Sygeplejerskers rolle i sexologisk behandling af vulvodyni

Vulvodyni er et smertesyndrom i vulva, der er beskrevet som brændende, stikkende, sviende smerter uden objektive fund eller specifikke tegn på neurologisk lidelse. Vulvodyni kan inddeles i to former, hvor den ene er generaliseret, og hele vulvaområdet kan være medinddraget, ofte uprovokeret. Den anden form er lokaliseret og begrænset til vestibulum og/eller klitoris. Smerten provokeres af tryk, friktion, tamponbrug eller coitus. Ligeledes kan vulvodyni optræde primært (efter første samleje) eller sekundært efter en periode uden smerter ved samleje. Kvinderne giver udtryk for, at smerterne ofte påvirker den generelle livskvalitet med store implikationer for samlivet, og de klager ofte over smertefulde samlejer.

Vulvodyni rammer kvinder i alle aldre, men oftest den unge kvinde i perioden efter seksuel debut. Incidensen af vulvodyni er estimeret til at være op til 18 pct. (1).

Mange kvinder forbliver u- eller fejldiagnosticerede pga. af manglende viden om tilstanden (2). 60 pct. af kvinder med smerter i vulva, som søger behandling, har set mindst tre forskellige behandlere, før de får den korrekte diagnose, og mere end 30 pct. af kvinderne har søgt hjælp hos fem eller flere læger (1,3).

I gynækologisk ambulatorium på Regionshospital Nordjylland, Hjørring, hvor man har en sexologisk enhed, får denne patientgruppe tilbudt en multidisciplinær behandling, hvor en sygeplejerske med videreuddannelse indenfor sexologi står for den sexologiske del af behandlingen. Denne artikel beskriver behandlingstilbuddet med særligt fokus på den sexologiske behandling og giver et indblik i behandlingseffekten hos 61 kvinder, som har gennemgået det multidisciplinære behandlingstilbud.

Årsag til sygdommen ukendt

På trods af den høje prævalens og sygdommens konsekvenser er ætiologien ukendt (2,3,4). Vulvodyni er formodentlig multifaktoriel og inkluderer såvel neurologiske, hormonelle, psykologiske, interpersonelle og muskulært betingede årsager. Idet der indgår fysiske og funktionelle komponenter, mener man, at den hører til gruppen af funktionelle lidelser (2,5). De dominerende ætiologiske hypoteser omfatter fund af et øget antal lokale nervefibre medførende allodyni (smerter som følge af en ikke-smertefuld stimulus), gentagne svampeinfektioner i genitalier, som udløser hypersensivitet, allergi samt sekundær øget spænding af bækkenbundsmuskulaturen, som kan medføre dyspareuni og sekundært vaginisme (2).

Vulvodyni kan medføre psykologisk stress og har en omfattende negativ indvirkning på dagligdagen, parforholdet, sexlivet, selvværd, livskvalitet og på det psykosociale velbefindende (2,3,4,6).

Der eksisterer nationale såvel som internationale guidelines for tværfaglig behandling til kvinder med vulvodyni, men grundlaget for disse rekommandationer er ikke tilstrækkeligt belyst (6). I den multidisciplinære tilgang indgår både biologiske, psykologiske og sociale aspekter i behandlingen, og den har i flere år vist sig at være effektiv i behandling af kroniske smerter, især da man ved kroniske smerter samtidig ser en psykologisk komorbiditet med depression, angst og påvirket livskvalitet og desuden ved, at en bio-psykosocial behandlingsmodel til kroniske smer-ter som udgangspunkt er mere hensigtsmæssig end blot at behandle fysisk smerte (3).

Ifølge guidelines til behandlingen af genitale smerter anbefales en behandlingskombination, hvor kvinden undervises i smertehåndtering, gennemgår fysioterapi med bækkenbundstræning, sexologisk rådgivning eller terapi og medicinske behandlingsformer i en ideel helhedsorienteret tilgang, idet tiltagene understøtter hinanden. Denne behandlingsmodel for genitale smerter er dog forholdsvis ny, men der ses efterhånden voksende interesse for den.

