Kvalitetssikring i sygeplejen – en aktuel status

To pionerer beskæftiget med kvalitetsarbejde inden for sygeplejen beskriver de første spæde skridt, de var med til at tage for 30 år siden, og hvordan kvalitetsarbejdet nu metodisk er blevet styrket ved indførelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer og tværfaglige pakkeforløb. Arbejdet pågår fortsat, idet der hele tiden rejses nye spørgsmål. Den metodiske tilgang har ikke været ukompliceret, og udvikling af metoder til måling af kvaliteten af alle sygeplejens facetter pågår stadig.
Resumé

Sundhedsvæsenet skal være velfungerende, effektivt og tilbyde let og lige adgang til behandling af høj kvalitet på tværs af sektorer. Det blev understreget i Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet 2015-2018. Programmet er en fortsættelse af intentionerne i det program, som blev lanceret for 30 år siden, og som sygeplejersker bidrog konstruktivt til at implementere.

Formålet med denne artikel er at fortælle om de initiativer, der gik forud for, at Dansk Sygeplejeråd i 1980erne og 1990erne gjorde kvalitetssikring til et prioriteringsområde i den faglige udvikling, og hvordan status i sygeplejen er aktuelt. Selv om kvalitetssikring blev lanceret for mere end 30 år siden, er det først i de seneste år, beskrivelse og vurdering af kvalitet i sygepleje reelt har kunnet finde sted på en metodisk og fagligt velfunderet baggrund.

Det er en hjørnesten i det danske velfærdssamfund, at vores fælles sundhedsvæsen er velfungerende, effektivt og tilbyder let og lige adgang til behandling af høj kvalitet i hele landet. Det blev understreget i Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet 2015-2018, som i 2015 blev lanceret af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (1).

Programmet er en fortsættelse af intentionerne i det program, der blev lanceret for 30 år siden, og som sygeplejersker bidrog konstruktivt til at implementere. Formålet med denne artikel er at beskrive nogle af de initiativer, Dansk Sygeplejeråd tog i 1980erne og 1990erne, da man gjorde kvalitetssikring til et prioriteringsområde i den faglige udvikling.

Med inspiration fra WHO i Europa (WHO/EURO) og en sjælden bred enighed mellem danske sundhedsmyndigheder og de faglige organisationer blev der implementeret en metode til kvalitetssikring, som til forveksling ligner den metode, som er skitseret i det nye nationale Kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018.

Vi vil samtidigt beskrive, hvordan danske sygeplejersker har arbejdet på at gøre sig parate til at honorere kravene til at kunne indgå i og fortsat udvikle kvaliteten af sundhedsydelser. Selvom kvalitetssikring blev lanceret for mere end 30 år siden, og forberedelserne til at indgå i dette arbejde begyndte endnu tidligere, er det måske først i de seneste år, beskrivelse og vurdering af kvalitet i sygepleje reelt har kunnet finde sted på en metodisk velfunderet baggrund.

Kvalitetsudvikling i europæisk perspektiv

Kvalitetsudvikling opstod ikke ud af ingenting. I Europa var det først og fremmest WHO’s regionale kontor i København, der spillede en vigtig rolle mht. at udvikle og implementere metoder til beskrivelse af og måling af kvalitet i sundhedsvæsenet i hele den europæiske region.

Citat fra artiklen

"Det var et ambitiøst mål og udtryk for en helt ny verdensorden med en solidaritet og enighed, som hidtil havde været ukendt"

Men for at forstå baggrunden for at iværksætte kvalitetssikring og en lang række andre aktiviteter på sundhedsområdet, skal vi tilbage til 1978, hvor en næsten legendarisk WHO-konference fandt sted i Alma Ata i Kasakhstan i det nu tidligere Sovjetunionen. På denne konference tiltrådte alle landes regeringer den såkaldte Alma Ata Deklaration.

Deklarationen er en hensigtserklæring, hvor WHO og alle landes regeringer lovede at arbejde for, at alle borgere i verden i år 2000 skulle have nået et sundhedsniveau, som ville sætte dem i stand til at leve et socialt og økonomisk produktivt liv. Det var et ambitiøst mål og udtryk for en helt ny verdensorden med en solidaritet og enighed, som hidtil havde været ukendt.

For at nå det ambitiøse mål udformede WHO’s europæiske region et dokument med 38 sundhedsmål, som beskriver, hvad hvert enkelt land bør gøre for at nå WHO´s ambitiøse mål (2).

Sats på alle mål

Dansk Sygeplejeråd ydede det første bidrag til processen ved at levere en dansk oversættelse af hele WHO-dokumentet, ”Mål for Sundhed for Alle”, som blev publiceret i 1985 (3). Ideen var, at hvis man satsede på alle mål, ville man nå langt i bestræbelserne på at sikre et godt liv for alle borgere i Europa. Ikke dermed sagt, at hvert land skulle satse på alle mål på en gang, men at alle politikere og sundhedsprofessionelle skulle prioritere et eller flere mål og arbejde for at gennemføre det eller disse.

Et af målene i dokumentet vedrører specifikt kvalitetssikring. Med dette mål pålægges hvert land i den europæiske region at ”etablere metoder og procedurer til systematisk kontrol af kvaliteten af den behandling og pleje, som gives til patienterne, ved at gøre vurdering og regulering til en fast del af det professionelle sundhedspersonales regelmæssige aktiviteter, og give alt sundhedspersonale uddannelse i kvalitetssikring (3)”.

På vej mod kvalitetssikring

Allerede før Alma Ata-konferencen fandt sted i 1978, indså den daværende leder af sygeplejeafdelingen i WHO/EURO, dr. Dorothy Hall, at for at nå at leve op til målene i sundhedsplanen ”Sundhed for alle” var det nødvendigt at synliggøre sygeplejens bidrag til den overordnede sundhedsplan.

I 1974 udkom dokumentet ”A position Paper on Nursing”, hvor Hall beskrev nogle af de ændringer, som man måtte forholde sig til for at ændre sygeplejepraksis (4). Der var behov for en radikal ændring af sygeplejepraksis, som på det tidspunkt var præget af rutiner, ritualer og procedurer (4).

Uddannelse baseret kun på erfaringer

Hall pegede på et grundlæggende problem inden for europæisk sygepleje: Den hospitalsbaserede sygeplejerskeuddannelse. Den betød, at europæiske sygeplejersker hovedsagelig fik deres uddannelse samtidig med, at de arbejdede på forskellige hospitalsafdelinger. Eleverne blev oplært i de praktiske færdigheder, som tidligere sygeplejersker var oplært i. Det var en praksis baseret på erfaringer og ikke på viden.

Citat fra artiklen

"Eleverne blev oplært i de praktiske færdigheder, som tidligere sygeplejersker var oplært i. Det var en praksis baseret på erfaringer og ikke på viden."

I USA og Canada var udviklingen gået en anden vej. Her var sygeplejerskeuddannelsen allerede i 1950erne blevet en akademisk uddannelse, hvor den teoretiske uddannelse foregik på universiteterne. Det betød, at de studerende udover de specifikke sygeplejefag også blev undervist i, hvordan man tilegner sig viden gennem forskning, og hvordan man omsætter teori til praksis, ligesom der blev undervist i forskningsmetoder.

Det var konsekvenserne af de to uddannelsessystemer, som Hall beskrev i sit dokument ”Position Paper on Nursing”, hvor hun påpegede, at de hospitalsbaserede uddannelser havde skilt praksis fra den problemløsende metode, hvilket havde medført, at sygeplejepraksis havde udviklet sig til at løse opgaver, der var baseret på rutiner og procedurer. I et større perspektiv havde det skabt uklarhed om sygeplejens rolle og funktioner i samfundet og fagets afgrænsninger til andre faggrupper.

Sygepleje som selvstændig akademisk disciplin

Hall anfører, at selv inden for WHO antog sygeplejen en mere og mere diskret plads (5). Universitetstilknytning var et led i bestræbelserne på at gøre sygepleje til en selvstændig akademisk disciplin med autonomi for egen praksis. Med dette fulgte også, at sygeplejersker skulle have kompetencer til selvstændigt at udføre vurderinger af patientens tilstand og behov for pleje, fastsætte mål for plejen, vælge handlinger og evaluere resultatet – dvs. sygeplejeprocessen. Det var et klart brud med den hidtidige tradition i Danmark.

Det var på denne baggrund, Hall i 1974 planlagde et internationalt beskrivende multicenter- sygeplejestudie (5). Intentionen med WHO’s sygeplejestudie var at dreje udviklingen i sygeplejen fra at være opgaveorienteret (task-oriented) til en sygeplejepraksis, som tager udgangspunktet i den enkelte patient (individual-oriented). Midlet til at nå denne ændring skulle være ”Sygeplejeprocessen”, som er en systematisk metode, hvor udgangspunktet er at identificere patientens problem og dernæst at lægge en plan for at imødekomme patientens behov.

Projektet blev iværksat i 1976 og strakte sig over en 10-årig periode. Projektet blev delt op i tre faser: en forberedelsesfase fra 1976-1979, en udviklingsfase fra 1979-1982 og en implementeringsfase fra 1982-1985.

Etablering af netværk af centre

En vigtig del af forberedelsesfasen var at etablere et netværk af centre, som i WHO-sprog benævnes Collaborating Centre. I dette WHO-Medium-Term Program blev der godkendt i alt syv Collaborating centre i følgende seks lande: Belgien, Danmark, Finland, Frankrig, Polen, United Kingdom (Manchester) og United Kingdom (Scotland). Hvert af disse centre skulle forpligte sig til fagligt at samarbejde med WHO/EURO om udvikling af projektet, men også til økonomisk at finansiere udgifterne til at gennemføre den praktiske (kliniske) del af projektet.

Det var en lang proces at opnå godkendelse af et dansk Collaborating Center. WHO-projektet blev ganske vist godkendt af repræsentanter for den danske regering, som deltog på det besluttende møde i 1977 i Kiel. Men efterfølgende blev der ikke taget initiativ til dansk medvirken (5) hverken fra Indenrigsministeriet eller fra Sundhedsstyrelsen.

Citat fra artiklen

"Det blev forsøgt at skaffe offentlig støtte til dansk deltagelse i WHO-projektet, men da det ikke lykkedes, oprettede Dansk Sygeplejeråd efter finsk forbillede Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning (DISS)."

Både i WHO/EURO og Dansk Sygeplejeråd (DSR) nærede man et stærkt ønske om dansk deltagelse, og fra 1978 og fremefter var DSR repræsenteret i planlægningen af projektet.

Det blev forsøgt at skaffe offentlig støtte til dansk deltagelse i WHO-projektet, men da det ikke lykkedes, oprettede Dansk Sygeplejeråd efter finsk forbillede Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning (DISS) som hjemsted for projektet, og samtidig skaffede DSR økonomiske ressourcer til driften af DISS.

Instituttet blev oprettet 1980, og samme år blev DISS godkendt som et WHO Collaborating Center med ph.d. Agnes Bjørn som leder af såvel DISS som WHO-centret.

I udviklingsfasen var opgaven at beskrive projektets idegrundlag (the conceptual framework) og at udarbejde instrumenter til brug for dataindsamlingen (5).

Konklusion

Ved projektets afslutning kunne det konkluderes at:

  • europæiske sygeplejersker og dermed også de deltagende danske sygeplejersker var i stand til at anvende sygeplejeprocessen, og at de kunne dokumentere den pleje, de havde udført.
  • når sygeplejersker møder en patient i hospitalsregi eller på et plejehjem, kan de vurdere personens behov for sygepleje og på en meningsfuld måde beskrive, planlægge og udføre en sygepleje, der er i overensstemmelse med patientens individuelle behov.
  • det var nyt at arbejde problemløsende ved at anvende sygeplejeprocessen, sygeplejerskerne gik fra at rapportere og meddele sig om patienter bagudrettet til fremadrettet. Det vil sige, at vi tænker og handler fremadrettet og ikke nøjes med kun at se på, hvad der er sket. Hele personen medinddrages, ikke kun den del af det som er somatisk sygt. Indlæggelsessamtale og aktiv medinddragelse af patienten ved planlægning og udførelse af diverse handlinger virker stimulerende på patientens velbefindende og styrker muligheden for et positivt resultat af den samlede indsats (5).

Projektet afslørede følgende behov for udvikling af praksis:

  • At få systematiseret og struktureret dataindsamlingen. En stor del af kritikken gik på, at det var en meget tidsrøvende proces at gennemføre en så detaljeret dataindsamling.
  • Der var behov for at udvikle nomenklaturer for sygepleje, da hver enkelt sygeplejerske langt hen ad vejen selv måtte opfinde et sprog til at beskrive de handlinger, som blev iværksat.
  • Det blev tydeligt, at professionen endnu var på et præmaturt stade. Men sikkert er det, at WHO-projektet direkte eller indirekte var med til at sætte en udvikling i gang, som pågår den dag i dag.

Sygeplejeprocessen forudsætter kendskab til forskningsresultater både ved vurdering af tilstande, opstilling af mål og valg af handlinger. I midten af 1980erne var forskningsresultater ikke let tilgængelige, og sygeplejersker var ikke trænet i at læse og anvende forskning. Derfor viste Medium-Term-programmet udelukkende, at sygeplejersker kunne arbejde problemløsende, men ikke om sygeplejersker kunne foretage korrekte vurderinger, opstille realistiske mål og vælge relevante handlinger, derfor kunne kvaliteten af den ydede sygepleje heller ikke vurderes.

Grundlæggende principper for WHO´s kvalitetssikringsstrategi

Kvalitetssikring står og falder med, at sundhedsprofessionelle kan arbejde problemløsende, at de har de nødvendige professionelle termer og viden, og at de kan anvende termer og viden korrekt. Derfor var WHO´s Medium-Term Program en naturlig og nødvendig forløber, før kvalitetssikringsarbejde kunne afprøves.

Citat fra artiklen

"Et vigtigt princip i kvalitetsudvikling var, at der opnås størst effekt, hvis initiativerne iværksættes decentralt, dvs. at standarder/mål for god praksis fastsættes og overvåges af eller i samarbejde med de personer, hvis arbejde skal kvalitetsvurderes."

WHO/EURO og Sundhedsministeriet i Danmark udviklede sammen en konkret strategi for implementering af kvalitetssikring. Her blev det anbefalet, at kvalitetsproblemer blev prioriteret ud fra tre grundlæggende principper (6).

Et vigtigt princip i kvalitetsudvikling var, at der opnås størst effekt, hvis initiativerne iværksættes decentralt, dvs. at standarder/mål for god praksis fastsættes og overvåges af eller i samarbejde med de personer, hvis arbejde skal kvalitetsvurderes. Det betyder i praksis, at kvalitetsmål formuleres af de sundhedsfaglige personer, der oplever konkrete kvalitetsproblemer i dagligdagen, dvs. fra bunden og opad.

