Studerende i praksis: " ... jeg anså på ingen måde Portalen som et redskab til min fordel

Studerende og klinisk vejleder må afstemme deres forventninger i forhold til brugen af Praktikportalen, så planlægning og dokumentation giver mening for begge parter.

Line Knattrup BoockLine Knattrup Boock

Som studerende på 6. semester har jeg en del praktikperioder bag mig. Fælles for dem alle har indtil videre været, at der kan være forskel på den studerende og den kliniske vejleders holdning til og ønske om, hvordan den skriftlige dokumentations- og læringsplatform ”Praktikportalen” skal anvendes.

Jeg mindes i starten en vis form for ambivalens. Alt var nyt og ukendt. Jeg stod nu med fødderne i klinisk praksis og kunne endelig rette mit fokus mod at lære en masse færdigheder. Jeg havde faktisk ikke den store motivation i forhold til at skulle anvende portalen i hele sin udstrækning. Det føltes mere som yderligere en arbejdsbyrde at skulle bruge Portalen til at planlægge og dokumentere mit læringsudbytte, og jeg anså på ingen måde Portalen som et redskab til min fordel.

Portalen kan bruges til at planlægge praktikperioden uge for uge, så man får overblik over, hvordan man kommer omkring alle læringsmål og sikrer sig, at man får det udbytte af praktikken, som er tiltænkt.

Jeg har haft vejledere, som gik mindre op i, at jeg havde udfyldt en masse, og jeg har haft vejledere, som i modsætning hertil havde krav om og forventninger til, hvor, om hvad og hvor ofte jeg havde skrevet og dokumenteret refleksioner og læringsudbytte.

Den første gang, jeg oplevede den forventningsfulde holdning og tilgang fra vejleders side, var jeg lige ved at knække halsen på pligtopfyldende at forsøge at leve op til disse forventninger. Jeg havde en dygtig vejleder, som fornemmede, at der var noget, der trængte sig på, og det bedste, jeg dengang gjorde, var at tale lige ud af posen.

Jeg fortalte, at jeg var utroligt overvældet over, hvor meget der blev krævet. Det viste sig, at jeg havde misforstået mængden af dokumentation, og det ændrede absolut resten af min praktikperiode til det bedre. Den vigtigste lektie var forventningsafstemning. Det er alfa og omega at være sikker på, hvad vejleder forventer, og at have gjort sig klart, hvad man selv har af forventninger.

Med erfaringen om forventningsafstemningens betydning for klinisk praksis har jeg i den seneste praktik ændret holdning til, at Praktikportalen er for mig og ikke imod mig.

Jeg lægger vægt på at balancere krav og forventninger til, hvor og hvordan læringsudbytte skal dokumenteres i forhold til, hvad vejleder og jeg selv finder meningsfuldt.

Det er alment kendt, at man som studerende skal tage ansvar for egen læring.

Jeg kan derfor kun anbefale studerende at turde anvende Portalen, så den giver mening.

Måske vælger man at skrive alle læringsmål af fra semesterbeskrivelsen og finde sin egen måde at markere eller beskrive, hvordan og hvornår de enkelte mål er nået. Måske laver man en uge for uge-plan med fokusområder, der skal arbejdes med – eller noget helt tredje. Forklar vejleder meningen, så der er gensidig forståelse.

Line Knattrup Boock er sygeplejestuderende på 6. semester på VIA UC Viborg

Emneord: 
Sygeplejestuderende
Vejledning

Sygeplejestuderendes oplevelser af vejledning

​En lille undersøgelse af fire sygeplejestuderendes oplevelse af vejledning i klinikken viste, at vejledningen opfattes som retningsløs og uden kontinuitet, når den faste vejleder i perioder er fraværende.

Når sygeplejestuderende mangler en fast vejleder, kommer frustrationerne til at fjerne fokus fra det faglige indhold. Vejlederen skal tage sig af de studerende og skabe tryghed. Vejledning bør være en proces, men er i stedet retningsløs. En konsekvens er, at de studerende bliver tilbageholdende i forhold til egen læring.

Vejledning af sygeplejestuderende i de kliniske forløb har en afgørende rolle for, at de studerende kan opnå deres læringsmål og blive kompetente sygeplejersker. Kvaliteten i de kliniske forløb er dog ofte mangelfuld (1), og vejledning er ikke et entydigt begreb, idet der findes mere end 400 modeller for vejledning.

Udgangspunktet for undersøgelsen var: Hvordan oplevede de sygeplejestuderende vejledning i deres kliniske forløb? Empirien er indsamlet vha. et fokusgruppeinterview med fire modul 4-sygeplejestuderende (begge køn i alderen 23-53 år) på egen afdeling. Der fremkom fire temaer: ”den kontinuitetsløse vejledning”, ”den retningsløse vejledning”, ”at blive taget sig af” og ”at være en byrde”. Her præsenteres de to første temaer.

Den kontinuitetsløse vejledning

Oplevelsen af vejledning kædes sammen med tilknytningen til vejlederen. Hovedparten af de studerende oplevede ikke at have en fast vejleder på grund af sygdom, skiftende vagter m.m. Når de hele tiden fik en ny vejleder eller en ny person at følge, oplevede de ikke at have modtaget vejledning. Vejledning skaber stabilitet, men ved kontinuitetsløs vejledning, dvs. når de sygeplejestuderende ikke har en fast vejleder i en længere periode, oplever de, at det er ”svært at bygge videre på noget”, og de bliver mindre opsøgende i forhold til egen læring.

Den retningsløse vejledning

Vejlederen skal ifølge de studerende bidrage til vejledning som værende en proces ved at sikre sig, at de studerende er i ”den rigtige retning”. Uden en fast vejleder oplever de, at vejledningen bliver retningsløs, ”etaper af intet”. Uden en fast vejleder til at vise den rigtige retning har de en gennemgående følelse af uklarhed jf. udsagnet ”at rende rundt i tåge” og ”at famle i blinde”. Én studerende gav udtryk for glæde ved at have haft den samme vejleder i hele sit kliniske forløb. Hun oplevede det som positivt at have en konstant retning mod læringsmålene, og at vejlederen gjorde det tydeligt, hvad hun forlangte af hende.

Dybere forståelse af oplevelsen

Overordnet bidrager undersøgelsen med en dybere forståelse af, hvordan de studerende oplever selve vejledningen og betydningen af den. Bud på implikationer til de kliniske forløb er at gøre vejledning til et fælles anliggende ved at udarbejde en samarbejdsaftale. Indholdet kan være: Hvilke personer er ansvarlige for opfølgning og vurdering af forløbet? Og hvad skal der læres? (2). Desuden kan en effektiv og refleksiv vejledningssamtale på 15-30 minutter være nyttig (3).

I vejledningssamtalen sætter parterne fokus på faget, sagen og målet. Mulige bud ud fra egen undersøgelse er, at vejleder kan spørge: ”Hvorfor handlede du, som du gjorde? Hvordan hænger det sammen med det, du har læst? Hvor befinder du dig i forhold til dine læringsmål?”
Samtalen skal indeholde både ris og ros. Vejledningssamtalen og samarbejdsaftalen kan forhåbentlig bidrage til, at de studerende oplever en kontinuerlig vejledning, der skaber tryghed og er en proces med retning mod deres mål.

Karina Ploug Frandsen, sygeplejerske, stud.cur.; franz2103@hotmail.com

Litteratur

  1. Implement Consulting Group. Kompleks fremtid og refleksive sundhedsprofessionelle. Om videreudvikling og forbedring af sundhedsuddannelserne. Afrapportering af Sundhedskartellets uddannelsesprojekt; 2014.
  2. Rasmussen SP. En undersøgelse af sygeplejestuderendes trivsel i praktikuddannelse i en hospitalsafdeling og betydningen heraf i forhold til frafald. Ph.d.-afhandling. Det Humanistiske Fakultet; 2010.
  3. Scheel LS. Refleksion og intuitiv didaktik-i-handling – vejledningssamtaler i praksis. DPU Institut for Curriculumfoskning; 2007.
Emneord: 
Vejledning
Sygeplejestuderende

Studerende i praksis: Skrækhistorierne blev afkræftet

​En nervøs sygeplejestuderende bryder sammen i flere omgange, men et godt praktiksted, en nonchalant vejleder og en venlig patient ændrer billedet.

Da min første praktik i modul 4 stod for døren, var jeg så nervøs for klinikken, at jeg overvejede, om jeg overhovedet havde valgt den rigtige uddannelse. Det krævede alt mit mod og en kæmpe overvindelse at møde op den første dag på operationsgangen. Her blev jeg ret hurtigt præsenteret for min kliniske vejleder, og jeg var så nervøs, at jeg plaprede ud om, hvordan det havde været at finde operationsgangen, og hvem jeg skulle henvende mig til, at jeg bare havde været så nervøs osv., osv.

Stud-i-praksis_taare_lowMin vejleder lagde nonchalant armene over kors, lænede sig op ad dørkarmen og så indgående på mig. ”Hvad er du så nervøs for?”