Effekt af ny type behandling skal undersøges

Multidisciplinær behandling anbefales i stigende grad, men indtil videre er denne kun belyst i få studier (3,4,7,8).

Med udgangspunkt i den multidisciplinære tilgang er der udført en retrospektiv opgørelse over behandlingseffekten hos kvinder med diagnosen vulvodyni. Data er indsamlet fra februar 2009 til februar 2014. I behandlingsforløbet har patienten mødt en gynækolog, en fysioterapeut med speciale i bækkenbund, og en sygeplejerske med videreuddannelse i sexologisk rådgivning og 20 års erfaring i gynækologisk sygepleje. I denne behandlingsform indgik til forskel fra ovennævnte undersøgelser også kvindens partner. Mange års erfaring har vist, at partneren også kan reagere på kvindens smerter og dermed påvirke kvindens oplevelse af smerte. Jo større empati og forståelse partneren viser, og jo bedre de er til at kommunikere om smertens indvirkning på relationen, desto mindre seksuel stress, mistrivsel og smerte oplever kvinden (9).

Denne opgørelse har til formål at undersøge, om en multidisciplinær tilgang er en effektiv behandling af kvinder med vulvodyni og deres partner primært med fokus på den sygeplejefaglige og sexologiske behandling.

Et kvalitetsudviklingsprojekt for 61 kvinder

Projektet er et kvalitetsudviklingsprojekt, og der er foretaget en retrospektiv gennemgang af de inkluderede patienters sexologiske journaler.

61 kvinder diagnosticeret med vulvodyni modtog multidisciplinær behandling i perioden fra februar 2009 til februar 2014. 25 kvinder havde en forhistorie med bl.a. vold, voldtægt, over-greb, incest, seksuelle krænkelser og omsorgssvigt. 48 kvinder var i parforhold, og 13 kvinder var single. Alle kvinder var henvist fra speciallæge i gynækologi til sexologisk ambulatorium. 51 patienter var færdigbehandlet og 10 patienter endnu uafsluttede ved opgørelsen af undersøgelsens data.

Inklusionskriterier var diagnosen vulvodyni (diagnosekode DN 948a.). Anden somatisk sygdom som årsag til symptomerne blev udelukket ved gynækologisk undersøgelse. Patienter med ubehandlet psykisk lidelse blev ekskluderet fra studiet ved den første samtale.

Ved journalgennemgangen blev følgende data registreret:
• Kvindens alder og ægteskabelige status.
• Varighed af smerter forud for multidisciplinær behandling.
• Tidligere behandling for candidainfektion, cystitis eller kønssygdomme.
• Tidligere psykiske problemer eller udfordringer.
• Tidligere negative seksuelle oplevelser i form af krænkelser, vold, incestuøse overgreb eller mobning.
• Behandlingsvarighed i sexologisk ambulatorium og antal sexologiske konsultationer.
• Fysioterapeutisk behandling: Ja/Nej.
• Kvindens subjektive oplevelse af seksuel lyst.
• Sensualitetstræning: Ja/Nej.
• Dilatationsbehandling: Ja/Nej.
• Patientens subjektive mål for behandling, succesfuld indfrielse, delvis succesfuld eller uden effekt.

Fordi der er tale om et fuldstændig anonymiseret og ikke-personhenførbart kvalitetsudviklingsprojekt, og der ikke er konsulteret data fra patienternes stamjournaler, er der ikke søgt om tilladelse via datatilsynet. Da projektet er et kvalitetssikringsprojekt, er det ifølge Videnskabsetisk Komité ikke anmeldelsespligtigt.

De inkluderede patienter har modtaget lægelige, fysioterapeutiske og sexologiske behandlinger, og behandlingerne er foregået sideløbende.

Alle kvinder undersøgt af speciallæge

Vulvodyni er en udelukkelsesdiagnose. Alle kvinderne blev undersøgt af en speciallæge i gynækologi, og der blev optaget anamnese og udført gynækologisk undersøgelse. Undersøgelsen om-fattede en grundig inspektion af ydre genitalia, systematisk vatpindstest, hvor man berører slimhinden med en vatpind og vurderer rødme og smerte med en visuel analog skala (VAS-test) forud for gynækologisk undersøgelse inkl. vaginale podninger og evt. transvaginal ultralydsskanning afsluttet med en manuel vaginal undersøgelse.