Det kunne lyde som et selvfølgeligt princip. Det var det ikke. Der var mange, som ville gå en anden vej, som ønskede amerikanske systemer med vægt på, at kvaliteten skulle måles ved at udefra kommende akkrediteringsteams kontrollerede, om læger og sygeplejersker udførte deres arbejde korrekt og i henhold til fastlagte standarder. Målet for kvalitet blev, hvordan pleje og behandling udførtes, ikke på hvilke resultater patienterne opnåede.

Et andet princip var, at kvalitetssikringsprocessen bør tage udgangspunkt i kendte kvalitetsproblemer. Valg af indsatsområde må derfor prioriteres ud fra problemets størrelse. Det betyder, at man, før et kvalitetssikringsprojekt sættes i gang, må kortlægge, hvor hyppigt problemet forekommer, og hvor mange mennesker der berøres af problemet, og hvad man kan opnå ved at løse kvalitetsproblemet, både menneskeligt og økonomisk

Det tredje princip sætter fokus på resultaterne af sundhedsvæsenets ydelser. Det betyder, at man ikke kan tale om kvalitet, før man har evalueret resultaterne af indsatsen i forhold til en på forhånd fastsat standard for kvalitet. Udfordringen ved dette princip er, at det skal være klart, hvilket mål det er realistisk, at patienten kan nå ved hjælp af tilgængelige sundhedsydelser. Der skal være fokus på resultaterne, ikke på struktur og proces, selvom disse også var nødvendige for at nå målet.

De centrale elementer i kvalitetssikring bliver således at identificere, beskrive og prioritere de problemstillinger, hvor kvalitetsforbedrende indsatser er mest påkrævet og dernæst fastsætte realistiske mål og vælge målbare indikatorer og sidst, men ikke mindst, at evaluere resultaterne. Kvalitetssikringsprocessen kan sidestilles med sygeplejeprocessen. Sygeplejeprocessen forløber på individplan, hvorimod kvalitetssikringsprocessen forløber på det aggregerede plan, altså for grupper af patienter.

National strategi for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen

Med udgangspunkt i WHO´s strategi blev der i Danmark udarbejdet en national strategi for kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenets ydelser. Strategien blev udarbejdet af en arbejdsgruppe, der favnede alle relevante faggrupper og alle sektorer. Den er tillige udarbejdet i overensstemmelse med den internationale model for udvikling at nationale strategier (6,7).

I den nationale strategi tages et vigtigt spørgsmålet op, nemlig om det er muligt at måle kvalitet. I strategien anføres det, at ikke alle resultater uden videre kan måles, men at man kan måle flere, end mange tror.

Men kravet om kvalitet og systematisk vurdering af kvaliteten gælder også de umålelige områder, derfor må der findes metoder til at gøre det umålelige måleligt. Strategien anvender en pragmatisk definition af begrebet sundhedskvalitet, hvor kvalitet er lig med graden af målopfyldelse, dvs. at god kvalitet er lig med høj målopfyldelse, mens dårlig kvalitet er lig med lav grad af målopfyldelse.

Kvalitet er et dynamisk begreb, som ændrer sig over tid. Kvalitet er tillige et flerdimensionelt begreb, som kan operationaliseres i følgende fem dimensioner:

  • høj professionel standard
  • effektiv ressourceudnyttelse
  • minimal patientrisiko
  • høj patienttilfredshed
  • helhed i patientforløbet (7).

Implementering af kvalitetssikringsprocessen i sygeplejepraksis

Op gennem 1990´ene arbejdede de europæiske sygeplejeorganisationer tæt sammen med WHO om at udvikle metoder til måling af kvalitet i sygeplejen. Det fik stor betydning, at sygeplejeafdelingen i WHO/EURO engagerede den karismatiske britiske sygeplejerske Dr Alison Kitson fra Royal College of Nursing (RCN). Det blev hendes fortjeneste, at de centrale WHO-principper for kvalitetsudvikling som problemorientering, patientfokus og deltagerinvolvering blev indarbejdet i kvalitetsudvikling i sygeplejen.

Citat fra artiklen

"I 1987 besluttede Dansk Sygeplejeråd at gøre kvalitetssikring til et prioriteringsområde inden for faglig udvikling."

Sygeplejersker i de fleste europæiske lande blev bekendt med metoden ”The Dynamic Standard Setting System” (DySSSy)(8). Metoden kan beskrives som den systematiske proces, der strækker sig fra identifikation af kvalitetsproblemet til evaluering af resultatet, og som slutter med justering af mål og indsats (9,10). Denne metode blev i høj grad inspirerende for det arbejde, vi satte i gang i Danmark.

I 1987 besluttede Dansk Sygeplejeråd at gøre kvalitetssikring til et prioriteringsområde inden for faglig udvikling. Formålet var at afklare de begreber og den terminologi, der knytter sig til kvalitetssikring, og at udvikle og afprøve metoder til dokumentation af kvalitet i den kliniske sygepleje. Desuden var formålet at uddanne sygeplejersker til selv at udføre kvalitetssikringsprojekter. Dansk Sygeplejeråd bevilgede midler til at understøtte processen, men det var i princippet ude i den konkrete praksis, kvalitetssikring skulle foregå.

For at få erfaringer med at vurdere og dokumentere kvalitet blev der i årene fra 1989-1999 gennemført en række demonstrationsprojekter på danske sygehuse. Et af disse projekter blev gennemført på Hillerød Sygehus (i dag Nordsjællands Hospital). Der blev indgået aftale med sygehusets ledelse om, at personalet på de ortopædkirurgiske afdelinger kunne deltage i projektet. Dansk Sygeplejeråd påtog sig at yde konsultativ hjælp til at gennemføre projektet.

Næstved Sygehus og Bispebjerg Hospital deltog sideløbende i projektet. Alle projekter blev gennemført på ortopædkirurgiske afdelinger. I samme periode finansierede Dansk Sygeplejeråd, at der blev uddannet lærere fra alle sygeplejeskoler, som kunne undervise i kvalitetssikring, og der blev udgivet bibliografier over nordiske kvalitetssikringsprojekter (11,12).

Kvalitetsudvikling af plejen af patienter med hoftebrud

Kvalitetsudvikling starter med valg af indsatsområde. Der var mange grunde til at vælge hoftebrud hos ældre som indsatsområde. Op igennem 1980erne og 1990erne var patienter med hoftebrud en eksplosivt voksende patientgruppe på de ortopædkirurgiske afdelinger. Det var især ældre kvinder, som pådrog sig et hoftebrud. For kvinders vedkommende var årsagen osteoporose, som er en sygdom, der gør knoglerne skøre. Det var er et sundhedsproblem, der hyppigst sås i de skandinaviske lande, og der var på det tidspunkt ingen behandlingsmuligheder.

Citat fra artiklen

"1989 var hoftebrud den enkeltsygdom, der forbrugte flest sygedage, og den gennemsnitlige liggetid på de akutte ortopædkirurgiske afdelinger var på det tidspunkt 22 dage."

Man vidste, at mere end 40 pct. af alle kvinder ville have haft mindst én fraktur, når de nåede 70 årsalderen (13), og det var forventet, at forekomsten af hoftebrud vil stige mere end svarende til en øgning af livslængden (14).

I 1989 var hoftebrud den enkeltsygdom, der forbrugte flest sygedage, og den gennemsnitlige liggetid på de akutte ortopædkirurgiske afdelinger var på det tidspunkt 22 dage. Set i dette perspektiv ville det være af stor betydning, hvis en række komplikationer, som opstod som konsekvens af det lange sengeleje, kunne forebygges.

Flere undersøgelser havde vist, at komplikationer som akutte konfusionstilstande, tryksår, urinvejsinfektioner og tromboemboliske komplikationer kunne føre til varige funktionstab. Der var således tungtvejende grunde til at vælge hoftebrud som et relevant indsatsområde.

Netop i slutningen af 1980erne blev der gennemført flere undersøgelser, der viste, at tidlig inddragelse af patienter i genoptræning efter hoftebrud kunne forebygge tab af færdigheder og føre til tidlig udskrivelse til egen bolig (15-18).

Med inspiration fra nogle af disse studier blev der på Dansk Institut for Sygeplejeforskning (DISS) udviklet et modelprogram for pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Modelprogrammets antagelse var, at tidlig inddragelse af patienterne i genoptræningsforløbet kunne føre til udskrivelse allerede 10-12 dage efter operationen (19, 20).

Kvalitetsmål fastsættes 

Med udgangspunkt i svenske erfaringer om tidlig inddragelse af patienten i genoptræningen og inspireret af det danske modelprogram udviklede vi et standardiseret plejeprogram for genoptræning af patienter med hoftebrud (21). Programmet hviler på den antagelse, at hvis mobilisering af patienterne iværksættes tidligt, dvs. 6-8 timer efter operationen, og følges op af et nøje planlagt genoptræningsforløb, vil det forebygge tab af færdigheder og dermed øge muligheden for bevare de færdigheder, som er nødvendige for at gennemføre en intensiv genoptræning.

På baggrund af denne viden fastsatte vi, at målet med vores projekt skulle være, at “90 pct. af alle patienter opereret for hoftebrud vil på 10. dag efter operationen være genoptrænet, således at de kan gå alene med gangredskab og selv klare personlig hygiejne, påklædning og toiletbesøg. Ca. 85 pct. af patienterne vil kunne udskrives på 12. postoperative dag med hjemmehjælp, hvis nødvendigt” (21).

Kvalitetsindikatorer

Citat fra artiklen

"Der blev udviklet en detaljeret standardplejeplan, som nøje beskrev, hvad der blev forventet af patienten dag for dag i et 12-dages genoptræningsforløb."

For at kunne vurdere, om vi nåede målet, var det nødvendigt at indsamle data. Til det formål blev udviklet en genoptræningsplan, som på en og samme tid viste, hvad der forventedes af patienten og hurtigt gav overblik over, om planen blev gennemført. Informationerne på denne plan var den vigtigste dokumentation for at vurdere, i hvilket omfang målet var nået.

Der blev udviklet en detaljeret standardplejeplan, som nøje beskrev, hvad der blev forventet af patienten dag for dag i et 12-dages genoptræningsforløb.

Til måling af patientens færdigheder blev anvendt Katz´ ”Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL)” (17,18). Denne plan blev ajourført dagligt enten af patienten selv eller af plejepersonalet i samarbejde med patienten. Den vigtigste kvalitetsindikator var patientens ADL- færdigheder ved udskrivelsen. Derudover blev en række andre indikatorer registreret herunder observation af vitale funktioner, væskebalance, ernæring, søvn og hvile og mobilisering.

Dataindsamling blev foretaget i perioden fra den 1. april 1992 til den 31. marts 1993. Der indgik i alt 138 patienter, som alle var indlagt fra og udskrevet til egen bolig. Den gennemsnitlige liggetid var i alt 16,9 dage. I alt 77 (56 pct.) patienter blev genoptrænet til et niveau, hvor de var i stand til at klare almindelige dagligdags aktiviteter som personlig hygiejne, påklædning og toiletbesøg på 10. dagen, og de kunne udskrives på 12. dagen

Evaluering i forhold til fastsatte mål

Det var ikke muligt at påvise en reduktion af forekomsten af komplikationer. Vi kunne konstatere, at hver tredje patient blev behandlet for urinvejsinfektion under indlæggelsen, og at 11,6 pct. af patienterne pådrog sig et tryksår. Det kunne ikke i denne undersøgelse afgøres, om liggetiden blev forlænget på grund af disse komplikationer.

Det stod dog klart, at vi ikke nåede det fastsatte mål. Men det var tilfredsstillende, at det var lykkedes at gennemføre kvalitetssikringsprocessen i alle dens faser. Det var i høj grad et projekt, hvor meget skulle læres, efterhånden som projektet skred frem.

Justering af indsatsen

Et af de helt kritiske punkter i forløbet var udskrivelsen. Der var brug for at sikre tryghed og kontinuitet i genoptræningsforløbet, og der var behov for bedre koordinering af fysioterapeuternes og sygeplejerskernes indsats i genoptræningsforløbet. Vi måtte konstatere, at vi manglede vigtige data, da vi skulle gøre resultaterne op. Der var brug for forbedringer af den samlede indsats (22).

Planen for pleje og genoptræning blev udvidet med en tværfaglig og tværsektoriel patientkonference med deltagelse af patienten og dennes pårørende. Konferencen skulle afholdes i god tid før udskrivelsen og følges op af to hjemmebesøg af en sygeplejerske fra hospitalet, første gang to uger efter udskrivelsen og anden efter gang tre måneder efter udskrivelsen, hvor der skulle gøres status på det opnåede funktionsniveau.

Gennemførelse af disse aktiviteter ville kræve ekstra ressourcer, hvorfor der blev søgt og bevilget ressourcer til at ansætte en projektsygeplejerske, som fik til opgave at planlægge og gennemføre udskrivningskonferencer og efterfølgende hjemmebesøg. Det blev tillige projektsygeplejerskens opgave at hjælpe sygeplejerskerne med at dokumentere, at de nødvendige data blev indsamlet. 

Der blev ikke justeret i det allerede udviklede genoptræningsprogram, men der blev tilføjet en række definitioner på de hyppigst forekommende komplikationer som tryksår, urinvejsinfektion, infektion af nedre luftveje og dyb vene trombose mhp. at sikre en entydig beskrivelse af disse tilstande. 

Evaluering af den justerede indsats

I maj 1993 blev en ny cirkulær kvalitetssikringsproces sat i gang, denne gang med en lidt justeret målsætning: ”at andelen af patienter, der udskrives efter behandling og genoptræning af hoftebrud til egen bolig, udgør 75 pct. efter en postoperativ liggetid på 12 dage” (22).

Undersøgelsen blev afsluttet med udgangen af april 1994. I den nye undersøgelse indgik 132 patienter. Af disse blev 85 (64 pct.) af patienterne udskrevet til egen bolig inden for de første 13 dage efter operationen, mens yderligere 21 patienter blev udskrevet til egen bolig efter endt genoptræning på rehabiliteringscentret.

I alt 80 pct. af hele patientgruppen havde ved statusundersøgelsen tre måneder efter udskrivelsen opnået samme funktionsniveau eller et højere niveau, end de havde før hoftebruddet. Selv om der var sket forbedringer, var der stadig et stykke vej at gå endnu, hvis man sammenligner resultatet i vores undersøgelse med de svenske resultater fra 1991. Derfor var der fortsat mere at gøre for at forbedre kvaliteten af den samlede indsats overfor denne patientgruppe. Der var brug for at etablere en dialog med ortopædkirurgerne mhp. yderligere effektivisering af såvel den præoperative som den postoperative indsats.

