"En fornuftig aftale"

Fornuftigt resultat i en meget vanskelig økonomisk situation, men vigtigt at der tilføres nok midler til afviklingen af opgavepuklen. Sådan lyder meldingen fra Dansk Sygeplejeråd i forbindelse med, at regeringen har indgået økonomiaftale med regionerne og kommunerne.

”Regeringen og regionerne har taget ansvar i en svær situation,” konstaterer Dansk Sygeplejeråds formand, Grete Christensen.

I økonomiaftalen med regionerne har regeringen tilført 1,3 mia. kroner til regionerne og dækker udgifterne til de coronarelaterede udgifter, som Danske Regioner har anslået til 3,1 milliarder kroner og som bl.a. dækker indkøb af værnemidler og testudstyr.

”Dertil skal lægges midlerne, som regeringen har afsat til at få 1.000 flere sygeplejersker. Den saltvandsindsprøjtning anerkender Dansk Sygeplejeråd. Og på den baggrund er aftalen et fornuftigt resultat i en meget vanskelig økonomisk situation,” siger Grete Christensen.

Dansk Sygeplejeråd peger dog på, at det er afgørende, at afviklingen af puklen af opgaver som følge af coronakrisen finansieres af yderligere midler fra regeringen.

”Sundhedsvæsenets medarbejdere har arbejdet benhårdt og ydet en kæmpe indsats under coronaepidemien, og pukkelafviklingen må ikke finansieres af effektiviseringer og besparelser,” slår Grete Christensen fast.

I økonomiaftalen får kommunerne 1,5 mia. kr. mere i 2021 til ældrepleje, kommunale sundhedsopgaver og andre områder inden for den nære velfærd. Det betyder, at kommunerne til næste år har penge til de flere børn og ældre, og det er tilfredsstillende i den svære situation Danmark står i, mener Dansk Sygeplejeråd.

I forbindelse med økonomiaftalerne med såvel kommunerne som regionerne er det positivt, at regering, kommuner og regioner vil lære af erfaringerne fra coronaepidemien, når der skal landes en sundhedsaftale til efteråret.

”Læren fra coronakrisen er blandt andet at vi har behov for mere kompetenceopbygning, fordi der bliver brug for flere specialuddannede medarbejdere. Det gælder også i kommunerne, som på sigt skal varetage flere af de opgaver, der i dag varetages af hospitalerne,” siger Grete Christensen.

Emneord: 
Politik
Sundhedsøkonomi
Økonomi

Fire dages arbejde for de næste fire år

UGE 20 i 2018 vil i de næste fire år stå som ugen, hvor rigtig mange vigtige beslutninger for Dansk Sygeplejeråd blev truffet på en ordinær og en ekstraordinær kongres.
Efter overvældende opbakning til Grete Christensens overenskomstresultat tog Kongres 2018 de første skridt i arbejdet med at udarbejde en ny vision og et nyt værdigrundlag for Dansk Sygeplejeråd.
Foto: Søren Svendsen

Næppe var der indgået forlig om rammen for OK18, før Dansk Sygeplejeråds ordinære kongres 2018 trådte sammen for at lægge rammerne for organisationens arbejde i de kommende år.

Det fandt sted i de første fire dage af uge 20, hvor kongressens godt 150 delegerede samledes på Hotel Nyborg Strand til temadrøftelser og til diskussion om holdningspapirer og forslag til nye eller ændrede vedtægter.

Men den tidsmæssige nærhed til de netop afsluttede overenskomstforhandlinger gjorde, at de delegerede startede de fire dage med en ekstraordinær kongres. Den skulle alene forholde sig til, om den ville anbefale Dansk Sygeplejeråds medlemmer at stemme ja eller nej til det overenskomstforlig, som formand Grete Christensen i ugerne op til kongressen havde forhandlet på plads.

Stort flertal for at anbefale et ja

I stærk kontrast til den lange tid, der blev brugt på overenskomstforhandlingerne, var den ekstraordinære kongres ikke længe om med overvældende flertal at anbefale medlemmerne ved urafstemningen (18. maj – 3. juni, red.) at stemme ja. Ingen foreslog at anbefale et nej.

Der blev fra talerstolen uddelt ros for strategien om at stå så meget sammen med de øvrige organisationer, som tilfældet var. De kritiske røster skosede politikere, som op til forhandlingerne havde givet udtryk for, at offentligt ansatte ikke skulle have sikret deres realløn.

Således indledte OK18 de fire dage i Nyborg, og OK18 afsluttede de fire dage. På sidstedagen samledes flere end 700 tillidsfolk fra hele Sundhedskartellet til en grundig orientering om indhold og konsekvenser af det indgåede forlig.

Stolt. Stærk. Sammen – sygeplejerske

Den ordinære kongres åbnede traditionelt med fællessang efterfulgt af formandens tale. Grete Christensen tog udgangspunkt i kongressens slogan: "Stolt. Stærk. Sammen – sygeplejerske."

"De ord rammer det, vi alle sammen – og måske især jeg – har oplevet så intenst de seneste uger og måneder," sagde Grete Christensen med henvisning til den massive opbakning under de netop overståede overenskomstforhandlinger.

Formanden pointerede, at det på kongressen handler om at gøre brug af fællesskabet og sammenholdet, mens der tales sundhed som en menneskeret – og i samme ånd fremhæve sygeplejerskernes vigtige rolle med at gøre en forskel for at sikre denne ret.

Brug for specialuddannede sygeplejersker

Netop denne rolle er nemlig under pres med stadigt flere specialiserede sygeplejeopgaver i sundhedsvæsenet. En ny undersøgelse viser således, at 60 pct. af sygeplejerskerne mangler opgavespecifikke eller tværgående kompetencer for at varetage de specialiserede opgaver forsvarligt.

"Vi har brug for specialuddannelse til sygeplejersker i kommunerne til de mange – ikke til de få. Og vi har brug for muligheden for, at sygeplejersker kan varetage flere selvstændige opgaver – uden en læge er inde over først. Vi har helt overordnet brug for at se de sundhedsfaglige personalegrupper som investeringer og ikke omkostninger!" sagde Grete Christensen bl.a.

Bekymret over det massive arbejdspres

I sin åbningstale glædede Grete Christensen sig over, at sundhedsministeren netop har åbnet for en specialuddannelse af sygeplejersker i kommunerne og i almen praksis. Til gengæld udtrykte hun sin bekymring for, at mange arbejdspladser med sygeplejersker er tæt på nedsmeltning på grund af massivt arbejdspres. Samtidig er der alt for mange indsatser, som ikke bliver prioriteret tilstrækkelig højt:

"Danmark har fortjent, at vi investerer meget mere i forebyggelse og sundhedsfremme. Vi skylder os selv at satse på forebyggelsen – alt andet er tudetosset og for dyrt. Vi ved, hvad der skal til! Vi kender alle resultaterne af sundhedsplejerskernes indsats for småbørnene, og alligevel ser vi besparelser også på det område," fremhævede hun som eksempel og fortsatte:

"Arbejdspresset er så højt, at det går ud over patienternes sikkerhed. Det har Styrelsen for Patientsikkerhed nu fastslået og har givet flere påbud. Vi vil og må ikke have et sundhedsvæsen, hvor patienter ligger på gangene. Vi vil ikke acceptere et sundhedsvæsen, hvor såvel medarbejdere som pårørende giver udtryk for, at de frygter for patientens liv!" advarede Grete Christensen.

kongres_2
To ministre gæstede åbningen af Dansk Sygeplejeråds ordinære kongres: sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) - i samtale med næstformand Anni Piilgaard, og ældreminister Thyra Frank (LA) - i samtale med næstformand Dorte Steenberg
Foto: Søren Svendsen
Ministre var med som gæster

Både ældreminister Thyra Frank (LA) og sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) var til stede ved åbningen af kongressen. Og Grete Christensen takkede sundhedsministeren for at have lyttet til sygeplejerskerne og sat det forhadte produktivitetskrav på standby.

"Der er ingen tvivl om, at produktivitetskravet ikke bare har udtjent sin værnepligt. Produktivitetskravet arbejder direkte imod, hvad patienterne har brug for, og hvad medarbejderne ser mening i. Svaret på patienternes behov er ikke behandling-behandling-behandling. Svaret er rettere tryghed, helhed, sammenhæng og patientinddragelse," påpegede Grete Christensen.

Kongres 2018

Læs i dette nummer af Sygeplejersken om Kongres 2018

Reportagen i Sygeplejersken fra Kongres 2018 er sammenskrevet på baggrund af artiklerne bragt under kongressen på www.dsr.dk/kongres2018

Reportage: Susanne Bloch Kjeldsen, Ditte-Marie Runge og Michael Bech.
Sammenskrevet af Henrik Boesen.
Foto: Søren Svendsen

 

Emneord: 
Politik
Sundhedsvæsen
Sundhedsøkonomi
Sygeplejefaget
Økonomi

"Det kommer bag på mig, at vi behandler døende sådan"

Nedlæg DRG-systemet, få billigere medicin og tag debatten og beslut, hvordan man prioriterer, hvem der skal have hvilke behandlinger. Det var nogle af de budskaber, der kom frem, da sygeplejerske Theis Liebach Smedegaard konfronterede den nye formand for sundhedsudvalget i Danske Regioner, Karin Friis Bach (R).
Theis Liebach Smedegaard og Karin Friis Bach
Foto: Nikolai Linares

Han knytter begge hænder og presser dem ind mod sit bryst. For derefter at løsne op og lave små kontrollerede fagter i luften, mens han taler. Intensiteten lyser ud af øjnene, der er fæstnet ved personen over for ham.

Han er sygeplejerske, hedder Theis Liebach Smedegaard og er fyldt med frustrationer og en iver efter at finde en løsning på dem.

Over for ham sidder Karin Friis Bach. Hun er regionspolitiker fra partiet Radikale Venstre og ny formand for sundhedsudvalget i Danske Regioner. Hun har sagt ja til at lytte til Theis Smedegaards oplevelser og svare på hans spørgsmål.

"Jeg er sygeplejerske, og det, jeg oplever i min hverdag, er et helt sindssygt presset arbejdsmiljø. Og det er jeg meget interesseret i at høre, hvad du har at sige til," indleder Theis Liebach Smedegaard."

Title

Theis Liebach Smedegaard er 32 år, sygeplejerske på Bispebjerg Hospital, studerer pædagogisk psykologi og er medlem af kredsbestyrelsen i Kreds Hovedstaden i Dansk Sygeplejeråd.

Karins Friis Bach er 53 år, politiker og medlem af Radikale Venstre, formand for sundhedsudvalget i Danske Regioner og 2. næstformand i Region Hovedstaden. Er uddannet farmaceut.

Han fortæller, at han har oplevet en kollega, der måtte trykke på hjertestopknappen for at få hjælp til at skifte livsnødvendig medicin, fordi ingen kolleger havde tid til at komme, når hun kaldte på hjælp på normal vis. Han har en anden kollega, der måtte gå fra syge patienter, der var i en behandling, som egentlig krævede, at der var plejepersonale hos dem, da det ellers kunne have livstruende konsekvenser.

"Det er vildt, at vi er nået så langt ud. Der er så mange eksempler på, hvor dårligt arbejdsmiljøet er, og på, at det går ud over den pleje og behandling, patienterne får. Det har jeg lyst til at stille dig til ansvar for som vores arbejdsgiver."

Karin Friis Bach lytter opmærksomt. Nikker anerkendende og svarer.

"Ja, og det er også fair nok. For det er noget, jeg tager dybt seriøst. Jeg tænker jo dag og nat over, hvordan vi kan gøre det her bedre. Vi prøver at gøre, hvad vi kan," understreger hun.

"Vi kan lette presset på flere måder. Enten ved at få flere penge – og det vil vi gerne have. Eller også skal vi bruge de penge, vi har, bedre. En tredje måde er at mindske udgifterne. Det er de redskaber, vi har.

