Dilemma om blød kost og fortykkede væsker

Marts 2020

Spørgsmål til Sygeplejeetisk Råd

Hvordan bør man handle i følgende situation? På et medicinsk sengeafsnit indlægges en ældre kakektisk kvinde. Hun har tidligere haft en blodprop i hjernen og har desuden cancer i spiserøret. Hun får hjælp af 2 personer til personlig pleje og skal liftes ved mobilisering til fx stol.

Patienten rømmer sig og hoster til måltiderne, og en ergoterapeut vurderer at hun har dysfagi og bør spise blød kost og have fortykkede væsker. Patienten virker kognitivt velfungerende, hun kan klart formilde sine ønsker og behov, og hun afviser terapeutens anbefalinger. Hun erkender, at denne gør sit arbejde, og patienten er bevidst om risikoen for lungebetændelse og genindlæggelser. Ergoterapeuten afslutter hende, da kvinden ikke ønsker fortykningsmiddel i det hun skal drikke. Hun beskriver især, at fortykningsmiddel ødelægger en god kop kaffe.

Som sagt fremstår patienten i stand til at tage egne beslutninger. Plejepersonalet vælger dog alligevel at komme fortykningsmiddel i drikkevarer. Der opleves et dilemma imellem ikke at skade patienten, men omvendt, bør patientens ret til frihed og selvbestemmelse komme først, hvis hun ikke er inhabil? Har plejepersonalet ret til at bestemme, om patientens sikkerhed kommer først, hvis en kop kaffe har størst værdi for patienten? Er der her tale om en form for magtanvendelse?

Svar

Tak for din henvendelse til Sygeplejeetisk Råd (SER). Vi diskuterede dit dilemma i lyset af begreberne autonomi og paternalisme. Når disse begreber inddrages, mener SER, at der i situationen er tale om, at patientens autonomi er truet, når der handles mod hendes ønsker og vilje.

Samtidig er der udfordringer, når det drejer sig om en situation, hvor patientens sikkerhed kan være truet, (hvis hun aspirerer og får en pneumoni), hvis hendes livskvalitet skal tilgodeses, og hun skal kunne nyde sin kaffe.

Svag paternalisme

I SER mener vi, at sygeplejersken bør handle ud fra ideen om svag paternalisme[1] der beror på det faglige skøn i den konkrete situation. I denne situation vil det betyde, at den ’gode sygepleje’ vil bero på, at sygeplejersken møder patienten i en dialog om hendes ønsker, tanker og forestillinger og handler ud fra disse ønsker. Det betyder, at det også er nødvendigt at vide noget om denne patients situation. Hvad er der gjort i situationen? Kan fagpersoner samarbejde om at sikre, at ’kaffesituationen’ bliver så fagligt forsvarligt som muligt og samtidig giver patienten mulighed for at få sit ønske opfyldt?

Du nævner, at ergoterapeuten ’afslutter’ patienten. SER forslår, at sygeplejersken henvender sig til ergoterapeuten og taler om, hvad der kan gøres. Hvilke fysiologiske forhold gør, at patienten fejlsynker? Hvordan kan ergoterapeutens kompetencer bruges, når patientens ønsker skal imødekommes? Hvordan kan patienten inddrages i diskussionen?

Dokumentation er vigtig

Du skriver, at plejepersonalet bekymrer sig om, at de vil skade patienten. SER mener, at patienten også skades, når/hvis hendes selvbestemmelsesret ikke tilgodeses i situationen. I juridisk forstand er det vigtigt, at sådanne samtaler og de efterfølgende tiltag dokumenteres, sådan at det bliver tydeligt, at beslutningen der tages, er velbegrundet.

Ifølge autorisationsloven skal patientjournalen ”..indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling.” https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=138178#Kap13

Det kan forstås sådan, at man skal dokumentere god og sikker sygepleje. I denne situation vil ’god sygepleje’ være at inddrage patienten, sådan at hendes autonomi tilgodeses OG at handle sådan, at der så vidt det er muligt tages hensyn til hendes sikkerhed. Det kan f.eks. betyde, at sygeplejersken sikrer korrekt og optimal lejring, optimale betingelser for synkning af kaffe osv. Desuden skal sygeplejersken sikre, at den nødvendige tid til at hjælpe patienten er til stede, sådan at patienten får mulighed for at nyde sin kaffe med så lille risiko for fejlsynkning som muligt. Kan man eventuelt lave aftaler med patienten om, at andre tynde væsker tilsættes fortykning og dermed tilgodese både sikkerhed og ønsker?

Livskvalitet og hensynet til det sårbare liv

Endelig vil alle disse overvejelser også handle om, hvilken situation patienten er i. Er hun terminal og forventes det, at hun lever i kort tid? Eller forventes hun at blive rehabiliteret? Hvis man tænker hendes situation i lyset af palliationsbegrebet, så vil andre perspektiver kunne være relevante. Den palliative indsats har til hensigt at fremme livskvaliteten hos mennesker med livstruende sygdom. Så spørgsmålet er netop, hvad er livskvalitet for den pågældende patient?

Til slut vil vi understrege, at en svær situation, som den du har beskrevet, kræver både mod og nysgerrighed.

MOD til at stille spørgsmål ved de beslutninger, der er taget omkring patientens situation – og indgå i en faglig diskussion med kolleger.

NYSGERRIGHED i forhold til patientens ønsker, ideer, tanker og præferencer – hvad er patientens motiver og hvad er hendes oplevelser og erfaringer? At handle på baggrund af svag paternalisme betyder, at sygeplejersken må være til stede i den konkrete situation. Hun må foretage et fagligt skøn ved at tage imod patientens tillid – tage vare på det sårbare liv og den fordring, der ligger i patientens udtryk, når hun nægter at få fortykningsmiddel i sin kaffe.

Vi håber, at vores overvejelser giver dig ’stof til eftertanke’ og kan bruges, når du i fremtiden møder etiske dilemmaer i din praksis.

På vegne af Sygeplejeetisk Råd Anne Bendix Andersen