Musik før bronkoskopi reducerer angst

Musik, som patienten genkender og kan lide at lytte til, er forudsætningen for den angstdæmpende effekt.
Resumé

At lytte til musik før bronkoskopi kan reducere angst hos patienten

Baggrund. Musiklytning som middel til at lindre angst før og under endoskopi er blevet undersøgt i flere studier, men resultaterne har hidtil været modstridende og inkonklusive.

Formål. Målet var at undersøge, om musiklytning kan reducere angst før og under bronkoskopi, og om patientens musikpræferencer har betydning for virkningen.

Metoder. 300 patienter, som skulle have foretaget bronkoskopi på grund af mistanke om lungekræft, blev randomiseret til enten selvvalgt musik, designmusik (MusiCure™) eller til kontrolgruppen (ingen musik). Spørgeskemaet Spielbergers State-Trait Anxiety Inventory (STAI) blev anvendt tre gange: ved ankomst, efter 20 minutter med eller uden musik (før bronkoskopi) samt kort før udskrivelse. Det primære effektparameter var STAI-state score efter 20 minutter med eller uden musikeksponering forud for bronkoskopi.

Resultater. I gennemsnit reducerede musik STAI-scoren med 2,5 point (95 pct. CI, 1,1 til 4,0; p < 0,001) i sammenligning med kontrolgruppen. Denne reduktion var størst for gruppen med selvvalgt musik (3,4; 95 pct. CI, 1,5 til 5,3; p < 0,001). Derimod reducerede designmusik ikke STAI-scoren signifikant (1,7; 95 pct. CI, -0,3 til 3,6; p = 0,1).

Konklusioner. Musiklytning reducerer angst hos bronkoskopipatienter, forudsat at musikken er i overensstemmelse med patientens præferencer.

Peer Reviewed præsenterer ny forskning i sygepleje. Artiklen har været igennem dobbelt anonym bedømmelse, dvs. peer review, og har været offentliggjort på engelsk i European Clinical Respiratory Journal 6:1, 1583517. Listening to music prior to bronchoscopy reduces anxiety – a randomised controlled trial. DOI: 10.1080/20018525.2019.1583517.

 

peerreviewed-introduktion-ikonBronkoskopi spiller en væsentlig rolle som invasiv procedure ved diagnosticering af lungekræft. Frygt og angst relateret til bronkoskopi er ret almindeligt forekommende hos patienterne – meget lig de følelser, der observeres hos patienter, som skal have foretaget andre invasive procedurer (1-3).

Eftersom angst er en ubehagelig følelse, som har negativ indvirkning på patienternes tolerance over for proceduren, er det vigtigt, at sundhedspersonalet sætter ind over for angst og forsøger at lindre den (2). Administration af sedativer medfører en risiko for respirationsdepression (4-6).

I et tidligere randomiseret investigatorblindet studie undersøgte vi effekten af designmusik (MusiCure™), som blev afspillet i 10 minutter før bronkoskopi og under hele proceduren. Angst blev målt ved hjælp af Spielbergers State-Trait Anxiety Inventory (STAI) ved ankomst, efter 10 minutter med eller uden musik samt ved udskrivelse. Vi fandt ingen signifikant effekt af musik når der blev justeret for baseline-angst og køn (7).

Angst og musik i forbindelse med bronkoskopi er også blevet undersøgt i et randomiseret kontrolleret studie af Colt et al. Patienterne blev eksponeret for forudindspillede klaverimprovisationer vs. ingen musik under bronkoskopi, og STAI blev anvendt som primært effektparameter. Det blev konkluderet, at musik ikke havde signifikant effekt på angst (8).

En væsentlig begrænsning i begge studier er anvendelsen af investigatorvalgt musik. Der findes noget evidens for, at musik indvirker på angst, men der er behov for yderligere forskning for at fastslå effekten af patientvalgt musik i forhold til investigatorvalgt musik (9,10).

Formålet med nærværende studie var at undersøge den angstdæmpende effekt af selvvalgt og investigatorvalgt musik afspillet i 20 minutter forud for bronkoskopi.

peerreviewed-metode-ikonDeltagere

Studiet blev godkendt af videnskabsetisk komité (H-3-2014-065), og der blev fortløbende inkluderet deltagere i studiet blandt de patienter, som i perioden fra oktober 2016 til november 2017 blev henvist til undersøgelse for lungeinfiltrater. I alt 1.162 patienter blev vurderet for egnethed, hvoraf 671 patienter blev ekskluderet på grund af opfyldelse af eksklusionskriterier, og 191 egnede patienter ikke ønskede at deltage. De resterende 300 patienter blev inkluderet i studiet og randomiseret til tre grupper (se Figur 1).

ff3-19_pr_fig_1Der var ikke signifikant forskel i baselinekarakteristika mellem de tre grupper (se Tabel 1),

ff3-19_pr_tabel_1og der blev ikke observeret klinisk signifikante forskelle mellem de 266, som blev analyseret ved per-protocol-analyse, og de 34, som ikke blev det. Der er ingen forskel i konklusionerne ved analyse af dataene som henholdsvis intention-to-treat- og per-protocol-analyse.

Der var imidlertid signifikante forskelle i nogle af baselineværdierne mellem dem, som blev ekskluderet inden randomisering, og de 300 patienter, som blev inkluderet i studiet. De ekskluderede patienter var ældre, havde lavere vægt og højde og lavere lungefunktionsværdier. Der var dog ingen signifikant forskel i forhold til køn.

Studiedesign
Randomiseringen blev udført ved blokrandomisering med blokke på 15 patienter ved anvendelse af Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 22.0. Patienterne blev placeret i en af tre behandlingsgrupper:

  1. selvvalgt musikgenre (se Tabel 2)
  2. designmusik (MusiCure™)
  3. kontrolgruppen (ingen musik).

ff3-19_pr_tabel_2Vi anvendte et randomiseret design og tog ikke hensyn til baseline-angst, idet vi sigtede mod at inkludere en klinisk relevant forsøgspopulation "fra det virkelige liv" snarere end de patienter, som med størst sandsynlighed ville have gavn af en angstdæmpende intervention, dvs. patienter med høj angstscore ved baseline.

Populationsstørrelsen blev fastsat til 300 ved anvendelse af estimater fra studiet af Colt et al. (8). Standardafvigelsen blev fastsat til 10,4 for STAI-state, og en forskel på fem point blev fortolket som klinisk relevant. Signifikansniveauet blev fastsat til 0,05, styrken til 0,90, og frafaldet blev estimeret til 20 pct.

Det primære effektparameter i studiet var angstscore efter 20 minutter med eller uden musik målt med Spielbergers State-Trait Anxiety Inventory state (STAI-Y).

Spørgeskemaet STAI består af 40 selvrapporteringspunkter, herunder 20 til vurdering af situationssangst (state) og 20 til vurdering af generel angst (trait). Pointsummene for hvert punkt går fra 1 til 4, og hver af de to dele af spørgeskemaet har en minimumsscore på 20 og en maksimumsscore på 80. Højere scorer angiver højere niveauer af angst (11,12).

Metoder
Patienter, som skulle undersøges for lungeinfiltrater, blev informeret om studiet, når de fik en tid til bronkoskopi i ambulatoriet på Bispebjerg Hospital. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienterne ved ankomst.

Der blev efterfølgende registreret blodtryk, hjertefrekvens, respirationsfrekvens og oxygenmætning (SaO2), og der blev taget en blodprøve fra det perifere venekateter til analyse for s-cortisol.
Deltagerne udfyldte en elektronisk version af STAI på en tablet (iPad, Apple, Cupertino, CA, USA).

En medarbejder, som ikke havde noget med patienten at gøre på noget tidspunkt, åbnede den forseglede kuvert, der indeholdt den randomiserede behandling: MusiCure™, selvvalgt musik eller kontrolgruppen (ingen musik).

Øretelefonerne (Flying Tiger, København) blev indsat i patientens ører af den samme medarbejder, som også justerede lydstyrken på mp3-afspilleren (SanDisk, Clip Sport, Milpitas, CA, USA). Samtlige patienter inklusive kontrolgruppen havde øretelefoner under proceduren for at sikre blinding af personalet. Patienterne blev ikke blindet, og den skriftlige information angav, at formålet med studiet var at undersøge, om MusiCure™ kan reducere angst.

Efter 20 minutter med eller uden musik blev der indsamlet endnu en blodprøve fra det perifere venekateter til analyse for s-cortisol. Der blev registreret blodtryk, hjertefrekvens, respirationsfrekvens og SaO2, og deltagerne udfyldte state-delen af STAI. 

Efter ankomst til procedurestuen blev blodtryk, hjertefrekvens, respirationsfrekvens og SaO2 registreret igen. Et accelerometer (ActiGraph, GT3X+, Pensacola, FL, USA) blev fastgjort til patientens brystkasse. Accelerometeret registrerede bevægelse målt i hertz med 10-sekunders måleperioder.

Efterfølgende blev patienterne sederet med midazolam og fentanyl i en indledende standarddosis på 5 mg midazolam og 50 mg fentanyl, som blev titreret indtil opnåelse af sedation. Under bronkoskopien lå samtlige patienter i rygleje og blev via øretelefoner eksponeret for enten designmusik (MusiCure™), selvvalgt musik eller ingen musik (kontrolgruppen). Blodtryk, hjerte- og respirationsfrekvens samt SaO2 blev registreret hvert 15. minut under hele bronkoskopien.

Ved udskrivelse omkring 60 minutter efter bronkoskopi udfyldte patienterne STAI og en visuel analog skala (VAS) med angivelse af den samlede opfattelse af lydmiljøet før og under bronkoskopien i intervallet fra meget dårligt til meget godt. Efter 28 dage blev antallet af reundersøgelser registreret (se Figur 2).

ff3-19_pr_fig_2Plasma-cortisol blev analyseret med competitive electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) (Cobas 8000, e801-modul, Roche, Basel, Schweiz).

Analyse

Normalfordelte kontinuerte variabler blev analyseret  ved anvendelse af envejs-ANOVA. Når der ikke var tale om normalfordeling, blev Kruskal-Wallis-testen anvendt. χ²-testen blev anvendt til kategoriske variabler. Statistiske analyser blev udført ved anvendelse af Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 22.0 (Chicago, IL, USA). Resultaterne er rapporteret som intention-to-treat-værdier. Manglende værdier blev erstattet af LOCF (last observation carried forward) for STAI og af 0 for VAS-skalaen.

peerreviewed-resultater-ikonDer var ingen signifikante forskelle mellem de tre grupper på de absolutte værdier af STAI-state eller STAI-trait på indlæggelsestidspunktet, ej heller efter 20 minutter med eller uden musik eller ved udskrivelse (se Tabel 3).

ff3-19_pr_tabel_3Ved analyse af ændringen (Δ-STAI) efter 20 minutter [F (2, 297) = 8,68, p < 0,001, ω = 0,05] havde musik imidlertid en signifikant effekt med hensyn til reduktion af situationsangst. I gennemsnit reducerede musik STAI-state scoren med 2,5 point (95 pct. CI, 1,1 til 4,0; p < 0,001) i sammenligning med kontrolgruppen. Denne reduktion var størst i gruppen med selvvalgt musik (3,4; 95 pct. CI, 1,5 til 5,3; p < 0,001), mens designmusik udviste en mindre og ikke-signifikant reduktion i STAI-state scoren (1,7; 95 pct. CI, -0,3 til 3,6; p = 0,1).

Tukey-justerede post hoc-sammenligninger indikerede, at ændringen i STAI-state score var signifikant med selvvalgt musik (gennemsnit ± SD) (-6,3 ± 6,2) i sammenligning med den for kontrolgruppen (ingen musik) (-2,9 ± 5,1) (p < 0,001; d = 0,6). MusiCure™ (-4,6 ± 5,9) afveg hverken signifikant fra ingen musik (p = 0,1) eller selvvalgt musik (p = 0,09) med hensyn til ændring i STAI-state score (se Figur 3).

ff3-19_pr_fig_3Ud fra analysen af resultaterne for den visuelle analoge skala (VAS) ved udskrivelse, som rapporterer patienternes selvopfattelse af lydmiljøet, var der en højsignifikant forskel mellem musikgrupperne og kontrolgruppen [H (2) = 33,81, p < 0,001] (se Figur. 4).

ff3-19_pr_fig_4Ved analyse af forskellene mellem de tre interventioner var VAS-medianscoren for kontrolgruppen (median (IQR); 4,5 mm (8,1)) meget signifikant i sammenligning med den for gruppen, som modtog MusiCure™, (8,3 mm (2,4); p < 0,001) og den for gruppen, som modtog selvvalgt musik, (8,1 mm (2,9); p < 0,001). Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel mellem MusiCure™ og selvvalgt musik (p = 1,0).

Ved opdeling af grupperne efter VAS-tertiler og undersøgelse af ændring i STAI-state score ses den signifikante ændring i STAI-state i den øverste VAS-tertil (se Figur 5).
ff3-19_pr_fig_5Der blev ikke fundet signifikante forskelle i fysiologiske variabler, såsom blodtryk, hjerte- og respirationsfrekvens, oxygenmætning og s-cortisol. Der var heller ingen signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til varighed af bronkoskopien, mængden af sedativer, bevægelse under bronkoskopien eller antallet af reundersøgelser. Endvidere var der ingen statistisk signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til confoundere, såsom det personale, der deltog (sygeplejersker og læger) og de udførte diagnostiske procedurer.

peerreviewed-diskussion-ikonI dette randomiserede kontrollerede studie var vi i stand til at påvise signifikant forskel i angstscore målt med STAI-state ved sammenligning af ændringerne i angst fra ankomst  (baseline) til 20 minutter efter eksponering for selvvalgt musik. Vi fandt en signifikant angstreduktion for dem, der lyttede til selvvalgt musik, i sammenligning med kontrolgruppen. Denne forskel var fortsat til stede efter justering for køn og baseline-angst.

Interessant nok var patienternes opfattelse af lydmiljøet (VAS) ret ens mellem de to musikgrupper. Det er blevet antaget, at selvvalgt musik reducerer angst, fordi det giver patienterne en følelse af kontrol over deres situation (13,14). I en undergruppeanalyse forekom den signifikante ændring i STAI-state, når patienternes oplevelse af lyd lå i den øverste tertil for VAS-skalaen (se Figur 5). De, der enten ikke kunne lide musikken eller var neutrale, oplevede ingen signifikant angstreduktion i sammenligning med kontrolgruppen. Det ser derfor ud til, at muligheden for at vælge musik ikke er tilstrækkeligt i sig selv. Det er heller ikke tilstrækkeligt at være tilfreds med musikken. Det ser ud til, at musikken skal være i overensstemmelse med patientens personlige præferencer, og måske er det elementet af genkendelighed, der er årsag til den positive, angstdæmpende effekt.

Hjerneforskning indikerer, at hjernens behandling af musik forløber forskelligt afhængigt af en persons musikrelaterede baggrund og kompetencer (15,16). Dette kan måske forklare, hvorfor patienterne i de to musikgrupper er lige tilfredse med musikken, men forskellige med hensyn til ændringer i angst.

Der er ikke enighed om, hvad en minimal klinisk relevant forskel i STAI-state skal være (10). En ændring på 6,3 point fra ankomst til 20 minutter efter musiklytning som fundet i nærværende randomiserede kontrollerede studie er en lille forskel på en skala fra 20-80 point, men dette fund er i tråd med flere andre studier, hvor musiks effekt på angst ligeledes er blevet undersøgt (10,17,18,19). Ét princip i forbindelse med beregning af den minimale relevante forskel er, at ændringen skal være større end halvdelen af standardafvigelsen ved baseline (20). I dette studie er standardafvigelsen for STAI-state ved baseline 12,6, og halvdelen af det er 6,3. Ved beregning af effektstørrelsen klassificeres partial eta squared for ændringen som middel (η = 0,06), men det mindre bias-behæftede omega squared karakteriseres som lav, men tæt på middel (ω = 0,05). Et andet mål for effektstørrelse er Cohens d, og igen klassificeres effektstørrelsen som middel (d = 0,6).

Der kan sættes spørgsmålstegn ved, om en stor effekt kan ses, i og med at den gennemsnitlige STAI-state score var 41,5 ved ankomst. STAI-manualen angiver et gennemsnit for erhvervsaktive voksne på 35,5 point (11). Dette er ikke ret langt under gennemsnittet for deltagerne i dette studie, men gennemsnittet i studiet svarer dog til det i tilsvarende studier (8-10). Patienter, som afslog at deltage, begrundede det sædvanligvis med, at de var for nervøse til at fokusere på andet end den forestående bronkoskopi og dermed for nervøse til at koncentrere sig om at udfylde spørgeskemaer. Uanset hvad var vi i stand til at påvise en effekt i den foreliggende gruppe med moderat øget STAI-state score.

Vi fandt ingen signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til vitale tegn, såsom blodtryk, hjerte- og respirationsfrekvens samt s-cortisol. Dette kan skyldes, at moderat angst ikke skaber fysiologisk reaktion, fordi den fysiske ændring er så lille, at den er umulig at påvise, eller fordi fysiologiske reaktioner  ikke udvikler sig med samme hastighed som subjektive ændringer i angst. I det aktuelle studie kontrollerede vi ikke confoundere, såsom antihypertensiva og anden hjertemedicin.

Der er uoverensstemmelser i tidligere studier med hensyn til musiklytnings effekt på vitale parametre. En nyere meta-analyse af effekten af musik under bronkoskopi konkluderede, at musik under bronkoskopi er en effektiv metode til at reducere patienternes blodtryk og hjertefrekvens (21). Derimod blev der i ét review kun fundet en lille effekt på fysiologiske variabler (10), og der blev ikke fundet nogen effekt af musik i et andet review (9). Der kan sættes spørgsmålstegn ved, om der er et kulturelt aspekt i resultaterne, fordi meta-analysens konklusion er baseret på fire kinesiske studier og ét europæisk studie. Omkring halvdelen af studierne i det review, hvor der blev fundet en lille forskel i fysiologiske parametre, er asiatiske i modsætning til reviewet uden klare resultater, idet det kun omfattede en fjerdedel asiatiske studier.

I det nærværende studie fandt vi ingen signifikante forskelle i reundersøgelser af patienter. I det nærværende studie blev alle patienter, som tidligere havde fået udført bronkoskopi, ekskluderet. Den signifikante forskel i reundersøgelser i vores tidligere studie er sandsynligvis påvirket af confounding (forstyrrende indvirkning) fra en ujævn fordeling af patienter, som tidligere havde fået udført bronkoskopi.

I det tidligere studie satte vi også spørgsmålstegn ved, om eksponeringstiden på 10 minutter for MusiCure™ var lang nok. I et nyere randomiseret kontrolleret studie blev det undersøgt, hvilken eksponeringstid der kræves for at reducere præoperativ angst målt med STAI. Undersøgelsen omfattede sessioner med en varighed på 15 og 30 minutter med selvvalgt musik, og det så ud til, at bare 15 minutters lytning til selvvalgt musik gav en signifikant ændring i STAI-state (17).

Der blev anvendt billige engangsøretelefoner af hensyn til hygiejnen. Lydkvaliteten kan muligvis have betydning og kan betragtes som en begrænsning. En anden begrænsning er, at musikinterventionerne under bronkoskopi sandsynligvis var påvirket af confounding fra sedativerne, hvilket betyder, at de sensorregistrerede brystkassebevægelser og alle øvrige målinger, der blev registreret under bronkoskopien, næppe var en præcis afspejling af musikinterventionerne.

Med hensyn til VAS-skalaen for selvopfattelse af lyden så kan forskellen mellem interventionsgrupperne og kontrolgruppen skyldes skuffelse i kontrolgruppen over ikke at modtage musik, og den kan også være påvirket af patienternes viden om deres deltagelse i et studie, hvis formål var at bestemme effekten af musiklytning. Et andet bias i forbindelse med dette var, at patienterne vidste, at formålet med studiet var at undersøge effekten af MusiCure™, og dette kan have påvirket deres vurdering.

Der var ingen gruppeforskelle i reundersøgelser (diagnostisk udbytte), de nødvendige mængder af sedativer og fysiologiske parametre. Studiet havde imidlertid ikke styrke til at påvise sådanne forskelle i sekundære resultatmål.

Angstreduktion er bestemt ønskelig, men det er vigtigt, at en eventuel supplerende intervention ikke har negativ indvirkning på det diagnostiske udbytte (22). Optimal patienttilfredshed og optimalt diagnostisk udbytte udelukker imidlertid ikke hinanden, og begge dele bør tilstræbes til gavn for patienterne.

Musik før bronkoskopi reducerer angst hos patienter, som skal have foretaget bronkoskopi på grund af mistanke om lungekræft, hvis musikken er i overensstemmelse med patientens personlige præferencer. Der er samlet set større tilfredshed blandt patienterne med lydmiljøet før og under bronkoskopi, når de lytter til musik uanset selvvalgt eller ej. Da det både er billigt og sikkert, kan selvvalgt musik før proceduren anbefales til patienter, der skal have foretaget bronkoskopi.

Tak til komponist Niels Eje for at have sørget for musikken samt til ledelsen og personalet på Lungemedicinsk Afdeling på Bispebjerg Hospital.

Studiet blev støttet af Lungemedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital, Thoraxanæstesiologisk Klinik, Rigshospitalet, og professor Vibeke Backer.

 

Elisabeth ML Jeppesen

Elisabeth M. L. Jeppesen, RN¹ 
Sygeplejerske 2001, HiST, Trondheim, Norge, ansat på lungemedicinsk ambulatorium, Bispebjerg Hospital.

