Dokumentation og journal

Sygeplejersker har pligt til at føre journal.

Journalen er et vigtigt arbejdsredskab i det sygeplejefaglige arbejde, som understøtter pleje og behandling og medvirker til at skabe ro, sikkerhed og kontinuitet i et patientforløb. Sygeplejejournalen er både et kommunikationsredskab og et planlægningsredskab, men er også sygeplejerskens dokumentation for kvaliteten i det udførte arbejde.  

Journalen kan endvidere have betydning i forbindelse med Sundhedsstyrelsens tilsyn med sygeplejefaglig virksomhed og ved behandling af klage - og erstatningssager.  

Ifølge Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) fra 2013 har sygeplejersker pligt til at føre journal.

Kravene til sygeplejerskers dokumentation er nøje beskrevet i Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser 2013. Sundhedsstyrelsens vejledninger skal følges og kan ikke fravælges.

 

Dokumention af sygepleje - en statusrapport

Danske sygeplejersker arbejder systematisk med dokumentationen i hele landet, og at sygeplejersker generelt er enige om, hvordan dokumentationen skal struktureres, og hvad den skal indeholde. Det bliver understreget af internationale forskningsresultater, der viser, at sygeplejersker på globalt plan arbejder i samme retning. Læs mere om den udvikling, der sker inden for dokumentation af sygepleje i dag i statusrapporten fra Dansk Sygeplejeselskab (DASYS).