I mit daglige arbejde på en medicinsk afdeling oplever jeg mange udskrivelser. De fleste af dem er rimelig problemfrie, men jeg har på det seneste oplevet, at ægtefælder ikke ønsker deres pårørende hjem. Det drejer sig ofte om meget syge patienter, særligt dialysepatienter.
2010
Vi har afholdt udskrivningskonferencer hvor resultatet blev, at patienten og ægtefællen blev skilt. Patienten døde da kort tid efter. Vi har også afholdt konferencer, hvor resultatet blev, at patienten blev overflyttet til et plejehjem, men nærmest mod dennes vilje. I andre tilfælde, hvor patienten kommer hjem, bliver patienten hurtigt genindlagt. Ingenting virker rigtig godt. Så problemet er, hvad gør vi?
Sygeplejefortælling om udskrivelsesproblematik:
Ruth er gift med Lars og de har 2 døtre. Ruth er dialysepatient.
Under sine indlæggelser har Ruth svært ved at sove. Hun vil derfor gerne hjem til Lars i deres fælles hus. Det er imidlertid ikke muligt, at sygehuset betaler transporten, da Birthe endnu ikke har været indlagt mere end en måned. Lars kører derfor den lange tur dagligt.
Ruth udskrives, men skal 3 gange ugentlig i hæmodialyse. Her får hun transporten af sygehuset. Ruth får efterhånden mange infektioner, og bliver jævnligt indlagt i vores afdeling. Ruths tarmfunktion svækkes, og hun har svært ved at holde på afføringen.
En dag henvender Lars sig i afdelingen og fortæller, at han ikke ønsker Ruth hjem. Han fortæller, at når han kommer hjem fra arbejde, har han flere gange fundet Ruth smurt ind i egen afføring. Ruth har ikke haft hjælp til personlig hygiejne, da hun under indlæggelse selv har klaret det.
Ruth vil stadig helst hjem efter hver udskrivelse og er ikke interesseret i plejehjem. Ruth bliver dog hyppigere og hyppigere indlagt og bliver "svingdørs patient". Hun bliver mere og mere afkræftet og har ikke det store mod længere. Det vurderes fra sygehuset, efter nogle dårlige forløb, at der skal afholdes udskrivningskonference, hvor også socialrådgiveren inddrages.
Da udskrivelsen nærmer sig, mærkes der stor modstand fra mand og børn. 4 timer efter Ruths udskrivelse, ringer datteren til afdelingen og fortæller vredt, at Ruth har været faldet på vejen fra taxaen og ind i huset. Samtidig havde hun afføring, som var løbet ned af benene. Hun var vred, og ville egentlig klage, men havde ikke overskud til dette.
Få timer senere får vores afdeling at vide, at Ruth ligger i modtagelsen og vil komme op til os senere. Da man ved undersøgelser ikke finder noget udover det sædvanlige lave tryk og diarreer som er undersøgt, sendes Ruth uden egen indflydelse på aflastningsplads, idet Lars ikke kan forsvare at have hende hjemme, og hjemmesygeplejersken ikke kan vurdere situationen. Hjemmesygeplejen har kun været i familien få gange.
Da Ruth indlægges næste gang er der begæret skilsmisse fra Lars' side. Ruth er ved denne indlæggelse meget svag. Hun er smertepåvirket og næsten ukontaktbar. Huden på arme og ben er tynd og blødende, og der sidder små lapper af plastre over det hele.
Ruth får sjældent besøg og sover ind i personalets nærvær en lørdag morgen. Hele forløbet varede ca. halvandet år.
Tak for din henvendelse til Sygeplejeetisk Råd. Det er en vanskelig problematik med mange aspekter og udfordringer. Vi vil i det følgende beskrive essensen af vore drøftelser.
Du beskriver, at I med mellemrum oplever meget vanskelige udskrivelsesforløb, hvor den raske part ikke ønsker den syge part hjem, og hvor det har alvorlige konsekvenser for begge parter.
Du spørger overordnet – hvad gør vi?
Følgende tiltag kunne muligvis minimere uønskede konsekvenser ved vanskelige udskrivningsforløb:
Vi vil i det følgende begrunde vores svar:
Plejepersonalet er i en situation, hvor de skal navigere mellem modsatrettede ønsker fra henholdsvis patienten og dennes mand. Umiddelbart kan begges ønsker ikke imødekommes på samme tid. Situationen bliver en etisk situation, fordi normer og værdier udfordres og sættes i spil. I vores drøftelser har vi indledningsvis set på, hvilke normer og værdier der udfordres i fortællingen set fra såvel patientens, de pårørendes som personalets perspektiv.