Jeg kunne dårligt svare for strømmen af ord, der flød ud af min mund. ”Rooolig nu, vi finder ud af det, tag det nu bare stille og roligt,” og med de ord og hele hendes holdning vidste jeg bare, at jeg var havnet det rigtige sted.

Et par uger senere havde jeg en virkelig god oplevelse med en patient. Han viste mig så meget tiltro og tillid på trods af, at jeg ikke lagde skjul på, at jeg var helt grøn i faget. Det var min første rigtige patientkontakt, hvor jeg stod på egne ben.

Oplevelsen har gjort et kæmpe indtryk på mig, og jeg skulle jo egentlig bare være mig selv.

Senere fik jeg en hilsen fra samme patient, som havde været i ambulatoriet til en kontrol, og jeg brød grædende sammen foran min vejleder. Jeg var så taknemlig for den modtagelse og gode respons, jeg havde fået fra både afdelingen og patienterne.

Jeg har en kæmpe ydmyghed overfor det fag, jeg er trådt ind i og overfor alle i sundhedssektoren, som skaber et trygt læringsmiljø for de studerende. Det gælder ikke kun de kliniske vejledere, men også de andre sygeplejersker, som tager den studerende i deres kyndige hænder. Igennem min tid i klinikken har jeg hørt ikke så få skrækhistorier fra andre afdelinger, og jeg er sikker på, at var jeg havnet et af de steder, havde min uddannelse set helt anderledes ud. Jeg er ikke længere i tvivl om, hvor jeg hører til, og det kan jeg langt hen ad vejen takke begge mine kliniske vejledere for.

Anne Høyer Bertelsen, sygeplejestuderende på modul 4, University College Lillebælt

Er du sygeplejestuderende, og har du oplevet en situation, hvor du lærte noget af en patient, en pårørende eller en fagperson i sundhedssektoren, så skriv til os. Send din historie til jb@dsr.dk  Den må højst fylde 2.000 tegn uden mellemrum. Du får 500 kr., når din historie bliver bragt i Sygeplejersken.

Emneord: 
Vejledning

Rygsækken fyldes op i hjemmeplejen

Vejle Kommune har fuldtidsansat seks kliniske vejledere til at tage sig af de sygeplejestuderende. Det har betydet et fagligt løft i vejledningen og bedre vilkår for de studerende under deres praktik i hjemmesygeplejen

Tidligere foregik vejledning ofte mellem to borgerbesøg og med den sygeplejestuderende på passagersædet, den studerende ofte med en kø af spørgsmål, og sygeplejersken med hovedet fyldt op af sygeplejefaglige udfordringer, lægekontakter og kørelister. Det har været svært for kliniske vejledere at skulle balancere med to kasketter, og ofte blev den pædagogiske funktion overskygget af dagens travlhed og presserende opgaver, som kalder på sygeplejerskens opmærksomhed.

Efter et borgerbesøg kunne der være behov for refleksion med den studerende i bilen, men f.eks. kunne et akut nødopkald afbryde samtalen.

Vejle Kommune besluttede derfor at give den kliniske vejledning et løft, bl.a. gik kommunen i februar 2012 fra 22 sygeplejersker med klinisk vejlederfunktion til seks fuldtidsansatte kliniske vejledere, hvis hovedopgave det er at vejlede sygeplejestuderende. Målet var at styrke læringsmiljøet, så den studerende gennem et veltilrettelagt klinisk undervisningsforløb får rygsækken fyldt med sygeplejefaglig viden, nye kompetencer og meget gerne tager videre med gejst for hjemmesygeplejen.

Den nye organisering betyder, at de studerende møder ind til et planlagt klinisk praktikforløb. Første dag byder på en grundig introduktion, hvor vejlederen gennemgår modulets overordnede læringsmål, mulige studieaktiviteter, E-learning til kommunens dokumentationssystem og introduktion til det aktuelle praktiksted. På den måde føler den studerende sig fra første dag velkommen og får et godt overblik over praktikforløbet. Perioden er tilrettelagt i form af individuelle studieplaner, faste ugentlige følgedage med den kliniske vejleder, individuelle refleksioner via det virtuelle kommunikationsrum Fronter, fælles refleksion med andre sygeplejestuderende – og ikke mindst stor mulighed for at fordybe sig i sygeplejen til udvalgte borgere.

Især følgedagene opleves som en stor gevinst for de sygeplejestuderende, for den kliniske vejleder har tid til den studerende og hendes læring. Der er refleksion inden besøget hos borgeren, og efterfølgende er der endnu mere tid til fordybelse, så en studerende peger f.eks. på, at hun nu har helt styr på kompressionsbehandling, både hvordan bandagen skal lægges og teorien bag.

I den ugentlige fællesrefleksion samles en gruppe, ofte 6-7 studerende, for at reflektere over den kliniske praksis. Her deler de studerende erfaringer, holdninger, værdier, følelser og oplevelser med hinanden. Måske erkender den studerende, hvilke holdninger der er væsentlige at fastholde, ændre eller måske endda opgive.

Den kliniske vejleder kan reducere den komplekse praksis til noget håndgribeligt og overskueligt og skabe sammenhæng mellem teori og praksis.

De nye tiltag har også betydet en øget tilgang af bachelorstuderende, som har lyst til at fordybe sig i den primære sygepleje, herunder flere LbD-projekter (Learning by Developing), hvor de studerende indgår i autentiske udviklingsprojekter. Det har også betydet, at studerende fra Grønland og Schweiz har været i praktik i hjemmesygeplejen.

I dag kan de kliniske vejledere koncentrere sig fuldt ud om de studerende. Det betyder styrket kvalitet i vejledningen

Anne Holst Thomsen, sygeplejerske, klinisk vejleder, cand.cur., Område Øst, Vejle Kommune
Annette Ponikowski, sygeplejerske, klinisk vejleder, cand.cur., SD i undervisning og uddannelse, Vejle Kommune
Lisbeth Hornshøj Jensen, sygeplejerske, klinisk vejleder, cand.mag. i kultur og formidling, Vejle Kommune

Emneord: 
Undervisning
Vejledning
Hjemmesygepleje

Sklerosepatienter tilfredse med ambulante samtaler

En spørgeskemaundersøgelse blandt patienter med multipel sklerose viser, at de er tilfredse med sygeplejekonsultationerne på de særlige klinikker for denne gruppe patienter.

Forekomsten af multipel sklerose (MS) er stigende, specielt blandt kvinder, men også flere børn bliver ramt. Der er i dag omkring 12.500 mennesker med sygdommen i Danmark.

I og med at behandlingsmulighederne forbedres og tilbydes til flere patienter, lever patienterne i dag et længere og aktivt liv med deres sygdom. De har derfor et behov for støtte, information og rådgivning for at kunne mestre deres kroniske sygdom bedst muligt.

Men der var brug for flere data til at belyse, hvilke emner som på nuværende tidspunkt fylder i sygeplejekonsultationen til MS-patienter, og hvordan patienterne vægter vigtigheden af forskellige emner. Samtidig var det muligt at undersøge, hvor tilfredse patienterne overordnet er med sygeplejekonsultationerne.

Derfor valgte vi at gennemføre en landsdækkende spørgeskemaundersøgelse med deltagelse af de 14 MS-klinikker, der er i Danmark (1,2,3).

Vi uddelte et spørgeskema til patienterne med henblik på kvantitativt og anonymt at indsamle data om patienternes behov samt oplevelse af kvaliteten af de ambulante sygeplejekonsultationer. Spørgeskema blev udarbejdet ud fra gennemgang af dokumenterede emner fra 120 sygeplejejournaler. 1.157 spørgeskemaer blev uddelt til patienterne, og 844 spørgeskemaer med data blev returneret (svarprocent = 72,9).

Blandt respondenterne var 77 pct. kvinder og 23 pct. mænd, hvilket vurderes at være repræsentativt for den generelle MS-population i Danmark. Populationen repræsenterede i øvrigt et bredt spektrum hvad angår alder (18-81 år) og tid med MS-diagnose (0-31 år). 95 pct. var i sygdomsmodificerende behandling. Vores data bidrager dermed kun med begrænset viden om det ubehandlede mindretal.

Det vigtigste for de fleste patienter at tale om var sygdomsforløb, træthed, sygdomsdæmpende behandling, attak, bivirkningshåndtering, føleforstyrrelser, attak-behandling, blodprøver, træning og diagnose. Alle disse emner var scoret som ”meget vigtige” eller ”vigtige” i mere end 70 pct. af respondenterne. Blandt disse svar var der ikke nogen større overraskelser i forhold til det forventede.

Med henblik på at fange eventuelt vigtige forskelle i undergrupper af patienter undersøgte vi effekten af køn, alder og tid med MS-diagnosen. Overordnet var der ikke nogen forskel på alder, køn eller længde med sygdomsforløb.

Dette fund indikerer, at det ikke generelt er nødvendigt at skræddersy konsultationerne i forhold til disse patient-parametre. Det skal dog bemærkes, at de ældste patienter ikke uventet har øget fokus på træning, fysioterapi og vandladning, samt at de, der har haft MS-diagnosen længst, ikke uventet prioriterer samtale om diagnosen lavere.

