Læring er vigtigere end kontrol i patientsikkerhedsarbejdet

Sundhedsvæsenet drives af mennesker, og der kan ske fejl. Men hvordan minimerer man bedst fejl til gavn for patientsikkerheden – er det gennem stram kontrol fra myndighederne eller gennem en åben læringskultur?

Oprettet: 16.06.2018
Rudi Damkjær, rda@dsr.dk

Det var oplægget for arrangementet ”balancen mellem kontrol og læring” lørdag eftermiddag i Danske Regioners telt på Folkemødet 2018. Dansk Selskab for Patientsikkerhed havde inviteret Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd og Styrelsen for Patientsikkerhed til debat om, hvordan sundhedsvæsenet bedst håndterer – og undgår – fejl i behandlingen af patienter.

”Det bedste er uden tvivl en lærende tilgang. Simpelthen fordi al viden og forskning viser, at det er sådan man minimerer fejl – det virker meget bedre end en stram kontrol. Hvis formålet er at minimere fejl og undgå, at de gentager sig, så handler det om at tale om, hvad der skete, og hvordan man kan undgå det. Vi skal være åbne om fejl,” sagde Andreas Rudkjøbing, formand for Lægeforeningen.

Grete Christensen, der er formand for Dansk Sygeplejeråd og sidder i bestyrelsen i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, var enig i det synspunkt og understregede, at åbenhed om fejl og en læringskultur kræver, at medarbejderne er trygge ved ledelsen og systemet.

”Det patienterne har aller mest brug for og gavn af er, at medarbejderne har en tryghed i at arbejde i systemet. De skal vide, at hvis der skulle ske en fejl, så bliver de ikke dolket af systemet og ledelsen. Det er vigtigt, at fejl ikke kun bliver et individansvar, men også et systemansvar. Det er afgørende, at organisationen har ansvaret for de fejl, der sker – og ikke den enkelte medarbejder. Derfor er de vigtigt at ledelsen påtager sig det ansvar”, sagde Grete Christensen.

Kritik af stigning af politianmeldelser

I 2017 blev 12 autoriserede sundhedspersoner meldt til politiet af Styrelsen for Patientsikkerhed for ikke at leve op til deres ansvar ifølge autorisationsloven. Det er en stigning i forhold til 2016, hvor tallet var to.

”Tidligere så man nærmest aldrig, at en medarbejder blev meldt til politiet for faglige fejl. Og det er ikke gavnligt for patientsikkerheden. For en sygeplejerske er det noget af det værste, der kan ske i deres faglige liv, hvis det skulle ske, at de begår en fejl. De ved, hvad det betyder for de mennesker, de arbejder med. Derfor er det en forkert tilgang, at man vil straffe i stedet for at undersøge, hvad der ligger til grund for fejlen – og hvordan man kan ændre det.”

”Vi får ikke skabt en åben læringskultur, hvis man som sygeplejerske arbejder i et meget presset miljø, og samtidig ved, at man kan risikere at blive meldt til politiet, hvis man kommer til at begå en fejl, fordi der er for travlt og hverdagen er hektisk,” sagde Grete Christensen fra debatscenen.

Andreas Rudkjøbing var enig, og kritiserede Styrelsen for Patientsikkerhed for at gå for aggressivt til værks.

”Styrelsen risikerer at sætte læringskulturen under pres, fordi vi som læger ikke har tillid til, at myndighederne vil en det godt, hvis man kommer til at begå en fejl. Den tillid skal vi genskabe, så vi fokuserer på at undgå fejl og lære af dem, der sker – i stedet for at straffe medarbejderne”, sagde Andreas Rudkjøbing.

Anne-Marie Vangsted, der er direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed, påpegede, at der er 280.000 autoriserede sundhedspersoner i Danmark, og at 12 politianmeldelser, derfor ikke er et voldsomt tal.

”Men vi har ikke rigtig nogen retspraksis på området, og derfor er Kammeradvokaten i gang med at lave en undersøgelse, der skal vise, om vi ligger på det rigtige niveau. Men samtidig er vi også nødt til at følge loven”, sagde hun.

Læs andre artikler fra Folkemødet 2018