Hvis der blev brugt instrumenter, blev undersøgelsen udført med forsigtighed, da den kan være ubehagelig for kvinden. En intern vaginal undersøgelse blev kun foretaget i det omfang, det var muligt, og kvinden kunne indgå i et samarbejde omkring undersøgelsen.

Ved diagnosticering af vulvodyni iværksættes en behandling, som omfatter desensibilisering ved hjælp af lokalanalgetika, fede cremer eller oliemassage i vulva. Ved manglende effekt af topikal behandling (hvor lægemidlet bliver anvendt på kropsoverfladen, dvs. hud og slimhinder), iværk-sættes systemisk behandling med tricyklisk antidepressiva 10 mg i to uger med øgning på 10 mg med 14 dages interval til maks. dosis på 60 til 80 mg. Ved effekt forsøges nedtrapning efter 3-6 måneder (4).

Henvist til fysioterapeutisk behandling

De kvinder, som ved den gynækologiske undersøgelse fik konstateret en stram bækkenbundsmuskulatur, blev henvist til behandling hos fysioterapeut. Fysioterapeuten behandler på m. iliopsoas, m. obturatorius internus, m. pectineus samt bækkenbundsmuskulaturen. Der blev givet de-sensibiliserende massage af det smertefulde område i vestibulum og vulva. Formålet med behandlingen var, at kvinden opnåede at blive helt eller delvist smertefri i underlivet.
VAS-skala blev brugt som måleredskab ift. smerter og livskvalitet. I behandlingen indgik hjemmeøvelser.

Samtalebehandling og psykoedukation

Den sexologiske behandling bestod af samtalebehandling og psykoedukation. Hos de patienter, som var i fast parforhold, blev det anbefalet, at både kvinden og partner deltog for derved at skabe større fælles forståelse for de intra- og interpersonelle problemstillinger. Hver konsultation var af 45 minutters varighed.

Der blev optaget en seksuel anamnese på patient og partner, og detaljer vedr. tidligere og nuværende seksuelle oplevelser blev drøftet. Behandling og mål var individuelle, men kunne typisk være af følgende karakter: at kunne gennemføre samleje uden smerte eller at opnå bedre kommunikation, intimitet og nærhed med partner.

I behandlingen var der fokus på, at seksualitet også er intimitet, nærvær og fortrolighed og ikke blot samleje og orgasme. Der var fokus på, at man har ansvar for egen seksualitet og nydelse, og der blev guidet i at turde initiere til kærtegn uden en forventning om, at dette fører til sex eller berøring af kønsorganer. Der blev arbejdet med kommunikative færdigheder, at lære og turde give udtryk for seksuelle behov og ikke at undgå nærhed. Der var fokus på gensidige forventninger og grænsesætning ift. seksuelt samvær. Der blev undervist i forskellige former for seksuel lyst og tændingsmønstre for at opnå større gensidig forståelse for, at der er multiple årsager til at være seksuelle. Misforståelser, skyld og skam over bl.a. at afvise, blive afvist og at være utilstrækkelig forsøges nedbrudt parret imellem. Et stort tema i behandlingen er den fobiske angst for smerte, og hvordan tanker og følelser associeret med smerten kan påvirke den seksuelle respons. Parret/den enkelte kvinde havde behov for at forstå, hvordan sygdommen kan medføre seksuelle problemer og ubehandlet påvirke relationen, medføre dårlig livskvalitet og vanskeligheder med at håndtere den egentlige smerteproblematik.

Det er urealistisk at tro, at smerten for altid forsvinder, og at helbredelse vil være at opnå smertefrihed. I stedet blev behandlingen stilet imod rehabilitering, hvor kvinden oplevede at kontrollere og håndtere smerten for dermed at fremme psykisk og seksuelt velvære. En af måderne var bl.a. dilatationsbehandling, som hun kunne vælge at udføre selv eller inddrage sin partner i.

