mærke til stikket, da droppet bliver lagt, fordi han er i fuld gang med at skyde måger i den virtuelle verden. Børnesmertesygeplejerske Gitte Aagaard er hos ham.
Foto: Claus Bech

12-årige Nicolai Fugl sidder i en seng på Rigshospitalets børneafdeling og forbereder sig på at få lagt drop. Men i tankerne er han på en båd midt på havet. Foran ham ligger en bunke fisk i stavnen. Der kommer en måge svævende mod ham. Han tager sigte og skyder. Vandballonen rammer mågen, der forsvinder. En anden måge prøver også at snuppe nogle fisk og en til i stadig hurtigere rækkefølge. De bliver også skudt ned.

”Hvor mange måger har du skudt?” spørger Gitte Aagaard, der er børnesmertesygeplejerske på Rigshospitalets Videnscenter for Børnesmerter. Hun sidder ved siden af Nicolai, mens droppet bliver lagt.

”Jeg har skudt rigtig mange. Nu prøver jeg at ramme en i luften…..der ramte jeg den!” siger Nicolai begejstret.

Rigshospitalets forskning

Rigshospitalets undersøgelse af at bruge en virtuel virkelighed som et middel til smertelindring under stikprocedurer er baseret på 64 børn i alderen 7-16 år. Børnene blev opdelt i en gruppe, der brugte Virtual Reality og en kontrolgruppe uden. Begge grupper fik standardbehandling i form af ’numbing cream’, ’positioning’ og var distraheret af en specialiseret sygeplejerske.
Rigshospitalet fandt, at VR-gruppen udviste en betydelig større patienttilfredsstillelse under stikprocedurerne end kontrolgruppen, oplevede færre smerter og ikke var nær så bange for stikprocedurer.

Referencer
Gateteori: Melzack, R., and Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science 150, 971–979. doi: 10.1126/science.150.3699.971.

doi.org/10.3389/fnhum.2019.00262

Han reagerer dårligt, da droppet bliver lagt, men han fortæller bagefter, at han registrerede stikket.

”Jeg kunne godt mærke det, men det var ikke så meget som før og jeg glemte helt at sige av. Jeg var heller ikke så nervøs, men det gjorde stadig ondt,” siger Nicolai Fugl. Han indrømmer, at han er lidt bange for at blive stukket, selv om han har prøvet det flere gange før.

Distraktion med virtual reality-spil gør, at børn som Nikolaj Fugl ikke er nær så bange for at blive stukket og oplever færre smerter i forbindelse med stikprocedurer. Det har Rigshospitalet nu dokumenteret i en videnskabelig artikel fra juni, der er baseret på 64 børn i alderen 7-16 år.

”Det har hjulpet og været så morsomt. Mange børn aner ikke, at de bliver stukket og vi har haft rigtig sjove snakke bagefter. Der er nærmest en konkurrence om, hvor mange måger de har fået skudt og de synes, at det er smaddersjovt. Det er også en stor hjælp for os sygeplejersker, da det gør det meget nemmere at samarbejde med børnene,” siger Gitte Aagaard.

Smerte er subjektiv

Forskning viser, at distraktion kan være smertelindrende i behandlingen, da hjernen ikke koncentrerer sig på samme måde om smerten, hvis opmærksomheden er andetsteds.

”Da smerte er en subjektiv oplevelse, er distraktion rigtig effektiv til at aflede opmærksomheden fra smerten. MR-scanning viser, at der er områder i hjernen, der bliver aktiveret ved VR, så det får en neurofysiologisk virkning i hjernen, der er med til at modulere smerteopfattelsen og virke smertelindrende. Vores undersøgelser viser, at Virtual Reality som distraktionsmiddel kan give samme smertelindrende effekt som, hvis en specialuddannet sygeplejerske skulle aflede barnets opmærksomhed,” siger

Søren Walther-Larsen, der er overlæge på Rigshospitalets Videnscenter for Børnesmerter.

Han henviser til den såkaldte Gateteori (se note 1), der postulerer, at da smerte kræver opmærksomhed, vil hjernen ved distraktion ikke kunne koncentrere sig på samme måde om smerten. Flere amerikanske undersøgelser viser, at virtuelle miljøer kan give den nødvendige distraktion (se note 2). På Rigshospitalets børneafdeling bruger man udover Virtual Reality lokalbedøvende creme og distraherer børnene med legetøj, musik og videogames for at dæmpe smerten, når børnene bliver stukket. Desuden sørger personalet for at skabe en så tryg stemning som muligt. Helt små børn får sukkervand og har godt af amning eller anden fysisk kontakt. Derimod virker almindelige smertestillende midler ikke mod stiksmerter.

Spil gjorde børnene trygge

”Det gør ondt at blive stukket. Der er nogle børn, der bliver så bange, at de ikke vil være med mere og så tager det tid at lære at have tillid igen. Derfor kan det tage lidt længere tid og flere ressourcer at bruge f.eks. Virtual Reality-spil, men det får vi tilbage på langt sigt, hvis de ikke bliver bange for at blive stukket,” siger Susanne Molin, der er børnesmertesygeplejerske på Rigshospitalets Videnscenter for Børnesmerter. Det gælder især børn med kroniske sygdomme som f.eks. gigt og blødersygdomme, der ofte kommer på hospitalet for at blive stukket.

Videnscenter for Børnesmerter lavede i 2017 en undersøgelse af 600 børn og deres familier. Her sagde en fjerdedel, at de havde haft moderate til svære smerter på hospitalet, særligt stikrelaterede smerter. Da hospitalet kort efter vandt en præmie, investerede de i et Virtual Reality-spil, der i samarbejde med spilfirmaet blev tilpasset børnenes behov. Det skulle være engagerende, men hverken indeholde uhyrer, der gjorde børnene utrygge, eller ting, der kørte rundt, som karrusel eller rutsjebane, da mange undersøgelser viser, at det gør børn utilpasse.

Afhænger af det enkelte barn

På Videnscenter for Børnesmerter mener man, at Virtual Reality-spillet har vist sig at være et godt redskab til at distrahere, men at dets anvendelsesmuligheder meget afhænger af det enkelte barn.

”Der er nogle børn, som vi anbefaler, ikke bruger det, f.eks. børn med epilepsi. Børn, der har brug for kontrol, når de bliver stukket, vælger det også fra. Teenagere kan først godt synes, at det lyder lidt kedeligt, men når de får det på, bliver de helt fanget af det,” siger Gitte Aagaard. Derimod har hun ikke oplevet nogle nævneværdige bivirkninger ved spillet, men de er i gang med at kigge på, hvordan de kan brede målgruppen ud til at inkludere helt små børn.

”Det skal selvfølgelig afpasses børnenes alder. Til helt små børn er det Gurli Gris, ikke Harry Potter,” siger Gitte. Desuden ser hospitalet på, hvordan de kan udvikle nye spil, der gør brug af udviklingen i ny teknologi, f.eks. ved at kombinere den virtuelle verden med Augmented Reality, der lægger et digitalt lag med computergenerede figurer over virkeligheden, så børnene bedre kan følge med i, hvad der foregår. Et eksempel på Augmented Reality er Pokemon Go.

Søren Walther-Larsen tilføjer, at der stadig er brug for mere forskning i forhold til, hvordan Virtual Reality og andre distraktionsmidler virker på forskellige børn. Det er heller ikke afklaret, hvilke længerevarende bivirkninger brugen af Virtual Reality evt. kan have på en umoden hjerne.

Læs også:

Iskoldt parallelunivers hjælper brandofre 

"Det afleder mine tanker fra alt det mørke"

Hjernen kan blive køresyg

Emneord: 
Smerte

Vær opmærksom på patienten ved ophør af opioidbehandling

Smertebehandling. Effektiv postoperativ smertebehandling er essentiel, men samtidig må patienterne hjælpes med at håndtere ophør med opioider.
Resumé

Abstinenser er et hyppigt forekommende fænomen, som man bør være opmærksom på i postoperativ pleje og behandling, hvis der anvendes opioid-præparater.

Fænomenet er belyst blandt 202 rygopererede patienter via to spørgeskemaundersøgelser suppleret med journaldata samt individuelle, semistrukturerede interview med seks af patienterne.

Undersøgelsen viste, at 14 pct. af patienterne havde oplevet abstinenser ved ophør med opioider efter deres operation. Hos patienter, som havde været i længere tids behandling med opioider, var der signifikant større forekomst af abstinenser end hos dem, som først havde fået opioider i forbindelse med operationen. Der var dog også patienter, som kun havde fået opioider i kort tid, som havde oplevet abstinenser.

De hyppigste abstinenssymptomer er uro, rast- og søvnløshed, som er værst om natten og kan vare i dage til uger. Patienterne oplever ofte at være meget alene med disse gener.

Patienterne bør have information om risikoen for abstinenser, når de skal ophøre med opioider, samt mulighed for vejledning og støtte i denne proces.

Denne artikel beskriver et projekt om abstinenser fra Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt. Formålet var at undersøge kompleksiteten af abstinenser hos patienter, som har været i opioidbehandling i forbindelse med en rygoperation mhp. at optimere vejledning og behandling både under indlæggelse og ved udskrivelse.

Abstinenser defineres som de fysiske og psykiske symptomer, der opstår, når kroppen ikke længere får tilført opioid i den mængde, den er vant til (1). Abstinenser kan opleves som f.eks. uro, sveden og kulderystelser og vil typisk indtræde efter to til tre gange stoffets halveringstid, toppe i løbet af 2-3 dage og aftage efter 7-14 dage. For at nedsætte risikoen for at få abstinenser anbefales det at trappe gradvist ud af opioider (2).

Abstinenser er ikke i sig selv udtryk for overforbrug eller afhængighed (3). Ifølge Højstup et al. er det uforudsigeligt, hvem der bliver psykisk afhængige af opioider, men risikoen øges ved lang tids forbrug. Afhængighed er en tilstand, der i mere end en måned eller gentagne gange på et år indeholder mindst tre af følgende seks karakteristika:

Stoftrang, svækket evne til at styre indtagelsen, abstinenser, toleranceudvikling, dominerende rolle, når noget skal prioriteres, og fortsat stofindtag, selvom man ved, at det er skadeligt (4).