Skal der findes flere penge, skal det ske i de forhandlinger om en økonomiaftale for regionerne, der for tiden foregår mellem regionerne og regeringen.

Opgør med skæve økonomiske incitamenter

Karin Friis Bach mener, der er hjælp at hente for hele sundhedsvæsenet ved at ændre den måde hospitalerne bliver belønnet for at tage patienter.

"Jeg har lige siddet til tre timers møde om, hvordan vi kommer af med DRG-styringen, som giver nogle forkerte incitamenter og eksempelvis gør, at der bliver afholdt flere kontrolbesøg end nødvendigt, fordi det giver penge," siger Karin Friis Bach.

"Generelt ved vi, at det her system giver nogle barrierer for, at man kan bruge pengene bedst muligt. En omlægning af det kan være med til at skaffe flere ressourcer til hospitalsafdelingerne. Jeg er ked af, hvis det ikke fremgår, hvad vi arbejder med, for vi ved godt, at der bliver løbet stærkt, og hvor presset I er."

karin-friis_bach-interview
Karin Friis Bach: "Jeg er ked af, hvis det ikke fremgår, hvad vi arbejder med, for vi ved godt, at der bliver løbet stærkt, og hvor presset I er."
Foto: Nikolai Linares
Hun understreger, at arbejdsmiljøet bliver taget alvorligt blandt politikerne.

"I Region Hovedstaden har vi valgt at lave en løbende medarbejderundersøgelse af trivsel. Ud over APV’en. Og så er der lige afsat 22 millioner til arbejdsmiljøindsatser ved overenskomstforhandlingerne. Vi er arbejdsgivere for nogle medarbejdere, som ikke skal gå ned på det her."

"Og så er der patientsikkerheden, som ligesom er noget andet. Jeg tror ikke, at man kan sige, at der er direkte sammenhæng mellem, at man har travlt, og at patientsikkerheden er dårlig. Men selvfølgelig kan der være nogle konkrete situationer."

Karin Friis Bach ser på Theis Liebach Smedegaard. Han sidder stille, lytter og nikker, mens hun taler. Og tager ordet, så snart hendes talestrøm stopper.

"Selvom I tager os seriøst, så oplever vi ikke nogen ændringer. Det bliver ikke bedre. Faktisk nærmest modsat. Jeg oplever, at mine kolleger løber stærkere og stærkere og oftere må droppe at holde spisepause og gå på toilettet. Bare for at levere en kvalitet, der er nogenlunde."

"Nogle gange synes jeg, at mine kolleger skulle være mere hardcore og tænke på sig selv, for så kunne man se det i patientbehandlingen. Jeg tror, at nogle af grundene til, at man ikke ser så dårlig en behandling eller så mange fejl, er, fordi mine kolleger overkompenserer helt vildt."

Prioritér – der er ikke penge til det hele

Han mener ganske enkelt, at politikerne må prioritere mere og bedre.

"Man forventer, at der kommer nye seje typer medicin, som kan alt muligt godt. Men det er samtidig en stor og stigende udgift, og vi oplever, at de penge bliver fundet på personalebudgetterne. Når jeg så hører Lars Løkke Rasmussen (V) og andre politikere sige, at alle skal have mulighed for at få den behandling, de har brug for, så må jeg bare med mine sygeplejerskeøjne sige, at det kan ikke lade sig gøre. Man kan ikke give folk alt det, der er muligt, og samtidig have penge til det hele."

Det er Karin Friis Bach enig i.

"Prioritering er sindssygt vigtigt, og jeg kan også godt huske den valgkamp i 2015, hvor kandidaterne fra begge sider stod og sagde, at selvfølgelig skal der være råd til det hele. Men ca. et halvt år efter lykkedes det så faktisk Sophie Løhde (V) som sundhedsminister at få alle Folketingets partier med på syv principper for prioritering inden for sundhedsvæsenet."

Samme år besluttede Danske Regioners generalforsamling også, at bestyrelsen skulle arbejde for at prioritere inden for medicin, fordi det dengang så ud til, at medicinpriserne ville gå helt amok. Det førte senere til, at der blev nedsat et medicinråd.

"Nu har AMGOS, som køber medicin for os, muligheden for at sige nej, hvis medicinen er for dyr. Det havde de ikke før. Tidligere lå der en direkte politisk beslutning om, at danskerne altid skulle have medicinen. Den skulle bare forhandles mest muligt ned. Men det er rigtig svært at forhandle en pris ned, når de, der sidder overfor, ved, at man ikke kan sige nej," siger Karin Friis Bach.

"Vi taler nu om at udvide medicinrådets område til også at omfatte medicinsk udstyr. Som også kan være dyrt. Det er fantastisk, hvad teknologien kan, men det er også fantastisk dyrt."

Theis Liebach Smedegaard understreger dog stadig, at der ikke er råd til at tilbyde alle folk alle behandlinger.

"Det er måske en hård snak at have. Men da jeg arbejdede på Rigshospitalet, kunne jeg godt blive træt af at mangle kolleger samtidig med, at jeg mødte patienter, der gennemgik behandlinger, som kostede en million kroner eller mere. Det svarer til to-tre sygeplejerskestillinger," siger han.

Ønsker et bredt folkeligt mandat

"Jeg har oplevet på intensiv, at man behandlede på gamle mennesker, hvor det ikke var værdigt for dem, men man gjorde det, fordi der er en struktur, der giver incitament til det. Men hvordan prioriterer vi? Vi kan jo ikke have råd til alting?" spørger sygeplejersken.

"Det svære bliver at se på alle behandlinger. Fordi vi kan så meget. Vores kirurger er rigtig dygtige, og meget kan lade sig gøre. Spørgsmålet er bare, hvor meget man skal behandle i forhold til, hvad man får ud af det," svarer Karin Friis Bach.

"Det kan da godt være, at man står med en behandling, der koster to millioner kroner, men hvad kan man ellers få for de to millioner? Det bør man være mere åben for at snakke om. Det bliver jo rigtig svært, hvis man begynder at sige, at der er nogle, der ikke skal tilbydes behandlinger, som vi egentlig har, men som man siger, at effekten er for lille i forhold til høj pris."

"Men jeg tror ikke, vi kommer uden om den snak. Og jeg ville gerne involvere Etisk Råd eller nogle flere, der også repræsenterer almindelige mennesker, så man får et bredt folkeligt mandat. Så vi kan få diskuteret, om det f.eks. er o.k. at sætte aldersgrænser på nogle behandlinger? Det kan vi politikere ikke sidde og bestemme. Det er noget, der skal være bredere opbakning til i befolkningen. Jeg tror i virkeligheden, at befolkningen er mere åbne for at prioritere, end vi politikere tror."

Fire timer mere i en tisble

"Som sygeplejerske vil jeg sige, at jeg godt kan forstå dit dilemma, men når man undgår at tage de beslutninger, så tager man en hel række skjulte prioriteringer på forhånd," svarer Theis Liebach Smedegaard.

"For så prioriterer du også, at der er mindre plejepersonale, og at fru Jensen derfor skal ligge fire timer længere i sin tisble."

Han giver et andet eksempel på måden, sygehusvæsenet prioriterer den menneskelige pleje og omsorg på.

"Jeg har selv passet mange patienter på intensiv, som skulle dø. Den måde, vores system er på nu, er der penge i folk, der er syge. Så hvis folk havde en hjerneblødning, satte vi alt ind for at hjælpe dem. Men i det øjeblik, man bestemte sig for, at de ikke var til at redde, og en anden havde brug for pladsen, blev de kørt over på en anden afdeling, hvor der i stedet for at være en til en-bemanding, måske var tre sygeplejersker til 30 døende patienter. Det er, som om det ingen værdi har at give et menneske en ordentlig død."

"For mig er det også en prioritering, at man vælger at bruge pengene på noget hightech frem for omsorg. Det virker, som om omsorg - og generelt de bløde værdier - ikke er så populære. Det er nemmere at sige, at vi har købt en scanner til x millioner kroner, end at sige, at vi giver vores befolkning en respektfuld og værdig død."

Karin Friis Bach sidder og lytter. Hun begynder først at svare, men afbryder sig selv og siger i stedet:

"Det kommer helt bag på mig, at det er sådan, vi behandler de døende, og at det er så slemt."

"Men i forhold til at prioritere mener jeg, at vi som politikere har et ansvar for at sætte en debat i gang. For vi kommer ikke uden om det spørgsmål. Vi må se på, hvilke behandlinger vi skal tilbyde, og hvor grænserne går for, hvad patienterne kan få."

"Jeg synes ikke, at fagpersonale og læger skal sidde med aben. De sidder selvfølgelig med det konkrete tilfælde, men jeg synes godt, man kan lave nogle overordnede principper, så de også ved, om deres valg er o.k. For lige nu ved de aldrig, om de kan blive hængt ud, hvis de siger nej. Og de aner ikke, om de har politikernes opbakning, for vi har ikke været tydelige med det," siger Karin Friis Bach.

Theis Liebach Smedegaard er på ingen måde færdig med at stille spørgsmål og diskutere forholdene i sundhedsvæsenet. Det er politikeren heller ikke. De snakker, diskuterer og deler erfaringer. Og det ender med et gengældt smil, en selfie og en venneanmodning på Facebook. Diskussionen stopper ikke her.

Emneord: 
Politik
Sekundært sundhedsvæsen
Sundhedsøkonomi
Økonomi

Leder: Investér i sygeplejersker og sundhed

spl_1_2018_lederSygeplejersker er afgørende for sundhedsvæsenet. Det ved vi, men vi kan blive bedre til at forklare det.

19. januar afholdt Dansk Sygeplejeråd sundhedspolitisk topmøde på Christiansborg. Her talte professor i sygepleje og sociologi ved University of Pennsylvania, Philadelphia, Linda Aiken. Hun har i over 20 år forsket i, hvad sygeplejerskers antal, uddannelse og arbejdsmiljø betyder for kvaliteten af pleje og behandling.

Linda Aikens forskning dokumenterer det, vi som sygeplejersker godt ved, men som det fortsat er nødvendigt at understrege. Nemlig at sygeplejersker og deres arbejdsvilkår er afgørende for kvaliteten i sundhedsvæsenet.

Ved at sammenligne data på tværs af lande har Linda Aiken påvist, at antallet af patienter pr. sygeplejerske har en klar effekt på patientdødeligheden. Reduceres antallet af sygeplejersker på et hospital med 10 pct., stiger dødeligheden således med 12 pct. Ligeledes har sygeplejerskernes uddannelsesniveau og et godt arbejdsmiljø en klar positiv effekt på patienternes udbytte af behandlingen.

Senest har Linda Aiken som medforfatter til en OECD-rapport kortlagt, hvordan stadigt flere lande introducerer avancerede sygeplejeroller uden at gå på kompromis med kvaliteten, men derimod med stigende patienttilfredshed og færre genindlæggelser til følge.

Det er budskaber, som er vigtige at fremme.

Relevante beslutningstagere på alle niveauer skal forstå, at investeringer i sygeplejersker og deres arbejdsvilkår er investeringer i et effektivt og sammenhængende sundhedsvæsen.

Lad os derfor sammen blive endnu bedre til at udbrede budskaberne om sygeplejerskernes værdi og potentiale.

Emneord: 
Politik
Sundhedsøkonomi

Værdibaseret forvirring

VÆRDIBASERET STYRING. DRG-takster og økonomiske incitamenter er centrale i det danske sundhedsvæsen. Nu er en ny bevægelse på vej. Værdibaseret styring er redskabet, der skal sætte patienten i centrum og sikre, at hvert forløb bliver vurderet med blik for, hvad der giver mest værdi for patienten. Men DRG kan ikke bare erstattes med ’værdi’. Sundhedseksperter og Dansk Sygeplejeråd advarer om, at forventningerne er alt for høje.

