Sundheds­sektoren forsømmer de rygende patienter

 I Danmark er der ca. 13.600 tobaksrelaterede dødsfald årligt (1). Det svarer til, at rygning er årsag til hvert fjerde dødsfald. Rygning er den sundhedsrisikofaktor, som har størst betydning for sygdom og dødelighed i Danmark med nettoomkostninger til behandling og pleje på 3,4 mia. kr. om året (1-3).

I 2021 røg 18 pct. af den voksne befolkning dagligt eller lejlighedsvist(4). Undersøgelser har vist, at tre ud af fire danske borgere, som ryger, angiver, at de ønsker at stoppe, og 40 pct. ønsker hjælp til rygestop (5).

Der er meget store helbredsgevinster ved rygestop, og rygestoptilbud er yderst omkostnings-effektive (6). Vi ved, hvad der virker; rygestopraten øges drastisk, når den rygende borger får evidensbaseret støtte til at holde op med at ryge i form af rygestoprådgivningsforløb kombineret med rygestopmedicin. 

Til trods for, at størstedelen af de rygende borgere i Danmark ønsker at stoppe, og alle danske kommuner tilbyder gratis højkvalitets evidensbaseret rygestoprådgivning, er der få rygere, som benytter sig af tilbuddet, og mange kommuner har svært ved at rekruttere rygere.

Et rygestop kan have en lige så positiv virkning på en patients sygdomsudfald som eksempelvis medicin. Derfor bør alle patienter, som ryger, tilbydes optimal rygestopstøtte, f.eks. ved at alle sundhedsprofessionelle i mødet med patienten gør opmærksom på muligheden for kommunale rygestoprådgivningsforløb og henviser til en samtale med rygestoprådgiver, hvis patienten ønsker det. 

Uanset hvornår man holder op med at ryge, vil der være helbredsgevinster ved et rygestop – også selvom man er blevet syg. En person, som stopper med at ryge som 30-årig, vil genvinde næsten 10 leveår, og en 60-årig, som stopper med at ryge, vil genvinde omkring 3 år. For patienter, som ryger, er der særligt hurtige helbredsgevinster, der har positiv effekt på sygdomsforløbet. Eksempelvis vil et rygestop efter et hjerteanfald reducere sandsynligheden for at få et nyt hjerteanfald med 50 pct. (7), og et rygestop vil forlænge den kræftsyges patients levetid (8), se Boks 1. 

VBA – den korte rygestopsamtale

Der er udviklet mange forskellige metoder til at tale om rygning og rygestop med en patient. Den mest benyttede samtale på hospitalerne har hidtil været den korte rygestopsamtale, der tager nogle få minutter og rummer opfordring til rygestop, oplysninger om helbredsskade og/eller helbredsfordele ved rygestop (11). VBA er ikke en rygestopsamtale, men en ikke-konfronterende hurtig henvisningsmetode. Metoden er udviklet til frontmedarbejdere, som via deres arbejde møder borgere, som ryger. Ved hjælp af tre enkle trin (spørg, oplys og henvis) afklares det, om en patient, som ryger, ønsker at blive kontaktet af en rygestoprådgiver, se Figur 1. Henvisningssamtalen tager ca. 30 sekunder og beskrives som en kort opportunistisk intervention designet til at kunne benyttes i næsten alle møder med en rygende patient (12, 13). 

VBA bygger på, at rådgivning om effekten af rygestopstøtte kombineret med henvisning til en rygestoprådgiver kan være den udløser, der får rygere til at påbegynde et rygestop. Da mange forveksler VBA-samtalen med korte rygestopsamtaler, er det vigtigt at fremhæve, at der ved VBA

•    ikke spørges ind til patientens tanker om eller motivation for rygestop 

•    ikke oplyses om helbredskonsekvenser ved rygning 

•    ikke oplyses om fordele ved rygestop 

•    ikke direkte opfordres til rygestop.