Øget fokus på forbruget

Nationalt og internationalt har der gennem de seneste år været øget fokus på forbruget af opioider, idet dette er øget voldsomt. Fokus har dels været på de potentielt afhængighedsskabende effekter, dels på omkostningerne for både den enkelte borger og for samfundet (5). I betragtning af at under-behandling af smerter stadig er et kendt problem, er løsningen ikke blot at ophøre med at bruge opioider (6).

Faldende forbrug i Danmark

I Danmark bruges opioider hyppigt. Den seneste analyse af opioid-forbruget i Danmark viser, at forbruget er faldende, men 3-5 pct. af befolkningen bruger fortsat opioider regelmæssigt (7). Ifølge Landspatientregisteret gennemgik lige under 600.000 personer en eller anden form for kirurgi i 2017 (8). På Rygcenter Syddanmark, hvor der årligt foretages ca. 1.000 elektive rygoperationer, indgår opioider i smertebehandlingen hos størstedelen af patienterne.

Ved udskrivelsen er det praksis, at alle patienter mundtligt og skriftligt bliver vejledt i at trappe ud af opioidbehandling. Trods dette havde der gennem flere år været en oplevelse af, at mange patienter klagede over abstinenser i forbindelse med ophør med opioider, hvilket var baggrunden for, at et udviklingsprojekt blev iværksat.

Metode

Projektet bestod af et mix af kvantitativ og kvalitativ metode. Over en firemåneders periode udfyldte 202 patienter opereret for discusprolaps eller spinalstenose eller som havde fået lavet stabiliserende rygkirurgi et spørgeskema om symptomer på abstinenser samt besvarede et spørgsmål om, hvorvidt patienten mente, at eventuelle symptomer havde været abstinenser. Oplysninger om præparat og mængde af opioid ved indlæggelsen og udskrivelsen blev indhentet fra journalen.

De 41 patienter, som angav at have haft symptomer, der associeres med abstinenser, samt selv mente, de havde haft abstinenser, blev ringet op og interviewet ud fra et andet spørgskema (B) for at sikre, at det var abstinenser, de havde haft. Spørgeskemaet bestod af et WHO-skema til stofmisbrugere (9) samt spørgsmål, som projektgruppen ønskede undersøgt. Hos de 13 patienter, som herved blev ekskluderet i den videre undersøgelse, var årsagen, at hovedparten var trappet ud af flere præparater på én gang.

Individuelle interview med udvalgte patienter

For at få en dybere indsigt i patienternes oplevelser med abstinenser blev der foretaget individuelle interview med seks ud af de 28 patienter med sikkert identificerede abstinenser. Alle interviewpersoner var over 18 år og talte og forstod dansk. Derudover blev de udvalgt, så der var ligelig fordeling på køn, operationstype og aldersspredning.
Interviewene blev udført omkring halvanden måned efter patienternes operation. Udgangspunktet var en semistruktureret interviewguide med åbne spørgsmål mhp. at få patienternes perspektiv og oplevelser frem. Alle interview blev efter patienternes ønske gennemført på hospitalet, og to af deltagerne valgte, at deres ægtefæller skulle deltage. Det transskriberede interview blev analyseret vha. Kvales fænomenologiske metode, og der blev anvendt meningskondensering (10).

Ni ud af 10 fik opioider ved udskrivelsen

Undersøgelsen viste, at 187 (93 pct.) af patienterne havde fået opioid ved udskrivelsen. Af disse havde godt 14 pct. med sikkerhed oplevet abstinenser i forbindelse med udtrapning og/eller ophør med opioider.

Patienter, som allerede var i behandling med opioider ved det ambulante besøg før operation, var i signifikant større risiko for at udvikle abstinenser end dem, der først startede opioider i forbindelse med indlæggelsen (p=0.001). Dog havde syv af patienterne, som oplevede abstinser, først startet behandling med opioider under indlæggelsen, se Tabel 1 .

ff4-19_fa_opioider_tabel_1Der var ikke forskel på forekomsten af abstinenser imellem de forskellige opioder, dvs. at andelen af patienter med abstinenser var lige stor i gruppen af patienter, som havde fået tramadol som hos dem, der havde fået oxycodonhydrochlorid. Der var en tendens til, at højere opioiddosis ved forundersøgelsen medførte højere risiko for abstinenser ved ophør, men datamaterialet var ikke stort nok til, at der kunne udarbejdes en sikker statistisk beregning på dette resultat.

Ud af de 18 symptomer på abstinenser, som patienterne blev spurgt om i spørgeskemaundersøgelse A, viste 11 sig at være signifikante for gruppen af patienter, som havde haft abstinenser. De hyppigste symptomer var uro, svedeture, rastløshed og søvnløshed, som over 50 pct. af patienterne med abstinenser havde oplevet, se Tabel 2.


ff4-19_fa_opioider_tabel_2I spørgeskema B viste WHO-skemaet sig ikke anvendeligt til sikkert at kunne identificere abstinenser. Opringningen til patienterne kvalificerede imidlertid resultaterne fra den første spørgeskemaundersøgelse. Godt halvdelen svarede bl.a. ja til, at de havde testet, om deres symptomer var abstinenser ved at tage opioid, og alle haft effekt heraf. Flere gav endvidere udtryk for, at de ”vidste, det ville have hjulpet”, men at de enten ikke ville eller turde prøve, da de var bange for at blive afhængige.

Abstinenser
Seks temaer fra interviewene:

Alle patienter havde oplevet varierende grader af symptomer under udtrapning eller efter ophør med opioiderne. Enkelte havde ræsonneret sig frem til, at der var tale om abstinenser, fordi indtag af opioid afhjalp generne. Derudover var det samtaler med pårørende eller information på internettet, der havde givet patienterne en indikation på, at det, de oplevede, var abstinenser. Ingen af patienterne kunne huske, at de var informeret om risikoen for abstinenser i forbindelse med udskrivelsen.

Uro om natten
Det tydeligste og mest indgribende symptom var en uro, som var svær at aflede, navnlig om aftenen og natten, hvilket betød, at flere havde svært ved at sove. En person beskrev det således: ”Jeg kunne simpelthen ikke sove … jeg kunne ikke engang læse … når først jeg havde den uro, så var det sket.”

En anden fortalte om uroen som ”angstagtigt inde i brystet, men uden angst i hovedet”. Informanterne havde haft abstinenser fra få dage op til tre uger. Intensiteten beskrev de meget forskelligt.

Én mente, hun havde været relativt let ramt, hun havde kun oplevet uroen, så hun ”ikke kunne sove i fire nætter.” En anden havde oplevet abstinenserne som forfærdelige og troede, at han havde fået en blodprop i hjertet: ”Det var helt vildt … hjertebanken, og jeg kunne intet … arme og ben, jeg rystede, svedte og havde feber, så jeg havde fat i vagtlægen.”

Kun opioider virker
Ingen af patienterne havde erfaret, at de kunne afhjælpe generne med andet end at indtage opioid. En ægtefælle beskrev, hvad det gjorde ved hendes mand: ”Det var sådan ligesom, huuh ... lidt ligesom når du ser en narkoman tage en joint.” Mange andre strategier var afprøvet uden positiv effekt såsom indtag af muskelafslappende medicin eller sovemedicin. En patient havde ligeledes forsøgt at dæmpe abstinenserne ved at køre på kondicykel om natten. ”Det hjalp jo lidt, men så havde jeg ikke kondi nok til at blive siddende.”

Langsom udtrapning en fordel
To patienter mente, at hurtig udtrapning havde ført til abstinenser og havde erfaret, at abstinenserne blev mindre ved langsommere udtrapning. En anden havde besluttet at stå det igennem uanset hvad, da ønsket om at ophøre med opioid-behandlingen var stort. To af patienterne havde søgt hjælp hos egen læge eller i Rygcenterets ambulatorium, men havde ikke følt sig hjulpet. Gennem interviewene blev det tydeligt, at patienterne havde følte sig meget alene, da de havde abstinenser.

Bivirkninger og ophør med opioider
Informanterne fortalte om vekslende effekt og forskellige bivirkninger ved den smertestillende medicin. De primære bivirkninger var nedsat hukommelse og øget træthed. Om trætheden berettede en patient, at ” ... det forkorter dagen … en to-tre timer.” Udover bivirkninger var det bl.a. et behov for at kunne køre bil eller et ønske om igen at kunne mærke sin krop, der gjorde, at patienterne ønskede at ophøre med at tage opioider.

Husker ikke forudgående information
Alle patienter havde modtaget et udtrapningsskema ved udskrivelsen, men de huskede dårligt den information, der var givet i den forbindelse. Der viste sig en tendens til at trappe hurtigere ud af opioderne end anbefalet, hvis man kun oplevede få eller ingen smerter efter operationen. En patient fortalte, hvordan han havde tænkt ”Skemaet er jo kun vejledende … nu går det fint, nu smider du bare nogle flere af dem end på planen ... men det gik sgu’ ikke.” En anden patient, som havde haft bivirkninger og kun ringe smertestillende effekt, havde pligttro fulgt udtrapningsskemaet og alligevel fået abstinenser.

Bivirkning eller abstinens?
Patienterne fortalte alle om, at det var let at skelne abstinenser fra bivirkninger. Hvor bivirkningerne kom kort tid efter indtagelsen af opioid, kom abstinenserne, når de i forbindelse med udtrapning nærmede sig det tidspunkt, hvor de skulle have eller skulle have haft deres næste dosis opiod.

Tema: Afhængighed

To af patienterne viste sig at have haft et forbrug af opioid i syv til ti år forud for rygoperationen pga. andre lidelser. I forbindelse med den aktuelle operation var de blevet opfordret til at forsøge udtrapning, idet de følte sig næsten smertefrie. Disse patienter berettede i interviewene om oplevelser, som tydede på, at de var afhængige. Den ene patient, som var meget bevidst om sin situation, sagde ”Det er svære sager. Jeg kom snart ud af det, men jeg savner det, det kan jeg godt sige dig … savnet er noget af det værste.”