Op til de årlige økonomiforhandlinger mellem regionerne og regeringen er der blæst til kamp mod DRG-takster og ydelsesstyring. Hvis det står til regionerne, så skal de erstattes af værdibaseret styring, og incitamentet skal være værdi for patienten. Forventningen er, at det er ét af de punkter, der står øverst på dagsordenen, når Danske Regioner mødes til generalforsamling 6. april. Formand for Danske Regioner, Bent Hansen, går forrest i kampen for værdibaseret styring:

”Fokus skal drejes væk fra at gøre så meget som muligt så hurtigt som muligt til at gøre det rigtige første gang med den rigtige kvalitet. Det er jo ikke et succesmål for en patient at blive genindlagt, det kan være nødvendigt af faglige grunde i nogle situationer, men vi bruger for mange af ressourcerne på for mange aktiviteter i stedet for at finde de rigtige metoder og modeller,” fastslår Bent Hansen. Han tror på, at det danske sundhedsvæsen indenfor de næste tre til fem år vil bygge på værdibaseret styring.

Dorte Steenberg, næstformand i Dansk Sygeplejeråd, ser både fordele og ulemper ved værdibaseret styring, men hendes fokus er på, hvordan det kan gøres så konkret, at det kommer både patienter og samfund til gode. Det kræver diskussioner om, hvad det betyder for den måde, sundhedsvæsenet er organiseret på, og hvad det vil betyde for sygeplejerskerne.

”Hvad betyder det konkret for anderledes måder at arbejde fagprofessionelt på? Hvad betyder det for faggrænserne, ved vi noget om det? Sætter det i virkeligheden nogle faglige skøn ud af spil? Det synes jeg er nogle af de spørgsmål, der kan rejses,” siger Dorte Steenberg.

De mange ubesvarede spørgsmål er grunden til, at hun er lidt mere forsigtig med at pege på værdibaseret styring som den rigtige løsning.

”Min frygt er, at den positive måde, vi taler om det her på, vil skygge for, at der også er en række problemer. Du kan jo ikke ændre måden at styre på, hvis ikke du så også tænker på, hvad det betyder for organiseringen, strukturer og for personalets autoritet og autonomi i forhold til at træffe beslutninger. Hvordan får sygeplejerskerne den autoritet tilbage, som er blevet taget fra dem i nogle år gennem måden at styre på? For os er det et væsentligt spørgsmål,” siger hun og fortsætter:

”Jeg er bange for, at værdibaseret styring bliver lige så rigidt som DRG-takster og ydelsesstyring, for hvis ikke der følger penge med, så sætter man jo personalet til at administrere elendighed nu blot under overskriften værdibaseret styring.”

Sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet, er heller ikke overbevist: 

”Det, vi har, er ikke godt, men værdibaseret styring er ikke en fuldgyldig erstatning,” fastslår han og fortsætter:

”Selvfølgelig skal vi lave forsøg og indhøste erfaringer. Problemet er, at man har fuldstændig forskruede forventninger i forhold til, hvad det kan komme til at betyde. Værdibaseret styring er det nye sort.”

Sort er ikke bare sort, og når det kommer til værdibaseret styring, står det klart, hvor mange nuancer der er. En række forsøg i Danmark arbejder med konceptet, der er udviklet af den amerikanske økonomiprofessor Michael Porter, men en rapport fra Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA) viser, at det langtfra er klart, hvordan vi skal overføre det til det danske sundhedssystem.

Rapporten har kortlagt seks forsøg med afsæt i Michael Porters koncept, og netop formuleringen ”med afsæt i” er central. Der er langt fra de danske forsøg til det amerikanske koncept.

”Jeg vil nødig dømme regionerne ud fra det, vi har set nærmere på i rapporten. Det er bare det første skridt, og der er gang i nogle processer. Så vores rapport har mest af alt klarlagt, at vi endnu ikke er helt klare på, hvordan vi skal udforme værdibaseret styring i Danmark,” siger en af forfatterne bag rapporten, sundhedsøkonom Betina Højgaard.

Værdibaseret styring består af seks komponenter, der tilsammen danner en model for, hvordan man organiserer et sundhedsvæsen, både økonomisk og praktisk. Men som KORA’s rapport har kortlagt, så lever ingen af de seks forsøg, der er set nærmere på, op til mere end to af komponenterne.

Der mangler evidens

Michael Porters koncept lægger op til betaling for resultater (værdi for patienten) frem for betaling for aktiviteter. Det ser sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet, en stor udfordring i, da han mener, det bliver alt for svært målbart.

”Hvor meget er en succesfuld hofteoperation værd, og hvad skal man sætte det beløb til? For at være helt ærlig så er der ikke en sjæl, der ved det. Men vi kan beregne, hvad det koster at sætte en hofte i. Så derfor er tanken om at belønne kvalitet og ikke aktivitet for naiv,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Ét af de få steder, hvor man har arbejdet med en fuldgyldig version af Michael Porters koncept, er i Sverige, hvor man i syv af 21 regioner laver forsøg med især måling af værdi for patienten og værdibaseret. Bortset fra enkelte PowerPoint-præsentationer er der endnu ikke sluppet data og erfaringer ud, men i slutningen af 2016 blev der indefra rettet kritik mod systemet. 

Særligt vækker det bekymring, at velfungerende specialeorienterede klinikker viger for i stedet at arbejde med patienterne i et flow omkring specifikke patientgrupper. Organiseringen går fra at dreje sig om specialerne til at dreje sig om patienterne. Frygten er, at når man opsplitter de specialiserede klinikker, så går vigtige kompetencer tabt, og det vil i sidste ende skade de selvsamme patienter, som værdibaseret styring sætter i centrum. 

Lægerne på Karolinska universitetshospital har derfor sendt et åbent brev til sygehusdirektør Melvin Samsom, hvor de kræver, at arbejdet skal stoppe, fordi de frygter, at det skader både sundhedsvæsenet og patienterne.

”Lægeforeningen ser en række problemer med at gennemføre de forandringer, der er planlagt af sygehusledelsen. Når velfungerende klinikker med sammenhængende kompetenceområder deles i flere enheder, sker der en tydelig fragmentering af kompetencer, der er meget ulykkelig … Med arbejde i flow, hvor ressourcerne er tættere knyttet til bestemte diagnoser, er der en markant øget risiko for silotænkning,” lyder det bl.a.

Talskvinde for Karolinska Universitetshospitals Lægeforening, Yvonne Dellmark, uddyber til Dagens Nyheter:

”Vi har mange gange spurgt, om der findes evidens fra andre steder, der har arbejdet med værdibaseret styring, men vi har aldrig fået svar. Nu kræver vi, at vi stopper op, for vi ser en risiko for, at klinikkerne smadres, og sygehusvæsenet bliver endnu mere opsplittet, end det allerede er. Konsekvensen bliver, at vi ikke kan fastholde kompetenceområder og uddanne næste generations specialister.” 

Kjeld Møller Pedersen mener, at vi er nødt til at tage det som et alvorligt tegn på udfordringerne ved værdibaseret styring. Den erfaring er vi nødt til at trække på, når vi forsøger os med værdibaseret styring i det danske sundhedsvæsen.

”Vi er bare lige ved at stikke tåen i, og vi er nødt til at have et klart begreb om, hvad vi mener med værdibaseret styring, og hvad vi kan forvente os af det. Det er vigtigt at eksperimentere, det er vigtigt at prøve det af. Men at indføre noget, som vi faktisk dårligt nok ved, hvad er, det forekommer mig at være et meget stort skridt,” siger han.

Han frygter, at forventningerne til værdibaseret styring i det danske sundhedsvæsen er næsten forskruede i forhold til, hvad der er realistisk.  

Forsøg med værdibaseret styring

På Holbæk Medicinsk Fælles Ambulatorium har man i et år arbejdet med værdibaseret styring og derfor været fritaget for DRG-takster og ydelsesstyring. ”Samme dag under samme tag” er visionen for den samlede klynge af ambulatorier, der giver mulighed for færre besøg for patienterne. 

Opgør med DRG-taksterne

I midten af 90’erne var ventelisterne til landets sygehuse så lange, at man var nødt til at indføre et nyt system, der skulle hjælpe til at nedbringe dem. Samtidig ville man gøre op med et system for afregning, der ikke tog højde for, hvor kompliceret eller tidskrævende en behandling var. Svaret blev DRG-takster. 994 forskellige takster, for at være helt præcis. 

Nu er ventelisterne nedbragt, og DRG-taksterne bruges til at presse sundhedsvæsenet på effektivitet. Flere aktiviteter = flere penge. Dermed skabte det økonomiske incitament til at øge aktiviteten et fragmenteret behandlingssystem, hvor der var mere fokus på at tjene budgettet hjem end på, hvad der var bedst for patienten.

”Udfordringen for sygeplejerskerne er, at de er blevet flyttet væk fra deres sengeafsnit, men til gengæld udnytter de rigtig meget, at der er andre specialer at samarbejde med og spørge til råds,” fortæller sygeplejerske og afsnitsleder Lone Glistrup.

Hun har været med fra starten og føler, at det gør en stor forskel for patienterne.

”Vi har arbejdet med at koble forløbene og set på, hvordan vi med størst værdi for patienten kan planlægge det ambulante forløb. Det er en udfordrende opgave (håndholdt af sekretærer) at få koblet patientens ambulante besøg på tværs af speciale og faggrupper, men det har stor betydning for patienten, siger Lone Glistrup.

At organisere flere specialer i en samlet gruppe er bare én af måderne, der bliver arbejdet med værdibaseret styring i Danmark på. Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk afdeling på Aarhus Universitetshospital griber det an fra en anden vinkel, men stadig med fokus på, hvad der giver patienten værdi.

Region Midtjylland er den region i landet, der har længst og størst erfaring med værdibaseret styring. Ni afdelinger har i en treårig projektperiode været fritaget for ydelsesstyring. Samtidig har afdelingerne selv opstillet mål, der giver værdi for patienterne og faglig mening for de professionelle. Erfaringerne fra projektet blev kaldt ”Ny Styring i et Patientperspektiv”, og det har dannet grundlag for, at alle hospitaler i Region Midt nu er fritaget fra ydelsesstyring.  

Ifølge oversygeplejerske på Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk afdeling på Aarhus Universitetshospital, Mette Qvortrup Holsting, handler det bl.a. om at lade sygeplejersker bruge deres faglige dømmekraft i langt højere grad.

I de tre år, den kæbekirurgiske afdeling har arbejdet med ny styring, har de f.eks. ud fra brugerinddragelse og på patientens præmisser indført mere behandling, der gennemføres samme dag.

”Vi udskriver også vores patienter tidligere. Ved at inddrage patienterne og forberede dem godt på en tidligere udskrivelse synes patienterne jo faktisk, det er meget bedre at være hjemme. F.eks. børn opereret for ganespalte eller voksne, som har været igennem en større kæbeoperation, går hjem samme dag eller næste dags morgen, og patienterne er rigtig godt tilfredse med den mulighed,” siger Mette Qvortrup Holsting, som også sætter ord på den bekymring, fagfolk kan have i forbindelse med at gå væk fra ydelsesstyring.

”Det er klart, at hvis man fra politisk side kun måler DRG-point og sammenligner dette på tværs af landet, så får vores afdeling færre DRG-point. Men vi skaber samme eller større værdi for patienterne. Det at arbejde ud fra værdibaseret styring øger opmærksomheden på at gøre det, der skaber værdi for patienterne og giver faglig mening. Med værdibaseret styring får vi mulighed for at udfordre vanetænkningen, bryde med for meget standardiseret behandling og styrke tilliden til, at vores dygtige medarbejdere bruger deres faglige dømmekraft til - sammen med patienten - at vurdere den enkelte patients behov. Dermed opnår vi bedste behandling i samspil med patienterne,” siger Mette Qvortrup Holsting. 

Sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen betegner sig selv som ”én af de frie fugle, der skal stille de kritiske spørgsmål”, og han har ikke meget tilovers for værdibaseret styring som titel for det, der er i gang i Danmark.

”KORA konkluderer i deres rapport, at regionernes seks forsøg ikke har meget lighed med værdibaseret styring, så i virkeligheden kunne der også godt ske det, at vi gjorde sagen en stor tjeneste ved at neddæmpe den retorik og kalde det noget andet. Systematisk afprøvning af alternativer til den eksisterende styringsmodel er vigtigt – uanset hvad.” 

2017-4-tema-porter
Michael Porters værdibaserede styring bygger på hans erfaring med økonomi og ledelsesstrategi.
Foto: TED talks

Porters principper

Værdibaseret styring er en måde at organisere sundhedsvæsenet på. Idéen er udviklet af professor Michael Porter ved Harvard Business School. Værdibaseret styring er inddelt i seks komponenter, der spiller hver sin rolle i forhold til at sikre patienter den bedst mulige værdi i behandlingen.

1. Behandlingen skal organiseres i integrerede enheder. Flere specialer samles om en patientgruppe i centre eller klynger.

2. Resultat (outcome) og omkostninger skal opgøres for hver enkelt patient. Det bedst mulige resultat for den enkelte patient efter behandling bliver stillet op. Opgørelse af alle omkostninger i forbindelse med patientens forløb på tværs af sektorer og endda udenfor sundhedsvæsenet, f.eks. at man indregner sygedagpenge.

3. Samlet betaling for hele patientforløb i stedet for betaling for enkeltydelser. Afregning for samlede forløb på tværs af sektorer.

4. Integreret sundhedsvæsen, hvor aktiviteterne for en patientgruppe samles og koordineres.

A. Afskaffelse af ydelser uden høj værdi for patienten.

B. Få udbydere. Når mange patienter med samme problem samles ét sted, bliver behandlingen mere effektiv.

C. Placere ydelser rigtigt. Mindre komplekse problemer kan flyttes ud af hospitalerne og tættere på patienterne.

D. Integrering af behandlinger, f.eks. kan patienten modtage genoptræning et andet sted, end operationen er foretaget.

5. Udvidelse af geografisk optageområde. Skal sikre, at specialiserede tilbud dækker så stort et område, at kompetencer kan samles, og øget kvalitet kan tilbydes patienterne.

6. Opbygning af relevant it-platform, så personale kan trække resultater ud og udveksle oplysninger på tværs af afdelinger, specialer og sektorer.

 

2017-4-tema-sort

TEMA: DET NYE SORT, I FLERE NUANCER

Værdibaseret styring er den nye åbenbaring for fremtidens sundhedsvæsen. Nu skal det handle om at give den behandling, der giver mest ’værdi’ for patienten. Sådan lyder visionen fra regionerne, der har sat gang i forsøg over hele Danmark. Men den nye styring stritter i mange retninger, og der mangler evidens på området. Sundhedsforskere siger, at der er lang vej igen, og advarer mod at tro, at alle problemer bliver løst med det nye styringsværktøj. Dansk Sygeplejeråd frygter, at faggrænser og sygeplejefaglige kompetencer kommer under pres.

 

Emneord: 
Ledelse
Omorganisering
Sundhedsøkonomi
Økonomi

Finanslov: Ja, presset er kommet for at blive

Personalet i sundhedsvæsenet er hårdt presset mange steder, lyder det fra både sygeplejersker og Arbejdstilsynet. Men hvordan kan det egentlig være, når der de seneste år er kommet flere penge? Og hvad sker der med arbejdspresset, hvis regeringens forslag til finanslov og 2025-plan føres ud i livet? Det spørger vi fire kendere af systemet om.

2016-11-per_christiansenPer Christiansen, Hospitalsdirektør, Rigshospitalet

Formår vi at sige fra?

Hvor kommer presset fra?
Der er flere ældre, flere syge og i det hele taget flere borgere i Danmark, og væksten i midlerne til sundhedsvæsenet står ikke mål med udviklingen. Det har man så hidtil klaret ved produktivitetsstigninger, og det betyder, at der er nogle, der løber hurtigere. Vi mærker nu, at det bliver tiltagende svært at finde besparelser, som ikke er patientkritiske eller serviceforringende.

Er presset kommet for at blive?
Vi har aldrig haft så godt et sundhedssystem, som vi har i dag. Men det vil være under pres, uanset hvilken regering der sidder. Det er et levevilkår, som vi alle har vænnet os til. Men vi, der har ansvaret, skal undgå som automatreaktion at sige "vi er vant til at spare 2 pct., så det kan vi også i år". Vi skal lytte og høre, hvad reaktionerne er. Efter skandalen i Skat tænker jeg over, om vi i sundhedsvæsenet formår at sige fra på det rigtige tidspunkt, før presset går ud over patientsikkerheden.

Hvordan ser løsningerne ud?
Samfundet er nødt til at prioritere. Vil man f.eks. blive ved med at bruge mange ressourcer på dyre intensivafdelinger, selvom behandlingen for nogle patienter er udsigtsløs? Desuden kan vi prioritere forskning, innovation og udvikling højere, fordi nye løsninger og behandlinger i fremtiden gør os i stand til at løfte opgaven billigere og bedre.

 

2016-11-dorthe-ehlersDorthe Sølvkær Ehlers FTR-suppleant for sygeplejersker og radiografer, Aarhus Universitetshospital

Vi er en fabrik

Hvor kommer presset fra?
Presset opstår, fordi der ikke er nok penge til alle de opgaver, der nu engang er i sundhedsvæsenet. Der er et konstant krav om at øge produktiviteten med 2 pct., der er stigende udgifter til ny, dyr medicin og behandling, og så bliver vi presset af de langsigtede planer, som ikke holder, når de implementeres. Samtidig er sygeplejen i dag kendetegnet af høj kompleksitet.

Er presset kommet for at blive?
Det tror jeg desværre, og jeg frygter, hvordan det vil præge vores syn på sundhedsvæsenet og samfundet fremover. Mange oplever et enormt arbejdspres, og at det ikke er muligt at yde sygepleje på det høje faglige niveau, som patienterne har behov for – eller måske endda krav på. Driften og kassetænkningen bliver styrende. Vi er en fabrik, hvor patienterne opfattes som kunder. Arbejdsglæde er ikke længere en selvfølge, og der er tendens til, at systemet ikke længere tager hånd om hele patienten.

Hvordan ser løsningerne ud?
Hvis vi ikke skal ud og prioritere, hvilke behandlinger vi skal tilbyde patienterne, skal der tilføres flere penge til sundhedsvæsenet. Det ville også gøre en forskel, hvis sektorerne samarbejdede bedre om ét samlet sundhedsvæsen: fælles økonomi, mål og strategi. Kun derved kommer patienterne/borgerne i centrum. Men vi må ikke resignere, og vi skal blive ved med at fortælle om vores dagligdag og prøve at påvirke udviklingen.

 

2016-11-kjeldKjeld Møller Pedersen, Sundhedsøkonom, Syddansk Universitet

Smalhals de kommende år

Hvor kommer presset fra?
Der er to forklaringer. Den ene har med demografi at gøre. Der bliver flere ældre og flere, der bruger sundhedsvæsenet og stiller krav til det. Den udvikling kan man ikke stoppe. Den anden forklaring har med ny behandling at gøre, fordi noget af den nye medicin er relativt dyr og tager mange af de ressourcer, der bliver tilført. Det kan gå ud over personaleressourcerne og give sig udtryk i, at personalet nogle steder oplever sig presset. Andre steder kan det sætte personalet under pres, at man går i gang med drastiske omlægninger af arbejdsgange for at effektivisere. Men med til billedet hører, at personalet målt i absolutte tal ikke er faldet i de seneste år, tværtimod. Men dermed har jeg ikke sagt, om tallet er steget nok.

Er presset kommet for at blive?
Svaret er ubetinget ja, for kigger vi på 2025-planen, er der ikke en fortrinsstilling til sundhedsvæsenet, og der ligger helt klart stadigvæk et pres for effektivisering. Det er helt uomgængeligt. Der vil være smalhals i de kommende år.

Hvordan ser løsningerne ud?
Der er ikke noget columbusæg. Det handler fortsat om at øge produktiviteten, uden at det går ud over kvaliteten. Desuden er en af løsningerne, at nogle presser på og siger "vi kan ikke klare os for de penge", og det ønske vil så indgå i den samfundsøkonomiske prioritering mellem f.eks. indkøb af kampfly og andre udgifter.

 

2016-11-ulla-astmanUlla Astman (S), Regionsrådsformand i Region Nordjylland og formand for Danske Regioners Sundhedsudvalg

Brug for ekstra midler

Hvor kommer presset fra?
Vi har fået flere penge til sundhed, men vi har også fået flere opgaver. Derfor omprioriterer vi i alle regioner i øjeblikket og gør det, som medierne kalder besparelser. I de seneste fem år har vi løst 3 pct. flere opgaver om året, og mange steder har man klaret det inden for den samme økonomiske ramme, så vores personale har rigtig travlt.

Er presset kommet for at blive?
Ja, det ser det ud til, når vi kigger på, hvad der er lagt inden i vækstraterne. Vi har en stram økonomiaftale for 2017, og den skal vi selvfølgelig løfte. Men samtidig er vi nødt til at sige til Folketing og regering, at der er brug for et generelt løft inden for sundhed ud over de 0,5 pct. til velfærd, som regeringens 2025-plan lægger op til. For det hjælper ikke på den ortopædkirurgiske eller medicinske afdeling, at der nu kommer flere penge til kræftbehandling. Vi er nødt til at sikre et generelt løft i forhold til det stigende antal patienter og opgaver, for der er en grænse for, hvor meget vi kan effektivisere.

Hvordan ser løsningerne ud?
Her og nu kigger vi meget på, hvordan vi kan organisere vores opgaver mere effektivt. Men der er en grænse for, hvor få mennesker vi kan være, og hvor meget vi kan omlægge og organisere os ud af problematikkerne. Derfor håber jeg på, at der er en forståelse for, at der efter 2017 skal ekstra midler til sundhedsområdet generelt.

Regeringens planer for sundhed

Regeringen har aftalt med regionerne, at de får i alt 109 mia. kr. i 2017. Det er 0,1 pct. – eller ca. 200 mio. kr. – mere end i 2016. Desuden lægger forslaget til finanslov for 2017 op til:

  • 320 mio. kr. til Kræftplan IV
  • 180 mio. kr. til svage ældre – hovedsageligt beboere på plejecentre
  • 70 mio. kr. til øvrige prioriteringer på sundhedsområdet, bl.a. tandpleje, nationale kliniske retningslinjer og udvikling af personlig medicin.

I sin nye 2025-plan vil regeringen give op til 1 mia. kr. årligt til en "velfærdspulje" til bl.a. sundhed. 2025-planen varsler en vækst i de offentlige serviceudgifter på 0,5 pct. om året. Det er mindre end de ca. 0,6 pct., som serviceudgifterne ifølge Finansministeriet skulle stige, hvis de skulle følge med den demografiske udvikling.''

 

 

Emneord: 
Sundhedsøkonomi
Økonomi

Krav: Mere sundhed for de samme penge

Ansatte i sundhedsvæsenet skal i 2017 levere hurtigere udredning, mere behandling og mere sundhed for næsten de samme penge. Det kan betyde fyringer, navnlig i Region Hovedstaden. Dansk Sygeplejeråds formand, Grete Christensen, kalder udviklingen ”utryg”.

