Det er vægten, der bestemmer

2016-2-dilemma
Illustration: Pia Olsen
Ea, som er i 20’erne, har været syg med svær anorexia nervosa i mange år. Hun er aktuelt indlagt på en specialafdeling. Ved indlæggelsen skal patienterne underskrive informeret samtykke til behandling om bl.a. at indgå i et miljøterapeutisk forløb, kaldet faseprogrammet. Men spørgsmålet er, om Ea ved, hvad hun samtykker til, og om hun reelt er selvbestemmende. Hun er meget påvirket af sin sygdom og vejer 42 kg trods sine 170 centimeter.
Efter tre uger er Eas vægt steget nok til, at hun er i fase 2 i behandlingen. Ifølge faseprogrammet er hun klar til at blive sendt hjem på weekend. Mens Ea har været indlagt, er der opstået konflikter i hjemmet, og de trygge rammer er brudt. Kaos i hjemmet gør, at Ea ikke vil hjem, da hun ikke tror, hun kan få den støtte og hjælp, som er nødvendig for hende. Alligevel bliver hun sendt på weekend. De ændrede forhold i hjemmet betyder imidlertid, at præmissen for hendes skriftlige samtykke til at følge faseprogrammet er ændret, og man kan undre sig over, at vægten alene skal bestemme, hvilken fase Ea kommer i, og dermed hvilken behandling hun modtager. 

•    Hvordan kan det forsvares at sende Ea hjem på weekend?
•    Vurderer I, at Ea reelt har givet samtykke, og at hendes autonomi er intakt, da hun skriver under? På hvilken baggrund?

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålene.

Svar 1.

Det kliniske team må have vurderet, at en hjemsendelse vil være det fagligt korrekte valg. Samtykket til behandlingsforløbet afgives juridisk af en kompetent, habil person, da denne ikke har fået tildelt en værge. Etisk er det ofte et spørgsmål, om patienten helt kan gennemskue konsekvenserne af sit valg, men i dette tilfælde ser det ud til, at patienten er i stand til dette. Derfor bør patientens valg accepteres både ved indledning af behandlingsforløbet og senere, når patienten ikke ønsker at følge teamets anbefalinger. En autonom, kompetent patient har ret til at fravælge den fagligt set bedste behandling. Hvis valget afstedkommer en belastning, som afdelingens ressourceramme ikke kan honorere, skal patienten informeres om dette, men også om, at teamet samtidig ikke finder det faglige tilbud uforsvarligt. Hvis ressourcerammen presser teamet fagligt, må dette forelægges ledelsen.

Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, funktionsleder 
ved Tværfagligt Smertecenter og formand for Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Universitetshospital.

 

Svar 2.

Forudsætningen for en vellykket behandling af anoreksi er, at der kan opbygges en terapeutisk alliance. En forudsætning for denne alliance er, at Ea kender planerne for sin behandling, og at personalet og forældrene støtter hende og holder aftaler. I Eas tilfælde er hjemmesituationen ustabil, hvilket gør, at hun er i en særlig sårbar situation. Ea er et voksent, selvstændigt individ og skal jf. sundhedsloven informeres og give sit samtykke til behandlingen. Til trods for at Ea er meget påvirket af sin sygdom, vil jeg antage, at den behandlingsansvarlige læge har vurderet, at Ea ikke er psykotisk, men stabil og derfor kan give sit samtykke til behandlingen. Karakteristisk for en ung, som lider af anoreksi, er, at den unge har svært ved at tage ansvar for omsorgen for sig selv. Derfor er en del af behandlingen at give ansvar tilbage til den unge ved at fastholde aftaler under henvisning til det informerede samtykke og herved vise hensyn til den unge patients integritet og værdighed. 

Af Hanne Reinhold Juul, leder af Specialteamfunktionen, 
Psykiatrisk Afdeling Esbjerg, Lokalpsykiatri Esbjerg, medlem af Sygeplejeetisk Råd, www.dsr.dk/ser

En ung kvinde er svært syg af en spiseforstyrrelse, men har skrevet under på at indgå i et specifikt program på den afdeling, hvor hun er indlagt. Hun føler sig ikke parat til at følge programmet, men der er ingen vej udenom. 
12
2016
2
I HVERT NUMMER
Dilemma
Spiseforstyrrelse
Debat
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Magazine tags  Dilemma

Graviditet og moderskab hos mødre med en spiseforstyrrelse

ViOSS, Videnscenter om spiseforstyrrelser og selvskade, har gennemført den første danske undersøgelse med fokus på graviditet og moderskab blandt mødre med en spiseforstyrrelse. Da kvinder med en spiseforstyrrelse kæmper med et forvrænget kropsbillede og store psykologiske vanskeligheder, kan det være særlig vanskeligt for denne gruppe at håndtere de kropslige, psykiske og identitetsmæssige forandringer, graviditeten og moderskabet medfører. 

Selv om der endnu ikke findes præcise opgørelser, peger flere undersøgelser på, at et stigende antal kvinder med en spiseforstyrrelse bliver mødre. En stor engelsk undersøgelse har fundet, at over 4 pct. af alle gravide enten har eller har haft en spiseforstyrrelse (1). Overført til danske forhold svarer det til, at 2.275 børn i 2014 blev født af en mor, som har eller har haft en spiseforstyrrelse. 

Alligevel er mødre med en spiseforstyrrelse en meget overset gruppe (2,3,4). Eksisterende forskning har primært rettet fokus mod, hvordan spiseforstyrrelsen påvirker barnet, mens få studier fokuserer på moderens egne oplevelser heraf (5,6,7). 

Undersøgelsens formål er at opnå viden om oplevelsen af graviditet og moderskab blandt mødre med en spiseforstyrrelse. Denne viden kan gøre det muligt at udvikle målrettet støtte og hjælp til mødre med en spiseforstyrrelse og deres pårørende samt støtte fagpersoner i deres arbejde og fungere som opkvalificering af fagprofessionelt personale. 

Metode

Undersøgelsen er baseret på 18 kvalitative interview med mødre, som lider eller har lidt af en spiseforstyrrelse. Interviewene er gennemført på baggrund af en semistruktureret interviewguide, som har haft fokus på mødrenes subjektive oplevelser under graviditeten, i den første tid som mor samt i perioden, hvor børnene er ældre. De interviewede mødre har anoreksi, bulimi eller atypisk spiseforstyrrelse. Mødrene er rekrutteret gennem ViOSS og LMS, Landsforeningen mod spiseforstyrrelser og selvskade. Alle interview er transskriberet og kodet i programmet Nvivo. 
Blot én af mødrene har modtaget specialiseret støtte og hjælp i forhold til moderskab med en spiseforstyrrelse.

Artiklen afsluttes med anbefalinger i forhold til arbejdet med mødre med en spiseforstyrrelse. Disse er udviklet på baggrund af en workshop med fagprofessionelle, som arbejder specialiseret med målgruppen. 

Etik

Deltagerne har givet informeret samtykke på baggrund af skriftlig og mundtlig information. Interviewene er behandlet fortroligt, og samtlige mødre er anonymiseret. 

Resultater

Undersøgelsens resultater kan opdeles i fire temaer:
1.    Graviditet og den første tid som mor
2.    Utilstrækkelighedsfølelser i relation til moderskabet 
3.    Konflikt mellem spiseforstyrrelsen og børnenes behov
4.    Håndtering af spisesituationer i hjemmet.

1. Graviditet og den første tid som mor

Mødrene har en negativ oplevelse af de kropslige forandringer under graviditeten. Graviditet er for størstedelen af mødrene en ambivalent periode, fordi de på den ene side oplever angst for at tage på, men på den anden side godt ved, at fostret har behov for næring. Selv om alle mødrene forsøger at begrænse deres spiseforstyrrelse under graviditeten, er der alligevel forskel på, hvordan spiseforstyrrelsen kommer til udtryk. Mens nogle oplever vedvarende selvfremkaldt opkastning eller faste under graviditeten, oplever andre, at hensynet til fostret medvirker til at stabilisere spisemønstrene. Fem ud af 18 oplever graviditet som en periode, hvor spisningen stabiliseres, og hvor de samtidig har det bedre med deres krop.

Efter fødslen markerer den første tid som mor ofte en direkte tilbagevenden til den spiseforstyrrelsesadfærd, som karakteriserede mødrene før fødslen. Nogle forsøger dog at vedligeholde et stabilt spisemønster i den periode, hvor de ammer, fordi barnet stadig er fysisk afhængigt af moderen, mens to oplever den første tid som en stabil periode.

2. Utilstrækkelighedsfølelser i relation til moderskabet

Mødrene oplever stærke følelser af utilstrækkelighed i relation til moderskabet. Selv om sådanne følelser ikke er unormale for den moderne mor, kommer følelsen alligevel særlig stærkt til udtryk blandt disse mødre. Dette skyldes, at utilstrækkelighedsfølelser er et karakteristisk træk blandt personer med spiseforstyrrelser i kraft af perfektionisme og lavt selvværd. Utilstrækkelighedsfølelsen er for mødrene ikke knyttet op omkring en specifik situation, men repræsenterer en grundlæggende og konstant følelse af ikke at håndtere moderrollen godt nok. Denne tendens ses i følgende citat:

” … hele den der utilstrækkelighedsfølelse med ikke at føle mig som en god nok mor har da trigget det helt vildt meget. Og det er jo også det, der ligger i min spiseforstyrrelse, min følelse af ikke at være god nok, manglende selvværd, som jeg synes er rigtig svært at håndtere i forhold til morrollen, for man kigger på de der små vidundere og tænker, at de har fandeme fortjent bedre. Så der bliver sådan en sorg i det også, at kigge på de der børn og tænke: “Hold kæft, hvor ville de have haft det bedre med en anden mor. Hvor er det synd for dem, at de ikke har en bedre mor.” Det har jeg tænkt rigtig mange gange i mit liv.” 

Følelsen af ikke at gøre det godt nok kan ligeledes komme til udtryk i relation til børnenes adfærd, som bliver direkte målestok for mødrenes oplevelse af utilstrækkelighed. En oplevelse af manglende perfektion hos barnet kan således medføre følelser af utilstrækkelighed blandt mødrene. Seks ud af 18 mødre fortæller samtidig, hvordan samfundsskabte forestillinger omkring ”den rigtige mor” samt direkte sammenligning med andre mødre kan medføre følelser af utilstrækkelighed i relation til moderskabet. Sådanne følelser er ikke unormale, men kommer særlig stærkt til udtryk blandt disse mødre i kraft af perfektionisme og lavt selvværd.

For mødrene fungerer spiseforstyrrelsen som en mestringsstrategi, hvorigennem de håndterer negative følelser. Når mødrene oplever utilstrækkelighedsfølelser i relation til moderskabet, kan de således gribe til spiseforstyrrelsen for at skabe en oplevelse af kontrol og for at underminere de negative følelser af ikke at gøre det godt nok: 

”Jamen så (…) lader jeg være med at spise, for så tænker jeg jo, at ved at lade være med at spise og styre det på den måde og lade være med at mærke de der følelser, om jeg gør det godt nok, fordi den så tager over. Så kan jeg bedre være i det. Fordi så mærker jeg ikke det der, at jeg ikke er god nok, for så har jeg jo styr på den der spiseforstyrrelse. Og så er det den, der kører det, og det kan jeg jo se løbende, at hver gang jeg har en livskrise, eller der er et eller andet, der er svært, så ryger jeg direkte i den igen.”

3. Konflikt mellem spiseforstyrrelsen og børnenes behov

Mødrene oplever en konflikt mellem spiseforstyrrelsen og børnenes behov. Konflikten opstår på grund af moderskabets krav om selvopofrelse på den ene side og spiseforstyrrelsens krav om dedikation på den anden. For mødre til småbørn kendetegnes perioden ved barnets fysiske afhængighed, hvilket gør det særlig vanskeligt at tilfredsstille spiseforstyrrelsen i denne tid. For nogle kan dette medføre abstinenslignende symptomer, bl.a. i form af stress og irritation, fordi barnets behov kan underminere muligheden for at træne. For andre er det lettere at tilfredsstille spiseforstyrrelsens behov i den første tid, idet selvfremkaldt opkastning nemmere tilpasses barnets rutiner. Blandt mødre til ældre børn ændres konflikten en anelse, idet aftagende afhængighed giver større mulighed for at tilfredsstille spiseforstyrrelsens krav. Dette medfører dog ofte en oplevelse af ambivalens og dårlig samvittighed over at prioritere spiseforstyrrelsen over børnene: 

”Der har jeg rigtig tit stået overfor at skulle vælge, om jeg skulle tage op og se min søn spille fodbold, eller om jeg skulle få halvanden time herhjemme for mig selv, hvor jeg godt vidste, hvad jeg ville bruge den halvanden time på. Og der har spiseforstyrrelsen vundet næsten hver gang, og det har jeg haft det rigtig dårligt over. Der er rigtig mange fodboldkampe og alle mulige andre ting, som jeg er gået glip af, fordi jeg har valgt at spise i stedet for og sagt, jeg var træt, eller sagt, at jeg ikke helt orkede det. Og så er min mand jo altid taget afsted. Og så har jeg jo haft huset for mig selv … Så [efter overspisningshandlingen] bliver jeg rigtig, rigtig ked af det. Det gør jeg sådan i det hele taget, fordi det bare er så nedværdigende over for en selv at skulle igennem sådan en overspisning. Men jeg bliver jo også rigtig ked af, at jeg vælger mine børn fra til fordel for en overspisning, og det gør jeg sådan set stadigvæk, og det har jeg gjort rigtig mange gange. Det er jo ikke kun til fodboldkampe, men det er også til alle mulige andre ting. Eller bare at tage med dem ud til vandet, da de var mindre, eller gå en tur, tage i skoven eller (...) der er rigtig, rigtig mange gange, hvor jeg har valgt dem fra til fordel for at spise eller kaste op.”

Fem mødre giver samtidig udtryk for, at det er vanskeligt at være nærværende over for deres børn på grund af konstante tanker om mad, vægt og figur, og flere oplever abstinenslignende symptomer, hvis de forhindres i at tilfredsstille spiseforstyrrelsens krav.

4. Håndtering af spisesituationer i hjemmet

Undersøgelsen finder, at mødrene i udpræget grad bekymrer sig om, hvordan spiseforstyrrelsen påvirker deres børns opvækst, herunder i særdeleshed hvorvidt børnene skal komme til at lide af en spiseforstyrrelse. Mødrene er derfor meget bevidste om, hvilke signaler de udsender i hjemmet i relation til mad og spisesituationer. Mødrene har en klar opfattelse af, hvordan spisesituationer normalt foregår, og forsøger derfor at opretholde en sådan normalitet i forhold til spisesituationer i hjemmet. Den normale spisesituation udgør for mødrene en normativ referenceramme, som tilsiger, hvad der er normalt, og hvordan et normalt måltid bør foregå. Mødrene kan derfor opleve, at det, at egne spisemønstre afviger fra resten af familiens, kan skabe problemer i forhold til at opretholde normaliteten, ligesom de forsøger at skjule spiseforstyrrelsen for deres børn. Endelig viser undersøgelsen, at to ud af 18 mødre har svært ved at vurdere, hvordan de skal agere i forhold til spisesituationer, og to mødre oplever, at deres børn forsøger at skabe normalitet i forhold hertil med udgangspunkt i de spisesituationer, de oplever hos andre. 

Diskussion

Denne undersøgelse udfylder et tomrum i litteraturen på området. Eksisterende undersøgelser er primært baseret på kvantitative data og undersøger ikke i dybden, hvordan graviditet og moderskab opleves, når man lider af en spiseforstyrrelse (6). Få studier har beskæftiget sig med mødrenes egne oplevelser, og de enkelte kvalitative undersøgelser, som er foretaget, baseres ofte på få informanter eller casehistorier (5,7). Selvom mødrene i undersøgelsen oplevede graviditeten forskelligt, var det mest gennemgående billede en oplevelse af ambivalens mellem kropslige forandringer på den ene side og fostrets behov for næring på den anden. En sådan ambivalens er ligeledes beskrevet i den internationale litteratur (6). At mange oplever stabilisering af madindtag under graviditeten, er ligeledes fundet i en række andre studier. Det er dog samtidig en gennemgående konklusion, at denne tendens blot er midlertidig, idet den første tid som mor ofte er markeret ved en direkte tilbagevenden til spiseforstyrrelsen (4,8,9,10). Samme tendens gør sig gældende for en række mødre i denne undersøgelse, om end enkelte oplever den første tid som en stabil periode. 

Faglige anbefalinger 

Graviditet og den første tid som mor er en vigtig periode i forhold til at arbejde med moderens spiseforstyrrelse. Graviditetens ofte positive effekt kan fungere som et vigtigt skridt mod helbredelse, man kan bygge videre på efter fødslen, se boks 1. Der kan tilbydes løbende opfølgning, hvor moderen motiveres til at spise hensigtsmæssigt, og hvor fokus rettes mod omsorgen over for barnet og lysten til at være mor. Graviditet og moderskab kan fungere som motivation til at blive rask (7,9), specielt hvis den rette støtte og hjælp tilbydes.

Eksisterende kvalitative undersøgelser har fundet, at mødre med spiseforstyrrelser oplever udprægede følelser af utilstrækkelighed, og at de ofte tyr til spiseforstyrrelsen, hvis de oplever ikke at leve op til egne forventninger til moderskabet (4,6,7). Disse tendenser ses også tydeligt i denne undersøgelse. Der kan blandt mødre med en spiseforstyrrelse arbejdes på at skabe et mere realistisk billede af, hvad det vil sige at være en god mor. Fokus kan rettes mod de positive egenskaber, moderen besidder, da dette kan være med til at underminere oplevelsen af utilstrækkelighed. 

Boks 1. Anbefalinger til fagprofessionelle

•    Inddrag netværket omkring moderen. Netværket kan være en vigtig støtte og aflastning og kan understøtte moderen i en positiv retning.
•    Følg op på spiseforstyrrelsen under graviditet og efter fødslen.
•    Fokuser på hensigtsmæssig spisning, omsorg over for barnet og lysten til at være mor.
•    Hjælp med at skabe et mindre perfektionistisk og mere realistisk billede af moderskabet.
•    Fjern fokus fra selvkritikken, og hjælp moderen med at se hendes positive egenskaber.