Strategi for nødbehandling
Den anden fortalte om strategier for smertebehandling, nødplaner i forhold til at skaffe opioid og hvorledes hun så på det at have smerter på en måde, så man blev efterladt med indtrykket af, at patienten ikke ønskede at være uden opioid. Ved nærmere udforskning blev det klart, at denne patient endnu ikke var ophørt med opioidforbruget men havde kendskab til abstinenser fra de gange, hun tidligere havde forsøgt nedtrapning.

Uventet stort antal patienter har abstinenser
Denne undersøgelse er den første af sin slags, der kan give et tal på, hvor mange patienter som forventeligt vil opleve abstinenser ved ophør med opioider, nemlig 14 pct. Det var forventeligt at finde patienter, som havde oplevet abstinenser, men at tallet var så stort, var uventet.

At der i undersøgelsen viste sig at være signifikant større risiko for abstinenser ved længere tids forbrug af opioider, stemmer med litteraturen. Det viste sig dog også, at selv små doser opioid i kort tid kan udløse abstinenser, hvilket er interessant og bør give anledning til opmærksomhed. Lige så interessant er det, at vi ikke finder forskel på forekomsten af abstinenser i de forskellige grupper af opioider, idet tramadol tidligere er markedsført som et mindre potent opioid med minimal risiko for abstinenser.

Flere af de symptomer, spørgeskemaet indeholdt, viste sig at være signifikant hyppigere til stede hos gruppen af patienter, som angav at have oplevet abstinenser. Det mener vi understøtter fund i interviewene om, at patienterne kan skelne mellem bivirkninger af opioderne og symptomer på abstinenser.

Man kan overveje, om det faktum, at patienterne ikke kan huske informationen om udtrapning, som gives ved udskrivelse, skyldes, at hukommelsen er påvirket af opioider eller at patienten reelt mangler information. Det stærke ønske om at komme ud af opioider kan måske også være med til, at patienterne undervurderer vigtigheden af at trappe langsomt ud. Interview med patienter uden abstinenser omkring deres udtrapning kunne have kvalificeret undersøgelsen og kunne være interessant at inddrage i en fremtidig undersøgelse.

Svagheder ved undersøgelsen

En svaghed ved denne undersøgelse er, at vi ikke har forholdt os til de patienter, der rapporterede symptomer på abstinenser, men ikke forbandt dem med abstinenser. Dette kunne muligvis have øget andelen af patienter med abstinenser. Omvendt kan der også være patienter i undersøgelsen, som vi fejlagtigt har tolket som at de har haft abstinenser trods vores forsøg på at ekskludere disse.

At det gennem interviewene blev klart, at to af patienterne viste tydelige tegn på afhængighed af opioider, finder vi meget tankevækkende. Patienterne var ikke startet med opioider for deres nuværende ryglidelse men for henholdsvis et brækket ben og en gigtsygdom. Vi tror derfor, at resultatet er generaliserbart, og at man også i andre kirurgiske specialer vil kunne støde på patienter med afhængighed af opioider.

Forekomsten på 14 pct. af patienter med abstinenser er muligvis ikke direkte overførbar pga. den store andel af patienter, som var i opiodbehandling præoperativt. Vi mener dog, at undersøgelsen har givet ny viden uanset den nøjagtige forekomst. Viden, der kan bruges i alle afdelinger, som anvender opioider i deres smertebehandling.

Debat
  • Hvordan sikrer I, at jeres patienter har modtaget og forstået information om nedtrapning af opioider?
  • Hvordan reagerer I, når patienter har et forbrug af opioider inden
  • operation?
  • Hvilken form for støtte og vejledning har patienterne mulighed for at få, hvis de oplever at have abstinenser under nedtrapning af opioider?

Øget fokus på patienternes forbrug af opioider

I det Rygkirurgiske ambulatorium har der siden projektets afslutning været øget fokus på patienternes forbrug af opioider allerede før operationen. Patienterne bliver spurgt om tidligere erfaringer med at udtrappe opioider, og den viden inddrages i hele indlæggelsesforløbet. Vi er desuden blevet mere opmærksomme på at informere patientens praktiserende læge, når vi møder patienter, som ved postoperativ kontrol stadig får opioider.

Ved udskrivelsen får patienterne mange informationer, og vi har efter projektet arbejdet med at optimere den skriftlige information, der udleveres sammen med udtrapningsskemaerne. Generelt anbefaler vi at trappe ud af ét præparat af gangen, hvilket gør det nemmere at vurdere, hvilket præparat der er årsag til eventuelle abstinenser.

Hvis patienterne efter udskrivelsen ringer om symptomer, der lyder som abstinenser, testes det nu konsekvent ved at bede dem om at tage en enkelt dosis opioid og vurdere, om generne forsvinder. Desuden er vi begyndt at anvende clonidin og baklofen til at dæmpe abstinenser, hvilket vi har gode erfaringer med.

Vi mener, det er vigtigt fortsat at fokusere på, at effektiv postoperativ smertebehandling er essentiel, men samtidigt hjælpe patienterne med at håndtere ophør med opioider. Vores oplevelse er, at patienterne er meget taknemmelige for, at vi bruger tid på det.

Læs også ”Ny Praksis” i Fag&Forskning 3/2019: "Det vigtige farvel til opioiderne"

Mette Maarup Sudergaard

Mette Maarup Sudergaard 
Sygeplejerske 1994, SD 2009, Master i offentlig kvalitet og ledelse (MPQM) 2014.

Siden 2009 kvalitetskoordinator i Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt.

Tidligere bl.a. intensiv og opvågningssygeplejerske.

mette.maarup.sudergaard@rsyd.dk

Hanne Brammer Pedersen

Hanne Brammer Pedersen 
Sygeplejerske 1985, SD 2007.

2010-2019 arbejdet i rygkirurgisk sengeafsnit og rygkirurgisk ambulatorium, Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt.

Tidligere bl.a. arbejdet i hæmodialysen, nu hjemmeplejen i Middelfart.

English abstract

Sudergaard MM, Pedersen HB. Opioid withdrawal symptoms following therapeutic discontinuation. Fag & Forskning 2019;(4):48-53.

Withdrawal symptoms are a commonly occurring phenomenon meriting due attention in postoperative nursing and treatment following the discontinuation of opioids.

The topic was studied among 202 spinal surgery patients by means of two questionnaire-based surveys supplemented by case notes data and individualised, semi-structured interviews with six of the patients.

The study indicated that 14 per cent of patients had experienced withdrawal symptoms from discontinuation of postoperative opioid analgesia. Patients prescribed long-term opioid therapy, showed a significantly higher incidence of withdrawal syndrome than those who had solely been prescribed opioids postoperatively.

However, a number of patients who had only been prescribed opioids for a short period of time also reported withdrawal symptoms. The commonest withdrawal symptoms are agitation, restlessness and insomnia, which are most severe at night and persist from days to weeks. Patients typically reported a sense of having to cope with the distress of withdrawal unaided.

Patients should receive information about the risk of withdrawal when they discontinue opioids and the counselling and support options available during this process.

Keywords: Withdrawal symptoms, opioids, postoperative pain-management, surgery

Referencer
  1. Kessing LV. Opiat abstinens. 2018. www.sundhed.dk
  2. Højsted J, Rindom H. Strategier til at undgå afhængighed ved smertebehandling. Ugeskrift for læger, 2017;179:V01170059.
  3. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. 2019. Tilgængeligt via: www. retsinformation.dk
  4. Højsted, J, Lund M, Jarlbæk, L og Madsen GK. Brug af opioider ved kroniske nociceptive, ikke-maligne smerte. Rationel Farmakoterapi 3/2018.
  5. Sundhedsstyrelsen. Kortlægning af opioidforbruget i Danmark med fokus på patienter med kroniske non-maligne smerter. Tilgængeligt via: www. sundhedsstyrelsen.dk.
  6. Blichfeldt-Echarts MR, Jensen JM, Møller JF. Behandling af postoperative smerter. Ugeskrift for læger 2017;179:V02170090.
  7. Sundhedsdatastyrelsen. Færre langtidsbrugere af opioider i 2017. Tilgængeligt via: www.sundhedsdatastyrelsen.dk
  8. Sundhedsdatastyrelsen: Nøgletal om sundhedsvæsenet 2009-2017. Tilgængeligt via: www.sundhedsdatastyrelsen.dk
  9. Wesson DR, Ling W. The clinical opiate withdrawal scale (COWS). J Psychoactive Drugs. 2003;35(2):253–9.
  10. Kvale S, Brinkmann S. Interview - Det kvalitative forskningsinterview som håndværk. København: Hans Reitzels Forlag 2015.

Alle links er besøgt 28. juni 2018.

En fuldstændig referenceliste kan fås ved henvendelse til forfatterne

 

 

Emneord: 
Smerte

Det vigtige farvel til opioiderne

NEDTRAPNING I. Nyudviklet skema skal hjælpe patienter med at trappe ned i brugen af smertestillende morfinpræparater efter operation. Målet er at reducere graden af og antallet, som får abstinenser.

Baggrunden er alvorlig nok: Hvert år gennemgår tusindvis af borgere et kirurgisk indgreb, hvor der for manges vedkommende er behov for stærk smertestillende medicin bagefter. Det skønnes på den baggrund, at 3-5 pct. af befolkningen dagligt eller regelmæssigt tager opioider, en fællesbetegnelse for præparater, der indeholder morfinlignende stoffer.

Inger Markussen Gryet
Udviklingssygeplejerske, cand.cur., Inger Markussen Gryet, har oplevet stor interesse for projektet om hjælp til nedtrapning og har fortalt om det på flere internationale konferencer.
Foto: Mikkel Berg Hansen
Problemet er, at brugen af disse præparater i værste fald kan føre til misbrug, og studier i specielt USA og Canada har påvist, at patienter i nogle tilfælde fortsat tager opioider flere år efter det kirurgiske indgreb. Her i landet er det da også blevet et nationalt fokusområde, og på Regionshospitalet Silkeborg har det været et udviklingsprojekt, hvordan man kan hjælpe patienter til at trappe ned. Det har ført til ny praksis, der nu er implementeret på hospitalet.

