Sund vane kan blive den nemme løsning

Det sunde valg bliver det nemme valg, og sygeplejersker kan hjælpe patienterne til at træffe det gennem en række enkle tiltag fra valg af størrelse på tallerkenen til måden at anbringe varer på i indkøbskurven.
Resumé

Nudging er en metode, som puffer mennesker i retning af at foretage et forudbestemt valg, dog uden at de fratages det frie valg. Metoden kan anvendes til f.eks. at lede patienten hen mod en sundere livsstil.

Ved at mindske størrelsen på tallerkener, give meget plads til grøntsager i indkøbskurven, gøre det besværligt at nå slikskålen eller være påklædt til at dyrke motion på vej hjem fra arbejde er det muligt at få patienten til at indtage en sundere livsstil uden at føle tvang.

Da gamle vanemønstre kan være med til at fastholde en patient i en usund livsstil, kan sygeplejersker gennem ”nudging” aktivt påvirke og ændre patientens vaner i forhold til f.eks. mængden af mad og slik, der bliver indtaget. Gennem nudging kan sygeplejersker derfor skabe nogle rammer, som gør den sunde vej nemmere og de usunde valg mere besværlige.

Andelen af overvægtige i Danmark har været stigende i de seneste 40-50 år. Den Nationale Sundhedsprofil fra 2013 viser, at 47,4 pct. af den voksne befolkning er overvægtige (BMI>25), og hver syvende dansker er svært overvægtig (BMI>30) (1).

Risikoen for udvikling af følgesygdomme er stor; bl.a. diabetes, hjerte-kar-sygdomme, hypertension, kræft og belastningslidelser. Der er således en lang række af fysiske, psykosociale og økonomiske konsekvenser forbundet med overvægt.

I 2012 foretog Danske Regioner en gennemgang af en lang række reviews og metaanalyser for at finde en evidensbaseret model for varigt vægttab, men forgæves (2). Patienterne udfordres af gamle vanemønstre, som gør det svært at fastholde livsstilsændringerne på den lange bane. De falder tilbage og tager på. Begrebet ”nudging” kan sætte en ny vinkel på livsstilsbehandlingen. Patienterne lærer at nudge sig selv og indrette omgivelserne, så den nye, sunde vane bliver til den nemme løsning. Hermed vil det blive lettere at holde fast i vægttabet og leve sundt.

Nudging er en veldokumenteret metode, der kan påvirke mennesker til at foretage forudbestemte valg, men uden at de fratages det frie valg. I livsstilsbehandlingen kan nudging bruges til at skabe adfærdsdesign i patientens hjem, som gør det nemmere at få livsstilsbehandlingen til at lykkes (3). Det handler om at gøre den sunde løsning til den nemme løsning; således nudger patienten sig selv til at træffe det sunde valg. Der er ingen forbud, og patienterne kan spise almindelig mad. Der vejledes via valg af tallerkenstørrelse, placering af slik, samt hvordan indkøbsvognen fyldes. Fokus i behandlingen er

  • at mindske patientens portionsstørrelser og snacking
  • at reducere indtaget af slik
  • at øge mængden af grøntsager
  • at motivere til mere motion.

Ved at bruge nudging omsættes råd om sund livsstil til praksis.

Nudging til mindre portionsstørrelser

I vores del af verden har vi ikke længere god kontakt med vores mæthedsfølelse. Vi har nem adgang til mad, men har mistet orienteringen med, hvor meget mad vi egentlig har behov for. Vi spiser, når der er mad, og når der er selskab, men også når vi keder os.

Debat
  • Hvordan kan eksemplerne på nudging bruges i jeres arbejde med livsstilsbehandling?
  • Hvordan bruger I nudging i jeres hverdag?
  • Nævn to-tre eksempler på, hvordan patienterne kan oplæres i at anvende nudging.

Udviklingen med store pakninger har gjort, at vi har mistet fornemmelsen for portionsstørrelser. Hvor stor er en normal portion? Vi prøver at pejle os frem ud fra emballage- og tallerkenstørrelser og forsøger at spise den samme mængde mad, som vi gjorde i går.

Tallerkenstørrelsen spiller derfor en stor rolle for, hvor meget vi spiser. I forsøg har man udskiftet store tallerkener i en kantine med små tallerkener. Deltagerne spiste 22 pct. mindre mad uden at opleve ændring i deres mæthedsfølelse (4). Forsøgets deltagere gik blindt efter tallerkenens signal om, hvor stor en mængde mad de burde spise.