Ingen rygende patient skal føle skyld

Der gives blot et tilbud om støtte. Tanken er, at risikoen for, at den rygende patient føler skyld og behov for at forsvare sin rygning dermed mindskes. Rygestoprådgiveren, som siden kontakter den rygende borger, er trænet i og har bedre tid til den motiverende samtale og afdækning af borgerens behov for og ønsker til rygestopstøtte. For at understøtte kommunernes rygestopindsatser blev det med 'Plan for en styrkelse af forebyggelsesområdet i Region Hovedstaden' besluttet, at hospitalerne systematisk skal opspore og henvise borgere til kommunale rygestoptilbud, og at rygestopindsatsen på hospitalerne skal tage udgangspunkt i VBA-henvisningsmetoden. VBA-metoden blev derfor implementeret på alle hospitaler i Region Hovedstaden pr. 1. januar 2020. VBA-metoden benyttes også på sygehuse i Region Sjælland og Syddanmark.

Evaluering af rygestopintervention efter VBA-metoden 

Det Sektorfri Forebyggelseslaboratorium gennemførte i 2021 en evaluering af implementeringen af VBA (Very Brief Advice)-metoden i Region Hovedstaden. Formålet med evalueringen var at undersøge, hvor godt VBA var blevet implementeret på hospitalerne i perioden 1. januar 2020 - 31. december 2022, og hvad der skete i kommunerne efter henvisningen af de rygende patienter. Resultaterne blev i maj 2022 udgivet i en omfattende rapport (10). 

Rygestopindsatser er underprioriterede

Selvom VBA-metoden beskrives som "relativ let” at implementere i travle arbejdsgange (13), og der er stærk evidens for, at en hvilken som helst samtale om rygestop udført af en sundhedsprofessionel har en effekt på patientens rygestop, har rygestopindsatser altid været underprioriteret på hospitalerne.

Implementeringen af planlagte indsatser er typisk mangelfulde (6,14). Evaluering af implementeringen af VBA på Region Hovedstadens hospitaler viser, at størstedelen af de sundhedsprofessionelle ikke har kendskab til VBA, og kun en tredjedel af de sundhedsprofessionelle, som kender til VBA-metoden, bruger den rutinemæssigt i mødet med rygende patienter (10).

Evalueringen af implementeringen af VBA-metoden i Region Hovedstaden fandt desuden, at

•    selvom der på to år er sket næsten en fordobling i antal henvisninger fra 

hospitalerne til kommunal rygestoprådgivning, er det kun en brøkdel af de rygende borgere, som henvises. I gennemsnit henviser hvert hospital færre end tre patienter om ugen, og mange afdelinger henviser aktuelt næsten ikke til kommunal rygestoprådgivning.

•    belastning af hospitalerne pga. covid-19-krisen, personalemanglen og sygeplejerskestrejken ikke umiddelbart så ud til at have påvirket brugen af VBA-metoden, og det faktum, at de allerfleste ansatte slet ikke kender VBA-metoden, tyder på, at det er selve implementeringen, der ikke er lykkedes efter hensigten.

•    det er enkelte afdelinger og hospitaler, som har haft fokus på rygestopindsatser, og som har gjort en ekstra indsats i forbindelse med implementeringen, der står for de allerfleste henvisninger til kommunal rygestoprådgivning.

•    erfaringer viser, at hvis der investeres i et tæt samarbejde mellem hospitalsafdelinger og kommunen, og hvis VBA-metoden prioriteres og sundhedspersonalet oplæres, så er god implementering mulig på hospitalsafdelingerne, og det resulterer i en stor stigning i antal henvisninger.

•    samarbejdet omkring VBA fungerer rigtig godt i kommunerne, der hurtigt ringer de henviste borgere op og får fat i de fleste, hvorefter størstedelen af borgerne takker ja til at få støtte til rygestop, f.eks. på de kommunale rygestophold.

•    knap halvdelen af kommunerne oplyser, at de ikke har oplevet, at implementeringen af VBA-metoden har været en hjælp i deres rygestoparbejde, formodentlig fordi de ikke har oplevet en stigning i antal af henviste rygende borgere til deres kommune.