Mere vil have mere. Kernetropperne i det danske sundhedssystem har i de seneste mange år leveret et stadigt mere effektivt sundhedsvæsen. I dag løser 72 sygehusansatte de samme opgaver, som 100 sygehusansatte gjorde i 2001, viser beregninger fra Dansk Sygeplejeråd. Og presset fortsætter med uformindsket styrke, efter at regeringen og Danske Regioner den 9. juni indgik en aftale om økonomien i 2017.

Aftalen var med regionsformand Bent Hansens (S) ord det ”muliges kunst” og førte til en vækst i regionernes økonomi på blot 0,1 pct. Samtidig advarede Bent Hansen om, at der kan komme fyringer, og at der fortsat er brug for ”at tilføre regionerne nye penge, så vi kan løfte kvaliteten i sundhedsvæsenet.” 

Formand for Dansk Sygeplejeråd, Grete Christensen, mener, at økonomiaftalen skaber utryghed og betyder et endnu mere presset arbejdsmiljø med deraf følgende risiko for forringet patientsikkerhed.

”Vi er nu igen i en situation, hvor regeringen vil have flere opgaver løst for de samme penge, selv om sygeplejerskerne mange steder ikke kan løbe stærkere,” siger Grete Christensen, der har svært ved at få øje på regeringens målsætning om et trygt og godt sundhedsvæsen. 
oekonomitabel1
”Hvis den vision skal blive til noget, må politikerne pege på, hvilke opgaver de vil skære bort, for ellers hænger det ganske enkelt ikke sammen,” siger hun. 

Den største sparerunde i historien

Økonomiaftalen blev indgået kun få dage efter, danskerne i en stor spørgeundersøgelse gav sundhedsvæsenet en lunken karakter på 6,7 på en skala fra 0 til 10 på spørgsmålet om, hvorvidt vi har et ”godt og velfungerende” sundhedsvæsen. Samtidig mener over halvdelen af danskerne, at det er nødvendigt at insistere på at få den rigtige behandling, viser undersøgelsen gennemført af Mandag Morgen og Trygfonden.

Landet over melder både sundhedsøkonomer og regioner ud, at økonomiaftalen er meget stram og ikke levner luft til nye initiativer af betydning. I Region Hovedstaden advarer regionsrådsformand Sophie Hæstorp Andersen (S) i store bogstaver om, at aftalen ikke giver regionen de penge, som sundhedsvæsenet ifølge prognoserne har brug for til at tage sig af flere ældre, betale for medicin og introducere nye behandlinger.

”Der er ingen tvivl om, at vi skal ud i den største sparerunde i regionens historie – formentlig mere end en halv milliard,” siger Sophie Hæstorp Andersen. 

I Region Midtjylland vil regionsrådsformand Bent Hansen ”gøre alt for”, at aftalen ikke medfører fyringer. 

Presset af dyr medicin og flere patienter

Regionsrådsformand Stephanie Lose (V) i Region Syddanmark forventer ikke, at aftalen vil udløse besparelser i 2017, men beskriver udfordringen som stor:

”Sundhedsvæsenet presses af dyr medicin, demografi og flere patienter med f.eks. kræft. Der er samtidig løbende behov for at følge med i udviklingen i behandlingstilbud på internationalt niveau. Og alt i alt kan det ikke håndteres med meget lave vækstrater,” siger hun.
oekonomitabel2
Region Sjælland varsler mådehold og stramme prioriteringer, men regionsrådsformand Jens Stenbæk (V) forventer at få ”enderne til at mødes i vores budget”. I Region Nordjylland havde regionsrådsformand Ulla Astman (S) ønsket, ”at penge og opgaver skulle følges ad, og at vi med aftalen kunne løfte kvaliteten”. Nu bliver det en vanskelig budgetlægning, hvor der næppe er plads til mange nye tiltag og idéer, siger hun.

Ingen ekstra penge til kommunerne

Kommunerne får heller ikke ekstra penge til sundhed i 2017. Det fremgår af økonomiaftalen, der blev indgået den 10. juni mellem KL og regeringen.

Men kommunerne får dog ifølge Grete Christensen bedre mulighed for at sikre velfærd for børn, unge og ældre, fordi de – hvis Folketinget bakker op – slipper af med det såkaldte omprioriteringsbidrag, som er en årlig betaling på 1 pct. af budgetterne til staten. I stedet indføres et effektiviserings- og moderniseringsprogram, som bl.a. sker ved hjælp af digitalisering og velfærdsteknologi. 

Grete Christensen havde dog gerne set, at der var sat penge af til at prioritere forebyggelsesindsatsen, men fremhæver samtidig regeringens indsats i forhold til handleplanen for den ældre medicinske patient. 

Økonomiaftalen 

Økonomiaftalen giver regionerne knap 109 mia. kr. i 2017. Det er 0,1 pct. – eller 200 mio. kr. – mere end i 2016, da regionerne fik et løft på 2,4 mia. kr. I 2017 skal regionerne bl.a.:
•    håndtere en generelt stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser
•    indføre patientansvarlig læge 
•    leve op til nye regler om udredning: Patienter kan fra 1. oktober 2016 tage på privathospital, hvis de ikke er udredt på de offentlige sygehuse inden for en måned 
•    leve op til udvidet, frit sygehusvalg efter mere end en måneds ventetid på behandling
•    levere mere arbejde for de samme penge gennem produktivitetsforbedringer på 2 pct.
•    løfte kapaciteten til udredning og skånsom kirurgi på kræftområdet 
•    tage ny, effektiv medicin hurtigere i brug og minimere spild af medicin
•    forbedre indkøbs- og udbudsforretningen i regionernes medicinindkøb, Amgros
•    forbedre sammenhængen mellem sundhedsindsatsen i regionerne og kommunerne
•    styrke indsatsen for den ældre medicinske patient
•    effektivisere regionernes indkøb og opnå milliardbesparelser i 2020 i forhold til 2015.

 

Emneord: 
Sundhedsøkonomi
Økonomi

2 procent mere

I november indgik fire borgerlige partier forlig om finansloven for 2016. Partierne sagde bagefter, at der kommer et ”markant løft” af sundhedsområdet på 2,4 mia. kr. Men hvor markant er det egentlig, og hvad skal pengene gå til?

2015-14-finanslov1Midt i en offentlig sparetid valgte partierne bag finansloven for 2016 at sætte flere penge af til sundhed. 2,4 mia. kr. blev øremærket til initiativer som hurtigere udredning, færre patienter på gangene og en bedre indsats for demente. Politikerne kaldte det ”et markant” løft. Sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen nøjes med at konstatere, at der i hvert fald kommer flere penge.

”Der er tale om en stigning, som er lidt større, end vi har været vant til de seneste år. Men de 2,4 mia. skal ses i sammenhæng med, at de regionale sundhedsudgifter er ca. 106 mia. kr. Det betyder, at løftet kun er lidt over 2 pct.,” siger han og tilføjer, at Danmark stadig ligger i den bedre fjerdedel blandt OECD-lande, når man ser på, hvilken andel af bruttonationsproduktet der bruges på sundhed.

Ifølge Sundhedsministeriet er 2013 det seneste år, vi har en samlet opgørelse over forbruget på hele sundhedsområdet, fordelt på sektorer. Det år brugte vi i Danmark 152,3 mia. kr. på sundhedsvæsenet, fortæller publikationen ”Status på sundhedsområdet – September 2015”. Se figur herunder.

Formanden for Dansk Sygeplejeråd, Grete Christensen, er glad for, at sundhedsvæsenet får flere penge i en tid, der er præget af besparelser i det offentlige.

”Sundhedsministeren har sagt, at vi nu kan komme overbelægningen til livs. Men det er der ingen garanti for med de her penge. Vi har fortsat et sundhedsvæsen, som er ekstremt presset, og samtidig skærer man ned og fyrer medarbejdere i næsten alle regioner. I fremtiden er der lagt op til yderligere en stigning i aktivitetsniveauet, og selv om der nu kommer flere penge, rækker de desværre ikke i forhold til den udvikling.”

Finanslovsforliget blev indgået af Venstre-regeringen med Dansk Folkeparti, Liberal Alliance og Det Konservative Folkeparti.

2015-14-finanslov2

Emneord: 
Sundhedsøkonomi

Alkoholforebyggelse i hospitalsregi - udfordringer og perspektiver

Den danske alkoholkultur er kompleks, og initiativerne til forebyggelse skal derfor udgøres af forskellige elementer og tilbud.
Mål med artiklen
  • At bidrage til alkoholforebyggelse i hospitalsregi.
  • At anvise konkrete initiativer baseret på nationale anbefalinger, evidens samt erfaringer fra Aalborg Universitetshospital.
  • At anbefale folkesundhedsmæssige initiativer med henblik på en målrettet indsats over for de komplekse karakteristika den danske alkoholkultur.

Alkoholforbruget i Danmark er højt med et gennemsnitligt årligt forbrug på 11,3 liter ren alkohol pr. indbygger over 14 år. Til sammenligning er det årlige forbrug i Norge 6,2 liter; 6,7 liter i Sverige og 9,7 liter i Finland blandt mennesker ≥ 15 år (1). Ydermere er Danmark det land i Europa, hvor flest angiver at drikke alkohol (93 pct.) (2).

Det estimeres, at 860.000 danskere drikker over Sundhedsstyrelsens anbefalinger for højrisikoalkoholforbrug (storforbrug); ca. 585.000 drikker alkohol på skadeligt niveau, og 140.000 er klassificeret som alkoholafhængige (3). Alkohol er således et væsentligt folkesundhedsmæssigt problem i Danmark, og sygeplejersker spiller en central rolle i forhold til forebyggende og sundhedsfremmende initiativer i såvel primær som sekundær sektor.
 

Formål og metode

Denne artikel bygger på elementer af den ene forfatters ph.d.-afhandling, der havde til formål at undersøge alkoholbrug i Danmark i et folkesundhedsmæssigt perspektiv. Artiklen har til formål at præsentere nogle af undersøgelsens fund og diskutere disse fra en folkesundhedsmæssig og sygeplejefaglig synsvinkel.

Formålet er endvidere at bidrage til forebyggelsesarbejdet specifikt i hospitalsregi med anvisning af konkrete initiativer baseret på foreliggende nationale anbefalinger, evidens samt erfaringer fra Aalborg Universitetshospital. Hovedbudskabet er, at det er nødvendigt at iværksætte forskellige folkesundhedsmæssige initiativer med henblik på en målrettet indsats over for de komplekse karakteristika af dansk alkoholkultur.
 

Alkohol

Alkohol er et organisk opløsningsmiddel, der kan føre til vital organskade og således risiko for udvikling af hjerte-kar-, lever- og mave-tarm-sygdomme samt kræft i f.eks. mundhule, hals, spiserør, lever, tarme og bryst (4,5). Ca. 3.000 dødsfald svarende til 5 pct. af alle dødsfald er alkoholrelaterede, og alkohol resulterer i 50.000 tabte leveår for mænd og 20.000 for kvinder (6). Omkostningerne ved alkoholforbruget er vurderet til 6-10 mia. kr. pr. år, hvor omkring 3 mia. kr. anvendes i sundhedsvæsenet (6). Selv om det samlede alkoholforbrug er højt, drikker de fleste danskere i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Alkoholrelaterede problemer er imidlertid ikke kun forbundet med de mennesker, der er afhængige af alkohol, men også med dem, der af og til drikker sig berusede eller af og til drikker mere alkohol end anbefalet. Kendskab til drikkevaner og ikke bare det samlede alkoholindtag er derfor vigtigt for at forstå sammenhængen mellem alkoholforbrug, sygelighed og dødelighed (7).

En ældre undersøgelse viser, at ca. 20 pct. af indlagte patienter på kirurgiske og medicinske afdelinger har en behandlingskrævende alkoholafhængighed (8). For stort alkoholforbrug resulterer årligt i 28.000 hospitalsindlæggelser, 10.000 skadestuebesøg og 72.000 ambulante besøg, mens 150.000 ekstra kontakter hos praktiserende læger skyldes alkoholrelaterede problemer (9).

