Læserbrev: Er engangskaterisation gammeldags?

Med interesse har jeg læst artiklen om urinvejsinfektioner og forebyggelse i Fag & forskning 1/2019.

Jeg synes dog, jeg mangler noget: Det beskrives fint, at UVI ofte kommer på grund af residualurin. Og der nævnes, at det er vigtigt at tømme blæren ordentligt.

I min tid som hjemmesygeplejerske – fem år siden – var vi begyndt at engangskaterisere personer med gentagne UVI – hvor det ofte viste sig, at de ikke kunne tømme blæren. Vi lærte dengang, at engangskaterisation ikke gav større risiko for UVI – i modsætning til permanent kateder.

Nogle gange gjorde vi det en gang i døgnet – ved sengetid – for at sikre, at der ikke stod gammel urin natten over. Og med god effekt. Er det helt gammeldags nu?

Birgit Kallesøe er pensioneret sygeplejerske

Redaktionen har sendt Birgit Kallesøes spørgsmål videre til Susanne Vahr, der som ekspert blev interviewet i Trialog om urinvejsinfektioner i Fag&Forskning 1/2019. Her er hendes svar:

I gjorde det korrekt!

Af Susanne Vahr klinisk sygeplejespecialist, ph.d., Urologisk Klinik, Rigshospitalet

Tak for dit spørgsmål. Hvis ikke-invasive sygeplejehandlinger såsom faste toilettider og triple-voiding er forsøgt for at opnå tilstrækkelig blæretømning, så bliver næste trin valg af kateteriseringsmåde.

Når en borger har residualurin, og der som følge heraf opstår komplikationer såsom UVI, så er der evidens for, at engangskateterisering nedsætter risikoen, da residualurinen er et godt vækstmedium for bakterier.

Anlæggelse af et permanent kateter vil til gengæld øge risikoen, da der efter ca. en uge vil være dannet en biofilm på kateteroverfladen, der beskytter bakterierne og derfor reducerer muligheden for, at urinvejenes forsvarsmekanismer og evt. antibiotikabehandling kan udrydde bakterierne.

Det lyder derfor helt korrekt, at I har udført engangskateterisation én gang i døgnet, når det har været tilstrækkeligt til at forebygge UVI.

Referencer
Nationale infektionshygiejniske retningslinje om forebyggelse af urinvejsinfektion i forbindelse med urinvejsdrænage, Statens Serum Institut, 2015

Vahr et al: Catheterisation Urethral intermittent in adults Dilatation, urethral intermittent in adults, EAUN Guidelines Evidence-based Guidelines for Best Practice in Urological Health Care, 2013

Niël-Weise BS et al.: Urinary catheter policies for long-term bladder drainage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012

Emneord: 
Urinveje
Urinvejsinfektion

"Og så hæfter du lige natposen på sådan her"

BLÆREKRÆFT II. Patientens reaktion på stomien er en hel anden, når der er blevet trænet før operationen på et tidspunkt, hvor der var overskud til det.
”Og så gør du sådan her.” Patienten skal opleve, at det altså ikke er raketvidenskab at håndtere stomien, siger stomisygeplejerske Berit Kisbye. Hun træner med patienter før operationen i håndtering af stomien.
Foto: Mikkel Berg Pedersen

Patienten har spændt et bælte med en lamineret prøvekonvolut om maven.

”Sådan ja. Her kommer den til at sidde,” bekræfter stomisygeplejerske Berit Kisbye.

Det er Trin 1 i ”Blæreskolens” undervisning i håndtering af stomi, og eleven, en midaldrende mand, er lærevillig. Om et par uger skal han opereres for blærekræft, og han er ved at vænne sig til tanken: I sit fremtidige liv skal han opsamle sin urin i en pose og tømme den i toilettet. Og den laminerede prøvekonvolut er ikke afskrækkende, men derimod ret så uskyldig og også lidt morsom.

Stemningen er da også let, da Berit Kisbye viser ham den rigtige pose.

”Det her er dagposen, og den har du på 24 timer i døgnet. Om aftenen, når du skal i seng, hæfter du natposen på sådan her. Og så kan du sove hele natten uden at skulle op.”

”Nå. Det bliver da et fremskridt,” konstaterer patienten med et skævt smil.

Berit Kisbye er sammen med fysioterapeut Tine Toftlund Weinreich blandt de klinikere på hospitalets kræftafdeling, som har været med til at implementere seniorforsker Bente Thoft Jensens forskningsprojekt med mere effektiv præ- og posthabilitering i forbindelse med operation for blærekræft. Det er således Tine Toftlund Weinreich, som har udarbejdet træningsprogrammet til træning både før og efter operationen.

Tre patienter på et hold

I projektet fik deltagerne i interventionsgruppen individuel undervisning og rådgivning i træning, ernæring og stomihåndtering. Det er ressourcemæssigt ikke muligt i implementeringen, og i stedet samles patienterne til en fælles skoledag i Blæreskolen på afdelingen.

”Holdene består af højst tre patienter med pårørende, og der er også individuelle samtaler. Vi har i det hele taget forsøgt at være så tro mod projektet som muligt i implementeringen,” forklarer Berit Kisbye.

Patienterne får mulighed for at deltage i en sådan ”skoledag” typisk et par dage efter, de har fået diagnosen og tilbud om operation. Her får de fælles introduktion, og der kan snakkes ud fra spørgsmål fra deltagerne. Der tales bl.a. om det vigtige i at få de rigtige proteiner dagligt gennem kosten, om fysisk træning, og om, at disse to indsatser går hånd i hånd.

Og så er der stomien:

Prøver med en kuvert

”De prøver at få bæltet med en lamineret prøvekonvolut på, så de kan opleve, hvor den skal sidde. Her er stemningen nogle gange ret let, og der er jo ingen, der på nogen måde blotter sig. Det er med til at vise, at det jo ikke er raketvidenskab,” siger stomisygeplejersken. 

Hvis patienten ønsker det, kan han eller hun få en stomipose med hjem og øve sig i at håndtere den, eventuelt sammen med ægtefællen.

”Bare det, at de har haft posen i hænderne, gør, at de får en helt anden tilgang til det. De føler sig ikke på bar bund, når det efter operationen er alvor,” siger Berit Kisbye.

Efter den fælles snak på Blæreskolen får den enkelte patient en individuel snak med sygeplejersken, og her er de pårørende selvfølgelig med.

Vidste du, at 
  •  Hvert år får omkring 1.600 patienter i Danmark diagnosen kræft i blæren.
  •  Blærekræft er tre gange så hyppig hos mænd som hos kvinder. De fleste er over 60 år.
  •  Halvdelen har været storrygere eller ansat i asfalt- eller farveindustrien.
  •  En del af patienterne skal have fjernet blæren og dermed gennemgå en større operation.
  •  Tidligere var patienterne indlagt 21 dage efter operation, nu er de indlagt tre-fire dage.

”Imens tager jeg så de ledige, der venter, og laver nogle øvelser med dem enkeltvis. Her får de at vide, at vi ”jager dig altså ud af sengen fra dag et,” og vi snakker om, hvorfor det er vigtigt. Vi gennemgår de store muskelgrupper, og vi kommer gennem fem øvelser. De får desuden et lille hæfte med hjem, så de kan træne derhjemme op til operationen og markere i et skema morgen og aften, at nu er der blevet trænet,” fortæller fysioterapeut Tine Toftlund Weinreich.

Træningen fortsætter efter operationen

Træningen fortsætter efter operationen de dage, patienten er indlagt, og fysioterapeuten taler her med patienten om mulighederne for fortsat at træne efter udskrivelsen, eventuelt gennem et kommunalt tilbud. Også ernæringen er fortsat et tema efter operationen med daglige mål for indtag af protein og energi.

”Og når vi fysioterapeuter gangtræner med patienterne efter operationen, følger vi op og går lige sammen med patienten ned og får fat i en proteindrik,” siger Tine Toftlund Weinreich.

Den nyopererede skal nu vænne sig til stomien, og det er måske ikke så enkelt. Der har tidligere været eksempler på, at patienter efter operationen ikke ville røre ved stomien og måske ikke engang se den. Men erfaringen er, at reaktionen på stomien er en hel anden, når der er blevet trænet før operationen og dermed på et tidspunkt, hvor der var overskud til det.

Skifter selv bandagen hurtigere

”Når vi fra dag ét træner med den rigtige stomi, kan vi mærke, at patienterne allerede er kommet et stykke vej pga. træningen før operationen. Vi ser således eksempler på patienter, der allerede på anden- eller tredjedagen selv skifter stomibandagen. Det så vi ikke førhen,” siger Berit Kisbye.

Hun tilføjer, at der også er eksempler på patienter, der fortsat en tid vil have hjemmesygeplejersken til at skifte, men hvor patienten så nærmest selv tager over og instruerer hjemmesygeplejersken i, hvordan det skal gøres.

Læs også: "I bund og grund handler det jo om større livskvalitet"

Ernæring, fysisk træning og undervisning i håndtering af stomien: Det hele hænger sammen, når patienten skal gennemgå en operation, der indebærer risiko for komplikationer, og som på visse områder ændrer livet for den opererede. Her giver den udvidede præ- og posthabilitering resultater.

Seniorforsker Bente Thoft Jensen sidder og smiler, mens hun hører stomisygeplejersken og fysioterapeuten fortælle om, hvordan de engagerer både patienter og pårørende i den præhabiliterende fase.

”Ja, hvis ikke vi havde haft dette gode teamarbejde gennem flere år, var implementeringen ikke lykkedes så godt, som den er,” siger hun.

Emneord: 
Kræft
Urinveje

"I bund og grund handler det jo om større livskvalitet"

BLÆREKRÆFT I. Otte års forskning i effekt af at forberede patienterne før en operation præger de kommende pakker for behandling af kræft i blæren.

Du skal resten af dit liv leve med stomi og ændrede kropsfunktioner, og du skal lære at håndtere det. Samtidig kan det være svært og grænseoverskridende for den enkelte patient at skulle erkende realiteterne. En operation for muskelinvasiv blærekræft er nemlig en omfattende og kompleks operation med fjernelse af blæren og høj risiko for komplikationer og en lang række senfølger.

Bente Thoft Jensen
Seniorforsker Bente Thoft Jensen har i en årrække været formand for Den Europæiske Sammenslutning af Urologiske Sygeplejersker (EAUN), og hun er blandt initiativtagerne til den europæiske skole for urologisk sygepleje.
Foto: Mikkel Berg Pedersen
Begge konsekvenser af operationen var baggrund for et større forskningsprojekt, der nu kommer patienter over hele landet til gode.

”Jeg ville gerne i min forskning undersøge mulighederne for en effektiv præ- og postoperativ habilitering med vægt på emner som fysisk træning, ernæring og stomioplæring,” forklarer klinisk specialist og seniorforsker Bente Thoft Jensen, Urologisk Forskningsenhed på Aarhus Universitetshospital.

Udbredt til hele landet

Hun kan nu glæde sig over, at Sundhedsstyrelsen, Kræftens Bekæmpelse og patientforeningerne har anerkendt evidensniveauet, og at elementerne fra forskningen kommer med i de nye kræftpakker for patienter med blærekræft. Og den implementering, der for længst er sket på Aarhus Universitetshospital, bliver hermed udbredt til hele landet. Det betyder, at perioden fra fælles behandlingsbeslutning til operationen vil blive udskudt godt en uge for at give mere tid til den præhabiliterende fase, og at der også efter operationen fortsættes med fokus på fysisk træning, ernæring og stomioplæring.

Færre gener og komplikationer

”Med baggrund i filosofien bag accelererede patientforløb ønskede vi i blæreteamet at designe en målrettet indsats både før og efter operationen. Målet var at reducere komplikationer og gener samt i størst mulig grad at bibeholde den fysiske funktion og livskvalitet,” fortæller Bente Thoft Jensen og fortsætter:

”Den multimodale indsats bestod af flere komponenter: et fysisk træningsprogram, ernæringsindsats inklusive supplerende proteindrikke samt præoperativ stomitræning. Det skal dog ses som en pakke, hvor vi i hovedstudiet undersøgte den samlede indsats’ kortsigtede og langsigtede effekt på livskvalitet, komplikationer og self-efficacy, i dette tilfælde evnen til selv at håndtere stomien.”

Hun tilføjer, at kræftpakkerne jo både handler om at sikre bedst mulig overlevelse, og at de pågældende patienter får færre gener og en god livskvalitet efter kræftbehandlingen.

Projekt mødt med kritiske røster

På alle punkter viste forskningen positive resultater, men da projektet begyndte tilbage i 2011, var der en vis skepsis og også kritiske røster fra egne rækker, fortæller forskeren:
”Ja, der var dem, som grinede af os og sagde, at vi løb rundt som spejdere og malede streger på gulvet i Skejby. Og der var dem, som mente, at vi stressede patienterne unødigt op til en stor operation, og at vi i stedet burde lade dem hvile sig. Men det gjorde vi ikke. Vi gav patienterne i interventionsgruppen en stor taske med træningsudstyr med hjem, så snart de var tilbudt operation, og så kunne de ellers gå i gang med at træne. Og stregerne på gulvet brugte vi til meget præcist at måle, hvor langt de kunne gå umiddelbart efter operationen og dermed, hvordan træningen og kostrådene havde virket på hurtig mobilisering,” husker Bente Thoft Jensen.

Stor anerkendelse

Der har været stor anerkendelse af Bente Thoft Jensens forskning i effekten af træning, stomioplæring og ernæringsindsats før en stor blærekræftoperation samt progressiv rehabilitering med de samme elementer efter operationen. Forskningsprojektet har vundet flere priser ude i verden og er bl.a. med succes blevet afprøvet og implementeret på et cancerhospital i New York.

Forskningsprojektet startede, før det blev almindeligt at tale om patientinvolvering, og de patienter, som sagde ja til tilbuddet om at være med, var glade for at blive taget med på råd og at føle, at de selv kunne gøre en indsats op til operationen. Det samme gav pårørende udtryk for, og det var med til at gøre forskningen til en succes, endnu før resultatet forelå.

Muskelkraften forbedret før operationen

”Patienterne trænede de store muskelgrupper, og de fik orientering og råd til, hvordan de kunne få tilstrækkeligt med proteiner i kosten. Resultatet var, at vi kunne måle op til 20 pct. bedre muskelkraft umiddelbart før operationen,” siger Bente Thoft Jensen.

Dermed kunne træningen medvirke til at kompensere for følger af stress-metabolisme, sikre hurtigere og bedre mobilitet samt modvirke komplikationer. Patienterne kom ”ud på gulvet” dagen efter operationen og havde daglige ernæringsmål samt mål for fysisk træning.

Træning med attrap

Efter operationen skal patienten leve med stomi, og det kan give anledning til en masse spørgsmål hos både patient og pårørende.

