Kan en sygeplejerske nægte at udføre en læges ordination, når sygeplejersken vurderer at behandlingen vil være til gene for patienten?

Hvad gør man, når læge og sygeplejerske er uenige om behandlingen?

2009

 

Jeg har et etisk spørgsmål - kan vi som sygeplejersker nægte at udføre en læges ordination?

Et eksempel fra vores praksis

På en sygehusafdeling ligger en døende cancerpatient med lungeødem. Patienten skønnes at have meget kort tid tilbage. Patienten bliver suget ca. hver 10. minut på grund af rallen!

Overlægen vil have mig til at opstarte Non-Invasiv-Ventilation (NIV), men idet vi ikke har erfaring med NIV til lungeødem, foreslår jeg i henhold til instruksen, at patienten overflyttes til intensiv. Men da patienten ikke skønnes at være intensivkandidat, mener overlægen. at jeg skal opstarte behandlingen.

Jeg afslår, idet patienten er ukontaktbar (ukontaktbare patienter skal ikke behandles med NIV på vores afdelingen, men på intensiv afdeling jævnfør instruks), og idet jeg skønner, at behandlingen blot vil være til gene for patienten.

Endvidere er behandlingen meget svær at gennemføre, når patienten har behov for at blive suget hver 10. minut - faktisk vil jeg mene, at det er umuligt at gennemføre behandlingen.

Overlægen bliver lidt vredladen og siger, at når jeg ikke vil hjælpe patienten, må hun så nøjes med at give patienten morfin. Det sårer mig, at hun ikke mener, at jeg vil patientens bedste - men jeg mener dog stadig, at morfin var til patientens bedste.

Hvis nu overlægen have sagt, at jeg skulle opstarte NIV behandlingen - kunne jeg så have nægtet?

Svar fra Sygeplejeetisk Råd

Tak for din henvendelse til Sygeplejeetisk Råd. Vi finder spørgsmålet meget relevant, fordi der i problemstillingen er indeholdt et etisk dilemma, som vi mener, gælder for mange sygeplejersker.

Vi har drøftet din henvendelse ud fra en Diskurs etisk model, som indeholder følgende punkter:

  1. Sagens faglige og faktiske udgangspunkt
  2. Hvilke personer er involveret i sagen?
  3. Hvilke værdier er truede?
  4. Hvilke handlingsalternativer ser vi?

Anbefalinger og råd

Ad 1. Sagens faglige og faktiske udgangspunkt

Du spørger principielt: Kan vi som sygeplejersker nægte at udføre en læges ordination, og du konkretiserer det med et eksempel, der drejer sig om behandlingen af et døende menneske.

Kan vi som sygeplejersker nægte at udføre en læges ordination?

Det er lægen, der har ordinationsretten, og sygeplejersken må ikke ændre i lægens ordination. Men da sygeplejen er en selvstændig profession med egen autorisation, kan man nægte at udføre en læges ordination. Af vores autorisationslov fremgår det, at sygeplejersken skal udvise "omhu og samvittighed". Det er så i det enkelte tilfælde et skøn fra sygeplejerskens side, om hun med omhu og god samvittighed kan udføre det, som lægen ordinerer. Kan hun ikke, må hun naturligvis begrunde sin handling eller rettere sin manglende handling.

Det var den mere juridiske del, som egentlig ikke ligger inden for Sygeplejeetisk Råds opgave at tage stilling til. Så har du brug for at få det juridiske aspekt uddybet, må du søge hjælp et andet sted.

Vi vil i det følgende kun tage stilling til det rent etiske i spørgsmålet, og vi vil gøre det ud fra dit konkrete eksempel.

Ud fra fortællingen uddrager vi følgende:

Skøn: Patienten er uafvendelig døende. Behandlingen er udsigtsløs. Behandlingen vil være til gene for patienten. Det er ikke muligt at gennemføre behandlingen.

Fakta: Patienten er ukontaktbar, cancerpatient, lungeødem, suges hvert 10. minut, sygeplejersken har ingen erfaring med NIV til patienter med lungeødem, der findes instruks på afdelingen, som foreskriver, at behandlingen ikke skal foregå på afdelingen.

Lægen og sygeplejersken er uenige om, hvorvidt en døende patient skal have intensiv behandling med Non Invasiv Ventilation eller ej.

Ad 2. Hvilke personer er involveret i sagen

Vi mener, at der dels er sygeplejerskens forhold til patienten og forholdet mellem sygeplejersken og lægen.