Elisabeth.Margrethe.Langvall.Jeppesen@regionh.dk

Carsten M Pedersen

Carsten M. Pedersen, RN, MScN² 
Sygeplejerske 1992, Randers Sygeplejeskole, cand.cur. 2007, Aarhus Universitet
Klinisk sygepleje-specialist, intensivsyge-plejerske, anæstesi-sygeplejerske.

Klaus R Larsen

Klaus R. Larsen, læge, ph.d.¹ 

Læge 1989, ph.d. 1996, specialist i allergi 1999, specialist i lungemedicin 2001, specialist i intern medicin 2003. Overlæge.

Emil S Walsted

Emil S. Walsted, læge, ph.d.¹,³ 

Læge 2015, ph.d. 2017.

Anne Rehl

Anne Rehl, RN¹

Sygeplejerske 1993, Aarhus Sygeplejeskole.

Julie Ehrenreich

Julie Ehrenreich, RN¹

Sygeplejerske 2011, Roskilde Sygeplejeskole.

Sascha Schnoor

Sascha Schnoor, RN¹

Sygeplejerske 2012, VIA University College Randers

Vibeke Backer

Vibeke Backer, læge, dr.med.¹,³

Læge 1983, speciallæge i intern medicin og lungemedicin 1995, Professor i astma 2011.

Forfatternes ansættelsessteder
  1. Lungemedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital, København
  2. Thoraxanæstesiologisk Klinik, Rigshospitalet, København
  3. Lungemedicinsk Forskningsenhed, Bispebjerg Hospital, København
Abstract in English

Background. Listening to music as a means of relieving anxiety before and during endoscopy has been examined in several studies but results so far are contradictory and inconclusive.

Aims. We aimed to determine whether listening to music could reduce anxiety prior to and during bronchoscopy, and whether it is influenced by the patient’s preference in music.

Methods. 300 patients undergoing bronchoscopy for suspected lung cancer were randomly assigned to: self-selected music, specially-designed music (MusiCureTM), or control (no sound). Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory (STAI) was administered three times: at admission, after 20 minutes with or without music (preceding bronchoscopy), and shortly before discharge. The primary outcome was STAI state score after 20 minutes, with or without exposure to music prior to bronchoscopy.

Results. On average, music reduced the STAI score by 2.5 points (95% CI, 1.1 to 4.0; p < 0.001) compared with the control group. This reduction was largest in the self-selected music group (3.4; 95% CI, 1.5 to 5.3; p < 0.001). In contrast, specially-designed music did not significantly reduce STAI score (1.7; 95% CI, -0.3 to 3.6; p = 0.1). 

Conclusion. Listening to music reduces anxiety in patients undergoing bronchoscopy, provided the music complies with the patient’s preferences.

Keywords. Anxiety, bronchoscopy, music, STAI, self-selected music.

Referencer
  1. Poi PJ, Chuah SY, Srinivas P, Liam CK. Common fears of patients undergoing bronchoscopy. Eur Respir J. 1998;11:1147-49.
  2. Tetikkurt C, Yasar I, Tetikkurt S, Yilmaz N, Kara BY, Yavus R, Disci R. Role of Anxiety on Patient Intolerance during Bronchoscopy. Br J Med Med Res. 2014;4(11):2171-80.
  3. Badner NH, Nielson WR, Munk S, Kwiatkowska C, Gelb AW. Preoperative anxiety: detection and contributing factors. Can J Anaesth. 1990 May;37:444-7.
  4. Putinati S, Ballerin L, Corbetta L, Trevisani L, Potena A. Patient satisfaction with conscious sedation for bronchoscopy. Chest J. 1999;115:1437-40.
  5. Matot I, Kramer M. Sedation in outpatient bronchoscopy. Respir Med. 2000;94:1145-53.
  6. Mouchantaf FG, Shostak E, Lamb CR. Characteristics and financial costs of patients with respiratory failure at bronchoscopy. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012;19:188-94.
  7. Jeppesen E, Pedersen CM, Larsen KR, Rehl A, Bartholdy K, Walsted ES, Backer V. Music does not alter anxiety in patients with suspected lung cancer undergoing bronchoscopy: a randomised controlled trial. Eur Clin Respir J. 2016;3:33472. doi: 10.3402/ecrj.v3.33472.
  8. Colt HG, Powers A, Shanks TG. Effect of music on state anxiety scores in patients undergoing fiberoptic bronchoscopy. Chest Journal 1999;116(3):819-24.
  9. Gillen E, Biley F, Allen D. Effects of music listening on adult patients' pre-procedural state anxiety in hospital. Int J Evid Based Healthc 2008;6(1):24-49.
  10. Bradt J, Dileo C, Shim M. Music interventions for preoperative anxiety. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6(6).
  11. Spielberger CD, Gorsuch RL, Vagg PR, Jacobs GA. State-Trait Anxiety Inventory for Adults™ Manual. Mind Garden. 1983.
  12. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. STAI manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Consulting Psychologists Press, Inc. 1970.
  13. Labbé E, Scmidt N, Babin J, Pharr M. Coping with Stress: The Effectiveness of Different Types of Music. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2007;32:163-68.
  14. Chanda ML, Levitin DJ. The neurochemistry of music. Trends in Cogn Sciences. 2013(apr);17(4):179-93.
  15. Vuust P, Pallesen KJ, Bailey C, et al. To musicians, the message is in the meter pre-attentive neuronal responses to incongruent rhytm are left-lateralized in musicians. Neuroimage. 2005;15;24(2):560-64.
  16. Caldwell GN, Riby LM. The effects of music exposure and own genre preference on conscious and unconscious cognitive processes: a pilot ERP study. Conscious Cogn. 2007;16:992-96.
  17. McClurkin S, Smith C. The Duration of Self-Selected Music Needed to Reduce Preoperative Anxiety. Journal of PeriAnesthesia Nursing 2016;31(3):196-208.
  18. Hayes A, Buffum M, Lanier E, Rodahl E, Sasso C. A Music Intervention to Reduce Anxiety Prior to Gastrointestinal Procedures. Gastroenterology Nursing. 2003;26(4):145-49.
  19. Bringman H, Giesecke K, Thörne A, Bringman S. Relaxing music as pre-medication before surgery: a randomised controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:759-64.
  20. Norman GR, Sloan JA, Wyrwich KW. Interpretation of Changes in Health-related Quality of Life. The remarkable Universality of Half a Standard Deviation. Medical care. 2003;41(5):582-92.
  21. Tam WW, Lo KK, Hui DS. The effect of music during bronchoscopy: A meta-analysis. Heart & Lung. 2016;45:86-94.
  22. Metha AC. Don’t Lose the Forest for the Trees. Satisfaction and success in Bronchoscopy. Am J Res Crit Care Med. 2002;166:1306-7.

 

 

 

Emneord: 
Angst
Musik
Undersøgelse

Tilfredshed med kommunal rehabilitering af borgere med kronisk sygdom

I en jysk kommune har man evalueret rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kroniske sygdomme. Trods manglen på målbar effekt var borgerne tilfredse med den kommunale rehabiliteringsafdeling.

Læs som PDF - gå til side 74

Siden 2006 har Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune tilbudt borgere med kronisk sygdom en 10-ugers rehabiliteringsindsats baseret på principper, som karakteriserer de senere forløbsprogrammer. Formålet med denne artikel er at formidle resultater af den evaluering, der blev foretaget i 2012 (1).

Baggrund

Middellevetiden stiger, og flere mennesker må leve med kronisk sygdom. Der er et øget behov for rehabiliterende indsatser baseret på systematisk anvendelse af kliniske standarder og retningslinjer, systematisk dokumentation og effektevaluering, så borgerne modtager den optimale rehabilitering i deres nærmiljø og hurtigst muligt kan vende tilbage til deres hverdagsliv (1). Kommunerne skal varetage en betydelig del af denne opgave (2).

Der er i dag viden om og evidens for effekter af rehabiliteringsindsatser rettet mod borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes type 2 og hjerte-kar-sygdom (3).

Rehabilitering kan være en helt afgørende faktor for, at mennesker med kronisk sygdom kan genvinde eller opretholde funktionsevnen og dermed et selvstændigt og meningsfuldt hverdagsliv. Rehabiliteringsdefinitionen og International Klassifikation af Funktionsevne (ICF) udgør det faglige grundlag for kvalificeret rehabilitering (4,5,6).

Rehabilitering retter sig primært mod de afledte konsekvenser af sygdom og symptomer for funktionsevnen på krop, aktivitet og deltagelse set i sammenhæng med begrænsende og fremmende personlige og omgivelsesmæssige faktorer (5).

MarselisborgCentret har i samarbejde med Rehabiliteringsforum Danmark udgivet Hvidbog om Rehabiliteringsbegrebet (4) og definerer rehabilitering således:

”Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats” (4).

Formålet med rehabilitering er således, at mennesker med helbredsbetinget nedsat funktionsevne får et meningsfyldt og selvstændigt liv (7). Rehabilitering har dermed et andet mål end behandling, hvis mål er at fjerne symptomer og undgå død.

Brønderslev Kommune påtog sig i 2006 – allerede før Strukturreformen – dennes krav til kommunerne om at styrke den sammenhængende indsats overfor svage og udsatte borgere (8). Kommunen iværksatte således Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forløbsprogrammerne (9) om at sikre mulighederne for forebyggelse og rehabilitering.

Rehabiliteringsafdelingen startede som et projekt i 2006 (10) i et samarbejde mellem Brønderslev Kommune og MarselisborgCentret – Forskning og Udvikling, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Nu er Rehabiliteringsafdelingen etableret som et fast tilbud til kommunens borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes type 2 og hjerte-kar-sygdom. Med støtte fra Trygfonden og Helsefonden blev der i 2011-12 udført en kvantitativ og kvalitativ evaluering af rehabiliteringsindsatsen (1). Formålet var

  • At dokumentere, hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes rehabiliteringsindsats påvirkede hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom
  • At klarlægge, i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen var kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom
  • At kortlægge, hvilke forhold (fysiske, psykiske og sociale) der blev styrket i Rehabiliteringsafdelingen, og vurdere, om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig.

Metode og materialer

Indsatsen i Rehabiliteringsafdelingen består af 10 ugers diagnosespecifik undervisning, der tilbydes borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes type 2 og hjerte-kar-sygdom (11). Undervisningen varetages af sygeplejerske, diætist og fysioterapeut og omfatter afhængigt af diagnosen emner som sygdomslære, medicin, bivirkninger, kost, seksualitet, angst, hverdagsliv, vejrtrækning og afspænding.

Desuden varetager fysioterapeuterne undervisningen i forbindelse med den fysiske træning, der foregår to gange om ugen i træningssal. Der udføres undervejs i rehabiliteringsforløbet test og målinger, typisk i forbindelse med start og slutstatus, se figur 1. 
SY-2013-11-alt-sammen%20(52)

Datagrundlag og analyse

Kvantitative data blev uddraget fra 281 journaler på samtlige borgere indskrevet til rehabilitering i perioden 1. juli 2010 til 30. juni 2011. Journalerne indeholdt oplysninger om cpr-nr., køn, socialstatus (samboende, alene, børn i hjemmet etc.), erhverv, højde, vægt, taljemål, blodsukker, diagnose, rygerstatus, motionsstatus ved start og slut, stratificering af sygdom (niveaudeling af sygdommens sværhedsgrad og kompleksitet) og influenzavaccination.

Derudover var der i journalerne oplysninger om udførte tests, bl.a. MRC-dyspnø-test (før og efter indsats), 6 minutters gangtest (før og efter indsats), Borg-15 test (før og efter indsats), antal gennemførte gange, borgernes individuelle mål med forløbet og EQ15D om nuværende helbredstilstand (før og efter indsats).

Data blev tastet i EPI-data og analyseret i statistikprogrammet STATA (1), se figur 2. 

SY-2013-11-alt-sammen%20(53)

Kvalitative data blev genereret i Rehabiliteringsafdelingens to lokalisationer i henholdsvis Dronninglund og Brønderslev i perioden 1. marts 2012 til 30. april 2012 og bestod af deltagerobservationer, ni individuelle interview med borgere, der deltog i rehabiliteringstilbuddet, et fokusgruppeinterview med personalegruppen og to individuelle og tre fokusgruppeinterview med afdelingens samarbejdspartnere, herunder hjemmeplejen, almen praksis og sygehus.

De kvalitative data blev analyseret ud fra analytisk induktiv tilgang inspireret af Interpretive Description bestående af en grundig analyse i fire trin med henblik på at eksplorere og kondensere indholdet (12). Først blev alle interview optaget på bånd og efterfølgende transskriberet og anonymiseret.

Dernæst blev alle interview læst grundigt igennem og en foreløbig kodning foretaget. Efterfølgende blev der foretaget en indledende kategorisering samt en dybere vurdering. Til sidst blev der foretaget en endelig kondensering for hvert interview, og de centrale temaer fra interviewene med relevante hovedbudskaber i forhold til denne evaluering blev identificeret i henhold til formålene.

Deltagerobservationerne blev udført i forbindelse med feltarbejdet i de to lokale afdelinger, hvor der løbende er taget feltnoter i forbindelse med undervisning, deltagernes samtaler, træningshold, og personalets drøftelser. Feltnoterne blev transskriberet og analyseret på samme vis som interviewdata.

Resultater

De kvantitative analyser viste, at:

  • Sværhedsgraden af sygdommen tilsyneladende ikke havde nogen betydning for graden af deltagelse i rehabilitering.
  • De fleste borgere blev henvist via almen praksis, samt at det hyppigst var borgere med diagnosen diabetes type 2.
  • Ca. en fjerdedel af borgerne ikke havde en nedskreven rehabiliteringsplan ved afslutning af forløbet.
  • Ca. 40 pct. af deltagerne deltog 16 eller flere gange i et forløb med gennemsnitligt 20 mødegange.
  • Det hyppigst var borgere med diabetes, der fravalgte indsatser undervejs i rehabiliteringsforløbet.
  • Der ingen sikre resultater var i forhold til ændring i rygestatus, vægt, taljemål og BMI.
  • Der var en tendens til, at borgerne dyrker mere motion efter deltagelse i rehabiliteringsforløbet.
  • Borgene udviste forbedringer på 6 minutters gangtest og Borg 15 – cykeltest.
  • Der var forbedringer på fem ud af seks selvrapporterede parametre fra borgerne, der deltog.
  • Der generelt var et stort antal ”uoplyste” i datamaterialet grundet manglende registrering og dokumentation i borgerjournalen, se tabel 1.

SY-2013-11-alt-sammen%20(54)
De kvalitative analyser viste, at der var stor tilfredshed med Rehabiliteringsafdelingen i forhold til formål 1 og 3 ”Påvirkning af hverdagsliv og faktorer, der styrkes” på flere forhold i Rehabiliteringsafdelingen (1).

Borgerne berettede således om en oplevelse af øget psykisk mestring i forhold til erkendelse af sygdom, bedre håndtering af angst, et større psykisk overskud, bedre humør og øget tilfredshed i hverdagslivet.

Socialt oplevede borgerne ligeledes en øget mestring, som bl.a. kom til udtryk ved oplevelsen af et større socialt overskud. Borgerne fortalte også positivt om det sociale sammenhold på holdet og om oplevelsen af at være en del af et hold.

Borgerne rapporterede om en øget fysisk mestring af sygdommen ved større fysisk formåen, et større overskud og forøget energi. Den fælles træning i trygge rammer samt måling og registrering af fremskridt virkede motiverende. Borgerne oplevede deres hverdagsliv som forbedret.

Viden om kost og hjælp til ændringer i vaner var motiverende for borgerne.
Borgerne fortalte, at personalets måde at være på var af stor betydning for effekten af indsatsen og den positive oplevelse af at deltage på holdet. Bl.a. fortalte borgere om et personale, der fremstod som fagligt kompetente, imødekommende, engagerede og motiverende i den daglige undervisning, træning og samtaler, hvilket medvirkede til borgernes øgede mestring.

I det hele taget var motivation et gennemgående tema i analyserne af de kvalitative data, se figur 3.
SY-2013-11-alt-sammen%20(55)
Med hensyn til formål 2 vedrørende at klarlægge, i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen var kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom, viste analyserne, at:

  • Samarbejdsparterne var enige om, at rehabiliteringstilbuddet er meget relevant, men efterlyser et øget samarbejde og mere synlighed fra afdelingens side.
  • Man ønskede øget fokus på mulighed for opfølgning på rehabiliteringsindsatsen bl.a. via øget kendskab til indhold i forløbet og et øget samarbejde omkring afslutningen af forløbet.´
  • Samarbejdspartnerne efterlyste synlighed i lokalsamfundet, men alle lagde vægt på vigtigheden af den lokale forankring i to afdelinger i kommunen.
  • Der blev udtrykt behov for at arbejde målrettet med systematisk dokumentation, registrering og målsætning.

Der blev i evalueringen identificeret fem fokusområder, hvor der med fordel kan udvikles med henblik på at øge kvaliteten i Rehabiliteringsafdelingen yderligere. Fokusområder, som man ligeledes bør være opmærksom på, hvis rehabiliteringsaktiviteterne udvides til andre sygdomsgrupper.

  1. Skriftlige evidensbaserede indsatser og rehabiliteringsplaner.
  2. Dokumentation, registrering og målsætning gennemgås, auditeres og vurderes løbende. Der bør opstilles indikatorer og standarder. Dermed er der mulighed for kvalitetssikring, benchmarking og effektmåling.
  3. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med henblik på bl.a. kommunikation.
  4. Synlighed og lokal forankring med fokus på øget synlighed og tydeliggørelse af bl.a. henvisningsprocedurer.
  5. Opfølgning på rehabiliteringsindsatsen ved bl.a. at sikre overgange til almen praksis og hjemmepleje.

Konklusion

Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune har succes med rehabiliteringsindsatsen. Der blev påvist stor borgertilfredshed med Rehabiliteringsafdelingen. Borgerne berettede om et positivt udbytte af rehabiliteringen og om at have opnået forbedret funktionsevne både fysisk, psykisk og socialt på trods af en begrænset målbar effekt (1).

Evalueringen tilvejebringer ny viden, der kan inspirere, ikke bare i Brønderslev Kommune, men også andre lokale og nationale beslutningstagere, forskere og fagprofessionelle i arbejdet med udviklingen af rehabiliteringsbegrebet og rehabilitering, der tager sigte på borgerens liv og hverdag med kronisk sygdom.

Diskussion

Rehabiliteringsindsatsen bør baseres og tilrettelægges på baggrund af evidensbaserede retningslinjer og standarder med nøjagtigt beskrevne handlingsanvisninger.

Ifølge rapporten fra Kommunernes Landsforening ”Det nære sundhedsvæsen” (2) beskrives det som centralt, at al dokumentation og registrering i kommunerne netop foretages systematisk. Ved systematisk dokumentation og registrering bliver monitorering i forhold til opnåelse af målsætning og effektfulde indsatser mulig, og der kan på den baggrund fokuseres på de sundhedsindsatser, der har den største effekt.

Systematisk opsamling af viden vil medvirke til at sikre kommunerne adgang til den bedst tilgængelige viden om kvalitet og virkningsfulde indsatser med henblik på tilpasning af indsatser (2). Når der skal måles på indsatser ud over borgertilfredsheden, er det nødvendigt at opstille mål og succeskriterier samt monitorere via f.eks. miniaudit og benchmarking.

Perspektivering

Projektet har tilvejebragt ny viden, der kan inspirere lokale og nationale beslutningstagere, forskere og fagprofessionelle i arbejdet med udvikling af rehabiliteringsbegrebet og rehabiliteringsforløb.

På baggrund af rapporten må det konkluderes, at Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune er godt på vej.

Tak

Tak til borgere, personale, ledelse, samarbejdspartnere og kolleger, som har deltaget og bidraget med viden, interesse, engagement og faglig sparring.  

Litteratur

  1. Handberg C, Nielsen CV. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune 2012. Region Midtjylland CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret, Forskning og Udvikling. 2012. Se http://marselisborgcentret.dk Besøgt den 21.08.2013
  2. Klarlund Pedersen B og Andersen LB. Fysisk Aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling.  Sundhedsstyrelsen; 2004.
  3. Johansen JS et al. Rehabilitering i Danmark. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Aarhus: MarselisborgCentret, 2004.
  4. Hjortbak BR et al. Udfordringer til rehabilitering i Danmark. 1 ed. Aarhus: Rehabiliteringsforum Danmark, 2011.
  5. Schiøler G og Dahl T. ICF. International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsnedsættelse og Helbredstilstand. Munksgaard, Danmark: Sundhedsstyrelsen, 2003.
  6. Møller Pedersen K. Kommunal Medfinansiering af Sundhedsvæsenet – en idé på sandgrund? Syddansk Universitetsforlag, 2005.
  7. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. Sundhedsstyrelsen; 2008.
  8. Kommunernes Landsforening. Det nære sundhedsvæsen. Kommunernes Landsforening; 2012.
  9. Hyldgaard S. Det gode sammenhængende rehabiliteringsforløb – for borgere med KOL og type 2-diabetes i Brønderslev Kommune. MarselisborgCentret; 2007.
  10. Vinther-Nielsen C et al. Rehabilitering for sundhedsprofessionelle. København: Gad, 2008.
  11. Brønderslev Kommune. Rehabiliteringstilbud. Brønderslev Kommune. Tilgængelig på: http://www.bronderslev.dk Besøgt den 21.08.2013.
  12. Thorne, S. Interpretive Description. Walnut Creek, California, USA. Left Coast Press, Inc. 2008.