Denne viden er nem at omsætte i praksis til vores patienter. Spiser patienten på en stor tallerken, vil hun automatisk spise en større portion, end hvis hun spiser på en lille tallerken. En stor tallerken sender et signal om, at det er normalt at spise en stor portion. Øser hun en mindre mængde mad op på den store tallerken, syner det af alt for lidt mad. Hun vil have en fornemmelse af, at hun kun får en halv portion og vil formodentlig ikke føle sig mæt. Så den store tallerken nudger til større kalorieindtag. Ved at vejlede patienten i at spise på den lille tallerken kan hun reducere sit måltid med ca. 22 pct.

Faktisk sender både fade, skeer og serveringsskåle signaler om, hvor meget mad der er tilgængelig. Jo større skål, jo større udbud. Vi opfatter det sådan, at det er legalt at tage mere mad fra en stor skål end fra en lille skål. Når patienten vælger sit service, vælger hun hermed også, hvor meget mad hun øser op på sin tallerken. Når vi i livsstilsbehandlingen har aftalt, at hun skal øge sit indtag af grøntsager og spise efter slanketallerkenmodellen, så kan hun vejledes til at servere grøntsagerne i en stor skål og sætte en stor ske i salaten. Jo større ske, jo mere grønt øses der op på tallerkenen. Skal hun spare på sovsen, så sættes en lille ske i sovsen. Skeens størrelse regulerer således, hvor meget der øses op af de forskellige madvarer. Simpelt, men effektivt.

Påvirkningen starter faktisk allerede i supermarkedet, når patienten køber ind. Mængden af mad, hun køber, har indvirkning på, hvor meget mad hun spiser. Hvis patienten f.eks. køber fem ruller kiks på tilbud, så aktiveres en mekanisme, der øger indtaget af kiks. Det handler om, at vi mennesker helst skal have den mængde, vi plejer. Hvis der er rigtig mange kiks i skabet, så nudges vi til at spise hyppigere og til at spise en større mængde kiks med henblik på at opnå status quo i køkkenskabet. Så overflod af et bestemt produkt øger indtaget.

En anden faktor er emballagestørrelse. I et forsøg blev det vist, at emballager i dobbelt størrelse medfører et øget indtag på 18-25 pct., når vi taler om madvarer. Handler det om søde sager, øges indtaget med 30-45 pct. (5). Der er udført forsøg på 47 forskellige husholdningsprodukter med samme resultat; store emballager øger forbruget af varen. De store emballager sender et signal om, at det er legalt og normalt at tage en større portion. Vi har helt mistet fornemmelsen for portionsstørrelser og vildledes af de kæmpestore pakninger. Derfor bør vi vejlede patienten i at købe mindre og kun købe den mængde, hun har brug for.

Nudging af indtag af grøntsager

Vi må antage, at vi stort set spiser al den mad, vi køber. Det gælder også grøntsager. En god rutine er derfor, at patienterne starter deres indkøb i grøntafdelingen. Først på indkøbsturen er der mest overskud, og vi foretager de bedste valg (6). Hermed er der størst sandsynlighed for, at patienterne får købt godt med grønt.

Forskere fra New Mexico State University opdagede en anden metode til at øge salget af frugt og grønt. De indrettede indkøbsvognen på en sådan måde, at forbrugeren skulle placere frugt og grønt foran en rød linje placeret midt i vognen. Resten af varerne skulle stå bag den røde linje, bagerst i vognen. Grøntsagerne havde hermed fået reserveret et område i vognen. Denne lille detalje øgede fokus på indkøb af frugt og grønt, og salget steg med 102 pct. (7).

Nu findes der ikke særlige indkøbskurve eller vogne i Danmark, der er opdelt på denne måde, men derfor kan patienten godt anvende idéen alligevel. Vognen kan opdeles med et indkøbsnet lagt i midten, en kuglepen eller tørklæde. Uanset om linjen er synlig eller usynlig, så vil det øge patientens fokus på indkøb af frugt og grønt, når hun ved, at halvdelen af vognen skal fyldes op med grøntsager.

Når grøntsagerne kommer hjem i huset, er det vigtigt, hvor de placeres. De madvarer, der står synligt på køkkenbordet, spisebordet, stuebordet og arbejdsbordet, er med stor sandsynlighed de fødevarer, der spises mest af. Det bør derfor være frugt og grønt. Mad, der står fremme på bordet, kommer i maven hurtigere, end vi når at registrere det. Det spises på automatpilot. Så dåser med nødder, æsker med kiks, morgenmadsprodukter, myslibarer eller skåle med slik og tørret frugt frister over evne. De ting skal gemmes af vejen og erstattes af frugt eller grøntsager, som patienterne gerne må spise mere af. Så hvis vi som behandlere skal skabe rammer for øget indtag af frugt og grønt, skal vi vejlede patienterne om at sætte grønt i øjenhøjde i køleskabet samt inden for en armslængde på det sted, hvor de sidder mest.

