Sårbare voksne med diabetes får bedre livskvalitet og Hba1C gennem fleksible konsultationer

Baggrund

At leve med diabetes kræver daglig håndtering af sygdommen og kan være særligt krævende for patienter i en sårbar livssituation. Samtidig kan det være svært at indgå i og modtage den standardiserede behandling, som mennesker med diabetes vanligvis tilbydes i landets diabetes-ambulatorier (1).

Derfor besluttede Steno Diabetes Center Aarhus (SDCA) at undersøge, om man gennem fleksible konsultationsformer kunne optimere og forbedre behandlingen til sårbare voksne med diabetes. Diabetessygeplejersken var som kontaktsygeplejerske den styrende fagperson i projektet ’Fleksible Konsultationsformer’, se Boks 1.

Boks 1. Fleksible Konsultationer, projektperiode og deltagere

Sårbarhed og diabetes

Sårbarhed er et vilkår for alle mennesker og kan komme til udtryk i livssituationer, hvor den enkelte kan opleve sig sårbar. Alle kommer til at føle sig sårbare i større eller mindre grad gennem et livsforløb, og graden af sårbarhed er forskellig for det enkelte menneske. For at forstå den enkeltes opfattelse af sårbarhed spiller livshistorien en vigtig rolle og kan være med til at mindske diskrimination og ulighed i sundhed (2).

For mennesker med diabetes kan sårbarhed f.eks. opstå på baggrund af psykiske eller sociale problemer, se Figur 1.

Figur 1. Mulige årsager til sårbarhed

Sårbarhed er et vilkår for alle mennesker og kan komme til udtryk i forskellige livssituationer.

I SDCA oplevede de sundhedsprofessionelle ofte en magtesløshed og utilstrækkelighed i forhold til at støtte patienter, som var sårbare og havde komplekse problemstillinger. Det skete bl.a., fordi fokus ofte var på tal, eller der ikke var tid til at udforske, hvad der var på spil for den enkelte patient i forhold til at håndtere sygdommen.

Konsultationerne tog ikke afsæt i det, der fyldte i hverdagslivet med diabetes. Der var mange udeblivelser fra ambulante konsultationer og en dårlig diabetesregulering med en høj Hba1C på mindst 75 mmol/mol (et gennemsnit i blodglukose på 11,7 mmol/l gennem ca. otte uger).

En høj Hba1C medfører en betydelig risiko for at udvikle diabetiske senkomplikationer (3). På denne baggrund besluttede klinikledelsen at afprøve Fleksible Konsultationer.

Overgang fra standardforløb til Fleksible Konsultationer

I 2018 var standarden for patienter med diabetes, at de kom til en 20 minutters samtale hos skiftevis en læge eller en sygeplejerske hver tredje til fjerde måned. Nogle patienter havde faste kontaktpersoner, men det var langt fra alle.

Sundhedsprofessionelle har generelt en grundlæggende tro på, at det enkelte menneske er ansvarlig for eget liv, hvilket bygger på teorier om empoverment (4). Samtidig bygger sundhedsvæsenet på, at personerne med diabetes skal tage medansvar for egen sygdom ved at øge deres viden og handlekompetence, så de oplever, de har kontrol over livet med diabetes (3).

I Fleksible Konsultationer arbejdede vi ud fra en holistisk og anerkendende tilgang (5). Vi havde et særligt fokus på mental trivsel, hvor vi anvendte det validerede og generiske WHO-5-skema som mål for den generelle trivsel og velbefindende (6) sammen med det validerede screeningsinstrument ’Problem Areas In Diabetes’ (PAID-skemaet).

PAID-skemaet består af 20 spørgsmål, der handler om patientens oplevelse af hverdagslivet med diabetes. Spørgeskemaet giver en score, som fortæller om patientens mentale tilstand, og om vedkommende f.eks. er påvirket psykisk og har diabetesrelateret stress.

Ved en score på 30-39 fylder diabetes for meget, og ved en score på over 40 vurderes, at patienten er mentalt udbrændt i livet med diabetes.

PAID-skemaet blev brugt både som samtaleredskab og som mål for, om patienten oplevede ændringer i sin mentale trivsel (7). Målet var at opleve succes og få tro på egne ressourcer og handlekompetencer.

Kvaliteten i behandlingen blev forbedret - herunder den mentale trivsel, færre ambulante udeblivelser og oplevelse af større grad af involvering i eget behandlingsforløb.

Rammerne for Fleksible Konsultationer.

Målgruppen for tilbuddet var voksne over 23 år med diabetes, som af fysiske, psykiske eller sociale årsager i en kortere eller længere periode var defineret som sårbare, se Figur 1. Det var en forudsætning for at blive henvist, at de have lyst til at indgå i et aktivt samarbejde med en kontaktsygeplejerske og et tværfagligt diabetesteam.

Når patienten var henvist til Fleksible Konsultationer, visiterede en fast sygeplejerske henvisningerne og kontaktede vedkommende på telefon. Dette for at sikre, at patienten havde lyst til at indgå aktivt i et samarbejde og til at ændre på sin livssituation.