Udvikling af et nationalt referenceprogram for hoftebrud

På den baggrund henvendte Dansk Sygeplejeråd sig til Dansk Ortopædisk Selskab, Danske Fysioterapeuter og Ergoterapeutforeningen for at iværksætte et nationalt samarbejde. Henvendelsen resulterede i, at der i efteråret 1996 blev etableret en tværfaglig arbejdsgruppe, som skulle udarbejde et fælles referenceprogram om hoftebrud. Dansk Sygeplejeråd påtog sig den sekretariatsmæssige opgave og stillede de nødvendige ressourcer til rådighed.

Citat fra artiklen

"Henvendelsen resulterede i, at der i efteråret 1996 blev etableret en tværfaglig arbejdsgruppe, som skulle udarbejde et fælles referenceprogram om hoftebrud."

Tilgangen foregik efter principperne for den vidensbaserede metode, som går ud på systematisk indsamling og bearbejdning af primære kilder for til slut at ende ud med en syntese af relevant litteratur. 

I starten af 1997 gik arbejdet i gang, og to år efter, i starten af 1999, forelå et udkast, som blev præsenteret på et møde for alle landets ortopædkirurger. Programmet blev heftigt debatteret, og der lød en del kritik af programmet, som navnlig gik på den metodemæssige del. På trods af kritikken blev initiativet taget vel imod, og det blev vedtaget, at en lægefaglig ekspertgruppe skulle komme med forslag til forbedringer.

I juni 1999 blev referenceprogrammet publiceret samtidigt i et supplementum under overskriften ”Klaringsrapport” i Ugeskrift for læger og i Sygeplejersken (23)

Det bedste man kan sige om selve referenceprogrammet er, at det meget hurtigt blev overhalet af udviklingen. Referenceprogrammet er flere gange blevet revideret, og i dag tæller man ikke liggetiden i uger og måneder men i 3-5 dage (24). 

Det er vigtigt at pointere, at det at reducere liggetiden ikke er et kvalitetsmål i sig selv. Det er alt det, der foregår, fra det øjeblik patienten bringes til hospitalet med sit hoftebrud, til vedkommende er hjemme igen fuldt restitueret. Det er koordineringen af alle de aktiviteter, der skal foregå, ofte i en bestemt rækkefølge, der betyder noget, ligesom det frem for alt er vigtigt, at ny viden hele tiden implementeres. Arbejdet med kvalitetsudvikling i sygeplejen førte til en ny æra med fokus på at omsætte ny forskningsbaseret viden til praksis.

Fra referenceprogram til kliniske retningslinjer

Citat fra artiklen

"Da dette arbejde endelig forelå, viste resultatet, at dødeligheden blandt spædbørn kunne reduceres væsentligt ved at anvende den eksisterende viden på området."

I 1972 kritiserede lægen Archie Cochrane sine kolleger for ikke at basere deres handlinger på systematisk gennemgang af den foreliggende litteratur inden for de respektive medicinske områder (9). Cochrane fremhævede, at tusindvis af børn med lav fødselsvægt døde unødigt, fordi indsatsen ikke var baseret på den foreliggende evidens om forebyggelse af denne tilstand. Da dette arbejde endelig forelå, viste resultatet, at dødeligheden blandt spædbørn kunne reduceres væsentligt ved at anvende den eksisterende viden på området.

Archie Cochranes arbejde førte til, at et Cochrane-center blev etableret i England i 1992, og at The Cochrane Collaboration blev dannet året efter (25,26).

Lignende tiltag pågik sideløbende inden for andre sundhedsprofessioner, hvilket førte til, at Joanna Briggs Institute (JBI), Adelaide, Australien, blev etableret i 1996. Målgruppen for Cochrane Collaboration var hovedsagelig læger, hvorimod JBI´s målgruppe var de øvrige sundhedsprofessioner, og emnerne var de kliniske problemstillinger, som disse professioner beskæftiger sig med (26).

Archie Cochrane var stærk fortaler for at basere evidens på kliniske, kontrollerede forsøg og dermed af effekt som den væsentligste kilde til evidens. Evidens blev rangeret i et hierarki, hvor metaanalyser, dvs. sammenstilling af resultater fra flere forsøg, fremstod som den højeste evidens.

Behov for systematiske litteraturgennemgange

JBI derimod fastslog, at systematiske litteraturgennemgange og metaanalyser af interventioners effektivitet ikke var tilstrækkeligt som evidensgrundlag inden for sundhedsvæsnet. Der var behov for selvstændige systematiske litteraturgennemgange, der inddrog patienters og pårørendes opfattelser, værdier og præferencer, interventionernes gennemførlighed samt etiske overvejelser. Disse overvejelser ligger på linje med tankerne inden for sygepleje og kvalitetssikring.

Behovet for evidens bag tiltag overfor patienter er ikke forbeholdt den medicinske profession. Ved analyse af data om uventet spædbarnsdød viser disse, at sundhedsplejerskers anbefaling af at lejre spædbørn på maven nok har kostet 1.000 danske børn livet (27).

En undersøgelse fra 1999 viste, at der på danske ortopædkirurgiske afdelinger var forskellig praksis med hensyn til anvendelse af anti-embolistrømper efter operation for hoftenær fraktur (28). Nogle afdelinger anbefalede brug af korte strømper, andre lange, nogle afdelinger anbefalede at stoppe med at bruge strømpen ved udskrivelsen på ca. 14. postoperative dag, og andre anbefalede anvendelse i op til tre måneder efter operationen. Det drejede sig om samme patientpopulation og samme operationstype, men de postoperative anbefalinger var forskellige. Denne forskellighed kunne have konsekvenser for patienterne og samfundsøkonomien.

For lidt eller for meget behandling

Hvis det var nødvendigt at forebygge embolier i tre måneder efter operationen, ville en del af patienterne modtage for dårlig behandling, når de ophørte tidligere. Derimod ville en gruppe patienter blive overbehandlet, hvis risikoen ophørte efter 14 dage.

Da 75 pct. af patienterne skulle have hjælp til at tage strømper af og på, ville mange patienter blive gjort afhængig af hjælp fra hjemmeplejen (28). Samfundsøkonomisk ville det have store konsekvenser, at alle patienter anvendte strømperne i tre måneder, hvis 14 dage var tilstrækkeligt.

Ca. 9.000 patienter pådrager sig årligt et hoftebrud. Hvis 75 pct. af patienterne har behov for hjælp til at tage strømper af og på og har brug for denne hjælp i 75 dage, ville det give mere end 1.000.000 besøg af hjemmeplejen. Besøg, der måske var unødvendige. Ydermere viste undersøgelsen, at 50 pct. af patienterne klagede over, at strømperne gled ned; de havde med andre ord ingen effekt.

Der er ikke kun behov for kliniske retningslinjer for anvendelse af medikamenter og operationsmetoder, men om alle forhold, der har betydning for det samlede resultat hos patienterne og samfundet.

Oprettelse af dansk Clearinghouse

Eksempler som anvendelse af TED-strømper postoperativt og mange andre lignende førte til, at danske chefsygeplejersker så, at der var behov for at oprette et dansk ”Clearinghouse”, som kunne koordinere udvikling, kvalitetsvurdering og sikre en entydig og let adgang til godkendte kliniske retningslinjer.

Citat fra artiklen

"I 2008 blev Center for Kliniske Retningslinjer (CFKR) etableret, og de første kliniske retningslinjer blev publiceret samme år."

Internationalt var der i 2006 allerede oprettet flere clearinghouses, som typisk havde til formål at samle, kvalitetsbestemme, systematisere og registrere samt formidle og videreudvikle evidensbaserede kliniske retningslinjer.

I 2008 blev Center for Kliniske Retningslinjer (CFKR) etableret, og de første kliniske retningslinjer blev publiceret samme år. Centret ejes af Dansk Sygeplejeselskab, DASYS, og driften betales af medlemmer, dvs. sygehuse, professionshøjskoler, nogle enkelte kommuner og et videnskabeligt selskab.

Videnskabeligt råd sikrer kvaliteten

CFKR har et selvstændigt råd, der fungerer som bestyrelse, og et Videnskabeligt Råd som sikrer, at centrets metoder altid lever op til nationale og internationale standarder og metoder til udvikling af kliniske retningslinjer (www.cfkr.dk). Disse metoder og standarder til udarbejdelse af kliniske retningslinjer var og er under konstant udvikling.

Ved centrets åbning var det klart, at ikke mange sygeplejersker havde de formelle kompetencer i forhold til at udarbejde kliniske retningslinjer, hvorfor der også i de første år blev gjort en indsats for at opgradere sygeplejerskernes faglige kompetencer. Det skal ikke forstås sådan, at sygeplejersker ikke kan udarbejde kliniske retningslinjer, men da forskningstraditionen inden for professionen er ny i dansk regi, er der relativt få personer, som besidder de formelle kompetencer.

Også i udarbejdelse af kliniske retningslinjer er det som ved kvalitetssikring valgt, at sundhedsprofessionelle fra praksis definerer, hvilke områder de har behov for anbefalinger for. Det er herefter sundhedsprofessionelle i praksis, der udarbejder de kliniske retningslinjer, evt. med metodisk bistand fra eksperter i CFKR.

Ved etablering af CFKR blev der anvendt den definition af kliniske retningslinjer, som angives i ”Sundhedsvæsnets definition og begreber”, da det var en definition, der var enighed om inden for de danske sundhedsprofessioner, og som var på linje med udenlandske definitioner på området nemlig: ”Systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer” (DSKS 2003).

I forbindelse med udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR)2012 blev der introduceret en ny definition: ”Kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges som beslutningsstøtte af fagpersoner, når de skal træffe beslutninger om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer, samt af patienter/borgere, som ønsker at få en større indsigt i forløbet” (www.SST.dk).

Patienten skubbes i baggrunden

Citat fra artiklen

"I Danmark har det ikke været praksis at inddrage patienterne i udarbejdelse af kliniske retningslinjer."

Det er interessant, at den seneste definition skubber patienterne lidt i baggrunden ved at præcisere, at de kliniske retningslinjer skrives til fagpersoner, men andre, der ønsker større indsigt, også kan have gavn af at læse dem. Det er modsætningsfyldt, da det dels går i mod den internationale bevægelse på området, hvor man arbejder for øget og mere systematisk patientinddragelse i udarbejdelse af kliniske retningslinjer, dels imod de intentioner, der fra begyndelsen var med kvalitetssikring.

I Danmark har det ikke været praksis at inddrage patienterne i udarbejdelse af kliniske retningslinjer. Der mangler derfor både erfaringer og eksempler på, hvordan dette kan gøres. CFKR arbejder tæt sammen med JBI og forsøger at få udarbejdet en række systematiske review (metasynteser) af, hvad patienterne anser for at være meningsfuldt, passende og gennemførligt ved interventioner. Håbet er at undersøge, om dette kan være en måde at få patienternes stemme ind i udarbejdelsesprocessen.

Nationalt Kvalitetssikringsprogram for Sundhedsområdet 2015-2018.

Det er i år 30 år siden, at vi i Danmark fik den første nationale strategi for kvalitetsudvikling. Som årene er gået, har man forladt eller glemt inspirationen fra WHO og de principper for kvalitetsudvikling, som blev indskrevet i strategien herfra. Man har forladt princippet om, at kvalitetssikring skal tage udgangspunkt i konkrete sundhedsproblemer, der rammer store patientgrupper (high volume), eller problemer, der indebærer en stor risiko for mange borgere (high risk) eller medfører store udgifter (high cost). Man forlod princippet om at sætte fokus på patientinddragelse og på opnåelse af konkrete resultater og har i stedet satset på processen. Det skete med indførelse af et omfattende akkrediteringssystem.

På den baggrund er det interessant at læse udspillet til et nyt nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018, hvoraf det fremgår, at akkrediteringssystemet med udgangen af 2017 er helt udfaset.

Behov for nytænkning

I oplægget til det nye program hedder det, at der er behov for nytænkning af den måde, vi styrer sundhedsvæsenet på: Fra bureaukratiske proceskrav til fokus på konkrete mål og resultater, der giver mening for patienter og personale. Man kan videre læse, at nytænkningen skal understøtte en udvikling i sundhedsvæsnet, hvor der stræbes efter at nå en målsætning om:

  • forbedret sundhedstilstand i befolkningen
  • høj patientoplevet og erfaret kvalitet
  • lave omkostninger per behandlet borger.
Citat fra artiklen

"Sygeplejerskers dokumentation var håndskreven, ustruktureret og indeholdt megen fritekst, der ikke var baseret på stringent anvendelse af en specifik terminologi."

Der er stor overensstemmelse mellem denne målsætning og de principper, der var bærende i strategien fra 1995. Også her gik vi ind for at tage udgangspunkt i et særligt prioriteret område med lav og stagneret kvalitet, dvs. f.eks. hoftebrud.

Hvis man skal forsøge at forklare, hvad der tilbage i 1990´erne gjorde det vanskeligt og tidsrøvende at gennemføre og evaluere konkrete kvalitetssikringsindsatser, så var det kravet til dokumentation.

Sygeplejerskers dokumentation var håndskreven, ustruktureret og indeholdt megen fritekst, der ikke var baseret på stringent anvendelse af en specifik terminologi. Det var derfor forbundet med et stort tidsforbrug og usikkerhed at indsamle de nødvendige data for at kunne dokumentere kvalitet.

Det er glædeligt, at dette problem adresseres i det nye kvalitetsprogram, hvor det pointeres, at systematisk brug af data skal være centralt for kvalitetsarbejdet. Der er forventninger om, at de kommende elektroniske patientjournaler kan være med til at tilvejebringe de nødvendige oplysninger. Med disse systemer bliver det forhåbentligt muligt at trække data til brug for dokumentation af konkrete plejeindsatser.

Allerede for 40 år siden, da vi deltog i WHO’s Medium-Term Program, blev det påpeget, at der var brug for at tage teknologien til hjælp til at håndtere sygeplejedata. De kommende elektroniske patientjournaler er næppe fuldt udviklet endnu, men de lover godt som dokumentationsredskab. Vores håb er, at sygeplejersker nu vil gribe chancen for at være med til at udvikle den del af platformen, der vedrører sygeplejedata.

En aktuel status

Det forventes, at sundhedsvæsnet benytter sig af datadreven ledelse ved prioriteringer, og når der træffes beslutninger. Det forudsætter data baseret på validerede termer, og at termer anvendes korrekt og systematisk og kan fiskes ved kilden.