De emner, de fleste patienter synes, der bliver talt for lidt om, er: vitaminer, kost, seksualitet, vægt, psykolog, netværk, medicin i øvrigt, humør/depression, egen læge og søvn. Undersøgelsen identificerede, hvad der fylder i konsultationerne, hvad der er vigtigst for patienterne, og hvad der tales for lidt om. Tilfredsheden med MS-sygeplejekonsultationerne er meget høj. Sammenlagt er andelen af patienter, som er meget tilfredse eller tilfredse, 99 pct.

Undersøgelsen har vist, at det, som fylder og prioriteres af patienterne, udgør en bred vifte af emner, som ikke kun er relateret til den medicinske behandling, men sygeplejesamtalen fremmer alle de faktorer, der skal til, for at øge patientens muligheder for selv at skabe et liv med størst mulig livskvalitet

Undersøgelsen bekræfter den hypotese, vi havde om, at patienterne er tilfredse og trygge ved at have kontinuerlige ambulante samtaler med sklerosesygeplejerske. Samtidig blev emner, som skal vægtes højere, defineret.

Litteratur

  1. Sørensen PS, Ravnborg M, Jønsson A, eds. Dissemineret Sklerose – en bog for patienter, pårørende og behandlere. København: Munksgaard; 2004.
  2. Bache M, Østerberg B. At være i verden med kronisk sygdom. København: Dansk Psykologisk Forlag; 2005.
  3. Sørensen PS. Diagnostik og behandling af Multipel Sklerose. Dansk Selskab for forskning i Multipel Sclerose/STOUT 2005.
Emneord: 
Neurologi
Mestring
Vejledning

Sundhedsplejersketelefon giver tilfredse forældre

Småbørnsforældre i Region Midtjylland har stor nytte af Sundhedsplejersketelefonen, viser undersøgelse.

I det seneste årti er indlæggelseslængden i forbindelse med fødsel faldet markant. I Region Midtjylland tilbydes førstegangsforældre indlæggelse i 48 timer, og flergangsforældre tilbydes ophold på fødestedet i 2-6 timer i forbindelse med en ukompliceret fødsel.

Ressourcer til fødsels- og familieforberedelse er minimeret, og tidlige barselbesøg fra fødestederne udføres kun sporadisk. Overgangen i patientforløbet fra fødestedet i det regionale regi til sundhedsplejen i det kommunale regi er for mange familier udfordrende, og det er også velbeskrevet, at tidlig kontakt mellem sundhedsplejersken og den nybagte familie kan forebygge sundhedsproblemer (1).

Telefonrådgivning har vist sig at være et godt og billigt supplement til oplysningsarbejde (2). Ud over at kunne supplere sundhedsarbejdet hos nybagte forældre er der med en rådgivningstelefon også mulighed for, at forældre generelt kan komme i kontakt med en sundhedsplejerske uden for deres egen sundhedsplejerskes og læges normale åbningstid.

I 2008 etablerede man på forsøgsbasis i Region Midtjylland en sundhedsplejersketelefon som den første sundhedsaftale på børneområdet mellem Region Midtjylland og alle regionens kommuner, bortset fra Århus Kommune, der har sin egen selvstændige sundhedsplejersketelefon. Telefonen bemandes på skift af 16 sundhedsplejersker med varierende, men betydelig erfaring inden for børneområdet. En ledende sundhedsplejerske er ansat til at koordinere telefonen, der er forankret i Odder Kommune og er åben fredag, lørdag og søndag samt på helligdage fra kl. 17-20.

Der registreres årligt ca. 1.500 opkald med gennemsnitlig 11 opkald pr. telefonvagt. Efter en toårs forsøgsperiode blev der gennemført en brugerundersøgelse for at undersøge forældrenes tilfredshed med Sundhedsplejersketelefonen samt for at undersøge, om rådgivningen nedsætter antallet af akutte henvendelser til sygehussystemet i form af kontakt til vagtlægeordningen og/eller skadestuen.

Materialer og metode

Undersøgelsen er deskriptiv og indeholder information om alle kontakter til Sundhedsplejersketelefonen i Region Midtjylland i november 2009. Alle, der kontaktede telefonen i nævnte måned, blev spurgt, om de ønskede at deltage i en spørgeskemaundersøgelse, som handlede om deres kontakt til Sundhedsplejersketelefonen.

Spørgeskemaundersøgelsen blev gennemført i januar 2010. Spørgeskemaet blev oprettet i det elektroniske spørgeskemaprogram SurveyXact.

Der blev oprettet validering på svarkategorierne for at undgå tastefejl. Et invitationsbrev blev sendt til de brugere, der havde accepteret, at deltage i undersøgelsen. En personlig kode blev medsendt til hver enkelt bruger som aktiveringsnøgle til det elektroniske spørgeskema. Adgangen til spørgeskemaet blev placeret via et link på Sundhedsplejersketelefonens hjemmeside. I det elektroniske spørgeskemaprogram er det muligt at identificere, hvilke aktiveringskoder der er brugt til at udfylde spørgeskemaet. De, der ikke havde udfyldt deres skema, modtog en anmodning om at gennemføre besvarelsen.

Der blev maksimalt udsendt tre opfordringer med en uges interval til dem, der ikke havde besvaret deres spørgeskema.
Data blev analyseret i SurveyXact, der ud over at fungere som spørgeskemaprogram også indeholder muligheden for at analysere data på et basalt statistisk niveau.

Resultater

Der blev registreret 144 opkald til Sundhedsplejersketelefonen i Region Midtjylland i november 2009. Syv kontakter var dubletter, dvs. samme person bag opkaldene. Af de resterende 137 opkald ønskede otte ikke at deltage i undersøgelsen, og tre havde fejl i kontaktoplysningerne, der umuliggjorde identifikation af personerne.

Der blev sendt spørgeskemaer ud til 126 brugere, af dem besvarede 121 (96 pct.) spørgeskemaet. Størstedelen af brugerne er kvinder, barnets mor (92 pct.), mens mændene, barnets far, står for 8 pct. af opkaldene. Brugernes gennemsnitlige alder er 31 år, yngste bruger var 22 år og ældste 41 år. Det gennemsnitlige antal børn i familierne er 1,5.
Størstedelen af henvendelserne kom fra familier med ét barn (58 pct.). Herefter fulgte familier med to børn (32 pct.), tre børn (8 pct.) og fire børn (2 pct.). Geografisk var henvendelserne fordelt på hele regionens geografiske område med undtagelse af Århus Kommune, der har sin egen rådgivningstelefon.

Kendskab og kontakt til Sundhedsplejersketelefonen
Brugerne har primært kendskab til Sundhedsplejersketelefonen gennem sundhedsplejersken (78 pct.). Men kendskab til rådgivningstelefonen opnås også fra sygehuset (16 pct.), hos jordemoderen (10 pct.) og via omtale i aviser og pjecer (8 pct.). 6 pct. har fået kendskab til telefonen gennem venner/familie, egen læge eller på anden vis. Næsten halvdelen har tidligere kontaktet Sundhedsplejersketelefonen (46 pct.), og de fleste kontakter til telefonen handler om familiernes sidst fødte barn (95 pct.).

Brugerne oplevede, at det var nemt at komme igennem på Sundhedsplejersketelefonen (96 pct.), og at ventetiden var kort. Det gennemsnitlige antal gange, brugeren ringede for at få kontakt til sundhedsplejersken, var 1,6 gange. Kun to brugere måtte ringe flere gange end fire. Den gennemsnitlige ventetid var 1,7 minutter, hvor kun fire brugere måtte vente i mere end fem minutter. Alle på nær én (99 pct.) af dem, der kontaktede Sundhedsplejersketelefonen, synes godt om muligheden for at kunne kontakte en sundhedsplejerske på telefon i weekenden og i helligdagene, ligesom de fleste (99 pct.) ville benytte muligheden for at kontakte Sundhedsplejersketelefonen en anden gang.

89 pct. af brugerne er tilfredse med Sundhedsplejersketelefonens åbningstid i weekenden og på helligdage, færre (77 pct.) er tilfredse med den nuværende åbningstid fra 17.00-20.00.

Rådgivning og tilfredshed

Den primære årsag til, at familierne kontaktede Sundhedsplejersketelefonen, var behovet for rådgivning uden for deres egen sundhedsplejerskes træffetid (93 pct.). En mindre andel kontaktede Sundhedsplejersketelefonen, fordi de endnu ikke havde haft besøg af deres egen sundhedsplejerske (4 pct.), eller fordi de havde svært ved at modtage rådgivning fra deres egen sundhedsplejerske (3 pct.).

Brugerne oplevede generelt en høj grad af tilfredshed med den rådgivning, de modtog, når de kontaktede Sundhedsplejersketelefonen. Således var 98 pct. meget tilfredse eller tilfredse med den rådgivning, de modtog, når de kontaktede Sundhedsplejersketelefonen. Alle, der kontaktede Sundhedsplejersketelefonen, var meget tilfredse eller tilfredse med sundhedsplejerskens imødekommenhed på telefonen.

