Fire måneder efter to ungarske sygeplejersker trådte ind ad døren på Glostrup Hospital, må afdelingssygeplejersken erkende, at det var en hårdere opgave at rekruttere udenlandske sygeplejersker end forventet.

"Det har været virkelig hårdt. De ungarske sygeplejerskers sprogkundskaber var betydeligt dårligere end forventet, og det er først i dag, at de så småt er begyndt at arbejde lidt mere selvstændigt, selvom der stadig er behov for supervision," fortæller Lillian Dalsgaard, der er afdelingssygeplejerske på Glostrup Hospitals neurokirurgiske intensivafdeling.

Selv om afdelingen havde forberedt sig grundigt på de nye kollegaers ankomst, havde planlagt uddannelsesforløb og afsat to faste kontaktsygeplejersker til at følge hver af de ungarske sygeplejersker dagligt, blev de alligevel overraskede over det sproglige niveau.

"Da de kom, kunne de kun ganske få danske ord. Det er nogle gode piger, og fagligheden er, så vidt vi kan se, i orden. Men det har kostet mange ressourcer i afdelingen at få det til at fungere. Det var hårdt for dem, og det var hårdt for os," siger ledende oversygeplejerske Hanne Rensch fra Glostrup Hospital.

De bliver gode kollegaer

De to ledende sygeplejersker, er enige om, at betingelserne for rekruttering af udenlandske sygeplejersker bør være anderledes en anden gang.

"Tingene skulle foregå anderledes fra starten af," siger Hanne Rensch, og tilføjer: "Vi havde f.eks. ikke mulighed for at gennemføre et ansættelsesinterview, og det synes vi er en vigtig forudsætning, hvis vi skulle deltage i en lignende proces en anden gang."

Hun mener desuden, at det har været problematisk, at de ungarske sygeplejerskers specialuddannelse i anæstesi ikke var godkendt, inden de begyndte på afdelingen, og de praktiske og administrative procedurer ikke var ordentligt på plads. Og så burde sprogniveauet være højere som udgangspunkt, siger Lillian Dalsgaard og Hanne Rensch samstemmende.

De håber dog, at de sproglige vanskeligheder kan overvindes på sigt, så investeringen kan bære sin løn.

"Pigerne er faldet godt til i afdelingen, og jeg er sikker på, at de bliver gode kollegaer fremover, når sproget er på plads," siger Lillian Dalsgaard.

Læs også Danmark er mit hjem nu

Grønlændere som kommer i kontakt med det danske sundhedsvæsen, forstår dårligere dansk end sundhedspersonalet forventer, og de er meget tilbageholdende med at bede om hjælp. På billedet ses dialysepatient Salome Dorph, fotograferet af Lars Krabbe til en artikelserie fra 2006 om grønlandske patienter i Jyllands-Posten.

Grønlandsk mad består af fisk og rejer. Grønlændere taler godt dansk. Og grønlændere er nemme patienter. Det er et par af de forestillinger, som er udbredt blandt sundhedspersonalet i det danske sundhedsvæsen. Derfor kom det også som lidt af en overraskelse for de to garvede undervisere på Sygeplejerskeuddannelsen i København, Annette Morville og Solveig Fjordside, at virkeligheden viste sig at være den stik modsatte.

Rejer er f.eks. noget, grønlænderne ikke selv spiser. Derimod fodrer de deres hunde med rejer, og derfor opfatter mange grønlandske patienter det ikke som nogen særlig gestus, når sygehuskøkkenet forsøger at specialisere sig med grønlandsk mad bestående af rejer.
"Det er en meget udbredt fordom, at vi ved alt om grønlænderne som patienter, for de er jo danske, og derfor er der ingen forskel på at passe en grønlandsk patient og en patient fra Vestjylland. Men det er ikke det samme," fortæller sygeplejerske Solveig Fjordside, som bl.a. underviser i pleje af patienter, der tilhører en kulturel minoritet.

Forstår ikke fagsprog

Den nye viden om de særlige hensyn, som bør udvises over for de grønlandske patienter, er erhvervet gennem feltstudier, som sygeplejestuderende har foretaget i forbindelse med det nye valgfag om grønlandske patienter på Sygeplejerskeuddannelsen København.

"De studerende fandt bl.a. ud af, at sproget var en langt større barriere, end vi havde troet. Man forventer ofte, at de grønlandske patienter taler godt dansk, men det gør langt de færreste faktisk, fordi dansk, efter indførelse af hjemmestyret i 1979, ikke længere er det officielle førstesprog i Grønland," siger Annette Morville.

Konsekvensen er, at der særligt blandt de helt unge grønlændere og den ældre generation er et udpræget behov for tolkning. Det er også erfaringen i Det Grønlandske Hus, hvor de to grønlandske socialrådgivere Katrine Kleist og Johan Kleist bl.a. tager ud og tolker på hospitaler.

"Selv om grønlændere har været undervist i dansk i skolen, så forstår mange ikke det fagsprog, man bruger på hospitalerne. De fleste kan små sætninger eller har et dagligdagssprog på dansk, men derfra og så til at tale om sygdom, diagnose og behandling - det forstår de altså ikke noget af," fortæller Katrine Kleist.

Socialrådgiverne fra Det Grønlandske Hus vurderer, at mindst 25-30 pct. af de herboende grønlændere har brug for hjælp til tolkning, når de skal tale med sundhedspersonalet om diagnose og behandling.

For stolte til at bede om tolk

Der bor godt 12.000 grønlændere i Danmark, og hvert år bliver mellem 800 og 1.000 patienter fløjet ind fra Grønland for at blive behandlet på danske sygehuse - primært Rigshospitalet.

"Patienterne fortæller ikke, at de ikke taler dansk, eller at de ikke har forstået informationerne. Deres psyke betyder, at de er meget tilbageholdende, og de vil ikke gøre personalet forlegne ved at stille krav eller brokke sig over, at de ikke forstår dem," siger Annette Morville.

Den problematik kender Johan Kleist alt til. Han giver et eksempel:

"Jeg besøgte en grønlænder, der var indlagt på hospitalet. Da jeg kom ind til ham om aftenen, sagde manden, at han var sulten. Han forstod ikke, hvorfor han intet havde fået at spise. Det viste sig, at man på afdelingen stillede maden frem i en tilstødende stue, som patienterne selv kunne gå ind og hente. Men ingen havde fortalt patienten om det, og grønlænderne læser ikke alle skilte og skriftlige informationer, når de er indlagt."

Katrine Kleist tilføjer: "Mange grønlændere er sky og generte. Det føles nedværdigende for dem at bede om hjælp. Derfor er det bedre, hvis sygeplejersken beder om en tolk, end hvis den grønlandske patient selv skal bede om det. Særligt de ældre grønlændere vil nødigt bede om en tolk. De fortæller ikke, hvad der er galt med dem, og de vil ofte hellere have smerter. Det grønlandske folk er for stolt til at bede om hjælp."

De to sygeplejerskeundervisere anbefaler, at sundhedspersonalet skal rette opmærksomheden mod de kulturelle og sproglige forskelle, når de møder grønlandske patienter.

Attribution 

Foto: Simon Knudsen

Patienter med anden etnisk baggrund end dansk bliver ofte betragtet som demotiverede og ressourcekrævende. De bliver hyppigt genindlagt, fordi de ikke efterlever vejledning og behandlingstiltag (1,2,3).

Et vigtigt element i denne problematik er, at sygeplejersker mangler redskaber til at forstå patientens udgangspunkt (4). Det er et grundlæggende problem, der kalder på en løsning.

Der er et boom i indlæggelser af patienter med anden etnisk baggrund end dansk i Danmark ifølge de seneste undersøgelser fra Sundhedsstyrelsen.

Denne patientgruppe er procentuelt højere repræsenteret ved flere livsstilssygdomme end danskere, såsom luftvejssygdomme, hjerte-kar-sygdomme, type 2-diabetes og muskel- og skeletlidelser (figur 1 nedenfor).

Patienterne er også karakteriseret ved en betydelig grad af non compliance, som viser sig gennem gentagne hospitalsindlæggelser, hvilket dels er en belastning for patienterne, dels har store økonomiske omkostninger for samfundet (2,3). Ofte har patienterne utilstrækkelig viden om, hvordan kroppen fungerer, og de har et uhensigtsmæssigt forhold til kost og motion. Derfor kan man frygte de sundhedsmæssige konsekvenser, ligesom usunde livsstilsvaner kan videreføres til næste generation.  

Nogle af de udfordringer, vi står over for i denne sammenhæng, bunder i forskellig kulturel baggrund samt forskellige sundheds- og sygdomsopfattelser. Hvis sygeplejersker ikke har den nødvendige viden til at takle denne problematik, bringes de i en situation, hvor de er nødsaget til at yde en sygepleje uden at kunne medtænke patientens kulturelle udgangspunkt. Ifølge sygeplejeteoretikeren Madeleine Leininger har patienten krav på at blive mødt ud fra sit eget kulturelle ståsted. Hvis ikke vi målrettet møder patienten på denne måde, vil risikoen være, at patientens tilstand ikke forbedres, men måske tværtimod forværres, hvilket netop er det billede, der tegner sig i dag gennem non compliance og hyppige indlæggelser. Men når vi skal tage udgangspunkt i relevante aspekter hos patienten, kræver det ifølge Madeleine Leininger, at vi må have en grundlæggende viden om andre kulturer (5). Vi må med andre ord prioritere at få viden om forskellige kulturer for herved at reducere den kulturelle forståelseskløft. Når talen er på kultur, skal vi gøre os klart, at dette begreb i sig selv er meget komplekst. Det omfatter bl.a. menneskers trosretning, viden, moral og færdigheder tilegnet som medlem af et samfund. Kulturen overføres desuden i en vis grad fra generation til generation, ligesom den er foranderlig. Vi må derfor være varsomme med, hvordan vi forstår og anvender begrebet kultur, da alle mennesker agerer som enkeltpersoner med specifikke værdier og regler, som bevirker, at kun det enkelte menneske kender sin egen kultur til bunds. Derfor er det afgørende, at vi er bevidste om altid at imødekomme selve mennesket og ikke dets kulturkreds. Derigennem kan vi have en fordomsfri og åben tilgang til hver enkelt patient (6). 

Flere livsstilssygdomme

Patienter med muslimsk baggrund er overrepræsenteret ved flere livsstilssygdomme (figur 1). Islam er den næststørste religion i Danmark med 140.000 muslimer. Ca. 50.000 kommer fra Tyrkiet og ca. 18.000 fra Pakistan (7). Tre vigtige aspekter spiller ind, når man skal forklare, hvorfor nogle patientgrupper er overrepræsenteret ved livsstilssygdomme, nemlig sundhedsopfattelse, sygdomsopfattelse og familieforhold (figur 2).  