Citat fra artiklen

"Risikoen er, at sygepleje i tværfaglighedens navn bliver usynlig, som Hall gjorde opmærksom på allerede i 1974."

Det har været på tale, at data indrapporteres og integreres i eksisterende medicinske databaser. Dette kan være en begyndelse, men målet må være tværfaglige databaser. Hvilken medicinsk database skal data om trykskader, underernæring, patienters egenomsorgs-kompetencer f.eks. indrapporteres i?

Risikoen er, at sygepleje i tværfaglighedens navn bliver usynlig, som Hall gjorde opmærksom på allerede i 1974.

I Sverige er der siden 1988 foretaget indrapporteringer af data om patienter med hoftenær fraktur til databasen Rikshöft, der efterhånden er blevet landsdækkende.

Databasen indeholder oplysninger om patienten før frakturen, operationsdata, indlæggelsestid m.m. samt vurdering af patientens situation efter fire måneder. Det betyder, at hvert hospital selv kan vurdere deres kvalitetsniveau i forhold til landsgennemsnittet og i forhold til de bedste. Hermed kan hver afdeling identificere forbedringspotentialer og få en pejling på kvaliteten af de kliniske beslutninger, der træffes i organisationen.

Rikshöft blev etableret og har kunnet opretholdes, fordi der har været tværfaglig enighed om terminologier og overordnede retningslinjer for pleje- og behandlingstiltag, der har betydning for det samlede resultat for patienterne.

Afsluttende kommentarer

Inden for sygeplejen er der i den forløbne periode sket en teknologisk og uddannelsesmæssig udvikling, som vil gøre det lettere for nutidens sygeplejersker at leve op til de krav, der stilles til evidensbaseret

Boks 1. Uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje

Formålet med uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje er at kvalificere den studerende til efter endt uddannelse selvstændigt at udføre sygepleje for og med patient og borger i alle aldre.

Den uddannede skal selvstændigt kunne håndtere komplekse og udviklingsorienterede situationer i sygepleje og intervenere med afsæt i en evidens- og forskningsbaseret praksis i alle dele af sundhedsvæsenet under hensyntagen til den samfundsmæssige, videnskabelige og teknologiske udvikling samt befolkningens behov for sygepleje og omsorg samt sundhedsfremme og forebyggelse.

Den uddannede skal selvstændigt kunne varetage klinisk lederskab og klinisk beslutningstagen i samspil med patient, borger og pårørende om sygepleje samt indgå i tværprofessionelt og tværsektorielt samspil på individ-, gruppe- og samfundsniveau såvel nationalt som internationalt. (Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje, www.retsinformation.dk/)

Det betyder konkret, at sygeplejersker bliver trænet i de færdigheder, der er brug for, for at udføre pleje systematisk, herunder

  • at foretage valid vurdering af patientens situation, dvs. finde redskaber og faglig viden til at identificere relevante aktuelle og potentielle sundhedsproblemer hos patienterne.
  • at opstille mål, der er realistiske, disse skal nødvendigvis være baseret på forskning i, hvad det er muligt at opnå.
  • at vælge handlinger, der gør det sandsynligt, at målene kan nås, altså handlinger der er testet.
  • systematisk evaluering af, om målene nås og revision af plejeplan hvis nødvendigt.

sygepleje. Her skal det først og fremmest nævnes, at sygeplejerskeuddannelsen nu er en professionsbachelor, se boks 1.

Som nævnt har den teknologiske udvikling medført, at sygeplejersker inden for en overskuelig fremtid kan hente tidstro data om den pleje, der ydes, til brug for evaluering af nye kvalitetssikringsprojekter.

 

Kvalitetssikring forudsætter adgang til relevant, opdateret faglig viden, der hviler på evidens. Den adgang er skabt via de kliniske retningslinjer. Det betyder, at der nu kan komme indhold i sygeplejeprocessen. De svagheder, der blev beskrevet med Medium-Term Programmet fra 1980erne og danske sygeplejerskers anvendelse af sygeplejeprocessen, begynder nu at være løst.

Tiden er moden til at måle kvalitet 

Da vi begyndte at tale kvalitetssikring i sygeplejen, blev vi mødt af massiv modstand. Der var modstand mod at gøre kvalitet målelig. Kvalitet var noget umåleligt, som foregik mellem den enkelte patient og sygeplejersken. Det tog flere år, inden man kunne få en god faglig diskussion i gang om måling af sygeplejerskers professionelle standard.

Da vi begyndte med kvalitetssikring i midten af 1980, skete det ikke på baggrund af internationale erfaringer. Vi var for dårlige til at søge og finde løsninger på at måle kvalitet i sygeplejen. Arbejdet var baseret på erfaringer og på, at der var få, som havde været i udlandet og kom tilbage og forsøgte at implementere en metode, som de havde stiftet bekendtskab med.

Desuden var en del af de standarder, der blev sat for kvaliteten, for dårlige og ikke baseret på evidens. Der kom først rigtigt skred i arbejdet, da vi blev skolet i at søge efter viden i de internationale databaser.

I dag har sygeplejersker i sekundær sektor adgang til alle relevante databaser, ligesom de er trænet i at søge litteratur. På sygehusene er der en struktur, der omfatter både kliniske specialister og forskere.

Abstract in English

Hundrup YA, Pedersen PU.

Quality assurance in nursing – a situation report

The health service should be well-functioning, effective and offer easy and equitable access to high quality, cross-sectoral healthcare. These were the key principles of the Danish Healthcare Quality Programme 2015-18. The Programme is a continuation of the intentions of the programme launched 30 years ago, and which Danish nurses made constructive contributions to implementing. The purpose of this article is to describe the initiatives that led the Danish Nurses' Organization in the 1980s and 1990s to make quality assurance a priority area in professional development, and to report on the situation in Danish nursing at present. Although quality assurance was launched more than three decades ago, only in recent years have description and assessment of quality in nursing actually been feasible to undertake on a methodological, professional and informed basis.

Keywords: quality assurance, nursing process, clinical guidelines, Danish Nurses' Organization, DNO, Medium-term programme

I Danmark har sygehusvæsenet købt licens til databaser med forskningslitteratur, hvorimod kun få kommuner betaler for denne adgang. Manglende adgang til forskningsdatabaser gør det vanskeligt at få tilgang til forskning og kan i værste fald skabe et A og et B hold inden for sundhedsvæsnet.

A-holdet er supersygehusene og regionshospitalerne, der har direkte opkobling til databaser, og B-holdet er det primære sundhedsvæsen, der mangler denne adgang. Her kan kliniske retningslinjer komme til at spille en væsentlig rolle, idet de sammenfatter evidensbaseret viden og er frit tilgængelige for alle. Det forudsætter dog, at primærsektor er med i udarbejdelsen, så de kliniske retningslinjer, der udarbejdes om sygepleje, ikke kun fokuserer på sygehusdelen.

Fremtidens kvalitetssikring skal ske på tværs af sektorer, da indlæggelser fremover snarere skal regnes i timer end i dage. Det giver ikke mening at vurdere kvaliteten af f.eks. pleje og behandling af hoftebrud udelukkende på baggrund af, hvad der sker og opnås i de få dage, patienten er indlagt.

Udfordringer er der mange af, og der må sandsynligvis på en del områder læres, mens man går. Det måtte vi også i 80erne og 90erne, men hvis ikke vi var begyndt at gå, var vi ikke kommet nogen vegne. I dag er vi langt bedre rustet end dengang, og vi har en bedre pejling af hvilken rute, der skal udstikkes.

Debat
  • Hvordan benytter I forskningslitteratur på jeres arbejdsplads?
  • Hvilke erfaringer har I med kvalitetsarbejde?
  • Nævn to områder, hvor I mener, der med fordel kan arbejdes med kvaliteten af sygeplejen på jeres afdeling eller arbejdsplads.

 

 

 

 

Referencer

  1. Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018. København. 2014
  2. Regional Targets in Support of the regional Strategy for Health for all. EURO/EURO 1984.
  3. Mål for Sundhed for alle. Oversat i Dansk Sygeplejeråd ved Arendse Lebech, Birgit Westphal Christensen og Merete Andersen. Dansk Sygeplejeråd. København: Dansk Sygeplejeråd; 1985.
  4. Hall D C. A position paper on nursing. JAN. 1977;2(3):328-29.
  5. Bjørn A. Et skridt mod sundhed ... Medium-Term Programmet - et internationalt udviklings- og forskningsprojekt i sygepleje. København; DISS udgivelse nr. 4: 1986 p 132.
  6. WHO/EURO, Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen. Continuous Quality Development – a proposed national policy. København: 1993.
  7. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen: 1993.
  8. Kitson A. Quality Patient Care. The Dynamic Standard Setting System (DySSSy). Royal College of Nursings Standards of Care Project. London: Scutary; 1990.
  9. Andersen Y. Kvalitetssikring. Svært, men ikke umuligt. Tidsskrift for Sygeplejersker, 1991; (3):7-11.
  10. Andersen Y. Udvikling af standarder og kvalitetssikring i sygeplejen i Danmark. Vård i Norden, 1992;12(3-4):7-9.
  11. Vestergaard SH, Andersen Y. Nordisk bibliografi om Standarder og kvalitetssikring i sygeplejen 1980-1991. København; Dansk Sygeplejeråd: 1993.
  12. Kristensen H, Andersen Y. Nordisk bibliografi om Standarder og kvalitetssikring i sygeplejen 1992-1993. København; Dansk Sygeplejeråd: 1994.
  13. Frandsen PA & Kruse T. Hip Fractures in the county of Fynen, Denmark. Implications of demographic aging and changing in incidence rates. Acta Orthop Scand. 1983;54: 681-686.
  14. Rasmussen S. Stigende hyppighed af collum femoris fracturer i Ålborg. UfL 1991;153:2427-2429.
  15. Ceder L. Hip fractures in the elderly. Prognosis and rehabilitation. Lunds Universitet. 1985.
  16. Borgquist L, Outcome after hip fracture in different health care district. Scan J Prim Health Care. 1991; 9:244-251.
  17. Brorson B, Åsberg KH. Katz’ Index of Independence in ADL. Reliability and validity in short term care. Scand J.Rehab Med 1984;16:125-132.
  18. Åsberg KH. ADL-Trappan. Lund; Studentlitteraturen: 1990.
  19. Bjørn A. Et intensiveret program for rehabilitering af ældre kvinder opereret for hoftefrakturer. En projektbeskrivelse. København; DISS: 1985 (ikke publiceret)
  20. Petersen KA. Ramhøj P. Omstilling i sundhedsvæsnet. Et modelprogram. Bind II. København; DISS: 1988.
  21. Andersen Y. Vurdering af kvaliteten i plejen af patienter med hoftebrud – klinisk kvalitetssikring. København; Dansk Sygeplejeråd: 1993.
  22. Andersen Y, Pedersen PU, Pedersen EM. Hvordan klarer patienter sig efter hoftebrud? En undersøgelse af pleje- og rehabiliteringsforløbet for patienter, der udskrives til eget hjem. København; Dansk Sygeplejeråd: 1996.
  23. Klaringsrapport. Referenceprogram om hoftebrud – Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Sygeplejersken 1999;(46).
  24. Trads M, Deutch SR, Pedersen PU. Supporting patients in reducing postoperative constipation – Fundamental Nursing Care – a quasi-experimental study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, Accepted for publication May 2017.
  25. Fineout-Overholt E, Melnyk BM, Schultz A. Transforming health care from inside out: Advancing evidence-based practice in the 21st century. Journal of Professional Nursing. 2005;21(6):335-344.
  26. Pedersen PU, Larsen P, Håkonsen S, Bjerrum MB. Fra forskning til praksis, (Kap 2). København; Munksgaard: 2017.
  27. Juul S. Epidemiologi og evidens (Kap 1). København; Munksgaard: 2004.
  28. Cameron U. Pedersen PU. Postoperativ anvendelse af antiemboli strømper - Patientanvendelse - praksis og - information. Vård i Norden. 1999;19(1):11-17.


 

Preben Ulrich Petersen
Preben Ulrich Petersen

Preben Ulrich Pedersen

Uddannet sygeplejerske i 1980. Har arbejdet på kirurgisk og medicinske afdelinger i 10 år. Derefter nogle år i primærsektor og som leder i forbindelse med forebyggelsesprojekter.

Var medforfatter til den første danske bog om kvalitetssikring og deltog i planlægning og afrapportering af de første kvalitetssikringsundersøgeler inden for sygeplejen i Danmark.

Uddannet forsker fra Syddansk Universitet i 2000. Forskningen har udelukkende fokuseret på basal klinisk sygepleje.

Fra 2008 leder af Center for Kliniske Retningslinjer, og fra 2013 professor MSO ved Aalborg Universitet.

pup@cfkr.info

Yrsa Andersen
Yrsa Andersen

Yrsa Andersen Hundrup

Uddannet på Amts- og Bysygehuset i Middelfart i 1956. Har efterfølgende gennemført supplerende uddannelser i psykiatri og barselpleje.

Opnåede i 1958 tilladelse til at arbejde som sygeplejerske i England og dermed ret til at bruge titlen ”Registered Nurse” (RN). Arbejdede i perioden 1958-1959 på to kirurgiske afdelinger på hhv. The Kent and Sussex Hospital, Sussex og The Mount Vernon Hospital, Middlesex, England.

Blev i 1973 oversygeplejerske på de medicinske afdelinger på Frederiksborg Amts Centralsygehus i Hillerød og fra 1976 viceforstander samme sted. Som viceforstander fik Yrsa Andersen mulighed for at være en del af et WHO/EURO- projekt.

Hun modtog i 1985 Dansk Sygeplejeråds stipendium, som gjorde det muligt at gennemgå et program i klinisk sygepleje ved University of Calgary, Alberta, Canada, en uddannelse som blev afsluttet i 1990 med graden Master of Nursing.

I 1987 blev hun ansat som forskningskonsulent i Dansk Sygeplejeråd for at implementere en metode til at sikring af kvalitet af sygepleje. I perioden fra 1987-1996 gennemførtes en række projekter med fokus på at forbedre kvaliteten af den sygepleje, der ydes til patienter, som indlægges med hoftebrud.

Fik ph.d.-graden i 2001 efter forsvar af afhandlingen ”Livsstil og risikofaktorer for osteoporose hos sygeplejersker, der har valgt substitution med kvindelige kønshormoner”.

 

Emneord: 
Dokumentation
Evidensbaseret sygepleje
Historie
Sygeplejens historie
Videnskab

Et forvirrende og abstrakt niveau

Anmeldelse af Jens Guldager: "Videnskabsteori  – en indføring for praktikere"

2016-5-anmeldelse-videnskabsteoriJens Guldager
Videnskabsteori  – en indføring for praktikere
Akademisk Forlag 2015
208 sider – 300 kr.

