Ældre patient indlægges med kendt kræftsygdom

Værdikonflikt mellem det at fortsætte en udsigtsløs behandling og det at have mulighed for at bistå til en værdig død.

2010

Jeg har inden for den sidste måned stået i nogenlunde samme etiske dilemma to gange. 

Det handler om retningslinje 2.1:

2.1. Sygeplejersken skal udøve omsorg og medvirke til at beskytte og bevare liv.

Sygeplejersken skal medvirke til, at udsigtsløs behandling afsluttes eller ikke påbegyndes.

Sygeplejersken skal medvirke til at lindre lidelse og bistå til en værdig død.

Sygeplejersken må ikke medvirke til behandling, der alene har til hensigt at fremskynde en patients død.

For at konkretisere problematikken vil jeg referere til sidste hændelse:

En ældre patient indlægges med en kendt kræftsygdom. Hun har ellers været velbehandlet gennem længere tid. Ved indlæggelsen er hun svært påvirket, og kan kun lige medvirke til at redegøre for sin sygehistorie ved journaloptagelsen.

Dagen efter indlæggelsen er det ikke længere muligt at komme i kontakt med hende. Hun er tiltagende respiratorisk og cirkulatorisk dårlig, men reagerer på smerte stimuli.

Mange undersøgelser og behandlinger sættes i værk, men ingen giver forklaring på, hvorfor hun er tiltagende dårlig. Lægen der går stuegang om fredagen, siger til ægtefællen: "vi skal nok ikke regne med at patienten lever weekenden over".

 Dette noteres imidlertid ikke i journalen. Over for plejepersonalet tydeliggør lægen, at patienten skal genoplives og overflyttes til intensiv afdeling, hvis det bliver nødvendigt.

De hæmatologiske læger går ikke stuegang i weekenden. Det gør forskellige læger fra hele det medicinske område.

Lørdag vil jeg gerne ha' skrevet i journalen, at patienten ikke skal genoplives eller overflyttes til intensiv afdeling, med det formål at stoppe udsigtsløs behandling og medvirke til, at patienten får en værdig død. Jeg kan se, at det snart vil være tilfældet. Det vil lægen, der går stuegang, imidlertid ikke.

4 timer senere overflyttes patienten til intensiv afdeling, fordi hendes ilt mætning falder på maksimal ilt behandling. På intensiv afdeling behandles patienten i yderligere et døgn - hvorefter al behandling ophører og patienten dør.

Mit dilemma er, at lægerne gentagne gange fortsætter udsigtsløs behandling. Eller lægerne ser det nok, som det at beskytte og bevare liv. Der er så stor fokus på diagnostik og udredning, at det udsigtsløse overses. Det forhindrer mig som sygeplejerske i at bistå til en værdig død. Værdighed er centralt i denne sammenhæng.

Jeg har bedt om et møde med mine kollegaer både læger og sygeplejersker omkring disse to konkrete hændelser. Jeg tænkte I måske havde en lidt anden vinkel på det.

Svar fra Sygeplejeetisk Råd

Sygeplejeetisk Råd har drøftet din henvendelse vedrørende den værdikonflikt du oplever mellem det at fortsætte en udsigtsløs behandling og det at have mulighed for at bistå til en værdig død.

Du har bedt Sygeplejeetisk Råd om en udtalelse for om muligt at få nuanceret synet på udsigtsløs behandling med henblik på en forestående tværfaglig diskussion af to konkrete hændelser.

Etiske problemstillinger ligger ofte i skæringsfeltet mellem professioner. Vi synes derfor det er et rigtig godt initiativ at invitere til en tværfaglig drøftelse om den væsentlige problematik du rejser.

Vi vil i nedenstående prøve at beskrive rådets drøftelse med udgangspunkt i dit ønske om nuancering.

I den givne situation er der to muligheder, der er hinandens modsætninger: den ene mulighed er at fortsætte behandling, så længe det skønnes, at der er mulighed for bedring eller lindring af patientens tilstand. Den anden mulighed er at stoppe behandlingen, når det skønnes, at tilstanden er lidelsesfyldt for patienten, og behandlingen er udsigtsløs.

