Hvem bestemmer, hvem der kan besøge patienten, når patienten ikke kan bestemme selv, og de pårørende er i konflikt?

Hvor ligger personalets ansvar i forhold til besøgende? Hvem skal bestemme, hvem der skal besøge patienten?

2009

Patient K. er en mand på 68 år som har været indlagt i 6 uger på hospice. Han lider af en hjernetumor, som har medført expressiv afasi. I perioder har vi indtryk af impressiv afasi; i perioder oplever vi at K. forstår hvad vi siger. K. er cerebralt medtaget af sin sygdom og bliver ikke bedre. 

Nærmeste pårørende er patientens bror samt hans forældre. Derudover har han en hustru, som han har været gift med i 25 år. De har sammen en søn.

K. har forud for indlæggelsen på hospice opholdt sig hos sin bror i et halvt år. I visitationssamtalen står at hustru har smidt patienten ud for et halvt år siden.

Patientens bror samt deres 80-årige forældre er angiveligt vrede på patientens hustru og har afbrudt enhver kontakt til hende. Årsagen er ifølge dem, at hun har prøvet på at overdosere patienten med morfin med det formål at give ham fred.

Ydermere mener bror og forældre at hustru har forsøgt at overtage patientens firma og få tag i de mange penge, der er i firmaet. De mener ikke at hustru skal have lov at besøge patienten.

Efter nogle uger får vi af patientens advokat at vide, at der er fastsat en skilsmissedato, samt at patienten har en samværge.

Hustru har en ganske anden udlægning af sagen. Hun mener, at den øvrige familie konspirerer mod hende. Hun vil gerne besøge patienten.

Vi kan ikke spørge patienten, han virker glad, når hustru og søn er på besøg ( det har de været få gange).

En sygeplejerske fortæller om følgende episode som foregår på patientens stue:

Patientens mor er på besøg; sygeplejersken befinder sig også på stuen. Patienten siger tydeligt to gange hustruens navn. Moderen siger:" Nå, det kalder han mig af og til". Sygeplejersken tænker: " Betyder det mon, at han gerne vil have besøg af sin hustru? Skal jeg mon ringe til hustru, selvom det kan medføre, at patientens mor bliver vred?"

Dilemma: Hvor ligger personalets ansvar i forhold til besøgende?

Hvem skal bestemme, hvem der skal besøge patienten?

Skal sygeplejersken kontakte hustru, når patienten siger hendes navn?

Svar fra Sygeplejeetisk Råd

Tak for dine spørgsmål til Sygeplejeetisk Råd. Vi har drøftet din sygeplejefortælling og dine spørgsmål på vores møde og tænker, at det er en udfordrende situation, du har beskrevet.

Du spørger:

  • Hvor ligger personalets ansvar i forhold til besøgende?
  • Hvem skal bestemme, hvem der skal besøge patienten?
  • Skal sygeplejersken kontakte hustruen, når patienten siger hendes navn?

Vi har i drøftelsen af dilemmaet taget udgangspunkt i din konkrete fortælling. Det betyder, at svaret er specifikt og knyttet til netop denne fortælling, men oftest vil svar kunne almengøres og dermed anvendes i lignende situationer.

Vores konklusion er, at personalet har et ansvar i forhold til besøgende, når der, som i denne situation, er "kamp" om patienten, og patientens ønsker er uklare. Dermed mener vi også, at det er sygeplejersken, der gennem tolkning af patientens signaler må afgøre, hvem der kan besøge patienten. Vi vil i det følgende uddybe vores konklusion.

Vi har bearbejdet fortællingen ud fra en etisk refleksionsmodel med følgende punkter:

  1. Præciser det etiske dilemma!
  2. Hvem er involveret?
  3. Hvad er de vigtigste værdier, hensyn og argumenter?
  4. Handlemuligheder.

Ad 1. Vi har valgt at præcisere det konkrete etiske dilemma ved nærmere at undersøge de to synspunkter:

  • Personalet har et ansvar for, hvem der besøger patienten i tilfælde, hvor patientens ønsker er uklare.
  • Personalet har ikke et ansvar for, hvem der besøger patienten i tilfælde, hvor patientens ønsker er uklare.

Ad 2. Hvilke personer er involveret i dilemmaet:

  1. Først og fremmest patienten. Han er døende. Han lider af ekspressiv afasi og i perioder muligvis også impressiv afasi, hvorfor han ikke er i stand til klart at give udtryk for sine ønsker.
  2. Patientens forældre og bror, som mener, at den fraseparerede hustru har svigtet og kun har "onde" hensigter i forhold til patienten. De ønsker ikke, at hun besøger patienten.
  3. Patientens hustru og unge søn, som mener, at den øvrige familie konspirerer imod hende.
  4. Personalet, som har god kontakt til alle pårørende og som tydeligt mærker konflikten.
  5. En advokat, som varetager skilsmissen mellem patienten og dennes tidligere hustru, og en samværge, som varetager patientens økonomi.