Undersøgelsen peger i øvrigt på, at det vil være hensigtsmæssigt at:
•    udvide og udbrede kendskabet til og omfanget af specialiserede tilbud til målgruppen
•    opkvalificere fagprofessionelle, herunder sundhedsplejersker og sygeplejersker 
•    bryde tabuet omkring det faktum, at en spiseforstyrrelse også rammer voksne, gravide og mødre.

Undersøgelser har vist, at mødre med en spiseforstyrrelse bekymrer sig over at give spiseforstyrrelsen videre til børnene, og at de derfor skjuler spiseforstyrrelsen (4,5,7). Flere mødre fortæller samtidig i eksisterende undersøgelser, at spiseforstyrrelsen påvirker deres emotionelle overskud, og at de oplever at prioritere spiseforstyrrelsens behov over børnenes (5,6,7). Disse tendenser er ligeledes fundet i denne undersøgelse. Det anbefales at inddrage og aktivere det netværk, som findes omkring moderen. Moderen skal opfordres til at acceptere den støtte og hjælp, netværket kan tilbyde. Det generelle billede blandt fagprofessionelle er, at de mødre, som rækker ud efter hjælp, også er dem, som får det bedst.

Organisatoriske anbefalinger

Endelig anbefales det at udvide og udbrede kendskabet til og omfanget af specialiserede tilbud til mødre med en spiseforstyrrelse. Det estimeres, at mange går igennem graviditet og moderskab med en ubehandlet spiseforstyrrelse, fordi den gravide ikke spottes og tilbydes den nødvendige hjælp. Læger og andre fagpersoner bør følge op, hvis en gravid tidligere er behandlet for en spiseforstyrrelse, og opkvalificerende indsatser i forhold til fagprofessionelle omkring moderen, herunder i særdeleshed opkvalificering af sundhedsplejersker, bør sættes i værk.

Undersøgelsen er finansieret af Helsefonden.

Litteratur

1.    Micali N, Treasure J, Simonoff E. Eating disorders symptoms in pregnancy: a longitudinal study of women with recent and past eating disorders and obesity. J Psychosom Res 2007;63(3):297-303.
2.    Franko DL, Blais MA, Becker AE et al. Pregnancy complications and neonatal outcomes in women with eating disorders. Am J Psychiatry 2001:158(9):1461-6.
3.    Koubaa S, Hällström T, Hirschberg AL. Early maternal adjustment in women with eating disorders. Int J Eat Disord 2008;41(5):405-10. 
4.    Rørtveit K, Ålstöm S, Severinsson E. Experiences of guilt as a mother in the context of eating difficulties. Issues in Mental Health Nursing 2009;30(9):603-10.
5.    Stitt N, Reupert A. Mothers with an eating disorder: “food comes before anything”. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2013;21(6):1-9.
6.    Tierney S, Fox JRE, Butterfield C et al. Treading the tightrope between motherhood and an eating disorder: a qualitative study. Int J Nurs Stud 2011;48(10):1223-33.
7.    Tuval-Mashiach R, Ram A, Shapiro T et al. Negotiating maternal identity: mothers with eating disorders discuss their coping. The Journal of Treatment & Prevention 2012;21(1):37-52.
8.    Crow SJ, Agras SW, Crosby R et al. Eating disorder symptoms in pregnancy: a prospective study. Int J Eat Disord 2007;41(3):277-9.
9.    Morgan JF, Lacey HJ, Sedgewick PM. Impact of pregnancy on bulimia nervosa. Br J Psychiatry 1999;174:135-40.
10.    Lemberg R, Phillips J. The impact of pregnancy on anorexia nervosa and bulimia. Int J Eat Disord 1989;8(3):285-95.

English abstract

Thastum R, Klinker SE, Andersen DB. Pregnancy and motherhood in mothers with an eating disorder. Sygeplejersken 2016;(1):70-4.

The article presents the findings of the first Danish study addressing perceptions of pregnancy and motherhood among mothers with an eating disorder. The study focuses on the challenges faced by the mothers in their efforts to deal with both motherhood and their eating disorder. The study is based on qualitative interviews of 18 mothers with anorexia, bulimia or an atypical eating disorder. The article points to the fact that many of the mothers have a negative perception of their changing bodies during pregnancy, but that their concern for the foetus often serves to stabilise their eating patterns during pregnancy. The initial maternity period is often characterised by relapse into the eating disorder. The mothers experience marked perceptions of inadequacy in relation to mothering and a conflict between their eating disorder and the baby’s needs. Finally, the article points to the fact that the mothers seek to achieve normality in meal situations in the home. The findings are discussed with reference to existing knowledge in this area, and offers specific recommendations for professionals attending to mothers affected by an eating disorder.

Keywords: Anorexia, bulimia, pregnancy, motherhood, eating disorder.

 

Interview med 18 mødre, som lider eller har lidt af en spiseforstyrrelse, viser, at moderskabet hos disse kvinder bl.a. kan føre til konflikt mellem spiseforstyrrelsen og børnenes behov. En række anbefalinger til sundhedsprofessionelle skal gøre det lettere at støtte mødrene under og efter graviditeten.  
70-74
2016
1
Fag
Gravid
Spiseforstyrrelse
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken

Patienters oplevelser af at være indlagt med en spiseforstyrrelse

SY-2012-05-76-1aSygdommen er et udefrakommende væsen, som forsøger at invadere kroppen og kontrollere tanker, følelser og handlinger. Væsenet kan overbevise om, at man er tyk og grim. Foto: Anna-Li Engström.

Endokrinologisk afdeling M på Odense Universitetshospital tilbyder pleje og behandling til patienter med spiseforstyrrelser. Patienterne har tidligere været indlagt i en almindelig, medicinsk sengeafdeling, men i november 2010 åbnede Ernæringsenheden, der er en bemandet enhed på Patienthotellet på Odense Universitetshospital.

Enheden er bemandet med sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og en sygehjælper. I Ernæringsenheden får patienterne eget møbleret værelse, som er indrettet med toilet og bad, tv samt internetadgang, og det er muligt at sætte et personligt præg på værelset.

Ernæringsenheden åbnede med fire sengepladser, men er i 2012 øget til syv pladser. Derudover råder enheden over et fællesrum, hvor patienterne sidder sammen under måltiderne, og hvor der er mulighed for andre sociale aktiviteter såsom spil og tv.

Hos patienter indlagt med en spiseforstyrrelse, som oftest anoreksi, er der fokus på den stabiliserende og rehabiliterende pleje og behandling. Ofte er patienterne indlagt en til to måneder.

Både pisk og gulerod

Spiseforstyrrelser er et alvorligt og voksende problem blandt unge i de vestlige lande, og anoreksi er den alvorligste sindslidelse hos yngre kvinder.

I Danmark er 55.650 kvinder mellem 15 og 45 år diagnosticeret med en spiseforstyrrelse. Heraf lider 3.150 patienter af anoreksi. Sundhedsstyrelsen anslår, at der årligt diagnosticeres mellem 300 og 400 nye tilfælde af anoreksi. Andre former for spiseforstyrrelser er bulimi og overspisning (1).

Indlæggelse i specialafsnit bør overvejes ved svær afmagring, dvs. BMI under 15. Indlæggelse kan også være indiceret ved højere BMI, hvis der er tale om hurtigt vægttab, hyppige opkastninger, misbrug af laksantia eller diuretika og heraf forstyrrelser i elektrolytterne.

Ved komplikationer som specifikke tegn på organsvigt (f.eks. leverpåvirkning), svær hypotension (systolisk BT under 60-80), svær bradykardi (puls under 40-50), legemstemperatur under 36 grader og påvirket bevidsthed er indlæggelse ligeledes nødvendig, og der kan være tale om tvangsindlæggelse (1,2).

Et vigtigt behandlingsmål er vægtøgning, gerne til en normalisering af legemsvægten (den laveste vægt med normale menstruationer er vejledende). En vægtstigning fra et halvt til et kg pr. uge er realistisk for de fleste patienter.

Normalisering af spisemønstre samt behandling af somatiske komplikationer er højt prioriterede behandlingsmål. Vægtøgning sker gennem ernæringsterapi, som består af almindelig kost og/eller sondekost per os eller gennem ventrikelsonde. Vejledning ved diætist er en del af ernæringsterapien.

Man indgår en form for behandlingskontrakt med patienten, som kræver en vis motivation fra patientens side (1). Der etableres gerne en holdning, hvor ”pisk/gulerod” gør sig gældende. Det betyder, at i takt med at målene for behandlingen nås, og patienten formår at samarbejde, får patienten mere medbestemmelse og frihed under indlæggelse. Det kan være nødvendigt med tæt observation af patienten, som måske skal forblive i sengen, men ved fremskridt, f.eks. vægtøgning, vil der løbende udløses flere goder, f.eks. mere udgang, og patienten kommer nærmere en udskrivelse (1,2).

Behandlingen skal være tosporet. De somatiske komplikationer behandles, og der arbejdes mod normalisering af vægt og spisemønstre. Derudover er en psykisk vinkel nødvendig, så patienten kan bearbejde de psykiske problemer, der er en del af spiseforstyrrelsen. Den psykoterapeutiske del af behandlingen foregår via psykiatrisk afdeling eller patientens egen psykolog (1).

Behandlingen er individuel, men målet for indlæggelsen er ofte vægtøgning og måltidsstabilisering. En vigtig opgave for plejepersonalet er at yde den nødvendige støtte til måltiderne. Derudover er det væsentligt at skabe og bevare motivationen hos patienterne, så de kan samarbejde om behandling og pleje.

Herudover skal personalet støtte, vejlede og hjælpe patienterne til at mestre hverdagen med en kronisk sygdom og forberede patienterne til hverdagen derhjemme. Gennem dialog og refleksive spørgsmål er det muligt at støtte den sunde side i patienten (3).

Undersøgelsen

Formålet med projektet var dels at undersøge, hvordan patienter indlagt med en spiseforstyrrelse oplever at være indlagt gennem længere tid i henholdsvis et sengeafsnit og i en nyetableret Ernæringsenhed. Dernæst var det at undersøge, hvordan patienternes erfaringer, ønsker og behov kan inddrages i plejen med fokus på det brugerorienterede perspektiv.

Patienter med en spiseforstyrrelse er ofte en stigmatiseret patientgruppe. Det er væsentligt at få et indblik i patienternes oplevelser og erfaringer med at være indlagt over længere tid med en invaliderende og ofte kronisk sygdom. Patienternes oplevede erfaringer er brugt direkte til at udvikle nye tiltag i Ernæringsenheden og til at kvalificere pleje og behandling til en udsat patientgruppe.

SY-2012-05%20(19)
Undersøgelsen overholder etiske krav til sygeplejeforskning i Norden (4). Projektet har to undersøgelsesspørgsmål:

  • Hvordan oplever patienter med en spiseforstyrrelse at være indlagt i et forløb på mere end en måned?
  • Hvordan kan patienternes erfaringer, behov og ønsker inddrages i udvikling af sygepleje- og behandlingstilbud?

Undersøgelsen er udført med afsæt i en fænomenologisk-hermeneutisk forståelsesramme. Den hermeneutiske tilgang angiver en ramme, hvori det levede liv fortolkes, og ny forståelse udspringer (5,6). Der er udført fire individuelle interviews. Spørgsmålene var udformet, så informanterne med egne ord fortalte om deres oplevelse af at være indlagt med en spiseforstyrrelse henholdsvis i et sengeafsnit og i Ernæringsenheden på Patienthotellet.  

SY-2012-05%20(20)
SY-2012-05%20(21)

Interviewguiden blev udarbejdet af artiklens forfattere. Mhp. yderligere kvalificering af interviewguiden har den været i høring hos en erfaren sygeplejerske med stor indsigt i specialet. Herefter er der foretaget face validity, hvor en gruppe sygeplejersker med akademiske og forskningsmæssige kompetencer har diskuteret interviewguidens udformning med tilhørende underspørgsmål. Interviewene er udført af artiklens førsteforfatter.

Til den efterfølgende analyse blev Kvale og Brinkmanns metode til analyse af kvalitative interviews anvendt (7). Her blev temaer udledt og sammenfattet i analysens fund (se boks 1).

Forskerens forforståelse har i det kvalitative interview betydning for den måde, man analyserer og finder temaer i datamaterialet på (7). Forskernes forforståelse er flere års klinisk erfaring i arbejdet med patientgruppen samt teoretisk viden.

Der er anvendt forskertriangulering, som betyder, at flere forskere arbejder sammen om analysen, hvilket giver mulighed for at diskutere datamaterialet og se flere sammenhænge. I aktuelle undersøgelse har interviewer og afdelingens udviklingssygeplejerske analyseret interviews, fundet betydningsenheder, lavet meningskondensering og udledt temaer. Enkelte temaer er diskuteret med lederen af Ernæringsenheden med henblik på yderligere indsigt.

Informanter

Der er inkluderet fire informanter i undersøgelsen. To informanter indlagt i afdelingens sengeafsnit og to i den nyetablerede Ernæringsenhed på Patienthotellet (se tabel 1 og 2).

De væsentligste fund er ønsker om struktur på hverdagen, og at indlæggelsesforløbet minder om hjemlige rammer. Ligeledes efterspørges en udslusningsordning, så man gradvist vænner sig til at tage ansvar for egen hverdag.

Struktur under indlæggelse

Temaet struktur var gennemgående i alle interviews. Der er tale om behov for hjælp til at strukturere hverdagen, og strukturen i spisesituationerne blev fremhævet som positiv.

Patienterne skal overholde generelle og individuelle aftaler vedrørende måltider, hviletider, aktivitetsniveau og vægtøgning. Som oftest er patienterne motiverede for behandling, hvilket er altafgørende for at gennemføre et frivilligt indlæggelsesforløb. Strukturen spiller en væsentlig rolle:

”… der er bare ro på, og det tror jeg er det vigtigste. At der sådan er ro og struktur. For så kan man koncentrere sig om det, det handler om.” Informant D.

”… Det er også det, der gør, at jeg har fået det bedre. For hvis jeg er hjemme, så kan jeg ikke selv …”

”… jeg er glad for, at der sidder personale under måltiderne. Bare det, at I sidder der, det er også en støtte i sig selv … så ved man, at der er nogen, der holder øje.” Informant C.

”… bare det at have nogen at gå op og spise sammen med gjorde, at det var nemmere at rejse sig fra sengen.” Informant D.

Strukturen kan være med til at skabe et frirum i forhold til at tage ansvar for sin sygdom. Det gælder specielt ved måltiderne, hvor personalet overtager ansvaret for en periode. Op til en indlæggelse har spiseforstyrrelsen fyldt meget i hverdagen, hvorfor nogle patienter oplever det som en befrielse at kunne slippe ansvaret:

”… der var ønsket om, at den sorte mand, som jeg kalder spiseforstyrrelsen, ikke skulle fylde så meget. Så han ligesom kunne komme lidt på tilbagetog … Så det har egentlig nok også været lidt som et frirum. Altså håbet om at få lidt ro på oppe i øverste kasket.” Informant A.

Informant A beskriver, hvordan mange patienter med en spiseforstyrrelse oplever deres sygdom. Sygdommen beskrives her som et udefrakommende væsen, som forsøger at invadere kroppen og kontrollere tanker, følelser og handlinger.

Væsnet kan overbevise om, at man er tyk og grim. Patienter med en spiseforstyrrelse er ofte meget perfektionistiske og lever et kontrolleret liv (3).

Problemet er, at det er sygdommen, der sætter dagsordenen. I arbejdet med patienterne ses, at den kontrollerede adfærd udvikler sig til dårlige vaner som belastende ritualer i spisesituationerne, fedt- og sukkerfobi, overdreven motionering, opkastninger eller anden kompenserende, bulimisk adfærd.

Hjemlige rammer og fællesskab

Sengeafsnittet
Informanterne indlagt i sengeafsnittet ønsker hjemlige rammer. De savner normalitet i hverdagen, hvilket er svært at opnå i et sengeafsnit.

En enestue er klart at foretrække, det giver lidt privatliv. Informanterne fra sengeafsnittet fortæller, at muligheden for fællesskab og fælles aktiviteter med andre patienter er begrænset. Man tilbringer det meste af tiden på stuen, hvor dagens måltider indtages, og hvor man i mellemtiden forsøger at aktivere sig selv, så tiden går. Tiden fylder meget. Det være sig tid i form af travlhed og tid, der går langsomt.

En af informanterne taler om travlheden i sengeafsnittet:

”… rigtig travl afdeling, hvor jeg til tider har følt, at der ikke helt har været plads til mig, fordi der har været så mange medicinsk syge patienter …” Informant A.

En anden informant taler om begrebet tid som en slags venteposition uden egentligt indhold i hverdagen.

”… men tiden kan selvfølgelig godt blive lang. Men det er jo fordi, man ikke har sine ting omkring sig … der går meget tid med ingenting egentlig.” Informant B.

Ernæringsenheden

I Ernæringsenheden er det en del af behandlingstilbuddet, at patienterne spiser sammen i et fælles rum. Det giver større mulighed for fællesskab. Derudover oplever informanterne fra Ernæringsenheden en større frihed og mere privatliv.

De efterlyser et hyggeligt opholdsrum, hvor man har lyst til at være sammen, og hvor det er muligt at indgå i et fællesskab. Et skisma for denne patientgruppe er, at man er tilbøjelig til at isolere sig, hvis personalet ikke hjælper med at planlægge fælles aktiviteter:

”Der var spil, og der var … altså, vi kunne sætte os nede i spisestuen og være sammen … men jeg har aldrig haft behov for sådan at være social, det er ikke mine stærke sider” …”det er også, tror jeg, den der frygt for at komme for tæt på”.

”… når jeg tænker anoreksi, så tænker jeg – vil gerne gemme mig væk og vil ikke ses – så det er sådan en balancegang …” Informant D.

Udslusning ønskes

Temaet udslusning var et gennemgående tema i alle interviews. Patienterne er ofte indlagt i mere end en måned. Det kan derfor opleves som overvældende, når man pludselig skal udskrives til eget hjem og selv står med ansvaret igen:
”Det kan hurtigt skride i svinget, lige så såre man er kommet ud ad døren”.

”… jeg tænker, at det er en smule stressende at være indlagt, når man gerne vil have det til at gå, når man kommer hjem … Hvis man har været indlagt i nogle måneder, er det jo begrænset, hvad man har derhjemme.” Informant B.

