Sygeplejersker kan nu journalføre med anden ID end fulde navn

Brug anden ID end fulde navn og dokumentér kun det, der fagligt skønnes nødvendigt. Journalføringsbekendtgørelsen og vejledning om sygeplejefaglig journalføring er blevet opdateret med input fra bl.a. Dansk Sygeplejeråd, som har sat flere vigtige aftryk.

Oprettet: 06.07.2021
Christina Sommer
Ny lovgivning giver sygeplejersker mulighed for at journalføre med anden ID end fulde navn.
Foto: Lena Rønsholdt

Lovgivningen står ikke længere i vejen for, at sygeplejersker kan journalføre med initialer eller anden form for ID end fulde navn. Og skal man optage journal på en patient med brækket arm, behøver man ikke længere at dokumentere, om man har spurgt ind til f.eks. seksualitet eller patientens ernæringstilstand med mindre, det fagligt skønnes nødvendigt. Den 1. juli trådte en ny version af journalføringsbekendtgørelsen og vejledning om sygeplejefaglige optegnelser i kraft. Sidstnævnte har skiftet navn til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, og navneskiftet er sammen med de to ovennævnte eksempler nogle af de ændringer, Dansk Sygeplejeråd har argumenteret for skulle med i den reviderede udgave.

Det fortæller Jeanette Finderup, klinisk sygeplejespecialist og ph.d. ved Nyresygdomme på Aarhus Universitetshospital. Som formand for Dokumentationsrådet i Dansk Sygepleje Selskab har hun repræsenteret Dansk Sygeplejeråd i flere arbejdsgrupper vedr. både bekendtgørelsen og vejledninger, og hun er overordnet tilfreds med de aftryk, Dansk Sygeplejeråd har sat.

”Vi har især kæmpet for, at sundhedsprofessionelle fremover kan bruge anden entydig identifikation end fulde navn, når de journalfører.  Dette har ligget mange sygeplejersker på sinde, og nu er det muligt lovgivningsmæssigt. Det kan være en stor hjælp til sygeplejersker, som bekymrer sig i forhold til at have deres fulde navn til at fremgå i patientjournalen,” siger hun

Nemmere at forstå

Jeanette Finderup fremhæver også, at den nye bekendtgørelse er blevet kortere og mere præcis. F.eks. bliver det primære formål med journalføring nu beskrevet med få linjer: Det er et arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner, som har til formål at sikre god og sikker patientbehandling gennem nødvendige notater. Derudover er bekendtgørelsens beskrivelse af, hvad journaler skal indeholde, kortet betydeligt ned, selvom der er blevet tilføjet et for Dansk Sygeplejeråd vigtigt punkt:

”Vi har fået med, at patientens beskrivelse af egen situation og ønsker til behandling også skal journalføres. I sundhedsvæsenet i dag tilstræber vi at involvere patienten, hvorfor det er vigtigt at dette også afspejles i lovgivningen samt i journalen" siger Jeanette Finderup og tilføjer:  

”Tilbagemeldingen fra mange af de klinikere, vi har været i kontakt med under arbejdet med den nye bekendtgørelse er, at den ikke er nær så omfattende og også nemmere at forstå. Det skulle gerne bidrage til at gøre journalføringen mindre bureaukratisk, men det ser vi jo først, om den bliver, når den kommer ud og lever på arbejdspladserne,” siger Jeanette Finderup.

I forbindelse med opdateringen af bekendtgørelsen og vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser, er to andre vejledninger også blevet revideret, mens der er kommet to nye til. Det er vejledningen om journalføring i almen praksis og speciallægepraksis, samt vejledningen om journalføring på sygehuse og det præ-hospitale område. Mange afsnit er dog enslydende i de fem vejledninger, fortæller Jeanette Finderup, som især fremhæver den nye vejledning for sygeplejefaglig journalføring.

”Det var et kardinalpunkt for Dansk Sygeplejeråd at bevare en selvstændig vejledning for sygeplejefaglige dokumentation, der går på tværs af sektorer. Det er vigtigt for patientsikkerheden, at vi har det samme dokumentationsgrundlag i hele Danmark. Navneskiftet fra optegnelse til journalføring signalerer, at vi ikke bare dokumenterer, men fører journal som mange andre faggrupper.”

Faglighed mere i spil

Ifølge Jeanette Finderup er den største forandring i den nye vejledning, at sygeplejersker nu kun skal vurdere og journalføre de sygeplejefaglige problemområder, som de fagligt skønner nødvendigt.

”Det har været en kilde til frustration blandt mange sygeplejersker – hvis de stod med en patient med en brækket arm, skulle de vurdere alle 12 områder og journalføre, på trods af manglende relevans. Det har ofte været overflødig dokumentation og spild af gode kræfter, og nogle sygeplejersker er kommet i klemme ved tilsyn, hvis de ikke har journalført alt, selvom det ikke har været nødvendigt,” siger Jeanette Finderup og tilføjer, at ”nødvendig” er et nøgleord i både bekendtgørelsen (anvendes 26 gange) og i den nye vejledning (36 gange).

I den nye vejledning om sygeplejefaglig journalføring indgår de 12 sygeplejefaglige problemområder stadigvæk, men det er nu op til sygeplejerskerne fagligt at vurdere, hvad der er nødvendigt at journalføre:

”Det betyder, at hvis der kommer en klagesag med en patient jeg har haft ansvar for, som har været indlagt med ernæringsproblemer, og jeg ikke har journalført noget om ernæring, så har jeg et problem. Men kommer det til at fungere i praksis, vil man kunne nedsætte dokumentationsbureaukratiet, spare tid og sætte sygeplejerskernes faglighed mere i spil.”

Plads til forbedringer

Jeanette Finderup er overordnet tilfreds med den nye bekendtgørelse og vejledning, men der er plads til forbedringer. Det er f.eks. stadig ikke muligt for sundhedsprofessionelle at gå ind og slette et notat, hvis man ved en fejl kommer til at journalføre på en forkert patient:

”Jeg må kun notere, at jeg har skrevet forkert, men det er ikke sikkert, at kollegerne ser det, og det kan gå ud over patientsikkerheden. Og der er stadig krav om, at patientjournaler skal kunne printes på papir, hvilket bremser udviklingen af de elektroniske patientjournaler. Men Rom blev ikke bygget på en dag, og jeg synes, vi er nået langt.”

Det er næstformand i Dansk Sygeplejeråd Dorthe Boe Danbjørg enig i. Hun glæder sig især over sygeplejerskernes mulighed for fremover at kunne journalføre med anden entydig identifikation end fulde navn. Men også på dette punkt arbejdes der videre. Selvom forslaget pt. er sat i bero, har Sundhedsministeriet varslet en bekendtgørelse om logning af opslag i patientjournaler, hvilket kan betyde, at selvom sygeplejersker journalfører uden navn, vil fulde navn og autorisationsnummer komme frem her.

”Og så er vi jo lige vidt. Så vi arbejder videre politisk og bakker også op om den aktivistgruppe, som har stillet borgerforslag om tjenestenummerNU. Vi er lykkedes i første omgang, men vil kæmpe videre for sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelles ønske om at kunne gå trygt på arbejde,” siger Dorthe Boe Danbjørg.

Den nye journalføringsbekendtgørelse findes i fuld længde her

Den nye vejledning om sygeplejefaglig journalføring findes i fuld længde her  

Læs mere om vejledning om sygeplejefaglig journalføring hos Styrelsen for Patientsikkerhed her