De involverede parter: patienten, de pårørende, lægerne fra de forskellige specialer og plejepersonalet – har hver især deres egen indfaldsvinkel til hændelsesforløbet, og det kan være givtigt at se på de professionelles mulige tilgange til den konkrete problemstilling:

I situationen, hvor behandlingen fortsættes, kan beslutningen bygge på etiske principper om at beskytte og bevare liv, altså respekt for liv samt retfærdighedsprincippet forstået som princippet om lige adgang til sundhedsydelser.
Lægen kan også bevidst eller ubevidst være bange for at træffe en forkert beslutning og dermed forvolde patientens død. I forlængelse heraf kunne tænkes en situation, hvor de pårørende klager over manglende behandling og muligvis går til pressen.
Endelig kan man sige, at den medicinske læge kan have manglet en faglig vurdering og en plan, skrevet i journalen af den hæmatologiske læge.

I den anden situation, hvor behandlingen stoppes, kan beslutningen bygge på et etisk princip om hensynet til patientens integritet, altså ønsket om at lindre lidelse og bistå til værdig død. Værdier som barmhjertighed og loyalitet over for patienten underbygger ønsket om at værne om patientens værdighed og sikre, at han ikke påføres unødig lidelse.

Der kan være en fare for, at professionelle vurderer andre menneskers livsværdi ud fra egne værdier; og derved bruger dem til at vurdere, hvornår et liv er værd at leve eller ikke værd at leve. Derfor skal sådanne beslutninger altid tages med den allerstørste agtpågivenhed og ydmyghed.

Ethvert dilemma består af en konflikt mellem etiske principper og værdier, og man må derfor i den enkelte situation vurdere, hvilke af de etiske principper og værdier, der må vige for andre. Det bør i denne situation ske gennem en tværfaglig drøftelse. Etiske overvejelser har altid fokus på patientens bedste og vil altid bygge på det faglige skøn.

For at undersøge, hvilke etiske principper og værdier der skal være bærende i denne situation, er det relevant at afdække, hvilke konsekvenser det har for patienten dels at intensivere behandlingen, dels at stoppe behandling – og dette både på kort sigt og på lang sigt?

Altså hvordan vurderes muligheden for bedring af tilstanden og mulig overlevelse set i forhold til påført lidelse og fratagelse af muligheden for at dø en naturlig død.

Når de fagprofessionelle ikke er enige, er der en fare for, at de pårørende kan opfatte systemet som utroværdigt. Nedenstående refleksionspunkter kan muligvis være med til at afklare uenigheder i den konkrete sag, og kan derfor tages med i den tværfaglige drøftelse:

  • Hvad er en værdig død?
  • Hvornår er en behandling udsigtsløs?
  • Er der i afdelingens kultur gensidig tillid og mulighed for fælles etiske refleksioner på tværs af fag og funktioner?
  • Hvad forhindrer den medicinske læge i at henvende sig til den hæmatologiske læge med henblik på at få sparring, inden overflytningen af patienten til intensiv afdeling?
  • Information til pårørende skal dokumenteres i journalen. Den hæmatologiske læge har givet en mundtlig faglig vurdering på stuegang, som ikke er ført i journalen. Såfremt sygeplejersken har dokumenteret lægens faglige vurdering og udsagn i sygeplejejournalen, bruges den så i beslutningsfasen?
  • Er der i afdelingen beskrevet præmisser for, hvordan det endelige valg træffes, når man går fra kurativ til palliativ behandling?

Der er i behandlingen af dilemmaet lagt særlig vægt på følgende dele af De sygeplejeetiske Retningslinjer:

1.3. Sygeplejersken skal i sit arbejde anvende fagligt skøn, kritisk stillingtagen, mod og omtanke.

2.1. Sygeplejersken skal udøve omsorg og medvirke til at beskytte og bevare liv.
Sygeplejersken skal medvirke til, at udsigtsløs behandling afsluttes eller ikke påbegyndes. Sygeplejersken skal medvirke til at lindre lidelse og bistå til en værdig død. Sygeplejersken må ikke medvirke til behandling, der alene har til hensigt at fremskynde en patients død.

2.4. Sygeplejersken skal arbejde for, at patienten bevarer sin værdighed og integritet.

2.6. Sygeplejersken skal, ved loyalitetskonflikter mellem ansættelsesstedets forhold og muligheden for at udføre forsvarlig sygepleje, arbejde for at varetage patientens tarv.