Ifølge antropolog Thomas Hylland Eriksen findes der fire medicinske systemer i verden, der opdeles i: biomedicin, ayurvedisk medicin, kinesisk medicin og unanimedicin. Groft opdelt hører Vesten under biomedicinen, hinduerne under ayurvedisk medicin, kineserne under kinesisk medicin og muslimerne under unanimedicinen (se boks 1). Ligesom kultur er et komplekst begreb, må man også her være opmærksom på, at man ikke kan kategorisere så store befolkningsgrupper inden for disse generelle rammer, og at der er flydende overgange mellem befolkningsgrupper og medicinske systemer (6).   

Skitseringen af en bestemt patientgruppe er således i risiko for stereotypisering og mulige faldgruber. I relation til muslimer, som denne artikel handler om, er det vigtigt at være opmærksom på, at mange muslimer i Danmark har overtaget elementer af en vestlig kultur og livsstil, samtidig med at de holder fast i elementer af deres egen kulturelle baggrund.

Tegn på velstand

Ser vi i første omgang på muslimers sundhedsopfattelse, anerkender mange ikke vigtigheden af at motionere og spise ernæringsmæssigt sundt, men tillægger disse faktorer en anden betydning. Muslimers kost indeholder generelt mange sunde produkter, men samtidig har de et uhensigtsmæssigt stort forbrug af madolie. Det skyldes, at mange ikke er klar over, hvad der er sundt og usundt, ligesom at fedt- og sukkerholdig mad anses som værende et tegn på velstand. Derfor har det også betydning rent socialt, hvor man viser, at man ikke er nærig, hvis man bruger meget olie i madlavningen. Hvad angår motion, er det at bevæge sig ofte forbundet med fattigdom i hjemlandet, hvor det står i forbindelse med hårdt fysisk arbejde og lange gåafstande. Det er i stedet prestigefyldt at køre i bil (7).

Derfor må vi være opmærksomme på muslimers kost- og motionsvaner, når disse er symptomer på en uhensigtsmæssig livsstil. Vi må i vores vejledning forklare, hvordan kost og motion bliver opfattet i Vesten, og at overvægt ikke er et udtryk for sundhed og velstand, snarere tværtimod.

Livsstilssygdomme ses som ufarlige

Muslimers sygdomsopfattelse har afgørende betydning for problemstillingen med den høje prævalens på livsstilssygdomme og den tilhørende non compliance. Mange muslimer opfatter ikke disse livsstilssygdomme som farlige, idet de er usynlige. Herved menes der, at sygdommene ikke nødvendigvis kan ses, lugtes eller føles, hvilket er afgørende for at kunne påtage sig patientrollen. Da flere af disse livsstilssygdomme desuden er kroniske, skal man yderligere være opmærksom på, at mange muslimer ikke anvender klassificeringen kronisk og ikke kronisk sygdom. Mange tror, at alle sygdomme kan behandles og helbredes (6,8).

Derudover er tilgangen til sygdom ofte en medicinsk pluralistisk tilgang, hvor man henvender sig til mange forskellige behandlingssteder. Det være sig f.eks. familie, traditionelle behandlere, hakimen og den biomedicinske læge. De traditionelle behandlere er kloge mænd og koner, og hakimen er en professionel, som behandler sygdomme med plantemedicin og ernæringsråd i forhold til kroppens balance. I unanimedicinen, som muslimerne hører under, er det centrale, at kroppen er i balance. Her spiller det enkelte individs temperament, alder og køn samt kroppens fire væsker blod, slim, gul og sort galde en vigtig rolle.

Disse fire kropsvæsker er i forskelligt omfang forbundet med varme, kulde, fugtighed og tørhed. Hvis man bliver syg, er det tegn på ubalance mellem disse forhold, hvor sygdomme og andre tilstande desuden klassificeres som varme eller kolde. Denne ubalance kan så genoprettes gennem urtemedicin samt afbalancering af kosten, da også madvarer kan besidde varme eller kolde egenskaber (9,10).

Rådgivning i direkte termer

Ovenstående eksempler på sygdomsopfattelse må vi derfor være opmærksomme på, når vi møder muslimske patienter, som udviser non compliance i forhold til deres sygdom. I disse tilfælde er det ikke nok at vejlede patienten om korrekt livsstil endnu en gang. Man må i stedet aktivt søge viden om deres oplevelse af sundhed og sygdom og om deres sundhedsadfærd generelt.

Hvis patienten med en livsstilssygdom ikke ser sig selv som syg, må vi som sundhedspersonale med den biomedicinske tilgang fortælle patienten, hvordan vi opfatter sygdommen og de mulige konsekvenser ved en uændret livsstil. Det kan med fordel formuleres i direkte termer, så budskabets alvor bliver tydelig for patienten (8).

Hvis patienten derimod har en forståelse af at være syg, men stadig udviser non compliance i forhold til sin sygdom, er det relevant at spørge til, hvordan pågældende lever med sin sygdom. Det kan være, at patienten selv mener at mestre sin sygdom, men med midler, som vi i vores sundhedsvæsen ikke tilbyder, her med tanke på den medicinske pluralisme. På den måde kan vi få en dybere indsigt i årsagsforholdene vedrørende patientens adfærd, som kan medvirke til at give os den viden, vi behøver, for at kunne undervise patienten og give den nødvendige behandling. Herved kan der måske endda opnås en behandling, som tilgodeser flere forskellige behandlingsmetoder.

Familien må inddrages

Det er væsentligt at medtænke den muslimske patients familieforhold, der ofte har grundlag i den patriarkalske storfamilie, der er hierarkisk opbygget med alder og køn i fokus, og hvor hver person har sin rolle i familien. Manden er højt placeret i hierarkiet og står primært for de opgaver, der er uden for hjemmet. Kvinden er lavere placeret i hierarkiet og står for opgaverne i hjemmet. Ydermere er den patriarkalske storfamilie meget forbundet, og alle betydelige beslutninger vedrørende et familiemedlem går igennem dette familiehierarki. Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken inddrager vigtige familiemedlemmer i sygeplejen. Det vil sige, at undervisning og vejledning også rettes mod familien og ikke kun patienten, idet dette optimerer muligheden for livsstilsændring. Kvinden vil ikke ændre adfærd, hvis ikke ægtemanden mener, at det er relevant, ligesom manden ikke vil ændre kostvaner, hvis ikke vi underviser kvinden i sund ernæring. Ved at inddrage andre familiemedlemmer øges chancerne desuden for, at patienten fastholder livsstilsændringerne, ligesom det kan have en forebyggende effekt i forhold til de øvrige familiemedlemmer (6,11).

Begrænset viden

Det er vigtigt at have den fornødne viden for at kunne møde patienter med anden etnisk baggrund end dansk med respekt og forståelse. Hvilket dog er lettere sagt end gjort. I dag har vi nemlig en meget begrænset mængde tilgængelig viden samlet. Det skyldes, at patienter med anden etnisk baggrund tilhører en stor gruppe patienter med forskellig kulturel baggrund, og der opstår faldgruber ved blot at se dem som en samlet gruppe. I udvikling af viden inden for dette område må man derfor rette fokus mod én specifik etnisk minoritetsgruppe. Dette er Center for Folkesundhed også opmærksom på. Centeret har i april 2007 indledt en landsdækkende undersøgelse om etniske minoriteters sundhed, sygdom og livsstil, som netop skal være med til at klargøre forskelle mellem de etniske grupper. (Rapporten forventes færdig ultimo 2007).

Brug for kvalitetsudvikling

Den eksisterende mangel på viden medfører, at den enkelte sygeplejerske står over for en stor opgave, som ikke kan løses alene. Den svære situation behøver anerkendelse, og ansvaret for forbedringer må gøres til et fælles fagligt og ledelsesmæssigt anliggende frem for at betragte det som et personligt problem for den enkelte professionelle. Der er brug for kvalitetsudvikling inden for området, således at både patient og sygeplejerske oplever nogle bedre rammer at mødes og samarbejde inden for.

I den sammenhæng er det vigtigt at gøre opmærksom på det trods alt tilgængelige materiale, så den eksisterende viden udbredes og alle kan få glæde af den, herunder sygeplejersker (se f.eks. boks 2).  

Et andet tiltag kunne være, at man på sin afdeling etablerede en nøglepersonfunktion med fokus på patienter med anden etnisk baggrund. Nøglepersonens ansvar kunne være at akkumulere og opdatere viden inden for patientgruppen, strukturere og videregive relevant viden til kollegaer, udarbejde vejledninger etc.

Alt i alt er der meget, der tyder på, at man kan få reduceret både antal og varighed af indlæggelser af patienter med anden etnisk baggrund, når man møder patienterne ud fra deres kulturelle virkelighed.

Katrine Rutkær er ansat som sygeplejerske på Pædiatrisk afdeling på Rigshospitalet.

Litteratur

1. Troelsen M. Indvandrere er en belastning. Sygeplejersken 2006;2:18-20.
2. Folmann N, Jørgensen T. Etniske minoriteter - sygdom og brug af sundhedsvæsenet: et registerstudie. København: Sundhedsstyrelsen; 2006.
3. Sundhedsstyrelsen. Etniske minoriteters sundhed og sygelighed - opgørelse af behandlingsrater (2002) blandt indvandrere. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
4. Kristensen N. Sundhedspersonale ved for lidt om indvandrere. Sygeplejersken 2001;44:5.
5. Leininger M. Culture care diversity and universality: a theory of nursing. New York: National League for Nursing Press; 1991.
6. Eriksen T, Sørheim T. Kulturforskelle - kulturmøder i praksis. 2. udgave. København: Munksgaard; 2005.
7. Fagligt Selskab for Diabetessygeplejersker. Muslimer i Danmark. Dansk Sygeplejeråd. Juli 2005. Tilgængelig via www.dsr.dk > Faglige selskaber > diabetessygeplejersker
8. Borrild L, Musaus L. Sygepleje til mennesker med diabetes. 1. udgave. 1. oplag. København: Munksgaard; 2001. 
9. Andersen J, Jensen A. Etniske minoriteter - kulturmøder i sundhedsvæsenet. 1. udgave. 1. oplag. København: Munksgaard; 2001. 
10. Fødevarestyrelsen. Maden hos indvandrere og flygtninge i Danmark. 1. udgave. 1. oplag. Fødevaredirektoratet; 2002.
11. Jensen T, Rothstein M. Etikken og religionerne. 1. udgave. 1. oplag. Aschehoug Dansk Forlag; 1998.
12. Petersen J et al. Et kulturelt afstemt undervisningsprogram for pakistanske patienter med type 2-diabetes. H:S Bispebjerg hospital og Diabetesforeningen; 1999.

Foto: Søren Holm

Artiklens mål er, at læseren:

• kan beskrive, hvordan spædbarnet udvikler sit sprog
• kan gøre rede for, hvordan sprogudvikling støttes bedst muligt
• kan identificere de tosprogede familier, der har behov for en særlig indsats til at støtte barnets sproglige udvikling.