Jeg havde ved første gennembladring af bogen store forventninger til værket, som på struktureret og uddybende vis fremstiller de relevante videnskabsteoretiske retninger positivisme, fænomenologi, hermeneutik, kritiske retninger og socialkonstruktivisme med styrker og begrænsninger i forhold til, hvordan forskning gribes an, og hvad der betragtes som holdbar viden. 

Bogen indledes interessant og præcist med et rids af forskellige opfattelser af viden og nogle gode argumenter for, hvorfor praktikere bør introduceres til videnskabsteori. Især under kapitlet om positivisme blev jeg begejstret over de gode og alternative eksempler på forskning med et positivistisk udgangspunkt og nogle særdeles fremragende sider om objektivitetsbegrebet, hvor dette begreb perspektiveres konkret, forståeligt og særdeles anvendeligt.

Herefter vurderer jeg desværre bogens kvalitet til at falde. Forfatteren fortaber sig i sine belæg bestående af meget lange citater, uddybende eksempler og uendeligt mange kildehenvisninger, hvilket medfører et forvirrende og abstrakt niveau, der står i modsætning til bogens titel – en indføring for praktikere.

Værket fungerer uden tvivl bedst, når forfatteren omsætter og uddyber kilderne med egne velskrevne ord i stedet for de for mange og direkte citerede kilder. Det er heller ikke uden betydning for en kritisk vurdering, at jeg bedømmer værket ud fra et sundhedsfagligt perspektiv, idet der i sidste halvdel af bogen er meget få praksiseksempler fra det sundhedsfaglige univers.

Vi mangler i mange professionsrettede grunduddannelser og diplomuddannelser en god grundbog i faget videnskabsteori. På trods af forfatterens gode intentioner og en eksemplarisk start lykkes det heller ikke for denne bog at dække behovet.

Af Anne Mette Feldsted Rasmussen, sygeplejerske, MHH, lektor, University College Lillebælt.
 

Emneord: 
Evidensbaseret sygepleje
Videnskab

Cand.cur. i velfærdsteknologi

Studieordningen bliver ændret, velfærdsteknologi kommer på skoleskemaet, og flere bliver kandidater i sygeplejevidenskab. Tre fagpersoner fra sygeplejens uddannelsesverden har spået om, hvad fremtiden vil bringe for uddannelserne.

Lene Just, uddannelsesleder for Sygeplejerskeuddannelsen Metropol i København:

”Vi er snart ved at være igennem den nyeste studieordning fra 2008, og vi har fået ny regering. Derfor tror jeg, at studieordningen har udsigter til at blive ændret, så den bliver tilpasset hverdagen ude i klinikkerne. Jeg forestiller mig, at velfærdsteknologi fremover bliver integreret i undervisningen, og så håber jeg, at farmakologi og naturvidenskab i fremtiden vil fylde mere på skoleskemaet. På Metropol har vi også et mål om at få de studerende med i vores udviklingsprojekter, så de kan få kompetencer til at tage førerskab i projekter ude i praksis. Sygeplejerskerne kommer fremover mere ud i primærsektoren og får i højere grad specialistfunktioner. Fremtidens sygeplejerske skal være enormt fagligt stærk. Personen skal være klinisk skarp, omstillingsparat og i stand til at håndtere meget komplekse problemstillinger. Hverdagen i klinikkerne er i forvejen meget kompleks, og det bliver nok ikke mindre for fremtiden. Sygeplejen skal gå lynhurtigt, og det skal vi selvfølgelig ruste de studerende til.”  

Kirsten Frederiksen, studieleder, Aarhus Universitet, Afdelingen for Sygeplejevidenskab:

”Fremtidens sundhedsvæsen vil byde på flere patienter med komplekse sygdomsbilleder. Derfor skal fremtidens sygeplejerske kunne agere selvstændigt og udvise dømmekraft i en kompleks virkelighed, der stiller meget store krav til, at hun kan behandle store mængder information. Hun skal have nogle meget veludviklede kritiske kompetencer i forhold til at vurdere både information og patientsituationer.  Derfor vil der komme flere sygeplejefaglige master- og kandidatstuderende, fordi deres evner til at analysere og være kritiske og refleksive i stigende grad vil blive efterspurgt. Kortere indlæggelser bliver også en del af fremtiden, og derfor skal sygeplejersken være god til hurtigt at etablere kontakt med patienten, så hun hurtigt kan identificere patientens behov. Uanset om hun arbejder i primær eller sekundær sektor. På forskningsområdet vil der især blive forsket i velfærdsteknologi, men også i, hvordan man bedst muligt tilrettelægger forløb for kronisk syge på tværs af sektorgrænser.” 

Søren William Petersen, studierektor, University College Lillebælt, Vejle:

”Trenden med at kvalitetssikre, evidensbasere og akkreditere vil ramme skolerne og blive centrale elementer i fremtidens uddannelse. Det er det allerede i dag, men fokus vil blive forstærket både på grund- og diplomuddannelserne. Derfor skal fremtidens sygeplejersker i stigende grad kunne begrunde og evidensbasere deres praksis. Vi vil også se flere differentierede undervisningstilbud. F.eks. vil digitale medier få en mere central plads, end de har i dag, og det giver de studerende mulighed for at studere faget uafhængigt af tid og rum. Flere af sygehusenes opgaver vil fremover ligge hos kommunerne, og det kræver et tættere samarbejde mellem de forskellige sektorer. Der er ingen tvivl om, at interprofessionelt samarbejde kommer til at fylde mere på uddannelserne. Også internationalisering er accelererende. Vi vil helt klart se en større udveksling af studerende både ind og ud af landet i takt med globaliseringen.”

Emneord: 
Uddannelse
Videnskab
Velfærd

Ph.d.-forsvar: Samarbejde øger chancen for succes

Onsdag den 15. maj 2013 kl. 14.00-16.00 i Eduard Biermann Auditoriet, Søauditorierne, Aarhus Universitet, forsvarer sygeplejerske, cand.pæd.pæd., Dorthe Sørensen, ph.d.-projektet ”Nurse-patient collaboration during non-invasive ventilation in patients with acute respiratory failure due to COPD”.

Patientgruppen i afhandlingen er patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Af og til kan sygdommen blusse op og kræve akut behandling på hospitalet. Maskebehandlingen kræver, at patienten er vågen, og derfor er det også muligt at involvere patienten i et samarbejde med sygeplejersken om at gennemføre behandlingen. Samarbejde er afgørende for, at behandlingen virker, som den skal, og opleves så skånsom som muligt.

På baggrund af interview og observation har Dorthe Sørensen udviklet to teoretiske modeller. Den ene viser tre forskellige måder at samarbejde på, og at samarbejdet nogle gange helt udebliver, så patienten ikke bliver set og hørt. Den anden model viser, at behandlingsforløbene er vidt forskellige.

Nogle patienter kan ikke udholde behandlingen, og andre oplever, at behandlingen straks hjælper på åndenøden. Men det fælles for alle behandlingsforløbene er, at behandlingen har kritiske momenter bl.a. i opstartfasen. Desuden viser undersøgelsen, at erfarne sygeplejersker håndterer kompleksiteten i behandlingen ved at opdele den i mindre komponenter.

Den nye viden kan bruges til at forbedre specialuddannelsen af de sygeplejersker, som har ansvar for plejen af netop de akut indlagte KOL-patienter. 

Emneord: 
Videnskab

Videnskabelige kompetencer til udvikling af evidensbaseret sygepleje

Gennem kurser og andre tiltag bliver sygeplejerskernes videnskabelige kompetenceudvikling til brug for arbejdet understøttet med det formål at organisere og strategisk udvikle evidensbaseret klinisk sygepleje og uddannelse.
Artiklen er den tredje i en serie på fire, der alle omhandler evidensbaseret sygepleje.

Serien beskriver samlet set

  • organisering af evidensbaseret klinisk sygepleje og uddannelse
  • udvikling af en strategi for evidensbaseret sygepleje
  • videnskabelige kompetencer til udvikling af evidensbaseret sygepleje
  • evidenskultur og ledelsesmæssig forankring.

De to første artikler blev bragt i Sygeplejersken 2012;(5):88-92 og (6):80-4 (se boks med links nedenfor)

Samfundet og vi selv har en forventning om, at vi efterlever idealerne om at udøve en evidensbaseret og kvalificeret klinisk sygepleje og uddannelse, som det fordres i Den Danske Kvalitetsmodel og i Bekendtgørelsen for Sygeplejerskeuddannelsen (1,2).

Forskning i sygepleje og anvendelse af forskningsresultater er ifølge Dansk Sygeplejeråd fundamentet for sygeplejens faglige udvikling (3). Samtidig er kvaliteten i sygeplejen betydende for øget jobtilfredshed og trivsel samt for fastholdelse og rekruttering af dygtige sygeplejersker (4).

Hvis vi i dansk sygepleje reelt skal efterleve vores idealer om at være eller blive en videnskabelig praksisdisciplin, og dermed praktisere en kvalificeret evidensbaseret sygepleje og uddannelse, så fordrer det ikke alene, at vi udvikler og formidler forskningsbaseret viden, men vigtigst af alt, at vi samler og anvender denne viden som et led i vores kliniske beslutninger, mål og handleplaner.

Det forudsætter, at der udvikles evidensbaserede kliniske retningslinjer om centrale kliniske spørgsmål, så denne viden kan anvendes i kompetenceudvikling og klinisk sygepleje. Ved evidensbaserede kliniske retningslinjer forstås systematisk udarbejdede retningslinjer, der kan bruges af klinikere og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse. Der henvises i øvrigt til Center for Kliniske Retningslinjers hjemmeside, se ”Manual for udarbejdelse af kliniske retningslinjer” (5).

På Bispebjerg og Frederiksberg Hospital har vi gennem flere år arbejdet målrettet med organisering og strategisk udvikling af evidensbaseret klinisk sygepleje og uddannelse (6,7). Denne artikel har derfor til formål at beskrive, hvordan vi gennem kurser og andre tiltag søger at understøtte sygeplejerskernes videnskabelige kompetenceudvikling til brug for arbejdet.

Desuden beskrives overvejelser om ressourceforbrug og fremtidige stillingsstrukturer.

Udvikling af viden og kompetencer

Vores udvikling og implementering af kliniske retningslinjer er baseret på de to hospitalers ”Strategi for evidensbaseret sygepleje 2009-2012” (6). Som grundlag for arbejdet anvender vi K. Stevens og E. Fineout-Overholts model og idéer for transformation af evidensbaseret viden, se figuren i Sygeplejersken 2012;(5) side 88 (8).

Punkt 1 og 2 rummer identifikation af problemstillingen og det kliniske fokuserede spørgsmål, der ønskes besvaret samt litteratursøgning, kritisk analyse heraf, evidensvurdering, sammenskrivning og udarbejdelse af den kliniske retningslinje.

Punkt 3 og 4 rummer personalets kulturbestemte fortolkning og accept af den kliniske retningslinje samt dens anvendelsesmuligheder og vilkår for implementering. Det femte punkt om evaluering af retningslinjens betydning i sygeplejen baseres på auditmålinger og kan pege på nye udviklings- og/eller forskningstiltag.

Alle sygeplejersker har uanset deres uddannelsesmæssige baggrund vigtige kundskaber at bidrage med, idet udviklingen af en evidensbaseret fagkultur forudsætter såvel kliniske og videnskabelige som ledelsesmæssige og pædagogiske kompetencer. Det er dog typisk de kliniske oversygeplejersker, der har ansvaret for udvikling og implementering af kliniske retningslinjer. Men flere af dem har været skeptiske og utrygge ved udfordringen. De havde specielt et udtalt behov for at udvikle deres videnskabelige kompetencer i kritisk analyse af komplicerede videnskabelige artikler. Nogle havde ikke en sundhedsfaglig kandidatuddannelse, mens andre havde behov for at genopfriske og/eller opkvalificere deres metodiske kompetencer.

For nogle år siden tog vores forskningsenhed for klinisk sygepleje derfor initiativ til at afholde modulopbyggede kurser, temaeftermiddage og workshopper. Initialt var kurserne kortvarige og målrettet de ledende og kliniske oversygeplejerskers erhvervelse af en grundlæggende indsigt i feltet. Der var fokus på organisering og udvikling af en evidensbaseret kultur og sygepleje samt på overordnede kriterier for udarbejdelse af kliniske retningslinjer.

Vi var specielt opmærksomme på ikke at forcere processen med risiko for, at sygeplejerskerne blev afmægtige og demotiverede over for den nye, foranderlige og udfordrende udviklingsproces. Siden er kurserne i tiltagende grad blevet målrettet de gruppeformænds behov, som er ansvarlige for udviklingen af kliniske retningslinjer i de enkelte afdelinger. De øvrige gruppemedlemmer er velkomne på kurserne, men informeres om, at niveauet kan opleves højt, hvis ikke de har en sundhedsfaglig kandidatuddannelse.

Vi bestræber os på, at deltagernes videnskabelige kompetenceudvikling foregår i en motiverende og fælles proces, så den enkeltes og gruppens fagidentitet, arbejdsglæde og stolthed styrkes. Behovet for kurser, workshopper og vejledning identificeres og prioriteres kontinuerligt i samarbejde med vores koordinationsudvalg, strategiudvalg (6) og de ledende sygeplejersker mhp. at udnytte ressourcerne optimalt.

Modulprogrammet

Følgende seks kurser etableres, når 10 eller flere sygeplejersker har behov for det. Kurserne kan tages enkeltvist eller samlet og varer i alt 14 dage.

1. Evidensbaseret klinisk sygepleje og uddannelse
Kurset introducerer til, hvad evidensbaseret sygepleje er og indebærer, samt hvilke kompetencer det kræver at udvikle og implementere evidensbaserede kliniske retningslinjer. Desuden drøftes de fordringer om evidensbasering, der stilles til sygeplejen i bl.a. Bekendtgørelsen for Sygeplejerskeuddannelsen (2) og i Den Danske Kvalitetsmodel (1) om udvikling af en tiltagende forskningsbaseret sygepleje og uddannelse. De forskellige evidensniveauers betydning for sandhedsværdien af de resultater, som kan inddrages i en klinisk retningslinje, drøftes og relateres til sygeplejens fire kundskabsområder (9). I kompetenceudviklingen søger vi samtidig at skabe balance mellem sygeplejerskernes motivation, kundskaber/viden og ressourcer. Det gøres i overensstemmelse med organisationens ressourcer og behov for sygeplejefaglige kompetencer, som skitseres i figur 1.

