DEBAT: Mængden af fejl i sundhedsvæsenet stiger ofte, når mange aktører er involveret – ingen er helt bevidste eller enige om, hvem der har ansvaret, skriver tre læger, en ph.d.-studerende og formanden for Dansk Sygeplejeråd, Grete Christensen.
Debatinindlæg i Sundhedsmonitor af:
Lui Näslund Koch, læge og generalsekretær og stifter af SundFornuft
Marco Bo Hansen, læge, bestyrelsesmedlem i SundFornuft
Camilla Birgitte Sørensen, læge, bestyrelsesmedlem i SundFornuft
Charlotte Laubek, strategisk konsulent, Sygeplejen, MLP, Ældre og Sundhed Aalborg kommune og ph.d.-studerende, Institut for Læring og Kultur, Forskningsgruppen CaBE, Aalborg Universitet
Grete Christensen, formand for Dansk Sygeplejeråd
Fejl sker i høj grad i overgangen mellem sektorer, f.eks. i forbindelse med udskrivelse fra hospitalet eller når der skal kommunikeres mellem kommunen og egen læge.
Ikke alle disse overgange går galt, men de mest komplekse patienter med færrest ressourcer har størst risiko for, at den første indlæggelse starter en lavine af genindlæggelser, som kunne være undgået.
Denne ulighed kan mindskes ved at anerkende kompleksiteten, styrke samarbejdet mellem sektorerne og gøre forløbene mere håndholdte.
Specialuddannede APN-sygeplejersker (advanced practice nursing) er i flere kommuner blevet en efterspurgt ekspertise. Dette gælder også for Aalborg Kommune, som har gode erfaringer med at evaluere forløb på tværsektorielle audits og stor succes med APN-sygeplejersker, der har et ’ben i hver lejr’.
Vi ønsker her at dele deres vigtige erfaringer, men allerførst tager vi dig en tur igennem vores sundhedsvæsen som patient for at give en forståelse af kompleksiteten og de udfordringer, vi arbejder på at løse.
Forestil dig, at du er 80 år gammel. Du har levet et langt liv, og undervejs er der stødt nogle sygdomme til. Rygningen gav KOL, højre hofte blev skiftet for otte år siden, og venstre hofte har gjort tiltagende ondt lige så længe. Du får medicin for både blodtryk, diabetes og lidt blodfortyndende for at forhindre endnu en blodprop i hjernen. Den tidligere blodprop gav nogle problemer med både taleevnen og hukommelsen. Du er alene og bor stadig i eget hjem, men der kommer en fra hjemmeplejen og hjælper med både medicin, rengøring og personlig hygiejne.
Dette er ikke et usædvanligt billede af en person på 80 år. Mange vil fejle mindre, en del vil fejle mere. Nu sker der desværre det, at du får tiltagende hoste med opspyt. Den dygtige hjælper fra kommunen lægger mærke til det og kontakter egen læge, der kender dig særdeles godt. Det kommunale akutteam bliver rekvireret, en kompetent sygeplejerske kommer ud, vurderer tilstanden og rådet er klart: Der er behov for en akut indlæggelse pga. forværring i den kroniske lungesygdom. Egen læge står for kontakten til den indlæggende instans, og en ambulance transporterer til hospitalet.
Her bliver du mødt af personale på hospitalet, der starter undersøgelser og behandling. Du får det bedre og efter nogle dages behandling vurderes det, at der ikke længere er behov for indlæggelse på hospitalet.
Desværre er det her vores problemer begynder.
Du er ikke frisk nok til at komme hjem og klare dig selv. Derfor bliver du tilbudt en kommunal akutplads, hvor der er bemanding og mulighed for at tilse og i en vis grad hjælpe dig. Personalet har - hvis de er heldige – fået et printet udskrivningsbrev, der er til at forstå. Den indeholder et kort resume af de sidste dages indlæggelse, og hvilken medicin du aktuelt får.
Efter et par dage uden fremgang bliver personalet utrygge, det går faktisk mest den forkerte vej. Det svier, når du tisser, du har også fået feber og er ikke helt dig selv.
Vagtlægen vurderer sammen med personalet, at der er behov for en genindlæggelse.
Du kommer med ambulance tilbage på hospitalet via akutmodtagelsen. Denne gang er det ikke lungeafdelingen, men den brede medicinske afdeling du bliver indlagt på. De finder ud af, at det er en blærebetændelse, der gør dig skidt tilpas. Den relevante behandling opstartes, og du kommer tilbage på akutpladsen.
Efter en lille uges tid er du klar til at komme hjem med mere hjælp i hjemmet. Nu kommer der sundhedsfagligt personale og hjælper fire gange om dagen. Du har tabt dig syv kg, du er usikker på benene, er udmattet og ligger mest i sengen.
Efter nogle dage med det får du ondt i benet på en ny måde. Egen læge kommer ud og ser til dig, der er mistanke om en blodprop i benet, hvilket betyder du skal tilbage til akutmodtagelsen, du bliver undersøgt og scannet. Der konstateres en blodprop, og du udskrives til en midlertidig plads med ny medicin.