Hovedvægten er lagt på barnets første leveår, som er den periode, sundhedsplejersken har tættest kontakt til familien. Tosprogede er i denne artikel defineret som personer, der har behov for mere end ét sprog i deres dagligdag (1). 

På hastig vandring igennem morgenavisen fanger blikket en overskrift, som virker bekendt: "Halvdelen af tosprogede børn og unge forlader folkeskolen med så dårlige danskkundskaber, at de ikke er i stand til at gennemføre en ungdomsuddannelse." Budskabet om manglende skolekundskaber er tilbagevendende i avisernes overskrifter.

I 2004 blev PISA-undersøgelsen refereret adskillige gange med lignende overskrifter (2). En anden genganger handler om konsekvenserne på arbejdsmarkedet: "Andelen af tosprogede uden for arbejdsmarkedet og på overførselsindkomst er procentvis langt højere end for etnisk danske.

Socialforskningsinstituttet undersøgte tosprogede børns opvækstvilkår og fandt, at sammenlignet med etnisk danske børn voksede de op i større fattigdom, fordi deres forældre generelt havde dårligere uddannelse og større arbejdsløshed. De havde ikke mulighed for at få oplevelser og for at deltage i fritidsaktiviteter på lige fod med deres danske kammerater (3).

Resultatet af denne oplevelsesfattigdom og deraf følgende mangel på sproglig stimulation ses på børnenes dårlige sprog. Mange overskrifter og mange undersøgelser har samme fællesnævner, nemlig sproget, da de sproglige kompetencer synes afgørende for den livsbane, som bliver udstukket for det enkelte barn. I den såkaldte Køgeundersøgelse fulgte man 10 tyrkisk-danske elever igennem hele deres skoletid og fandt, at et veludviklet modersmål ved skolestarten var den væsentligste forudsætning for et vellykket skoleforløb (4). Konklusionen var, at det er vigtigt, at barnet på første skoledag møder op og er sprogligt velstimuleret.

Regeringen gennemførte i 2004 en ændring af folkeskoleloven, § 4a, med den hensigt "... at sikre, at alle tosprogede småbørn med behov herfor modtager sprogstimulering allerede fra treårsalderen. Herved gives alle børn de bedste betingelser for et ligeværdigt skoleforløb" (5). Paragraffen er endnu så ny, at effekten ikke kan bedømmes.

Fra mit arbejde i forskellige kommuner og gennem kollegial kontakt kender jeg den tilbagevendende diskussion i kommunerne om, hvorvidt tosprogede småbørnsfamilier har behov for en særlig forebyggende indsats. På trods af at mange af de tosprogede børn, vi besøger, har de opvækstvilkår, jeg netop har skitseret, med deraf følgende konsekvenser for deres udvikling, er holdningen i mange kommuner, at tosprogede familier som hovedregel skal have kommunens standardtilbud til småbørnsfamilier. Tilbuddet er i mange kommuner reduceret til 3-4 hjemmebesøg i barnets første leveår.

Sprogstimulationen kan nemt drukne i alle de andre emner, som måske her og nu har mere tyngde, f.eks. kost, trivsel, søvn, vejledning omkring større søskende osv., for symptomerne på forsinket sprogudvikling hos det lille barn er ikke larmende. Forskningen viser dog, at det er vigtigt at stimulere sproget, allerede fra barnet er spædt. Sprogstimulering synes at være en langtidsinvestering (6,7).

"Anbefalinger om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge" (8) giver ikke klare retningslinjer for indsatsen til tosprogede småbørn. Det nævnes et enkelt sted, at under afklaring af familiens forhold skal etnisk herkomst medtænkes. Anbefalingen går generelt på, at der lokalt udarbejdes kriterier for afgrænsning af gruppen med særlige behov (8). Det er derfor op til den enkelte kommune, om man vil afsætte ressourcer til en særlig indsats til tosprogede familier.

Målet med denne artikel er at beskrive og argumentere for en tidlig, målrettet indsats til tosprogede familier med behov for støtte til barnets sproglige udvikling. At beskrive og argumentere for, hvilke forhold hos barnet og i barnets miljø som giver grund til at yde en særlig målrettet indsats til familien, og foreslå, hvordan denne indsats kan ydes. Artiklen er baseret på litteraturstudier (se boks).  

Modersmål og andetsprog
Jeg vil i det følgende beskrive, hvordan spædbarnet udvikler sit sprog, og hvilken betydning modersmålet har for tilegnelse af andetsproget. Jeg vil siden beskrive sundhedsplejerskens arbejde og samarbejde med den tosprogede familie.

I litteratursøgningen forud for artiklen fandt jeg megen litteratur, hvor sprogforskere beskriver sprogets udvikling. Det kneb mere at finde egnet litteratur, som beskrev betydningen af forældreindsats og samarbejde med professionelle i barnets første leveår. Det skyldes formentlig, at sundhedsplejerskeordningen, som vi kender den i Danmark, med en indsats rettet mod familien med et spædbarn, kun kendes i meget få lande. Derimod fandt jeg amerikanske, newzealandske, australske og israelske undersøgelser af 3-6-årige førskolebørn, som viste en positiv effekt i den sproglige udvikling, når forældrene arbejdede målrettet med den og var engagerede i børnenes dagligdag.

Spædbarnet udvikler sit sprog

Hvad der helt præcist betinger den sproglige udvikling, er forskerne uenige om (6,9). Nogle forskere mener, at barnet op til en vis alder gør brug af en særlig genetisk sprogtilegnelsesordning, andre, at det lille barns hjerne har en fleksibilitet og plasticitet, som gør det særlig modtageligt for sprogindlæring. Plasticiteten forsvinder med alderen og dermed modtageligheden for sprogindlæring. Bliver sproget ikke stimuleret tilstrækkeligt i en tidlig alder, bliver den sproglige udvikling mangelfuld (6,7). Forskerne er enige om, at evnen til at lære sprog er noget medfødt. Derimod er de uenige om, hvor meget der er medfødt, arten af det medfødte, og i hvor høj grad de socialpsykologiske faktorer har indflydelse (6). Enigheden blandt forskerne strækker sig til, at barnets veje til sproget er mangfoldige, uenigheden består i, hvilke faktorer der vejer tungest.

Kognitive teoretikere, som baserer deres forskning på J. Piagets teori om barnets udvikling, mener, at tilegnelsen af sprog kan forklares på samme måde som tilegnelsen af hukommelse, den motoriske kontrol, evnen til at tegne osv. Ifølge Piaget gennemgår barnet en række faser. Den første er den sensomotoriske, som varer fra fødslen til 18-måneders-alderen. I den alder er barnets forståelse af verden baseret på dets handlinger i verden (9).

For sociopragmatikerne, som beskæftiger sig med den funktionelle anvendelse af sproget, er de sociale faktorer, altså den mellemmenneskelige interaktion, afgørende for den sproglige udvikling. Fælles for de to nævnte retninger er, at de begge bygger på et samspil imellem generelle indlæringsmekanismer og specifikke miljøfaktorer (9).

Det miljø, som barnet vokser op i, mulighederne for at få erfaringer på det kropslige plan og kropsbevidsthed har betydning for barnets sproglige udvikling. De praktiske erfaringer, som det lille barn får på det kropslige plan, har betydning for, hvor godt det forstår sine omgivelser og for udviklingen af hukommelsen. Det talte sprog, evnen til logisk tænkning og forestillingsevnen bygger på kropsbevidsthed (10).

Sproget udvikles i samspil med omgivelserne

Selv et ganske lille barn deltager aktivt i kommunikationen med opmærksomhed, blikretning og bevægelser, men det er den voksnes reaktion på barnet, som får samværet til at udvikle sig til kommunikation. Det, at den voksne tolker barnets lyde og signaler, bringer barnet ind i kommunikative mønstre (1). Det, at den voksne benævner de ting, barnet er optaget af, lærer barnet, at sproget refererer til personer og genstande i omgivelserne. Barnets sprogforståelse kommer, før det har kontrol over artikulationen og kan begynde at tale (1).

En væsentlig drivkraft i at udvikle sproget er at være en aktiv deltager, dvs. at ens sproglige og mimiske udtryk bliver anset for meningsfulde. Sprog læres ved at bruge det, det er ikke tilstrækkeligt at være i et rum, hvor sprog tales (1,9).

Allerede få måneder gammelt kan barnet deltage i såkaldte protokonversationer (11). Forældrene responderer på barnets mimik og pludren, man skiftes til at ytre sig og afventer den andens udspil. Barnets forudsætninger for at udvikle et talesprog hænger sammen med tidlig forældre-barn-kontakt. Bliver barnets signaler hørt og forstået af en indfølende forælder, vækkes barnets nysgerrighed og lyst til at udforske omverdenen (10,11).

Hvor vi end kommer fra i verden, har vi som forældre en særlig måde at tale til spædbørn på. Vi taler i et højere toneleje og betoner bestemte ord af særlig vigtighed. Det engelske ord for denne kommunikationsmåde er "motherese." Det overdrevne melodiske træk i måden at tale til barnet på er med til at fastholde barnets opmærksomhed (9,11). Især prosodien, musikken i sproget, hjælper på et tidligt tidspunkt det lille barn med at organisere og huske sproglige informationer. Motherese er en del af samspillet med barnet, og det positive samspil er en vigtig faktor med hensyn til at gøre barnet sprogligt opmærksomt (9,11).

Allerede når barnet er få måneder gammelt, er det i stand til at høre forskel på forskellige lyde, som er almindeligt forekommende i det daglige miljø. I 6-7-måneders-alderen begynder barnet at huske ting i omgivelserne og at kunne genkende de lyde, som beskriver personer, genstande og hændelser i barnets dagligdag, to vigtige forudsætninger for at kunne udvikle ord. Det er derfor vigtigt for den sproglige udvikling, at barnet får mulighed for fysisk udfoldelse og for at udforske sine omgivelser i et positivt samspil med forældrene, som sætter ord på barnets erfaringer (12).

Modersmålets betydning for andetsproget

Hele livet igennem har vi som regel en stærk følelsesmæssig tilknytning til vores modersmål. Modersmålet har betydning for vores identitet, selvopfattelse, andres opfattelse af os og vores gruppemæssige identitet (1).

Det er en gevinst for barnet at have lært et sprog, når det skal i gang med det næste. Det nye, man lærer, ser man igennem det, man allerede har lært.

Udviklingen af barnets modersmål har en positiv effekt på udviklingen af andetsproget, som er dansk for de tosprogede børns vedkommende (1,12). Modersmålet er så at sige fundamentet. Forældrene spiller derfor en stor rolle i forhold til en succesfuld tilegnelse af andetsproget.