Hjælpen er en balancegang

”En del af vores ortopædkirurgiske patienter får smertestillende behandling med opioider. Her har vi et ansvar for at hjælpe dem med at komme ud af det igen,” fortæller udviklingssygeplejerske Inger Markussen Gryet, Center for Planlagt Kirurgi, som har stået for projektet. Hun uddyber:

”Vi vil gerne hjælpe patienterne til at være smertedækket i den periode, de har brug for det, men også til at trappe ned, når den tid er. Det kræver imidlertid en balancegang, for hvis man bare stopper med at tage de stærkt smertestillende præparater, eller trapper for hurtigt ned, kan man få abstinenser, f.eks. i form af influenzalignende symptomer. Patienterne kan få det virkelig skidt, og de kan få så ondt, at de ikke kan træne det, de skal efter operationen.”

Helt nyt skema udviklet

Udviklingsprojektet skulle dermed sikre, at patienten trapper ned på en hensigtsmæssig måde. Projektets start går tilbage til 2016, hvor der på hospitalet var nogle utilsigtede hændelser med patienter, som kom for hurtigt ud af medicinen. De fik også dengang et skema med forslag til nedsættelse af doser, men der stod måske ét navn på præparatet, mens det, de fik på apoteket, hed noget andet.

”Vi havde patienter, som ringede ind og havde svært ved at finde ud af det. Og nogle havde ondt, fordi de var kommet for hurtigt ud af medicinen. Så vi kunne konstatere, at de gamle skemaer ikke fungerede godt nok,” fortæller Inger Markussen Gryet.

Derfor blev der i 2016 nedsat en gruppe bestående af forløbskoordinatorer med ansvar for de enkelte operationsforløb, smertenøglepersoner, en smertesygeplejerske, en ansat i forskningsenheden samt Inger Markussen Gryet som udviklingssygeplejerske.

Om studiet

Projektansvarlig: Udviklingssygeplejerske Inger Markussen Gryet.
Projektgruppe: Smertesygeplejerske Mette Juul, forløbskoordinatorerne Helle Kjær Hvidtfeldt, Merete Frydenlund Pedersen, Kirsten Herold og Bodil Tornbjerg Rasmussen, smertenøglepersonerne Jeanette Pedersen og Marianne Kildsgaard og projektleder Anne Marie Kjærsgaard. De specialeansvarlige læger bakkede op om udviklingen af et nyt skema.
Baggrund: Undersøgelser, utilsigtede hændelser og konsultationer viste, at patienter kan have svært ved at håndtere nedtrapning af stærke smertestillende midler efter operation. Nogle trapper ned for hurtigt, mens andre kan have svært ved at slippe morfinpræparaterne, så det i værste fald kan føre til misbrug.
Formål: At undersøge et nyudviklet skemas betydning som hjælp til nedtrapning.
Metode: Test med efterfølgende interviews efter fire uger.
Analyse: Interviewene blev transskriberet og analyseret via en hermeneutisk tilgang. Kilde: Dahlager L, Fredslund F. Hermeneutisk analyse – og forståelse og forforståelse. In: Vallgårda S, Koch L (red.). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. København: Munksgaard: 2007.
Foreløbigt resultat: Tilfredsstillende nedtrapning, mindre risiko for abstinenser og tilbagemeldinger om, at patienter er glade for at blive sporet ind på at lytte til kroppen, før de tager de næste skridt i nedtrapningen.

”Holdningen var, at vi enten skulle lave de gamle skemaer om, eller vi skulle lave noget helt nyt. Vi startede med en litteratursøgning for at se, hvad der var af viden om emnet. Der var ikke meget, tværtimod blev det flere steder fastslået, at der mangler evidensbaseret viden om, hvordan der bedst trappes ned. Vi fandt viden om kroniske smertepatienter, som var trappet ned uden at få mere ondt (1), og vi fandt viden om, at der kan trappes hurtigere ud, hvis man har fået opioider i under seks uger, mens der skal trappes langsommere ud, hvis man har været i behandling i længere tid (2),” forklarer Inger Markussen Gryet.

Bortset fra det var det sparsomt, hvad litteratursøgningen gav, og henvendelser til kolleger på andre sygehuse udmøntede sig mest i et ønske om at få del i det, hvis man i Silkeborg fandt frem til noget brugbart.

Lær at lytte til egen krop

”Vi besluttede at lave et skema, der var mere individuelt, fordi det er individuelt, hvor hurtigt man kan trappe ned. Vi ville lære den enkelte patient at lytte til sin egen krop, og vi ville ikke bare skrive doser på i et skema. Der skulle ord på,” siger Inger Markussen Gryet.

Skemaet kom derfor til at indeholde sætninger som f.eks.: ”Er smerterne acceptable, så du kan hvile og træne?”

”Begge dele er vigtige: man skal kunne hvile efter operationen, og man skal kunne træne. Det må smerterne ikke forhindre, og gør de det, har man trappet for hurtigt ned,” siger udviklingssygeplejersken. Nedtrapningsskemaet tilpasses patienter i smertebehandling i henholdsvis over eller under seks uger, og det suppleres med informationspjecen: ’Nedtrapning af smertebehandling’.”

Undgik abstinenser

Skemaet blev afprøvet på 15 patienter, som var opereret i skuldre eller ryg, eller som havde fået et nyt knæ, og der blev fulgt op med telefoninterviews efter fire uger.

”Materialet var lidt tyndt, fordi kun fire helt havde fulgt skemaet, mens tre delvist havde fulgt det. De, der havde fulgt skemaet, gav udtryk for, at det havde støttet dem i nedtrapningen, og at specielt opfordringen til at stoppe op og mærke efter havde været betydningsfuld. Otte patienter oplevede abstinenser. Fem af de syv, der havde anvendt skemaet helt eller delvist, fik ingen abstinenser,” siger Inger Markussen Gryet.

I øjeblikket bliver det nye skema evalueret ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse, så oplevelsen med brugen af skemaet kan vurderes på et bredere grundlag. Nogle patienter giver udtryk for, at de udover at bruge skemaet får støtte via telefonopkald til afdelingen eller fra pårørende eller egen læge.

Tilbagemeldingerne er samlet set overvejende gode, og det er den individuelle tilgang, der betyder noget. At lytte til sin krop og derefter tage næste skridt, når muligheden for det er der.

Læs også: "Det er ikke nu, du skal spille supermand"

Referencer: Oplysningerne i artiklens indledning: Peter Uhrbrand et al: "Morfinafhængighed som komplikation i forbindelse med kirurgi”. Ugeskrift for Læger 2018. (1) Berna, C. et all. (2015). Tapering Long-term Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain: Evidence and Recommendations for Everyday Practice. In: Mayo Foundation for Medical Education and Research n Mayo Clin Proc. 2015;90(6):828-842. Boston, USA. (2) Den Regionale Lægemiddelkomite (2016). Vejledning for farmakologisk smertebehandling ved hospitaler og almen praksis i Region Midtjylland.

Emneord: 
Smerte

Interdisciplinært samarbejde gør smertebehandling mere effektiv

SMERTEBEHANDLING. Smertebehandling til rygopererede skal tage udgangspunkt i en brugbar og effektiv smertemanual. Derfor må alle parter deltage i det forberedende arbejde.
Resumé

Et interdisciplinært projektarbejde med implementering af en smertebehandlingsinstruks forbedrede smertebehandlingen markant i opvågningsforløbet.

Udgangspunktet var, at anæstesi- og opvågningssygeplejerskerne gennem længere tid havde konstateret, at patienterne havde mange smerter i det tidlige postoperative forløb.

Problemer med at samarbejde og have kontinuerligt fokus på at smertebehandle patienter sufficient efter kirurgi blev løst ved at være lydhøre over for andre fagprofessionelles erfaringer med patientforløbene. Instruksen, der var resultatet af det interdisciplinære projektarbejde, er løbende revideret på baggrund af erfaringer fra praksis. De seneste resultater viser, at patienterne nu i langt højere grad er sufficient smertedækket.

Det er af stor betydning for patienten og dermed sygeplejen, at sygeplejersker løfter lignende problemstillinger op på et interdisciplinært samarbejdsniveau.

Projektarbejde i sundhedsvæsenet – Hvad kan det bruges til?

Denne artikel illustrerer, hvordan sygeplejersker kan tage initiativ til, at der sættes struktur på udvikling af patientforløb. Optimering af smertebehandling af rygkirurgiske patienter er omdrejningspunktet i udviklingen af et projektorienteret, interdisciplinært samarbejde om bedre patientforløb, se Figur 1.


ff2-2019_fa_smertebeh_figur_1Der har været en stigende interesse for smertebehandling gennem de sidste årtier, men det er stadig en betydelig udfordring at smertelindre hospitalsindlagte patienter sufficient. Undersøgelser viser, at mange patienter ikke modtager sufficient smertebehandling i den tidlige postoperative fase (1,2). Patienter med postoperative smerter efter rygkirurgi er ingen undtagelse (3).

Manglende smertelindring kan have negative fysiske og psykologiske konsekvenser samt udsætte rekonvalescens; f.eks. kan ortopædiske operationer forårsage et meget smertefuldt postoperativt forløb, idet der opereres i både muskel- og knoglevæv.

Sufficient smertebehandling i forbindelse med rygkirurgi er desuden afgørende mht. til at fremme mobilisering, forebygge komplikationer og reducere risikoen for, at der opstår kroniske smerter i efterforløbet.

Smertebehandling af de akutte operationssmerter kan være vanskelig hos patienter med kroniske rygsmerter. Patienterne kan have et dagligt opioidforbrug, hvilket betyder, at de kan have et øget analgetikabehov postoperativt i forhold til den ikkekroniske smertepatient.