I udskrivningsnotatet står, at du opleves kognitivt svækket og har faldtendens. Da du ankommer til den midlertidige plads, kan de konstatere, at du har tabt dig yderligere, du er forstoppet, den nye medicin er ikke med, og der mangler en behandlingsplan for dit videre forløb.
Sådan kunne historien fortsætte. Og det gør den i mange tilfælde, hvor fald og en brækket hofte bliver det næste scenarie. Bare at læse det er frustrerende, og risikoen for, at der både sker fejl og en yderligere svækkelse af patientens tilstand i disse mange sektorovergange, er overhængende.
Tænk sig at være i det selv.
Selvfølgelig især som patient, men også som en af de mange sundhedsprofessionelle, der spiller en rolle på vejen i forløbet.
Den frustration oplevede man i hjemmesygeplejen i Aalborg kommune, og man delte den med både hospitalet og de alment praktiserende læger i området.
Parterne har mødtes regelmæssigt og gennemgået indlæggelsesforløb for særligt de ældre, skrøbelige og indlæggelsestruede borgere. Ved at mødes på tværs af sektorer og fagligheder har man skabt en forståelse for hinandens arbejdsvilkår, muligheder og forbedringspotentialer. Disse processer har skabt nye fælles løsninger, som er afgørende for, at det er lykkedes at lave bedre patientforløb med færre genindlæggelser som følge.
F.eks. en dele-geriater funktion, ’epikrisen med i hånden’ og virtuelle samarbejdsmøder mellem sektorerne. Dette mest til gavn for patienterne og de pårørende, men også til stor tilfredsstillelse for de involverede sundhedsprofessionelle.
En af hovedingredienserne i opskriften på at komme disse uhensigtsmæssige forløb til livs, er de specialuddannede APN-sygeplejersker. De har en vigtig tovholderfunktion for de ca. 2-5 procent af borgerne, hvis somatiske tilstand er allermest kompleks og som modtager hjælp fra kommunen.
Det er helt essentielt med et godt samarbejde på tværs af sektorerne, så både kommunen, egen læge og hospitalet er inddraget og enige om at samarbejde. Alt sammen med fokus på, hvordan den enkelte borger hjælpes bedst muligt.
APN-sygeplejerskerne ser på borgernes samlede tilstand, livskvalitet, funktionsniveau og graden af genindlæggelser. De er uddannet til at gennemføre grundige faglige helhedsvurderinger samt til at koordinere komplekse forløb.
Gennem deres høje sundhedsfagligt vidensniveau øger de såvel kvaliteten, som sammenhængen i den behandling og pleje, som borgeren modtager på tværs af sundhedsvæsenet. F.eks. mellem specialafdelinger på hospitalet, hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, almen praksis og sociale myndigheder.
Samtidig har de fokus på at brede viden ud til kollegaer i de forskellige sektorer, både om borgernes tilstand, forløb og ikke mindst også om de tiltag, der er igangsat og hvilke muligheder man har de andre steder, der er omkring borgeren.
I OECD’s rapport fra 2017, ’Primary Care in Denmark’, fremhæves behovet for en videreuddannelse af nogle af de sygeplejersker, der arbejder i det det nære sundhedsvæsen. Noget man i langt højere grad har prioriteret i andre OECD-lande, hvor man har set positive resultater af netop dette.
I takt med den demografiske udvikling og det faktum, at liggetiden på hospitalerne i Danmark reduceres, så står både de praktiserende læger og kommunerne med stigende mængde patienter, hvis sygdomsforløb og tilstande er tiltagende komplekse.
Dette kalder på specialiserede, faglige kompetencer og et styrket samarbejde mellem sektorerne.
Tværsektorielt samarbejde om at minimere undgåelige hospitaliseringer og genindlæggelser er noget vi i Danmark bør have stort fokus på i de kommende år. Og selvom det kunne være nærliggende at konkludere, at flere APN-sygeplejersker ville løse problematikken med genindlæggelser, så kan tiltaget ikke stå alene.
Løsningen er i høj grad at styrke samarbejdet mellem sundhedsvæsenets parter og fremme de processer, hvor sektorerne får indsigt i hinandens muligheder og begrænsninger med det formål at skabe bedre og mere sammenhængende fælles løsninger.
Derudover er der et tiltagende behov for at flere af disse komplekse forløb skal håndholdes i større grad, end tilfældet er i dag.
Meget kan simplificeres og optimeres i et skema, men det er mennesker, vi arbejder med, og når forløbene bliver unødigt komplekse, er det ofte, fordi netop dét glemmes.
DEBAT: Med større frihed til ældresygeplejen følger, at ansvaret placeres hos flere, og de gode visioner må for alt i verden ikke føre til, at vi går på kompromis med patientsikkerheden og den...
Med hænderne dybt begravet i praksis og fokus på samarbejde, vedholdenhed og solid faglighed. Sådan går APN-...
Knap et år efter det første hold APN-sygeplejersker afsluttede kandidatuddannelsen i avanceret klinisk sygepleje, er de...