Ad 3. En diskussion af de væsentligste værdier, hensyn og argumenter for de to synspunkter (Ad 1. a og b)

Patienten befinder sig i en sårbar situation, idet han ikke selv er i stand til at udtrykke klare ønsker og muligvis ikke helt forstår, hvad der foregår. Patientens nedsatte funktionsevne medfører, at han ikke er i stand til at overskue konsekvenserne af sine valg og handlinger, hvorfor han ikke kan tilkendes fuld selvbestemmelsesret. Patienten er ikke umyndiggjort, og har derfor heller ikke nogen værge til at træffe beslutninger, som skal varetage hans "bedste".

I De Sygeplejeetiske Retningslinjer står der i punkt 2.4, at sygeplejersken skal arbejde for, at patienten bevarer sin værdighed og integritet. Det betyder, at det, der giver patientens liv mening og kvalitet, ikke må krænkes. I denne situation er det derfor vigtigt at finde ud af, hvad der er meningsfuldt for patienten.

Sygeplejersken kender ikke til patientens ønsker. Samtidig får hun modsatrettede oplysninger om, hvad familien mener, der er til patientens bedste. Hun må derfor være ekstra varsom i sin tolkning, således at det faglige skøn hun foretager i situationen, virkelig er til patientens bedste. Sygeplejerskens opgave bliver derved at sikre patientens integritet og erstatte den manglende autonomi.

Sygeplejersken ser, at patienten virker glad, når hustruen og sønnen er på besøg, og oplever, at patienten et par gange tydeligt siger hustruens navn.

I De Sygeplejeetiske Retningslinjer står der i punkt 2.5, at sygeplejersken skal beskytte patienten mod krænkende handlinger. En krænkende handling i denne situation ville være at fratage patienten muligheden for at opleve glæden ved besøg af hans tidligere hustru og søn.

Sygeplejersken kan have en bekymring for, om hun overskrider familiens grænse og påtager sig en illegitim magt, fordi beslutningen om, hvem der skal besøge patienten, egentlig er en beslutning, som de pårørende har ansvaret for.

Der står i De Sygeplejeetiske Retningslinjer punkt 1.3, at sygeplejersken i sit arbejde skal anvende fagligt skøn, kritisk stillingtagen, mod og omtanke. Det kan i denne konkrete situation betyde, at personalet ikke bliver handlingslammede af de pårørendes vrede og konflikt, men hele tiden har øje for den situation, hvor patientens bedste kommer til udtryk i hans relation til familien.

En umiddelbar tanke kan være, at man som personale ikke ønsker at være partisk, hvorfor man ikke vil blande sig i familiekonflikten om, hvem der skal have lov til at besøge patienten. Vi mener bestemt, at man som personale skal være upartisk. Imidlertid må personalet "holde med" patienten, og lade sig vejlede af og handle på de reaktioner, patienten giver ved besøg.

Sammenfattende mener vi, at i denne situation, hvor patienten ikke er i stand til at anvende sin selvbestemmelsesret og de pårørende ikke magter at påtage sig ansvaret i forhold til besøg, må personalet vise omsorg for såvel patienten som for de pårørende og påtage sig ansvaret. 

Ad 4. Handlemuligheder

Personalet har altså et ansvar i forhold til, hvem der besøger patienten i tilfælde, hvor patientens ønsker er uklare. Vi mener også, at personalets omsorg må være rettet mod såvel patient som pårørende og at sygeplejersken må bevare sin neutralitet og upartiskhed i konflikten mellem de pårørende.

Vi mener derfor, at den første handlingsmulighed kan være at medvirke til, at en samtale mellem de pårørende kommer i stand. Det fælles udgangspunkt i en sådan samtale må være et fælles ønske om patientens bedste. Mediation, som hjælper personer i konflikt til selv at nå frem til tilfredsstillende løsninger gennem en særlig procesledelse, kan være en mulighed.

Hvis det ikke er muligt at motivere de pårørende til samtale, er en anden mulighed, at personalet fortæller de pårørende, at de forholder sig upartisk i den konflikt, der udspiller sig i familien. De må også fortælle, at de oplever, at patienten nyder besøg fra alle pårørende, hvorfor nogle familiemedlemmer ikke kan afvises. Da de pårørende ikke ønsker at være til stede samtidig, må der tildeles besøgstider.

Da situationen aldrig vil være stationær, er det vigtigt med en fortløbende vurdering i personalegruppen. Det er meget vigtigt, at ledelsen er involveret og tager det overordnede ansvar, både i forhold til at få sagen drøftet blandt personalet og til at få lagt en fælles strategi i forhold til løsning af dilemmaet.