Input til Det Etiske Råd – varme hænder

SER udtaler sig om omsorgens rolle og betydning i sygepleje og behandling

30. april 2019

”Skaber omsorg og indlevelse ”alene” livskvalitet, eller er det i realiteten også en nødvendig del af det gode behandlingsforløb – og i så fald hvorfor og på hvilken måde?”. Sådan spørger Det Etiske Råd (DER) i sit oplæg til diskussion af omsorg i det danske sundhedsvæsen.

Ja, mener vi i Sygeplejeetisk Råd! I nedenstående tekst kommer medlemmerne af Sygeplejeetisk Råd (SER) med deres tanker, bekymringer og ideer til omsorgens rolle og betydning i sygepleje og behandling i det danske sundhedsvæsen. I teksten kommer vi med vores overordnede tanker, men også med tanker, der er knyttet til forskellige områder indenfor sundhedsvæsenets institutioner.

Omsorg og personcentreret sygepleje

Omsorgsbegrebet i sundhedsvæsenet er af allerstørste vigtighed, og vi ser med stor respekt på DER’s initiativ vedrørende et prioriteret fokus på den menneskelige faktors værdi i forhold til værdifulde behandlinger og kvalitet i sundhedsvæsenet, set fra et patient-borgerperspektiv.

SER er dog ikke tilhænger af udsagnet ”varme hænder”, idet vi mener, at omsorg med respekt for det enkelte menneskes integritet og autonomi bør være en uomgængelig fordring, når der udøves behandling og sygepleje for patienter i det danske sundhedsvæsen. Omsorg er altså en grundlæggende sygeplejeetisk værdi og samtidig en grundværdi i professionel sygepleje, hvor udgangspunktet bør tages i det enkelte menneskes situation.

Relationen mellem sygeplejerske og patient er central i en sådan personcentreret tilgang, hvor sygepleje netop er individualiseret og situationsorienteret med en integrering af fysiske, psykosociale og relationelle elementer. I relationen ligger det etiske ansvar, som bygger på fænomener som tillid, talens åbenhed, håb og respekt.

SER mener, at muligheden for sygeplejersker for at etablere en relation med patienten er under pres i sundhedsvæsenet. En central udfordring både nationalt og internationalt er, at der er sket et skred i forhold til at reducere sygepleje til opgaveløsning. Et resultat af dette kan være en sygepleje, hvor relationen til det enkelte menneske (patient/borger) og dennes pårørende ikke er i fokus. Konsekvensen kan være at patienter og pårørende oplever sygepleje som fragmenteret, hvor f.eks. hjælp til mobilisering, hjælp til at spise, kropspleje eller inddragelse af patienter og pårørende, blot er enkeltstående opgaver, der skal udføres, fremfor at være en del af en personcentret tilgang. Med et sådant fokus på opgaveløsning kan man således argumentere for, at det kan være vanskeligere at tilgodese den enkelte patients værdighed, integritet og selvbestemmelsesret.

I takt med en stigende specialisering i sundhedsvæsenet er der desuden sket en forskydning i opgaver, således at sygeplejersker påtager sig stadig mere teknisk komplekse opgaver. Hierarkisk set er der fokus på og større værdsættelse af opgaver, som er af mere teknisk behandlende karakter. Fundamental sygepleje, der er tættere tilknyttet kroppen og dennes udskillelser, er der derimod ikke samme værdi i (f.eks. mundpleje/ kropspleje). Denne type af opgaver bliver derfor devalueret og kan lettere uddelegeres til andre personalegrupper, da det netop anses som ”enkeltstående” opgaver og ikke som en del af den personcentrerede tilgang, hvor relationen er i fokus. At yde mundpleje, at udføre kropspleje eller at hjælpe en patient til at indtage et måltid er ikke ”blot” en opgave, der skal udføres og som kan udføres af alle og enhver. Det er sygepleje, der kræver en høj faglighed, som også indebærer et etisk ansvar. Et etisk ansvar, som netop ligger i relationen til medmennesket. Relationen er kernen i sygeplejen, og er relationen der ikke, kan man argumentere for, at det ikke er sygepleje.

