Når en psykiatrisk patient - måske - er udsat for afpresning

Juli 2016

Spørgsmål

Jeg arbejder som udekørende ambulantsygeplejerske i lokalpsykiatrien, og har gjort dette i ca. ti år. Jeg kommer hos Ole, en ældre mand med diagnosen paranoid skizofreni, og jeg har gjort dette gennem de sidste 7 år. Ole bor alene i et rækkehus, som ser ud som da han flyttede ind for mange år siden. Han føler sig overvåget af naboerne, en problematik, der altid har eksisteret, og endvidere mener han, at han har gjort noget som gør, at han kun kan komme udenfor i begrænset omfang, f.eks. i banken. Rent medicinsk er Ole ikke velbehandlet, men han kan på ingen måder motiveres til medicinændring.

Ole har intet netværk ud over Holger, som kommer og hjælper med praktiske gøremål en gang om ugen, en ordning der har været gennem de sidste 30-40 år. Ole og Holger har samme praktiserende læge, og over for denne har Holger ytret sin bekymring for Ole. Holger har observeret, at Ole er begyndt at hæve mange tusinde kroner i banken, og samtidig har han fundet breve hos Ole, som er fra hans naboer, der afpresser ham økonomisk. Ole vil ikke tale om det, og han mener, at naboerne har "ret" til hans penge, da de intet får fra kommunen, og at de har "set noget”. Holger vil ikke gøre yderligere. (Jeg har ingen kontakt til Holger, så dette er, hvad praktiserende læge har fortalt mig).

Jeg har set en uforklarlig forværring i Oles psykiske tilstand over det sidste års tid, men igen kan jeg ikke få lov til at hjælpe med at få stoppet afpresningen, og han vil ikke tale om det. Jeg er altså vidne til, at der foregår noget kriminelt, som går ud over min patients tarv, men kan ikke handle på det -, ifølge den psykiater, jeg arbejder sammen med, skal jeg skille tingene ad, og ovenstående hører ikke ind under vores andel.

Jeg er så også i tvivl om, hvorvidt Ole vil få det bedre, hvis naboerne bliver politianmeldt, for hvad er deres næste træk så? Jeg synes, det er et kæmpe dilemma, som giver mig mange følelsesmæssige frustrationer. Kan I hjælpe?

Svar fra Sygeplejeetisk Råd

Vi har i behandlingen af dit dilemma benyttet en ny analysemodel, og er med den model kommet ind omkring forskellige, synlige og usynlige, områder, som netop kræver en etisk refleksionsanalyse for at blive åbenlyst. Dit dilemma var meget velegnet til denne proces, da det var fyldt med forskellige etiske, sygeplejefaglige og samarbejdsmæssige problemområder.

Vi var 9 medlemmer til stede til bearbejdning af din fortælling og der var mange udtalelser, som blev nedskrevet og samlet i punktform i analysemodellen. I denne besvarelse vil jeg uddybe vores bearbejdning fra modellen, og jeg håber, at du vil kunne følge vores refleksioner. Det er vigtigt at pointere, at dette er en etisk refleksion, og ikke er en facitliste med de rigtige svar. Forhåbentligt kan vores refleksioner hjælpe dig til at komme bag om problemet, gøre begrundelserne synlige og hjælpe dig til en mere klar argumentation i arbejdet fremover.

Brainstorm

(Hver deltager udtaler sig kort om, hvad fortællingen siger dem noget om).

Her ses en fortælling om en sårbar psykotisk mand med manglende netværk, som formentlig er udsat for økonomisk udnyttelse af sine naboer.

Det er en sygeplejerske, der er i tvivl om, om hun skal handle og hvad hun skal gøre. Hun har erfaring gennem 7 års kendskab til patienten, og er en del af et professionelt netværk omkring patienten.

Patienten er ikke til at motivere til medicinændring - hvor langt kan man gå med det, før tvang vil / kan være en mulig løsning? Det mangler vi viden om.

Der er noget kriminelt på spil, som har konsekvens for patienten, men sygeplejersken er også bekymret for konsekvensen af at politianmelde naboer.

