Mennesket i centrum

Patienterne skal opleve sundhedsvæsenet som en samlet enhed, som hænger sammen fremfor at være opdelt mellem de forskellige sektorer.

Dansk Sygeplejeråds anbefalinger om mennesket i centrum

Gå direkte til baggrund for anbefalingen:

> Planen for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen skal indeholde en afklaring af, hvilke opgaver der skal løses i henholdsvis kommunen, på sygehuset og i almen praksis.

> Der skal iværksættes en national indsats omkring udviklingen af forløbsansvarlige sygeplejersker, der skal sikre patienterne et sammenhængende forløb på tværs af sektorer.

> Autoriseret sundhedspersonale skal have mulighed for adgang til relevante patientdata på tværs af sektorer.

> Der skal udarbejdes fælles modeller for at understøtte sundhedshusene som tværgående sundhedsinstitutioner, der sikrer patienterne en fælles og koordineret indgang til lokale sundhedsindsatser.

 

Sundhedsvæsenet som cirkel

Der er i disse år stor opmærksomhed på at skabe mere sammenhæng i patientens forløb. Samtidig er det en kendsgerning, at sygehuse, kommuner og almen praksis mange steder ikke taler nok sammen og ikke koordinerer på tværs. Patienterne skal opleve sundhedsvæsenet som en samlet enhed, hvor forebyggelse, pleje og behandling af sygdom hænger sammen fremfor at være stramt opdelt mellem de forskellige sektorer.

Vi skal væk fra den traditionelle opfattelse af sundhedsvæsenet som en trekant, hvor sygehusene, kommunerne og almen praksis står fjernt fra hinanden i hver deres spids. Tilsvarende skal vi væk fra et system, hvor skæve økonomiske incitamenter (f.eks. i form af de nuværende DRG-takster og den kommunale medfinansiering) styrer den enkelte sektors valg af sundhedsindsats.

I stedet skal vi strukturere sundhedsvæsenet som en cirkel, hvor mennesket er i centrum omkranset af ét samarbejdende sundhedsvæsen. Der skal i den forbindelse ske en afklaring af, hvor opgaverne løses mest hensigtsmæssigt for patienterne; hvem gør hvad på hvilke tidspunkter. Derudover skal ledelse i højere grad tænkes på tværs af sektorer, ligesom vi skal følge i patientens fodspor og se på, om der er behov for at skabe nye enheder, som i højere grad integrerer sundhedsopgaverne omkring den enkelte patient.

 

Det nære og sammenhængende sundhedsvæsen

 

Klarhed om, hvor sundhedsopgaverne skal løses

Der er i dag stor forskel på sundhedstilbuddene i de enkelte kommuner, og det er på mange områder op til kommunerne selv at bestemme rammer og indhold i de lokale sundhedsindsatser. Det er godt, for så vidt at kommunerne er forskellige i forhold til størrelse og befolkningssammensætning. Men set fra patientens perspektiv skaber det usikkerhed – og ulighed – i forhold til, hvilken sundhedsindsats de kan forvente, at deres kommune tilbyder. Patienten skal i centrum og skal inddrages i eget forløb, herunder også have medbestemmelse over, hvor behandlingen skal foregå.

Udvikling af somatiske indlæggelserDe seneste år er der sket en kraftig forøgelse af korte indlæggelser (under 12 timer), og den gennemsnitlige indlæggelsestid for ældre patienter er kraftigt reduceret.

Fra 2009 til 2014 er antallet af korte indlæggelser steget med 25 pct. For patienter på 65+ år er antallet steget med hele 59 pct. (Dansk Sygeplejeråds beregninger på baggrund af særkørsel fra SSI). 

Tallene er et udtryk for, at nogle patienter, som ikke burde have været indlagt, alligevel sendes til sygehuset. Det gælder eksempelvis patienter med væskemangel, behandlingskrævende urinvejsinfektioner eller ureguleret diabetes.

Her skal kommunerne tage over, men ikke alle kommuner er klar til at yde den pleje og behandling af patienten, der er behov for. Det skal der gøres noget ved.

Hvis vi vil have et sundhedsvæsen, der sætter mennesket i centrum, er der behov for, at alle parter tager fælles ansvar. Første skridt er enighed og tydelighed om, hvilke opgaver der skal løses hvor. I forlængelse heraf skal det være tydeligt, hvilke kompetencer personalet skal have for at kunne løse opgaverne.

Tæt kommunikation og samarbejde mellem kommune og sygehus

Det er vigtigt, at der er konsensus i begge sektorer om, hvordan ressourcerne anvendes bedst muligt. 

Derfor arbejder man i Aarhus Kommune meget med at få sygehuset til at hjælpe med at definere, hvilke patienter der f.eks. selv kan varetage væskebehandling i drop. Dermed bliver behandlingen et fælles ansvar mellem kommunen og sygehuset.