Der er opstået en stadig dybere kløft mellem den personcentrerede og den opgavecentrerede sygepleje, hvilket betyder, at det, som sygeplejersker ikke vil give køb på, nemlig ansigt-til-ansigt-relationen, er på spil og giver sygeplejersker en oplevelse af afmægtighed og flugt fra vilkårene. Det får betydning for alle patienter, der er i kontakt med sygeplejersker, og det kan bl.a. ses i genindlæggelser, uhensigtsmæssige indlæggelser, manglende patientsikkerhed og fejl i sygepleje og behandling.

Sygepleje og omsorg i psykiatrien

Regeringen har lanceret en sundhedsreform, der skal skabe mere sammenhæng i sundhedsvæsenet. Dog er det tankevækkende, at mennesker med psykisk sygdom og en afhængighedsproblematik bliver overset. De er ikke nævnt i udspillet, og det er bl.a. disse mennesker, der har behov for at blive både set og mødt i det psykiatriske behandlingssystem. I stedet udsættes de for stigmatisering og ulighed. Der er massiv overdødelighed blandt psykiatriske patienter, mangel på sengepladser, mangel på speciallæger og mangel på sygeplejersker. Sundhedsvæsenet er presset og mange dele af psykiatrien har været finansieret af satspuljemidler. SER mener, at mennesker med en psykiatrisk diagnose bør tilbydes den sygepleje og behandling, de har krav på, hvis der skal være tale om lighed i det danske sundhedsvæsen. Hverdagen indenfor de psykiatriske institutioner byder dog på kortere indlæggelsestid, øget registrering og dokumentering og mangel på sygeplejersker. Det betyder, at det er vanskeligt at håndtere de komplekse behov for sygeplejefaglige indsatser, som patienterne i de psykiatriske sengeafsnit og i den ambulante psykiatrier har brug for. Det skyldes, at der i sådanne komplekse situationer er behov for en normering, der giver mulighed for at tilbyde og udføre en sygepleje, hvor relationen indebærer en ansigt-til-ansigt relation, hvor omsorg for det enkelte menneske er udgangspunkt.

Ansigt-til-ansigt-relationen er afgørende for de patienter, der lever med psykiatriske sygdomme, og det er veldokumenteret, at det for mange ville være omsorgsfuldt og forebyggende, hvis de kunne få lov at være i længerevarende behandling, når de har fået det bedre. For denne gruppe patienter er relationen til sygeplejersken og de øvrige sundhedsprofessionelle netop grundlag for, at de får det bedre. De afbrudte behandlingsforløb og en manglende kontinuitet kan medføre, at patienten får tilbagefald og viden om deres situation går tabt med risiko for, at der kan ske fejl, og at patienten får mistillid til systemet, hvilket betyder at sygeplejersker oplever vanskelige vilkår for at give omsorg til patienten.

Det bør være centralt, at psykiatriske patienter tilbydes en professionel og evidensbaseret sygepleje af høj kvalitet, at de inddrages i planlægningen og udførelsen af sygeplejen, og at de pårørende inddrages i det omfang patienten ønsker det. Det er vigtigt, at den enkelte sygeplejerske udvikler professionalitet og høj faglighed til gavn for patienter og pårørende. SER mener dog, at hverdagen i de psykiatriske afdelinger, hvor effektivitet og produktivitet er i fokus og sygeplejersker er en mangelvare, uundgåeligt fører til manglende muligheder for at sikre patient- og pårørendeinddragelse og dermed risiko for, at mennesker med en psykisk sygdom ikke får en værdig behandling.