Jo mere nuanceret barnet taler sit modersmål, des større sproglig bevidsthed, som er en forudsætning for at lære andetsproget (6,10,12). Barnet udvikler sproget bedst, når forældrene taler til det på det sprog, som de behersker, og som de er tilpasse ved at tale til barnet på (12).

Opvækstvilkårenes betydning for sproget

I mange tosprogede familier er opdragelsen af de små børn kvindernes domæne (13). Det fællesskab, kvinder og børn har i oprindelseslandet, finder de ofte ikke i det nye land. Slægtskab og familie er vigtige udgangspunkter for samvær for mange kvinder med flygtninge- og indvandrerbaggrund (13). Mange af kvinderne bliver derfor ensomme og lever isoleret og uden kontakt med det omgivende samfund. Især mange flygtningekvinder lever med få kontakter udadtil, fordi de har få eller ingen slægtninge i det land, de er flygtet til (13). Der kan være regler for, at kvinderne ikke går ud og lærer nye mennesker at kende, som man normalt ikke har forbindelse med. Mange har ikke tradition for at deltage i forenings- og organisationsarbejde (13).

For nogle flygtningefamilier er dagligdagen præget af psykisk sygdom hos en af forældrene som følge af krigstraumer. Overskuddet og stemningen i hjemmet er ofte præget af dette, og mange familier med psykisk sygdom lever isolerede (14).

Er forældrene ikke en del af det omgivende samfund, kan det være svært for børnene at få skaffet sig kontakter uden for hjemmet og dermed at få tilstrækkeligt kendskab til omverdenen (1). Mange tosprogede børn vokser op i familier med materiel fattigdom. Forældrene har kort skolegang og er ufaglærte. De idealer om boglig dannelse, vi har i vores samfund, kan derfor være svære at leve op til. Der er ikke råd til eller tradition for at holde avis eller at læse og derved at holde sig orienteret om det samfund, man befinder sig i (13).

Mange tosprogede familier forstår ikke de krav og forventninger, de bliver mødt med i daginstitutioner og skole om forældresamarbejde og deltagelse. Oftest har man i hjemlandet ikke daginstitutioner, og til skolen kommer forældrene kun, når der er problemer. De danske, pædagogiske traditioner er derfor ukendte for mange tosprogede familier (1).

Samarbejdet med tosprogede børn og forældre

De forskelle, man ser mellem tosprogede og etnisk danske børn, afhænger ikke kun af kulturen, men i høj grad af sociale og økonomiske forhold (15). Den viden, vi har om børn, familier og opvækstens betydning, har vi tilbøjelighed til at glemme, når det gælder de tosprogede børn (1). Tosprogede børn er som alle andre børn. Det individuelle fokus er her lige så vigtigt at have som i alt andet arbejde med børn og familier (1).

Den lovgivning, som er grundlaget for sundhedsplejerskens arbejde, har ligestillingsperspektivet som ideal, dvs. at alle har lige muligheder i vores samfund (3).

Tosprogede børn kan møde modsatrettede krav og forventninger igennem opvæksten, som de skal kunne håndtere (3). Eksempelvis forventes Yasmin hjemme at være stille og tilbageholdende, hvorimod man i institutionen stiller krav om, at hun skal markere sig. For at kunne håndtere disse forskelle er det vigtigt, at de gensidige forventninger er tydelige, og at forældre og daginstitution har et godt samarbejde (16). Undersøgelser har vist, at positive relationer forældre og professionelle imellem gavner dette samarbejde (16).

Der er tit behov for en særlig målrettet vejledning og et mere intensivt samarbejde med tosprogede forældre end med flertallet af etnisk danske forældre (12). Når modersmålet er et mindretalssprog, stiller det større krav til forældrene om sprogstimulering og støtte til, at børnene vokser op som tosprogede. Det er vigtigt, at forældrene taler og læser meget med deres barn og støtter barnet i at have et aktivt fritidsliv med kontakt til danske børn. Jo bedre barnet klarer sig på begge sprog, des bedre vil det klare sig livet igennem (12).

Mange børn starter i daginstitution omkring etårs-alderen. For de tosprogede børn starter dermed en parallel sprogtilegnelse, dvs. at dansk og modersmål udvikles sideløbende. Her er et intensivt samarbejde vigtigt (10).

Forudsætninger for vellykket sprogtilegnelse

Allerede når barnet er helt spædt, lægges fundamentet til sproget. Barnet har en medfødt evne til at lære sprog, og det lille barns hjerne er specielt modtagelig for sprogtilegnelse. Både biologiske og miljømæssige faktorer betinger en vellykket sprogindlæring. De miljømæssige består i et positivt samspil med forældrene og et sprogligt stimulerende miljø, som giver både kropslige og sproglige udfordringer. Voksne, dvs. familie og professionelle, må samarbejde positivt, så barnet både får et veludviklet modersmål og andetsprog og føler sig hjemme i både hjemmets og i den danske kultur.

Sundhedsplejersken er den første professionelle, som familien har kontakt til efter barnets fødsel.

Jeg vil i det følgende se på sundhedsplejerskens arbejde i den tosprogede familie med afsæt i den tidligere nævnte litteratur, i "Anbefalinger om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge" og i min erfaring fra praksis.
 

Sundhedspleje i den tosprogede familie

Med "Anbefalinger om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge" i hånden er der mulighed for at tilrettelægge en individuel indsats. Vurderingen af, om familien har behov for en særlig indsats, sker på baggrund af sundhedsplejerskens observationer og i dialog og samarbejde med familien (8).

Væsentlige uddrag fra "Anbefalinger om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge" lyder:

• "Sundhedsplejerskens væsentligste ydelse til familien i barnets første leveår er besøg i hjemmet. Antallet af besøg afhænger af barnets sundhedstilstand og familiens ressourcer med hensyn til omsorg for barnet, støtte fra nærmiljøet og samfundet. Især børn med særlige behov skal prioriteres, og i det omfang, det skønnes nødvendigt, opretholdes kontakten med barnet og familien" (8).
• "Den sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats retter sig imod barnets behov for omsorg, tilknytning og sociale tilpasning" (8).
• "Sundhedsplejersken er en ressourceperson for familien, når de har behov for støtte til forbedring eller forandring af familiens situation. Her tænkes på: kontakt/tilknytning mellem forældre og barn, forældres omsorgskapacitet, familiens relation til andre" (8).
• "Sundhedsplejersken skal observere: at barnets fysiske, psykiske, sproglige og sociale udvikling er alderssvarende. At kontakten og tilknytningen mellem forældre og barn er aktiv og stimulerende. Om der er forhold i familiens situation, der kræver vejledning eller særlig indsats. Om forældrene har tilstrækkelig viden om barnets behov og udvikling" (8).
• "Sundhedsplejersken skal på baggrund af sine observationer og kontakt med familien støtte en fortsat sund udvikling hos barnet. Dette betyder, at især børn med særlige behov skal prioriteres" (8).

Samspil mellem forældre og barn

Sproget udvikles i samspil med omgivelserne. Det tidlige forældre-barn-samspil er en væsentlig forudsætning for den senere udvikling af talesproget, påpegede flere sprogforskere i litteraturgennemgangen (1,9,10). Det er derfor vigtigt allerede i de første besøg at have fokus på kontakten imellem forældre og barn. Reagerer forældrene på barnets gråd, smil og ansigtsmimik, søger barn og forældre øjenkontakt, har forældre og barn fælles opmærksomhed, benævner forældrene barnets og egne handlinger, taler forældrene på den karakteris-tiske måde, kaldet motherese, er barnet opmærksomt og aktivt i kontakten som tegn på, at det bliver set og hørt? (9,11).

Er samspillet ikke optimalt, dvs. er flere af de nævnte faktorer ikke til stede, er det vigtigt at arbejde målrettet og afstemt efter den enkelte families behov (8). Nogle familier kan bruge en mundtlig vejledning til at få øget opmærksomhed på barnets signaler og egen adfærd, så de taler mere med barnet. Nogle føler det akavet at tale til små børn, som endnu ikke kan tale. Måske er den mundtlige vejledning her ikke tilstrækkelig. Nogle vil have glæde af det visuelle, hvor man på video viser barnets reaktion på kontakt. Metoden er bl.a. beskrevet i "Marte Meo i praksis" (17).

Er samspillet ikke velfungerende, giver det anledning til en særlig indsats, dvs. at barn og familie følges tæt (8). Det positive samspil har betydning, ikke kun for barnets sproglige, men også for dets følelsesmæssige udvikling (10).

Modersmålets betydning

Barnets sproglige udvikling starter fra fødslen. Hvilke sprog tales i hjemmet, og hvilke sprog ønsker familien, at barnet skal tale, er spørgsmål, som må drøftes med familien allerede i første besøg. Som nævnt er det vigtigt, at forældrene taler det sprog til barnet, som de behersker (6,10,12). Det stiller store krav at være forældre til et tosproget barn med hensyn til støtte og sprogstimulering. Flere steder i litteraturen peges der på, at samarbejdet med de tosprogede forældre kræver en mere målrettet og intensiv indsats end med flertallet af etnisk danske forældre, for at det tosprogede barns sprogudvikling kan forløbe så positivt som muligt (10,12,16). Sprogstimulering må derfor være et tilbagevendende tema i samarbejdet med familien. Det er vigtigt at observere, i hvor høj grad hjemmet er et sprogligt stimulerende miljø. Hvordan leves livet i familien, er det bag hjemmets fire vægge eller i en større radius? Hvor stort er familiens netværk, hvor stor er kontakten til det omgivende samfund, i hvilket omfang er bøger og aviser en del af familiens hverdag? Det er nogle af de spørgsmål, som kan overvejes, når barnets mulighed for sproglige stimuli skal analyseres (1,13).

Det tosprogede barn skal så vidt muligt have de samme muligheder som gennemsnittet af etsprogede børn (3). For at nå dette mål kan indsatsen i familien være hjemmebesøg efter behov, hvor sprogstimulering af barnet er i fokus, hjælp til at få sang, musik og billedbøger ind i familien (10) eller hjælp og støtte til at udvide kontaktfladen udadtil, se senere.

Kropslige erfaringer har betydning

Kropsbevidsthed og kropslige erfaringer har betydning for barnets sproglige udvikling (10). Observation af og vejledning om barnets motorik har derfor også betydning for den sproglige udvikling (10). Når indsatsen i familien skal tilrettelægges, må barnets motorik og mulighed for motoriske stimuli og udfordringer vurderes. Får det lille barn mulighed for at ligge på gulvet eller i kravlegård og bruge sin krop? Tumler og leger familien med barnet, og har det alderssvarende legetøj at kigge på, røre ved og eksperimentere med? Får det lidt større barn mulighed for at komme ud at lege, løbe, spille bold, gynge, balancere, være med i familiens gøremål og dermed få de kropslige erfaringer, som har betydning for et veludviklet sprog? (10).