”… jeg gider ikke ud og have mig et kulturchok. Det er i sociale situationer med dem, som jeg normalt omgås … det er tit der, at jeg er følelsesmæssigt sårbar, da jeg reagerer på maden. Og derfor er det også vigtigt at træne spisesituationer hjemme.” Informant C.

En form for udslusning synes at være et stort ønske og behov. Det kan opfyldes ved, at man i tiden op til udskrivelsen kommer hjem og arbejder videre med de aftaler om struktur, der trænes under indlæggelsen. Der kan være tale om få timer eller flere dage. Informanterne ytrer ønske om muligheden for dels at være hjemme, dels at komme i Ernæringsenheden, f.eks. til måltiderne, som kan være svære at håndtere.

Konsekvenser for praksis

Siden projektets afslutning i foråret 2011 har Ernæringsenheden fået et større fælles- og opholdsrum. Ud over fællesspisning og hvil er der også mulighed for at sidde sammen og se tv, film, spille spil eller være sammen om andre aktiviteter i hyggelige og hjemlige omgivelser.

Der er udarbejdet en aktivitetsplan og en generel information, som giver struktur og et større overblik over dagen både for patienter og personale. Her fremgår bl.a. tidspunkter for måltider og hvil, at alle hjælper med at dække og rydde af bordet, daglig oprydning på stuerne og andre aktiviteter, som afspejler en normal hverdag.

Temaeftermiddage med foredrag og film, hvor personalet i enheden underviser patienter og eventuelle pårørende om forskellige emner, er under udarbejdelse. Mindre oplæg om anatomi og fysiologi, f.eks. hvad der sker med kroppen, når den får utilstrækkelig næring, er f.eks. et emne. Andre emner kan være relateret til det at have en kronisk sygdom.

Undersøgelsens fund har bidraget med et brugerorienteret perspektiv, som er væsentligt, når klinisk praksis skal udvikles.

De nævnte tiltag og ændringer er sket på baggrund af informanternes erfaringer, behov og ønsker. Brugerinvolvering er væsentligt, så praksis ikke forandres ud fra det, de sundhedsprofessionelle tror, er det rigtige.

Undersøgelsens fund er baseret på fire informanters udsagn. Muligvis ville flere informanter have belyst undersøgelsesspørgsmålene ud fra et bredere perspektiv. Vores fund understøtter de erfaringer, vi har gennem flere års arbejde med patientgruppen, og nu har vi reelle udsagn, der dokumenterer den erfaringsbaserede viden. De fire informanters fortællinger og deraf udledte temaer har givet anledning til udvikling af klinisk sygeplejepraksis i en nyoprettet Ernæringsenhed.

En udvikling, som har medført nye tiltag med afsæt i et brugerorienteret perspektiv.

Ønsket om at etablere en udslusningsordning, er endnu ikke imødekommet. I øjeblikket er det ikke muligt at være dagpatient i Ernæringsenheden, men det er et udviklingsområde, vi vil se nærmere på.

Maria Støttrup Jensen er ansat på endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital; Maria.stoettrup.Jensen@ouh.regionsyddanmark.dk. Anne Holm Nyland er udviklingssygeplejerske samme sted.

Aktivitetsplan for patienter indlagt i Ernæringsenheden kan fås ved henvendelse til forfatterne.

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen. Spiseforstyrrelser – Anbefalinger for organisation og behandling. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
  2. http://www.netpsych.dk/ > Artikler >Anoreksi. Besøgt d. 27.03.12.
  3. Karsholt AK. Sygepleje til patienter med spiseforstyrrelser I: Thomsen TB, Knudsen TE (editors). Medicinske Sygdomme. Sygdomslære og sygepleje. København: Dansk Sygeplejeråd – Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2010 p.507-9.
  4. Sykepleiernes Samarbeide i Norden. Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i norden. Oslo: Vård i Norden; 2003.
  5. Elgaard Sørensen, E. Sygeplejefaglig ledelse – en empirisk undersøgelse af samspil mellem ledelse og faglighed i ledende sygeplejerskers praksis i dansk sygehusvæsen. Ph.d.-afhandling. Aarhus Universitet: Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet; 2006.
  6. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. En innføring. Oslo: Universitetsforlaget; 2003.
  7. Kvale S, Brinkmann S. Interview. Introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels Forlag; 2009.
English abstract

Jensen MS, Nyland AH. Patients’ experience of being admitted with an eating disorder. Sygeplejersken 2012;(5):76-81.

To create structure in daily life, a domestic environment and to support the patient’s gradual return home are important themes to keep in mind when treating patients admitted for an eating disorder. These are the results of a pilot study at the Endocrinology Department M at Odense University Hospital.

The study has its starting point in a phenomenological-hermeneutic analysis. The study resulted in the aforementioned main themes, which are significant for nursing and treating patients with eating disorders.

The results have led to changes in clinical practice and a specialized nursing for patients with eating disorders during their admission.

Keywords: Eating disorders, admission, nursing, user involvement.

Fire patienter med anoreksi er blevet interviewet om deres oplevelse af at være indlagt på henholdsvis et medicinsk afsnit og i en nyetableret ernæringsenhed på patienthotellet på Odense Universitetshospital. Ernæringsenheden synes klart at opfylde de fleste af de ønsker, patienterne havde. Undersøgelsens fund har bidraget med et brugerorienteret perspektiv, som kan anvendes, når praksis skal udvikles.
76-81
2012
5
Fag
Spiseforstyrrelse
Patient
Praksisstudie
Undersøgelse
Brugerdeltagelse
Sygepleje
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken

Ny uddannelse i opsporing og behandling af spiseforstyrrelser

”Det er underligt at tænke på, at vi skulle på KOK-uddannelsen for at få sat ansigt på vores nærmeste samarbejdspartnere … vi arbejder i samme hus, og jeg anede ikke, hvem det var, jeg sendte mine patienter videre til,” sagde en sygeplejerske ved afslutningen af sit uddannelsesforløb.

Hun havde sammen med sin gruppe lige fremlagt deres opgave, som tog udgangspunkt i den gode overgang mellem behandlingstilbud.

I oktober 2011 afsluttede det sidste hold kursister deres forløb på KOK-uddannelsen, en ny kompetencegivende uddannelse i opsporing og behandling af spiseforstyrrelser.

Målet med denne uddannelse er at kvalitetssikre behandlingen af spiseforstyrrelser i Danmark, dels ved at fremme klinisk kompetenceudvikling inden for diagnosticering, behandling og social rehabilitering af spiseforstyrrede, dels ved at fremme det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde og stimulere videndeling gennem opbygning af regionale netværk af ressourcepersoner.

En spiseforstyrrelse er en kompleks lidelse, som ofte har et langvarigt forløb, og som medfører store lidelser for såvel den, som er ramt af spiseforstyrrelsen, som for de pårørende. Imidlertid er der ikke altid den fornødne kompetence blandt professionelle i forhold til behandling og heller ikke den ønskede sammenhæng i behandlingsindsatsen mellem de forskellige aktører, hverken inden for sundhedssystemet eller mellem sundhedssystem og det sociale system (1).

Manglende basal viden om spiseforstyrrelser kan resultere i, at symptomer overses, at henvisning til relevant behandlingstilbud forsinkes, og til tider også i insufficient behandling (2). Det kan medføre ekstra lidelse for såvel den, som er ramt af en spiseforstyrrelse, som for de pårørende, samtidig med at prognosen kan forringes (1).

Jeg har i det meste af min karriere som psykiatrisk sygeplejerske beskæftiget mig med behandlingen af spiseforstyrrelser – primært som behandler, men også som underviser og supervisor. Jeg kender således til kollegaers og samarbejdspartneres behov for større viden i forhold til dette område og var derfor ikke sen til at springe til, da muligheden opstod for at blive uddannelseskoordinator i det treårige KOK-projekt.

Med denne artikel vil jeg videregive mine erfaringer med uddannelsen, redegøre for dens formål og baggrund og fremlægge de foreløbige resultater. 

Spiseforstyrrelser har mange årsager

Anoreksi og bulimi er multifaktorielt betingede sygdomme. Det vil sige, at der er mange årsager og flere faktorer, som har indflydelse på udviklingen af disse sygdomme.

Både kulturelle, sociale, personlighedsmæssige, biologiske og genetiske faktorer kan disponere for udviklingen af en spiseforstyrrelse, som typisk udløses af belastende livsomstændigheder, eksempelvis mobning og tab eller stress. Når spiseforstyrrelsen først er opstået, vil der være flere fastholdende faktorer, både fysiologiske og psykologiske, som vanskeliggør bedringsprocessen (1).

Forekomsten af anoreksi i befolkningen er 0,4-1 pct. Det er primært unge kvinder, som udvikler anoreksi, men hvert 10. tilfælde opstår hos en dreng. Op mod 3-4 pct. udvikler bulimi, her er det også primært kvinder, som rammes (1).

Spiseforstyrrelser varierer i sværhedsgrad, men at være ramt af svær anoreksi er lige så invaliderende som at lide af skizofreni (3). Anoreksi er desuden den psykiatriske sygdom, som medfører flest somatiske komplikationer, og som har den højeste dødelighed (4).

Ud over dem, som opfylder de diagnostiske kriterier for enten anoreksi eller bulimi, er der op til 29 pct. af unge piger i Danmark, der har et så problematisk forhold til mad, krop og vægt, at de har øget risiko for at kunne udvikle en spiseforstyrrelse (5).

Behandlingen af en spiseforstyrrelse har de bedste betingelser i et bio-/psyko-/socialt perspektiv. Dermed tilgodeses såvel sygdommens fysiologiske konsekvenser som de bagvedliggende og vedligeholdende psykologiske faktorer og den sociale situation. Sundhedsstyrelsen anbefaler i sin rapport ”Anbefalinger for organisering og behandling af spiseforstyrrelser”, at den forebyggende indsats i primær sektor forstærkes, og at behandlingsindsatsen samordnes med indsatsen i det sociale system for at støtte og rehabilitere de langvarigt syge (1).

Det er afgørende, at de forskellige aktører har viden om spiseforstyrrelser og om hinandens arbejdsområder. De involverede bør være i stand til at koordinere og samarbejde direkte og også indirekte ved at kunne støtte op om de nødvendige tiltag for den enkelte, som er ramt af en spiseforstyrrelse.

Men der synes til tider at være langt fra anbefalinger til praksis, hvilket der kan være mange forklaringer på. En af dem er, at personalet mangler den nødvendige viden, en anden, at der ikke er skabt det fornødne samarbejde mellem sygehuspsykiatri og socialpsykiatri, hvilket også gælder for andre psykiatriske lidelser (6).
 

Organisering af uddannelsen

Uddannelsen er sat i gang på initiativ fra foreningen af Pårørende til Spiseforstyrrede, PS Landsforening, som i 2008 søgte Sundhedsministeriet og fik 8 mio. kr. i puljemidler til udvikling og gennemførelse af uddannelsesprojektet.

Uddannelsen er udviklet i tæt samarbejde med Dansk Selskab for Spiseforstyrrelser (DSS). DSS er ansvarlig for samarbejdets faglige del, mens PS Landsforening har haft det økonomiske ansvar. Uddannelsen er organiseret med sekretariat, styregruppe og forretningsudvalg.

Styregruppen, hvor begge organisationer er repræsenteret, består primært af fagfolk, udvalgt af DSS (se boks 1).

  Boks 1. Styregruppen

  Styregruppen har bestået af:

  • 2 repræsentanter fra bestyrelsen i PS landsforening
  • 3 repræsentanter fra bestyrelsen i Dansk Selskab for Spiseforstyrrelser
  • 3 repræsentanter fra landsdelscentrene, højtspecialiseret afdeling
  • 3 repræsentanter fra private aktører
  • 1 repræsentant fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er tilknyttet projektet

  Forretningsudvalget er sammensat af 5 styregruppemedlemmer.

 
De tilknyttede undervisere og vejledere er højt kvalificerede fagfolk med forskellig uddannelsesmæssig baggrund, alle med mange års erfaring med behandling af spiseforstyrrelser. Uddannelsen er udbudt gratis til socialt og sundhedsfagligt personale (se boks 2), der som en større eller mindre del af deres arbejde beskæftiger sig med spiseforstyrrelser i offentligt eller privat regi. Uddannelsen er evalueret af Center for Kvalitetsudvikling, de fleste af citaterne stammer fra midtvejsrapporten, som udkom i maj 2011 (7).

  Boks 2. Målgruppe

  Målgruppen er professionelle med en social- eller sundhedsfaglig grunduddannelse.
 
  Fordeling på faggrupper:

  • 5 psykiatere
  • 1 læge
  • 51 sygeplejersker
  • 9 sundhedsplejersker
  • 27 psykologer
  • 23 pædagoger
  • 12 socialrådgivere
  • 11 diætister
  • 1 bachelor i human ernæring
  • 8 fysioterapeuter
  • 8 ergoterapeuter
  • 24 social- og sundhedsassistenter
  • 1 lærer
  • 1 afspændingspædagog
  • 5 andet.

Uddannelsen løber over 1½ år, består af 12½ undervisningsdage, som er fælles for hele holdet, og seks vejledningsdage gennemført decentralt for vejledningsgrupperne i de fem regioner.

Der er optaget i alt 192 kursister, hvoraf 187 har gennemført uddannelsen. Kursisterne, som kommer fra hele landet, er fordelt på fire hold, som hver består af seks vejledningsgrupper med otte kursister i hver gruppe. Grupperne er tværfagligt og tværsektorielt sammensat med kursister fra samme region. Holdene har således en gruppe fra hver region og på skift en ekstra gruppe fra en af regionerne (se figur 1).

SY-2012-03-spise
Kursisternes faglige baggrund og erfaring med at arbejde med spiseforstyrrelser er forskellig, ligesom de er rekrutteret fra forskellige specialer og arbejdspladser. Det kan være pædagogen fra et privat opholdssted, sygeplejersken fra alment voksenpsykiatrisk afsnit eller psykologen fra et højtspecialiseret tilbud.

Selve undervisningen omfatter emner som opsporing og diagnosticering af spiseforstyrrelser, motivationsbehandling, ambulant behandling og behandling under indlæggelse, somatiske følger af en spiseforstyrrelse, ernæring, fysioterapi, familiearbejde, rehabilitering og recovery.

Uddannelsen er evidensbaseret og følger Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Vejledningen tager udgangspunkt i kursisternes egne faglige problemstillinger og sigter mod at støtte dem i at udvikle deres kompetencer i forhold til arbejdet med spiseforstyrrelser.

Løft af viden og kompetencer

Det er erfaringen, at flere fagfolk viger tilbage fra at arbejde med spiseforstyrrelser, antageligt ud fra en forestilling om, at det kun er specialuddannet personale, som kan beskæftige sig med det.

Andre derimod følger behandlingsmetoder, som ikke er tilstrækkeligt fagligt funderede, og som ikke altid lever op til sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det kan eksempelvis dreje sig om manglende opmærksomhed på og viden om de somatiske risici forbundet med undervægt.

En kursist har i den forbindelse sagt: ”Det har været godt at møde andres teori og praksis. Altså blive mindet om, at jeg/min arbejdsplads måske ikke sidder med den endegyldige sandhed om, hvordan der arbejdes bedst med spiseforstyrrelser” (7).

Der er på uddannelsen fokus på at give kursisterne en større faglig ballast og mere sikkerhed i deres daglige praksis. Der lægges vægt på at undervise i forhold til de særlige kompetencer og den specielle viden, som er nødvendig i arbejdet med spiseforstyrrelser, og på at drøfte de særlige følelsesmæssige udfordringer, som man kommer ud for i dette arbejde.

Samtidig fremhæves, at kursisterne via deres uddannelse inden for social- og sundhedssektoren allerede har mange faglige kompetencer, eksempelvis kendskab til de almene psykologiske mekanismer, som også gør sig gældende ved spiseforstyrrelser.

Den obligatoriske afsluttende opgave skal tage udgangspunkt i en problemstilling fra praksis. Evalueringen af uddannelsen viser, at kursisterne i væsentlig grad har øget deres viden og kompetence, og at deres faglige sikkerhed i behandlingen af de spiseforstyrrede er bedret.

Samarbejde mellem fag og sektorer

Deltagerne giver udtryk for, at de gennem undervisningen har fået såvel større viden om som forståelse for andre systemers og sektorers arbejdsmetoder og holdninger til behandling.

En kursist har formuleret det således: ”Samarbejdet har været det vigtigste resultat. Uddannelsen har fået os til at forstå hinanden bedre og arbejde i samme retning, og i forhold til det tror jeg simpelthen, at den kommer til at gøre en mærkbar forskel. Det tænker jeg umiddelbart har været den største fordel (7).”

En af hjørnestenene i uddannelsen er tværfagligt perspektiv og tværfagligt samarbejde.

De regionale vejledningsgrupper er sammensat sådan, at de repræsenterer så mange faggrupper som muligt fra forskellige arbejdspladser i regionen for at give kursisterne mulighed for at bidrage med hver deres faglige vinkel og udfolde det tværfaglige perspektiv i praksis.

Den tværsektorielle sammensætning er tilstræbt for at øge kendskabet til de forskellige tilbud i regionen og for – som kursisterne siger – ”at få ansigt på samarbejdspartnerne.”

Det er vigtigt at nedbryde fordomme mellem arbejdspladserne og anerkende hinandens kompetencer som nødvendige i et behandlingsforløb. Med kendskab til, hvad der foregår uden for ens egen arbejdsplads, vil man bedre kunne se sin egen placering i behandlingskæden og forstå, hvad samarbejdspartneren kan bidrage med. Det kan lette overgangen for patienten, at der er kontinuation og kommunikation mellem fagfolkene, og at der er kendskab til hinandens arbejdsområder.

Dette tværfaglige samarbejde er centralt, fordi uddannelsen har netværksopbygning som et fokusområde.

Netværksdannelse er en anden hjørnesten i KOK-uddannelsen og er en logisk konsekvens af formålet med videnspredning og sammenhæng i behandlingen. Netværksdannelsen er bl.a. stimuleret ved, at kursisterne er inddelt i de regionale grupper, hvor de mødes til seks vejledningsdage placeret imellem teorikurserne. Netværksdannelse har været et tilbagevendende tema på kurserne, såvel på det teoretiske som på det praktiske plan.

Det meste af kurset er internat, hvilket har givet tid til også mere uformelt samvær. Flere vejledningsgrupper har efter at have afsluttet uddannelsen holdt fast i at mødes, og det konkluderes i evalueringen, at:

”Netværksopbygningen er en af de største styrker ved KOK-uddannelsen, og det vil få positiv indflydelse på kvaliteten landsdækkende i behandlingen af spiseforstyrrede (7).”