Sygeplejerskerne i observationsafsnittet på Aarhus Universitetshospital (AUH) oplevede, at patienterne havde stærke smerter og var svære at smertedække i den tidlige postoperative fase efter rygkirurgi. Dette vises også af Sommer et al., som fandt, at 30-64 pct. havde moderate til svære smerter i hvile i den første time i det postoperative forløb, og det var ikke kun patienter, der var kendt med præoperative smerter (4).

Problemstillingen var begyndelsen på et tæt samarbejde mellem det personale, der har betydning for, hvordan den rygopererede patient smertebehandles.

Projektfase I

I kontakt med mange sundhedsprofessionelle

At være et menneske med en ryglidelse, der skal opereres, betyder, at man kommer i kontakt med mange forskellige sundhedsprofessionelle i forløbet. Bl.a. ortopædkirurgen, sygeplejersken i ambulatoriet, sygeplejersker på sengeafdelingen, anæstesipersonale og opvågningssygeplejersker. At designe projektet hensigtsmæssigt helt fra begyndelsen var derfor essentielt. Hvem skulle involveres? (5).

Vi valgte i projektets del I at undersøge, om patienterne havde fået deres sædvanlige smertestillende medicin på operationsdagen. Tong et al. (2) fandt, at kun en fjerdedel af patienterne fik smertestillende medicin præoperativt.

104 voksne patienter, som skulle rygopereres elektivt, blev inkluderet. Blandt disse patienter var 64 i daglig opioidbehandling præoperativt, men kun 26 af disse havde fået deres vanlige smertestillende medicin præoperativt.

På en Numerisk Rangskala (NRS), hvor 0 er udtryk for ingen smerte, og 10 er udtryk for værst tænkelig smerte, scorede de patienter, som var vant til at få opioid, højere ved ankomsten til observationsafsnittet end de patienter, der ikke fik opioid dagligt, se Boks 1.

ff2-2019_fa_smertebeh_boks_1Rygkirurgerne på AUH havde udarbejdet en smerteinstruks i relation til rygkirurgi. Målet var, at patienten i den postoperative fase ikke skulle opleve smerteintensitet, NRS i hvile > 4. Dette mål blev opfyldt hos de patienter, som ikke præoperativt fik opioid dagligt. I projektets første fase var den gennemsnitlige NRS 6 ved ankomsten til observationsafsnittet blandt de patienter, der var vant til at få opioid.

To timer efter ankomsten til observationsafsnittet viste 69 registreringer af NRS, at 34 patienter havde NRS på 4 eller derover. Resultaterne stemte således overens med opvågningssygeplejerskernes oplevelser af insufficient smertedækning i den tidlige postoperative fase efter rygkirurgi.

Projektfase II

Patienterne har fortsat smerter

Det var ikke alle patienter i vores projekt, der var tilstrækkeligt smertebehandlet. Insufficient postoperativ smertelindring har mange årsager, f.eks. manglende viden hos de sundhedsprofessionelle. Det kan desuden være vanskeligt for sygeplejerskerne at vurdere smerteintensiteten, fordi det er svært for patienterne at beskrive deres smerter i det tidlige postoperative forløb (6).

I mange sammenhænge anbefales det ”at intensivere det interdisciplinære samarbejde om det perioperative forløb – og at forbedre den postoperative smertebehandling … ” (7).

Da resultaterne fra den første del af projektet skulle følges op i fase II, blev der med baggrund i viden om, hvordan det gode projektarbejde planlægges, derfor etableret et tæt samarbejde mellem anæstesi- og opvågningssygeplejerskerne. Trods øget fokus på smertebehandlingen efter resultaterne fra den første fase af projektet, f.eks. indgift af morfin i afslutningen af anæstesien, fandt vi i projektets fase II ikke en markant forbedring. Mange patienter havde stadigvæk stærke smerter ved ankomsten til observationsafsnittet. Blandt de 253 inkluderede patienter kunne 224 patienter anvende smertescore to timer efter ankomst til observationsafsnittet, og af dem scorede 101 patienter deres smerter til 4 eller derover på NRS.

Sammenfatning af monofaglig viden

Resultaterne fra fase I og II i projektet tydede på, at smertebehandlingen først ville komme patienterne til gode, når alle faggrupper med betydning for smertebehandlingen blev involveret. Det blev derfor drøftet, hvordan begrebet interdisciplinært samarbejde (8) skulle forstås i forhold til at optimere smertebehandlingen. Udgangspunktet blev fokus på anerkendelse, hvor monofaglig viden og argumenter skulle sammenfattes og danne en fælles ramme.

Hver faggruppe bidrager med egne kompetencer

På et indledende interdisciplinært møde, hvor rygkirurger, anæstesilæger, læge og sygeplejerske fra smerteteam, anæstesisygeplejerske, opvågningssygeplejersker, sygeplejersker fra kirurgisk afsnit og ambulatorium var repræsenteret, blev opgaven konkretiseret og formuleret: At optimere smertelindring hos rygopererede patienter i det perioperative forløb.

Det fordrede, at hver faggruppe bidrog med deres særlige kompetencer i patientforløbene, se Figur 2. På mødet blev de sundhedsprofessionelles perspektiver på smertebehandling i de forskellige afsnit skitseret. Indsigt i de forskellige faggruppers viden om og erfaringer med komplikationer ved smertebehandlinger blev drøftet på tværs.

ff2-2019_fa_smertebeh_figur_2Det var tydeligt, at den enkelte faggruppe sjældent kunne se resultatet af den behandling, de selv leverede. F.eks. kunne sengeafdelingens sygeplejersker ikke umiddelbart vurdere, om patienternes smertestillende præmedicin havde effekt på de tidlige postoperative smerter, ligesom anæstesi- og opvågningssygeplejersken ikke kunne vurdere effekten af deres smertestillende behandling, når patienterne senere blev mobiliseret i sengeafsnittet. Resultatet af mødet blev, at alle var enige om at løfte kvaliteten på området, og at Smerteteamet skulle udarbejde et udkast til en instruks for smertebehandling, som skulle drøftes på det næste møde.

Smerteteamet samlede både viden og erfaringer fra alle deltagere i gruppen samt litteratur som afsæt for fremtidens smertebehandling.

Det indledende møde viste med al tydelighed, at det ikke er nok at være dygtig til sit fag, man skal også evne at samarbejde på tværs af både faggrænser og afsnit (9).

Det fælles mål at skabe bedre forudsætninger for sufficient postoperativ smertelindring guidede hver enkelt deltager til at afstemme deres handlinger med det, der blev iværksat i de forskellige faser i patientforløbet. Den viden og erfaring, der blev delt i gruppen, gav således deltagerne mulighed for at forstå og gensidigt respektere, hvordan deres opgaver passede sammen med de øvrige deltageres opgaver. Den viden blev delt med personalet på de respektive afsnit.

Evnen til at se helheden i smertebehandlingen af de rygopererede patienter blev større undervejs i samarbejdet (10). Det blev f.eks. tydeligt, at de forskellige smertestillende præparater påvirkede patienternes evne til mobilisering i forhold til sløvhed og balance forskelligt, samt at nogle præparater påvirker knogleheling. De overvejelser om behandlingernes konsekvenser, som de forskellige faggrupper havde øje for, var derfor et af de faste omdrejningspunkter på de følgende møder, og der blev fundet inspiration til smertebehandling på andre hospitaler med lignende operationer.

Individuelt tilpasset smertebehandling

Resultatet af den fælles indsats blev en gennemdrøftet og gennemarbejdet instruks for hele det perioperative patientforløb (præ-, per- og postoperative), hvor der tilstræbes en individuelt tilpasset smertebehandling tilrettelagt med udgangspunkt i tre kategorier: 1) Patienter, der ikke er opioidtilvænnede, 2) patienter med vanligt moderat opioidindtag (mindre end 100 mg morfin p.o. ækvi/døgn) og 3) patienter med vanlig højdosis opioidindtag (mere end 100 mg morfin p.o. ækvi/døgn) eller svære neuropatiske smerter. Hver af disse kategorier har deres behandlingsforslag præ-, per- og postoperativt, som kan danne udgangspunkt og grundlag for en individuel smertebehandling, se Boks 2.

Boks 2. Smertebehandling

Se ”Smertebehandling – forløbsplan. Ortopædkirurgisk stivgørende rygkirurgi; e-dok.rm.dk > Aarhus Universitetshospital > skriv ESA 1 i søgefeltet. Besøgt april 2019

Implementeringen af instruksen er foregået med baggrund i undervisning fra Smerteteamet til de nøglepersoner, der deltog i samarbejdsgruppen. Nøglepersonerne formidlede efterfølgende undervisning til de respektive afsnit herunder ved den daglige bedside-undervisning i, hvordan instruksen skal anvendes i praksis.

Ny implementeringsfase nødvendig

At artiklens forfattere i hele projektforløbet var projektansvarlige og også i implementeringsfasen fulgte implementeringsprocessen tæt, havde uvurderlig betydning, da det også er projektledernes ansvar, at driftsfasen bliver vellykket (5). Kort efter implementeringen af den nye instruks opstod der f.eks. et problem. De korttidsvirkende opioider, Remifentanil og Fentanyl, der sædvanligvis anvendes til at vedligeholde anæstesien, kunne ikke leveres. Det betød, at patienterne over en længere periode blev bedøvet med langtidsvirkende opioider, morfin, hvilket ikke harmonerede med den postoperative smertebehandling, som var beskrevet i instruksen. Da anæstesipersonalet således måtte anvende morfin under anæstesien, betød det, at mange patienter var mere trætte og sløve postoperativt i en periode. Instruksens udgangspunkt er, at der kun gives morfin i afslutningen af anæstesien.

Der måtte derfor flere omgange implementering til, da de korttidsvirkende opioider kom tilbage på markedet.