Træning i desensibilisering

Som hjemmeopgave blev kvinden instrueret i at indføre dilatatorer i graduerende størrelser i vagina; en form for desensibilisering, hvor kvinden langsomt vænnede sig til, at vagina kunne rumme en genstand med minimum af smerte. Det gavnede patienternes behandling, at der var en kombination af samtaler og dilatationsbehandling (10). Der var samlejeforbud i den periode, hvor dilatationsbehandling foregik, og når parret følte sig klar, blev de guidet til at gennemføre samleje. Det blev påpeget, at størrelsen på dilatator ikke er indikation for, at kvinden er i stand til at kunne indføre penis. Parrene oplevede i større eller mindre grad problemer med at genfinde intimiteten (9) og blev derfor sideløbende introduceret til sensualitetstræning (11).

Skærpelse af sanser

Parret øvede sig i at modtage og give kærtegn, først nongenitalt siden genitalt. I øvelsen skærpes sanserne, og nye erogene zoner opdages. Dette genererer ofte lyst til kærtegn og intimitet uden angst for, at det fører til samleje. Ydermere viste intimitet sig at være en relevant faktor for det generelle velvære hos parrene med seksuelle dysfunktioner og helbredsmæssige problemer (9). Erfaringen viser, at mange par oplever at genfinde lysten til samleje igennem denne øvelse.

Resultater af det multidisciplinære behandlingstilbud

Medianalder var 27,5 år (18-67 år), 78,7 pct. (n= 48) af kvinderne er i parforhold og 21,3 pct. (n=13) er single. Antal år med smerter i vulvaområdet er gennemsnitligt 7 (0,5-35 år), og 18 pct. (n=11) har haft symptomer på vulvodyni i mere end 10 år, før de kommer i sexologisk behandling, se tabel 1. Forud for endelig diagnose har 23 pct. (n=14) rapporteret, at de har været behandlet for enten candidainfektion, cystitis eller kønssygdomme.

Af den samlede gruppe på 61 kvinder angiver 21 pct. (n=13) tidligere at have haft psykiske udfordringer, og 13,11 pct. (n=8) af de 13 kvinder har haft en depression.

41 pct. (n=25) har været udsat for vold, voldtægt, overgreb, incest, seksuelle krænkelser, om-sorgssvigt, mobning, psykisk vold eller sexchikane. I alt har 40 pct. (n=10) i ovennævnte gruppe været udsat for to eller flere af ovenstående overgreb. Den gennemsnitlige behandlingsvarighed var ni måneder (1-24 måneder), med et gennemsnitligt antal besøg på 7 (1-28 besøg) se tabel 1.

Som det fremgår af figur 1, modtog 76 pct. (n=46) af kvinderne fysioterapeutisk behandling pga. hyperton bækkenbundsmuskulatur (øget spænding i musklen). 3 pct. (n=32) af kvinderne berettede om nedsat eller manglende seksuel lyst eller seksuel aversion. 62 pct. (n=38) af kvinderne har gennemført sensualitetstræning sammen med deres partner.41 pct. (n=25) havde sekundært udviklet vaginisme, og 46 pct. (n=28) af kvinderne med vulvodyni har været i dilatationsbehandling, se figur 2.

Forud for den multidisciplinære behandling angav kvinderne at have smerter ved samleje, og efter et individuelt forløb angav 57 pct. (n=29) at kunne gennemføre samleje uden smerter og med seksuel nydelse, og 21 pct. (n=11) angav at kunne gennemføre samleje med seksuel nydelse og et minimum af smerter, se figur 3. Samlet set angav denne gruppe samtidig at have opnået bedre kommunikation og større intimitet med partneren. I forhold til de kvinder, som var single, målte de deres succes ud fra evnen til at kunne indføre en dilatator eller en dildo uden smerter eller med et minimum af smerte.

Tre ud af fire opnåede positivt resultat

Det fremgår af figur 3, at 78 pct. (n=40) af patienterne havde hel eller delvis succes med den samlede multidisciplinære behandling med ændring i seksuel adfærd. De opnåede at kunne gennemføre samleje uden smerte og opnåede bedre kommunikation og intimitet med partneren, hvilket resulterede i mindre seksuel stress. Behandlingsresultaterne kan genfindes i et studie af Brotto et al. 2015 (3).