Manglende retningslinjer og arbejdsgange

Selvom Region Hovedstaden tilbød sparring og hjælp til implementeringen, valgte de fleste hospitaler at stå for implementeringen selv. Det har betydet, at der på tværs af hospitalerne ikke har været fælles klare retningslinjer for effektiv implementering eller arbejdsgange. Der har ligeledes ikke været ensrettede aftaler eller fokus på opfølgning og fastholdelse i implementeringen og brugen af metoden, og afdelingerne er ikke blevet målt eller belønnet på graden af rygestopaktiviteter. 

Kendskab til metoden og betydning af rygning

Det er typisk på hjerte-lungeafdelingerne, som i forvejen taler med patienterne om rygning, der har kendskab til VBA og bruger metoden i deres daglige arbejde.  Blandt ansatte med kendskab til VBA-metoden er der mange, som fravælger at bruge den. Årsagerne til fravalg er mange, men kan overordnet inddeles i en gruppe af sundhedsprofessionelle, som ikke er opmærksomme på betydningen af rygning som årsag til patienternes sygdom eller prognose og dermed ikke mener, at rygestop er værd at prioritere, og så dem der mener, at VBA-metoden ikke er tilstrækkelig eller er utilfredsstillende i mødet med den rygende patient. 

”Selve metoden er positiv, fordi den ingen tid tager, men samtidig er det også barrieren. Det, der gør det svært, er at sygeplejerskerne er så fokuserede på, at det kun er de [3] korte spørgsmål, de må stille, og ikke vejlede.” (Sygeplejerske).

”Hvis nogen sidder og griner lidt og svarer, at de ryger i festligt lag, så går jeg ikke mere ind i det, hvis jeg skal være helt ærlig. Det gør jeg ikke.”  (Sygeplejerske).

VBA-metodens utilstrækkelighed

Fordi VBA-metoden ikke går dybere ind i samtalen om rygestop med patienten, kan metoden i nogle situationer være en god måde at tale om rygestop på, uden at patienten føler sig nedgjort eller tvunget til at tage stilling til motivation for rygestop. I evalueringen af implementeringen af VBA i Region Hovedstaden berettede især sygeplejersker dog, at det kan det være svært at lægge den vejledende rolle på hylden og ikke gå videre ind i at afdække motivation og overvejelser omkring rygestop. VBA-metoden opleves i den forbindelse som utilstrækkelig eller utilfredsstillende, idet metoden ikke italesætter helbredsskader ved rygning eller helbredsfordele ved rygestop, ikke prøver at påvirke motivationen til rygestop og ikke opfordrer den rygende patient til, at holde op med at ryge.

”Det er ikke noget, der falder os så naturligt endnu. Det her med at vi ikke må gå ind og vejlede, men kun henvise. Det naturlige i, når man er sygeplejerske, at man skal vejlede patienter, den er jo væk her [...] Snakken stopper, når patienten siger nej, i stedet for at spørge ind til, hvad man kan gøre for at motivere.” (Sygeplejerske).

For andre var opfattelsen, at VBA-metoden i nogle tilfælde modtages af patienterne som en løftet pegefinger, fordi patienten opfatter det, som at sundhedspersonalet på forhånd antager, at patienten er interesseret i et rygestop. 

”Det kan være svært at spørge på den rigtige måde. Man har allerede været forudindtaget om, at de gerne vil stoppe, hvis de svarer, at de ryger, og det er der nogle, der kan stejle på. Derfor ændrede jeg faktisk også min måde at spørge på til først at spørge, om de er interesserede i et rygestop.” (Sygeplejerske).

Underprioritering af rygestopindsatser har skabt en vidensbarriere

Fordi rygestopindsatser altid har været underprioriteret i sundhedsuddannelserne og i sundhedssektoren er der mange sundhedsprofessionelle, som ikke føler sig klædt på til rygestopsamtalen/henvisningen af patienten. Manglende viden om rygestoptilbud og helbredseffekter ved rygestop mv. er en barriere for prioritering og implementering af rygestopsamtaler, fordi sundhedsprofessionelle er i tvivl, om de vil kunne svare på patientens spørgsmål, hvis samtalen om rygestop bringes på banen. 