 En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren. 

English abstract

Handberg C, Nielsen CV. Satisfaction with municipal rehabilitation of citizens with chronic illness. Sygeplejersken 2013;(11):74-9.
 
The article discusses the results of an evaluation done at the Rehabilitation Unit in Brønderslev Municipality in 2012. The Unit offers citizens with chronic obstructive pulmonary disease, type 2 diabetes and cardiovascular disease a 10-week rehabilitation programme. The objective of the evaluation was:
 
1. To document how and to what extent Brønderslev Municipality’s rehabilitation programme affected the everyday lives of citizens with a chronic illness
 
2. To determine the extent to which the organisation of the Rehabilitation Unit was qualified in relation to citizens with a chronic illness
 
3. To establish what conditions (physical, mental and social) were strengthened and to assess whether these can be applied to other target groups or rooted in the patient’s home as the individual’s chronic illness develops.

The evaluation was performed on the basis of quantitative and qualitative data, and it concluded that the Unit has been successful with its rehabilitation work, in spite of a limited measurable effect. The evaluation provides new knowledge that can serve to inspire decision-makers, researchers and professionals in their work with the development of rehabilitation.
 
Keywords: Evaluation, municipality, chronic illness, rehabilitation.

Emneord: 
Kronisk sygdom
Rehabilitering
Undersøgelse
Evaluering
Kommune

Hvornår har patienten behov for blodtransfusion?

Transfusion af donorblod er en af få behandlinger, som kan genoprette iltningen af vævet, når efterspørgslen af ilt overstiger tilbuddet. Transfusion med donorblod er derfor livreddende til patienter med akut ukontrollabel blødning.
Mål for artiklen

Artiklen skal

  • gøre læseren bevidst om, hvorfor det er vigtigt at have en restriktiv tilgang til transfusion med donorblod
  • præcisere, hvornår en patient har anæmi
  • tydeliggøre, hvilke patienter der kan have fordele af transfusion med donorblod
  • beskrive ulemper og bivirkninger ved transfusion med donorblod.

De ord i teksten, som er mærket med *), er forklaret i boks 1. Ordene i listen er ordnet i alfabetisk rækkefølge.

Boks 1. Anvendte ord og begreber

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation APACHE er et udbredt risikoscoringssystem til intensive patienter.
 

Allogene celler

Ved allotransplantation flyttes væv/celler fra én person til en anden. Modsat autolog/autotransplantation, hvor vævet flyttes hos personen selv.
 

Hb-koncentration​

Koncentrationen af hæmoglobin i blodet, målt i millimol pr. liter (mmol/l) eller gram pr. deciliter (g/dl). Hæmoglobin findes inde i erytrocytterne og består af fire proteinkæder (globin) med hver en hæmgruppe og en iltbindende divalent jern-ion (Fe2+).
 

Hæmatokrit

Volumenprocenten af røde blodlegemer i blodet, et udtryk for blodets evne til at transportere ilt.
 

Iltekstraktion

Afgivelse af ilt fra hæmoglobinmolekylet til væv.
 

Konfunderende faktor/Confounder

En confounder er en faktor, der kan påvirke resultatet. For at kunne sammenligne risikoen i to eksponeringsgrupper skal de være sammenlignelige.
 

Normovolæmisk

Normal volumen i blodbanen.
 

OR

Oddsratio; odds for et uønsket udfald i behandlingsgruppen divideret med odds i kontrolgruppen.
 

SAGM

Erytrocytkoncentrat bestående af ca. 170 ml erytrocytter, 100 ml saltvand (SAG-M) og kun 5-10 ml plasma. Leucocytindholdet er reduceret med over 75 pct. Indeholder ingen trombocytter og koagulationsfaktorer. Ved massivt transfusionsbehov bør der derfor også gives friskfrosset plasma og evt. trombocytkoncentrat.
 

TRALI

Transfusion related acute lung injury. Det typiske billede ved TRALI består af akut indsættende alvorlig dyspnø, tachypnø, ny eller tydeligt forværret hypoxi, feber, hypotension og evt. cyanose under eller efter transfusion. Mortaliteten ved TRALI og ”delayed TRALI” hos kritisk syge patienter er høj, omkring 40 pct. Alle kan få TRALI, men hyppigheden er størst hos intensive patienter. En klinik med 1.000 indlæggelser pr. år giver en forventet forekomst af TRALI på mellem 3 og 13 pct. (ved en transfusionsfrekvens på 40 pct.).
 

Viskositet

Tykkelse af væske, f.eks. blod (jo flere røde blodceller, des tykkere blod/højere viskositet).
 

Vævshypoxi

Utilstrækkeligt ilttilbud til væv

Transfusion af donorblod er en af få behandlinger, som kan genoprette iltningen af vævet, når efterspørgslen af ilt overstiger tilbuddet. Transfusion med donorblod er derfor livreddende til patienter med akut ukontrollabel blødning. Fordelene, når det gælder patienter, som ikke bløder akut, er til gengæld sværere at præcisere. 

Transfusion med donorblod øger altid blodvolumen. For nogle patienter vil transfusionen ikke øge ilttilbuddet til væv, men kun behandle hypovolæmi og dermed bedre patienten alment.

Volumenbehandling bør dog gives med andre og mere sikre væsker. Beslutningen om, hvorvidt en stabil patient skal have transfusion med donorblod, afhænger derfor ofte af det kliniske personales vurdering af fordele og ulemper for den enkelte patient.

Sygeplejersker er her en vigtig faggruppe. Da transfusion med donorblod aldrig vil blive en behandling uden risici, bør unødvendige transfusioner undgås. 

Optimal transfusionsbehandling opnås ved at bruge transfusionsvejledninger, der på basis af videnskabelig evidens sandsynliggør, at patienten samlet set har gavn af behandlingen (1). I denne artikel vil evidens for transfusion af røde blodlegemer (RBC)/SAGM*) blive diskuteret.

Artiklen beskriver fysiologiske principper for transport af ilt, kompensatoriske mekanismer ved anæmi og effekten af transfusion med donorblod på ilttransport og iltoptagelse i væv. Sidst, men ikke mindst præsenterer artiklen den aktuelle viden om risici ved blodtransfusion målt på mortalitet og morbiditet.

Vi er storforbrugere af donorblod

Danmark er det land i den vestlige verden, som transfunderer flest RBC. Vi transfunderer ca. 60 portioner RBC pr. 1.000 indbyggere (2008).

Gennemsnittet for lande i EU og USA er 40 portioner pr. 1.000 indbyggere, se figur 1. I alt giver vi i Danmark ca. 200.000 portioner RBC om året, og sygeplejersker deltager i op til 75 pct. af beslutningerne vedr. transfusion.

Derfor har sygeplejersker væsentlig indflydelse på transfusionsbehandlingen af danske patienter, og de bør af samme grund have indgående viden om fordele og ulemper med behandlingen.

Blodmanagement

For at imødekomme det kliniske personales behov for sparring med specialister har flere vestlige lande iværksat blodmanagement. Blodmanagement handler om korrekt brug af donorblodprodukter, brug af alternativer til donorblod og strategier til at reducere eller undgå patienternes behov for blodtransfu- sion.

Blodmanagementprojekter benytter en tværfaglig teamstruktur til at imødegå patienters behov for blodtransfusion. Rigshospitalet har oprettet en sygeplejefaglig blodmanagerstil- ling i lighed med international praksis. Målet er, at sygeplejersker udvikler en fælles praksis for optimering af patienternes egne blodressourcer samt benytter evidensbaseret behandling.

Den sygeplejefaglige blodmanager på Rigshospitalet har ansvaret for udviklingen af fælles praksis i sygeplejen og for, at sygeplejersker tager et medansvar for, at patienternes behand- ling er evidensbaseret.

Formålet med transfusionsbehandling

I teorien får patienter blodtransfusion for at øge iltningen i vævet. Det er dog ikke sikkert, at en øgning af ilttilbuddet vil resultere i en øget lokal iltoptagelse i vævet (2). Det har længe været kendt, at tilbuddet af ilt til vævet ikke er afhængigt af patientens Hb*), så længe Hb er større end patientens kritiske niveau. Det kritiske niveau nås hurtigt ved en ukontrollabel blødning, hvorfor blodtransfusion er nødvendig her.

Det kritiske niveau
Ilttilbud (DO2) er resultatet af hjerteminutvolumen (CO) og indholdet af ilt i arterielt blod (CaO2). Iltforbruget (VO2) er normalt 4-5 gange mindre end ilttilbuddet. Derfor kan iltleveringen falde over en lang periode, før patienten påvirkes af et blodtab.

Når patientens hæmatokrit*) falder til under 25, aktiveres flere kompensatoriske mekanismer:

  • pulsen stiger i et tidligt stadie af anæmien (pga. sympatisk aktivering) · CO øges
  • arterielvenøs iltekstraktion*) øges.

Når patientens hæmatokrit/hæmoglobin falder ved blodtab, mindskes blodets viskositet*). En mindsket viskositet øger det venøse tilbageløb til hjertet, og dermed øges venstre ventrikels fyldning, hvis/når tabet af røde blodceller erstattes med infusion af tynde væsker, dvs. patienten bliver normovolæmisk*).

Da røde blodceller er en tyk væske, bliver blodet tyndere, dvs. at viskositeten mindskes, når cellerne erstattes med en tynd væske. Tyndere væske/blod har lettere ved at løbe tilbage til hjertet. Samtidig falder den perifere modstand i karrene (systemisk vaskulær resistance; SVR). Resultatet er, at venstre ventrikels effekt øges, hvorved hjerteminutvolumen øges (3,4,5).

Mikrocirkulation og iltoptagelse

På det mikrocirkulatoriske niveau medfører faldet i viskositeten generelt en øget blodgennemstrømning, som dog kan modvirkes af en omfordeling pga. sympatisk aktivering.

Den øgede blodgennemstrømning giver en øget iltoptagelse til vævet (O2-ER). Ved en øget iltekstraktion ses et fald i blandet venøs og/eller central venøs iltsaturation i blodet (ScvO2) (6). Det kritiske niveau for patienten opstår, når ilttilbuddet bliver mindre end behovet for ilt, og patienten begynder at få vævshypoksi*). Hæmoglobinværdien på dette niveau defineres som den ”kritiske hæmoglobin”. Det kritiske niveau af ilttilbuddet indikerer et systemisk niveau, dvs. for hele kroppen, men det kritiske punkt for det enkelte organ kan opstå, før det kritiske punkt er nået for hele kroppen (7).

Både det kritiske niveau af ilttilbuddet og den kritiske hæmoglobin afhænger af sygdom og patientkategori. F.eks. kan man hos hjertepatienter se tidlig udvikling af iskæmiske komplikationer som eleverede ST-segmentforandringer, arytmier på organniveau og hæmodynamisk instabilitet på systemniveau. Under anæstesi ses der ligeledes et ændret behov for mikrocirkulatorisk iltning; på dette område mangler der dog evidens. SY-2011-08-alt%20(20)

Blodtransfusion øger ikke nødvendigvis ilttilbuddet

Kliniske studier har vist, at man kan have meget lave hæmoglobinniveauer uden at møde det kritiske niveau.

Et studie fra 1998 ønskede at belyse den kardiovaskulære og vævshypoksiske reaktion, når personer med normal fysiologi bløder ned til Hb 3,1 mmol/l, hæmatokrit 15 (tabt blod erstattes med væsker, kolloid/krystalloidopløsninger, og venøs saturation holdes på 75 pct.) (8).

Resultatet var, at en rask forsøgsperson kan tåle Hb på 3,1 mmol/l, uden at der opstår mærkbar ændring i ilttilbuddet til vævet, hvilket skyldes de ovenfor nævnte kompensatoriske mekanismer (9). Studiet demonstrerede dermed, at raske mennesker har en høj tolerance for akut normovolæmisk anæmi.

Om blodtransfusion øger ilttilbuddet, afhænger af kroppens reaktion på blodtabet. I mange situationer øger blodtransfusion ikke ilttilbuddet, men dæmper i stedet den sympatiske respons. Det samlede resultat kan blive, at CO falder, hvilket medfører, at transfusionerne ikke nødvendigvis har øget ilttilbuddet, og patienten dermed ikke får den ønskede positive iltningseffekt af transfusionerne (10).Således viste et review af Hebert et al. af 18 studier, at Hb steg i alle studier, men ilttilbuddet blev kun dokumenteret øget i 14 af de 18 studier. Kun fire af studierne kunne vise, at VO2 blev øget efter blodtransfusionen (11,12).

Restriktiv transfusionsstrategi har effekt

Flere studier har vist, at patienter udsat for restriktiv transfusionsstrategi har et bedre klinisk udkomme målt i

  1. infektion
  2. mortalitet
  3. multiorgansvigt
  4. indlæggelsestid på hospital og på intensivt afsnit
  5. organspecifikke komplikationer og andre undersøgte komplikationer.

Dette er nogle af årsagerne til, at der stadig er stor interesse for at formulere evidensbaserede vejledninger til ikkeblødende patienter (13,14,15,16,17).

Bivirkninger ved transfusion

Indtil 1990’erne var opmærksomheden mod blodtransfusion rettet mod morbiditet og mortalitet grundet transfusionsoverførte sygdomme. Som et resultat af dette er risikoen for overførsel af bl.a. hiv og hepatitis C ved blodtransfusion mindsket kraftigt over de sidste 20 år pga. teknologiske forbedringer i blodproduktionen.

Alligevel er der kommet flere observationsstudier og randomiserede kontrollerede undersøgelser, der viser forhøjet dødelighed hos patienter, som har fået blodtransfusion. Dette indgår ikke i vores klassiske opfattelse af transfusionskomplikationer, da det formentlig skyldes nogle patofysiologiske mekanismer, vi endnu ikke er helt sikre på (1). Uanset de patofysiologiske mekanismer er der evidens for negative effekter af blodtransfusion.

Det drejer sig om øget morbiditet og immunsuppression, der prædisponerer for infektion og postoperative infektioner (13,14). Transfusion Related Acute Lung Injury*) (TRALI), og andre immunologiske reaktioner ses også (18).

Restriktiv transfusionsstrategi anbefales til kritisk syge

Transfusion Requirements in Critical Care studiet fra 1999 var det første større randomiserede kliniske studie, der ønskede at belyse, om intensivpatienter havde et dårligere outcome, hvis de først blev transfunderet, når deres Hb var faldet til 4,4 i forhold til 6,0. I alt 838 patienter blev randomiserede.

418 patienter i en restriktiv gruppe, som først skulle have donorblod, når deres Hb var faldet til < 4,4 mmol/l. Den anden gruppe på 420 patienter kom i en liberal gruppe, hvor de allerede fik blodtransfusion, når deres Hb var faldet til < 6,0 mmol/l. Studiet viste, at de restriktivt behandlede patienter havde en signifikant lavere dødelighed set over 30 dages indlæggelse (22,2 pct. versus 28,1 pct.; P=0,05).

Et sekundært effektmål viste endvidere, at de liberalt transfunderede patienter havde en signifikant øget forekomst af AMI og lungeødem. Selv om den øgede forekomst af lungeødem kan forklares ud fra overload, modsiges dette af den formodede effekt af, at en liberal transfusionsstrategi skulle give en øget iltning af myokardiet, hvormed myokardiets funktion burde være øget (15).

Patienter, der modtog blodtransfusion ved Hb < 4,4 mmol/l, havde

  • øget overlevelse, hvis de var under 55 år
  • øget overlevelse, hvis deres Acute Physiology And Chronic ealth Evaluation*) (APACHE II)-score var under 20
  • generelt lavere mortalitet under indlæggelsen
  • signifikant lavere eksposition /udsættelse for donorblodprodukter.

Konklusionen på studiet var, at en restriktiv transfusionsstrategi er lige så god og måske bedre til kritisk syge patienter. En subgruppeundersøgelse viste dog, at iskæmisk hjertesyge patienter havde mindre mortalitet, når de hørte til den liberale grænse, hvorfor vejledningen til disse patienter i dag er en liberal strategi (Hb 6,0 mod Hb 4,5 mmol/l).

Et nyt RCT-studie fra 2010 sammenlignede 502 bypassopererede patienter. Patienterne blev fordelt i en restriktiv gruppe (Hb 5,0) og en liberal gruppe (Hb 6,0). Studiet viste, at patienterne i den restriktive gruppe klarede sig lige så godt som patienterne i den liberale gruppe (19).

Murphy et al. sammenlignede 8.516 engelske patienter, som i perioden 1996-2003 var udsat for hjertekirurgi. Når de transfunderede og ikke-transfunderede patienter var reguleret for konfunderende faktorer*), viste opgørelsen, at blodtransfusion var associeret med en øget risiko for både 30-dages og etårs mortalitet (16).

Marik et al.s systematiske review fra 2008 undersøgte sammenhængen mellem blodtransfusion og mortalitet og morbiditet hos kritisk syge patienter. De inkluderede 45 kohortestudier. Resultaterne viste, at sammenfaldet mellem blodtransfusion og død var en OR*) på 1,7, og risikoen for infektioner var OR 1,8 (17).

Yderligere har andre kliniske observationer støttet hypotesen om, at transfusion med donorblod generelt kan være relateret til multiorgansvigt (MOF) hos intensive patienter. Et prospektivt observationelt studie af Bernard et al. viste, at risikoen for 30-dages mortalitet, sårinfektion, pneumoni og septisk shock hos kirurgiske patienter signifikant øges ved en pose SAGM, og at risikoen stiger, hvis patienten får to poser SAGM (14).

Akutte risici og forsinkede reaktioner

Ud over de viste sammenhænge mellem transfusion, død og infektioner er der fortsat de klassiske risici, som kan inddeles i akutte og forsinkede, bl.a.:

Akutte

  • akut hæmolyse pga. fejltransfusion
  • feber (non-hæmolytisk transfusionsreaktion)
  • allergi (anafylaksi, nældefeber, hypotension)
  • Transfusion Related Acute Lung Injury
  • bakterieoverførsel
  • lungeødem, AMI, kardiogent shock (overload).

Akutte risici til massiv transfusion

  • hyperkaliæmi (evt. hjertestop)
  • citratforgiftning/hypokalcæmi
  • hypotermi, hvilket kan føre til hypokoagulation/øget blødningstendens.

Også de forsinkede reaktioner er det vigtigt at være opmærksom på. Disse kan vise sig som:

  • immunisering mod allogene celler (såvel røde som hvide blodceller)
  • forsinket hæmolyse (medfører fald i Hb og stigning i bilirubin og LDH)
  • virusoverførsel af f.eks. hepatitis, hiv, vest-nil-virus, cytomegalovirus, SARS, influenza etc.
  • nedsat immunfunktion og deraf øget forekomst af infektioner
  • cancerrecidiv (i visse tilfælde; der mangler evidens på området)
  • Graft-versus-host sygdom (GvH; celler fra donor angriber eller i værten).

Gældende retningslinjer

I den gældende blodtransfusionsvejledning fra Sundhedsstyrelsen 2007 og Region Hovedstadens retningslinjer er transfusion med SAG-M indikeret ved:
1. akut livstruende blodtab uanset Hb-niveau
2. Hb < 6,0 mmol/l og samtidig:

  • svær iskæmisk hjertesygdom
  • septisk schock (i den initiale fase, < 6 timer)
  • akut, alvorlig blødning (f.eks. tab > 30 pct. af blodvolumen inden for 24 timer).

Til øvrige patienter overvejes behandling med SAGM ved Hb <4,5 mmol/l.

Såfremt der ordineres behandling uden for de anbefalede indikationsrammer, har lægen pligt til nærmere at begrunde indikationen i journalen. Den videre behandling af akut, kontrollabel blødning omfatter indgift af friskfrosset plasma og trombocytter. Garcia-Erce et al. har i 2009 udspecificeret transfusionsgrænser i henhold til nuværende international evidens.

De har sat en nedre grænse for behandling på Hb 3,1 mmol/l modsat Sundhedsstyrelsens Hb 4,5 mmol/l. Forskerne er til gengæld enige med Sundhedsstyrelsen i, at patienter ikke skal transfunderes, hvis Hb > 6 mmol/l (20).

Konklusion

Nuværende evidens taler for at være restriktiv med blodtransfusion, og det er muligt at konkludere, at transfusion med SAGM

  • er livreddende ved blødning med kredsløbssvigt
  • aldrig er vist gavnlig ved Hb > 6 mmol/l
  • bør gives til kritisk syge ved Hb 4,2-4,5 mmol/l
  • kan gives ved Hb 3-4 mmol/l hos raske, men beslutningen afhænger af en klinisk vurdering af den enkelte patient
  • kan gives ved Hb 5-6 mmol/l hos akut hjertesyge, men det afhænger af en klinisk vurdering af den enkelte patient. Studier
    viser, at ikke alle patienter pr. automatik skal have blodtransfusion ved Hb < 6,0.

Vi ved også, at blodtransfusioner

  • har til hensigt at øge vævsiltningen og forbedre patientens outcome, men at blodtransfusioner ikke bør gives uden evidens
    for øget iltning eller hæmostase
  • aldrig bør gives profylaktisk
  • aldrig kan anses som risikofri.

Om blodtransfusioner faktisk opfylder disse hensigter, kan være svært at estimere af flere årsager: Patientens fysiologi kan kompensere for akut anæmi, men anæmitolerancen er afhængig af patientens kardiopulmonale status og øvrige tilstand/sygdom. Der er stadig mangel på studier, der belyser vævsiltning ved forskellige sygdomme i klinisk transfusionspraksis.