Herudover har man også et samarbejde om at forstå hinandens kontekst sygehus og kommune imellem. F.eks. holder en repræsentant fra kommunen oplæg på sygehuset omkring kommunens organisering.

Dermed får personalet på sygehuset en bedre forståelse af, hvilke faggrupper der kommer i patientens hjem, og hvilke kompetencer de enkelte faggrupper har.

Den manglende klarhed om opgavefordelingen på tværs af sektorerne skaber også ekstra arbejde for personalet.

Det er et problem for sygehuspersonalet, når der er uklarhed om, hvorvidt en patient kan udskrives til videre behandling i hjemkommunen, fordi sundhedsindsatserne er forskellige fra kommune til kommune. Det kræver i dag forskellige udskrivningsprocedurer på sygehuset, alt efter hvilken kommune patienten kommer fra.

Mange kommuner har i dag såkaldte akutfunktioner, som tager hånd om patienter, der har et særligt pleje- og behandlingsbehov, enten for at forebygge forværring af sygdom eller for at følge op på sygehusets pleje- og behandlingsindsats, når patienten udskrives. Også her er tilbuddene forskellige på tværs af kommunegrænserne.

Udfordringen går også den anden vej.

Kommunerne oplever ligeledes forskel på, hvornår sygehusafdelinger definerer patienter som udskrivningsklare. Det betyder, at der er forskel på, hvor færdigbehandlede patienterne er, når de kommer hjem, og ofte er der derfor behov for opfølgende sygepleje i hjemmet. Målet er ikke en færdig liste over, hvad der skal til, for at en patient kan udskrives, men det er vigtigt med en systematisk koordination mellem sygehus og kommune om, hvilken hjælp patienterne har brug for, når de kommer hjem.

 

Almen praksis

Tilsvarende er der behov for klarhed omkring opgavedelingen i relation til almen praksis.

Almen praksis indtager en nøgleposition for patientens vej gennem sundhedsvæsenet, både når det handler om forebyggelse og tidlig opsporing og i forbindelse med behandlingsforløb i samspil med kommune og sygehus.

Ofte begynder et forløb med en proaktiv indsats hos patientens praktiserende læge, hvor forebyggelse og tidlig opsporing er i fokus.

Derudover spiller almen praksis en væsentlig rolle i forhold til at skabe koordination og samarbejde med både sygehusene og de kommunale sundhedstilbud som akutfunktioner, rehabiliteringsenheder, forebyggende sundhedstilbud og hjemmesygeplejen.

Det er en udvikling, der naturligt kalder på såvel øget tværfaglighed som på en øget brug af de sygeplejefaglige kompetencer i almen praksis.

Sygeplejersker spiller allerede i dag en væsentlig rolle i almen praksis, hvor de løfter en mangfoldighed af opgaver og supplerer lægerne. Det gælder bl.a. i forhold til tidlig opsporing af sygdomme, vaccinationer, rådgivning og indsatsen for patienter med kroniske sygdomme.

 

Den sygeplejefaglige erfaring gavner patienterne i almen praksis

I Lægehuset i Kirke Hyllinge er der ud over de fem praktiserende læger bl.a. ansat to konsultationssygeplejersker.  

Lægehuset samarbejder tæt med hjemmeplejen og nærmeste akutmodtagelse, og her er der behov for de to sygeplejersker til at koordinere og varetage de mange sygeplejefaglige opgaver. Samtidig har sygeplejerskerne selvstændige konsultationer med den store gruppe af patienter med kroniske sygdomme.

 

 

Dansk Sygeplejeråd anbefaler, at:

Planen for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen skal indeholde en afklaring af, hvilke opgaver der skal løses i henholdsvis kommunen, på sygehuset og i almen praksis.

Regeringen skal sætte sig i spidsen for tydelige pejlemærker omkring, hvilke typer af sundhedsindsatser henholdsvis kommuner, almen praksis og sygehusene skal tilbyde. Det gælder både i forhold til selve opgaven, men også hvilke ressourcer og kompetencer der skal til for at løse den. Det gælder tillige i forhold til at få tilpasset ansvaret, som den enkelte sundhedsprofessionelle skal arbejde efter.

 

 

Behov for sammenhæng og koordination på tværs

En af sundhedsvæsenets største udfordringer er at skabe omsorg og sammenhæng i patientforløbene på tværs af kommune, sygehus og praktiserende læge.

Fald i gennemsnitlig indlæggelsestid (2007 = indeks 100)De seneste år er indlæggelsestiden på sygehusene faldet markant. Det gælder især for ældre patienter over 80 år, hvor indlæggelsestiden i perioden 2007-2014 er faldet med to hele dage. Det svarer til et fald på 27 pct.