Der er overvejelser omkring patientens manglende samtykke, og måden hvorpå hele historien er kommet til på via vennen.

Der er risiko for at bryde den tillid, som patienten måske har til sygeplejersken og til vennen ved at anmelde naboerne. Oles selvbestemmelsesret bør som udgangspunkt respekteres. Men er han i stand til at varetage sin autonomi eller har han behov for hjælp til beskyttelse, hvis han ikke kan varetage denne?

Hvis sygeplejersken anmelder naboerne mod Oles vilje er det brug af paternalisme, fordi hun tror at vide, hvad der er bedst for ham.

Det bringer os over mod paternalismen. Hvem skal bestemme over Ole?

Vennen har gjort sin pligt. Han kan ikke klandres. Lægen er blevet bekendt med viden, og involverer sygeplejersken uden Oles samtykke. Så er lægen kommet ”af” med den viden, og sygeplejersken har nu fået en opgave, som psykiateren ikke vil hjælpe med. Hun har brug for faglig sparring.

Den uforklarlige forværring - kan det mon mere ses som et fagligt dilemma? Hvordan kan det forsvares, at der har været en uforklarlig forværring, som har stået på over det sidste års tid, uden at der er handlet på det, fordi Ole ikke vil. Han lyder som værende psykotisk og sårbar. Dette kan ikke siddes overhørigt af nogen af parterne. Kan det handle om noget i samarbejdet med psykiateren? Vi mangler viden om, hvordan samarbejdet mellem alle parter konkret foregår.

Det/de etiske dilemmaer  

(Vi skal her afklare, hvad der faktisk er det/de etiske dilemma/er i sagen.)

For at komme ind til sagens kerne har vi forsøgt at afklare, hvad der er det etiske problematiske og svære i sagen. Vi kom frem til at særligt to områder dominerer:

1. ’Ikke-skade princippet’

2. Konflikt mellem omsorg og omsorgssvigt.

Ad 1. Der er konflikt mellem modsatrettede værdier omkring ’ikke-skade princippet’. Ikke-skade princippet er en del af de grundlæggende etiske medicinske principper, ’at gøre godt’ og ’ikke skade’- princippet, som særligt i den bioetiske tradition fremhæves som meget væsentlig. At gøre godt og ikke-skade principperne bygger på værdier, som sikrer en tillidsfuld relation mellem den sundhedsprofessionelle og patienten. Det er måske ikke noget, vi som sygeplejersker er bevidste om i dagligdagen, men ikke desto mindre er det afgørende, særligt når det ikke fungerer. Vi kommer frem til, at du oplever konflikt mellem ønsket om ’at ville det gode’ og frygten for ’at gøre skade’.

Det kan skade Ole at anmelde naboerne, hvis de derfor lægger yderligere pres på ham. Han er måske bange for dem. Det kan dog også skade ham ikke at anmelde naboerne, fordi han fortsat bliver udnyttet af dem, og fastholdes i en paranoid rolle. Det ser ud til, at begge handlinger, du har overvejet, altså både at melde OG ikke at melde situationen til politiet, vil skade Ole. Lige meget hvad du vælger, kommer du i konflikt med, at det kan skade ham.

Vi kommer frem til, at der er tale om en etisk problemstilling, hvilket adskiller sig fra et etisk dilemma ved at der umiddelbart kun er én handling, der er problematisk. Det er valget omkring handlingen at anmelde, som er problematisk. Det er valget mellem handlingen ’at anmelde’ eller handlingen ’ikke at anmelde’, som er på spil, hvilket også kan tænkes som ’Skal jeg vælge A, eller skal jeg ikke vælge A?’ (Et etisk dilemma ville være kendetegnet ved at valget skulle stå mellem to forskellige handlinger – ’Skal jeg vælge handling A eller skal jeg vælge handling B?) Samme etiske problemstilling er også til stede i forhold til iværksættelse af andre påtænkte interventioner, sygeplejefagligt, medicinsk eller tværfagligt. Skal vi iværksætte - eller ikke iværksætte - en påtænkt intervention, når Ole ikke vil medvirke.