Dette er specielt vigtigt for at kunne evaluere, om en øgning af hæmatokrit og blodets viskositet påvirker fysiologiske mekanismer, der ellers kompenserer for blodtab. Dvs. at ilttilbuddet ikke øges, selvom mængden af hæmoglobin øges. Det betyder, at monitorering af iltoptagelsen er specielt vigtig, når effekten af blodtransfusion skal evalueres. Manglen på fuldstændig evidens betyder således, at det er for usikkert at have en præcis nedre Hb-grænse i alle situationer. Den nuværende blodtransfusionsvejledning tager højde for dette, ved at patienterne transfunderes i god tid, før de når deres kritiske Hb.

Grunden til, at vi ikke kan benytte traditionelle symptomer på anæmi (hypotension, takykardi, dyspnø, svimmelhed og træthed), er, at symptomerne er afhængige af patientens alder, medicinering og andre sygdomme. Symptomerne bør bruges i sammenhæng med patientens Hb ved beslutning om at transfundere eller afvente. Uanset disse forbehold belyste TRICC-studiet, at restriktiv brug af donorblod kan være optimalt for patienten.

Beslutningen, om en patient skal have donorblod, bør træffes af klinikkens personale ud fra Hb og den aktuelle evidens for den specifikke patientkategori, patientens andre sygdomme, anden medicinering samt værdier som BT, puls, venøs saturation etc.

På nuværende tidspunkt kan vi konkludere, at blodtransfusion til patienter med Hb > 6,0 mmol/l er unødvendig. Der mangler studier, der viser fordele/ulemper for onkologiske patienters oplevelse af almen tilstand efter blodtransfusion og for de sygeste patienter med tegn på svær iskæmi. Men alt i alt betyder nuværende evidens, at alt for mange patienter i Danmark stadig får unødvendige blodtransfusioner.

Den næste og største udfordring bliver derfor, at det kliniske personale ændrer behandling til den internationalt anerkendte restriktive strategi for behandling med donorblod. 

Blå bog

Jens Svanholt Seeberg er født i 1969. Han blev sygeplejerske i år 2000 og cand.scient.san. i 2006. Jens Svanholt Seeberg er ansat som sygeplejefaglig blodmanager på Rigshospitalet. Frem til denne ansættelse har han været ansat forskellige steder både som basissygeplejerske og som sygeplejerske med ansvar for udvikling og forskning.

Tak til Anders Perner, overlæge, ITA-4131, Rigshospitalet, for kritisk gennemlæsning af denne artikel.  

 Litteratur

  1. Eleftherios et al. Blood Still Kills: Six Strategies to Further Reduce Allogeneic Blood Transfusion-Related Mortality. Transfusion Medicine Review. Vol 24, No 2 (April), 2010:pp 77-124
  2. Fernandes CJ Jr, Akamine N, De Marco FVC et al. Red blood cell transfusion does not increase oxygen consumption in critically ill septic patients. Crit Care 5:362-7,2001.
  3. Habler OP, Kleen MS, Hutter J et al. Effects of hyperoxic ventilation on hemodilutioninduced changes in anesthetized dogs. Transfusion 1998;38:135-44
  4. Habler OP, Kleen MS, Podtschaske AH et al. The effect of acute normovolemic hemodilution (ANH) on myocardial contractility in anesthetized dogs. Anesth Analg. 1996;83:451-8
  5. Cabrales P, Intaglietta M, Tsai AG. Transfusion restores blood viscosity and reinstates microvascular conditions from hemorrhagic shock independent of oxygen carrying capacity. Resuscitation 2007;75:124-34
  6. Habler OP, Messmer KF. The physiology of oxygen transport. Transfus Sci 1997;18:425-35.
  7. Pape A, Habler O. Alternatives to allogeneic blood transfusion. Best pract Res Clin Anaesthesiol 2007;21:221-39.
  8. Krantz T, Warberg J, Secher NH. Venous oxygen saturation during normovolaemic haemodilution in the pig. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:1149-56
  9. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA. 1998;279:217-21
  10. Vincent et al. Best Pract Res Clin 2007
  11. Surgenor Sd, Hampers MJ, Corwin HL. Is blood transfusion good for the heart? Critt Care Med 29:442-4,2001.
  12. Stiner ME, Stowell C. Does red-blood-cell storage affect clinical outcome? When in doubt, do the experiment. Transfusion 49:1286-90,2009
  13. Banbury MK, Brizzo ME, Rajeswaran J, Lytle BW, Blackstone EH. Transfusion increase the risk of postoparative infection after surgery. J Am Coll Surg. 2006 Jan;202(1):131-8.
  14. Bernard et al. Intraoperative Transfusion of 1 U to 2 U Packed Red Blood Cells Is Associated with Increased 30-Day Mortality, Surgical-Site Infection, Pneumonia, and Sepsis in General Surgery Patients. J Am Coll Surg. 2009
  15. May;208(5):931-7.
  16. Herbert et al. A multicenter randomized trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 340:409-17,1999.
  17. Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, et al. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red-blood-cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation 116:2544-52,2007. 
  18. Marik PE, Corwin HL: Efficacy of red-blood-cell transfusion in the critically ill: A systematic review of the literature. Critt Care Med 36:2667-74,2008.
  19. Spiess et al. Transfusion 2004;44:4S-14S.
  20. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FRBG, et al. Transfusion requirements After Surgery: the TRACS randomized controlled Trial. JAMA, 2010;304(14):1559-67.
  21. Garcia-Erce et al.: Blood transfusion for the treatment of acute anemia in inflammatory bowel disease and other digestive diseases. World J Gastroenterology, 2009 October 7;15(37):4686-94.
English abstract

Svanholt Seeberg J. When does the patient need a blood transfusion?. Sygeplejersken 2011;(8):58-63.

Main message In the Western world, Denmark transfuses more red blood cells per 1,000 inhabitants than any other country. Simultaneously, there is currently evidence that many patients receive unnecessary blood transfusions.

These unnecessary transfusions should be eliminated by using evidenced-based transfusion guidelines that present the likelihood of whether the treatment would provide an overall benefit for the patient. Results Traditional symptoms of anaemia should only be used in association with the patient's Hb when deciding on transfusions. Studies show

That transfusion with SAGM is life-saving during bleeding with circulatory failure, but has never been shown to be beneficial with an Hb > 6 mmol/l.

  • The critically ill patient should be transfused when Hb is 4.2 – 4.5 mmol/l.
  • There is some evidence for the need for transfusion when Hb is 3 – 4 mmol/l in healthy persons
  • There is some evidence for the need for transfusion when Hb is 5 – 6 mmol/l in patients with acute heart disease. 

Nursing implications Internationally, nurses are developing blood management concepts for optimising the use of blood transfusions. Towards this end, interdisciplinary team structures have are used to apply current evidence to meet the patients' needs for best current practice and nursing.

Key words:Transfusion guidelines, blood management, restrictive transfusion strategy

Emneord: 
Blod
Dilemma
Etik
Forskning
Færdigheder
Jura
Sundhedspleje
Undersøgelse

Store variationer i behandling med donorblod

Sygeplejersker har medansvar for behandlingsplaner med donorblod, derfor må de have evidensbaseret viden om transfusionsbehandling. Det viser en mindre spørgeskemaundersøgelse fra Rigshospitalet.

Danmark er det land i den vestlige verden, som transfunderer mest donorblod pr. 1.000 indbyggere (se figur 1 i artiklen ”Hvornår har patienten behov for blodtransfusion?” i dette nummer af Sygeplejersken). Gennemsnittet for lande i EU er 40 portioner pr. 1.000 indbyggere (1). I alt giver vi i Danmark ca. 332.000 portioner erytrocytsuspensioner (SAGM) om året.

Vi ved, at unødvendige transfusioner af donorblod har helbredsmæssige konsekvenser for patienterne (2,3), hvorfor det er væsentligt at anvende den mest optimale transfusionsbehandling. Dette opnås ved at bruge evidensbaserede transfusionsvejledninger (4).

I forhold til vejledningerne ser det ud til, at man i Danmark overtransfunderer hver anden patient (5). På Rigshospitalet gælder det for hver tredje patient. Et pilotstudie på intensiv afdeling på Rigshospitalet udført i 2008 bekræftede en varierende behandling, og beslutninger om behandlinger viste sig at være tværfaglige og foretaget i samarbejde mellem læge og sygeplejerske (6) (se figur 1).
SY-2011-08-alt%20(14)

For at undgå situationer, hvor patienter får unødvendige transfusioner med donorblod, har man i flere lande undersøgt og anerkendt, at sygeplejersker får en aktiv rolle i forbindelse med ordinationer med donorblod (7,8). Sygeplejerskerne inddrages i behandlingsplaner med donorblod, og sygeplejefagets grænser udvides og udvikles mod et ønske om en fælles praksis på området. Dette ses ved, at sygeplejerskerne:

  • påtager sig et ansvar for, at patienterne behandles i henhold til evidensbaseret viden i forebyggelse, udredning og behandling af anæmi
  • får evidensbaseret viden om fordele og ulemper ved transfusioner med donorblod og mulige alternativer
  • informerer patienterne om fordele og ulemper ud fra aktuel evidens
  • reflekterer over behandlingsplanerne og diskuterer disse med læger i klinikken
  • fortsætter udviklingen af sygeplejen mod en fælles praksis og fælles kompetence ved at diskutere behandlingsmuligheder
  • dokumenterer deres kompetencer og beskriver disse over for andre faggrupper og interessenter.

SY-2011-08-53-donorblod
 

Undersøgelse af danske forhold

På baggrund af ovenstående ønskede vi at undersøge, om danske sygeplejersker har indflydelse på beslutninger for og imod transfusioner af donorblod, og i hvilket omfang og på hvilken måde de i så fald har det.

I artiklen præsenteres resultater fra undersøgelsen, der er foretaget på Rigshospitalet. Det undersøges, om sygeplejersker:

  1. deltager i beslutninger om, hvorvidt patienter skal have transfusion af donorblod
  2. har kompetence til vurdering af patienters behov for transfusion af donorblod
  3. har behov for at blive styrket og/eller opkvalificeret i deres beslutningsgrundlag.

SY-2011-08-alt%20(15)

Materiale og metode

Spørgeskemaundersøgelsen omfattede sygeplejersker på udvalgte afdelinger på Rigshospitalet. Den inkluderede sygeplejersker, som arbejdede på intensiv, i anæstesien og på fire forskellige kirurgiske sengeafdelinger med varierende behandlingsopgaver, men med et stort antal transfusionsbehandlinger årligt.

Besvarelsen af spørgeskemaer er foretaget før undervisning i transfusionsbehandling, før sygeplejerskerne fik informationer om deres afdelings transfusionsbehandlinger set i forhold til evidens og i forhold til Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2007 og Region Hovedstaden, Rigshospitalets vejledning fra 2009 (9,10).

På intensiv afdeling blev skemaerne udleveret til sygeplejersker med forskellig anciennitet. På de øvrige afdelinger blev spørgeskemaet udleveret til alle sygeplejersker, da spredningen i anciennitet ikke var tilsvarende stor.

Spørgeskemaerne var anonyme. Spørgsmålene omhandlede transfusionspraksis til ikke akut blødende patienter, herunder spørgsmål om viden, holdninger og praksis.

I alt 81 spørgeskemaer blev besvaret og fordelte sig på afdelinger og antal som vist i tabel 1. Data i artiklen er uddrag af resultater, som vedrører praksis.

SY-2011-08-alt%20(16)Mange deltager i beslutninger om transfusion

Totalt svarede 60 sygeplejersker, at de som oftest deltager i beslutninger om, hvorvidt patienterne skal have transfusion af donorblod, se figur 1. 26 mener, at der var megen eller nogen konsensus i sygeplejegruppen om, hvornår patienterne skal have transfusion med donorblod, og 43 var meget eller delvist enige i, at de på deres afdeling havde en optimal behandling med blod, se figur 2.

Modsat var 26 meget eller delvis uenige i, at de havde en optimal behandling, og 11 svarede, at de ikke vidste, om deres behandling var optimal.

To ud af tre kender den lokale vejledning

På spørgsmålene om, hvorvidt sygeplejerskerne kendte gældende vejledninger, svarede 52, at de kendte Rigshospitalets vejledning, og 35 kendte Sundhedsstyrelsens vejledning. Vedrørende viden om restriktive studier om transfusioner af donorblod svarede 10, at de havde kendskab til videnskabelig evidens, se figur 3.

78 er meget eller delvist enige i, at Hb skal bruges som indikator for, hvornår der skal gives en transfusion med donorblod, se figur 4, men samtidig mener de, at symptomer som træthed (35), svimmelhed (67) og vejrtrækningsproblemer (32) kan være tegn på, at patienten har brug for donorblod, se figur 5.

På spørgsmålet om, hvorvidt sygeplejerskerne mente, at transfusioner med donorblod har indflydelse på risiko for infektioner og mortalitet, svarede 35, at transfusioner med donorblod øger risikoen for infektioner, og 24, at mortaliteten øges hos intensive patienter, hvis de får transfusioner med donorblod, se figur 6.

35 sygeplejersker mente, at en portion blod er nok til, at der kan ses almen bedring hos patienten, og tre mente, at patienter først får det alment bedre, når deres Hb er over 6 mmol/l.

Vaner og mavefornemmelser styrer

Ifølge loven skal blodbanker udarbejde en vejledning for brugen af donorblod til patienterne. Region Hovedstadens Blodbank udarbejdede den seneste version i 2009, derudover udarbejdede Sundhedsstyrelsen en i 2007. Vejledningerne svarer til internationale vejledninger på området. Sundhedsstyrelsens vejledning følges i ca. halvdelen af de tilfælde, hvor der gives donorblod (5). Den præcise årsag til forskellen mellem vejledninger og praksis er ikke kendt.

Målet med denne deskriptive undersøgelse var derfor bl.a. at finde årsager til forskellen mellem vejledninger og praksis. Undersøgelsen skal belyse sygeplejerskers indflydelse på praksis, og hvilke holdninger og hvilken viden sygeplejersker har på området for dermed at komme tættere på en forklaring.

Undersøgelsen viser, at sygeplejersker har indflydelse på valget af behandling med donorblod. Dette er måske ikke overraskende for de læger og sygeplejersker, der til daglig arbejder i klinikken, men det er alligevel interessant

  • at kun lidt over halvdelen af de adspurgte sygeplejersker mente, at de på deres afdeling har en optimal transfusionsbehandling
  • at flere end hver 10. (14 pct.) sygeplejerske ikke vidste, om niveauet var optimalt
  • at hver tredje patient på Rigshospitalet får blod, selv om Hb er højere end 6 mmol/l
  • at sygeplejerskerne, trods enighed om at Hb er indikatoren for, om en patient skal have blod, alligevel anser symptomer som træthed, svimmelhed og vejrtrækningsproblemer som indikatorer for, om patienten kunne have brug for blo
  • at kun 52 af sygeplejerskerne kender vejledningen. Det kan være et udtryk for, at de ikke benytter vejledninger, og det kan medføre, at sygeplejersker, som anbefaler transfusion, ikke kender vejledningen. Dette understøttes af, at 10 af de sygeplejersker, som selv vurderer, at patienter har brug for blod for derefter at få dette ordineret af en læge, ikke kender vejledningen (se tabel 2). Det er med andre ord ikke kun de sygeplejersker, som kender vejledningen, der initierer behandlingsplaner.

SY-2011-08-alt%20(17)

Manglende kendskab til vejledninger og det faktum, at bare 10 af sygeplejerskerne kender studier for restriktiv strategi, kan være en årsag til, at 33 ikke mener, der er konsensus i sygeplejerskers syn på transfusionsbehandlingen på deres afdeling. Alligevel vidste 24, at der er forhøjet mortalitet grundet transfusioner med donorblod til patienter på intensiv afdeling, og 35 vidste, at transfusioner med donorblod øgede risikoen for infektioner. Dette giver samlet et billede af, at dansk sygepleje inden for transfusionsbehandling med blod i højere grad styres af vaner og mavefornemmelser end af evidensbaserede beslutninger.

Samarbejde på tværs

I nogle andre lande går udviklingen på dette område i retning af, at sygeplejersker skal påtage sig et ansvar for at følge patienternes anæmi perioperativt og selvstændigt kunne handle på en kommende eller allerede opstået anæmi ved at foreslå behandlingsplaner, der mindsker anæmirisici. Derudover forventes det, at sygeplejersker kan forklare patienter fordele og ulemper ved transfusion, og ikke mindst hvornår og hvorfor de har brug for donorblod (8).

Sygeplejepraksis på dette felt er i udvikling, og opgaver, der før var placeret hos lægen, bliver nu i højere grad løst i et samarbejde mellem sygeplejerske, patient og læge.

Ønsket er dels at mindske variationer i behandlingen, dels at mindske behovet for transfusioner med donorblod.

Patientsikkerhed i første række

Undersøgelsen peger på, at danske sygeplejersker allerede tager ansvar for behandlingsplaner med transfusioner med donorblod, som det er set i flere andre lande.

Men undersøgelsen viste også, at evidensbaseret viden ikke er blevet implementeret i sygeplejen, og at udlevering af vejledninger ikke er en optimal måde at ændre behandlingsmetoder på, da vejledninger ikke nødvendigvis bliver brugt i praksis. Ud fra et patientsikkerhedsperspektiv er det vigtigt, at behandlingsplaner tager udgangspunkt i evidens og ikke i en fortsat forsøg og tag fejl-model.

  • Sygeplejerskers kompetence på området skal løftes, så de bliver i stand til at foreslå og varetage behandlingsplaner
  • forebygge anæmi
  • vejlede patienter om transfusion med donorblod
  • vejlede patienter om alternativer
  • informere patienter om fordele og ulemper ved transfusioner med donorblod.

 Sygeplejersker må tage et medansvar for at ændre den nuværende og ofte meget varierende behandling for dermed at øge patientsikkerheden. Et kompetenceløft til sygeplejersker vil kræve ekstra ressourcer, men det opvejes af mindre brug af unødvendige transfusioner med donorblod og derved en forbedring af patientsikkerheden.

Jens Svanholt Seeberg er ansat som

blodmanager på Region Hovedstandens Blodbank,

Rigshospitalet; jens.seeberg@rh.regionh.dk

På side 58 i dette nummer af Sygeplejersken findes en evidensbaseret læringsartikel af samme forfatter. Artiklen beskriver baggrunden for den nødvendige restriktive tilgang til transfusioner med donorblod og indeholder læsertest og stop op og tænk-bokse til brug for refleksion over egen praksis.Læs artiklen her.

Litteratur

  1. The collection, testing, and use of blood and blood products in Europe in 2003, Council of Europe Publishing, Strasbourg 2005.

  2. Hebert PC, Wells GA, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340: 409-17.
  3. Marik et al. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Critt Care Med. 2008 Sep; 36(9):2667-74.
  4. Transfusion Medicine Review, Vol 24, No 2 (April), 2010: pp 77-124.
  5. Dansk Transfusionsdatabase. Årsrapport 2009 (Data fra 2007 og 2008) De mest blodforbrugende diagnoser og kirurgiske procedurer: Brug af erytrocytkomponenter.
  6. Nørgaard A, White JO, Stensballe J, Johansson PI, Perner A, Ringsted C. Analysis of transfusion structure and culture in a university hospital ICU. In Press 2011.
  7. Freedman et al. Experience of a network of transfusion coordinators for blood conservation (Ontario Transfusion Coordinators (OnTrac)). Transfusion 2008;48: 237-250
  8. Better Blood. <Hjemmesidehenvisning slettet pr. 2. januar 2018>
  9. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om blodtransfusion; 2007
  10. Region Hovedstaden, Rigshospitalet. Behandling med blodkomponenter; 2009.
English abstract

Seeberg JS. Large variations in treatment using donor blood. Sygeplejersken 2011;(8):52-6.

A survey of 81 nurses from six specialities at Rigshospitalet shows that nurses participate in and take responsibility for pa- tients' treatment with donor blood, yet they lack knowledge and consensus about optimal treatment. The survey found that nurses' decisions concerning transfusions using donor blood were not evidence-based. Only about half of the nurses believed that they had optimal transfusion techniques at their depart- ment, and only 10 were aware of evidence-based knowledge as a basis for a restrictive transfusion strategy.

Concerning donor blood, nursing is in a developmental phase in which tasks that were formerly a physician's are increasingly being carried out in collaboration among nurses, patients and physicians. One goal ought to be to reduce the need for donor- blood transfusions as well as variations in the treatment, and it is therefore important that evidence-based knowledge be im- plemented allowing the staff to make more uniform decisions concerning transfusion. There is thus a need to increase the nurses' focus on the development of nursing in relation to pa- tients who have or will have a need for donor blood.

Key words: Blood transfusion, donor blood, transfusion therapy.

Emneord: 
Blod
Dilemma
Etik
Forskning
Jura
Sundhedspleje
Undersøgelse

Sundhedsplejersketelefon giver tilfredse forældre

Småbørnsforældre i Region Midtjylland har stor nytte af Sundhedsplejersketelefonen, viser undersøgelse.

I det seneste årti er indlæggelseslængden i forbindelse med fødsel faldet markant. I Region Midtjylland tilbydes førstegangsforældre indlæggelse i 48 timer, og flergangsforældre tilbydes ophold på fødestedet i 2-6 timer i forbindelse med en ukompliceret fødsel.