Ruth kan opleve, at hendes ret til selvbestemmelse krænkes, da hun uden egen indflydelse indlægges på aflastningsplads. Det vil oftest opleves som dis respekt, når man ikke involveres i beslutninger, som vedrører ens eget liv. Når der sker ting "bag ens ryg" brydes tilliden til dem, der går bag ryggen.
I denne situation kan Ruth opleve tillidsbrud i forhold til både familie og personale. Værdien omsorg udfordres også, idet Ruth er udsat og sårbar, men i situationen ikke skærmes mod at blive indlagt på aflastningsplads mod sin vilje. Sådanne "overgreb" kan være med til at mindske livsmodet hos Ruth.
Flere pårørendeberetninger skildrer hvor stort et pres det er at være pårørende til en svært syg person. Lars har derfor brug for omsorg, som pårørende til en kronisk syg patient. Centralt i omsorgen er at opleve sig lyttet til, og opleve at personalet forsøger at forstår, hvor svær situationen opleves. Når Ruth udskrives til hjemmet mod Lars' vilje, kan han opleve, at respekten for hans behov og ønsker krænkes.
I personalegruppen vil værdien om hensynet til sygeplejerskens egen sårbarhed komme i spil. Det kræver et godt kollegialt netværk at kunne rumme at være i de svære situationer, og det kræver en ledelse, der giver plads og rum til at drøfte vanskelige forløb.
For at værne om såvel Ruths som Lars' integritet og værdighed, kunne førnævnte handlemuligheder overvejes:
Familiesamtale:
Give Ruth og Lars mulighed for at udtrykke egne ønsker og behov. Være nysgerrig på, hvad det er der gør, at Lars ikke ønsker Ruth hjem at bo. Er det af årsager, man kan afhjælpe? Hvad er det der gør, at Ruth ikke ønsker aflastningsplads? Er der også af årsager, der kan afhjælpes? Er det muligt i fællesskab at finde alternative handlemuligheder. At blive lyttet til og taget alvorligt åbner ofte op for nye muligheder.
Inddragelse af primær sundhedssektor:
I sygeplejefortællingen "smider Lars håndklædet i ringen" da han skal til at gøre rent efter Ruths mange diarreer. I mange af landets kommuner har man som udgangspunkt den holdning, at de nærmeste ikke skal hjælpe patienten med personlig hygiejne, netop for at understøtte ligeværdigheden i ægteskabet. Tid og overskud bør i stedet bruges på at opretholde et følelsesmæssigt samliv. Tidlig kontakt til primær sundhedssektor kan derfor være med til at afhjælpe problemer, før de vokser sig store.
Tid og rum til at drøfte vanskelige forløb i personalegruppen:
Som tidligere nævnt vil vores normer og værdier bliver udfordret i en etisk situation. Det er vigtigt for kvaliteten af plejen at få kollegial og ledelsesmæssig sparring i svære situationer. Vi ønsker spontant at gøre det gode – vel at mærke for alle involverede – og vi ønsker den gode afslutning for både patient og pårørende. Det er desværre ikke altid muligt.
I fortællingen om Ruth og Lars vil det måske ikke være muligt at finde frem til den "gode" løsning. Derfor må man i samtale med familien finde frem til den mindst dårlige. Det vil betyde, at når der skal vælges mellem to "onder", så at vælge det, der gør mindst ondt, og dernæst som fag personale og sundhedssystem at støtte, så det onde gør mindst mulig ondt.
I de Sygeplejeetiske retningslinjer nr. 2.8 står: Sygeplejersken skal vise respekt og omsorg for de pårørende. Ved interessekonflikt mellem patient og pårørende, skal patientens tarv varetages.
I tilfælde af vedvarende konflikt mellem parterne, bør sygeplejersken tage vare på Ruth, som den mest sårbare, og på hendes situation. Sygeplejersken bør støtte Ruth, så hun kan bevare sin autonomi, idet en krænkelse af Ruths autonomi også er en krænkelse af hendes værdighed og integritet.
I vores drøftelse af problematikken har vi anvendt følgende Sygeplejeetiske retningslinjer:
2.4 Sygeplejersken skal arbejde for, at patienten bevarer sin værdighed og integritet.
2.5 Sygeplejersken skal beskytte patienten mod krænkende handlinger, også i situationer, som indebærer brug af tvang, tilbageholdelse eller anden rettighedsbegrænsning.
2.8 Sygeplejersken skal vise respekt og omsorg for de pårørende. Ved interessekonflikt mellem patient og pårørende, skal patientens tarv varetages.
Har du brug for at få uddybet vores svar yderligere, er du velkommen til at henvende dig igen.