Ad 2. Det bringer os over til konflikten mellem værdierne omsorg og omsorgssvigt. Også her udløses en etisk problemstilling, da der skal vælges mellem handlinger udløst af værdier omkring paternalisme og selvbestemmelsesret.

De grundlæggende sygeplejeetiske principper beskriver udøvelsen af god etiske praksis i forhold til respekten for selvbestemmelsesret, ved at den enkelte patient, såfremt det er muligt, bevarer magten over egen tilværelse og retten til at træffe egne valg. Er det muligt for Ole? Kan han bevare magten over egen tilværelse?

Vi ser også konflikt mellem værdierne omsorg og omsorgssvigt. Det kan både være omsorgsfuldt og omsorgssvigt at respektere Oles selvbestemmelsesret. Grundlæggende har vi respekt for selvbestemmelsesretten, hvilket er en del af omsorgen, men det kan ligeledes være omsorgssvigt, hvis han ikke på grund af sygdom magter at varetage selvbestemmelsen. Det medfører en klassisk konflikt mellem værdierne paternalisme og selvbestemmelsesret, hvor brugen af paternalistiske handlinger står over for hans ret til selvbestemmelse.

Fakta om sagen    

(Her samles relevante og faktuel viden om sagen. Hvad siger retningslinjer og jura? Hvordan er organisering og samarbejde?)

Ole er paranoid skizofren med forværring gennem det sidste år. Ikke velbehandlet medicinsk. Bor alene. Holger er netværk. Sygeplejerske er netværk, kommet gennem 7 år. Formentlig økonomisk udnyttet af naboer, men er pga. sygdom ikke realistisk og magter ikke at få hjælp til at komme ud af det.

Vi kunne have haft gavn af at kunne spørge ind til flere områder:

• Vi mangler viden om, hvad der er iværksat for at bedre den forværrede tilstand, og hvilken pleje og omsorg, der er planlagt, udført og evalueret.
• Vi mangler viden om samarbejdsrelationer, både med læge, psykiater og øvrige kolleger, og kommunale muligheder.
• Vi kender ikke til evt. lokale retningslinjer på området.
• Vi kender ikke til evt. ledelsesmæssig opbakning eller mangel på dette.
• Der foregår med stor sandsynlighed noget kriminelt. Der skal en politianmeldelse til at afgøre dette.

Berørte parter

(Hvem er parter i sagen, og hvad betyder det for sagen?)

• Ole: Sårbar og lidende på grund af paranoid skizofren
• Holger: Ven af Ole. Har gjort sin pligt og vil ikke involveres mere
• Sygeplejerske / dig: Er følelsesmæssigt frustreret. Føler ingen opbakning fra samarbejdspartnere.
• Praktiserende læge: Har tilfældigt fået viden om Oles situation af Holger. Har videregivet viden til dig uden samtykke fra Ole. Går ikke mere ind i sagen. Støtter ikke sygeplejerske i valg af handling. Han kan fejlagtigt opfattes som afvisende, hvilket vi reelt ikke ved noget om.
• Psykiater: Råder dig /sygeplejerske til at ’overse’ den sandsynlige kriminelle handling, og skille det etiske fra det faglige/juridiske, da det ikke hører med til det psykiatriske arbejde. Afviser at støtte sygeplejerske og Ole med sagen. Han kan fejlagtigt opfattes som ’ ikke samarbejdsvillig’, hvilket vi reelt ikke ved noget om.
• Nabo: som formentlig udnytter Ole. Uklart om der er andet forhold mellem dem.