Ressourcer til fødsels- og familieforberedelse er minimeret, og tidlige barselbesøg fra fødestederne udføres kun sporadisk. Overgangen i patientforløbet fra fødestedet i det regionale regi til sundhedsplejen i det kommunale regi er for mange familier udfordrende, og det er også velbeskrevet, at tidlig kontakt mellem sundhedsplejersken og den nybagte familie kan forebygge sundhedsproblemer (1).

Telefonrådgivning har vist sig at være et godt og billigt supplement til oplysningsarbejde (2). Ud over at kunne supplere sundhedsarbejdet hos nybagte forældre er der med en rådgivningstelefon også mulighed for, at forældre generelt kan komme i kontakt med en sundhedsplejerske uden for deres egen sundhedsplejerskes og læges normale åbningstid.

I 2008 etablerede man på forsøgsbasis i Region Midtjylland en sundhedsplejersketelefon som den første sundhedsaftale på børneområdet mellem Region Midtjylland og alle regionens kommuner, bortset fra Århus Kommune, der har sin egen selvstændige sundhedsplejersketelefon. Telefonen bemandes på skift af 16 sundhedsplejersker med varierende, men betydelig erfaring inden for børneområdet. En ledende sundhedsplejerske er ansat til at koordinere telefonen, der er forankret i Odder Kommune og er åben fredag, lørdag og søndag samt på helligdage fra kl. 17-20.

Der registreres årligt ca. 1.500 opkald med gennemsnitlig 11 opkald pr. telefonvagt. Efter en toårs forsøgsperiode blev der gennemført en brugerundersøgelse for at undersøge forældrenes tilfredshed med Sundhedsplejersketelefonen samt for at undersøge, om rådgivningen nedsætter antallet af akutte henvendelser til sygehussystemet i form af kontakt til vagtlægeordningen og/eller skadestuen.

Materialer og metode

Undersøgelsen er deskriptiv og indeholder information om alle kontakter til Sundhedsplejersketelefonen i Region Midtjylland i november 2009. Alle, der kontaktede telefonen i nævnte måned, blev spurgt, om de ønskede at deltage i en spørgeskemaundersøgelse, som handlede om deres kontakt til Sundhedsplejersketelefonen.

Spørgeskemaundersøgelsen blev gennemført i januar 2010. Spørgeskemaet blev oprettet i det elektroniske spørgeskemaprogram SurveyXact.

Der blev oprettet validering på svarkategorierne for at undgå tastefejl. Et invitationsbrev blev sendt til de brugere, der havde accepteret, at deltage i undersøgelsen. En personlig kode blev medsendt til hver enkelt bruger som aktiveringsnøgle til det elektroniske spørgeskema. Adgangen til spørgeskemaet blev placeret via et link på Sundhedsplejersketelefonens hjemmeside. I det elektroniske spørgeskemaprogram er det muligt at identificere, hvilke aktiveringskoder der er brugt til at udfylde spørgeskemaet. De, der ikke havde udfyldt deres skema, modtog en anmodning om at gennemføre besvarelsen.

Der blev maksimalt udsendt tre opfordringer med en uges interval til dem, der ikke havde besvaret deres spørgeskema.
Data blev analyseret i SurveyXact, der ud over at fungere som spørgeskemaprogram også indeholder muligheden for at analysere data på et basalt statistisk niveau.

Resultater

Der blev registreret 144 opkald til Sundhedsplejersketelefonen i Region Midtjylland i november 2009. Syv kontakter var dubletter, dvs. samme person bag opkaldene. Af de resterende 137 opkald ønskede otte ikke at deltage i undersøgelsen, og tre havde fejl i kontaktoplysningerne, der umuliggjorde identifikation af personerne.

Der blev sendt spørgeskemaer ud til 126 brugere, af dem besvarede 121 (96 pct.) spørgeskemaet. Størstedelen af brugerne er kvinder, barnets mor (92 pct.), mens mændene, barnets far, står for 8 pct. af opkaldene. Brugernes gennemsnitlige alder er 31 år, yngste bruger var 22 år og ældste 41 år. Det gennemsnitlige antal børn i familierne er 1,5.
Størstedelen af henvendelserne kom fra familier med ét barn (58 pct.). Herefter fulgte familier med to børn (32 pct.), tre børn (8 pct.) og fire børn (2 pct.). Geografisk var henvendelserne fordelt på hele regionens geografiske område med undtagelse af Århus Kommune, der har sin egen rådgivningstelefon.

Kendskab og kontakt til Sundhedsplejersketelefonen
Brugerne har primært kendskab til Sundhedsplejersketelefonen gennem sundhedsplejersken (78 pct.). Men kendskab til rådgivningstelefonen opnås også fra sygehuset (16 pct.), hos jordemoderen (10 pct.) og via omtale i aviser og pjecer (8 pct.). 6 pct. har fået kendskab til telefonen gennem venner/familie, egen læge eller på anden vis. Næsten halvdelen har tidligere kontaktet Sundhedsplejersketelefonen (46 pct.), og de fleste kontakter til telefonen handler om familiernes sidst fødte barn (95 pct.).

Brugerne oplevede, at det var nemt at komme igennem på Sundhedsplejersketelefonen (96 pct.), og at ventetiden var kort. Det gennemsnitlige antal gange, brugeren ringede for at få kontakt til sundhedsplejersken, var 1,6 gange. Kun to brugere måtte ringe flere gange end fire. Den gennemsnitlige ventetid var 1,7 minutter, hvor kun fire brugere måtte vente i mere end fem minutter. Alle på nær én (99 pct.) af dem, der kontaktede Sundhedsplejersketelefonen, synes godt om muligheden for at kunne kontakte en sundhedsplejerske på telefon i weekenden og i helligdagene, ligesom de fleste (99 pct.) ville benytte muligheden for at kontakte Sundhedsplejersketelefonen en anden gang.

89 pct. af brugerne er tilfredse med Sundhedsplejersketelefonens åbningstid i weekenden og på helligdage, færre (77 pct.) er tilfredse med den nuværende åbningstid fra 17.00-20.00.

Rådgivning og tilfredshed

Den primære årsag til, at familierne kontaktede Sundhedsplejersketelefonen, var behovet for rådgivning uden for deres egen sundhedsplejerskes træffetid (93 pct.). En mindre andel kontaktede Sundhedsplejersketelefonen, fordi de endnu ikke havde haft besøg af deres egen sundhedsplejerske (4 pct.), eller fordi de havde svært ved at modtage rådgivning fra deres egen sundhedsplejerske (3 pct.).

Brugerne oplevede generelt en høj grad af tilfredshed med den rådgivning, de modtog, når de kontaktede Sundhedsplejersketelefonen. Således var 98 pct. meget tilfredse eller tilfredse med den rådgivning, de modtog, når de kontaktede Sundhedsplejersketelefonen. Alle, der kontaktede Sundhedsplejersketelefonen, var meget tilfredse eller tilfredse med sundhedsplejerskens imødekommenhed på telefonen.

Ligeledes oplevede 98 pct. af brugerne, at sundhedsplejersken havde forståelse for det problem, de henvendte sig med. Alle brugere af Sundhedsplejersketelefonen var meget tilfredse eller tilfredse med den indbyrdes dialog, de havde haft med sundhedsplejersken på telefonen.

Behov for yderligere rådgivning

De fleste (90 pct.) oplevede, at de var mere afklarede med det problem, de henvendte sig med, efter de havde modtaget rådgivning fra Sundhedsplejersketelefonen. 64 pct. havde ikke behov for yderligere rådgivning, mens (36 pct.) modtog yderligere rådgivning efter deres kontakt til Sundhedsplejersketelefonen. Flest modtog yderligere rådgivning fra egen sundhedsplejerske (43 pct.). Dernæst blev yderligere rådgivning modtaget af egen læge (33 pct.), vagtlæge (17 pct.), sygehus/skadestue (12 pct.) og andre (19 pct.).

Under kategorien andre var det primært rådgivning modtaget på apotek, af mødregruppen og af venner. Hvis brugeren ikke havde haft mulighed for at kontakte Sundhedsplejersketelefonen, ville størstedelen søge rådgivning hos egen sundhedsplejerske (45 pct.) og vagtlægen (44 pct.), alternativt hos familie/venner (20 pct.), egen læge (17) sygehus/skadestue (3 pct.) eller andre (7 pct.).

Under kategorien andre nævnes fødeafdeling, mødregruppen, at have klaret det selv samt at kontakte patientorganisationen Forældre og Fødsel.

Diskussion

Undersøgelsen viser en meget høj grad af tilfredshed med Sundhedsplejersketelefonen i Region Midtjylland. Tilfredsheden er høj både med den faglige rådgivning og med muligheden for hurtigt at komme i kontakt med en sundhedsplejerske, dog ønsker en tredjedel af respondenterne, at åbningstiderne udvides.

Undersøgelsen indeholder de brugere, der har kontaktet Sundhedsplejersketelefonen i november 2010. Det betyder, at der kan være en overvægt af sæsonrelaterede sygdomsspørgsmål, men det vurderes ikke at have betydning for undersøgelsens konklusioner, fordi det primære formål var at undersøge brugernes tilfredshed med Sundhedsplejersketelefonen samt evt. aflastning af sygehussystemet.

Af de brugere, der kontaktede Sundhedsplejersketelefonen i perioden, deltog 96 pct. i brugerundersøgelsen, hvorfor undersøgelsen vurderes at have høj repræsentativ værdi. Det var i langt overvejende grad barnets mor, der kontaktede Sundhedsplejersketelefonen. Samme tendens ses i lignende undersøgelser fra Sverige (3), Norge (4), Holland (5) og England (6). I vores undersøgelse blev 92 pct. af opkaldene foretaget af barnets mor, og dermed var procentsatsen noget højere end i de nævnte udenlandske undersøgelser. Forskellen kan forklares med, at det i vores undersøgelse primært var familiernes sidstfødte og ofte nyfødte barn, henvendelsen til Sundhedsplejersketelefonen handlede om, og at den hyppigste årsag til kontakt til Region Midtjyllands Sundhedsplejersketelefon var spørgsmål om amning (7) (se figur 1.)

SY-2011-15-fag%20(3)

Derfor er det vigtigt, at sundhedsplejerskerne allerede i graviditeten informerer familierne om Sundhedsplejersketelefonen og ikke mindst, at de tilknyttede fødesteder i højere grad sikrer, at familierne er bekendt med tilbuddet, når de udskrives (se boks 1, citat 1).

  Boks 1. Brugercitater
  1. ”Som førstegangsfødende var det guld værd at kunne ringe. Jeg kom hjem fra hospitalet fredag og ringede allerede lørdag. Den hjælp, jeg fik, og den beroligende samtale, jeg havde med sundhedsplejersken, var en ”life-saver”.”
  2. ”Det er en rigtig god ordning. Det er nemmere at tale med sundhedsplejersken frem for en vagtlæge. Det er ofte et kort og ubrugbart svar. Hvorimod jeg oplevede, min frustration samt problemstilling blev hørt hos jeres vagtservice.”
  3. ”Åbningstiden kunne med fordel udvides et par timer i begge ender.”

Det ses af undersøgelsens resultater, at både den faglige rådgivning og ikke mindst det telekommunikationsmæssige aspekt vurderes særdeles tilfredsstillende af brugerne af Sundhedsplejersketelefonen. Størstedelen af opkaldene til Sundhedsplejersketelefonen kan afklares med umiddelbar rådgivning (64 pct.) eller med opfølgende rådgivning eller behandling i den primære sundhedssektor, hos egen sundhedsplejerske eller egen læge, hvilket betyder, at Sundhedsplejersketelefonen forebygger henvendelser til sygehussystemet (se boks 1, citat 2).

Kun en mindre del havde efter kontakt til Sundhedsplejersketelefonen behov for yderligere rådgivning i sygehussystemet hos vagtlæge eller på skadestuen. Hvis forældrene ikke havde haft mulighed for at kontakte Sundhedsplejersketelefonen, angav næsten 44 pct., at de ville have kontaktet vægtlægen, mens 2,5 pct. ville kontakte skadestuen. Det betyder, at Sundhedsplejersketelefonen er medvirkende til en mere effektiv udnyttelse af ressourcerne, således at de tilstande, der kan løses i det primære sundhedssystem, ikke uhensigtsmæssigt belaster sygehussystemet.

Næsten en tredjedel af brugerne ønskede, at Sundhedsplejersketelefonen havde længere åbningstider, hvilket der formentlig kan være en samfundsøkonomisk gevinst ved, hvis man medregner reduceringen af henvendelse til sygehussystemet (se boks 1, citat 3).

Ligeledes bør resultaterne give anledning til at overveje, om etablering af Sundhedsplejersketelefonen på hverdage kan reducere henvendelser fra småbørnsforældre til sygehussystemet samt forebygge genindlæggelser af nyfødte med ernæringsproblemer. Den forebyggende telefonrådgivning til småbørnsforældre i Region Midtjylland er en velfungerende sundhedsservice i borgerhøjde, der sikrer høj faglig rådgivning og aflaster sygehussystemet.

Litteratur

  1. Kronborg H. Tidligt ammeophør – kan det forebygges? Et forskningsprojekt i sundhedsplejens praksisfelt. Ph.d.-afhandling. Århus: Aarhus Universitet; 2006.
  2. Jensen TB. Telefonrådgivning som metode til forebyggelse og sundhedsfremme. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
  3. Wahlberg AC, Wredling R. Telephone nursing: calls and caller satisfaction. Int J Nurs Pract 1999; 5:164-70.
  4. Sørlie V, Melbye H, Norberg A. Counseling parents of children with acute illness: a task for nurses in an emergency clinic. J Pediatr Nurs 1996; 11:337-41.
  5. Bolli S, Melle GV, Laubscher B. After hours paediatric telephone triage and advice: the neuchatel experience. Eur J Pediatr 2005; 164:568-72.
  6. Goode J, Hanlon G, Luff D, O’Cathain A, Strangleman T, Greatbatch D. Male callers to NHS Direct: the assertive carer, the new dad and the reluctant patient. Health London 2004; 8:311-28.
  7. www.sundhedsplejersketelefonen.dk hvor rapporten kan hentes på http://www.sundhedsplejersketelefonen.dk/index.php?id=15
ENGLISH ABSTRACT

Maimburg RD, Kristensen IH, Sloth M. Health visitor hotline results in satisfied parents. Sygeplejersken 2011(15):62-4.

The aim of the user study was to establish whether parents who contacted the Health Visitor Hotline, were satisfied with the advice received, and whether such advice reduces the workload of the hospital system. The study respondents comprised all users who called the Health Visitor Hotline in Central Denmark Region in November 2009. 121 (96 per cent) of respondents participated in the analysis. The majority of users were women (92 per cent) and most referrals concerned the youngest child in the family concerned (95 per cent). The primary reason for contacting the Health Visitor Hotline was a need for advice outside normal health visitor office hours (93 per cent), and the majority of those contacting the Health Visitor Hotline were satisfied or very satisfied with the advice received (98 per cent).
If the Health Visitor Hotline did not exist, the majority of users would have contacted their own health visitor (45 per cent) or the on-call emergency physician (44 per cent). Hence, the health visitor-telephone advice scheme in place in
Central Denmark Region is considered well-run. The advice provides health promotion and prevention of illness in families with young children and relieves pressure on the hospital system.
 
Key words: prevention, health promotion, telephone advice, parents, health visitors.

Emneord: 
Sundhedspleje
Vejledning
Undersøgelse

Studerende i praksis: Observationer fra ventetiden

Når jeg bliver sygeplejerske om ikke så længe, vil jeg bestræbe mig på ikke at lade mine patienter vente på mig, for jeg synes, det er mangel på respekt for dem og deres tid.

SY-2011-11-10Jeg havde lovet at følge min far til undersøgelse på hospitalet, og det skulle foregå på en almindelig sengeafdeling. Vi kommer til undersøgelsen kl. 8.00. Vi bliver venligt modtaget af lægesekretæren, som beder os om at vente på sygeplejersken. Vi venter blandt brochurer om kræft, jeg lægger også mærke til en patient, som har blod bag på underbukserne.

Vi prøver at få tiden til at gå med at snakke hyggeligt, selvom vi bare gerne vil have det overstået og komme hjem. Jeg ser bioanalytikeren komme forbi på sin runde. Jeg tænker: ”Hende skulle vi nok lige have haft fat i”, for min far skulle starte med at få taget en blodprøve.

Arkivfoto: IStock

Lidt senere er en sygeplejerske på vej ud ad en dør. Hun ser os, vender lidt omkring og spørger så ind i lokalet bag hende, så vi kan høre det: ”Er der nogen, der har set laboranten?” Jeg er lige ved at svare: ”Ja, det har vi”, og pege. Jeg tager mig i det, men tænker, at det jo er min fars sygeplejerske. Så kommer der en hel masse læger i blå bukser og kirurgtøj, og der bliver stille på hele afdelingen i 10 minutter.

Klokken er nu 20 minutter over 8. Stadig ingen tegn på nogen, der vil snakke med os. Kl. 8.30 kommer sygeplejersken hen til os – og ja, det var hende fra før. Hun præsenterer sig, hilser på min far, men ikke på mig. Jeg tænker, at jeg altid vil huske at hilse på de pårørende, når jeg bliver sygeplejerske. Hun undskylder ikke, at hun er en halv time forsinket. Jeg tror simpelthen ikke, hun tænker over det. Jeg tænker, at hun har spildt vores tid. Hvis hun havde været forudseende og tilrettelagt sin dag ordentligt, ville hun have fået fat i bioanalytikeren til kl. 8-runden, så min far kunne få taget den blodprøve. Jeg tænker også, at hvis hun ikke kunne have nået det, så kunne hun i det mindste undskylde.

Jeg har set det før. I min praktik har jeg været på en afdeling, hvor patienter ofte fik lov at vente. Heller ikke der blev der altid givet undskyldninger ved ventetid. Det er, som om patientens tid ikke er noget værd.

Jeg synes, det er mangel på respekt for patienterne og deres tid, at de skal vente. Selvfølgelig vil der være situationer, hvor det kan ske, men så mener jeg, at personalet bør sige undskyld. Og de pårørende – dem vil jeg huske at hilse på.
PS. Min far kom til undersøgelse efter syv timer, hvoraf blodprøven tog to minutter og undersøgelsen 20 minutter. Men vi var glade, han fejlede ikke noget. 

Er du sygeplejestuderende, og har du oplevet en situation, hvor du lærte noget af en patient, en pårørende eller en fagperson i sundhedssektoren, så skriv til os. Send din historie til jb@dsr.dk Den må højst fylde 2.000 tegn uden mellemrum. Du får 500 kr., når din historie bliver bragt i Sygeplejersken.

Emneord: 
Etik
Undersøgelse

Støtte til amning på danske neonatalafdelinger

Denne artikel er refereebedømt inden publicering i Journal of Human Lactation 2012; Aug; 28(3):370-9. Artiklen beskriver praksis på 19 danske neonatalafdelinger mht. amning, hud-mod-hud-kontakt, brug af sutteflasker og mulighed for forældretilstedeværelse. Konklusionen er, at støtten varierede mellem afdelingerne, og ikke alle støttede amning optimalt.
Resumé

Baggrund: Andelen af præmature børn, som bliver ammet, er afhængig af den støtte, der gives på hospitalet og neonatalafdelingen. Politikker og vejledninger, der fremmer amning, varierer både nationalt og internationalt, derfor var formålet at beskrive støtten til amning på danske neonatalafdelinger, hvor ca. 98 pct. af mødrene påbegynder amning og/eller udmalkning.

Metode: En landsdækkende spørgeskemaundersøgelse blev i 2009 udført på alle 19 danske neonatalafdelinger.

Resultater: Fire neonatalafdelinger lå på sygehuse, der var certificerede som spædbarnsvenlige, og fem afdelinger havde en ammekonsulent ansat. På alle afdelinger var der mulighed for, at nogle forældre kunne overnatte, to afdelinger havde restriktioner i forældrenes tilstedeværelse. Fem neonatalafdelinger havde integreret obstetrisk pleje af mødre. De fleste afdelinger havde en ammepolitik, skriftlige retningslinjer og systematisk undervisning af personalet i amning. 17 afdelinger anbefalede, at moderen påbegynder udmalkning inden seks timer efter fødslen, og opfordrede til dobbeltudmalkning. Målet på de fleste afdelinger var at påbegynde hud-mod-hud-kontakt, første gang forældrene kom til afdelingen, og fortsat daglig hud-mod-hud-kontakt mellem barn og forældre blev estimeret til 2-4 timer i 63 pct. af afdelingerne og til 4-8 timer i 37 pct. af afdelingerne. Brugen af sutteflasker var begrænset.

Konklusion: De danske neonatalafdelinger beskrev støtten til amning som højt prioriteret, reflekteret i anbefalinger for udmalkning, hud-mod-hud-kontakt og forældres tilstedeværelse på afdelingen samt den begrænsede brug af sutteflasker, men støtten varierede mellem afdelingerne, og ikke alle støttede amning optimalt.

Nøgleord: Ammestøtte, familier, neonatalafdeling, præmature børn, evalueringsværktøj.

Veletableret viden

Historisk har indlæggelse på neonatalafdeling været en hindring for succesfuld amning pga. separation, restriktioner i forældres tilstedeværelse, forsinket opstart af amning, brug af sutteflaske og forskellige anbefalinger for udmalkning. Politikker og retningslinjer, der fremmer amning, varierer internationalt.