Mødregrupper udvider kontaktfladen

Mange flygtninge- og indvandrerkvinder lever isolerede og med sparsom kontakt til det omgivende samfund (13). Den begrænsede kontakt til omverdenen har betydning for forældrenes forståelse af det samfund, de lever i. For at barnet kan få en opvækst, hvor det trives i både hjemmets og den danske kultur, er hjemmets støtte og opbakning af afgørende betydning (1,13).

Undersøgelser viser, at en stor del af tosprogede børn har vanskeligere kår end hovedparten af etnisk danske børn. Deres forældre er uden for arbejdsmarkedet og dermed uden den kontaktflade, et arbejdsliv giver til andre mennesker og til samfundslivet. De er fattigere og har dermed færre muligheder for oplevelser, ferier, kontingenter til sportsklubber osv., som for både store og små giver kontakt til andre end den nærmeste familie og til deltagelse i samfundet (1,3,15).

Kan en sundhedsplejerske gøre noget for at lette vejen for disse børn?
Fra mit daglige arbejde ved jeg, at det er muligt at åbne en låge ud til det omgivende samfund. I den kommune, hvor jeg arbejder, har vi et tilbud om mødregrupper til alle nybagte mødre. Til de tosprogede mødre gælder tilbuddet i al den tid, de er på barsel. Vi mødes hver fjortende dag i to timer. Indholdet er dels undervisning i sprogstimulering, barnets udvikling, familieliv, infektionssygdomme osv., dels en mulighed for at tale om, hvad der er aktuelt her og nu i den enkelte familie.

Vi tager på udflugter til biblioteket for at opmuntre til at bruge faciliteterne der. Vi arrangerer ture til udflugtsmål i lokalsamfundet og til søen og skoven for at vise mulighederne for at få oplevelser sammen med barnet. De fælles oplevelser giver mulighed for at udvide samtalestoffet i hjemmet, og forhåbentlig giver udflugterne familien mod på at udforske videre på egen hånd.

Et af målene med grupperne er at skabe et netværk for mødrene og bryde isolationen. Det kan kræve et forarbejde af sundhedsplejersken bestående i, at mand eller svigerfamilie skal informeres om mødregruppen, så de kan give tilladelse til, at kvinden deltager. For mange af kvinderne er det en overvindelse at bevæge sig uden for hjemmet.

Fællessproget i gruppen er dansk, og for nogle vil der være en sprogbarriere at overvinde. Den gode kontakt og relationen til sundhedsplejersken er den faktor, som får kvinderne til at tage mod til at komme i gruppen. Vi har gjort den erfaring med mødregrupper til flygtninge- og indvandrerkvinder, at kvinderne kommer i gruppen, hvis det er familiens sundhedsplejerske, som leder gruppen. Det er for svært at komme over dørtærsklen, hvis også sundhedsplejersken er en fremmed. Undersøgelser har da også vist, at positive relationer forældre og professionelle imellem har en gavnlig indflydelse på samarbejdet (16).

Når de tosprogede kvinder har mødtes i gruppen nogle gange, fusionerer gruppen med en dansk mødregruppe. Målet er at udvide netværket. Mange tosprogede kvinder taler sjældent eller aldrig med etnisk danske kvinder og omvendt. En dag vil deres børn blive kammerater i børnehaven og skolen. Håbet er, at kontakten imellem mødrene vil lette børnenes adgang til hinandens hjem og derved øge de tosprogede børns muligheder for at tale dansk.

Målet med mødregrupperne er at skabe kontakt til omverdenen i håb om en aktiv involvering i barnets liv. Vi har grund til at tro, at grupperne har en positiv indvirkning på de tosprogede børns udvikling, for andre steder i verden har man påvist en gavnlig effekt af, at forældrene målrettet arbejder med at stimulere deres børns sproglige udvikling.

I Israel er "Hippy"-projektet udviklet, det benyttes i mange lande, bl.a. Australien, New Zealand og USA. Indsatsen er rettet mod 3-6-årige børn. Forældrene får et ugentligt besøg af en Hippy-medarbejder, som vejleder forældrene i at stimulere barnets sprog efter et fastlagt program (18). Henderson og Mapp har udarbejdet studier, som påviste, at når forældre var involverede og aktive mht. at stimulere deres børn hjemme og aktive i samarbejdet med skolen, klarede deres børn sig bedre i skolen og videre frem i uddannelsessystemet (19).

Mange børn starter institutionslivet i etårsalderen. For en del af de tosprogede familier er det en ny og ukendt verden (1,16), og familierne vil fortsat have behov for støtte til sprogtilegnelsen (10). Sundhedsplejersken kan medvirke til at lette overgangen fra hjem til daginstitution for barnet og familien (se boks 1).  

Store krav til forældre og professionelle

Det stiller større krav til den sproglige opmærksomhed at være forældre til et tosproget barn end til et barn, som taler det sprog, der tales i det omgivende samfund. Det stiller større krav til de professionelle om samarbejde med den tosprogede familie, for at barnets sproglige udvikling kan forløbe positivt. For at leve op til disse krav vil det i mange tilfælde ikke være nok at give kommunens standardtilbud med 3-4 hjemmebesøg af sundhedsplejersken til tosprogede familier.

 Anbefalingerne giver klare bud på, hvilke familier der har brug for en særlig indsats. Med den viden, vi har om betydningen af tidlig sprogstimulering, og med udgangspunkt i "Anbefalinger om forebyggende sundhedsordninger" er der argumenter nok for en særlig indsats over for tosprogede familier med behov for støtte til barnets sproglige udvikling. Arbejdet med forældre/barn samspil og sprog- og oplevelsesfattigdom afhjælpes ikke ved 3-4 hjemmebesøg i første leveår, der må en langt mere målrettet og intensiv indsats til. Meget tyder på, at en tidlig, målrettet indsats vil kunne ændre på dagens avisoverskrifter. 

Hanne Lindhardt er sundhedsplejerske i Furesø Kommune.

Litteratur

1. Normann Jørgensen J. Sprogs betydning for tosprogede børn. I: Karrebæk MS editor. Tosprogede børn i det danske samfund. København: Hans Reitzels Forlag; 2006. 
2. OECD. OECD - rapport om grundskolen i Danmark.
   Uddannelsesstyrelsens temaseriehæfte nr. 5. København: Undervisningsministeriet; 2004.
3. Skytte M. Opvækstvilkår og kompetenceudvikling. I: Karrebæk MS, editor. Tosprogede børn i det danske samfund. København: Hans Reitzels Forlag; 2006. 
4. Holmen A. Pædagogisk praksis. I: Karrebæk MS, editor.
   Tosprogede børn i det danske samfund. København: Hans Reitzels Forlag; 2006. 
5. Undervisningsministeriet. Vejledning om obligatorisk sprogstimulering af tosprogede småbørn. Folkeskolens
   § 4 a. København: Uddannelsesstyrelsens håndbogsserie
   nr. 1; 2005.
6. Lund K. Sprog, tilegnelse og kommunikativ undervisning. I: Holmen A og Lund K, editors. Studier i dansk som andetsprog. København: Akademisk Forlag; 2004. 
7. Abrahamsson N. og Hyltenstam K. Barndommen - en
   kritisk periode for sprogudvikling? I: Bjar L og Liberg C, editors. Børn udvikler deres sprog. København: Gyldendal; 2004. 
8. Sundhedsstyrelsen. Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. Anbefalinger. København: Sundhedsstyrelsen; 2007.
9. Karmiloff - Smith A, Karmiloff K. Barnets veje til sprog. København: Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag A/S; 2002.
10. Klausen L og Hodal G. Et sprog - flere sprog. En håndbog om sprogstimulering og børns sprogudvikling. København: Hans Reitzels Forlag; 2005.
11. Bjar L. Ordene tager form - om børns udtaleudvikling.
    I: Bjar L og Liberg C, editors. Børn udvikler deres sprog. København: Gyldendal; 2004. 
12. Holmen A og Normann Jørgensen J. Tosprogede børn i Danmark. En grundbog. København: Hans Reitzels Forlag; 1993.
13. Hylland Eriksen T og Arntsen Sørheim T. Kulturforskelle. Kulturmøder i praksis. 2. udg. København: Munksgaard; 2005. 
14. www.traume.dk
15. Fredriksson U og Taube K. Svensk som andetsprog og
    kulturmøder. I: Bjar L og Liberg C, editors. Børn udvikler deres sprog. København: Gyldendal; 2004.
16. Agacanoglu A. Forældresamarbejde. I: Karrebæk MS,
    editor. Tosprogede børn i det danske samfund. København: Hans Rietzels Forlag; 2006. 
17. Roug P. Marte Meo i praksis. Bedre samspil ved egen kraft. København: Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag A/S; 2002.
18. HIPPY International.
19. Henderson A og Mapp K. A new way of evidence: The
    impact of school, family and community connections on student achievement: Annual Synthesis 2002, Southwest Educational Development Laboratory.

​

Der var nogen skepsis blandt alle parter, da idéen med at udveksle danske og engelske sygeplejestuderende under deres kliniske uddannelse i psykiatri blev født i Roskilde en forårsdag i 2003. Betænkningen gik primært på, om engelske studerende ville have glæde af et udvekslingsophold, når de ikke taler dansk. Men lysten til at afprøve et forløb var til stede hos alle involverede, anstrengelserne bar frugt, og i foråret 2006 gennemførte to engelske Mental Health Nursing-studerende fra University of Brighton (se boks 1 og 2) to ugers observationspraktik på Roskilde Amtssygehus Fjorden. De to studerende var i sidste halvår af deres treårige uddannelse. 

Vi ønsker i denne artikel at dele vores erfaringer med andre, der overvejer at arrangere udvekslingsophold inden for det psykiatriske område. Vi vil fokusere på sprogets betydning for de studerendes læring.

Vigtigt at forholde sig til sprogets betydning

I forberedelserne gennemførte vi en litteratursøgning om udveksling af sygeplejestuderende inden for det psykiatriske område på Sygeplejerskens hjemmeside og i PubMed. Der blev søgt på udveksling af studerende i psykiatri og på sprogets betydning ved international udveksling. Resultatet inden for det psykiatriske område var sparsomt, hvorimod udveksling af studerende inden for det somatiske område er beskrevet flere steder. De danske artikler fokuserer på sygeplejestuderendes individuelle oplevelser ved at være i et fremmed land, men ikke i nævneværdig grad på sprogets betydning for udbyttet af udvekslingspraktikken (1,2,3).

Resultatet fra PubMed viste, at flere udenlandske forfattere har beskæftiget sig med sprogets betydning i relation til international udveksling af sygeplejestuderende, bl.a. evaluerer Scholes og Moore (4) i en artikel et 12 ugers udvekslingsprogram, der er udarbejdet i et samarbejde mellem England, Holland og Spanien, og som indgår i en bacheloruddannelse til europæisk sygeplejerske (Pre-registration BSc (Hons) in European Nurs-ing).