Analyse

(Her sikres etiske overvejelser i forhold til problemstillingen)

Problemstillingen berører flere etiske teorier, som hver især giver forskellige vinkler og moralske handlemuligheder. Først når de analyseres og ”skilles ad”, bliver de enkelte perspektiver mere klare, og kan derefter sammensættes med en anden og ny forståelse. Teorierne adskiller sig i deres fokus på tre forskellige udgangspunkter for moralsk handling: Personlige forudsætninger, situationens egenart, samt konsekvenser af handlingerne. (Aadland, 2012, s.69-72)

De personlige forudsætninger omhandler de dydsetiske overvejelser, du som sygeplejerske har, og er båret af din forståelse af, hvordan en god sygeplejerske vil handle i sådan en situation. Dydsetiske teorier fokuserer på, hvilke motiver, værdier, dyder og forforståelse, du som sygeplejersken har, og hvilke overvejelser du gør dig inden - og når - du møder situationen. I den aktuelle situation opfatter vi det som om dine værdier påvirkes. Du kan ikke holde ud at være vidne til at Ole udnyttes, eller til ikke at få tilstrækkelig opbakning fra dine samarbejdspartnere. Vi kommer frem til, at du ikke oplever at have reelle handlemuligheder, men dyden driver dig alligevel til handling (at skrive til os), fordi du gerne vil den gode sygepleje.

Situationen er også præget af, at du og Ole har kendt hinanden gennem 7 år, hvor du er kommet i hjemmet som sygeplejerske. Der ligger en omsorgsetisk dimension, der er baseret på en relation, hvor du som sygeplejerske er kommet tæt på flere sider af hans liv. Omsorgsetikken og relationer bygger på tillid, omsorg, ansvar og empati. Du kender til hans situation, er kommet i hjemmet, og ser forværringen udvikle sig, men må samtidig værne om den tillid, som Ole har til dig, så du fortsat kan have adgang til hjemmet. Vi forestiller os, at tilliden kan være skrøbelig og nemt kan briste, hvis du presser ham og udviser en paternalistisk og en mere bestemmende tilgang. Det er dog væsentligt at huske, at tilliden ikke alene bærer omsorgen. Den skal opvejes og støttes af empati og ansvar, så risikoen for tillidsbrud kan minimeres. Det er netop her, konflikten mellem værdierne omsorg og omsorgssvigt kommer til udtryk. Kan det tænkes, at Ole aktuelt er så sårbar, at han ikke kan tage vare på sig selv, men har behov for indlæggelse eller medicinsk behandling, mod sin vilje og uden respekt for selvbestemmelsesretten? Er det omsorg eller omsorgssvigt at respektere hans selvbestemmelsesret? Vi overvejer, om andre interventioner, såsom indlæggelse, pleje og medicinsk behandling, kan beskytte ham, lindre hans lidelse og styrke hans værdighed?

Netop omhu for det sårbare liv er i fokus. Med dette fokus bør du medvirke til at beskytte Ole, lindre hans lidelse, samt beskytte ham mod krænkende handlinger, hvilket allerhelst skal ske i samarbejde med tværfaglige samarbejdspartnere. Vi har nu arbejdet os over i de pligtetiske overvejelser, som omhandler den aktuelle situation og problemstillingen her og nu. Man kan sige, at dydsetikken og omsorgsetikken ligger som ’baggrund’ eller som en fortid for den aktuelle situation. I selve situationen, nu og her, vil de pligtetiske overvejelser komme i spil. Hvad er det rigtige at gøre? Hvad er jeg forpligtet til?

De Sygeplejeetiske Retningslinjer påpeger de sygeplejeetiske grundværdier som en forpligtigelse: ”Sygeplejersken har ansvar for at yde omsorg, i den hensigt at patienten oplever velvære” (Sygeplejeetisk Råd, 2014). Det vil sige, at du som sygeplejerske har pligt til at yde omsorg og pleje til Ole. Men pleje og omsorg er mere og andet end den medicinske behandling, som han ikke ønsker. Forpligtelsen ligger i at planlægge og udføre en sygepleje, hvor det, såfremt det er muligt, sikrer at han kan bevare magten over egen tilværelse. Du skal deri arbejde med at sikre anerkendelse af Oles værdighed, sikre hensyn til hans integritet og sikre omhu for det sårbare liv.