Selvom disse patienter normalt er velorienterede, kender ikke alle til de sygdomme, som skyldes for stort alkoholforbrug, og de fleste patienter indlægges pga. årsager, de ikke selv forbinder med alkoholforbrug, f.eks. kredsløbssygdomme, skrumpelever, brystkræft mv. De fleste er velstillede danskere, der ikke er decideret alkoholafhængige, men som drikker over genstandsgrænsen (10). Således vil sygeplejersker møde patienter med alkoholrelaterede problemer i mange forskellige sammenhænge, hvilket skaber rig mulighed for iværksættelse af systematiske forebyggende og sundhedsfremmende initiativer (11,12).
 

Dansk alkoholkultur

Dansk alkoholkultur er i medierne og litteraturen blevet vidt beskrevet, f.eks. som beruselseskultur, drankernation, liberal alkoholkultur, våd alkoholkultur mv. (13,14). Betegnelser, der giver indtrykket af et overordnet højt forbrug, let tilgængelighed og få begrænsninger på alkoholindtag. Kulturelle beskrivelser af danskernes alkoholbrug er således ofte knyttet til alkoholmængde og frekvens frem for befolkningens opfattelser af de betydninger og meninger, der er forbundet med at drikke alkohol.

Med interesse for alkoholkultur er det endvidere relevant at betragte de steder og situationer, hvor vi drikker alkohol. Det vil sige dér (og med hvem), hvor alkoholkulturen udleves, idet analyser af drikkekontekster er væsentlige for forståelsen af sammenhængen med alkoholbrug og dens skadelige konsekvenser (15). Formålet med ph.d.-projektet var derfor at undersøge kulturelle aspekter ved alkoholbrug i Danmark; herunder drikkekontekster og de betydninger og forestillinger, der er forbundet med alkoholbrug.
 

Undersøgelsen i korte træk

Undersøgelsen anvendte en mixet metodetilgang, der bestod af både kvantitative og kvalitative studier. Det indledningsvise kvantitative studie (studie I) anvendte data fra Sundheds- og Sygelighedsundersøgelsen 2005 (SUSY 2005) til at beskrive drikkekontekster i relation til køn og alder. Ud af de 21.832 personer, der blev inviteret til at deltage, var der 14.566, der deltog i undersøgelsen (responsrate 66,7 pct.). Det efterfølgende kvalitative studie (studie II) anvendte fokusgruppeinterview til at undersøge de forestillinger og betydninger, der er forbundet med alkoholbrug; særligt med fokus på drikkekontekster og kulturelle normer. Der blev udført fem fokusgruppeinterview med fem til seks deltagere i hver gruppe. Ud af de 28 personer, der blev inviteret, deltog 27 (13 mænd og 14 kvinder) i alderen 16 til 82 år. Deltagerne blev rekrutteret fra den generelle befolkning og var normale alkoholforbrugere, dvs. ikke abstinente eller med kendte alkoholrelaterede problemer. Der anvendtes tematisk analyse samt konversationsanalyse til at analysere indhold og interaktioner mellem fokusgruppedeltagere og deres indvirkning på dataindholdet.
 

Resultater

Undersøgelsen viste, at alkohol er accepteret og forventet i det danske samfund, hvilket skaber et kulturelt pres på individer og grupper om at drikke socialt. Den enkelte forventer det af sig selv, at drikke alkohol, ligesom det forventes af andre. Det gør, at det kan være svært at sige nej til alkohol, hvis man bliver det tilbudt. I den forbindelse blev det tilsvarende fremhævet, at det ”ikke er normalt ikke at drikke”, og således fremstår man som ”Karen Kedelig”, hvis man ikke drikker alkohol som forventet. Alkoholforbrug over Sundhedsstyrelsens anbefalinger blev for nogle betragtet som normalt, så længe alkoholtypen var i overensstemmelse med reglerne for drikkekonteksten.

Stop og tænk
  • Hvordan arbejder I med alkoholforebyggelse i jeres afdeling?
  • Hvordan oplever I mødet med patienter med alkoholstorforbrug?
  • Hvilke udfordringer synes især at påvirke jeres mulighed for at arbejde med alkoholforebyggelse?
  • Hvilke muligheder har I for at henvise patienter til en forebyggelsessamtale?
  • Hvordan vurderer du dit eget forbrug af alkohol?

Den sociale gruppe havde en stærk ekstern indflydelse på den enkeltes drikkevalg og oplevelser, hvilket kom til udtryk i alle aldersgrupper, og således ikke kun var et fænomen blandt danske unge. Undersøgelsen viste endvidere, at alkohol blev betragtet som en hyggelig og social nødvendighed, og der var tendens til at fokusere på alkohols positive virkninger. Denne positive opfattelse kom ydermere til udtryk på den måde, deltagerne talte om at nyde alkohol modsat at drikke alkohol, der var forbundet med alkoholproblemer. Det vil sige, at selvom en mindre del af gruppedrøftelserne omhandlede forebyggelse af alkoholrelaterede problemer, var deltagernes beretninger og ordvalg ofte forbundet med positive ordvalg, hvilket ydermere indikerer, at alkohol er forbundet med noget positivt og rart.
 

Drikkekontekstens betydning

Den indledende kvantitative undersøgelse viste, at mere end 68 pct. af studiepopulationen angav at drikke alkohol i sociale sammenhænge såsom hjemme hos/på besøg hos familie og venner eller i festsammenhænge. Størstedelen af storforbrugere drak også alkohol i sociale sammenhænge. Den efterfølgende kvalitative undersøgelse gjorde det muligt at udforske disse tendenser nærmere samt at skabe dybere indsigt i de kulturelle normer, der vedrører alkoholbrug i forskellige sammenhænge.

På spørgsmålet om, hvor deltagerne drak/ikke drak alkohol, kom det frem, at alkohol indgik i og var forventet i de fleste sammenhænge, f.eks. fester, besøg hos venner og familie, fødselsdage, begravelser, barnedåb, konfirmationer mv., mens der var få sammenhænge, hvor alkohol blev betragtet som upassende (i forbindelse med bilkørsel, arbejde og nogle sportssituationer). Alkoholbrug alene blev forbundet med alkoholrelaterede problemer, men det blev betragtet som legitimt at drikke alene, hvis det var forbundet med en form for aktivitet; f.eks. at drikke et glas vin i forbindelse med madlavning.

Fokusgruppeundersøgelsen komplementerede den indledningsvise kvantitative undersøgelse og viste, at den sociale kontekst var en vigtig determinant, der syntes at underkende alkoholmængden i forhold til deltagernes opfattelse af et legitimt alkoholbrug. Den sociale kontekst legitimerer sig selv ved at være social, og på denne måde synes alkoholmængden ikke at være væsentlig, selvom den overskrider Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Alkoholbrug i sociale sammenhænge spiller således en væsentlig rolle i opfattelsen af et legitimt alkoholbrug og synes at underkende den faktiske alkoholmængde.

Diskussion
Dette projekt har været medvirkende til at identificere flere folkesundhedsmæssige og sygeplejefaglige udfordringer: For det første eksisterer der nogle stærke kulturelle opfattelser i form af en accept af og forventning om at drikke alkohol i forskellige (og mange) sammenhænge.

For det andet har drikkekonteksten en væsentlig indflydelse på en drikkesituations normalitet og legitimitet og synes til en vis grad at underkende alkoholmængden.

For det tredje er adfærdsændring set ud fra et sundhedsfremmende perspektiv rettet mod at ændre negativt til positivt, men alkohol er for mange forbundet med noget positivt, hvilket medfører en særlig kompleks problemstilling. For hvorfor skulle man ændre sin adfærd, når alkohol betragtes som sundt, forbundet med hyggelige sociale situationer og positive betydninger (og alle andre gør det)?

Storforbrug af alkohol er, sammen med fedme, undervægt, rygning og fysisk inaktivitet, associeret med livsstilssygdomme, øget morbiditet og mortalitet. Med udgangspunkt i Den Danske Kvalitetsmodel skal patienters sundhedsmæssige risiko derfor vurderes på grundlag af livsstilsfaktorer, ligesom relevante patienter tilbydes intervention (16). En styrkelse af forebyggelse gennem tidlig opsporing og registrering af patientens risikofaktorer skal støtte sundhedspersonalet i vurderingen af, hvem der har behov for en motiverende, forebyggende og sundhedsfremmende indsats på sygehuset eller i almen praksis og i kommunen. Dette betyder, at alle patienter bør KRAM-screenes (Kost, Rygning, Alkohol og Motion) med henblik på en systematisk sundhedsmæssig risikovurdering, herunder identifikation af en eller flere risikofaktorer til opfølgning med forebyggelsessamtale eller andre tilbud.
 

Husk patientens egen opfattelse

Dette sammenholdt med ovenstående udfordringer betyder for klinisk praksis, at det er væsentligt at medtænke og betragte de forestillinger og betydninger, der er forbundet med patientens egne opfattelser af et normalt alkoholforbrug, herunder den kulturelle accept og forventning til alkoholbrug i forskellige sammenhænge. Alkoholbrug over Sundhedsstyrelsens anbefalinger er for nogle betragtet som normalt, ligesom socialt alkoholbrug er betragtet som uproblematisk (især hvis det er rødvin). Af sundhedsmæssige årsager bør sådanne forestillinger og betydninger inddrages i vurderinger og interventioner til patienter.

Undersøgelsen har været medvirkende til at fremhæve forskelligartede risikoforståelser mellem den generelle befolkning og sundhedsmyndighederne, der bl.a. kommer til udtryk i forhold til risikoen for at blive syg vs. chancen for at leve. For mens den seneste alkoholkampagne fra Sundhedsstyrelsen fremhæver, at alkohol øger risikoen for cancer og andre sygdomme, giver deltagerne i undersøgelsen udtryk for, at det ikke er normalt ikke at drikke, og at alkohol er forbundet med det gode liv.

Tilsvarende fremhæver Sundhedsstyrelsen, at man som kvinde maksimalt bør drikke 7 genstande om ugen, mænd maksimalt 14, mens undersøgelsen peger på, at alkoholbrug, herunder alkoholstorforbrug, foregår i mange sammenhænge, heraf flere sociale som f.eks. på besøg hos familie og venner eller i festsammenhænge, ligesom den sociale drikkekontekst spiller en væsentlig rolle i legitimeringen af alkoholbrug, hvilket er medvirkende til, at alkoholmængden til en vis grad underkendes (17).

Slutteligt fremgår det af Sundhedsstyrelsen, at man ikke bør drikke alkohol (i visse mængder), mens undersøgelsens fokus på kulturelle opfattelser viste, at man faktisk bør drikke alkohol, det er accepteret og forventet, og således skal der en god undskyldning til for at takke nej. Pointen er ikke, at Sundhedsstyrelsen leverer et forkert budskab. Kampagnen er både nødvendig, relevant og baseret på den bedst tilgængelige evidens. Men det er væsentligt at have disse divergerende opfattelser for øje i arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme inden for alkoholområdet.

Mængde versus kontekst

Alkoholforebyggelse er en kompleks opgave, idet alkohol som risikofaktor for udviklingen af en række sygdomme er forbundet med et forebyggelsesmæssigt paradoks. Det skyldes, at midaldrende og ældre mennesker, der er alkoholafholdende, har en større risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom end de, der har et let til moderat alkoholforbrug (18). Selvom nyere forskning viser, at de sundhedsmæssige gevinster ved alkohol er begrænsede (16,19), peger nærværende og andre undersøgelser på, at alkohol er forbundet med det gode og det sunde liv (20).