Patienterne er nu bedre smertedækket

Der er arbejdet med optimering af smertebehandling af de rygkirurgiske patienter på AUH i adskillige år. Opvågnings- og anæstesisygeplejerskerne har erkendt, at et problem som insufficient smertebehandling skal løses i et interdisciplinært teamsamarbejde. Er man ikke bevidst om at inddrage alle de relevante professioner i de forskellige faser og afsnit, der er i patientforløbene, er det meget vanskeligt at sikre, at patienterne er sufficient smertedækket. At have fokus på forløbstænkning og etablere et interdisciplinært team kræver tålmodighed, vedholdenhed og respekt for andres viden og erfaring. Kender man ikke de udfordringer, faggrupperne møder i et patientforløb, der også implicerer forskellige afsnit, er det svært at opnå optimal behandling af patienterne.

Den instruks, der var resultatet af det interdisciplinære samarbejde, er løbende blevet revideret på baggrund af erfaringer udsprunget af praksis. Og de foreløbige resultater fra projektets fase III viser, at patienterne nu i langt højere grad er sufficient smertedækket. To timer efter ankomsten til observationsafsnittet viste NRS på 80 registreringer, at 24 pct. af patienterne havde NRS på 4 eller derover. I den første del af projektet viste NRS på 104 inkluderede patienter, at 49 pct. af patienterne havde NRS på 4 eller derover.

Nødvendigt med en interdisciplinær indsats

Interdisciplinært samarbejde. Kunne vi lige så godt have kaldt det tværfagligt samarbejde? Muligvis. Vi valgte begrebet interdisciplinært, for det ord understreger, at det ikke er tilstrækkeligt at tale med én profession, som har specialviden i relation til en del af den rygkirurgiske patients forløb. Tværfaglighed vil i relation til optimering af smertebehandling til rygkirurgiske patienter kunne forstås som f.eks. opvågningssygeplejefaglighed, anæstesisygeplejefaglighed eller lægefaglighed.

Det er nødvendigt med en interdisciplinær indsats, idet forskellig baggrund i forskellige professioner var og er et solidt og nuanceret afsæt til at skabe dialog og bane vej for en gensidig udvikling af smertebehandlingen.

Der kom således fokus på, at smertebehandling er et centralt og gennemgående element i hele det perioperative forløb. Sufficient smertebehandling vil næppe kunne skabes ved isoleret at justere smertebehandlingen under anæstesien eller i opvågningsforløbet.

Sygeplejersker kan således udmærket tage initiativ til at drøfte et problemfelt i et interdisciplinært forum på tværs af afsnit.

Samarbejdet med sygeplejerskerne på sengeafdelingen har spillet en stor rolle i forhold til at optimere smertebehandlingen, idet de binder forskellige faser i det perioperative forløb sammen til et patientforløb. Samarbejdet har betydet, at rutiner er blevet drøftet, og nødvendige spørgsmål stillet: Hvorfor gør vi, som vi gør? (8) og Hvad kan vi gøre bedre?

Det er planen at undersøge patientperspektivet på et senere tidspunkt.

Debat
  • Hvilke udfordringer oplever I, der kan være med at smertedække patienterne sufficient i jeres afdeling?
  • Hvordan samarbejder I om smertebehandling med de forskellige faggrupper, der er involveret i et patientforløb?
  • Hvordan sikrer I, at patienterne bliver involveret i deres smerte-behandling?
English abstract

Kaptain K, Pedersen AK, Randrup K, Schumacher LJ, Sestoft B. Interdisciplinary teamwork makes pain management more effective. Fag&Forskning 2019;(2):60-5.

An interdisciplinary project to implement pain management instructions improved pain management significantly during post-operative recovery.

The premise was that anaesthesiology and recovery unit nurses had long been reporting severe pain in patients in early post-operative care. 

The problems of teamworking and maintaining continual focus on adequate pain management of post-operative patients were resolved by being receptive to other professionals’ experiences of attending to recovery patients. The instructions resulting from the interdisciplinary project were revised ongoingly based on experience from clinical practice. The latest results indicate that post-operative pain is now managed far more effectively.

Two hours after arrival in the observation unit, 26 per cent (34 patients out of 69) scored 4 or more on the pain-intensity Numerical Rating Scale (NRS). At the start of the project, 49 per cent (101 patients out of 224) scored 4 or more on the NRS for pain intensity.

It is imperative for the patient, and hence the nursing, that nurses raise similar concerns at an interdisciplinary level.

Keywords: Perioperative pain management, interdisciplinary teamwork, spinal surgery.

Kirsten Kaptain

Kirsten Kaptain 
Sygeplejerske 1996, intensivsygeplejerske 2002, klinisk sygeplejespecialist & opvågningssygeplejerske, MKS. Bedøvelse og Operation, Aarhus Universitetshospital.

kirskapt@rm.dk

Anette Karsø Pedersen

Anette Karsø Pedersen 
Sygeplejerske 1995, anæstesisygeplejerske 2005, specialeansvarlig ryg/tumor-sektoren. Bedøvelse & Operation, Aarhus Universitetshospital.

Karen Randrup

Karen Randrup 
Sygeplejerske 1991, specialeansvarlig opvågningssygeplejerske, Forberedelse og Opvågning Nord, Bedøvelse & Operation, Aarhus Universitetshospital.

Lotte Jacobsen Schumacher

Lotte Jacobsen Schumacher 
Sygeplejerske 2006, specialeansvarlig sygeplejerske, SD. Ortopædkirurgisk afdeling, Rygsektoren, Aarhus Universitetshospital.

Bodil Sestoft

Bodil Sestoft 
Sygeplejerske 1981, anæstesisygeplejerske 1987, klinisk sygeplejespecialist og uddannelsesansvarlig, MHH. Bedøvelse & Operation, Aarhus Universitetshospital.

Referencer
  1. Nikolajsen L. Smerter – et væsentligt problem. Ugeskr Læger 2017;(179):1145.
  2. Tong JG, Habib AS, Miller TE et al. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. CMRO 2014;(30):149-60.
  3. Puvanesarajah V, Liauw JA, Lo S et al. Analgesic therapy for major spine surgery. Neurosurg Rev 2015;(38):407-19.
  4. Sommer M, de Rijke JM, van Kleff M, Kessels AGH, Peters ML, Geurts JWJM, Gramke H-F, Marcus. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1.490 surgical inpatients. MAE. EJA 2008;(25):267-74.
  5. Dreyer P, Sestoft B. Projektarbejde i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard; 2016.
  6. Kaptain K, Bregnballe V, Dreyer P. Patient participation in postoperative pain assessment after spine surgery in a recovery unit. J Clin Nurs 2017;(26):2986-94.
  7. Blichfeldt-Eckhardt MR, Jensen JM, Møller JF. Behandling af postoperative smerter. Ugeskr Læger 2017;(179):1151-54.
  8. Sørensen EE, Tværfagligt samarbejde – En udfordring og en fordring i klinisk sygepleje. Klinisk Sygepleje 2014;(28):19-31.
  9. Gittell JH. Effektivitet i sundhedsvæsenet – samarbejde, fleksibilitet og kvalitet. København: Munksgaard;2012.
  10. Lauvås K, Lauvås P. Tværfagligt samarbejde. Perspektiv og strategi. Aarhus: Klim; 2006.

Supplerende litteratur: Scher C, Meador L, Van Cleave JH, Reid, MC. Moving beyond pain as the fifth vital sign and patient satisfaction scores to improve pain care in the 21st century. Pain Management Nursing 2018; 19:125-29.

 

 

 

 

 

Emneord: 
Smerte

Lang rejse ud af overforbruget

Når patienter sætter ord på, hvordan deres forbrug af hovedpinemedicin er blevet til et overforbrug, er svaret ofte det samme: ”Jeg skal jo overleve.”
Sygeplejerskerne Lena Jæger (tv.) og Maria Brunkbjerg Jepsen får med patientuddannelsen mulighed for at få opbygget en tillid og et forhold til patienten, der gør det nemmere for dem også at hjælpe ham eller hende på lang sigt.
Foto: Ole Joern

De sidder ved et lille rundt bord, og de har lige talt lidt sammen om løst og fast. Så ser sygeplejersken ned i en mappe foran sig.

"Ja, jeg har jo nogle ting, som jeg skal spørge dig om, så jeg kigger ned i mine papirer en gang imellem," siger hun. Patienten nikker. Det er helt i orden.

"Ved du, hvad MOH er," spørger sygeplejersken så.

Det ved patienten godt. Hun fik en god orientering, da hun som første trin på rejsen ud af medicinoverforbruget skulle indlægges på døsekur. Hun nikker igen.

"Ved du også, at det er den tredjehyppigste hovedpinesygdom? Så du er altså ikke alene om det her."

Patienten smiler. Det er rart ikke at være alene. Men hun er noget overrasket over, at det er så almindeligt. Og hun er helt indstillet på, at nu skal der gøres noget ved det.

Parterne skal opbygge gensidig tillid

Vi er på Hovedpineklinikken på Neurologisk Ambulatorium på Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg. Dette er første lektion ud af seks, og der er en god stemning mellem patient og sygeplejerske. Den næste time skal de stille og roligt tale sammen om overforbrugshovedpine, MOH. På denne første lektion skal der opbygges tillid mellem parterne, så de bliver sparringspartnere i behandlingen af MOH. Det virker, som om denne tillid allerede er der.

De seks lektioner med motiverende samtaler er ny praksis på klinikken. En praksis, der er udviklet som led i sygeplejerske og ph.d.-studerende Louise Schlosser Moses forskningsprojekt. Efter dette projekt er det nærmest en uddannelse at håndtere hovedpinen, så tilbagefald til et overforbrug af medicin kan undgås. En hjælp undervejs gennem en udfordrende periode, der indledes med tre måneder helt uden hovedpinemedicin.

"Nu er sløret væk"

Lena Jæger og Maria Brunkbjerg Jepsen er sygeplejersker på Hovedpineklinikken i Esbjerg, og de er glade for den ny praksis med at uddanne og hjælpe til at motivere patienterne, så de ikke igen "falder i" og igen optrapper brugen af hovedpinemedicin.

"Patienterne er også glade for det, og de er glade for at komme ud af overforbruget. Når de kommer til omkring femte lektion, hører vi gang på gang patienter sige, at "nu er tågen lettet", eller "nu er sløret væk". De oplevede ikke, at der var tåge eller slør før, men når det er væk, kan de se, at det har været der," forklarer Lena Jæger.