Hvor det også slås fast, at netop dét vil blive en udfordring for mange i en travl hverdag.

Arbejdet med uddannelsen har medført, at de involverede parter, især styregruppemedlemmerne, men også undervisere og vejledere, har fået et bedre kendskab til hinanden. Det har været et kulturmøde, hvor alle har fået udvidet deres perspektiv i forhold til de andres arbejdsområde, holdninger og faglige udfordringer, og hvor viljen til at samarbejde og udvikle projektet har været det bærende. Således er både det faglige netværk og samarbejdet med pårørende også blevet udbygget, hvilket har været en uventet sidegevinst. 

En regional og national uddannelse

En af KOK-uddannelsens styrker ligger i, at den til forskel fra uddannelsestiltag på de enkelte arbejdspladser er såvel regionalt som nationalt anlagt.

Styregruppens brede sammensætning og kendskab til undervisere inden for alle emner, projektets størrelse og økonomiske rammer har gjort det muligt at ansætte disse erfarne og kvalificerede undervisere.

Projektperioden er udløbet, det sidste kursus er slut, men der er stadig stort behov for videreuddannelse af fagfolk, som arbejder med spiseforstyrrelser, hvilket bl.a. vedvarende henvendelser om optagelse på uddannelsen vidner om. Det store og omkostningsfulde udviklings- og planlægningsarbejde er slut, og uddannelsen er lagt i rammer sådan, at det er muligt at fortsætte med uddannelse af flere fagfolk – med færre omkostninger pr. kursist.

Aktuelt ansøger PS Landsforening i samarbejde med DSS Sundhedsministeriet om midler til gennemførelse af uddannelse af flere hold. Erfaringerne fra KOK har vist, at der er behov for korterevarende uddannelsestilbud til faggrupper med særlige arbejdsområder, eksempelvis til praktiserende læger, konsultationssygeplejersker og til uddannelse af sundhedsplejersker, skolelærere og andre i primær sektor i forhold til tidlig opsporing og intervention.

Desuden vil det være oplagt at styrke og udbygge det faglige netværk, som er opbygget af KOK-kursisterne, eksempelvis ved fælles temadage for alle kursister.

I Norge er en tilsvarende uddannelse nu et permanent tilbud til socialt og sundhedsfagligt personale, og jeg mener, det er ønskeligt, at KOK-uddannelsen får samme status i Danmark. 

Inger Becker er videreuddannet i psykoterapi og supervision og er ansat som distriktssygeplejerske i Ambulatorium for Spiseforstyrrelser, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling, Aalborg. 

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen 2005: Spiseforstyrrelser, Anbefalinger for organisering og behandling
  2. Waaddegaard M, Davidsen M, Kjøller M. Psykisk og fysisk helbred og risikoadfærd for spiseforstyrrelser hos kvinder på 16-29 år, Ugeskrift for Læger 171/9 2009.
  3. Blaabjerg, Allan; Nyland, Tina Holm, Hans Reitzels forlag 2011: Kognitiv terapi, Spiseforstyrrelser s. 7.
  4. Møller-Madsen SM, Nystrup J & Nielsen S. (1998) Dødeligheden af anorexia nervosa i Danmark 1970-1987. Ugeskrift for Læger, 160, 38, 5509-13.
  5. Waaddegaard M. Statens Institut for Folkesundhed og Sundhedsstyrelsen 2002: Risikoadfærd for udviklingen af spiseforstyrrelser blandt unge kvinder.
  6. Bengtson S. 2011: Danmark venter stadig på sin psykiatrireform 
  7. Ahlgreen B, Knudsen EM. Center for kvalitetsudvikling, 2011: KOK, et uddannelsesprogram for fagfolk, der arbejder med spiseforstyrrelser, midtvejsrapport
English abstract

Becker I. New training in the detection and treatment of eating disorders. Sygeplejersken 2012;(3):100-4.

The CQQ project [KOK: Koordinering, Opkvalificering, Kvalitetssikring] concerns the coordination, qualification and quality assurance in eating-disorder programme efforts.

The project was developed in collaboration between patients’ family and professionals and is aimed at social and medical professionals. Funding was provided by the Ministry of health for a 3-year period. In addition to specialist knowledge, the treatment of eating disorders often requires a multidisciplinary effort and cooperation across different sectors. The training goal is to strengthen the attendees’ professional skills, to promote interdisciplinary and cross-sectional collaboration and to build up a regional network of resource persons. The evaluation shows that the course participants have increased their eating-disorder-related work skills, have a better understanding of the interdisciplinary collaboration, and have developed better knowledge about their collaborating partners. The project has now been concluded, although funds are currently being sought to continue this training and to prepare shorter course offerings for particular professional groups.

Key words: Eating disorders, training, interdisciplinary approach, networks, overlapping care.

Artiklen beskriver formål, baggrund og de foreløbige resultater af det treårige projekt om Koordinering, Opkvalificering og Kvalitetssikring (KOK), en uddannelse af socialt og sundhedsfagligt personale med det formål at styrke den professionelle indsats i forhold til mennesker med spiseforstyrrelser.
100-104
2012
3
Fag
Projekt
Spiseforstyrrelse
Uddannelse
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Magazine tags  Faglig artikel Web article 

Spiseforstyrrelser hos unge med diabetes kræver ekspertise

Under studiet erfarede vi på Klinik for Spiseforstyrrelser, Gentofte Hospital, at unge med en dårlig håndtering af deres diabetes og livet som diabetiker kan ende med en dobbeltdiagnose som diabetiker med en spiseforstyrrelse. Erfaringen her er også, at diabetikere med en spiseforstyrrelse er meget svære at hjælpe til en god diabetesregulering samt håndtering af livet som diabetiker.

Vores bachelorprojekt har derfor undersøgt, på hvilken måde sygeplejersken kan hjælpe den unge diabetiker i håndteringen af sin sygdom og derved medvirke til, at den unge undgår udviklingen af en spiseforstyrrelse.

Stigende antal unge

Tal viser, at 70.000 børn på verdensplan årligt udvikler diabetes type 1, og at 40.000 børn under 14 år lever med sygdommen (1). Også antallet af de unge diabetikere er stigende, og meget tyder på, at flere unge piger med diabetes 1 udvikler en spiseforstyrrelse.

Litteraturen om ungdom, diabetes og spiseforstyrrelser er sparsom, og der findes ingen danske tal for diabetikere med en spiseforstyrrelse. Men canadiske tal indikerer, at 25 pct. af unge piger i alderen 15-20 år med diabetes 1 udvikler en spiseforstyrrelse (1).

Underdosering af insulin

Der findes forskellige former for spiseforstyrrelser, men ens er, at patienten er intenst optaget af mad, vægt, og udseende samt nærer en ekstrem frygt for at tage på i vægt.

Ofte starter sygdommen med en slankekur, som efterhånden udvikler sig til en besættelse. Hos diabetikeren kan spiseforstyrrelsen skyldes en dårlig håndtering af de krav, der stilles til den unge diabetiker. Dette kan f.eks. være en sløset omgang med insulin og blodsukkermåling, i andre tilfælde kan det være vægtreguleringen, der tager magten fra den unge. Den unge kan bl.a. bruge underdosering af insulin, hvilket er et effektivt, men meget risikofyldt middel til at skabe vægttab.

Behandlingen af diabetes er ikke den samme som behandlingen af spiseforstyrrelse. Hvor "mange valg" og selvstændighed er en del af diabetesplejen, er "ingen valg" og restriktioner en del af plejen til patienter med spiseforstyrrelse. På den måde kan en ung diabetespatient, der udvikler spiseforstyrrelse, risikere at blive behandlet på to modsatrettede måder på samme tid. Behandling og sygepleje må formå at agere i dette felt.

En eksistentialistisk sygepleje

Bachelorprojektet konkluderer, at sygeplejersken må se den unge som et helt menneske i en kontekst bestående af familie, skole, arbejde, venner etc. Sygeplejen må have fokus på den unges livskvalitet, der er lige så relevant som måling af blodsukkerværdier og insulinbehov. Sygeplejersken må opbygge en respekt- og tillidsfyldt relation til den unge og have fokus på de problemer, der er forbundet med det at være ung diabetiker. Det kan dreje sig om kropsbillede, kropsidealer, accept af begrænsninger og forholdet til omgivelserne, især forældre. Sygeplejersken skal også gennemarbejde problemer omkring vægt, kost, motion og insulin sammen med den unge og bør have kendskab til symptomerne på begyndende spiseforstyrrelse.

Det teoretiske grundlag for sygeplejen kan med fordel hentes inden for empowerment, ligesom et konstruktivt samarbejde kan udvikles ved at anvende guidet egen-beslutning (GEB) og de refleksionsark, der er knyttet til denne metode (2).

Specifikke centre

Projektet konkluderer også, at behandlingen af unge diabetespatienter og diabetespatienter med spiseforstyrrelse med fordel kunne ske på centre målrettet disse to grupper. Viden om diabetes og spiseforstyrrelse ville derved ikke ende som indkapslet viden på de enkelte afdelinger, afhængigt af interesse og økonomi.

På målrettede centre og med udgangspunkt i en eksistentialistisk sygepleje, hvor fokus er på ungdom, kunne de unge diabetikere opnå bedre livsdygtighed og derved nedsætte risikoen for et liv med en dobbeltdiagnose og de forbundne komplikationer og risici.

Cathrine Thal-Jantzen er ansat som sygeplejerske på Klinik for spiseforstyrrelser, Psykiatrisk Center Gentofte.

Charlotte Nøhr-Rasmussen er ansat som sygeplejerske på obstetrisk afd., Region H, Herlev hospital.

Bachelorprojektet "Empowerment, udvikling af livsdygtighed hos unge diabetespatienter" kan rekvireres hos forfatterne.

Litteratur

  1. Colton P, Olmsted M, Daneman D, Rydall A, Rodin G. 2004 ?Disturbed Eating Behavior and Eating Disorders in Preteen and Early Teenage Girls With Type 1 Diabetes" in Diabetes Care Volume 27 nr. 7 July 2004 [online] 30. November 2009.
  2. Zoffmann V. Guided Self- Determination - a life skills approach developed in difficult Type 1 diabetes. Ph.d.-afhandling Det sundhedsvidenskabelige Fakultet Århus 2004.
Et bachelorprojekt har beskæftiget sig med at undersøge, hvordan sygeplejersken kan hjælpe unge diabetespatienter til at udvikle livsdygtighed, så de undgår at udvikle en spiseforstyrrelse.
54-55
2010
14
Faglig information
Spiseforstyrrelse
Diabetes
Forskning
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken

Anoreksi - mellem sygdom og identitet

SY-2088-18-44a
Arkivfoto: Scanpix

Vi vejer anorektikere. Vi kontrollerer dem. Vi opstiller regler for dem, og selvfølgelig taler vi med dem. Men noget tyder på, at mindre kontrol, færre regler og mere selvbestemmelse hjælper mange af de kvinder, man ikke kan nå med kontrol og regler.

Kvinder, som er kommet sig helt eller delvist af en spiseforstyrrelse, beskriver netop, hvordan det har hjulpet dem at blive mødt på en autentisk og anerkendende måde af behandlere og netværk frem for den mere gængse psykiatriske behandling, hvor kontrol og regler ofte udgør behandlingstilbuddet.

RECOVERY - AT KOMME SIG

At komme sig betyder - groft sagt - at psykiske lidelser ikke er kroniske. Mange patienter kommer sig, uden at det kan sættes i forbindelse med nogen specifik behandlingsindsats. Man skelner mellem at komme sig socialt eller komme sig helt.

Læs mere i artiklerne Ressourcegruppemøder i distriktspsykiatrien Sygeplejersken nr. 9/2008,

og Recovery hos sindslidende - evaluering af en metode Sygeplejersken nr. 10/2008.

Sygdom som livsstil

Med nogle få klik med musen er det muligt at finde pro-ana hjemmesider, som opfordrer og støtter unge piger i anorektisk adfærd. På mange af disse hjemmesider bliver anoreksi ikke opfattet som en sygdom, men mere som en livsstil. Anoreksi kan altså forstås i et krydsfelt mellem en identitet og en sygdom (se boks 1).  

Boks 1. Metode

Artiklen bygger på egen empiri, gennemgang af hjemmesider og litteraturgennemgang i forbindelse med specialeskrivning på kandidatstudiet pædagogisk psykologi på Danmarks Pædagogiske Universitetsskole ved Aarhus Universitet 2007. Materialet består af fire kvalitative forskningsinterview med kvinder, som helt eller delvist er helbredt efter en spiseforstyrrelse samt en analyse af et udsnit af pro-ana-hjemmesider, hvor det er kvindernes egne stemmer, førstepersonsperspektivet, der høres. Hjemmesiderne er inden for de seneste 10 år skudt op som paddehatte på trods af internetudbydernes forsøg på at lukke dem, og de rammer ned i kernen af mange anorektikeres oplevelse af kraftig ambivalens mellem at ville beholde anoreksien og samtidig være frygtelig forpint.

Denne forståelse stiller andre krav til behandlerne end den gængse patientopfattelse og kræver evne og villighed fra behandlernes side til at lytte til kvindens opfattelse af egne livsværdier. Ser plejepersonalet kun anoreksi som en sygdom og patienten som symptombærer, er det langt sværere for patienten at blive helbredt, fordi personalet har en vigtig spejlfunktion gennem sin konstruktion af patienten. For mange anorektikere er spiseforstyrrelsen både en ven og en fjende, og uden den er der intet tilbage.

I cyberspace tilbydes kvinder med anoreksi en anderledes identitet end inden for den medicinske og psykiatriske diskurs. Her er det kvindernes stemmer, der høres i et brugerskabt fællesskab og ikke det traditionelle tredjepersonsperspektiv, dvs. eksperternes, som typisk vil være at læse i lægejournaler, sygeplejejournaler og lærebøgerne.

Især mennesker med sygdomskategorier, som har en tendens til samfundsmæssig stigmatisering, kan opleve en tryghed ved den anonymitet, som internettet giver, og muligheden for at møde ligestillede. Hvis man føler sig ekskluderet af samfundet, kan mange opleve en inklusion i subkulturerne på de sygdomsrelaterede sider. Gennem hjemmesider som pro-ana-siderne bliver det muligt for internetbrugere at konstruere deres identitet i cyberspace.

Ana og "The Thin Commandments"

Pro-ana-hjemmesider kan man finde f.eks. via Google, andre er sværere at spore, og de skifter ofte navn. Efter lidt søgen er det dog muligt at finde forbudte hjemmesider, som opfordrer til f.eks. brug/misbrug af slankepiller, afføringsmidler etc. Ofte henviser kvinderne videre til andre sider eller egne hjemmesider, så det er muligt at følge dem ad den vej.

Som hovedregel indeholder pro-ana-siderne et chat-room, fotogalleri med meget tynde modeller kaldet "Thinspiration", gode råd om diæter og/eller om, hvordan man snyder behandlerne/familien. Der er også et velkomstbrev fra "Ana", som er kælenavnet for anoreksi og en personificering af sygdommen. Ana er også en god ven, som befaler og er meget dominerende. Som regel er der også et svarbrev til Ana og dagbøger, måske billeder af og BMI på kendte kvinder som Britney Spears, Mary-Kate Olsen og Paris Hilton og ellers dialoger mellem ligesindede.

På nogle af hjemmesiderne kan man finde et punkt, som kaldes religion, hvor der bl.a. er en Ana-trosbekendelse og 10 bud kaldet "The Thin Commandments." Buddene kan f.eks. lyde: "Hvis du ikke er tynd, er du ikke attraktiv, at være tynd er mere vigtigt end at være sund, du skal ikke spise uden at føle skyld." At være ana præsenteres her som et valg, en livsstil, nærmest sekterisk, hvor kvinden gennem underkastelse opnår kontrol med sin krop og sit liv.

Trick og tip er næsten et fast punkt på alle hjemmesiderne, og de kan indeholde gode råd om, hvilken mad der er nem at kaste op eller "binge," som det kaldes at overspise. Også råd, som "lad være med at spise vat, selv om det mætter og ikke feder. Tandsnor i maden gør det nemmere at kaste op", kan findes på siderne.

Nogle af hjemmesiderne har mottoer:

  • A Moment on the Lips, a Lifetime on the Hips.
  • Calories Can't Make You Happy.
  • Anorexia is a Lifestyle, not a Disease.
  • Anoreksi dræber, men holder mig i live.

Diagnoser bruges som et tegn på autenticitet på trods af den generelle foragt for behandlere. Ofte underskriver kvinderne sig blot med tal, som kan være højde og ønsket vægt eller kalorieindtag eller vægttab pr. dag under en diæt. Navne på madretter eksisterer stort set ikke, men er lavet om til energimængder.

Tynd er smart, kompetent og intelligent

At være ana og kvinde bliver på den måde en aktiv selvskabelsesproces, hvor kvinder vælger at positionere sig som meget tynde. Overvægt og fedt er for mange tegn på moralsk forfald, mens tyndhed leder tankerne hen på tidligere tiders hellige og puritanske anorektikere.

Den tynde krop kan forstås som en kraftfuld måde at kommunikere holdningen til selvet på. En tynd/slank kvinde bliver set på som smart, bedre og mindre sårbar. Slankhed signalerer kompetence, selvkontrol, impulskontrol og intelligens. Det viser kontrol, at selvet kan hæve sig over behovet for at spise. Viljen vinder over kroppen.

Denne overskridelse af traditionel kvindelighed kan forstås som en måde at synliggøre transformationen fra klassisk huslig kvindelighed til konkurrenceevne i en mandsdomineret verden. Kvindeidealer har ændret sig gennem tiderne, eksempelvis viser en undersøgelse (1), hvordan vinderne af Miss America-konkurrencen og Playmate of the Month i Playboy-magasinet gennem de seneste 20 år har ændret både højde og vægt, og hvordan de kvindelige former mindskes op gennem tiderne. Dette kan forstås som en kulturelt bestemt vægtning af tyndhed som det sublime.

En anden undersøgelse (2) viser en sammenhæng mellem stigningen i antallet af den meget slanke, drenget udseende kvinde og antallet af kvinder, som færdiggør en højere uddannelse. Det kan tyde på, at jo mere disse kvinder nærmer sig et traditionelt mandsdomineret område, jo mere androgyne bliver de i udseende, og de er villige til at sulte de feminine sider væk. Den drengede krop hos kvinder symboliserer således en ny frihed fra hjemmet og fra de reproduktive pligter og har på den måde en frisættende betydning (3).