Hvad studiet tilfører Neonatalafdelinger kan fremme amning ved at have strukturer og retningslinjer, der støtter familien og barnet i forhold til amning. Denne undersøgelse rapporterer om ammevenlig praksis på Danmarks neonatalafdelinger.

Baggrund

Amning har sundhedsmæssige fordele for både mor og barn (1). Disse fordele er mere udtalte for præmature børn (2), dvs. børn født før fulde 37 gestationsuger (3). Undersøgelser viser, at antallet af mødre, der påbegynder amning, er lavere hos mødre til præmature børn, end hos mødre til børn født til terminen. I USA har to forskellige undersøgelser vist, at mellem 48 og 74 pct. af mødre til præmature børn påbegynder amning i forhold til 71 pct. af mødre til mature børn (4-6).

Tilsvarende tal fra Australien er 80 pct. og 88 pct. (7,8). I Skandinavien er der ingen tilgængelige statistikker vedrørende opstart af amning af præmature børn, men mødre til præmature børn påbegynder udmalkning af modermælk i samme grad, som mødre til mature børn påbegynder amning.

Ved udskrivelse bliver 65-93 pct. af de skandinaviske præmature børn helt eller delvist ammet sammenlignet med 97-99 pct. af mature børn (9-12). En undersøgelse fra Norge (1995-96) er den eneste landsdækkende undersøgelse af amning af børn på neonatalafdelinger i Skandinavien. Den omfattede både præmature og mature børn, og resultaterne viste, at 64 pct. af børnene blev ammet fuldt ved udskrivelse (13).

For at fremme og støtte amning udarbejdede UNICEF og WHO i 1989 ”Det spædbarnsvenlige initiativ” med ”10 skridt til vellykket amning”.

Efterfølgende blev initiativet evalueret i et stort cluster-randomiseret studie fra Hviderusland til at kunne fremme andelen af fuldt ammede børn og ammeperiodens længde (15). Signifikant flere børn, som var født på hospitaler, der var certifice rede, blev ammet fuldt i tre og seks måneder og ammet delvist i 12 måneder i forhold til børn født på kontrolhospitaler (15).

Modificering af ”De 10 skridt” til neonatalafdeling og/eller præmature børn er foretaget lokalt i f.eks. Sverige (16), Brasilien (17) og USA (18) og på nationalt plan i Norge (13). De beskrevne ændringer er indførelsen af familie-centreret pleje og ændrede fysiske rammer (16), tilstedeværelse af forældre (13,16,17), anbefalinger for udmalkningshyppighed af modermælk (13,17,18), brug af donormælk (13,16,17), brug af hud-mod-hud-kontakt (13,16,18) og kontrolvejning (18).

På en neonatalafdeling i Italien medførte en modificering af ”De 10 skridt” en øgning af børn, der blev ammet fuldt ved udskrivelsen fra 21 til 51 pct. (19).

Ændringerne omfattede støtte fra ammekonsulenter (IBCLCs), etablering af et rum til udmalkning af modermælk, undervisning af personalet i amning samt ugentlige møder for mødre om amning. Etablering af amning af præmature børn er vanskelig. En række faktorer har vist sig at komplicere ammeprocessen.

For moderen er disse forsinket mælkeproduktion (20) og aftagende mælkemængde (21), og for barnet er det neurologisk umodenhed og medicinsk skrøbelighed (10). Faktorer, der virker støttende for etablering af amning af præmature børn, er tiden, barnet ligger hud-mod-hud hos forældrene (22) samt praksis på hospitalet (hvordan afdelingen er struktureret, hvilken pleje der bliver udført, og hvilke retningslinjer der bliver anvendt).

En række studier har beskrevet de optimale forhold for amning på neonatalafdelinger (13,16,17), men så vidt vides har ingen nationale (eller regionale) studier hidtil belyst støtte til amning på neonatalafdelinger. En landsdækkende undersøgelse kan derfor give baggrund for at kunne sammenligne neonatalafdelinger og inspirere nationale og internationale neonatalafdelinger til at forbedre støtte til amning af præmature børn.

Derfor er formålet med denne undersøgelse at beskrive støtte til amning på neonatalafdelinger i Danmark.

Materiale og metode

Design

Der blev gennemført en national spørgeskemaundersøgelse af støtte til amning på alle danske neonatalafdelinger fra august til oktober 2009. Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Helsinkideklarationen (23) og godkendt af Datatilsynet. Spørgeskemaundersøgelser skal ikke godkendes af de videnskabsetiske komitéer.

Kontekst
Danmark har ca. 5,5 millioner indbyggere og ca. 63.000 fødsler om året, hvoraf 7 pct. er præterme.

De fleste præmature børn indlægges på neonatalafdeling bortset fra nogle af de sen-præmature børn, som er født i 34.-37. svangerskabsuge og ikke skønnes at have behov for neonatal pleje og behandling. Klassificering af neonatalafdelinger varierer internationalt. Amerikansk pædiatrisk selskab klassificerer neonatalafdelinger i forhold til indlagte børns gestationsalder og vægt (24) og inddeler neonatalafdelinger i II (lavintensiv), IIIa (mellemintensiv) og IIIb-IIIc (højintensiv). Den ”internationale praksis” er en anden klassifikation, som er beskrevet af Finström (25).

Her klassificeres neonatalafdelinger som IIb (lavintensiv), IIa (mediumintensiv) og III (højintensiv) ud fra, hvilke forhold der er på hospitalet. I Danmark modtager én neonatalafdeling børn fra gestationsuge 32 (lavintensiv), 14 neonatalafdelinger modtager børn fra gestationsuge 26 eller 28 (mediumintensiv), og fire neonatalafdelinger har ingen nedre grænse for gestationsuger (højintensiv). På tre af disse fire afdelinger kan børnene behandles kirurgisk.

I Skandinavien anvendes en mindre invasiv tilgang i behandlingen af præmature børn, og respiratorbehandling bliver brugt i mindre omfang end behandling med nasal CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), dvs. respirationsunderstøttende behandling (26). Alle neonatalafdelinger i Danmark tilbyder nasal CPAPbehandling.

Alle borgere i Danmark har fri adgang til gratis behandling på offentlige hospitaler. Forældre i Danmark har i forbindelse med fødsel ret til lønnet forældreorlov. Mødre har betalt orlov i mindst fire uger før fødslen og indtil 10,5 måneder efter fødslen, hvoraf 7,5 måneder kan deles med partneren.

Partneren har ret til to ugers barselsorlov efter fødslen. Barselsorloven forlænges med længden af hospitalsopholdet, dog højst tre måneder, hvis barnet er født for tidligt, eller barnet er på hospitalet pga. sygdom. Et års ekstra forældreorlov er muligt uden betaling.

 SY201305-74-lilla%20(1)
Se tabel fortsat nedenfor

SY201305-74-lilla%20(3)

Dataindsamling
Afdelingssygeplejerskerne på hver af de 19 danske neonatalafdelinger blev informeret skriftligt om undersøgelsen to måneder i forvejen, og alle gav skriftligt samtykke til deltagelse. Kodede spørgeskemaer blev herefter sendt til hver afdelingssygeplejerske. De blev bedt om at udfylde spørgeskemaet i samarbejde med sygeplejersker fra afdelingen med stor erfaring i amning af præmature børn. Efter en og to måneder blev der udsendt rykkere. Alle data blev behandlet fortroligt.

Spørgeskemaet
På baggrund af en litteraturgennemgang og viden fra en ekspertgruppe blev der udviklet et spørgeskema med 56 spørgsmål. Ekspertpanelet bestod af otte neonatalsygeplejersker, hver med 10- 20 års erfaring indenfor amning af præmature børn. Fire af dem var certificerede ammekonsulenter, IBCLCs, eksamineret efter international standard i evidensbaseret viden om amning. Spørgsmålene i spørgeskemaet omhandlede afdelingens karakteristika, dens tilbud til indlagte familier samt ammepolitik og -praksis, der er fundet betydningsfuld for støtte til amning.

Der var 12 spørgsmål om afdelingens karakteristika såsom systematisk ammeundervisning af personalet, IBCLC blandt personalet, og hvorvidt hospitalet var certificeret spædbarnsvenligt. Tilbud til familier omfattede 13 spørgsmål, f.eks. undervisning af forældre, informationsmateriale omhandlende amning, restriktioner i forældrenes tilstedeværelse og medindlæggelse af mødre (roomingin).

Ammepolitik og -praksis omfattede 31 spørgsmål. Spørgsmålene drejede sig f.eks. om brugen af sutteflasker, om mødre blev opfordret til tidlig udmalkning og blev støttet til at vedligeholde mælkeproduktionen, om hvornår det præmature barn blev lagt til brystet, og hvor tidligt og hvor længe forældrene blev opfordret til at have hud-mod-hud-kontakt med barnet.

En yderligere beskrivelse af spørgsmålene findes i tabel 1 herover. I spørgeskemaet var der flere svarmuligheder til hvert spørgsmål. Generelt skulle der vælges ét svar, men det var muligt af afgive flere svar til enkelte spørgsmål, hvor det passede i konteksten.

Pilottest
Spørgeskemaet blev vurderet af to akademiske eksperter. Det ledte til mindre ændringer. Herefter blev spørgeskemaet testet for face- og indholdsvaliditet af to sygeplejersker fra samme neonatalafdeling. Efter pilottesten blev fem spørgsmål vedr. forældrenes medindlæggelse ændret til et åbent og tre forenklede spørgsmål.

Dataanalyse
Deskriptiv statistik blev anvendt til at præsentere data fra de 19 neonatalafdelinger. Otte spørgsmål havde ratio-svarmuligheder. De normalfordelte resultater rapporteres med gennemsnit og standarddeviation (SD), de ikke normalfordelte resultater rapporteres med median og minimum-maksimum.

SY201305-74-lilla%20(4)

Femten spørgsmål havde ordnede svarmuligheder (som i alle/nogle/ingen), og 34 spørgsmål havde kategoriske svarmuligheder, heraf 17 med binominale svarmuligheder. Disse er rapporteret med antal procent (28,29). Manglende svar er rapporteret separat. Der var to åbne spørgsmål, et hvor respondenten blev bedt om at beskrive de typiske overnatningsmuligheder for mødre under barnets indlæggelse, og et andet, hvor respondenten skulle beskrive begrænsninger i anvendelsen af donormælk.

Svar med lignende indhold blev grupperet sammen.

Resultater

Neonatalafdelingernes karakteristika

De 19 afdelinger havde i alt 321 senge og 784 ansatte, se tabel 2 herover. Fire neonatalafdelinger var beliggende på spædbarnsvenlige hospitaler, og fem afdelinger havde en IBCLC ansat blandt sygeplejerskerne.

Fem afdelinger kunne yde obstetrisk pleje og modtog mødre til indlæggelse sammen med deres børn direkte efter fødslen. Sytten afdelinger havde arbejdsgrupper, som var ansvarlige for ammepolitik og -praksis. Femten afdelinger havde en ressourceperson med ansvar for amning.

Tilbud til familier
Resultaterne er vist i tabel 3. Det var almindeligt på alle afdelinger at medindlægge moderen de sidste dage inden udskrivelsen med henblik på at etablere amning. På fem afdelinger var medindlæggelse mulig under hele barnets indlæggelse, og på yderligere otte afdelinger var dette muligt, når moderen blev udskrevet fra barselsgangen. På de fleste afdelinger blev der serveret mad for moderen, og nogle kunne også tilbyde mad til partneren.

To afdelinger, begge beliggende på samme hospital, havde en times restriktion i døgnet i forældrenes tilstedeværelse. På den ene afdeling gjaldt det begge forældre, på den anden kun partneren. Skriftlig information om ammerelaterede emner til forældre var hyppigt forekommende.

Hyppigst forekommende var information om udmalkning (n = 14), amning af præmature børn (n= 11) og hud-mod-hud-kontakt (n = 10). Færrest afdelinger havde information om narresutter (n = 6) og suttebrikker (n = 5). De otte afdelinger, der oftest gav prænatal mundtlig information til mødrene vedrørende amning og udmalkning, var også de afdelinger, der oftest videregav oplysninger om de præmature børn til sundhedsplejerskerne ved udskrivelsen. To afdelinger svarede ikke på det sidstnævnte spørgsmål.

Ammepolitik og -praksis
De fleste afdelinger havde systematisk undervisning af personalet, skriftlig ammepolitik og retningslinjer for personalet vedrørende ammerelaterede emner (tabel 3). De hyppigst forekommende skriftlige retningslinjer var omkring udmalkning af modermælk (n=17), amning af præmature børn (n=16), suttebrik (n=15), brug af narresut (n=11), og hud-mod-hud-kontakt (n=10).

Færrest afdelinger havde en retningslinje om prænatal information af mødre. De fleste afdelinger anbefalede tidlig opstart af udmalkning. På 16 afdelinger blev mødrene anbefalet at malke ud 6-8 gange i døgnet, indtil mælken var løbet til, og 15 afdelinger anbefalede mødrene at fortsætte med udmalkning 6-8 gange i døgnet, eller hvad der var nødvendigt for at opretholde en daglig produktion på 500 ml, efter at mælken var løbet til.

Alle afdelinger opfordrede mødrene til at malke ud om natten, især hvis mødrene ikke havde tilstrækkeligt med mælk. Neonatalafdelinger på spædbarnsvenlige hospitaler havde flere skriftlige retningslinjer, men forskellen var ikke statistisk signifikant.

SY201305-74-lilla%20(5)

Der blev i alle afdelinger opfordret til hud-mod-hud-kontakt mellem det præmature barn og forældrene, og 18 afdelinger tilstræbte at indlede hud-mod-hud-kontakt indenfor barnets første levedøgn. Tolv afdelinger (63 pct.) anslog den gennemsnitlige varighed af hud-mod-hud-kontakt for stabile præmature kuvøsebørn til 2-4 timer dagligt, og syv afdelinger (37 pct.) anslog 4-8 timer dagligt. Når barnet lå i vugge, rapporterede 13 afdelinger (68 pct.), at den daglige hud-mod-hud-kontakt mellem forældre og barn fortsatte, dog 1-2 timer dagligt i seks afdelinger (32 pct.), 2-4 timer i andre seks afdelinger (32 pct.), og 4-8 timer dagligt i en afdeling (5 pct.).

De rapporterede hindringer for hud-modhud- kontakt vises i tabel 4 herover. I 14 afdelinger blev barnets instabilitet rapporteret som en hindring. Respondenterne rapporterede også andre faktorer såsom hypotermibehandling som hindring for hud-mod-hud-kontakt. I alle neonatalafdelinger var sondemadning den mest anvendte suppleringsmetode i overgangen fra fuld sondeernæring til fuld amning.

Donormælk blev brugt i 16 afdelinger, men med forskellige begrænsninger, f.eks. gestationsalder og vægt. Der blev suppleret med donormælk, når moderens mælkeproduktion ikke var tilstrækkelig. Børn, som ikke opfyldte kriterierne for at få donormælk, fik i denne situation modermælkserstatning.

To neonatalafdelinger tilbød indimellem sutteflaske til børn i ammeetableringsfasen, selvom fuld amning stadig var målet. Narresutter blev brugt til præmature børn i alle neonatalafdelinger, hvis forældrene havde givet tilladelse til det, men på 10 afdelinger blev brugen af narresut minimeret under ammeetableringsfasen.

Vægttab blev accepteret i alle afdelinger de første dage efter overgangen til fuld amning. Én afdeling svarede ikke på ændringerne for brug af narresut og vægttab. Ikke alle afdelinger brugte kontrolvejning (se tabel 3). Alle neonatalafdelinger tillod barnet at die ved brystet, samtidig med at barnet blev behandlet med nasal CPAP.

Diskussion
Undersøgelsen af støtte til amning på danske neonatalafdelinger viste, at alle afdelinger havde strategier, som støttede amning af præmature børn, men at antallet og intensiteten af strategierne varierede mellem afdelingerne. I alle afdelinger kunne moderen medindlægges de sidste dage før barnets udskrivelse.

De fleste afdelinger havde ingen restriktioner i forældrenes tilstedeværelse, ligesom de fleste afdelinger ikke introducerede sutteflaske til ammede børn. Hud-mod-hud-kontakt blev praktiseret i alle afdelinger, men med forskellig varighed. Kun fire neonatalafdelinger (21 pct.) var placeret på hospitaler, der var certificerede spædbarnsvenlige, men alle afdelinger opfyldte nogle af kriterierne for spædbarnsvenlige hospitaler.

Til sammenligning har Greisen et al. (29) beskrevet andelen af neonatalafdelinger beliggende på spædbarnsvenlige hospitaler til 88 pct. i Sverige, 33 pct. i England og en meget lille procentdel i andre europæiske lande.

Tilbud til familier
De fleste danske neonatalafdelinger havde ingen restriktioner i forældrenes tilstedeværelse.

Afdelingerne havde overnatningssenge til ca. halvdelen af børnenes mødre, og i alle afdelinger kunne mødrene sove sammen med deres barn minimum de sidste døgn før barnets udskrivelse for at etablere fuld amning. Disse resultater er støttet af en europæisk undersøgelse, som viste, at Danmark, Sverige og England er mindre restriktive overfor forældres tilstedeværelse på neonatalafdelinger end andre europæiske lande (29).

Greisens undersøgelse viste også, at alle neonatalafdelinger i Sverige havde senge til forældre, og at antallet af neonatalafdelinger med senge til forældre var lavest i Sydeuropa. Betydningen af et non-separationsparadigme vægtes også i kriterierne for spædbarnsvenlige hospitaler (14), og artikel 9 i FN’s børnekonvention stadfæster, at barnet ikke skal adskilles fra sine forældre/værge mod deres vilje. Konventionen gælder for alle børn uanset fødsel eller andre forhold (30).

Ammepolitik og -praksis

Seksten af afdelingerne (84 pct.) i nærværende undersøgelse havde en skriftlig ammepolitik. Oplysninger fra neonatalafdelinger i andre lande er ikke tilgængelige, men resultatet er tæt på de 85 og 94 pct., som blev fundet i to nordamerikanske undersøgelser fra barselafdelinger (31,32).

Femten af afdelingerne (79 pct.) i nærværende undersøgelse havde systematisk ammeundervisning af personalet. Til sammenligning gjaldt det 42 og 67 pct. af barselafdelinger i førnævnte nordamerikanske undersøgelser (31,32). Hud-mod-hud-kontakt mellem præmature børn og deres forældre var almindelig praksis i alle danske neonatalafdelinger, men med forskelle i den anslåede daglige varighed, som ikke oversteg otte timer. For de fleste afdelinger faldt den daglige varighed, når børnene kom i vugge. Det originale Kangaroo Mother Care koncept fra Columbia (33) anbefaler hud-mod-hud-kontakt 24 timer i døgnet af hensyn til barnets temperatur, udvikling og velbehag.

Dette er ikke almindelig praksis i Danmark, selvom hud-mod-hudkontakt anvendes til ekstremt for tidligt fødte børn i Danmark (34). Resultaterne i nærværende undersøgelse viste, at hud-modhud- kontakt blev anvendt i stor udstrækning, også til børn med navlekatetre og børn i fototerapi.

En amerikansk undersøgelse af neonatalafdelingers praksis for hud-mod-hud-kontakt viste en mere restriktiv praksis med færre afdelinger, som anvendte hudmod- hud-kontakt (82 pct.), og hvor navlekatetre og fototerapi i højere grad var barrierer mod hud-mod-hud-kontakt (35). Alle danske neonatalafdelinger angav sondemadning som den hyppigst anvendte suppleringsmetode i ammeetableringsfasen. Kun to afdelinger tilbød nogle gange børn sutteflaske i ammeetableringsfasen.

Termen ”Spædbarnsvenligt Sygehus” er velkendt i Danmark. Især skridtet om at undgå sutteflaske synes implementeret på danske neonatalafdelinger, selvom kun fire afdelinger var placeret på spædbarnsvenlige sygehuse. ”De 10 skridt” anbefaler ikke narresut til mature børn, men alle danske neonatalafdelinger tilbyder, med forældrenes tilladelse, narresut til præmature børn til trøst. Narresut er almindeligt anvendt i neonatalafdelinger i vestlige lande, men ingen studier har undersøgt, i hvilken grad narresutter er anvendt.

Et australsk studie beskriver, at sygeplejersker mener, der er et rationale for at tillade visse handlinger i neonatalafdelinger, som at anvende narresut, fordi børn i neonatalafdelinger er forskellige fra børn på barselafdeling, selvom dette ikke blev anbefalet af det spædbarnsvenlige initiativ (36). I en svensk modificering af ”De 10 skridt” til neonatalafdelinger anbefaler man brugen af narresut til smertelindring, beroligelse og til at stimulere fordøjelsen under sondemadning (16). Selvom nogle af de ammestøttende tiltag blev anvendt i alle afdelinger, blev andre kun anvendt i få.

De fleste af tiltagene blev anvendt i mere end halvdelen af afdelingerne. De fire afdelinger, som lå på spædbarnsvenlige sygehuse, anvendte generelt flere ammestøttende tiltag, men som forventet var der for få afdelinger til at vise signifikante forskelle (resultater ikke vist, kan fås hos forfatterne). Dette studie er den første undersøgelse, som beskriver ammestøtte i neonatalafdelinger på nationalt plan. Resultaterne viser, at det er muligt at støtte amning ad flere veje i neonatalafdelinger, og kan dermed inspirere neonatalafdelinger nationalt og internationalt.