Læs også: "Og så hæfter du lige natposen på sådan her"

”Der er jo mange, som frygter, at det vil låse dem i forhold til deres sociale liv. Er det ildelugtende, og kan jeg finde ud af tømning og bandageskift? Her ville vi i forskningen undersøge, hvilken effekt stomi-træning før operationen har. Vi anvendte en attrap, og i stedet for urin brugte vi vand. Fordelen ved at lægge træningen før operationen var jo, at patienten ikke havde kvalme og ubehag, og der kunne måske endda grines lidt undervejs sammen med ægtefællen under træningen,” fortæller Bente Thoft Jensen.

Sammen med blæreteamet har hun til forskningen udarbejdet og anvendt en stomioplæringsskala med et pointsystem. Her gives der point for, hvor meget eller hvor lidt patienten skal have hjælp fra en sygeplejerske til at tage stomibandagen af og på, tilpasse hul i ny stomibandage, vaske og tørre huden, tømme pose samt til- og frakoble natpose. Ved alle funktioner og hele vejen igennem det første år viste det randomiserede studie med i alt 107 patienter væsentlig bedre self-efficacy hos dem, der havde fået træning før operationen sammenlignet med dem, som ikke modtog tidlig oplæring.

”Forskningen støtter også her en udvidelse af præhabiliteringsperioden, og det sker så nu. Jeg håber, at vi med yderligere forskning kan komme et skridt videre og vise, hvad vi muligvis kan opnå med en præhabiliteringsperiode på en måned. Det er muligt blandt de patienter, der får supplerende kemoterapi før operationen,” siger Bente Thoft Jensen. 

Emneord: 
Kræft
Urinveje

Afklemning af hæmaturikatetre har ingen effekt

Afklemning af hæmaturikatetre før fjernelse havde ikke den forventede effekt, viser et projekt fra Randers. Men projektet betød, at der blev udarbejdet en skriftlig vejledning i at fjerne hæmaturikatetre, og at projektgruppen blev klogere på forskningsprocessen.

Prostata vokser hos alle mænd efter 50-års-alderen, men årsagen til dette er ukendt. Man ved dog, at tilstedeværelse af det mandlige hormon testosteron er nødvendig for væksten. Idet prostata omkranser den bagerste del af urethra, medfører vækst et tryk på og en forsnævring af den bagerste del af urethra (1).

I Danmark er ca. 7.500 mænd i behandling for vandladningsproblemer på grund af benign prostatahypertrofi (BPH). BPH består af tre komponenter: symptomatologi, forstørret prostata og obstruktion. Der er en overlapning mellem komponenterne, og alle er ikke altid til stede.

Op til 25 pct. af de mænd, der lider af BPH, er kirurgisk behandlingskrævende, inden de fylder 80 år. Symptomerne på BPH kan være meget forskellige og omtales ofte under ét som ”lower urinary tract symptoms” (LUTS). Symptomerne kan være irritative, obstruktive med komplikationer som akut retention, recidiverende urinvejsinfektioner eller hæmaturi.
 

Bekymring for kateterfjernelse

Der foretages hvert år ca. 4.400 TUR-P-operationer, som består i en såkaldt skrælning af prostata (2). Efter operationen udstyres patienterne oftest med et hæmaturikateter, der fjernes, når patientens kliniske tilstand tillader det, og urinen enten er opklarende eller helt klar og strågul.

Da det er urinmængden i blæren, der bestemmer, hvornår vandladningsrefleksen skal udløses (3), var vores hypotese, at en afklemning af kateteret ville øge stimulationen af sansecellerne i blæren og på den måde skabe kontraktion af de glatte muskelceller i detrusormusklen, resultere i åbning af lukkemusklerne og dermed vandladning.

Det er vores erfaring, at patienter, der skal have foretaget TUR-P, bekymrer sig meget om, hvordan oplevelsen af at få kateteret fjernet vil være. Denne bekymring drejer sig ikke specifikt om smerter. Patienterne anvender generelt ikke begrebet smerter, men har en forestilling om, at det vil indebære en udefinérbar følelse af ubehag at få fjernet kateteret.

Det er vores indtryk, at mange mænds forestillinger i forhold til dette har rod i overleverede fortællinger om andre patienters oplevelser, men også udspringer af synet af selve kateteret. Kateteret er relativt stift og tykt, oftest Charrières 22. Følelsen af kateteret i urethra giver mændene yderligere bekymringer om ubehag i forhold til at få fjernet det. Det er fra patientens perspektiv meget forståeligt, idet det mandlige kønsorgan er fyldt med sanseceller (3).

Det har ikke været muligt at finde forskningsbaserede studier, der beskriver denne bekymring i forhold til at fjerne katetre. Ved søgninger i databaserne Cinahl og PubMed fandt vi heller ingen studier af, hvorvidt en afklemning af kateteret kunne mindske ubehag og fremskynde vandladning. På urologiske konferencer både nationalt og internationalt har vi spurgt, om sygeplejersker havde forsøgt sig med dette. Det var der ikke nogen, der havde.

Formål
Formålet med studiet var derfor at undersøge, om en afklemning af hæmaturikateteret 30 minutter inden fjernelsen ville

  • nedsætte følelsen af ubehag
  • fremskynde tidspunktet for udskrivelse på baggrund af, at tilfredsstillende vandladning opnås hurtigere.

Metode
Vi udførte derfor et konsekutivt interventionsstudie i foråret 2009 på Regionshospitalet Randers. I alt 40 patienter blev inkluderet i studiet.

Inklusionskriterier
Patienter, der havde fået lavet TUR-P på baggrund af benign lidelse. Patienterne skulle være i stand til at tale og forstå dansk og være ved fuld bevidsthed.

Eksklusionskriterier
Mænd med maligne lidelser i prostata indgik ikke i undersøgelsen, idet f.eks. prostatacancer kan give anledning til ukarakteristiske smerter (4). Patienter, der inden operationen allerede havde et kateter, blev også ekskluderet, fordi et kateter, der ligger i blæren gennem kortere eller længere tid, kan medføre en infektion i blæreslimhinden eller irritere urinrøret (5).

Disse symptomer, vurderer vi, kan være svære at skelne fra følelsen af ubehag, når kateteret fjernes.
Det har været vigtigt at præcisere begrebet tilfredsstillende vandladning. Derfor bliver der først udarbejdet en uddybende vandladningsanamnese, hvor patientens vandladningsmønster inden operationen beskrives. Her vurderes det, om der er eller har været tømningsbesvær samt irritative symptomer, og hvis der findes et vandladningsskema, vurderes det. Ved hjælp af dette skema har sygeplejersken mulighed for at vurdere patientens vandladningsmønster over to døgn. (Skemaet fås ved henvendelse til forfatteren).

Dette vandladningsskema kan i mange tilfælde sammenholdes med blærescanning med henblik på at vurdere, om der er tale om residualurin.

Efter operationen vurderer sygeplejersken patientens urin. Når urinen er opklarende eller helt klar og uden koagler, kan kateteret fjernes.
 

Interventions- og kontrolgruppen

Interventionsgruppen bestod af 20 patienter, og hos disse blev kateteret afklemt 30 minutter inden seponering. Hos de 20 patienter i kontrolgruppen blev kateteret fjernet uden afklemning, hvilket er den normale praksis på afsnittet. Alle patienter blev mundtligt informeret om undersøgelsen. Patientens oplevelse af ubehag blev vurderet på en numerisk rangskala. Skalaen blev brugt på følgende måde: Patienten blev bedt om at vurdere, hvor ubehageligt det føltes at få seponeret kateteret på en skala fra 0 til 10.
0 svarede til, at patienten intet ubehag havde, mens 10 er det værst tænkelige ubehag (6).
 

Etiske overvejelser

Projektbeskrivelsen blev inden start anmeldt til datatilsynet. Undersøgelsen kunne iværksættes uden tilladelse, idet den betragtes som en kvalitetssikring og derfor ikke defineres som biomedicinsk forskning i komitélovens forstand. Ingen af de adspurgte patienter sagde nej til at deltage. De blev informeret mundtligt om, at kateteret ville blive afklemt, inden det blev fjernet med henblik på at kvalitetssikre afsnittets interne retningslinje, og de blev informeret om, at dette forhåbentligt ville fremskynde tilfredsstillende vandladning og dermed også tidspunktet for udskrivelse.

Resultater og analyse

Resultater fra henholdsvis kontrol- og interventionsgruppen, se tabel 1.

SY-2011-04-faglig%20(6)

I forhold til følelsen af ubehag kunne vi ikke se nogen effekt af at afklemme kateteret. Hvor der i kontrolgruppen var en gennemsnitlig NRS-score på 3,55, var scoren i interventionsgruppen 4,15. I begge grupper var NRS-intervallet fra 0-8. Den tid, der går fra seponering til første vandladning i interventionsgruppen, er fra 2 til 120 minutter og i kontrolgruppen fra 5 til 135 minutter. Det vil sige, at en afklemning af kateteret ikke fremskynder tidspunktet for første vandladning. Den første vandladning kan dog være betinget af blærespasmer efter seponeringen, og man kan sætte spørgsmålstegn ved, om den første vandladning i alle tilfælde kan betragtes som en reel vandladning. Kontrollen med vandladningen er viljestyret, indtil blærens kapacitet overstiges (3). Man kan derfor forestille sig, at patienterne forsøger at lade vandet uden egentlig at have trang til det.

16 patienter i både kontrol- og i interventionsgruppen opnåede tilfredsstillende vandladning, mens fire patienter i begge grupper blev hjulpet til vandladning af sygeplejerskerne. Denne hjælp bestod enten i instruktion i double/triple voiding, steril intermitterende kateterisation eller i at anlægge et nyt kateter a demeure. Patienterne skal ved doublevoiding instrueres i at lade vandet to på hinanden følgende gange.

Det er vigtigt, at patienten instrueres i den rette teknik og venter nogle få minutter mellem hvert forsøg. For mænd er det tilladt at bruge bugpressen (7). Hos to af de patienter, som ikke opnåede tilfredsstillende vandladning, var sygeplejerskerne behjælpelige med steril, intermitterende kateterisation, og efterfølgende havde patienterne tilfredsstillende vandladning. En patient havde vandladning efter at være blevet instrueret i doublevoiding, og en patient fik anlagt et nyt kateter a demeure.
 

Diskussion

En af studiets svagheder var, at in- og eksklusionskriterierne ikke fra starten var præcise nok. Undervejs blev det tydeligt for os, at patienternes hydreringsgrad var en betydningsfuld faktor for tilfredsstillende vandladning. Det har vist sig, at flere patienter tørster mere end nødvendigt. Iversen (8) har ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse påvist, at patienter vælger at tørste før operation. 16 af de 31 tilfældigt udvalgte elektive dagkirurgiske patienter, som var inkluderet i studiet, fulgte ikke anbefalingen for faste og tørstede derfor unødigt længe.

Det er problematisk, at informationsmaterialet om at faste er forskelligt, afhængigt af hvilket sygehus man indlægges på, og der anvendes vage formuleringer såsom ”bør” og ”det tilrådes at ...” Iversen påpeger, at der ikke foreligger regler for god fastepraktik (8,9). Information om faste kan være forskellig, afhængigt af hvilken afdeling og hvilket hospital man indlægges på, og dette kan skabe unødvendig forvirring hos den patient, som har erfaringer fra tidligere indlæggelser. Vi mener derfor, at det for nogle af de inkluderede patienter i vores studie kan have påvirket tidspunktet for vandladning, efter at kateteret blev fjernet. I afdelingens skriftlige materiale opfordres patienten til at drikke to liter væske dagen før operationen samt at drikke to glas saftevand to timer inden det forventede operationstidspunkt (10).

Hos de 20 patienter i kontrolgruppen blev kateteret fjernet uden afklemning, hvilket er den normale praksis på afsnittet. I forhold til at følelsen af ubehag ikke i signifikant grad var anderledes i interventionsgruppen, har vi efterfølgende overvejet, om NRS er det rette instrument til måling af ubehag. Vi kunne have anvendt en verbal vurderingsskala (VRS). Williamson og Hoggart (6) hævder, at patienterne foretrækker denne skala, men at denne skala samtidig mangler sensitivitet, og de påpeger, at de producerede data kan fejltolkes.

Denne fejltolkning opstår, fordi skalaen kun består af få kategorier, f.eks. ingen smerte, mild smerte, moderat smerte, alvorlig og intens smerte. Dermed er der en stor risiko for at under- eller overvurdere ændringer i tilstanden (6).
 

Præsentation af studiet

Studiet blev præsenteret mundtligt i Barcelona i april 2010 ved den ”Europæiske association af urologiske sygeplejerskers” årlige kongres. Ved denne præsentation blev der efterfølgende stillet spørgsmål, og der var mulighed for at drøfte resultaterne. Vi blev spurgt, om vi havde overvejet, hvordan informationen før selve seponeringen blev givet, og om det ville være relevant at udarbejde et skriftligt materiale. Dette materiale bør indeholde information om, hvordan den pædagogiske forberedelse af patienten bør finde sted.

Desuden fremgik det ikke klart af vores in- og eksklusionskriterier, om patienter, der kom tilbage til afsnittet med kontinuerligt skyl på kateteret, også indgik i undersøgelsen, og vi måtte understrege, at det gjorde de ikke. I drøftelsen blev det desuden tydeligt for os, at det ville være interessant at udarbejde en ny undersøgelse. Man kunne installere 180 ml natriumklorid, inden kateteret fjernes med henblik på at fremskynde vandladningen og sammenligne resultaterne af dette med en afklemning af kateteret.

  Boks 1. Retningslinje for fjernelse af hæmaturikateter
  1. Patienten forberedes
  2. Skorper, størknet blod og fastsiddende hår fjernes med vaskecreme og vattamponer
  3. Plastre løsnes og fjernes, pas på der ikke kommer træk på kateteret
  4. Vandet fjernes fra ballonen, ofte er der 20 ml i, men tjek i journalen
  5. Lad sprøjten fylde sig selv. Træk ikke, så der bliver undertryk, herved mindskes risikoen for ”kravedannelse” på ballonen. Fyld evt. 1 ml tilbage i ballonen, herved glattes folder
  6. Varm vaskeklud svøbes om penis
  7. Penis holdes i et ”blødt U”, for at urinrøret belastes mindst muligt ved fjernelsen
  8. Kateteret fjernes roligt, idet patienten puster ud
  9. Patienten får rent herrebind på
  10. Sørg for, at patienten har en kolbe
  11. Patienten skal lade vandet, når der er trang eller efter 2 timer
  12. Der informeres om væskeindtag (ca. 1-2 glas i timen).

Undersøgelsens betydning for plejen

Vi har på afsnittet endnu ikke opgivet hypotesen om, at tilfredsstillende vandladning kan fremskyndes ved at afklemme kateteret. Vi har overvejet at anvende en anden metode i forhold til beskrivelsen af, hvordan patienterne oplever at få fjernet hæmaturikateteret.