Nudging til mindre slikportioner

Nudging er ikke et forbud mod slik og kage. Det handler om at indrette omgivelserne, så det usunde valg er det besværlige valg. Hermed kan patienten nemmere tage styringen over de søde sager. Patienten vælger selv, hvad der skal spises, hvor meget der skal spises og hvor ofte. Det vigtigste er, at patienten tager kontrollen og ikke styres af sukkertrangen. Målet er, at søde sager spises med opmærksomhed. At hver en bid nydes og smages. Lidt, men godt.

Det usunde valg skal gøres dødbesværligt. Det handler bl.a. om afstand. Hvor langt vil man gå for romkuglerne. Vejen til de søde sager skal være så lang og besværlig, at det ikke er ulejligheden værd. For er vejen mellem impuls og handling for kort, spises der hurtigt for meget.

I et forsøg ville man undersøge, om slikskålens placering havde betydning for indtaget af slik. Placeringen har stor betydning. Forsøget viste, at deltagerne spiste meget mere slik, hvis skålen stod inden for en armslængde, end hvis den stod længere væk. I praksis blev slikskålen sat henholdsvis på skrivebordet, hvor deltageren sad, og på et arkivskab i to meters afstand fra deltageren (8). Der sås et klart større slikindtag, når skålen stod tæt på, og slikspisningen foregik på automatpilot.

Den omvendte strategi kan bruges, når der skal spises mindre slik. Så i stedet for at forbyde patienten at spise slik, så tal om, hvor slikket skal placeres. For nogle patienter står det fint inde bagerst i det øverste køkkenskab, mens andre patienter må opbevare det ude i skuret, og andre slet ikke skal have det i huset. Når patienten vælger at spise slik, så skal det hældes op i en lille skål, som kan tages ind på sofabordet. Hermed vælges portionen med omtanke. Resten af slikket pakkes godt ind og gemmes langt væk igen.

En anden undersøgelse fortæller os, at vi spiser mere af blandet slik end ensartet slik (9). Det vil sige, at vi spiser langt mere blandet slik end ren lakrids. Den viden kan vi bruge til at begrænse, hvor meget vi impulsivt spiser. Vores sanser bliver overmætte, hvis de hele tiden udsættes for samme smag. Den første bid giver altid den bedste smagsoplevelse, og appetitten kan bremses af mangel på variation. En god anbefaling vil være at købe en lille pose lakrids eller en æske pastiller. Her er smagen, farven og konsistensen den samme for hver bid. Patienten bliver hurtigere mæt på smag og vil spise mindre.

Posens størrelse har også betydning. Store poser med slik fører til øget indtag af slik, ligesom vi så med emballagestørrelse i supermarkedet. En pose symboliserer en portion, og en stor pose vil legalisere et større indtag af slik. Små poser vil omvendt begrænse, hvor meget der spises. Patienten vil blive bevidst, hver gang hun åbner en pose. Hun registrerer, at hun nu tager hul på endnu en portion.

I et forsøg fik to grupper slik med i biografen. Den ene gruppe fik hver en stor pose slik med 440 kcal. Den anden gruppe fik fire poser slik a 110 kcal. Efter filmen blev resultatet opgjort, og det viste sig, at gruppen med de store poser slik havde spist det hele. Gruppen med de fire små poser havde blot spist én til to poser, altså 100-200 kcal (6). Den samme virkning kan opnås med kage. Når kagestykket halveres, reduceres kageindtaget med 25 pct. (10).

Forsøgenes resultater kan bruges i forhold til vejledning om slik. Der er flere små nudges, som kan bremse slikindtaget. Frem for at fraråde slik kan vi vejlede vores patienter om, hvilke overvejelser de bør gøre sig. Hellere købe syv små énkrones poser frem for én stor pose. Vi kan også anbefale slik, som er enkelt emballeret, da det igen symboliserer en portion. Slikket skal helst være ensartet. Vejen til slik og søde sager skal være lang og besværlig.

Nudging til mere motion

Når gevinsten af motion ligger ude i fremtiden, kan det være svært at finde motivation. Specielt når det gælder træning. Motionen springes over, fordi der ikke ses et resultat her og nu. Overvejelsen går på, om det er værd at afstå fra en hyggelig eftermiddag på sofaen for at opnå en sundhedsmæssig fordel engang ude i fremtiden.

