Artikel: Man skal holde orden i sin journal

”Frygten for klager skal helst ikke føre til brug af ”defensiv dokumentation”, siger Elise Hammer, juridisk chef i DSR, der her kommer med et par tips til, hvad du skal have styr på i forhold til dokumentation, hvis der skulle komme en klagesag. Af Mette Reinhardt Jakobsen, journalist

”Ledelsens opgave er at skabe fornuftige rammer, så de medarbejdere, der har den direkte patientkontakt, kan opfylde de krav, der er i journaliseringsbekendtgørelsen. Den siger helt overordnet, at man skal dokumentere det, der er nødvendigt og relevant,” siger Elise Hammer. Som juridisk chef i DSR rådgiver hun ofte de medlemmer, der bliver viklet ind i klagesager, og i den slags spidsbelastninger er en overskuelig dokumentation utroligt vigtig, siger hun:

”Lederen har et ansvar i forhold til klagesager, hvis noget organisatorisk er glippet. Eksempelvis har vi haft sager med de journaliseringssystemer, hvor man kører med medarbejderens initialer. Der har lederen eksempelvis pligt til at dokumentere folks initialer, så man kan se, hvem der har varetaget sygeplejen, og hvem der har administreret medicinen. Det understreger vi tit over for lederne, at de skal sørge for. Samtidig har lederne et særligt ansvar, hvis Styrelsen for Patientsikkerhed kommer på tilsyn. Så er det den pågældende afdeling eller plejecenter, man er leder for, altså selve behandlingsstedet som organisation, der bliver kigget efter. Inklusive hvordan der bliver dokumenteret på det pågældende sted: Hvilke instrukser der er, medicinhåndtering, og hvor systematisk dokumentationen er. Det afhænger selvfølgelig også af, hvor systematisk patient- eller borgergruppen er, hvor ensartet dokumentationen kan blive, men som medarbejder skal man i hvert fald sørge for at holde orden i sin journal og som leder skabe fornuftige rammer for dokumentationen i afdelingen.”

Vær kritisk og fornuftig

Grundlæggende handler det om at reflektere over den daglige brug af dokumentation, siger Elise Hammer:

”Med hensyn til den faglige dokumentation er målet, at behandlingen foregår patientsikkert. Men vi oplever også, at mange sundhedspersoner i praksis arbejder med det, vi kalder ”defensiv dokumentation”, det vil sige, at medarbejderen dokumenterer alene med det formål at holde sin egen ryg fri. Der kan man som leder insistere på vigtigheden af en overskuelig journal med de relevante og nødvendige oplysninger. Den defensive dokumentation medfører i værste fald, at det bliver patientusikkert, fordi det bliver uoverskueligt – det vil sige, at fokus flytter sig over på dokumentationen i stedet for på patienten. I de tilfælde skal man se meget kritisk på den praksis, alle har i afdelingen, og få gang i en fornuftig dialog om, hvad man i fællesskab vurderer, der er nødvendigt og relevant,” siger den juridiske chef og råder til, at man i samme forbindelse kigger det sygeplejefaglige efter:

”Vi er af gode grunde meget optaget af at reflektere over sygeplejen ud fra bl.a. de 12 punkter, der ligger under de sygeplejefaglige optegnelser. Der kan man godt kigge på, hvad der giver mening i forhold til den patientgruppe, man har med at gøre. F.eks. behøver man næppe kigge på faldrisiko for nyfødte, og der er også nogle kontekster, hvor det ikke er så relevant at spørge ind til patientens seksualitet. Så der må man se på, hvordan man finder ind til kernen i afdelingens sygepleje.”

Skab gode forretningsgange

Elise Hammer skelner i sin diskurs mellem den faglige, patientrelaterede dokumentation og så den del, der hedder ”alt det andet”. Den kategori, gør hun ofte opmærksom på, skal holdes uden for den sygeplejefaglige dokumentation:

”Man skal ikke gøre tingene mere komplicerede end som så. Nogle gange ser vi, at tingene bliver rodet sammen. F.eks. er det selvfølgelig også vigtigt at huske at tjekke temperaturen i køleskabet i opholdsrummet, men det er ikke direkte patientrelateret og derfor uden for den sygeplejefaglige dokumentation. Så igen må opfordringen lyde at være reflekteret i brugen af dokumentation og holde fokus på patientsikkerhed og behandling,” siger den juridiske chef, der er bevidst om, at lederne også har ansvar for økonomi og drift, men, som hun siger:

”Prøv at lave nogle ”kasser” og undgå at rode ”kasserne” sammen. Det skal ikke være forbundne kar. Find så enkle forretningsgange som muligt, så der kun er retningslinjer om nødvendig dokumentation, og der ikke opstår dobbelt dokumentation.”

 

Artiklen blev bragt i Forkant #3/2018