Herefter blev første konsultation aftalt, og patienten fik navnet på sin kontaktsygeplejerske. Der var afsat 60 minutter til hver af de første tre konsultationer, og herefter 40 minutter. Der var mulighed for at vælge hjemmebesøg i stedet for fremmøde i klinikken.

Derudover var telefonopfølgninger og sms mellem besøgene mulig.

Alle konsultationer blev indledt med en fælles dagsorden for, at rammerne var klare. Endvidere var der fokus på, at patienten fik fremlagt det, som fyldte, og samtidig blev trænet i, at der nu skulle to til en god konsultation. Konsultationen blev altid afsluttet med en evaluering; havde konsultationen været brugbar?

Derudover blev der aftalt små mål indtil næste konsultation; hvad skulle patienten helt konkret gøre, og hvad skulle sygeplejersken tage sig af?

De langsigtede mål var skitseret ved de første samtaler men var ikke stationære.

Sygeplejersken vurderede i samarbejde med patienten, hvornår der var behov for konsultation med kontaktlægen eller andre faggrupper.

Sygeplejerskens funktion i Fleksible Konsultationer

Sygeplejersken havde en central rolle i Fleksible Konsultationer som kontaktperson og som tovholder. Der var tre sygeplejersker tilknyttet, to med lang diabeteserfaring og en med kortere erfaring men med baggrund som primærsygeplejerske, og som i projektperioden uddannede sig til socialsygeplejerske.

Således kompetencer, der sammen med sygeplejens generiske kompetencer som menneskelighed og rummelighed var en nødvendighed for at kunne yde en tilfredsstillende sygepleje og omsorg til sårbare personer med diabetes.

Dialog som vigtigste arbejdsredskab

Dialog blev det vigtigste redskab for sygeplejersken til i samarbejdet med patienten at danne grundlag for en forståelse, så patienten kunne se udfordringerne i øjnene og muligheder for at finde løsninger.

Nysgerrighed og oprigtig interesse var udgangspunktet i dialogen med patienten, når der blev spurgt ind til, hvad der var på spil. Vi skulle ikke fortolke, og vi skulle hele tiden sikre, at vi havde forstået problemstillingerne.

I dialogen reflekterede vi sammen med patienten og afvejede i fællesskab fordele og ulemper ved mulige løsningsforslag, som vedkommende selv aktivt bidrog med. Uenighed mellem patienten og sygeplejersken i, hvordan problemerne udfoldede sig og blev forsøgt løst, var en mulighed, men begge kom med deres synspunkter, som bidrog til den endelige løsning af problemet (8).

Løsningsforslagene faldt ikke altid i tråd med sygeplejerskens opfattelser men skulle respekteres, da patienten har endegyldigt ret til at bestemme over sit eget liv. Denne tilgang gjorde, at patienten kunne få øje på det, der bidrog til udfordringerne, og komme med eventuelle løsningsforslag, som igen kunne udforskes. Var forslagene realistiske, og i hvilket tempo skulle de udfoldes?

Denne metode var brugbar, fordi der var opbygget en relation og et tillidsfuldt samarbejde, hvor begge parter var trygge ved en ærlig og direkte kommunikation, hvor de svære emner blev italesat (8).

Tværfagligt diabetesteam tilknyttet Fleksible Konsultationer

Foruden sygeplejerskerne bestod det tværfaglige team af en psykolog, en socialrådgiver og to endokrinologer. Det tværfaglige team mødtes halvanden time en gang om ugen. På mødet blev alle ny-henviste patienters problemstillinger fremlagt. Målet var at få en tværfaglig vurdering på, hvordan vi i samarbejdet med patienten bedst kunne hjælpe med at løse de udfordringer, der var. Derudover kunne alle i teamet tage problemstillinger op til faglig diskussion.

Vi var meget bevidste om, at tilgangen til de sårbare patienter med diabetes skulle være anderledes end i standardforløbene. Psykologen blev en sparringspartner, som vejledte sygeplejerskerne igennem hele forløbet i, hvordan de kunne kommunikere, udforske og undersøge problemstillingerne uden selv at komme med svarene.

Socialrådgiveren havde en vigtig rolle, da mange af de tilknyttede patienter havde sociale udfordringer. Det var betydningsfuldt at have en fagperson med kompetence til at gå konkret ind i problemstillingerne og samarbejde med kommunerne.

De to endokrinologer tilknyttet teamet bidrog med et lægeligt perspektiv, når patientcases blev taget op. Samtidig var det værdifuldt, at endokrinologerne ved deltagelse i teamkonferencerne havde et kendskab til patienterne og havde stor psykosocial indsigt i, hvordan patienter med diabetes kan være udfordret.