Evalueringen viser, at de studerendes læringsudbytte bliver større, hvis de kan tale værtslandets sprog, og forfatterne mener, at det ud fra ethvert perspektiv er uetisk for en sygeplejestuderende at være i en afdeling, hvis hun hverken er i stand til at kommunikere med patienter eller med afdelingens personale. Samtidig viser evalueringen, at det ikke er nemt at få f.eks. engelske studerende til at lære hollandsk eller spansk, ligesom det overrasker de studerende, at det er begrænset, hvad de forstår af kommunikationen mellem patienter og personale i værtsafdelingen. I artiklen konkluderes, at sygeplejestuderendes manglende sproglige kompetence i forhold til værtslandets sprog er et af hovedproblemerne ved europæiske udvekslingsprogrammer, og at det kun er ved udveksling i 12 uger eller mere, at de studerende kan udvikle kulturel kompetence (4).

Watt m.fl. er ud fra deres erfaringer med det europæiske udvekslingsprogram "The European Nursing Module" uenige. De mener, at kulturel læring kan finde sted ved meget kortere udvekslingsperioder, f.eks. ved to ugers observationspraktik. Men det kræver, at alle involverede - studerende, sygeplejelærere og kliniske vejledere - er velforberedte, og at engelske studerende, der kommer til et ikke-engelsktalende land, tildeles en klinisk vejleder, der kan tale engelsk (5).

Anbefalingerne fra litteraturen var således ikke entydige, men da vi, der konkret skulle involveres i udvekslingspraktikken, taler engelsk til husbehov, skulle dette ikke hindre projektet. Center for Videregående Uddannelser Sjælland (CVU-Sjælland) har som et internationalt mål at fremme adgang for studerende og undervisere til det globale uddannelses-, arbejds- og forskningsmarked og at tilskynde til professionelle kontakter og aktiviteter på sproglige, faglige og mellemfolkelige niveauer (6).

Endvidere er der fra samfundets side - herunder regeringen og Globaliseringsrådet - stor opmærksomhed rettet mod forskellige uddannelsesinstitutioners tiltag i forhold til internationalisering af uddannelserne. Regeringen ønsker, at flere danske studerende tager uddannelsesophold i udlandet med det formål at give de studerende mulighed for at få indsigt i og forståelse for andre lande og kulturer og give dem et bredere fagligt perspektiv i forhold til eget studium (7).

Forudsætninger for udveksling

For at kunne udveksle sygeplejestuderende må sygeplejeskolerne have et Erasmus University Charter. Dette er et kvalitetsstempel, som gør det muligt at deltage i EUs Erasmusprogram og godkender institutionen til at modtage EU-midler. CVU-Sjælland, som er partner til Sygeplejeskolen i Roskilde, fik et Erasmus Charter i april 2006 (se boks 3).  

De engelske Mental Health Nursing-studerendes observationspraktik var udarbejdet som en professionel kontakt mellem Sygeplejeskolen i Roskilde og University of Brighton, England.

De indhøstede erfaringer

Vi har valgt at beskrive vores erfaringer med udvekslingsopholdet på den måde, at de to studerende først fortæller om deres erfaringer, og de to kliniske vejledere derefter giver deres bud på, hvordan de samlede erfaringer kan bruges af andre. Linda Kragelund har oversat de studerendes erfaringer til dansk.

Lært meget om nonverbal kommunikation
Vi, de to Mental Health Nursing-studerende, Anna Hobden og Kate Carter, forstår ikke dansk, og det påvirkede i nogle situationer vores læring under vores 14 dages observationspraktik ved Roskilde Amts Psykiatriske Sygehus Fjorden. Alligevel medførte studieopholdet, at vi i dag føler os bedre i stand til at hjælpe mennesker med at udtrykke sig og til at tolke nonverbal kommunikation. Vi har lært, at det er muligt at samarbejde til trods for sproglige barrierer.

Vi var i praktik på henholdsvis en psykiatrisk skadestue og en åben psykiatrisk afdeling. Begge steder fik vi bl.a. mulighed for at observere sygeplejersker tale med patienter. Under sådanne samtaler kunne vi ikke forstå det konkrete indhold i samtalerne. Som en konsekvens af dette kan vi have mistet vigtig information. I den betydning var sprog - eller mangel på fælles sprog - en barriere for os for at forstå og lære (om) psykiatrisk sygepleje.

Alligevel føler vi, at vi lærte meget på andre måder. Vi synes, at vores færdigheder i at tolke nonverbal kommunikation som f.eks. ansigtsudtryk og kropsholdning har udviklet sig via de erfaringer, vi gjorde under studieopholdet i Roskilde. Det skyldes, at vi ikke uden videre kunne stole på det talte ord. Derimod måtte vi forsøge at skabe mening i begivenheder og situationer ved omhyggeligt at observere, hvad der skete i dem, og tolke udtryk for nonverbal kommunikation.

Vi mener, at erfaringerne vil påvirke vores fremtidige kliniske praksis som Mental Health Nurses positivt, fordi vi vil være i stand til at arbejde mere effektivt med patienter/klienter, som finder det vanskeligt at sætte ord på deres behov og følelser.

Alle vore danske vejledere talte så godt engelsk, at de var i stand til at forklare os ting, som vi ikke forstod. Det forøgede vores læring og bevirkede, ligesom den øvrige støtte vi fik, at vi følte os trygge under praktikken.

Når vi som studerende ikke forstod meningen med en given sammenhæng, forsøgte vores vejledere at få os til at forstå, ved at vi diskuterede, lyttede aktivt til hinanden og kom med forslag til formuleringer/ord, der kunne hjælpe os. Vi oplevede, at vi alle var tålmodige og havde humor. Det hjalp os til sammen at kommunikere effektivt og meningsfuldt.

Generelt mener vi ikke, at vores læring lader noget tilbage at ønske på grund af sprogbarrierer, snarere at den er blevet forbedret på de områder, som vi har nævnt ovenfor.

Studieophold i psykiatrisk skadestue ikke egnet
Vi, de kliniske vejledere Jytte Fogtmann og Lonnie Hvass, havde planlagt observationspraktikken, så de studerende fulgte os i vores daglige arbejde.

På skadestuen observerede den studerende bl.a. samtaler, vi havde med patienter, der kom for at blive indlagt, og samtaler, hvor vi sammen med patienter planlagde deres videre behandling. Desuden deltog den studerende i konferencer og ved rapport.

På den åbne psykiatriske afdeling deltog den studerende som observatør i en kropsgruppe for patienter, i morgenmøder for patienter og personale og i konferencer. Desuden var hun "medkontaktperson" for en patient. Begge studerende besøgte et distriktspsykiatrisk center og et værested ledet af brugere og talte med en psykiatrisk patient med indgående erfaring både med dansk og engelsk psykiatri.

Som kliniske vejledere lærte vi på den ene side, hvor stor betydning sproget har i psykiatrisk sygepleje, og på den anden side, hvor vigtigt det er at kunne kommunikere nonverbalt. Det gør vi som psykiatriske sygeplejersker også i hverdagen, men uden at tænke over det. Mange psykiatriske patienter bruger et andet sprog end os, f.eks. hvis de lider af en psykose eller ikke har dansk som modersmål.

Det var en fordel, at de to studerende havde en stor psykiatrisk basisviden på tidspunktet for deres studieophold i Roskilde. Begge var de modne kvinder, gik ikke i baglås ved sprogproblemer, havde en god intuition og indfølingsevne og en naturlig omgang med psykiatriske patienter. De vidste, hvornår de skulle lytte til patienterne, og hvornår de skulle støtte dem.

Livs- og studieerfaring er derfor, tror vi, vigtige forudsætninger for at kunne lære om psykiatrisk sygepleje i et land, hvis sprog man ikke taler og forstår. Ud fra vores erfaringer mener vi også, at det vil være en fordel for udenlandske studerende, hvis de i fremtiden får studieophold i en sengeafdeling frem for på en psykiatrisk skadestue. Det synspunkt skal bl.a. ses ud fra etiske overvejelser. Mennesker, der henvender sig i en psykiatrisk skadestue, har akut behov for psykiatrisk sygepleje og behandling. Vi oplevede flere patienter, der ikke ønskede, at den engelske studerende skulle deltage i deres indlæggelsessamtale. Anderledes forholdt det sig i den åbne psykiatriske afdeling, hvor den studerende havde mulighed for at følge et patientforløb og observere gruppeaktiviteter og samtaler.

Sjovt var det at opleve, at både patienter/brugere samt plejepersonale - efter først at have været forbeholdne - syntes, at det var spændende at bruge det engelske sprog. Interesse for psykiatri i England overskyggede tilbageholdenhed i forhold til at tale engelsk.

En positiv oplevelse

Både de engelske studerende og deres kliniske vejledere oplevede de studerendes observationspraktik i psykiatrisk afdeling som positiv. De studerende følte sig efterfølgende bedre i stand til at hjælpe mennesker med at udtrykke sig sprogligt og til at tolke nonverbal kommunikation. Sprogproblemer forhindrede ikke, men var i nogle tilfælde ligefrem fremmende for deres læring om psykiatrisk sygepleje. Deres oplevelse placerer sig mellem Scholes og Moores konklusion om, at manglende sproglig kompetence er et problem ved international udveksling af studerende og Watt m.fl.s opfattelse, at det er muligt at få læringsmæssigt udbytte af et udvekslingsforløb, selvom de studerende ikke taler og forstår værtslandets sprog. Det vil derfor være nyttigt at drage flere erfaringer herhjemme og få disse udbredt i sygeplejekredse.

De kliniske vejledere oplevede de studerendes livs- og studieerfaring som vigtige forudsætninger for et vellykket ophold, der af hensyn til patienterne ikke skal planlægges i en psykiatrisk skadestue. Og begge parter lærte, at det er muligt og givende at samarbejde til trods for, at man ikke har samme modersmål.

Kate Carter og Anna Hobden er tidligere Mental Health Nurse-studerende ved University of Brighton, nu færdiguddannede. Jytte Fogtmann og Lonnie Hvass er kliniske vejledere, Linda Kragelund er forskningskonsulent, alle tre er ansat ved Roskilde Amtssygehus Fjorden, der pr. 1. januar 2007 er en del af Psykiatrien Region Sjælland. Jeanette Grefstad er international koordinator ved sygeplejeskolen i Roskilde.