Fedt derimod symboliserer fordærv, både indvendigt og udvendigt, og uansvarlighed, stædighed, dekadence, dovenskab, sårbarhed, svaghed og seksuel grådighed. Kvindelige former som store bryster ligestilles med lavere intellektuel kompetence (4). For mange anorektiske kvinder er tyndhed lig med frihed, hvilket er med til at skabe anti-recovery-positioner for kvinderne, dvs. at kvinderne ikke ønsker at blive helbredt for enhver pris. Forstår behandlerne ikke, at anoreksi for mange kvinder er mere end blot en sygdom, de skal kureres for, har behandlingen kun midlertidig eller begrænset effekt.

På hjemmesiderne er de holdninger mulige at diskutere med ligestillede, og kvinderne tilbydes positioneringsmuligheder som "sunde ana'er" - nogle, som bevidst har valgt denne livsstil, der indebærer skrappe diæter og motionering, da tyndhed for dem er lig med skønhed og frihed.

Anorexics og rexies

Da anoreksi fremstilles som et valg for disse kvinder, argumenterer de også for, at det er psykisk sundt (5). På mange hjemmesider skelnes mellem anoreksi som en psykisk lidelse og som en valgt livsstil. På nogle hjemmesider bliver denne skelnen kaldt "anorexics" og "rexies", og her kan man læse ting som "Anorexics die. Rexies don't."

Anorexics ønsker sympati for deres sygdom, mens rexies ønsker respekt og beundring for deres valg af livsstil. Denne livsstil beskriver de som en måde at opnå kontrol, styrke og perfektion på, men kun for eliten, som er i stand til at kontrollere, forme og styre deres krop (6). Rexies og ana'er positionerer sig forskelligt på den måde, at rexies er meget radikale, og de ser kun anoreksi som en livsstil, mens ana'er ønsker valgmulighed mellem anoreksi som en livsstil og frivilligt at gå i behandling. En anden måde at anskue anti-recovery-synspunkterne på er, at kvinderne ønsker at komme sig på en anderledes måde end den, der tager udgangspunkt i den medicinske/psykiatriske og individuelle måde, som er påtvunget udefra.

Hjemmesiderne er et sted, hvor kvinderne kan dele deres synspunkter uden bekymrede, fordømmende eller diagnosticerende blikke fra behandlere, forældre og kærester. For mange af disse kvinder handler det ikke kun om at tabe sig, men også om at fastholde identiteten som anorektiker. Den mulighed mister de, når og hvis de bliver helbredt og ikke er anorektiske mere. Behandlingen kan derfor ligefrem virke truende for nogle af kvinderne, især hvis de har oplevet succes som anorektikere.

Uden anoreksi er der intet

Flere kvinder beskriver helbredelse som tab af kontrol over eget liv og krop, og det ønsker de fleste ikke. For dem er anoreksi blevet en identitet, og uden den er der intet tilbage. Men mange kvinder udtrykker også en tydelig dobbelthed i forhold til at ville beholde deres anoreksi og dyrke det slanke og magre som smukt, mens de samtidig udtrykker stor smerte og beskriver den kamp, det er, og den store ensomhed, de oplever, i deres virtuelle dagbøger, som ofte også er kostdagbøger.

Hjemmesiderne kan ses som oprør og protest imod bekymrede forældre, den medicinske diskurs og behandlernes syn på spiseforstyrrelser som et medicinsk og psykologisk sygdomsbillede.

Det er af vital betydning for forebyggelse og behandling, at der bliver lyttet til kvindernes egne livsværdier, når man tager i betragtning, at anoreksi er den psykiatriske lidelse, som forårsager flest dødsfald, nogle pga. sultskader, andre pga. selvmord. Som behandler er det derfor vigtigt at vide, at anoreksi også kan forstås i krydsfeltet mellem sygdom og identitet for på bedst mulig måde at kunne hjælpe kvinder, som lider af en spiseforstyrrelse.

Ofte bliver psykiske sygdomme betragtet som en fejlfunktion hos patienten, som lægen kan rette op på med enten medicin, terapi eller begge dele. At anoreksi kan forstås som en blanding af en sygdom og en identitet, bliver tit overset i behandlingssystemet.

Mange tidligere patienter (7) og flere af kvinderne fra egne interviewundersøgelser efterlyser, at deres model af verden og deres livsværdier får større tyngde i behandlingen, når det gælder psykiske sygdomme og dermed også spiseforstyrrelser. Recovery-perspektivet tager højde for det og har vundet større og større indpas, især i socialpsykiatrien, men er et næsten ukendt begreb inden for behandlingen af spiseforstyrrelser, hvilket kan undre (se boks 2).  

BOKS 2. BEHANDLERNES BESKRIVELSER AF ANORETIKERE

Ofte beskriver behandlere indbyrdes anorektikere i mindre flatterende vendinger. De betegnes som fjendtlige, triste, oppositionelle, tilbagetrukne, stædige, manipulerende, splittende, behandlingsresistente, snedige og som nogle, der bare vil have opmærksomhed (8,9,10).

En australsk undersøgelse (11) baseret på interview med fem australske sygeplejersker beskriver, hvordan sygeplejerskerne var nået til et punkt, hvor de havde skabt en distance til patienterne efter gentagne gange at have følt sig sårede, og de beskrev nu sig selv som mistænksomme, uden tillid, fordømmende og uempatiske. De ændrede deres sygeplejeomsorg og menneskesyn og havde svært ved at opretholde en terapeutisk relation.

At sygeplejerskerne syntes, at patienterne løj og var manipulerende, blev tolket som et udslag af patientens diagnose og ikke som en konsekvens af behandlingen eller som alment menneskeligt.

Mange principper inden for behandling af spiseforstyrrelser bygger på et biologisk og medicinsk grundlag, hvor der er størst fokus på vægt, ernæring og teorier om, at anoreksi handler om kontrol og angst for at miste den. Behandlingen bærer derfor præg af overvågning og kontrol, især i begyndelsen, da patienterne ellers tænkes at ville snyde personalet. Behandlerne tager over for patienten gennem faste rutiner som vejning og udmålte diæter, adfærdsændrende samtaler/terapi og medicin, hvorimod man ud fra recovery-perspektivet mere ser mennesket, samspillet og det relationelle i sygdommen og helbredelsen.

Kvindernes egne fortællinger

Fortællinger/narrativer fra kvinder, som er helt eller delvist helbredt for anoreksi, minder om beretninger fra andre patientgrupper, som er kommet sig. Derfor er denne artikels påstand, at et recovery-perspektiv kan bruges i behandlingen af kvinder, som lider af en spiseforstyrrelse.

Men kvindernes helbredelsesproces begynder først, når kvinderne tager en indre beslutning. Det skyldes ikke kun vægtkontroller og diæter eller medicin, som behandlerne ofte tror, men derimod at de hver især oplever, at det er nu eller aldrig. "Bunden er nået". Én taler om selvmordstanker som vendepunktet, andre kvinder oplever andre vendepunkter.

Disse og følgende beskrivelser stammer fra egen empiri i forbindelse med mit speciale. Materialet består af fire interview med kvinder, som er helt eller delvist helbredt for anoreksi.

Det, som har haft størst helbredende effekt for de interviewede kvinder, er oplevelsen af at kunne træffe egne beslutninger, også undervejs i behandlingsforløbet, og måden at blive mødt på både af behandlere, familie og venner. Det er oplevelsen af at gå fra at være patient til at være en person og især den ægte kontakt med én eller flere behandlere, der gjorde en afgørende forskel.

Kontaktperson brød reglerne

En af kvinderne beskriver, hvordan hendes kontaktperson brød reglerne og mødtes med hende efter udskrivelsen. Om dette regelbrud siger kvinden: "Jeg følte mig virkelig værdsat." Også det at begynde på et studium eller et arbejde er vigtige vendepunkter, og for en af kvinderne var det at starte eget firma af altafgørende betydning. Flere beskriver større viden om kroppen som vigtig, og hvordan fysisk aktivitet er en vej til både større fysisk og psykisk velvære. Også spirituelle aspekter og alternativ behandling som f.eks. meditation bliver fremhævet.

Den personlige udvikling, mange af kvinderne gennemgår enten med støtte fra en terapeut/behandler eller på anden vis, fremhæves som uhyre vigtig, og det samme gør chokket over at opdage, at man faktisk kan dø af en spiseforstyrrelse.

Selvom der er mange fællestræk ved kvindernes beskrivelser, fremstilles helbredelsesprocessen som en dyb, personlig oplevelse, som ingen andre end én selv kan foretage.

Som behandler kan man være med på sidelinjen og være med til at skubbe processen i den rigtige retning, men hjælpen må ikke kun bestå af vejning, udmålte diæter, adfærdsmodificering og medicin, hvilket oftest er tilbuddet på behandlingsstederne i Danmark.  

Conny Abelskov er ansat i det ambulante behandlingstilbud Opus, Bispebjerg, Nannasgade 28, 2. sal, 2200 København N.

Litteratur

  1. Hertz M. Sultens paradoks - Viden og tendenser om ano-reksi og bulimi. København: Munksgaard Danmark; 2001.
  2. Gordon RA. Anorexia and Bulimia. Anatomy of a Social Epidemic. Blackwell Publishers, USA; 1992.
  3. Bordo S. Unbearable Weight. Feminism, Western Culture, and the Body. Berkeley, Los Angeles, London: University of California Press; 2003.
  4. Lester RJ. The (dis)Embodied Self in Anorexia Nervosa.Soc. Sci. Med. Vol. 44, No. 4, pp. 479-489. 1997. Elsevier Science Ltd.
  5. Mulveen R, Hepworth, J. 2006. An Interpretative Pheno-menological Analysis of Participation in a Pro-anorexia Internet Site and Its Relationship with Disordered eating. J
    Health Psychol. 2006; 11, 283.
  6. Taylor E. http://www.sirc.org/articles/totally_in_control.shtml July 11, 2002.
  7. Jensen P. En helt anden hjælp. København: Akademisk Forlag; 2006.
  8. Malson, H et al. Constructing "The Eating Disordered Patient". A Discourse Analysis of Account of Treatment Experiences. J. Community Appl. Soc. Psychol., 14:473-489 (2004).
  9. Hepworth, J. The Social Construction of Anorexia Nervosa. London: SAGE Publication Ltd.; 1999.
  10. Crisp A. H. 1995. Anorexia Nervosa: Let me be. Hove: LEA Publishers; 1995.
  11. King SJ, Turner S. Caring for Adolescent Females with Anorexia Nervosa: Registered Nurses' Perspective. JAN 2000, 32(1)139-147.
ENGLISH ABSTRACT

Abelskov C. Anorexia - in between illness and identity. Sygeplejersken 2008; (18):44-7.

The article maintains that the recovery perspective can be used in the treatment of women who suffer from eating disorders.

The women are not only helped by control, diets, medicine and weighing, but also by being met appreciatively and authentically by both therapists and their own networks. For some, the turning point has been launching into an education, the shock of discovering that an eating disorder can actually result in their death, or spiritual aspects and alternative treatment.

The women interviewed emphasised the importance to them of maintaining influence and self-determination in relation to the treatment and the incorporation of their own models of the world in the treatment. For some women, ano-rexia is not simply a disease, but just as much a lifestyle and an identity, a fact indicated by pro-anorexia websites. Here, the women's own voices are heard from cyberspace and not from experts/therapists.

Many of the sites are extremely domineering and containing personification of the disease, referred to as "Ana" and "The Thin Commandments", pictures of ultra-thin models and chat rooms.

The women discuss everything on these sites from the kind of food that is easiest to vomit, the BMI of celebrities to the pain of living with the ambivalence between anorexia and recovery.

Key words: Anorexia, websites, recovery.

Artiklen henvender sig til sygeplejersker, som deltager i behandlingen af kvinder med anoreksi. Hovedbudskabet er, at recovery-perspektivet kan benyttes som tilgang til den enkelte kvinde, så hun oplever sig set, accepteret og forstået som person. Sygeplejersker, læger og andre behandlere skal derfor ændre på deres rutiner og metoder, for recovery-perspektivet er et brud med den kontrol og de regler, der udgør en væsentlig del af behandlingen mange steder i dag. Behandlingens fokus bliver i stedet holdningsbearbejdelse. Artiklen er baseret på forfatterens specialeafhandling.
44-47
2008
18
Fag
Spiseforstyrrelse
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Web article 

Den anoreksiramte unge kan behandles i hjemmet

 

2307-42-01-2Arkivfoto: Corbis

 

Anorexia Nervosa (anoreksi) er i Danmark en relativt hyppig lidelse, som rammer ca. 5 pct. af unge kvinder. Tilstanden er karakteriseret ved et betydeligt vægttab som følge af restriktiv fødeindtagelse, eventuelt kombineret med overdreven motionering og udrensende adfærd.

Den unge har ligeledes en sygelig angst for at blive for tyk, samtidig med at kropsopfattelsen er markant forstyrret, idet den unge oplever sig klart større, end hun reelt er. Pigerne har som regel ophør af menstruationer, hvis de ikke tager p-piller (1).

Officielle anbefalinger vedrørende behandling af anoreksi lægger vægt på, at der primært anvendes ambulante strategier og en aktiv involvering af forældrene. Målet er at genoprette familiens normale funktioner kombineret med vægtøgning hos den unge gennem en normalisering af spisemønstret og motionering, samt ophør af udrensende adfærd (2).

Kendetegnende for familier med en ung med anoreksi er en oplevelse af total forandring i deres liv og dagligdag. Anoreksien vil som en snerle hurtigt omslynge og infiltrere hele familien.

Fra tidligere at have været en almindelig familie med almindelige måltider, hyggestunder, ferierejser, ungeliv, voksenliv m.m. bliver familien en kampplads, hvor konflikter omkring spisning, motion og udrensning kvæler alt andet. Samtidig er vægten som regel på vej derned, hvor enhver kan se, at det er livstruende. Forældrene oplever angst, skyldfølelse, magtesløshed og mangler tro på egen forældrekompetence (3).

Inkompetencen cementeres

Som professionel mødes man gentagne gange med spørgsmål som:

"Hvordan får vi vores datter/søn til at spise igen"?

"Hvordan skal vi tackle måltiderne derhjemme"?

Forældrene føler sig ikke hjulpet ved blot at få udleveret en kostplan ledsaget af en opfordring til at få den unge til at følge planen eller ved at konstatere, at man under en eventuel indlæggelse kan få deres datter til at spise efter en kostplan. Tværtimod oplever forældrene ofte, at deres følelse af inkompetence cementeres og fremstår endnu klarere.

Selv om forældrene via et indlæggelsesforløb eller ambulant forløb ofte har haft løbende kontakt til behandlernetværket omkring den unges spiseproblemer i en længere periode, giver mange af dem udtryk for, at de føler sig magtesløse og alene i bestræbelserne på at få den unge til at spise derhjemme.

De voldsomme konflikter ved specielt måltiderne og i forbindelse med den unges ofte meget tvangsprægede og rigide handlemønstre er vanskelige for forældre og andre nærtstående at tackle.

Fra at have et ungt menneske godt på vej til selvstændiggørelse står de som forældre pludselig med en ung, som indimellem svinger fra at være et meget lille barn, som har brug for, at forældrene tager over og ved bedst, til at være den mere alderssvarende unge.

Udvikling i familiemæssig kontekst

Behandlingen af anoreksi har hidtil været centreret om hospitalsbaserede og hospitalslokaliserede tilbud. Det gælder såvel ambulant behandling og behandling under indlæggelse som tilbud om psykoedukation af pårørende. Den hospitalsbaserede behandling af de unge med ano-reksi kan, hvis der ikke arbejdes fokuseret med inddragelse af forældrene og udvikling af deres kompetencer, medføre berettiget angst hos forældre og de unge for, hvordan det skal gå efter udskrivelse.

Meget tyder på, at den kontekst, hvori handlestrategierne indlæres, er af stor betydning for, i hvilken kontekst de kan implementeres. Det er således ikke optimalt at instruere forældrene om, hvordan de derhjemme støtter den unge i at spise, begrænse motion, kontrollere udrensning og få gang i ungelivet igen, når de befinder sig i et hospitalsmiljø. Det ideelle ville være, at forældrene sammen med den unge blev instrueret og trænet i at udvikle egne strategier i de rammer, som er virksomme lige netop i deres hjem og deres familiemæssige kontekst.

Træning hjemme hos familien

På Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling i Kolding har jeg som distriktssygeplejerske, det sidste år ansat i et pilotprojekt i afdelingens spiseforstyrrelsesteam, taget hjem til den anoreksiramte familie for ud fra en systemisk og narrativ forståelsesramme at give et tilbud om samtale i hjemmet, hvor træning i at indtage et måltid indgår som et centralt element.

Baggrunden for pilotprojektet var en oplevelse hos behandlerne af, at der i stigende grad opstod problemer med de unge og meget dårlige anoreksipatienter, når de efter lang tids indlæggelse skulle udskrives til hjemmet til fortsat ambulant behandling. Fra forældrene kom der under indlæggelsesforløbene og i de psykoedukative pårørendegrupper flere og flere bemærkninger om, at de derhjemme følte sig meget alene i kampen for at få den unge til at spise. Det var lettere sagt end gjort at få den unge til at følge vores kostplan derhjemme. Den vejledning og de råd, forældrene havde modtaget fra behandlere og miljøpersonale, var vanskelige at overføre til hjemmet. Samtidig blev det klart, at de unges søskende ikke altid blev inddraget i behandlingen, og at der var et stort behov for en indsats på det område.

Sammenhængen er vigtig

Inspireret af multipel familieterapi til unge med ano-reksi med baggrund i systemisk og narrativ terapi, hvor der både arbejdes specifikt med måltidet, men også med den samlede families forhold, er idéerne til denne nye metode udsprunget (4). Derudover har jeg i mit uddannelsesforløb i systemisk familieterapi været meget optaget af kontekstbegrebet (5).

I psykiatrien har det i mange år været velkendt, at det at overføre ADL-træning fra hospitalets rammer til de hjemlige rammer er meget vanskeligt. En grundlæggende systemisk antagelse er, at alt er forbundet med alt i verden. Det vil sige, at omgivelserne - den sammenhæng eller kontekst, man er en del af - er vigtige for forståelsen af den enkelte eller familien.