For patienterne mellem 65-79 år er den gennemsnitlige indlæggelsestid faldet med 1,4 dage, mens den gennemsnitlige indlæggelsestid for de 0-64-årige er faldet med 0,6 dage (Dansk Sygeplejeråds beregninger på baggrund af særkørsel fra SSI). 

De faldende indlæggelsestider stiller krav til indsatsen i kommunerne i forhold til at sikre sammenhængende og helhedsorienterede forløb. Tilsvarende gælder, når den specialiserede sygehusbehandling rykker ud i patienternes eget hjem f.eks. ved brug af telemedicin og andre nye teknologiske løsninger. Det smidiggør forløbet for patienten, der får lettere ved at føre et normalt hverdagsliv.

Kemobehandling i eget hjem

Rigshospitalet har udviklet en rygsæk, så det nu er muligt for patienter med leukæmi at få behandling med kemoterapi i hjemmet.

Via rygsækken gives medicinen i et permanent venekateter, som patienten har i brystet. Ordningen betyder bedre livskvalitet for patienten og familien, og oplevelsen af at være syg er ikke så fremherskende.

En af de store fordele er at kunne opretholde kontakt til familie og venner, spise sammen og gennemføre skolegang.

Udbredelsen af idéen går hurtigt, og projektet er bredt ud til flere dele af landet og til andre former for behandling.

Behovet for koordination gælder også internt i kommunen, hvor der skal være et helhedsorienteret forløb på tværs af bl.a. hjemmesygepleje, forebyggelse, genoptræning og kostvejledning.

Derudover er der samtidig behov for sammenhæng på tværs af sundheds-, social- og beskæftigelsesområdet.

Sygeplejersker har en central rolle i at sikre de sammenhængende og helhedsorienterede forløb, både på tværs af sektorer og inden for kommunens enheder. Det drejer sig eksempelvis om at sikre koordination, inddragelse af patienter og pårørende samt bidrage til et helhedssyn på patienten i de forskellige dele af forløbet.

Det er et område i udvikling, og der er derfor behov for en mere systematisk national indsats, som bygger på den videnskabelige viden, der findes på området.

 

Socialsygeplejerske til socialt sårbare patienter

I Ballerup Kommune er der i rehabiliteringsteamet ansat en socialsygeplejerske, som samarbejder med det øvrige personale samt med bl.a. jobcenter, socialvejledning, socialpsykiatrien, praktiserende læger og sygehuse om at sikre patienten et sammenhængende forløb.

Fokus er på de socialt sårbare patienter, der typisk er karakteriseret ved at have flere problemer på samme tid, f.eks. misbrug, fattigdom eller psykisk sygdom, og derfor har de såvel behov for hjælp til at håndtere sygdom som behov for at navigere i systemet.

Den kommunale socialsygeplejerske deltager derudover i relevante projekter om ulighed i sundhed og har en række opgaver i forhold til rådgivning af sagsbehandlere m.fl. og undervisning på erhvervsrettede tilbud.

 

Dansk Sygeplejeråd anbefaler, at:

Der skal iværksættes en national indsats omkring udvikling af forløbsansvarlige sygeplejersker, der skal sikre patienterne et sammenhængende forløb på tværs af sektorer.

Den nationale indsats skal omfatte ansvaret for forløb og koordination på tværs af kommuner, sygehuse og almen praksis såvel som internt i kommunerne, hvor der skal være særlige tiltag målrettet patienter med særlige behov. Samtidig skal der iværksættes initiativer med henblik på læring og optimering af forløb.

 

Sammenhæng kræver fælles dataadgang

Fra alle sider fremhæves det, at manglende deling af patientdata er en af de store udfordringer i forhold til at skabe mere sammenhæng i sundhedsydelserne på tværs af sektorer.

Når it-systemerne ikke taler sammen, og personalet ikke har adgang til at se og registrere i de samme systemer på tværs af sektorer, går det ud over patienten.

I dag kan personalet i kommunerne ikke benytte sygehusenes EPJ, og tilsvarende kan de ansatte på sygehusene ikke benytte de kommunale systemer.

En hjemmesygeplejerske kan således ikke dokumentere handlinger og observationer på patienter, hvor sygehuset har behandlingsansvaret, og omvendt kan de regionalt ansatte ikke registrere i forhold til de patienter, hvor den praktiserende læge har behandlingsansvaret.

Udfordringen viser sig eksempelvis i forbindelse med blodtransfusion i eget hjem, hvilket er en af de nye opgaver, der nogle steder er på vej til at overgå fra sygehuset til kommunen.

Hvis sygeplejersken, der kommer i patientens hjem for at varetage behandlingen, har brug for oplysninger fra sygehuset, kan hun ikke finde dem i patientens journal, men må ringe til sygehuset for at få dem til at slå op i deres journal.