Hvis patienterne skal nudges til at træne, så er det vigtigt, at motionsformen vælges med omhu. Den skal give gevinst nu og her. Den skal give en værdi, der kan fastholde motivationen. Gevinsten kunne være sjovt samvær med andre, hyggelig walk and talk med en god veninde, leg i svømmehallen med ungerne. En værdi, der kan mærkes her og nu.

Mange patienter har rigtig svært ved at finde tid til at motionere efter arbejdstid. Der er vasketøjsbunken, opvasken, børn, som skal hentes, og støvet i vindueskarmen. Altid er der andre ting, som kommer i første række. Tiden løber, og så bliver det for sent til motion. Løsningen kunne være at bede patienten om at tage sportstøjet på efter arbejde og køre hjem i bilen iført sportstøj. Det er nudging. Så parkerer hun sin bil ved en skov og går/løber en tur. Først efter motionen er fuldført, sættes kurs mod vasketøj og opvask. Når hun nu alligevel er på vejen, kan det være nemmere at stoppe og få trænet frem for at skulle rejse sig fra sofaen og tage afsted. Det er ofte et godt valg at vælge et træningscenter, en svømmehal eller en løberute nær arbejdspladsen.

Nudging supplerer livsstilsbehandlingen

Med nudging kan vi skabe nogle rammer, som gør den sunde vej nemmere og de usunde valg mere besværlige. Ved at supplere vores livsstilsbehandling med nudging tilføjer vi livsstilsbehandlingen en ekstra vinkel. Vi sætter fokus på det arbejde, som skal foregå mellem kontrollerne; det arbejde, som patienterne selv skal lægge i deres livsstilsbehandling. Med nudging kommer vi tættere på patienternes hverdagssituation, fordi vi taler om tallerkener, emballage og indhold i køkkenskabene. Patienterne får vejledning til at arbejde mere praktisk orienteret med at implementere de sunde råd. De nudger deres hjem og deres familie. Patienterne synes, at nudging er en simpel og sjov tilgang til livsstilsbehandlingen.

Lotte Juul Madsen

Lotte Juul Madsen, Medicinsk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Køge.

Uddannet klinisk diætist i 1999, uddannet coach i kognitiv psykologi. Specialiseret i behandling af overvægt med fokus på adfærdsændring og brydning af vaner. Medforfatter på bøgerne ”Nudging – slip madens magt” og ”Fra pizza til popcorn”.

Mail: lottejuulmadsen@gmail.com

Litteratur

  1. Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2013, Sundhedsstyrelsen, 2014.
  2. Overvægt – forslag til visitation. Retningslinjer. København: Danske Regioner, 2012.
  3. Madsen LJ, Albrechtsen SA. Nudging – slip madens magt, Muusmann Forlag, 2015, 1. udgave.
  4. Wansink B et al. The Visual Illusion of Food: Why Plates, Bowls and Spoons can bias consumption volume. The FASEB journal 2006;20.
  5. Wansink B. Can Package Size Accelerate Usage Volume? Journal of Marketing; Jul 1996;60,3.
  6. Wansink B. Slim by design – mindless eating solutions for everyday life, New York: Harper Collins Publishers; 2014.
  7. Bannister J. Eye on Research. NMSU researchers shop around for healthier grocery carts, data på internettet, oprettet 19/7 2010, besøgt d. 10.11.2012 fra http://newscenter.nmsu.edu
  8. Painter JE et al. How visibility and convenience influence candy consumption. Appetite 2002;38(3):237-8.
  9. Kahn BE et al. The influence of assortment structure on perceived variety and consumption quantities. J Consum Res. 2004;30:19-33.
  10. Marchiori D et al. Split them! Smaller item sizes of cookies lead to a decrease in energy intake in children. Journal of Nutrition Education and Behavior, 2012;44(3)251-55.
Abstract

Madsen, Lotte Juhl: Making the healthy option the easy option

Fag&Forskning online 2016

Nudge is behavioural design. A method of indirectly encouraging people in the direction of making a predetermined choice, but without depriving them of freedom of choice. This article concerns nudging people to adopt a healthy lifestyle. How to reduce patient portion sizes, their intake of high-energy drinks and other sugary foods, and instead increase their amount of fruit, vegetables and exercise. We can teach patients to ‘design’ their surroundings in such a way that the healthy option is the easy option. Nudging is an extra method to be added to the treatment of lifestyle diseases. Small and simple behavioural design initiatives increase the likelihood of the patient actually adopting healthy lifestyle change.

Keywords: behavioural design, lifestyle therapy, nudge theory, nudging

 

Emneord: 
Annonce