Ulighed i sundhed og behov for sygepleje

Ulighed i sundhed og social ulighed er et stadig stigende problem trods flere tiltag fra politisk side. Der kan peges på såvel stigende ulighed i den brede befolkning, som for særligt udsatte grupper. Arbejdet med disse grupper kræver en høj grad af omsorg og relationsarbejde, som er tidskrævende, ligesom det kan være svært at dokumentere outcome af dette arbejde. Ikke desto mindre er det en kendsgerning, at socialt udsatte mennesker og stigende ulighed er såvel et menneskeligt, som et samfundsøkonomisk problem på tværs af sektorer og professioner. Nogle af de indsatser, der gennem flere år er blevet diskuteret og som stadig diskuteres i sundhedsvæsnet, er forskellige strategier for øget borger- eller patientinddragelse og værdibaseret sundhed (PRO), herunder patientrapporterede oplysninger i form af f.eks. spørgeskemaer og interviews. SER mener dog, at denne tilgang er problematisk, fordi særligt udsatte mennesker, der ofte har mange komorbiditeter, ofte ikke har muligheder for eller ressourcer til at besvare spørgeskemaer eller indgå i et samarbejde om at evaluere egen behandling. SER ønsker opmærksomhed på, at konsekvensen af en sådan tilgang til patientinddragelse bl.a. medfører, at sundhedsvæsnets tilbud tegnes på baggrund af besvarelser fra overvejende ressourcestærke patienter og borgere og dermed ikke tilgodeser de svage og udsatte borgere.

Sygepleje og palliation – omsorg for den døende

Samfundet er etisk forpligtet til at drage omsorg for døende borgere på en værdig og respektfuld måde, som respekterer det enkelte menneskes autonomi. Alt for mange døende borgere når aldrig at komme i kontakt med et hospice eller et palliativt team. Mange af disse borgere giver udtryk for, at de vælger livsforlængende behandling, selvom den forringer deres livskvalitet, for dog at have en afdeling, de kan komme i kontakt med. Disse patienter oplever ikke et værdigt og frit valg.

I litteraturen påpeges det, at mange patienter bliver henvist alt for sent til specialiseret palliation[1], hvilket medfører, at den mediane overlevelsestid for henviste cancerpatienter, der døde i 2017, var 37 dage efter henvisningstidspunktet, imens den hos ikke-kræftpatienter var 22 dage. Dette bevirker, at mange patienter dør, eller når at blive for afkræftede, inden den specialiserede palliation begyndes, ligesom der er en klar overvægt af patienter med maligne lidelser, der henvises (10.147 maligne mod 817 non-maligne). Dette kan tyde på, at der er behov for en holdningsændring hos de henvisende instanser, dels så patienter henvises tidligere i sygdomsforløbet, og dels så man i højere grad henviser patienter med KOL, ALS, nyresvigt eller hjertelidelser. Desuden ses en socioøkonomisk ulighed hos patienter, således at især enlige mænd med lav indkomst eller lav uddannelse har lavere adgang til specialiseret palliation end andre.

De borgere der kommer i kontakt med palliative teams og hospicer oplever kompetente, tværfaglige professionelle, hvilket ofte fører til færre genindlæggelser på dyre specialafdelinger, bedre og mere målrettet medicinering, omsorg for hele familien og færre bivirkninger ved ophør af f.eks. livsforlængende kemoterapi.

Derfor bør der investeres i palliation både i primær sektor, kommune og praktiserende læge, ligesom der bør prioriteres flere midler til specialiseret palliation, især til de udekørende specialiserede enheder. Dette vil imødekomme livstruede patienters ønske om at kunne dø i hjemmet og sikre, at disse patienter tilbydes professionel omsorg, der er rettet mod at sikre såvel livskvalitet for det enkelte menneske, som en værdig død.

Omsorg, sygepleje og digitalisering – nærhed og distance

Der er ingen tvivl om, at digitalisering i form af robotter, telemedicin, videoovervågning mm., på nogle områder skaber en fysisk afstand til patienten. Denne afstand behøver ikke være af det onde, da det kan betyde højere grad af uafhængighed for patienten. Problemet opstår dér, hvor patienten, f.eks. i hjemmeplejen, føler sig tvunget til at modtage videoopkald fra en sygeplejerske i stedet for et fysisk besøg. Dette er naturligvis ikke hensigten, men hvis arbejdstilrettelæggelse, normering og faglighed ikke er optimal, kan det blive en konsekvens, der bør gøres til genstand for kritisk refleksion.