Hvis og når du overvejer, hvilke konsekvenser der kan blive af dine valg, er vi inde på de konsekvensetiske teorier. Hvordan kan dine valg opnå det gode, når begge handlinger, både at anmelde eller ikke anmelde naboerne, kan få skadende konsekvenser for Ole? Følgerne af dine valg kan have konsekvenser både på den korte og lange bane, så du må overveje, hvilke mål der får hvilke konkrete konsekvenser. Med et konsekvensetisk sigte er det væsentligt, at målet med dine handlinger vil kunne opnå bedst mulig lykke eller velvære for Ole, og at følgerne af de valgte handlinger vil være i overensstemmelse med målet.

Ud fra sagens oplysninger opfatter vi Ole som meget sårbar og ikke i stand til selv at overskue eller forestille sig konsekvenserne af at anmelde eller ikke at anmelde naboerne. Han har behov for massiv hjælp og støtte og kan kun opleve ’gode’ konsekvenser, hvis nogen tager de svære beslutninger for ham.

Handling

(Her vurderes, hvilke værdier, der vejer tungest i forhold til handlemuligheder, og konkrete handlingsmuligheder beskrives).

Analysen har bragt os frem til, at der er en værdiforskel i forhold til det at Ole risikerer at blive skadet både ved at anmelde og ved ikke at anmelde naboerne, og Sygeplejeetisk Råd opfordrer i denne sag til at naboerne skal politianmeldes.

Det begrundes med at den skade, som Ole udsættes for ved en anmeldelse, er mindre i forhold til at lade skaden fortsætte. Det forudsætter en pleje- og behandlingsmæssig indsats, hvor han beskyttes med brug af paternalisme, når han ikke magter at varetage selvbestemmelsesretten, og støttes i at bevare magten over egen tilværelse og retten til at træffe egne valg, når han magter det.

Ole er udsat for en kriminel handling, netop fordi han er et sårbart menneske, som nemt kan udnyttes af kriminelle. Derfor vægter de retfærdighedsmæssige og retsmæssige værdier sammen med omsorgsetiske, pligtetiske og konsekvensetiske værdier.

Vi ser det som meget væsentligt at du og psykiateren får mulighed for at sparre med hinanden i forhold til at den aktuelle sag, behandling og pleje, og får mulighed for at vurdere, hvordan værdierne omsorg og omsorgssvigt er på spil. Der er behov for at han er involveret mere i sagen, da han eventuelt har flere argumenter, når sagen belyses fra en etisk vinkel. Målet må være, at I kan arbejde sammen om at lægge en plan med mål, der beskytter Ole mod omsorgssvigt.

I må forsøge at opnå enighed om, hvordan anmeldelsen skal tackles, så den bliver så skånsom for Ole som muligt. Hvis han ikke vil/tør/magter at indgå i en anmeldelsessag med politi, må han sikres massiv støtte og hjælp, hvilket evt. kan betyde en paternalistisk eller tvangsmæssig tilgang til ham i den aktuelle periode. Det er væsentligt, at du og psykiateren er bevidste og åbne om, at konflikten mellem paternalisme og autonomi hele tiden vil være på spil. Og at det er jeres faglige ansvar at håndtere denne konflikt.

Vi opfordrer desuden til et meget tæt tværfagligt og evt. tværsektorielt samarbejde mellem dig, psykiateren, praktiserende læge, det team, som du formentlig er en del af, hvor de etiske overvejelser kan indgå og udvikles. Vi opfordrer dig også til at inddrage din leder i sagen for også at kunne italesætte og diskutere, hvilken pleje og tilbud, der kan iværksættes og tilbydes Ole.

Er denne plan mon realistisk? Det kan du måske svare på. Husk, at dette er ikke en konklusion, men refleksioner, som måske kan bruges. Vi håber, at den fremadrettet kan være behjælpelig og kan bruges til at diskutere og styrke din og andres etiske dømmekraft.

Litteratur

• Aadland, Einar (2012). I Etik - dilemma og valg. Kap. 5 Fem etiske teorier s. 67-126. Dansk Psykologisk Forlag. 1. udgave, 10.oplag
• Sygeplejeetisk Råd (2014). De Sygeplejeetiske Retningslinjer