Undersøgelsens styrker og begrænsninger

Alle danske neonatalafdelinger deltog i undersøgelsen. I alt manglede der kun fire svar, så vi antager, at spørgeskemaet var nemt at forstå og udfylde. De fleste spørgsmål i spørgeskemaet var baseret på grundlæggende viden om amning. Da det ikke var muligt at finde et valideret spørgeskema om ammestøttende forhold i neonatalafdelinger, blev der anvendt litteratursøgning i PubMed og CINAHL, manuel søgning og enighed i en ekspertgruppe til at udvikle spørgeskemaet. Spørgeskemaet blev testet for gyldighed, men ikke for pålidelighed.

Alle spørgeskemaer, der udfyldes af deltagerne selv, indebærer en risiko for svar-bias (37), såsom tendensen til at præsentere sig selv i et bedre lys. Anvendelse af faste svaralternativer øger chancen for præcise beskrivelser. Formålet med undersøgelsen var en beskrivelse og ikke en vurdering, hvilket afdelingerne blev tydeligt informeret om, således at respondenterne ikke ville tilstræbe at give et overdrevent positivt billede af deres afdeling.

Konklusion
Undersøgelsen viser, at danske neonatalafdelinger beskriver støtte til amning som højt prioriteret, hvilket ses i praksis for hud-mod-hud-kontakt, udmalkning og supplering med sondemadning, forældrenes tilstedeværelse på afdelingen, samt at sutteflaske ikke anvendes som almindelig praksis. Ikke alle afdelinger støttede amning optimalt, og der er plads til forbedringer, især med hensyn til at minimere adskillelse af mor og barn.

Yderligere forskning er nødvendig for at evaluere, i hvilken udstrækning disse ammestøttende tiltag påvirker andelen af ammede børn i neonatalafdelingerne.

Ragnhild Måstrup er ph.d.-studerende og leder af Videnscenter for amning af børn med specielle behov, Neonatalklinikken 5023, Rigshospitalet, København, samt tilknyttet Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Medicinska fakulteten, Lunds universitet, Sverige

Susanne Norby Bojesen arbejder som klinisk udviklingssygeplejerske på Neonatalafdelingen, Herlev Hospital.

Hanne Kronborg arbejder på Institut for Folkesundhed, sektion for sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet.

Inger Hallström er professor i pædiatrisk sygepleje på Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Medicinska fakulteten, Lunds universitet, Sverige.

 

Tak

Forfatterne ønsker at takke de danske neonatalafdelinger for deltagelse i undersøgelsen og ekspertgruppen i amning af børn med specielle behov for udviklingen af spørgeskemaet og medvirken i forskningen.  

Litteratur

  1. Hoddinott P, Tappin D, Wright C. Breast feeding. BMJ. 2008;336:881-7.
  2. Schandler RJ, Schulman RJ, Lau C. Feeding strategies for preterm infants: Beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula. Pediatrics. 1999;103:1150-7.
  3. MedlinePlus, The U.S. National Library of Medicine, National Institutes of Health. http://www.nlm.nih.gov > medlinePlus > Medical encyclopedia > P > Premature infant. Besøgt d. 21.02.13.
  4. Furman L, Minich NM, Hack M. Breastfeeding of very low birth weight infants. J Hum Lact. 1998;14:29-34.
  5. Merewood A, Philipp BL, Chawla N et al. The baby-friendly hospital initiative increases breastfeeding rates in a US neonatal intensive care unit. J Hum Lact. 2003;19:166-71.
  6. Li R, Zhao Z, Mokdad A et al. Prevalence of breastfeeding in the United States: the 2001 National Immunization Survey. Pediatrics 2003;111:1198- 1201.
  7. Smithers LG, McPhee AJ, Gibson RA et al. Characterisation of feeding patterns in infants born < 33 weeks gestational age. Asia Pac J Clin Nutr. 2003;12 Suppl:S43.
  8. Australian Bureau of Statistics 2001, ‘4810.0.55.001 Breastfeeding in Australia 2001’. http://www.abs.gov.au > Statistics > By Catalogue Number > 48.Health > 4810.0.55.001 Breastfeeding in Australia 2001. Besøgt d. 21.02.13.
  9. Zachariassen G, Faerk J, Grytter C et al. Factors associated with successful establishment of breastfeeding in very preterm infants. Acta Paediatr. 2010;99:1000-4.
  10. Flacking R, Nyqvist KH, Ewald U et al. Long-term duration of Breastfeeding in Swedish Low Birth Weight Infants. J Hum Lact 2003;19:157-65.
  11. Sveriges officiella statistik. Statistik – Hälsa och Sjukdomar. Amning av barn födda 2006. http://www.socialstyrelsen.se > Utveckling & kvalitet, statistik > Statistik efter emne > Amning > Visa fler – publicerat om dette ämne > Amning av barn födda 2006 – Breastfeeding children born 2006. Besøgt d. 21.02.13.
  12. Kronborg H, Vaeth M. The influence of psychosocial factors on the duration of breastfeeding. Scand J Public Health. 2004;32:210-6.
  13. Häggkvist AP. Amming av barn med spesielle behov. Statens helsetilsyn, Norge 1998.
  14. World Health Organization, UNICEF. Protecting, promoting and supporting breast-feeding – The special role of maternity services. WHO Publication 1989.
  15. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al; PROBIT Study Group (Promotion of Breastfeeding Intervention Trial). Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA. 2001;285:413-20.
  16. Nyqvist KH, Kylberg E. Application of the Baby Friendly Hospital Initiative to neonatal care: Suggestions by Swedish mothers of very preterm infants. J Hum Lact 2008;24:252-62.
  17. do Nascimento MB, Issler H. Breastfeeding the premature infant: experience of a baby-friendly hospital in Brazil. J Hum Lact. 2005;21:47-52.
  18. Spatz DL. Ten steps for promoting and protecting breastfeeding for vulnerable infants. J Perinat Neonatal Nurs. 2004;18:385-96. Review.
  19. Dall’Oglio I, Salvatori G, Bonci E et al. Breastfeeding promotion in neonatal intensive care unit: impact of a new program toward a BFHI for high-risk infants. Acta Paediatr. 2007;96:1626-31.
  20. Cregan MD, De Mello TR, Kershaw D et al. Initiation of lactation in women after preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81:870-7.
  21. Callen J, Pinelli J. A review of the literature examining the benefits and challenges, incidence and duration, and barriers to breastfeeding in preterm infants. Adv Neonatal Care. 2005;5:72-88. Sygeplejersken 5.2013 83 vid enskab sygepleje
  22. Flacking R, Ewald U, Wallin L. Positive Effect of Kangaroo Mother Care on Long-Term Breastfeeding in Very Preterm Infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2011;40:190-7.
  23. WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. http://www.wma.net > Publication > Policies > H > Helsinki, WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Besøgt d. 21.02.13.
  24. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Levels of Neonatal Care. Pediatrics. 2004;114:1341-7.
  25. Finnström O, Olausson PO, Sedin G et al. The Swedish national prospective study on extremely low birthweight (ELBW) infants. Incidence, mortality, morbidity and survival in relation to level of care. Acta Paediatr. 1997;86:503-11.
  26. Kamper J, Ringsted C. Early treatment of idiopathic respiratory distress syndrome using binasal continuous positive airway pressure. Acta Paediatr Scand. 1990;79:581-6.
  27. Altman DG. Practical statistics for medical research. Taylor & Francis Ltd 1990.
  28. Kazdin A. Research design in clinical psychology. Boston, Toronto: Allyn and Bacon, 2003.
  29. Greisen G, Mirante N, Haumont D et al; ESF Network. Parents, siblings and grandparents in the Neonatal Intensive Care Unit. A survey of policies in eight European countries. Acta Paediatr. 2009;98:1744-50.
  30. Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights. Convention on the rights of the child. http://www2.ohchr.org > Your human rights, Human rights issues > Committee on the Rights of the Child (CRC) >Convention. Besøgt d. 21.02.13.
  31. Crivelli-Kovach A, Chung EK. An evaluation of hospital breastfeeding policies in the Philadelphia metropolitan area 1994-2009: a comparison with the baby-friendly hospital initiative ten steps. Breastfeed Med. 2011;6:77-84.
  32. Levitt C, Hanvey L, Kaczorowski J et al. Breastfeeding Policies and Practices in Canadian Hospitals: Comparing 1993 with 2007. Birth. 2011;38:228-37.
  33. Martinez HG, Rey ES, Marshall D. The Mother Kangaroo Programme. International Child Health 1992;3:55-67.
  34. Maastrup R, Greisen G. Extremely preterm infants tolerate skin-to-skin contact during the first weeks of life. Acta Paediatr. 2010;99:1145-9.
  35. Engler AJ, Ludington-Hoe SM, Cusson RM et al. Kangaroo care: national survey of practice, knowledge, barriers, and perception. MCN Am J Matern Child Nurs. 2002 May-Jun;27(3):146-53
  36. Taylor C, Gribble K, Sheehan A et al. Staff perceptions and experiences of implementing the Baby Friendly Initiative in neonatal intensive care units in Australia. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2011;40:25-34.
  37. Pilot DF, Beck CT. Essentials of Nursing Research. Seventh edition. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins 2010, p 351.
  38. Benner P. From novice to expert: Excellence and power in clinical nursing practice. Menlo Park: Addison-Wesley; 1984:13-34.
  39. Renfrew MJ, Craig D, Dyson L et al. Breastfeeding promotion for infants in neonatal units: a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess. 2009;13:1-146.
  40. Castrucci BC, Hoover KL, Lim S et al. Availability of lactation counseling services influences breastfeeding among infants admitted to neonatal intensive care units. Am J Health Promot. 2007;21:410-5.
  41. Pineda RG, Foss J, Richards L et al. Breastfeeding changes for VLBW infants in the NICU following staff education. Neonatal Netw. 2009;28:311-9.
  42. Elander G, Lindberg T. Hospital routines in infants with hyperbilirubinemia influence the duration of breast feeding. Acta Paediatr Scand. 1986;75:708- 12.
  43. Beck SA, Weiss J, Greisen G et al. Room for family-centered care – a qualitative evaluation of a neonatal intensive care unit remodeling project. Journal of Neonatal Nursing 2009;15:88-99.
  44. Flacking R, Ewald U, Hedberg Nyqvist K et al. Trustful bonds: A key to “becoming a mother” and to reciprocal breastfeeding. Stories of mothers of very preterm infants at a neonatal unit. Social Science & Medicine 2006;62:70-80.
  45. Jones E, Jones P, Dimmock P et al. Evaluating preterm breastfeeding training. Pract Midwife. 2004;7:19, 21-24.
  46. Meier PP, Engstrom JL, Mingolelli SS et al. The Rush Mothers’ Milk Club: breastfeeding interventions for mothers with very-low-birth-weight infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2004;33:164-74.
  47. Friedman S, Flidel-Rimon O, Lavie E et al. The effect of prenatal consultation with a neonatologist on human milk feeding in preterm infants. Acta Paediatr. 2004;93:775-8.
  48. Meerlo-Habing ZE, Kosters-Boes EA, Klip H et al. Early discharge with tube feeding at home for preterm infants is associated with longer duration of breast feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F294-7.
  49. Furman L, Minich N, Hack M. Correlates of lactation in mothers of very low birth weight infants. Pediatrics. 2002;109:e57.
  50. Wheeler J, Chapman C, Johnson M et al. Feeding outcomes and influences within the neonatal unit. Int J Nurs Pract. 2000;6:196-206.
  51. Morton J, Hall JY, Wong RJ et al. Combining hand techniques with electric 84 Sygeplejersken 5.2013 vid enskab sygepleje: Amning pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J Perinatol 2009;29:757-64.
  52. Becker GE, McCormick FM, Renfrew MJ. Methods for milk expression by lactating women. Cochrane Database Syst. Rev. 2008:CD006170.
  53. Montgomery D, Schmutz N, Baer VL et al. Effects of instituting the “BEST Program” (Breast Milk Early Saves Trouble) in a level III NICU. J Hum Lact. 2008;24:248-51.
  54. Collins CT, Ryan P, Crowther CA et al. Effect of bottles, cups, and dummies on breast feeding in preterm infants: a randomised controlled trial. BMJ. 2004;329:193-8.
  55. Funkquist E-L, Tuvemo T, Jonsson B et al. Influence of test-weighing before/ after nursing on breastfeeding in preterm infants. Adv Neonat Care 2010;10:33-9.
  56. Kliethermes PA, Cross ML, Lanese MG et al. Transitioning preterm infants with nasogastric tube supplementation: increased likelihood of breastfeeding. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1999;28:264-73.
  57. Pinelli J, Symington A, Ciliska D. Nonnutritive sucking in high-risk infants: benign intervention or legitimate therapy? J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2002;31:582-91.
  58. Benevenuto de Oliveira MM, Thomson Z, Vannuchi MT et al. Feeding patterns of Brazilian preterm infants during the first 6 months of life, Londrina, Parana, Brazil. J Hum Lact. 2007;23:269-74.
  59. Nyqvist KH et al.; Expert Group of the International Network on Kangaroo Mother Care. State of the art and Recommendations. Kangaroo Mother Care: application in a high-tech environment. Acta Paediatr 2010;99:812-9.
  60. Cattaneo A, Davanzo R, Worku B et al. Kangaroo mother care for low birthweight infants: a randomized controlled trial in different settings. Acta Paediatrica 1998;87:976-85.  
English Abstract

Maastrup R, Bojesen SN, Kronborg H, Hallström I. Breastfeeding Support in Neonatal Intensive Care: A National Survey. Sygeplejersken:2013;(5):73-84.

The Article ”Breastfeeding Support in Neonatal Intensive Care: A National Survey” has been published in English in Journal of Human Lactation 2012; Aug; 28(3):370-9 and is published in The Danish Journal of Nursing with permission from SAGE Publications Inc.

Background: The incidence of breastfeeding of preterm infants is affected by the support provided at the hospital and the Neonatal Intensive Care Unit (NICU). However, policies and guidelines promoting breastfeeding vary both nationally and internationally. Therefore, the aim was to describe the support of breastfeeding in Danish NICUs where approximately 98 pct. of the mothers initiate lactation.

Method: A national survey of all 19 Danish NICUs was conducted in 2009.

Results: Four NICUs were at designated Baby-Friendly Hospitals, and five had a lactation consultant. At all NICUs it was possible for some parents to stay overnight; two units had short restrictions on parents’ presence. Five NICUs had integrated postpartum care for mothers. Breastfeeding policies, written guidelines, and systematic breastfeeding training for the staff were common in most NICUs. Seventeen NICUs recommended starting breast milk expression within 6 hours after birth and mothers were encouraged to double pump. Most NICUs aimed to initiate skin-to-skin contact the first time the parents were in the NICU, and daily skin-to-skin contact was estimated to last for 2-4 hours in 63 pct. and 4-8 hours in 37 pct. of the units. The use of bottle-feeding was restricted.

Conclusion: The Danish NICUs described the support of breastfeeding as a high priority, which was reflected in the recommended policies for breast milk pumping, skin-to-skin contact and the parents’ presence in the NICUs, as well as in the restricted use of bottle-feeding. However, support varied between units, and not all units supported breastfeeding optimally.

Keywords: Breastfeeding support, Families, NICU, Preterm infants, Evaluation tools.

Emneord: 
Amning
Barn
Hud
Undersøgelse

Hudreaktioner hos laparoskopisk og robotopererede patienter kan afhjælpes

Hudproblemer i form af vabler, hævelse og rødme omkring cicatricen kan skyldes, at huden har været ekspanderet, samt at der har været anvendt et stift plaster frem for et blødt, viser resultatet af en spørgeskemaundersøgelse.

Operationsafsnittet blev fra sengeafsnittet gjort opmærksom på, at nogle af patienterne havde hudproblemer efter operation i form af vabler, hævelse og rødme omkring cicatricen.

Operationsafsnittet besluttede derfor at undersøge problemet nærmere for at finde ud af omfanget. Havde hudproblemerne relation til bestemte operationstyper, operationslængde, plaster eller det, at der gives injektion Bupivacain i sårkanten i slutningen af operationen hos de urologiske patienter? Måske kunne CO2’s indflydelse på vævet eller patientens habituelle tilstand (alder, fedme, diabetes m.m.) have betydning?

Vores overordnede mål var at undgå, at operationspatienter blev udsat for unødvendige hudproblemer.

Vi søgte litteratur via Cinahl, Pubmed, Embase og Google. Søgeordene var laparoskopi, hud, hudproblemer, dressing, vabler og blister, men vi fandt ingen litteratur om emnet. Operationssygeplejerskekollegaer på andre sygehuse (Herlev, Skejby og Rigshospitalet) blev kontaktet, men meldte tilbage, at problemet var ukendt.

Spørgeskemaer

Til at afdække problemerne fik vi hjælp af de implicerede afdelinger og ambulatorier. Der blev udfærdiget spørgeskemaer til henholdsvis urologiske og gynækologiske patienter.

De urologiske spørgeskemaer omhandlede registrering af de patienter, som havde hudproblemer.

Undersøgelsesperioden varede tre måneder og inkluderede to sengeafsnit og et ambulatorium. I løbet af de tre måneder havde syv patienter hudproblemer i form af vabler, rødme og hævelse. Fem af disse patienter havde gennemgået operation ved hjælp af Da Vinci robot (prostatektomi og cystektomi). En patient havde gennemgået en laparoskopisk operation med fjernelse af nyren, og en patient havde gennemgået en uretraplastisk operation.

Spørgeskemaerne til gynækologiske patienter, hvor intensiv afdeling, to sengeafsnit og et barselsafsnit registrerede, hvorvidt og i hvilket omfang patienterne havde hudproblemer, registrerede 85 patienter. Ud af de 85 var der bemærkninger vedrørende seks.

Tre patienter var opereret ved hjælp af Da Vinci robot. En patient havde fået foretaget en laparoskopisk operation, og to patienter havde fået foretaget sectio. Sidstnævnte patienters hudproblemer var afgrænset til selve operationsafdækningsområdet.

Vi reflekterede over resultaterne; var der nogle fællestræk, og hvilke tiltag kunne vi sætte i værk?

Et kendt problem

Vi kontaktede en sårsygeplejerske og produktspecialist ved Mölnlycke. Hun fortalte, at det var et kendt problem, som de havde undersøgt og fundet dokumenteret løsning på.

Resultatet af deres undersøgelse viste, at patienter, hos hvem huden har været ekspanderet (sectio, laparoskopi, Da Vinci robotoperation), er særlig udsatte for at få vabler, hvis man anvender et stift plaster kontra et eftergiveligt plaster.

Før undersøgelsen anvendte vi Mepore Pro plaster til alle vores operationspatienter. Forsøgsvis skiftede vi Mepore Pro plasteret ud med Mepilex Border Lite plaster til alle laparoskopiske indgreb og registrerede hudproblemer i yderligere to måneder. I denne periode var der ingen patienter, som havde hudproblemer.

Konklusion

Efter konstatering af, at der ingen hudproblemer er efter brug af Mepilex Border samt sårsygeplejerskens evidensbaserede undersøgelse (1+2), der viser, at et elastisk/fleksibelt plaster er bedre for huden, har vi besluttet fremover at anvende et elastisk plaster (Mepilex Border) til patienter, som er opereret laparoskopisk.

Ved sårtilsyn kan man lette plasteret og sætte det på igen, uden at huden bliver skadet eller tilhæftningen bliver forringet. Selvom Mepilex Border er væsentlig dyrere i anskaffelse, er det ikke sikkert, det er dyrere på lang sigt, da det kan sidde i op til syv dage.

Det er vigtigt, at sårplejespecialisternes viden bliver kommunikeret ud til brugerne, og at relevante afdelinger bliver informeret om korrekt brug af nyt plaster. Derfor vil vi sammen med sårsygeplejersken besøge afdelingerne og informere om vores tiltag på området.

Inga Frisk og Eva Vetner arbejder på Aalborg Universitetshospital, Aalborg Sygehus Nord, Klinik Kvinde-barn og urinvejskirurgi. 

Litteratur

  1. Postoperative wound blistering: is there a link with dressing usage? Journal of wound care vol. 11. No 7. July 2002.
  2. Assessing Mepilex Border in post-operative wound care. Wounds UK, 2010, Vol 6, No 1.
Emneord: 
Hud
Operation
Patient
Undersøgelse

Patienters oplevelser af at være indlagt med en spiseforstyrrelse

Fire patienter med anoreksi er blevet interviewet om deres oplevelse af at være indlagt på henholdsvis et medicinsk afsnit og i en nyetableret ernæringsenhed på patienthotellet på Odense Universitetshospital. Ernæringsenheden synes klart at opfylde de fleste af de ønsker, patienterne havde. Undersøgelsens fund har bidraget med et brugerorienteret perspektiv, som kan anvendes, når praksis skal udvikles.

SY-2012-05-76-1aSygdommen er et udefrakommende væsen, som forsøger at invadere kroppen og kontrollere tanker, følelser og handlinger. Væsenet kan overbevise om, at man er tyk og grim. Foto: Anna-Li Engström.

Endokrinologisk afdeling M på Odense Universitetshospital tilbyder pleje og behandling til patienter med spiseforstyrrelser. Patienterne har tidligere været indlagt i en almindelig, medicinsk sengeafdeling, men i november 2010 åbnede Ernæringsenheden, der er en bemandet enhed på Patienthotellet på Odense Universitetshospital.

Enheden er bemandet med sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og en sygehjælper. I Ernæringsenheden får patienterne eget møbleret værelse, som er indrettet med toilet og bad, tv samt internetadgang, og det er muligt at sætte et personligt præg på værelset.

Ernæringsenheden åbnede med fire sengepladser, men er i 2012 øget til syv pladser. Derudover råder enheden over et fællesrum, hvor patienterne sidder sammen under måltiderne, og hvor der er mulighed for andre sociale aktiviteter såsom spil og tv.

Hos patienter indlagt med en spiseforstyrrelse, som oftest anoreksi, er der fokus på den stabiliserende og rehabiliterende pleje og behandling. Ofte er patienterne indlagt en til to måneder.

Både pisk og gulerod

Spiseforstyrrelser er et alvorligt og voksende problem blandt unge i de vestlige lande, og anoreksi er den alvorligste sindslidelse hos yngre kvinder.

I Danmark er 55.650 kvinder mellem 15 og 45 år diagnosticeret med en spiseforstyrrelse. Heraf lider 3.150 patienter af anoreksi. Sundhedsstyrelsen anslår, at der årligt diagnosticeres mellem 300 og 400 nye tilfælde af anoreksi. Andre former for spiseforstyrrelser er bulimi og overspisning (1).

Indlæggelse i specialafsnit bør overvejes ved svær afmagring, dvs. BMI under 15. Indlæggelse kan også være indiceret ved højere BMI, hvis der er tale om hurtigt vægttab, hyppige opkastninger, misbrug af laksantia eller diuretika og heraf forstyrrelser i elektrolytterne.

Ved komplikationer som specifikke tegn på organsvigt (f.eks. leverpåvirkning), svær hypotension (systolisk BT under 60-80), svær bradykardi (puls under 40-50), legemstemperatur under 36 grader og påvirket bevidsthed er indlæggelse ligeledes nødvendig, og der kan være tale om tvangsindlæggelse (1,2).

Et vigtigt behandlingsmål er vægtøgning, gerne til en normalisering af legemsvægten (den laveste vægt med normale menstruationer er vejledende). En vægtstigning fra et halvt til et kg pr. uge er realistisk for de fleste patienter.

Normalisering af spisemønstre samt behandling af somatiske komplikationer er højt prioriterede behandlingsmål. Vægtøgning sker gennem ernæringsterapi, som består af almindelig kost og/eller sondekost per os eller gennem ventrikelsonde. Vejledning ved diætist er en del af ernæringsterapien.

Man indgår en form for behandlingskontrakt med patienten, som kræver en vis motivation fra patientens side (1). Der etableres gerne en holdning, hvor ”pisk/gulerod” gør sig gældende. Det betyder, at i takt med at målene for behandlingen nås, og patienten formår at samarbejde, får patienten mere medbestemmelse og frihed under indlæggelse. Det kan være nødvendigt med tæt observation af patienten, som måske skal forblive i sengen, men ved fremskridt, f.eks. vægtøgning, vil der løbende udløses flere goder, f.eks. mere udgang, og patienten kommer nærmere en udskrivelse (1,2).

Behandlingen skal være tosporet. De somatiske komplikationer behandles, og der arbejdes mod normalisering af vægt og spisemønstre. Derudover er en psykisk vinkel nødvendig, så patienten kan bearbejde de psykiske problemer, der er en del af spiseforstyrrelsen. Den psykoterapeutiske del af behandlingen foregår via psykiatrisk afdeling eller patientens egen psykolog (1).

Behandlingen er individuel, men målet for indlæggelsen er ofte vægtøgning og måltidsstabilisering. En vigtig opgave for plejepersonalet er at yde den nødvendige støtte til måltiderne. Derudover er det væsentligt at skabe og bevare motivationen hos patienterne, så de kan samarbejde om behandling og pleje.

Herudover skal personalet støtte, vejlede og hjælpe patienterne til at mestre hverdagen med en kronisk sygdom og forberede patienterne til hverdagen derhjemme. Gennem dialog og refleksive spørgsmål er det muligt at støtte den sunde side i patienten (3).

Undersøgelsen

Formålet med projektet var dels at undersøge, hvordan patienter indlagt med en spiseforstyrrelse oplever at være indlagt gennem længere tid i henholdsvis et sengeafsnit og i en nyetableret Ernæringsenhed. Dernæst var det at undersøge, hvordan patienternes erfaringer, ønsker og behov kan inddrages i plejen med fokus på det brugerorienterede perspektiv.

Patienter med en spiseforstyrrelse er ofte en stigmatiseret patientgruppe. Det er væsentligt at få et indblik i patienternes oplevelser og erfaringer med at være indlagt over længere tid med en invaliderende og ofte kronisk sygdom. Patienternes oplevede erfaringer er brugt direkte til at udvikle nye tiltag i Ernæringsenheden og til at kvalificere pleje og behandling til en udsat patientgruppe.

SY-2012-05%20(19)
Undersøgelsen overholder etiske krav til sygeplejeforskning i Norden (4). Projektet har to undersøgelsesspørgsmål:

  • Hvordan oplever patienter med en spiseforstyrrelse at være indlagt i et forløb på mere end en måned?
  • Hvordan kan patienternes erfaringer, behov og ønsker inddrages i udvikling af sygepleje- og behandlingstilbud?

Undersøgelsen er udført med afsæt i en fænomenologisk-hermeneutisk forståelsesramme. Den hermeneutiske tilgang angiver en ramme, hvori det levede liv fortolkes, og ny forståelse udspringer (5,6). Der er udført fire individuelle interviews. Spørgsmålene var udformet, så informanterne med egne ord fortalte om deres oplevelse af at være indlagt med en spiseforstyrrelse henholdsvis i et sengeafsnit og i Ernæringsenheden på Patienthotellet.  

SY-2012-05%20(20)
SY-2012-05%20(21)

Interviewguiden blev udarbejdet af artiklens forfattere. Mhp. yderligere kvalificering af interviewguiden har den været i høring hos en erfaren sygeplejerske med stor indsigt i specialet. Herefter er der foretaget face validity, hvor en gruppe sygeplejersker med akademiske og forskningsmæssige kompetencer har diskuteret interviewguidens udformning med tilhørende underspørgsmål. Interviewene er udført af artiklens førsteforfatter.

Til den efterfølgende analyse blev Kvale og Brinkmanns metode til analyse af kvalitative interviews anvendt (7). Her blev temaer udledt og sammenfattet i analysens fund (se boks 1).

Forskerens forforståelse har i det kvalitative interview betydning for den måde, man analyserer og finder temaer i datamaterialet på (7). Forskernes forforståelse er flere års klinisk erfaring i arbejdet med patientgruppen samt teoretisk viden.

Der er anvendt forskertriangulering, som betyder, at flere forskere arbejder sammen om analysen, hvilket giver mulighed for at diskutere datamaterialet og se flere sammenhænge. I aktuelle undersøgelse har interviewer og afdelingens udviklingssygeplejerske analyseret interviews, fundet betydningsenheder, lavet meningskondensering og udledt temaer. Enkelte temaer er diskuteret med lederen af Ernæringsenheden med henblik på yderligere indsigt.

Informanter

Der er inkluderet fire informanter i undersøgelsen. To informanter indlagt i afdelingens sengeafsnit og to i den nyetablerede Ernæringsenhed på Patienthotellet (se tabel 1 og 2).

De væsentligste fund er ønsker om struktur på hverdagen, og at indlæggelsesforløbet minder om hjemlige rammer. Ligeledes efterspørges en udslusningsordning, så man gradvist vænner sig til at tage ansvar for egen hverdag.

Struktur under indlæggelse

Temaet struktur var gennemgående i alle interviews. Der er tale om behov for hjælp til at strukturere hverdagen, og strukturen i spisesituationerne blev fremhævet som positiv.

Patienterne skal overholde generelle og individuelle aftaler vedrørende måltider, hviletider, aktivitetsniveau og vægtøgning. Som oftest er patienterne motiverede for behandling, hvilket er altafgørende for at gennemføre et frivilligt indlæggelsesforløb. Strukturen spiller en væsentlig rolle:

”… der er bare ro på, og det tror jeg er det vigtigste. At der sådan er ro og struktur. For så kan man koncentrere sig om det, det handler om.” Informant D.

”… Det er også det, der gør, at jeg har fået det bedre. For hvis jeg er hjemme, så kan jeg ikke selv …”

”… jeg er glad for, at der sidder personale under måltiderne. Bare det, at I sidder der, det er også en støtte i sig selv … så ved man, at der er nogen, der holder øje.” Informant C.

”… bare det at have nogen at gå op og spise sammen med gjorde, at det var nemmere at rejse sig fra sengen.” Informant D.

Strukturen kan være med til at skabe et frirum i forhold til at tage ansvar for sin sygdom. Det gælder specielt ved måltiderne, hvor personalet overtager ansvaret for en periode. Op til en indlæggelse har spiseforstyrrelsen fyldt meget i hverdagen, hvorfor nogle patienter oplever det som en befrielse at kunne slippe ansvaret:

”… der var ønsket om, at den sorte mand, som jeg kalder spiseforstyrrelsen, ikke skulle fylde så meget. Så han ligesom kunne komme lidt på tilbagetog … Så det har egentlig nok også været lidt som et frirum. Altså håbet om at få lidt ro på oppe i øverste kasket.” Informant A.

Informant A beskriver, hvordan mange patienter med en spiseforstyrrelse oplever deres sygdom. Sygdommen beskrives her som et udefrakommende væsen, som forsøger at invadere kroppen og kontrollere tanker, følelser og handlinger.

Væsnet kan overbevise om, at man er tyk og grim. Patienter med en spiseforstyrrelse er ofte meget perfektionistiske og lever et kontrolleret liv (3).

Problemet er, at det er sygdommen, der sætter dagsordenen. I arbejdet med patienterne ses, at den kontrollerede adfærd udvikler sig til dårlige vaner som belastende ritualer i spisesituationerne, fedt- og sukkerfobi, overdreven motionering, opkastninger eller anden kompenserende, bulimisk adfærd.

Hjemlige rammer og fællesskab

Sengeafsnittet
Informanterne indlagt i sengeafsnittet ønsker hjemlige rammer. De savner normalitet i hverdagen, hvilket er svært at opnå i et sengeafsnit.

En enestue er klart at foretrække, det giver lidt privatliv. Informanterne fra sengeafsnittet fortæller, at muligheden for fællesskab og fælles aktiviteter med andre patienter er begrænset. Man tilbringer det meste af tiden på stuen, hvor dagens måltider indtages, og hvor man i mellemtiden forsøger at aktivere sig selv, så tiden går. Tiden fylder meget. Det være sig tid i form af travlhed og tid, der går langsomt.

En af informanterne taler om travlheden i sengeafsnittet:

”… rigtig travl afdeling, hvor jeg til tider har følt, at der ikke helt har været plads til mig, fordi der har været så mange medicinsk syge patienter …” Informant A.

En anden informant taler om begrebet tid som en slags venteposition uden egentligt indhold i hverdagen.

”… men tiden kan selvfølgelig godt blive lang. Men det er jo fordi, man ikke har sine ting omkring sig … der går meget tid med ingenting egentlig.” Informant B.

Ernæringsenheden

I Ernæringsenheden er det en del af behandlingstilbuddet, at patienterne spiser sammen i et fælles rum. Det giver større mulighed for fællesskab. Derudover oplever informanterne fra Ernæringsenheden en større frihed og mere privatliv.

De efterlyser et hyggeligt opholdsrum, hvor man har lyst til at være sammen, og hvor det er muligt at indgå i et fællesskab. Et skisma for denne patientgruppe er, at man er tilbøjelig til at isolere sig, hvis personalet ikke hjælper med at planlægge fælles aktiviteter:

”Der var spil, og der var … altså, vi kunne sætte os nede i spisestuen og være sammen … men jeg har aldrig haft behov for sådan at være social, det er ikke mine stærke sider” …”det er også, tror jeg, den der frygt for at komme for tæt på”.

”… når jeg tænker anoreksi, så tænker jeg – vil gerne gemme mig væk og vil ikke ses – så det er sådan en balancegang …” Informant D.

Udslusning ønskes

Temaet udslusning var et gennemgående tema i alle interviews. Patienterne er ofte indlagt i mere end en måned. Det kan derfor opleves som overvældende, når man pludselig skal udskrives til eget hjem og selv står med ansvaret igen:
”Det kan hurtigt skride i svinget, lige så såre man er kommet ud ad døren”.

”… jeg tænker, at det er en smule stressende at være indlagt, når man gerne vil have det til at gå, når man kommer hjem … Hvis man har været indlagt i nogle måneder, er det jo begrænset, hvad man har derhjemme.” Informant B.

”… jeg gider ikke ud og have mig et kulturchok. Det er i sociale situationer med dem, som jeg normalt omgås … det er tit der, at jeg er følelsesmæssigt sårbar, da jeg reagerer på maden. Og derfor er det også vigtigt at træne spisesituationer hjemme.” Informant C.

En form for udslusning synes at være et stort ønske og behov. Det kan opfyldes ved, at man i tiden op til udskrivelsen kommer hjem og arbejder videre med de aftaler om struktur, der trænes under indlæggelsen. Der kan være tale om få timer eller flere dage. Informanterne ytrer ønske om muligheden for dels at være hjemme, dels at komme i Ernæringsenheden, f.eks. til måltiderne, som kan være svære at håndtere.

Konsekvenser for praksis

Siden projektets afslutning i foråret 2011 har Ernæringsenheden fået et større fælles- og opholdsrum. Ud over fællesspisning og hvil er der også mulighed for at sidde sammen og se tv, film, spille spil eller være sammen om andre aktiviteter i hyggelige og hjemlige omgivelser.

Der er udarbejdet en aktivitetsplan og en generel information, som giver struktur og et større overblik over dagen både for patienter og personale. Her fremgår bl.a. tidspunkter for måltider og hvil, at alle hjælper med at dække og rydde af bordet, daglig oprydning på stuerne og andre aktiviteter, som afspejler en normal hverdag.

Temaeftermiddage med foredrag og film, hvor personalet i enheden underviser patienter og eventuelle pårørende om forskellige emner, er under udarbejdelse. Mindre oplæg om anatomi og fysiologi, f.eks. hvad der sker med kroppen, når den får utilstrækkelig næring, er f.eks. et emne. Andre emner kan være relateret til det at have en kronisk sygdom.

Undersøgelsens fund har bidraget med et brugerorienteret perspektiv, som er væsentligt, når klinisk praksis skal udvikles.

De nævnte tiltag og ændringer er sket på baggrund af informanternes erfaringer, behov og ønsker. Brugerinvolvering er væsentligt, så praksis ikke forandres ud fra det, de sundhedsprofessionelle tror, er det rigtige.

Undersøgelsens fund er baseret på fire informanters udsagn. Muligvis ville flere informanter have belyst undersøgelsesspørgsmålene ud fra et bredere perspektiv. Vores fund understøtter de erfaringer, vi har gennem flere års arbejde med patientgruppen, og nu har vi reelle udsagn, der dokumenterer den erfaringsbaserede viden. De fire informanters fortællinger og deraf udledte temaer har givet anledning til udvikling af klinisk sygeplejepraksis i en nyoprettet Ernæringsenhed.

En udvikling, som har medført nye tiltag med afsæt i et brugerorienteret perspektiv.

Ønsket om at etablere en udslusningsordning, er endnu ikke imødekommet. I øjeblikket er det ikke muligt at være dagpatient i Ernæringsenheden, men det er et udviklingsområde, vi vil se nærmere på.

Maria Støttrup Jensen er ansat på endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital; Maria.stoettrup.Jensen@ouh.regionsyddanmark.dk. Anne Holm Nyland er udviklingssygeplejerske samme sted.

Aktivitetsplan for patienter indlagt i Ernæringsenheden kan fås ved henvendelse til forfatterne.

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen. Spiseforstyrrelser – Anbefalinger for organisation og behandling. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
  2. http://www.netpsych.dk/ > Artikler >Anoreksi. Besøgt d. 27.03.12.
  3. Karsholt AK. Sygepleje til patienter med spiseforstyrrelser I: Thomsen TB, Knudsen TE (editors). Medicinske Sygdomme. Sygdomslære og sygepleje. København: Dansk Sygeplejeråd – Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2010 p.507-9.
  4. Sykepleiernes Samarbeide i Norden. Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i norden. Oslo: Vård i Norden; 2003.
  5. Elgaard Sørensen, E. Sygeplejefaglig ledelse – en empirisk undersøgelse af samspil mellem ledelse og faglighed i ledende sygeplejerskers praksis i dansk sygehusvæsen. Ph.d.-afhandling. Aarhus Universitet: Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet; 2006.
  6. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. En innføring. Oslo: Universitetsforlaget; 2003.
  7. Kvale S, Brinkmann S. Interview. Introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels Forlag; 2009.
English abstract

Jensen MS, Nyland AH. Patients’ experience of being admitted with an eating disorder. Sygeplejersken 2012;(5):76-81.

To create structure in daily life, a domestic environment and to support the patient’s gradual return home are important themes to keep in mind when treating patients admitted for an eating disorder. These are the results of a pilot study at the Endocrinology Department M at Odense University Hospital.

The study has its starting point in a phenomenological-hermeneutic analysis. The study resulted in the aforementioned main themes, which are significant for nursing and treating patients with eating disorders.

The results have led to changes in clinical practice and a specialized nursing for patients with eating disorders during their admission.

Keywords: Eating disorders, admission, nursing, user involvement.

Emneord: 
Spiseforstyrrelse
Patient
Praksisstudie
Undersøgelse
Brugerdeltagelse
Sygepleje

Direkte patientfeedback skal sikre kvalitetsniveauet

En kvalitativ opfølgning på den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse begyndte i januar 2012 på Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus, og forventes afsluttet i sommeren 2013. Opfølgningen skal være med til at identificere indsatsområder for den fortløbende kvalitetsudvikling.

I takt med at sundhedsvæsenets ydelser i stigende grad bliver standardiserede, øges vigtigheden af, at frontpersonalet møder patienten som et unikt individ, hvor den enkelte patients behov, forventninger, ressourcer og livssituation kommer i fokus (1).

Region Syddanmarks arbejde med systematisk opfølgning på resultater fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser, LUP, viser, at den patientoplevede kvalitet kan påvirkes i positiv retning gennem en målrettet indsats (2).

Derfor er det vigtigt, at vi i højere grad anvender patienters konkrete oplevelser som udgangspunkt for den fortløbende kvalitetsudvikling – med ekstraordinær tilfredshed blandt vore patienter som sigte (1). LUP giver en viden om, hvad patienterne vurderer positivt, og hvad vi kan forbedre (3).

Kvantitative undersøgelser som LUP giver et overblik og kan identificere mulige indsatsområder i den enkelte afdeling og sygehus. De kan dog ikke stå alene, hvis ønsket er at fokusere på patienternes oplevelser og idéer til at forbedre forløbet (2).

Derfor finder vi det relevant at indføre individuel patientfeedback med henblik på at få en mere detaljeret viden om patienternes oplevelser.

Den individuelle patientfeedback skal ses som en kvalitativ opfølgning på LUP (3). Initiativet til at gennemføre en kvalitativ opfølgning på LUP af tilfældigt udvalgte patienter bunder i et generelt ønske om at sikre kvaliteten på området – til gavn for patienterne. Samtidig understøttes initiativet af Danske Regioners ønske om mere fokus på kvaliteten i sundhedsvæsenet frem for blot produktivitet og aktivitet (2).

Formålet med projektet er derfor at få en uddybende viden om patientens oplevelser, behov, ønsker og forventninger med henblik på at give inspiration til det udviklingsarbejde, som skal vedligeholde et fortsat højt niveau i den patientoplevede kvalitet på Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus.

Projektet er baseret på telefoninterview med patienterne. Vi har udarbejdet en semistruktureret interviewguide ad modum Kvale, der er afprøvet og pilottestet inden brug. Interviewguiden tager udgangspunkt i de overordnede temaer i LUP, herunder ventetid og information, implementering af kontaktpersonordningen, information, samarbejde med kommuner og praktiserende læger samt håndtering af fejl (3).

Patienterne bliver inkluderet svarende til det sengeafsnit eller ambulatorium, de har været tilknyttet. Vi forventer at inkludere 160 patienter. Såfremt patienten ønsker at deltage i projektet og dermed blive kontaktet, skal vedkommende udfylde et postkort og aflevere det til sygeplejersken. Det er således frivilligt, om patienten ønsker at deltage i projektet eller ej. To uger efter trækker vi lod blandt de indkomne postkort, og plejepersonalet ringer patienterne op.

Projektet bliver gennemført som en on-going aktivitet på afsnitsniveau, hvor der løbende og systematisk følges op med drøftelser i relevante personalegrupper. Vi samler data fra telefoninterviewene i såkaldte handleplaner, hvor der ud fra hvert tema bliver skrevet, hvad patienten har sagt, og hvilke tiltag der bliver gjort.

Kontakt forfatteren for yderligere information.
Jannie C. Frølund er ansat som udviklingssygeplejerske på Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus;
jannie.christina.froelund@slb.regionssyddanmark.dk 

 Litteratur

  1. Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i Region Syddanmark 2011-2014, ”Kvalitet i det vi siger og gør”, Vedtaget af Regionsrådet 28. februar 2011.
  2. Elkjær J, Nielsen L. Undersøgelser af patientoplevelser giver værdi på alle niveauer i sundhedsvæsenet. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen nr. 8, dec. 2011. 
  3. Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser på vegne af regionerne og Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Baggrund og metode for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden, Maj 2011. 
Emneord: 
Kvalitet
Patient
Patientrettighed
Undersøgelse