I undersøgelsen gav deltagerne udtryk for forvirring i forhold til, hvorvidt alkohol er sundt eller ej, og syntes at retfærdiggøre deres eget forbrug bl.a. på baggrund af en formodet sundhedsmæssig gevinst (17). Dette paradoks er medvirkende til, at alkoholforebyggelse er kompleks. Endvidere forstærkes kompleksiteten af, at KRAM-screening vedr. alkohol baserer sig på den aktuelle alkoholmængde, mens drikkekonteksten (dér hvor alkoholbruget foregår og med hvem) tilsyneladende spiller en væsentlig rolle i forhold til opfattelsen af et normalt alkoholforbrug samt legitimeringen af eget forbrug (17).

Slutteligt viser undersøgelser, at der eksisterer flere problemstillinger i forhold til at tale med patienter om alkohol. Det være sig f.eks., at alkohol (misbrug) er forbundet med tabu (21); at sundhedspersonalet mangler træning i alkoholsamtalen og tvivler på deres egen formåen (22), samt at sundhedspersonalet føler sig forvirrede i forhold til retningslinjer for alkoholbrug (23). Der er således god grund til at sætte fokus på og iværksætte sygeplejefaglige udviklingsinitiativer, der vedrører alkoholforebyggelse. 

Boks 1. Sundhedsstyrelsens syv udmeldinger om alkohol
  • Intet alkoholforbrug er risikofrit for dit helbred.
  • Drik ikke alkohol for din sundheds skyld.
  • Du har en lav risiko for at blive syg på grund af alkohol ved et forbrug på 7 genstande om ugen for kvinder og 14 for
  • mænd.
  • Du har en høj risiko for at blive syg på grund af alkohol, hvis du drikker mere end 14/21 om ugen.
  • Stop før 5 genstande ved samme lejlighed.
  • Er du gravid – undgå alkohol. Prøver du at blive gravid - undgå alkohol for en sikkerheds skyld.
  • Er du ældre – vær særlig forsigtig med alkohol.

Erfaringer fra alkoholforebyggelse i hospitalsregi
På Aalborg Universitetshospital er der gennem flere år arbejdet med systematisk identifikation af risikofaktorer relateret til livsstilsfaktorerne Kost, Rygning, Alkohol og Motion, KRAM. Livsstilsvaner har stor betydning for patientforløb. For at kunne tilbyde relevant intervention er en tidlig og systematisk identifikation af risikofaktorerne væsentlig for det samlede patientforløb.

SY072013%20alkohol7

Figur 1. Risikobarometer (Sundhedsstyrelsen 2012). Barometeret viser grænserne for henholdsvis lavrisiko- og højrisikoalkoholforbrug og kan anvendes som pædagogisk redskab i samtale med patienten (gengivet med tilladelse fra Sundhedsstyrelsen).

I 2010 gennemførte Aalborg Universitetshospital en pilot-test af Sundhedsstyrelsens projekt PRIK, hvor formålet var at undersøge, i hvor høj grad systematisk screening og registrering af SKS-koder i patientjournaler kunne implementeres på somatiske hospitalsafdelinger (24,25). Erfaringer fra pilotprojektet danner grundlag for den screenings-, interventions- og registreringspraksis, der er på Aalborg Universitetshospital i dag. Ved indlæggelse og ambulante forløb bliver patienterne i forhold til alkoholvaner spurgt om deres ugentlige forbrug af alkohol, og de bliver rådgivet ud fra Sundhedsstyrelsens høj- og lavrisikogrænser samt øvrige anbefalinger for alkohol, se figur 1 og boks 1 side.

Det er væsentligt, at patienten i forbindelse med interventionsdelen får klar information om sammenhængen mellem aktuel lidelse og behandling, og hvordan alkoholoverforbruget påvirker behandlingsresultatet, men også at der bliver talt med patienten om dennes motivation for at ændre vaner. Herunder vurderes også den rolle, alkohol spiller for patienten jf. ovennævnte beskrivelse af dansk alkoholkultur. Afhængigt af hvor patienten er i sit behandlingsforløb, tilbydes hjælp til at ændre vaner enten gennem hospitalets forebyggelsesambulatorium Sund Info og/eller ved henvisning til kommunale misbrugscentre. Det er betydningsfuldt for ændring af alkoholvaner, at patienten oplyses om, hvilke tilbud der findes. Dertil er der udarbejdet et flowdiagram, som beskriver arbejdsgangen for, hvordan sundhedspersonalet skal håndtere henvisning af patienten, se boks 2.

Alkoholbehandling foregår i flere forskellige regi og former, der spænder fra besøg hos den praktiserende læge, ambulant behandling på alkoholambulatorier/private behandlingsinstitutioner til indlæggelse i døgnbehandling.
Voksne med misbrug kan henvende sig i kommunale misbrugscentre i et åbent rådgivningstilbud, hvor der vil blive taget stilling til, hvilket behandlingsforløb den enkelte skal tilbydes.

SY072013%20alkohol8

Ensartede faglige standarder

For at det sundhedsfaglige personale får redskaber til at gennemføre denne opgave, bliver der løbende afholdt undervisning; f.eks. kurser om ”Den Motiverende Samtale”, temamøder om alkohol med fokus på helbred/risiko for sygdom, alkoholkultur, samtale med patienten samt information om rådgivningstilbud. Der er udarbejdet retningslinjer for personalet, se boks 3, og udarbejdet informationspjecer til patienterne, så indsatsen bygger på ensartede faglige standarder. Indsatsen har særligt sigte på at identificere alkoholstorforbrugere, da disse ikke altid fremstår med tydelige alkoholrelaterede problemer, og samtidig for at give patienten den information, der er behov for i relation til f.eks. en forestående operation.

Det er væsentligt, at patienten får præcis information om alkohols betydning for helbredet samt konkrete oplysninger fra sundhedspersonalet, så der er skabt grundlag for opfølgning. Hospitalets Forebyggelsesambulatorium, Sund Info, kan guide patienten videre til det kommunale misbrugs/sundhedscenter gennem en motiverende samtale samt hjælp til patienten med kontakt til en konsulent i kommunalt regi, når det er påkrævet.

Boks 3. Forebyggelsessamtale om alkohol

En forebyggelsessamtale om alkoholoverforbrug er en afklarende samtale om patientens motivation for ændring af alkoholvaner, der tilbydes indlagte og ambulante patienter (32). Samtalen baseres på WHO-anbefalingerne, de fem A’er: Assess, Advice, Agree, Assist og Arrange (33).

  1. Vurdér alkoholforbruget med et hurtigt screenings-værktøj (AUDIT-C) fulgt af klinisk vurdering efter behov (Assess).
  2. Rådgiv patienterne om at nedsætte deres forbrug af alkohol (Advise).
  3. Skab enighed om individuelle mål for nedsættelse alkoholforbruget eller afholdenhed (Agree).
  4. Hjælp patienterne med at blive motiverede, giv dem værktøjer til selvhjælp eller den nødvendige støtte til at ændre
  5. adfærd (Assist).
  6. Arrangér followupstøtte og gentagne rådgivningssessioner, herunder henvisning af alkoholafhængige til specialistbehandling (Arrange).

Behov for viden og kompetencer
S
undhedspersonalets viden om og erfaring med forebyggelse som en del af behandlingen har stor betydning, når efterlevelse af en retningslinje skal ske i praksis (26,27,28). Et studie beskriver, at sygeplejersker uden uddannelse om livsstilsændringers betydning for helbredet oplever det som værende problematisk at motivere patienter, der ikke er parate til at ændre vaner i forbindelse med hospitalsbehandling (29). Dette kan genfindes i et andet studie, der påpeger en stigende erkendelse af, at forebyggelse er en faglig opgave, hvor sundhedspersonalets egen opfattelse af manglende kvalifikationer udgør den største barriere for rådgivning af patienter (30).

Tidlig opsporing som en del af den sekundære forebyggelse, hvor risikoadfærd identificeres, giver anledning til tidlig intervention for at beskytte den enkelte mod sygdom og dennes konsekvenser. Et review om effekten af sundhedspersonalets rådgivning viser, at sundhedspersonale, som har modtaget undervisning i metoder til livsstilsændringer, oftere rådgiver end personale, der ikke har modtaget undervisning (31). Det peger på vigtigheden af kompetenceudvikling, at sundhedsfagligt personale besidder redskaber til at arbejde med sundhedsfremme og forebyggelse, og at der fortløbende er fokus på opgaven og suppleres med viden, for at indsatsen fastholdes.
 

Konklusion og perspektiver på fremtiden

Undersøgelsen og denne artikels diskussion har fremdraget en række udfordringer i forhold til forebyggelse og sundhedsfremme vedrørende alkohol. Som sygeplejersker og sundhedsprofessionelle må vi generelt tage denne problematik alvorligt og forsøge at imødekomme de mange udfordringer, der vedrører alkoholforebyggelse. Vi er nødt til at medtænke patientens måde at handle og tænke på, når vi skal iværksætte forebyggelsesmæssige initiativer. Alkohol har forskellige betydninger og roller afhængigt af, hvilken kontekst den indtages i og den enkeltes livssituation. Det er derfor ikke tilstrækkeligt at reducere alkoholbrug til en enkelt parameter som mængde af genstande, men medtænke, at alkoholbrug er meget mere komplekst og forbundet med adskillige aspekter.

Den danske alkoholkultur, den foreliggende evidens om betydningen af intervention samt det konkrete arbejde og erfaringer vedrørende forebyggelse fra Aalborg Universitetshospital peger på vigtigheden af, at forebyggelse prioriteres højt i hospitalsregi, herunder at sundhedsfagligt personale besidder viden, kompetencer og redskaber til at arbejde med sundhedsfremme og forebyggelse. Dette fordrer en systematisk og strategisk indsats, hvor alle sundhedspersoner på tværs af faggrænser arbejder sammen med henblik på at reducere alkoholrelateret sygdom, lidelse og død. Det fordrer også, at der kontinuerligt iværksættes udviklings- og forskningsprojekter, der er rettet mod at generere ny viden.

På Aalborg Universitetshospital arbejdes der med et konkret forskningsprojekt, der er forankret i Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, og som foregår i et nært samarbejde med sundhedskoordinatorer på de somatiske sygehuse i Region Nordjylland. Formålet med projektet er at undersøge faktorer, der har indflydelse på forebyggelsesarbejdet fra såvel patient som sundhedspersonaleperspektiv samt at være medvirkende til at skabe sammenhængende patientforløb i samarbejdet mellem sektorer vedr. alkoholrelateret forebyggelse og behandling. Herved cementeres vigtigheden af, at klinisk forebyggelse og forskning foregår i en tæt konneks.  

Blå bog

Mette Grønkjær er uddannet sygeplejerske fra Sygeplejeskolen Aalborg i 1998. Hun har en Master of Nursing fra Flinders University of South Australia og har efterfølgende arbejdet som forskningsassistent ved School of Nursing, Flinders University. Fra 2002-2006 var hun underviser ved Vendsyssel Sygeplejeskole, og hun har i 2011 taget en ph.d.-grad i medicin fra Aarhus Universitet. Hun arbejder aktuelt som postdoc i klinisk sygepleje ved  Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, Aalborg Universitetshospital.

Lise N. Søndergaard er uddannet sygeplejerske fra Sygeplejeskolen Aalborg i 1986. Hun har tidligere arbejdet i Endokrinologisk sengeafsnit, på øre-, næse- og halsafdelingens sengeafsnit og har fungeret som afdelingssygeplejerske i samme speciales operations- og ambulatorieafsnit.
Hun har været ansat i hospitalsledelsens stab siden 2002 og arbejder fortrinsvis som leder af Sund Info (Patientrettet forebyggelsesenhed), herunder med forskning og udvikling af sundhedsfremme og forebyggelse i hospitalsregi og drift af Forebyggelsesambulatoriet. Hun er ansvarlig for kommunesamarbejdet på strategisk niveau. Har i 1996 taget SD med speciale i uddannelse og undervisning og blev i 2009 Master of Public Health; lise.soendergaard@rn.dk 

Litteratur  

  1. WHO. Global status report on alcohol and health.  World Health Organization; 2011.  
  2. European Commission. EU citizens’ attitudes towards alcohol.  2010.  
  3. Gottlieb Hansen AB, Hvidtfeldt UA, Grønbæk M, Becker U, Søgaard Nielsen A, Schurmann Tolstrup J. The number of persons with alcohol problems in the Danish population. Scand J Public Health 2011 Mar 1;39(2):128-36.
  4. Sundhedsstyrelsen. Alkohol og helbred. København: Sundhedsstyrelsen; 2008.  
  5. Schutze M, Boeing H, Pischon T, Rehm J, Kehoe T, Gmel G, et al. Alcohol attributable burden of incidence of cancer in eight European countries based on results from prospective cohort study. BMJ 2011;342:d1584.
  6. Juel K, Sorensen J, Bronnum-Hansen H. Supplement: Risk factors and public health in Denmark. Scand J Public Health 2008 Nov 1;36(1_suppl):1-227.
  7. Tolstrup JS, Jensen MK, Tjonneland A, Overvad K, Gronbaek M. Drinking pattern and mortality in middle-aged men and women. Addiction 2004 Mar;99(3):323-30.
  8. Nielsen SD, Storgaard H, Moesgaard F, Gluud C. Prevalence of alcohol problems among adult somatic in-patients of a Copenhagen hospital. Alcohol 1994 Sep;29(5):583-90.  
  9. Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed; 2006. 
  10. alkohol.dk. Alkoholrelaterede sygdomme. Alkohol dk 2011
  11. Mundt K, Jensen M, Kahn A, Nielsen A, Grønbæk M, Tønnesen H. Alkohol – forebyggelse på sygehus. Fakta, metoder og anbefalinger. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital; 2003.
  12. Holloway AS, Watson HE, Arthur AJ, Starr G, McFadyen AK, McIntosh J. The effect of brief interventions on alcohol consumption among heavy drinkers in a general hospital setting. Addiction 2007 Nov;102(11):1762-70.
  13. Andreasen J. Den danske beruselseskultur. Ugeskrift for Læger 2004;(10).
  14. Elmeland K, Villumsen S. Udviklingen i danskernes holdninger til alkoholforbrug og alkoholpolitiske spørgsmål. Nordisk alkohol og narkotikatidsskrift 2007;24.
  15. WHO. Global Status Report on Alcohol 2004. Geneva: World Health Organization, Department of Mental Health and Substance Abuse; 2004. 
  16. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel: Akkrediteringsstandarder for sygehuse (Høringsversion).  Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet; 2012. 
  17. Grønkjær M. Alcohol use in Denmark: A mixed methods study on drinking contexts and the culture of alcohol use from a public health perspective PhD dissertation, Aarhus University; 2011.
  18. Tolstrup J, Jensen MK, Tjonneland A, Overvad K, Mukamal KJ, Gronbaek M. Prospective study of alcohol drinking patterns and coronary heart disease in women and men. BMJ 2006 May 27;332(7552):1244-8.
  19. NHMRC. Australian Guidelines to Reduce Health Risks from Drinking Alcohol.  Commonwealth of Australia; 2009.
  20. Mandag Morgen & Trygfonden. Fremtidens alkoholpolitik – ifølge danskerne [Alcohol politics of the future – according to the Danes]. Copenhagen: Mandag Morgen & Trygfonden; 2009.
  21. Groenkjaer M. Nurses’ attitudes, knowledge and practices towards patients with alcohol and drug related problems: A critical ethnography of a ward setting in a general hospital. School of Nursing and Midwifery, Faculty of Health Sciences, Flinders University of South Australia; 2001.
  22. Lock CA, Kaner E, Lamont S, Bond S. A qualitative study of nurses’ attitudes and practices regarding brief alcohol intervention in primary health care. J Adv Nurs 2002 Aug;39(4):333-42.
  23. Johnson M, Jackson R, Guillaume L, Meier P, Goyder E. Barriers and facilitators to implementing screening and brief intervention for alcohol misuse: a systematic review of qualitative evidence. J Public Health (Oxf) 2011 Sep;33(3):412-21.
  24. Sundhedsstyrelsen. Inddragelse af fysisk inaktivitet og uhensigtsmæssig kost, samt rygning og alkohol som risikofaktorer i patientregistreringen.  Sundhedsstyrelsen; 2010.
  25. Center for kvalitetsudvikling. Evaluering af pilotprojekt – vedrørende systematisk screening og registrering af livsstilsrelaterede risikofaktorer på Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital og Psykiatrien i Region Nordjylland.   2010.
  26. Dansk Selskab for Almen Medicin & Sundhedsstyrelsen. Diagnostik og behandling af alkoholproblemer. København; 2010.
  27. Becker U, Bygholm H, Broholm K, Nielsen A, Nielsen P. Kvalitet i alkoholbehandling – et rådgivningsmateriale. København; 2008.
  28. Brand C, Landgren F, Hutchinson A, Jones C, Macgregor L, Campbell D. Clinical practice guidelines: barriers to durability after effective early implementation. Intern Med J 2005 Mar;35(3):162-9.
  29. Søndergaard L. Prædiktorer for patientdeltagelse i rygestopprogram samt sundhedspersonalets viden og handlinger, når patienten ryger ved indlæggelse på sygehus. Aarhus University; 2009.
  30. Willaing I, Iversen L, Jørgensen T. Hvad betyder individuelle rygevaner for personalets viden, holdninger og rådgivningspraksis relateret til rygning? Ugeskr Laeger 2001;32:4180-1.
  31. Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Training health professionals in smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD000214.
  32. Region Nordjylland [Internet]. Retningslinie for intervention ved overforbrug af alkohol. Available from: http://rn.dk/, 4. april 2013
  33. WHO. European Partnership to Reduce Tobacco Dependence. WHO Evidence Based Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence.  World Health Organization; 2001.
English abstract

Grønkjær M, Søndergaard LN. The hospital’s role in alcohol prevention - challenges and perspectives. Sygeplejersken
2013;(7):79-88.

Alcohol is a considerable public health problem in Denmark, and nurses play a key role in prevention and health-promotive initiatives. The purpose of the article is to highlight some results from a study on alcohol use in Denmark and discuss these from a public health and nursing perspective. Another purpose is to contribute to alcohol-prevention efforts, specifically in hospitals.
The study shows the existence of some strong cultural perceptions manifesting as an acceptance of and expectations about drinking alcohol in various (and many) contexts; similarly the context in which drinking occurs has a significant impact on normality and legitimacy during a drinking situation. The article describes and discusses a number of challenges in relation to alcohol prevention under the direction of hospitals, and the overriding message is that it is necessary to implement various public health initiatives aimed at targeting these complex characteristics of the Danish alcohol culture.

Keywords: Alcohol

Emneord: 
Alkohol
Forebyggelse
Sundhed
Sundhedsøkonomi

Særligt fokus på velfærdsteknologi

University College Syddanmark, Campus Sønderborg, har fået tilladelse til at forsøge sig med med toning af uddannelsen, som skal styrke interessen for udviklingen og kvaliteten af velfærdsteknologiske løsninger i relation til det sundhedsfaglige område.

Styrelsen for Videregående Uddannelser og Uddannelsesstøtte har givet tilladelse til, at University College Syddanmark, Campus Sønderborg, i perioden 2012-2013 udbyder en sygeplejerskeuddannelse med en særlig toning med fokus på velfærdsteknologi.

Det er en forudsætning for forsøget, at de studerende opnår det samlede læringsudbytte for sygeplejerskeuddannelsen, således som det fremgår af bekendtgørelse for uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje inkl. bilag, og at toningen skal afspejles i praksiseksempler, litteraturvalg og generel tilrettelæggelse af de enkelte ordinære moduler.

Hele den vestlige verden står over for store udfordringer med en voksende ældregeneration og færre hænder til at løse pleje- og omsorgsopgaver. Flere ældre, øgede forventninger til de offentlige ydelser og den kommende mangel på arbejdskraft gør det sandsynligt, at velfærdsteknologi vil fylde mere i fremtidens pleje og i ældreplejen, end vi ser i dag. Den nye teknologi forventes bl.a. at gøre borgerne mere selvhjulpne, at forbedre deres livskvalitet, gavne arbejdsmiljøet og frigøre arbejdskraft.

Velfærdsteknologi kan og skal desuden bidrage til mere værdighed, tryghed og selvbestemmelse, med andre ord kan og skal velfærdsteknologi give både kvalitetsløft for borgerne og besparelser for samfundet.
Der kan opstå etiske dilemmaer og overvejelser, når teknologien giver nye muligheder, som f.eks. ændrer relationen mellem borger og medarbejder eller mellem menneske og teknologi. Derfor er der brug for etiske overvejelser ved indførelse af den nye teknologi og et etisk kodeks for at sikre, at teknologien tilpasses hospitalernes og kommunernes værdigrundlag – og ikke omvendt.

Sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale forventes på den baggrund, både i det kort- og i det langsigtede perspektiv, at blive aktive medspillere i relation til såvel beslutningsprocesser som til, hvordan ”velfærdsopgaverne” løses – både på regionalt og på nationalt niveau. Derfor er det vigtigt, at de kommende medarbejdere er klædt på til at løse opgaverne.

Formålet med at udvikle uddannelsen

Det overordnede formål med at udvikle sygeplejerskeuddannelsen er derfor at styrke interessen for udviklingen og kvaliteten af velfærdsteknologiske løsninger i relation til det sundhedsfaglige område. Det betyder, at de studerende ved opnået bachelorgrad skal have viden, færdigheder og kompetencer inden for det velfærdsteknologiske område. Derved kan de både yde en kvalificeret pleje og omsorg og være med til at påvirke beslutninger om fremtidens velfærdsteknologiske løsninger.

Vi tror desuden på, at vi ved at udbyde en mere teknologisk og entreprenøriel sygeplejerskeuddannelse kan rekruttere flere mandlige studerende.

Samarbejde på tværs

Tek12, er navnet på  forsøget med velfærdsteknologi i sygeplejerskeuddannelsen. Der skal tænkes i innovative og entreprenørielle baner for at stimulere de studerendes evne til at tænke nye muligheder og måder at angribe arbejdsgange på.

Vi er allerede begyndt et projektsamarbejde med Living Lab Sønderborg, og der arbejdes med at indgå aftaler med firmaer, der vil bidrage med demonstration af velfærdsteknologiske løsninger i Tek12-uddannelsen. Derudover vil vi arbejde på, gennem en samarbejdsaftale med Sygehus Sønderjylland, at etablere projektsamarbejder med fokus på velfærdsteknologi. Endelig vil vi forsøge at etablere aftaler med kommunerne, så den velfærdsteknologiske vinkel vil falde naturligt ind i alle Tek12-uddannelsens moduler.

Evaluering af forsøget

Ved optagelse på Tek12 vil det være frivilligt for de enkelte studerende, om de ønsker at begynde den ordinære uddannelse eller uddannelsen med den velfærdsteknologiske toning, og tilladelsen til forsøg gælder for op til halvdelen af studiepladserne ved hvert optag i 2012 og 2013. Forsøget skal evalueres ultimo 2013 – primo 2014 og skal bl.a. inddrage eventuelle ændringer i søgemønster til sygeplejerskeuddannelsen, fastholdelse af studerende samt erfaringer med samarbejde med de kliniske undervisningssteder om toning af den kliniske undervisning.

Flere oplysninger kan findes på www.ucsyd.dk

Trine Ungermann Fredskild og Lone Andreasen Støhs er begge ansat som lektorer på UC Syddanmark Campus Sønderborg, sygeplejerskeuddannelsen: tufr@ucsyd.dk

Emneord: 
Uddannelse
Sundhedsvæsen
Sundhedsøkonomi
Undervisning