Når vi ser den unge og familien, er forudsætningen for at kunne forstå den unges og familiens situation at være nysgerrig og interesseret i deres forskellige måder at opleve situationen på ud fra den private konteksts præmisser og ikke ud fra hospitalets.

Det, der let sker i hospitalsverdenen, er, at vi fokuserer på det syge og overtager forældrerollen. Forældrene kommer derved ud på et sidespor og føler sig måske endnu mere mislykkede som forældre. En anden risiko er, at personale og behandlere lettere i hospitalsverdenen kommer til at lave en defokusering, hvor vi fokuserer på det, der fanger vores opmærksomhed, i stedet for at fokusere på den ramme, fænomenet er sat ind i, og forstå fænomenet ud fra denne. F.eks. blev en mor til en ung indlagt pige oplevet som meget dominerende og styrende af personale og behandlere. Moderens oplevelse var, at hun ikke følte sig hørt og forstået i behandlingsforløbet. Hjemmebesøget hos familien gav en helt anden oplevelse, hvor hjemmets ramme, specielt på det nonverbale niveau, viste et andet billede af familien. På den hjemlige konteksts præmisser fremstod mor som en varm, omsorgsfuld, bekymret mor, som gerne ville være aktiv i sin datters behandling og tage medansvar.

Metode
Forud for det første hjemmebesøg præsenteres familien for mig, jeg informerer om tilbuddet, og de giver deres accept. Der planlægges i første omgang to hjemmebesøg med en uges mellemrum, hvorefter der evalueres. Familien får eventuelt tilbud om at fortsætte, og behovet vurderes. Efterfølgende vil der med jævne mellemrum være evaluering af forløb holdt op mod de fælles mål i behandlingsplanen.

Hjemmebesøget varer 2-2½ time, og tidspunktet ligger omkring et måltid, morgenmad eller frokost.

Besøget er delt op i tre dele:
1. del: Samtale a 45 minutter (1. hjemmebesøg 75 minutter), pause 15 minutter.
2. del: Måltidet a 30 minutter.
3. del: Opsamling a 30 minutter.

Samtalen
Ved det første hjemmebesøg afgrænses sammen med den unge og familien, hvad det er, de har brug for hjælp til at forandre, og hvad de gerne vil opnå med tilbuddet om hjemmebehandling. Der formuleres i fællesskab en behandlingsplan med mål og aftaler, som den unge og familien får udleveret, og som løbende justeres. Derudover vil den første samtale også indeholde en del afdækkende spørgsmål for at få et overblik over, hvad der har ført til, at den unge har fået en spiseforstyrrelse, og i det hele taget at få en fornemmelse af hele familien og dens ressourcer og kompetencer, men også begrænsninger.

Måltidet
Der orienteres om rammerne for måltidet. Familien har på forhånd - hvis hjemmebesøget er midt på dagen - aftalt, om det er et varmt eller et koldt måltid, den unge skal indtage. Måltidets varighed er en halv time, og jeg sidder væk fra bordet og deltager ikke i måltidet, men kan træde til undervejs med spørgsmål og støtte. Mit udgangspunkt er, at det er kompetente forældre, jeg sidder over for, men at det er forældre, som aktuelt er slået ud af kurs pga. anoreksi. Forældrene kan genvinde deres fulde forældrekompetence igen.

Eksempler på spørgsmål: Om den unge får det at spise, der skal til for at tage på" Hvis ikke, spørge ind til kostplanen og til, hvilke konsekvenser forældrene vil sætte op"

Er den unge helt fastlåst og ikke i stand til at komme i gang med at spise, støttes forældrene i at gøre det, der umiddelbart falder dem for, og går de i stå, forsøger jeg ved hjælp af anerkendende spørgsmål at skubbe dem i gang (se boks 1 og 2). 

BOKS 1. HJEMMEBEHANDLING TILBUDT VED AMBULANT START

 
Hjemmebesøg hos Tine og hendes familie

Tine er 17 år og bor sammen med sine forældre og lillesøster på 15 år. Storesøster er flyttet hjemmefra. Tines anoreksi startede i februar 2006 i forbindelse med en halsvirusinfektion, og hun blev henvist til ambulant behandling i eftersommeren 2006 med et vægttab på 15 kg og et BMI på 15.

Til stede er: Tine, hendes forældre, lillesøster og jeg.

Efter aftale fra sidste hjemmebesøg kommer jeg klokken otte til dagens hjemmebesøg, da anoreksien er meget aggressiv om morgenen. Vinder den over Tine på det tidspunkt, har den vundet resten af dagen.

Tine sidder sammenkrøbet i fosterstilling ved spisebordet i køkkenet. Hun er helt stivnet i mimikken, og hun nikker kort goddag for derefter igen at krybe ind i sig selv. Mor bemærker, at det er slemt i dag.

Mor sætter sig over for Tine og far ved siden af. Lillesøsteren sidder for den ene bordende i gang med sin Havrefras, og jeg placeres ved den anden bordende, trukket lidt væk fra bordet.

I henhold til kostplanen har mor smurt to halve boller med smør, ost, syltetøj samt sat et glas saftevand frem foran Tine. Hun sidder fortsat sammenkrøbet, og tårerne begynder at trille ned ad kinderne.

Mor læner sig ind over bordet og opmuntrer Tine til at begynde at spise: "Og at det bare er den første mundfuld, hun skal have, og så skal det nok gå."

Dette er ikke tilstrækkeligt, og mor vælger at rejse sig og gå over ved siden af Tine. Mor fjerner den ene halve bolle, og den anden skærer hun i mindre stykker og tager en gaffel, hvorpå hun sætter det ene stykke. Og mens hun holder om Tine med den ene arm, guider hun Tines hånd til at føre gaflen op til munden. Mor trøster Tine og roser hende for at have taget den første bid. Derefter kan Tine selv fortsætte og får spist hele bollen samt drukket saftevandet. Far er undervejs også kommet med små opmuntrende bemærkninger, men har også forsøgt at holde en samtale i gang med lillesøsteren, som de plejer med lidt smådrillerier. Jeg vælger at forholde mig i ro, da familien tackler den svære situation flot, og det lykkes Tine at få spist sin morgenmad.

Efterfølgende bliver Tine sig selv igen, og jeg følger op med samtale, hvor morgenmåltidet ses fra alle familiemedlemmernes side. Tine begynder nu at kunne sætte ord på og fortæller, at anoreksien fyldte 100 pct., og at hun havde haft det rigtig skidt. Hun giver udtryk for, at havde jeg ikke været der under måltidet, tror hun, anoreksien havde sejret.

Jeg anerkender den indsats, de alle har gjort under måltidet, og Tine kan ligesom ved sidste hjemmebesøg give udtryk for, at det, der hjælper til at besejre anoreksien, er den omsorg, som mor giver hende både fysisk og med kærlige ord - og det, at både hun og far står fast. Søsteren oplever på trods af, at anoreksien fyldte så meget i dag, at søsteren har det lidt bedre, nu hvor hun begynder at spise. I situationen vælger søsteren bare at spise videre og snakke med far og familiens hund, som de plejer. Tine fortæller søsteren, at det også er det bedste, hun kan gøre, da det kan hjælpe til at aflede de anorektiske tanker og holde fast i virkeligheden.

På trods af at det er lykkedes mor rigtig godt at få Tine til at spise og sejre over anoreksien, fortæller mor om sin store usikkerhed, når anoreksien er værst. Hun oplever, at det ikke er det samme, der virker hver gang, og hun er glad for at høre, at Tine fortæller, at det vigtigste er, at de som forældre holder fast med alle de argumenter, de kan finde. Mor vil gerne drøfte det, at hun næsten mader datteren, når Tine går helt i stå, og anoreksien fylder det hele som i dag. Tine har flere gange sagt til mor, at det er krænkende ligefrem at skulle mades med den alder, hun har. Jeg spørger, hvad mor ville have gjort, hvis Tine havde en cancerlidelse, hvor hun var så afkræftet, at hun ikke selv kunne spise og drikke. Mor ville klart sørge for, at Tine fik noget at leve af, og vi taler om, at anoreksien kan blive lige så livstruende, hvis den vinder over Tine og familien.

BOKS 2. HJEMMEBEHANDLING TILBUDT EFTER TO ÅRS BEHANDLING

Eksempel på hjemmebehandling tilbudt efter to års behandling med to længere indlæggelser og et ambulant forløb.

Hjemmebesøg hos Pia og hendes familie

Pia er 14 år og bor sammen med sine forældre og lillebror på 12 år. Pias anoreksi startede for to år siden, og hun har to lange indlæggelsesforløb bag sig, og både hun og familien er meget styret af anoreksien, da tilbuddet om hjemmebehandling starter.

Til stede er Pia, forældrene og jeg. Lillebror er i skole.

Forældrene har i dag valgt, at de skal have varm mad, og menuen står på hakkebøffer, kartofler, sovs og salat. Pia starter med at rode rundt i bøfferne for at finde den mindste og forsøger at skære lidt fra for at gøre den mindre. Mor påpeger dette, og Pia vrisser, men tager en bøf op på sin tallerken. Der bliver ingen sovs øst op, begge forældre kommenterer dette og vil hjælpe, men Pia farer voldsomt op og forlader råbende og udskældende bordet og løber nedenunder på sit værelse. Forældrene drøfter kort med mig deres næste træk, hvor mor vil gå ned og forsøge at få Pia med op til bordet igen.

Det ender med, at Pia slår mor, som grædende vender tilbage til bordet, og far går derefter ned til Pia. Jeg trøster mor og taler med hende om, at det er anoreksien, der har det fulde tag i datteren, og at det også er anoreksien, der får datteren til at slå hende.

I mellemtiden har far forsøgt sig, og det ender i høje råb nedefra og en smækket dør. Far kommer ovenpå, og jeg beslutter at tage over og går derefter ned i kælderen til Pia, som på ingen måde vil lukke mig ind, så vi kan tale sammen. Samtalen foregår derfor igennem døren. Jeg møder Pia med, at jeg både kan se og høre, at det er rigtig svært i dag, og at anoreksien fylder meget. Jeg understreger, at det, vi alle i fællesskab arbejder på, er, at hun kan blive rask, og at hun kan nå de mål, vi i fællesskab har sat om at være hjemme i julen og at komme med hele familien på skiferie i februar.

Pia falder til ro og vender efter et par minutter tilbage til bordet og spiser færdig. Jeg anerkender den store indsats, de alle tre har gjort, hvor anoreksien har været meget aggressiv. Vi samler efterfølgende op og runder af.


Opsamling
Dagens program og forløb drøftes, og der aftales fokuspunkter, som familien gerne vil arbejde videre med indtil næste hjemmebesøg.

Egne måder
Ved hjemmebesøgene er der generelt fokus på, at forældrene finder deres egne måder at gøre tingene på sammen med den unge. I samtalen vil der indgå såvel elementer af psykoedukation som systemiske spørgsmålstyper fra lineære, strategiske spørgsmål til de cirkulære, refleksive spørgsmål. De lineære spørgsmål er orienterende og problemafklarende, og der spørges ind til data og fakta. Strategiske spørgsmål stilles for at påvirke den unge eller familien i en bestemt retning. Terapeutens rolle bliver lærer, instruktør eller dommer. De cirkulære spørgsmål er baseret på cirkulære forestillinger og stilles for at afsløre tilbagevirkende mønstre, som forbinder opfattelse og begivenheder; f.eks. spørgsmål om sammenhænge og om forskelle.

Med de refleksive spørgsmål forsøger terapeuten at skabe rum, så den unge eller familien kan opdage nye muligheder og udvikle sig på egen hånd. Det kan f.eks. være hypotetiske og fremtidsrettede spørgsmål (6).

Familiemæssige relationer
Anvendelse af genogram (stamtræ) til at afdække de familiemæssige relationer er et andet godt redskab i samtalen og kan belyse mønstre og temaer, der har optrådt gennem generationer, og som måske stadig har indflydelse på familiens interaktioner. Et genogram er et stamtræ, hvor man sammen med den enkelte på papir eller tavle nedskriver nærmeste familie et par generationer tilbage. Der kan ligeledes uden om familiestamtræet påføres venner, kolleger eller andre centrale personer fra den enkeltes liv (7).

Narrativ terapi
Det måske vigtigste redskab i samtalerne med den unge og familien er narrativ terapi. Narrativ terapi handler om historier og om at adskille problemet fra personen, at arbejde med den eksternaliserende samtale. Det væsentlige i narrativ terapi er, at problemet er problemet, det er ikke personen, der er problemet, og det er en fælles opgave at behandle anoreksien og om nødvendigt indkalde flere ressourcepersoner, fordi forløbene ofte er langvarige og udmattende (8,9).

Tilbagemeldinger præget af begejstring

De mundtlige tilbagemeldinger fra både unge og forældre er overvejende præget af stor taknemlighed og begejstring. Tilbuddet om hjemmebehandling opleves som en stor støtte. Forældrene fortæller, at de har fået en større indsigt og forståelse, som har medført en større sikkerhed specielt i forhold til, hvordan de skal tackle måltiderne, men også med hensyn til at kunne vurdere, hvornår det er anoreksien, der er på spil, og hvornår det er den unge selv. Dette er vigtigt i forhold til at nedtone det anorektiske og fremme den enkelte unges egne ressourcer.

I god og positiv udvikling

De seks unge, som har deltaget i pilotprojektet, er alle stabiliseret i deres mål-vægt-interval og er i en god, positiv udvikling i og uden for familien. Familierne har fået tilbuddet om hjemmebehandling på forskellige stadier i det anorektiske forløb. To unge har sygdomsforløb, der går 2-3 år tilbage, den ene havde været indlagt i 1½ år, og hele familien var svært styret af anoreksien, før hjemmebehandlingen blev iværksat.

Både familien og behandlergruppen omkring den unge var opgivende, og forældrene var meget slidte efter to års kamp med anoreksi. Der var voldsomme konflikter i hjemmet under måltiderne, og når forældrene i øvrigt forsøgte at bremse datterens rigide motionsmønstre. Til tider blev det også korporligt, spisebordet blev ryddet, og de mange skænderier havde gjort, at anoreksien suverænt havde overtaget.

Denne familie har haft 10 hjemmebesøg, og den unge har kortvarigt været indlagt som døgnpatient i tre måneder, hvor hun kom i antidepressiv behandling. Både den unge og forældrene har givet udtryk for, at det har været en stor lettelse og hjælp, at der kom en behandler hjem, som kunne være med til at genskabe familiens rammer. Faderen beskrev det således: "Behandleren var som et anker for familien, som i en periode sikrede, at de ikke drev til havs."

Hele familien er nu ved at være på fode igen og arbejder med at genfinde deres normale rytme. Den unge er godt i gang med sit ungeliv.

Ønske om hjemmebehandling fra dag ét

Tre af de unge var forholdsvis nyhenviste i ambulatoriet, og den ene fik kun brug for en meget kort døgnindlæggelse på ca. seks uger. Fra disse familier har der været ønske om at få hjemmebehandlingstilbuddet fra dag ét, hvor de får udleveret kostplanen. Begrundelsen for dette er, at de føler sig meget usikre, og at konflikterne kan være voldsomme. De giver let efter for de mange anorektiske begrundelser for, hvorfor den unge ikke skal spise, fravælger fedt m.m.

En mor beskrev angsten og dens betydning for ano-reksien på følgende måde: "Angsten er anoreksiens motor," dvs., at hvis der i familien var for meget usikkerhed og angst, fik anoreksien for meget næring.

Denne familie fik i alt fire hjemmebesøg samt kostvejledning hos diætist, og den unge fik i en periode angstdæmpende og antidepressiv medicin. På tre måneder tog den unge de 15 kg på, som hun havde tabt, og nu efter et halvt år spiser hun ikke længere efter kostplan, og livet både i og uden for familien er normaliseret. Efterfølgende har hun været fulgt i ambulatoriet med ugentlige samtaler i ca. otte uger, derefter med 2-3 ugers interval i en kort periode og nu med 2-3 måneder imellem samtalerne.

Evaluering vha. spørgeskema

I tre af familierne har 1-2 søskende deltaget - dog ikke ved alle hjemmebesøgene pga. skolegang - og forældrene har også taget udgangspunkt i søskendes behov, og det har givet god mening. Ved disse hjemmebesøg har der specielt været fokus på søskendes behov i forhold til den unge med anoreksi og på, hvordan de bedst kunne støtte, men også overleve selv.

Tilbagemeldingerne fra søskende og forældre er, at det er nemmere at tage problemstillinger op derhjemme end ved samtaler på et hospital. Flere af dem har oplevet sig nervøse inden besøget og frygtet mine spørgsmål, men med lettelse givet udtryk for, at de emner, der er blevet drøftet, har virket naturlige og meningsfyldte.

Ud over de mundtlige tilbagemeldinger har familierne fået tilsendt et spørgeskema, et skema til den unge med anoreksi, ét til forældrene og ét til søskende. Svarene her stemmer overens med de mundtlige tilbagemeldinger. På spørgsmålet: "I hvor høj grad føler du dig/I jer støttet, når en behandler kommer hjem til jer i jeres hjem" Meget høj grad, høj grad, nogenlunde, mindre grad, slet ikke," svarer forældrene fra "nogenlunde" til "meget høj grad." De unge med anoreksi svarer fra "nogenlunde" til "i høj grad," og en enkelt svarer slet ikke. Søskende svarer "nogenlunde" til "høj grad" (se boksene 3, 4 og 5). 

BOKS 3. CITATER FRA DE UNGE OM ANOREKSI

- "Det kan være hårdt indimellem, men man bliver klogere på sig selv. Det er rart, når behandleren kan støtte ens gode side, og fra hvert besøg kunne jeg tydeligt mærke mit gamle jeg komme tilbage. Det er en stor hjælp, når den side bliver støttet så meget, at man får roen igen."

- "Vi er blevet meget klogere på hinandens følelser, reaktioner og behov, så mine forældre er blevet meget bedre til at støtte mig. Før kunne de godt komme til at støtte mig i det forkerte, altså det som jeg ikke havde behov for på dette tidspunkt - men nu kender de mig bedre. Der er selvfølgelig lidt vanskeligheder, men det kan man ikke undgå."