Man kan spørge, hvornår de pårørende bør træde ind? Vi har fået opbygget et velfærdssamfund, der bygger på, at flest mulige skal blive på arbejdsmarkedet længst mulig, så der vil i mange tilfælde ikke være pårørende at trække på, når der opstår behov for sygepleje i en familie. Det gælder også for de ældre, der ikke har et socialt netværk og som derfor er meget afhængige af den offentlige service. En del opgaver kan løses rent teknologisk, men der må tænkes nyt, så der ikke skabes uhensigtsmæssig ulighed. De ensomme og svage borgere, der ikke behersker teknologien, skal også tilgodeses. Der er ingen tvivl om, at når omsorgens fokus centreres omkring økonomi, vil der være patienter, der ikke får den omsorg, de har behov for, hvis et menneske skal kunne leve et værdigt liv. Derfor må der være et lige så stort fokus på, hvordan den mellemmenneskelige kontakt sikres, som på at udvikle nye teknologiske hjælpemidler i sundhedsvæsenet.

Omsorg for ældre mennesker – i et sundhedsvæsen hvor tid er penge

To medlemmer af SER har med forskelligt fokus forsket i, hvordan ældre borgere mødes af de sundhedsprofessionelle i det danske sundhedsvæsen. Denne meget aktuelle forskning peger i retning af, at den massive indsats for at skabe effektive patientforløb for ældre patienter medfører, at de sundhedsprofessionelle i højere grad fokuserer på at opfylde produktivitetskravene end på at inddrage patienterne med udgangspunkt i deres individuelle situation. Forskningsresultaterne viser bl.a., hvordan de digitale kommunikationsformater og politiske krav om hurtige indlæggelser medvirker til at forenkle de ældre patienters ofte komplekse situation. Desuden viser resultaterne, at netop professionelles stræben efter hele tiden at accelerere patientforløbene er en altoverskyggende styringsmekanisme, der medfører, at de ældre patienter ikke oplever at blive set og mødt som mennesker.

Inspiration til at tænke omsorg i sundhedsvæsenet

Den ovenstående tekst viser gennem forskellige perspektiver, at den menneskelige faktors værdi i sygepleje og behandling må anses for at være langt mere end ”varme hænder”. Det handler i høj grad om, hvordan man kan indføre skånsomme procedurer, hjælpemidler og diverse indretninger af patient- borger- menneskevenlige omgivelser, sådan at professionel omsorg, nærhed og innovative tanker igen kommer i fokus. Inspirationen og ideerne til at (gen)skabe et sundhedsvæsen, hvor omsorg bliver en grundværdi i både tanke og handling, bør efter SER’s mening udspringe af det faglige personales interesse og omsorg for mennesket.

Eksempler på, hvordan der konkret kan arbejdes med at fremme professionel omsorg, er f.eks. et projekt fra en røntgenafdeling, hvor personalet - med udgangspunkt i et omsorgsperspektiv i en innovativ proces med radiografer, personale fra børneafdeling, børn, forældre og designere - indrettede en børnelounge ved MR-skanneren, forberedte børnene til undersøgelse via ansigt-til-ansigt information og rundvisning i rummene samt udviklede en app, som barnet/familien kunne tilgå fra hjemmet[2]. Omsorgen gav børnene tryghed og antallet af bedøvelser til børn i MR-skanning faldt markant. 5 % i gruppen af informerede børn modtog narkose, 57 % af børnene i kontrolgruppen var i fuld narkose. Et andet eksempel handler om begrebet ”ufrivillig fastholdelse af børn”, som er et fokus på samtlige børneafdelinger i Danmark. På omsorgsfuld vis arbejder personalet bevidst via abstraktion, leg med sæbebobler, ”usynlige handsker”, dukker, små kufferter med lege-ting og lignende for at adsprede børnene, så de ikke ved blodprøvetagning og andre smertelige procedurer oplever at blive fastholdt. Man tilstræber, at alle procedurer foregår på barnets præmisser for at undgå traumatiserende oplevelser for børnene.