Det hæmmer samarbejdet og koordinationen på tværs. Og ikke mindst svækker det patientsikkerheden.

En undersøgelse, som Dansk Sygeplejeråd har foretaget, viser, at tre ud af fire kommunalt ansatte sygeplejersker (74 pct.) inden for den seneste måned har oplevet at mangle viden fra sygehuset efter udskrivelse af en patient (Dansk Sygeplejeråds tal på baggrund af undersøgelse foretaget af Megafon (februar 2016)). 

Her vil fælles dataadgang kunne medvirke til at sikre, at mere viden deles på tværs.

 

Dansk Sygeplejeråd anbefaler, at:

Autoriseret sundhedspersonale skal have mulighed for adgang til relevante patientdata på tværs af sektorer.

Løsningen skal vægte hensynet til datasikkerheden, men patienterne kan ikke være tjent med, at sundhedspersonalet i dag ikke kan samarbejde på grund af barrierer i lovgivningen. Ligeledes skal der tages højde for patientens ret til egne data og sundhedspersonalets tavshedspligt.

 

Sundhedshuse som samlende og tværgående sundhedsinstitution

Erfaringer fra udlandet

I England er såkaldte walk-in centres i dag meget udbredte i storbyerne. Her kan borgere komme direkte ind fra gaden uden tidsbestilling for at få sundhedsrådgivning og hjælp til mindre behandlinger.

Walk-in centrene er primært bemandet med sygeplejersker (ofte specialuddannede inden for avanceret klinisk sygepleje), og enkelte steder er der også tilknyttet læger.

I Sverige er vårdcentralerne blevet en afgørende del af det offentlige sundhedsvæsen.

Her samarbejder bl.a. hjemmesygeplejersker, fysioterapeuter, socialrådgivere, psykologer og ernæringseksperter om at hjælpe borgerne med sundhedsproblemer.

Patienter bør i udgangspunktet være i kontakt med så få sundhedstilbud som muligt. I dag kan den samme patient være tilknyttet både sygehus, praktiserende læge og et eller flere lokale behandlingssteder på én gang, uden at der nødvendigvis er tæt koordinering og sammenhæng på tværs. Det besværliggør et hurtigt og effektivt forløb for patienten.

Sundhedshusene spiller en afgørende rolle i at sikre, at behandling samt forebyggelses- og rehabiliterende indsatser er tilgængelige i lokalområdet. De fungerer som en del af den samlede sundhedsindsats i samspil med de praktiserende læger, sygehusene, ældreområdet og sundhedsplejen.

Mange sundhedshuse tilbyder bl.a. sygepleje, fysio- og ergoterapi, kostvejledning og psykologhjælp.

Herudover har sundhedshusene en særlig opgave i relation til at mindske den sociale ulighed i sundhed med en række åbne og lettilgængelige sundhedstilbud henvendt til sårbare borgere og patienter.

Sundhedshusene må imidlertid ikke udvikle sig til endnu en sektor i sundhedsvæsenet. I stedet skal de være et samlingssted, der tilbyder helhedsorienterede forløb med patienten i centrum. Det betyder, at sundhedshusene ikke blot skal tilbyde enkeltstående sundhedstilbud under samme tag, men at tilbuddene skal samles og koordineres, så patienten oplever et sammenhængende forløb.

Det handler bl.a. om let og hurtig adgang samt videndeling på tværs med henblik på helhedsorienteret forebyggelse, behandling og pleje. Herudover skal sundhedshusene være med til at danne bro til andre dele af kommunen. Det kan eksempelvis være jobcenteret eller socialforvaltningen.

Det er afgørende, at sundhedshusene er lokalt forankret og således imødekommer de sundhedsbehov, der findes i lokalområderne. I nogle områder kan en løsningsmodel eksempelvis være, at sundhedshusene løbende har læger/specialister på en række områder i huset som satellitklinik. På den måde sikres det, at specialiserede behandlinger også tilbydes patienter i områder, der ellers har langt til den specialiserede behandling.

 

 

 

 

Dansk Sygeplejeråd anbefaler, at:

Der skal udarbejdes fælles modeller for at understøtte sundhedshusene som tværgående sundhedsinstitutioner, der sikrer patienterne en fælles og koordineret indgang til lokale sundhedsindsatser.

 

Kommunerne er forskellige, og sundhedshusene skal tilpasses de lokale behov. Derfor er der brug for forskellige modeller for, hvilke sundhedsindsatser sundhedshusene skal tilbyde. Fælles er det dog, at den overordnede hensigt er at samle og koordinere pleje- og behandlingsforløb med patienten i centrum.

Et sammenhængende sundhedsvæsen med mennesket i centrum

Læs mere