BOKS 4. CITATER FRA FORÆLDRE OM TILBUDDET OM HJEMMEBEHANDLING

- "Vi oplevede det som en tryghed, at der kom en behandler hjem til os. På det tidspunkt var samvær og måltider så belastende, at det var en lettelse, at der var én, der kunne komme her og støtte. Det var godt, behandleren så vores datter hjemme i de belastende situationer. Også rart at være hjemme under samtalerne."

- "Vi har følt hjemmebesøgene støttende, at det hjalp til at få vores selvtillid som forældre styrket. Efterhånden var det anoreksien, der satte dagsordenen for hele familien, og man turde slet ikke længere stå fast som forældre. Man var nærmest blevet bange for sin egen datter. Det er et mønster, det kan være svært at komme ud af uden hjælp. Hjælp kan man kun få, hvis behandleren forstår problemet, og disse opstår oftest derhjemme. Endelig følte vi, at vi kæmpede sammen. Der var én, der kunne forstå, hvordan situationen var herhjemme, og derfor bedre kunne hjælpe."

BOKS 5. CITATER FRA SØSKENDE OM HJEMMEBEHANDLINGEN

- "Jeg turde ikke altid sige, hvad jeg mente. Hvis jeg gjorde det, havde jeg på fornemmelsen, der ville blive ballade."

- "Jeg tror, hjemmebesøgene betyder rigtig meget, jeg tror, mine forældre blev bedre til at støtte hende, og nogle gange kan min mor og far og søster blive enige, når de har haft en samtale."

Behov for metodeudvikling
Litteraturen om familieterapi til familier med en ung med anoreksi peger på, at disse familier er mere velfungerende end familier med et psykisk sygt familiemedlem. I nyere kontrolstudier, hvor man sammenligner familiefunktionen med kontrolfamilier, har man fundet, at familier med en ung med anoreksi er mere lig normale kontrolfamilier end familier med andre psykiatriske dia-gnoser (10).

Forældrene har et stort ansvar for at hjælpe deres barn til at blive rask igen, et ansvar de fleste forældre også gerne vil påtage sig, men det kan være nærmest uoverskueligt for dem, og det er en helt ny verden at bevæge sig ind i anoreksien og de børne- og ungdomspsykiatriske rammer.

Litteraturen peger i den retning, at det måske vigtigste i familieterapien er, at der er trygge rammer, og at behandlerens opgave er at give familien troen på dens egen kompetence tilbage (11).

Del af behandlingstiltag

Hjemmebehandling af anoreksiramte familier kan ikke stå alene som behandlingstilbud, men kan være en vigtig del i den vifte af behandlingstiltag, som den unge og familien møder, lige fra somatisk udredning, vægtkontrol, kostvejledning, indlæggelse, medicinsk behandling og diverse terapitiltag til psykoedukationsgrupper. Hjemmebehandlingen opleves specielt af forældrene som en stor støtte, hvor deres færdigheder og kompetencer udvikles. Det vil kunne give den unge med anoreksi flere faste rammer og mindre usikkerhed i omgivelserne, hvilket er afgørende faktorer i behandlingen. Et vigtigt element i hjemmebehandlingen er også, at der fra kommunerne gives mulighed for at søge orlov til den ene forælder, da det et langt stykke af forløbet er meget tids- og energikrævende at støtte op om den unges måltider i hjemmet.

Solidt kendskab til lidelsen nødvendigt

En forudsætning for at arbejde med anoreksiramte familier i eget hjem er et solidt kendskab til lidelsen og mange års erfaring med familier med en ung med spiseforstyrrelse. Derudover skal man besidde en masse ro, sikkerhed, være ydmyg og møde og anerkende familien og dens måde at gøre tingene på.

Teoretisk er den systemiske og narrative tilgang til problemstillingerne meget anvendelig i arbejdet med familien og nærmest en nødvendighed at have med sig. Specielt eksternaliseringen, hvor anoreksien adskilles fra den unge og giver mere plads til den unge selv, væk fra skyldfølelse og utilstrækkelighedsfølelse.

At ændre behandlerens kontekst fra hospitalets ramme til hjemmets ramme er måske den største barriere for os behandlere. Flere kolleger har som det første spurgt, om familierne ikke oplever mig som en, der kommer ud og snuser i deres hjem. Kun enkelte familier har givet udtryk for, at det var lidt underligt, at jeg skulle komme hjem til dem, og efter første hjemmebesøg er det ikke blevet nævnt. De fleste giver tværtimod udtryk for dyb taknemlighed over, at der er nogen, som vil komme hjem og være sammen med dem i de vanskelige situationer.

Isoleret set er det dyrt at lade en behandler forlade sit ambulatorium og besøge patienter og familie i hjemmet. Man kommer til at bruge en del tid på landevejene. Men samfundsmæssigt kan det på lang sigt betyde færre, dyre indlæggelser og kortere indlæggelsesforløb, når der fra starten af behandlingsforløbene arbejdes med familiens kompetencer i hjemmet.

Det ville være oplagt at afprøve og udvikle metoden i forhold til flere familier med en ung med anoreksi.

Hvis alle nyhenviste skulle have et sådant tilbud ved distriktssygeplejerske eller anden faggruppe med meget erfaring med at arbejde med spiseforstyrrelser, ville det kræve såvel tilførsel af ekstra ressourcer som en målrettet vidensmæssig opkvalificering.

Anne Marie Bukholt er tilknyttet Børne- ungdomspsykiatrisk Afdeling, Fredericia-Kolding Sygehuse.

Litteratur

  1. Pagsberg & Wang, Epidemiology of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Acta Psychiatry Scand. 1994, 90(4): 259-65.
  2. Sundhedsstyrelsen. Spiseforstyrrelser. Anbefalinger for organisation og behandling. Sundhedsstyrelsen 2003.
  3. Davidsson B, Ringborg CL. Madkampen - om spiseforstyrrelse i familien. København: Kroghs forlag; 2003.
  4. Scholz M, Rix M. et al.Treatment manual for multi-family therapy with Anorexia nervosa. Dresden, December 2002, London, August 2003.
  5. Hårtveit H, Jensen P. Familien - plus en. København: Forlaget Klim; 2005.
  6. Tomm KI. Systemisk Intervjumetodik Del III, kap.6: Er hensigten at stille lineære, cirkulære, strategiske eller refleksive spørgsmål" Stockholm: Mareld; 1989. Oversat af Torben Marner i Forum 4/92.
  7. Burnham JB Familieterapi. København: Hans Reitzels Forlag; 1989.
  8. Morgan A, Narrative samtaler. København: Hans Reitzels Forlag; 2005.
  9. Maisel R, Epston D, Borden A. Biting the hand that starves you. New York-London, W.W.Norton & Company; 2004.
  10. Wallin U, Atstorning och familjen - en oversigt.Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2251-3.
  11. Skårderud F. Stærk/Svag. København: Hans Reitzels forlag; 2001.
ENGLISH ABSTRACT

Bukholt AM. Young anorexics can be treated at home. Sygeplejersken 2007;(23):42-8.

The article describes a pilot project from Kolding Child and Youth Psychiatry Department, where six families affected by anorexia have been offered treatment at home by a district nurse. The treatment is based on a systemic and narrative approach, in which meal training is a core element. The method itself is described, illustrated with examples and discussed in the article from a theoretic angle on the basis of feedback from the young people and their parents. Home treatment of families affected by anorexia appears to be promising and has been received by the families with considerable gratitude and enthusiasm. The treatment is experienced as a great help which provides greater insight, understanding and assurance in the control of anorexia. Home treatment of families affected by anorexia does, however, require further investigation and method-development.

Key words: Anorexia nervosa, home treatment, systematic approach, narrative approach.

Artiklen henvender sig til psykiatriske sygeplejersker. Den er baseret på et pilotprojekt fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling i Kolding, hvor distriktssygeplejersken benytter systemiske og narrative metoder i hjemmebehandlingen af den anoreksiramte familie. Hovedbudskabet er, at hjemmebehandling af den anoreksiramte unge er lovende, men kræver yderligere undersøgelser.
42-48
2007
23
Fag
Psykiatri
Spiseforstyrrelse
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Web article 

Rejsende i eget liv

Antallet af unge med psykiske problemer er ifølge WHO stigende i den udviklede del af verden. Dette afspejles bl.a. i forekomsten af spiseforstyrrelser, som inden for de sidste 30-40 år har været øget i Danmark. Sundhedsstyrelsen anslår i en befolkningsundersøgelse, at 25,7 pct. af alle unge kvinder under 20 år har en adfærd med risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse, og at der blandt disse unge ses dårligt helbred, et lidt større medicinbrug og en højere grad af stress sammenlignet med jævnaldrende.

Sygeplejersker i bl.a. børne- og ungdomspsykiatrien, på de medicinske afdelinger og i skadestuen samt sundhedsplejersker på skolerne vil sandsynligvis møde disse unge og har nu mulighed for at henvise dem direkte til Center for Selvmordsforsknings nye interventionsprojekt "Travellers".

Travellers er et newzealandsk forsknings- og evidensbaseret projekt, som nu udbydes gratis til alle landets unge mellem 13-25 år, som enten viser tegn på eller er behandlede for spiseforstyrrelser. Indledningsvis udbydes Travellers som et pilotprojekt på Fyn, men inden 2008 vil projektet være udbredt til hele landet.

Unge med tegn på spiseforstyrrelser er udvalgt til projektet, fordi netop disse unge er særligt sårbare, da de befinder sig i en gråzone mellem at have det dårligt og endnu ikke være mulige at diagnosticere. Unge, der henvender sig, vil blive interviewet med henblik på optagelse, så alle i projektet er inden for målgruppen.

Ideen bag projektet er at få de unge til at forestille sig, at de er rejsende i deres eget liv, hvor de uundgåeligt vil møde forhindringer og forandringer. Via forskellige aktiviteter i Travellers støttes de unge i at finde, tilegne sig og udvikle nye konstruktive copingstrategier, som kan hjælpe dem med at komme gennem livets vanskeligheder. Der er tale om vidt forskellige aktiviteter som f.eks. spil, film, tegneaktiviteter, ordlege, tankeaktiviteter samt udarbejdelse af bl.a. livskort og dagbog. Yderligere uddybning af programmet kan ses og bestilles eller downloades på www.selvmordsforskning.dk under Faktaserien nr. 15: "Travellers - en interventionsmetode væk fra spiseforstyrrelser."

Travellers er ikke et terapeutisk behandlingsforløb, og der fokuseres ikke på spiseforstyrrelsen. Projektet forløber i grupper a ca. otte unge og foregår i nærheden af de unges bopæl én gang om ugen i 1-1½ time i otte uger.

Center for Selvmordsforskning håber med Travellers at kunne bidrage positivt til forebyggelse af de unges mentale sundhedsproblemer og deraf mulige selvmordsadfærd.

Agnete Lyngbye Kramme er ansat på Center for Selvmordsforskning.

Forebyggelse. "Travellers" er et nyt evidensbaseret projekt for unge, som ønsker at komme væk fra spiseforstyrrelser. Sygeplejersker har mulighed for at henvise unge til projektet.
21
2006
10
Faglig information
Spiseforstyrrelse
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Web article 

Når maden bliver en fjende

Billede

Side 9

Ud af fire unge danske kvinder i alderen 16-20 år vil i gennemsnit én være så optaget af sin krop, vægt og mad, at det er på grænsen til det sygelige. Hendes risiko for at blive alvorligt syg af en spiseforstyrrelse er seks gange højere end risikoen for de tre andre. Men hvis hun får hjælp i tide, har hun gode chancer for at komme ud af det problematiske mønster.

Risikoen for at få en spiseforstyrrelse eller have en adfærd, der øger risikoen for at få en spiseforstyrrelse, er klart størst blandt teenagepiger. I alt har 11 pct. af alle danske kvinder risikoadfærd. Hele 25,7 pct. af kvinder i alderen 16-20 år er spiseforstyrrede eller har adfærd, der har så mange træk tilfælles med spiseforstyrrede, at den kan betegnes som risikabel.

Efter 20-års alderen falder risikoen markant og jævnt med alderen, og blandt kvinder over 40 år har kun 8 pct. risikoadfærd.

Det dokumenteres i en helt ny dansk undersøgelse, som er foretaget af speciallæge i psykiatri, ph.d. Mette Waaddegaard, Statens Institut for Folkesundhed. Hun har for Sundhedsstyrelsen foretaget en undersøgelse af risikoadfærd for spiseforstyrrelse blandt danske kvinder. Det er den første undersøgelse af sin slags i den almindelige danske befolkning. Den er udført i 2000-2001 blandt en nationalt repræsentativ stikprøve på 3.820 danske mænd og kvinder i alderen 16-59 år fordelt over hele landet. 

Se signalerne

Det er vigtigt at se signalerne så tidligt som muligt, når en kvinde begynder at udvise risikoadfærd for at udvikle en spiseforstyrrelse.

Typiske signaler er:

  • Ændret adfærd med træthed, tristhed og humørsvingninger.
  • Øget optagethed af vægt og mad og motion.
  • Slankeadfærd.
  • Diffuse symptomer som "ondt i maven" og forstoppelse.
  • Menstruationsforstyrrelser.
  • Unge kvinder, der måske pludseligt begynder at skeje mere ud end før.
  • Hyppige lægebesøg. Især unge kvinder med risikoadfærd går til læge næsten 60 pct. mere end andre. Og de får mere receptpligtig medicin end andre.
  • Dårlig trivsel i det hele taget.

    Særligt udsatte er:

  • Buttede og overvægtige piger og kvinder. Unge kvinder med en BMI over 25 har stor overhyppighed - forekomsten af risikoadfærd er signifikant stærkt stigende med stigende BMI. Over 80 pct. af kvinderne, der i Mette Waadegaards undersøgelse viste risikoadfærd, er dog normal- eller undervægtige.
  • Kvinder, der også har anden risikoadfærd som rygning, alkoholforbrug og måske indtagelse af andre stoffer som hash - i højere grad end gennemsnittet.
  • Kvinder, der føler sig stressede.

Udviklet eget værktøj

Tidligere har man først fundet kvinderne, når de havde udviklet en regulær spiseforstyrrelse, f.eks. anoreksi eller bulimi, men i den nye undersøgelse udpeger Mette Waaddegaard for første gang kvinderne, før de bliver syge.

I undersøgelsen er benyttet et samlet udtryk for risikabel og problematisk holdning og adfærd i forhold til krop, vægt og mad. Begrebet er kaldt risikoadfærd for spiseforstyrrelser, og Mette Waaddegaard har selv udviklet et værktøj til at identificere denne adfærd i form af en skala med otte spørgsmål, RIBED-8. Værktøjet har vist sig ikke at virke godt nok, når det gælder drenge og mænd. Derfor er beregningerne på risikoadfærd udelukkende foretaget på kvinder.

Synlige signaler

''Risikoadfærden har fire elementer, der alle skal være til stede, før man kan tale om risikoadfærd. Det er vægtkontrol med hyppige slankekure, tiltagende uregelmæssige spisevaner, hvor måltider ofte droppes, det er en negativ kropsoplevelse, hvor man ikke kan lide sin krop og føler sig fed, og det er negativt selvværd, som kommer til at hænge meget på udseende og det at blive bekræftet,'' forklarer Mette Waaddegaard (se boksen ''Risikoadfærd'').

Det ikke så enkelt at få øje på kvinder i risikozonen. Både tynde piger og kvinder, normalvægtige og buttede, stille og rapkæftede, mobbeofre og mobbere kan have risikoadfærd.

Men der er ofte en række mere synlige signaler, som bør få omgivelserne til at være opmærksomme.

''Hvis de unge kvinder ændrer adfærd - og det kan ske pludseligt - og bliver trætte, triste, humørsvingende og overfokuserede på mad. Eller hvis de begynder at skeje mere ud end tidligere med f.eks. rygning, alkohol og måske stoffer. Eller klager over diffuse symptomer som ''ondt i maven,'' forstoppelse og menstruationsforstyrrelser. Kort sagt, hvis de ikke længere ser ud til at trives. Så kan det være tegn på risikoadfærd eller en egentlig spiseforstyrrelse. Og så skal man straks reagere,'' siger Mette Waaddegaard.

Side 10 

Tykke rygere er udsatte

Visse grupper er mere udsatte end andre:

16-20-årige kvinder, der udviser anden risikoadfærd, f.eks. ryger og drikker mere end gennemsnittet eller tager forskellige stoffer. For kvinder over 20 år er der ingen sammenhæng med rygning og alkohol, ellers er forholdene de samme.

Buttede og overvægtige kvinder. Forekomsten af risikoadfærd er kraftigt stigende med stigende BMI. Kvinder med BMI på 25 og derover har langt større sandsynlighed for risikoadfærd. Dog var over 80 pct. af kvinderne i undersøgelsen normal- eller undervægtige.

Kvinder, der går mere til læge og får mere receptpligtig medicin end flertallet (gælder især for kvinder under 20 år)

Kvinder, der føler sig stressede.

Piger og kvinder, der i det hele taget trives dårligt.

Social status og geografisk tilhørsforhold har tilsyneladende ingen betydning for risikoadfærd.

Lavest risiko for at udvikle risikoadfærd eller spiseforstyrrelse har ifølge undersøgelsen gifte kvinder over 20 år med en BMI under 25.

Bekræfter tidligere tal

Undersøgelsen bekræfter resultaterne fra en stor undersøgelse, som Mette Waaddegaard udførte i 1996 og 1998 blandt unge folkeskole- og gymnasieelever i alderen 14-21 år.

Undersøgelserne viste, at 27 pct. af de 14-19-årige piger havde risikoadfærd. Blandt de 14-15-årige havde 21 pct. risikoadfærd, mens tallet for de 16-19-årige var hele 29 pct.

Otte folkeskoler og ni gymnasier fordelt over hele landet deltog i undersøgelsen i 1996 og en del af eleverne igen i 1998. Resultaterne er baseret på 1.347 spørgeskemabesvarelser i 1996, 91 interviews i 1996 og 508 spørgeskemaer i 1998.

Blandt de unge, der i 1996 viste risikoadfærd, var andelen, der i 1998 havde udviklet spiseforstyrrelse, seks gange så høj som hos resten.

Se signalerne

Mette Waaddegaard vurderer, at man kan hjælpe mange ud af det problematiske mønster med overdreven optagethed af krop, vægt og mad, hvis man tidligt får øje på deres problemer. I den forbindelse er de nære omgivelser som veninder, søskende, forældre og lærere vigtige, men også skolesundhedsplejersker, tandlæger og ikke mindst praktiserende læger.