SY-2012-07-viden2

Kursisterne introduceres til de modeller og dokumenter, som hospitalet og Centret for Kliniske Retningslinjer anvender til arbejdet (5). Desuden præsenteres og drøftes forskellen på erfaringsbaserede procedurebeskrivelser og kliniske retningslinjer og denne forskels betydning for kvaliteten af klinisk sygepleje og uddannelse.

2. Udarbejdelse af fokuserede spørgsmål og litteratursøgning
Deltagerne introduceres til begrebet fokuserede spørgsmål og deres betydning for udarbejdelsen af en stringent litteratursøgning og besvarelse af det givne spørgsmål. Til udarbejdelse af det fokuserede spørgsmål anvendes PICO-modellen (10) og herunder fire overordnede spørgsmål:

  • Hvilke patienter drejer det sig om? (Patient)
  • Hvilken intervention drejer det sig om? (Intervention)
  • Hvad er alternativet til interventionen? (Comparison intervention) 
  • Hvilke outcomes (måleparametre) er der tale om? (Outcome).

Der afsættes god tid til, at deltagerne kan udarbejde, præcisere og drøfte deres fokuserede spørgsmål. De udarbejdede spørgsmål danner dagen efter grundlag for undervisningen i udarbejdelse af søgeord og litteratursøgning på diverse databaser (10). Litteratursøgningen gennemføres ved undervisning og vejledning af en forskningsbibliotekar.

3. Vidensformer og kritisk analyse af kvalitativ forskning
På dette kursus drøftes begrebet sandhed og spørgsmålet om forskellige identificerede udsagns sandhedsværdi relateret til pragmatiske udsagn, deduktivt, induktivt- og/eller hypotetisk-deduktivt udledte udsagn og konklusioner.

Det er for de fleste udfordrende at bevæge sig i et sådant filosofisk og videnskabsteoretisk abstrakt univers. Men det er helt nødvendigt for at kunne udføre de nødvendige og stringente kritiske analyser af videnskabelige artikler og siden vurdere resultaternes evidensniveau og dermed sandsynligheden for, at det skrevne er sandt.

Der gives derfor rum til at lege med de forskellige erkendelsesformers betydning for sandhed og evidens. Derefter introduceres deltagerne til forskellige udvalgte tjeklister, der kan benyttes til kritisk analyse af såvel kvalitative som kvantitative videnskabelige artikler.

Afslutningsvis gennemføres en fælles analyse af to artikler baseret på kvalitativ forskning, og resultaterne eksemplificeres anvendt til brug for den evidensbaserede sygepleje. 

4. Statistik
På dette firedagskursus gennemgås og repeteres den basale sundhedsvidenskabelige statistiks begreber og forskellige analysemetoder til brug for kritisk analyse af kvantitativt baserede videnskabelige artikler. Kurset afholdes af en statistiker.

5. Kritisk analyse af videnskabelige artikler baseret på kvantitativ forskning
Dette kursus afholdes umiddelbart efter statistikkurset, så viden fra dette kursus kan anvendes i individuelle og fælles analyser og drøftelse af to videnskabelige artikler relateret til et udvalgt fokuseret spørgsmål. 

Til analysen anvendes de tjeklister, som deltagerne tidligere har været præsenteret for.

6. Vurdering af evidensbaserede kliniske retningslinjer
Forskellige manualer og skabeloner til udarbejdelse og bedømmelse af kliniske retningslinjer præsenteres og drøftes på denne kursusdag. Som et led i samarbejdet med Center for Kliniske Retningslinjer anvendes og/eller afprøves ajourførte skabeloner og manualer fra centrets hjemmeside (5). Kurset danner samtidig grundlag for arbejdet i vores ”Faglige forum”, som beskrives nedenfor.

Supplerende tiltag

For at understøtte de ledende sygeplejerskers etablering af afdelingsvise arbejdsgrupper, organisering af arbejdet og prioritering af ressourcer til udviklingen medvirker forskningslederen til at understøtte den organisatoriske udviklingsproces i nogle afdelinger.

Formændene for de arbejdsgrupper, som er ved at udarbejde kliniske retningslinjer, tilbydes desuden deltagelse i et tværgående fælles ”Fagligt forum”, hvor spørgsmål i relation til udarbejdelse og godkendelse af kliniske retningslinjer drøftes og afklares.

Gruppen mødes ca. hver sjette uge. Dagsordnen baseres på deltagernes behov samt udarbejdelse af høringssvar til Center for Kliniske Retningslinjer.

Desuden analyseres og drøftes nye og bedømte kliniske retningslinjer fra centret som et led i en eventuel lokal implementering. 

For at understøtte den organisatoriske, strategiske og faglige proces afholder strategiudvalgene og/eller koordinationsudvalgene (6,7) kontinuerligt og behovsbestemt workshopper og temaeftermiddage for de ledende sygeplejersker, formændene for arbejdsgrupperne, arbejdsgruppernes medlemmer og/eller de kliniske vejledere.

Samtlige tiltag etableres og organiseres på baggrund af et eller flere strategiudvalgs identifikation af forskellige organisatoriske eller faglige behov.

De mere omfattende tiltag drøftes og prioriteres i vores koordinationsudvalg på baggrund af udvalgenes strategier, arbejdsopgaver, erfaringer eller udfordringer med at gennemføre de fælles mål og handlingsplaner for udviklingen (7).

På afdelingsniveau er det de ledende sygeplejersker, som har ansvaret for at udarbejde og gennemføre afdelingsspecifikke mål og handlingsplaner relateret til strategierne (6,7). Og omvendt søger koordinationsudvalget på baggrund af spørgeskemaer og møder at afdække hele organisationens behov for kompetenceudvikling.

På den måde bliver ressourcerne anvendt målrettet og optimalt til løsning af de fælles udfordringer.

De studerendes bachelorprojekt

Professionsbacheloruddannelsen skal sikre, at de studerende udvikler og forener professions- og akademisk kompetence. Af Bekendtgørelsen for Sygeplejerskeuddannelsen fremgår det, at: ”§ 6. Nationale og internationale forskningsresultater fra det sygeplejefaglige område og andre fagområder, der er relevante for professionen, integreres i størst muligt omfang i undervisningen” (2).

I den kliniske uddannelse er det derfor vores ansvar, at de studerende og deres vejledere er kritiske over for, hvilken viden der ligger til grund for den kliniske sygepleje og uddannelse. Herunder at de studerende introduceres til afdelingernes udvikling og anvendelse af evidensbaseret kultur og viden samt eventuelle kliniske retningslinjer.

Bachelorstuderende, som er motiverede, arbejdsomme og har et gennemsnit over middel, har mulighed for at udarbejde deres afsluttende eksamensopgave med udgangspunkt i de forskningsprojekter eller kliniske retningslinjer, som er under udarbejdelse.

Til det brug har vi udarbejdet en liste over relevante projekter inkl. kontaktoplysninger. Listen revideres hvert halve år og lægges på uddannelsesinstitutionens intranet.

De studerende og den projektansvarlige, som også er vejleder, udarbejder en fælles plan for den studerende relateret til relevante delopgaver, som den studerende kan udføre i samarbejde med vejlederen.

Vor erfaring er, at de studerende lærer meget og får udarbejdet nogle yderst klinisk relevante eksamensopgaver. Disse idéer er nu ført videre i en rammeaftale mellem uddannelsesinstitutionen Metropol og samtlige regionens hospitaler.

Ressourceforbrug og stillingsstrukturer

Kliniske oversygeplejersker med en sundhedsfaglig kandidatgrad har typisk erhvervet kompetencer til at søge, analysere og implementere viden. De er således ideelt set kompetente til at udarbejde evidensbaserede kliniske retningslinjer, men har jævnligt god gavn af forskernes videnskabelige kompetencer.

Sygeplejeforskerne er desuden uddannet til at skabe ny viden om de kliniske spørgsmål, der ikke eksisterer tilstrækkelig viden om i de internationale databaser. Det har derfor været optimalt, at vi har opbygget en organisation, hvor kompetencer og ressourcer udnyttes og udvikles i tæt samarbejde mellem forskere, klinikere og fagets ledere. 

Det at udvikle sygeplejen fra at være et håndværk mod at blive en evidensbaseret praksis har været en mere omfattende og langvarig proces end først antaget. Vores to hospitaler har ikke fået tilført yderligere ressourcer til udviklingen, så ”Strategi for evidensbaseret sygepleje 2009-2012” (7) har hjulpet os til at udnytte de tilstedeværende ressourcer målrettet og stringent i realiseringen af vores mål og handlingsplaner.

Strategien skal nu revideres. Koordinationsudvalget har derfor udarbejdet et spørgeskema baseret på strategiens elementer, som skal besvares af samtlige afdelinger. Analysen af skemaerne vil derefter danne grundlag for den kommende strategi og dermed for de mål og handlingsplaner, som afdelingerne har behov for.

En udfordrende proces

At nå hertil har udelukkende været muligt, fordi vi har haft de nødvendige videnskabelige, kliniske, pædagogiske og ledelsesmæssige kompetencer repræsenteret i egen organisation.

Hvis vi skulle have betalt os fra det, er det spørgsmålet, om vi nogensinde havde påbegyndt og specielt lykkedes med at gennemføre en så udfordrende og omfattende proces. Der er dog ingen tvivl om, at forventningerne til sygeplejen om at blive tiltagende evidensbaseret indebærer, at hvert enkelt speciale må sikre en stillingsstruktur, som rummer tilstrækkelige såvel kliniske, ledelsesmæssige, pædagogiske som videnskabelige kompetencer til at realisere og efterleve fordringerne i Den Danske Kvalitetsmodel (1) og Bekendtgørelsen for Sygeplejerskeuddannelsen (2).

Et af vores strategiske mål er derfor blevet at: ”… samtlige specialer inden 2017 skal have ansat mindst en sygeplejerske, som har akademiske kompetencer på ph.d.-niveau, og som kan understøtte udarbejdelsen af kliniske retningslinjer samt udføre klinisk relevant sygeplejeforskning med udgangspunkt i de prioriterede kliniske spørgsmål.”

 Vi håber derfor, at de samlede tiltag kan optimere vilkårene for, at vi med tiden for alvor kan yde det optimale såvel første gang som hver gang, og dermed efterleve formålet med evidensbaseret klinisk sygepleje. Men alting har en begyndelse.

Litteratur

  1. www.ikas.dk. > Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel DDKM (05.01.2012)
  2. Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor. Undervisningsministeriets bekendtgørelse nr. 113 af 19. februar 2001. Undervisningsministeriet; 2001.incl. BEK nr. 232 af 30/03/2001 – revideret august 2006.EK nr. 29/01-2008.
  3. Dansk Sygeplejeråd. Viden udvikler sygeplejen. Til gavn for patienter, borgere, profession og samfund. Dansk Sygeplejeråds forskningsudspil 2011. www.dsr.dk > Viden udvikler sygeplejen.
  4. Kramer M, Schmalenberg CE. Magnet hospital nurses describe control over nursing practice. West J Nurs Res. 2003 Jun;25(4): 434-52.
  5. <dødt link slettet september 2018>
  6. Rydahl-Hansen S. Organisering af evidensbaseret klinisk sygepleje og uddannelse. Sygeplejersken 2012;(5):88-92.
  7. Rydahl-Hansen S. Dam L, Norberg B, Zielke S. Udviklingen af en strategi for evidensbaseret sygepleje. Sygeplejersken 2012;(6):80-4.
  8. Fineout-Overholt E, Cox J, Robbins B, Gray YL. Teaching Evidence-Based Practice. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt (ed). Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams;2005:417-41.
  9. Carper B. Fundamental Patterns of Knowing in Nursing. Advances in Nursing Science. 1978; (1):13-23.
  10. Craig JV, Smyth RL. The Evidence-Based Practice Maual for Nurses. Oxford: Churchill Livingstone, Elsevier; 2007.
English abstract

Rydahl-Hansen S, Mikkelsen MR. Scientific skills for the development of evidence-based nursing. Sygeplejersken 2012;(7):69-74.

Both the Danish Quality Model, by which Danish hospitals are accredited, and the Ministerial Order on Nursing Degree Curriculum, require an increasingly research-based foundation. It presumes the development of evidence-based clinical guidelines.

These must be based on a critical, scientific analysis and compilation of the extant research-based knowledge concerning a clinical issue. Thus, the purpose of this article is to describe how we at Bispebjerg and Frederiksberg Hospitals are helping to support nurses’ development of their scientific skills in their work.
The article describes our experience with course modules covering evidence-based nursing, the preparation of focused questions, literature searches, statistics, critical analyses of qualitative and quantitative studies as well as other supplemental measures.
Based on our experiences, we present considerations regarding resource consumption and competence related job structures.

Key words: Evidence-based nursing, scientific skills development, critical analysis, training.

Denne artikel er en i en serie om evidensbaseret sygepleje
Emneord: 
Evidensbaseret sygepleje
Uddannelse
Videnskab

5 faglige minutter: Lad fornuften råde i sundhedssektoren

Selv fik jeg først rigtigt øje på alternativ medicin, da jeg for godt 20 år siden fik diagnosticeret metastaseret brystkræft. Men det var ikke på den positive måde.

Den amerikanske komiker Jon Stewart arrangerede for nylig en demonstration i Washington med det erklærede formål at få fornuften geninstalleret i amerikansk politik. Jeg vil gerne lægge mig i slipvinden af denne forhåbentligt ikke enestående begivenhed og plædere for, at man i den danske sundhedssektor klart prioriterer behandlinger, som er veldokumenterede.

Det indebærer, som jeg ser det, at de alternative behandlinger, der ikke kan påvises nogen klinisk effekt af på den sygdom, patienten har, henvises til privat regi og ikke modtager støtte eller opmuntring fra det offentlige. Det indebærer naturligvis også, at man er kritisk over for de behandlinger, som systemet aldrig har fået undersøgt tilstrækkeligt, og får ryddet op i dem.

Selv fik jeg først rigtigt øje på alternativ medicin, da jeg for godt 20 år siden fik diagnosticeret metastaseret brystkræft. Men det var ikke på den positive måde. Tværtimod blev jeg dengang rystet over de påstande, som blev brugt til at overtale kræftpatienter til at droppe den behandling, sundhedssektoren kunne tilbyde, og i stedet kaste sig ud i alskens sære kure.

Det hed sig, at de, der fik cancer, ikke havde elsket og levet intenst nok. Det var deres undertrykte følelser, der slog ud i vildtvoksende knuder. Og det forlød, at hvis man ville livet tilstrækkeligt, så ville man også kunne overvinde kræften ved egen kraft. Når man står med fire teenagebørn og har særdeles gode grunde til at frygte døden, har man ikke behov for at få at vide, at man selv er skyld i hele redeligheden. Det er nemt at gøre mennesker usikre på, om deres følelser er lige så ægte og dybe som alle andres! Det er jo svært at måle på.