De nævnte eksempler er udtryk for omsorgsfuld adfærd fra de professionelle. Det er ikke kun ”en varm hånd”, men en omsorgsfuld holdning og tænkning, som SER opfordrer til, at DER kunne påpege vigtigheden af. Der findes mange områder, hvor sygeplejersker, med udgangspunkt i de fundamentale grundværdier i sygepleje, ønsker at udvikle nye initiativer for mennesker. Sådanne initiativer kræver personaletimer, men de er efter SER’s mening en nødvendighed, hvis sundhedsvæsenet i Danmark skal tage udgangspunkt i det enkelte individ og hvis professionelle skal have mulighed for at møde deres patienter som mennesker.

SER håber, at ovenstående dokument vil kunne bruges som inspiration i DER’s fremtidige arbejde med at diskutere omsorgens plads i det danske sundhedsvæsen.

Med venlig hilsen

Sygeplejeetisk Råd

Om Sygeplejeetisk Råd

Rådet har som opgave

  • at værne om og fremme sygeplejerskers faglige/etiske standard, samt
  • at afgive udtalelser om faglige/etiske problemstillinger, som indbringes for Rådet af Dansk Sygeplejeråds medlemmer eller Dansk Sygeplejeråd.

Rådets 10 medlemmer skal såvel virksomhedsmæssigt som geografisk være dækkende for Dansk Sygeplejeråd.

Litteraturforslag – relevant litteratur

Fundamentals of Care (FoC) er en ny teoretisk begrebsramme for sygepleje, der netop har fokus på planlægning og udøvelse af situationsorienteret og individualiseret sygepleje. Indledningen i dette dokument er inspireret af denne tilgang:

Feo R, Kitson A. (2016). Promoting patient-centered fundamental care in acute healthcare systems. International Journal of Nursing Studies;(57):1-11.

Kitson AL, Muntlin AÅ, Conroy T. (2014). Anything but basic: nursing’s challenge in meeting patients’ fundamental care needs. Journal of Nursing Scholarship;46(5):331-9.

Kitson A, Soerensen EE. (2017). Crossing the caring chasm (Editorial). Journal of Clinical Nursing. doi:10.1111/jocn.13619

Kitson A, Conroy T, Kuluski K et al. (2013). Reclaiming and redefining the Fundamentals of Care: Nursing’s response to meeting patients’ basic human needs. Hentet den 25/4 på https://thesis.library.adelaide.edu.au/dspace/bitstream/2440/75843/1/hdl...

Sørensen EE, Bahnsen IB, Pedersen PU et al. (2017). Sygepleje tilbage til det basale. Fag og Forskning 2017;(1):52-7.

Uhrenfeldt L, Sørensen EE, Bahnsen IB, Pedersen PU. (2018). The centrality of the nurse-patient relationship: A Scandinavian perspective. Journal of Clinical Nursing; 00:1-8.

Øvrige henvisninger

Adsersen M. (2017). Which cancer patients are admitted to specialised palliative care. Ph.D. Thesis.

Andersen, A.B. (2018) The Puzzle of Coherence – An ethnographically inspired study of Intersectoral Collaboration in the Danish Healthcare System, Aarhus University Press

Falch, L.A. (2019) Det er ikke vores patient! - en kulturteoretisk og kulturhistorisk analyse af betydningen af sygehusvæsenets indretning for gamle medicinske patienters indlæggelsesforløb med Holbæk Sygehus som eksempel. https://www.ucviden.dk/portal/da/publications/det-er-ikke-vores-patient(32116313-226a-4a0e-9163-c659a2b1a71f).html

Falcon, L. (2017). Jeg vil ikke – Ufrivillig fastholdelse af det angste, urolige barn. Power points fra Børnesymposium. http://xn--brnesymposium-bnb.dk/wp-content/uploads/2017/09/Ufrivillig-fa...