Ad 3. Hvilke værdier er truede i sagen

Lad os først se på sygeplejerskens forhold til patienten:

Lægen ordinerer NIV. Sygeplejersken nægter med følgende begrundelser:

Sygeplejersken har ingen erfaring med NIV til patienter med lungeødem og henviser til instruks (en instruks må vel være juridisk og praktisk gældende på en afdeling)

Sygeplejersken skønner, at behandlingen er praktisk umuligt at gennemføre

Sygeplejersken skønner, at behandlingen vil være til gene for patienten.

I enhver kontakt med patienter må sygeplejersken bruge sin etik. Det kræver refleksion, mod og åbenhed kombineret med en forståelse af patientens lidelse og sårbarhed. Da patienten i denne sag er ukontaktbar, er det umuligt for sygeplejersken at udøve princippet om respekt for patientens selvbestemmelse. Et princip, der har til hensigt at sikre patientens handlefrihed, når der skal træffes et valg, der angår den enkelte.

Vi mener derfor, at der i situationen er flere værdier på spil – værdier som kan være truet. Disse værdier er agtelse for værdighed, integritet og ængstelse for sårbarhed.

Agtelse for værdighed mener vi indebærer en bekræftelse af og en respekt for patientens eksistens og kommer til udtryk gennem vore holdninger og handlinger.

Agtelse for integritet mener vi indebærer en respekt for patientens personlige sfære. Det betyder respekt for patienten som person, lydhørhed over for hans menneskelige sårbarhed og særegenhed.

Med ængstelse for sårbarhed mener vi respekt for patienten som et menneske, der er åbent for krænkelse. Sårbarheden appellerer til omsorg og beskyttelse.

I De Sygeplejeetiske Retningslinjer 1.3 står der, at sygeplejersken i sit daglige arbejde skal anvende et fagligt skøn, som vi også mener er foretaget i den pågældende situation.

I 1.5 står, at i tilfælde af en interessekonflikt, skal hensynet til patientens tarv varetages, og det er netop, hvad sygeplejersken gør her – varetager patientens tarv.

I 2.1 er der omtalt, at sygeplejersken skal medvirke til, at udsigtsløs behandling ikke påbegyndes, hvilket også understøtter, at sygeplejersken i eksemplet har gjort det rette.

Endelig vil vi henvise til 2.6, hvor det igen fremgår, at det er patientens tarv, der vægter højest i eventuelle interessekonflikter.

Forholdet mellem sygeplejersken og lægen

Der er for os ingen tvivl om, at både lægen og sygeplejersken har til hensigt at gøre det bedste for patienten. Begge har til hensigt at overholde ikke-skadeprincippet (pligten til ikke at skade andre) og velgørenhedsprincippet (pligten til at gøre godt mod andre). Men mens de etiske principper bygger på værdier, må man i praksis altid skønne, hvad det rette er. Og i dette skøn er læge og sygeplejerske i pågældende situation uenige.

Der er enighed om at ville patienten det bedste, men uenighed om, hvad det bedste er. Det er som om sygeplejerskens og lægens syn på begrebet værdighed er forskellige: behandlingsperspektivet overfor sygeplejen.

Vi ser også, at der er værdier i samarbejdet mellem lægen og sygeplejersken, som er truet. Disse værdier er tillid og respekt.

Ad 4. Hvilke handlingsalternativer ser vi

De pårørende inddrages i dialogen for at få et indtryk af, hvad patienten kunne have ønsket, hvis han havde kunnet svare for sig.

Sygeplejersken og lægen gennemgår sammen instruksen

Sygeplejersken og lægen løfter sammen problemet op til drøftelse. I denne drøftelse kunne indgå en person, der ved mere end pågældende læge og sygeplejerske – i dette tilfælde måske en narkoselæge.

Ad 5. Råd og anbefalinger

Skal det lykkes at samarbejde om at gøre det bedste for patienterne, er der nogle grundlæggende værdier, der må værnes om. Det er tillid, åbenhed og respekt.

For at værne om disse værdier og med udgangspunkt i, at begge parter vil det bedste for patienten anbefaler vi følgende:

  • Tværfaglig dialog vedrørende tolkning af værdier som agtelse for værdighed, respekt, tillid, sårbarhed og integritet.
  • Drøftelse af det aktuelle dilemma monofagligt og tværfagligt for at imødegå en lignende situation.
  • Arbejde på at skabe plads og rum til etiske drøftelser. Det er efter vores mening primært et ledelsesansvar.