Ligeledes oplevede 98 pct. af brugerne, at sundhedsplejersken havde forståelse for det problem, de henvendte sig med. Alle brugere af Sundhedsplejersketelefonen var meget tilfredse eller tilfredse med den indbyrdes dialog, de havde haft med sundhedsplejersken på telefonen.

Behov for yderligere rådgivning

De fleste (90 pct.) oplevede, at de var mere afklarede med det problem, de henvendte sig med, efter de havde modtaget rådgivning fra Sundhedsplejersketelefonen. 64 pct. havde ikke behov for yderligere rådgivning, mens (36 pct.) modtog yderligere rådgivning efter deres kontakt til Sundhedsplejersketelefonen. Flest modtog yderligere rådgivning fra egen sundhedsplejerske (43 pct.). Dernæst blev yderligere rådgivning modtaget af egen læge (33 pct.), vagtlæge (17 pct.), sygehus/skadestue (12 pct.) og andre (19 pct.).

Under kategorien andre var det primært rådgivning modtaget på apotek, af mødregruppen og af venner. Hvis brugeren ikke havde haft mulighed for at kontakte Sundhedsplejersketelefonen, ville størstedelen søge rådgivning hos egen sundhedsplejerske (45 pct.) og vagtlægen (44 pct.), alternativt hos familie/venner (20 pct.), egen læge (17) sygehus/skadestue (3 pct.) eller andre (7 pct.).

Under kategorien andre nævnes fødeafdeling, mødregruppen, at have klaret det selv samt at kontakte patientorganisationen Forældre og Fødsel.

Diskussion

Undersøgelsen viser en meget høj grad af tilfredshed med Sundhedsplejersketelefonen i Region Midtjylland. Tilfredsheden er høj både med den faglige rådgivning og med muligheden for hurtigt at komme i kontakt med en sundhedsplejerske, dog ønsker en tredjedel af respondenterne, at åbningstiderne udvides.

Undersøgelsen indeholder de brugere, der har kontaktet Sundhedsplejersketelefonen i november 2010. Det betyder, at der kan være en overvægt af sæsonrelaterede sygdomsspørgsmål, men det vurderes ikke at have betydning for undersøgelsens konklusioner, fordi det primære formål var at undersøge brugernes tilfredshed med Sundhedsplejersketelefonen samt evt. aflastning af sygehussystemet.

Af de brugere, der kontaktede Sundhedsplejersketelefonen i perioden, deltog 96 pct. i brugerundersøgelsen, hvorfor undersøgelsen vurderes at have høj repræsentativ værdi. Det var i langt overvejende grad barnets mor, der kontaktede Sundhedsplejersketelefonen. Samme tendens ses i lignende undersøgelser fra Sverige (3), Norge (4), Holland (5) og England (6). I vores undersøgelse blev 92 pct. af opkaldene foretaget af barnets mor, og dermed var procentsatsen noget højere end i de nævnte udenlandske undersøgelser. Forskellen kan forklares med, at det i vores undersøgelse primært var familiernes sidstfødte og ofte nyfødte barn, henvendelsen til Sundhedsplejersketelefonen handlede om, og at den hyppigste årsag til kontakt til Region Midtjyllands Sundhedsplejersketelefon var spørgsmål om amning (7) (se figur 1.)

SY-2011-15-fag%20(3)

Derfor er det vigtigt, at sundhedsplejerskerne allerede i graviditeten informerer familierne om Sundhedsplejersketelefonen og ikke mindst, at de tilknyttede fødesteder i højere grad sikrer, at familierne er bekendt med tilbuddet, når de udskrives (se boks 1, citat 1).

  Boks 1. Brugercitater
  1. ”Som førstegangsfødende var det guld værd at kunne ringe. Jeg kom hjem fra hospitalet fredag og ringede allerede lørdag. Den hjælp, jeg fik, og den beroligende samtale, jeg havde med sundhedsplejersken, var en ”life-saver”.”
  2. ”Det er en rigtig god ordning. Det er nemmere at tale med sundhedsplejersken frem for en vagtlæge. Det er ofte et kort og ubrugbart svar. Hvorimod jeg oplevede, min frustration samt problemstilling blev hørt hos jeres vagtservice.”
  3. ”Åbningstiden kunne med fordel udvides et par timer i begge ender.”

Det ses af undersøgelsens resultater, at både den faglige rådgivning og ikke mindst det telekommunikationsmæssige aspekt vurderes særdeles tilfredsstillende af brugerne af Sundhedsplejersketelefonen. Størstedelen af opkaldene til Sundhedsplejersketelefonen kan afklares med umiddelbar rådgivning (64 pct.) eller med opfølgende rådgivning eller behandling i den primære sundhedssektor, hos egen sundhedsplejerske eller egen læge, hvilket betyder, at Sundhedsplejersketelefonen forebygger henvendelser til sygehussystemet (se boks 1, citat 2).

Kun en mindre del havde efter kontakt til Sundhedsplejersketelefonen behov for yderligere rådgivning i sygehussystemet hos vagtlæge eller på skadestuen. Hvis forældrene ikke havde haft mulighed for at kontakte Sundhedsplejersketelefonen, angav næsten 44 pct., at de ville have kontaktet vægtlægen, mens 2,5 pct. ville kontakte skadestuen. Det betyder, at Sundhedsplejersketelefonen er medvirkende til en mere effektiv udnyttelse af ressourcerne, således at de tilstande, der kan løses i det primære sundhedssystem, ikke uhensigtsmæssigt belaster sygehussystemet.

Næsten en tredjedel af brugerne ønskede, at Sundhedsplejersketelefonen havde længere åbningstider, hvilket der formentlig kan være en samfundsøkonomisk gevinst ved, hvis man medregner reduceringen af henvendelse til sygehussystemet (se boks 1, citat 3).

Ligeledes bør resultaterne give anledning til at overveje, om etablering af Sundhedsplejersketelefonen på hverdage kan reducere henvendelser fra småbørnsforældre til sygehussystemet samt forebygge genindlæggelser af nyfødte med ernæringsproblemer. Den forebyggende telefonrådgivning til småbørnsforældre i Region Midtjylland er en velfungerende sundhedsservice i borgerhøjde, der sikrer høj faglig rådgivning og aflaster sygehussystemet.

Litteratur

  1. Kronborg H. Tidligt ammeophør – kan det forebygges? Et forskningsprojekt i sundhedsplejens praksisfelt. Ph.d.-afhandling. Århus: Aarhus Universitet; 2006.
  2. Jensen TB. Telefonrådgivning som metode til forebyggelse og sundhedsfremme. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
  3. Wahlberg AC, Wredling R. Telephone nursing: calls and caller satisfaction. Int J Nurs Pract 1999; 5:164-70.
  4. Sørlie V, Melbye H, Norberg A. Counseling parents of children with acute illness: a task for nurses in an emergency clinic. J Pediatr Nurs 1996; 11:337-41.
  5. Bolli S, Melle GV, Laubscher B. After hours paediatric telephone triage and advice: the neuchatel experience. Eur J Pediatr 2005; 164:568-72.
  6. Goode J, Hanlon G, Luff D, O’Cathain A, Strangleman T, Greatbatch D. Male callers to NHS Direct: the assertive carer, the new dad and the reluctant patient. Health London 2004; 8:311-28.
  7. www.sundhedsplejersketelefonen.dk hvor rapporten kan hentes på http://www.sundhedsplejersketelefonen.dk/index.php?id=15
ENGLISH ABSTRACT

Maimburg RD, Kristensen IH, Sloth M. Health visitor hotline results in satisfied parents. Sygeplejersken 2011(15):62-4.

The aim of the user study was to establish whether parents who contacted the Health Visitor Hotline, were satisfied with the advice received, and whether such advice reduces the workload of the hospital system. The study respondents comprised all users who called the Health Visitor Hotline in Central Denmark Region in November 2009. 121 (96 per cent) of respondents participated in the analysis. The majority of users were women (92 per cent) and most referrals concerned the youngest child in the family concerned (95 per cent). The primary reason for contacting the Health Visitor Hotline was a need for advice outside normal health visitor office hours (93 per cent), and the majority of those contacting the Health Visitor Hotline were satisfied or very satisfied with the advice received (98 per cent).
If the Health Visitor Hotline did not exist, the majority of users would have contacted their own health visitor (45 per cent) or the on-call emergency physician (44 per cent). Hence, the health visitor-telephone advice scheme in place in
Central Denmark Region is considered well-run. The advice provides health promotion and prevention of illness in families with young children and relieves pressure on the hospital system.
 
Key words: prevention, health promotion, telephone advice, parents, health visitors.

Emneord: 
Sundhedspleje
Vejledning
Undersøgelse

Medarbejdernes kompetencer udfordres

Få timers faglig coaching om den konkrete multikomplekse opgave kan medføre radikale ændringer i positiv retning både for borgeren og medarbejderne.

Kompleksiteten i arbejdet i ældreplejen i Danmark er steget støt inden for få år. Samtidig er antallet af primærsygeplejersker reduceret, og mange opgaver både på plejecentre og i borgernes eget hjem er overtaget af kortuddannede sosu-medarbejdere.