Hansen, M., Adsersen, M., Grønvold, M. (2018). Dansk Palliativ Database: Årsrapport 2017. København: Årsrapport 2017http://www.dmcgpal.dk/files/database/aarsrapportdpd2017.pdf

Rasmussen, D.L. (2019). Drømmen om en bedre død i dagens Danmark. https://jyllands-posten.dk/debat/kronik/ECE11125893/droemmen-om-en-bedre...

Runge, S.B., Christensen, N.L., Jensen, K.; Jensen, I.E. (2018). Children centered care: Minimizing the need for anesthesia with a multifaceted concept for MRI in children aged 4–6. European Journal of Radiology 183–187.

Skortstensgaard M, Neergaard MA, Andreassen P, et al. (2017). Preferred Place of Care and Death in Terminally Ill Patients with Lung and Heart Disease Compared to Cancer Patients. Journal of Palliative Medicine. In press.

Sundhedsstyrelsen (2011). Ulighed i sundhed – årsager og indsatser. http://www.sst.dk/~/media/F674C77308FB4B0CA00EB038F17E239B.ashx

Forslag til ressourcepersoner

Betina Dybbroe, professor, Institut for Mennesker og Teknologi ved RUC. F.eks. oplæg om lige og retfærdig inddragelse af ulige og forskellige borgere.

Teamet vedr. MR-skanning af børn. DER er velkommen til at kontakte Kim Jensen, afdelingsradiograf, Sygehus Lillebælt: kim.jensen1@rsyd.dk; Mobil 40-42 28 98 lok. 62972
 

Medlemmer af Sygeplejeetisk Råd kan på hver deres måde bidrage med input

Lisbeth Arbøl og Charlotte Hald er henholdsvis palliationssygeplejerske ved Sct. Lukas Stiftelsens palliative team og udviklingssygeplejerske på Hospice Djursland.

Birgitte Ehlers er sundhedsfremmesygeplejerske i Center for Alkohol og Stof i Roskilde kommune.

Jette Christiansen og Hanne Reinhold Juul er begge sygeplejersker i psykiatrien, henholdsvis klinisk sygeplejespecialist i regionspsykiatrien i Region Nordjylland på Aalborg Universitetshospital og leder af specialteamfunktionen, Psykiatrisk Afdeling Esbjerg, specialteam.

Edel Kirketerp er nu pensioneret tidligere oversygeplejerske på børneafdelingen på Sygehus Lillebælt, Kolding Sygehus.

Lisbeth Aaskov Falch og Kirstine Rosendahl er undervisere på sygeplejerskeuddannelsen, henholdsvis på Professionshøjskolen Absalon og på Bornholms Sygeplejeskole.

Lisbeth Aaskov Falch har i februar 2019 forsvaret sin ph.d.-afhandling: ‘Det er ikke vores patient! - en kulturteoretisk og kulturhistorisk analyse af betydningen af sygehusvæsenets indretning for gamle medicinske patienters indlæggelsesforløb med Holbæk Sygehus som eksempel.’

Anne Marie Enderlein er medstifter af DASKET (Dansk Selskab for Klinisk Etik) og underviser og afholder kurser i etik og etisk facilitering i sundhedssektoren. Desuden ekstern lektor på Syddansk Universitet, hvor hun underviser medicinstuderende og biomekanikstuderende i professionsetik.

Anne Bendix Andersen er forskningssygeplejerske på Hospitalsenhed Midt, Regionshospitalet Viborg og ansat i Center for Forskning i Klinisk Sygepleje. Anne Bendix har i september 2018 forsvaret sin ph.d.-afhandling: ’The Puzzle of Coherence – An ethnographically inspired study of Intersectoral Collaboration in the Danish Healthcare System.’

 


[1] Palliative teams/enhed for lindrende behandling/udekørende hospiceteams samt hospicer 

[2] Ufrivillig fastholdelse