Litteratur

1. Andersen N, Mønsted L, Nielsen T. I praktik i Australien.
   Sygeplejersken 1999;24.
2. Permin GH. Selvmordsforsøg med en gammel insektspray. Sygeplejersken 2004;25.
3. Sandberg N, Bradtberg AA, Rönneling A et al. Fokus på håndelaget. Sygeplejersken 2004;26.
4. Scholes J, Moore D. Clinical exchange: one model to achieve culturally sensitive care. Nursing Inquiry 2000; 7: 61-71. Blackwell Science Ltd.
5. Watt S m.fl. Reflections Across Boundaries: The European Nursing Module. Journal of Transcultural Nursing 2002; 4: 318-324. Sage Publications.
6. Gregersen AS. Årsrapport for det internationale område - CVU Sjælland - studieåret 2005/2006. Holbæk: CVU-Sjælland, Videnscenter 2006.
7. Regeringen. Fremgang, fornyelse og tryghed. København: Regeringen 2006. Fra: stm.dk/multimedia/Fremgang_fornyelse_og_tryghed.pdf
8. University of Brighton. Pre-registration BSc (Hons) in Nurs-ing Course, Pre-registration BSc (Hons) in European Nursing Course. Institute of Nursing and Midwifery, Westlain House, Village Way, Falmer, Brighton BN1 9PH - årstal ikke oplyst.
9. University of Brighton. Mental Health Insight Experience.
   Institute of Nursing & Midwifery. Brighton 2004.

De etniske minoriteter udgør en forholdsvis lille gruppe, men de fylder en del i sundhedssektoren. Gruppen møder mange barrierer i form af kommunikationsproblemer, manglende forståelse og forudfattede meninger. Der findes også en anden form for barrierer, f.eks. at sygdommen kan skyldes en straf fra Gud, uorden i sociale relationer og onde øjne.

Sprogproblemer kan gøre plejen vanskelig, og det kan være svært at indlede en samtale og give vejledning. Det kan føre til, at behandlingen udelukkende bliver medicinsk. Plejen bliver opgavecentreret i stedet for personcentreret.

For et par år siden blev Islamisk-Kristent Studiecenter (IKS) kontaktet af to hospitalspræster og senere også af overlæge Marianne Kastrup fra Videnscenter for Transkulturel Psykiatri på Rigshospitalet og Tom Steinov, direktør for Kontoret for Sygehusberedskabet, med henblik på opstart af et samarbejde, hvor personer med erfaring i at føre dialog kan fungere

• som rådgivere for sundhedspersonale
• samtalepartnere for patienter og pårørende med muslimsk baggrund i vanskelige situationer
• samtalepartnere for kristne med minoritetsbaggrund.

I 2004 udbød IKS kurser om "Islam i Sundhedsvæsenet" for sundhedspersonale over fire aftener samt et kursus om "Rådgivning og personlig samtale med etniske minoriteter på hospitalet" for mennesker med etnisk minoritetsbaggrund med interesse i omsorgsarbejde. De op mod 70 deltagere på det sidste kursus blev tilbudt en personlig samtale, hvorefter 18 deltagere blev valgt til et ressourceteam, der skulle tilbydes hospitalerne i Københavnsområdet. De udvalgte gennemgik endnu et intensivt kursusforløb for at kvalificere sig til ressourceteamet.

Arbejdet er frivilligt, og ressourceteamet består af 16 muslimer og to kristne, de fleste studerende med forskellig national baggrund. Ud over at være ressourcepersoner kan de anvendes som foredragsholdere om islam og kulturforståelse og står til rådighed som brobyggere for sundhedspersonale og patienter.

Hensigten med ordningen er:

• at patienter og pårørende får mulighed for at tale med et menneske, der forstår deres baggrund, og personalet får den hjælp og støtte, de har brug for
• at der bygges bro mellem patienter og personale, ved at der skabes en bedre forståelse blandt sundhedspersonale for de problemer, der kan opstå i forbindelse med muslimske indlagte
• at der skabes mulighed for, at patienter og pårørende kan informeres om hospitalsforholdene og om personalets arbejdssituation, så misforståelser og unødige konfliktsituationer forebygges.

Kan tilkaldes akut

En ressourceperson kan tilkaldes i alle krisesituationer, også i tilfælde af akut behov efter ønske fra en patient, pårørende eller sundhedspersonale:

En ældre bosnisk dame var indlagt på Herlev Hospital. Hun kunne ikke dansk og følte sig meget fremmed. Personalet brugte tolk til lægeundersøgelser og samtaler vedrørende hendes sygdom og behandling. Damen var meget ensom og svigtet af sin familie. Hun havde brug for en mere personlig samtale, hvor hun kunne åbne op. Da ressourcepersonen kom og talte med hende, drog omsorg for hende og fortalte hende om lignende situationer, blev hun meget tryg og rolig.

Indtil videre har ressourcepersoner været ude på afdelingerne i forbindelse med forståelsesmæssige problemer mellem personale og patienter, rituel afvaskning, fødsel m.m. Desuden har der været bud efter dem til at holde oplæg om ressourceteamet, og om hvordan man tackler nogle af de problemer, der kan opstå i forbindelse med etniske minoritetspatienter.

Herlev Sygehus og Rigshospitalet har fungeret som en slags pilothospitaler. Direktionen på de to hospitaler har godkendt ordningen, og den vil senere blive udvidet til de andre sygehuse i Københavnsområdet. Dog er det allerede nu muligt at tilkalde en ressourceperson på de øvrige hospitaler, hvis der opstår behov for det.

Omsorgs- og ressourceteamet er organiseret af Islamisk-Kristent Studiecenter (IKS), der ledes af stiftspræst, dr.theol. Lissi Rasmussen. Centret har et stort netværk i de muslimske miljøer og har opbygget betydelige erfaringer med tværetnisk og tværreligiøs rådgivning samt oplysningsvirksomhed.

Asma Bashir er ansat på Rigshospitalet på Semi-intensiv børneafdeling

Det er personalets erfaring, at kvaliteten af tolkningen bliver bedre, når man bruger den håndfri telefon, fordi der så ikke er en tolk tilstede i lokalet. Foto: Palle Peter Skov

Alle patienter, der indlægges på hospital, skal have mulighed for at forklare deres problem og deres bekymringer, så personalet kan yde den bedst mulige pleje og behandling. Det er et kvalitetskrav, som formentlig enhver hospitalsafdeling kan være enig i.

Men hvordan forholder det sig i virkeligheden? Hvad oplever de patienter, der ikke helt forstår det sprog, der tales? Oplever de, at de kan fortælle om deres problem, deres bekymringer og forventninger? Får de formidlet det, så personalet kan give dem den hjælp, de har brug for? Forstår de personalets information, og oplever de at blive mødt med respekt, venlighed og imødekommenhed?

Resultatet af en undersøgelse, der blev lavet i forbindelse med det europæiske projekt Migrant Friendly Hospitals (se boks 1) viste, at det langtfra altid er tilfældet.   

Væsentlig barriere
11 hospitaler fra lige så mange EU-lande deltog i projektet. I hvert land blev der indledningsvis gennemført fokusgruppeinterview og/eller personligt interview med patienter med fremmed sproglig og kulturel baggrund.

I alle lande blev sprogproblemer afdækket som værende en meget væsentlig barriere. Patienterne oplevede, at det var svært at beskrive somatiske symptomer, de havde problemer med at udtrykke deres behov mere generelt og problemer med at få den information, de havde brug for. De oplevede, at der let opstod misforståelser. Det var vanskeligt at følge med i, hvad der skulle ske, og de havde svært ved at finde rundt på hospitalet.

Et andet væsentligt og gennemgående tema var vanskeligheder i kontakten med læger og sygeplejersker. En del af de interviewede oplevede mangel på respekt, de følte sig negligeret af sygeplejersker og læger og oplevede, at disse ikke gav sig tid nok til at hjælpe og informere.

Resultaterne, der endnu ikke er publiceret, svarer imidlertid til konklusionerne af den litteraturgennemgang, der blev gennemført før opstarten af projektet (1).

Kolding Sygehus som pilotsygehus

Kolding Sygehus repræsenteret ved Børneafdelingen deltog i Migrant Friendly Hospitals som dansk pilotsygehus. Vi vil beskrive, hvordan vi greb projektet an, og hvordan det med relativt enkle midler var muligt at gennemføre målbare ændringer. Desuden beskriver vi, hvad der mere generelt kom ud af det europæiske projekt.

På Børneafdelingen lavede vi indledningsvis otte dybdegående interviews med indvandrere med forskellig sproglig og kulturel baggrund. Interviewene, der blev gennemført ved hjælp af en tolk, understøttede afdelingens egen kontinuerlige monitorering af patienternes oplevelser, der havde vist en tendens til, at forældre, der ikke talte dansk, i mindre grad oplevede venlighed og imødekommenhed og i mindre grad oplevede, at der blev draget omsorg for dem (2). Resultaterne skal dog vurderes med et vist forbehold pga. den meget lave svarprocent hos netop denne patientgruppe.

På baggrund af de indledende kvalitative undersøgelser blev der i den europæiske arbejdsgruppe udpeget tre indsatsområder:

1. Forbedring af den kliniske kommunikation.
2. Undervisning i mor-barn-pleje.
3. Personaletræning i kulturel kompetence.

Børneafdelingen skulle, som de andre lande i projektet, vælge at arbejde med 1-3 af disse indsatsområder.

Set i lyset af resultaterne af vores interne undersøgelse havde det været oplagt at sætte fokus på kulturel kompetence. Vi havde imidlertid ikke ressourcer til at gennemføre den intervention, der var foreslået af projektgruppen i Wien, og valgte derfor på et mindre ambitiøst niveau at inddrage kulturel kompetence i en handlingsplan, hvor vi primært fokuserede på den kliniske kommunikation (se boks 2). 

Tolkning ved hjælp af Soundstation
Det var formentlig forbedring af telefontolkning ved hjælp af Soundstation, der gav den største mærkbare forandring for både personale og patienter. En Soundstation er en håndfri telefon, som kan anvendes til telefontolkning. Den bruges som alternativ til almindelig telefontolkning eller ansigt til ansigt-tolkning.

I Børneafdelingen foregår telefontolkning med Soundstation på den måde, at personalet først foretager en opringning til det tolkefirma, som sygehuset har indgået aftale med. Personalet oplyser om, hvornår man ønsker tolkning og på hvilket sprog. Tolkning kan normalt aftales inden for et kvarter til en halv time. Tolkesamtalen finder derefter sted i et uforstyrret rum, med Soundstation placeret på et bord imellem personalet og de forældre, der skal tales med. På det aftalte tidspunkt ringer tolken fra sit hjem - eller hvor vedkommende måtte befinde sig - til Soundstation, og personale og forældre kan nu tale sammen gennem tolken. Anvendelse af Soundstation ved tolkesamtaler gør det således muligt i løbet af ganske kort tid at etablere en tolkesamtale. Kvaliteten af tolkningen bliver erfaringsmæssigt bedre, fordi der kan etableres en mere direkte kontakt mellem patient og personale, når tolken ikke er til stede i rummet. Endelig får man mere tolkning for sine penge, når man ikke skal dække udgifter til transport.