Denne opgaveglidning er yderligere kompliceret af, at der i hospitalsbehandlingen gennem de senere år er satset på accelererede patientforløb, der medfører mere komplekse behandlings- og plejeopgaver i kommunerne, og som øger behovet for at sikre og understøtte sammenhængende borgerforløb.

Det betyder, at plejepersonale på alle niveauer skal arbejde mere målrettet med recovery, rehabilitering og træning og have blik for den forebyggende indsats.

Nye arbejdsopgaver er dermed tilført kommunernes ansvarsområder. En tiltagende del af opgaverne i ældreplejen er derfor nu multikomplekse, og frontpersonalets faglige kompetencer udfordres voldsomt.

Der stilles nye krav om mere pædagogiske samarbejdsformer, til analyse- og refleksionskompetencer og til tværfagligt samarbejde. Multikomplekse opgaver er i den aktuelle undersøgelse netop defineret ved opgaver, som rummer mange samtidige udfordringer og dilemmaer, der stiller store krav til medarbejdernes kompetencer.

Udfordringerne rummer dog samtidig et stort potentiale for kompetenceudvikling, idet der kræves specielle spidskompetencer.

Bortset fra sygeplejerskerne er plejepersonalet alle ufaglærte eller kortuddannede sosu-medarbejdere: sosu-hjælpere med et års uddannelse, primært med fokus på praktisk hjælp til ældre. En betydelig mindre gruppe har en sosu- assistentuddannelse med i alt 2,5 års uddannelse. Denne store gruppe medarbejdere er ikke i deres grunduddannelse uddannet til at varetage multikomplekse opgaver.

At vi i disse år ser en kompleksitetsforøgelse i ældreplejen, vidner en ny analyse i Jobfunktionskataloget om. Den er udarbejdet af Efteruddannelsesudvalget for det Pædagogiske Område og Social- og Sundhedsområdet (EPOS) under Undervisningsministeriet (1).

Analysen fokuserer på nogle af forandringerne i kompetencekravene til medarbejderne inden for jobområdet ældrepleje, sygepleje og sundhed i kommunalt regi. S

amlet dokumenterer analysen, hvilke jobfunktioner og arbejdsopgaver hhv. social- og sundhedshjælpere og social- og sundhedsassistenter varetager, samt hvilke kompetencekrav det medfører.

Rapporten påpeger, at der er sket en specialisering af det primærkommunale område, som betyder, at der er kommet et bredere spektrum af arbejdspladstyper, hvor både social- og sundhedshjælpere og social- og sundhedsassistenter er ansat. D

et drejer sig om rehabiliteringscentre/-afdelinger, træningscentre/-afdelinger, gerontopsykiatriske centre/afdelinger, forskellige variationer af korttidspladser, aflastningspladser og midlertidige pladser. Også her er der tale om, at den specialviden og handlekompetence, som både social- og sundhedshjælpere og social- og sundhedsassistenter skal besidde for at løse arbejdsopgaverne, er øget (1).

Større krav til medarbejderne

De multikomplekse opgaver i ældreplejen kræver veludviklede spidskompetencer, stor erfaring og stor specialviden i forbindelse med f.eks. samarbejdet med borgere med svær demens, psykiatriske lidelser, hjerneskader og genoptræningsbehov.

Desuden kræves viden om og kompetencer i kommunikation og samarbejde – både i relationen til kolleger, borgeren og dennes pårørende, da sidstnævnte naturligvis er en del af opgaveløsningen.

Følgerne af de multikomplekse opgavers karakter kan være grænseoverskridende adfærd i form af eksempelvis verbal eller fysisk vold, trusler eller seksuelle tilnærmelser, som bliver mere og mere almindelige i medarbejdernes hverdag. Disse konsekvenser fylder i statistikker over dårligt arbejdsmiljø, arbejdsskader, sygemeldinger og behovet for psykologhjælp hos frontmedarbejderne.

I tilspidsede situationer i forbindelse med sådanne multikomplekse opgaver møder jeg ofte medarbejderne, da jeg i mere end 10 år har arbejdet dels som underviser for medarbejdere på efter- og videreuddannelse, dels som freelance coach/supervisor med speciale i de multikomplekse opgaver.

Læreprocesser ved faglig coaching

I en undersøgelse udarbejdet i forbindelse med mit masterprojekt (2) modtog flere sygeplejerske- og sosu-team kortvarig faglig coaching i forbindelse med konkrete multikomplekse opgaver.

Efterfølgende deltog teammedlemmerne og deres ledere i en kvalitativ evalueringsproces, hvor en række læreprocesser blev belyst. Problemstillingen lød: Hvordan kan læreprocesser i forbindelse med faglig teamcoaching i ældreplejen beskrives og forstås? Og hvorledes kan man aktivt understøtte disse læreprocesser i forbindelse med teamcoaching? Den påstand, som jeg forfulgte i min undersøgelse, var, at få timers faglig coaching om den konkrete multikomplekse opgave kan medføre radikale ændringer i positiv retning både for borgeren og medarbejderne.

Undervejs i undersøgelsen blev en model til fremme af læreprocesserne ved faglig coaching udviklet (se tabel 1).

SY-2011-10-fag6

Modellen skal ses som en ramme, der dels skaber overblik over problemstillingens kompleksitet, dels skaber et større og mere nuanceret fælles mosaikbillede af opgaven end det billede, som hver enkelt medarbejder rummer. Modellen har vist sig anvendelig til at skabe overblik og systematik.

Samtidig matcher den de processer, der anses for centrale i erfaringsbaserede læreprocesser, nemlig konkret oplevelse, reflekterende observation, abstrakt begrebsliggørelse og aktiv eksperimentering (3).

Modellen bidrager desuden til en kollektiv faglig forståelsesramme, til udvikling af fælles faglige værktøjer og til fælles kontekstforståelse, hvilket peger i retning af kollektive læreprocesser.

På organisatorisk niveau var der i undersøgelsen tegn på bedre psykisk arbejdsmiljø i den konkrete opgaveløsning og på øget konsensus i opgaveløsningerne, både hvad angik sygeplejerske- og sosu-team.

Resultater

Det åbne interviewspørgsmål, der blev stillet til deltagerne efter faglig coaching, var:

”Har de aktuelle coachings medvirket til, at du/I efterfølgende har ændret din/jeres praksis i forhold til den konkrete borger?”

Spørgsmålet til lederne var: ”Har de aktuelle coachings medvirket til, at medarbejderne efterfølgende har ændret deres praksis i forhold til de konkrete borgere? (2).

Ud fra den foreliggende empiri fremgik det af analysen, at der dels foregik individuel læring, dels social læring, dels organisatorisk læring. Der var tydelige tegn i udsagnene fra de efterfølgende interviews på, at der på kort tid – 2 x 2,5 timers coaching – skete både kognitive, emotionelle og mentale forandringer, som førte til holdnings- og adfærdsændringer umiddelbart efter første coaching.

Det fremgik også af de foreliggende udsagn, at læring i forlængelse af de meta-refleksioner, som var foregået under den faglige coaching, udvikledes og nuanceredes i det fortløbende samarbejde med borgeren.

 Besvarelserne viste, at fra at have anskuet opgaven i et negativt og ofte håbløst lys fik medarbejderne fornyet interesse og nye kræfter til opgaven. Når medarbejderne blev klar over opgavens kompetenceudviklende potentiale, vendte engagementet tilbage, og den slumrende kreativitet i opgaveløsningen blev vakt.

Medarbejdernes faglige værktøjskasse blev udvidet på baggrund af det, Yrjo Engestrøm (4) kalder en modsætningsfyldt konfliktsituation. Undersøgelsens konklusion var, at få timers faglig coaching i forbindelse med konkrete multikomplekse opgaver i ældreplejen kan føre til mærkbare læreprocesser på flere niveauer.

Såvel individuelt som på teamniveau var læreprocesserne med til at skabe faglig sikkerhed, ændret forståelse af opgaven og tryghed i opgaveudførelsen. På det organisatoriske plan medførte coachingen ændringer i form af øget konsensus i opgaveløsningen, holdningsændringer i forhold til opgaven, og bedre indbyrdes forståelse af perspektiver på opgaven på tværs af vagter.

Perspektiver på faglig coaching

Kreativitet og modet til at eksperimentere inden for rammerne af lovgivning, regler, rammer og høj faglighed er nødvendigt, for at opgaverne med de multikomplekse tiltag kan løses på organisationsniveau i fremtiden. Der er behov for at tænke ud over normale kulturbestemte praksisrutiner og ud over sikre erfaringsbaserede handletraditioner.

Det er nødvendigt at kunne se nye muligheder i relationsarbejdet med både borger og pårørende og at turde tage utraditionelle pædagogiske metoder og redskaber i brug. For at magte løsningen af de multikomplekse opgaver er det nødvendigt, at fokus flyttes til et meta-perspektiv, som er kendetegnet ved multiple spørgsmål, tankeeksperimenter/hypotesedannelser, kompetencedialog om faglig viden, faglig kvalitet og Best Practice i forhold til bl.a. samspillet og relationsarbejdet med borgeren. Når det lykkes, løftes medarbejdernes handlekompetencer.