"Ja, mange af vores MOH-patienter fortæller, at de altid har haft medicin med sig i tasken, i bilen, på arbejde osv. Nogle bliver chokeret over, hvor meget deres overforbrug har fyldt for dem," tilføjer Maria Brunkbjerg Jepsen.

Fra opfølgningsspørgeskema efter 36 uger

Der gives værdier ved hver af copingstrategierne, hvor 0 er aldrig, og 6 er altid:

Når jeg har ondt,

  • forsøger jeg at tage afstand til smerten, næsten som om smerten fandtes i en andens krop.
  • går jeg i byen og gør noget som f.eks. at gå i biografen eller at købe ind.
  •  prøver jeg at tænke på noget behageligt.
  • tænker jeg ikke på det som smerte eller som noget, der gør ondt, men snarere som en dump eller en varm fornemmelse.
  • er det forfærdeligt, og jeg føler, at det aldrig vil blive bedre igen.
  • siger jeg til mig selv, at jeg skal være tapper og blive ved til trods for smerten.
  • læser jeg.
  • siger jeg til mig selv, at jeg kan overvinde smerten.
  • tæller jeg for mig selv eller lader en melodi løbe gennem hovedet.

Kilde: Moore R, Brødsgaard I. Cross-cultural investigations of pain in: Crombie I, K., Croft P, R., Linton S, J., et al., eds. Epidemiology of pain. Seattle: WA: IASP Press 1999:53-80.

Når de to sygeplejersker gennemfører uddannelsen, er det enten i form af individuelle samtaler eller som gruppesamtaler med omkring fem patienter. Det er op til patienten, hvad han eller hun foretrækker. I gruppesamtalen varer en lektion halvanden time, i den individuelle en time.

Maria Brunkbjerg Jepsen fremhæver, at det er vigtigt at hjælpe til at fremme patientens motivation til at ændre vaner og adfærd i håndteringen af hovedpinen: "Det er patienten, der skal definere, hvordan de kan flytte fokus ved at ændre vaner og ved at finde noget af det frem, der kendetegnede dem før hovedpinen. De skal se mening i de ting, der arbejdes med, og det kan de, når det er problemstillinger fra deres egen hverdag, som de selv har defineret," forklarer hun.

Og Lena Jæger supplerer: "Ja, vi hjælper patienten til at fokusere på værdier og ressourcer: Hvad er vigtigt for dig? Og nogle bliver ret berørte under den proces, fordi hovedpinen har fyldt så meget, at det har skygget for alt andet."

"Ja, jeg havde jo faktisk en gang humor"

I en af lektionerne arbejdes der med værdikort. Der er værdier som "humor", "pligtopfyldelse" osv. Her er det, patienter kan blive berørte og måske gøre opmærksom på, at de jo faktisk en gang var kendt for at have masser af humor. Den er bare blevet presset i baggrunden af hovedpinen.

"Så kan det være, at patienten næste gang kommer og siger, at nu har han eller hun fundet humoren frem igen på trods af hovedpinen," siger sygeplejerskerne samstemmende.

Det omfattende materiale til uddannelsen udarbejdet af forskeren består for hver af de seks sektioner af papirer opdelt i fire afsnit: Emner, indhold, sygeplejerskens rolle samt teori fra Den Motiverende Samtale. Undervejs guides sygeplejersken, så det bliver den enkelte patients egen situation, ressourcer, værdier, ønsker og drømme for fremtiden, det handler om. Dermed kan adfærd og vaner påvirkes, så hovedpinen ikke får lov til at styre patientens liv.

De to sygeplejersker oplever en umiddelbar positiv reaktion fra patienterne under uddannelsen, og for dem er det en stor tilfredsstillelse og et privilegium at have været med i forskningsprojektet og fremover at kunne bruge patientuddannelsen i behandlingen af MOH og i forebyggelsen af tilbagefald:

"Det gør det nemmere at hjælpe patienterne, også på længere sigt. Vi kan jo altid senere henvise til f.eks. forandringshjulet, som vi sammen så på og snakkede om under patientuddannelsen," siger Lena Jæger.

Maria Brunkbjerg Jepsen nikker:

"Det giver os så meget personligt og fagligt, og det giver os så mange muligheder i vort arbejde med patienterne."

Læs også: Den onde cirkel skal brydes

Forandringshjulet kan ses hos …

J.O. Prochaska og C.C. DiClemente, 1986: Toward a comprehensive model of change.

 

Emneord: 
Forskning
Patient
Smerte

Den onde cirkel skal brydes

Patientuddannelse kan hjælpe patienter til at håndtere hovedpinen uden at falde tilbage til det medicinske overforbrug.

Hvad gør danskerne, når de har hovedpine? De tager i vid udstrækning hovedpinepiller, der som håndkøbsmedicin er lettilgængelige i enhver dagligvarebutik. Problemet er, at forbruget af hovedpinepiller kan blive til overforbrug og i sig selv være årsag til hovedpinen.

Louise Schlosser Mose.
Forebyggende medicin mod hovedpine virker ikke, hvis hovedpinen overtrumfes af en medicinoverforbrugshovedpine. Derfor er det afgørende at få bugt med den, så den oprindelige hovedpine kan behandles, siger sygeplejerske og forsker Louise Schlosser Mose.
Foto: Ole Joern
"Faktisk er hovedpine som følge af medicinoverforbrug, MOH, den tredjemest udbredte efter spændingshovedpine og migræne. Op mod to ud af tre nyhenviste, som kommer på Hovedpineklinikken i Esbjerg, opfylder diagnosekriterierne for MOH," fortæller sygeplejerske og forsker, Louise Schlosser Mose.

"Jeg og mine kolleger har som sygeplejersker på klinikken oplevet det som frustrerende, at hovedpine som følge af medicinforbruget ofte har skygget for den oprindelige hovedpine. Jeg plejer at sammenligne det med et æg, hvor blommen er den oprindelige hovedpine, mens hviden er den hovedpine, overforbruget af medicin har medført. For at komme til blommen må hviden jo først fjernes," forklarer Louise Schlosser Mose.

Definition af medicinover-forbrugshovedpine

MOH er en kronisk hovedpine (≥15 dage/måned) betinget af et indtag af symptomatisk og/eller migræneanfaldsmedicin i ≥15 dage/måned for simple analgetika/NSAID eller indtag ≥10 dage/måned af triptaner, ergotaminer, opioider eller kombination af præparater igennem en tre måneders periode. Hovedpinen må ikke bedre kunne tilskrives andre ICHD-diagnoser.

Samtale afløser døsekur

Behandling for MOH kræver tre måneder helt uden smertestillende midler. Nogle patienter kan fra dag til dag lægge pillerne, andre har behov for en uges indlæggelse, en såkaldt døsekur, hvor de får et præparat, der får dem til at døse en del af tiden. Herefter er der samtaler med en hovedpinesygeplejerske eller en neurologisk læge hver tredje måned.

Oftest består behandlingen af både farmakologisk og ikke-farmakologiske elementer. I den ikke-farmakologiske del indgår typisk uddannelse/undervisning af patienterne. Der er imidlertid rent forskningsmæssigt ikke klar evidens for, hvad uddannelsestilbuddet skal indeholde for at have størst mulig effekt på hovedpinen og for at reducere tilbagefald. Så da Louise Schlosser Mose var færdig med sit kandidatstudie, valgte hun at tage emnet op i et ph.d.-studie.

"Det lå lige til højrebenet," som hun siger.

Louise Schlosser Mose ville undersøge, hvordan der kunne udvikles en egentlig patientuddannelse over flere sessioner, så man ved at arbejde psykologisk og motiverende med vaner og adfærd kunne hjælpe patienten til at leve med hovedpinen på en måde, så hovedpinebyrden blev reduceret og risikoen for tilbagefald til medicinoverforbrugshovedpine mindre. Det skulle være en patientuddannelse, der umiddelbart kunne implementeres i klinikkens praksis.

Motivationen er det vigtigste element

"Uddannelsen skulle bygge på kommunikationsredskaberne fra Den Motiverende Samtale. Ikke noget med "at fixe det" for patienten ved at foreslå en hel masse, nej patienten skal selv komme med input, der vil være gode at benytte for netop ham eller hende. Det er således motivationen, der er det vigtigste element i patientuddannelsen," siger Louise Schlosser Mose.

Hun iværksatte et randomiseret kontrolleret studie med 98 MOH-patienter. Alle er tilknyttet Hovedpineklinikken på Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg og mellem 18 og 65 år. De var inkluderet i projektet i 36 uger. Halvdelen modtog standardbehandling, den anden halvdel fik såvel standardbehandling som en patientuddannelse, udviklet af Louise Schlosser Mose.

Fakta
  • Forskningsprojektet "Medicinoverforbrugshovedpine: Effekten af patientuddannelse som en del af behandlingen" har strakt sig over perioden 2015-2018.
  • Sygeplejerske, cand.scient.san., Louise Schlosser Mose, har gennemført sin ph.d.-forskning under Enhed for Sundhedsfaglig forskning ved Sydvestjysk Sygehus.
  • Forskningsprojektets patientuddannelse har taget udgangspunkt i den evidensbaserede samtalemetode, Motiverende Samtale, udviklet af psykologerne Miller og Rollnick.
  • 98 patienter deltog i et randomiseret kontrolleret studie. Alle fik den hidtidigt benyttede standardbehandling for MOH, mens den ene halvdel derudover var allokeret til at modtage patientuddannelse over seks lektioner som gruppesamtale eller individuel samtale efter eget valg.
  • Resultaterne viser, at anvendte copingstrategier opleves som mere effektive til at kontrollere hovedpinen, og at patienterne anvender uddannelsesredskaberne til vaneændring og i deres hovedpineadfærd efterfølgende. Uddannelsen er nu under implementering i Hovedpineklinikkens praksis.

"De patienter, der under studiet skulle have patientuddannelse, blev igennem seks sessioner motiveret til forandringer, der gør det nemmere for dem at håndtere hovedpinen uden at falde tilbage til at klare den med for megen medicin," fortæller Louise Schlosser Mose.