Resultaterne viser sammenholdt med andre studier, at kvinderne oplever smertetilstanden i flere år trods vurdering ved adskillige læger, før en endelig diagnose stilles (1,3). Det sker på trods af, at der i hver af landets regioner er oprettet en Vulva Klinik. Der synes fortsat at mangle viden om diagnosen, hvorfor kvinderne ikke behandles optimalt.

Patienterne har gennemsnitlig syv besøg i sexologisk ambulatorium over en periode på knap ni måneder. Tidlig diagnostik og inddragelse af partner øger forståelsen for tilstanden og har en gunstig effekt på behandlingslængden. Parret er ofte nødt til at redefinere deres seksualitet, hvilket kræver tid, og man bør derfor ikke forcere behandlingsvarigheden.

Patienter med vulvodyni kan føle skyld, skam og utilstrækkelighed, da de ikke kan imødekomme traditionel opfattelse af sex med vaginal penetration (6,9). Det ses ikke sjældent, at der opstår problemer i parforholdet i form af dårlig kommunikation, parrets livskvalitet nedsættes, og forekomsten af seksuelle problemer tiltager (4,6,9). Mens det er bemærket, at kvinder reagerer på smerte ved at undgå samleje, viser erfaringen, at de fleste kvinder med vulvodyni alligevel fortsætter med at forsøge med samleje på trods af smerter, fordi de får dårlig samvittighed og føler sig utilstrækkelige. Mange begrunder det med angsten for at miste deres partner (9,10). Trods smerter forsøger de at gennemføre samleje, men angst for smerte nedsætter den seksuelle lyst, lubrikationen forsvinder, og sekundært til vulvodyni ses, at kvinden får myoser i bækkenbunds-muskulaturen og i de omkringliggende muskler (7).

Der ses signifikant større vaginal hypertoni, nedsat vaginal muskelstyrke samt forsnævring af introitus hos kvinder med vulvodyni, og ifølge Backmann et al. er der et vist overlap mellem vulvodyni og vaginisme (7). I dette studie er 76 pct. (n=46) blevet behandlet pga. hyperton bækkenbund og forsnævret introitus. 46 pct. (n=28) har været i dilatationsbehandling, som er en systemisk desensibilisering, hvor der indirekte arbejdes med kvindens fobiske angst for penetration. Kvinder får ganske langsomt kontrol over smerten og oplever samtidig en smertereduktion eller helt smerteophør ved denne behandling. I et tidligere studie fandt man, at kvinder med mangeårig dyspareuni samtidig lider af lav seksuel lyst og/eller mangel på ophidselse. I nærværende studie sås, at 87 pct. (n=53) undertrykte den spontane lyst til sex, men oplevede i stedet lyst til nærhed og intimitet, uden at det skulle føre til samleje, hvilket genfindes af bl.a. Basson et al. (12).

Studier har vist, at de kvinder, som bliver ramt af vulvodyni, er pligtopfyldende, perfektionisti-ske, emotionelt ustabile og har brug for kontrol. Disse personlighedsstrukturer kan medføre, at kvinderne i højere grad oplever emotionel stress, hvilket anses som en mulig ætiologi til vulvodyni (4).

Khandker et al. finder, at kvinder med vulvodyni er i større risiko for at opleve humørsvingnin-ger, depression og angst (13). Endvidere har Masheb et al. erfaret, at svær depression er relateret til oplevelsen af større smerte, dårligt funktionsniveau og nedsat livskvalitet. Endelig har over halvdelen (62,5 pct.) af kvinderne ifølge Masheb oplevet depression, før de fik konstateret vulvodyni (14).

I dette studie har 25 ud af 61 kvinder været udsat for enten vold, voldtægt, incest, omsorgssvigt eller mobning. Dette genfindes i et større studie, hvor kvinder med vulvodyni havde 2,6 gange større forhistorie med en barndom uden kærlighed, familiær støtte, omsorg, opmuntring og tillid samt uden en følelse af tryghed (15). Dette bekræftes af Khandker et al., som har fundet en tæt sammenhæng mellem fysiske og/eller seksuelle overgreb i barndommen og debut med vulvodyni (13).