Det giver mening i forhold til fremtidens ældrepleje, hvor der skal udvikles redskaber, som tilgodeser behovet for både individuelle og kollektive læreprocesser, der overskrider den dominerende institutionelle tænkning. Faglig coaching kan være et af redskaberne.

Den organisatoriske læreproces er central i forhold til udvikling af de kompetencer, der er nødvendige for at magte de faglige målsætninger, kommunerne opstiller i forhold til opgaveløsning i en mere og mere kompleks ældrepleje. Løbende feedbackprocesser i faglig coaching akkommoderer sociale læreprocesser, refleksionsprocesser og problemløsningsprocesser, som giver grundlag for fortsat udvikling af målrettede handlingsprocesser og evalueringsprocesser og med yderligere læring til følge.

Herved fremkommer formentlig det, Illeris (5) kalder accelererende læreprocesser, og teamet har dermed skabt grundlag for at udvikle en kultur, hvor de til stadighed lærer at lære. På organisationsniveau er læreprocesser via faglig coaching en særdeles økonomisk overkommelig form for kompetenceudvikling og samtidig en forebyggelsesindsats mod nedslidning af medarbejdere.

Sammenligner man med de potentielle udgifter, multikomplekse opgaver fylder i statistikker over arbejdsskader, sygemeldinger og behovet for psykologhjælp hos medarbejderne, synes det som en logisk og værdiskabende fremtidig prioritering.

Bente Hangaard er dels ansat som underviser i Efter- og Videreuddannelsesafdelingen, Århus Social- og Sundhedsskole, dels som freelance faglig coach/supervisor, primært inden for ældreplejeområdet og psykiatriområdet;

Litteratur

  1. EPOS Jobfunktionskatalog. Analyse af kompetencekrav til social- og sundhedspersonalet i forhold til komplekse patientforløb i kommunerne samt forebyggelse og sundhedsfremme i hjemmeplejen m.m. København  November 2010. Argo.
  2. Hangaard B (2011). Masteropgave: Faglig coaching ved multikomplekse opgaver i ældreplejen. – hvordan kan læreprocessen beskrives og forstås? Aalborg Universitet.
  3. Kolb D (1984). Experimental Learning. Experience as the source of learning and development. Kapitlet om ”Den erfaringsbaserede læreproces”. Oversat til dansk i Knus Illeris: Tekster om læring. København. Roskilde Universitetsforlag.
  4. Engestrøm Y (1998). (1986). Den nærmeste udviklingszone som den basale kategori i pædagogisk psykologi. I Mads Hermansen (Red). Fra Læringens Horisont. Århus. Klim.
  5. Illeris K (2006). Læring. København. Roskilde Universitetsforlag.
  6. Jepsen B, Gade M, Simonsen K (2010). Coaching I Organisationer. Hans Reitzels Forlag. København.
  7. Laursen E & Stegeager N (2011). Organisatorisk læring og transfer. Under udgivelse i: Stegerager N & Laursen E (red). Organisationer i bevægelse. København: Samfundslitteratur.
English abstract

Hangaard B. Competences of the team members are challenged. Sygeplejersken 2011;(10):58-60.

The article presents the results of a study of teaching processes involving a group of nurses in eldercare. The nurses went through the teaching processes in connection with the implementation of professional coaching techniques involving handling of concrete, multi-complex tasks.
The study used open interviews of the participants and their leaders approximately 2 months after completing their coaching training. The study resulted in a model intended to support the teaching processes involved in professional coaching. Professional coaching regarding the handling of multi-complex tasks in eldercare is an easily accessible method for skills development for nursing staff at all levels.

Keywords: Nursing, eldercare, teaching processes, professional coaching, skills development.

Emneord: 
Vejledning

Sådan udviklede vi en klinisk retningslinje

Ledende oversygeplejersker fra seks lungemedicinske afdelinger har sammen udviklet en klinisk retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation.

I de senere år har der været stigende fokus på evidensbaseret sygeplejepraksis. Derfor har de ledende oversygeplejersker fra seks lungemedicinske afdelinger i Region Hovedstaden besluttet at samarbejde som en styregruppe om udviklingen af evidensbaserede kliniske retningslinjer.

Der blev sammensat en arbejdsgruppe af kliniske oversygeplejersker, udviklingssygeplejersker og én klinisk vejleder fra hver af de repræsenterede afdelinger, alle med specialekendskab og videreuddannelse på masterniveau. Vi ansatte også en projektleder – en sygeplejerske med en cand.scient.san., som havde ansvar for bl.a. koordinering, planlægning og den videnskabelige kvalitet.

Formålet var at udvikle en retningslinje i løbet af et år, og at arbejdsgruppen fremover blev i stand til at varetage opgaven selvstændigt.

I efteråret 2009 blev emnet afgrænset til: ”Ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation”.

Arbejdsgruppen afholdt et par halvdagsmøder om måneden, hvor vi opnåede enighed om definition af begreber, formål, kliniske og fokuserede spørgsmål samt afgrænsning.

Projektlederen foretog den systematiske litteratursøgning, og abstracts blev inkluderet af to personer ud fra in- og eksklusionskriterier. Alle artikler blev læst og vurderet af projektlederen og delt ud på medlemmerne, som hver gennemgik en andel af artiklerne.

Efterfølgende sammenfattede vi evidensen, diskuterede dens betydning og formulerede anbefalingerne. For at få et tværfagligt perspektiv med i udarbejdelsen af retningslinjen blev en klinisk diætist og to lungemedicinske læger inddraget som konsulenter. De blev primært brugt til at gennemgå søgestrategien, afklare tvivlsspørgsmål og bidrage med kommentarer til retningslinjen, efterhånden som udarbejdelsen skred frem.

Projektlederen forfattede retningslinjen, og arbejdsgruppen reviderede løbende de enkelte afsnit. Anbefalingerne blev afprøvet i en pilotundersøgelse, som blev afsluttet med et fokusgruppeinterview af det involverede plejepersonale, hvor muligheder og barrierer for implementering blev afdækket. I sommeren 2010 var retningslinjen klar til bedømmelse i Center for Kliniske Retningslinjer, hvor den i december blev offentliggjort.

Vi vil gerne fremhæve nogle af de anbefalinger i retningslinjen, der afviger mest fra den hidtidige viden, f.eks. at den nedre grænse for normalt BMI kan ændres til 25 mod Sundhedsstyrelsens nedre grænse på 20,5.

I det regionale ernæringsskema kan:

  • BMI under 25 udløse 1 point i sekundær screening (A-score)
  • KOL i exacerbation udløse 2 point i sekundær screening (B-score)
  • kolonnen ”vægtøgning, sengeliggende” anvendes til estimering af energi- og proteinbehov til alle KOL-patienter i ernæringsrisiko.

Styregruppens opbakning og prioritering af projektet har sikret tilstrækkelige ressourcer i form af tid, kompetenceudvikling og krav til arbejdsgruppen. Det har krævet faglige kompetencer på master- og kandidatniveau at læse og vurdere videnskabelige artikler.

Udarbejdelse af individuelle læringsmål har medvirket til at konkretisere, hvad den enkelte skulle bidrage med og have ud af processen, og var grundlag for diskussion om samarbejdet. Der blev i starten udarbejdet en tids- og handleplan, hvilket bidrog til fastholdelse af processens fremskridt, og samtidig blev processen løbende evalueret for at sikre et højt fagligt niveau.

Den kliniske retningslinje kan hentes elektronisk på cfkr.dk

Emneord: 
Kronisk sygdom
Vejledning

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer - en metode til kompetenceudvikling

Udvikling af kliniske retningslinjer kan øge den samlede kompetence blandt sygeplejersker såvel i sekundær som i primær sektor. Det kræver blot, at der findes kliniske specialister, der igangsætter og styrer tilblivelsen af retningslinjen.

Med etablering af Center for Kliniske Retningslinjer fik danske sygeplejersker i 2008 en enestående mulighed for at få kvalitetsbedømt kliniske retningslinjer. Centret samler, organiserer og vurderer viden, der er produceret af andre. Målet er at fastslå, hvad der kan regnes for sikker, kvalificeret viden til brug for beslutningstagere, forskere, udviklere og ikke mindst praktikere og patienter i hele det danske sundhedsvæsen (1).

En klinisk retningslinje skal understøtte daglige kliniske beslutninger. Derfor skal den være baseret på forskning af høj kvalitet, og den skal have gennemgået en intern og ekstern bedømmelsesproces, der sikrer, at kvaliteten er i orden både metodisk og fagligt (2).

Ved udvikling af kliniske retningslinjer kan man vælge to forskellige tilgange, en top-down tilgang eller bottom-up tilgang. Ved en top-down tilgang vil man fra praksis indsende emner, som man ønsker at få udviklet kliniske retningslinjer om. Denne tilgang er blandt andet valgt af Nurses Associtaion of Ontario (3). De har oprettet et råd, der vælger og prioriterer mellem de indsendte emner, og derefter sammensætter de en gruppe af personer, der har de fornødne ekspertiser til at påtage sig opgaven.

I Danmark har vi valgt en bottom-up tilgang. Det vil sige, at det er praksis, der definerer emner, prioriterer og udarbejder de kliniske retningslinjer. Prioriteringer foregår via de ressourcer (tid og kompetencer), man lokalt er villig til og har mulighed for at afsætte til arbejdet.

Ved at vælge bottom-up metoden var vi fuldt ud klar over, at vi valgte den lange og besværlige vej, men vi har også den overbevisning, at det er den vej, der i sidste instans øger kompetencerne mest og bedst hos personalet i praksis. Endvidere er vi overbeviste om, at netop denne tilgang har åbnet mulighed for curriculumudvikling (læseplansudvikling) i bacheloruddannelsen og i de videregående uddannelser. Det er dette, der vil blive beskrevet og argumenteret for i denne artikel.

Da det er et stort arbejde at udvikle en klinisk retningslinje, og da det forudsætter god metodemæssig indsigt, er det uhensigtsmæssigt, at hvert hospital eller hver kommune udarbejder kliniske retningslinjer om samme emne. Netop det var hele grundlaget for at etablere Center for Kliniske Retningslinjer.

Hvis hver hospitalsenhed blot påtog sig at udvikle én klinisk retningslinje årligt, og hvis en gruppe kommuner eller University Colleges gjorde det samme, ville der hurtigt være en stor fælles vidensbase, alle kunne trække på.
 

Fra forskning til klinisk praksis

Der publiceres hvert år et stort antal videnskabelige artikler, som det er vanskeligt som praktisk sygeplejerske at holde sig ajour med. Mængden er simpelthen for stor, og det vil kræve for meget oversættelsesarbejde bogstaveligt og organisatorisk. Det er nødvendigt at omsætte den viden, der publiceres i videnskabelige artikler til anbefalinger for handling i klinisk praksis. Det er den rolle, kliniske retningslinjer har.

Det er derfor aktuelt at beskæftige sig med, om det er muligt at dele viden inden for sundhedsvæsenet. Det skal forstås således, at har man identificeret et relevant klinisk problem, fundet relevant litteratur, analyseret litteraturen og draget konklusioner, ville det være ressourcebesparende, at andre ikke skal gennem samme proces, hvis de står med den samme kliniske problemstilling (se figur 1)

SY-2011-06-alt%20(4)Praksis og kliniske beslutninger skal i videst mulig udstrækning baseres på evidens og dermed forskning. I nogle situationer kan forskningsresultaterne omsættes direkte til kliniske beslutninger, men forskning kan også handle om områder i den kliniske beslutningsproces, der ikke egner sig som grundlag for en klinisk retningslinje.

Det kan f.eks. være forskning om, hvordan man etablerer en relation til en patient, indhold i omsorg eller menneskelige reaktioner på sygdom. Alt sammen viden, der er væsentlig, når man skal træffe beslutninger sammen med patienter. Derfor går der en pil direkte fra forskning til kliniske beslutninger.

En del forskning forudsætter oversættelse og omsætning til anbefalinger, før den kan lette dagligdagen for klinikere i praksis, eller man kan sammenskrive den viden, der eksisterer på et område. Derfor går der en pil fra forskning til kliniske retningslinjer og videre til kliniske beslutninger.

En del forskning, især medicinsk, men også forskning med fokus på sygepleje, peger på, at kliniske retningslinjer opkvalificerer kliniske beslutninger og reducerer variation, hvorved patienterne modtager
sundhedsydelser af højere kvalitet (5,6).
 

Udvikling af personalets kompetencer

Det kræver faglig indsigt og metodisk kendskab at udvikle en klinisk retningslinje. Da kliniske retningslinjer er en sammenskrivning af den forskningsbaserede viden, der findes på et område, må man nødvendigvis være i stand til at læse videnskabelige artikler for at kunne udvikle en klinisk retningslinje.

Idéen til etablering af Center for Kliniske Retningslinjer blev født af dokumentationsrådet i Dansk Sygeplejeselskab, www.dasys.dk.

Initiativet blev hurtigt bakket op af hovedparten af chefsygeplejerskerne og sygeplejedirektørerne i Danmark. Dels fordi de så nødvendigheden af kliniske retningslinjer af høj metodisk og faglig kvalitet, dels fordi der som strategi for udvikling af kliniske retningslinjer blev valgt en bottom-up tilgang.

Dvs. at idéerne til relevante områder skal fostres i klinisk praksis, og kunnen og færdighed i at udarbejde retningslinjer skal understøttes af muligheder for kompetenceudvikling.

De arbejdsgrupper, der skal forestå arbejdet, skal bestå af sygeplejespecialister og menige sygeplejersker for både at tilgodese metodiske krav og kravet om relevans for praksis. Derudover vil udvikling af kliniske retningslinjer lokalt på sygehusene stimulere til videndeling på tværs af landet. Ikke mindst vil de øge personalets samlede kompetencer i forhold til at inddrage forskningsresultater, og dermed evidens, som grundlag for klinisk praksis, se figur 1.

Når forskningsresultater skal oversættes til handling i klinisk praksis, er arbejdet overskueligt, hvis man udelukkende finder fem resultater, der alle peger samme vej. Men sådan er virkeligheden sjældent. Nogle undersøgelser vil vise, at en handling er positiv, andre, at den måske ikke har nogen effekt eller er direkte skadelig.

Spørgsmålet er så, hvordan man fortolker sådanne fund. Det er desværre ikke så simpelt, at hvis tre ud af fem er positive, så vælger vi handlingen. I det tilfælde er man nødt til at kende til teori om, hvordan man kan poole resultater, sammenskrive og drage konklusioner, men man er også nødt til at kunne forholde sig til, om handlingen faktisk er gennemførlig i praksis, og om den vil kunne accepteres af patienterne.
 

At skabe god klinisk praksis

Faglig ledelse handler om at skabe resultater, at skabe en kultur, der kan og vil skabe disse resultater og at overvåge, at resultaterne nås (7). Kort sagt drejer ledelse sig om at skabe muligheder for, at forandringsprocesser kan finde sted og at følge, hvorvidt disse forandringer er med til at skabe bedre resultater.

Basissygeplejersker skal i daglig klinisk praksis lede og organisere samarbejdet med patienten, eventuelle hjælpegrupper og kollegaer. Målet er at skabe muligheder for, at der i det nære samarbejde kan vælges og leveres sundhedsfaglige ydelser af høj faglig kvalitet.

Det forudsætter, at basissygeplejersken skal holde sig fagligt ajour, ved, hvor der kan hentes supervision og vejledning ved behov, og kan analysere de komplekse kliniske problemstillinger, som dagens patienter ofte frembyder. Der er her tale om kompetencer, som skal trænes i praksis. Udvikler man disse kompetencer i forbindelse med en klinisk situation, kan de overføres på andre kliniske situationer.

Som det fremgår af figur 1, trænes netop disse kompetencer, når man skal identificere en klinisk problemstilling som grundlag for en klinisk retningslinje. Det anbefales, at målgruppen (personalet og ideelt set også patienterne) deltager i udviklingen af en klinisk retningslinje (2).

På centrets kurser om udvikling af kliniske retningslinjer er der to områder, der altid volder problemer. Det første er identificering af relevante kliniske problemstillinger for en klinisk retningslinje. Ofte er problemstillingerne for bredt formulerede, eller der mangler forankring i eller henvisning til relevante begreber og definitioner.

Dette resulterer i meget bredt formulerede, fokuserede spørgsmål, som reelt ikke kan anvendes som baggrund for en systematisk litteratursøgning.

F.eks. kan et fokuseret spørgsmål indeholde følgende formulering: ”… at øge patienternes ernæringsmæssige tilstand …”, det kan lyde meget besnærende og præcist, men hvad er det, man reelt vil? Det første spørgsmål er, mener man ernæringstilstand eller resultatet, som følger af påvirket ernæringstilstand?

Ernæringstilstand kan nemlig måles og vurderes ved hjælp af antropometriske parametre (vægt, højde, overarmsomkreds etc.), imunologiske parametre (leucocytter), hypersensibilitetstest eller forekomst af plasmaproteiner (albumin, præalbumin) eller bioimpedansmåling af kroppens sammensætning af muskler, knogler, fedt og vand. Er det derimod resultat af, at ernæringstilstanden er påvirket, så bliver målene anderledes, f.eks. nedsat funktionsniveau, nedsat muskelkraft, øget forekomst af infektioner, nedsat sårheling etc.

For at kunne gennemskue dette skal man have læst sig ind på den eksisterende viden på feltet, have kendskab til basale begreber inden for emnet og kunne identificere årsagssammenhænge. Det betyder, man må vide, hvad man aktuelt ved på området. Alene denne proces vil øge kompetencer i praksis både med hensyn til præcisering af eget fag, hvad faget reelt beskæftiger sig med og kan udrette, og hvilken viden der faktisk eksisterer.

Der er ingen tvivl om, at man skal være klinisk specialist for at kunne påtage sig at lede arbejdet med at udvikle en klinisk retningslinje, men også at det er en stor udfordring for kliniske specialister at igangsætte og vedligeholde processer, hvor de øvrige medarbejdere stimuleres til at reflektere over egen handling.

I det ligger alle forudsætninger for, at arbejdet kan blive en positiv forandrings- og udviklingsproces og et kompetenceløft.
 

Metoden skal ind med modermælken

Udgangspunktet for etablering og placering af centret baserer sig på nødvendigheden af en universitær tilknytning for at sikre en høj metodemæssig standard. Men metoden til at udvikle kliniske retningslinjer skal ind med modermælken og skal kontinuerligt udfordres og udvikles.

Uden bottom-up tilgangen havde det ikke været muligt at integrere fagområdet i bacheloruddannelsen. Alle landets syv University Colleges er medlemmer af centret. Med medlemskabet har de aktivt tilkendegivet stor faglig interesse i at lade kliniske retningslinjer indgå i curriculumudviklingen. Fra centret forventer vi os rigtig meget af dette samarbejde. Målet er, at enhver nyuddannet sygeplejerske både fagligt og metodisk har indsigt i udvikling af kliniske retningslinjer og ydermere anerkender vigtigheden af, at handlinger i praksis er baseret på den bedst tilgængelige viden.

Netop derfor er et tæt samarbejde med University Colleges af stor vigtighed, ligesom placeringen af centret i universitært regi muliggør den samme integration på master- og kandidatuddannelser og ved gennemførelse af ph.d.-forløb.
 

En disciplin for flere

I centret er vi fortsat overbeviste om, at den valgte bottom-up tilgang er den, der gavner faget bedst på længere sigt. Ved de mange kontakter, vi har med sygeplejersker enten på kurserne eller ved de daglige henvendelser om vejledning, kan det konstateres, at kompetencerne øges, og bevidstheden skærpes om, hvad der er god klinisk praksis i konkrete situationer.

Selvom udvikling af kliniske retningslinjer kræver faglig og metodisk kunnen, skal det ikke være en elitær disciplin for de ganske få, men en disciplin for flere.

Ulempen er, at det tager tid at få udviklet de kompetencer, der er nødvendige for at kunne udarbejde kliniske retningslinjer. Men efterhånden som disse kompetencer udvikles, kommer de ikke kun til anvendelse i forbindelse med udarbejdelse af kliniske retningslinjer, men ved alt udviklingsarbejde. Derfor er vi sikre på, at vi om føje år vil se, at der er sket et generelt kompetenceløft og samtidig rigtig mange kliniske retningslinjer i sygepleje, som samlet kan understøtte den gode kliniske praksis og gavne patienterne.

Preben Ulrich Pedersen er lektor på Center for Kliniske Retningslinjer, Århus; pup@kliniske retningslinjer.dk

Vibeke Krøll er chefsygeplejerske på Århus Universitetshospital Skejby.

Litteratur

  1. Statusdokument for Center for Kliniske Retningslinjer – Nationalt Clearinghouse for Sygepleje. 2009. 
  2. The AGREE Collaboration. AGREE instrument. 2001. 
  3. Registered Nurses’ Association of Ontario 
  4. Pedersen PU. Kliniske retningslinjer som udviklingsredskab for sygeplejespecialister. I Sundhedsfaglig ledelse, ed. Lisbeth Uhrenfeldt, Erik Elgaard Sørensen. København: Gads Forlag; 2011.
  5. Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, Maclennan G, Ramsay C, Fraser C et al. Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966-1998. J Gen Intern Med 2006 Feb;21 Suppl 2:S14-S20.
  6. Thomas LH, McColl E, Cullum N, Rousseau N, Soutter J, Steen N. Effect of clinical guidelines in nursing, midwifery, and the therapies: a systematic review of evaluations. Qual Health Care 1998 Dec;7(4):183-91.
  7. Krøll V. Le-del-se. Om faglig ledelse i og af sygepleje. Klinisk Sygepleje 2004;18;2:45-9. 
English abstract

Drafting clinical guidelines – a method for developing skills. Pedersen PU, Poulsby Krøll V. Sygeplejersken 2011;(6):58-60.

The public demands an efficacious health service. This means clinical decisions must exhibit high quality and be based in research. This article presents a model for describing the relationship between research, clinical guidelines, clinical decisionmaking and skills development. Operationalising research results to underpinning clinical decisions is a difficult process. This requires an ongoing development of the personnel's skills concerning the identification of relevant clinical issues, searching and reviewing the literature, and applying the results to clinical practice. The development of clinical guidelines can therefore be used as a means of skills development, for both practising nurses, students in the country's university colleges, clinical development nurses and instructors.

Key words: Clinical guidelines, skills development, clinical decision making.

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Forskning
Kvalitet
Vejledning

Ætylenoxidallergi giver problemer ved anæstesi

En patient skal have foretaget et mindre indgreb, men lider af ætylenoxidallergi. Det sætter anæstesisygeplejersken på noget af en opgave. Artiklen indeholder gode råd til andre, der måtte møde en patient med en tilsvarende allergi.

Ætylenoxid er en gasart, som sterile varer og udstyr til engangsbrug steriliseres med. Udstyret indeholder bl.a. plastik. Gasarten findes i ca. 80 pct. af det sterile sortiment på operationsgangen. Den har tidligere været anvendt som bl.a. skadedyrsbekæmpelse. Indånding af ætylenoxid kan give lungeødem, øjenirritation, lever- og nyreskader kan forekomme, og det er kræftfremkaldende.

Jeg erfarede, at ætylenoxid næsten er umuligt at komme uden om ved brug af sterilt engangsudstyr, og da allergi forekommer uhyre sjældent, er det meget lidt, der er skrevet om denne allergiform. I vores tilfælde var der tale om en patient, der fik anafylaktisk shock ved tidligere anæstesi. Fra allergiklinikken var ætylenoxid beskrevet som udløsende faktor.

Patienten skulle have foretaget et forholdsvis lille og ukompliceret indgreb, men samtidig et indgreb, som ikke kunne udsættes for længe eller helt undgås. Jeg kortlagde, hvad der kunne tænkes at skulle bruges af utensilier under anæstesien og i tilfælde af komplikationer undervejs eller i efterforløbet.

Det var en ny og anderledes opgave, der skulle løses, og alt skulle være i orden, inden patienten kunne indkaldes til operation. Jeg gennemgik alle utensilier for at se efter det lille symbol, der angiver måden, hvorpå det er steriliseret. Jeg erfarede i denne søgen, at utensilier også steriliseres med gammabestråling, altså røntgenstråler eller damp, men at ting, der indeholder plastik, ikke kan tåle dampsterilisering pga. de høje varmegrader. Gammabestråling har den virkning på bl.a. plastik, at det sætter ældningsprocessen i gang, dvs. at materialer, der indeholder plastik, mørnes hurtigere, derved er holdbarheden kortere. Firmaerne vil derfor ikke kunne garantere udløbsdatoen.

Konklusionen blev, at det måtte være gammabestråling, der skulle anvendes til de utensilier, vi skulle bruge. Næste skridt var at finde ud af, hvordan man fremskaffer utensilier, der ikke har været i forbindelse med ætylenoxid, og hvordan disse i stedet bliver steriliseret med gammastråler.

Jeg kontaktede de leverandører, som normalt leverer varer til os, for at undersøge, om deres varer kunne leveres steriliseret med gammastråler. Det var en overraskelse at erfare, at mange firmaer enten slet ikke ville eller kunne være behjælpelige med at løse den opgave. De må ikke sælge deres utensilier usteriliserede, så de ikke lever op til firmaets standarder, fordi firmaerne er bange for at blive sagsøgt, hvis patienten skulle få komplikationer som følge af, at utensilierne er steriliseret ved en anden metode.

Det gjorde, at jeg måtte finde frem til firmaer, der kendte til problematikken, og som vil have mulighed for at hjælpe. I samarbejde med firmaet Codan Deha fandt vi ud af, at det også er muligt at anvende utensilier, der er meget tæt på udløbsdatoen. Ætylenoxidkoncentrationen aftager nemlig over tid. Vi fik leveret varer fra lagre, hvor varerne var så tæt på udløbsdatoen som muligt, resten blev gammabestrålet.

Codan Deha har gammaanlæg, som kan sterilisere utensilier, så ætylenoxid kan undgås. Der er regler om, at alle utensilier, som ikke er blevet brugt under indgrebet eller under indlæggelsen, skal kasseres. Som beskrevet medfører gammabestrålingen, at mørningsprocessen starter tidligere. Det bevirker, at firmaet ikke kan garantere holdbarheden, derfor skal utensilierne kasseres.

Alle varer, som blev steriliseret med gammastråler i stedet for ætylenoxid, blev leveret med patientens navn og cpr-nummer, så der ikke var tvivl om, hvem det skulle anvendes til. Alt indeholdende plastik, som er gammabestrålet, skal kasseres, når patienten udskrives.

Det koster tid, penge og ressourcer at have patienter med denne form for allergi, men arbejdet har givet megen ny viden.
Hvis du/I nogensinde skulle komme i denne situation, så start forberedelserne i god tid, for det tager lang tid at få det hele på plads.

Mette Skriver er specialeansvarlig i neuroanæstesi på Glostrup Hospital; mesk@glo.regionh.dk

Emneord: 
Anæstesi
Vejledning