''Det allervigtigste er at lukke øjnene op og se signalerne - uanset om man er forældre, lærer, sundhedsplejerske, tandlæge eller praktiserende læge. Denne gruppe kvinder kommer tit til læge - tiere end andre - og tit med diffuse symptomer som ondt i maven og forstoppelse. Det kan være et signal til lægen om, at der er tale om en pige med nogle helt andre problemer. F.eks. risikoadfærd for spiseforstyrrelse,'' siger Mette Waaddegaard.

I første omgang råder hun omgivelserne til at forsøge at tale med pigen eller kvinden:

''Det skal ikke være på den brutale måde med f.eks. at sige: ''Jeg tror, du har anoreksi.'' For så vil hun omgående trække sig.''

''Man kan i stedet starte med forsigtigt at spørge pigen, hvordan hun egentlig har det, hvordan hun trives med skolen, jobbet, kammeraterne, derhjemme og i fritiden. Man kan måske sige noget i retning af: ''Jeg synes, du har set lidt trist ud på det seneste - du virker ikke så glad som ellers. Er der noget i vejen?'' Det vil tit få pigerne til at åbne sig og fortælle, og så kan man fortsætte med nænsomt at spørge og lytte,'' siger Mette Waaddegaard.

Ofte ved forældre intet om deres datters problemer og har ikke lagt mærke til hendes ændrede adfærd. Ofte vil det være en veninde eller en opmærksom lærer, der får øje på problemerne.

''Nogle gange vil omsorg og snak med en lærer være nok til, at pigen igen trives og kommer ud af sin risikoadfærd. Men er det ikke nok, må pigen sendes videre til skolesundhedsplejerske og læge. Det er vigtigt med en god kontakt med hjemmet. Ofte har de unge kvinder svært ved at tale med forældrene om den slags og har måske ligefrem et problematisk forhold til dem, f.eks. fordi moderen altid er på slankekur,'' siger Mette Waaddegaard.

40.000 spiseforstyrrede

Som ved andre populationsundersøgelser var der i alle tre undersøgelser en del, der ikke svarede eller meddelte, at de ikke ønskede at deltage.

''Jeg har selvfølgelig overvejet, om der er et mønster i, hvem der ikke har svaret. Andre undersøgelser har vist, at det ofte er dem med store problemer, der ikke svarer. Modsat har man i nogle undersøgelser fundet,

Side 11 

at det er dem, der finder det uinteressant, der ikke svarer. Selv har jeg oplevet, at en del lettere spiseforstyrrede unge kvinder har en tendens til at overdramatisere. Så alt i alt tror jeg, det giver et meget fair billede af forekomsten af risikoadfærd,'' siger Mette Waaddegaard.

Hun skønner, at 5-6 pct. af danske teenagepiger har en regulær spiseforstyrrelse, og at i alt omkring 40.000 danske kvinder fra 16-års alderen lider af behandlingskrævende spiseforstyrrelser.

Mænd over 40 på slankekur

Nok er beregningerne på egentlig risikoadfærd i Mette Waadegaards nyeste undersøgelse kun foretaget på de deltagende kvinder, men det betyder ikke, at mændene er udeladt. Eksempelvis svarer 58 pct. af kvinderne, at de har været på slankekur, heraf 17 pct. meget ofte eller ofte. De tilsvarende tal for mændene er 32 pct. og 5 pct.

22 pct. af kvinderne og 17 pct. af mændene har været på sulte- eller fastekure for at tabe sig.

Undersøgelsen viser, at mens kvinders optagethed af vægt- og kropskontrol topper i 16-20-års alderen, hvorefter den kritiske holdning til sig selv mindskes, er det lige modsat blandt mændene.

Hos mænd ses en tendens til øget utilfredshed og mere intens slankeadfærd med øget alder. Ud over at mænd tager mere på med alderen end kvinder, går de også hyppigere på slankekure og bliver mere utilfredse med deres krop og spisevaner. Således går 35 pct. af mænd over 40 år meget ofte, ofte eller sjældent på slankekur, mens det kun gælder for 19,8 pct. af de unge mænd under 20 år.

Resultaterne af Mette Waaddegaards undersøgelse udkom i slutningen af marts i bogen ''Risikoadfærd for spiseforstyrrelse blandt kvinder i Danmark.''  

Risikoadfærd 

Mette Waaddegaard har opstillet fire kendetegn på risikoadfærd for spiseforstyrrelser. Elementer fra dem alle skal være til stede, før hun taler om en spiseforstyrrelse.

1. Kropsopfattelse (mindst to af tre kriterier skal være opfyldt):

  • Stor optagethed af vægt og skikkelse.
  • Utilfredshed med (den selvoplevede) kropsvægt og skikkelse.
  • Frygt for at være eller blive fed.

2. Vægtkontrol adfærd (mindst tre af seks kriterier skal være opfyldt):

  • Begrænsning af maden, især stor optagethed af fedt og kalorier.
  • Gentagne forsøg på slankekure, en gang eller mere om måneden.
  • En følelse af, at det er nødvendigt at holde kontrol med, hvad man spiser.
  • Frygt for at miste kontrollen med, hvad man spiser.
  • Overdreven motion for at tabe i vægt.
  • Har prøvet eller overvejet andre ekstreme metoder til at tabe i vægt (opkastning med vilje, afføringsmidler eller slankepiller) som en mulighed.

3. Spisevaner (mindst tre af seks kriterier skal være opfyldt):

  • Trøster sig med mad, snacks eller slik, når man føler sig deprimeret eller anspændt.
  • Overspisning, enten subjektivt oplevet eller objektivt mindre end en gang om ugen.
  • Kroniske og bevidste begrænsninger.
  • Uregelmæssige spisemønstre (begrænsninger versus overspisning eller ubehersket spisning) afspejler sig i vægtudsving, hovedsagelig 2-5 kilos vægttab eller vægtforøgelse.
  • Dårlig samvittighed, når man spiser slik, snacks eller mere mad end planlagt.
  • Nedsat evne til at nyde at spise og til at spise med andre mennesker.

4. Selvopfattelse (mindst et af to kriterier skal være opfyldt):

  • Selvopfattelsen er i overdreven grad afhængig af kropsvægt og -skikkelse og af forsikringer og accept fra andre.
  • Selvværdet går let tabt i tilfælde af psykosocialt pres eller kriser. Uhensigtsmæssige mestringsstrategier bliver brugt (F.eks. forsøg på at kontrollere og reducere vægten kraftigt).

    Kilde: Mette Waaddegaards ph.d. afhandling ''Risk behaviour related to eating disorders among Danish adolescents,'' Statens Institut for Folkesundhed, 2002.

Gode råd

Mette Waaddegaard giver en række gode råd til behandlere og omgivelser om, hvordan man forholder sig til en kvinde, som man mener kan have risikoadfærd:

  • Spørg nænsomt og på tomandshånd, til kvinden hvordan hun har det og trives. Start gerne med at spørge til skolen (det er oftest helt unge kvinder og ofte skoleelever) - det er det mest neutrale og ufarlige område. Derefter kan man fortsætte til mere kritiske områder.
  • Lad være med at starte med spørgsmål som ''Jeg tror, du har en spiseforstyrrelse'' - det får kvinden til at trække sig. Sig hellere noget i retning af ''Jeg har lagt mærke til, at du på det seneste virker trist og ked af det - er der noget i vejen?''
  • Start med at spørge bredt og generelt - og byg så langsomt spørgsmålene op til at blive mere og mere konkrete.
    Sørg for yderligere hjælp, hvis det skønnes nødvendigt. 
  • Det er vigtigt at holde god kontakt til hjemmet, når det drejer sig om helt unge kvinder.
Mere end hver fjerde danske teenagepige har en adfærd, der kan føre til en egentlig spiseforstyrrelse. Det viser en ny dansk undersøgelse, som kortlægger den kvindelige danske befolknings risikoadfærd i forbindelse med spiseforstyrrelser. Risikoen topper i aldersgruppen 16-20 år.
8-11
2002
14
Baggrund
Spiseforstyrrelse
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken

Jeg følte ikke, at jeg fortjente maden

Som årene gik, kom anoreksien snigende ind ad bagvejen. Tankerne om at tabe sig har været der, så længe jeg kan huske tilbage, men i mit 14. år blev tankerne til handlinger. Uden at vide, hvor jeg bevægede mig hen, og hvilke konsekvenser det senere ville få, lod jeg anoreksien rive mig den forkerte vej.

Jeg var ikke tyk eller overvægtig, men trods det var jeg overbevist om, at jeg ville blive lykkelig, hvis jeg tabte mig. Jeg havde det svært med mig selv, svært ved at finde ud af, hvem jeg i virkeligheden var, tanker, som de fleste teenagere kender til.

Mine forældres skilsmisse havde givet mig mange sår på sjælen, ikke mindst fordi jeg i årene efter oplevede en kolossal angst for at blive forladt. Jeg dulmede angsten for livet ved at motionere en masse, spise mindre og mindre, og når jeg kunne komme til det, kaste op. Jeg ønskede ikke, at nogen skulle finde ud af, hvad jeg var ved at gøre, skønt jeg selv var ret bevidst om, at det, jeg gjorde, var forkert.

På efterskole

Efter niende klasse tog jeg på efterskole 300 km fra mit hjem. Hvad der dengang fik mig til at tage den beslutning, er jeg stadig i tvivl om. Måske var det fordi, jeg vidste, at jeg bedre kunne tabe mig, så længe min mor ikke var til stede. Mit ønske gik delvis i opfyldelse, jeg stoppede med at spise fra første dag på efterskolen, men jeg blev langtfra mere lykkelig.

I takt med at kiloene raslede af mig, slap kræfterne også op. Den dejlige efterskoletid, hvor man hygger sig med vennerne, laver en masse ballade og i det hele taget nyder livet, gik fuldstændig forbi min næse. Jeg havde ikke kræfter til at lære de andre at kende, det eneste, jeg brugte tiden på, var at tælle kalorier, kaste den smule mad, jeg fik, op og spise en masse afføringspiller. Lærerne fandt hurtigt ud af, at jeg var på vej ud på et skråplan, og de brugte derfor meget tid på at prøve at snakke mig til fornuft. Da intet virkede, kontaktede de min mor, og jeg begyndte i terapi. Terapien hjalp mig heller ikke, og jeg var efterhånden så undervægtig, at jeg kun ønskede at komme væk fra det hele.

Efter at have været på efterskolen i et halvt år ville de ikke længere tage ansvar for mig, og jeg indvilligede i at komme hjem for en periode. Da jeg kom hjem, tog min mor mig med til lægen, hvor jeg fik taget en masse prøver.

Få timer efter mit lægebesøg ringede min læge, og jeg fik den besked, at jeg straks skulle indlægges, da mit hjerte slog uregelmæssigt. Jeg blev akut indlagt og undersøgt fra top til tå. Lægerne fortalte mig, at motion og opkastninger kunne føre til hjertestop, men trods det motionerede jeg en sen aften ude på toilettet. Angsten for døden var mindre end angsten for at blive tyk.

Overført til børnepsykiatrisk afdeling

Jeg prøvede at spise, men det var meget sværere, end nogen kan forestille sig. Jeg elskede mad, jeg følte bare ikke, at jeg fortjente noget godt. Efter 14 dage på medicinsk afdeling blev jeg overflyttet til en børnepsykiatrisk afdeling, og det var et kæmpe chok for mig. Bare tanken om at være på en psykiatrisk afdeling fik alle fordommene frem i mig. Jeg fik mit eget værelse, to kontaktpersoner og en diætplan med en masse kalorier.

Jeg skulle nu til at spise seks gange dagligt, og det var ikke fedtfattig mad, men smør, flødeis, sødmælk, sovs og ost. Det var stort set umuligt for mig, da jeg kom fra at have spist et halvt æble om dagen. Efter kun få dage på afdelingen blev jeg lagt i seng, hvor jeg skulle være døgnets 24 timer, og ved siden af sengen sad der en fast vagt, som overvågede mig - selv når jeg var på toilettet. Dette var det mest ydmygende, jeg nogensinde har prøvet. Når jeg ikke spiste den mad, som blev serveret, blev der stukket en slange gennem min næse ned til maven, og det i sig selv var en frygtelig oplevelse. Til tider blev det alligevel sonden, jeg foretrak, da bare det at tygge maden var en kamp for mig. Jeg fik derfor i en periode sonde seks gange dagligt, og det gjorde frygteligt ondt, og min næse blødte næsten hver gang.

Efter næsten halvandet år og ca. 10-12 kg tungere blev jeg udskrevet.

Da jeg blev udskrevet, begyndte kampen for alvor. Jeg

Side 43
Billlede

Side 44

skulle nu til at klare det hele selv, og det var ikke nemt. Jeg havde næsten været isoleret i halvandet år, da jeg kun måtte få besøg to gange om ugen i en time, og jeg måtte ikke benytte telefonen. Jeg havde næsten ikke set nogle af mine venner, og da jeg blev udskrevet, så jeg virkelig, hvordan verden var gået videre, imens jeg blot havde stået stille.

Tilbage til den virkelige verden

Det var en kamp for mig at vende tilbage til den ''virkelige verden,'' og det tog mig måneder, før jeg turde bevæge mig rundt i byen. Alle sagde, at det var dejligt at se, at jeg var blevet rask, men de så kun på min krop og ikke på mit fortvivlede og splittede sind.

Tanken om, at jeg igen kunne blive indlagt, afholdt mig fra at sulte mig. Jeg ville aldrig nogensinde udsætte mig selv og mine kære for en indlæggelse mere. Men det forhindrede mig desværre ikke i at have mange destruktive tanker om mig selv og min krop. I en del år efter indlæggelsen var det kun min nærmeste familie, der så mig spise, jeg skammede mig så meget over, at jeg ikke længere var stærk nok til at fravælge maden.

Det er nu fem år siden, at jeg blev udskrevet, og ca. otte år siden, min anoreksi udviklede sig, og jeg kæmper stadig en brav kamp for at blive fri og få lov til at leve.

Jeg er stadig i behandling, og jeg tror ikke, at jeg var i live i dag uden min terapi. Systemet har alligevel svigtet mig mange gange, og jeg har selv måttet kæmpe for at få noget ordentlig behandling.

Behandlingen af spiseforstyrrede er på mange punkter helt grotesk. Mange behandlere tror, at det udelukkende handler om mad, og glemmer alt det, der ligger til grund for en spiseforstyrrelse.

Taknemmelig for livet

Min indlæggelse har påvirket mig meget, men uden den smertefulde behandling, som specielt sonden medførte, ville jeg måske ikke leve i dag, og det er jeg taknemlig for, at jeg gør.

Jeg tror aldrig, at jeg vil være i stand til at fortælle, hvornår og hvordan jeg kom ud af anoreksien, for det er en proces, som tager mange år, og som måske aldrig ender. Helt fri bliver jeg måske aldrig, og jeg vil altid have en risiko for at falde i igen, men jeg har lært meget om mig selv og om mine reaktioner, så jeg måske en dag bliver i stand til at klare svære situationer på en anden måde end ved at sulte mig selv. Min familie og mine venner har hjulpet mig meget, og selv om de det meste af tiden har stået uforstående over for det, jeg har gjort mod mig selv, så har jeg hele tiden været bevidst om, at de har været der, når jeg havde brug for dem.

Det har også hjulpet mig utrolig meget at starte på mit studium. Efter jeg blev student, har jeg på en måde fået lov til at starte på en frisk, idet jeg har fået nye bekendtskaber og har valgt ikke at fortælle mine nye studiekammerater om min sygdom.

Efter i mange år at have spillet med åbne kort om min anoreksi, trænger jeg nu til at blive set som et menneske og ikke kun som en pige med anoreksi. Jeg tror, at det på en måde kan være farligt at være så åben, som jeg har været, da det kan fastholde en i sygdommen.

Det sker stadig, at jeg ikke bliver inviteret med til spisning, når der bliver holdt fest. Det kan på den ene side være en lettelse, men på den anden side er jeg bange for, at jeg den dag, jeg har lyst til at deltage, ikke har kræfter og overskud til selv at sige til. Netop derfor har det været sundt for mig at møde nye mennesker, som ikke kiggede på det, jeg spiste, eller på min krop.

Mange årsager til sygdommen

Mange spørger mig, hvad jeg selv tror er skyld i, at jeg blev syg. Gid jeg dog vidste det. I modsætning til mange behandlere tror jeg ikke, at der kun er én grund til det, men derimod mange. Det ville være nærliggende at tro, at mine forældres skilsmisse var årsagen til min sygdom, men jeg tror, det er for letkøbt. Jeg siger ikke, at det ikke kan have været medvirkende, men jeg tror, at jeg var blevet syg alligevel. Jeg tror, det handler mere om, hvilket menneske jeg er, og ikke så meget om de ydre omstændigheder. Nogle mennesker går igennem grueligt meget, men er ikke disponeret til at få en spiseforstyrrelse og reagerer på en anden måde. Jeg har altid været følsom og sat andres behov højere end mine egne. På et tidspunkt kunne jeg ikke mere, jeg ønskede, at andre skulle høre mig og se mig som den, jeg i virkeligheden var. Jeg konkurrerede meget med mine veninder, fordi jeg ønskede at være den bedste til alt, hvad jeg foretog mig. Da det ikke kunne lade sig gøre, da jeg jo ikke var perfekt, måtte jeg bruge et andet sprog og ved at sulte mig, kunne jeg bevise, at der var noget, jeg var god til.

Selv om jeg i dag er på vej ud på den anden side, synes jeg stadig, at det er ulideligt svært at give slip på det sidste af min anoreksi. På en måde føler jeg, at min personlighed og min anoreksi hænger så tæt sammen, at jeg har svært ved at se, hvad jeg vil være uden. Jeg øver mig i at mærke mine egne behov, og det er til tider meget hårdt, da det kræver mange kræfter, når man i så mange år som jeg har ignoreret mine behov og følelser.

Min sygdom er ikke forsvundet, men noget meget vigtigt er sket. Jeg har fået lyst til livet og lyst til at slippe kontrollen. Lige meget hvor slemt det hele har været, så har det været det værd, da jeg ikke ville have været det samme menneske uden. 

Mette Larsen studerer på Roskilde Pædagog Seminarium.

En fortælling om otte års fortsat kamp mod spisevægring for at få lov til at leve.
42-44
2001
23
Fag
Spiseforstyrrelse
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken