Her bliver stud. med.'erne mere praktiske

At de lægestuderende mangler træning i basale kliniske færdigheder, var man godt klar over på Rigshospitalet, inden evalueringsrapporten om lægeuddannelsen blev offentliggjort. I et samarbejde med Københavns Universitet åbnede Rigshospitalet sidste sommer Laboratorium for Kliniske Færdigheder. Her kan de lægestuderende øve sig på dukker og frivillige raske mennesker, inden de skal ud og møde de rigtige patienter på afdelingerne. På længere sigt er det muligt, at også andre faggrupper vil få adgang til laboratoriet.

SY-1999-08-24a
På Laboratorium for Kliniske Færdigheder kan de lægestuderende træne praktiske håndgreb. For eksempel er der mulighed for at intubere og at øve genoplivning på legemsstore dukker.

Side 25 

Det gør ikke ondt på patienten, selv om det er første gang den grønne stud.med. skal prøve at lægge drop. Offeret er nemlig af plastic og befinder sig på Laboratorium for Kliniske Færdigheder på Rigshospitalet. Stedet fungerer som et træningscenter, hvor de lægestuderende kan øve sig i basale håndgreb og i at snakke med patienterne. Samtidig eksperimenterer laboratoriet med mere problembaseret undervisning, der skal sætte de studerende i stand til i højere grad at bruge deres teoretiske viden i praksis.

Laboratoriet er nævnt som et positivt eksempel i den nyligt udkomne evalueringsrapport om lægeuddannelsen (se artiklen side xx). Det er etableret i et samarbejde mellem Rigshospitalet og Københavns Universitet og har fået støtte fra Center for Teknologistøttet Uddannelse og fra Undervisningsministeriets kvalitetsfremmepulje.

Der er tre forskellige overskrifter for undervisningen, fortæller psykolog Marianne Fuglestved, der er daglig leder af laboratoriet: Patientkommunikation, praktiske kliniske færdigheder og kliniske beslutningsprocesser.

Selv underviser hun de studerende i, hvordan de bedst taler med patienterne. Det sker blandt andet gennem rollespil og simuleret patientkontakt, der videooptages, sådan at samtalen efterfølgende kan gennemgås og evalueres.

Laboratoriet har kontakt med ca. 40 raske mennesker, der frivilligt stiller sig til rådighed og lærer sygehistorier udenad. De agerer patienter for de kommende læger og har lært at give dem struktureret feedback efter samtalen. Sådan opdager de studerende, hvordan de virker på patienterne, og hvordan de kan forbedre deres kommunikationsteknik.

Læger fra Rigshospitalets kliniske afdelinger underviser på laboratoriet i praktiske kliniske færdigheder og kliniske beslutningsprocesser. Der arbejdes med problembaseret undervisning og interaktive computerprogrammer.

Inden de studerende skal ud på de første længerevarende praktikophold på studiets anden del, undervises de på laboratoriet i journalskrivning og objektiv undersøgelse. De trænes fx i, hvordan man stetoskoperer, og hvordan man undersøger et knæled.

Nogle undersøgelsesteknikker øver de studerende på hinanden, og desuden findes på laboratoriet et stort antal dukker eller fantomer, som man kan øve praktiske håndgreb på. Der er plastikarme at lægge drop på, og dukker til rådighed for gynækologisk undersøgelse, kateterlægning og undersøgelse for knuder i brystet.

Genoplivning trænes på legemsstore fantomer, som man kan give hjertemassage, ventilere og intubere. I de kunstige patienter er indbygget apparatur, der monitorerer, hvor effektiv genoplivningen er, og målingerne sendes videre til en computer, som kan bearbejde tallene og fortælle om patientens tilstand.

Men Laboratorium for Kliniske Færdigheder underviser ikke bare studerende. Der arrangeres også workshopper for tutorer, dvs. de læger, der til dagligt står for undervisningen af de studerende ude i afdelingerne. På laboratoriet lærer tutorerne fx, hvordan de gør deres undervisning mere problemorienteret, og hvordan man kan få praksis og teori til at hænge sammen. Det er meningen, at tutorerne skal tage nogle af de nye undervisningsmetoder med ud i afdelingerne, sådan at de efterhånden udbredes. Laboratoriet skal i det hele taget være et sted, der sætter fokus på, hvordan der bedst undervises i den kliniske del af lægegerningen.

Større selvsikkerhed

Laboratoriet imødekommer nogle af anbefalingerne fra den nyligt offentliggjorte evalueringsrapport om lægeuddannelsen. Rapporten påpeger, at der er behov for mere og bedre klinisk undervisning, og at lægestudiet er for fagopdelt og ikke ruster de studerende til at tage selvstændige beslutninger og håndtere vanskelige situationer i forhold til patienterne og de pårørende.

''Vi vidste godt, at det haltede med den kliniske uddannelse af de lægestuderende,'' siger direktionslæge Charlotte Ringsted, Rigshospitalet. Hun er en af initiativtagerne til det nye laboratorium. Ideen fik hun, da hun var på kursus i Holland for et par år siden.

''Når de studerende er ude på afdelingerne i praktikophold, sker det tit, at de kommer til at stå som passive observatører i stedet for at blive aktivt inddraget i det, der foregår. Ideen med laboratoriet er, at de skal lære nogle basale færdigheder, inden de kommer ud, sådan at de får større selvsikkerhed og større overskud til at beskæftige sig med det egentlige, nemlig patienternes medicinske problemer,'' siger Charlotte Ringsted.

En anden fordel ved laboratoriet er, at patienterne ikke behøver at lægge krop til de første famlende forsøg, som de kommende læger skal igennem.

''Patienterne på Rigshospitalet er generelt utroligt velvilligt indstillede over for de studerende. Alligevel har vi en forpligtelse til at sørge for, at patienterne ikke bliver misbrugt. Vi vil gerne have, at de studerende har prøvet nogle af de basale ting på hinanden eller på dukkerne, inden de går i gang med patienterne,'' siger direktionslægen.

Det er ikke meningen, at al klinisk undervisning af de medicinstuderende skal trækkes over på laboratoriet, pointerer hun.

''Efterhånden som vi får erfaringer, så finder vi ud af, hvilke aktiviteter der skal ligge i laboratoriet, og hvilke der med fordel kan flyttes ud i afdelingerne, siger Charlotte Ringsted.

Snart skal de lægestuderende på Rigshospitalet også til eksamen i kliniske færdigheder. Laboratoriet arbejder med en eksamensform kaldet OSCE, objective structured clinical examination. Eksaminanden skal gennem en række poster, hvor der fx er en patient med en sygehistorie ved den første, et røntgenbillede ved den næste, et drop, der skal lægges ved den tredje osv. Ved hver enkelt post sidder en observatør, som på en struktureret facon bedømmer, hvordan den studerende klarer opgaven.

Plads til sygeplejersker

I øjeblikket koncentrerer laboratoriet sig om de lægestuderende og deres tutorer, men på længere sigt er det meget muligt, at også færdiguddannede læger og andre faggrupper fx sygeplejersker og jordemødre får adgang til faciliteterne. Laboratoriet har fra starten fået virkelig gode forhold både lokale- og udstyrsmæssigt, så der skulle være plads.

''Der er mange faggrupper, der skal lære droplægning og genoplivning, og de vil alle kunne få glæde af vores plastikarme og fantomer,'' siger Charlotte Ringsted. Hun mener, at det fx ville være oplagt at træne hold af yngre læger og sygeplejersker i genoplivning, sådan at både de praktiske færdigheder, men også samarbejdet omkring patienten blev indøvet. Marianne Fuglestved mener, at det ville være en fordel at få sygeplejersker ind i laboratoriet efterhånden.

''Vi kunne få meget inspiration fra sygeplejerskerne. De har nogle helt andre pædagogiske traditioner end lægerne, og de er vant til den helhedstænkning omkring patienterne, som vi også forsøger at fremme her,'' siger laboratoriets daglige leder. 

Nøgleord: Laboratorium for Kliniske Færdigheder, lægeuddannelsen, Rigshospitalet.

Emneord: 
Læge
Uddannelse

Dramatisk ændrede uddannelsesvilkår

Voksen- og efteruddannelsesreformen får som direkte konsekvens, at der opstår et behov for merfinansiering af anselig størrelse, såfremt omfanget af sygeplejerskers efter- og videreuddannelse skal fastholdes. Udsigten til manglende orlovsmulighed eller høj brugerbetaling kan trække det økonomiske grundlag væk under uddannelsessøgende sygeplejersker.

Med virkning fra 1. januar 1997 er det blevet meget dyrt for sygeplejerskerne at deltage i efter- og videreuddannelse, fordi brugerbetalingen er blevet yderligere forhøjet, og muligheden for uddannelsesorlov er fuldstændig bortfaldet til uddannelser på Danmarks Sygeplejerskehøjskole (DSH). Dertil kommer også stramninger i kursusudbud rettet mod sygeplejersker.

Konsekvensen af denne udvikling kan meget vel medføre, at sygeplejersker af økonomiske grunde undlader at dygtiggøre sig, hvilket vil stå i skærende kontrast til de faktiske behov inden for sygehusvæsenet, når der tænkes på den igangværende omstillingsproces. Derfor kan det fremover blive meget vanskeligt at leve op til samfundets krav om effektivitet og kvalitet i sygeplejen, medmindre arbejdsgiverne tager voksen- og efteruddannelsesreformen (VEU) alvorligt og afsætter tilstrækkelige ressourcer til sygeplejerskernes efter- og videreuddannelse.

Regeringen har desværre holdt, hvad den lovede, da der blev indgået aftale med det Konservative Folkeparti om VEU-reformen på finansloven for 1996. Og med indgåelsen af det seneste finanslovsforlig for 1997 er VEU-reformen nu gennemført i sin fulde udstrækning. Det er ensbetydende med væsentlige økonomiske forringelser for bl.a. sygeplejerskernes adgang til efter- og videreuddannelse, fordi der nu er foretaget en betydelig omfordeling af uddannelsesressourcerne til fordel for de ikke-uddannede og kortuddannede.

Omfordeling

Det er forligspartiernes opfattelse, at den største samfundsmæssige nytte af uddannelsesressourcerne opnås ved at prioritere de underuddannede grupper, ungdomsarbejdsløshed m.v. For at sikre en nulvækst i de samlede statslige uddannelsesudgifter til efter- og videreuddannelse har en omfordeling været nødvendig. Det er blevet gennemført ved at nedsætte statstilskuddet til kurser, der retter sig mod faggrupper med en længerevarende uddannelse. Det har medført en tilsvarende forøgelse af brugerbetalingen for den enkelte til 60-80 pct. af den samlede driftsudgift for de

Side 33

kursusudbud, som er omfattet af de nye principper for VEU-reformen.

Der var endvidere enighed mellem forligsparterne om, at det private arbejdsmarked skal sidestilles med det offentlige i adgangen til de offentlige godtgørelses- og uddannelsessystemer. En række videregående uddannelser, som kun retter sig mod det offentlige arbejdsmarked, har derfor fået frataget retten til uddannelsesorlov. Ved at reducere antallet af uddannelser, som kan få adgang til uddannelsesorlov, vil staten kunne opnå væsentlig besparelse i udgifterne til orlovsgodtgørelse.

Med virkning fra årsskiftet har regeringen vedtaget en ny Positivliste, hvor det fremover kun vil være uddannelser udbudt under åben uddannelse, som giver ret til uddannelsesorlov. Disse kurser har en obligatorisk brugerbetaling, som for alvor slippes løs i 1997. Dermed har regeringen sikret den ønskede omfordeling. Et årskursus vil komme til at koste op til 50.000 kr. for fx sygeplejersker, som deltager i et masters-program under åben uddannelse.

Endelig har Undervisningsministeriet foretaget stramninger i udbudsmulighederne under åben uddannelse med en ny bekendtgørelse, som fik virkning fra december 1996. Ministeriet har gennem 1996 konstateret decideret 'kassetænkning' fra arbejdsgivernes side, idet der i flere tilfælde er blevet overflyttet kurser til afholdelse på de statsstøttede ordninger, frem for at fastholde kursusaktiviteterne i amter og kommunernes regi med tilhørende fuldfinansiering. Det har resulteret i, at de tidligere meget fleksible udbudsmuligheder på fx sygeplejeskolerne er blevet underkastet begrænsninger til ulempe for den ønskede oprustning af efteruddannelse for sygeplejersker.

Ny positivliste

Den nye 'Positivbekendtgørelse' over de uddannelser, som giver adgang til uddannelsesorlov, er blevet gennemført af Arbejdsministeren efter samråd med regeringen. Regeringens strategi for VEU-indsatsen er helt entydig og har efterladt indtrykket af regulær omfordelingspolitik til ulempe for dem med en længerevarende uddannelse. Derfor er realiteten i dag, at sygeplejersker kun kan få uddannelsesorlov, når det er fulgt af en høj obligatorisk brugerbetaling, idet retten til orlovsydelsen kun gives ved udbud under åben uddannelse.

Danske Sygeplejerskers Arbejdsløshedskasse (DSA) har foretaget en opgørelse over sygeplejerskernes forbrug af uddannelsesorlov for hele 1996. Opgørelsen viser, at der i alt er bevilliget orlov til 3.677 uddannelsesforløb fordelt på 2.770 medlemmer. Det vil sige, at ca. 900 medlemmer har været på uddannelsesorlov mere end én gang i 1996. Den største koncentration af uddannelsesforløb ligger på 1-4 ugers varighed, som tilsammen udgør 64 pct. af orlovsforløbene. Den overvejende del af uddannelsesorlov forbruges altså til kortere efteruddannelsesforløb, specielt under åben uddannelse.

Opgørelsen for 1996 viser endvidere, at ud af 3.677 uddannelsesforløb med orlov er orlovsydelsen i 75 pct. af tilfældene blevet udbetalt til arbejdsgiveren. Det er der mulighed for, når arbejdsgiveren supplerer orlovsydelsen til fuld løn. Dermed er det kun differencen mellem orlovsydelsen og den fulde løn, som udgør en lønudgift. På den måde har arbejdsgiverne fået udbetalt 30 millioner kr. af DSA i 1996. Andre 40 millioner kr. er blevet udbetalt som ren orlovsydelse direkte til 830 forskellige medlemmer af DSA, fordi de ikke har fået løntilskud fra arbejdsgiveren.

Det har for 1996 givet de amts- og primærkommunale arbejdsgivere en samlet lønbesparelse på mindst 70 millioner kr., som principielt burde blive omsat i tilsvarende øget lokal uddannelsesaktivitet, idet de frigjorte lønkroner netop stammer herfra. Uddannelsesaktiviteten er steget, men det er hovedsageligt gennemført via statens orlovs- og støtteordninger.

Siden arbejdsmarkedsreformen blev gennemført 1. januar 1994, har arbejdsgiverne altså opbygget en væsentlig besparelse hvert år, som det efterlader en vis forventning om nu vil blive brugt til enten at dække udgiften til brugerbetaling eller give tjenestefrihed med løn. I modsat fald må det forventes, at mange sygeplejersker afholder sig fra efter- og videreuddannelse af økonomiske grunde. Det gælder specielt med hensyn til videreuddannelser på Danmarks Sygeplejerskehøjskole (DSH).

Ændringer på DSH

DSH er godt nok blevet omfattet af en overgangsordning i den nye 'Positivbekendtgørelse', som gælder frem til 1. august 1997. Indtil da vil det være muligt at søge uddannelsesorlov til DSH-uddannelserne. Samtidig har det været den politiske tanke med overgangsordningen at sikre, at uddannelsesinstitutioner, som omfattes af stramningen, skal have mulighed for at omlægge uddannelserne efter retningslinjerne for åben uddannelse.

Ordningen er dog uden reel betydning for DSH. Det skyldes for det første, at DSH ikke er godkendt til udbud under lov om åben uddannelse, idet dette er forbeholdt uddannelsesinstitutioner, som ligger under Undervisningsministeriet. For det andet har hovedparten af DSH-studerende studiestart i september, hvorfor overgangsordningen ikke får nogen betydning, når ordningen ophører den 1. august, og det ikke er muligt at søge uddannelsesorlov til det kommende studieår.

Hvert år udarbejder DSH en opgørelse over de studerendes økonomiske situation og ansættelsesforhold under studiet. For studieåret 1996/97 er det blevet opgjort, at ca. 84 pct. af de studerende har fået uddannelsesorlov, enten på ren orlovsydelse eller suppleret helt eller delvist op til fuld løn. Det vil sige, at den altovervejende del af dette års studerende får orlovsydelsen som minimum, hvilket svarer til 100 pct. af dagpengemaksimum.

Fra næste studieår vil de økonomiske forhold ændres radikalt, når uddannelsesorlov til DSH-uddannelserne falder bort. Som minimum vil kommende DSH-studerende være berettiget til Statens Uddannelsesstøtte (SU), hvis det altså ikke vil være muligt at forhandle en økonomisk ordning på plads med arbejdsgiveren om fx tjenestefrihed med løn. At skulle studere på SU, eventuelt kombineret med låntagning og brug af opsparing, er de vilkår, der normalt tilbydes på andre videregående uddannelser.

Sygeplejersker har bare ikke mange lighedspunkter til et 'normalt' sammenhængende studieforløb, når der sammenlignes til andre lange videregående uddannelser: Sygeplejerskerne har som regel et atypisk karriereforløb, idet de fleste først tager en længerevarende videregående uddannelse efter nogle års erhvervsarbejde som sygeplejerske, hvilket bl.a. har medført stiftelse af familie m.v. i den mellemliggende periode. DSH-studerende har altså nogle økonomiske forpligtelser, som ikke uden videre kan sidestilles med 'almindelige' studerende på fx universiteterne.

I den situation vil SU formentlig ikke være tilstrækkeligt til at fastholde interessen og motivation hos uddannelsessøgende sygeplejersker, medmindre arbejdsgiverne lever op til deres ansvar og giver lønkompensation under uddannelse på DSH i samme omfang, som før orlovsordningerne blev gennemført i starten af 1994. Sundhedsministeriet har stillet sig kritisk over for den seneste udvikling, men det har ikke fået plads i regeringens overordnede uddannelsesstrategi for VEU-reformen.

Behov bestemmer udbud

Lov om åben uddannelse udgør et af de centrale omdrejningspunkter for VEU-reformen og gælder for alle uddannelsesinstitutioner, som ligger under Undervisningsministeriet fx sygeplejeskolerne. Et af de få positive træk ved VEU-reformen består i, at det nu skal være uddannelsesbehovet, som skal bestemme udbuddet af uddannelser.

Det vil sige, at den økonomiske støtte fra staten skal følge kursisten, hvilket giver skolerne mulighed for frit optag af kursister ud fra de rammer, skolens ledelse finder ansvarlige. Der vil altså ikke være nogen begrænsninger i, hvor mange kurser de enkelte skoler ønsker at udbyde. Kursets indhold bestemmes suverænt af skolerne evt. i samarbejde med arbejdsgiverne, og kan derfor tilpasses de aktuelle og lokale faglige

Side 34

efteruddannelsesbehov. Dog må varigheden af kurserne ikke overstige otte uger og vil i lovens ånd ikke være formelt kompetencegivende. Derimod skal loven sikre, at der lokalt kan reageres hurtigt på ændringer i efteruddannelsesbehovet uden at skulle gennem træge forhåndsgodkendelser i Undervisningsministeriet.

Flere sygeplejeskoler har oprettet særskilte kursusafdelinger, som udvikler og gennemfører efteruddannelseskurser. Det er en ny opgave for skolerne at skulle medvirke i den lokale efteruddannelsesindsats. Mange skoler har sikkert taget springet, for det første fordi konkurrencen mellem de forskellige uddannelsesretninger er tiltaget de senere år pga. stadig lavere søgningstal til grunduddannelserne, hvilket har efterladt et behov for at markere skolernes profil. For det andet kan tilrettelæggelsen af efteruddannelsesindsatsen medvirke til at give mange nyttige indtryk i det videre arbejde med at udvikle og forny grunduddannelsen. Og endelig er de kommunale arbejdsgivere blevet opmærksomme på de gunstige støttemuligheder i åben uddannelse, og har derfor tilskyndet skolerne til at overtage stadig flere af de kurser, kommuner og amter traditionelt har tilbudt.

Ved at omlægge kurserne til åben uddannelse på sygeplejeskolerne har arbejdsgiverne opnået væsentlige besparelser på deres eget kursusbudget, fordi kurserne tidligere blev støttet med op til 80 pct. af den samlede udgift fra staten. Det har måske givet et større og bredere kursusudbud på sygeplejeskolerne, men det har ikke været muligt at påvise, at de kommunale arbejdsgivere har omsat de nævnte besparelser i tilsvarende uddannelsesaktiviteter for personalet.

Mindre fleksibilitet

Undervisningsministeriet har med en ny bekendtgørelse for åben uddannelse forsøgt at sætte en stopper for den indlysende økonomiske fordel, som amter og kommuner har kunnet opnå ved at flytte egne uddannelsesudgifter over i statskassen via åben uddannelse. Ministeriet er af den opfattelse, at det vil kræve særskilte forhandlinger mellem regeringen og de primær- og amtskommunale arbejdsgivere, hvis der skal ændres i den nuværende byrdefordeling i finansieringen af efter- og videreuddannelse.

Der er tidligere kommet henstillinger fra Undervisningsministeriet til skolerne om at holde sig i overensstemmelse med lovens ånd. Problemet er blot, at grænserne for, hvad skolerne må og ikke må inden for lovens rammer, har været meget udflydende. Det har ikke desto mindre været nødvendigt, fordi lovens ånd netop har været at sikre fleksibilitet i dets anvendelse til udbud af lokale kurser. En del af denne fleksibilitet er nu forsvundet, fordi undervisningsministeriet har fundet det nødvendigt at stramme op på en række krav i den nye bekendtgørelse.

De tidligere meget frie og fleksible udbudsmuligheder under åben uddannelse er nu blevet begrænset, så sygeplejeskolerne får vanskeligere ved at efterkomme de lokale efteruddannelsesbehov. Fremover kan skolerne ikke opnå økonomisk støtte fra staten, når der enten er tale om kurser, som opfylder et landsdækkende uddannelsesbehov, eller det på anden måde er kurser, som har et standardiseret indhold. Det betyder principielt, at et lokalt udviklet og udbudt kursus på en skole ikke bare kan overføres til en anden skole.

Det vil på den ene side være ensbetydende med et stort ressourcespild, når to skoler står over for kravet om selvstændigt og uafhængigt af hinanden at skulle udvikle enslydende kursusindhold med udgangspunkt i samme uddannelsesbehov. På den anden side har Undervisningsministeriet reelt ingen mulighed for at kontrollere, om skolerne alligevel indgår uformelle samarbejdsaftaler om kursusudvikling.

For den øvrige del af den nye bekendtgørelse kan der spores visse stramninger, som er rimelige nok og ikke burde udgøre et problem for skolerne at efterkomme. Det drejer sig fx om kravet til skoler-ne om at udforme en kursusplan for korte kurser, hvori kursets mål, indhold og varighed angives. Til de mere uhensigtsmæssige stramninger bør nævnes, at det ikke længere er muligt at holde kurser uden for Danmark, og det strider direkte mod de senere års internationalisering i uddannelserne.

De omtalte stramninger gælder naturligvis kun kurser, som kan opnå økonomisk støtte under åben uddannelse. Derfor har arbejdsgiverne i princippet mulighed for at fortsætte deres engagement ved at fastholde kurserne på skolerne, men det vil i så fald indebære, at amter og kommuner selv skal fuldfinansiere kursusforløbene. Og det vil i så fald også gælde kompensation for tabt arbejdsfortjeneste under uddannelse.

Hvorvidt de kommunale arbejdsgivere fastholder den hidtidige (økonomiske) interesse for sygeplejeskolerne, når den økonomiske gevinst bortfalder, henstår uvist. Men det vil være ganske sikkert, at uanset om uddannelsesaktiviteten for sygeplejersker fortsætter på sygeplejeskolerne, eller de overgår til arbejdsgivernes egne kursuscentre, vil det under alle omstændigheder koste flere penge, hvis den hidtidige uddannelsesaktivitet skal fastholdes.

Grundlaget væk

Udviklingen i sygeplejerskernes økonomiske forhold under efter- og videreuddannelse er blevet forbedret, siden orlovsreformen trådte i kraft ved årsskiftet 1994. Det skyldes ikke mindst, at arbejdsgiverne blev opmærksom på det lønbesparende i at anvende uddannelsesorlov frem for at give tjenestefrihed med løn.

Som det fremgik af DSA's opgørelse for 1996, har arbejdsgiverne fået udbetalt 30 millioner direkte fra DSA ved at supplere til fuld løn af orlovsydelsen. Til 75 pct. af det samlede antal uddannelsesforløb, som fik bevilliget uddannelsesorlov, fik medlemmerne ingen lønnedgang under uddannelse, hvilket er rimeligt. Med den nye positivliste er det nok tvivlsomt, om den positive udvikling kan fastholdes.

Ændringerne i reglerne for bevilling af uddannelsesorlov vil i stor udstrækning fjerne det direkte 'løntilskud' til arbejdsgiverne på ca. 70 millioner, som blev opnået i 1996. For DSH-studerende alene vil det til førstkommende studieår kræve en merfinansiering på 37 millioner kr., hvis de økonomiske forhold under DSH-studierne ikke skal forringes.

For udbud under åben uddannelse vil det stadig være muligt for arbejdsgiverne at opnå 'løntilskuddet' mod betaling af fuld løn for de uddannelsessøgende. Dog vil den obligatoriske brugerbetaling helt eller delvist udhule 'løntilskuddet', såfremt arbejdsgiverne lever op til deres ansvar om at dække denne udgift. Dertil skal indregnes begrænsningerne i udbudsmulighederne på sygeplejeskolerne, hvilket også vil medføre en reduktion i antallet af sygeplejersker, som kan få uddannelsesorlov. Men alt andet lige opnår arbejdsgiverne betydelige statstilskud til efteruddannelsesaktiviteter.

VEU-reformen får derfor som direkte konsekvens, at der opstår et behov for merfinansiering af anselig størrelse, såfremt omfanget af sygeplejerskernes efter- og videreuddannelse skal fastholdes. Da budgetterne til efter- og videreuddannelsesformål i amter og kommuner er meget små, vil udsigten til enten manglende orlovsmulighed eller høj brugerbetaling trække det økonomiske grundlag væk under uddannelsessøgende sygeplejersker.

Derfor påhviler der arbejdsgiverne et væsentligt ansvar for, at dette ikke sker, og det vil helt enkelt kræve, at der afsættes flere ressourcer til uddannelsesformål. Ellers kan der på længere sigt forventes forringelser i sundhedsydelsernes kvalitet. Mange sygeplejersker kan af økonomiske grunde forventes at undlade løbende at deltage i efteruddannelse. Men også med hensyn til de DSH-uddannede sygeplejersker vil der opstå en mangelsituation på fx ledende sygeplejersker, sundhedsplejersker m.fl.

Der henvises i øvrigt til den ledende artikel.

 Henrik Vittrup er konsulent i Dansk Sygeplejeråds uddannelsesafdeling.

 Nøgleord: Danmarks Sygeplejerskehøjskole, efteruddannelse, uddannelse, videreuddannelse. 

Emneord: 
Efter- og videreuddannelse
Uddannelse

Mere viden og større ansvar ved opskoling

Det er modne mennesker, der tager på opskoling i Ringkjøbing Amt. Og frafald findes nærmest ikke. Hjemmehjælpernes store praksiserfaring kommer dem til gode, når teori og praksis kædes sammen i den teoretiske undervisning. Deres nye viden og erfaring er der god brug for i primærområdet.

Hjemmehjælpere på opskoling har stor praksiserfaring. Det hjælper dem til bedre at kæde teori og praksis sammen i uddannelsesforløbet.

Hjemmehjælperne er en faggruppe, som er utroligt dejlige at undervise, fordi de er meget engagerede. Desuden ligger der en stor pædagogisk udfordring i at undervise dem, fordi de er udpræget praktikere og tænker meget konkret. De må have noget selvoplevet at hæfte teorien på, ellers får de ikke fat i den.

Det viser erfaringerne med opskoling af hjemmehjælpere til social- og sundhedshjælpere i Ringkjøbing Amt. Siden august 1995 har det været muligt at tage denne opskolingsuddannelse i amtet.

Uddannelsen hører under lov om de grundlæggende social- og sundhedsuddannelser, og uddannelsesordningen er godkendt af fællesbestyrelsen for Social- og sundhedsuddannelser i Ringkjøbing Amt.

Da Ringkjøbing Amt er stort rent geografisk, har der indtil september 1996 været et nord- og et syd-hold i henholdsvis Holstebro og Brande, men da der for tiden ikke så stor søgning, afvikles opskolingsuddannelsen i efteråret kun i Herning, hvor skolens hovedafdeling ligger.

Siden starten af opskolingsuddannelsen har vi uddannet 73 hjemmehjælpere til social- og sundhedshjælpere. Alle har gennemført uddannelsen, dog er enkelte dumpet i praktikopgaven, men har bestået denne i andet forsøg.

De formelle krav

De formelle adgangskriterier er syv ugers grundkursus for hjemmehjælpere. Er dette kursus fra før 1982, kræves desuden et to-ugers suppleringskursus. Af praktisk arbejde kræves minimum tre års ansættelse med 24 timer pr. uge med pleje- og omsorgsopgaver inden for de sidste fem år (se figur 1 side 38).

Af skolegang kræves minimum syv år. For at få et passende elevtal i en klasse har skolen valgt at have efteruddannelseselever og opskolingselever på samme hold (også for at eleverne ikke skal køre alt for langt). Der er fra august 1995 til august 1996 optaget i alt otte hold. I efteråret 1996 er planlagt optagelse af to hold og i 1997 igen af to hold. I 1997 øges antallet af hold, hvis efterspørgslen viser sig at blive større. Mange af de optagne har ca. 10 års praksiserfaring inden for pleje og omsorg eller mere. En del har også tidligere arbejdet i tekstilbranchen eller har en butiks- eller kontoruddannelse. Gennemsnitsalderen er godt 40 år, så det er modne mennesker, der sætter sig for at tage på opskoling.

Det er en fordel for de rutinerede hjemmehjælpere at søge ind på opskolingsuddannelsen frem for den ordinære uddannelse, idet de får merit for første praktikperiode, ligesom teoriforløbene sammenlagt er tre uger kortere. D.v.s. at deres uddannelse kan fuldendes på 26 uger (ekskl. ferie) mod 52 uger (inkl. ferie) på den ordinære uddannelse. Der er dog et slip på ca. seks til syv uger, hvor de er ude af uddannelsen og tilbage på deres normale arbejdsplads. Uddannelsen er omfattet af Lov om Åben  

 Side 37

Billede

 Side 38 

Uddannelse. Undervisningen koster 500 kr. pr. uge i 13 uger (teoriperioden), og dertil er der udgifter til bøger. Hjemmehjælperne søger uddannelsesorlov og får lønsupplement jf. overenskomst af okt. 1995. Ansættelseskommunen betaler undervisningsudgifterne på 500 kr. pr. uge, og adskillige kommuner giver desuden kørselsgodtgørelse og afholder bogudgifterne.

Enkelte elever er gået fra opskolingsuddannelsen til efteruddannelsen og omvendt, men der har ikke været et egentligt frafald. Siden starten af opskolingsuddannelsen har alle bestået de interne prøver, praktikperioden og den afsluttende eksterne eksamen. Så gennemførelsesprocenten er faktisk lig 100 pct.

Grunden til dette skal nok især søges i, at denne gruppe har en rigtig god fornemmelse af, hvad de søger ind til. Praksis kender de fra deres mangeårige arbejde, og de teoretiske krav kender de fra den ordinære social- og sundhedshjælperuddannelse, hvor de ofte i praktikken har været vejledere for disse elever. Denne vejledning kan selvfølgelig kritiseres, når den gives af mennesker uden den fornødne teoretiske viden, men det er en helt anden diskussion.

Endelig kan man sige, at det er erfarne mennesker, der søger ind og derfor er i stand til på forhånd at vurdere, om dette er noget for dem. Af disse grunde bliver frafaldet nok lig nul!

Figur 1

SY-1997-03-38

Fem fagområder

Teori 1 er på seks uger og udgør 180 lektioner. Det overordnede tema for forløbet er 'Mennesket i samfundet'. (Se figur 1). Teoriforløbene er opbygget på en sådan måde, at fem fag er ligeligt repræsenteret (25 timer til hvert fag på teori 1). De fem fagområder er Den Sociale- og samfundsfaglige gruppe, den kulturelle og aktivitetsfaglige gruppe, den praktiske faggruppe, den pædagogiske-psykologiske gruppe og den plejemæssige gruppe.

Der er ansat undervisere inden for de fem fagområder på skolen. Eleverne møder således mange forskellige fagpersoner i løbet af deres uddannelse. De skal så selv finde deres egen fagidentitet ved at sammenstykke de fem fagområder.

Der gives et mindre antal timer af en fysioterapeut til stoleindstilling, flytninger, bevægeapparatet etc. Desuden tre timer i studievejledning. Der fokuseres på det sunde menneske på teori 1. Eksempelvis gennemgås i psykologi den normale udvikling med udgangspunkt i Freuds udviklingsteori og grundlæggende anatomi og fysiologi i sygepleje.

På teori 1 fokuseres meget på emner som normer, værdier og holdninger i forhold til omsorgsarbejdet, praksisbeskrivelser, den professionelle rolle, livshistorier, kommunikation og omsorgsbegrebet. Alle disse timer varetages af holdlæreren og er på 60 lektioner. Alle lærere har mulighed for at være holdlærere. I nogle af holdtimerne er også andre faglærere inddraget for at sikre flerfagligheden.

Deres store praksiserfaring kan – og skal – inddrages i undervisningen, fordi deres dugfriske praksiseksempler (praksisbeskrivelser) kan være med til, at de meget bedre kan kæde teori og praksis sammen, og derved er med til at levendegøre teorien for dem. (Erfaringspædagogik). Dette prøver vi at systematisere ved at bede dem om ret hurtigt at udforme en beskrivelse fra deres arbejde, som

Side 39 

har gjort et stort indtryk på dem, fordi begivenheden enten var meget glædelig eller meget sørgelig eksempelvis. Beskrivelserne bliver fordelt til de enkelte faglærere, som herefter forsøger at inddrage dem i undervisningen.

Beskrivelserne har den sidegevinst, at eleverne straks begynder at træne deres skrivekundskaber – et område, som specielt denne gruppe har svært ved, fordi de hverken skriver særlig meget i deres daglige arbejde eller privat, efter hvad eleverne selv fortæller.

Men kravet om at kunne formulere sig skriftligt bliver større i hjemmeplejen. Her er det vigtigt, at fx et begyndende tryksår er kort og præcist beskrevet af hensyn til den fremadrettede pleje og af hensyn til dokumentationen. Endelig har praksisbeskrivelserne den fordel, at den enkelte ofte får sat nogle følelser på plads i forhold til det oplevede ved at skulle nedskrive det og siden have mulighed for at fortælle det til klassen.

Professionel hjælper

Diskussioner om den professionelle rolle er meget central, fordi mange af de gæve vestjyske kvinder har meget vanskeligt ved at skelne mellem at være privat person og professionel hjælper. Det kan bedst belyses ved et eksempel:

Fru Hansen bor i en lille landsby og får hjemmehjælp to timer tre gange ugentligt. Doris Sørensen er hendes faste hjemmehjælper og bor i samme by. Doris kommer i et stort dilemma mellem sin professionelle rolle og sit gode hjerte, da fru Hansen en sen aften ringer til hende og fortæller, at hun er faldet, og beder hende så mindeligt om at komme og hjælpe hende på fode igen. Det ta'r jo kun et øjeblik, fru Hansen bor tre husnumre fra Doris. Og inden Doris har nået at tænke sig om, har hun været henne og hjælpe fru Hansen op. Sådan er virkeligheden for mange hjemmehjælpere, og de synes, det er en svær situation – hvad det vitterligt også er, fordi alle kender hinanden i de små byer. Men diskussionen er vigtig i forhold til, at hjemmehjælperen også må tænke på sit privatliv og mange andre hensyn, fx arbejdsmiljø, at være kollega, ''når én kan, kan alle'' etc.

Vi ønsker på skolen at sende dét budskab til eleverne, at det enkelte menneske er unikt – og at de må tænke meget over i deres arbejde, at dét, der er rigtigt for den ene borger, meget vel kan være lige så forkert for den anden borger. Dette hænger sammen med det levede liv. Hvad er gået forud for dette? Hvilke glæder og sorger har det pågældende menneske haft? Er han/hun tilfreds med det levede liv, eller skulle det have været anderledes? Hvilke livserfaringer har han/hun etc.

Det er vigtigt at møde det andet menneske, hvor han/hun er, og livshistorien er en meget vigtig forudsætning herfor. For at synliggøre dette skriver eleverne deres egen livshistorie eller en del af den. Bagefter får de lejlighed til at fortælle den til hinanden i mindre grupper, og senere mødes hele klassen, hvor nogle af eleverne gengiver deres livshistorie. Denne fremgangsmåde har jeg oplevet er god, fordi eleverne ved at fokusere på deres egen livshistorie erfarer, hvor vigtigt dét, der er gået forud, fx barndommen, er, for at man er dén, man er i dag, og at man har valgt, som man har. (Det induktive princip).

Forud for denne øvelse er det vigtigt at fortælle eleverne, at de ikke skal skrive om fx deres mors død for tre måneder siden, fordi der ikke er tid og ressourcer til at hjælpe dem igennem dét traume. Det åbner ofte deres øjne for, hvor vigtigt det er, at de for at være den gode hjælper for borgeren skal kende til borgerens livsforløb.

De blinde vinkler

Mange af eleverne har selv en husmoderlivsform og vil ubevidst ofte komme til at overføre værdier fra denne livsform til deres borger uden skelen til borgerens livsform. Det kunne fx give sig udtryk i, at de beskæftigede tidligere fuldmægtig Holm med at tørre støv af. Det er muligt, at hr. Holm på 80 år også har tørret støv af tidligere, men der er større sandsynlighed for (alderen og det tidligere erhverv taget i betragtning), at det vil være en fornærmelse imod ham. Måske ville det være bedre at sætte ham i gang med at rydde op i aviserne eller på skrivebordet. I hvert fald er det vigtigt at fremhæve de blinde vinkler, vi alle har i forhold til vores egen livsform. Og ved at tale med borgeren, se på hjemmets indretning og lytte til sprogbrug etc. kan man danne sig et indtryk af det pågældende hjem og borgeren. Overordnet kan man sige, at det er overordentligt centralt for denne gruppe elever, at deres viden og erfaringer fra praksis inddrages i teoriundervisningen.

Teori 1 afsluttes med en skriftlig prøve, som tager udgangspunkt i en case, som skal belyses ud fra 'Samarbejdsmodellen'. (Se figur 2 side 40). Denne prøve vurderes efter 13-skalaen.

Teori 2a varer også seks uger og er på 180 lektioner, og det overordnede tema er:

'Borgeren, som har behov for at få udført opgaver af praktisk, social, aktivitetsmæssig og personlig art'. I dette teoriforløb arbejder eleverne tematisk med emner som: Omsorg for og bistand til mennesker med gigt, aldersdiabetes, dissemineret sklerose og Parkinsons syge. I sygepleje arbejdes meget med emner som: Pleje af døende i eget hjem og omsorg for

Side 40 

Figur 2

SY-1997-03-40

  1. Oplysninger om borgeren. Her beskrives fx alder. køn, borgerens udseende, livshistorie, baggrund for behovet for hjælp og nuværende situation
  2. Ressourcer og belastninger. Med udgangspunkt i oplysninger om borgeren beskrives og begrundes borgerens ressourcer og belastninger, både i forhold til nuværende situation - og tidligere, hvis det har betydning for nuværende.
  3. Bearbejdning. Her beskrives faglige overvejelser og langsigtede mål (i samarbejde med borgeren)
  4. Handlinger. Handlinger beskrives og bergundes ud fra de langsigtede mål
  5. Evaluering. Hvor langt er borgeren nået i forhld til de opstillede mål? Hvordan har samarbejdet været? Evaluering af elevens egen indsats.

Side 40 

senil demente i eget hjem. Afslutningsvis udformer eleverne i grupper et lille projekt med det overordnede tema: 'Ændringer i borgerens trivsel i forhold til fx boligskift, erhvervsophør, svigt i egenomsorgsevnen eller tab af netværk'. Disse projekter er udgangspunkt for en mundtlig, individuel prøve, som vurderes efter 13-skalaen. Alle faggrupper bidrager med teori i forhold til emnerne, og der er også en del eksterne undervisere inde i dette teoriforløb.

Teori 2b er på én uge og handler i det væsentligste om afsluttende ekstern eksamen og dimissionsfest. Denne eksamen vurderes efter 13-skalaen.

På godt og ondt

Praktikken på 13 uger skal bestås for at eleven kan blive indstillet til

Side 41 

afsluttende eksamen. I praktikperioden er opskolingseleverne ofte i et stort dilemma, fordi de i forvejen er kendte i kommunen fx for egenskaber som effektivitet og fleksibilitet. Derfor er det svært for dem at få lov at være elever – i sær m.h.t. tid til fordybelse og refleksion sammen med vejleder og praktikansvarlig – men også i forhold til at komme rundt og se de tilbud, pågældende kommune har til borgerne. Ofte bliver de 'udnyttet', ikke af ond vilje, men fordi hverdagen i lokalområderne er utrolig travl. Disse ting diskuterer skolens praktikkoordinator med eleverne, inden de går i praktik, ligesom de opfordres til at kontakte hende, hvis de oplever mangler i forhold til deres praktikperiode.

På godt og ondt er eleverne meget loyale over for deres arbejdspladser, og derfor indgiver de meget sjældent skriftlige klager over praktikstedet. Det gør det meget svært at komme videre i forhold til et dårligt praktiksted, da vi som lærere ikke kommer rundt til eleverne i praktikken.

Derimod har praktikkoordinatoren løbende personlig kontakt med praktikstederne. Retfærdigvis skal det nævnes, at der er mange rigtigt gode praktiksteder, men kvaliteten oplever jeg som meget vekslende i amtet ud fra de evalueringer, eleverne giver. Opskolingseleverne har meget travlt, mens de er i praktik, idet de skal nå både at skrive en praktikopgave, som skal bestås, og lave et skriftligt oplæg til afsluttende eksamen. Praktikopgaven tager udgangspunkt i en bruger, de kommer hos, og skal skrives ud fra samarbejdsmodellen og gerne repræsentere alle fem fagområder. Hvis et enkelt fagområde er fravalgt, skal der være en begrundelse herfor. Praktikstedet vejleder i forhold til opgaven, og holdlæreren fungerer som censor på opgaven.

Det skriftlige oplæg til afsluttende eksamen må maks. være én maskinskrevet side og skal indeholde en præsentation af borgeren (en anden bruger end i praktikopgaven) samt ressourcer, belastninger og hjælpemidler.

Ud fra dette oplæg afvikles eksamen, som er mundtlig og varer 20 minutter. Der er en af Undervisningsministeriet udpeget censor til stede, og eksamensresultatet skal være bestået efter 13-skalaen.

Figur 3

SY-1997-03-41
Obligatorisk litteratur på social- og sundhedshjælperuddannelsen i Ringkjøbing Amt

En ny medarbejder

Hvad får eleverne ud af at gå på opskoling?

Rent formelt får de et eksamensbevis på, at de nu kan betegne sig som social- og sundhedshjælpere, hvilket i praksis giver en lønstigning på to løntrin. Ofte får de også en øget status i hjemmehjælpergruppen. De fortæller selv, at noget af det væsentligste for dem er, at de får større selvtillid og selvindsigt – og at de bedre tør sige deres mening i større forsamlinger og bedre kan argumentere. Desuden har mange undervejs fundet ud af, at de faktisk har et værdifuldt arbejde, som også af omgivelserne burde være værdsat højere.

Mange udtrykker, at de nu står bedre rustede som vejledere for social- og sundhedshjælper-elever, og at de bedre kan sætte sig ind i deres situation. Af omkostninger nævner eleverne ofte, at deres familier har været prioriteret lavt i uddannelsesperioden, og at det har været hårdt pludselig at skulle læse lektier og gå til eksamen efter mange år uden lignende krav. Som underviser har det været min oplevelse, at de vokser, fordi de nu tror mere på sig selv og bedre kan vende tilbage til arbejdspladsen og argumentere for nytænkning og fleksibilitet. De accepterer ikke længere dårlige forklaringer eller slet ingen argumenter for dette eller hint. Det er måske nok nogle mere krævende medarbejdere, der vender tilbage, men også nogle mennesker som i højere grad kan og vil tage et medansvar. Dette sammen med deres store menneskelige erfaring og robusthed er der god brug for i primærområdet.

Personligt holder jeg meget af at undervise denne gruppe elever, fordi de giver meget kvalificeret modspil – og også er i stand til jævnligt at flytte mine grænser, hvilket slet ikke er dårligt for en underviser!•

Bente Lund er sygeplejelærer ved Social- og Sundhedsskolen i Ringkjøbing Amt, Afdelingen i Brande. 

Nøgleord: Opskoling, social- og sundhedshjælpere.

Emneord: 
Primær sundhedssektor
Uddannelse