Resultater

Omdrejningspunktet i Fleksible Konsultationer var et tillidsfuldt og ligeværdigt samarbejde med den sårbare patient. Det lykkedes at arbejde med en klar forventningsafstemning og rammesætning gennem hele projektperioden. Dette betød, at der var en forventning om, at de aftaler, vi lavede sammen med patienten, blev holdt.

Vi oplevede, at patienter, som før var udeblevet, kom til konsultationerne eller som minimum meldte afbud med en begrundelse. Samtidig oplevede vi en langt større involvering i løsningen af egne problemer. Flere af patienterne udtrykte allerede efter første kontakt, at de følte sig velkomne og inddraget og udtrykte en positiv forventning om, at der måske nu kunne ske en forandring.

Det gjorde en forskel for både for patienterne med diabetes og de sundhedsprofessionelle, at rammerne og resurserne blev tilpasset de mest sårbare personer i klinikken.

I evalueringen af projektet blev nogle af patienterne, som havde fået tilbudt Fleksible Konsultationer, interviewet. Her gav alle udryk for, at den udvidede tid og det at have en kontaktsygeplejerske, hvor de selv var med til at sætte rammerne for hyppighed af konsultationer og indhold, gjorde en væsentlig forskel. Det havde alt sammen betydning for patienternes Hba1C, trivsel og psykosociale tilstand, se Boks 2 (5).

Boks 2. Resultater fra projektet ift. behandlingskvalitet

Resultaterne var forbedret efter seks måneder og forblev herefter uændret i resten af projektperioden.

Patienterne tilknyttet Fleksible Konsultationer havde ofte tilknytning til mange instanser som f.eks. psykiatri, misbrugscenter, jobcenter m.fl. Aftaler med alle disse steder var med til, at de ofte nedprioriterede diabetes, da det var sociale eller psykiske problemer, der fyldte mest. Problemer, som det var svært for patienten at håndtere uden hjælp og støtte.

Vi erfarede, at når sygeplejersken som tovholder hjalp patienten med at sætte aftaler i system og handle på det, der udfordrede, fik de ofte overskud til at tage hånd om deres diabetes.

Opbygningen af tillid var et væsentligt element, så patienterne i ord og handling oplevede, at de havde fået en makker, og ved hjælp af succesoplevelser igen fik troen på egne ressourcer.

Desuden fik vi i det tværfaglige team en indsigt i, hvordan vi kunne medvirke til i samarbejde med patienten at løse nogle af de sociale problemstillinger.

Det tværfaglige team var i høj grad medvirkende til det gode resultat. Teamkonferencerne bidrog til en konstant faglig udvikling gennem hele projektperioden og til hele tiden at se problemerne i et tværfagligt perspektiv, som kom patienterne til gode.

Hjemmebesøg spillede en mindre rolle

Tilbuddet om hjemmebesøg kom mod forventning til at spille en mindre rolle. De fleste patienter ønskede at komme i klinikken. Nogle af dem startede med et eller to hjemmebesøg men blev hurtigt trygge ved samarbejdet og ønskede fremover at komme i klinikken. For en lille gruppe patienter forblev hjemmebesøg den ønskede konsultationsform i hele projektperioden, da de havde svært ved at komme i klinikken af fysiske, psykiske eller sociale årsager.

Fleksibelt og forpligtende forløb med fokus på behov og ressourcer.

Fleksible Konsultationer gjorde en forskel både for patienterne med diabetes og for det tværfaglige team. Patienterne oplevede et fleksibelt og forpligtende forløb, der havde fokus på deres behov og ressourcer.

Patienterne fremhæver især fordelen ved at have en kontaktsygeplejerske, at de selv var med til at sætte rammerne for konsultationen, og at der var tid til at udforske problemerne. Samtidig blev kvaliteten af patienternes behandling forbedret.

Sygeplejerskerne oplevede en stor faglig stolthed ved at være en del af udviklingen i Fleksible Konsultationer. Når patienten med diabetes ses som en ligeværdig samarbejdspartner, og sygeplejerskerne er en katalysator, der udforsker problemerne og hjælper patienterne til selv at se løsninger, øger det handlekompetencerne og trivsel.

Gensidig tillidsfuld relation

I klinikken arbejder vi med at integrere de resultater og erfaringer, vi fik i Fleksible Konsultationer, så alle patienter med diabetes kan tilbydes fleksible og individuelle forløb afhængigt af deres behov.

Sammen med andre tiltag betyder det, at vi nu arbejder med ’Excellent Sygepleje’, der bygger på en gensidig tillidsfuld relation mellem patienten med diabetes og sygeplejersken. Nogle af kernebegreberne i Excellent Sygepleje er tillid og personcentrering, som har været kendetegnende for Fleksible Konsultationer (9).

Nogle af de erfaringer, vi tager med, er, at det tager tid at udforske, hvad der er på spil, når livet med diabetes udfordrer, og det tager tid at ændre vaner. Patienterne har ofte mange komplekse problemstillinger at slås med, og det kræver, at sygeplejersken har livserfaring, faglig interesse og kompetencer i forhold til patientgruppen.