Så jeg blev vred og kom dengang i diskussion med flere, som mente, at den behandling, som jeg taknemmeligt tog imod (operation, kemoterapi og bestråling), var den sikre vej til graven. Men det blev dem og ikke mig, der måtte bukke under. Sagt uden nogen form for triumf. De var så sikre, urokkelige og endda hadefulde over for deres modstandere. Totalt afvisende over for indsigelser og det, jeg stadig vil betegne som sund fornuft. Det er muligt, at alternativ behandling ikke slår ihjel, men fravalg af relevant behandling kan være – og har været – skæbnesvangert.

Da jeg fik brystkræft, døde omkring halvdelen af de ramte, i dag er det højst 20 pct. Det skyldes med sikkerhed ikke det stadigt voksende markedsudbud af alternative behandlinger, men minutiøse og systematiske undersøgelser, der til tider har måttet konkurrere med alternative behandlere, som gjorde, hvad de kunne for at lægge kliniske undersøgelser for had.

Så rabiat er det vel ikke mere, men den stigende velstand har betydet, at der hvert år bruges adskillige milliarder kroner på udokumenteret behandling. Hvad disse penge kunne gøre for sundhedssektoren, kan man godt dagdrømme lidt om.

Jeg mener, at mit bedste argument mod at lukke udokumenterede alternative behandlinger ind i det offentlige sundhedssystem er, at de trods deres talrighed og store udbredelse på ingen måde har medvirket til en forbedring af befolkningens selvrapporterede helbred, der bliver stadigt ringere.

Hvad den enkelte vælger at bruge sine penge på, er naturligvis helt hans/hendes egen afgørelse, men efter min mening må de, der vil have behandlinger, som udelukkende øger velbehaget, men ingen kurativ effekt har, selv betale. 

Blå bog

Karen Ellen Spannow er 66 år og pensionist. Hun blev uddannet sygeplejerske i 1969, mag.art. i etnografi i 1987 og ph.d. i 1999. Hun har arbejdet inden for mange områder og i mange lande, men næsten altid tæt på sundhedsproblematikker af forskellig art.

Klummen ”5 faglige minutter” er en personlig tekst, som gør rede for sit indhold ved hjælp af fortællinger, skrøner, citater m.m. En klummeskriver skal ikke følge almindelige journalistiske krav om saglig, objektiv gengivelse af kendsgerninger.

Emneord: 
Alternativ behandling
Kræft
Dokumentation
Videnskab

To praktiske begreber, når en artikel skal publiceres

Publicering. Danske sygeplejersker har brug for at kende begreber fra videnskabelige tidsskrifter, når de skal publicere internationalt. Artiklen forklarer nogle af nøglebegreberne.

Sygeplejersker, som i forbindelse med forsknings- og udviklingsprojekter står for at skulle publicere artikler i internationale videnskabelige tidsskrifter, vil før eller siden få behov for at orientere sig i retning af, hvilket tidsskrift der er det rette at indsende til (1), samt hvilke emneord der skal hæftes på artiklen. Denne artikel omhandler begreberne Impact Factor og Keywords i forbindelse med international publicering (se boks 1). 

BOKS 1. IMPACT FACTOR.

Impact Factor er et redskab til at måle kvaliteten af videnskabelige artikler. Redskabet måler, hvor ofte en gennemsnitsartikel i et tidsskrift citeres inden for et bestemt tidsrum. Et tidsskrifts Impact Factor er forholdet mellem antallet af citationer og antallet af publicerede artikler.

Journal Impact Factor
Danske hospitalers forskningsmidler fordeles ofte efter de enkelte afdelingers (forskningsenheders) produktion af forskningsresultater. Eksempelvis gives der point for doktordisputatser, ph.d.-afhandlinger, patenter og artikler i eksternt bedømte (referee-bedømte) tidsskrifter.

De tre første typer tildeles faste pointtal uanset art eller omfang, mens artiklerne scorer point efter det publicerende tidsskrifts "Impact Factor." Er forfatteren fra den pågældende afdeling eller forskningsenhed, tildeles artiklen fuld Impact Factor. Hvis forfatteren derimod er medforfatter, opnås der kun den halve Impact Factor.

Men hvad går denne Impact Factor ud på? I Danmark dukkede begrebet op i den biomedicinske forskningsverden fra midten af 1990'erne (2), mens citationsanalyse, som fænomenet også kaldes, har været kendt siden 1950'erne (3). "Journal Impact Factor" er kort fortalt et bud på, hvordan kvaliteten af det enkelte videnskabelige tidsskrift kan måles.

Den udregnes som antallet af citationer, et tidsskrift modtager inden for et år, divideret med antallet af artikler, som er publiceret i tidsskriftet i de to foregående år (4,5) (se boks 2).

SY-2006-15-50Hvis 2004 Impact Factor for et tidsskrift er 1.0, betyder det, at antallet af artikler udgivet i 2002-2003 er lig antallet af citationer fra andre tidsskrifter.

Et tidsskrifts Impact Factor fortæller altså noget om, hvor benyttet tidsskriftet er, og indplacerer det dermed i et hierarki. 

Tidsskrifter med prestige

Tidsskriftet Nursing Research har eksempelvis en Impact Factor på 1.553, og derfor giver det prestige at publicere i dette tidsskrift. Men jo højere en Impact Factor, jo vanskeligere kan det være at få optaget en artikel til publikation. Der ligger en vis strategi i at vælge det rette tidsskrift. Forfatteren må afveje fordelene ved at vælge det tidsskrift, der mest sandsynligt vil publicere artiklen mod fordelene ved det tidsskrift, der giver størst Impact Factor.

Har alle videnskabelige tidsskrifter en Impact Factor? Nej, i praksis er det kun dem, der indekseres i databaserne Science Citation Index (SCI) og Social Sciences Citation Index (SSCI). Eksempelvis har de nordiske tidsskrifter Sygeplejersken, Klinisk Sygepleje, Vård i Norden og Tidsskrift for Sygeplejeforskning ikke været med i SCI/SSCI, men det er ved at ændre sig. Scandinavian Journal of Caring Sciences har dog været indekseret længe.

Impact Factor-tallene udkommer årligt i form af Journal Citation Reports (JCR), der ligesom SCI og SSCI er produkter fra Thomson ISI. JCR er delt i to: JCR Science Edition og JCR Social Science Edition, der tilsammen tæller over 7.500 tidsskrifter (6).

I begge udgaver findes en sygeplejekategori, som i JCR SE

Side 51

tæller 33 tidsskrifter med værdier fra 0.347 til 1.981, mens kategorien i JCR SSE omfatter 32 tidsskrifter med værdier fra 0.238 til 1.981. JCR er i praksis den eneste anerkendte kilde til Impact Factor-information.

Brugen af JCR-fortegnelserne, som findes på adressen http://isiknowledge.com/, er ikke gratis, og det er derfor nødvendigt at benytte en internet-pc, som er en del af et netværk, hvor licensrettighederne er i orden, typisk på ens egen hospitalsafdeling eller på nærmeste fagbibliotek.

Der findes talrige kritikpunkter til anvendelsen af Impact Factor: kun engelsksprogede tidsskrifter tildeles Impact Factor, der korrigeres ikke for selvcitationer, og bøger eller kapitler i bøger medregnes ikke.

Ikke desto mindre er Impact Factor blevet en uomgængelig størrelse, da den har vundet indpas som værktøj i forskningsevaluering. Skal der publiceres pointgivende artikler, er det derfor nødvendigt først at studere de seneste tal i JCR. 

Emneord (Keywords)

Ved publicering i et videnskabeligt tidsskrift bedømmes artiklen af ligestillede eksterne bedømmere (peer review). Denne proces er en vigtig del af kvalitetskontrollen blandt forskere. Ved denne peer review, er der ofte klare regler for, hvordan strukturen af artiklen skal være, og hvilke elementer der skal indgå. Det er eksempelvis almindeligt, at der efter et resumé (abstract) følger en række emneord (keywords) eller sætninger, som emnemæssigt beskriver artiklens indhold. Nogle tidsskrifter lader det være op til forfatteren selv at finde på de 3-10 emneord, som kræves, mens andre ønsker, at de hentes fra en standardiseret fortegnelse.

Ud over at give læseren et hurtigt overblik tjener disse keywords som hjælp, når artiklen senere skal indekseres (registreres) i en eller flere databaser som f.eks. CINAHL eller MEDLINE.

I disse databaser bliver alle artikler forsynet med en række standardiserede emneord. Det bedst kendte system af standardiserede emneord (deskriptorer) er Medical Subject Headings (MeSH).  

Side 52

Denne "tesaurus," som produceres af U.S. National Library of Medicine, rummer ca. 23.000 emneord inden for biomedicin, sygepleje, odontologi, veterinærmedicin og farmakologi (7) (se boks 3).

MeSH er udarbejdet til brug i MEDLINE, men anvendes også i Cochrane Library samt i SveMed i en svensk oversættelse. MeSH er frit tilgængelig på United States National Library of Medicine. 

BOKS 3. TESAURUS.

En Tesaurus er en struktureret fortegnelse over standardiserede emneord. Den afspejler terminologien inden for en eller flere beslægtede fagdiscipliner og fungerer som et hjælpemiddel ved litteratursøgning.

Der tales ofte om en træstruktur, da emneordene er ordnet i et hierarki.

Til hvert emneord hører der begrebshenvisninger, som fortæller om emneordets placering i forhold til de øvrige emneord: Broader Term(s), Narrower Term(s), Related Term(s), Used For.

Ved opslag tjener en række Entry Terms (synonymer) til at lede brugeren hen til den vedtagne form af emneordet. Man behøver altså ikke på forhånd at kende til den eksakte terminologi. En Tesaurus kaldes undertiden også for en taksonomi.

Emneord i hierarki
MeSH-Tesaurus udgør ligesom Tesaurus i CINAHL en database i sig selv. Det er muligt at søge, bladre, læse definitioner og i sidste ende at komponere en søgeprofil, der kan anvendes i den bibliografiske database, som Tesaurus er koblet sammen med. Idéen med standardiseringen er at have få, men præcist definerede begreber, så litteratursøgninger bliver lettere og mere effektive. Foretager man f.eks. et opslag i MeSH-Tesaurus på Cancer eller Tumors, bliver man henvist til begrebet Neoplasms. I en Tesaurus er emneordene ordnet i et hierarki (træstruktur.) Man kan derfor danne sig et overblik over et emne og studere, hvordan de implicerede begreber er relateret til hinanden: overordnet, underordnet eller beslægtet.

At benytte standardiserede emneord ved litteratursøgninger er desuden en sikkerhed for, at de fundne referencer rent faktisk omhandler emnet. Søges der fritekst, vil søgeordene ofte blive fundet i titel eller abstract, hvilket ikke er nogen garanti for, at der er ramt plet emnemæssigt.

Brugen af standardiserede emneord er lettest at have med at gøre, når man befinder sig inden for et emneområde, hvor terminologien ligger relativt fast og er veldefineret.

Hvis det ikke er muligt at finde et standardudtryk, som passer helt, må man anvende det, som passer bedst. F.eks. findes udtrykket Sedation ikke i MeSH-systemet, idet det kan have flere betydninger, men Conscious Sedation kommer tæt på og kan anvendes.

Det kan forekomme, at et søgeord slet ikke er dækket ind i et standardiseret system, hvorfor det må søges fritekst, evt. i kombination med MeSH-termer.

Som tidligere nævnt, varierer retningslinjerne for tildeling af keywords fra tidsskrift til tidsskrift (8). Eksempelvis anbefaler Journal of Advanced Nursing (JAN), at artikelforfatteren vælger i alt syv keywords: Seks fra en standardiseret fortegnelse samt et efter frit valg. Ordet Sedation kan sagtens optræde som keyword i den publicerede artikel, mens ordet Conscious Sedation anvendes til indeksering i både PubMed (MEDLINE) samt i den sygeplejerelaterede database CINAHL. Grunden til dette er, at ordet sedation ikke er tilstrækkeligt præcist defineret.

De to databaser benytter forskellige emneordssystemer, men hvad dette begreb angår, er der sammenfald. I JAN anvendes der altså en kombination af standardiserede og frie keywords, der afspejler JANs specifikke begrebsverden.

Når artikler fra JAN skal indekseres i MEDLINE eller CINAHL, anvendes der derimod begreber, som passer til disse databasers flerfaglige orientering.

Hvis man skulle give et bud på fremtiden, kunne man forvente, at der sker en større ensretning. Flere databaser køres sammen både internationalt og interdisciplinært. Vi er endnu kun i startfasen, hvad informationsteknologien angår.

Anders Larsen er bibliotekar ved Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning. Ingrid Egerod er seniorforsker samme sted.

Litteratur

  1. Van Teijlingen E, Hundley E. Getting your paper to the right journal: a case study of an academic paper. J Adv Nurs 2002;37(6):506-11.
  2. Rehfeld JF. Kvantitering af kvalitet. Ugeskr Laeger 1995;157(44):6111-4.
  3. Thomson Scientific. History of citation indexing (internetdokument). Philadelphia: Thomson ISI (citeret 24. aug. 2005).
  4. Wikipedia. Impact Factor (artikel i online-encyklopædi). Saint Petersburg, Fl: Wikimedia Foundation Inc.; 2001-2005 (citeret 29. aug. 2005). Tilgængelig via: http://en.wikipedia.org/wiki/Impact factor
  5. Garfield E. The agony and the ecstasy: the history and meaning of the Journal Impact Factor (citeret 27. jan. 2006). Tilgængelig via: http://garfield.library.upenn.edu/papers/jifchicago2005.pdf
  6. Thomson Scientific. Journal Citation Reports (internetdokument). Philadelphia: Thomson ISI (citeret 29. aug. 2005). 
  7. National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH®): fact sheet (internet-dokument). Bethesda, MD: U.S. National Library of Medicine; 1999-2005 (citeret 5. sept. 2005). Tilgængelig via: http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/mesh.html
  8. Webb C. Editor's Note: choosing keywords for JAN papers. J Adv Nurs 2005;51(3):203.
ENGLISH ABSTRACT.

Larsen A, Egerod I. Two practical ideas when publishing an article. Sygeplejersken 2006;(15):50-2.

The choice of journal from an Impact Factor value perspective and the choice of keywords are important factors when publishing an article. The Impact Factor concept is defined and possible applications are discussed as an exact tool for measuring research quality. This is followed by a few examples of how, in practice, keywords are chosen and an introduction of the use of standardised keyword systems.

Keywords: Publishing, Bibliometrics, Impact Factor, Indexing, Thesaurus.