Patienterne førte en hovedpinekalender, og alle fik undervejs gennem de 36 uger tre gange spørgeskemaer: I starten, efter 16 uger og til slut. Spørgsmålene handlede bl.a. om antal dage med hovedpine og hovedpinens intensitet, fysisk aktivitetsniveau, patienttilfredshed mv.

Et redskab til at leve med hovedpinen

"Der blev også spurgt ind til copingstrategier og dermed til, hvordan den enkelte håndterede hverdagen med hovedpine. Vi kunne konstatere, at antallet af dage med hovedpine var reduceret, men ikke mere end for dem, der kun havde fået standardbehandlingen. Til gengæld tegner der sig et billede af, at patienterne, der havde modtaget uddannelsen, oplever, at de bedre kan kontrollere hovedpinen. Uddannelseseffekten er svært målbar, men spørgeskemaerne giver et mere positivt billede vedrørende egen opfattet effektivitet af copingstrategier hos dem, der har fået patientuddannelsen," siger Louise Schlosser Mose.

Uddannelsen er efter studiet nu under implementering som en del af tilbuddet i hovedpineklinikken, og der skal senere følges op på, hvilken effekt det har på den langsigtede tilbagefaldsrate. Under alle omstændigheder giver patienterne udtryk for, at de har fået nogle redskaber til at håndtere og leve med hovedpinen uden smertestillende medicin.

Målet med forskningen var at udvikle og teste et uddannelsesforløb for patienter baseret på en sundhedspædagogisk kommunikativ ramme, som kunne implementeres direkte i klinikken. Det lykkedes og vil fremover komme klinikkens patienter til gode og bidrage til behandling af MOH, så der kan tages fat på det egentlige: Årsagen til den hovedpine, der førte til overforbruget af hovedpinemedicin.

Læs også: Lang rejse ud af overforbruget

Referencer

Miller WR, R.S., Motivational interviewing. Preparing people to change addictive behavior. 1991, New York: Guilford press. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia: an international journal of headache 2018;38(1):1-211. doi: 10.1177/0333102417738202 Evers S, Marziniak M. Clinical features, pathophysiology, and treatment of medication-overuse headache. The Lancet Neurology 2010;9(4):391-401. doi: 10.1016/s1474-4422(10)70008-9 Andrasik F, Buse DC, Grazzi L. Behavioral medicine for migraine and medication overuse headache. Current pain and headache reports 2009;13(3):241-8 de Goffau MJ, Klaver ARE, Willemsen MG et al. The Effectiveness of Treatments for Patients With Medication Overuse Headache: A Systematic Review and Meta-Analysis. The journal of pain: official journal of the American Pain Society 2017;18(6):615-27. doi: 10.1016/j.jpain.2016.12.005

Emneord: 
Forskning
Patient
Smerte
Uddannelse

Tid og tillid batter

Ordet placebo er ikke det første, der dukker op på Pernille Friis Rønne og Liv Frichs læber. Men de to sygeplejersker, der arbejder på Tværfagligt Smertecenter ved Rigshospitalet, kan godt se paralleller mellem deres kliniske praksis og måden, man arbejder med placeboeffekt på.
Liv Frich (t.v.) og Pernille Friis Rønne, Tværfagligt Smertecenter ved Rigshospitalet, har meget kontakt til patienterne. Forskning i placeboeffekt viser, at når relationen til smertepatienter prioriteres, får de færre smerteimpulser til hjernen.
Foto: Nikolai Linares

Der er helt stille på Tværfagligt Smertecenter. Ikke en lyd kan man høre. Patienterne kommer først senere. De ansatte sidder rundt om bordet til morgenkonference ovenpå 2. sal. Stilheden har tydelige paralleller til den ro og tid, som er kerneydelser for de to sygeplejersker Pernille Friis Rønne og Liv Frich. De arbejder på centeret og kan godt relatere deres kliniske praksis til tankerne bag moderne placebobehandling. Skal man have positiv sideeffekt af en behandling, kræver det nemlig, at der er tid til, at sygeplejersken og patienten taler om patientens forventninger, håb, drømme og frustrationer. Elementer, som førende placeboforskere peger på som altafgørende for at høste en placeboeffekt.

Men det er ikke altid lige nemt med den relation. Tværfagligt Smertecenter er nemlig endestation for kroniske, men udredte smertepatienter, såsom mennesker med kroniske rygsmerter, fibromyalgi eller mennesker med kroniske smerter efter ulykker og operationer, og fælles for dem alle er, at de har set en bred vifte af specialister og behandlere på deres smerterejse.

Når de så slutteligt kommer til smertecenteret, får de tildelt en fast sygeplejerske, der har den kontinuerlige kontakt til dem – både på centeret og over telefon:

"Det koster blod, sved og tårer at få den relation op at køre. For vores patienter føler sig ofte mishandlet i systemet, og derfor bliver man tit mødt med skepsis. Men den relation er første prioritet. Det er simpelthen det, vi arbejder på, via faste samtaler med patienten," siger Liv Frich.

Hun har været på afdelingen i godt 20 år, og for hende er det vigtigt, at patienterne kan stole 100 procent på hendes ord – det er vejen til at få skabt en god relation.

"Hvis jeg siger, at jeg ringer på onsdag, vil jeg gøre rigtig meget for at overholde, hvad jeg har lovet. For vi kan ikke svigte vores patienter. Det, at vi hele tiden er der for dem, er en del af det her med at opbygge en relation. Og relationen er forudsætningen for, at vi får et samarbejde. Uden det kan vi ikke få samme mål med behandlingen."

Placebo placeboeffekt hjerne

Placeboeffekt

Placeboeffekt er den målte forskel i symptomer, f.eks. smerte, mellem en gruppe patienter, der modtager placebobehandling, og en anden gruppe, der ikke modtager behandling.

Studier har vist, at relationen til sygeplejersken – eller en anden sundhedsperson – samt forventninger til behandlingen påvirker størrelsen af denne placeboeffekt.

Nogle medicinske behandlinger og visse hjerte-, knæ- og skulderoperationer har vist sig ikke at have anden effekt end selve placeboeffekten – altså den bedring, som hænger sammen med relationen mellem patient og behandler og patientens forventninger til behandlingen.

Kilde: Doktorafhandlingen "Can insights from placebo and nocebo mechanism studies improve the randomized controlled trial?" af dr.med. Lene Vase.

Lyt til patientens forventninger

Pernille Friis Rønne, der har været ansat et år som klinisk sygeplejespecialist på centeret, kan godt nikke genkendende til sin kollegas beskrivelse af patientgruppen. Hun mener også, at relationen spiller en helt central rolle:

"Der er ikke noget quick fix, du kan tilbyde patienter med kroniske smerter. Man kan hjælpe dem med at ændre lidt på deres medicinske behandling. Men meget af behandlingen handler om at være der for dem og se, hvad det er for en patient, man sidder overfor, og lytte til patientens forventninger til behandlingsforløbet," siger hun og tilføjer:

"Relationen er jo en essentiel del af det at være sygeplejerske, uanset hvor du er. Men der er visse kontekster, f.eks. på sengeafsnit, hvor det er sværere at praktisere, fordi du hele tiden bliver hevet i af alle mulige mennesker. Her hos os er vi privilegerede, fordi relationen er kernen i behandlingen."

Men tænker I så på denne her relation og forventningssnak som vigtigt for at opnå en placeboeffekt?

"Rent konkret er jeg meget forsigtig med at oversælge medicinen. For vi er ikke interesseret i, at de tager meget medicin. Vi er meget nøgterne omkring medicinen og holder os til fakta og siger f.eks. "det virker for 50 pct., og for 50 pct. gør det ikke". Jeg kunne aldrig finde på at sige, "jeg tror, det her bliver godt for dig". For jeg er bange for, at jeg sælger noget, som ikke virker. Så mister jeg tilliden. Selvfølgelig håber jeg for patienten og siger, "jeg håber, den virker for dig"," fortæller Liv Frich.

Rituel proces og sidegevinst

Pernille Friis Rønne er enig i, at tilliden er afgørende for det nødvendige samarbejde med patienten. Samtidig henviser hun til en konference, som hun og medarbejderne har været på, hvor et af de store oplæg handlede om placeboeffekter:

"Det handlede både om den her relation, men også om, hvordan du kan udnytte placeboeffekten ved netop at sige, "den her pille tror jeg kommer til at virke godt for dig". Så med den måde, du ser præparatet på, får du en effekt hos patienten, som ellers ikke ville være kommet. Det giver meget god mening, at man får skabt en forventning hos patienten. Men hos os har mange patienter været igennem meget forskellig medicin uden virkning, og her giver det så ikke mening at sige, "jeg tror, den her medicin vil virke for dig". Derfor graduerer jeg det her i forhold til, hvilke erfaringer og forventninger patienterne kommer med."

De er begge bevidste om, at medicinen ikke udretter mirakler. Derimod er det omsorgen, der batter:

"Vi har talt om, at det nærmest er en rituel proces, de skal igennem – de prøver al den her medicin, og med det følger der en masse kontakt med en sygeplejerske, som spørger til, hvordan de har det, anerkender, at det er svært, og hele tiden følger op, hvis det alligevel ikke gik med en bestemt medicin. Den ikke-medicinske del, der følger med, er helt sikkert med til at give en effekt," siger Pernille Friis Rønne og tilføjer:

"Så jeg tror faktisk, at, uanset om vi kalder det placebo eller ej, så er der en sidegevinst ved at få medicin."

Hun fortæller, at centret er i fuld gang med en større proces, der skal beskrive, hvordan man bedst er sygeplejerske for patienter med kroniske smerter:

"Og her har vi meget fokus på relationen til patienten. Så, ja jeg kunne godt forestille mig, at vi vil bruge det mere fremover. Men det er ikke noget, vi har systematiseret. Det er en integreret og ubevidst del af folks måde at praktisere deres sygepleje på."

Emneord: 
Smerte
Sygepleje-patient-forhold