En velvalgt tilgang

Den multidisciplinære tilgang i dette retrospektive kvalitetsarbejde er et eksempel på en behandlingsmodel, hvor man arbejder ud fra en bio-psyko-social model og tilgodeser den fysiske smerte og den psykoseksuelle påvirkning både hos patient og partner. Der opnås en allroundforståelse for smerteproblematikken, og arbejdet tyder på, at komplians øges. Fundene indikerer, at tilgan-gen er velvalgt til denne patientgruppe, da der ses en subjektiv bedring hos størstedelen af patienterne. Det skal dog understreges, at fundene ikke umiddelbart kan generaliseres, da der ikke er foretaget randomisering. Den sexologiske behandling er varetaget af en sygeplejerske med sexo-logisk videreuddannelse, og kombinationen af sygeplejefaglighed og sexologi må forventes at være velegnet, idet både de anatomiske, fysiologiske, psykologiske og sexologiske aspekter hermed bliver tilgodeset.

Tak til overlæge Lisbeth Mørup, Gynækologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital, for faglig sparring.

Referencer

1. Harlow BL, Gunther ES. A Population-Based Assessment of Chronic Unexplained Vulvar Pain: Have We Underestimated the Prevalence of Vulvodynia? J American Medical Women’s Association 2003; Volume 58. No. 2.
2. Damsted-Petersen C, Lundvall L, Kristensen E et al. Vulvodynia. Definition, diagnosis and treatment. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008;87:893-901.
3. Brotto LA, Yong P, Smith KB et al. Impact of a Multidisciplinary Vulvodynia Program on Sexual Functioning and Dyspareunia. J Sex Med 2015;12:238-47.
4. Thøfner LB, Kristensen E, Damsted-Petersen C. Vulvodyni. Ugeskr læger 2014;176:VO5140310.
5. Yong PJ, Sadownik L, Brotto LA. Concurrent Deep-Superficial Dyspareunia: Prevalence, Associations, and Outcomes in a Multidisciplinary Vulvodynia Program. J Sex Med 2015 Jan; 12:219-27.
6. Rosen NO, Rancourt KM, Corsini-Munt S et al. Boyond a Womans’s problem: The role of Relationship Processes in Female Genital Pain. Curr Sex Health Rep. 2013.
7. Backman H, Widenbrandt M, Bohm-Starke N et al. Combined physical and psychosexual therapy for provoked vestibulodynia – an evaluation of a multidisciplinary treatment model. J Sex Res. 2008 Oct-Dec; 45(4):378-85.
8. Spoelstra SK, Dijkstra JR, van Driel MF et al. Long-Term Results of an Individualized, Multifaceted and Multidisciplinary Therapeutic Approach to Provoked Vestibulodynia. J Sex Med 2011;8:489-96.
9. Bois K, Bergeron S, Rosen NO et al. Sexual and Relationship Intimacy among Women with Provoked Vestibulodynia and Their Partners: Associations with Sexual Satisfaction, Sexual Function, and Pain Self-Efficacy. J Sexual Med 2013;10:2024-35.
10. Wylie K, Hallam-Jones R, Harington C. Psychological difficulties within a group of patients with vulvodynia. J Psychosom Obstet Gynecol 2004;25:257-65.
11. Kristensen E. Sex og psyke. Psykiatrifondens Forlag 2007.
12. Basson R, Leiblum S, Brotto L et al. Revised Definitions of Women’s Sexual Dysfunction. J Sex Med. 2004; Vol. 1 No.1.
13. Khandker M, Brady SS, Vitonis AF et al. The influence of depression and anxiety on risk of adult onset vulvodynia. J Womens Health. 2011. Oct; 20(10):1445-51.
14. Masheb RM, Wang E, Lozano C et al. Prevalence and correlates of depression in treatment-seeking women with vulvodynia. J Obstet Gynaecol. 2005 Nov;25(8):786-91.
15. Harlow BL, Stewart EG. Adult-onset vulvodynia in relation to childhood violence victimization. Am J Epidemiol. 2005 May 1;161(9):871-80.