Ved brug af Soundstation er kvaliteten af lyden betydelig bedre end ved almindelig telefontolkning. Desuden er det vores indtryk, at mange af patienterne værdsætter den anonymitet, der følger med, når tolken ikke er direkte til stede. Metoden er imidlertid ikke anvendelig i de situationer, hvor man har behov for at vise patienten noget, f.eks. instruktion i hjælpemidler o.l.

Soundstation er nem at betjene og kræver kun en ganske kort instruktion. I forbindelse med indførelse af telefontolkning vha. Soundstation har personalet i Børneafdelingen modtaget vejledning i brugen af telefonen, i etiske aspekter i relation til tolkning og mere generelt i forhold til, hvordan vi møder patienter med fremmed sproglig og kulturel baggrund. Den samme undervisning bliver i dag givet til alt nyt personale.

Færre familiemedlemmer som tolke

I samtlige lande blev der før og efter implementering af de nye tiltag lavet en spørgeskemaundersøgelse blandt personalet. Formålet var at undersøge personalets vurdering af kvaliteten af tolkningen. Spørgeskemaerne var udarbejdet af forskergruppen i Wien og derefter oversat til de lokale sprog. I vores afdeling svarede i alt 51 på de to spørgeskemaer. Af dem var 32 sygeplejersker, 12 var læger, og syv var andet personale. Den samlede svarprocent var 75.

Resultatet af spørgeskemaundersøgelserne viser bl.a., at der skete et markant fald i brug af familiemedlemmer og venner til tolkning efter indførelse af tolkning ved hjælp af Soundstation. Undersøgelsen viser desuden, at personalet oplevede, at tolkene var lettere at få fat på, og ca. en tredjedel oplevede, at deres arbejdssituation var forbedret efter implementering af handleplanen.

Erfaringerne videreføres

De enkelte landes erfaringer og resultater blev præsenteret på en afsluttende international konference i Amsterdam i december 2004. Resultaterne vil blive sammenskrevet af forskergruppen i Wien og publiceret i relevante tidsskrifter. Der er iværksat initiativer, som alle har til formål at skabe de bedste betingelser for generering af ny viden og udveksling af viden og erfaringer inden for dette område.

• Der er lavet en hjemmeside: mfh-eu.net, hvor mange af de omtalte aktiviteter kan ses. På hjemmesiden er der også abstracts fra de enkelte landes præsentationer ved Amsterdamkonferencen (3).
• I Amsterdamdeklarationen (4) er der formuleret en række generelle anbefalinger til, hvordan sundhedspersonale, administratorer og politikere kan bidrage til at sikre ensartet pleje og behandling af høj kvalitet i et multikulturelt Europa. Deklarationen blev præsenteret og drøftet på konferencen i Amsterdam og vil dernæst blive sendt til WHO og EU med henblik på en officiel politisk blåstempling af anbefalingerne.
• En arbejdsgruppe under Netværket af Forebyggende Sygehuse (Health Promotion Hospitals) (5) skal understøtte det samarbejde, der allerede er etableret, og evt. tage initiativ til nye projekter (6).

Selvom selve projektet er afsluttet, er der blandt deltagerlandene bred enighed om, at arbejdet med at forbedre forholdene for denne sårbare og udsatte patientgruppe bør fortsætte.

De tre forfattere er ansat på Børneafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehuse.

Litteratur

1. Bischoff A. Caring for migrant and minority patients in European ho-spitals? Review of effective interventions. Vienna: Ludwig Boltzmann Institute for the Sociology of Health and Medicine; 2003.
2. Ammentorp J, Kofoed PK. Kontinuerlig monitorering af den forældreoplevede kvalitet ved hjælp af informationsteknologi. Ugeskr Læger 2005;137(8):1950-3.
3. Hospitals in a culturally diverse Europe. Result proceedings.
4. The Amsterdam Declaration.
5. Health Promotion Hospitals. World Health Organization. Regional office of Europe.
6. Task Force on Migrant Friendly Hospitals. World Health Organization. Regional office for Europe.

Margrethe Heering: "Jeg er meget imponeret over den store tiltro og gæstfrihed, indvandrerne møder mig med."

Som konsulent i distriktspsykiatrien har Margrethe Heering skullet vænne sig til at have klienter med indvandrerbaggrund. For hende er det største problem sprogbarrieren:

"Jeg har ikke tolk med, hver gang jeg kommer på hjemmebesøg, og det kan være problematisk, fordi ikke alle familier kan tilstrækkeligt dansk til, at vi kan få etableret en god kommunikation. Og når der er tolk med, så synes jeg, det kan virke forstyrrende for min opfattelse af, hvordan den syge egentlig har det," siger Margrethe Heering, der på den anden side er imponeret over den store familieopbakning, hun møder.

"Der er mange, der gerne vil være til stede, når jeg kommer. Det gode ved det er, at familien er så engageret, det dårlige - at det kan tage meget tid," siger hun.

Familieinteressen kan også være så overvældende, at Margrethe Heering må insistere på at tale med sin patient alene for at kunne danne sig et indtryk af patientens tilstand. Men det sker heldigvis sjældent.

"Generelt er jeg meget imponeret over den store tiltro og gæstfrihed, indvandrerne møder mig med. Sådan tror jeg, det også må have været i Danmark for år tilbage," siger hun. 

Marianne Kammer: "Jeg har ofte oplevet, at når indvandrerpatienternes voksne børn agerer tolke, prøver de at beskytte deres forældre, så de ikke bliver klar over, at de har kræft."

"Vi er vant til at fortælle en patient, at vedkommende har kræft, men det går ikke altid, når der er tale om indvandrere fra f.eks. Tyrkiet eller Irak," fortæller Marianne Kammer, der arbejder med kræftudredning på Medicinsk Ambulatorium på Vejle Sygehus.

Hun har ofte oplevet, at når de voksne børn agerer tolke, prøver de at beskytte deres forældre, så de ikke bliver klar over, at de har kræft.

"Til os siger børnene, at deres far eller mor ikke kan tåle at høre sandheden om deres sygdom. Vi forsøger at sige til børnene, at deres forældre er bedst tjent med at blive informeret om deres sygdom." Ambulatoriet har almindelige tolke, men nogle gange ønsker familien at bruge deres børn i stedet. Det accepterer man.

"Det er selvfølgelig lidt af et dilemma, fordi vi reelt ikke ved, hvor meget der tolkes videre, men et eller andet sted mener vi, at det ville være at overskride grænserne for deres integritet, hvis vi gennemtvinger, at informationen skal foregå via en tolk," siger Marianne Kammer og tilføjer, at en kræftdiagnose kan være en meget voldsom besked og måske især for indvandrere, der ikke er vant til at få sandheden om kræft serveret så direkte.

"Men det er vigtigt, at folk ved, hvad de fejler, når de skal videre herfra," siger Marianne Kammer.

Omkring 40.000 patienter passerer gennem skadestuen på Hvidovre Hospital, og rigtigt mange af dem er indvandrere. En af dem er fru Karatas, der her er i hænderne på af afdelingssygeplejerske Bente Dich. Foto: Thomas Tolstrup

Forskellige ventetider og en sygeplejerske, som visiterer de tilskadekomne, er initiativer, som skadestuen på Hvidovre Hospital har haft stor succes med.

"Tidligere har vi af og til oplevet, at indvandrerpatienter og pårørende har skældt os ud for racisme, fordi vi har prioriteret en dansk patient. Det dilemma har vi stort set ikke længere, fordi nu forklarer den visiterende sygeplejerske, at det ikke går efter tur, men efter behov. Den med det største behov kommer først. Den forklaring forstår langt de fleste," siger afdelingssygeplejerske Bente Dich.

Skadestuen har indført tre kategorier for patienterne med hver sin farvekode: Rød betyder, at der tilstræbes behandling inden for en time, blå inden for tre timer og hvid - når der er tid.

Omkring 40.000 patienter passerer gennem skadestuen om året, og rigtig mange af dem er indvandrere. Det har givet personalet rutine og erfaring med netop den gruppe.

Man er blevet god til at kommunikere, og anvendelse af tolke er en selvfølge. De fleste indvandrere kan dog noget dansk. Derfor ser Bente Dich og kollegerne det ikke som noget stort problem, at mange af patienterne og deres pårørende har indvandrerbaggrund.

"I første omgang skal man kigge på skaden, ikke på personen," siger hun og uddyber: "Vores mål er at tilbyde samme gode behandling og pleje til alle - uanset tilhørsforhold. Jeg plejer at sige, at vi skal arbejde problemorienteret, ikke holdningsorienteret. Men det betyder selvfølgelig ikke, at vi overser den betydning, kulturen kan have for sygdomsopfattelsen."

Når skadestuen får en alvorligt skadet eller død patient ind med indvandrerbaggrund, tilstræber man, at de pårørende får et større rum at samles i med deres døde slægtning end det rum, man normalt har til formålet.

"Vi ved jo, at pårørende til indvandrerpatienter i mange tilfælde møder op i stort antal og giver meget højlydt udtryk for deres følelser. Det skal de også have mulighed for her, men samtidig skal det være sådan, at deres sorg ikke skaber angst hos skadestuens øvrige patienter," siger Bente Dich.

Nyder stor tillid

Selv har Bente Dich fortalt om dansk hospitalskultur og brug af hospitalets skadestue på Hvidovre Kommunes sprogskole. Brug af egen læge, vagtlæge og skadestue kan nemlig godt volde problemer, når man som indvandrer eller flygtning ikke rigtig ved, hvordan det danske sundhedssystem fungerer, og derfor ofte henvender sig på skadestuen med problemer, som egen læge eller vagtlæge burde tage sig af.

"Men skadestuen er åben for alle. Det lægger vi meget vægt på. Og generelt nyder vi stor tillid," siger hun og nævner som eksempel indvandrerpiger, som opsøger skadestuen, fordi de er blevet gravide.

"I den slags situationer er vi meget opmærksomme på vores tavshedspligt og diskretion. Her får vi betroet ting, som kan skade de unge senere. Måske risikerer de udstødelse af familien eller det, der er værre. Jeg har faktisk været med til at holde forældrene hen, mens vi har fået deres datter ud gennem en anden dør."

Også visiterende sygeplejerske Pia Tornhagen er glad for den måde, som skadestuen fungerer på. "Folk skal kunne komme her, når alle andre døre er lukkede," siger hun og tilføjer, at bølgerne kan gå højt en gang imellem. Det kan f.eks. ske, at en indvandrer forlanger, at hans kone skal til omgående, eller der bliver bedt om noget smertestillende her og nu.

"Men når man har sine faglige argumenter i orden og starter positivt, så kan man nå langt," siger Pia Tornhagen.