”De fleste er med på, at rygestop er vigtigt for patientens velvære. Men de færreste sygeplejersker er nok klar over, hvilke retningslinjer der er for rygestopintervention og hjælper derfor ikke patienterne systematisk.” (Sygeplejerske).

Anbefalinger til intensiveret rygestopindsatser

En bedre implementering af VBA-metoden på hospitalerne vil kræve løbende intensiveret opmærksomhed, systematisk løbende oplæring af personalet, ansvarsfordeling samt meget klare retningslinjer for arbejdsgangene. Ledelserne på alle (eller evt. udvalgte) afdelinger vil skulle forpligte sig til at prioritere VBA-metoden og løbende italesætte vigtigheden overfor de ansatte. Ugentlig/månedlig evaluering af antal henviste på afdelingsmøder/-konferencer kunne virke motiverende og minde personalet om at bruge VBA-metoden. 

Desuden skal det være nemt og hurtigt at henvise. Og der synes at være behov for oplæring i, hvordan man helt konkret sender en henvisning til kommunen. I starten tog det ca. 5 minutter i den elektroniske patientjournal Sundhedsplatformen at henvise en patient til kommunal rygestoprådgivning (dermed forsvandt ideen med, at det kun tager 30 sek. at tale om rygning, når VBA-metoden benyttes). I dag tager det. ca. 2 min. at henvise elektronisk. Der kan arbejdes mere med optimeringen af den elektroniske del, og relevant personale, som arbejder med metoden på afde-lingerne, bør inddrages i udviklingen. 

Før implementering af en ny metode bør såvel dens fordele og ulemper såvel som evt. misforståelser afdækkes, og personalet, som skal benytte den, bør sikres grundig oplæring. Ønsker man intensiveret brug af VBA-metoden, bør det også overvejes, om der er noget ved metoden, der skal justeres, og personale med erfaring i metoden bør inddrages i justeringerne, hvorefter der igen skal evalueres, se Boks 2.

Glem ikke rygestopindsatserne

Det vigtigste arbejde i forbindelse med rygestopindsatser på hospitalerne ligger i at holde fast. Alle sundhedsprofessionelle bør stadig helst tilbyde patienterne en kort rygestopsamtale på maks. 3-5 minutter. Her spørger de til rygestatus, vurderer ønske om rygestop, stærkt anbefaler ryge-stop og forklarer helbredsfordele ved at holde op samt tilbyder at henvise den motiverede patient til rygestopstøtte. Dette bør gentages ved hver kontakt, både ved ambulante besøg og ved indlæggelser.

Det kan føles grænseoverskridende at blive ved med at italesætte rygning over for patienter, som har tilkendegivet, at de ikke ønsker rygestop, men motivation for rygestop er ikke en statisk til-stand. Motivationen for rygestop kan være meget svingende, så selvom en patient talrige gange har afvist at holde op med at ryge eller før har takket nej til tilbud om rygestopstøtte, kan situationen være en anden ved næste kontakt. 

Gennemgående underprioritering

VBA som henvisningsmetode til kommunal rygestoprådgivning har ikke vist sig at være den nemme løsning, som man før implementeringen havde håbet på, men dette skyldes ikke nødvendigvis metoden. Forklaringen skal nok i stedet findes i den gennemgående underprioritering af rygestop-indsatser i sundhedsvæsenet. VBA-metoden bør, frem for en mirakelkur til øgede rygestopindsatser, anses som et supplement til de sundhedsprofessionelles rygestopsamtaler eller som en minimumsindsats i mødet med den rygende patient. Vigtigst af alt må implementeringen af VBA-metoden ikke få sundhedspersonalet til at føle, at de ikke længere skal tale med deres patienter om rygning. Selv en kort men tydelig opfordring til rygestop af flere sundhedsprofessionelle har en beviselig effekt på patienters røgfrihed (6). Se Boks 3 for yderligere oplysninger.