Emneord: 
Forskning
Metode
Videnskab

5 faglige minutter: Den sande tro

Men det mest skræmmende i indlæggene er, at professorerne i mine øjne forsøger at stoppe debatten med magt og faglig arrogance.

Jeg fik det første varsel ved en hyggelig fødselsdagsfest. Jeg havde lige puttet et rigeligt stort stykke velstegt oksesteg i munden og var derfor i en position, hvor jeg ikke kunne tale, men kun lytte. Min venlige borddame udnyttede dette ophold i min talestrøm til at fortælle mig, at hun i lørdags havde mødt en psykiatrisk sygeplejerske.

På et tidspunkt havde min borddame spurgt sygeplejersken, om hun kendte mig. Herefter var deres samtale gået i stå, og alt imens sygeplejerskens ansigt skiftede farve, og man svagt kunne ane, at der kom røg ud af det ene næsebor, konstaterede hun tørt, at hun syntes, at jeg ikke var noget at samle på.

Selvom jeg havde god livsappetit, da jeg kom til festen, var det, som om at det vel store stykke oksekød pludselig var blevet lidt svært at sluge.

Det er som udgangspunkt positivt, at vi som sygeplejersker tør være uenige, da det er en vigtig forudsætning for, at vi kan udvikle os. Men det er altid lidt barskt for mig at erkende, at kollegaer udtrykker decideret modvilje mod mig og mine synspunkter.

Kort tid efter skulle jeg sammen med en sindslidende ud at undervise en gruppe sygeplejersker. Det er normalt en meningsfuld og god oplevelse, da min undervisningspartner har gode bud på, hvordan vi som sygeplejersker kan være afgørende vigtige støttepersoner.

I første pause sad jeg afslappet og veltilfreds, da kursuslederen kom hen til mig. Han fortalte uden omsvøb, at en gruppe psykiatere havde forsøgt at få aflyst vores kursus. De var trætte af at høre på, at sygeplejersker, der har været på kursus hos os, taler om, at psykoser kan være opstået på baggrund af den sindslidendes livshistorie, og at det derfor kan være en god ide at forholde sig til livshistorien.

I min optik underviser jeg ud fra videnskabelige undersøgelser. Jeg fremlægger en række konkrete eksempler på, at denne tilgang kan have stor positiv betydning for sindslidendes liv, og jeg understreger, hvor vigtige støttepersoner vi som sygeplejersker kan være.

5 faglige minutter skrives på skift af fire sygeplejersker:
SY_2004_19_54_01

Jette Bagh,

sygeplejerske,
cand.cur.
Uddannet i
1981 på
Frederiksberg
Hospitals
Sygeplejeskole.

SY_2004_19_54_02 Jørn Ditlev Eriksen, sygeplejerske, forstander på botilbuddet Slotsvænget.
Uddannet i 1987 på
sygeplejeskolen ved
Rigshospitalet.
SY_2004_19_54_03

Anne Vesterdal, sygeplejerske,
Uddannet i 1970
på sygeplejeskolen
ved Rigshospitalet 

SY_2004_19_54_04

Birgitte Harild, sygeplejerske,
P.t. bosat i Frankrig. Uddannet i 1980 ved Frederiksborg Amts Sygeplejeskole
i Hillerød.  

I nogle psykiateres ører er det kættersk tale, og de vil nu have slået fast, at psykoser er et biologisk fænomen, der ikke har sammenhæng med livshistorien.

Jeg har i foråret i Ugeskrift For Læger med stor interesse, men med behagelig afstand til brændpunktet, fulgt en række artikler. En gruppe psykiatriske professorer har forsøgt at banke en gruppe psykiatere, som er begyndt at interessere sig for recoverybegrebet, på plads. Professorerne argumenterer kort for, at det er farligt og naivt at tillægge sindslidendes viljesakt nogen betydning for deres remission.

Men det mest skræmmende i indlæggene er, at professorerne i mine øjne forsøger at stoppe debatten med magt og faglig arrogance. De giver udtryk for, at de ikke mener, at ugeskriftet skal lægge papir til denne uvidenskabelige og naive debat. Som udenforstående smager det af censur og af en tro på, at der kun findes én sand videnskab.

Jeg ved, at vi drøfter tvang i psykiatrien, men det var ikke gået op for mig, at dette også gjaldt videnskabstvang.

Som sygeplejersker er vi uddannet til at have en helhedsorienteret, tværfaglig og tværvidenskabelig tilgang til de mennesker, vi skal hjælpe. Jeg har erfaret, at dette udgangspunkt kan være svært at fastholde i en verden, som i høj grad er styret af en ensidig naturvidenskabelig referenceramme. Jeg synes, at naturvidenskaben har meget godt at byde på, men jeg har svært ved at forstå, at andre videnskabelige tilgange hverken har værdi i det daglige arbejde, eller når vi f.eks. skal udarbejde nationale indikatorer og referenceprogrammer.

Jeg hørte engang professor Uffe Juul Jensen udtale, at det er dem, der definerer, hvad der er videnskab, der har magten. Når vi drøfter, hvilken viden der er brugbar, er det derfor vigtigt at spørge os selv, om vi er i gang med en saglig faglig debat, hvor vi drøfter indsatsen over for sindslidende, eller om det er en fagegoistisk strategisk "debat," som handler om at bevare magten.

Det er positivt, at vi som kollegaer kan være uenige og diskutere, hvordan vi bedst muligt hjælper de sindslidende. Men vi har som sygeplejersker en pligt til at holde fast i vores helhedsorienterede udgangspunkt og til ikke at lade os styre af en bunkermentalitet, hvor vi ikke har plads til at debattere og udvikle os.

Emneord: 
Psykiatri
Sygepleje
Videnskab

Synspunkt: Fra faglighed til saglighed

Fagforståelse. I sygeplejen synes faget at få mere opmærksomhed end selve sagen. En kamp for en videnskabelig faglighed. Denne kamp kan let gøre sagligheden til offer.

SY-2005-13-33-01Sygeplejen er et fag, der bærer en sag. Sygeplejen vil fortsat være begge dele, men jeg vil argumentere for et øget fokus på selve sagen.

Oprindeligt betyder ordet "fag" en adskilt del af en større sammenhæng. Et hus kan opdeles i mange fag. F.eks. har tagkonstruktionen lige så mange fag, som der er mellemrum mellem spærene. Ligeledes er der et fag for hvert vindue eller døråbning. Når der skal bygges et hus, indgår der endvidere en lang række fagområder, som alle har et fælles mål nemlig færdiggørelsen af huset. I den universitære verden er fagbegrebet også blevet brugt, når nye videnskaber grundlægges. Selve ordet universitet betyder blot en helhed eller enhed af fagområder. Videnskabeligt set kan vi således betragte verden fra et sociologisk eller psykologisk vindue osv. Samlet set udgør videnskaben derfor et hus med mange forskellige fagvidenskaber. En bygning, som konstant holder rejsegilde.

Sygeplejen har ikke altid været et fag. På samme måde som der blev bagt brød, før der eksisterede et bagerfag, har sygeplejen eksisteret, lang tid før det blev et fag. Da faget endelig blev grundlagt, var det som fagprofession. Dvs. at sygeplejefaget oprindeligt var en del af et professionsfællesskab. Der er imidlertid sket det, at sygeplejen gerne vil ind i videnskabens hus. Det er der intet forgjort i, da arbejdet ikke blot kræver tavs viden, men også eksplicit viden og dermed et fagligt stof, der skal bearbejdes.

Problemet er blot, at sygeplejen taber noget på vej hen til det videnskabelige hus. Man taber selve sagen. Sygeplejen holder ikke rejsegilde i videnskabens hus, men finder det rum, hvor det nu engang befinder sig bedst. Ser vi således på de mange opgaver, specialer og afhandlinger, som formuleres i sygeplejen, sker det altid ved at kigge ud fra et filosofisk, sociologisk eller psykologisk vindue. Hvor ofte har vi ikke set en analyse af en given sygeplejefaglig problemstilling på baggrund af Habermas, Giddens, Foucault, Bourdieu eller andre af tidens moderne orakler fra videnskabens hus. Når sygeplejen reelt set ikke holder rejsegilde i videnskabens hus, er det, fordi det befinder sig allerbedst et andet sted. Sygeplejen forlader derfor ofte videnskabens hus, men beholder den teoretiske overfrakke på. Med dette overtøj vender sygeplejen tilbage til egne græsmarker, som var det en catwalk.

Sygeplejen vil være bedre tjent med at afklæde sig de lånte fjer og gå til sagen selv. Hvor faget afgrænser sygeplejen, vil sagen vedrøre selve sygeplejens substans. Ordet sag er beslægtet med ordet "søge." Sagen er derfor det, man søger efter, stræber mod eller er på sporet af. Sagen er fagets indholdsmæssige kerne. Om det gælder fagprofessioner eller de videnskabelige fag, så er det sagen, der skaber samfundsnytte. Det afgørende er, om sygeplejen gavner patienten. Det er sagligheden selv.

Hvis bageren bliver mere optaget af sit fag end selve sagen, vil interessen vokse for hjemmebag. I sygeplejen synes faget at få mere opmærksomhed end selve sagen. En kamp for en videnskabelig faglighed. Denne kamp kan let gøre sagligheden til offer. Fagforståelsen kan med andre ord blive så domineret af abstrakte tankevaner, så denne ikke blot må suppleres, men direkte aflæres, når det kommer til selve sagen. Sygeplejersken kan brænde for faget, men sygeplejen må leve og overleve for sagen. Sygeplejens faglighed må derfor bæres af en vilje til saglighed, som er videnskabens egentlige objekt.

Jacob Birkler, cand.mag. i filosofi og psykologi, underviser på Ribe Amts Sygeplejeskole og er forfatter til lærebogen "Filosofi & sygepleje," Munksgaard 2003.

Emneord: 
Sygeplejerskeuddannelsen
Videnskab

5 faglige minutter: En mageløs metaanalyse

Er det nødvendigt at bruge så meget krudt på at finde frem til, at man skal lytte til sine medmennesker, hvis man vil dem noget godt?

Hvad er hot inden for sygeplejeforskning? Mestring? Grundlæggende sygepleje? Relationer? Forebyggende samtaler om livsstil? Emner er der nok af, og ny viden skal bringe sygeplejen frem.

På jagt efter sandheden foretog jeg en mindre metaanalyse. 

5 faglige minutter skrives på skift af fire sygeplejersker:
SY_2004_19_54_01

Jette Bagh,

sygeplejerske,
cand.cur.
Uddannet i
1981 på
Frederiksberg
Hospitals
Sygeplejeskole.

SY_2004_19_54_02 Jørn Ditlev Eriksen, sygeplejerske, forstander på botilbuddet Slotsvænget.
Uddannet i 1987 på
sygeplejeskolen ved
Rigshospitalet.
SY_2004_19_54_03

Anne Vesterdal, sygeplejerske,
Uddannet i 1970
på sygeplejeskolen
ved Rigshospitalet 

SY_2004_19_54_04

Birgitte Harild, sygeplejerske,
P.t. bosat i Frankrig. Uddannet i 1980 ved Frederiksborg Amts Sygeplejeskole
i Hillerød.  

Formål: At undersøge, om der er en rød tråd gennem eller måske et paradigmeskift i nyere sygeplejerskeskabt viden.

Metode: Gennemgang af 98 konsekutive resumeer af international forskning i Sygeplejersken i 2003. Alle resumeer er skrevet af forskningskyndige sygeplejersker, der har fundet de tilgrundliggende artikler værd at referere. 2003 er valgt, fordi det var sidste årgang, Sygeplejersken udkom 50 gange.

Resultater: Ved brug af grounded theory fremkom tre kategorier: 1) at inddrage patienten, 2) at inddrage pårørende og 3) miscellaneous.

Kategori 3 (n=69) er mere et kludetæppe end en rød tråd og ekskluderes med et snuptag.

I kategori 1 (n=22) var resultater som: Urininkontinente personer vil gerne medinddrages i planlægning af behandling. Ældre patienter ønsker indflydelse på egen pleje. Ældre mennesker vil gerne deltage i beslutninger om udskrivelse. Patienter rehabiliteres bedre efter hoftenær fraktur, hvis de oplever kontrol over egen situation. Personalet bør ikke træffe beslutninger på ældre patienters vegne ved akut indlæggelse. Ældre patienters opfattelse af, hvad der er væsentligt, adskiller sig fra, hvad personalet finder væsentligt.

Sådan lød det stort set hele vejen igennem i kategori 1. 

I kategori 2 (n=7) lød prototypen på resultater som: Hjertepatienter angiver, at deres pårørende har stor betydning for deres rehabilitering. Man skal lytte til forældre til præmature, når der skal træffes beslutninger om liv og død. Når kvinder har gennemgået en hjerteoperation, er det ikke nok at fokusere på deres fysiske problemer, pårørende skal også inddrages. Mødre til præmature børn skal støttes ved, at man informerer og lytter til dem. Hustruer til mænd med fibromyalgi har behov for støtte. Pårørende til hjertepatienter har behov for konkret hjælp og emotionel støtte.

Konklusion: Hvis man koger resultaterne fra kategori 1 ind og uddrager essensen, står der: Lyt til patienten, inden du foretager dig noget. Ligervis med kategori 2: Lyt til patientens pårørende og yd dem støtte.

Er det ikke mageløst? I 29 ud af 98 artikler om forskning i sygepleje kan konklusionen opsummeres til, at sygeplejersker skal lytte til patient og pårørende og respektere dem. Imellem en tredjedel og en fjerdedel af undersøgelserne, der spænder over bl.a. kvalitative interviews, litteraturgennemgang og spørgeskemaundersøgelser, er essensen af konklusionerne forudsigelig. Eller havde nogen ventet, at urininkontinente, ældre mennesker, patienter med hoftebrud, forældre til præmature, hjertepatientens familie eller koner til mænd med fibromyalgi ikke tillagde det betydning, om sygeplejersken lyttede til dem og tilrettelagde sygeplejen herefter?

For 40-50 år siden kunne resultaterne måske have skabt overskrifter. Dengang man ikke tillagde syge menneskers mening betydning for helbredelsen. Overlæge og oversygeplejerske vidste altid bedst.

Er det nødvendigt at bruge så meget krudt på at finde frem til, at man skal lytte til sine medmennesker, hvis man vil dem noget godt? Det er dog en sandhed, der længe har været bekræftet.

Måske ligger forklaringen i, at det at lytte til og respektere patient og pårørende ikke prioriteres i stive systemer, og at håbefulde forskere tror, det hjælper at få værdien heraf dokumenteret igen og igen.

Emneord: 
Ældre
Videnskab