Brug af et spørgeskema ville formentlig kunne kaste lys over, om det reelt er ubehag eller egentlige smerter, patienterne forventer, inden kateteret skal fjernes. Det ville desuden specifikt kunne dokumentere omfanget. Det ville også være nødvendigt at få tydeliggjort patientens hydreringstilstand. I tilfælde af, at der skal udarbejdes nye undersøgelser, kræver det et samarbejde med det dagkirurgiske afsnit, idet mange af TUR-P-operationerne nu foregår på dagkirurgisk afsnit på Regionshospitalet Randers.

På baggrund af studiets resultater afklemmer vi ikke aktuelt kateteret hos mænd, der har fået foretaget TUR-P, men vi har fået udarbejdet en skriftlig retningslinje for seponering af hæmaturikatetre (se boks 1).

Litteratur

  1. Red.: Schulze S & Schroeder TV. Basisbog i sygdomslære. København: Munksgaard Danmark; 2005.
  2. Red. Schroeder TV. et al. 2007. Basisbog i medicin og kirurgi. København: Munksgaard Danmark;2007.
  3. Red. Sand O et al. Menneskets anatomi og fysiologi, København: Gads Forlag; 2008.
  4. Dansk urologisk selskab, 1999. Klaringsrapport nr. 4.
  5. Elpern E. et al. Reducing use of indwelling urinary catheters and associated urinary tract infections. Am J Crit Care 2009;(18):(6).
  6. Williamson A & Hoggart B. 2005. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs 2005;(14).
  7. Jaquet A. Urin inkontinens. Et sygeplejefagligt Perspektiv. København: Akademisk forlag;2005.
  8. Damgaard Iversen Damgaard J. Patienter vælger at tørste før operation. Sygeplejersken, 2010;( 2).
  9. Jensen AD & Donohoe D. Nu skal patienterne drikke inden operation. Sygeplejersken 2006;(8).
  10. Regionshospitalet Randers/Grenå. Urologisk afdeling. Info101 Juli 2009, Patientinformation. Operation for forstørret blærehalskirtel. Kan rekvireres ved henvendelse til indkøbsafdelingen på Regionshospitalet Randers.
English abstract

Christiansen S, Frederiksen K, Hjuler A. Clamping hematuria catheters has no benefit. Sygeplejersken 2011;(4):64-7.

Background: This article describes a pilot project conducted at Ward A6 at Randers Regional Hospital. Prior to the study, ward nurses experienced that TURP patients had less pain and discomfort if the hematuria catheter was clamped before removal.

Objective: To study whether clamping hematuria catheters would decrease sensations of discomfort and hasten time to first micturition and thus discharge from hospital.

Method: Consecutive interventional study of 40 TURP patients.

Results: There was no apparent effect of clamping catheters concerning the experience of discomfort or time to micturition and therefore discharge from hospital.

Nursing implications: This pilot project has led to the drafting of written guidelines for the removal of hematuria catheters.

Key words: Hematuria catheters, removal, TURP, micturition.

Emneord: 
Projekt
Urinveje

Screening for mikroalbuminuri i almen praksis kan udføres af sygeplejersker

Praksispersonale kan med relevant efteruddannelse varetage undervisning af patienter med diabetes og screening for mikroalbuminuri, hvilket er væsentligt i forhold til at undgå komplikationer i form af nyreskader. Forfatterne har erfaret, at screening for mikroalbuminuri ikke er tilstrækkeligt implementeret i almen praksis, og ønsker mere fokus på opgaven.

Antallet af personer med diabetes er stigende i Danmark og i verden. I Danmark har ca. 5,2 pct. af befolkningen diabetes. Det er en fordobling af antallet af personer med diabetes på 10 år, og det skønnes, at der er lige så mange, som har sygdommen uden at vide det. I 2025 vil der være ca. 600.000 danskere med diabetes, og dette koster det danske samfund omkring 86 mio. om dagen (1,2). En væsentlig årsag til de stigende omkostninger er den forhøjede incidens af kardiovaskulær sygdom og risikoen for at udvikle sendiabetiske komplikationer, de såkaldte mikrovaskulære sygdomme i nyrer, øjne og nerver (1,2).

Sendiabetiske komplikationer medfører også store menneskelige omkostninger, og derfor er forebyggelse af disse meget vigtige. Sendiabetiske komplikationer kan udsættes i mange år gennem velregulerede blodglukoseniveauer (3).

Risikoen for at udvikle kardiovaskulære komplikationer er stærkt forhøjet ved samtidig tilstedeværelse af diabetes og nedsat nyrefunktion (4).

Et tidligt tegn på diabetisk nyresygdom er let forhøjet albuminudskillelse i urinen (mikroalbuminuri), som er tegn på beskadigelse af glomerulus og begyndende nedsættelse af nyrefunktionen hos diabetespatienter (5).

Patientinvolvering og patientuddannelse er afgørende for at opnå vellykkede behandlingsforløb med velregulerede blodglukoseniveauer.

Patientinvolvering i behandlingen er et komplekst samspil af medicinske faktorer (f.eks. at indtage/injicere medicin og monitorering af blodglukose) og livsstilsfaktorer (f.eks. at spise diabeteskost og udøve fysisk aktivitet). Disse aktiviteter kaldes diabetes self-management (DSM), fordi patienten har hovedansvaret for at håndtere disse (6). Undervisning i DSM er en forudsætning for at kunne håndtere/mestre egen sygdom. DSM-undervisning er defineret som en vedvarende proces med facilitering af viden, færdigheder og evner, som er nødvendige for at mestre diabetes.

I denne proces inkorporeres behovene, målene for DSM og livserfaringerne af personen med diabetes, og processen er vejledt af evidensbaserede standarder. Målet med DSM-undervisning er at støtte personen med diabetes til at tage beslutninger på et informeret grundlag, at støtte egenomsorgsadfærd, problemløsning og aktivt samarbejde med sundhedspersonalet samt at forbedre de kliniske resultater (7).

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der på diagnosetidspunktet planlægges et struktureret patientuddannelsesprogram for at give personen med diabetes viden og færdigheder samt evne til at træffe bevidste valg ud fra egne mål og værdier. Undervisningen kan f.eks. foregå på diabetesskoler (8).  

Hvis personer med diabetes oplever kontrol over egen sygdom, har det sammenhæng med psykosociale og biologiske forhold i forhold til effektiv DSM, idet det har vist sig, at træning af sundhedspersonale i at samarbejde med personen med diabetes på en måde, som øger personens kontrol, fører til forbedrede resultater (9).

Det har vist sig, DSM-undervisning reducerer risikoen for sendiabetiske komplikationer og fremmer sundheden (10). Desuden bliver personer med diabetes, som har deltaget i DSM-undervisning, oftere screenet for sendiabetiske komplikationer, hvorved sendiabetiske komplikationer forebygges og udsættes (11). Personer med diabetes, der ikke har deltaget i DSM-undervisning, har fire gange større risiko for at udvikle diabeteskomplikationer (12).

En nylig offentliggjort dansk undersøgelse i Ugeskrift for Læger har vist, at 42,8 pct. af personerne med type 2-diabetes ikke som anbefalet er undersøgt for mikroalbuminuri inden for en etårs periode i almen praksis. Screening for mikroalbuminuri er afgørende for at opdage begyndende diabetisk nyresygdom, som ubehandlet fører til nyresvigt og meget større risiko for kardiovaskulær sygdom. Ved at screene for mikroalbuminuri og behandle begyndende mikroalbuminuri udsættes og forebygges nyresvigt og andre sendiabetiske komplikationer samt død hos personer med diabetes (13).  
 

Der mangler danske undersøgelser

Undersøgelser i USA har vist, at kun 52 pct. af personerne med type 2-diabetes har deltaget i diabetesundervisning, og mere end 50 pct. af deltagerne vidste ikke, at komplikationer i øjnene kan være uden symptomer, og at der er muligheder for at reducere problemer med øjnene (14).

På trods af at Sundhedsstyrelsen anbefaler undervisning til personer med diabetes, findes der ingen undersøgelser i Danmark, der ligesom ovenstående viser, hvor mange der har fulgt et undervisningsprogram i Danmark.

Med udgangspunkt i de tidligere omtalte danske resultater, at 42,8 pct. af personerne med type 2-diabetes ikke som anbefalet er undersøgt for mikroalbuminuri hos egen læge inden for en etårig periode, kan der kun gisnes om, hvor mange sendiabetiske nyrekomplikationer, andre komplikationer og dødsfald der kunne være undgået og forebygget med korrekt screening og behandling.

Screening for mikroalbuminuri er den bedste måde til diagnostik af begyndende diabetisk nyresygdom. I ovennævnte undersøgelse havde 21 pct. af de screenede patienter mikroalbuminuri, og 3 pct. havde proteinuri til trods for, at kun 2,3 pct. af patienterne ved måling af nyrefunktionen med plasma-kreatinin havde moderat forhøjede værdier (> 150 mikromol/l) som tegn på diabetisk nyresygdom. Det er tankevækkende, at næsten alle (97,6 pct.) var undersøgt herfor med blodprøve i stedet for screening for mikroalbuminuri (13). 

I en stor amerikansk undersøgelse (se tabel 1) hos personer med type 2-diabetes fandtes, at ca. 40 pct. af deltagerne havde tegn på nyreskade, hvoraf 9 pct. havde nyrepåvirkning (forhøjet albuminuri) uden påvirkning af eGFR (estimeret glomerulær filtrationsrate). Dette understreger vigtigheden af at undersøge urinen for mikroalbumin for at forhindre udviklingen til nyresvigt (5).

SY-2013-06-mikroalbuminuri1

Rejser mange spørgsmål

Sundhedsstyrelsen anbefaler undersøgelse for diabetisk nyresygdom ved hjælp af urin-albumin-kreatinin-ratio (eller evt. døgnurin-albumin) ved konsultationen én gang om året og ved mikroalbuminurikontrol af urinen to-fire gange årligt (8). I ovennævnte danske undersøgelse var knap 42 pct. af patienterne undersøgt med urin-albumin-kreatinin-ratio, mens knap 23 pct. var undersøgt med mindre egnede screeningsmetoder (spot urin-albumin/-protein).

Ovenstående rejser mange spørgsmål:

Hvorfor screenes der ikke for mikroalbuminuri i almen praksis?

  • Mangler praksispersonale viden om vigtigheden af at screene for mikroalbuminuri?
  • Mangler praksispersonale viden om den anbefalede screeningsmetode til bestemmelse af nyrefunktionen?
  • Har personerne med type 2-diabetes ikke fået undervisning, og har de derfor ikke viden om, hvor vigtigt det er, at urinen undersøges for mikroalbumin?
  • Hvilket tilbud er der om undervisning i almen praksis til personer med type 2-diabetes?
  • Hvordan er organiseringen af indsatsen til personer med type 2-diabetes i almen praksis med hensyn til screening for mikroalbuminuri?
  • Skelnes der mellem tremåneders- og årsbesøg, mht. hvad der screenes for?
  • Hvordan er ansvarsfordelingen mellem praksissygeplejersken og praktiserende læge med hensyn til tremåneders- og årsbesøgene? 
  • Findes der i den enkelte praksis retningslinjer for indholdet i de forskellige besøg, og hvis ansvar er det, hvilke screeninger der foretages? 
  • Hvorfor tages der blodprøve til undersøgelse for kreatinin hos alle, men kun urinundersøgelse hos knap halvdelen af personerne med type 2-diabetes?

Klare anbefalinger

Sundhedsstyrelsen præciserer klart, hvad anbefalingerne er for indholdet i tremåneders- og årsbesøg-forløbsprogrammet (8):

Aftalte besøg 2-4 gange årligt

  • Kontrol af risikofaktorerne: HbA1c, BT og vægt. Ved mikroalbuminuri desuden kontrol af urin.
  • Gennemgang af eventuelle hjemme-blodglukosemålinger
  • Samtale med patienten om oplevelsen af hverdagen med diabetes herunder egenomsorg, psykosociale aspekter og mulighed for inddragelse af nære pårørende, netværk mv.
  • Samtale med patienten om mad-, motions- og rygevaner med henblik på at sikre indsigt og evne til at foretage bevidste valg
  • Samtale med patienten om den medicinske behandling og behov for evt. justering af behandling og individuelle behandlingsmål
  • Afdække behov for yderligere patientuddannelse
  • Individuel risikovurdering og fastlæggelse af individuelle behandlingsmål
  • Fastlæggelse/justering af en samlet behandlingsplan i samarbejde med patienten.

En årskonsultation

Samme ydelser som ved aftalte besøg, jf. ovenfor. Derudover:

  • Stillingtagen til øjenscreening: fundusfoto og visus- eller øjenundersøgelse ved øjenlæge hvert andet år (hyppigere ved mere udtalte nethindeforandringer samt ved graviditet).
  • Fodundersøgelse: fodpulse, fejlstillinger, kallositeter, trykmærker eller manifeste fodsår, undersøgelse med monofilament eller vibrationssans. Vurdering af evt. behov for viderehenvisning til fodterapeut og sårcenter/diabetesambulatorium.
  • Vurdering af symptomer på autonom neuropati, f.eks. seksuel dysfunktion, gastroparese m.v.
  • Undersøgelse for diabetisk nyresygdom: Urin-albumin-kreatinin-ratio eller døgnurin-albumin, s-kreatinin. Stillingtagen til evt. viderehenvisning.
  • Undersøgelse for kardiovaskulær sygdom: symptomer og kliniske tegn på iskæmisk hjerte-, hjerne- og perifer karsygdom. Ved mindste mistanke udføres sædvanlig udredning.
  • Screening for kardiovaskulære risikofaktorer i øvrigt: faste-/total-kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol samt triglycerider.
  • Sikring af, at patienten får relevante tilskud (f.eks. til medicin, testudstyr, mad).
  • Opstilling af behandlingsmål.
  • Fastlæggelse af behandlingsplan.

Hvorfor anbefalingerne ikke er implementeret i almen praksis, kan have mange årsager, og de følgende bud herpå er kun gisninger.
 

Årsager til manglende screening

Implementering af nye tiltag i almen praksis forudsætter, at personalet har viden og kompetencer til at implementere ændringerne.

Måske personalet har behov for undervisning, ny viden og handlefærdigheder indenfor diabetesbehandling, pleje og kommunikation. Dette kan opnås på videre-/efteruddannelseskurser. Desuden kunne praksissygeplejersken komme på studiebesøg i det nærmeste endokrinologiske diabetescenter og evt. følge diabetesskolen. Eller måske kræves der organisatoriske ændringer, f.eks. nyt bookingsystem, hvor personen med type 2-diabetes får ny tid med hjem til næste besøg om tre måneder. Det kunne også være et system med automatisk SMS-påmindelse om næste besøg.

Personalet skal være enigt om, at ændringerne indføres, samt hvornår ændringerne indføres, og hvordan ansvarsfordelingen er mellem praktiserende læge og praksissygeplejerske.

Undervisningstilbuddet i almen praksis til personer med type 2-diabetes er meget forskelligt fra praksis til praksis. Mange lægepraksis har sygeplejersker, som underviser personer med type 2-diabetes. Der findes også praksis, hvor der udelukkende er ansat sekretærer – hvem underviser der, og er der et undervisningstilbud i disse praksis? 

Der skal måske udarbejdes nye patientinformationer om diabetes til brug i undervisningen til personer med type 2-diabetes, eller der kan rekvireres patientinformationer fra f.eks. Diabetesforeningen. Der mangler måske retningslinjer for, hvordan henvisningen til diabetesskolen foregår.

Måske der skal udarbejdes nye patientinformationer til brug ved de forskellige besøg, f.eks. pjecer med mulighed for at skrive de aftalte individuelle mål for livsstilsændringer samt datoer for screening af sendiabetiske komplikationer i nyrer, øjne og nerver. I forbindelse med at der aftales datoer til de forskellige undersøgelser, bør det præciseres, at det er personen med diabetes, der selv har kontrollen over sin sygdom, og i sidste ende selv er ansvarlig for at komme til undersøgelserne og besøgene. Hvis personen med type 2-diabetes ikke bliver screenet eller ønsker screening for sendiabetiske komplikationer og derfor ikke kan starte forebyggende behandling ved eventuelle sendiabetiske komplikationer, da bør vedkommende orienteres om konsekvenserne af ikke at blive screenet.

Lige nu er et nyt system, Sentinel Data Capture system (DAK-e), der systematisk opsamler data om screeninger og undersøgelser, under implementering i almen praksis i Danmark. Sentinel laver individuelle kvalitetsrapporter til den enkelte praksis i forhold til blodprøvesvar, blodtryk, fodstatus mv., og forhåbentlig vil denne tilbagemelding og monitorering forbedre screeningerne for mikroalbuminuri i almen praksis. 
 

Konklusion og perspektivering

Screening for mikroalbuminuri er ikke tilstrækkeligt implementeret i almen praksis i Danmark. Praksissygeplejersken kan med relevant efteruddannelse varetage denne opgave i samarbejde med praktiserende læge, f.eks. kunne sygeplejersken varetage tre-, seks- og nimånedersbesøgene og praktiserende læge varetage årsbesøgene ud fra de beskrevne retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Dette ville være med til at sikre, at screening for mikroalbuminuri blev foretaget i almen praksis som anbefalet.

Der skal tilbydes undervisning til alle personer med type 2-diabetes i almen praksis, og personer med type 2-diabetes skal tilbydes henvisning til lokal diabetesskole. Dette kan være med til at sikre, at der screenes for mikroalbuminuri, fordi personen med diabetes er aktivt involveret i egen behandling og derfor medansvarlig for, at de anbefalede screeninger udføres. 

Det er en nødvendighed, at ovenstående implementeres, da der i fremtiden bliver mange flere personer med type 2-diabetes, som skal behandles og undervises i almen praksis. Desuden vil ovenstående tiltag forbedre sundheden og livskvaliteten for personer med type 2-diabetes, da undervisning og screening for mikroalbuminuri kan være med til at forhindre, at mange personer med type 2-diabetes får nyresvigt og ender i dialyse.    

Birtha Hansen er klinisk sygeplejespecialist på afdeling MEA, Aarhus Universitetshospital.
Søren Tang Knudsen er overlæge på afdeling MEA, Aarhus Universitetshospital.

Litteratur 

  1. Sundhedsstyrelsen, Tal på Sundhed i Kommunerne. Tal på diabetes i kommunerne: Sundhedsstyrelsen; 2010.
  2. Sundhedsstyrelsen. Diabetes : Tal på diabetes 1996-2010. Available at: www.sst.dk. Accessed 7/16/2012, 2012.
  3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-Year Follow-Up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008 Oct 9;359(15):1577-89.
  4. Foley RN. Myocardial disease, anemia, and erythrocyte-stimulating proteins in chronic kidney disease. Rev Cardiovasc Med 2005;6 Suppl 3:S27-34.
  5. Koro CE, Lee BH, Bowlin SJ. Antidiabetic medication use and prevalence of chronic kidney disease among patients with type 2 diabetes mellitus in the United States. Clin Ther 2009 Nov;31(11):2608-17.
  6. Feil EG, Glasgow RE, Boles S, McKay HG. Who participates in Internet-based self-management programs? A study among novice computer users in a primary care setting. Diabetes Educ 2000 2000;26(5):806-11.
  7. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, et al. National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 2012 Jan;35 Suppl 1:S101-8.
  8. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Version: 1.0 ed. Kbh.: Sundhedsstyrelsen; 2008.
  9. Williams GC, McGregor HA, King D, Nelson CC, Glasgow RE. Variation in perceived competence, glycemic control, and patient satisfaction: relationship to autonomy support from physicians. Patient Educ Couns 2005 Apr;57(1):39-45.
  10. Boren SA. AADE7TM Self-care Behaviors: systematic reviews. Diabetes Educ 2007 /;33(6):866, 871.
  11. Strine TW, Okoro CA, Chapman DP, Beckles GL, Balluz L, Mokdad AH. The impact of formal diabetes education on the preventive health practices and behaviors of persons with type 2 diabetes. Prev Med 2005 Jul;41(1):79-84.
  12. Boren SA, Gunlock TL, Peeples MM, Krishna S. Computerized learning technologies for diabetes: a systematic review. J Diabetes Sci Technol 2008 Jan;2(1):139-46.
  13. Knudsen ST, Mosbech TH, Hansen B, Konig E, Johnsen PC, Kamper AL. Screening for microalbuminuria in patients with type 2 diabetes is incomplete in general practice. Dan Med J 2012 Sep;59(9):A4502.
  14. Boren SA, Gunlock TL, Schaefer J, Albright A. Reducing risks in diabetes self-management: A systematic review of the literature. Diabetes Educ 2007 /;33(6):1053-77.
English abstract

Hansen BP, Knudsen ST. Screening for microalbuminuria in general practice can be performed by nurses. Sygeplejersken  2013;(6):68-72.

Screening for microalbuminuria is not sufficiently implemented in general practice in Denmark, as 42.8% of people with Type 2 diabetes are not examined for microalbuminuria, as recommended. Screening for microalbuminuria is essential for detecting incipient diabetic kidney disease, which if untreated leads to kidney failure and increased risk of cardiovascular disease and death. General-practice nurses can, with appropriate training, perform this task in collaboration with the general practitioner.

Instruction should be offered within general practice to all patients with Type 2 diabetes, and they should be referred to a local diabetes awareness course. This may play a part in ensuring that microalbuminuria screening takes place, because the person with diabetes is actively involved in his or her own treatment and therefore shares responsibility for undergoing the recommended screening.

The above measures would improve the health and quality of life for people with Type 2 diabetes, since instruction and screening for microalbuminuria can help to prevent many people with Type 2 diabetes from developing kidney failure and ending up on dialysis.

Keywords: Diabetes, general practitioner, GP, instruction, urinary  tract.

Emneord: 
Diabetes
Egen læge
Urinveje

Bandagering og hudpleje ved nefrostomikatetre

Artiklen beskriver væsentlige elementer af sygeplejen ved nefrostomikatetre. Hensigten var oprindelig at udarbejde en klinisk retningslinje på området, men litteraturen afslørede, at der mangler forskning på området.

Artiklen beskriver væsentlige elementer af sygeplejen ved nefrostomikatetre. Hensigten var oprindelig at udarbejde en klinisk retningslinje på området, men litteraturen afslørede, at der mangler forskning på området.

I klinikken har vi ofte diskuteret, hvordan og hvor hyppigt forbindingen omkring et nefrostomikateter bør skiftes. Derfor valgte jeg at undersøge dette i forbindelse med deltagelse i et af Center for Kliniske Retningslinjers kurser i udvikling af kliniske retningslinjer. Denne artikel beskriver den metode, der blev anvendt på kurset, og resultaterne af arbejdet.

Formålet med at udarbejde en klinisk retningslinje er at udarbejde evidensbaserede anbefalinger. En klinisk retningslinje defineres som systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer.

Det systematiske henfører til, at retningslinjens indhold, anbefalinger og indikatorer baserer sig på den bedst tilgængelige viden (evidens). Kvaliteten af den kliniske retningslinje har derfor direkte betydning for den kvalitet, patienten tilbydes (1). I dette tilfælde for kvaliteten af plejen ved bandagering af nefrostomikatetre.

Beskrivelse af problemstilling

Anlæggelse af nefrostomikateter forbedrer nyrefunktionen og mindsker risikoen for eller udviklingen af sepsis udgået fra de øvre urinveje (2,3), men øger samtidig risikoen for mindre komplikationer såsom urinvejsinfektion (UVI), blødning og tilstopning af kateteret (4,5). Indikationen for anlæggelse af nefrostomikateter er hydronefrose, hvor afløbshindringen medfører dilatation af pelvis og calyces og derved truer nyrefunktionen. Årsager til hydronefrose kan være ureterobstruktion pga. nyresten, indvækst af tumorvæv, striktur eller afklemning af ureter (6,2).

Der kan anvendes to katetertyper: grisehalekateter eller ballonkateter. Grisehalekateteret anvendes oftest ved korttidsdrænage og ballonkateteret ved langtidsaflastning af nyren (7). Behandling af hydronefrose med nefrostomikateter blev første gang beskrevet i 1974 (3).

Der er ingen opgørelser over, hvor mange der får anlagt nefrostomikateter i Danmark hvert år. Komplikationer i form af UVI, blødning og tilstopning af kateteret ses hos ca. 40 pct. af de nefrostomerede patienter (4). Landsprævalensundersøgelsen fra 2010 viser, at 24,3 pct. af de nosokomielle infektioner udgøres af urinvejsinfektioner (8). Kriteriet for at stille diagnosen urinvejsinfektion hos kateterbærere er bakteriuri med flere end 10² eller 10³ bakteriekolonier pr. ml urin ved asymptomatisk infektion. Ved diagnosen symptomatisk infektion er der kliniske symptomer på bakteriernes tilstedeværelse i urinen såsom dysuri, urgency, hyppig vandladning, grumset urin og hæmaturi. Ved infektion i de øvre urinveje er symptomerne feber, flankesmerter, kulderystelser og generel utilpashed.

Escherichia coli er fortsat den hyppigst forekommende patogene bakterie ved nosokomielle UVI (9), og andre udbredte typer er Enterococci, Pseudomonas aeruginosa, Candida species og Klebsiella pneumoniae.
Generelt koloniseres kateteret ad to veje: intraluminalt via indersiden af kateteret og ekstraluminalt via kateterets yderside (10). Den intraluminale kolonisering begrænses bedst ved at opretholde et lukket drænagesystem. Den ekstraluminale kolonisering kan opstå ved kateteranlæggelse samt ved manipulering af kateteret (11).

Patienter, som får anlagt et kateter a demeure, har en 10 gange større risiko for at pådrage sig en UVI (9). Der findes ikke tilsvarende tal specifikt for nefrostomikatetre, men det er veldokumenteret, at patienter med urinvejskateter uanset type har en øget risiko for infektion, og at risikoen øges, jo længere tid patienten har kateteret (11). Mekanismen bag er dannelsen af biofilm på kateteret, hvilket er en kendt patogen faktor i kateterrelaterede infektioner (12). De hyppigste komplikationer ved anlæggelse af nefrostomikateter er UVI, obstruktion af kateteret og tab/displacering af nefrostomikateteret. Der er beskrevet komplikationsrater på 42 pct. (13).

Det ses, at litteraturen omtaler manipulering med kateteret og selve tilstedeværelsen af kateteret som kendte årsager, der disponerer til UVI hos patienter med nefrostomikateter.

Patientens perspektiv

På grund af placeringen af kateteret er patienten afhængig af hjælp til skift af bandagen. Egne samtaler med patienter med nefrostomikateter viser, at såfremt skiftningen varetages af en hjemmesygeplejerske, opleves det som en begrænsning i bevægelsesfriheden at skulle indrette hverdagen efter sygeplejebesøgene. Der er en enkelt case-report, der beskriver, at patienten har oplevet forøget livskvalitet efter anlæggelse af nefrostomikateter pga. af færre UVI’er og dermed sygedage. Det eneste oplevede problem er fravær fra arbejdet pga. ugentligt bandageskift (14). Flere problematiserer pallierende anvendelse hos svært syge patienter pga. komplikationsraten og dennes betydning for livskvaliteten (4,6,13).
Et studie har undersøgt, hvilken betydning størrelsen af nefrostomikateteret målt i charrier har for patienters smerteoplevelse postoperativt. Patienternes smertescore er markant lavere for den gruppe, der fik anlagt et ch 12 frem for gruppen, der fik anlagt ch 24 (15).

Samlet ses, at patienter, som har et nefrostomikateter, beskriver problemer relateret til bevægelsesfrihed, livskvalitet og smerter.

Nuværende praksis

For at få indblik i nuværende praksis for bandageskift af nefrostomikatetre rundt omkring i landet søgte jeg på ”pleje af nefrostomikateter” på Google. Ved søgningen fandt jeg seks forskellige vejledninger, der dels er udarbejdet til patienter, dels til personalet.  Det ses, at praksis i forhold til pleje og håndtering af nefrostomikatetre varierer. Anbefalingerne i skift af bandage varierer mellem ”ved behov, mindst en gang om ugen, og op til 2-3 gange om ugen” (a-f). Enkelte vejledninger (b,e) beskriver ikke, hvordan huden skal renses, de resterende anbefaler isotonisk NaCl (a,d,f) eller klorhexidinsprit 0,5 pct. (c,f). (Vedr. henvisningerne (a-f) se forklaring under Litteratur.

Dansk Standard anbefaler skift af bandagen, når den er løs, fugtig eller forurenet, samt at bandagen skal være steril. Derudover er der ingen beskrivelse af fremgangsmåden (7).

Ud fra ovenstående ses, at der er uoverensstemmelse mellem anbefalingerne fra Dansk Standard og diverse lokale vejledninger, og der er derfor behov for en afdækning af den foreliggende evidens på området med henblik på udarbejdelse af entydige og specifikke anbefalinger for pleje af nefrostomikatetre mhp. at forebygge urinvejsinfektion, se boks 1 side xx.
Da UVI hos patienter med nefrostomikateter i litteraturen relateres til tilstedeværelse af kateteret og manipulering af kateteret, bliver de fokuserede spørgsmål følgende:

  1. Hvilken evidens er der for, at skift af forbinding ved nefrostomikateter med steril teknik sammenlignet med non-touch teknik nedsætter frekvensen af urinvejsinfektion (UVI)?
  2. Hvilken evidens er der for, at skift af forbinding ved nefrostomikateter en gang ugentlig sammenlignet med to gange ugentlig nedsætter frekvensen af UVI?
  3. Hvilken evidens er der for, at rensning af huden omkring indstikssted ved nefrostomikateteret med 0,9 pct. NaCl sammenlignet med 0,5 pct. klorhexidinsprit nedsætter frekvensen af UVI?

Metode

Litteratursøgningen er foretaget ud fra PICO (Patientpopulation-Intervention-Comparison-Outcome)-systematikken, således at der er udført søgning både på patientpopulation, intervention og outcome.

Der er søgt i databaserne PubMed, Cochrane, Embase og CINAHL ud fra følgende søgestrategi:
For patientpopulation: [Mesh] nephrostomy percutaneous OR nephrostomy tube OR nephrostomy catheter OR pigtail catheter. For intervention: percutaneous nephrostomy care OR nephrostomy tube care OR nephrostomy catheter care OR pigtail catheter care OR catheter care OR catheter fixation OR catheter stabilisation OR saline OR chlorhexidin.
For outcome: [Mesh] urinary tract infections OR catheter related urinary tract infections OR catheter related urinary tract infection. Der er søgt efter følgende studietyper: Alle Meta-Analyser, Practice Guidelines, Randomiserede kontrollerede forsøg og Reviews.
Søgningen er foretaget med følgende limits: English, Age +19.
Inklusionskriterier: Alle Meta-Analyser, Practice Guidelines, Randomiserede kontrollerede forsøg og Review.

Resultat af litteratursøgning

  • Cochrane og PubMed med ovenstående søgestreng gav nul hit.
  • Søgning i PubMed på “nursing care of nephrostomy tube” uden limits gav ni hits. Af disse omhandlede fire plejen af nefrostomikateter og var publiceret i perioden 1982-93. Det har været muligt at fremskaffe tre af disse artikler.
  • En søgning på Cinahl med samme søgeord gav 36 hits, heraf yderligere to muligvis relevante artikler; en fra 1982 og en fra 1997. Disse er ikke rekvireret, idet begge i lighed med de tre rekvirerede er beskrivelser af, hvordan plejen af et nefrostomikateter varetages. Embase-søgningen gav ikke yderligere relevante hits. Gennem håndsøgning blev en Case-Report fundet, som er medtaget, da den er publiceret i december 2009, se figur 1.

21nefro

Litteraturgennemgang

Da der ikke er fundet RCT eller andre kontrollerede undersøgelser, gennemgås de fundne artikler mhp. at finde svar på de fokuserede spørgsmål. Artiklerne er evidensvurderet ud fra Sundhedsstyrelsens ”Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer”. Ingen af artiklerne er studier, som har søgt svar på de nævnte spørgsmål, men er beskrivelser af egen eksisterende praksis. Derfor evidensvurderes de til niveau IV, som er ”Mindre serier, oversigtsartikel, ekspertvurdering, ledende artikel” (16).

Fremgangsmåde for bandageskift

I de fundne artikler beskrives fremgangsmåden for skift af bandage på baggrund af praksisviden.

  • Den ældste artikel beskriver, at bandageskift udføres som en ren procedure, og en billedserie illustrerer, hvordan bandagen skiftes, og nefrostomikateteret fikseres. Billederne viser hænder med ur og ring, og der anvendes ikke handsker. Argumentationen for valg af denne metode er, at den er praktiseret i 2½ år, og at der ikke er påvist infektioner (17). Der er ingen referencer i artiklen, der er klassificeret som ”case notes”.
  • Artiklen ”Standards of care for the patient with a percutaneous nephrostomy tube” indeholder heller ingen referencer, er klassificeret som en original artikel og opbygget som en plejeplan indeholdende standarder og proceskriterier for plejen. Artiklen beskriver ikke, hvorvidt bandageskift er en ren, steril eller non-touch procedure. Grundig håndvask før og efter kateterpleje beskrives, samt at aseptisk teknik skal benyttes ved skyl af nefrostomikateter, samt hvis drænagesystemet brydes (18).
  • Artiklen ”Stabilizing a percutaneous Nephrostomy Catheter or Suprapubic Tube: A cost-Effective Alternative” angiver ligeledes grundig håndvask inden skift af bandage som eneste hygiejniske foranstaltning (19). Denne artikel har syv referencer.
  • En artikel beskriver forløbet for en 38-årig mandlig patient, som udviklede svær sepsis efter bilateral hydronephrose (14). Aflastning med nefrostomikateter viste sig at være bedste løsning, og valg af aflastning af nyrerne er artiklens primære fokus. Det beskrives ikke, om bandageskift er en ren, steril eller non-touch procedure. Det beskrives, at skift af bandage varetages af det samme team mhp. at opnå kontinuitet i plejen. Artiklen indeholder seks referencer.

19nefro

Frekvens af bandageskift

Frekvensen for bandageskift angives i de valgte artikler til henholdsvis hver 4.-5. dag (17) eller en gang om ugen (18,19,14), medmindre der er tegn på infektion.

Boks 2. Definition af begreber og termer i artiklen

Nefrostomikateter

Et lille tyndt kateter, der er lagt ind igennem huden på flanken og ind i nyrebækkenet. Kateteret skal sikre afløb af urin hos patienter med hydronefrose eller pyonefrose.

Bandagering

Skift af bandage, fiksering af kateter og rensning af huden omkring indstikssted.

Aseptisk teknik

Procedure hvor materialer, udstyr og personaleadfærd er reguleret for at holde den mikrobiologiske kontaminering på et acceptabelt niveau (7).

Non-touch teknik

Non-touch teknik bruges om procedurer, hvor hænderne ikke må berøre det sterile område pga. risiko for kontaminering med mikroorganismer.

Rensning af hud omkring indstikssted

  • Artiklerne fra 1986 og 1988 anbefaler begge brug af desinfektion. I den første artikel renses indstiksstedet med en jodswap, og der vaskes med en hypoallergen rensevæske. Afslutningsvis påføres en dråbe antibiotisk væske. I den anden anvendes povidone jod, der skylles med saltvand, og huden duppes tør.
  • I artiklen fra 1992 anvendes vandhanevand, og en vaskeklud bruges til rensning omkring indstikssted, der efterfølgende tørres. Artiklen fra 2009 har ingen beskrivelse af rensning af huden.

Da der ikke blev fundet studier, der opfyldte inklusionskriterierne, og som kunne besvare de fokuserede spørgsmål, er det ikke muligt at beskrive evidensbaserede anbefalinger for bandageskift af nefrostomikateter, og dermed er det heller ikke muligt at udarbejde en klinisk retningslinje. Ringe eller manglende evidens er ikke nødvendigvis ensbetydende med ringe klinisk betydning. I dette tilfælde kan den manglende undersøgelse af bandagering af nefrostomikateter tolkes som udtryk for, at tilstrækkelig drænage af nyren for nuværende anses for at være det vigtigste parameter for forebyggelse af UVI, og at frekvens og fremgangsmåde for bandageskift anses for at have mindre betydning.

Da den ekstraluminale kolonisering kan opstå ved manipulering af kateteret (11), har fiksering af nefrostomikateteret stor betydning. Dette kan være et argument for kun at skifte bandagen, når den er løs, fugtig og forurenet. Anvendelsen af desinfektion af huden i forbindelse med bandageskift er undersøgt ved centrale venekatetre. Sammenligneligt med bandageskift af nefrostomikateter er anvendelse af en tætsluttende steril bandage. Forskellen er, at tilstedeværelsen af nefrostomikateteret i sig selv medfører bakteriuri (11).

Betydningen af desinfektion eller anvendelse af antibiotisk salve i forbindelse med meatuspleje hos patienter med blærekateter er ligeledes undersøgt, og her ses ingen effekt på bakteriurien (20). Spørgsmålet er, om kolonisering af huden under bandagen har mindre betydning end tilstedeværelsen af kateteret for udvikling af UVI.

På baggrund af de læste artikler er det muligt at fremhæve elementer, der har betydning for bandagering af og hudpleje ved nefrostomikatetre. Disse er:

  1. Bandagen skiftes med anvendelse af aseptisk teknik. Dvs. at der anvendes sterile remedier og non-touch teknik.
  2. Bandagen skiftes, når den er løs, våd eller forurenet.
  3. Huden omkring indstiksstedet renses med NaCl 0,9 pct., og indstiksstedet dækkes med en steril, vandtæt, transparent bandage, så indstiksstedet kan observeres.
  4. Nefrostomikateteret fikseres med tape, så træk og knæk på kateteret undgås.

Det kan desuden konkluderes, at der er behov for yderligere studier på området, før der kan udarbejdes entydige og specifikke evidensbaserede anbefalinger på området. 

Susanne Vahr Lauridsen er klinisk sygeplejespecialist på Rigshospitalet i København.

Litteratur

  1. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. København: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren (www.dsks.dk); 2003.
  2. Adamo R et al.: Management of Nephrostomy Drains and Ureteral Stents. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, Elsevier 2009.
  3. Kræmer PC, Borre M. Aflastning af tumorbetinget obstruerede øvre urinveje ved prostatacancer. Ugeskrift for Læger, 177/11. 2009.
  4. Lienert A et al.: Prognostic factors in malignant ureteric obstruction. BJU international, 2009:104,938-41.
  5. Tanriover MD et al. Epidemiology and outcome of sepsis in a tertiary-care hospital in a developing country. Epidemiol. Infect (2006),134, 315-22.
  6. Walter S. “Nefrostomi” I Ugeskrift For Læger, 171/11, 2009.
  7. Dansk standard: Styring af infektionshygiejne i Sundhedssektoren. del 6: Krav til urinvejskatetre og urininkontinenshjælpemidler DS2451-6, 2. udgave. Høringsudgave 2010.
  8. Statens Seruminstitut: Landsprævalensundersøgelsen 2010: www.SSI.dk > Smitteberedskab > Infektionshygiejne > Overvågning > prævalensundersøgelser. Besøgt den 12.02.2013.
  9. Jensen CS og Walter S. Urinvejsinfektioner – forekomst, årsager og forebyggelse” Ugeskrift for Læger 2007; 169/49.
  10. Schumm K, Lam TBL. Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalised adults (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 11.
  11. Tenke P et al.: European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. International Journal of Antimicrobial Agents 31S (2008) S68–S78
  12. Gomes DLR et al.  Corynebacterium diphteriae as an emerging pathogen in nephrostomy catheter-related infection: evaluation of traits associated with bacterial virulence”. Journal of Medical Microbiology (2009 (58, 1419-1427).
  13. Romero FR et al. Indications for percutaneous nephrostomy in patients with obstructive uropathy due to malignant urogenital neoplasias. International Brazilian J Urology. Vol.31(2)117-24, March-April 2005.
  14. Vaidyanathan S et al. Long-term nephrostomy in an adult spinal cord injury patient who had normal upper urinary tracts but developed bilateral hydronephrosis following penile sheat drainage:pyeloplasty and b dilatation of ureteropelvic junction proved futile: a case report. Cases Journal 2009, 2:9335 doi:10.1186/1757-1626-2-9335.
  15. Ather MH et al. The impact of nephrostomy tube size and perinephric collection after percutaneous nephrolithotomy. A randomized controlled trial. Eur Urol Suppl 2009;8(4):264.
  16. Sundhedsstyrelsen. Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer. Sekretariatet for Referenceprogrammer, CEMTV, Sundhedsstyrelsen Februar 2004.
  17. Van Driel J. Care of the percutaneous nephrostomy tube. Journal of enterostomal therapy, Vol.13(6) p.246-8. 1986.
  18. Barr J. Standards of care for the patient with a percutaneous nephrostomy tube. Journal of enterostomal therapy 1988;15:147-53.
  19. Faller NA and Lawrence K. Stabilizing a percutaneous Nephrostomy Catheter or Suprapubic Tube: A cost-Effective Alternative. Urologic Nursing. September 1992.
  20. Geng V et al. Catheterisation. Indwelling catheters in adults, urethral and suprapubic. EAUN Evidence-based guidelines for best practice in urological health care. 2012.

Vedr. vejledningerne side xx nummereret a)-f): Vejledningerne er fundet marts 2011 og stammer fra a) Skejby Hospital, b) Regionshospitalet Viborg, c) Aalborg Sygehus, d) Fredericia Sygehus, e) Amtshygiejnesygeplejerskerne Odense, og f) Rigshospitalet. 

English abstract

Lauridsen SV. Bandaging and skin care involving nephrostomy catheters. Sygeplejersken 2013;(4):80-5.

Nephrostomy catheters are placed in patients with hydronephrosis when drainage blockage threatens renal function. Complications such as urinary tract infection, bleeding and catheter blockage is seen in almost 40 per cent of nephrostomy patients. Existing guidelines for changing the bandage around a nephrostomy catheter are written locally and vary in describing the frequency of dressing changes and skin cleaning surrounding the nephrostomy catheter. In order to assure the quality of dressing changes in urological clinic, our goal was to develop a clinical guideline. Based on focused questions, the literature was systematically searched. Seven articles were identified, each of which was a description of how nurses should provide care concerning nephrostomy catheters. Since none of the articles met the inclusion criteria, it was not possible to compose evidence-based recommendations for dressing changes. It can therefore be concluded that there is a need for further studies in this area before uniform and specifically evidence-based recommendations can be prepared.

Keywords: Nephrostomy catheters, urinary tract infection, clinical guidelines.

Emneord: 
Nyresvigt
Urinvejsinfektion
Urinveje
Vejledning

Vågn op med blæren i behold

Artiklen beskriver et projekt omhandlende urinretention hos spinalbedøvede patienter udarbejdet på et opvågningsafsnit. Projektets konklusion har ført til en anbefaling om kateteranlæggelse, men denne anbefaling er endnu ikke godkendt.

Sygeplejersken modtager en ung mand, som har fået lavet en a-skopi af knæet. Han ankommer ligbleg og med mange smerter i knæet. Sygeplejersken medbringer blærescanner og opdager, der er 900 ml urin i blæren.

”Kan du ikke lige tisse i kolben? Jeg trækker gardinet for, og så lader du, som om du er alene!”

Han prøver længe uden effekt. Ender med at blive bradykard og alment dårlig. Vågner op med skræk i øjnene, når ordet kateter nævnes.

”Det er bare et lille rør, og vi tager det ud igen, så snart blæren er tømt.”

Trods overskridelse af patientens blufærdighedsgrænse ender alt godt. Patienten flyttes tilbage til stamafsnittet velbefindende, men senere end forventet.

Vores oplevelse er, at urinretention er et stort problem hos mange operationspatienter og især hos de spinalbedøvede. Vi tror, problemet findes i alle aldersklasser.

Da vi gerne vil sørge for en god og komplikationsfri behandling og undgå at udsætte patienten for ubehagelige procedurer, har vi i et projekt forsøgt at finde en løsning, der kunne forebygge, at patienterne får skader og ubehag som følge af urinretention.

Fra idé til projekt

Projektet er udarbejdet på Opvågningsafsnittet, Køge Sygehus, januar til oktober 2009 af sygeplejerske Xandra Vestergaard, specialeansvarlig sygeplejerske Birgit Bostrup Hansen og læge og præ-kursist i anæstesi Jens Holst Bjerregaard.
Projektet bygger på et kvantitativt spørgeskema bestående af 15 lukkede spørgsmål, som opvågningssygeplejersken stiller til den akkurat vågne patient.

Vi målte på følgende parametre: alder, køn, operationsdiagnose, anæstesiform, tidligere urinretention efter anæstesi, præoperativ vandladning, subjektive/objektive symptomer på vandladningstrang i form af smerter, kvalme, uro, blødning og blodtryksfald, fri vandladning postoperativt, behov for engangskateterisation postoperativt, og hvor mange ml urin der stod tilbage i blæren.

Projektet inkluderede 200 patienter, som blev reduceret til 174 i bearbejdningsprocessen.

Inklusionskriterier: Alle opererede voksne (dvs. > 14 år), som vågnede op på det centrale opvågningsafsnit.

Eksklusionskriterier: Patienter, som ikke forstår dansk, patienter, der ikke kan svare relevant for sig (f.eks. demente), patienter med kateter a demeure samt patienter, som opholder sig mindre end 30 minutter i opvågningsafsnittet.

Urinretention er i projektet defineret som urinmængde i blæren over 300 ml og samtidig manglende evne til at lade vandet.
Svarene fra spørgeskemaet er bearbejdet af statistiker. Der er anvendt 95 pct. konfidensinterval.

Konklusionen er, at der findes en overhyppighed af urinretention hos spinalbedøvede patienter versus patienter bedøvet i universel anæstesi.

34 patienter ud af de 174 deltagende patienter var spinalbedøvede. 25 af disse fordelt på 12 mænd og 13 kvinder kom til opvågningsafsnittet med mere end 300 ml i blæren. Der var ingen kønsmæssig forskel.

68 pct. af de spinalbedøvede havde urinretention. Til sammenligning havde kun 20 pct. af de universelt bedøvede urinretention.

Vi fandt desuden en sammenhæng mellem øget alder og udvikling af urinretention. Størstedelen af patienterne med urinretention fandtes i aldersgruppen 60-80 år, svarende til vores forventninger.

Det er vores mål at få indført en instruks til anlæggelse af blærekateter samtidig med spinalbedøvelse. På den måde kan vi forebygge blæreskade og andre gener som følge af en fyldt blære hos patienten.

Projektets resultater blev fremlagt på en tværfaglig konference for anæstesiologisk afsnit på Køge Sygehus i marts 2010 og på tværfagligt symposium, Sygehus Nord, november 2010, men har endnu ikke fået konsekvenser for patienterne.

Xandra Vestergaard og Birgit Bostrup Hansen er begge ansat på Opvågningsafsnittet , Sygehus Nord Køge.

Emneord: 
Urinveje
Patient
Projekt

Sygeplejeklinik for mænd med vandladningsgener

Artiklen henvender sig til sygeplejersker med interesse for opgaveglidning. Hovedbudskabet er, at etablering af en urologisk sygeplejeklinik har nedsat ventetiden til udredning af vandladningsgener, afkortet udredningsforløbet og medført besparelse på speciallægebesøg. Artiklen er skrevet på baggrund af en evaluering af Urologisk Sygeplejeklinik på Herlev Hospital.

0309-50-01-3På Urologisk Afdeling i Herlev har sygeplejersker længe været involveret i den ambulante udredning af mænd henvist for vandladningsgener (Lower Urinary Tract Symptoms - LUTS). Erfaringer fra disse forløb var, at patientkontakten var kortvarig og usystematisk, ligesom en del af patienterne ville have gavn af yderligere sygeplejefaglig rådgivning om deres urologiske symptomer.

Sygeplejerskerne havde derfor et ønske om skabe større kontinuitet for patienterne og mere fokus på en individuel og struktureret sygeplejefaglig vejledning. Det var samtidig et problem, at et almindeligt udredningsforløb kunne vare flere måneder og indebære en række ambulante besøg for patienten, og ledelsesmæssigt ønskede man mere effektive forløb.

Begge ønsker tænktes opfyldt gennem etablering af en urologisk sygeplejeklinik, hvor sygeplejerskerne fik ansvar for at administrere et nyt og stramt struktureret udredningsforløb for patienter med vandladningsbesvær. Sygeplejeklinikken blev etableret som et toårigt projekt i perioden 2005 til 2007 og omfattede 114 mænd i alderen 20-90 år. Projektet blev evalueret ved hjælp af bl.a. en spørgeskemaundersøgelse af patienternes tilfredshed og journalaudit før og efter klinikkens etablering. Se boks 1 herover for evalueringens datagrundlag og metode. På grundlag af projektperiodens positive resultater er sygeplejeklinikken nu etableret som et stationært tilbud til patienterne.
 

BOKS 1. PROJEKTETS PATIENTGRUNDLAG OG EVALUERINGSMETODE

 

Patientgrundlag

Der deltog i alt 114 mænd i alderen 20-90 år i det toårige projekt. 23 pct. var under 60 år, og 77 pct. var over 60 år. Patienterne var valgt ud fra opstillede in- og eksklusionskriterier og var visiteret til projektet af afdelingens speciallæger ud fra henvisningerne fra de praktiserende læger.

Inklusionskriterier omfattede diagnosekoderne: R 39x (LUTS), N 40.9 hyp.prostata, N 32.9 Inkontinens, N 39.4 Inkontinens, N 39.3 Inkontinens, R 33.9 urinretension.

Eksklusionskriterier var: Alder under 70 år med serum PSA over 4 ng/ml. Mænd over 70 år med serum PSA over 10ng/ml. Patienter med neurologiske lidelser, ikke dansktalende, kronisk kateterbærer, makroskopisk hæmaturi.

Patienttilfredshedsundersøgelsen

Patienttilfredshedsundersøgelsen var udformet som en spørgeskemaundersøgelse, der skulle belyse, om patienten følte, at det var et veltilrettelagt udredningsforløb med god service, og om hans behov og ønsker blev tilgodeset. Temaerne var 1) forløbet inden første besøg med fokus på hjemsendt skriftlig information, 2) forløbet i ambulatoriet med modtagelsen, 3) antal besøg, 4) patient- og personalekontinuitet, 5) informationer omkring vandladningsgener og 6) kommunikation og tilrettelæggelse af forløbet.

Patienten kunne graduere sine svar inden for forskellige kategorier. Spørgeskemaet blev afsluttet med et åbent kommentarfelt, hvor patienten kunne give udtryk for et samlet indtryk af udredningsforløbet og komme med forslag til forbedringer.

Spørgeskemaet blev udleveret til patienten, når udredningsforløbet var afsluttet, og for at nå en høj svarprocent blev spørgeskemaerne indsamlet, inden patienten gik hjem fra ambulatoriet. Besvarelsen var anonym, og det var frivilligt at deltage.

Der blev udleveret og returneret 91 spørgeskemaer.

Spørgeskemaet, der blev testet i et pilotprojekt, blev lavet i samarbejde med - og opgjort af - Enheden for Brugerundersøgelser i Glostrup.

Audit før og efter

Ud over patienttilfredshedsundersøgelsen blev der udført audit på 40 journaler tilhørende patienter under det hidtidige udredningsforløb for LUTS og på samtlige journaler tilhørende patienter under det nye udredningsforløb. Dataindsamlingen i de i alt 114 journaler handlede om den givne dokumentation for patientinformation, hvilke undersøgelser og hvilken pleje og behandling, der var givet, samt ventetider og antal besøg.  

Nedenstående præsenteres elementer af det sygeplejefaglige indhold i klinikken og resultater fra evalueringen. 

E

t nyt udredningsforløb

Projektet blev indledt med, at en arbejdsgruppe udarbejdede et nyt udredningsforløb, der i et flowdiagram beskriver, hvad der skal gøres hvornår og af hvem. Her præciseres også, hvilke undersøgelser patienten skal have udført i forhold til forskellige fund (se figur 1). Ud fra dette flowdiagram fik sygeplejerskerne kompetence til at beslutte og ordinere, hvilke undersøgelser der er relevante for den enkelte patient.

0309-52-01-2
Der blev derefter etableret et sygeplejespor for sygeplejerskerne i hver deres ambulatorium, hvor det nye udredningsforløb med de udvalgte projektpatienter blev gennemført.

Inden første besøg i klinikken bliver patienten via indkaldelsen informeret om de undersøgelser, der skal laves under første besøg, samt om de skemaer, patienten skal medbringe i udfyldt stand. Patienterne bliver booket til både første og andet besøg med tid afsat til de faste undersøgelser.

Yderligere bliver patienten oplyst om, at første besøg vil blive med en specialsygeplejerske og andet besøg med en speciallæge.

Ved første besøg foretager sygeplejersken journaloptagelse og gennemgår anamneseskema med almene person- og helbredsoplysninger, symptomscoreskema og væske-vandladnings-skema sammen med patienten. Der laves flow- og residualurinmåling, bestilles blod- og urinprøver, og sygeplejersken informerer og vejleder patienten i at mestre vandladningsgenerne i perioden, til der foreligger en behandlingsplan.

Ved andet besøg følger den samme sygeplejerske op på den tidligere givne vejledning og foretager en urodynamisk undersøgelse. Lægen foretager ultralydscanning af prostata, evt. cystoskopi, og giver svar på undersøgelserne. Der tages derefter stilling til, om patienten kan afsluttes efter rådgivning, skal begynde medicinsk/kirurgisk behandling eller skal fortsætte med yderligere undersøgelser i speciallægeregi.

Sygeplejerskernes journaloptagelse og informationer til patienterne om håndtering af vandladningsgener blev standardiserede ved hjælp af instrukser. Der blev også udarbejdet nye skriftlige patientinformationer til undersøgelserne.

Færre besøg og kortere ventetid

Inden klinikken og det nye patientforløb blev sat i gang (interventionen), havde flertallet af de ambulante patienter fire besøg under deres udredningsforløb, der strakte sig op til 10 uger. Efter interventionen kunne 80 pct. klares på to besøg - og for de flestes vedkommende inden for 1-2 uger (se figur 2).

0309-52-02-2
Antal dage mellem første og andet besøg ændrede sig for de fleste fra 3-7 uger til 1-3 uger Alle patienter vurderede, at udredningsforløbet var tilrettelagt godt eller virkelig godt.

Årsagen til den markant nedsatte ventetid var dels for-booking til både første og andet besøg med plads afsat til urodynamisk undersøgelse hos uroterapeuten og ultralydundersøgelse ved speciallægen og dels, at ventetiden til en sygeplejekonsultation var/er betydelig kortere end til en speciallæge.

Konsekvensen af færre besøg er flere undersøgelser og mere information pr. besøg. Sygeplejerskerne var i tvivl, om de ældre og nogle gange skrøbelige patienter kunne klare så megen information og flere undersøgelser på samme dag (tabel 1). Til dette svarede 99 pct. af patienterne, at antallet af undersøgelser på første ambulante besøg var passende, og 70 pct. foretrækker faktisk - hvis de selv kunne vælge - at få udført samtlige undersøgelser samme dag. 27 pct. foretrak to dage og 3 pct. mindst tre dage. Dette viser, at de fleste patienter kan klare flere undersøgelser på en dag, og de foretrækker hurtig diagnose og behandling uden ventetid og behandlingsbeslutning.

0309-54-01-2

Passende og god information

Sygeplejerskerne havde inden projektets start været i tvivl, om patienterne ville blive overvældet af det hjemsendte skriftlige materiale. I forvejen havde de en oplevelse af, at diverse skemaer ikke var udfyldte, når patienten kom til første ambulante besøg. Resultaterne viste, at 98 pct. af patienterne vurderede, at indholdet af den hjemsendte skriftlige information om forberedelse til første besøg var virkelig godt/godt, og 96 pct., at omfanget var passende. 99 pct. gav udtryk for at være informeret i høj grad eller i nogen grad om de undersøgelser, der skulle foretages. Journalaudit viste videre, at 90 pct. af patienterne faktisk medbragte væske-vandladnings-skemaerne udfyldte.

Omsorg, empati og tillid

For at få belyst de mere bløde værdier blev der spurgt til modtagelsen af patienten og kommunikation. 94 pct. følte sig velkomne og ventet og oplevede ikke personalet fortravlet (tabel 2). Sygeplejerskerne blev i høj grad oplevet som lydhøre over for patientens egen beskrivelse af symptomerne; for lægerne gjaldt dette i lidt mindre grad. En patient skrev på spørgeskemaet: "Sygeplejersken er god til at forklare, hvad der skal ske, før det sker, og det fik mig til at føle mig tryg."

0309-54-02-2
Patienterne oplevede god overensstemmelse mellem informationer fra forskelligt personale. Årsagen til dette er sandsynligvis de ensrettede patientvejledninger og det, at patienten fortrinsvis mødte sin kontaktperson på andet besøg. 91 pct. af patienterne havde stor tillid til, at de fik den rette faglige behandling under besøgene.

Et velkendt ansigt

Ovenstående blev belyst ved at spørge, om patienten vidste, hvem der var deres kontaktperson, hvilket 80 pct. vidste, og 90 pct. svarede bekræftende på, at de mødte den samme sygeplejerske under alle deres besøg. Yderligere gav 83 pct. udtryk for, at det var af stor betydning, at det var et velkendt ansigt, de mødte igen.

Forbedret dokumentation

Ved journalaudit før intervention var der ingen notater i journalen om opfølgning på patientens vandladningsgener. Patienten havde fået lagt en udredningsplan, men hverken læge eller sygeplejerske havde dokumenteret eventuelle informationer om mestring af vandladningsgenerne.

Efter interventionen viste journalaudit, at der i stort set alle journaler var et notat, som dokumenterede, at sygeplejersken havde talt med patienten om vandladningsgener ved første kontakt. Mere end 80 pct. af patienterne vurderede, at de i høj eller nogen grad havde fået gode råd og teknikker med hjem. Hos de, der svarede i mindre grad eller slet ikke, har dette måske ikke været relevant. Det viser undersøgelsen ikke.

Sygeplejerskernes erfaringer er, at dialog med patienten omkring drikke- og toiletvaner afhjælper flere af generne. Dette bekræftes ved, at 58 pct. havde mindre vandladningsgener i hverdagen efter vejledningen ved første besøg.

Sygeplejerskerne dokumenterer endvidere nu journaloptagelsen, den sygeplejefaglige vejledning og sygeplejen i patientjournalen, hvilket der ikke har været tradition for tidligere. Ved det andet besøg følger sygeplejersken op på vejledningen og dokumenterer, om patientens vandladningsgener har ændret sig.

Alt at vinde

Resultatet af projektet er, at sygeplejersker effektivt og med en høj sygeplejefaglig standard kan administrere et struktureret udredningsprogram for mænd med vandladningsgener. Patienttilfredsheden er høj, ventetiden er afkortet til typisk to besøg, patienterne får hurtigt lagt en behandlingsplan, og ressourcemæssigt ses en besparelse på antal af speciallægebesøg.

Projektet har givet ny viden om, hvad patienter kan klare at forholde sig til af information og antal af undersøgelser på en dag. Patienterne er generelt velforberedte, har læst informationerne og udfyldt skemaerne efter hensigten, og langt de fleste foretrækker en hurtig udredning, hvor flere undersøgelser gerne må ligge samme dag. Der er dog stadig den svage ældre og andre udsatte grupper, som der skal tages hensyn til i planlægningen af forløbene.

Den urologiske sygeplejeklinik er fortsat efter projektets afslutning, og sygeplejerskerne har i dag deres egen sygeplejeliste med LUTS-patienter, urodynamiske undersøgelser og mange andre sygeplejeopgaver.

Sygeplejerskerne har fået en faglig udfordring med selvstændighed og kompetence til at tage stilling til at ordinere undersøgelser ud fra journaloptagelsen og flowdiagrammet. Det har givet engagement og øget arbejdsglæde. Lægerne har været positivt indstillet over for forandringerne, og de nye læge-sygeplejerske-samarbejdsrelationer har øget alles jobtilfredshed.

Flere pakkeforløb

I dag er der indført pakkeforløb for flere andre patientkategorier. Princippet er også her, at alle undersøgelser ligger på første ambulante besøg, og patienten får lagt en behandlingsplan, inden han går hjem. Disse effektive forløb giver besparelse på ambulante tider og speciallægebesøg, og mest af alt giver nytænkningen i opgaveløsningen en høj patienttilfredshed.

Birgit Bonfils-Rasmussen er ansat som klinisk oversygeplejerske og projektleder i Urologisk Afdeling, Herlev Hospital.
Grethe Smidt er ansat som kontinenssygeplejerske på Urologisk Ambulatorium, Gentofte Hospital.
Birgitte Vendelbo er ansat som uroterapeut, Urologisk Ambulatorium, Herlev Hospital.
Hanne Thomsen er ansat som kontinenssygeplejerske, Urologisk Ambulatorium, Glostrup Hospital.
Annemarie Ladegaard Persson er ansat som kontinenssygeplejerske, Urologisk Ambulatorium, Amager Hospital.
Peter Klarskov er ansat som overlæge på Urologisk Afdeling, Herlev Hospital.

En deltaljeret rapport med figurer og tabeller over projektets resultater kan rekvireres hos Birgit Bonfils-Rasmussen.

Litteratur

  1. Sander P, Andersen J T et. al. Den åbne, tværfaglige inkontinensklinik på Hvidovre Hospital. Ugeskrift for læger 1996; 158 (41).
  2.  P Dasgupta, L Drudge-Coates et al. The cost effectiveness of a nurse-led shared-care prostate assessment clinic. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84.
  3. Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Munksgaard Danmark, København 2006.
ENGLISH ABSTRACT

Bonfils-Rasmussen B, Smidt G, Vendelbo B, Thomsen H, Persson LA, Klarskov P. Nursing Clinic for Men with Urinary Symptoms. Sygeplejersken 2009; (3):50-5.

The article describes evaluation results which have formed the basis for e-stablishment of a urological nursing clinic at Herlev Hospital. In a two-year project involving 114 men aged 20-90, continence nurses were assigned the task of undertaking the primary investigation and instruction of men with urinary symptoms, prior to their being seen by a doctor. The project was evaluated in order to establish whether individual nursing instruction, combined with a structured course of investigations can be performed systematically and to the patient's satisfaction. The evaluation took the form of audit of 40 consecutive patient records made prior to commencement of the project and 114 records made during the project period 2005-07, together with a questionnaire survey of 91 patients investigated for urinary problems during this period.

The evaluation demonstrates that nurses can administer a structured programme of investigations for men with urinary problems. The waiting time for investigation of urinary problems and the time to diagnosis have been shor-tened; resulting in cost-savings with regard to specialist physician consultations, and high patient satisfaction The new doctor-nurse-cooperation functions to the satisfaction of all concerned.

Key words: Urological nursing clinic, evaluation, patient satisfaction, course of investigations.

Emneord: 
Mand
Urinveje
Evaluering
Patient
Patientsikkerhed

Farveplanche i vurderingen af hæmaturi

Artiklen henvender sig til sygeplejersker, der observerer og beskriver hæmaturi i deres arbejde. Hovedbudskabet er, at en farveplanche med seks grader hæmaturi og en tilhørende skriftlig procedure med fordel kan anvendes som et klinisk vurderingsredskab, men ikke skal betragtes som konkurrent til et måle instrument. Artiklen udspringer fra et blindet studie af farveplanche og procedure på Urinvejskirurgisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus.

Præcise observationer er en vigtig del af sundhedsfaglig pleje og behandling, og dokumentation af behandling og pleje skal være præcis og ensartet. I observation og vurdering af hæmaturi anvendes i dag forskellige betegnelser, der ikke lever op til disse krav, f.eks. "saftevandsfarvet urin," "friskblodig urin" og "opklarende urin." Derved kan det være de samme betegnelser ved forskellige koncentrationer - eller flere betegnelser for samme koncentration - der anvendes. Dette viser behovet for et fagligt kommunikationsværktøj i vurderingen af hæmaturi, der sikrer en ensartet sprogbrug samt en pålidelig dataindsamlingsmetode, f.eks. en farveskala.  

Afprøvning af farveskala

Sygeplejersker fra Urinvejskirurgisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, udviklede i 2001 en farveplanche med seks grader af hæmaturi (1). De eneste andre steder, litteraturen beskriver brug af farveskalaer, har været i forbindelse med et WHO-forskningsprogram inden for kontrol af schistosomiasis (2) samt på Urologisk Afdeling, Karolinska Universitetshospital (3). Ingen af disse tre kilder beskriver imidlertid en reproducérbar arbejdsmetode i den visuelle vurdering af hæmaturi eller i brugen af farveskala.

Der vil altid være en vis forskel på, hvordan man opfatter den røde farve af blod, fordi overførelse fra retina til hjernen er en analytisk behandling af synsinformation. Det er grundlaget for de farvenuancer, man opfatter, og en visuel vurdering af hæmaturigrad vil derfor altid være subjektiv (4).

Men en reproducérbar metode med høj gyldighed, der kan anvendes i dagligdagen, er ønskelig (5), og formålet med vores studie har været at afprøve en farveplanche og teste pålideligheden af denne. Med pålidelighed menes, i hvilken grad farveplanchen aflæses ens af forskellige personer, og med hvilken præcision når der anvendes en systematisk og stringent aflæsningsmetode.  

Materiale og metode

Undersøgelsesdesignet er et blindet interobservatørstudie med brug af farveplanche og skriftlig procedure. På baggrund af pilottest med vurdering af 16 urinprøver blev farveplanchen, der tidligere har været anvendt på Skejby Sygehus, endeligt udformet. Biokemisk Afdeling, Skejby Sygehus, konstruerede hæmaturiprøverne. Desuden blev en skriftlig procedure til den visuelle vurdering pilottestet og justeret i forhold til systematik og stringens (se figur 1 - klik på figuren for større visning).

1007_53_01-2 

Skalaen med de seks hæmaturigrader kan opfattes som en cirkel opdelt i seks dele, der illustrerer de seks grader med farverne. Blødningsstyrken tiltager ikke gradvis fra grad 1 til grad 6, men topper ved grad 4 og er derefter aftagende ved grad 5 og grad 6.

Hæmoglobinkoncentrationen på de fire første grader er kendt. For eksempel er hæmoglobinkoncentrationen i illustrationen af grad 1 0,4 Mmol/l, i illustrationen af grad 2 1,8 Mmol/l. Da Biokemisk Afdeling ikke kunne konstruere gammelblodig urin på tidspunktet, er der ikke-kendte hæmoglobinkoncentrationer på illustrationerne af grad 5 og 6.

I studiet vurderede tilfældigt udvalgte plejepersoner og læger fra Urinvejskirurgisk Afdeling, Skejby Sygehus, de makroskopiske hæmaturiprøver. I alt blev 147 hæmaturiprøver vurderet af to forskellige personer. Deltagerne vurderede flere prøver i løbet af undersøgelsen. Deltagernes anciennitet inden for det urologiske speciale var fra to uger til 39 år.

Når person A og person B vurderede samme urinprøve, vidste de ikke, hvem patienten var, hvem den anden part var, og hvad den anden part vurderede. Projektlederen indsamlede hæmaturiprøverne, der blev vurderet højst 4-6 timer efter indsamlingen. Dataindsamlingen foregik på følgende måde:

  1. visuel vurdering af person A og person B uafhængigt af hinanden
  2. under vurderingen stod person A og person B i et skyllerum med ryggen til vinduet, med dagslys ind over skulderen
  3. person A og B anvendte farveplanchen og proceduren til visuel vurdering.

Ved den statistiske analyse blev interobservatørvariationen angivet i procent og vurderet ved Cohns Kappaanalyse (6).

Moderat overensstemmelse

I det samlede datamateriale med i alt 147 dobbeltvurderinger var overensstemmelsen 65 pct. i visuel vurdering af hæmaturi. Kappaværdien var 0,54 og udtrykker moderat overensstemmelse (6). Beregning af overensstemmelse mellem de seks hæmaturigrader fremgår af figur 2. 

1007_54_01-2Der var en overvægt af ens vurdering ved grad 1 (90 pct.), grad 5 (69 pct.) og grad 6 (64 pct.). Ved grad 2 var der et fald af ens vurderinger (52 pct.).

Antallet af ens vurderinger faldt yderligere ved grad 3 (35 pct.) og grad 4 (20 pct.). Derfor blev grad 3 og 4 dominerende ved vurderinger med en og to graders forskel.

Der var blot en enkelt vurdering med tre graders forskel, hvor samme urinprøve blev vurderet til henholdsvis grad 2 og grad 5. Resultaterne viste således en markant forskel mellem grad 1, 5, og 6 i forhold til grad 2, 3 og 4 (se tabel 1). 

1007_52_01-2 En Kappaanalyse af overensstemmelse med de seks grader opdelt i de to grupper gjorde forskellen særdeles tydelig (se tabel 2).

Ved grad 1, 5, 6 var der en god overensstemmelse (Kappa = 0,65), og ved grad 2, 3 og 4 en ringe overensstemmelse (Kappa = 0,15).  

1007_54_02-2Diskussion

Der var en ujævn fordeling af de deltagende faggrupper. Ud af 294 vurderinger blev 17 foretaget af læger.

De indsamlede data tyder dog ikke på, at dette påvirker overensstemmelsen. Det samme gælder længden af anciennitet og forskellen på de to vurderende deltageres anciennitet.

De indledningsvist omtalte farveskalaer (1, 2 og 3) er (både) forskelligt udformede, ligesom der anvendes forskellige eller ingen vejledninger til aflæsning. Det er derfor ikke muligt direkte at sammenligne resultater vedrørende præcision i aflæsning fra vores undersøgelse med disse. På to af de tre farveskalaer er de afbildede glas på farveplanchen bl.a. fyldt helt op, hvorfor det kun er muligt at vurdere farven af urinprøven (1, 2). Den tredje farveskala er udformet som en hemostick med fem forskelligt farvede firkanter (3).

Alligevel må det forventes, at vores metode er den mest sufficiente af disse tre, med mulighed for større præcision i den samlede dataindsamling: Det vigtigste resultat i denne sammenhæng er, som det fremgår ovenfor gennem Kappaanalysen, at der er størst overensstemmelse i vurderingen af graderne 1, 5 og 6 og ringe overensstemmelse ved hæmaturigrad 3 og 4. Ved grad 3 og 4 er der en høj hæmoglobinkoncentration i urinen, fordi blødningsstyrken tiltager, og dermed ændres behovet for behandling og pleje. Når plejepersoner og læger er usikre i vurderingen af hæmaturiprøver, de skønner til grad 3 eller 4, anbefales det derfor altid at foretage supplerende kemiske målinger med HemoCue Hb 201+.

På nuværende tidspunkt giver målinger med HemoCue dog ikke fuld sikkerhed for overensstemmelse mellem resultatet fra HemoCuen og farveskalaen, fordi der - som nævnt under metode - ikke er præcist fastsatte grænseværdier for alle planchens hæmaturigrader. Hvis man fik identificeret grænseværdier for samtlige hæmaturigrader på farveplanchen, kunne der opnås større sikkerhed for overensstemmelse mellem resultatet af kemiske målinger fra HemoCuen og farveskalaen. Den kemiske måling viser en værdi, der kan sammenlignes med de fastsatte grænseværdier, og dermed kan hæmaturigraden bestemmes og beskrives. Men statistisk kræver en fastsættelse af grænseværdier for alle hæmaturigrader et meget større datamateriale. I nærværende artikel vil det blive for omfattende at uddybe de statistiske problemstillinger.

En yderligere grund til, at herværende metode må ses som den mest valide af de tre eksisterende, er, at der er et behov for at vurdere på flere forhold end selve farven af hæmaturiprøven. Dette gøres i vores metode ved en vurdering af farven på indersiden af glasset, forekomst af overfladeskum, samt på evt. rest i spidsen af glasset. Ligesom den skriftlige procedure til den visuelle vurdering, når denne anvendes korrekt, må forventes at medføre en større grad af præcision, end hvis denne ikke fandtes.

I vurdering af farve og koncentration er det vigtigt at være opmærksom på to forhold:

  1. I nogle tilfælde kan hæmaturiprøver ændre farve ret hurtigt på grund af hæmolyse, hvilket vil medføre større usikkerhed i vurderingen. Højt saltindhold og/eller højt vandindhold i urinen fremmer hæmolyse (7).
  2. Diuresens størrelse kan have betydning. Hvis diuresen f.eks. fordobles ved brug af diuretika, medfører fortyndingen, at hæmoglobinkoncentrationen i urinen halveres. Derfor er det vigtigt at foretage en helhedsvurdering af patienten bl.a. ved samtidig vurdering af hæmoglobinkoncentrationen i blodet. Sådanne forhold indgik ikke i vores studie.

Et vigtigt skridt på vejen mod præcision

Vi kan således ikke anbefale farveplanchen ud fra en sammenligning med eksisterende plancher og en høj grad af overensstemmelse i vurderingen af alle seks graders hæmaturi, men i forhold til vilkårlige og forskellige beskrivelser af hæmaturi er brug af farveplanchen med gradsopdeling og den systematiske vurderingsmetode et skridt på vejen mod øget præcision. Farveplanchen kan anvendes som et klinisk vurderingsredskab, der dog ikke skal betragtes som konkurrent til et måleinstrument, og der er stadig behov for et udviklingsarbejde hen imod endnu større præcision. En fortsættelse af denne undersøgelse kunne gennemføres med det formål at fastsætte grænseværdier inden for hver hæmaturigrad. Dette kræver en kendt fortyndingsrække og et meget stort datamateriale.

Personalet på Urinvejskirurgisk afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, har trods de eksisterende usikkerhedsmomenter erfaret, at farveplanchen er anbefalelsesværdig som kommunikationsværktøj i vurdering af hæmaturi i en travl hverdag og til oplæring af nye medarbejdere. Derfor anvender de farveplanchen med de seks hæmaturigrader i en helhedsvurdering af patienten.

Anne-Marie Skovsgaard arbejder som projektleder på JCVU Sygeplejerskeuddannelsen i Århus.

Litteratur

  1. Nygaard I, Dvinge B, Skovsgaard A-M. Saftevandsfarvet urin. Sygeplejersken 2003;36:20-22.
  2. Klinger EV. Measuring Micro-Albuminuria: An innovative approach to estimating intensity of schistosoma haematobium infection in Zanzibari school children. Harvard Center for Population and Development Studies. Harvard School of Public Health. Working Paper Series 2004;14(5):8,13-21,27-31.
    Hangeman N, Aronsen T, Tiselius H-G. A simple device (Hemostick) for the standardized description of macroscopic haematuria: Our initial experience. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 2006;40:149-154.
  3. Haug E, Sand O, Sjaastad ØV. Menneskets fysiologi. København: G.E.C. Gad; 1999.
    Laustsen S, Krøll V, Madsen I et al. Sygeplejefaglig klaringsrapport. Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. Dansk Sygeplejeråd; Maj 2002.
  4. Viera AJ, Garrett JM. Understanding Interobserver agreement: The kappa statistic. Family Medicine Research Series 2005;5:360-3.
    Green JH. An Introduction to Human Physiology. London: Oxford University Press; 1980.
ENGLISH ABSTRACT

Skovsgaard A. Colour plates and the evaluation of haematuria. Sygeplejersken 2007;(10):52-5.

This study concerns the use of a colour poster with six degrees of haematuria. The purpose was to test the poster and the reliability, expressed in terms of interobserver variation when establishing the degree of haematuria according to a systematic method.

Doctors and nurses at the Urinary Surgical Department at Århus University Hospital, Skejby, evaluated 147 haematuria samples, i.e. 294 evaluations in a blind study. The interobserver variation and concurrence in the evaluation between the six degrees of haematuria were given as a percentage and Cohn's Kappa analysis.

The interobserver variation was 65 per cent on visual evaluation, with a Kappa statistic (coefficient) of 0.54. The difference in certainty in the evaluation of the degree of haematuria of 1.5 and 6 (weak levels of haematuria) was 79 per cent, with a Kappa coefficient of 0.65, the degree of haematuria of 2, 3 and 4 (strong levels of haematuria) was 41 per cent, with a Kappa coefficient of 0.15.

Use of colour posters and procedure for visual evaluation increases precision in relation to verbal descriptions of haematuria. The plate is used as a clinical evaluation tool which is not to be considered as a competitor for measuring apparatus.

Key words: Haematuria, visual evaluation, colour plate.

Emneord: 
Urinveje

Postoperativ urinretention kan forebygges

Der er stor forskel på, hvornår og hvordan patienter engangs-kateteriseres. En kirurgisk afdeling på Odense Universitetshospital har udarbejdet særlige retningslinjer og standarder for at nedsætte risikoen for postoperativ urinretention.

En ældre, nyopereret forbrændt kvinde blev engangskateteriseret og fik blæren tømt for 800 ml urin. Hun havde klaget over mavesmerter, som var blevet tolket som sårsmerter.

En anden ældre kvinde var opereret i spinalanæstesi og havde ligeledes smerter i maven. Smerterne forsvandt, da blæren blev tømt for 860 ml urin.

Begge kvinder blev udsat for en forøget risiko for blærekomplikationer (1,2,3) og unødige smerter, fordi man ikke på et tidligere tidspunkt havde tolket, at smerterne var forårsaget af urinretention.

Før i tiden var vi på Plastikkirurgisk afdeling på Odense Universitetshospital tilbageholdende med at engangskateterisere. Vi så mere an, end vi gør i dag, og vi havde ikke specielt fokus på postoperativ urinretention.

Ovenstående eksempler var jeg selv inddraget i, og jeg var ikke i tvivl om, at der var et relevant problem.

Til et forskningsmøde, jeg deltog i, blev jeg præsenteret for en spørgeskemaundersøgelse fra en medicinsk afdeling (4). Den viste, at plejepersonalet havde forskellig viden om forebyggelse af urinvejsinfektion. I undersøgelsen indgik 169 personer (66 pct. sygeplejersker, 26 pct. sygehjælpere og 8 pct. sygeplejestuderende). Man spurgte bl.a. om, hvilken kateteriseringsform der var forbundet med den laveste infektionsrisiko. Hertil svarede 63 pct. korrekt engangskateterisation, 13 pct. suprapubisk kateter, 9 pct. transurethral kateter og 15 pct. ''ved ikke.'' Et andet resultat i samme undersøgelse var, at 54 pct. korrekt ville tilstræbe at kateterisere ved 300 ml i blæren, 30 pct. ved 600 ml og 5 pct. ved 900 ml eller derover.

Da vi talte om det i afdelingen, viste det sig, at vi også havde forskellig viden og procedurer.

Der blev bl.a. arrangeret undervisning, hvor en sygeplejerske fra et medicinalfirma fortalte om forebyggelse af postoperativ urinretention ved hjælp af engangskateterisering.

Vi fandt ud af, at vi hver især engangskateteriserede ud fra forskellige kriterier, at selve proceduren for kateteranlæggelse var forskellig fra person til person, og at sygeplejersker ikke kateteriserede mænd. Det havde vi en heftig debat om, og vi besluttede, at det var noget, vi ønskede at ændre. Sygeplejersker kan godt kateterisere mænd, hvis de er oplært i det.

Endvidere medførte undervisningen, at vi reflekterede over, om man ved visse operationstyper kunne fjerne kateter á demeure på et tidligere tidspunkt end vanligt eller evt. helt undlade at lægge det.

Det blev drøftet på et personalemøde, og vi blev enige om, at der skulle arbejdes videre med dette område.

Risiko for urinvejsinfektion

Postoperativ urinretention kan opstå, hvis vandladningstrang og miktionsrefleks er bortfaldet, på trods af at blæren er fyldt. Et studie (5) gennem et år på 5.220 patienter i generel anæstesi viste en hyppighed af postoperativ urinretention på 3,8 pct., samt at hyppigheden øges med patientens alder.

Det er vigtigt at undgå overstrækning af blæremusklen, fordi det kan medføre komplikationer som tømningsbesvær og inkontinens (1,2,6,7,8). Den nedsatte blodcirkulation i en overstrakt blæremuskel kan øge risikoen for en urinvejsinfektion, fordi en iskæmisk blæremuskel er mere modtagelig for gramnegative bakterier (6).

Normal vandladning forekommer hver 2.-6. time afhængig af blærekapacitet, væskeindtag, mulighed for toiletbesøg og væsketab (3). Det er således vigtigt at indsamle viden om patientens vandladningsmønster både inden en generel og en spinal anæ-stesi. Ved spinal og epidural anæstesi påvirkes både sympaticus og parasympaticus i bækkenregionen.

Side 35

De sensoriske nervebaner påvirkes først og dernæst de motoriske. Når virkningen af anæstesien aftager, sker det først i de motoriske baner og derefter i de sensoriske baner. Det kan derfor forekomme, at patienten kan stå og gå uden at fornemme, at blæren er fyldt.

I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at anlægge kateter á demeure. På Plastikkirurgisk afdeling Z, Odense Universitets Hospital, gælder det for patienter opereret for hypospadi, brandsårspatienter, hvor der er brug for at måle timediurese, samt patienter opereret for mundhulekræft. I disse tilfælde fjernes kateteret efter en fastlagt plan, medmindre der er medicinsk indikation for ikke at gøre det.

Medicinsk indikation kan f.eks. være: akut obstruktion af nedre urinveje, kraftig blødning, neurologisk dysfunktion af blæren eller akut urinretention, som ikke behandles med intermitterende kateterisation, kritisk diuresemåling hos intensive patienter, peroperativt ved langvarige indgreb og ved indgreb, som kræver blæretomhed (9). Desuden hos patienter, hvor ingen alternative løsninger kan anvendes.

Det er vigtigt, at kateter á demeure er anlagt i så kort tid som muligt pga. risiko for urinvejsinfektion. Eksempelvis findes bakterieuri hos 50 pct. efter fem døgn med kateter á demeure (9), og ved mere end tre ugers kateterbehandling får alle en urinvejsinfektion, uanset om det er et urethralt eller suprapubisk kateter (4).

Retningslinje og standarder

Erfaringerne i afdelingen, nordisk litteratur og litteratursøgning i Medline og Cinahl for perioden 1986-2001 under søgeordene: postoperative urinary retention synliggjorde, at der var behov for at udarbejde standarder for anlæggelse af kateter á demeure. Derudover behov for retningslinje for, hvad man skal være opmærksom på for at forebygge postoperativ urinretention. F.eks. var der forskellige fremgangsmåder i forbindelse med engangskateterisering,

Side 36

idet nogle sygeplejersker anvendte rene principper og andre sterile.

Følgende blev udarbejdet:

  • En retningslinje for forebyggelse af postoperativ urinretention.

  • En standard for anlæggelse af kateter á demeure på kvinder.

  • En standard for anlæggelse af kateter á demeure på mænd.

  • En standard for intermitterende kateterisering på kvinder.

  • En standard for intermitterende kateterisering på mænd.

Retningslinjen var den største udfordring, fordi den var mindre konkret end standarderne, men der kunne via litteraturen skrives en række punkter, plejepersonalet skulle være opmærksom på i det præ- og postoperative forløb. Det var mindre problemfyldt at skrive standarderne, idet der allerede eksisterede en vejledning fra Hygiejnekommiteen i Fyns Amt, og desuden fik vi hjælp fra hygiejnesygeplejerske Barbro Nielsen, Odense Universitetshospital.

Alle fire standarder anbefaler nedre toilette med vand og sæbe, inden kateteret anlægges, og der skal anvendes sterile handsker ved såvel engangskateterisering som ved anlæggelse af kateter á demeure.

Præ- og postoperativ opdeling

Retningslinjen om at forebygge postoperativ urinretention blev inddelt i et præ- og postoperativt afsnit. Præoperativt skal patientens vandladningsmønster være udredt, og man skal sikre sig, at patienten har tømt blæren inden operationen. Ved manglende spontan vandladning bør man se på hele forløbet. Hvordan stemmer væskeindgift og udgift overens? Har patienten smerter, som kan mistolkes? Var patienten i spinalanæstesi? Hvor gammel er patienten? Er patienten i epidural morfinbehandling? Er patienten sederet? Endvidere skal patienten orienteres om, at det efter operationen er vigtigt at reagere på vandladningstrang. Trangen til vandladning er reel, og der skal ikke ses an, inden der engangskateteriseres.

Arbejdet med at beskrive standarder og retningslinje samt drøftelser i dagligdagen har medført, at der ikke anlægges så mange kateter á demeure i afdelingen som tidligere. Der engangskateteriseres i stedet, eller patienterne kommer hurtigere ud af sengen, så de kan lade vandet på en naturlig måde. Ligeledes er man blevet mere opmærksom på anvendelse og fjernelse af kateter á demeure. Plejepersonalet er således blevet mere bevidste om et sygeplejeproblem i forhold til postoperativ urinretention. Kateter á demeure anvendes mindre og fjernes efter en fastlagt plan, medmindre der er en modsatrettet indikation.

Desuden har afdelingen inden for de seneste to år indført kontaktpersonsystem. Det har betydet en større kontinuitet i plejen med færre mennesker involveret i den enkelte patient. Samtidig blev social- og sundhedsassistenterne oplært i at engangskateterisere og blev meget engagerede i at forebygge urinretention. Plejen er i dag bedre planlagt, målrettet og med fokus på helheder og kontinuitet. 

Undersøgelser af urinretention og behov for kateterisation

Ugeskrift for Læger har bragt en oversigtsartikel over emnet postoperativ urinretention (8). Der var betydelig usikkerhed om, hvordan postoperativ urinretention skal defineres, diagnosticeres og behandles. Der blev fokuseret på, at blærevolumen er afhængig af mange faktorer, og at man ikke bare kan kateterisere med fast timeinterval uden at vurdere andre faktorer. Præoperativ blærevolumen, peroperativ kateterisering, operationslængde, blodtab, væsketerapi og medicinindgift er alle medspillende faktorer.

Og en retrospektiv undersøgelse af forekomsten af postoperativ urinretention (10) og hvilke faktorer, der har indflydelse på urinretention, viste, at 33 ud af 100 patienter havde en retention på mere end 500 ml, heraf havde seks patienter mere end 1.000 ml urin i blæren.

Det var ortopædkirurgiske patienter, som havde den højeste frekvens af postoperativ katerisering.

Forfatterne skriver, at disse fund stemmer overens med andre forudgående undersøgelser, og at det er nødvendigt systematisk at evaluere urinretention tidligt i den postoperative fase på såvel opvågningsafsnit som sengeafsnit. Den intravenøse indgift er en værdifuld målefaktor for urinretention, men må ikke stå alene, når man tidligt i det postoperative forløb identificerer behovet for engangskateterisation (10).
 

Litteratur

  1. Jolley S, Tunneycliff L. No holding back. Nursing Times 1996;41:80-82.
  2. Wren K, Wrent Postsurgical Urinary retention. UROL-NURS 1996;2:45-9.
  3. Gray M. Urinary Retention Management in the Acute Care Setting Part 2. AJN 2000 ;8:36-44.
  4. Bekhøj L. Sygeplejerskers brug af forskningsresultater. Tidsskrift for Sygeplejeforskning 2000;16:5-15.
  5. Tammala T. Postoperative urinary retention - why the patient cannot void. Scand-J-Urol-Suppl. 1995; 175: 75-7.
  6. Gjerland A, Helgesen J. Tøm urinblæren i tide. Tidskrift for sykepleien 1998;21:57-59.
  7. Bekhøj L. Urinvejsinfektioner og deres forebyggelse. Klinisk Sygepleje 1999;4:225-230.
  8. Bjarnesen J, Lose G. Postoperativ urinretention, Ugeskrift for læger 1991;27:1920-23.
  9. Statens Seruminstitut. Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Forebyggelse af nosokomielle urinvejsinfektioner.
  10. Jr.nr.: 2570.05, 1993.
  11. Kemp D, Tabaka N. Postoperative Urinary Retention: Part II - A Retrospective Study, Journal of Post Anesthesia Nursing 1990;(6):397-400.
Emneord: 
Urinveje